Reperimento e identificazione del donatore di organi e tessuti
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REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E TESSUTI
36° CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E
TESSUTI
9-12 dicembre 2014
Imola - Hotel Molino Rosso
Sergio Vesconi
“sin donante non hay transplante”
L’identificazione del potenziale donatore (PD) è il prerequisito per arrivare all’effettiva donazione, al prelievo e quindi al trapianto
REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E TESSUTI
obiettivi della presentazione:
COSA CERCARE
DOVE CERCARE
QUANTI POTENZIALI DONATORI POSSIAMO
ATTENDERCI DI TROVARE?
COME Costruire un programma di “quality assurance”
Indicare iniziative utili al miglioramento
Identificazione del potenziale donatore (PD)
PD multiorgano +/- tessuti a cuore battente (DBD)
PD multiorgano a cuore fermo (DCD)
PD multitessuto a cuore fermo (DCD)
PD cornee a cuore fermo (DCD)
Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD)
PD multiorgano
Paziente con devastante lesione cerebrale
(primitiva-secondaria) ricoverato in TI e
sottoposto a VM, il cui quadro clinico evolve
verso la morte che viene accertata con metodo
neurologico (BD)
Dialogo tra un Coordinatore dei trapianti e un Direttore di rianimazione
CR:
«Come mai non avete avuto nessun donatore quest’anno?»
Dir:
«Ti assicuro, tutti i potenziali donatori noi li accertiamo e li proponiamo per la donazione. Non ne scappa uno. E’ che quest’anno non abbiamo avuto un solo potenziale donatore»
LESIONE NEUROLOGICA ACUTA
PRIMO SOCCORSO
TERAPIA INTENSIVADEGENZA
RIABILITAZIONE ACC ACC MORTE ENCEFALICA
IL PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE
ACC
LESIONE NEUROLOGICA ACUTA
PRIMO SOCCORSO
TERAPIA INTENSIVADEGENZA
RIABILITAZIONE ACC ACC
AMN
MORTE ENCEFALICA
IL PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE
NON OPPOSIZIONEPRELIEVO ORGANI E TESSUTI
OPPOSIZIONEMORGUE
Imminent Brain Death (IBD)
• IBD-GCS definisce un paziente in coma profondo, ventilato meccanicamente, ricoverato in terapia intensiva con danno cerebrale catastrofico ed irreversibile di origine nota che ad una valutazione neurologica ottenga il punteggio di 3 nella scala GCS, ovvero mancata apertura degli occhi, assenza di risposta motoria e assenza di risposta verbale, e nel quale si documenti l’assenza di TRE o più riflessi cranici.
Imminent Brain Death (IBD)
• IBD-FOUR definisce un paziente con le medesime
condizioni cliniche che ad una valutazione
neurologica con scala FOUR* ottiene un punteggio
di zero, ovvero presenta mancata apertura degli
occhi allo stimolo doloroso, mancata risposta al
dolore o stato mioclonico generalizzato, assenza dei
riflessi pupillari, corneali e tussigeno e assenza di
respirazione spontanea.
* Full Outline of UnResponsiveness (de Groot,2011)
Studio Accord 2014
CIRCA IL 40% DEI PAZIENTI CHE MUOIONO IN T.I. PER LESIONE
CEREBRALE ACUTA VA INCONTRO A MORTE CEREBRALE= E’ UN
POTENZIALE DONATORE
Italia, 2007-2011
numero pmp %
DACL TI 27.490 93
Brain Death 10.976 37 38,9
Donatori effettivi 5.792 19,7 53,2
dati registro italiano 2007-11andamento processo diagnosi-accertamento-donazione
DALC BD diagnosi BD accertata Donatori effettivi
41,8
38,9
21,1
100
Indicatori attività di procurement
indicatore indicatore fattori valutazione
Popolazione di riferimento PROC 0 DACL pmp
93 (valore medio Italia)
Identificazione PD organi PROC 2 AME/DACL
< 20% insufficiente21-40% adeguato> 40% eccellente
Efficienza globale di procurement PROC 1
Donatori effettivi/DACL TI
< 15% insufficiente16-30% adeguato> 30% eccellente
Identificazione potenziale donatore: cosa dobbiamo “contare”
n° Decessi in T.I. con LCA = 20 – 30 % decessi in TI
= ca 90/pmp
n° di Accertamenti con standard neurologico (AME)
= 40% dei DLCA = 36 pmp
LESIONE NEUROLOGICA ACUTA
PRIMO SOCCORSO
TERAPIA INTENSIVADEGENZA
RIABILITAZIONE ACC ACC MORTE ENCEFALICA
PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE
ANNO RICOVERI DECESSI DCLA AME V. ATTESI
Processo donazione
Morte encefalica accertata (BD)
DELTA valori “attesi” vs valori ”osservati”
=
Silent brain death
Decessi TI DACL TI BD Don effettivi0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100
24.38.7 4.5
3.5
atteso
osservato
1,5
Italia 2011 (GdL CNT)
Decessi totali TI 24.733 100 24.733
osservato atteso
DACL TI 6.105 24,3% 24,3%4.946-8.656
(20-35%)
Brain Death 2.126 8,7% 34,8%
2473-4328
(50%)
Donatori effettivi 1.123 4,5% 52,8%
1484-2597
(60%)
Identificazione PD “fuori TI”
• Monitorare attraverso rilevazione dati SDO pertinenti
• Importanza del donatore “anziano” rispetto alle policy di non accettazione
• Basso indice di utilizzo, ma contributo non trascurabile all’attività di trapianto
• Aspetti etici-desistenza terapeutica• Gestione rapporti famigliari• Disponibilità posti letto in T.I.
Potenziale donazione “fuori TI”Decessi con lesioni cerebrali (SDO)
Indicatori più calibrati• SDO: codice neurologico ICD 9 in 1°-2° posizione• Decessi DACL < 3 giorni• Età ( p.e < 85 anni)
“DACL fuori TI”
E-R: 270/ 14.000 decessi: 2%
Lombardia: 600/ 38.000 decessi: 1,6%
Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD)
distinguiamo:
PD multiorgano +/- tessuti DBD
PD multiorgano DCD (cuore fermo)
PD multitessuto (DCD)
PD cornee (DCD)
Donatore (multi)-organo DCD
Classificazione di Maastricht
Categoria 1 e 2: uncontrolled DCD
Esperienza Alba Pavia• Indicatori: definizione della potenzialità di donazione:• n. decessi ACC in H (P.S. e U.O.) con caratteristiche
cliniche di idoneità per età, patologia,
SDO
Audit
Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD)
PD multiorgano +/- tessuti DBD
PD multiorgano DCD (cuore fermo)
PD multitessuto (DCD)
Potenzialità: n. decessi ACC in H (P.S. e U.O.) con caratteristiche cliniche di idoneità per età, patologia,
SDO
Audit
PD cornee (DCD)
Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD)
PD multiorgano +/- tessuti DBD
PD multiorgano DCD (cuore fermo)
PD multitessuto (DCD)
PD cornee (DCD):Potenzialità: 20% dei decessi globali H
Monitoraggio per U.O.
Monitoraggio “attivazione procedure”
Audit
CONCLUSIONI 1
• Il monitoraggio prospettico delle morti con lesioni cerebrali acute (DACL) in T.I. si conferma lo strumento più efficace per un’obiettiva valutazione della potenzialità di donazione.
• Attualmente la possibilità di incrementare la donazione a cuore battente (DBD) è subordinato al ricovero in T.I. dei pazienti con gravi lesioni cerebrali acute e legata all’atteggiamento verso la procedura di accertamento della morte con standard neurologico.
CONCLUSIONI 2
• Le marcate differenze nel tasso di donazione nelle diverse regioni possono derivare anche dalle sensibili differenze nei modelli di gestione del paziente neuroleso grave .
• La disseminazione dei modelli più sostenibili di gestione di questi soggetti, che comprendano l’identificazione sistematica dei potenziali donatori, contribuisce al miglioramento sia dei risultati clinici sia della potenzialità di donazione.
• In questo senso la donazione di organi diventa un valore aggiunto di qualità nel trattamento dei pazienti con grave cerebro lesione acuta.