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19/05/2013

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DIAGNOSTICA DELLE IPERTENSIONI DIAGNOSTICA DELLE IPERTENSIONI

ENDOCRINEENDOCRINE

La medicina di laboratorioLa medicina di laboratorio

IPERTENSIONE ENDOCRINAIPERTENSIONE ENDOCRINA

�� IpertensioneIpertensione dada iperaldosteronismoiperaldosteronismo primitivoprimitivo ((aldosteronealdosterone renina)renina)

�� IpertensioneIpertensione dada sindromesindrome didi CushingCushing ((cortisolocortisolo))

�� IpertensioneIpertensione dada feocromocitomafeocromocitoma (catecolammine)(catecolammine)

Con il termine di ipertensione arteriosa endocrina si intende un aumento dellaPAS >140 mmHg e della PAD >85 mmHg dovuto a cause ormonali

(Monaco F, 2002)

2008

MALATTIE DEL SURRENE B. AmbrosoniMALATTIE DEL SURRENE B. Ambrosoni

Organizzazione zonale della corteccia surrenale

ZONA POSIZIONE % DEL TOTALE

ORMONE PRINCIPALE

FATTORI DI REGOLAZIONE

glomerulare esterna 10-15 % aldosterone Angiotensina II; K

fascicolata intermedia 70-80% cortisolo ACTH

reticolare interna 10-15% DHEAS ACTH

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Tutti gli steroidi hanno origine dal colesterolo, che è costituito da 3 anelli a 6 atomi dicarbonio (A, B e C) e da un anello a 5 atomi di carbonio (D), fusi in una configurazionetrans che dà alla molecola una struttura grossolanamente piana con una catena idrofobicain posizione 17.

I diversi steroidi possono essere differenziati dalla presenza di un doppio legame tradeterminate coppie di atomi di carbonio, per la sostituzione di atomi di idrogeno o perl’aggiunta di catene laterali.

Struttura del colesterolo

Biosintesi e metabolismo degli steroidi

Le ghiandole steroido-secernenti sintetizzano 3 tipi di steroidi:

• pregnani (a 21 atomi di carbonio, C21, con una catena etilica), che comprendonoprogestinici, glucocorticoidi e mineralcorticoidi (il più potente è l’aldosterone);

• androstani (C19, con un gruppo metilico in posizione 19) che sono gli androgeni;

• estrani (C18, privi di un gruppo metilico in posizione C-10) che sono gli estrogeni.

Biosintesi e metabolismo degli steroidi

21-idrossilasi e 18-idrossilasi solo nel corticosurre

17α-idrossilasi assente nelle cellule della zona glomerulare

18-idrossilasi assente nelle cellule della zona fascicolata e reticolare

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RENINA

BibliografiaPersson PB. Renin: origin, secretion and synthesis. J Physiol 2003, 552: 667-71.

Sealey JE, Trenkwalder P, Gahnem F, Catanzaro D, Laragh J. Plasma renin methodology: inadequate sensitivity and accuracy of direct renin assay for clinical applications compared with the traditional

enzymatic plasma renin activity assay. J Hypertens 1995, 13: 27-30.

Cavalier E, Delanaye P, Krzesinski JM, Chapelle JP. Analytical variation in plasma renin activity: implications for the screening of primary aldosteronism. Clin Chem 2007, 53: 803-4.

Hartman D, Sagnella GA, Chesters CA, MacGregor GA. Direct renin assay and plasma renin activity assay compared. Clin Chem 2004, 50: 2159-61.

de Bruin R, Bouhuizen A, Diederich S, Perschel FH, Boomsma F, Deinum J. Validation of a new automated renin assay. Clin Chem 2004, 50: 2111-6.

• Le cellule iuxtaglomerulari agiscono come trasduttori di pressione miniaturizzati che avvertonola pressione perfusoria renale e la diminuzione del volume circolante,

• Le cellule della macula densa, un gruppo specializzato di cellule del tubulo contorto distale,agiscono da chemocettori, monitorando il carico di sodio, o di cloro, presentato al tubulo distale:quando il carico di sodio aumenta, aumenta la liberazione di renina, che diminuisce il filtratoglomerulare, riducendo il carico di sodio filtrato.

• Il sistema nervoso simpatico regola la liberazione di renina in risposta al passaggio dalclinostatismo alla posizione eretta.

• La secrezione di renina è modificata da altri fattori circolanti, come il potassio, che diminuisce laproduzione di angiotensina II, esercitando un feed-back negativo sulla secrezione di renina.

REN

INA

Fisiologia

Arteriola efferenteCapsula di Bowman

Glomerulo

Tubulo prossimale

Cellule juxta-glomerulari

EndotelioArteriola afferente

Tubulo distale

Macula densa

La renina è un enzima proteolico prodotto ed immagazzinato nei granuli delle celluleiuxtaglomerulari.La pro-renina consiste di 406 aminoacidi.La molecola della prorenina è convertita in renina in due fasi1. Cambiamento conformazionale reversibile (prorenina attivata)2. distacco di 46 aminoacidi con formazione di renina “matura”, che viene

accumulata in granuli nel Golgi, da cui viene rilasciata, tramite un processo diesocitosi, in risposta a specifici stimoli secretori.

La prorenina può essere attivata per crioattivazione, acidificazione o proteolisi.

REN

INA

Fisiologia

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Fino alla metà degli anni ‘80 la determinazione poteva essere eseguitasolamente tramite la misurazione dell’attività enzimatica (PRA).

Nei “nuovi” metodi per il dosaggio della renina diretta (Plasma ReninConcentration, PRC) la determinazione è realizzata tramite anticorpimonoclonali o policlonali diretti verso gli epitopi della molecola della reninache sono coperti dal prosegmento attivatore della pro-renina.

REN

INA

PRA vs PRC

Attività Attività ReninicaReninica Plasmatica (PRA)Plasmatica (PRA)

dosaggio indiretto della molecola,

tramite la sua attività enzimatica

viene espresso in ng/mL/ora di Angiotensina I

dosaggio della Renina Diretta (PRC)dosaggio della Renina Diretta (PRC)

dosaggio della molecola che effettua la trasformazione enzimatica da

Angiotensinigeno a Angiotensina I

viene espresso in µUI/mL

Standard Internazionale WHO IRP NIBSC 68/356

REN

INA

PRA vs PRCPRA vs PRC

La emivita in circolo della renina è di 15-20 minuti.

Angiotensina IAngiotensinogeno Angiotensina II rilascio di

Aldosterone

Rene

Prorenina

ReninaPRC

PRAPRA

ACEACE

Fegato ed altri tessuti

Surrene, ovaio, placenta,

testicolo, retina

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REN

INA

Shakelamp 2004

REN

INA

37°C e pH fisiologico promuovono il ripiegamento

svolgimento e clivaggio da proteasi plasmatiche del prosegmento : 12 h a 0°C del 50%24h a 22°C del 50%6h a 37°C del 50%

Stabilità – conservabilitàIl prelievo va centrifugato a temperatura ambiente.Dopo una rapida separazione del plasma, il campione può essere conservato atemperatura ambiente fino al momento del dosaggio (massimo 3 ore); perconservazione prolungate il plasma va congelato velocemente a –20°C. In talicondizioni la molecola è stabile per almeno 6 mesi.Non porre in frigorifero a 2-8°C per evitare la crioattivazione in-vitro da prorenina arenina. Nei soggetti normali, la Prorenina rappresenta circa il 90% della Reninatotale, il rimanente 10% è Renina attiva. Poiché i livelli di Prorenina sono molto piùelevati di quelli della Renina, la crioattivazione può portare ad un marcato aumentodella concentrazione della Renina

Determinazione dell’attività reninica plasmatica (PRA)

PRA = PRA = [[[[[[[[ANG I (RIA 1, 37ANG I (RIA 1, 37°°C) C) -- ANG I (RIA 2, 4ANG I (RIA 2, 4°°C)C)]]]]]]]] ng/ng/mLmL/h/h

REN

INA

Il sistema consiste nella trasformazioneenzimatica del substrato della renina,l’angiotensinogeno, in angiotensina I.

Vengono allestite due serie di provettecontenenti il campione di plasma , uninibitore del passaggio enzimatico adangiotensina II ed un tampone a pH acidoRIA1: provetta è posta a 37°C per un tempodefinito (generalmente 1 ora) in modo dafacilitare la reazione enzimatica in vitro.RIA2: provetta posta a 4°C, per lo stessotempo, in modo di bloccare la stessa reazioneenzimatica.Successivamente è effettuato il dosaggioimmunometrico dell’angiotensina I prodottanelle due provette: la differenza tra la quantitàprodotta nella provetta a 37°C e quellaprodotta a 4°C dà la misura dell’attività reninicaplasmatica espressa in ng/mL/h.

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Determinazione dell’attività reninica plasmatica (PRA)

PRA = PRA = [[[[[[[[ANG I (RIA 1, 37ANG I (RIA 1, 37°°C) C) -- ANG I (RIA 2, 4ANG I (RIA 2, 4°°C)C)]]]]]]]] ng*ng*//mLmL/h/h

REN

INA

LIMITIElevata manualità.Manca un calibratore comune*Crioattivazione in vitro (RIA2 a 4°Cper inibire la trasformazione ANGno–ANG2)La reazione dipende dal substrato(angiotensinogeno).

Quindi informarsi •Ph del test•Diluizione del plasma•Tempo di incubazione•Concentrazione minima rilevabile•Dettagli della curva di calibrazione della Ang I

.

DeterminazioneDeterminazione delladella Renina Diretta (PRC)Renina Diretta (PRC)

Prorenina (chiusa) non è

riconosciuta, perché

l’anticorpo si lega ad un

epitopo coperto dal pro

segmento che differenzia

la molecola della Pro-

Renina dalla molecola

della Renina

REN

INA

Capture abDetection ab

Il dosaggio quantitativo della renina con ildosaggio LIAISON® Direct Renin è stato sviluppatocon un tecnica immunochemiluminescente eschema di dosaggio sandwich.

Il primo anticorpo monoclonale riconosce sia larenina sia la pro-renina, ed è adeso alle particellemagnetiche (fasesolida); un altro anticorpomonoclonale (specifico per la renina) è legato adun derivato dell’isoluminolo (coniugato Anticorpo-isoluminolo)

Il segnale luminoso (direttamente proporzionalealla quantità di renina presente nei campioni,calibratori e controlli) viene misurato dalfotomoltiplicatore dello strumento in unitàrelative di luce (RLU, Relative Light Units)..

Il nostro metodo

REN

INA

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DeterminazioneDeterminazione delladella Renina Diretta (PRC)Renina Diretta (PRC)

Metodo di riferimento analitico: non disponibile

Unità di misura μUI/mLStandard internazionale di riferimento WHO IRP NIBSC 68/356Renina grezzaRenina ricombinante

Metodologie impiegabili Immunometriche

Variabilità biologicaIntra individuo Valori più elevati in condizioni di ortostatismo in confrontoalle condizioni di clinostatismo, Pressione arteriosa, dieta ricca di NaCl,Inter individuo In letteratura compaiono livelli di renina diretta stratificati peretà dal parto a 18 anni

Refertazione Valori di riferimento per il dosaggio determinati in condizioni diclino ed ortostatismo

REN

INA

CampioniCampioni

Il metodo LIAISON® Direct Renin è stato sviluppato unicamente su

plasma umano ottenuto con EDTA.

Calibrazione e standardizzazione del dosaggioCalibrazione e standardizzazione del dosaggio

I livelli di Renina nei campioni ignoti vengono automaticamente calcolati

dallo strumento in μUI/mL.

Il dosaggio è riferito al WHO IRP NIBSC 68/356.

REN

INA

CrossCross--reazionireazioni

Le interferenze dovute a molecole potenzialmente cross-reagenti con il

dosaggio della molecola della renina sono state studiate seguendo i protocolli

dell’Istituto per Standard Clinici e di Laboratorio (Clinical and Laboratory

Standards Institute, CLSI, USA), Documento N. EP07-A2

Studi controllati su altre molecole presentinel plasma e potenzialmente interferentihanno dimostrato che le prestazioni deltest non sono influenzate daconcentrazioni di:

bilirubina fino a 20 mg/dL,emoglobina fino a 500 mg/dLtrigliceridi fino a 3000 mg/dL

REN

INA

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Sensibilità analiticaLa sensibilità analitica definita come limite di rilevazione (limit of detection) è laconcentrazione minima di analita rilevabile dal sistema analitico studiato distinta dal punto aconcentrazione di analita uguale a zero.

La sensibilità analitica definita come la dose minima rilevabile in undosaggio con probabilità definita al 95% per LIAISON® Direct Renin èrisultata essere tra 0,13 μUI/mL e 0,53 μUI/mL (determinata in diversesessioni analitiche, diversi lotti di kit e diversi strumenti).

Valori di riferimento4.4 - 46.1 µµµµUI/mL (posizione eretta)2.8 – 39.9 µµµµUI/mL (posizione supina 30 min)

REN

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Confronto Confronto LIAISON®LIAISON®

DirectDirect ReninRenin vs metodo vs metodo

nonnon--RIARIA

REN

INA

PRA vs PRC

REN

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Assay reliability

For ARR……………….. renin assays should be sufficiently sensitive to measurelevels as low as 0.2– 0.3 ng/mlh (PRC 2mU/liter).

REN

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LIAISON® Direct Renin è risultata essere tra 0,13 μUI/mL e 0,53 μUI/mL

Rapporto Renina/Aldosterone (ARR)

BibliografiaGiacchetti G, Mulatero P, Mantero F, Veglio F, Boscaro M, Fallo F. Primary aldosteronism, a major form of low renin hypertension: from screening to diagnosis. Trends Endocrinol Metab 2008, 19: 104-8.

Giacchetti G, Ronconi V, Lucarelli G, Boscaro M, Mantero F. Analysis of screenig and confirmatorytests in the diagnosis of primary aldosteronism: need for a standardized protocol. J Hypertens 2006, 24:

737-45.

Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol 2007, 66: 607-18.

Rap

po

rto

Ald

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ne

/Ren

ina

(AR

R)

La valutazione dell’ARR si basa sull’aspetto fisiopatologico peculiare dell’iperaldosteronismo primario, caratterizzato dall’ipersecrezione

autonoma di aldosterone con conseguente soppressione cronica dellarenina e dell’attività retinica (PRA).

Il razionale del test è quello di amplificare il comportamento divergentedei due ormoni

Nell’ipertensione nefrovascolare sia PRA che aldosterone sono elevati, mentre sonoentrambi ridotti nelle ipertensioni da eccesso di mineralcorticoidi diversi dall’aldosterone o

in corso di assunzione di sostanze ad azione simil-mineralcorticoide.

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L’iperaldosteronismo primitivo è confermato dal riscontro di PRA <1ng/mL/hin concomitanza con valori di aldosterone francamente elevati (>15ng/dL) onell’ambito alto dell’intervallo di normalità.

In generale, misurando l’aldosterone in ng/dL e la PRA in ng/mL/h, i valori dicut-off che meglio coniugano sensibilità e specificità si situano tra 30 e 40.

Con cut–off pari a 40 la sensibilità ed il valore predittivo negativo sono

superiori al 90%, la specificità è di circa l’85%

Rap

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/Ren

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(AR

R)

Poiché l’ARR ha una grande variabilità, sia per problemi analitici che pre-analitici, è consigliabile ripetere il dosaggio almeno due volte.

Non vi sono al momento studi sufficienti a definire un cut-off dell’ARR

utilizzando la misura diretta della renina attiva invece della PRA

Rap

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(AR

R)

Rap

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(AR

R)

Il dosaggio della renina diretta (Plasma Renin Concentration, PRC) è stata inizialmente criticata per la scarsa sensibilità a bassi livelli di analita.

sensibilità dei metodi immunometrici,completa automazione con segnale luminescente,anticorpi monoclonalistandard internazionale (WHO IRP NIBSC 68/356)

Rapporto tra risultato della PRA e della PRC:

• 1 ng/mL/h PRA è equivalente a 8 µIU/mL di PRC

• PRA < 0.65 ng/mL/h = PRC < 5 µIU/mL

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(AR

R)

Standardizzazione della fase preanalitica e del dosaggio dell’ALDOSTERONE per ARR.

Rap

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/Ren

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(AR

R)

Interpretation

Table 5 lists ARR cutoff values using some commonly expressed assay units for plasma aldosterone concentration (PAC), PRA, and direct measurement of plasma renin concentration.

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ALDOSTERONE

Le cellule della zona glomerulosa del surrene non posseggono l’enzima

17α-idrossilasi. L e tappe biosintetiche portano da progesterone ad

aldosterone. Si formano anche desossicorticosterone e 18-

idrossicorticosterone, mineralcorticoidi “meno potenti”

Iper

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Determinanti per l’attività biologica: doppio legame (pos .4) e gruppo chetonico (pos.3)

Funzione dell’aldosterone: in circolo due forme in equilib rio tra di loro, aldeide ed emiacetale.

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Ogni giorno sono prodotti 100-200 μg di aldosterone, che circola per il 30%allo stato libero e per il 70% legato debolmente alle proteine di trasporto,CBG ed albumina.

L’aldosterone ha un’emivita relativamente breve (circa 20 minuti)

Secrezione pulsatile secondo un ritmo circadiano simil cortisolo anche secon fluttuazioni molto minori. Picco tra h24 e h8 non ACTH dipendente

Iper

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Stimolo

•Angiotensina II

•ACTH

•b-endorfina

•Potassio

•“Aldosterone stimulating factor”

•Antidopaminergici

•Iponatriemia

Inibizione

•Peptide natriuretico atriale

•Dopamina

•Dopamino-agonisti

La valutazione urinaria dell’aldosterone : 2-21 µg/24 ore.

Un volume urinario marcatamente elevato o ridotto così come una incorretta

raccolta delle urine delle 24 ore rendono non affidabile il valore ottenuto

Iper

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L’angiotensina II è il principaleregolatore dell’aldosterone inrisposta a stimoli sistemici, quali lemodificazione del volumeplasmatico, dell’introito di sodio edella pressione arteriosa.

Anche potassio e ACTH hannoeffetto stimolatorio sulla secrezionedi aldosterone, di entità minore ediversa in situazioni acute ocroniche.

Il meccanismo fisiologico di regolazione della secre zione di aldosterone

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L’aldosterone agisce attraverso un recettore nucleare (MR), appartenente allasuperfamiglia dei recettori steroidei, che si traduce in un incremento del trasporto disodio attraverso la membrana cellulare.Il suo ruolo : stimola il riassorbimento di sodio ed acqua ed aumenta l’escrezione dipotassio ed idrogenioni a livello di tubulo renale, ghiandole sudoripare, salivari egastrointestinali, parte distale del nefrone (regolazione del volume extracellulare edel metabolismo del potassio)

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Altri effetti non “classici” dell’aldosterone su cellule non epiteliali,stimolazione dell’espressione di geni per collagene, per fattori di crescita(come il TGF-ß ed il PAI-1) o di geni implicati in fenomeni infiammatori.

La loro attivazione contribuisce al danno d’organo associatoall’ipertensione arteriosa.

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La disponibilità di metodi per la determinazione dell’aldosterone è moltolimitata e si basano essenzialmente sulla tecnologia radioimmunologica.

Le problematiche sono legate alla� specificità degli anticorpi utilizzati� limitata ripetibilità� sensibilità delle misure

Sono stati proposti dei bioassay per la determinazione dell’aldosterone, ma questi metodi sono complessi ed impegnativi e non possono essere impiegati nella pratica clinicaSono impiegati metodi radioimmunologici, molto più semplici. (anticorpi generati contro un coniugato tra aldosterone-3-mono-ossido bovino ed albumina bovina (BSA))

ALDOSTERONE ASSAY

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Il metodo per la determinazione dell’aldosterone nel plasma e nelle urine èsimile.

Particolarità le urine devono essere pretrattate prima della determinazione.

La cross-reazione con gli altri steroidi degli anticorpi commerciali diretti contro

l’aldosterone (in genere anticorpi policlonali di coniglio) è in genere bassa (<0.01%). Fasi estrattive possono essere necessarie soprattutto nei soggetticon malattia surrenalica, nei bambini e nelle donne in gravidanza per laconcentrazione di questi steroidi interferenti .Ip

eral

do

ster

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ALDOSTERONE ASSAY

Sono oggi disponibili metodi immunoenzimatici non isotopici per ladeterminazione di aldosterone che si basano su anticorpi policlonali emonoclonali e su antigeni o anticorpi immobilizzati.

L’inadeguata standardizzazione, la scarsa riproducibilità tra laboratori, e lalimitata comparabilità tra i diversi metodi rendono difficile definire dei valoridi cut-off per l’iperaldosteronismo

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ALDOSTERONE ASSAY

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Per una corretta diagnosi è necessario aver sospeso da 4 settimane tutti i

farmaci che possono influenzare la produzione di renina:

ββββ-bloccanti

ACE-inibitori

Sartanici

Diuretici

Spironolattone

I calcio-antagonisti e gli αααα-bloccanti possono essere utilizzati per il

trattamento dell’ipertensione

ALDOSTERONE ASSAY

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Variabilità biologica dell’aldosterone in soggetti sani

Ahokoski O. et al.Clinical Chemistry2009; 45: 1097-1099

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Taylor P. J et al. Clin Chem 2009;55:1155-1162

Iper

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CV obiettivo analitico in base alla variabilità biologica: 4,5%

CV stato dell’arte per ALDOSTERONE nella VEQ IMMUNOCHECKQUALIMEDLAB 2007: 18%

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IPERALDOSTERONISMO

Primario (primitivo)

�ipopotassiemia

�ipertensione (sistolo-diastolica) (vn >140/90 mmHg)

�potassiuria inappropriata(>35 mEq/24 ore)

Secondario

�Con ipertensione arteriosa- ipertensione nefrovascolare- ipertensione maligna- trattamento estrogenico- reninoma

� Senza ipertensione arteriosa- scompenso cardiaco- sindrome nefrosica- cirrosi epatica- tubulopatie renali- diarrea e vomito- abuso di diuretici e/o lassativi- sindrome di Gitelman- sindrome di Bartter

Prevalenza3-30% degli ipertesi;

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Iperaldosteronismo primario

BibliografiaRossi GP, Pessina AC, Heagerty AM. Primary aldosteronism: an update on screening, diagnosis and treatment. J Hypertens 2008, 26: 613-21.Mulatero P, Bertello C, Rossato D, et al. Roles of clinical criteria, computed tomography scan, and adrenal vein sampling in differential diagnosis of primary aldosteronism subtypes. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 1366-71.Schirpenbach C, Reincke M. Primary aldosteronism: current knowledge and controversies in Conn’s syndrome. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007, 3: 220-7.Kaplan NM. The current epidemic of primary aldosteronism: causes and consequences. J Hypertens 2004, 22: 863-9.Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004, 136: 1227-35.Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori V M. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 3266–81.

È importante ricordare che l’ipopotassiemia non è un requisito indispensabile per pensareall’iperaldosteronismo: anzi, nelle casistiche più recenti la maggioranza dei pazienti coniperaldosteronismo non presenta ipopotassiemia.

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Chi sottoporre a screening per iperaldosteronismo?

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Iperaldosteronismo primitivo

Prevalenza10% circa dei pazienti con ipertensione di nuova diagnosi in centri di riferimento.

Eziologia

Le due cause principali di iperaldosteronismo Primario sono:• adenoma della corticale surrenalica aldosterone-secernente (m. di Conn);

• iperplasia bilaterale della corticale del surrene (iperaldosteronismo primario idiopatico).

Forme più rare:• carcinoma surrenalico aldosterone-secernente;• iperaldosteronismo primario familiare di tipo I iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi (Glucocorticoid Remediable Aldosteronism), che dipende da una particolare

modificazione genetica, per cui l’aldosterone viene prodotto nella zona fascicolata sotto regolazione dell’ACTH invece che dell’angiotensina;

Prevalenza10% circa dei pazienti con ipertensione di nuova diagnosi in centri di riferimento.

Eziologia

Le due cause principali di iperaldosteronismo Primario sono:• adenoma della corticale surrenalica aldosterone-secernente (m. di Conn);

• iperplasia bilaterale della corticale del surrene (iperaldosteronismo primario idiopatico).

Forme più rare:• carcinoma surrenalico aldosterone-secernente;• iperaldosteronismo primario familiare di tipo I iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi (Glucocorticoid Remediable Aldosteronism), che dipende da una particolare

modificazione genetica, per cui l’aldosterone viene prodotto nella zona fascicolata sotto regolazione dell’ACTH invece che dell’angiotensina;

Aumento della secrezione di aldosterone non secondario

all’attivazione del sistema renina angiotensina:

• non sopprimibile con:

- espansione del volume circolante;

-aumento dell’apporto di sodio;

Aumento del rapporto tra livelli plasmatici di

aldosterone e reninica (ARR).

Biochimica

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Primo livello (screening)

• Valutazione di sodiemia, potassiemia, sodiuria, potassuria e filtrato glomerulare.• Dosaggio basale di aldosteronemia e PRA o PRC e ARR

Secondo livello (conferma)• Carico idro-salino rapido (test NaCl)• Test al captopril

Esami di base e test dinamici

Non è possibile, al momento, definire un gold standard tra questi test, sebbene il più

impiegato nella pratica sia il carico salino rapido.Iper

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Criteri Diagnostici

• Valutazione del contesto clinico.

• Positività dello screening

• Positività della conferma di Iperaldosteronismo Primitivo:- aldosteronemia maggiore di• 5-10 ng/dL dopo test infusione NaCl, oppure

- ARR maggiore di 30 dopo test con captopril , oppure

-aldosteronuria maggiore di 100-150 μg/24h dopo somministrazione protratta di sodio (con

sodiuria maggiore di 200 mmoL/24h).

• Diagnosi di adenoma aldosterone-secernente:- TC positiva per massa surrenalica;-lateralizzazione consensuale dell’ipersecrezione di aldosterone :

-cortisolemia delle vene surrenali maggiore di 3-5 volte rispetto alla cortisolemia periferica;rapporto aldosterone/cortisolo nella vena surrenalica omolaterale maggiore di 2-5 volte ilrapporto nella vena controlaterale.

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Esami strumentali

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Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse for me di iperaldosteronismo primario

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. L’adenoma secernente aldosterone di solito è solitario e piccolo (0.5-2.0 cm), sebbene

alcuni autori abbiano riportato numerosi casi di tumori inferiori ai 5 mm, al di sotto

della risoluzione delle indagini radiologiche comunemente utilizzate .

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Ipertensione + ipopotassiemia

K urinario

<30 mEq/die

Diuretici

Ridotto apporto di kPerdite gastrointestinali

sudorazioni

>30

mEq/die

Renina

alta

Terapia con estrogeni

Ipertensione renovascolareIpertensione maligna

Nefropatia sodio-disperdenti

bassa

aldosterone

alto

Iperaldosteronismo primitivo

basso

Ingestione di liqirizia

DOCSd di Liddle

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Iperaldosteronismi secondari

BibliografiaMorganti A, Gruppo di studio SIIA. Ipertensione renovascolare. Ipertensione Prev Cardiovascolare, 2003, 10: 136-8.Radermacher J, Haller H. The right diagnostic workup: investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens 2003, 21 (Suppl 2): s19-24.Vasbinder GBC, Nelemans PJ, Kessels AGH, Kroon AA, De Leeuw PW, Van Engelshoven JMA. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a metanalysis. Ann Intern Med 2001, 135: 401-11.Safian RD, Textor SC. Renal artery stenosis. N Engl J Med 2001, 334: 431-42.Baldelli M, Veglio F, Arosio E, Cataliotti A, Valvo E, Morganti A. New intrarenal echo-doppler velocitometric indices for the diagnosis of renal artery stenosis. Kidney Int 2006, 69: 580-7.Dluhy RG, Lawrence JE, Williams GH. Endocrine Hypertension. In “Williams Textbook of Endocrinology”, Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS Eds, Saunders, NY, 2003:552-85.

Gli iperaldosteronismi secondari sono situazioni cliniche a diversapatogenesi, che hanno in comune l’attivazione del sistema renina-angiotensina e l’aumento dei livelli circolanti di aldosterone

Generalità

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• Come riconoscerla?

Ipertensione nefrovascolare

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Il termine si riferisce all’ipertensione causata dall’ipoperfusione renale.E’ una delle più comuni cause di ipertensione secondaria.La sua frequenza varia dall’1% in popolazioni non selezionateE’ importante sospettarla, perché se diagnosticata è curabile; se non trattata, puòdistruggere il rene.

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Tipo di lesione dell’arteria renale

Incidenza

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Età Localizzazione della lesione nell’arteria renale

Storia naturale

Aterosclerosi 65 > 50 Nei 2 cm prossimali Progressione fino all’occlusione

Displasie fibromuscolari

Intimale 1-2 < 18 A metà dell’a. renale o nelle ramificazioni

Progressione; dissezione-trombosi

Mediale 30 25-50

Tratto distale dell’a. renale o nelle ramificazioni

Progressione

Periarteriosa 1-2 15-30

Tratto medio e distale dell’a. renale

Progressione; dissezione; trombosi

Cause

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Caratteristiche cliniche suggestive di ipertensione nefrovascolare

Esame obiettivo

�Soffi addominali�Altri soffi�Danno retinico importante

Esami di laboratorio

�Ipopotassiemia�Proteinuria�Attività reninica elevata o ��PRC (test captopril)

Pseudoiperaldosteronismi

Quadri clinici di ipertensione arteriosa che simulanol’iperaldosteronismo primitivo poiché sul piano bioumorale sono

caratterizzati da ipopotassiemia e soppressione della secrezione direnina, ma che si differenziano fisiopatologicamentedall’iperaldosteronismo primitivo in quanto la secrezione di

aldosterone è soppressa o comunque sensibilmente ridotta.

Definizione

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Lo pseudoiperaldosteronismo può essere sostenuto da diversi meccanismi.

• Eccesso di mineralcorticoidi diversi dall’aldosterone (DOC, ecc):- difetti enzimatici surrenalici (17α-idrossilasi e di 11ß-idrossilasi)- rari tumori surrenalici DOC-secernenti;- abuso di sostanze ad azione simil-mineralcorticoide (derivati fluorurati del cortisolo).

• Aumentata disponibilità di cortisolo a livello del tubulo renale:- sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi (AME):

congenita (di tipo I e II);acquisita: eccessivo consumo di liquirizia;

- tumori ectopici ACTH secernenti.

• Altri meccanismi (s. di Liddle)

Classificazione

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Eziologia• Tumori surrenalici secernenti DOC (rari).

Ecceso di desossicorticosterone (DOC)

Il DOC esercita effetto mineralcorticoide simile all’aldosterone

Eccesso di mineralcorticoidi diversi dall’aldosterone

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Eziologia• Tumori surrenalici secernenti DOC (rari).

• Difetti enzimatici della steroidogenesi surrenalica dovute a

mutazioni ereditate come caratteri autosomici recessivi dei geniche codificano 11ß-idrossilasi e 17α-idrossilasi.

BiochimicaI difetti enzimatici �ridotta sintesi di cortisolo �ipersecrezione diACTH � stimolo per la corteccia surrenalica �accumulo deiprecursori a monte del blocco enzimatico � steroidogenesi nellevie non interessate dal blocco enzimatico..


Il DOC esercita effetto mineralcorticoide simile all’aldosterone


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Sono generalmente derivati fluorurati del cortisolo contenuti in prodotti per usotopico (spray nasali, pomate) che, assorbiti e penetrati nel circolo sistemico,esercitano azione mineralcorticoide.

Fortunatamente molti di questi prodotti sono oggi fuori commercio e sostituiti conaltri a scarsa azione mineralcorticoide.

Mineralcorticoidi esogeni

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Eziologia: Abuso di liquirizia

Patogenesi: L’acido glicirretinico contenuto nella liquirizia blocca l’attivitàdell’enzima 11ß-HSD2 (aumentata disponibilità di cortisolo ai recettori per imineralcorticoidi del tubulo renale).

SINDROME DA APPARENTE ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI ACQUISITA

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Aumentata disponibilità di cortisolo a livello renale

Eziologia: Tumori ectopici ACTH-secernenti

Patogenesi: Le quantità massicce di cortisolo (generalmente superiori a quelleriscontrate in pazienti con S. di Cushing da altre cause) non possono venire

adeguatamente smaltite dalla 11ß-HSD2 e dalla 5α-reduttasi. Il cortisolo in eccessosi lega quindi ai recettori dei mineralcorticoidi, esercitando un effetto di ritenzionesodica, aumentata escrezione di potassio, soppressione di renina e di aldosterone.

Contesto clinico:S. di Cushing in cui, rispetto alla sindrome da altre cause, prevalgono gli effetticatabolici e l’ipertensione con ipopotassiemia.

Esami ormonali• Bassi livelli di renina e di aldosterone

• Livelli elevati di cortisolo e generalmente molto elevati di ACTH

• Netta elevazione del rapporto cortisolo libero urinario/cortisone libero urinario.

SINDROME DA APPARENTE ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI ACQUISITA

Aumentata disponibilità di cortisolo a livello renale

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Eziologia: È una rarissima sindrome autosomica dominante conseguente allamutazione della subunità ß o γ del canale per il sodio, sito nella porzione distaledel nefrone, che comporta una iperattivazione costitutiva del trasporto epiteliale disodio.

Sindrome di Liddle

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Test con infusione salina

Scopo e meccanismod’azione

La rapida espansione del volume circolante riduce l’attività dellostimolo del sistema renina-angiotensina sulla sintesi e secrezione dialdosterone, che rapidamente riduce i suoi livelli circolanti. Unamancata riduzione dell’aldosteronemia è indicativa di ipersecrezioneprimaria di aldosterone.

Indicazioni Si effettua nei pazienti con esami con ARR >30-50.

Esecuzione 1. Infondere 2 litri di soluzione salina isotonica (0.9%) in 4 ore (velocitàdi infusione: 500mL/h);2. al termine dell’infusione, effettuare un prelievo per il dosaggiodell’aldosteronemia

Interpretazione Un valore di aldosteronemia al termine del test > 5-10 ng/dL èindicativo di iperaldosteronismo primario.

Giudizio l’accuratezza diagnostica è solo moderata.

Test con captopril

Scopo e meccanismod’azione

Il captopril inibisce l’azione dell’ACE e quindi la conversione enzimatica diangiotensina I in angiotensina II.È stato suggerito che il captopril abbia un effetto minimo o nullo sullasecrezione di aldosterone e/o di renina nei pazienti con produzioneautonoma di aldosterone iperaldosteronismo primitivo .

Esecuzione 1. Un primo campione ematico viene prelevato alle ore 8.00 per ladeterminazione di PRA, aldosterone, potassiemia.2. Immediatamente dopo vengono somministrati 50 mg di captopril.3. Un secondo prelievo per il dosaggio di tali analiti viene eseguito dopo 2ore dalla somministrazione del farmaco.4. La pressione arteriosa viene rilevata prima della somministrazione ed aitempi + 60’ e + 120’.

Interpretazione

Un cut-off di aldosteronemia post-captopril di 14-16 ng/dL avrebbe la

migliore accuratezza diagnostica nell’identificare l’iperaldosteronismo, e inparticolare l’adenoma.

Giudizio Il test è ben tollerato ed applicabile

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Sindrome di Cushing surrenalica

Minnie G. all’epoca della prima visita di Cushing nel 1910

Nella monografia del 1912 “The pituitary body and its disorders”

Patologia ACTH

dip

ACTH

indip

Patologia ipofisaria (80% adenoma) associata a

iperplasia surrenalica diffusa

iperplasia surrenalica micronodulare

iperplasia surrenalica macronodulare

iperplasia corticotropa primaria

Produzione ectopica di ACTH

Produzione ectopica di CRF

Somministrazione esogena di ACTH

Patologia surrenalica:

tumori surrenalici: adenoma singolo

adenomi multipli

carcinoma

displasia nodulare primitiva (autoimmune)

Somministrazione esogena di steroidi

S. da pseudocushing (depressione, alcolismo)

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4-5 casi/milione/anno. Lieve prevalenza nel sesso femminile.Le forme subcliniche sono più frequenti. Eseguendo uno screening in pazienti con• incidentaloma surrenalico 5-20%;• diabete mellito: 1-5%;• osteoporosi: 5%.

Eziologia

• Adenoma corticosurrenalico cortisolo-secernente• Carcinoma corticosurrenalico cortisolo-secernente o a secrezione mista (glucocorticoidi

e/o mineralcorticoidi e/o androgeni)• Iperplasia micronodulare pigmentata (PPNAD), isolata o familiare• Iperplasia macronodulare ACTH-indipendente (AIMAH), spesso associata ad espressione

aberrante di recettori (GIP, adrenergici, LH/ßHCG, vasopressina, serotonina)• Talvolta può comparire nel quadro di un complesso di Carney (PPNAD), nella sindromedi Mc Cune Albright o nella MEN1.

Prevalenza/Incidenza

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Contesto clinico

• Obesità centripeta con accumulo del grasso in sedi caratteristichegibbo dorsale, regione sovraclaveare, facies lunaris

• Cute fragile, facilità alle ecchimosi, strie cutanee rubrae e difficoltà di guarigione delle ferite• Ipotrofia muscolare e miopatia• Acne ed irsutismo• Astenia• Segni di ipogonadismo (oligo/amenorrea, deficit erettile)• Labilità emotiva, depressione e psicosi• Ipertensione arteriosa• Intolleranza glucidica o diabete mellito• Ipopotassiemia (nelle forme di ipercortisolismo severo)• Trombofilia• Osteopenia/Osteoporosi con aumentato rischio di fratture• Arresto della crescita somatica (forme pediatriche)• Immuno-soppressione e facilità alle infezioni

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Biochimica

• Aumento della secrezione di glucocorticoidi surrenalici, principalmente cortisolo, in alcuni casi in associazione agli androgeni, con perdita del ritmo circadiano

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Biochimica

• Soppressione della secrezione di ACTH: l’ipercortisolismo è ACTH-indipendente

• Molto raramente sono stati descritti casi di secrezione ciclica

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Esami strumentali

• TC surreni

• RMN surreni

• Scintigrafia surrenalica con radiocolesterolo (attualmente di difficile esecuzione)

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la valutazione ormonale deve sempre precedere quella radiologica !

Criteri Diagnostici

1. valutazione del contesto clinico 2. dimostrazione dell’ipercortisolismo3. dimostrazione dell’ACTH indipendenza4. dimostrazione dell’origine e della natura della patologia

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Fisiologia ACTH

Prodotto dalle cellule corticotrope dell’ipofisi (POMC)Ormone proteico costituito da 39 aminoacidi (23+16)Si lega a specifici recettori di membrana ed esercita sia effetti sul surrene cheextra-surrenalici.Secrezione altamente pulsatile importante ritmo circadiano con picco mattutino.E’ stimolato dal CRH ipotalamico (e da altri neurosecreti, quali vasopressina enoradrenalina)E’ inibito dal feed-back negativo degli ormoni steroidei (in misura minore, dadopamina)E’ molto sensibile allo stress (con grandi variazioni indotte anche solo dallavenipuntura)La molecola è instabile a temperatura ambiente (emivita circolante 3-8 minuti),degradata da enzimi circolanti, aderisce a vetro e superfici plastiche.

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ACTH plasmatico:

Test per la diagnosi differenziale della Sindrome di Cushing

• ACTH indosabile o <5 pg/mL al mattino in presenza diipercortisolismo indica che la secrezione di cortisolo èprimitiva ed autonoma.

• ACTH compreso tra 5 e 20 pg/mL al mattino in presenza diipercortisolismo richiedono un test al CRH con misuradell’ACTH.

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Doasaggio Corticoprina (ACTH)

Oggi la determinazione dell’ACTH è eseguita con metodi autom atici non-isotopici.CV inferiore al 10% in tutto l’ambito di concentrazione.Metodi diversi forniscono spesso dei valori numerici diffi cili da confrontare, acausa di differenze nella calibrazione.

I metodi commercializzati sono in genere calibrati contro pr eparazioni di ACTHPurificato (ACTH 1-39 fornito dal National Institute for Biological Standards and Control, NIBSC, ovvero quello

sintetico fornito dall’United States National Hormone and Pituitary Program). Quando si voglionoconfrontare dei metodi o si vuole valutare l’applicabilità di valori di cut-off, èsempre opportuno tener conto dei calibratori impiegati.

Precauzioni pre-analitiche per evitare la degradazione dell a molecola di ACTH:è necessario che il campione di plasma sia raccolto in provette di poli-propilenecontenenti EDTA e che la provetta sia immediatamente refrigerata, centrifugata in unacentrifuga refrigerata e rimanga congelata fino al momento dell’esecuzione del dosaggio.

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Corticoprina (ACTH)

Intervallo di riferimento

ARUP (Chemiluminescenza) < 9 anni 5-46 pg/mL

10-18 anni 6-55 pg/mL

> 19 anni F 6-58 pg/mL; M 7-69 pg/mL

Massachusetts General Hospital 7-69 pg/mL

Tietz h 8.00 8-25 ng/Lh 24.00 < 10 ng/L

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• è prodotto dalle cellule della zona fascicolare del corticosurrene sotto stimolo dell’ACTH

• la secrezione riflette quella di ACTH, ha un picco mattutino e presenta un ritmo circadiano (che è alterato nei pazienti con ipercortisolismo).

• ha emivita di 80 minuti • è legato a proteine di trasporto (CBG per l’80-90% e albumina per il 10%) • solo la frazione libera (circa il 5%) è attiva dal punto di vista fisiologico ed è

filtrata dal rene (e misurata come cortisolo libero urinario).• azione dopo il legame a recettori nucleari (CR)

Fisiologia del Cortisolo

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Forme circolanti del cortisolo

1. la frazione libera (5% circa) biologicamente attiva,

2. quella legata alle proteine di trasporto (transcortina CBG), o albumina

3. quella coniugata, esterificata con acido glucuronico o solforico

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Con il dosaggio immunochimico, sia diretto che estrattivo, vengono misurate le prime duefrazioni, con l’esclusione quindi degli steroidi coniugati.dosaggio immunochimico estrattivo : con l’estrazione, vengono completamente rimossi glisteroidi coniugatidosaggio immunochimico, diretto: con anticorpi ad elevata affinità e specificità e con inibizionedel legame con le proteine di trasporto

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� Cortisolo sierico

� Cortisolo libero urinario (CLU) delle 24 ore

� Cortisolo salivare notturno (CSN) (tra le ore 23 e 24)

� Cortisolo sierico notturno (ritmo del cortisolo)

� Test di inibizione con desametasone

� Test con CRH

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Cortisolo sierico• Metodi cromatografici (gas-cromatografia, HPLC e GC-HPLC/MS) e di

elettroforesi capillare: eccellente specificità, scarsa produttività e la necessità dipersonale esperto

• Metodiche immunometriche “diretta” senza una fase di estrazione deglisteroidi dal campione (il cortisolo è spiazzato dalle proteine vettrici (quali la CBG)da mezzi quali l’8-anilo-1-naftelene-acido sulfonico, il salicilato, il pH acido ed ilcalore): elevata specificità degli anticorpi (riduzione dell’interferenza da steroidiconiugati); elevata sensibilità consentita dai traccianti chemiluminescenti

determinazione del cortisolo totale nel sangue.

(determinazione del cortisolo libero nel sangue risultano invece assai impegnativi dal

punto di vista tecnico e non sono utilizzati nella pratica clinica: la determinazione

con metodo estrattivo non necessaria)

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Affidabilità della misura del cortisolo a basse concentrazioni (20 - 200 nmol/L) (27,6 nmol/L = 1 μg/dL)

• La sensibilità analitica dei metodi di dosaggio del cortisolo utilizzatisugli immunoanalizzatori automatici è <20 nmol/L. Per molti metodi è<5 nmol/L.

• L’imprecisione, sia intra- che inter-saggi (CV), risulta compresa fra

5-10%.

• I risultati (CV intra-metodo/inter-laboratori) delle Valutazioni Esternedi Qualità confermano, nella maggior parte dei casi, questi dati.

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Cortisolo libero urinario (CLU)

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Vantaggi

Il cortisolo non legato alle proteine di trasporto (insieme con i suoimetaboliti variamente coniugati) è filtrato dal rene;

La misura del cortisolo nelle urine delle 24 ore:- Quota libera del cortisolo sierico- Misura non inficiata dalle variazioni dovute al ritmo circadiano

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La determinazione del CLU fornisce una misura della secrezione di Cortisolo

• Svantaggi:-Richiede una raccolta accurata (raccolta delle urine per tre giorni o rapportare laconcentrazione di cortisolo a quella della creatinina, la cui escrezione rimaneinvece costante, quando il filtrato glomerulare è superiore a 30 mL/min).

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Cortisolo libero urinario (CLU)

In un lavoro su 146 pazienti affetti da S. di Cushing la sensibilità diagnostica del CLU, eseguito su raccolte multiple, è del 95%;l’11% dei pazienti presentava però una raccolta su quattro con un valore di CLU nella norma (Nieman LK and Cutler GB, 1990).

CLU – Metodi di misura

• metodi cromatografici (HPLC, GC/LC-MS), altamente accurati especifici, ma poco praticabili• metodi immunochimici (RIA, EIA, CLIA, ecc.), diretti o estrattivi

(estrazione con diclorometano, CH2Cl2).

Attualmente, per la determinazione del CLU è possibile utilizzare i metodi immunometriciautomatizzati impiegati per la misura del cortisolo sierico; varia però in modo significativo laspecificità analitica, in quanto la concentrazione del CLU è molto più bassa (fino a 500 volte)di quella di altre molecole steroidee in grado di cross-reagire con l'anticorpo

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CLU – Metodi di misuraLe urine contengono numerosi metaboliti e coniugati del cortisolo,(tetraidrocortisolo, tetraidrocortisone)

L’estrazione è quindi di solito necessaria, per evitare le reazioni crociate conl’anticorpo impiegato nel dosaggio

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Estrazione del campione di urinacon CH 2Cl2 (diclorometano)

l'estrazione con CH2Cl2

riduce la concentrazione di interferenti

“corregge” la matrice del campione, riportandola a condizioni il più

possibile simili a quelle del dosaggio sierico.

maggiore specificità analitica

sovrastima dei metodi diretti rispetto a quelli con estrazione

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UK NEQASRecommendations for improved measurement of UFC

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1. Usa solvente puro per evitare impurità2. Usa rapporti solvente/urine alti per garantire una ottimale estrazione

(si raccomanda un rapporto 5/1 (v/v) centrifugazione a bassa velocità per una ottimale separazione)

3. Verifica la completa evaporizzazione della fase di solvente

Procedura estremante complessa

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A. Fortunato, G. Secco, L. ZanusoDETERMINAZIONE IMMUNOMETRICA DEL CORTISOLO LIBERO URINARIO:UN COMPROMESSO TRA SPECIFICITÀ E PRATICABILITA

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CLU – Valori di riferimento(limite superiore di normalità)

I valori di riferimento sono metodo-dipendenti.

Con i metodi estrattivi, il limite superiore della norma risulta compreso tra 110 –165nmol/24h (40 - 60 µµµµg/24h)

Con i metodi diretti, il limite superiore della norma oscilla fra 220 –330 nmol/24h(80 - 120 µµµµg/24h).

La standardizzazione dei metodi è un problema scottante, comemostrano anche i risultati delle VEQ internazionali che evidenzianovalori di CV inter-metodi compresi fra 32% – 54% (College ofAmerican Patologists).

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Metodologia adottata HPLC, Spettrometria di massa, Chemiluminescenza, Immunoenzimatica, RIA

Campione richiesto Raccolta delle urine delle 24 ore; non aggiungere acido o conservanti; èpossibile raccogliere un’aliquota di 10 mL dopo avere mescolato le urineaccuratamente ed avere misurato accuratamente il volume

Stabilità del campione Le urine sono stabili a temperatura ambiente per 2 giorni, a 2-8°C per 1 settimana, a – 20°C per 1 mese

Intervallo di riferimento età concentrazione

ARUP (chemiluminescenza) 3-8 anni < 18 µg/die

9-12 anni < 37 µg/die

13-17 anni < 56 µg/die

> 18 anni (F) < 45 µg/die

> 18 anni (M) <60 µg/die

Massachusetts General Hospital 20-70 µg/die

Tietz 1-10 anni 2-27 µg/die (Met. imm. con estrazione)

11-20 anni 5-55 µg/die (Met. imm. con estrazione)

> 20 anni 20-90 µg/die (Met. imm. con estrazione)

2-11 anni 1-21 µg/die (HPLC)

12-16 anni 2-38 µg/die (HPLC)

> 16 anni 75-270 µg/die (Met. imm. Senza estrazione)

Cortisolo urinario

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Cortisolo salivare

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Steroidi salivari

La saliva è un eccellente mezzo per la misura degliormoni steroidei in quanto è un ultrafiltratonaturale del sangue: gli steroidi non legati alleproteine di trasporto (1-10% circa del totale, aseconda dello steroide) diffondono liberamentenella saliva attraverso l’epitelio ghiandolare, grazieal PM relativamente basso (<400 Da) e alla scarsapolarità che caratterizza queste molecole

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Alcuni fattori possono influenzare ilivelli di steroide nella saliva, inparticolare la velocità di flussosalivare e alcune forme dimetabolismo attivo a livello delleghiandole stesse.In generale, però, si puòconsiderare che la concentrazionedegli ormoni steroidei nella salivarifletta quella della quota liberasierica, biologicamente attiva.

Poichè le concentrazioni salivarisono molto più basse di quellesieriche totali i metodiimmunometrici da utilizzare pertale misura necessitano diun’ottimizzazione, in particolareper quanto concerne la sensibilitàdel metodo e la precisione.

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La determinazione del cortisolo effettuata su un campione di saliva raccolto alleore 23.00 (cortisolo salivare notturno, NSC) appare molto promettente quale testdi screening.

Permette un approccio non invasivo e “autonomo” alla raccolta del campione daanalizzare, elemento questo non trascurabile considerato l’orario nel quale occorreoperare.

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Procedura per la raccolta della salivaper il cortisolo salivare notturno

• Effettuare la raccolta della saliva alle ore 23:00 (e non oltre le ore 24:00); lavare identi almeno 2 ore prima dell’inizio della raccolta.

• Utilizzare provetta “Falcon” da 50 ml. Per almeno 2 ore precedenti la raccolta, edurante la raccolta stessa, si raccomanda di non bere, né mangiare, né fumare,né fare uso di gomma da masticare. Evitare l’uso di prodotti cosmetici per labbra.

• Il volume di saliva necessario per l’esecuzione dell’esame è di almeno 10 ml(misurare mediante le apposite tacche presenti sulla provetta, senza considerarel’eventuale schiuma). Con una salivazione spontanea (non stimolata) il periodo diraccolta durerà mediamente da 20 a 30 minuti.

• Il campione di saliva deve essere conservato a 4°C e consegnato al Laboratorio ilmattino successivo.

• Sull’etichetta della provetta: nome, cognome, data e ora della raccolta.Sin

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La sensibilità analitica (1-4 nmol/L).

Metodi diretti appositamente prodotti per questo scopo (RIA, ELISA unmetodo su immunoanalizzatore automatico), non garantiscono lasensibilità ottimale (<1 nmol/L)

Altri problemi analitici calo di specificità e interferenze da effetto matrice(la “matrice” salivare varia molto da soggetto a soggetto).

i valori di riferimento non possono che essere meto do dipendenti

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Test di screening

problemi di specificità clinica (falsi positivi).

i valori di riferimento possono essere metodo dipendenti

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Cortisolo sierico e salivareMetodologia adottata Chemiluminescenza, Immuno-enzimatica, RIA

Volume minimo 500 μL

Stabilità del campione Il siero è stabile a temperatura ambiente per 1 giorno, a 2-8°C per una settimana, a – 20°C per 1 meseLa saliva è stabile per una settimana a 4°C e per 4 mesi a – 20°C

Intervallo diriferimento orario Plasmatico Salivare

ARUP (chemiluminescenza)

h 8.00 6-23 μg/dL

h 20.00 < 9 μg/dL

Massachusetts GeneralHospital

h 8.00-12.00 5-25 μg/dL

h 12.00-20.00 5-15 μg/dL

h 20.00-8.00 < 10 μg/dL

Thomas L h 8.00 5-25 μg/dL 4-10 μg/L

h 24.00 < 5 μg/dL 0.8-1.3 μg/L

Tietz h 8.00 5-23 μg/dL 1.4-10.1 ng/mL

h 16.00 3-16 μg/dL

h 20.00 < 50% di quello delle h 8.00

0.7-2.2 ng/mL

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Nell’età avanzata aumento dei livelli serali del cortisolo.Il trattamento estrogenico, aumentando la CBG, aumenta i valori di cortisolemia.Stress acuti possono incrementare i livelli di cortisolemia.Routine di vita insolite (ad es., lavoratori notturni) influenzano il ritmo circadiano delcortisolo.Il fumo altera la secrezione di cortisolo nella saliva, che non è invece influenzato dagliestrogeni, poiché il cortisolo salivare riflette la quota libera dell’ormone.

Ritmo nictemerale cortisolo

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Valutazione del profilo circadiano di cortisolo

Profilo circadiano cortisoloPrevede 3 prelievi:8h, 16h, 24h.

In caso di ipersecrezionesi osserva un incrementodei livelli di cortisolo serali

Valutazione del profilo circadiano di cortisolo perchè“Un valore normale di cortisolemia alle ore 8 non esclude uno stato di ipercortisolismo patologico.Il sospetto clinico deve accompagnarsi al CLU che è il gold standard”

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Test di inibizione con desametasone (DMX) a basse dosi

test di Nugenttest di Liddle

DMX non ha cross-reazione nei dosaggi del cortisolo plasmatico e urinario

Cut-off : valore al di sotto del quale si considera soppressa la cortisolemia nelsoggetto normalevariabile fra 1.8 e 5 μg/dL.Una cortisolemia <1.8 μg/dL dopo entrambi i test ha una maggiore sensibilitànell’escludere la presenza di una sindrome di Cushing in luogo del tradizionale cut-off

di 5 μg/dL, ma aumenta la possibilità di falsi positivi.

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Test di screening di ipercortisolismo.Nei soggetti normali DMX determina la riduzione della cortisolemia, mediante lasoppressione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrene.

DMX non ha cross-reazione nei dosaggi del cortisolo plasmatico e urinario.

Somministrazione fra le ore 23 e 24 di 2 cps da 0.5 mg di DMX

test di NugentTest con desametasone (dmx) a bassa dose (1 mg) overnight

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La scelta del cut-off influenza il risultato.Cut-off più elevato (5 μg/dL): alta specificità del test, cut-off ridotto (per esempio 1.8 μg/dL):aumenta la sensibilità (fino al 100%) ma si riduce la specificità (fino al 41%).

La positività di questo test (mancata soppressione) rafforza il sospetto clinico diipercortisolismo e richiede l’esecuzione di altri test diagnostici.

L’assorbimento del farmaco può essere variabile.Falsi positivi del test (mancata soppressione):• durante trattamento con fenobarbital, carbamazepina, fenitoina, rifampicina(per aumento della clearance del farmaco, che determina diminuzione delleconcentrazioni plasmatiche di DMX);• durante trattamento estrogenico orale (e non transdermico) nel 50% dei casi(per aumento di CBG)

I farmaci implicati andrebbero sospesi per almeno 6 settimane.

(ciò non sempre è possibile)

È un test di semplice esecuzione, poco costoso, che può essere eseguito ambulatorialmente.

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test di NugentTest con desametasone (dmx) a bassa dose (1 mg) overnight

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Test confermatorio di ipercortisolismoNei soggetti normali DMX determina la riduzione della cortisolemia, mediante la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrene.

DMX non ha cross-reazione nei dosaggi del cortisolo plasmatico e ur inario.

Test di secondo livello nello screening di ipercortisolismo .

Procedura classica: Somministrazione di 1 cp di DMX da 0.5 mg primo giorno: ore 6, 12, 18, 24; secondo giorno: ore 6, 12,18, 24;

Terzo giorno: prelievo ore 6.

Necessita del ricovero

Raro incremento della glicemia

test di LiddleTest con desametasone (dmx) a bassa dose (2 mg x 2 giorni)

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Diagnosi differenziale tra malattia di Cushing da adenoma ipofisario ACTH secernente eforme da secrezione ectopica di ACTH.

Il test si basa sulla maggiore presenza di recettori per il CRH sulle cellule ipof isarie ACTH-secernenti rispetto a quelle tumorali neuroendocrine ectopiche ACTH-secernenti e prevede unarisposta maggiore nei pazienti con adenoma ipofisario.Picco di ACTH > 20 pg/mL

Dopo due prelievi basali (ACTH) , ad intervalli di 15 minuti, iniezione endovenosa di CRH ovino(o umano) seguita da prelievi ogni 15 minuti fino a 60’, quindi ogni 30 minuti fino a 120’.

Flush transitorio al volto. Non richiede l’interruzione dell’esame.

Il test non distingue il soggetto normale dal pazie nte con ipercortisolismo.È molto efficace per risolvere il quesito diagnostico della dipendenza o meno dall’ACTH.Il test è molto costoso

Test con corticotropin-releasing hormone (CRH)

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Feocromocitoma

BibliografiaPacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007, 3: 92-102.

Lenders JWM, Eisenhofer G, Mannelli M, et al. Phaeochromocytoma. Lancet, 2005, 366: 665-75.

Lenders JWM, Pakac K, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: Which test is best? JAMA 2002, 287: 1427-34.

Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: How to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab 2003, 88:2656-66.

Algeciras-Schimnic A, Preissner CM, Young WF, et al. Plasma chromogranin A or urine fractionated metanephrines follow-up testing improves the diagnostic accuracy of plasma fractionated

metanephrines for pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 91-5.

Kudva YC, Sawka AM, Young WF Jr. The laboratory diagnosis of adrenal pheochromocytoma: the Mayo Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab 2003, 88: 4533-9.

Ormoni della midollare del surrene

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• La midollare può essere considerata un ganglio del sistema nervososimpatico che, in risposta ad una stimolazione nervosa mediatadall’acetilcolina, stimola la produzione e il rilascio di catecolamine.

• È formata da grandi cellule cromaffini disposte in una rete. Tali cellulechiamate feocromociti – producono adrenalina e noradrenalina epossono sintetizzare e secernere anche la dopamina

Chimica e biosintesi

• L’adrenalina (o epinefrina) (A) è una catecolamina prodotta principalmentedalla midollare del surrene.

• La noradrenalina (o norepinefrina) (NA) è sintetizzata prevalentemente alivello delle terminazioni nevose simpatiche e solo in una percentuale minore(circa il 20%) dal surrene.

• La dopamina (DA), catecolamina che agisce come neurotrasmettitore nel SNCe in alcuni neuroni adrenergici, in condizioni fisiologiche è secreta solo inquantità minime dal surrene.Fe

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Rilascio di catecolamine

• Il rilascio delle catecolamine è una risposta diretta alla stimolazionesimpatica della midollare del surrene come risposta allo stress per uninsulto fisico o psicologico come: un’importante emorragia, una riduzionedelle concentrazioni ematiche di glucosio, ferite traumatiche, interventichirurgici o esperienze paurose.

• Le vescicole sinaptiche contenenti le catecolamine preformate sonoimmagazzinate vicino alla membrana sinaptica e sono strettamenteassociate con i canali del Ca++ voltaggio dipendentiFe

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Trasporto e metabolismo delle catecolamine

• L’emivita delle catecolamine immesse in circolo è breve:

– tra i 20- 40 sec

• La maggior parte delle catecolamine rilasciate circola legataall’albumina con bassa affinità

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Vengono metabolizzate con duemeccanismi:• captazione neuronale (uptake 1):ricaptazione a livello dell’assone enuovamente secrete ometabolizzate dalle MAO• captazione extra neuronale(uptake 2): fibrocelule miocardiche,muscolatura liscia, tess. giandolaridalla COMT formando acidovanilmandelico

MAO= monoaminossidasiCOMT= catecolOmetiltrasferasi

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Alfa adrenergici

Vasocostrizione Dilatazione irideRilassamento intestinaleContrazione sfinteri intestinali, vescica,uteroContrazione pilomotoria, BroncocostrizioneContrattilità cardiacaNeoglucogenesi

Beta adrenergici

VasodilatazioneAumento freq cardiacaAumento forza miocardicaRilassamento intestinale e vescicale e uterinoBroncodilatazione CalorigenesiGlicogenolisiLipolisi.

Effetti fisiologici delle catecolamine

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Le catecolamine esplicano le loro azioni tramite recettori d i membrana,dei quali sono note 2 classi principali ( α e β) e numerosi sottotipi,ciascuno con funzioni specifiche

PARAGANGLIOMA

FEOCROMOCITOMA Midollare del surrene

Gangli simpatici paraortici intraddominaliOrgano di ZuckerkandlVescica urinariaIlo epatico e renaleTorace (<2%)Collo (<2%)

SEDI IN CUI PUO’ SVILUPPARSI UN TUMORECROMAFFINE IN GRADO DI SECERNERE

CATECOLAMINE

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Anatomia Patologica

Peso da 1g a 100g Dimensioni <10cmMolto vascolarizzatiCellule: grandi poliedriche ricche di granuli, multinucleate e con mitosi

EZIOLOGIA

Tumore neuroendocrino di derivazione dalla cresta neurale in grado di produrre catecolamine: benigno nell’85-90% dei casi.

In base all’origine distinguiamo:

- feocromocitoma surrenalico (80-85% dei casi):

- feocromocitoma extra-surrenalico o paraganglioma (15-20% dei casi):

Può essere presente nel contesto di sindromi ereditarie: MEN 2, Von Hippel Lindau,

neurofibromatosi tipo 1 e sindrome del paraganglioma/feocromocitoma (SPG1, SPG4).

Il feocromocitoma generalmente produce

• sia A che NA, con prevalente secrezione di NA.

• prevalente o isolata di A (MEN 2). esclusivamente NA (sindrome VHL).

• DA (fenotipo maligno).

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Maggior frequenza nella 4-5 decade di vita,Non presenta significative differenze tra i 2 sessi.

Tumore che nella forma sporadica è molto raro nella popolazione generale, con unaincidenza di 1-2/100000 soggetti/anno .

Negli ipertesi essenziali la prevalenza è stimata intorno allo 0.05% (1:2000) e saleallo 0.5-0.8% negli ipertesi con sintomatologia “tipica”. Si ha poi una prevalenza del4-5% nei pazienti con incidentaloma.

Nettamente più frequente è la prevalenza del Feocromocitoma in alcune sindromifamiliari quali la MEN tipo II (frequenza del 30-50%) o la malattia di von Hippel-Lindau(15-20%), un po’ più rara nella neurofibromatosi tipo I (circa nel 5% dei casi).

LA PREVALENZA DEL FEOCROMOCITOMA

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SEGNI E SINTOMI

Ipertensione 90%-100% Astenia 28%

Cefalea 80%

Dolore toracico/addome 64%

Sudorazione 71%

Palpitazioni 64%

Disturbi visivi 11%Nausea/pallore 42%

Agitazione/Tremori 31%

Calore 18%

Parestesie 11%

Dispnea 19%

Disappetenza/malessere 7%

Perdita di peso 6%

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• Metanefrine plasmatiche libere frazionate (metanefrina, normetanefrina).

• Metanefrine urinarie frazionate (metanefrina, normetanefrina/24h).

• Catecolamine plasmatiche e urinarie (epinefrina, norepinefrina, dopamina).

• Acido vanilmandelico urinario (VMA)

• Cromogranina A.

• Test alla clonidina per catecolamine o metanefrine plasmatiche

• Test di stimolo con glucagone, non è raccomandato per il rischio di indurre crisi ipertensive.

Esami di base

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Ripartizione approssimativa delle catecolamine e dei loro metaboliti nelle urine

•Adrenalina + Noradrenalina 1-3%•Metanefrina + Normetanefrina 10-20%•VMA 70-90%

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Fig. Diagram illustrating the pathways of metabolism of catecholamines to free and sulfate-conjugatedmetanephrines.

PNMT, phenylethanolamine N-methyltransferase; COMT, catechol-O-methyltransferase; SULT1A3, monoamine-preferring sulfotransferase.

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Metanefrine solfato-coniugati e catecolamine sono formate dalleammine libere ad azione di uno specifico isoenzimasulfotransferasi, monoamino-sulfotransferase (SULT1A3)

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Parte della confusione sui test deriva dalla terminologia infelice e confusaper distinguere questi analiti. Il termine "metanefrine" descrive duemetaboliti delle catecolamine: normetanefrina e metanefrina.Il termine metanefrine urinarie "totale" è stato coniato, sulla base diprecedenti storici, per descrivere sia normetanefrina e metanefrina misurateinsieme come un'unica concentrazione mediante saggi spettrofotometrici .Analisi spettrofotometrica delle metanefrine urinarie totali sono statisostituite da test HPLC che consentono la misurazione separata dinormetanefrina e metanefrina, e definite metanefrine "frazionati".

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metanefrine plasmatiche totali e metanefrine urinarie frazionate o complessivaè determinata dopo campioni urina o plasma sono sottoposti ad idrolisi acida oenzimatica deconiugazione con solfatasi. Questo libera metanefrine libere daimetaboliti solfato-coniugati.Le concentrazioni plasmatiche di metanefrine totali (cioè libero più metanefrineconiugate) sono 20 - a 30 volte superiore rispetto metanefrine libere e quindi ingran parte riflettono metanefrine coniugati, metaboliti diversi da metanefrine

libere.Nei saggi di metanefrine urinarie, la differenza è ancora più grande, conmetanefrine libere che rappresentano una piccola percentuale (3%) del totalemisurata come metanefrine libere più coniugata.

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Receiver-operating characteristic curves for 147 patients with pheochromocytoma and 781 without pheochromocytoma.The area under the curve (AUC) values for individual measurements were urinary total metanephrines (red line; AUC,0.962; 95% CI, 0.936–10.988%; P 0.001), urinary norepinephrine (green line; AUC, 0.917; 95% CI, 0.888–0.946%; P0.001), urinary epinephrine (dark blue line; AUC, 0.922; 95% CI, 0.885–0.958%; P 0.001), and urinary dopamine(purple line; AUC, 0.697; 95% CI, 0.645–0.748%; P0.001) compared to the reference line at which the area under thecurve is 0.5 (dotted line).

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It is clear that fractionated plasma free metanephrines are moresensitive than 24-h urinary metanephrines and catecholami nes intesting genetically predisposed patients for pheochromoc ytoma

However, this finding has led to the suggestion that 24-h urinarymetanephrines and catecholamines be abandoned for the less specificfractionated free plasma metanephrines when screening forpheochromocytoma in all settings

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ma false positive testing results may increase patient anxiet y and lead to

potentially inappropriate surgery for incidental finding s on imagingstudies, such as benign adrenal cortical adenomas.

In sporadic pheochromocytoma , the 24-h urinary metanephrine andcatecholamine measurements provide clinically acceptable sensitivity andsignificantly better specificity than fractionated plasma free metanephrinevalues.Of note, because of the difficulties in collecting a complete 24-h urine samplefrom pediatric patients, fractionated plasma free metanephrines should beconsidered the biochemical test of choice in that population

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Clinicians should be aware of the medical disorders or medic ations thatcan interfere with the interpretation of catecholamine and metanephrinemeasurements.Stressful situations, such as surgery, myocardial infarct ion,ketoacidosis, obstructive sleep apnea, stroke, and severe heart disease,increase adrenergic activity.When catecholamines and metanephrines are measured in thes esituations, the diagnosis can be difficult.For at least 2 wk before the testing, patients should stop tak ingmedications known to interfere with the interpretation of c atecholamineand metanephrine measurements

Medications that may cause false positive results for catecholamines and metanephrines

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Esami strumentali

•TC/RMN :L’indagine di prima scelta è la TC che permette una ottima definizione deicaratteri anatomici dei surreni. Anche la RMN fornisce accurate informazioni circa eventualilesioni espansive a carico dei surreni.

• Scintigrafia (con 123I- meta iodiobenzilguanidina MIBG) fornisce informazioni certe circa lanatura cromaffine della neoplasia. Il tracciante si concentra nelle cellule cromaffini con unmeccanismo simile a quello dell’uptake-1 neuronale ed è capace di evidenziarefeocromocitomi intra ed extrasurrenalici ed anche lesioni metastatiche. Presenta unasensibilità intorno al 90% (10% di falsi negativi).

•Octreoscan, 8F-FluorodiidrosifenilanalinaFDG-PET, 18F-Fluorodopamina FDA-PET. Questaultima si è dimostrata capace di evidenziare tumori che erano risultati negativi allascintigrafia con scintigrafia MIBG

•CATETERISMO VENOSO. In quei rari casi di feocromocitoma, quasi sempre a sedeextrasurrenale, in cui sia le immagini radiologiche che la scintigrafia hanno dato esitonegativo, la localizzazione del tumore può essere effettuata attraverso un cateterismodell’albero venoso con prelievi di sangue a vari livelli per la ricerca del gradiente secretorioevidenziabile dalla misura delle catecolamine plasmatiche.

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Riepilogo criteri diagnostici

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La diagnosi del feocromocitoma è biochimica; gli esami strumentaliservono solo per la ricerca della sede dopo che sia stata fatta la diagnosi.

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Il dosaggio delle metanefrine, specie plasmatiche, è più sensibile di quellodelle catecolamine nella diagnostica del feocromocitoma.Le metanefrine, infatti, sono prodotte in modo costante e rilasciateindipendentemente dalle catecolamine, che invece possono essere secreteda parte del tumore in modo intermittente o in quantità limitate.

Il test iniziale dovrebbe includere il dosaggio delle metanefrineplasmatiche libere o urinarie, o entrambe se possibile. Non c’è ancoraconsenso se il test migliore nella fase di screening sia il dosaggio

plasmatico o quello urinario.


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Le metanefrine plasmatiche libere sono il test più sensibile; valorinormali permettono di escludere il feocromocitoma (fanno eccezione solotumori molto piccoli e “silenti”), ma non infrequenti sono i falsi positivi.

Vantaggi del dosaggio delle metanefrine libere plasmatiche• Non risentono delle variazioni a breve termine della secrezione di catecolamine legate a

postura o esercizio fisico• Danno informazioni sull’aumento a lungo termine della produzione di catecolamine• Hanno una stretta correlazione con la massa tumorale e manifestano una minore

interferenza con i farmaci• Non richiedono tempo per la procedura standardizzata del prelievo venoso


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Il dosaggio delle metanefrine urinarie è meno sensibile, ma ha una elevataspecificità (99.7%).

Le metanefrine sono escrete nelle urine come amine libere e come coniugatiglucuronidi e solfati. Il dosaggio richiede fasi iniziali di purificazione, basate suresine a scambio cationico.

Il test dovrebbe essere utilizzato nello screening dei pazienti a basso rischio

(pazienti sintomatici, con flushing, ipertensione non controllata, incidentaloma

surrenalico). Occorre comunque tener conto della possibilità di falsi negativi (es.riduzione clearance renale, raccolta urinaria incompleta) e di falsi positivi (es.condizioni di stress e interferenza da parte di farmaci, in particolare ß-bloccanti).

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Valori di metanefrine plasmatiche o urinarie superiori a 3-4 volte il limitemassimo di normalità sono diagnostici quasi nel 100% dei casi.

Per ridurre i falsi positivi è necessaria la concomitante determinazionedella cromogranina A, a seconda del test impiegato in prima battuta; neicasi dubbi può essere utile eseguire il test dinamico alla clonidina


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Acido vanilmandelico urinario (VMA): non deve essere usato come test

iniziale perché poco sensibile (falsi negativi nel 40% dei casi); ha una buonaspecificità (99% nelle forme familiari). L’impiego delle catecolamine e delVMA è diminuito negli ultimi anni, dopo l’introduzione nella pratica clinicadelle metanefrine urinarie.

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Giovannella L. RIMeL 2010


Tuttavia la diagnostica di questo raro tumore evidenzia: più falsi positivi che veri positivi

La strategia per ridurre i falsi positivi potrebbe essere:Riesegui il dosaggio delle metanefrine frazionate plasmatiche con un prelievo supino e dopo aver rimosso eventuali terapie interferenti

Utilizza il cutoff alto per metanefrine frazionate plasmatiche

Combina le metanefrine frazionate plasmatiche, le metanefrine frazionate urinarieed eventuale Cromogranina A

Verifica i valori di riferimento delle metanefrine frazionate plasmatiche (età e sesso)

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Metanefrinefrazionate urinarie

Metanefrinefrazionate urinarie

NormaliNormali

Eventuale ripetizioneEventuale ripetizione

Elevazione significativa (2-4 volte)

Elevazione significativa (2-4 volte)

TC/RMNTC/RMN

Elevazione dubbia

Elevazione dubbia

Eventuale ripetizione

esame cromogranina

A/test clonidina

Eventuale ripetizione

esame cromogranina

A/test clonidina

Appropriato contesto clinico

Il campione plasmatico

Ridurre al minimo lo stress da prelievo:Paziente a riposo o stabilizzato da almeno 20 min

Plasma EDTA

Trasporto e conservazione in ghiaccio(stabile 15 gg. a -70°C)

Astensione dal fumo di sigaretta, dall’assunzione di caffeina, e teinaalmeno dalla sera precedente il prelievo.

Sospendere o modificare le terapie anti-ipertensive(preferire farmaci calcio-antagonisti)

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Diagnosi di laboratorio

Metodo di riferimento:

HPLC con detector elettrochimicoFeo

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Cromatogramma delle Metanefrine Urinarie

Le metanefrine sono escrete nelle urine come amine libere e come coniugati glucuronidi e solfati. Il dosaggio richiede fasi iniziali di purificazione, basate su resine a scambio cationico.

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Cromatogramma delle Catecolamine Plasmatiche

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Cromatogramma delle Catecolamine Urinarie

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Cromogranina A (CGA)

La cromogranina è una glicoproteina acida contenuta nei “dense-coresecretory granules” delle cellule nervose, endocrine e neuroendocrine,particolarmente nelle vescicole contenenti le catecolamine nella midollaredel surrene

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Cromogranina A (CGA)

Marker di differenziazione e proliferazione neuroendocrina:Correlazione con le concentrazioni plasmatiche di metanefrine.

Feocromocitoma: Sensibilità del 76.2% , Specificità del 97.7%

Metodo di riferimento: RIA

Nello screeningCombinata con metanefrine frazionate plasmatiche

riduzione dei falsi positivi del 89%Combinata con metanefrine frazionate urinarieriduzione dei falsi positivi e falsi negativi del 82%(eventuali discordanze correlate alla variabilità del dosaggio urinario)

PROCEDURA“Associa” CGA a metanefrine frazionate urinarie e/o metanefrine frazionate plasmatiche nei casi dubbi“Associare?” CGA a metanefrine frazionate plasmatiche negative (alto valore predittivo negativo)

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Algeciras-Schimnich J Clin Endocrinol Metab 2008

•Gravidanza

• Ipertensione essenziale

• Insufficienza renale

• Insufficienza epatica

• Insufficienza cardiaca

• Malattie neuro-degenerative

Malattia di Parkinson

• Trattamenti farmacologici

Inibitori pompa protonica

Anti-ipertensivi

Cause non tumorali di innalzamento della CgA

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Algeciras-Schimnich J Clin Endocrinol Metab 2008

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Test con clonidina

Esecuzione 1. Prelievo basale per catecolamine e/o metanefrine plasmatiche2. Somministrazione Clonidina per os (generalmente 1 cp 300 μg)3. Prelievo per catecolamine e/o metanefrine dopo 3 ore

Possibili effetticollaterali

Sonnolenza, ipotensione, bradicardia

La clonidina è in grado di inibire il rilascio di catecolamine mediato dall’attività delsistema simpatico, ma non è efficace in caso di feocromocitoma.

Diagnosi differenziale tra feocromocitoma e ipersecrezione di catecolaminesecondaria a stati fisio-patologici con iperattività del sistema simpatico-adrenergico.

Da utilizzare quando l’ipertensione è stabile e le catecolamine sono nel range elevato ma non diagnostico.

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Test con clonidina

INTERPRETAZIONE

Nel soggetto normale:1) ↓ Norepinefrina/Normetanefrina entro i limiti di normalità2) ↓ Norepinefrina > 50% rispeZo al valore basale

↓ Normetanefrina > 40% rispetto al valore basale

Nel paziente con feocromocitoma:1) Norepinefrina resta elevata (> 500 pg/mL o > 3 nmol/L)

2) ↓ Norepinefrina < del 50% rispeZo al valore basale

↓ Normetanefrina < del 40% rispetto al valore basale

Meglio utilizzare entrambi i criteri di risposta

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