RASSEGNA STAMPA Mercoledì 13 giugno 2012 IL MATTINO …RASSEGNA STAMPA Mercoledì 13 giugno 2012 ....

RASSEGNA STAMPA Mercoledigrave 13 giugno 2012 Spending review obiettivo 5 miliardi CORRIERE DELLA SERA Spending review Bondi allarga i tagli 14 miliardi in due anni stretta-statali IL MATTINO Spese in due anni tagli per 14 miliardi LA STAMPA Tagli di spesa subito per 6-7 miliardi IL SOLE 24 ORE Tagli da 14 miliardi in due anni anticipo della Finanziaria IL MESSAGGERO Governance senza entusiasmo Il giudizio di sindacati e manager sul testo governo clinico approvato dalla Affari sociali IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Cosa prevede il disegno di legge sul governo clinico IL SOLE 24 ORE Quel tecnico che non dialoga con i tecnici Dallrsquoart 18 ai contrasti con Confindustria e sindacati sei mesi di polemiche IL MESSAGGERO Quando in appropriatezza e cattiva gestione fanno squadra IL SOLE 24 ORE SANITArsquo

Personale manovre taglia-spesa IL SOLE 24 ORE SANITArsquo In stand by piano sangue e ondate di calore IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Patroni Griffi ldquoNel Ddl delega niente licenziamenti a sorpresardquo IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Una nuova organizzazione per il Pronto Soccorso IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Calcolo dei costi standard modello Nisan strumento utile per elaborare i futuri Drg IL SOEL 24 ORE SANITArsquo Come rideterminare le tariffe IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Si alla programmazione in attesa della riforma IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Tre prioritagrave per i medici Fnomceo IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Infermieri la proposta IPASVI IL SOLE 24 ORE SANITArsquo

130612CDBBIEBE DELLA SEBA

I colltrdegravelIOV~Ograve ~

Spending review robiettivo dei tagli sale a5miliardi di ANTONELLA BACCARO

A PAGINA 12

I tagli npiano

Spending review obiettivo 5miliardi Irisparmi per il 2012 Verso un decreto correttivo da varare afine mese

ROMA - Un decreto di ltltmanutenzioneraquo dei conti da varare tra il 22 e il 28 giugno dovrebbe contenere i tagli delshyla spending review ma rafforshyzati rispetto alle previsioni 5 miliardi per questanno e non piugrave 42 e altri 8-9 nel 2013shyLobiettivo resta quello di conshytenere laumento delle aliquoshyte Iva dellO e del 21 evitanshydone leffetto depressivo Poshytrebbero venire da qui anche le risorse necessarie a frontegshygiare lemergenza terremoto a meno che il governo non otshytenga in sede europea di scomshyputarle dalle spese consideshyrandone il carattere eccezionashyle

In sede di varo del decreto correttivo il governo dovragrave afshyfrontare il problema dellandashymento delle entrate tributarie che risultano inferiori di 35 miliardi nel primo quadrimeshystre rispetto alle previsioni del Def (documento economico e finanziario) noncheacute quello delshyla spesa per interessi leg~to alshylaumento dello spread Eposshysibile che il governo chieda in sede europea un limitato sforashymento del deficit per questanshyno in considerazione della congiuntura negativa oltre che degli eventi calamitosi Al momento non egrave possibile escludere altre correzioni

Intanto ieri nella riunione del Comitato interministeriale sulla spending review presieshyduta dal premier Mario Monti

cui hanno partecipato il sottoshysegretario alla presidenza Anshytonio Catricalagrave i ministri Pieshyro Giarda Filippo Patroni Grifshyfi Corrado Passera ilviceminishystro Vittorio Grilli e il supershycommissario Enrico Bondi si sono fatti i conti Tre miliardi verranno recuperati dal taglio della spesa per gli acquisti inshytermedi delle amministrazioni pubbliche di cui si egrave occupato Bondi la chiave di tutto staragrave nella centralizzazione degli acshyquisti presso la Consip e nella fissazione di tetti di spesa a partire da quella sanitaria Gli altri due miliardi dovrebbero venire dai tagli alla spesa corshyrente dei ministeri di cui si egrave occupato Giarda su questo punto ieri si egrave convenuto che le proposte fatte dai singoli mishynistri sono ancora insufficienshyti Monti avrebbe richiesto un ulteriore passaggio laquoanche per dare il buon esempio dal centroraquo sul piano dei tagli inshytanto si sta ragionando anche sulla laquofase dueraquo della revisioshyne della spesa quella piugrave strutshyturale accorpamento delle Province taglio degli enti lishymiti alla creazione di ulteriori quadri nella pubblica amminishystrazione e pensionamento di una parte di quelli attuali Molshyte di queste operazioni comshyporteranno esuberi che verranshyno affrontati con la mobilitagrave Al momento di tagli di trediceshySIgraveme non si egrave parlato ma nulshyla egrave escluso per il futuro

Dalla spending review non dovrebbero derivare risorse a copertura del decreto sulla creshyscita il ministero di Corrado Passera sta lavorando per otteshynere la laquobollinaturIDgt del provshyvedimento entro venerdigrave in modo da sottoporre il decreto al Consiglio dei ministri nnoshydo egrave il prelievo sulle assicurashyzioni straniere operanti in Itashylia da cui dovrebbero arrivare i 200 milioni necessari per

Stretta sui ministeri I tagli comunicati finora dai ministeri sono ritenuti insufficienti scatta un secondo giro di vite sulle spese

completare la copertura del deshycreto nministero starebbe forshynendo alla Ragioneria ulteriori chiarimenti

Intanto lultima bozza che circolava ieri conteneva alcushyne novitagrave la sospensione (e non solo il rinvio) del Sistri (sishystema di tracciabilitagrave dei rifiushyti) fino a dicembre 2013 misushyra annunciata da Passeraallasshysemblea di Confartigianato Inoltre il credito dimposta del 35 avrebbe un limite massishymo di 200 mila euro per chi asshysume a tempo indeterminato personale altamente qualificashyto

Antonella Baccaro


(Yo

50 37 La riduzione dal 2014 di spese per fitti paiSivi e gestione immobili (giagrave dal 2013 riduzione del 10)

174

miliardi

La percentuale deDa ~-pesa

tra i servizi pubblici per la sanitagrave nel 2009 nel 1990 era il 323 La SlUola invece egrave talata in Cntanni dal 231 al 177

Gli uffici del giudice di pace pmi~ti

al momento sono 848 Il rispannio aLLeso aregime egravedi28 milioni di euro lanno

295 miliardi La spesa mCdibile riferita a Stato enti delle amministrazioJUgrave centrali enti previdenziali RegioJUgrave Province ComuJUgrave aziende sanilarie uniCrsilagrave

70miliardi 42

Laumento dellOsto di produzione miliardi dci servizi pubblici in trenta anni

La riduzione della amppesa pubblica per il 2012 in 7mesi equivule a72 miliardi su base annua e corrisponde al 9 della spesa rhedihile nel breve periodo122 (SO miliardi)

miliardi La riduzione della spesa per beJUgrave e senizi nel 2012 dmt1~bbe essere La spesa rivedibile rifclita alle retrihuzioni lorde nel pubblitO impiego di 8-9 miliardi per il prossimo anno 618 miliardi sono a carico dello Stato

La relazione di Bandi Il super commissario Bandi intende recuperare circa 3 miliardi dalla revisione degli acquisti di beni e servizi

130612MMATTINO

Spending review Bondi allarga i tagli 14 miliardi in due anni stretta-statali Le risorse

Decreto sviluppo la novitagrave nonna sugli appalti trasparenti Passera laquoTroveremo i soldiraquo

DiodatoPirone

ROMA Loperazione che il governo sta mettendo in piedi sulla spending reshyview la revisione della spesa pubblica da ieri hacambiato natura Non si tratteshyragravesolo diun decreto destinato a comprishymere le uscite dello Stato ma di un vero e proprio anticipo di Finanziaria in grashydo di portare ben 5 miliardi di tagli enshytro questanno (valgono il doppio pershycheacute riguardano solo il secondo semeshystre) e ben 9 miliardi nel 2013 Piugrave di quanto previsto finora

Dunque il fronte dei (nuovi) tagli si allarga Nel decreto laquospendingraquo che sta prendendo forma non cegrave piugrave laquosoloraquo la ridefinizione dei contratti dacquisto della sanitagrave il taglio di articolazioni seshycondarie della pubblica amministrazioshyne e laccorpamento di uffici pubblici Il ministero del Tesoro punta ad infilare nel provvedimento anche nuove ridushyzioniaglistipendi pubblici (in particolashyre dei dirigenti) e tipiche voci da Finanshyziaria come la riduzione della spesa farshymaceutica

E questa la novitagrave piugrave importante emersa dal lungo vertice svoltosi ieri pomiddot

meriggio presieduto dal premier Mario Monti e al quale hanno partecipato il sottosegretario Antonio Catricalagrave il vimiddot ce-ministro dellEconomia Vittorio

Grilli il ministro della Funzione Pubblishyca Filippo Patroni Griffi il ministro dei Rapporti coniI Parlamento Piero Giarshyda e il supercommissario alla revisione della spesa Enrico Bondi

Questultimo hasvolto una minuzioshysa relazione nella quale ha spiegato coshyme intende tagliare lespese Due in sinshytesi i meccanismi che Bondi metteragrave in campo TI primo egrave lampliamento dei poteri della centrale dacquisto nazioshynale la Consip al cui prezzario dovranshyno atteneri rigidamente anche leamrnishynistrazioni locali a partire dalle Asl Il secondo meccanismo di freno saragrave quello dei tetti in pratica le amministrashyzioni non potranno superare determishynatilirniti dispesa Giardainvece ha fatshyto il punto sui possibili risparmi di speshysa che deriveranno da una riorganizzashyzione profonda dello Stato Saranno rishydotti nellordine Province Dipartimenshyti ministeriali Consolati allestero Preshyfetture strutture militari Saranno chiushysi centinaia di Comitati e di Agenzie comprese quelle delle amministrazioshyni locali Per lo Stato italiano si profila un cambiamento strutturale E cambieshyranno moltissime regole anche per gli statali saragrave piugrave difficile essere promosshyso e probabilmente arriveranno regole molto dure per i dirigenti che ad esem-

Le misure di Passera Rifiuti il sistema Sistri rinviato alla fine del2013 Accelerazioni sui fondi delle infrastrutture energetiche

pio quando compiranno 40annidi sershyvizio potrebbero essere messi in cassa integrazione in attesa della pensione

Intanto la novitagrave piugrave interessante del nuovo decreto sviluppo riguarda la norma laquoappalto trasparenteraquo Corrado Passera laveva fatta balenare nel bel mezzo dun convegno lunedigrave a Milano e ieri si egrave materializzata nel nuovo testo del decreto Prendendo esempio dal mondo scandinavo ilgovemo introdushyce lobbligo per tutte le amministrazioshyni pubbliche di pubblicare sui propri sishyti Internet laquocon link ben visibileraquo le speshyse sostenute per prestazioni e forniture servizi e appalti Finiranno dunque su Interneti nomi di imprese e beneficiari della commessa con i loro dati fiscali limporto il dirigente pubblico responshysabile la modalitagrave in base alla quale il soggetto egrave stato scelto noncheacute il conmiddot tratto e il capitolato Tra le altre misure egrave stata modificata la norma sui crediti di imposta per le aziende che assumoshyno personale altamente qualificato per la ricerca Si potragrave detrarre in modo permanente il 35 della spesa per le nuove assunzioni con un tetto di 200000 euro annui (si partiva dal 40 conunmassimodi300000euro)Previshysto inoltre lo slittamento del Sistri (il sishysterna di tracciabilitagrave dei rifiuti) a fine 2013 Restano perograve i dubbi sulla copershytura finanziaria anche se Passera si egrave detto fiducioso troveremo le risorse

c RIPRODUZIONE RISERIIATA

130612MMATTINO

La spesa pubblica I Cilreinmlliardidigraveeuro

l~J SeHnridove Uscite non rlduciblli M trovare risparmi abreve~

Investimenti spesa in conto capitale

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Interessi passivi 7amp0

Pensioni

Altre speselIilIIW 811

TOTALE SPESA CORRENTE al netto degli interessi 6768 miliardi di cui 1145 per la Sanitagrave

fonte Del (bilancio 2011) ANSA-CENTIMETRI

130612LA STAMPA

Ecco i tagli di Bondi 14 miliardi in due anni Ulteriore sforbiciata sullacquisto di beni eservizi Incentivi su 33 miliardi per le imprese solo 3finiscono ai privati

Alessandro Barbera ALLE PAGINE 6 E 7

Spese in due anni tagli per14 miliardi Decrelo pronLoper fine mese Giro di vile sui dirigenlipubblici

r ROMA

Non si tratteragrave di una manoshyvra correttiva vecchio stile percheacute qui cegrave da correggere cegrave semmai la tendenza alla recessione Ma sempre di tashygli si tratteragrave pesanti e ulteshyriori rispetto a quelli giagrave preshyvisti dal decreto Salva-Italia per almeno cinque miliardi questanno altri nove nel 2013 Ieri sera la riunione inshyterministeriale sulla laquospenshyding reviegravewraquo (cerano Grilli Giarda Patroni Griffi Catrishycalagrave) si svolgeva a poca dishystanza dal vertice demershygenza di Monti con i leader della maggioranza Non siashymo ancora alle decisioni finashyli ma ci avviciniamo a grandi passi

Il commissario Enrico Bondi ha sul tavolo una bozza di decreto che verragrave approshyvata da un consiglio dei minishystri compreso fra il 22 e il 28 giugno Nel mirino cegrave una stretta immediata per almeshyno un miliardo e mezzo alle spese della Consip - la socieshy

tagrave per gli acquisti della pubblishyca amministrazione - un taglio altrettanto forte allespese per gli acquisti della sanitagrave una sforbiciata ai ministeri di speshysa dagli Interni alla Difesa dal Tesoro agli Esteri Sul tavolo cegrave anche lipotesi di tagli alla dirigenza pubblica attraverso

un pIgraveano di prepensionamenti di riduzione dei buoni pasto e dei benefit Secondo quanto emerso dalla ricognizione di Bondi nelle carriere igraventerme-

Cinque quest anno altri nove nel2013 quanto necessario ad evitare il rincaro Iva

die dei ministeri ci sarebbero ampi spazi per tagli al persoshynale Insomma il decreto saragrave di revisione oculata della speshysa per alcune voci -egraveil caso deshygli acquisti - un classico decreshyto di tagli lineari per altre Si vocifera anche di forti riduzioshyni ad alcuni dei trasferimenti previsti per le imprese pubblishy

che come quelli per le Ferroshyvie pari ad oltre quattro mishyHardi di euro lanno Di qui la protesta del numero uno di Fs Moretti che minaccia il blocco del trasporto pendolare finanshyziato da trasferimenti diretti alle Regioni

I partiti reggeranno la proshyva di altri tagli alla spesa Ci sarebbe da dubitarne ma nei fatti egrave difficile immaginare il contrario Primo cegrave da dare un segnale ai mercati per evishytare di finire i prossimi nella limiddot sta dei Paesi bisognosi di aiuti Se ciograve accadesse le conseshyguenze potrebbero essere molto piugrave gravi Secondo i tashy

gli ipotizzati dal governo sono esattamente pari a quanto neshycessario per evitare laumento dellIva di quattro punti (dallO al 12 e dal 21 al 23) a partire da ottobre di questanno e per tutto il 2013 Neacute il Pd neacute tantoshymeno il PdI vedono con favore un ulteriore aumento dellimshyposta Terzo per poter giustishyficare agli occhi dei mercati (e dellEuropa) un decreto di speshysa come quello pmnto sultavoshylo di Corrado Passera occorre trovargli adeguata copertura Senza tagli non ci sarebbe alshycuno spazio per voci come laushymento della detrazioni per le ristrutturazioni edilizie o per finanziare lintroduzione di un credito dimposta per le assunshyzioni di personale qualificato Voci utili in un momento di coshyslgrave recessione a sosteneshyre una qualche ripresa entm la fine dellanno Resta ancora da decidere se dividere il piano Passera in due parti - e allora un primo decreto a costo zero potrebbe arrivare giagrave questa settimana - o se invece a queshysto punto aspettare i tagli per approvare tutto insieme di fatto lennesima manovra di fishynanza pubblica [AlE BAR]

Sanitagrave Egraveuna delle

voci di spesa piugrave corpose nel bilancio

pubblico dellItalia

~atod~

DSole~l (J)lliJ] 130612

o-otldbl_ PDOOeo Economico FiItamplUiari~

Manovra in due f1si I Plincipio comune Conti pubblici Decreto entro fine mese per i120U Il presidente del Consiglio Bemacondivide LA SPENDING REVIEW ulteriore riduzione per 8-10 miliardi nel 2013 I laquolobiettivo del contrasto allevasioneraquo

Tagli di spesa subito per 6-7 miliardi Dal piano Bondi 5miliardi esoneri anticipati dal servizio per gli statali saltano 3consulenze su 4

Marco Rogari ROMA

Metodo Consip per gli acshyquistidi beni e servizi estesodishyrettamente o indirettamente a tutta lapubblica amministrazioshyne Freno alle spese per gli affitshyti degli uffici Secco giro di vite sulle consulenze lasciandone in vita una su quattro o una su cinque e sulle auto blu Sopshypressione di un primo nucleo di comitati intermedi e di socieshytagrave parapubbliche Il piano del supercommissarioEnrico Bonshydi garantiragrave subito dai 4 ai 5 mishyliardi e altri 8-10 a partire dal 2013 E potrebbe essere rafforzashyto facendo salire i tagli immeshydiati a 6-7 miliardi con un pacshychetto sul pubblico impiego smaltimento degli esuberi e utishylizzazione dello strumento dellesonero dal servizio per statali laquoover 60gt ai quali vershyrebbe garantito 180 dello stishypendio (ma non dellintero tratshy

tamento economico) fmo al ragshygiungimento dei requisiti per il pensionamentoUna sortamezshyzo prepensionamento ad hoc

Il piano egrave stato sottoposto ieshyridaBondialComitatointermishynisteriale sulla spending reshyview guidato dal premier Mashyrio Monti e del quale fanno parshyte i ministri Piero Giarda Filipshypo Patroni Griffi e il vice minishystro Vittorio Grilli Lintervenshyto proposto dal super-commisshysario dovrebbe essere arricchishyto da altri tagli selettivi ai minishysteri e forse anche il capitolo pubblico impiego con un possishybile anticipo di alcune delle mishysure destinate a far parte in aushytunno del pacchetto da agganshyciare alla legge di stabilitagrave

Il tutto si materializzeragrave in un decreto legge da almeno 5 mishyliardi che potrebbe essere varashyto anche prima del 20 giugno e che rappresenteragrave la prima fase della nuova stretta sulla spesa La cosiddetta fase due della

spending review (un intervenshyto da 15-20 miliardi per il bienshynio 2013-2014che faragrave perno sulshyla riorganizzazione della Pa su cui stanno lavorando Giarda e Patroni Griffi) decolleragrave a setshytembre con provvedimenti colshylegati alla legge di stabilitagrave

Diverse tessere devono coshymunque ancora essere colloshycate nel puzzle della spending review Anche se la lunga riushynione di ieri sera durata oltre due ore e mezza dovrebbe rappresentare la tappa decisi shyva nella definizione del proshygramma Un programma in due tappe che secondo alcuni tecnici dellEsecutivo a giushygno potrebbe trasformarsi in un implicito intervento di ulteshyriore puntellamento dei conti pubblici Con il risultato di anshyticipare di fatto una fetta della manovra autunnale Il Govershyno in ogni caso continua a smentire il varo di manovre classiche di aggiustamento

Il pilastro portante del decreshyto di giugno saragrave dunque rapshypresentato dal piano Bondi sulshyle forniture della Pae sugli affitshyti Il metodo Consip saragrave utilizshyzato a vasto raggio e dei 4-5 mishyliardi realizzabili per questanshy

no almeno 1-15 dovrebbero arshyrivare dalla sanitagrave Saragrave realizzashytauna rete tra le centrali diacshyqui sto regionali e la Consip e verranno introdotti gli strumenshyti deifab bisogni e dei costi stanshydardo Con i4-5 miliardi attesi da questo intervento dovrebbe esshysere possibile evitare il previshysto aumento autunnale dellIva e al tempo stesso garantire una tranche ulteriore di risorse alle aree dellEmilia-Romagna colpite dal terremoto Il decreshyto che conterragrave un drastico tashyglio alle spese per gli affitti e alshyle auto blupotrebbe essere ulteshyriormente rafforzato con altre misure e la dote potrebbe salire ancora di 1-2 miliardi arrivando

a quota 6-7 miliardi Nel menugrave dei possibili tagli

trova posto il pacchetto pubblishyco impiego E tra le opzioni che si stanno valutando oltre alla stretta sulla dirigenza statale (si veda il Sole-24 Ore di ieri) cegrave

anche quella di ridurre i costi del personale aprendo la strada agli esoneri dal servizio per tutshyti i dipendenti pubblici al compishymento del sessantesimo anno di etagrave garantendo 180 dello stipendio ma non dellintero trattamento economico fino al raggiungimento dei requisiti per il pensionamento Su queshysto fronte cegrave anche unopzione piugrave soft attivare questo meccashynismo solo per i dirigenti statali facendolo scattare alla maturashyzione dei42 anni di contribuzioshyne (41 per le donne) Sempre sul versante della dirigenza si lavoshyra a una riparametrazione delle retribuzioni verso ilbasso Qyashysi certa la stretta sui buoni pashysto degli statali (importo unico per tutte le strutture) Sicura egrave la secca riduzione delle consushylenze solo il 20-25 dovrebbe sopravvivere al taglio che sta per far scattare il Governo

RISPARMI DAL METODO CONSIP Estensione a tutta la pubblica amministrazione delle gare centralizzate sulle forniture e ricorso a fabbisogni ecosti standard BUONI PASTO EAUTO BLU In arrivo un giro di vite a 360 gradi che toccheragrave anche la spesa per gli affitti Possibile un livellamento delle retribuzioni dei dirigenti

130612311 J(r1i1iarrll

Sia11argaanrora ILFOCUS Nelmirinol~peraziccedilme - statali e s~ spendmg reVlew-

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farmaceuttca

Tagli da 14 miliardi in due anni anticipo della Finanziaria

Enel decreto svilupJXl arriva la nonna ltltappalti trasparentiraquo di DIODATO PIRONE

ROMA - Loperazione che il governo sta mettendo in piedi sulla spending review la revisioshyne dellaspesa pubblica daieri ha cambiato natura Non si tratteragrave solo di un decreto destinato a comprimere le uscite dello Stato ma di un vero e proprio anticipo di Finanziaria in grado di portashyre ben 5 miliardi di tagli entro questanno (valgono il doppio percheacute riguardano solo il seconshydo semestre) e ben 9 miliardi nel 2013 Piugrave di quanto previsto fishynora Oltre a questo provvedishymentoprosegueillavorodimesshysa a punto del decreto sviluppo e soprattutto di ricercadellecopershyture indispensabishyli per ottenere il via libera dalla Ragioneria Il teshysto defmitivo p0shytrebbe andare in consiglio dei mishynistri venerdigrave la decisione non egrave ancora presa

Nel decreto laquospendingraquo che sta prendendo forma si allarga il fronte dei (nuoshyvi) tagli non cegrave piugrave laquosoloraquo la ridefmizione dei contratti dacshyquisto della sanitagrave il taglio di articolazioni secondarie della pubblicaammin istrazione e lacshycorpamento di uffici pubblici Il ministero del Tesoro punta ad infilare nel provvedimento anshychenuove riduzioni agli stipendi pubblici (in particolare dei dirishygenti) e tipiche voci da Finanziashyria come la riduzione della spesa farmaceutica

E questa lanovitagrave piugrave imporshytante emersa dal lungo vertice svoltosi ieri pomeriggio presiedushyto dal premier Mario Monti e al quale hanno partecipato il sottoshysegretario Antonio Catricalagrave il vice-ministrodellEconomiaVit-

torio Grilli il ministro della Funshyzione Pubblica Filippo Patroni Griffi il ministro dei Rapporti con il Parlamento Piero Giarda e il supercommissario alla revishysione della spesa Enrico Bendi

Questultimo ha svolto una minuziosa relazione nella quale ha spiegato come intende tagliashyre le spese Due in sintesi i meccanismi che Bendi metteragrave in campo Il primo egrave lampliashymento dei poteri della centrale dacquisto nazionale la Consip igrave

al cui prezzario dovranno atteshynersi rigidamente ancheleammishynistrazioni locali a partire dalle AsL TI secondo meccanismo di freno saragrave quello dei tetti in pratica le amministrazioni non potranno superare determinati limiti di spesa

Giarda invece ha fatto il punshyto sui possibili risparmi che derishyveranno da una riorganizzazioshyne profonda dello Stato Saranshyno ridotti nellordine Province Dipartimenti ministeriali Conshysolati allestero Prefetture strutshyture militari Saranno chiusi censhytinaia di Comitati e di Agenzie comprese quelle delle amminishystrazionilocali PerloStatoitaliashyno si profila un cambiamento strutturale E cambieranno molshytissime regoleanche per gli statashyli saragrave piugrave difficile essere proshymosso e probabilmente arriveshyranno regole molto dure per i dirigenti che dovrebbero essere ridotti Come Una delle norme allo studio prevede che quando compiranno 40 anni di servizio potrebbem essere messi in cassa integrazione prima di ricevere la pensione due anni dopo come prevede la riforma Fornero

Intanto la novitagrave piugrave interesshysante del nuovo decreto svilupshypo riguarda la norma laquo(3ppalto trasparenteraquo) Corrado Passera laveva fatta balenare nel bel mezzo dun convegno lunedigrave a Milano e ieri si egrave materializzata

nel nuovo testodel decreto Prenshydendoesempio dal mondo scanshydinavo ilgovernointnxlucel0bshybligo per tutte le amministrazioshyni pubbliche (ministeri regioni province comuni concessionari di servizi pubblici e societagrave a

prevalente parteshycipazione o conshytrollo pubblico) di pubblicare sui propri siti Intershynet laquocon link ben visibileraquo) le spese sostenuteper preshystazioni e fornitushyre servizi eappalshyti Finiranno dunshyque su Internet i

nomi di imprese e beneficiari della commessa con i loro dati fiscal~ limporto ildirigentepubshyblico responsabile la modalitagrave in base alla quale il soggetto egrave stato scelto noncheacute il contratto e il capitolato In pratica una norshyma di trasparenza che ha il chiashyroobiettivo di stroncare corrutteshyle e pratiche sommerse dannose per lo Stato

Tra le altre misure egrave stata modificata la norma sui crediti di imposta per le aziende che assumono personale altamente qualificatoper la ricerca Si potragravedetrarre in modo permanente il 35 della spesa per le nuove assunzioni con un tetto di 200000 euro annui (si partivadal 4QOh con un massImo di 300000 euro) Previsto inoltre lo slittamento del Sistri (il sisteshyma di tracciabilitagrave dei rifiuti) a fine 2013 e laumento del 3 delle royalties sugli idrocarburi ofr shore Confennati il Fondo perla crescita e labrograzione di 43 di norme di incentivazione ormai obsolete laquoTroveremo le risorsenecessarieraquo) ha assicurato il ministro dello Sviluppo

CRIPRODU2)()NE RISERVATA

Aumento del 3percento

delle royalties sugli idrocarburi

Pioggia di tagli perconsolati

prifetture province enti ecomitati

-000 130612Sanitagrave

Una govemance 50ft Si poteva fare di piugrave

con il Ddl sul govershyno clinico che rischia di essere unoccasione pershyduta e di non portare nesshysuna vera modifica al sishystema secondo sindacashyti e direttori generali

APAG 23

I giudizio di sindacati e manager sul testo del governo dinico approvato dalla Affari sociali

Governanre senm entusiasmo Medici ltlt5010 aggiustamentiraquo middot Direttori generali laquoNon cambia nienteraquo

Si JXlteva fare di piugrave con la govemance secondo i sindacati medici Che tutto somshymato sia pure con poco entusiasmo giudishy

cano positivo il testo approvato dalla commissioshyne Affari sociali della Camera pronto per laula di Montecitorio (v Il Sole-24 Ore SOJIitagrave Il

222012) Ma anche per i direttori generali il Ddl ha fatto tanto rumore per nulla di fatto sostenshygono i manager nulla cambieragrave rispetto alla geshystione attuale soprnttutto in alcune Regioni che hanno giagrave una configurazione organizzativa come quella descritta nel testo approvato

laquoUna sistemazione nonnativaraquo un ltlttesto sodshydisfacente dopo tre anni ma che non stabilisce le condizioni per nessuna rivoluzione non egrave la riforshyma quater di cui avremmo bisogno non recepisce in pieno tutte le esigenze delle categorie professioshynali anche se contiene elementi di discontinuitagrave rispetto al passatoraquo egrave il giudizio di Costantino Troise (Anaao Assomed) sul Dd n testo egrave laquotimishydoraquo afferma senza il laquocoraggio di portare fino in fondoraquo le decisioni che assume laquoA esempio shyspiega Troise - il Collegio di direzione avrebbe avuto bisogno dellesplicitazione dei compiti che svolge anche con capacitagrave decisionale per quanto riguarda i servizi clinici O quando si parla della tema per le strutture complesse tra cui il Dg sceglie a chi affidare gli incarichi avrebbe dovuto avere il coraggio di ampliare la scelta anche alle Aouraquo Per Troise va bene la specificazione che la possibilitagrave di chiamate dirette da parte dei Dg per lattivitagrave ordinaria non puograve essere utilizzata per gli incarichi di questo tipo e la verifica professionale che assume come parametro i contenuti contrattuashyli Ed egrave positivo [articolo suautonomia e responshysabilitagrave dei professionisti ltdI la prima volta che si definisce quelshylo che la magistratura ha giagrave sanshycito con il curioso paradosso che la Cassazione sostiene prinshycipi piugrave avanzati delle leggiraquo

Un laquotentativo apprezzabile ma non e piugrave il temJXl di corretti-vi occorre una rifonna dello stato giuridico del

medicoraquo secondo Riccardo Cassi (Cimo Asmd) Secondo Cassi cegrave il pericolo visti i tempi lunghi di approvazione ai quali serviragrave almeno un altro anno per uneventuale via libera che il testo sia laquoinattualeraquo non tenendo ltltin alcun conto il dibattishyto che nel frattempo si egrave sviluppato tra i medici sullo status dirigenziale attuale in un contesto nel quale i dirigenti di struttura non hanno alcuna vera autonomia gestionale Inoltre si continua a non chiarire cosa sia in realtagrave il dipartimento lascianshydo a ogni Regione di disciplinare il modello e il rapporto con le strutture senza tener conto che in molte aziende e intere Regioni si starmo svilupshypando modelli organizzativi interni degli ospedali con i letti per area e intensitagrave di cura che impongoshyno una trasfonnazione delle funzioni del dipartishymento e delle attuali struttureraquo Troppi rimandi poi alle competenze regionali che rischiano di accentuare le differenze giagrave esistenti tra le diverse realtagrave sostiene Cassi che tuttavia apprezza laquolartishycolo 2 nel quale viene riconosciuta lautonomia e la responsabilitagrave del medico nellerogazione delle attivitagrave sanitarie Principio affermato dalla Cassashyzione evidente per tutti eccetto che per gli ammishynistratori della Sanitagrave pubblica a livello regionale e aziendaleraquo commenta

laquoUn passo avanti ma non il cambiamento di cui cegrave bisognoraquo egrave il giudizio di Massimo Cmza (Fp Cgil medici) che si aspetta modifiche miglioshyrative in aula Tra gli aspetti positivi Cozza mette al primo posto il riconoscimento del Collegio di direzione quale orgauo dellazienda che concorre al governo clinico con la partecipazione di tutte le figure professionali laquoManca perograve - aggiunge - il Comitato di dipartimento e con lobbligo di manshytenere anche la direzione della struttura si svuota la funzione del direttore di dipartimentoraquo Bene anche se limitato il coinvolgimento dei Comuni e la partecipazione delle associazioni di cittadini alla programmazione importante egrave laffermazioshyne dei principi di autonomia e responsabilitagrave dei medici e positivo il divieto di utilizzare il 15 septies (tempo determinato) per gli incarichi di struttura e la valutazione dei dirigenti nel rispetto

~W1II 130612Sanitagrave

dei contratti con limpossibilitagrave di un declassaIIlllshyto per chi egrave giudicato positivamente laquoLa tema per la scelta del direttore di struttura complessa egrave invece insufficiente - afferma - serve la graduatoshyria dove il piugrave bravo (il primo) vince a tutela del merito e della qualitagrave dellassistenza Ed egrave assente la valutazione comparata dei curricula per gli altri incarichi di struttura semplice e professionaliraquo

Salvo can (Smi) sostiene si tratti di (ltuna legge che rischia di nascere giagrave vecchiaraquo Seconshydo Cali se approvato il Ddl laquosaragrave un cattivo esperimento sulle infinite possibilitagrave di mediazioshyne con le Regioni e Ira i partiti fino a produrre un testo innocuo inutile e il cui unico pregio egrave quello di essere la manifesta dimostrazione della rniopia della Politica nel leggere gli epocali camhiamenti dettati dalla mutata domanda di salute (invecchiashymento della popolazione cronicitagrave eccetera) e quindi dellincapacitagrave di ripensare e riorganizzare il nostro Ssn su due gambe territorio e ospedale attraverso una nuova idea di govemance il tutto condito dalla retorica della partecipazione del soshycio-assistenziale e del terzo settore (sacrosanta se la legge fosse di tltro spessore cosIgrave come il ruolo degli enti locali) E evidente che manca del tutto il territorio e quindi la medicina convenzionata Allo stesso tempo riesce a essere un capolavoro di impotenza quando cerca di limitare le ingerenshyze della malapolitica nellassegnazione degli incashyricm di direzione con lescamotage della tema e la decisione sempre in capo al direttore generaleraquo

laquoUn occasione mancataraquo Giovanni Monchieshyro presidente della Raso la federazione delle aziende sanitarie e ospedaliere definisce cosIgrave il testo pronto per approdare in Aula laquoLimpianto

complessivo egrave moltodeboJe Siashymo daccordo con la ratifica del Iretodo della tema di idonei giagrave adottato in molte Regioni per restringere il campo di discrezioshynalitagrave del direttore generale nella nomina dei direttori di struttura complessa Ma serve anche un

maggiore approfondimento delle competenze tecshyniche dei candidatiraquo Perplessitagrave anche sul Colleshygio di dire7Jone laquoVa benissimo - dice Monchiero

-prevederlo come organo dellazienda ma devesshysere un organo di gestione non unassemblea di condominio TI disegno di legge prevede troppe rappresentanze anche di figure che non hanno funzioni gestionali Cosigrave comegrave non puograve essere efficienteraquo Disincanto su tutta la linea insonnna laquoCiograve che serve davvero - conclude Monchiero - egrave una risistemazione delle logiche di governo del sistema la codificazione dei criteri di finanziamenshyto a esempio e quella dei criteri di esposizione dei conti Tutte cose che q~1 testo non prende neanche in considerazione E un provvedimento vuoto unoccasione perdutaraquo

Per Federsanitagrave il nuovo testo contiene alcune novitagrave non irrilevanti in particolare riguardo al Collegio di direzione indicato come organo dell Azienda sanitaria laquoQuesta definizione - sotshytolinea il presidente Uno Del Favero - produce uno slittamento di ruoli e di competenze che suscita qualche preoccupazione Un maggiore coinvolgimento dei professionisti e segnatamenshyte dei medici sulla sfera clinica egrave certamente auspicabile Ma la formulazione inserita nel Ddl mette in campo anche gli ambiti della programshy

mazione che oggi egrave competenza prevalente delshylamministrazione regionale e della gestione a7jendale che egrave responsabilitagrave propria della Direshyzione strategica Sembra quindi andare verso un governo dei clinici che gli stessi medici hanno piugrave volte ricusato rivendicando la specificitagrave del loro ruolo scientifico e chiedendo di non essere trasfonnati in managerraquo laquoTI legislatore regionale bull conclude Del Favero - nei provvedimenti attuatishyvi della legge dovragrave pertanto superare il rischio di trasfonnare il Collegio di dire7Jone in un luogo in cui si moltiplicheranno i conflitti di interesse rendendo ancora piugrave complicato definire le scelte spesso dolorose e rallentando pericolosamente i percorsi decisionali e innovativiraquo

Red San o RfPOOUZlONf RrSERVATA

-gaWlll 130612Sanitagrave

~middot~~(fX~i~tq~gpamplfiUtiili~Rml~~~~T(~~~lli~liJfi~~kJ2 DISCIPUNA Il governo clinico lo disciplinano le Regioni in base ai principi della governante e del Dlgs 50211992 E attuato con la partecipazione del collegio di direzione e le Regioni nei limiti delle disponibilitagrave finanziarie devono farsi carico integrale dei bisogni sodo-sanitari e dei percorsi diagnostici terapeutici e assistenziali Deve esserci lintegrazione tra aspetti clinico-assistenziali e gestionali e le Regioni devono coinvolgere Comuni associazioni di tutela dei diritti dei cittadini e terzo settore

MEDICI Le attivitagrave medico-sanitarie sono erogate secondo principi di autonomia e responsabilitagrave diretta e non delegabile dei medici e dei professionisti sanitari secondo le proprie competenze e funzioni

RESPONSABIUTAgrave partecipazione al _ _ _ attivitagrave diniche e partecipa alla pianificazione di quelle gestionali egrave consultato obbligatoriamente dal direttore generale su tutto ciograve che riguarda il govemo delle attivitagrave cliniche e scelte di questo conformi al suo parere devono essere motivate I membri non percepiscono alcun emolumento rfmn o rimborso

NOMINE DG I Dg ligrave nominano le Regioni in base al Dlgs 50211992 e provvedono alla definizione dei criteri di valutazione e verifica della loro attivitagrave anche in base ai risultati ottenuti compresi quelli economico-finanziari garantendo misure di pubblicitagrave dei bandi delle nomine e dei curricula e di trasparenza nella valutazione e il possesso di un diploma di laurea magistrale adeguata esperienza dirigenziale almeno quinquennale nel campo delle strutture sanitarie e settennale negli altri settori con autonomia gestionale e con diretta responsabilitagrave delle risorse umane tecniche o finanziarie e del requisito delletagrave anagrafica non superiore a 65 anni al momento della nomina Le Regioni definiscono i criteri e i sistemi di valutazione e verifica della loro attivitagrave in base a obiettivi della programmazione regionale con particolare riferimento allefficienza allefficashycia allottimizzazione e alla funzionalitagrave dei servizi sanitari e al rispetto degli equilibri economico-finanziari di bilancio concordati Per questo utilizzano dati ed elementi forniti dallAgenas

S0~TI055iXJili~iiB~tHPir~9ifmf~~i~igraveIgravelil~~~~~~~[middotmiddotbull

PRIMARI Le Regioni disciplinano criteri e procedure per il conferimento degli incarichi di direzione di struttura complessa di cui lazienda deve dare adeguata pubblicitagrave La selezione egrave effettuata da una commissione presieduta dal direttore sanitario e composta da due direttori di struttura complessa nella stessa specialitagrave dellincarico sorteggiati da elenchi nominativi della Regione tra il personale dipendente del Ssn della stessa disciplina ma esterni allazienda interessashyta La commissione riceve dallazienda il profilo professionale del dirigente da incaricare e sulla base dellanalisi comparativa dei curricula dei titoli professionali posseduti delladerenza al profilo ricercato e degli esiti di un colloquio presenta al direttore generale la tema di candidati idonei che hanno ottenuto i migliori punteggi Il direttore generale individua il candidato da nominare sulla base della terna predisposta dalla commissione motivandone la scelta Se il nominato perdesse incarico entro tre anni dalla nomina si sostituisce scegliendo tra gli altri due professionishysti della terna iniziale La nomina dei responsabili di unitagrave operativa complessa a direzione universitaria egrave effettuata dal direttore generale su indicazione del rettore su proposta del coordinamento interdipartimentale in base al curriculum scientifico e professionale Lincarico di direttore di struttura complessa deve essere confermato dopo un periodo di prova di sei mesi in base al lavoro svolto e ai criteri di valutazione Quello di struttura semplice egrave attribuito dal direttore generale su proposta del direttore della struttura complessa o del direttore di dipartimento a chi abbia unanzianitagrave di servizio di almeno cinque anni nella disciplina Negli Irccs il direttore scientifico egrave responsabile delle proposte da sottoporre al direttore generale per lapprovazione Gli incarichi hanno durata non inferiore a tre anni e non superiore a cinque anni con possibilitagrave di rinnovo Obiettivi durata e trattamento economico sono definici dai contratti Non possono essere utilizzati contratti a tempo determinato

QUALITA Le Regioni eseguono la valutazione in base a linee guida approvate in Stato-Regioni e per primari e direttori di dipartimento dovranno mettere in evidenza quantitagrave e qualitagrave delle prestazioni sanitarie Lesito positivo della valutazione determina la conferma nellincarico o laffidamento di un altro incarico di rilievo ma azienda

GESTIONE Le Regioni disciplinano lorganizzazione dei dipartimenti seguendo alcuni principi organizzazione dipartimentale egrave il modello operativo di gestione delle aziende il direttore egrave nominato tra i primari delle strutture che faranno parte del dipartimento il direttore e sovraordinato agli altri primari e mantiene anche il suo primariato Nelle Aou egrave assicurata paritagrave tra osoedalieri e universitari

PENSIONI Il limite egrave 67 anni e a domanda 70 (valuta il collegio di direzione) I professori universitari cessano lattivitagrave assistenziale al momento dello scattare delletagrave pensionabile e

000 130612Sanitagrave

possono solo continuare lattivitagrave di ricerca la previsione non puograve portare a un aumento di organici Restano ferme le previsioni della legge 1222010 (misure urgenti in materia di stabilizzashyzione finanziaria e di competitivitagrave economica) e 214120 Il (salva-Italia)

Vb~eacute[kr2i2V~jeacute~~~~Q~~~i~~~I~~9j~~iit~iij~~~idi0i~ TECNOLOGIE Le Regioni programmano e gestiscono le tecnologie sanitarie delle aziende per un uso sicuro efficiente ed economico dei dispositivi medici e in particolare delle grandi apparecchiashyture e degli impianti che devono essere sottoposti a procedure di accettazione collaudo manutenzione e verifiche periodiche di sicurezza ma senza oneri aggiuntivi a carico della finanza pubblica Le Regioni devono anche formare il relativo personale Per la raccolta dei fondi necessari le aziende possono costituire neloro ambito organismi o enti non

~lf~~I~J~~~~tit~~~~~iii~~~~it~~i$J~~9fkff~ VERIFICHE Verifiche di cassa e relazioni sullandamento delle attivitagrave delle aziende sono svolte dal collegio sindacale devono essere rese note al pubblico anche con la pubblicazione nei siti web delle aziende

competenze e provvedono ad attuare le finalitagrave della

130612lfillefifi(lggero

ILMINISTRO-MAESTRINA di MARCO FERRANTE

M ENTRE il ministro del Welfare Elsa Fornero chiedeva le dimissioni dei vertici dellInps - per lei

colpevoli di avere fatto trapelare le cifre sugli esodati shydai partiti di sinistra centro e destra e dai sindacati

arrivava la richiesta delle sue dimissioni Una compattezza che non si vedeva dal varo del governo tecnico Tutti daccorshydo su due punti non egrave dellInps la responsabilitagrave delle decisioni ministeriali sugli esodati ma del ministro le cifre contenute nel documento erano state risershyvatamente com unicate al minishystro per tempo In pochi mesi

Elsa Fornero egrave diventata il ministro piugrave discusso e contestato dellesecutivo tecnico Giagrave lesordio aveva suscitato molte perplessitagrave quando fu illustrata la riforshyma lampo delle pensioni (da cui peraltro origina il caso esodati 65000 per il governo 390000 per lInps)

Continua a pago 6

----------11 IL PERSONAGGIO 1-1------ shy

Quel tecnico che non dialoga con itecnici Dallarticolo 18 ai contrasti con Confmdustria esindacati sei mesi di polemiche

SEGUE DALLA PRIMA PAGINA di MARCO FERRANTE

Con le lacrime delministro-econseshyguente battuta del presidente del consiglio Mario Monti (ltltcommuovishyti ma correggimiraquo) - che temperaroshyno per lirrituale spontaneitagravelaltretshytanto irrituale rapiditagrave del provvedishymento Lacrime che innescarono anshyche un dibattito un po politico e un po di costume sulla sinceritagrave lopshyportunitagrave la ministerialitagrave del pianshyto come prassi di governo Un altro dibattito- compresa la molto riuscishyta imitazione televisiva giocata sulla figu ra classica della maestrina - nacshyque successivamente a proposito del tono professorale e assertivo del mishynistro che tanti guai ha provocato e tanto si presta alla caricatura che ne egrave stata fatta

Insomma negli ultimi sette mesi Elsa Fornero egrave stata lunico composhynente dellesecutivo ad assumere una fonna di soggettivitagrave che egraveandashyta oltre il profugraveo puramente tecnico Con conseguenze difficili sulle sue relazioni frizioni con i tre sindacati e Confindustria (contemporaneashymente ricompattando anche in queshysto caso un fronte diviso) frizioni dentro al suo ministero e anche nel governo continue incomprensioni con gli uomini dellamministrazioshy

ne pubblica Cegrave un lungo elenco di episodi

Per esempio la scelta molto discusshysa di andare in fabbrica allAlenia di Torino a spiegare la rifonna del mercashyto del lavoro ai lavoshyratori Scelta che deshystograve scetticismi nel goshyverno e insieme lira del segretario della Cgil Susanna Cashymusso I rimproveri alla delegazione del forum nazionale dei giovani percheacute non era presente una rappresentanza femminile Il rapporto inesistente con il suo viceministro Michel Marshytone intorno al quale ingiustificatashymente era stato messo su una specie di cordone sanitario escludendolo da tutte le attivitagrave del ministero Poi laspro confronto con Emma Marceshygaglia presidente di Confmdustria dopo il varo molto pasticciato della rifonna del mercato del lavoro

Ma in questa azione dal bilancio fallimentare il ministro del welfare

ha sottovalutato due aspetti Il prishymo egrave che anche nella declinazione tecnica un ministro deve tirare fuoshyrila sua sensibilitagrave nella valutazione

dei rapporti di forza e praticare larte della politica cioegrave del possibishyle E deve necessariamente fare i conti con le parole che usa con le

reazioni che susciteshyranno con il signifishycato del suo ruolo

La seconda queshystione egrave il rapporto con le strutture con lapparato dello Stashyto che non egrave privo di difetti - come sapshypiamo - ma egrave lunico che abbiamo Elsa Fornero ha dato piugrave

degli altri componenti del governo la sensazione di essere un tecnico che non dialoga con i suoi tecnici Non ne coglie la grammatica le autodifese le diffidenze negrave le inevishytabili insidie dei rapporti tra il poteshyre di chi governa e quello delle strutture esecutive Cegrave stata la forshymulazione aggiustata riadattata modificata dellarticolo 18 origine del conflitto sia con i sindacati sia con Confindustria Poi la discussioshyne con i funzionari parlamentari

sullincostituzionalitagrave di una parte dellarifonna del mercato dellavoro quella sulla fonnazione materia di competenza regionale E poi il caso

130612III Jlt5gaggtrll

esodati Al ministro sono state conteshystate le incertezze sul numero di lavoratori che in una fase di recessioshyne nelle aziende in ristrutturazione si sarebbero trovati esposti allallunshygamento dei tempi di pensionamenshyto

La dura polem ica con lIn ps culshyminatacon le parole di ieri egrave inadatshyta a uno stile di governo persino a un rigido e sabaudo stile di governo Gli uffici dellistituto previdenziale

avevano detto sin dallinizio che il numero degli esodati era piugrave alto di quei 65000 per cui era stata trovata una copertura finanziaria dal minishystero dellEconomia Un documenshyto riservato dellistituto di previdenshyza egrave stato diffuso da unagenzia di stampa ma erano appunto cifre noshyte Dunque non egrave un Inps-leak Le fughe di notizie esistono e fanno parte della dialettica tra i poteri E il potere - soprattutto in tempi di

riforme necessarie - va esercitato con determinazione sigrave ma con conshysapevolezza e misura

La difficoltagrave dijagravere iconti con le parole ele reazioni

---

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Sanitagrave

Quando inappropriatezza e cattiva gestione fanno squadra

E tagrave anziana disabilitagrave e urgenze dimenticate E colpevoli ritardi lagrave dove prestazione in velocitagrave vuoi dire qualitagrave

della cura e risparmio Lanalisi della Corte dei conti al capitolo dei Lea ripropone gli aspetti inevitabilmente spinosi del monitoraggio dellerogazione dei livelli essenziali di assishystenza in condizioni di appropriatezza ed efficacia nellutilizshyzo delle risorse diffuso dalla Salute a fine febbraio ovvero la verifica da cui scaturisce - se del caso - il patentino dellinashydempienza regionale In premessa una incongruenza di metoshydo ovvero lesclusione dallobbligo di invio dei dati per le Regioni a statuto speciale (solo la Sicilia egrave inclusa percheacute sotto piano di rientro ndr) poco comprensibile - secondo i magistrati contabili - viste le finalitagrave della rilevazione

Poi la lista delle criticitagrave in un panorama che vede sei Regioni inadempienti - Molise Lazio Sicilia Calabria Camshypania Puglia - e due in particolare - Molise e Liguria - col rating al recupero In linea generale la maggior sofferenza affligge lassistenza distrettuale ad alto tasso di variabilitagrave con ricadute severe sulle fasce deboli i posti per anziani in Rsa oscillano da lO ogni l000 anziani nel centro nord (con punte superiori a 25 in Lombardia e Veneto) ai quattro del Lazio fino a 06 in Campania e Sicilia secondo uno schema ripetitivo e immutato nel triennio Stessa solfa per gli anziani trattati in Adi si crolla dalI Il6 dellEmilia e dal 77 dellUmbria al 28 della Calabria e alllI della Sicilia Disabili e malati terminali non se la passano meglio nelle Regioni critiche i posti letto in strutture residenziali e semireshysidenziali o negli hospice si conferma inferiore del 50 a quello di altre realtagrave territoriali

Capitolo a seacute - dolentissimo - lospedaliera carente dapshy

propriatezza come non mai il tasso di ospedalizzazione varia a livello regionale dal valore massimo (213 per mille) della Puglia al valore minimo del Veneto (146) Rispetto allo standard normativo di 180 per mille tutte le regioni del Sud Liguria e Lazio presentano un tasso complessivo maggiore della media nazionale Immancabile - in tema di appropriatezshyza - il dato sui cesarei si va dal 28-32 nelle aree settentrioshynali al 40 nelle regioni in squilibrio con punte del 62 in Campania e del 53 in Sicilia Il tutto a fronte di una media Ue del 15 per cento

Inappropriatezza agrave gogo anche per le patologie che richieshydono tempestivitagrave la frattura di femore a esempio egrave affrontashyta nei tempi dovuti per il 50-75 dei pazienti nelle Regioni in regola e in appena il 50 dei casi nelle Regioni in bilico

Stesso andazzo per quello che riguarda i test volti a prevenire linsorgere di patologie gravi nelle Regioni settenshytrionali e in Basilicata lo screening oncologico coinvolge dal 3 al 13 della popolazione interessata mentre si passa alll in Abruzzo e Campania al 2 nel Lazio in Sicilia in Calabria e in Liguria

Una variabilitagrave - rimarca pesantemente la Corte dei conti shyche poco ha a che fare con i risultati economici o con le situazioni epidemiologiche e demografiche Alla radice del tradimento dei Lea stanno le diverse capacitagrave gestionali e linappropriatezza delle prestazioni elette a sistema in linea generale nelle realtagrave con un cattivo controllo del budget ci sono le peggiori performance di carattere anche qualitativo A conferma del fatto che laquoa maggiori risorse spese non corrishysponde una migliore qualitagrave del servizioraquo

ccedil~-~~~~ijt(~-~(~ccedilll4w1~(~r~~f(0~~wt~~~~ccedil1ff~J~~~~~JJ6~J7j~t~~~~CJjYtfjtJj~1ifu11-f1J1Yi~~

T_Valaquoinaz T_ I Procapite01ICC0ftM0 c- IPreotazIooIImiddot Pazienti IospedoIIu ~RIc diurnotmac antri T_ dshy anzianiRglonl ~ I I I-Sgt65lnAdlir In ambito~) mentale por per ( lUI rIc () I coIettM-pr ~=(~r-cIIstrecbaJe ~ 100mllIgt 1000 ab cIbIIi)() In riccwwo Piemonte 932 70 f1l7 4615 u 147 91 S86fJ I 1550 28 491 141 300 5os Lombarcia I 947 7fJ 861 6106 4J 150 6J I l38SfJ 1586 60 449 277 291 590 Veneto 919 9fJ 784 6all 56 134 85 15150 1469 35 4QS 201 1 282 587 Ugurla 889 lO 594 5547 35 158 57 15766 1908 277 344 198 igrave 374 614

-E--- ---i~~~~--fo~-~J---middot-~-- -~~ middot~t~middot~~--- ---~-~t--~~- tmiddot-~l-~-~--~~---~~~-t-~-~fffi--J~-~~middot-~ ---L~----MardM 927 70 f1l4 6209 35 149 31 13470 15a4 125 416 la7 345 nJ

416 428 -- --43- -I __ ~S9o---~middoti ---~middot-middotmiddot-t~~ -i- -i-- ---~1---j----~--f~--=0 j-- -~--imiddot---~~---- ~~---j---~~-t---

449 451 Campania I 810 1~7 46 l230fJ I 2041 260 354 2M 618 lal Puglia

10 766 5767 li 934 40 679 7100 18 187 50 l044fJ 2131 227 357 3SJ 468 337

BaslIicaU 897 80 929 5667 SO 141 15 15110 ISOl 181 323 1191 T 451 382

~~ --j-- ~--+---~-+--ili---j---~-+middot--i -middot-iamp--i- --cij---+ -~~~a --j -- o --i middot--~~---t--Nj-middot-t- -~~ --+--~-- i---~---FCltIt _ CM ccnri su dali mVirltfO dola SaIu

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Sanitagrave

CORTE DEl CONTI Canalisi per singole voci le riduzioni maggiori nel settore convenzionato

Personale manovre taglia~ Effetti evidenti da blocco di contratti e tum over - Farmaci al top del calo

L e misure di contenimenshyto della spesa hanno funshyzionato nel 201 I e i laquoc0shy

sti di produzione delle funzioni assistenziali delle Regioniraquo (le singole voci di spesa) compresi quelli della gestione straordinashyria e dei costi relativi alIattivitagrave libero-professionale intramoenia hanno raggiunto 1124 miliardi TI freno alla crescita secondo la Corte dei conti egrave legato alleffishycacia delle misure di contenishymento sia nazionali (blocco dei contratti interventi di contenishymento della spesa fannaceutishyca) sia regionali in attuazione dei piani di rientro e dei pr0shygrammi operativi (accreditamenshyto degli operatori privati con lasshysegnazione di tetti di spesa e specifici budget riorganizzazioshyne della rete ospedaliera ecc)

A livello regionale il risultato del 20 Il presenta andamenti difshyferenziati Si registrano infatti secondo lanalisi della Corte coshysti superiori all 15 in sole tre Regioni del Nord (Lombardia Friuli Venezia Giulia e Trento) e una flessione superiore al 2 ancora in tre Regioni tutte in piano di rientro (Campania Pushyglia e Calabria) un andamento che riguarda anche se con divershyse intensitagrave tutte le Regioni con piani di rientro a eccezione della Sicilia che registra una lieve vashyriazione positiva

n risultato egrave legato nel comshyplesso alla flessione dei costi reshylativi allassistenza erogata da strutture accreditate la riduzioshyne comune a quasi tutte le Reshy

gioni (fanno eccezione Valle dAosta Trento Abruzzo e Sarshydegna) ha particolare rilievo in sei di esse con valori superiori al 3 Sono i costi per lassistenza farmaceutica (al netto dei ticket) a fornire il contributo maggiore (in media la flessione rispetto al 20 lO egrave del 9) con valori in alcune regioni superiori alla meshydia (-174 in Calabria -168 in Puglia)

Solo in alcune Regioni invece questo andamento si accompashy

gna a una flessione dei costi per lassistenza ospedaliera in conshyvenzione (egrave il caso della Liguria del Veneto e del Molise e in misushyra minore di Puglia Calabria e Sardegna) o dell assistenza riabilishytativa (Basilicata Emilia e Lazio) o di quella integrativa (Piemonte Liguria Abruzzo Basilicata Calashybria e Puglia) Si tratta di andashymenti in parte compensati da un forte aumento dei costi per la speshycialistica (in media +33) con punte superiori al 10 in Basilishycata Calabria Abruzzo e Bolzashyno alla quale si contrappongono i cali altrettanto marcati di Friuli Venezia Giulia e Liguria oltre delshyla Valle dAosta

Allopposto della flessione dei costi in convenzione cegrave la variazione in aumento dellassishystenza diretta (middotH)4) che regishystra valori superiori al 2 in quattro Regioni (Lombardia Veshyneto Friuli Venezia Giulia e Bashysilicata) mentre si riduce nelle Regioni con piano di rientro (a eccezione di Sicilia e Molise) Oltre agli acquisti di beni sono

soprattutto le spese amministrdtishyve i servizi appaltati e le spese per godimento di beni di terzi a registrare gli aumenti maggiori e generalizzati che non sono compensati dalla riduzione dei costi straordinari e del personale

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Secondo lanalisi della Corte dei conti continua a ridursi il cashysto del perwnale delle aziende sanitarie Nel 2011 egrave stato di 362 miliardi con un decremento dell 14 rispetto al 2010 (nel 20 lO aveva registrato un lieve incremento + l 3 per effetto degli ultimi pagamenti relativi al contratto) E si notano gli effetti degli interventi di contenimento diretto del costo del personale legati alla legge 19112JXf) che ha recepito le disposizioni del Patto per la Salute 2010-2012 con cui si egrave prorogato per il periodo 201 0-2012 il tetto alla spesa ai costi 2004 meno l 14 fissato

dalla Finanziaria 2007 e il decreshyto legge 7amp2010 che ha disposto il blocco dei rinnovi contrattuali per il periodo 20112013 Nelle Regioni in piano di rientro contrishybuiscono al contenimento dei cashysti gli ulteriori interventi di riorshyganiz7azione previsti nei proshygrammi annuali di attuazione deshygli stessi piani

lt lJem~~~Yfi Nel 2011 il costo per lacquishy

sto di beni supera i 15 miliardi con un incremento rispetto al 2010 del 24 Al significativo rallentamento della spesa (era aumentata del 47 nel 2010) sembrano secondo lanalisi delshyla Corte aver contribuito le proshycedure di acquisto messe in atto soprattutto dalle Regioni con piashyno di rientro con fonne di aggreshygazione a piugrave livelli (sovra-azienshydale eio regionale) Queste scelshyte hanno permesso di rafforzare le misure previste dalla normatishyva nazionale che impongono alshyle aziende sanitarie e ospedalieshyre di motivare (con relazione agli organi di controllo e di revishysione) gli acquisti di beni e servishyzi operati al di fuori delle conshyvenzioni Consip e per importi superiori ai prezzi di riferimento (tratti dalle stesse convenzioni)

Sulla crescita della spesa per lacquisto dei beni sottolinea ancora la Corte ha inciso il ricorso alla distribuzione diretta dei farmaci che continua a esseshyre incentivata su tutto il territoshyrio nazionale per contenere la spesa farmaceutica erogata attrashyverso le farmacie convenzionashyte e lelevato costo dellalta tecshynologia presente nei beni utilizshyzati in Sanitagrave Lacquisto dei pr0shydotti fannaceutici egrave incrementashyto rispetto al 2010 del 5 circa nonostante la spesa farmaceutishyca ospedaliera abbia cominciato a ridursi rimanendo perograve in tutte le Regioni a un livello laquoben sushyperiore al limite previstoraquo

In flessione del 42 invece sono i costi costituiti dalla comshy

partecipazione al personale sanishytario che svolge attivitagrave liberoshyprofessionale allinterno delle aziende sanitarie

Anche i servizi (sanitari e non sanitari) awnentano in anashyloga percentaule +227 Un calo si registra solo in 6 Regioni (Valle dAosta Emilia Romashygna Marche Campania Puglia e Calabria) mentre in tutte le altre sono in amento con il picco massimo del +876 rispetto al 20 lO registrato in Veneto

tigrave~ f1~~jijagravei~ili1~fi1~ Tra i costi considerati tra quelshy

li dell assistenza in convenzione (market) il costo dei medici di medicina generale pesa per cirshyca 66 miliardi ed egrave aumentato rispetto al 2010 dell 13 Anshyche in questo caso si egrave registrato un rallentamento nella dinamica della spesa (lo scorso anno creshysciuta del 28) Un risultato in parte dovuto allincidenza dei rinnovi delle convenzioni contashybilizzati nel 20lO e relativi al rinnovo degli accordi per il I biennio 2008-2009

Continua a flettere la spesa farshymaceutica convenzionata 99 mishyliardi in flessione del 9 (si era ridotta dello 08 nel 2010) Un risultato che lanalisi della Corte riconduce alle misure previste dal decreto legge 78120 IO che se da un lato ha indotto uno spostashymento di una parte della spesa dal comparto ospedaliero a quelshylo territoriale dallaltro ha previshysto il recupero della quota che eccede il tetto del 133 del fonshydo sanitario nazionale attraverso il meccanismo del pay back (a carico delle aziende fannaceutishyche) il miglioramento del monishytoraggio sullappropriatezza delle prescrizioni terapeutiche e ulterioshyri misure per ottenere risparmi di spesa attraverso aumenti degli sconti sul prezzo dei farmaci a carico di grossisti e farmacisti

~9Ilm

Sanitagrave

Resta invece su tassi di crescishyta piugrave sostenuti lassistenza specishylistica erogata in convenzione nelle Asl egrave aumentata del +33 (comunque in calo rispetshyto al 2010 quando era cresciuta del +104) la variazione del costo per prestazioni specialistishyche da soggetti convenzionati Un risultato su cui potrebbe aver inciso secondo la Corte lo spostashymento a livello ambulatoriale di alcune prestazioni ritenute inapshypropriate con ricovero ospedalieshyro Un effetto boomerang insomshyma della razionalizzazione dei 108 Drg a rischio di inappropriashytezza di cui 24 sono stati assegnashyti delezione al territorio

~~~4t~ Questa voce secondo la Corte

registra laquosolo un marginale aushy

mentoraquo +05 rispetto al-O3 del 2010 per un totale nel 2011 di 89 miliardi A questa dinamishyca frenata ha contribuito lattivishytagrave svolta soprattutto nelle Regioshyni con piano di rientro che ha previsto lassegnazione di tetti di spesa e lattribuzione di budget fu generale comunque commenshyta la Corte una regolazione ltltpiugrave attenta dei meccanismi di accreshyditamento delle aziende private che operano per conto del Ssn adottata a livello regionaleraquo ha contribuito a contenere la crescishyta della spesa di tutte le prestazioshyni acquistate dal settore privato (ospedaliera specialistica riabilishytative integrative e altro)

La spesa egrave aumentata solo del +007 fu questo caso perograve non sono le Regioni con piano di rientro ad avere ridotto di piugrave i costi rispetto alle altre solo

Lazio e Campania registrano inshyfatti il segno meno rispetto al 20 lO mentre a esempio in Molishyse la spesa egrave cresciuta del +1074 A calare di piugrave in asshysoluto egrave stata la spesa della Basishylicata (-2492) e laumento maggiore rispetto al 2010 si egrave registrato a Trento (+ 13831)

~~v~tt1~~pt~f~iQ~Jfi

Questa voce che comprende soprattutto servizi erogati dal privato accreditato egrave pressoshycheacute stabile a livello generale nel 20 Il quando aumento s0shy

lo del +037 per cento Ma in realtagrave questo risultato egrave legato al bilanciamento tra il forte cashylo registrato soprattutto nelle Regioni con piano di rientro (dal -1165 della Puglia al -387 della Campania) a ecceshyzione della Basilicata che regishystra con il -1676 la riduzioshyne maggiore e r aumento regishystrato invece nelle altre Regioshy

ni che va dal +2374 delle Marche al +Oll del Friuli Venezia Giulia

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Egrave la voce che comprende cushyre termali medicina dei servizi assistenza psichiatrica assistenshyza agli anziani (Rsa) ai tossicoshydipendenti (Sert) agli alcolisti ai disabili e comunitagrave terapeutishyca

Egrave la voce tra quelle in convenshyzione ad aver registrato laumenshyto percentuale piugrave elevato dopo la specialistica (+192) con punte che vanno dal + Il98 del Lazio al minimo di - 590 in Valle dAosta Anche se in realtagrave con il segno meno oltre la Valle dAosta ci sono solo altre 3 Regioni Piemonte Veneto e Toscana mentre le altre sono tutte in aumento

I costi derServblo sanitario IftmzIone di SJa nel1011 (In milIOnI)

AalRrenza lttngtpta da end s-tione di 1---r-- shy =t AaIstenA da end con_Ii e_ ----l-~middot-r--- --1-shy --tll TJTII i l 111 l~ tI I Il nI l IliI Il I i I

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Sanitagrave

Toscana

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l58 Liguria

-045 Emilia R

020

bull LA SPESA 20 Il PER LE VOCI PRINCIPALI (in milioni di euro)

La eomposizione della spesa per VOCI nellOIl vede sempre al primo posto Il personale che assorbe 113217 del totale (anche se in calo) seguito dal beni e seryjzi accorpati con il 2606 (1341 I beni e 1265 i servizi)

Landamento percentuale medio della spesa per singole voci risulta da una crescita media nazionale del +037 dei costi per i cosiddetti produttori non market (personale beni e servizi interessi imposte e tasse) e da una diminuzione del -I 41di quelli non marlltet (medicina generale fannaceutica specialistica e tutti i servizi convezionati-accreditati)

Farmaceutica

Medicina 6625 Beni 15072

Lazio IAbruuo -127 -101

Molise ICampaniaI Puglia IBasilicata ICalabria l Sicilia ISardegna009 -220 -319 024 -206 064 017

Tra market e non market

Tra le altre voci la percentuale piugrave elevata lassorbe la farmaceutka (884gt seguita dalr05pedaliera convenzionata (791) e da mecidna generale (590) altra assistenza (S71) spedalistica (4 14) rlabilitadva 076) integrativa e proteska (171)

149

-OOilml

Sanitagrave

cOItI del Serv~ lUIItarIo per fiInzIone dl- Variulone percentuale lOIOllOI

-shyAssistenza engtpta eia enti aa-di- AIrIiItomagrave eIa_ cor-wonad ~

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Sanitagrave

In stand by piano sangue e ondate di calore

Resta ancora in stand by per il muro contro muro tra Reshy

gioni e Governo sul riparto del fondo sanitario 2012 una serie di provvedimenti allordine del giorno della Conferenza StatoshyRegioni della scorsa settimana Anche se in sede di conferetlZll dei presidenti e igraven commissione Salute era giagrave stato acquisito il nulla osta sugli accordi

]] primo egrave lo sblocco dellultishyma tranche di risorse per gli obiettivi di piashyno 2010 per cinque Regioshyni le ultime ad attendere le somme Si tratshytadi 14117 mishylioni che rappresentano il 30 residuo da assegnare dopo la veshyrifica dei progetti per gli obiettishyvi di piano di Lombardia Abruzshyzo Molise Basilicata e Sicilia (gli altri 28821 milioni che costishytuiscono il 30 complessivo delshyle somme accantonate per la veshyrifica era giagrave stato ripartito a rnafshy

w) Delle somme assegnate olshytre il 55 (7816 milioni) va alla Lombardia Gli argomenti previshysti per il 2010 su cui sono stati presentati i progetti sono 13 cushyre primarie non autosufficienza promozione di modelli organizshyzativi e assistenziali dei pazienti in stato vegetativo e di minima

coscienza nelshyla fase di cronishycitagrave cure palshyliative e terashypia del dolore biobanche di materiale umashyno Sanitagrave penishytenziaria attivishy

tagrave motoria per la prevenzione delle malattie croniche e per il mantenimento dellefficienza fishysica nellanziano tutela della mashyternitagrave e promozione dellapproshypriatezza del percorso nascita malattie rare volontariato riabishylitazione salute mentale Piano nazionale della prevenzione

Altro provvedimento in s0shy

speso egrave ilprogramma di autosufshyficienza nazionale sangue per il 2012 che punta su due pnxiotti strategici i globuli rossi e il plashysma da inviare alla lavornzione

industriale Per i globuli rossi la programmazione prevede un inshycremento di l5rnila unitagrave (+06 rispetto al 2011) Nel 2012 egrave previsto un incremento dei consumi di globuli rossi di 14400 unitagrave lo 05 in piugrave rispetto al 2011 ma si conferma la carenza soprattutto a carico di Sardegna e Lazio che hanno necessitagrave di un fabbisogno comshypensativo di 68rnila unitagrave a fronshyte del quale cegrave un margine di produzione nelle Regioni autoshysufficienti di 78rnila unitagrave Nel 2012 quindi per la prima volta tutte le carenze previsionali di globuli rossi risultano coperte

Per quanto riguarda il plashysma la programmazione 2012 prevede un incremento dellinshyvio del 28 (20058 chili rispetshyto al 2011 con indici regionali programmati diversificati) Quashysi tutte le Regioni del CentroshySud sono al di sotto della media nazionale con livelli di autosuffishycienza bassi o molto bassi

Previsto anche il sistema di monitoraggio basato su otto inshydicatori (dalle unitagrave di globuli rossi prodotte allappropriatezza della programmazione rispetto ai dati consuntivi di produzione e consumo)

Bloccata anche la proroga delle attivitagrave della rete nazionale per la gestione della sindrome da insufficienza respiratoria (inshytesa Stato-Regioni 5 novembre 2(09) Per continuare a garantishyre sul territorio nazionale le preshystazioni clinico-assistenziali anshyche attraverso la terapia Ecmo (extra corporeal membrane oxyshygenation ovvero ossigenazione extracorporea a membrana) neshycessarie alla gestione della sinshydrome da insufficienza respiratoshyria acuta e di altre patologie assishyrnilabili le attivitagrave della rete nashyzionale per la gestione della sinshydrome da insufficienza respiratoshyria acuta grave da polmoniti da virus A(HINI) e leventuale utishylizzo della terapia Ecmo proseshyguono con carattere sperimentashyle per ulteriori 5 anni E gli obiettivi del-lintesa 2009 sono integrati

con il migliorashymento della presa igraven carico da parte delle Unitagrave di terapia intensiva delle fonne di grave insufficienza reshyspiratoria e la riduzione della mortalitagrave attesa Per garantire laccessibilitagrave su tutto lelenco delle strutture specialistiche egrave inshytegrato con i centri dellAou di Sassari e dell ospedale Bambishyno Gesugrave di Roma

In sospeso infine anche lacshycordo Salute-Regioni sulla preshyvenzione degli effetti delle ondashyte di calore Laccordo prevede che le amministrazioni comunashyli trasmettano alle Aziende sanishytarie locali entro e non oltre il 18 giugno 2012 gli elenchi della popolazione residente di etagrave pari o superiore a 65 anni aggiornati al l aprile 2012 e successivashymente tutti gli aggiornamenti

con periodicitagrave definita dalla Regione

Le Asl avvishyano ogni iniziashytiva per preveshynire e monitoshyrare danni grashyvi e irreversibishy

li legati alle condizioni climatishyche estive e stessa cosa fanno anche i Comuni Dal20l3 i dati sono trasmessi dai Comuni enshytro e non oltre il 31 maggio fino al 31 ottobre e devono esseshyre aggiornati al lO aprile digrave ogni anno

Fermi gli obiettivi di Psn 2010 Insufficienza respiratoria in rete

~oom

Sanitagrave

Patroni Griffi laquoNel Ddl delega niente licenziamenti a sorpresaraquo

Nella delega sulla rifonna della Pa (v Il Sole-24 Ore Sanitagrave IL

2212012) laquoper ora non cegrave una parte esplicita sulle fonne di tutela contro il licenziamento illegittimo La nonnativa sui licenziashymenti sia disciplinari che collettivi giagrave cegrave e su quella non intendiashymo intervenire ma solo renderla applicabileraquo Cosigrave il ministro della Pa Filippo Patroni Griffi ha gettato acqua sul fuoco delle preoccushypazioni che il ritardo nellapprodo in Cdrn della rifonna della Pa fosse legato alla previsione di nuove regole sui licenziamenti (testo www24cresanitacom)

laquo1 dipendenti pubblici e privati - ha detto vanno tutelati in maniera uguale ma bisogna tenere presente che il datore di lavoro pubblico e quello privato sono diversi Dobbiamo trovare soluzioni che consentano di far funzionare al meglio la pubblica amministrashyzione Non si tratta di Iicenziabilitagrave la delega egrave incentrata soprattutto sul merito e sullapertura in entrata del mercato del lavoro pubblico per consentire anche per il pubblico fonne di lavoro flessibileraquo

Dello stesso tenore la replica alle presunte incomprensioni con Patroni Griffi del ministro del Lavoro Elsa Fomero laquoNon ci sono incomprensioni Egraveovvio -ha aggiunto - che il settore pubblico non egrave un mercato ed egrave ovvio che se ci sono buone regole per il settore privato non vedo percheacute non debbano funzionare per il pubblicoraquo

-gag

Sanitagrave LEMERGENA-URGENATRA $OVRAFFOL1AMENWO E BOAiUtING

Una nuova organinazione per il Pronto soccorso Ivo CASAGRANDA DANIELE COEN VITTORIO DEMICHELI

I l Pronto soccorso (Ps) ha un volto nuovo con modalitagrave di lavoro mdishy

caJmente diverse che in un recente passhysato in Ps si fa la diagnosi e il paziente riceve le prime cure prima del ricoveshyro in reparto Ciograve implica non solo lerogazione di prestazioru piugrave compiesshyse e onerose ma anche un allungamenshyto dei tempi di permanenza del pazienshyte LOspedale Niguarda di Milano ne egrave un esempio dal 2007 al 2011 il temshypo medio tra iruzio e termine della visita (esclusa lattesa) per i codici vershydi e gialli egrave passato rispettivamente da 114 a 150 minuti e da 280 a 360 minushyti Ormai egrave diventato normale attenshydere il ricovero in barella per 24 48 72 ore nonostante le mccomandazioru inshydichino che questo tempo non dovrebshybe superare le sei ore dal momento dellarrivo in Ps

Loccasione per tare il punto su preshysente e futuro dei Pronto soccorso italiashyni egrave stato il convegno La Medicina durgenza tra mente e corpo Giornate di studio in collaborazione con il diparshytimento di Psicologia dellUniversitagrave Cattolica del Sacro Cuore che si sono svolte a Milano dal 7 al 9 giugno n convegno egrave stato promosso dalla Acashydemy of emergency medicine and care (AcEmc) giovane associazione scientishyfica interdiscigravepIinare e no-profit che riushynisce medici con ogni specializzazione e altri professiorusti e cultori che opemshyno nel setting delle urgenze-emergenze mediche (dalla medicina del terntorio fino ai servizi specialistici ospedalieri)

Tm i determinanti dellattesa nei Pronto soccorso vi egrave senza dubbio la ridotta disponibilitagrave di letti ospedalieri secondo i dati degli Annuari statistici del Ssn in tutto quasi 45mila posti letto sono stati tagliati dal 2000 al 2009 pari al 151 del totale con un mpporto pllabitanti passato dal 5 I ogni mille abitanti di 12 anni fa al 42 attuale (di cui 36 per mille dei letti per acuti e 06 per mille per le lungodegenze) ntaglio dei posti letto egrave avvenuto sopmttutto nel settore pubblico A livello medio m17jonale si registra infatti un ridimenshysionamento dei posti pubblici del 172 pari a piugrave di tre volte quello intervenuto nel pri vato Peraltro la polishytica del ridimensionamento dei posti letto doveva essere accompagnata da una parallela crescita dei servizi territoshyriali che perograve stenta tuttom a realizzarsi

in molte Regioni Senza contare lulteshyriore ridimensionashymento dellofferta sashyrutaria conseguente ai Piani di rientro dal disavanzo Linsuffishycienza dei servizi sashynitari tenitoriali detershymina obiettive difficoltagrave nella dimissioshyne dei pazienti ricovemti sopmttutto in area medica Ed egrave chiaro che se i posti letto liberi non ci sono velocIgraveZZare lacshycesso al reparto per i pazienti del Ps diviene un problema cruciale di non facile soluzione

Egraveanche per questo motivo che il Ps da luogo di passaggio si egrave trasformato in approdo di cum La gmn parte dei pazienti che transita nei nostri Dea giunshyge in reparto con una diagnosi ormai definitiva e spesso anche con un trattashymento avviato ma questo processo

sposta in Ps una parte del tempo di attesa (degli accertamenti e deUe consushylenze) che solitamente veruva tmscorso in reparto Per ridurre i tempi del boarshyding (trasferimento da Ps a reparto) bisognerebbe oltre che ovviare alla giagrave menzionata carenza di posti letto in reparto aumentare la disponibilitagrave delshyle consulenze specialistiche in Ps per accelerare i tempi di diagnosi

Di fatto il ricorso a risorse specialishystiche e a tecnologia diagnostica in Ps risulta giagrave molto accresciuto sebbene questa novitagrave non sia ancom riconosciushyta nellorganizzazione del lavoro ospeshydaliero sia sul fronte della ripartizione delle risorse organizzative sia nei mecshy

canismi digrave finanziashymento

La ricerca di solushyzioni porta in primo

I piano il tema dellinshy tegrazione tra servizi sociali e sanitari pershy

cheacute la realizzazione di efficaci percorsi di

continuitagrave assistenziale richiede oltre alla disponibilitagrave di strutture intermedie (letti di continuitagrave) anche un genemle potenziamento dei livelli di assistenza sanitaria garantita nelle strutture resishydenziali e nei servizi domiciliari (in modo da facilitare il rientro dei malati nei luoghi di provenienza)

E inoltre necessario sperimentare soshyluzioru organizzative in grado di veloshy

cizzare i flussi interni quali leffettuashyzione delle dimissioni programmate nella mattinata e la pianificazione di percorsi privilegiati per le consulenze interne La messa a punto e limpiego di questi strumenti sarebbero enormeshymente facilitati da sistemi di finanziashy

mento in grado di responsabilizzare lintero ospedale sugli obiettivi di risulshytato dellattivitagrave di emergenza

Infine sul piano del mpporto con i cittadiru le lamentele che riguardano la lunghezza dellattesa rivelano spesso lesistenza di difetti di comurucazione Occorre approfondire lanalisi e la coshynoscenza delle aspettative dei pazienti del Ps per cercare di comunicare efficashycemente in che misum il Ps egrave in grado di soddisfarle A esempio lutilizzo del codice colore corrisponde a una conceshyzione ormai supemta del Ps come un luogo di passaggio e non come luogo di diagnosi e cura La comurucazione basata sul codice colore - che resta fOndamentale per lorganizzazione inshyterna dei Ps alimenta nei cittadini unattesa di trasferimento e rende poco comprensibile la permanenza in Ps inshydipendentemente dalla dumta e dalle motivazioru Se si utilizzasse invece una comurucazione basata sulla patoloshygia (quella attuale riconosciuta o s0shy

spettata che sia) per esempio classifishycando i pazienti sulla base della loro necessitagrave di approfondimento diaonostishyco o di immediato trattamento o di osservazione e rivalutazione si richiashymerebbe il fatto che nel Ps inizia il percorso di diagnosi e cura E la permashynenza in Ps sarebbe vissuta come moshymento utile e necessario e non come mem attesa di cure a venire

Academy o(Emergency Medicine and Care (AcEmc)

Codici colore in parte superati

~oom

130612Sanitagrave

Calcolo dei costi standard modello N isan strumento utile per elaborare i futuri Drg

In epoca di profonda revisione di prezzi e spesa del Ssn egrave singolare che le tariffe

per i ricoveri (i nuovi Drg v n Sole-24 Ore Sanitagrave n 192012) vengano ridetennishynate senza tenere conto delle esperienze di benchmark portate avanti da gruppi tecnici come il Nisan il primo e unico Netwoik italiano sanitario per la condivisione dei costi standard

Fondato nel 2009 il network oggi acc0shy

glie 21 soci (tra ospedali Irccs aziende sanitarie tenitoriali) Con una solida presenshyzain 12 Regioni (Valle dAosta PierIlQnte Ilguria Lombardia Pa di Bolzano Veneshyto Friuli Venezia Giulia Toscana Lazio Campania Puglia e Abruzzo) la rete rappreshysenta la banca dati piugrave aggiornata (oltre 2 milioni di episodi di ricovero ordinario day hospital day surgery outliers zero-un giorno) con la maggiore casistica in quanto su ogni ricovero sono stati detershyminati gli specifici costi per fattori prOOuttivi e attishyvitagrave e senz altro la piugrave afshyfidabile sul territorio nashyzionale in relazione sia al rispetto della nonnativa (legge 13312008) sia alle indicazioni del mondo scientifico soprattutto quello angloshysassone che sui costi standard egrave il punto di riferimento internazionale (Brisbane 20Il Quebec2011)

I costi standard rnppresentano uno strushymento ad alta fruibilitagrave per elalxmlre stIateshy

gie di miglioramento con il recupero di efficienza utile al direttore di struttura comshyplessa aziendale come al ~[ III In confoITIUgravetagrave alla legge 13312008 i costi standard cosigrave ottenuti sono gli unici certificabili per la determinazione delle tariffe In tal senso egrave possibile interpretare la volontagrave del legislatore per cui le tariffe debbano essere determinate usando i costi standard come driver anche in relazione alla compatibilitagrave generale del sistema

Egrave ben noto infatti che la riduzione dei costi di un sistema non si ottiene con unazione di tipo tariffario Egrave necessario e non negoziabile il mantenimento della coeshyrenza delle tariffe tra i vari Drg In sintes~ il timore non egrave la fonnulazione di tariffe piugrave alte o piugrave basse rispetto al passato ma che le stesse siano incoerenti tra loro (es Drg di bassa complessitagrave tariffe stabili o in aumento rispetto ai costi Drg di alta comshyplessitagrave tariffe in diminuzione rispetto ai costi)

Per esemplificare si legga quanto riporshytato nel box in calce Dallesempio fatto deriva che se le tariffe sono coerenti con i costi e tra di loro lazienda deve lavorare sul recupero di efficienza dellintera attivishytagrave viceversa si innescherebbero comportashymenti non congrui che favorirebbero prestashyzioni redditizie non necessariamente approshypriate e che porterebbero allaumento della spesa proprio il contrario di quello che si vuole ottenere Infatti se per il Drg A la tariffa egrave superiore ai costi le aziendeRegioshy

ni di appartenenza del cittadino temkranno a evitare la fuga mentre le aziendeRegioni limitrofe cercheranno di attrarlo contrariamente per un Drg con tariffa inferiore ai costi le aziendeRegioni di appartenenza favoriranshyno la fuga verso le azienshydeRegioni limitrofe le

quali agiranno ostacolando tale rIlQbilitagrave Gli ultimi dati prodotti dal NISan sono

riferiti allattivitagrave di ricovero del 2009 dati presentati nel settembre del 2011 a Roma in occasione di un convegno organizzato in parlnership con Federsanitagrave e con la partecishypazione dei ministeri di Salute ed Econoshymia A ottobre presenteremo lelaborazioshyne dei costi effettivi rei singoli episodi di ricovero elaborati in costi standard per sinshygolo Drg riferiti allanno 2010 Inoltre noshyvitagrave assoluta in campo nazionale avremo i costi standard della funzione amministratishyva

Un lavoro cOSIgrave significativo aggiornato e fedele alla realtagrave non andrebbe ignorato dalle istituzioni nazionali e regionali che si stanno accingendo a emanare provvedishymenti sul sistema tariffario

Adriano Lagostena Coordinatore del NSan - Direttore

generae dellOspedale GoNera di Genova


Per esemplificare pensiamo a un sistema che produce soltanto due ipotetid Drg A di bassa complessitagrave (costo standard pari a IO) B di alta complessitagrave (costo

standard pari a 20) E ammettiamo che lattivitagrave sia per entrambe di I() casi (bisogno minimo della popolazione) Quindi k IOxIO = 100 B IMO =200 Totale 300 Poniamo che le risorse disponibili del sistema siano inferiori del 10 quindi 270 la logica che noi proponiamo egrave di usare igrave costi standard come driver detenninando le tariffe di entrambe con una riduzione del IO Quindi Drg k tariffa =9 e Drg B = 18 Ne deriva Drg k IO (casi)x9 = 90 Drg B IO (casi)xl8 = 180 Totale 270 coerente con le risorse disponibili In questo modo il rapporto dei costi standard tra A e B sono gli stessi delle tariffe tra A e B con conseguente richiamo alle aziende del sistema a comportamenti di miglioramento delleffidenza produttiva Sempre consideshyrato che sia corretto labbattimento del 10 di A e di B Metodologie diverse per la determinazione delle tariffe potrebbero portare a risultati diversi e incoerenti tra loro Poniamo Drg k tariffa =I I e Drg B = 16 Si avragrave IO (casi) xII =110 IO (casi) x 16 = 160 Totale 270 Anche in questo caso il risultato della compatibilitagrave del sistema sembrerebbe raggiunto In reaItigrave le tariffe cosigrave determishynate indurrebbero a comportamenti opportunistid e sicuramente non tendenti al miglioramento dellefficienza Infatti le azioni per recuperare il divario tra il tariffato (16) e i costi (20) del Drg B stimolerebbero ad aumentare la produzione del Drg A (Drg B IO casi x 160 = 160 a fronte di costi sostenuti pari a 200 con un risultato di -40 disavanzo recuperabile con un incremento della produzione del Drg A pari a -40 Infatti -40x11 =440 a fronte di costi 400 quindi + -40) Con dograve si raggiunge lequilibrio dellazienda ma non del sistema che vedrebbe una spesa a carico del Ssr (per il Drg B di lO casi x 16= 160 per il Drg A di -40 casix Il = 440) pari a 600 cioegrave +330 di spesa in piugrave rispetto allobiettivo

-oom 130612Sanitagrave

Sigrave alla programmazione in attesa della riforma

L attesa in Friuli Venezia Giulia assis~nziale le attiviagrave leg~ illa vashyegrave tutta per la presentazione a lutaZlone e alla presa ~ aJco ltegrashy

breve del progetto di riforma della ~ delle peroo~ eon disabill~ l accreshySanitagrave progetto del quale il presiden- itamento lS~~o~e la ~curezza ~ te Remo Tondo non vuole anticipare il go~ent0 cllJUco il contenIIento el nulla Intanto pero la Giunta regionale tempI di attesa Ma anch~ l ~ens~oshyha approvato il 13 aprile il documen- ne del Cup su tutto il temtono regtoshyto di programmazione annuale 2012 naie il rilancio della programmazione del Ssr che in sostanza conferma gli dei piani di zona che definiscono la indiriZ7j del piano socio-sanitario programmazione locale integrata dei 2010-2012 La Sanitagrave regionale (che comuni con le aziende sanitarie i proshyricordiamo dal 1997 ha scelto la stra- grammi di rischio clinico integrato da dellautofrnanziamento) vale circa con lattivitagrave di accreditamento istitushyii 52 del bilancio regionale pari azionale qualcosa come 258 miliardi di euro e laquoNel 20Il tutte le aziende sanitarie ha chiuso il 201 I con un avanzo di lO hanno cOllSeguito un risultato desercIgraveshymilioni di euro zio positivo - commenta Gianni Cortiu-

La programmazione 2012 confer- la direttore centrale della direzione reshyma il mantenimento dei livelli di atti- gionale salute - confermando un trend vitagrave dello scorso anno e individua positivo giagrave avviato da alcuni anni Per tutti i nuovi servizi e attivitagrave da attivashyre nellanno in corso e che riguardano le strutture sanitarie delle Aziende Isontina Alto Friuli Medio Friuli Bassa Friulana e Occidentale ma anshyche lAzienda ospedaliera di Pordenoshynee r~s Burlo Ganfolo di TIIgraveeste Gli obiettiVi sono tra l altro focalizzashyti s~ interv~nti di preve~one - PTseshycUZl~ne del ~grammtdi Srveghanshyza ~I scr~~g ~ accm~ e la proshymOZlOne di stili di Vita saru nelle divershyse fasi di etagrave della vi~ la continuitagrave

il 2012la progrnmmazione economica finanziaria ha previ~to per le aziende sostanzialmente lo stesso ammontare di risorse assegnato per lanno scorso il margine cOllSeguito nellesercizio precedente COllSentiragrave di assorbire il previsto aumento dei costi di produzioshyne dovuto sia alle dinamiche inflattive che allimpatto della variazione deIshylaliquota Iva per alcune tipologie di beni e serviziraquo Cortiula perograve sottolishynea anche alcuni risultati ottenuti nel

2011 laquoAbbiamo avviato un percorso istituzionale volto al riordino e modifishyca dellassetto istituzionale del Ssr che a oggi egrave costituito da sei aziende territoriali tre aziende ospedaliere e due Ircss prevedendo una riorganizzashyzione a forte impatto Ma soprattutto abbiamo completato ladozione del nuovo modello di finanziamento del Ssr che porta al definitivo superamenshyto di assegnazioni su base storica evolshyvendo verso criteri di maggiore equitagrave territorialeraquo

Tutto bene quindi Non la pensa cooigrave Sergio Lupieri medico consiglieshyre di opposizione e vicepresidente delshyla terza commissione pennanente (sashylute e servizi sociali) laquoSe confrontiashymo il piano sanitario regionale e le diverse indicazioni della Giun~ posshysiamo constatare che egrave stato raggiunto un solo obiettivo peraltro non dichiashyrato ovvero la diminuzione del pers0shynale Per il resto nulla egrave accaduto Solo per fare alcuni esempi la rete delle cure palliative egrave fenna nonostanshyte una legge regionale non egrave stato applicato il contratto nazionale dei medici di medicina generale i tempi di attesa sono aumentati i reparti di medicina scoppianoraquo

Franco T anel

-00_ 130612Sanitagrave

generica e ambigua come quella preshyTre prioritagrave per i medici Fnomceo sentata che entra a gamba tesa su

I l riordin della professione infennieshyristia E una proposta di mansionashy

rio calata dalraJto che non tiene conshyto della reale organiuazione delavoshyro neacute considera i nuovi profili di reshysponsabilitagrave che si configurerebbero con questa revisione delle competenshyzeraquo

Il presidente Fnom Amedeo Bianshyco torna a bocciare in toto limpianto del documento messo a punto dai tecshynici del tavolo ministero-Regioni laquoDa parte dei medici - precisa ancora Bianshyco - non cegrave alcuna pregiudiziaJe a dishyscutere di una nuova organiuazione del lavoro del resto giagrave in via di confishy

gurazione con lattivazione di modelli multi-professionali E certo perograve che ogni riorganizzazione va ponderata e deve passare per una negoziazione che non sia meramente sindacale ma professionale tra operatori che pur lavorando fianco a fianco rispondono ad aree diverse del processo assistenshyziale Ogni sovrapposizione di ruoli e profili di responsabilitagrave non puograve che ingenerare ulteriore confusione in un processo giagrave di per seacute in itinereraquo

Quando parla di profili di responsashybilitagrave Bianco si riferisce sia al fronte civile e penale sia a quello squisitamenshyte professionale Mentre laquouna traccia

competenze specifiche come la reshysponsabilitagrave su suture e altri atti dinici non aiuta nessuno neacute i professionisti che siano medici o infermieri neacute il sistema assistenziaJe nel suo complesshyso neacute tantomeno i pazientbgt

Da qui la richiesta di un approccio nuovo basato su tre pilastri la conteshystualizzazione del restyling sulrattivitagrave effettivamente svolta la definizione delle responsabilitagrave di processo e in linea con il nuovo documento lpasvi la garanzia di interventi e investimenti adeguati suUa formazione

BGob ORfflOOU1X)ff PJSEJN4TA

-00m 130612Sanitagrave

T Infermieri lpasvi risoive la rifonna de8e competenze Approvata allunanimitagrave dal Consiglio nazionale Ipasvi una controproposta sulla bozza di accordo che rivede le competenze infermieristiche (Servizio a pago 24)

I sindacato rovesda 17mpianto del tDvolo Salute-Regioni addio alla logica mansionariale

Infennieri la pro lpasvi Si parte daJla fonnazione speciaJzzazione intemistica e rilancio della pediatria

Superare la logica manshysionariale introdurre la specializzazione intershy

nistica aprire il dibattito sul luogo della formazione conshyfrontarsi ma solo a condizioshyne di non sval utarla sulla fishygura dellinfermiere pediatrishyco e sulla figura dell infermieshyre specialista nell assistenza peqiatrica

E il poker dassi messo sul piatto dallIpasvi che nel corshyso di un Consiglio nazionale straordinario il6 giugno scorshyso ha approvato per acclamashyzione una controproposta sulshylevoluzione delle competenshyze infermieristiche laquoCredo che siamo riusciti a contempeshyrare - sottolinea il presidente dellIpasvi Annalisa Silvemiddot stro - le esigenze dellunivershysitagrave del Sistema sanitario nashyzionale e le aspettative degli infermieriraquo

Gli allegati tecnici che nelshyla proposta del tavolo conteshynevano un elenco di laquocose da fareraquo sono stati completashymente riscritti laquoIn realtagrave non

abbiamo stravolto i contenuti sottolinea Silvestro - ma li

abbiamo riformulati superanshydo la logica mansionariale un aspetto che preoccupava molto la categoria e puntanshydo su un elenco di competenshyzeraquo

La controproposta dellIpashysvi parte dalla ridefinizione e innovazione delle competenshyze e responsabilitagrave infermierishystiche che puograve riguardare lesercizio professionale specialistico Il documento individua sei specializzazioshyni eliminando il profilo delle laquocompetenze tecnico professhysionali trasversaliraquo e aggiunshygendone unaltra rispetto alla

proposta del tavolo Salute-Reshygioni

Si tratta dellinfermiere specialista nellassistenza inshyternistica (infermi eristica orientata ai percorsi internistishyci nelle unitagrave organizzati ve ospedaliere e di post-acuzie dalla presa in carico alla dishymissione al follow up)

Anche su questo punto si egrave registrato il pieno consenso del Consiglio nazionale

Si riaprono i giochi inveshyce sulla figura dellinfermieshyre pediatrico Il ministero inshytende sostanzialmente accorshypare questa figura a quella del infermiere generalista laquoconcedendoraquo una specializshyzazione in pediatria

laquoSiamo pronti a confronshytarci - dichiara Silvestro - ma solo in presenza di una definishyzione meno fumosa relativa a quali altri profili professionashyli si intenderebbero accorpare e a quali professioniraquo

Unevidenza importante viene attribuita ai luoghi in cui deve svolgersi il percorso di specializzazione laquoLinfershymiere specialista - si legge nel documento Ipasvi - utilizshyza le conoscenze e abilitagrave avanzate acquisite nell area di specializzazione scelta atshytraverso percorsi formativi che si declinano a) in ambito universitario quando ineriscoshyno competenze relazionali

comportamentali modelli coshygnitivi e i quadri concettuali e metodologici sottesi alshylesercizio professionale speshycialistico b) anche nellambishyto regionaleaziendale quanshydo intendono mantenere agshygiornare o implementare speshycifiche capacitagrave o abilitagrave tecshy

nico-operative dell esercizio professionale specialisticoraquo

Per la definizione delle competenze e del percorso formativo la Federazione ha utilizzato un metodo noshyto a livello internazionale ed europeo ossia il modello Tuning nursing educational ( 2005) contestualizzato al quadro di riferimento norshymativo italiano in linea con quanto definito dalla Comushynitagrave europea e alle politiche di indirizzo formativo stabishylite nel processo di Bologna e dello spa7Jo europeo delshylistruzione superiore

Rosanna Magnano

Personale manovre taglia-spesa IL SOLE 24 ORE SANITArsquo In stand by piano sangue e ondate di calore IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Patroni Griffi ldquoNel Ddl delega niente licenziamenti a sorpresardquo IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Una nuova organizzazione per il Pronto Soccorso IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Calcolo dei costi standard modello Nisan strumento utile per elaborare i futuri Drg IL SOEL 24 ORE SANITArsquo Come rideterminare le tariffe IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Si alla programmazione in attesa della riforma IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Tre prioritagrave per i medici Fnomceo IL SOLE 24 ORE SANITArsquo Infermieri la proposta IPASVI IL SOLE 24 ORE SANITArsquo




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1 48 I 1271 00 305 99 7l9s I 8l2 954 381

cWria 901

4179 12608 68~ 87 291Q 178 156 11901 248) 3645 1335 Sicilia 1817 23~~ ~O_l lt409 6815

~-f ~I 1~8_~ 5891 9551 5196




1678 1958 ~16 6992 l~ ~ _ middot_1


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Toscana


-139 -020 l52 119 241 081 FriuUvG

l58 Liguria

-045 Emilia R

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Sanitagrave

Toscana


-139 -020 l52 119 241 081 FriuUvG

l58 Liguria

-045 Emilia R

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Farmaceutica






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