Imaging diagnostico delle polmoniti nell’anziano

Romeo Canini, Giuseppe Battista, Maurizio Zompatori

Nel paziente in età geriatrica le infezioni respiratorie costituiscono una patologia rile-vante considerando la maggiore incidenza e mortalità rispetto alla popolazione gene-rale (quinta causa di morte nei soggetti di età superiore ai 65 anni) [1, 2]. L’elevata mor-talità da polmoniti, tuttavia, non è correlata solo all’età ma anche ad altre condizioni con-comitanti, quali la coesistenza di patologie debilitanti o di stati di malnutrizione.

L’età avanzata è comunque il principale fattore di rischio, rappresentando una con-dizione predisponente in conseguenza dell’alterazione dei meccanismi di difesa sia a livel-lo respiratorio che del sistema immunitario [3]. A questo proposito, nell’anziano siosserva una serie di modificazioni dell’apparato respiratorio (declino della forza dellamuscolatura respiratoria e della compliance della parete toracica; alterazioni delle strut-ture di supporto delle vie aeree, con conseguente ridotto ritorno elastico nella mecca-nica ventilatoria) cui consegue un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione conridotta capacità di risposta all’ipercapnia o all’ipossia [2].

Anche il sistema immunitario va incontro a modificazioni, con disfunzione dei mec-canismi cellulari e molecolari che contribuiscono all’aumentata suscettibilità alle infe-zioni [3]. Infine, va considerata la compromissione degli altri meccanismi di difesa,quali la clearance orale e mucociliare, mentre il riflesso della tosse e i meccanismi delladeglutizione, che intervengono nella prevenzione delle polmoniti da aspirazione, risul-tano già alterati proprio per effetto dell’età avanzata [4].

I fattori di rischio chiamati in causa sono tuttavia molteplici, compresi la coesisten-za di patologie croniche respiratorie o sistemiche debilitanti e le cause iatrogene (inter-venti chirurgici, sondini naso-gastrici, tracheostomia, ventilazione meccanica, prolun-gati trattamenti con steroidi e antibiotici) [5].

L’epidemiologia di tali infezioni si è poi modificata nel corso degli anni, in rappor-to all’aumentata sopravvivenza dei soggetti immunodepressi o con patologie croniche,con possibile riattivazione di patogeni come il micobatterio tubercolare, mentre le tera-pie antibiotiche prolungate e particolarmente potenti hanno portato alla selezione diceppi patogeni resistenti o patogeni emergenti [6].

Ai fini diagnostici e dell’impostazione terapeutica, considerato anche l’elevato poli-morfismo di presentazione delle polmoniti nell’anziano, è necessaria una integrazionetra diversi elementi, quali il quadro clinico-laboratoristico, gli aspetti morfologici otte-nibili con le metodiche di diagnostica per immagini, i dati forniti dall’eventuale esamebroncoscopico [5]. Per un corretto orientamento è utile anche considerare il luogo in cuiè stata contratta l’infezione, distinguendo le polmoniti acquisite in comunità da quel-le contratte in ospedale o nelle case di cura [3].

Circa le polmoniti acquisite in comunità, lo Streptococcus pneumoniae rappresentail principale responsabile (25-30%), soprattutto nei grandi anziani (> 80 anni) [1, 3], men-

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tre le polmoniti pneumococciche occorrono più frequentemente in pazienti con pato-logie polmonari coesistenti, disordini epatici o abuso alcolico. Relativamente ai batte-ri Gram-negativi non è stata riscontrata una significativa differenza di frequenza rispet-to alla popolazione generale, sebbene l’incidenza sia maggiore in caso di patologie siste-miche concomitanti [1].Altri agenti, come Chlamydia e Mycoplasma pneumoniae sonorelativamente più frequenti nei pazienti più giovani [1, 7]. Seguono quindi altri agentiinfettivi quali Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e virus (virus respirato-rio sinciziale e virus della varicella Zoster) [8, 9].

Nei pazienti ospedalizzati prevalgono le infezioni da batteri Gram-negativi (Pseu-domonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escerichia coli), la cui gravità è correlataalla severità delle patologie concomitanti. Seguono stafilococco, pneumococco, anae-robi, Chlamydia pneumoniae e virus.

I residenti in case di riposo e gerontocomi sono particolarmente a rischio nello svi-luppare infezioni polmonari (il rischio di infezioni pneumococciche è quattro volte piùalto rispetto agli anziani che vivono in comunità) [10]. Gli agenti eziologici sono sovrap-ponibili a quelli citati per le infezioni acquisite in ospedale, ma va segnalata una mag-giore incidenza di polmoniti da aspirazione in rapporto alle difficoltà nella deglutizio-ne e alla sedazione farmacologica [7].

Quadro clinico

Il quadro clinico delle polmoniti infettive nell’anziano risulta spesso atipico sia perquello che riguarda la sintomatologia e la espressività dei sintomi, sia per quanto con-cerne l’andamento e la risposta al trattamento.

I sintomi e i segni classici delle polmoniti infettive possono mancare o essere espres-si in modo incompleto: la tosse è assente nel 60% dei casi, la febbre nel 20%, la leuco-citosi nel 20-40% [3, 11]. Spesso tachipnea e tachicardia precedono di 3-4 giorni la com-parsa degli altri sintomi mentre il dolore toracico di tipo pleurico, cefalea, anoressia, mial-gie e tosse produttiva prevalgono nei soggetti ospedalizzati rispetto ai ricoverati ingerontocomi [7]. Infine, un ulteriore fattore che può confondere il quadro clinico è la fre-quente coesistenza di sintomi extratoracici (ipotensione, anoressia, mialgie, nausea,vomito) o di sintomi legati a un peggioramento di patologie preesistenti sistemiche(diabete, insufficienza cardiaca, demenza) o respiratorie (broncopneumopatie ostrut-tive e restrittive) [12, 13] (Fig. 1).

Altra caratteristica di queste forme infettive è la lenta risoluzione del quadro clini-co e radiologico, che può richiedere 10-14 settimane o anche diversi mesi, soprattuttose si tratta di pazienti cardiopatici o affetti da pneumopatie croniche. Questa lenta riso-luzione rispetto ai soggetti più giovani è da ricollegarsi al lento e incompleto riassor-bimento dell’essudato alveolare su base microatelettasica [14].

Di fronte a un andamento di questo tipo, spesso risulta difficoltosa la diagnosi dif-ferenziale con altre patologie non infettive; in primo luogo quelle neoplastiche, la trom-boembolia polmonare con infarto e la bronchiolite obliterante con polmonite organiz-zativa (BOOP).

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Diagnostica per immagini

L’integrazione dei dati clinico-laboratoristici con quelli radiologici costituisce la base perun tentativo di inquadramento della patologia, soprattutto in rapporto alla differen-ziazione tra patologia infettiva e non infettiva [15].

Dopo la valutazione clinico-epidemiologica, il radiogramma convenzionale rappre-senta la metodica di imaging di prima istanza ai fini di un orientamento diagnostico.La sensibilità dell’indagine è elevata, ma non sono rari i falsi negativi radiologici inpresenza di un’obiettività clinica francamente positiva, o i falsi positivi correlati a unaerrata valutazione delle fisiologiche modificazioni delle strutture toraco-polmonariosservabili nell’anziano [16, 17].

La tomografia computerizzata (TC) e la TC ad alta risoluzione (HRCT) presentanomaggiore sensibilità e relativa maggiore specificità rispetto al radiogramma conven-zionale, potendo quindi offrire un ulteriore valido contributo nella interpretazione dia-gnostica [18].

Le metodiche di imaging però, pur potendo dimostrare agevolmente la presenza diun processo patologico toracico, non consentono in genere una precisa diagnosi ezio-logica in quanto i diversi quadri possono essere sostenuti da cause diverse e, vicever-sa, uno stesso agente patogeno può manifestarsi con quadri differenti. Esiste, comun-que, una correlazione tra il tipo di pattern radiologico, le diverse patologie polmonarie gli specifici agenti causali.

Nella interpretazione del quadro anatomo-patologico e quindi radiologico, devonoessere presi in considerazione i diversi aspetti dell’infezione, quali le vie di accesso delgerme, la modalità di diffusione del processo, le difese immunitarie dell’ospite, la coesi-stenza di altre patologie coesistenti, l’eventuale terapia instaurata.

Sulla base della struttura polmonare coinvolta e della via di diffusione dell’infezio-

Fig. 1. Paziente anziano con aggravamentodella dispnea. Il radiogramma del torace mostraaree di disomogenea consolidazione al pol-mone sinistro, insorte su una evidente con-dizione enfisematosa responsabile della diso-mogeneità parenchimale

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ne, classicamente si distinguono quattro modelli [11]: a) la polmonite lobare, che simanifesta con un addensamento segmentario o lobare, omogeneo, con broncogram-ma aereo, il cui esempio tipico è la polmonite da pneumococco; b) la polmonite lobu-lare o broncopolmonite, caratterizzata dalla diffusione flogistica dalle vie aeree al paren-chima polmonare circostante, che si esprime con opacità a chiazze irregolari, taloranodulari, confluenti tra di loro, come si può osservare nelle infezioni da stafilococco; c)la polmonite interstiziale, sostenuta da virus e Mycoplasma, caratterizzata da iniziale inte-ressamento interstiziale con successivo coinvolgimento alveolare con opacità a chiaz-ze sublobulari sfumate; d) la embolizzazione ematogena, con focolai nodulari multi-pli, spesso escavati, o veri infarti polmonari.

I principali limiti di questa suddivisione riguardano la frequente coesistenza di uninteressamento interstizio-alveolare e la difficoltà nel definire uno specifico quadroradiologico sostenuto da un determinato agente eziologico [14]. Pertanto risulta mag-giormente utile ricondurre le diverse manifestazioni radiologiche a tre quadri princi-pali: infiltrati focali, infiltrati diffusi e lesioni nodulari.

Infiltrati focali

L’eziologia è generalmente batterica (Streptococcus, Gram-negativi, Legionella pneu-mophila); meno frequentemente si tratta di infezioni virali o fungine [19].

Si manifestano al radiogramma convenzionale come opacità acinari sfumate, con-fluenti fra loro fino a un addensamento segmentale o lobare, espressione di una sin-drome alveolare.

Elementi di semeiotica radiologica importanti da considerare sono la presenza delbroncogramma aereo, l’eventuale modificazione morfologica delle scissure e lo svi-luppo di complicanze (versamento pleurico, escavazione, empiema).

La presenza di broncogramma aereo è indicativa di un addensamento da causa nonostruttiva (Fig. 2), escludendo in tal modo una lesione neoplastica ostruente, ma non

Fig. 2. Paziente di 72 anni, con febbre e tosseproduttiva. Il radiogramma del torace mostrauna estesa consolidazione parenchimale allobo superiore destro, con evidentebroncogramma aereo nel contesto (polmoniteda streptococco)

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consente una diagnosi differenziale con forme neoplastiche ad accrescimento “lepidi-co”, quali il carcinoma bronchiolo-alveolare. Viceversa, l’assenza del broncogrammaaereo pone il sospetto di un processo ostruttivo alla base, in particolare di un carcino-ma broncogeno.

Il bulging scissurale, ovvero l’aspetto sporgente e convesso delle scissure polmonari, èespressione di un processo flogistico accompagnato da abbondante produzione di essu-dato; tale aspetto si associa con maggiore frequenza a polmoniti sostenute da pneumo-cocco e Klebsiella pneumoniae. Al contrario, la retrazione delle scissure è indicativa difenomeni atelettasici conseguenti alla flogosi ma anche a lesioni neoplastiche ostruenti.

Circa le complicanze [11, 18], il versamento pleurico è frequente (25%) soprattuttoin caso di infezione da stafilococco o nella tubercolosi, mentre l’escavazione è comune(10-15%) nelle polmoniti da stafilococco e da Gram-negativi come lo Pseudomonas.

Nella interpretazione della patologia alveolare, la TC ha indicazioni relativamentelimitate. Le principali applicazioni riguardano: la interpretazione dei quadri di pol-monite ostruttiva (si evidenziano bronchi distali ectasici pieni di muco o pus nel con-testo dell’addensamento), anche al fine di escludere lesioni neoplastiche centrali ostruen-ti; i casi con evoluzione ascessuale (tipica la captazione anulare di mezzo di contrastoiodato da parte della membrana ascessuale) [19]; le complicanze empiematose (ispes-simento dei foglietti pleurici con evidente enhancement all’esame contrastografico,liquido di densità soprafluida, eventuale presenza di gas o livelli idroaerei indicativi diuna fistola broncopleurica).

Infiltrati diffusi

Gli infiltrati interstiziali, di tipo reticolare o reticolo-nodulare, sono in genere dovuti avirus, micoplasma e protozoi; gli infiltrati alveolari sono invece sostenuti da batteriGram-negativi o da stafilococchi, con addensamenti parenchimali diffusi, tendenti dal-l’ascessualizzazione [18] (Fig. 3).

Fig. 3. Paziente di 70 anni, con gravedeperimento organico, tosse e febbre.Radiogramma torace:grossolano foco-laio parenchimale al terzo medio delpolmone destro, con livello idroaereonel contesto;si associano multipli piccolifocolai bilateralmente (polmonite asces-sualizzata da Pseudomonas aeruginosa)

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Nei pazienti ospedalizzati e con patologie croniche debilitanti, prevalgono le infe-zioni virali (virus respiratorio sinciziale, virus della varicella Zoster), con clinica scar-sa o assente. Il quadro radiologico è inizialmente caratterizzato da un impegno retico-lare o reticolo-nodulare, cui seguono addensamenti parenchimali multipli e a chiazze,anche per la frequente concomitanza di sovrainfezioni batteriche [15].

Nei soggetti immunodepressi sono comuni le infezioni da Cytomegalovirus e daPneumocystis carinii [14]. Il quadro radiologico è caratterizzato da un interessamentointerstiziale, bilaterale e simmetrico, che può evolvere in un coinvolgimento alveolarecon estese aree consolidative. In questi casi, il radiogramma standard può essere ini-zialmente negativo ma la HRCT consente di rilevare precocemente micronoduli paren-chimali, aree di ground-glass e ispessimento settale.

Le infezioni fungine da Candida albicans esordiscono invece con multipli focolaiacinari confluenti, rapidamente mutevoli e diffusi, cui si associano manifestazioni lega-te a localizzazioni extrapolmonari (cute, cavo orale, esofago).

Infiltrati nodulari

La popolazione colpita è, anche in questo caso, rappresentata soprattutto da anzianiospedalizzati e immunodepressi.

Nelle condizioni di grave neutropenia, sono frequenti le micosi angioinvasive (Asper-gillus, Mucor) [14]. Il quadro radiologico è rappresentato da opacità nodulari, anchemultiple, che tendono ad aumentare di dimensione e a confluire fra loro. In caso diripresa della funzione granulocitaria, e quindi di decorso favorevole del processo, siosserva l’escavazione delle lesioni (air crescent sign).

Considerata l’elevata mortalità di queste forme, è indispensabile una diagnosi pre-coce ottenibile utilizzando la HRCT, la quale permette di rilevare un alone a vetro sme-rigliato, indicativo di infarcimento emorragico alveolare, che circonda la lesione infar-tuale dovuta alla trombosi vascolare sostenuta dalle ife fungine. Tale aspetto, seppurenon patognomonico, è fortemente orientativo e giustifica l’inizio della terapia specifi-ca [19] (Fig. 4).

Fig. 4. Paziente anziano, grave-mente neutropenico e febbrile.La tomografia computerizzata adalta risoluzione (HRCT) dimostraalcune lesioni nodulari con tipicoalone di ground-glass perinodulare(aspergillosi invasiva)

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Nelle forme di embolia settica il germe raggiunge il polmone attraverso la via ema-togena con partenza da focolai extrapolmonari, per cui il quadro radiografico è carat-terizzato da noduli in genere multipli e periferici, alcuni escavati; possono associarsi ver-samento pleurico e pneumotorace. La TC facilita la diagnosi dimostrando la connessionedei noduli con le strutture vascolari [14].

Gli ascessi, in genere sostenuti da stafilococchi, Gram-negativi e anaerobi, si pre-sentano come noduli o masse focali, spesso escavate e con livello idroaereo [18].Alla TCsi rileva una lesione focale ipodensa con parete che capta il mezzo di contrasto.

Infine, un quadro di tipo micronodulare può essere sostenuto da micobatteri e virus.

Diagnosi differenziale

Come ricordato, nei pazienti geriatrici, rispetto ai più giovani, le polmoniti si risolvo-no con maggiore lentezza, necessitando di un periodo di tempo di 10-14 settimane oanche superiore quando si tratti di soggetti ospedalizzati, cardiopatici o pneumopati-ci cronici. Questa lenta risoluzione è anche correlata al coinvolgimento di zone di pol-mone con ostruzione bronchiale (neoplasie, tappi di muco), fibrosi o alterata ventilazione(alterazioni della meccanica respiratoria, periodo postoperatorio).

Uno dei problemi diagnostici più rilevanti riguarda proprio la differenziazione dellepolmoniti primitive rispetto alle forme secondarie a ostruzione bronchiale, soprattut-to neoplastica [19]. In questi casi è indicato l’impiego della TC per definire la presenzadi una lesione ostruente centrale (Fig. 5).

Fig. 5. Paziente di 67 anni, con feb-bricola. Addensamento parenchi-male al lobo superiore sinistro, per-sistente da 25 giorni nonostante laterapia antibiotica. La scansionetomografica computerizzata (TC)mostra una neoformazione ostru-ente centrale, con associata pol-monite ostruttiva

Maggiori difficoltà, invece, si hanno in presenza di polmoniti infettive escavate il cuiaspetto è spesso indistinguibile da quello di un cancro-ascesso; in tali casi il ricorsoalle metodiche invasive si rende necessario.

In altri casi il quadro radiologico può far porre una erronea diagnosi di polmoniteinfettiva, soprattutto se il paziente presenta febbre e/o leucocitosi, come in presenza diatelettasia da tappi di muco, nell’edema cardiogeno focale, in caso di episodi aspirati-vi, nell’infarto polmonare o nell’emorragia polmonare [20] (Fig. 6).

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Conclusioni

Nel sospetto di polmonite infettiva, il radiogramma del torace rappresenta una tappa fon-damentale per la conferma diagnostica. I dati da esso forniti vanno sempre correlaticon il quadro clinico-laboratoristico, tenendo anche presente elementi quali: modalitàdi esordio, decorso e risposta alla terapia instaurata; sede, estensione e morfologia dellelesioni; presenza di patologie associate e complicanze [15].

In alcuni casi le difficoltà diagnostiche posssono essere superate analizzando even-tuali radiogrammi precedenti che permettono di ricostruire la “storia radiologica” delpaziente.

Ulteriori informazioni sono fornite dalla TC e dalla HRCT, in particolare: nella valu-tazione delle polmoniti a lenta risoluzione; in caso di micosi angioinvasive; nell’emboliasettica; nella valutazione della patologia interstiziale; quando la polmonite si instau-ra in un polmone già affetto da patologie che ne alterano la struttura e, quindi, la pre-sentazione radiologica (broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi, edema); in pre-senza di complicanze come l’empiema; per la scelta e la guida di metodiche invasive [14].

Una volta accertata la presenza di un processo patologico polmonare e stabilita la com-patibilità con l’ipotesi infettiva, l’iter prevede l’inizio di una terapia antibiotica ad ampiospettro, eventualmente corretta sulla base degli esami colturali, cui seguirà un control-lo radiologico non prima di 15-20 giorni, salvo significative variazioni cliniche [6, 9,13]. Sulla base delle modificazioni radiologiche riscontrate e dell’evoluzione della sin-tomatologia si valuterà l’indicazione per ulteriori approfondimenti diagnostici median-te TC o esami invasivi [14].

Fig. 6. Paziente anziano, con feb-bricola e dispnea. Il radiogrammadel torace mostra una consoli-dazione lobare superiore destra e,meno estesa, parailare sinistra; siassocia minimo versamento pleuri-co (edema cardiogeno focale,risolto dopo pochi giorni con te-rapia diuretica)

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