Collana di Radiografia Dentale

DENTAL

RADIOGRAFIAPANORAMICADI QUALITÀ

Indice

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Teoria panoramica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Le dieci fasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Fase 1: Caricamento della cassetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Fase 2: Impostazione dei fattori di esposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Fase 3: Preliminari al posizionamento (rimozione oggetti metallici); posizionamento

sul paziente di un camice piombato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Fase 4: Dispositivo di posizionamento (morso di riscontro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Fase 5: Regolazione dell’inclinazione del mento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Fase 6: Posizionamento e chiusura delle guide laterali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Fase 7: Posizionamento del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Fase 8: Ultime istruzioni prima dell’esposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Fase 9: Esposizione della pellicola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Fase 10: Trattamento della pellicola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cenni teorici sulle pellicole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Pellicole dentali raccomandate da Kodak e schermi intensificatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Combinazione pellicola/schermo EKTAVISION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

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Introduzione

La radiografia panoramica è ancora oggi, per i dentisti,il metodo migliore per poter ottenere una visione d’in-sieme del paziente, in quanto consente di esaminarel’intera dentatura e le strutture circostanti, le ossafacciali e i condili, le parti del seno mascellare e deicomplessi nasali. L’attrezzatura utilizzata per ottenereradiografie panoramiche si è continuamente evolutafino a giungere alle recenti innovazioni che compren-dono l’esposizione automatica e programmi specialistici.Tuttavia, per ottenere un’immagine panoramica d’ uti-lità diagnostica è necessario attenersi alle dieci fasifondamentali che regolano il processo di produzione di una radiografia panoramica.

Queste fasi vengono comunemente applicate a tutti gliapparecchi per radiografia panoramica e, se seguiteattentamente, consentono a chiunque di eseguire confacilità una radiografia panoramica! L’obiettivo del pre-

Riferimenti per una radiografia panoramica

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1. Processo coronoideo2. Incisura sigmoidea3. Condilo mandibolare4. Base del condilo5. Ramo mandibolare6. Angolo della mandibola7. Bordo inferiore della mandibola8. Lingua9. Canale mandibolare10. Processo mastoideo11. Meato uditivo esterno12. Fossa glenoidea13. Eminenza articolare

14. Arco zigomatico15. Ipofisi pterigoidee16. Fossa pterigomascellare17. Orbita18. Margine inferiore dell’orbita19. Canale intraorbitale20. Setto nasale21. Turbinato inferiore22. Parete mediale del seno masc.23. Bordo inferiore del seno masc.24. Parete posterolaterale del seno masc.25. Processo malare26. Osso ioide

27. Vertebre cervicali 1 – 428. Epiglottide29. Tessuti molli del collo (qui appaiono in

verticale per la presenza di calcificazionidell’arteria carotide)

30. Orecchio esterno31. Processo stiloideo32. Spazio aereo orofaringeo33. Spazio aereo nasale34. Forame mentoniero35. Palato duro

sente opuscolo è mettere in evidenza i problemi e glierrori che possono insorgere durante una radiografiapanoramica quando vengono commessi errori in unaqualsiasi di queste dieci fasi.

In questo modo, l’utente è in grado di stabilire, esami-nando la radiografia, quando e dove è stato commessol’errore nel corso del processo di creazione dell’immagine.

In questo opuscolo vengono suggerite possibili soluzio-ni ai vari problemi, soluzioni basate, appunto, sulleinformazioni qui contenute. In questo modo risultapiù semplice mettere in relazione un errore con l’azionecorrettiva corrispondente e comprendere meglio la causache ha determinato l’errore. Ne consegue quindi unaradiografia panoramica estremamente dettagliata dalpunto di diagnostico e contenente il maggior contenutopossibile di informazioni che l’apparecchio e la tecnicasono in grado di fornire.

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Teoria panoramica

I denti e le strutture che si trovano al di fuori di questazona di messa a fuoco appaiono sfuocate, distorte e in-teressate da vari artefatti. Pertanto, tutti gli apparecchidi radiografia panoramica sono dotati di un meccanismoche consente l’accurato posizionamento delle arcatedentali del paziente all’interno di questo strato a fuoco.Dal momento che lo strato può essere anche piuttostosottile, circa 10 mm di larghezza nella regione anterio-re, ne consegue che per ottenere una radiografia di qua-lità è assolutamente necessario attenersi alle istruzionidel produttore in merito al corretto posizionamento delpaziente.

Per stabilire la qualità dell’immagine extraorale (Figura A),l’ingrandimento e le dimensioni della macchia focaledel tubo radiologico sono due fattori essenziali. La riso-luzione, ovvero la capacità di un sistema di imaging dicreare immagini definite di oggetti a distanza ravvicinata,costituisce una misura obiettiva della qualità dell’im-magine ed è espressa in coppie di linee per millimetro(LP/mm). Maggiore è la risoluzione teorica, migliore èla capacità del sistema di rivelare i più piccoli dettaglidell’immagine.

Il seguente schema (Figura B) rappresenta in forma digrafico il rapporto tra la risoluzione e l’ingrandimentoper quattro diverse dimensioni di macchia focale deltubo radiologico e mostra i limiti di due differenticombinazioni pellicola/schermo. L’area d’interesse ècompresa tra un ingrandimento del 120 e 160%, tipicodella maggior parte degli apparecchi per radiografiepanoramiche e tomografiche. Le curve mostrano indefinitiva che utilizzando la più piccola macchia focalepossibile e riducendo al minimo l’ingrandimento è pos-sibile diminuire la sfocatura o la mancanza di nitidezzadell’immagine.

Perché la radiografia panoramica dipende fondamental-mente dalla tecnica utilizzata? La radiografia panoramicaè una versione modificata della tomografia o della stra-tigrafia. La radiografia panoramica prevede il posizio-namento dell’arcata dentale del paziente all’interno diuna zona limitata di nitida messa a fuoco nota comestrato dell’immagine o “strato a fuoco”. (Figura 1)

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Teoria panoramica

Figura A: Ingrandimento e dimensioni della macchia focale del tubo radiologico

Figura B: Massima risoluzione teorica

Figura B – Per calcolare la risoluzione di un determi-nato dispositivo, selezionare l’ingrandimento, leggere il grafico dal basso verso l’alto fino al punto di interse-zione con la linea relativa alla macchia focale del dispo-sitivo. Leggere il grafico in senso orizzontale fino al

punto di intersezione con gli assi della risoluzione. Ilpunto di intersezione di queste linee indica la massimarisoluzione teorica. La risoluzione effettiva è limitatadalla combinazione pellicola/schermo e dalla mancanzadi nitidezza dovuta al movimento dell’unità panoramica.

Piccola macchia focale

Limitate zone non nitide Ampie zone non nitide Zone non nitide limitate Ampie zone non nitide

Oggetto Oggetto

Oggetto

Oggetto

Grande macchia focale Ridotto ingrandimento Ampio ingrandimento

Piano di registra-

zione

Piano di registra-

zione

Piano di registra-

zione

Piano di registra-

zione

Massima risoluzione teoricaMacchia focale di 1,0 mm

Macchia focale di 0,35 mm

Area operativatomografia/panoramica

Macchia focale di 0,6 mm

Pellicola/schermo massimo

Ingrandimento

Ris

olu

zio

ne

(LP/

mm

)

Macchia focale di 0,5 mm

Massimo Ektavision

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Le dieci fasiIl processo di realizzazione di una radiografia panoramicasi compone di dieci fasi fondamentali. La maggiorparte degli apparecchi di radiografia panoramica prevedel’applicazione di queste fasi (ved. Tabella 1). È impor-tante conoscere gli effetti di queste fasi sulla riuscita delprocesso radiografico. Se insorgono problemi in unaqualsiasi di queste fasi, le radiografie risultanti conter-ranno senza dubbio degli errori. Una volta individuati,è facile porvi rimedio.

LE DIECI FASI DELLA RADIOGRAFIA PANORAMICA

Tabella 1 – Le dieci fasi della radiografia panoramica

1. Caricamento della cassetta

2. Impostazione dei fattori di esposizione

3. Preliminare al posizionamento (rimozione oggetti metallici e posizionamento sul paziente di un camice piombato)

4. Chiedere al paziente di mordere il dispositivo di posizionamento (morso di riscontro)

5. Regolazione dell’inclinazione del mento

6. Posizionamento delle guide laterali

7. Posizionamento del paziente in piedi

8. Ultime istruzioni prima dell’esposizione

9. Esposizione della pellicola

10. Trattamento della pellicola

Le dieci fasi

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Prima di analizzare i vari tipi di errorein cui è possibile incorrere, è impor-tante sapere come si presenta unaradiografia panoramica normale. Inuna radiografia panoramica di buonaqualità, la mandibola ha forma di U, icondili si trovano a circa 2,5cm all’in-terno dei margini della pellicola e a1cm verso il basso rispetto al marginesuperiore della pellicola. Il piano oc-clusale mostra una leggera curva o “linea del sorriso” rivolta verso l’alto.Le radici dei denti mascellari e man-dibolari anteriori sono chiaramentevisibili e presentano una distorsioneminima. L’ingrandimento è uguale suentrambi i lati della linea mediana(Figura 2).

Prima fase: Caricamento dellacassettaNella radiografia panoramica vieneutilizzato un supporto per pellicolaextraorale che consiste in due schermifluorescenti tra i quali viene posta la pellicola. Ciascunoschermo s’illumina quando viene colpito dai raggi Xformando un’immagine sulla pellicola. Questi schermisono 10-60 volte più sensibili ai raggi X rispetto alla pel-licola, per cui, per produrre un’immagine, è necessariauna piccolissima dose di radiazioni. Grazie alle nuove

Figura 2a,b – Radiografia panoramica corretta

PROBLEMAAspetto grigiastro o nerodiffuso lungo un margine o un angolo della pellicola (velatura)Immagine diafana onessuna immagine visibilesulla pellicolaStriature bianche sull’immagine

Segni neri, artefatti

Immagini multiple

CAUSACassetta danneggiata(infiltrazione di luce)oppure pellicolaesposta alla luceSchermi installati noncorrettamente

Schermi danneggiati(graffiati)

Elettricità statica

Esposizione doppia

SOLUZIONEProteggere con nastroadesivo i bordi della dellacassetta o sostituire la casetta danneggiataPosizionare adeguata-mente gli schermi

Manipolare gli schermicon cautela

Evitare di rimuoveretroppo velocemente lapellicola dalla cassettaRimuovere la pellicoladalla cassetta dopo ogniesposizione

SUGGERIMENTIControllare regolarmente la tenutadelle cassette alla luce

Verso la pellicola deve essere rivolta la superficie opaca dello schermo, non la parte lucidaPer la pulizia degli schermi utilizzareapposite soluzioni detergenti per schermi e un panno morbidoL’uso di tappetini antistatici e di un umidificatore possono ridurre l’elettricità staticaConservare le pellicole esposte separatamente da quelle non esposte

Tabella 2 – Problemi relativi alla cassetta

scoperte nel campo della radiologia mediante schermi tracui il sistema Ektavision® Kodak, è ora possibile ottenereimmagini ancora più nitide senza la sfocatura e mancanzadi risoluzione che caratterizzava i sistemi precedenti. Nelcaricamento e nell’uso delle cassette si riscontrano moltierrori comuni (Tabella 2) (Figure 3, 4, 5, 6)

La radiografia panoramica corretta

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La radiografia panoramica corretta

Figura 3 – Infiltrazione di luce in una cassetta usurata Figura 5 – Elettricità statica sul ramo L

Figura 4 – Schermi invertiti Figura 6 – Esposizione doppia

PROBLEMAPellicola chiara e sbiadita conpoche aree scure

Pellicola scura con perdita didettagli, le amalgami e le areenon esposte sono ancora chiare

CAUSAEsposizionetroppo breve

Esposizionetroppo lunga

SOLUZIONEAumentare mA o kV oppureutilizzare la successiva imposta-zione più alta sulla macchina

Ridurre le impostazioni dell’ap-parecchio

SUGGERIMENTINon utilizzare schermi usurati oinvertiti

Non confondersi con la velatura dellapellicola, con cui si intende uno statodi grigiore generalizzato della pellicola

Tabella 3 – Errori di esposizione

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Figura 7 – Sottoesposizione: si noti l’immagine chiara e sbiadita

Seconda fase: Impostazione dei fattori diesposizioneAlcuni dei più recenti apparecchi di radiografia panora-mica impostano automaticamente i fattori di esposizio-ne leggendo una piccola porzione del fascio di raggi Xall’inizio dell’esposizione. Nella maggior parte di questiapparecchi, tuttavia, è necessario impostare l’esposizionein base alla taglia o all’età del paziente. Generalmente si utilizzano icone per pazienti di piccole, medie ograndi dimensioni. Poiché la densità ossea dei pazientinon è sempre correlata alla loro struttura fisica, il meto-do migliore è osservare il polso o la caviglia del pazien-te. Un polso di discreto spessore può implicare una piùconsistente densità ossea; altri fattori da prendere in

considerazione sono l’età, se il paziente è edentulo el’obesità. La Tabella 3 riporta gli errori di esposizionepiù comuni (Figura 7).

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3Terza fase: Ultime istruzioni prima dell’esposi-zionePrima dell’esposizione è necessario che il paziente si tol-ga tutti i gioielli presenti nella zona della testa. L’esposi-zione panoramica interessa infatti tutta la testa. Orec-chini, collane o altri gioielli quali piercing alla lingua oanelli da naso sono visibili nella radiografia. Tipica delleradiografie panoramiche è la formazione di immagini“fantasma”. Queste immagini si formano quando unoggetto viene ripreso due volte, una volta sul lato nor-male del centro di rotazione del fascio e l’altra sul latoopposto. Le immagini “fantasma” sono facilmenteidentificabili poiché si trovano sul lato opposto rispettoall’immagine vera e propria, nella parte più alta dellapellicola e presentano striature in senso orizzontale. Serientrano nell’area del seno possono essere erroneamenteinterpretate come indice di patologia. Se durantel’esposizione si utilizza un camice piombato, verificareche sia stato accuratamente posizionato. Si consiglia diutilizzare speciali camici per radiografia panoramica checoprano la schiena e le spalle del paziente. Non stendereil camice oltre la linea del colletto altrimenti esso risul-terà visibile sulla radiografia sotto forma di artefattoopaco a “pinna di squalo”. Ciò è imputabile all’angola-zione del fascio di raggi X che proviene dal basso conun angolo di circa 7 gradi (Tabella 4) (Figure 8, 9, 10).

PROBLEMAArtefatti bianchi sulla pellicola;immagine diafana o nessunaimmagine visibile sulla pellicolaArtefatto bianco sul palato

Artefatto bianco alla base dellapellicola a forma di V capovolta o di “pinna di squalo”

CAUSAImmagini fantasma dovute agioielli o parti in metallopresenti durante l’esposizione Piercing alla lingua

Camice di protezione sullalinea del fascio di raggi X

SOLUZIONEToglierli primadell’esposizione

Rimuovere l’oggettometallico primadell’esposizioneRegolare e posizionareadeguatamente ilcamice piombato

SUGGERIMENTIFare attenzione aglioggetti metallici che sipossono rimuovereL’immagine viene proiet-tata alta sul palato anzichésulla base della boccaFare attenzione allaformazione di pieghe sulretro del collo

Figura 9 – Immagine di piercing alla lingua proiettata sul palato

Figura 10 – Artefatto

causato dal camicepiombato

Tabella 4 – Artefatti provocati dal camice e da gioielli

La radiografia panoramica corretta

Figura 8 – Immagine fantasma di un orecchino sul seno masc.sinistro

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Posizionamento del paziente

Figura 11 – Guide di posizionamento; si noti il morso, le guide per la testa e la luce di posizionamento

Le categorie di errori che seguono sono dovute a problemidi posizionamento del paziente. La maggior parte degliapparecchi di radiografia panoramica dispone di alcunitipi di guide di posizionamento tra cui luci o guide inplastica che consentono di posizionare il paziente lungoi 3 assi principali: antero-posteriore (paziente troppo in avanti o troppo indietro), verticale (ala-trago, pianodi Francoforte o linee canto-meatali), e allineamentomedio-sagittale (paziente girato o ruotato) (Figura 11).

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Posizionamento del paziente

4Quarta fase: Morso di riscontroLa maggior parte degli apparecchi di radiografia pano-ramica prevede l’utilizzo di morso in plastica dotata dipiccole scanalature in cui il paziente posiziona i dentianteriori in corrispondenza dello strato a fuoco. Lamaggior parte degli apparecchi dispone anche di unaguida per pazienti edentuli che viene posizionata con-tro il mento del paziente o sotto il naso. Queste guiderisultano utili anche in caso di pazienti parzialmenteedentuli e il loro mancato utilizzo può determinare

PROBLEMADenti anteriori sfuocati, troppopiccoli e sottili, sui lati dellapellicola è visibile la colonnavertebraleDenti anteriori sfuocati e sproie-zione della mandibola e dellacolonna vertebrale, condili vicinial margine della pellicola

CAUSAIl paziente sta mordendoil morso in posizionetroppo avanzata

Il paziente sta mordendoil morso in posizionetroppo arretrata o non lo sta mordendo affatto

SOLUZIONEAccertarsi che i dentianteriori siano posizio-nati sulle scanalaturedel morsoAccertarsi che i dentianteriori siano posizio-nati sulle scanalaturedel morso

SUGGERIMENTIAssicurarsi che anche gli incisivimandibolari si trovino nellascanalatura e che il morso nonsia piegato in avantiSe il paziente è privo dei dentianteriori, utilizzare il dispositivoper pazienti edentuli

Tabella 5 – Errori nel posizionamento anteriore

Figura 12 a,b – Paziente in posi-zione troppo avanzata; si noti la

colonna vertebrale sovrapposta airami, la sfocatura e il restringi-

mento dei denti anteriori

Figura 13 a,b – Paziente in posizione trop-po arretrata; si noti la sproiezione dellamandibola e della colonna vertebrale, i

condili al di fuori della pellicola, la sfoca-tura e l’allargamento dei denti anteriori

errori di posizionamento antero-posteriore. Un altromotivo per cui i pazienti potrebbero venire a trovarsitroppo avanti o troppo indietro rispetto allo stratofuoco è costituito dalle malocclusioni anteriori tra cuila protrusione maxillo-mandibolare. Gli apparecchidispogono di un dispositivo di posizionamento centratosul canino mascellare in quanto è considerato il dentemaggiormente indicativo della posizione dello scheletrodel paziente (Tabella 5) (Figure 12, 13).

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Posizionamento del paziente

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Figura 14 a,b – Mento inclinato verso ilbasso; si noti la mandibola a forma di V,l’estrema linea del sorriso, l’inarcamento

della colonna vertebrale sulla sommitàdella pellicola, i condili visibili nella

parte alta della pellicola, e la striaturadell’osso ioide sulla mandibola.

Figura 15 a,b – Mento tropposollevato verso l’alto – si noti il pianoocclusale appiattito, il palato sovrap-posto alle radici dei denti mascellari

e l’ampia mandibola piatta.

Nella radiografia panoramica il paziente deve rivolgerelo sguardo leggermente verso il basso in direzione di unpunto sul pavimento a circa 3m davanti a sé. In questomodo, il palato posteriore risulta sollevato e nell’imma-gine finale non va a sovrapporsi con gli apici dei denti

Quinta fase: Regolazione dell’inclinazione del mentomascellari. È questo ciò che comunemente si intendecon “inclinazione del mento”. L’errore che si commettecon maggiore frequenza nella radiografia panoramica èl’eccessiva inclinazione verso il basso del mento delpaziente (Tabella 6) (Figure 14, 15).

PROBLEMALe radici degli incisivi inferiori appaionosfocate, la mandibola ha forma di V rove-sciata, eccessiva linea del sorriso, i condilisi trovano sulla sommità della pellicola, lacolonna vertebrale forma un effetto arco. Incisivi mascellari sfuocati, palato durosovrapposto alle radici, piano occlusalepiatto, mandibola larga e stretta, condili ai margini della pellicola

CAUSAIl mento del pa-ziente è troppoinclinato versoil basso

Il mento del pa-ziente è troppoinclinato versol’alto

SOLUZIONERiposizionare il pazienteattenendosi alle istruzionidell’apparecchio in uso

Riposizionare il pazienteattenendosi alle istruzionidell’ apparecchio in uso

SUGGERIMENTIAssicurarsi che il pianoocclusale del pazientenon presenti un orienta-mento insolito.

Accertarsi che il morsonon esca dalla propriaguida

Tabella 6 – Errori nell’inclinazione del mento

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6Tutti gli apparecchi di radiografia panoramica dispon-gono di guide o di luci di posizionamento che consen-tono di allineare il piano medio-sagittale del paziente.È importante che il paziente guardi diritto davanti a sé senza piegare o inclinare la testa. Si consiglia di uti-

Sesta fase: Posizionamento e chiusura delle guide laterali

PROBLEMAI denti appaiono larghi da unlato e stretti dall’altro lato dellalinea mediana; un ramo è piùampio rispetto all’altro; sfocaturairregolare lungo l’arco; strutturenasali non nitideI condili presentano altezze dise-guali, le strutture nasali appaionodistorte

CAUSALa testa del paziente èruotata e ciò provocaun’asimmetria dellalinea mediana

La testa del paziente èinclinata da un lato(piegata)

SOLUZIONERiposizionare il pazienteattenendosi alle istruzionidell’apparecchio in uso

Riposizionare il pazienteattenendosi alle istruzionidell’apparecchio in uso

SUGGERIMENTIAssicurarsi che il paziente nontenti di guardare in direzionedell’operatore ma diritto da-vanti a sé. Utilizzare sempreuno specchio anteriore perverificare l’allineamentoVerificare che la testa delpaziente rimanga in posizionetra le guide laterali

Tabella 7 – Errori di rotazione della testa

lizzare le guide laterali presenti sia sulla parte superioreche inferiore. Quando il paziente ruota la testa, è comese si trovasse in posizione troppo avanzata da un lato ein posizione troppo arretrata dall’altro (Tabella 7) (Figura 16).

Figura 16 a,b – Testa ruotata;si noti la larghezza disegualedei rami, le diverse proporzionidei denti e i condili

Posizionamento del paziente

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Posizionamento del paziente

7Settima fase: Posizionamento del paziente

PROBLEMAArtefatto conico di colorebianco al centro dell’immagine

Linea nera verticale che siestende dal margine superiorea quello inferiore della pellicola

CAUSAArtefatto della colon-na vertebrale

La cassetta urta controla spalla e si è momen-taneamente fermata

SOLUZIONEChiedere al paziente dicompiere un passo in avantie di raddrizzare il collo

Raddrizzare il collo comesopra. Verificare che il ca-mice non crei interferenza

SUGGERIMENTINon lasciare che il pazienteraggiunga frontalmente lamacchina; far compiere unpasso avantiPer ridurre l’altezza delle spallechiedere al paziente di tenere igomiti lungo i fianchi

Tabella 8 – Errori dovuti a cattivo posizionamento

Figura 17 a,b – Si noti al centrol’ombra bianca

della colonnavertebrale

Figura 18 – Cassetta che urtacontro la spalla delpaziente; si noti lastriscia nera verticalesulla pellicola

Per evitare la compressione del collo è necessario che ilpaziente stia in piedi in posizione ben eretta. Il modomigliore per riuscirci è non lasciare che il paziente rag-giunga frontalmente il morso o il poggiamento, bensìche il paziente faccia un passo avanti dopo aver morso.

I pazienti devono avere la sensazione che se togliesserole mani dagli appositi appigli cadrebbero all’indietro.In questo modo la cassetta non urta contro le spalle delpaziente e si evitano artefatti sull’immagine della spina(Tabella 8) (Figure 17, 18).

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8Ottava fase: Ultime istruzioniprima dell’esposizionePoco prima dell’esposizione, chiedere alpaziente di deglutire, di posizionare lalingua sul palato e di rimanere immobiledurante l’esposizione. Il mancato rispettodi questa procedura può provocare artefatticausati dal movimento del paziente oppurel’oscuramento di porzioni fondamentalidell’immagine ad opera della cavità pienad’aria. In particolare, se il paziente nonappoggia la lingua sul palato un’ampiaombra viene proiettata direttamente sulleradici dei denti mascellari (Tabella 9) (Figure 19, 20).

PROBLEMAGrande ombra scura suidenti mascellari tra il palatoe il dorso della lingua

Porzioni di radiografia sonosfuocate; grandi difetti diallineamento del bordoinferiore della mandibola

CAUSALa lingua del pazientenon è appoggiata sulpalato

L’esposizione panoramicarichiede circa 15 secondi.In questo intervallo ilpaziente si è mosso

SOLUZIONEDire al paziente di appog-giare la lingua sul palatoprima dell’esposizione

Dire al paziente di restareimmobile durante l’esposi-zione

SUGGERIMENTIPer prima cosa, far deglutirei pazienti. In questo modo èper loro più facile posizionarela lingua in modo correttoComunicare al paziente ladurata dell’esposizione. Inquesto modo i pazienti sannoquanto dover attendere

Tabella 9 – Lingua; errori dovuti a movimento

Figura 19 a,b – Lingua abbassata durante l’esposizione; si noti l’ombradello spazio aereo sulle radici dei molari mascellari e lo spazio delle vie

aeree superiori sui rami.

Figura 20 – Movimento delpaziente; si noti il difetto

di allineamento del bordoinferiore della mandibola

Posizionamento del paziente

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Esposizione e sviluppo

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9Nona fase: Esposizione della pellicolaI problemi che insorgono nel corso di un’esposizionesono dovuti principalmente a errori imputabili all’ ap-parecchio o all’operatore, errori che comprendono ilrilascio momentaneo del pulsante di esposizione, lamodifica delle impostazioni di esposizione durantel’esposizione o l’errato inserimento della cassetta all’in-terno dell’apparecchio. Le cassette devono essere inseritecon il lato piatto rivolto verso il tubo radiologico (Tabella 10) (Figura 21).

Decima fase: TrattamentoGli errori che si verificano durante il trattamento di unaradiografia panoramica non sono diversi da quelli che siverificano nel corso del trattamento di una pellicola in-traorale. Utilizzando agenti chimici scaduti o esauriti siottengono immagini sbiadite e di scarsa qualità. Le pel-licole panoramiche possono essere di norma sviluppateper mezzo di una sviluppatrice automatica standard peruso odontoiatrico. Tuttavia, se si utilizza un caricatore aluce diurna è necessario che questo dispositivo sia dotatodi un filtro rosso piuttosto che di un filtro ambra. Lapellicola panoramica è sensibile alla luce verde e il filtroambra standard non è in grado di filtrare questa lun-ghezza d’onda. Se si sviluppano grandi quantità di radio-grafie panoramiche come accade nella chirurgia orale, siconsiglia di prendere in considerazione l’acquisto di unprocessore Kodak X-OMAT®. Queste sviluppatrici sonostate progettate per gestire le dimensioni e la superficiedi una radiografia panoramica (in termini di superficiee di utilizzo di agenti chimici, 1 radiografia panoramica

PROBLEMALinea verticale bianca sullapellicola che si estende dalmargine superiore a quelloinferiore della pellicolaImmagini di molle o radio-trasparenze di forma rettan-golare visibili sulla pellicola

CAUSAEsposizione interrottabrevemente, probabil-mente a causa del rilasciodel pulsante di esposizioneLa cassetta è stataposizionata al contrario

SOLUZIONEDurante l’esposizione, tenerepremuto con decisione ilpulsante di esposizione

Identificare il lato tubo applicareuna X di lamina di piombo sullato posteriore della cassetta

SUGGERIMENTISe ciò accade, un apparec-chio moderno torna allaposizione di avvio o segnalala condizione di erroreSe ciò succede, sulla pelli-cola il lato destro e quellosinistro verranno invertiti

Tabella 10 – Errori durante l’esposizione

Figura 21 – Cassetta posizionata al contrario; si notino immaginidi componenti dell’apparecchio (molle) sulla pellicola. Quando ciòaccade, il lato destro e quello sinistro vengono etichettati in modo

errato. L’immagine appare chiara.

PROBLEMAImmagine chiara e sbiaditaPellicola velata, grigio-re diffuso o pellicolamolto scura

CAUSAAgente chimicoesauritoFiltro inadeguatodel caricatore a lucediurna

SOLUZIONEReintegrare con maggiorefrequenza i chimiciUtilizzare un filtro rosso oppurecoprire l’area di visualizzazionedel caricatore a luce diurna

SUGGERIMENTIPrendere in considerazione unasviluppatrice X-OMAT®

Per coprire la zona durante il cari-camento della pellicola panoramicasi può utilizzare del cartone

Tabella 11 – Errori di sviluppo

Figura 22 – Velatura della pellicola; le pellicole panoramicherichiedono un filtro con luce di sicurezza Kodak GBX-2.

equivale ad una serie completa della bocca) e non esau-riscono precocemente gli agenti chimici utilizzati. Inoltre,sono in grado di fornire una pellicola asciutta in soli 90secondi.Una piccola sviluppatrice da tavolo X-OMAT®

costa solo poco di più rispetto ad una sviluppatriceautomatica standard per uso odontoiatrico (Tabella 11) (Figura 22).

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Recettore di immagini

Cassette radiograficheLe cassette rappresentate nelle figureA e B sono cassette di tipo rigido. Inuna cassetta di tipo rigido, gli scher-mi di intensificazione sono fissati allaparte interna del coperchio e alla ba-se della cassetta. Quando si posizionala pellicola panoramica all’internodella cassetta, questa viene a trovarsitra i due schermi. La figura C rap-presenta invece una cassetta flessibiledotata di un’apertura ad una delleestremità, formando una sorta ditasca. La pellicola panoramica vieneinserita tra i due schermi di intensi-ficazione flessibili e amovibili e vienequindi fatta scorrere all’interno dellatasca.C

B

Figura 23 – Cassette radiografiche

A

Le combinazioni schermo/pellicola sono disponibili indiverse velocità. Maggiore è la velocità del sistema,minore sarà la dose di radiazioni assorbita dal paziente.Nelle tabelle 12 e 13 sono riportate le velocità e le sensi-bilità relative approssimative delle combinazioni scher-mo – pellicola Kodak. Anche gli schermi e le pellicolevariano a seconda del tipo di luce con cui reagiscono.Alcune reagiscono alla luce ultravioletta, altre alla luce blu, altre ancora alla luce verde. La tabella 12riporta i valori degli schermi ad emissione di luce verde

Combinazioni schermo / pellicola e velocitàEktavision e Lanex e delle pellicole sensibili alla luceverde. La tabella 13 riporta i valori degli schermi ademissione di luce ultravioletta X-OMAT Kodak e deglischermi in tungstato di calcio ad emissione di luce blucon pellicole sensibili alla luce blu. Gli schermi e le pelli-cole non sono intercambiabili. È importante utilizzareuno schermo ad emissione di luce blu con una pellicolasensibile alla luce blu e uno schermo ad emissione diluce verde con una pellicola sensibile alla luce verde.

Cenni teorici sulle pellicole

Nella radiografia extraorale, con il termine recettore diimmagini si intende la combinazione di due schermi diintensificazione. Tra i due schermi è disposta una pelli-cola e il tutto è racchiuso in un contenitore di protezioneresistente alla luce chiamato cassetta. Una cassetta puòessere morbida o rigida. Ciascuno schermo di intensifi-cazione contiene uno strato di fosforo che diventafluorescente quando attivato dai raggi X che penetranoattraverso il paziente e la cassetta. Questa illuminazionedetermina l’esposizione della pellicola. Questo metododi esposizione differisce dalle tradizionali radiografie

intraorali in cui i raggi X espongono direttamente lapellicola. La pellicola utilizzata nell’immagine panora-mico è 10 – 60 volte più sensibile alla fluorescenzarispetto ai raggi X; pertanto, la quantità di radiazionerichiesta per ottenere una pellicola di alta qualità èminore se si utilizzano questi schermi. Poiché il fasciodi raggi X e il recettore di immagini circondano ilpaziente, l’immagine viene registrata sulla pellicola aincrementi verticali, limitati dallo stretto fascio radio-geno e dalla sua collimazione.

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Pellicole dentali raccomandate da Kodak e schermi di intensificazione

Sistema schermo – pellicola EKTAVISION Gcon velocità 400

Sistema schermo – pellicola T-Mat G/RA con velocità 400*

Sistema schermo – pellicola EKTAVISION Lcon velocità 400

Sistema schermo – pellicola T-Mat L/RA con velocità 400*

Pellicole sensibili alla luce verde e schermi con terre rare

Pellicola KODAK Schermi di imaging EKTAVISION KODAK e schermi LANEX

Garantisce immagini nitide e ad alto contrasto. Eccellente valorizzazione dei dettagliquando utilizzata con schermi EKTAVISION.Applicazioni: radiografia panoramica, esami dell’articolazione temporo-mandibolare,esami cefalometrici

Fornisce immagini dettagliate e ad alto contrasto delle ossa e delle strutture dentaligarantendo allo stesso tempo una buona visibilità dei tessuti molli quando utilizzato conschermi LANEX normale o medio.Applicazioni: radiografia panoramica, esami dell’articolazione temporo-mandibolare,esami cefalometrici

Garantisce un’ampia latitudine ideale per un eccellente imaging dei tessuti molli delprofilo facciale garantendo allo stesso tempo buona visibilità delle ossa e delle strutturedentali quando utilizzato con EKTAVISION.Applicazioni: tomografia computerizzata (TC), esami cefalometrici

Garantisce un’ampia latitudine ideale per un eccellente imaging dei tessuti molli delprofilo facciale garantendo allo stesso tempo un buona visibilità delle ossa e dellestrutture dentali quando utilizzato con schermi LANEX normale o medio.Applicazioni: esami cefalometrici

Tabella 12

* Velocità del sistema quando si utilizza lo schermo LANEX normale e una sola pellicola. La velocità del sistema quando si utilizza lo schermo LANEX medio e una pelli-cola è di 280.

Sistema schermo –pellicola X-OMAT Kcon velocità 200

Pellicole sensibili alla luce blu e schermi X-OMATIC

Pellicola KODAK Schermi KODAK X-OMATIC

Garantisce eccellenti dettagli diagnostici quando utilizzato con schermi di intensificazioneX-OMATIC. Applicazioni: radiografia panoramica, esami dell’articolazione temporo-mandibolare, esamicefalometrici

Tabella 13

Se i sistemi sono misti (ad es. se si utilizza una pellicola KODAK T-MAT e schermi KODAK X-OMATIC)potrebbe verificarsi perdita di densità e contrasto, per cui è l’uso di sistemi misti è altamente sconsigliato.

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Sistema schermo – pellicola EKTAVISION

Rappresentazione in sezione del sistema schermo – pellicola EKTAVISION G ed EKTAVISION L

Strato di supporto

Strato di fosforo

Strato di emulsione

Strato di anti crossover (zero crossover)

Strato di supporto

Strato di anti crossover (zero crossover)

Strato di emulsione

Strato di fosforo

Strato di supporto

Schermo anteriore

Pellicola

Schermo posteriore

Impostazioni di esposizioneIl valore medio di kV e/o mA da impostare è consigliatodal produttore dell’apparecchio, tuttavia può variare dapaziente a paziente a seconda della taglia, della denta-tura ecc. Nella radiografia panoramica, il tempo diesposizione è stabilito dal tempo richiesto per portare

a termine la proiezione. Esistono altri fattori in gradodi influire sull’impostazione dei fattori di esposizioneraccomandati dai produttori degli apparecchi. Nellatabella 14 ne è elencato un breve riepilogo:

Paziente obeso Utilizzare un impostazione di kV o mA più alta

Paziente con struttura ossea di grandi dimensioni Utilizzare un impostazione di kV o mA più alta

Pazienti con struttura ossea di piccole dimensioni Utilizzare un impostazione di kV o mA più bassa

Paziente edentulo Utilizzare un impostazione di kV o mA più bassa

Elenco dei fattori più comuni che influenzano l’esposizione

Fattori da considerare Regole per l'esposizioneTabella 14

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