RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI

D’ANSIA

Dr. med. Josef Hättenschwiler

Zentrum für Angst- und Depressions-behandlung Zürich

www.zadz.ch

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Sommario

Aspetti generali sui disturbi d’ansia

Trattamento

– Raccomandazioni Svizzere per il trattamento deidisturbi d’ansia

Handout e linee guida:

www.zadz.ch/vortrage-und-handouts/

www.sgad.ch

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Tutto il mondo è pieno di poveri diavoli, chehanno più o meno paura.

Johann Wolfgang von Goethe (1749 - 1832)

Fatto è:

Ognuno si porta nel sacco almeno unapaura!

Paura di malattiePaura di morirePaura di fallirePaura degli esamiPaura esistenziali

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L’ansia è per l’anima altrettanto sana come unbagno per il corpo! Maxim Gorki (scrittore russo)

Jules Angst, 5. Swiss Forum on Mood andAnxietyDisorders2014

Ma…

Personalità ansiosa e sopravvivenza

Nel 2009 ancora vivi

Per niente ansiosi Poco ansiosi Modestamenteansiosi (107)

Molto ansiosi

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I disturbi d’ansia secondo l’ICD-10Categoria F: «Disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi»

F40 Disturbi ansioso-fobici

F40.0 Agorafobia

F40.00 senza sindrome da attacchi di panico

F40.01con sindrome da attacchi di panico

F40.1 Fobie sociali (disturbo d’ansia sociale)

F40.2 Fobie specifiche (isolate)

F41 Altri disturbi d’ansia

F41.0 Disturbo da attacchi di panico (ansiaepisodica parossistica)

F41.1 Disturbo d’ansia generalizzata

F41.2 Disturbo misto ansioso-depressivo

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Generalità sui disturbi d’ansia (I)

Malattie psichiche di maggiore incidenza(Kessler et al 2005)

Prevalenza di vita: 14-29% (Kessler 2005; Somers2006)

Prevalenza su 12 mesi: 15.3 % (Jacobi et al, 2014)

Nessuna evidenza per aumento d’incidenza

Incidenza donne : uomini = 2 : 1

Aumentato rischio per comorbidità con altridisturbi d’ansia, depressione, disturbisomatoformi e malattie di dipendenza

Aumentato rischio di suicidio (Harris & Barracclough, 1997)

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Generalità sui disturbi d’ansia (II)

Disturbi d’ansia (DA): spesso in associazione con

malattie somatiche

Tiroide, vie respiratorie, artrite, emicrania,

allergie (Saren et al, 2006)

DA spesso non vengono riconosciuti

DA spesso, malgrado la corretta diagnosi, non

vengono trattati adeguatamente (Wittchen 2002)

Tempo trascorso tra la diagnosi e la terapia

adeguata prolungato

I pazienti ansiosi sospettano spesso una eziologia

internistica dei propri DA!

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Generalità sui disturbi d’ansia (III)

I pazienti con fobia sociale si presentano raramente in

terapia

Oggi come ieri alto grado di stigmatizzazione

Pazienti con attacchi di panico vengono considerati

nella società come imprevedibili (50%) oppure

pericolosi (26%) (Crisp et al 2000)

Fattore ereditario da moderato ad alto:

41-54% disturbo di panico, 67% agorafobia, 32%

DAG, 51% fobie sociali, 59% fobie da contatto di

sangue /da lesione

Eziologia

Interazione complessa tra vulnerabilità genetica,

che si manifesta sottoforma di cambiamenti

cerebrali neurobiologici + fattori psicosociali

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Cos’è l’Ansia?

Stato emotivo caratterizzato da aumento di tensione e sintomi psichici e fisici (tachicardia, ipertensione, secchezza delle fauci, orripilazione ecc.)

I sintomi fisici corrispondono alla reazione di allarme dell’animale davanti a un pericolo reale e preparano alla fuga o all’attacco

ansia fisiologica adattativa

in assenza di minaccia o quando questa è sconosciuta crea uno stato di disagio psico-fisico

ansia patologica disadattativa

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L‘ansia è patologica quando …

…causa una sofferenza soggettiva intensa e

clinicamente rilevante, in quanto è …..:

inopportunatamente forte, più forte del necessario

non comprensibile rispetto alla situazione

troppo spesso e troppo a lungo

ansia anticipata forte („ansia dell’ansia“)

non più controllabile o non più sostenibile

comparsa di comportamento da evitamento

compromissione nelle importanti situazioni di vita

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Manifestazioni dell’ansia

Paura reale: «normale», situativa, con funzionesegnalante

Paura patologica, ingiustificata, ansia irrazionale

– Ansia spontanea

• In forma di attacco: attacco di panico→ disturbodi panico

• continuata, fluttuante, „preoccupazione“→ DAG

– L‘ansia riconducibile ad oggetto o situazione

• Fobie

Ansia sintomatica

Ansia esistenziale (solitudine e finalità di vita, della esistenza umana)

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Componente corporale

Componente psichica

Componente comportamentale (behavioural)

Le tre componenti non vengono percepite allostesso modo da tutti i pazienti!

Tre componenti delle sindromi ansiose

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Sintomi psichici

Paura di morire

Paura di perdere il controllo

Paura di impazzire

Sentimenti di alienazione

Sensazione di perdita di conoscenza

Capogiri

Difficoltà di concentrazione

Ipersensibilità

Turbe del sonno

Turbe della libido

Sintomi comportamentali

Evitamento (evitare le occasioni d’ansia)

Reazione di fuga

Sintomi ansiosi

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Ansia: sintomi fisici

CefaleaVertiginiVisione sfuocataBocca secca

Fiato cortoMancanza di respiroSensazione di soffocamento

Tensione muscolareDolori muscolari

Arrossire, impallidireSudorazioneMani fredde

Dolori al pettoBatticuorePalpitazioni

NauseaDolori addominaliDiarrea

Formicolii agli artiTremoriGinocchia molli

Bisogno impellente di urinareDisturbi mestruali

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Sindromi d’ansia secondarie: Ansia dovuta a un disturbo fisico o a una sostanza

Disturbi cardiovasculari: insufficienza cardiaca, aritmie, malattie coronariche, Angina

pectoris, infarto cardiaco, prolasso valvola mitralica, ipotonia

Malattie neurologiche: epilessia, tumori cerebrali, sclerosi multipla, malattie

vestibolari, borreliosi

Malattie endocrinologiche: ipertireosi / ipotireosi, ipercortisolemia, ipoglicemia

Altre malattie internistiche: anemie, disturbi elettrolitici

Malattie respiratorie: asma, pneumopatie ostruttive croniche, embolie polm., edema

polmonare

Sostanze: alcol, stimolanti, caffeina, cocaina, svariati farmaci

prescrivibili

Comorbidità della depressione e delle sindromi ansiosi nel decorso cronologico?

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Age

cu

mu

lati

ve

lif

eti

me

in

cid

en

ce

Angsterkrankungen

Depression

EDSP, cumulative T0/T1/T2-data; N = 2548

Lieb et al.

Wittchen et al, 1995

Più di 2/3 di tutte le depressioni comorbidi insorgono dopo la manifestazione del disturbo ansioso! Quindi: il disturbo ansioso risulta fattore di rischio per le depressioni

Disturbi d’ansia

Depressione

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Esame clinico

• Anamnesi dettagliata

• Esame fisico

• Esame del sangue: ematogramma, glicemia, valoriepatici

• Elettroliti (Ca++, K+)

• Tiroide (TSH, fT3, fT4)

• ECG

• Evt. Funzione polmonare

• Evt. Esame radiologico cerebrale (RMT, TC)

• Evt. EEG

• Pensare all’uso di droghe o medicamenti

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Praticare la medicina basata sulle prove di evidenza (EBM) significa integrare la propria esperienza clinica con i migliori dati a disposizione dell‘evidenza esterna, conseguitiattraverso la ricerca sistematizzata.

David Sackett

!

Essenza della medicina basata sulle prove di evidenza

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Linee guida terapeutiche svizzere

Basate sulle linee guida terapeutiche di World Federation ofSocieties of Biolog.Psychiatry (WFSBP; Bandelow et al. 2008)

Società Svizzera per i Disturbi d’Ansia e la Depressione (SSAD)

In collaborazione con: Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SSPP)

Società Svizzera per la Psichiatria Biologica (SSPB)

Prima presentazione: 2nd Swiss Forum on Mood and AnxietyDisorders (SMAD), 7. April 2011, Dolder Grand, Zurigo

Autori delle linee guida:M.E. Keck, A. Ropohl, M. Rufer, U. Hemmeter, E. Holsboer-Trachsler, M. Preisig, S. Rennhard, E. Seifritz, J. Hättenschwiler

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Livelli di evidenza (WFSBP) (I)

B. Evidenza positiva provvisoriaBasata su:B1. informazioni derivate da almeno uno studio clinicorandomizzato con superiorità verso placebooB2. informazioni derivate da studi non controllati di buona qualitàcon alcuni pazientioB3. informazioni derivate da uno o più studi di casieSenza studi negativi

A. Evidenza positivaBasata su informazioni derivate da almeno due studi clinicirandomizzati con superiorità verso placebo e informazioni positive derivate da almeno uno studio clinico controllato non randomizzato da buona qualità o efficacia uguale sostanza di comparazione di referenza. In caso di studi negativi, questidevono essere bilanciati di almeno due studi positivi.

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E. Assenza di evidenzaMancano studi adeguati per dimostrare efficacia o inefficacia

D. Evidenza negativaLa maggior parte degli studi controllati non mostrano superioritàrispetto al placebo o una minoranza rispetto alla sostanza dicomparazione

C. Risultati contradittoriGli studi clinici controllati positivi stanno circa nella stessa quotadegli studi controllati negativi

Livelli di evidenza (WFSBP) (II)

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Principi terapeutici della terapia dei disturbid’ansia (I)

Psicoterapia: trattamento di prima scelta Nei casi di entità media o grave, E quando la TCC (Terapia Cognitiva-Comportamentale) non è

sufficiente, è indicata la combinazione con trattamentofarmacologico:

terapia multimodale inclusa psicoeducazione trattamento da 6 mesi a 2 anni (disturbi panico)

Benzodiazepine BDZ: fase acuta, quanto più breve possibile Antidepressivi: cura di media e lunga durata

effetto ansiolitico indipendente dall‘effetto antidepressivo Inizio rallentato dell‘effetto in confronto alle benzo Aumento del dosaggio lento (p.e. goccie) – diminuzione

lento del dosaggio (sindrome di discontinuazione) Dopo compl remissione: continuazione terapia per 12-24 mesi

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Principi terapeutici della terapia dei disturbid’ansia (II)

Psicoterapia con evidenza positiva (livello A) = trattamento di prima scelta: quota di successo lievemente superiore a quella

psicofarmacologica, con stabilità migliore alta complessità: concetti multimodali di TCC, in più

elementi sistemici-relazionali, psicodinamici, e di riduzione dello stress

Scelta degli elementi: tramite analisi comportament. (condizioni causali, scatenanti, mantenenti)

Cave: funzionalità intrapsichiche e interpersonali

Componente essenziale: Esposizione con prevenzione della risposta, in sensu e in vivo

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Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

Principali vantaggi

Mancanza di effetti collaterali anticolinergici e vascolari

Bassa tossicità acuta

Nessuna reazione con i componenti della dieta

Principali svantaggi /effetti collaterali

Nausea, anoressia, insonnia, agitazione, nervosismo

aumento della sintomatologia ansiosa e disturbo del sonno

nei primi giorni/settimane possono diminuire o influenzare

negativamente la compliance.

Nei trattamenti di lunga durata si possono verificare in

entrambe i sessi delle disturbi sessuali.

Possibile aumento del comportamento aggressivo e della

suicidalità

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Sindrome serotoninergica (tremore, ipertermia, collasso cardiocircolatorio) quando vengono somministrati in associazione con I-MAO

Sindrome da svezzamento – p.e. vertigini, capogiri, nausea, disturbi di sensibilità o di sonno – possonopresentarsi dopo una fine del trattamento brusca. Per questo diminuire progressivamente fino a stop.

In casi molto rari soprattutto nei pazienti più anziani puòcomparire una sindrome da inappropriata secrezionedi ADH – SIADH – con iponatremia.

Cave: emorragia gastrointestinale.

Però: La iperstimolazione serotoninergica inizialepuò essere evitata attraverso un aumento del dosaggio molto lento !

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina(SSRI)

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Efficacia di Venlafaxina nel disturbo d'ansiageneralizzato, nel disturbo da ansia sociale/fobia sociale e nel disturbo da attacco di panico con o senza agorafobia.

Duloxetina nel disturbo d'ansia generalizzato All‘inizio della terapia possono insorgere effetti

collaterali come nausea, agitazione, disturbodel sonno; queste possono influenzare la compliance.

Un modesto aumento della pressione arteriosa è possibile; controllare la pressione regolarmente!

Inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI)

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Trazodone é indicato nelle depressioni con o senza sindrome ansiosa.

Due studi clinici mostrano l’efficacia nellesindromi da ansia generalizzata.

Positivo: soltanto raramente aumento di peso e

disfunzioni sessuali. Effetto ipnotico

Antagonista della serotonina (5-HT2) e inibitoredella ricaptazione serotoninergica (SARI)

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Buona efficacia nei disturbi d‘ansia

In generale la comparsa di effetti collaterali neiTZA é superiore che negli antidepressivi modernicome SSRI o SSNRI.

Forma particolare: TZA Opipramolo (Insidon)

In Svizzera Opipramolo é indicato per iltrattamento dei disturbi neurovegetativi, caratterizzati da ansietà, inquietudine, tensione, turbe del sonno, difficoltà di concentrazione, depressione e disturbi somatici

TZA nelle fobie sociali non sono stati studiati a sufficienza

Antidepressivi triciclici (TZA)

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Gli studi finora effettuati sono inconsistenti.

L‘efficacia di moclobemide nelle fobie sociali é stata confermata in tre studi clinicirandomizzati con superiorità verso placebo.

Positivo: Con moclobemide normalmente nessuna disfunzione sessuale.

Cautela: combinazione con altre sostanzeserotoninergiche → sindrome serotoninergica

Inibitori reversibili delle monoaminoossidasi A (RIMA)

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Effetto ansiolitico e sedativo rapido ed affidabile.

Dopo trattamento a lungo termine (quindi più di 4–8 mesi) possibile sviluppo di dipendenza.

Quindi: bilancia uso-rischio adeguata e terapiapiù breve possibile (se possibile!!).

BDZ possono essere somministrate per qualchegiorno fino a max 3-4 settimane, affinchè si possacoprire il tempo di latenza degli AD oppure per diminuire la sensazione di ansia e nervosismo tipicidell‘inizio del trattamento con SSRI/TZA.

In caso di bisogno, le BDZ possono esseresomministrate per breve durata, anche in caso di agorafobia o claustrofobia acute (p.e. durante voli).

Benzodiazepine (BDZ)

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Buspirone é efficace nei disturbi d‘ansiageneralizzata

Per gli altri disturbi ansiosi nessuna efficaciadimostrata finora

La dose deve essere aumentataprogressivamente (60 mg/d)

Latenza di efficacia: 10-14 giorni

Da 2010 non più disponibile nella CH

Agonista parziale dei recettori 5-HT1A

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L‘antiistaminico Hydroxyzine viene utilizzato per il trattamento dell'ansia, con effetto sedante oppure per il trattamento del prurito: → indicato nei disturbi d‘ansia generalizzati.

Il forte effetto sedativo, ottenuto tramite glialti dosaggi, ne diminuisce l‘utilizzo

Antiistaminici

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L‘utilizzo degli antipsicotici nelle sindromiansiose deve essere visto in modo critico.

Certo è che l‘utilizzo degli antipsicotici classicinon é indicato.

Eventualmente possono essere utilizzati degliantipsicotici atipici, p.e. quetiapina, nellesindromi ansiose generalizzate oppurepossono essere indicati come strategia di aumentazione nelle altre sindromi ansiose.

Eventualmente verranno considerati in futurocome trattamento opzionale.

Antipsicotici

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I betabloccanti possono essere indicati in casiparticolari nella fobia sociale non generalizzataper un periodo breve di tempo:

p.e. durante le presentazioni degli artisti, di musicisti, oppure durante gli esami etc. – per diminuire i sintomi vegetativi qualisudorazione, tremore, arrossamenti, stimolourinatorio, eccetera.

Da prendere 30-60 minuti prima dell‘evento (p.e. propanololo 20-60mg, off-label).

Cave: Questi risultati non possono essere applicatisui pazienti che soffrono di disturbo d’ansia sociale/fobia sociale generalizzata.

Betabloccanti

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Pregabalina é indicata nei casi di disturbod‘ansia generalizzato e di fobia sociale.

Pregabalina ha la licenza per il disturbod‘ansia generalizzato in Svizzera.

Possibili effetti collaterali: sedazione e vertigini, in 5% effetto euforizzante.

Possibile potenziale di dipendenza nei casi di anamnesi positiva per dipendenzaPiuttosto nei dosaggi elevati (1400mg/d)

Anticonvulsivi

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Disturbi d’ansia

Consigli particolari di trattamentofarmacologico per i distinti disturbid’ansia

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SSRI e Venlafaxina appartengono ai medicamenti di prima scelta nel disturbo di panicoe agorafobia (livello A).

Antidepressivi triciclici (TZA) sono effiaci (livelloA), ma vengono sopportati meno bene.

Nei casi di resistenza terapeutica: Benzodiazepine, p.e. alprazolame (livello A), quando nell‘anamnesi non c‘é pericolo di dipendenza o tolleranza.

Possono essere combinati con gli antidepressivi, per facilitare le prime settimane di trattamento(fino all‘effetto desiderato dell‘AD).

Disturbo di panico con o senza agorafobia

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Moclobemide: mezzo di terza scelta (livello C).

Nei casi di resistenza terapeutica:

terapia di aumentazione del trattamentocon SSRI/SNRI con pindololo (antagonistadei recettori 5HT1A e betabloccante) (off-label)

oppure aumentazione di un TZA con un SSRI

o in combinazione con acido valproico e clonazepam.

Gli studi effettuati sostengono la combinazione di un trattamento psichiatrico farmacologico insiemealla psicoterapia, soprattutto la terapia cognitivo-comportamentale.

Disturbo di panico con o senza agorafobia

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SSRI e Venlafaxina: prima scelta (livello A, ad esclusione di citalopram).

Moclobemide: effetti moderati (livello C).

Benzodiazepine:

non terapia di prima scelta

casomai come trattamento combinato

oppure nei pazienti con malattie refrattarie alla terapia farmacologica (clonazepam: livello B1).

Possono essere utilizzati in modo adiuvante nelleprime settimane di trattamento conantidepressivi.

Gli studi a disposizione consigliano la combinazione del trattamento psichiatrico con una terapiapsicoterapeutica, meglio se di tipo cognitivo-comportamentale.

Disturbi d’ansia sociale - Fobie sociali

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I pazienti con una fobia specifica generalmentenon vogliono prendere medicamenti e non cercano aiuti specifici, in quanto soltantoraramente la fobia disturba le normali attivitàquotidiane e la qualità della vita non vienepeggiorata.

Rispondono in modo eccellente alla terapia cognitivo-comportamentale con esposizione graduale allo stimolo ansiogeno, effettuata mediante una progressiva esposizione tale da non aumentare i livelli di ansia nel soggetto e portando alla sua progressiva estinzione.

Gli psicofarmaci non sono utilizzati cometrattamento standard nelle fobie specifiche

Fobie specifiche o isolate

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Venlafaxina e Paroxetina: sono di prima scelta(livello A), solo in questo caso sono presenti studi a lungo termine.

Buona efficacia: Duloxetina, Escitalopram,Sertralina (livello A, Sertralina per questaindicazione in Svizzera non accettata).

Pregabalina é una nuova opzione terapeutica (livelloA).

Buspirone: risultati inconsistenti (livello C).

Imipramina: efficace (livello A), a causa di possibilieffetti collaterali però di seconda scelta.

Disturbo d’ansia generalizzato

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Nei casi resistenti alla terapia: Benzodiazepine, p.e. alprazolam (livello A). Benzodiazepine possono essere combinate

con gli antidepressivi per migliorare la fase di latenza dell‘effetto.

Hydroxyzina (Livello B1) é efficace mal‘effetto sedativo può essere problematico.

La combinazione della terapia farmacologica conla psicoterapia è efficace

Disturbo d’ansia generalizzato

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Disturbo di panico: psicoterapia basata suevidenza è di prima scelta oppure psicoterapia confarmacoterapia.

Cave: il solo trattamento farmacologico non é di prima scelta, in quanto é stato dimostrato che a lungo termine si ottengono risultati migliori sia conla psicoterapia sola o con la combinazione psico- e farmacoterapia.

Nel disturbo d‘ansia generalizzato: la terapiacognitivo-comportamentale é leggermente menoefficace rispetto alla farmacoterapia.

Combinazione: psicoterapia e farmacoterapia

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Nelle fobie sociali: terapia cognitivo-comportamentale efficace.

In tutti e due i disturbi: la combinazione della psicoterapia con il trattamento farmacologicocomparata alle terapie singole non é ancora statastudiata sufficientemente.

Fobie specifiche necessitanti terapia: la solapsicoterapia cognitivo-comportamentale é di prima scelta.

Combinazione: psicoterapia e farmacoterapia

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La decisione per un trattamento farmacologico o psicoterapeutico dipende da:

preferenze del paziente possibili effetti collaterali velocità ed efficacia del trattamento disponibilità di trattamento psichiatrico o

psicoterapeutico

Fattori clinici di influenza: spesso presenza di comorbiditàpsichiatriche, p.e. depressioni di grave entità, che rendonouna terapia psicofarmacologica indispensabile.

Nei casi di ansia di grave entità, molti pazienti vengonotrattati farmacologicamente in modo da essere pronti per iniziare un trattamento psicoterapeutico!

Quale trattamento?

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Sensibilità aumentata su: effetti anticolinergici (p.e. TZA o alcuni SSRI

come la paroxetina) sintomi extrapiramidali rischio aumentato di ipotonie ortostatiche e

alterazioni nel elettrocardiogramma possibili reazioni paradosse alle

benzodiazepine

Quindi: cauta indicazione di TZA o di benzodiazepine! Invece → SSRI, SNRI,

buspirone o moclobemide sembrano sicuri

Terapia farmacologica nei pazienti anziani

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Le alterazioni fisiologiche dovute all’età portanoad alterazioni nella metabolizzazione e nellafarmacocinetica del medicamento. Esistono solo pochi studi per il trattamento deidisturbi d’ansia negli anziani: Escitaloprame, citaloprame, venlafaxina, pregabalina si sono dimostrati efficaci e sicuri.

Nei trattamenti con SSRI/SNRI esiste un rischioaumentato negli anziani di sviluppare unasindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) con iponatriemia da diluizione!

Terapia farmacologica nei pazienti anziani

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Gravidanza: sempre analisi rischi-benefici accurati e indicazione rigorosa.

La maggior parte degli studi consigliano trattamenticon SSRI e TZA in quanto non sono stati dimostratirischi superiori per il bambino, anche se sono statidescritti casi di anomalie, parti prematuri e complicazioni prenatali.

SSRI e TZA rimangono nel latte materno in concentrazioni minime; nel sangue del neonatovengono trovate concentrazioni molto piccole.

Se vengono utilizzati tali farmaci per periodiprolungati e in concentrazioni più alte oppure si ha la necessità di trattare nuovamente, si consiglia di svezzare il bambino.

Gravidanza e periodo di allattamento

Banca dati online a disposizione: www.swisstis.ch oder www.embryotox.de

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Mancata psicoterapia adequata

Dose inadeguata dell‘antidepressivo

Durata inadeguata della farmacoterapia

Inadempienza (Non-compliance)

Metabolismo (rapid-, interemediate-, poor-

metabolizer; farmacocinetica /farmacodinamica)

Cause della resistenza terapeutica –pseudoresistenza!

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Comorbidità psichiatriche

depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi del comportamentoalimentare

abuso di sostanze, dipendenza da sostanze

demenza iniziale

disturbi di personalità

Comorbidità somatica

Effetti collaterali di altre sostanzefarmacologiche

Situazioni sociali da stress intenso persistente

Cause della resistenzaterapeutica/pseudoresistenza! (II)

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Quali effetti collaterali sono le cause più importanti di non-complianza dei pazienti?

Disturbi di funzionalità sessuale

Aumento di peso

Sedazione

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Trattamento dei disturbi d’ansia*Algoritmo farmacologico*

Trattamento con un farmaco di 1. scelta

Controllo decorso dopo 4-6 sett: efficacia

Cambiamento a un farmaco conaltra modalità di azione

Aumento del dosaggio possibile?(dose massimale, effetticollcollaterali)

Controllo decorso dopo 4-6 sett: efficacia

Aumento del dosaggio

Controllo decorso dopo 4-6 sett: efficacia

Terapia di mantenimento (dosaggio di mantenimento = dosaggio della fase acuta

si

si

si

si

no

no

no

no

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