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GUIA PARA PRACTICA EN SALA DE

HOSPITALIZACION GINECOLOGICA

6º Medicina

JOSE LUIS LOBATO MIGUELEZ

INTRODUCCION Durante la práctica en la Sala de Hospitalización Ginecológica vais a aprender el manejo de las pacientes (no obstétricas) que ingresan por algún motivo en el Servicio de Ginecología y Obstetricia. Físicamente la Hospitalización Ginecológica se sitúa en dos lugares dentro del Hospital:

- Planta baja del Pabellón Iturrizar, donde ingresan postoperatorios de larga estancia o pacientes de estudio.

- Tercera planta del Pabellón Jado, donde ingresan postoperatorios de cirugía de corta estancia (cirugía mamaria, cirugía anexial laparoscópica, etc.).

El responsable de esta práctica es el Dr. José Luis Lobato, no obstante hay varios médicos del Servicio que trabajan en esta Unidad y que se esforzarán en explicaros nuestra actividad diaria y que tratarán de resolver todas las preguntas que les hagáis. Durante esta práctica debéis adquirir unos mínimos conocimientos acerca del manejo postoperatorio de las pacientes ginecológicas: tratamiento del dolor, manejo de la dieta, control de drenajes, valoración de heridas quirúrgicas, etc. Asimismo tenéis que adquirir unas mínimas nociones sobre la orientación diagnóstica y terapéutica de aquellas pacientes que ingresan por un cuadro ginecológico: metrorragias, dolores pélvicos de origen genital, etc. Aunque la actividad en la Sala de Hospitalización Ginecológica se desarrolla durante toda la jornada laboral, a efectos prácticos la hora de inicio para los alumnos es alrededor de las 9:30, aunque es posible que algunos días la práctica comienze más tarde a consecuencia de que las sesiones clínicas que tenemos a primera hora de la mañana se pueden alargar Nuestro punto de encuentro será la sala de control de enfermería de la planta baja del Pabellón Iturrizar. En las siguientes páginas os explicamos algunos aspectos referidos fundamentalmente al manejo postoperatorio de las pacientes ginecológicas, que constituyen el grueso de nuestra actividad. Os recomendamos que lo reviséis antes del comienzo de la práctica con el fin de sacar el máximo provecho de ella y no dudéis en preguntarnos cualquier cuestión.

MANEJO POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA Conjunto de actuaciones (pasivas y activas) encaminadas a conseguir la recuperación anatómica y funcional de la paciente sometida a una intervención quirúrgica, mediante el diagnóstico y tratamiento precoz de las posibles complicaciones asociadas a la cirugía. La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas es baja (0,2%). Las complicaciones más importantes de la cirugía ginecológica están relacionadas con el daño visceral (vejiga, uréteres, intestino) y con el daño vascular. Las complicaciones son más frecuentes en cirugía oncológica (sobre todo si se asocia a radioterapia previa) y en cirugía de procesos benignos que distorsionen la anatomía (endometriosis, anexitis, miomas). Existe una serie de factores individuales asociados a una mayor tasa de complicaciones: edad avanzada, obesidad, enfermedad médica preexistente (comorbilidad) La cirugía ginecológica, como todas las disciplinas médicas, está en continua evolución, y la incorporación de la endoscopia en las últimas décadas ha supuesto una auténtica revolución en la ginecología operatoria, y también ha añadido una serie de complicaciones que son específicas de esta técnica y que no son superponibles a la cirugía abierta. Los nuevos conocimientos adquiridos sobre anatomía funcional del suelo pélvico han revitalizado la clásica vía vaginal con nuevas técnicas. La incorporación de nuevos elementos de gestión de los cuidados postoperatorios a nuestros hospitales ha supuesto un cambio de paradigma en la vigilancia de la paciente ( cirugía mayor ambulatoria, unidades de corta estancia, unidades de hospitalización domiciliaria, etc.).

CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 1. Hemorragia postquirúrgica: - Hemorragia precoz (< 24 horas): . Hemorragia intraperitoneal . Hemorragia vaginal . Hemorragia extraperitoneal . Hemorragia vesical - Hemorragia tardía 2. Complicaciones infecciosas: - Infecciones postoperatorias precoces - Infecciones postoperatorias tardías: . De la herida quirúrgica . Infecciones pélvicas . Infecciones urinarias . Infecciones respiratorias . Flebitis . Sepsis 3. Complicaciones digestivas: - Ileo paralítico - Obstrucción intestinal - Lesiones intestinales quirúrgicas - Formación de fístulas del tracto gastrointestinal 4. Dehiscencias y evisceraciones 5. Complicaciones tromboembólicas: - Trombosis venosa - Tromboembolismo pulmonar 6. Complicaciones urinarias: - Lesión vesical - Lesión ureteral - Formación de fístulas del tracto urinario

Aspectos habituales del manejo postoperatorio

� El dolor postoperatorio � La hemorragia postquirúrgica � Los drenajes � La herida quirúrgica � El inicio de la dieta y el manejo del ileo � La fiebre postoperatoria � Las complicaciones tromboembólicas

Tratamiento del dolor postoperatorio

Parte esencial de los cuidados postoperatorios, existiendo evidencia de que junto a la movilización y nutrición precoces, contribuye a disminuir la morbilidad, reducir la estancia y a aumentar la satisfacción de las pacientes. De hecho en nuestro hospital la medida de la intensidad del dolor es considerado como una constante más a registrar (“la 5ª constante”). Tener en cuenta que la eficacia de un analgésico es mayor cuando se utiliza para prevenir la aparición de un dolor esperable, por lo que deberá administrarse en dosis e intervalos adecuados. Aunque existen protocolos específicos para el tratamiento del dolor postoperatorio en función del tipo de intervención, muchas veces hay que individualizarlos, ya que cada paciente tiene un dintel doloroso distinto y una respuesta variable al tratamiento. Las técnicas más empleadas para el tratamiento del dolor: 1-Analgesia intravenosa: es la forma convencional y más utilizada. 2-PCA (Analgesia Controlada por el Paciente): es una variante de la analge- sia intravenosa en la que la propia paciente se autoadministra la dosis pre- fijada de analgésico según sus necesidades. 3-Analgesia regional (fundamentalmente analgesia epidural) que se puede mantener durante 24-48 horas del postoperatorio

Hemorragia postquirúrgica Es la complicación más frecuente en las primeras horas después de la cirugía y casi siempre debida a una hemostasia inadecuada. Puede presentarse en distintas localizaciones: . Hematomas de pared . Hemorragia vaginal . Hemorragia intraperitoneal . Hemorragia extraperitoneal . Hemorragia vesical Se puede manifestar: . Por signos hemodinámicos: Hipotensión, taquicardia, oliguria. . Por caida de los valores del hemograma. . Por débito excesivo por los drenajes. Requiere: . Evaluación clínica inmediata. . Pruebas analíticas de laboratorio: Hemograma, E. Coagulación, P. Cruzadas... . Pruebas de imagen: ECOGRAFIA, TAC… . Reposición rápida del déficit de volumen independientemente del diagnóstico y del tratamiento causal.

Drenajes en cirugía ginecológica Son dispositivos que ayudan a evacuar líquidos o gases de distintas zonas del organismo, comunicándolas con el exterior. INDICACIONES: . Colecciones purulentas superficiales o profundas. . En cirugía radical, en donde existe peligro de acúmulos de linfa o sangre. . Ante superficies cruentas extensas. . Cuando se asocia algún procedimiento de cirugía intestinal o urológica no exento de riesgo de fugas. CLASIFICACION: . DRENAJES SIMPLES O NO ASPIRATIVOS: la evacuación sucede por la acción de la gravedad o por capilaridad. -Drenaje con gasa: muy útil en colecciones de pared (abscesos, hematomas), tienen gran capilaridad

. -Drenajes con tiras de goma (“dedo de guante”). -Drenajes con tubos de goma o polietileno: se utilizan para drenar coleccio- nes profundas: .Penrose: tubo de látex blando. .T de Kher: drenaje de espacios retroperitoneales.

.DRENAJES DE ASPIRACION: se utiliza una fuerza aspirativa para drenar. - Drenaje de Redón: tubo de polivinilo multiperforado conectado a un co- lector en donde haremos el vacío. - Drenaje de Jackson-Pratt

Complicaciones de la cicatriz Seromas Son acumulaciones de suero o líquido linfático localizadas en un espacio virtual. Están producidos por la necrosis de la grasa secundaria al traumatismo quirúrgico y por la sección de múltiples vasos linfáticos. Son un excelente caldo de cultivo para la proliferación bacteriana. SINTOMAS: Malestar y edema en la cicatriz con escaso eritema y ausencia de síntomas generales salvo febrícula. PROFILAXIS: . Evitar espacios muertos . Aplicar compresión postoperatoria . Valorar la utilización de algún sistema de drenaje TRATAMIENTO: EVACUACION

Hematomas Son acumulaciones de sangre en la herida quirúrgica. Se manifiestan dentro de las primeras 24 horas después de la intervención. Generalmente son debidos a una hemostasia insuficiente o a un trastorno de la coagulación. Representan un buen caldo de cultivo para las infecciones bacterianas. SINTOMAS: Edema, dolor, equímosis, manchado del apósito de material oscuro. PROFILAXIS: . Suspender anticoagulantes previamente a la cirugía. . Hemostasia cuidadosa. . Valorar la utilización de algún sistema de drenaje. TRATAMIENTO: COMPRESION (si son pequeños) o DRENAJE.

Abscesos Son colecciones circunscritas de pus, debidas a la colonización bacteriana de un seroma o un hematoma, por parte de flora endógena (piel, mucosas, vísceras huecas) o por fuentes exógenas. Son más frecuentes en pacientes obesas, diabéticas, personas de edad avanzada y con deficiencias nutricionales. SINTOMAS: Tumefacción, calor, dolor, eritema, síntomas generales (fiebre). PROFILAXIS: La profilaxis antibiótica ha sido ampliamente adoptada en ginecología después de que diversos metaanálisis han demostrado su efectividad para reducir la tasa de infecciones postoperatorias TRATAMIENTO: . Apertura y evacuación, enviando muestra para cultivo al laboratorio. . Antibioterapia de cobertura amplia. . Curas (2 ó 3 veces al día). Drenaje “punta de gasa”

Dehiscencias y evisceración La evisceración consiste en la protrusión de las vísceras abdominales, generalmente epiplon e intestino delgado, debida a una dehiscencia de todos los planos de la pared abdominal o a través de cúpula vaginal después de una laparotomía, histerectomía laparoscópica o histerectomía vaginal. Es una seria complicación que produce una alta morbilidad y mortalidad. Factores de riesgo: . Edad avanzada. . Comorbilidad: Diabetes, Insuficiencia renal, Enfermedades pulmonares, Desnutri- ción (déficit proteico, vitaminas, oligoelementos). . Obesidad. . Factores que aumentan la presión intraabdominal: ileo, ascitis, vómitos, tos, esfuer- zo defecatorio. . Tratamientos asociados: esteroides, radioterapia. . Heridas complicadas por hematomas o abscesos. CLINICA: Generalmente la evisceración tiene lugar entre el 4º y el 10º día postoperatorio. El síntoma más frecuente es el drenaje líquido abundante a través de la cicatriz laparotómica (85%), aunque también puede manifestarse por la apertura brusca de la pared abdominal o de cúpula vaginal tras episodio de tos.

El inicio de la dieta y el manejo del ileo Está demostrado que el inicio precoz de la tolerancia, en cirugía no complicada, disminuye el tiempo de hospitalización sin incrementar el riesgo de ileo. ILEO FUNCIONAL implica una ausencia de la función propulsiva intestinal debida a la parálisis secundaria a la manipulación quirúrgica y al uso de narcóticos. Su persistencia (4% de las pacientes) conduce a una distensión intestinal progresiva y a un secuestro de líquidos y electrolitos. ILEO MECANICO (obstrucción intestinal) tiene una incidencia del 0.1 al 1% pero puede aumentar hasta el 20% cuando se añaden factores de riesgo como cirugía oncológica o radioterapia postoperatoria. La causa más frecuente son las adherencias y está demostrado que la histerectomía es una de las operaciones que más predispone a esta complicación

La fiebre postoperatoria

Complicaciones tromboembólicas Trombosis venosas: es la causa subyacente de la mayoría de los casos de TEP. El diagnostico puede ser complicado porque sólo el 50% de las pacientes con este proceso presenta síntomas y sólo el 40% de las pacientes con sospecha clínica ven confirmado el diagnóstico por eco Doppler. El vendaje compresivo de las piernas y la profilaxis con HBPM han sido ampliamente adoptados por las unidades de cirugía ginecológica. Tromboembolismo pulmonar: el diagnóstico requiere un alto grado de sospecha ya que los síntomas y los signos son muy inespecíficos (disnea, dolor pleural, angustia, taquicardia, cianosis, síncope, tos, hemoptisis, fiebre, hipotensión, etc.). El diagnóstico definitivo requiere un angiograma pulmonar con TAC. Tromboflebitis pélvica: proceso poco común que puede dar lugar a varias entidades clínicas: • Trombosis aguda de la vena ovárica: fiebre en agujas; escalofríos; dolor abdominal continuo, severo y localizado; puede hallarse masa palpable visible en la ecografía. • Fiebre de origen desconocido: fiebre en agujas sin más síntomas.