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I n Italia la richiesta crescente di tera-pie ortodontiche nella popolazione

infantile costituisce un fenomeno rela-tivamente recente. Nel 90% dei casi lamotivazione nel richiedere l’interven-to dell’ortodontista risiede in conside-razioni e preoccupazioni di tipo esteti-co presentate dai genitori1.

Osservando un bambino di 7 o 8 an-ni sfoggiare fieramente il suo “appa-recchio”, ci capita non di rado di dubi-tare sull’effettiva necessità e utilità deltrattamento, tanto più se a prima vistanotiamo un bel sorriso e proporzionifacciali armoniche. Ci chiediamo sequello che ci sembra un caso di “over-treatment” non sia riconducibile a ec-cessive ansie da parte dei familiari o al-l’intervento “promozionale” di qualchedentista. Sappiamo che in fase di den-tatura mista è fisiologica una transito-ria disarmonia occlusale. Ad esempio,il transitorio sventagliamento degli in-cisivi superiori in dentatura mista (fasedel “brutto anatroccolo”) (Figura 1) èdestinato a risolversi spontaneamentea permuta avvenuta, con la naturale di-namica dell’assestamento occlusale,come un’incompetenza labiale osser-vata all’età di sei anni2-4.

Rientra nei compiti del pediatra evi-denziare precocemente situazioni de-stinate ad evolvere verso gradi più se-veri di malocclusione in assenza di te-

rapia, come pure, all’occorrenza, inter-loquire nei confronti di colleghi odon-toiatri in caso di dubbio. Possiamorafforzare le nostre impressioni se sia-mo in grado di tenere a mente pochi esemplici concetti-chiave sugli elementicostitutivi di un’occlusione normale epatologica.

Le malocclusioni sono di solito sud-divise in due categorie maggiori: quel-le derivanti da un alterato sviluppo del-lo scheletro facciale e quelle legate aun’errata disposizione degli elementidentali, con basi ossee normalmenteposizionate. Le prime, più difficili dacorreggere, sono caratterizzate da unaforte componente genetica.

La patologia ortognatodontica è una

patologia tipicamente evolutiva. È ne-cessario interpretare il biotipo faccialee il pattern di accrescimento del bam-bino, osservando anche i tratti somati-ci dei genitori e dei fratelli, in partico-lare per quanto riguarda la morfologiadel mento. Quello che già a sette annisi nota molto è destinato a cresceremolto e sarà molto evidente a sviluppoultimato.

L’attenzione deve essere rivolta al-l’individuazione delle cause disfunzio-nali (respirazione orale, deglutizioneatipica, suzione del dito), in grado di in-fluire negativamente sull’accrescimentocranio-facciale. Un secondo obiettivo,più ambizioso, necessita della strettacollaborazione tra pediatra e pedodon-

WHEN ORTHODONTIC TREATMENT IS REALLY NECESSARY? (Medico e Bambino 2006;25:87-94)

Key wordsMalocclusion, Interceptive orthodontics, Index for Orthodontic Treatment Need (IOTN)

SummaryThe knowledge of few and simple key concepts that outline the development of normal oc-clusion in children allow the physician to: 1) recognize malocclusion; 2) suspect over-treat-ment; 3) seek further advice in selected cases. The developmental nature of orthodonticpathology and its natural evolution must be taken into account when considering its long termprognosis: progression with growth or improvement and/or spontaneous resolution. The In-dex for Orthodontic Treatment Need (IOTN) is a simple and useful tool that proves to be ofhelp in everyday practice, guiding the clinician through the many disfunctional situations thatprevent correct development of the stomatognatic apparatus.

Il 70% dei bambini che si presentano per un trattamento ortodontico, in realtà, non ne avrebbe bisogno. Viceversa, il 20-30%dei bambini di 11 anni avrebbe bisogno di questo trattamento, e molti di questi non lo cercano o non lo trovano.

Quando è veramente utile un trattamento ortodontico? PIETRO AUCONI1, VALERIA LUZZI2, GAETANO IERARDO2, ANTONELLA POLIMENI2

1Unità Operativa di Pediatria, Ospedale di Marino (Roma) 2Reparto di Pedodonzia - Ortodonzia Intercettiva, Università “La Sapienza”, Roma

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tista: riguarda la sorveglianza dell’inte-grità dei denti decidui e permanenti edella fisiologica permuta dentale.

La diagnosi ortodontica è basata su os-servazioni condotte su strutture in conti-nuo cambiamento. Ci sono 6-8 anni per pas-sare dalla dentatura decidua alla dentaturadefinitiva: in questo periodo il distretto oro-facciale è dotato di grande capacità di adat-tamento e di differenti meccanismi di com-penso necessari a mantenere l’omeostasifunzionale.

Con l’età, le capacità di adattamento di-minuiscono (il succhiamento del dito haesiti diversi al di sopra o al di sotto dei seianni). Lo squilibrio di un settore coinvolgeinevitabilmente altri settori: di fatto, è raroche una malocclusione provochi il coinvol-gimento di una sola sede (solo le arcatedentarie, solo lo scheletro facciale)5.

Negli ultimi anni ha suscitato gran-de interesse la possibilità di attuareuna “prevenzione della malocclusio-ne”, cioè di riorientare lo sviluppo den-to-scheletrico del bambino. Attual-mente l’orientamento di molti orto-dontisti è di anticipare l’intervento te-rapeutico nella fase di dentatura deci-dua (prima dei 6 anni) o mista (7-10 an-ni), applicando “attivatori” in grado diagire sulle basi ossee piuttosto che suidenti, prima che, a crescita ultimata,avvenga il consolidamento della ma-locclusione. In molte situazioni le cor-rezioni precoci ottengono effettiva-mente risultati migliori in termini diequilibrio funzionale e di stabilità. L’os-so è il più plastico dei tessuti connetti-

vi: l’obiettivo è quello di ottenere unprofilo equilibrato (corretta morfolo-gia delle basi scheletriche e relazionicorrette di combaciamento dentale)prima dell’eruzione dei denti perma-nenti6 (Tabella I). Non è raro però che,dopo una prima fase di terapia preco-ce “intercettiva”, sia necessario proce-dere a una fase di terapia di rifinitura adentatura definitiva completata, utiliz-zando dispositivi fissi, allorché la moti-vazione del paziente e della famiglia èquasi esaurita. Infine, come gli orto-dontisti sanno, la diagnosi e la pianifi-cazione in età precoce del trattamentocostituiscono un problema analiticopiù difficile e sofisticato rispetto alleetà successive, allorché le caratteristi-che di una malocclusione stabilizzata

sono più visibili e il trattamento piùstandardizzabile.

Nel nostro Paese le malocclusionidentali in età evolutiva rappresentanouno dei pochi settori in cui l’interventopreventivo da parte delle istituzionipubbliche è ancora carente. La scarsaofferta pubblica e la vastità delle impli-cazioni patogenetiche rendono affollatoil capezzale del bambino affetto da ma-locclusione: in questa situazione il ruo-lo del pediatra è cruciale.

Una metodica diagnostica, elabora-ta in Inghilterra alla fine degli anni ’80sulla base di pochi e semplici parametriispettivi, aiuta a determinare l’effettivanecessità del trattamento ortodontico,la gravità della malocclusione e, so-prattutto, il grado di priorità degli in-

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Tabella I

REGOLE GENERALI CHE CI CONSENTONO QUALCHE PREVISIONE

La diagnosi ortodontica non è un approccio una tantum, ma un insieme di osservazionidinamiche condotte su strutture in continuo cambiamento. Ci sono 6-8 anni di tempo per passaredalla dentatura decidua alla dentatura definitiva: il modello morfogenetico dominante èsottoposto a complessi fenomeni di adattamento e di omeostasi. I denti seguono gli spostamentidei mascellari e, quando i mascellari crescono, i denti seguono il movimento di crescita. Quelloche noi vediamo sono i denti, ma il meccanismo causale dell’anomalia dentale può esserealtrove: errori di sviluppo, di reciproca correlazione delle strutture scheletriche, adattamentifunzionali scorretti. Ci sono tuttavia regole generali che ci consentono qualche previsione:

1. Convessità del profilo Tende ad attenuarsi con la crescita, specie nei maschi

2. Spaziature tra gli incisivi Tendono a scomparire, in dentatura decidua i denti definitivi sono più larghi dei decidui

3. Profilo piatto prima dei dieci anni Situazione di rischio, possibile evoluzione in terza classe

4. Morso profondo in dentatura mista Tende ad attenuarsi, crescono i diametri verticali della parte inferiore del volto

5. Relazione sagittale dei primi molari La crescita in avanti della mandibola tende a spostare in avanti i molari inferiori rispetto ai superiori. Un ingranaggio molare di terza classe peggiora con la crescita, un ingranaggio di seconda classe migliora

6. Assenza di diastemi interincisivi Situazione di rischio, probabile in dentatura decidua affollamento in dentatura definitiva

7. Affollamento anteriore Rimane uguale o peggiora col tempo. in dentatura mista I diametri trasversali delle arcate restano invariati

8. Morso aperto in dentatura Evoluzione imprevedibiledecidua o mista

9. La maggior parte delle disgnazie Crescerà molto!di natura ereditaria si manifesta già nella fase di dentatura decidua: ciò che a 5-6 anni si vede molto

Figura 1. Diastema degli incisivi superiori de-finitivi (fase del “brutto anatroccolo”). Lo spaziointerincisivi tende a chiudersi al momento del-l’eruzione dei canini.

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terventi correttivi7-14. Ne proponiamouna versione modificata e ulteriormen-te semplificata, facilmente utilizzabilenella pratica clinica, l’Indice di Necessitàdel Trattamento Ortodontico (IOTN). Icriteri costitutivi dell’IOTN hanno con-sentito di oggettivare e uniformare igiudizi circa la severità delle malocclu-sioni e la conseguente necessità di in-terventi correttivi. La rilevabilità del-l’IOTN richiede un tempo ridotto eun’esperienza di base da parte dell’o-peratore. È necessario munirsi di un ca-libro misuratore (va bene anche un ri-ghello piatto trasparente), una fonte lu-minosa e uno specchietto da dentista,e tenere a mente alcuni parametri clini-ci essenziali.

IL PRIMO APPROCCIO: VALUTARE L’ARMONIA COMPLESSIVA

Prima di esaminare in dettaglio i cri-teri costitutivi dell’IOTN, è utile richia-mare alcuni principi di base che ci met-tono in grado di valutare l’armoniacomplessiva di una bocca, in dentaturadecidua come in dentatura mista.

Abituiamoci, all’inizio, a considerarela bocca e il viso del bambino alla lucedel grado di sviluppo, ricordando unprimo principio fondamentale: la cresci-ta del mascellare superiore è, in lineagenerale, diretta verso il basso, mentrela direzione di crescita della mandibolatende verso l’avanti. Dobbiamo dunqueaspettarci, in una malocclusione con re-trusione mandibolare ed eccessivasporgenza anteriore degli incisivi supe-riori (malocclusione di seconda clas-se), un miglioramento della spropor-zione con la crescita. Per converso, unamalocclusione di terza classe (mento inavanti) con la crescita tende sempre apeggiorare15 (Figure 2 e 3).

Con lo sviluppo si modificano anchele proporzioni dei tessuti molli del viso:a partire dall’adolescenza le labbra ten-dono progressivamente ad assottigliar-si e ad acquistare una posizione menoprotrusa, il naso tende ad allungarsi(Figura 3). Nell’insieme queste modifi-cazioni (crescita della mandibola e delnaso in avanti, labbra progressivamen-te più retruse) comportano una ten-denza all’appiattimento del profilo, spe-

cialmente nei maschi, nel corso dellaseconda decade di vita.

Poiché la maggior parte delle ma-locclusioni comporta la modifica dellaposizione antero-posteriore della man-dibola nei confronti del mascellare su-periore, o è legata all’alterata dimen-sione della stessa mandibola, potremoavere molte informazioni cliniche sem-plicemente osservando il bambino diprofilo, appoggiando una matita sul bor-do inferiore della mandibola per evi-denziarne la direzione di crescita. Ac-quisteremo col tempo l’abilità di intuire

la tendenza di crescita del complessodento-facciale.

Nel profilo del bambino dobbiamo co-gliere la relazione tra tre punti chiave che,per il loro stretto contatto con le struttureossee sottostanti, ci informano sui rapportiantero-posteriori intercorrenti tra il ma-scellare superiore (osserviamo la base delnaso), la mandibola (osserviamo l’estre-mità anteriore del mento) e la base cranicaanteriore (osserviamo la glabella) (Figura3). Nelle prime età della vita e fino all’ado-lescenza c’è una sporgenza anteriore delpunto sottonasale - circa un centimetro - ri-

Quando è veramente utile un trattamento ortodontico?

Figura 3. Il profilo convesso di un bambino di sette anni tende ad appiattirsi all’età dell’adolescenza.

Figura 2. Una buona estetica facciale è legata a proporzioni verticali armoniche. La porzione delviso compresa tra la radice e la base del naso è uguale alla distanza base del naso-punto inferioredel mento. In questi bambini di regola non si osserva morso profondo o morso aperto.

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spetto alla linea che unisce il mento e la sel-la nasale. Questa convessità fisiologica delprofilo tende ad attenuarsi con lo sviluppo acausa, abbiamo detto, della direzione ante-riore di crescita del mento5.

Osservare un profilo piatto prima deidieci-dodici anni di età deve far sospettareuna possibile evoluzione in terza classe. Alcontrario, un’eccessiva prominenza delpunto sottonasale si associa frequentemen-te a una protrusione dell’arcata superiore,cioè a una malocclusione di 2a classe.

In definitiva, i fattori determinanti dellapresenza o dell’assenza di una malocclu-sione scheletrica sono rappresentati dalladimensione, forma e posizione reciprocadel mascellare superiore e della mandibola.

Osservando ancora il bambino di profilo,

dobbiamo notare l’armonia complessiva del-le proporzioni facciali verticali: il rapportotra la distanza: base del naso - punto inferio-re del mento e la distanza radice naso - basenaso (Figura 2). In un viso ben proporzio-nato queste due distanze devono essere al-l’incirca uguali.

In linea di principio, a una faccia cortacorrisponde un morso profondo, una situa-zione in cui gli incisivi superiori si sovrap-pongono agli inferiori e li coprono; a una fac-cia lunga è associato un morso aperto sche-letrico, con crescita verso il basso della man-dibola (Figura 4). Rilevare una disarmonianotevole delle proporzioni del profilo e del-l’altezza del viso vuol dire rilevare, con ogniprobabilità, anche un sottostante problemadi combaciamento dentale.

Un secondo principio fondamentaleè il seguente: lo sviluppo cranio-fac-ciale comporta un modestissimo in-cremento delle dimensioni anterioridei mascellari (circa 2 mm al momen-to dell’eruzione degli incisivi perma-nenti), cioè delle basi ossee che con-tengono i denti; pertanto, se riscon-triamo un affollamento dentario nellazona degli incisivi all’età di 6-8 anni,non dobbiamo aspettarci un migliora-mento della situazione con la crescita(Figura 5).

La sostituzione dei denti decidui conquelli permanenti avviene con un meccani-smo che impiega un arco di tempo di circasei anni. Il processo ha inizio a 6-7 anni conla sostituzione degli incisivi e con la con-temporanea comparsa del primo molarepermanente. In questo momento l’arcatadecidua è meno estesa rispetto alla lun-ghezza che dovrà raggiungere più tardi perconsentire un buon allineamento degli in-cisivi. La differenza tra l’arcata permanentee la decidua è di circa 5 mm. Un lieve affol-lamento notato a questa età può scomparirecon la crescita. La disposizione più o menoregolare dei denti del settore laterale del-l’arcata dipende in larga parte dall’integritàdegli elementi decidui che guidano l’eru-zione dei permanenti e dall’ordine di eru-zione dei canini e dei premolari.

Un terzo principio fondamentale èche una crescita verso il basso dellamandibola, come si verifica nei sog-getti “iperdivergenti”, tende a peggio-rare ogni tipo di malocclusione, e ren-de molto più difficile ogni terapia orto-dontica15,16.

Queste semplici osservazioni clini-che ci consentono di farci un’idea se siè in presenza di una malocclusione osemplicemente di una variazione del

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Figura 4. I tipi facciali sono riportabili a tre schemi: A. faccia lunga e stretta: dolicofacciale; B. fac-cia equilibrata nelle principali dimensioni: mesofacciale; C. faccia rotonda e larga: brachifacciale.La causa principale della dif ferenziazione è legata all’orientamento della base cranica anteriore ealla direzione di crescita della mandibola. Il dolicofacciale tende ad avere un profilo convesso, unmascellare superiore protruso, una mandibola retrusa. La fronte sfugge, la glabella e le arcate so-pracciliari sono prominenti, il naso tende al profilo aquilino. Il labbro inferiore e la mandibola sitrovano in posizione retroposta perché la dimensione aumentata verticalmente delle cavità nasalidetermina una rotazione verso il basso e il dietro della sezione inferiore della faccia. È facilitata lapresenza di morsi aperti. Il brachifacciale è caratterizzato da una fronte più diritta e talora spor-gente, la componente nasale tende ad essere meno prominente. Il naso è più corto verticalmente. Ladistanza interoculare tende ad essere più ampia rispetto al tipo dolicofacciale. La presenza di unasituazione ortognatica è più frequente.

Figura 5. Affollamento inferiore, sof ferenzagengivale. Con la crescita la situazione non mi-gliorerà.

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normale processo di accrescimento, edi azzardare qualche previsione (Ta-bella II).

VALUTARE L’ARMONIA DEL COMBACIAMENTO DENTALE

Osservata l’armonia d’insieme delviso del bambino, esaminiamo ora lecaratteristiche del combaciamentodentale, tenendo a mente questa se-quenza: qual è il rapporto dei primi mo-lari? Qual è il rapporto dei canini? La li-nea mediana del viso è in asse conquella dei denti superiori e inferiori?C’è affollamento dentario? Mancanodei denti in arcata? Ci sono denti di-strutti da carie? Le arcate sono simme-triche? Le labbra a riposo sono aperte ochiuse?

In Tabella III sono elencati i princi-pali parametri che ci permettono di va-lutare nei dettagli la presenza e la gra-vità di una malocclusione, e che sonoalla base dell’IOTN. Esaminiamoli bre-vemente in dettaglio.

1. Classe molarePer la sua semplicità e poiché la

maggior parte delle malocclusioni in-viate all’ortodontista presenta in effettiun problema anteroposteriore, la notaclassificazione di Angle (1a - 2a - 3a clas-se) in auge da più di 100 anni, basatasul rapporto sagittale dei molari, rima-ne tuttora valida e costituisce un lin-guaggio comune di medici e ortodon-tisti. Con l’andar del tempo, il rilievodel puro e semplice contatto dentale èstato integrato con informazioni ri-guardanti il profilo del viso, i rapportitrasversali, sagittali, verticali dei dentie del cranio, e successivamente con inumerosi dati rilevabili dalla cefalome-tria.

Ricordiamo che il combaciamento nor-male mesio-distale dei molari si ha quandoil primo molare inferiore è avanzato di mez-za cuspide in rapporto al superiore (rap-porto di 1° classe).

2. Overjet (sporgenza anteriore degli incisivi superiori)

In dentatura decidua è normale 1mm di sporgenza anteriore degli inci-

sivi superiori rispetto agli inferiori(overjet); in dentatura permanente sipuò arrivare a 3 mm. Un overjet supe-riore a questi valori si accompagna aun aumento della convessità del profilo(Figura 3). In caso di overjet molto au-mentato, solo l’esecuzione di un trac-ciato cefalometrico consente di visua-lizzare il destino nel tempo della con-vessità scheletrica.

3. Overbite (morso profondo)Valori normali in mm identici a

quanto riferito per l’overjet. Quando

l’overbite è eccessivo, gli incisivi infe-riori sono nascosti dai superiori: unmorso eccessivamente profondo si ac-compagna a una diminuzione della di-mensione verticale scheletrica ante-riore (faccia corta, vedi Figura 4).

La condizione di morso profondo, pro-vocando un incarceramento della mandibo-la, ne limita la fisiologica crescita verso l’a-vanti: la crescita può però avvenire poste-riormente. Di conseguenza, il condilo dellamandibola è spinto in alto e indietro nellafossa glenoide, verso il condotto uditivoesterno e l’orecchio medio. Come hanno

Quando è veramente utile un trattamento ortodontico?

Tabella II

TIMING DI TRATTAMENTO DELLE MALOCCLUSIONI

La supervisione dello sviluppo dell’occlusione consente il corretto tempismo dell’interventointercettivo e correttivo, cioè il momento più idoneo in cui il difetto possa essere corretto nelminor tempo possibile.

A. Interventi consigliabili in dentizione decidua (prima dei 6 anni) allo scopo di prevenireproblemi funzionali

• Morso aperto anteriore. Se secondario a scorretta abitudine orale (suzione del dito),l’interruzione dell’abitudine è spesso sufficiente a correggere l’anomalia

• Morso crociato posteriore con laterodeviazione della mandibola. È rara la risoluzionespontanea: di solito è necessario espandere il mascellare superiore per correggere ladiscrepanza tra le due arcate sul piano trasversale

• Terze classi da iposviluppo del mascellare superiore. L’intervento precoce perespanderne i diametri e/o per favorire la propulsione anteriore del mascellare superioreè sempre consigliabile

B. Interventi consigliabili in dentizione mista precoce (6-10 anni)Inizia la permuta dentale: si realizzano modifiche progressive dell’occlusione; crescita suturale intensa. Controllo della corretta sequenza eruttiva

• Primi molari definitivi: tendono a inclinarsi? Sono in posizione anomala? Le corone deimolaretti da latte sono integre? Incisivi: tendono ad affollarsi? Persistono in arcata incisividecidui?

• Eventuale persistenza di morsi crociati posteriori; di solito a questa età determinanointerferenze occlusali a livello dei canini e deviazione della linea mediana

• Controllo delle modalità della respirazione

• Malocclusioni di seconda classe: riscontrabili nel 15-20% dei soggetti di questa età.Sono di solito associate a retrusione mandibolare. L’orientamento attuale è perl’intervento precoce con presidi di tipo ortopedico (trazione extraorale) e/o funzionale(attivatori, regolatori di funzione), eventualmente seguiti da rifinitura con dispositivi fissiall’età di 12-14 anni

C. Interventi consigliabili in dentizione mista tardiva e permanente (10-16 anni)

• Controllo dell’iter eruttivo dei premolari e soprattutto dei canini che, quali ultimi elementia comparire in arcata, possono risultare inclusi o ritenuti nell’osso

• Controllo dell’eruzione corretta dei secondi molari

• Trattamento delle malocclusioni non trattate in precedenza

Da voce bibliografica 17, modificato.

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puntualizzato Bernkopf e coll., il disloca-mento posteriore del condilo è alla base diun effetto di percussione reiterata a caricodell’orecchio a ogni atto di deglutizione(circa 2000 atti deglutitori nelle 24 ore), coneffetto di possibile ipofunzionalità tubarica,tappamenti reiterati del canale uditivoesterno, aumento della secrezione cerumi-nosa, otiti croniche o recidivanti16.

4. Morso aperto Si evidenzia clinicamente come

un’alterazione del normale rapportoocclusale, con una beanza tra le arcatedentarie, solitamente nel settore ante-riore.

Varie cause possono concorrere alla de-terminazione di un morso aperto: la com-ponente genetica, la postura bassa della lin-gua in caso di respirazione orale, il suc-chiamento del pollice, l’interferenza lin-guale tra le arcate durante gli atti deglutito-ri (deglutizione atipica), sono tutti fattoriche rendono difficile il trattamento orto-dontico del morso aperto. La correzionestabile e definitiva di questa malocclusionerichiede il decondizionamento delle abitu-dini viziate, un programma di ginnastica po-sturale linguale, il riorientamento della di-rezione di crescita, il ripristino di un ade-

guato sigillo anteriore e di un adeguato pat-tern di respirazione nasale. Tutto ciò spiegail motivo per cui la pura e semplice “rimo-zione forzata” del morso aperto con dispo-sitivi ortodontici (peraltro non facile), in as-senza di un riequilibrio globale del distrettoneuromuscolare, sia destinata a una fre-quente recidiva.

5. Morso crociato (morso “inverso”).La rilevazione di un morso crociato

(più spesso posteriore) all’epoca delladentizione primaria o mista richiedel’invio del paziente a un ortodontista al-lo scopo di prevenire lo sviluppo di pro-blemi più seri (Figura 6).

Questa frequente condizione comportail perturbamento dell’iter accrescitivo delmascellare superiore a causa del disequili-brio delle forze occlusali che vengono a in-staurarsi.

6. Incompetenza labialeLe labbra competenti si toccano leg-

germente quando la muscolatura è ri-lassata. Le labbra incompetenti sonoanatomicamente corte, non si toccanoquando la muscolatura è rilassata, c’èuno spazio maggiore di 4 mm. La chiu-sura viene ottenuta solo se c’è una con-trazione attiva del muscolo orbicolare.

Coesiste spesso respirazione orale as-sociata a ipertrofia del tessuto adenotonsil-lare e a un pattern occlusale caratteristico.Il tessuto linfatico raddoppia il suo volumeprima dei dieci anni, prima del completosviluppo del sistema naso-mascellare, edunque è inevitabile che si determini unatransitoria sproporzione tra tonsille e ade-noidi e lo spazio che le contiene, con un cer-to grado di ostruzione nasale relativa. L’in-voluzione del tessuto linfatico va di pari pas-so con la dilatazione degli spazi interma-scellari dai 10 ai 18 anni di età, con il rista-bilimento di corretti rapporti dimensionali.Un intervento di adenotonsillectomia nonè mai giustificato come prevenzione di unalterato sviluppo cranio-facciale o di unamalocclusione.

7. Rotazioni dentali sull’asse maggiore del dente

Non motivano, di per sé, un tratta-mento ortodontico.

8. AffollamentoRappresenta la differenza tra lo spa-

zio disponibile (spazio alveolare di di-

mensioni ideali, in cui i denti possonoessere posizionati correttamente) e lospazio richiesto dalle dimensioni di tut-ti i denti. Rappresenta la malocclusionedi più frequente riscontro. La mancan-za dei normali diastemi interincisivi al-l’epoca della dentizione primaria spes-so annuncia un affollamento della den-tizione definitiva, dal momento che identi permanenti sono più larghi deidecidui (Figura 7).

È questo il motivo per cui occorre diffi-dare di un paziente con dentizione prima-ria “troppo perfetta”, cioè un allineamentoperfetto privo di spazi interincisivi. Il motivo

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Tabella III

PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DELL’IOTN

(modificato)

1. Classe molare

2. Overjet

3. Overbite

4. Presenza di morso aperto anteriore

5. Morso crociato laterale o anteriore

6. Incompetenza labiale

7. Rotazioni dentali

8. Discrepanza dimensionale tradiametro dei denti e base ossea(affollamento, denti di taglia piccolao grande, diastemi)

9. Funzionalità dell’articolazionetemporo-mandibolare, dolori inapertura, dislocazioni, aperturalimitata

10. Mancata eruzione di denti

11. Carie destruenti a carico dei dentidecidui, in particolare nell’arcatainferiore

Figura 6. A. morso inverso laterale; B. anteriore.

Figura 7. Sproporzione tra la dimensione deidenti da latte e definitivi.

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di questa sproporzione dento-scheletrica èspesso ereditario: vengono ereditate la for-ma e l’ampiezza delle basi ossee da un ge-nitore, la forma e la grandezza dei denti dal-l’altro18.

Riscontrare all’età di 7-8 anni un lieveaffollamento degli incisivi inferiori (non piùdi 2 millimetri) non deve preoccupare pur-ché siano presenti in arcata, e sani, i caninie i molaretti da latte: il secondo premolareche è destinato a sostituire a 10-12 anni ilsecondo molaretto da latte è di taglia piùpiccola: ci sarà spazio a disposizione percorreggere una lieve discrepanza anterio-re. Sotto la spinta della lingua questo spaziosarà sfruttato per l’alloggiamento correttodegli incisivi. È pertanto cruciale che il se-condo molaretto da latte sia conservatoesente da processi cariosi destruenti fino almomento della permuta, per poter svolgerel’importante compito di mantenitore di spa-zio19.

Capita spesso di venire interpellati dauna mamma che ha notato che il suo bam-bino ha una “doppia fila di denti”: gli incisi-vi inferiori sono spuntati in arcata, lingual-mente, prima della caduta degli incisivi pri-mari. È necessario talvolta estrarre questiultimi (non prima dei 7 anni e mezzo), ma èimportante in ogni caso controllare se in ar-cata c’è spazio per alloggiare tutti e quattrogli incisivi definitivi. Se lo spazio è carente,inviare il bambino dal dentista. Lo scopo èquello di evitare l’instaurarsi di un affolla-mento in dentatura definitiva, e di evitareestrazioni “terapeutiche” di quattro premo-lari per ottenere l’allineamento dei denti(Figura 8 ).

9. Funzionalità dell’articolazionetemporo-mandibolare

Ogni alterazione del combaciamen-to dentale (contatti precoci o defletten-ti delle cuspidi, parafunzioni come ser-ramento o bruxismo e così via) si ri-percuote inevitabilmente, con l’andar

del tempo, sull’articolazione temporo-mandibolare.

L’INDICE DI NECESSITÀ DEL TRATTAMENTO ORTODONTICO

Siamo finalmente in grado di utiliz-zare la sequenza che caratterizzal’IOTN (Tabella IV), il cui scopo non èquello di valutare i problemi in base acriteri di “occlusione ideale”, ma in ba-se alla necessità di trattarli ortodonti-camente. È ovvio che lo schematismodi questa sequenza non è in grado diesaurire le problematiche globali del

paziente: va considerato uno strumen-to “decisionale”, di applicabilità imme-diata, in grado di stimolare un ordinementale diagnostico che prescinde ra-gionevolmente dalla soggettività del-l’operatore.

L’IOTN comprende 5 categorie chevanno da 1 (trattamento non neces-sario) a 5 (trattamento altamentenecessario) sulla base di rilevamenticlinici. La singola caratteristica più evi-dente rilevata clinicamente assegna ilsoggetto a una determinata categoria.Ad esempio, rilevare un dente deciduoritenuto nell’osso assegna il soggettoalla categoria 5 (trattamento altamen-

Quando è veramente utile un trattamento ortodontico?

Figura 8. Doppia fila di denti.

Tabella IV

SELEZIONE DELLE MALOCCLUSIONI IN BASE ALL’INDICE DI NECESSITÀ DI TRATTAMENTO ORTODONTICO (IOTN)

Grado 5. Trattamento ortodontico altamente necessario• overjet maggiore di 9 mm• overjet negativo maggiore di 3,5 mm• mancata eruzione dei denti per affollamento, eruzioni dentarie, denti soprannumerari.• ipodonzia diffusa

Grado 4. Trattamento necessario• overjet maggiore di 6 mm, minore di 9 mm• overjet negativo, maggiore di 3,5 mm, senza difficoltà alla masticazione• overbite aumentato con trauma gengivale• morso incrociato laterale o anteriore con scivolamento della mandibola• discrepanza dentoalveolare grave o malposizioni dentarie• morso aperto anteriore o laterale maggiore di 4 mm• ipodonzia moderata

Grado 3. Necessità borderline di trattamento• overjet aumentato, compreso tra 3,5 e 6 mm, con labbra incompetenti a riposo• overjet negativo, compreso tra 3,5 mm e 1 mm• overbite aumentato con contatto gengivale non traumatico• morso incrociato laterale o anteriore • morso aperto moderato anteriore o laterale • lievi malposizioni dentarie, lieve discrepanza dento-alveolare

Grado 2. Bassa o nessuna necessità di trattamento ortodontico• overjet aumentato, compreso tra 3,5 e 6 mm, con labbra competenti a riposo• overjet negativo minore di 1 mm• overbite aumentato più di 3,5 mm senza contatto gengivale • morso incrociato laterale o anteriore con scivolamento della mandibola < 1 mm• lieve morso aperto laterale o anteriore compreso tra 1 e 2 mm• lievi malposizioni dentarie

Grado 1. Nessuna necessità di trattamento ortodontico• lievi malposizioni o rotazioni dentarie

Da voce bibliografica 9, modificato.

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te necessario) e non sono necessariealtre valutazioni. Un overjet di 8 mm ri-manda alla categoria 4, e così via9.

Applicato su vaste popolazioni disoggetti in età scolare in diversi Paesi,l’IOTN ha mostrato una distribuzionedi frequenze pressoché sovrapponibi-le: dal 20% al 35% dei ragazzi di 11-12anni necessita di essere sottoposto acure ortodontiche a motivo di problemimalocclusivi gravi o molto gravi (gra-di 4 e 5 dell’IOTN) (Tabella V). Tutta-via, non sempre l’oggettività dei daticlinici concorda con le motivazioni altrattamento espresse dai genitori: nel1997 un gruppo di 816 soggetti che sisono rivolti presso il Servizio di Orto-gnatodonzia dell’Università “La Sa-pienza” con richiesta di trattamento or-todontico è stato sottoposto a valuta-zione secondo i criteri dell’IOTN; è ri-sultato che più del 70% di questi sog-getti non necessitava di alcuna corre-zione ortodontica1. Dunque, stante ladiffusa sovrastima dei problemi occlu-sali da parte dei genitori o dello stessodentista generico, la stima accuratadelle priorità effettive di cure ortodon-tiche costituisce un problema rilevante.Infine, è degno di nota che la percen-tuale di bambini di 6 anni che necessi-tano di terapia ortodontica non superail 6%, mentre a 12 anni la percentuale siavvicina al 30%11. Esiste dunque l’utilitàdi operare interventi preventivi direttiai soggetti più giovani, per intercetta-re le frequenti evoluzioni occlusali ne-gative, utilizzando apparecchiature

funzionali semplici, poco costose e pri-ve di effetti collaterali20.

La stima della effettiva necessità ditrattamento ortodontico appare uncompito importante per il pediatra, an-che in relazione all’auspicabile pro-grammazione di servizi pubblici di pe-

dodonzia e ortognatodonzia, attual-mente molto carenti nel nostro Paese.

Indirizzo per corrispondenza:Pietro Auconie-mail: pietro.auconi@virgilio.it

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94 Medico e Bambino 2/2006

Aggiornamento

Tabella V

DISTRIBUZIONE DELL’IOTN IN UNA POPOLAZIONE DI BAMBINI INGLESI

DI 12 ANNI

Grado 1-2 Trattamento non necessario 34%

Grado 3 Necessità borderline di trattamento 32%

Grado 4 Trattamento necessario 22%

Grado 5 Trattamento altamente necessario 11%

Da voce bibliografica 11, modificato.

MESSAGGI CHIAVE

❏ Il 70% dei bambini che vengono por-tati ai servizi ortodontici non ne hannoaffatto bisogno, mentre sicuramentemolti altri (20-35% di bambini di 11 an-ni) ne avrebbero necessità.❏ Si rileva una forte tendenza ad anti-cipare gli interventi ortodontici per in-tercettare una presunta evoluzionesvantaggiosa. Questa tendenza è soloin parte giustificata, perché alcune ap-parenti disarmonie dentali sono solotransitorie. Una tale politica richiede inrealtà una conoscenza approfondita deiprocessi evolutivi e dei criteri predittivi.❏ Non si correggono invece da soli gliaffollamenti dentari, perché i denti per-manenti sono più grandi dei denti deci-dui, mentre le dimensioni in lunghezzadelle arcate dentarie aumentano relati-vamente di meno.❏ Nel bambino di età prescolare, c’èuna sporgenza anteriore del profilo sot-tonasale di circa 1 cm rispetto alla radi-ce del naso (profilo convesso). Questaconvessità è destinata a scomparire,mentre ogni concavità è destinata adaccentuarsi.❏ Se, nel profilo del viso, la distanza traradice e base del naso e la distanza traquest’ultima e il punto inferiore del men-to sono diseguali, è quasi certo che coe-siste un sottostante problema di comba-ciamento dentale.❏ L’entità millimetrica di overjet e over-bite, e anche dell’overjet negativo, laconcomitanza o meno di incompetenzalabiale, la presenza di morso incrociatoe la sua entità millimetrica, l’affolla-mento, l’ipodonzia, costituiscono gli ele-menti principali per definire il grado dinecessità (o la non necessità) di un in-tervento ortodontico.❏ Esistono dunque dei criteri obiettivicerti per questa valutazione; essi costi-tuiscono la tabella dell’IOTN (Indice diNecessità del Trattamento Ortodontico).

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