QUALITA DELLASSISTENZA NEL SSN E NEL SSR 10 Febbraio 2006 Carlo Lucchina Direttore Generale...

QUALITA’ DELL’ASSISTENZA NEL

SSN E NEL SSR

10 Febbraio 200610 Febbraio 2006

Carlo LucchinaCarlo Lucchina

Direttore GeneraleDirettore Generale Direzione Generale Sanità Direzione Generale Sanità

Regione LombardiaRegione Lombardia

Principi l.r. 31 del 11/07/97l.r. 31 del 11/07/97 : Libera scelta del “provider” da parte del cittadino,

senza vincoli di programmazione: separazione tra i soggetti erogatori di prestazioni

di ricovero e di specialistica ambulatoriale e i soggetti garanti della salute dei propri cittadini e acquirenti le stesse prestazioni (ASL)

piena parità di diritti e di doveri tra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e di diritto privato

aziendalizzazione per il recupero di efficacia ed efficienza delle organizzazioni sanitarie pubbliche

IL SISTEMA SANITARIO REGIONALE LOMBARDO

Dal 1 gennaio 1998 Istituzione delle nuove aziende sanitarie con

assegnazione di patrimonio e personale (107.000 dipendenti)

15 Aziende Sanitarie Locali29 Aziende Ospedaliere

Totale 44 Aziende attualiI presidi ospedalieri e specialistici ambulatoriali

sono stati scorporati dalle ASL e conferiti nelle AO Linee - guida per i modelli organizzativi delle

Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere


Organi delle Aziende Ospedaliere e delle ASL

Nomina dei Direttori Generali (rapporto fiduciario )

Linee guida per l’Organizzazione delle Aziende pubbliche

(Piani di Organizzazione aziendale – d.g.r. )

Il modello dipartimentale e la condivisione delle risorse


IL SISTEMA DI FINANZIAMENTO

Le principali fonti di finanziamento delle AO Remunerazione delle prestazioni tariffate Funzioni non tariffate Contributi vincolati(regionali, statali) Entrate proprie

Le principali fonti di finanziamento delle ASL Quota capitaria Funzioni non tariffate Contributi vincolati(regionali, statali) Entrate proprie

LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA(ANNO 2000- 2002)

2000 2002 2000 2002 2000 2002 2000 2002PREVENZIONE 3,8% 3,94% 3,60% 4,06% 4,20% 4,38% 4,00% 4,41%CURE PRIMARIE 5,6% 5,77% 6,2% 4,95% 5,70% 5,83% 5,40% 5,64%ASSISTENZA OSPEDALIERA 51,0% 46,3% 47,6% 44,9% 52,0% 48,5% 46,2% 41,5%EMERGENZA SANITARIA 1,0% 1,0% 0,8% 1,1% 1,1% 1,0% 1,2% 1,7%FARMACEUTICA TERRITORIALE 12,3% 14,48% 11,7% 13,8% 11,2% 12,22% 11,5% 13,55%SPECIALISTICA AMBULATORIALE 10,6% 13,0% 14,3% 14,5% 12,9% 11,3% 13,2% 16,2%TERRITORIALE (ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale)

9,6% 12,5% 11,6% 13,0% 9,2% 14,8% 12,8%13,4%

VARIE (integrativa, protesica, termale, e penitenziaria) + COSTI GENERALI

6,1% 3,5% 4,2% 3,7% 3,7% 2,0% 5,7%3,5%

TOTALE 100,0% 100,00 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

LIVELLI DI ASSISTENZA INCIDENZA COSTI LIVELLImedia nazionale Lombardia Veneto Emilia Romagna

La REGIONEREGIONE e le REGOLEREGOLE

La Giunta regionale annualmente stabilisce regole con la finalità di rendere il sistema sempre più adeguato alla sua missione che è quella di creare valore per i servizi in un ambito che riguarda il bene più caro a tutti:

la salute.

La REGIONEREGIONE e le REGOLE REGOLE 11

La Regione Programmare, indirizzare, raccordare,

controllare, le Aziende e gli altri soggetti Garantire il funzionamento del SSR (in

accordo con il SSN) Le Regole

Lo strumento per svolgere le sue funzioni Nel rispetto delle leggi vigenti (Nazionali,

Regionali)

Il SSR è un SISTEMA Diversi attori: Regione, ASL, AO, MMG, PLS,

Farmacisti, Erogatori Privati, OO.SS., … Un centro: il Cittadino (e la salute)

Le Regole Dettano principi, tracciano linee di indirizzo,

raccordano le attività dei singoli con la programmazione regionale

Razionalizzano e valorizzano le risorse disponibili


Le REGOLE Valgono le regole non modificate Ogni anno:

Affinamento, Aggiornamento, Estensione di Regole esistenti (Finanziamento, Tariffazione, Negoziazione, Sistema dei controlli, Valutazione delle Aziende, …)

Nuove regole (Domanda e Budget di distretto, Farmaceutica, Piani Regionali (Cardiologia, Psichiatria), …)

DGR: Determinazioni in ordine alla gestione del SSR


Linee di programmazione e di indirizzo Il quadro del sistema per l’anno 2006 I Piani Regionali Tempi di attesa e Accessibilità La farmaceutica e la protesica Le tariffe delle prestazioni La negoziazione Piano dei controlli, Banca Dati Assistito Progetto CRS-SISS Organizzazione e personale La Medicina convenzionata Prevenzione medica e veterinaria

Le REGOLE 2006 REGOLE 2006 11

FSN: LOMBARDIA 1

Voci mln Euro

Totale 13.630 Obiettivi PSN, vincolate 270 Indistinte 13.360

Assistenza Collettiva (5%) 670 Assistenza Distrettuale (51%) 6.834 Assistenza Ospedaliera (44%) 5.896

FSN: LOMBARDIA 2

TETTI PER ALCUNE PRESTAZIONI (Per Lombardi, per Struttura: Negoziazione) Ricoveri:

4.871 milioni Ambulatoriale:

1.393 milioni (no screening, NPI) Farmaceutica:

16% della spesa totale (2.308 milioni) Territorio (13%), file F, ricoveri

FSN: LOMBARDIA 3

REGRESSIONE TARIFFARIA (SUPERAMENTO TETTI):

Ricoveri: +1,5% del valore negoziato nel 2005. 97,5% assegnato su

base storica 4% assegnato dalle ASL su progetti specifici. Protezione: DRG chirurgici Neoplasia Maligna, i parti,

Dimessi da PS, DEA, EAS con dgn di urgenza (lista), Sindromi post-comatose, postumi di mielolesione, DH oncologici (DRG 410).

Ambulatoriale: Base: 90% finanziato 2005 14 punti percentuali assegnati dalle ASL su progetti

specifici Protezione per radioterapia e dialisi

LA POLITICA TARIFFARIA 1

RILEVAZIONE DEI COSTI DI PRODUZIONE E DELLE AREE DI SOFFERENZA Utilizzo dei BILANCI, del CONTROLLO di

GESTIONE, della contabilità per CENTRI di COSTO, …

Segnalazione delle AREE CRITICHE: Psichiatria, Pediatria, Neonatologia, ... Oncologia (farmaci)

Utilizzo dei GRUPPI di LAVORO


CALCOLO E VALUTAZIONE DEL COSTO PER PUNTO COSTO per PUNTO: unità di misura del costo

da utilizzare per stabilire le tariffe € 2.697 Differenza tra Pubblico (più alto) e Privato

(più basso) Efficienza e margini di utile (20°, 30° centile)

4

6

CU

H

REALE

ATTESA

INEFF.

CP

5.2

Guadagno

Perdita

CP1 CP2


RILEVAZIONE DELLE AREE CRITICHE Aumento eccessivo del VOLUME di

prestazioni Modifica delle caratteristiche di erogazione INAPPROPRIATEZZA di erogazione

(ordinario, dh, ambulatorio) OPPORTUNISMI (codifica, selezione

pazienti, ...) NICCHIE di iper valutazioni tariffarie STIMOLAZIONI, incentivazioni, indicazioni, …


LINEE DI POLITICA TARIFFARIA Identificazione di criteri generali Proposta di Tariffe Valutazione di impatto Discussione con erogatori ed

acquirenti Predisposizione Delibera


CONFRONTO TRA TARIFFE Ogni Regione ha una propria politica

tariffaria (notevole diversità tra regioni) Le Tariffe lombarde sono mediamente

inferiori (10-12%) delle tariffe nazionali Grande eterogeneità tra DRG (incentivazione):

A volte superiori (Alta specialità) A volte del tutto differenti (Trapianto midollo osseo)

Problema della Tariffa di scambio (mobilità) Equità Sistemi differenti di remunerazione (Funzioni ??)

LA REMUNERAZIONE DEI SOGGETTI EROGATORI

Modello separato: PAGAMENTO A PRESTAZIONE FUNZIONI NON TARIFFABILI

Modello integrato: BUDGET (ASL con Ospedali) PAGAMENTO A PRESTAZIONE

23

I controlli Piano annuale dei controlli di ASL: entro Piano annuale dei controlli di ASL: entro

gennaio 2006gennaio 2006 Controllo delle attività extra budget Sperimentare un modello di revisione tra pari

sulla appropriatezza specifica dei processi clinici (audit clinico)

Sperimentazione: controlli effettuati da operatori NOC di ASL viciniore

Tipologie di controllo: come 2005 Tempestività ed efficacia Integrazione tra controlli, accreditamento,

sanzioni

Le REGOLE 2006REGOLE 2006

24

I controlli Nuclei Operativi di Controllo

Ricoveri: 5%, mirato-casuale, aree critiche Ambulatoriale

Tempi di attesa: Criteri di gestione delle liste di attesa Libera professione e/o solvenza

Verifica dei requisiti delle strutture Controllo di qualità degli SMEL (interna,

esterna)

Le REGOLE 2006REGOLE 2006

SPESA PRO CAPITE

SPESA PROCAPITE ANNUA (euro)

1372

1401

1415

1449

1465

1409

1320 1340 1360 1380 1400 1420 1440 1460 1480

Lombardia

Veneto

Piemonte

Toscana

Emilia R

Italia

PREVENZIONE (1)RISORSE PRO-CAPITE DESTINATE A SCREENING E VACCINAZIONI

8,05

6,6

5,91

3,39

1,64

4,73

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lombardia

Emilia R

Veneto

Piemonte

Toscana

Italia

La Lombardia è la regione che destina maggiori risorse alle attività di prevenzione rivolte alla persona

PREVENZIONE (2)MAMMOGRAFIE (% su donne 45-69 anni)

35,3

14,8

14

25

28,1

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Lombardia

Veneto

Piemonte

Toscana

Emilia R

Una percentuale maggiore di esami fatti alle donne in età critica permette di ridurre l’incidenza e la mortalità di tumore

PREVENZIONE (3)

SICUREZZA LAVORO (costo annuo per lavoratore)

16,48

14,2

12,19

11,87

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Lombardia

Emilia R

Piemonte

Veneto

FARMACISPESA FARMACEUTICA (euro pro capite anno)

215

224

219

222

210 212 214 216 218 220 222 224 226

Lombardia

Emilia R

Toscana

Italia

VISITE ED ESAMISPECIALISTICA AMBULATORIALE (euro pro capite anno)

199

240

216

238

0 50 100 150 200 250 300

Lombardia

Piemonte

Toscana

Emilia R

RICOVERI OSPEDALIERICOSTO MEDIO PER RICOVERO (euro)

2754

2952

3041

3340

3370

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Lombardia

Emilia R

Toscana

Veneto

Piemonte

Quota pro-capite del Fondo Sanitario Nazionale 2005:

Lombardia € 1.426,3

Veneto € 1.417,0

Emilia Romagna € 1.505,6

Toscana € 1.520,2

Ciò significa che con quota pro-capite pari a quella dell’Emilia Romagna la Regione Lombardia avrebbe maggiori risorse per circa 730 milioni di Euro (1.505,6-1.426,3 = 79,3 € da moltiplicare per 9.200.000 persone)

F.S.N. 2005

SPESA FARMACEUTICA (1)Regione

Spesa farmaceutica a carico del S.S.N.

(in milioni di Euro)

Differenza % 2003

Tetto AIFA

Sfondamento assoluto

Sfondamento %

PIEMONTE 749,2 5,7% 824 74,8- -5,6%VENETO 788,9 9,1% 834 45,1- -3,4%LOMBARDIA 1.638,5 8,4% 1.674 35,5- -2,7%TOSCANA 676,1 6,2% 694 17,9- -1,3%BOLZANO 73,9 4,7% 82 8,1- -0,6%TRENTO 78,6 9,5% 86 7,4- -0,5%UMBRIA 164,6 4,5% 164 0,6 0,0%VALLE D'AOSTA 23,1 9,1% 22 1,1 0,1%FRIULI VENEZIA GIULIA 232,6 7,9% 227 5,6 0,4%MOLISE 70,7 3,9% 62 8,7 0,7%BASILICATA 123,5 -1,4% 111 13,0 1,0%EMILIA ROMAGNA 803,3 5,2% 784 19,3 1,4%MARCHE 303,0 5,5% 282 21,0 1,6%ABRUZZO 275,1 -0,1% 241 34,6 2,6%LIGURIA 377,1 7,0% 330 47,1 3,5%CALABRIA 444,2 5,1% 365 79,2 5,9%SARDEGNA 372,7 6,6% 291 81,7 6,1%PUGLIA 860,3 9,0% 715 145,3 10,8%CAMPANIA 1.254,3 7,5% 987 267,3 20,0%SICILIA 1.267,0 14,2% 898 369,0 27,5%LAZIO 1.404,7 11,2% 967 437,7 32,7%TOTALE 11.981,5 8,0% 10.639 1.342,5 100,2%

Dati 2004 - Fonte AIFA

N.B. Delle 4 regioni che non hanno “sfondato” 3 hanno reintrodotto il ticket. L’unica che non lo ha reintrodotto, la Toscana, è quella con la quota pro-capite più alta di Fondo Sanitario Nazionale

TICKET: CONFRONTO ANNO 2003 CON ANNO 2004

Nel 2004 il consumo di farmaci (calcolato sul numero di ricette) è aumentato del 7%: 61 milioni contro i 57 milioni del 2003

Il ticket in termini assoluti al contrario è diminuito: 168 milioni di € nel 2003 contro 167 milioni di € nel 2004

In particolare la diminuzione del valore medio del ticket per ricetta coincide con la data di attuazione del provvedimento regionale relativo alle esenzioni (ottobre 2004)

FARMACEUTICA: DISTRIBUZIONE DIRETTA

Il meccanismo della distribuzione diretta prevede l’acquisto del farmaco da parte dell’ASL e la successiva erogazione al paziente (tramite i propri distretti o l’ospedale)

Trattandosi per la maggior parte di farmaci innovativi, le industrie produttrici non applicano lo sconto del 50%, bensì uno sconto inferiore: il costo è pertanto uguale a quello della distribuzione tramite farmacie

Considerato che sono farmaci per la cronicità, bisogna tenere conto che in Lombardia la maggior parte dei cronici è esente dal pagamento del ticket

Ticket medio per ricetta

2,20

2,40

2,60

2,80

3,00

3,20

3,40

Gennaio

Febbra

io

Marz

o

Aprile

Maggio

Giu

gno

Luglio

Agosto

Sett

em

bre

Ott

obre

Novem

bre

Dic

em

bre

Gennaio

Febbra

io

Marz

o

Aprile

Maggio

Giu

gno

Luglio

Agosto

Sett

em

bre

Ott

obre

Novem

bre

Dic

em

bre

Gennaio

2003 2004 2005

I dati evidenziano che a gennaio 2003 il valore del ticket medio per ricetta è stato pari a 3,3 €. A gennaio 2005 il valore medio per ricetta è sceso sotto i 2,4 €: ciò sta ad indicare che il peso del ticket è sceso di quasi un terzo (come indica il grafico sottostante)

In particolare il picco di diminuzione si è registrato a ottobre 2004


Altro dato rilevante è quello legato alle ricette con esenzione totale, che sono passate da circa 400.000 a gennaio 2004 a 1 milione a ottobre 2004 e a 1,2 milioni a novembre 2004 (vedi grafico sottostante)


-

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

Gennaio

Febbraio

Marzo

Aprile

Maggio

Giu

gno

Luglio

Agosto

Settem

bre

Ottobre

Novem

bre

Dic

em

bre

Gennaio

Febbraio

Marzo

Aprile

Maggio

Giu

gno

Luglio

Agosto

Settem

bre

Ottobre

Novem

bre

2003 2004

Numero ricette conautocertificazione

Numero ricette totali


Delta % ticket

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

Gennaio

Febbraio

Marzo

Aprile

Maggio

Giu

gno

Luglio

Agosto

Settem

bre

Ottobre

Novem

bre

Dic

em

bre

Gennaio

Febbraio

2004 2005

A gennaio 2005 la spesa netta a carico del SSR è stata di 132,5 milioni di Euro (-6,5% rispetto a gennaio 2004) e il ticket è diminuito del 18 % (12 milioni di Euro contro i 15 milioni di Euro di gennaio 2004).

A febbraio 2005 la spesa è stata di 128,7 milioni di Euro (-3,7% rispetto a febbraio 2004) e il ticket è diminuito circa del 18% (11 milioni di Euro contro i 15 milioni di Euro di febbraio 2004).

FILE F: CONFRONTO ANNO 2003 CON ANNO 2004

File F - solo lombardi (senza tipologia 6 e 11, cioè senza doppio canale e 1° ciclo)

Il File F include farmaci innovativi ad alto costo per la cura di malattie croniche ad alto impatto sociale quali ad esempio neoplasie, sclerosi multipla, AIDS ecc.

Anno 2003: 204 milioni di Euro

Anno 2004: 239 milioni di Euro con un aumento annuo pari al 17%

Recenti statistiche nazionali hanno evidenziato che Regione Lombardia è la regione che eroga le prestazioni specialistiche con i minori tempi d’attesa

Non è vero che è necessario aspettare 8 mesi per una visita

E’ vero invece che telefonando ai call center è possibile trovare soluzioni più veloci e sicuramente in strutture non molto distanti dall’abitazione

D’altra parte se le stesse prestazioni si possono fare a pagamento bisogna ringraziare l’ex Ministro Bindi che, dopo aver fatto spendere oltre 3.000 miliardi di lire per l’indennità di esclusività, ha permesso ai medici di svolgere l’attività libero professionale all’interno degli ospedali

E’ da ricordare inoltre che se le prestazioni sono urgenti Regione Lombardia è una delle poche regioni nella quale la prestazione va effettuata entro 72 ore

LISTE D’ATTESA

Percentuale ricoveri effettuati fuori Regione

REGIONE 1999 2000 2001

PIEMONTE 7,5 7,9 8,0

LOMBARDIA 4,1 3,8 3,8

VENETO 4,4 4,5 4,5

LIGURIA 8,9 9,3 9,8

EMILIA ROMAGNA 5,6 5,8 6,1

TOSCANA 5,1 5,1 5,1

LAZIO 5,8 6,3 6,4

CAMPANIA 7,7 7,7 8,1

PUGLIA 5,8 5,6 5,8

SICILIA 6,9 7,3 6,4

ITALIA 6,7 6,8 6,9

2002

8,6

3,8

4,8

10,7

6,2

5,6

6,4

8,1

6,2

5,9

7,0

Più la percentuale è bassa minore è la “fuga” verso le altre Regioni

N.B. Dati al 2002 in quanto ultimo anno in cui il Ministero li ha pubblicati

Posti letto pubblico/privatoTipologia di

strutturaprofit no profit totale % no profit

Case di cura

6.420 2.680 9.100 29,4%

Ospedali classificati

0 1.166 1.166 100%

Irccs privati 391 2.744 3.135 87,5%

Ospedali azienda

0 25.446 25.446 100%

Irccs pubblici

0 2.264 2.264 100%

Totale Reg. 6.811 34.299 41.110 83,4%

% posti letto pubblici ed a questi equiparati

77,9%

% posti letto no profit 83,4%

Numero posti letto privati accreditati per 1000 abitanti

0

0.5

1

1.5

2

2.5

1997 1998 1999 2000 2001

Lombardia Veneto Emilia Romagna

Toscana Lazio

Prestazioni extra-LEA

La Regione Lombardia, oltre a quelle previste a livello nazionale, garantisce con risorse a carico del SSR:

le cure riabilitative e fisiatriche ambulatoriali

le cure odontoiatriche

Si prevede inoltre un indice di posti letto per cure riabilitative maggiore del 50% rispetto a quello previsto a livello nazionale

RICOVERI1995 1997 2000 2003

n° ordinari 1.562.058 1.620.885 1.613.441 1.516.022

tasso osp. / 1000 176,7 164,0 152,8 accessi dh 440.075 907.524 1.036.888 1.275.175 valore € 3.502.011.108 4.174.724.705 4.569.027.761 4.957.902.681

I ricoveri ordinari sono stati costanti fino al periodo recente in cui sono diminuiti

Sono al contrario notevolmente aumentati gli accessi al Day Hospital (dh)

Composizione della spesa

66% della spesa per ricoveri e prestazioni ambulatoriali erogate da strutture pubbliche

34% della spesa per ricoveri e prestazioni ambulatoriali erogate da strutture private

Percentuale dei finanziamenti per attività di ricovero

1999 2000 2001 2002 2003 2004Ospedali pubblici 64,2% 63,1% 61,9% 60,3% 60,5% 59,5%IRCCS pub. 6,8% 6,4% 6,2% 6,3% 6,5% 6,5% totale pubblico 71,0% 69,5% 68,1% 66,6% 67,0% 66,0%Case di cura 18,5% 19,9% 21,2% 22,5% 21,9% 22,8%Osp. Classificati 3,0% 3,1% 3,2% 3,2% 3,1% 3,1%IRCCS priv. 7,5% 7,5% 7,5% 7,7% 8,0% 8,1% totale privato 29,0% 30,5% 31,9% 33,4% 33,0% 34,0%TOTALE 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

PRESTAZIONI AMBULATORIALI

1999 2000 2001 2003n° prestazioni 108.473.905 121.616.740 133.774.481 140.592.886

valore € 1.112.077.968 1.305.242.685 1.458.557.166 1.631.941.994

Le prestazioni ambulatoriali sono notevolmente aumentate

Dalla L.R. 31/97 al PSSR 2002-2004

Art.13 comma 5 della L.r. 31/97:

“Le aziende sanitarie devono assicurare lo

svolgimento di tutte le attività

necessarie per realizzare la produzione,

l’erogazione ed il controllo di prestazioni

e di servizi secondo le norme ISO 9000.”

D.G.R. del 26.11.99 n. VI/46582

• Individuazione delle aree e dei primi indicaindicatori per l’attuazione del sistema qualità nelle strutture sanitarie lombarde;

• Approvazione della procedura di riparto dei finanziamenti (20 mld lire) alle aziende sanitarie pubbliche per l’introduzione e lo sviluppo di sistemi di qualità aziendale.

Settore sanità: certificati

0

100

200

300

400

500

600

700

Lombardia Lazio Sicilia EmiliaRomagna

Piemonte Toscana

Fonte: Banca dati SINCERT al 31/1/2005)

Customer Satisfaction: risultati

COME VALUTA L'ORGANIZZAZIONE DELL'OSPEDALE NEL SUO INSIEME?

12,40%

1,89%

0,62%

2,54%

41,45%

40,30%

0,80%

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000

MISSING

OTTIMO

SODDISFACENTE

SUFFICIENTE

INSODDISFACENTE

PESSIMO

NON SAPREI

N° RISPOSTE% RISPOSTE

Customer Satisfaction: risultati

ASPETTI MAGGIORMENTE GRADITI

ATTENZIONE AL PAZIENTE

21%

PROFESSIONALITA'21%

ORGANIZZAZIONE ED EFFICIENZA

16%

QUALITA' DELLE CURE RICEVUTE

15%

NON SAPREI8%

INFORMAZIONI - COMUNICAZIONI

7%

RISERVATEZZA - PRIVACY

5%ALTRO

2%

COMFORT ALBERGHIERO

5%

QUALITA DELLASSISTENZA NEL SSN E NEL SSR 10 Febbraio 2006 Carlo Lucchina Direttore Generale...

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