Quale futuro per la gestione della cronicita'? (Vincenzo Giordano)

QUALE FUTURO PER LA GESTIONE DELLA CRONICITA’?

Vincenzo GiordanoResponsabile UOSD Pianificazione Ospedaliera Napoli est

Dipartimento Centrale di Medicina Ospedaliera Napoli Est ASL Napoli 1 Centro

Annalisa Granata, Fabio SavoiaScuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva

Università Federico II di Napoli

2

Governo dell’impatto

organizzativo dei nuovi processi gestionali

definiti.

Per una direzione strategica

delle aziende sanitarie

Analisi epidemiologica della domanda di salute della popolazione e dei suoi trend di sviluppo;

Definizione di Linee Guida e Percorsi Diagnostici e Terapeutici sulla base

della domanda di salute della popolazione;

Ricostruzione e aggiornamento

delle linee professionali

Affermazione di una nuova organizzazione “core” delle aziende sanitarie sulla base di aspetti

transmurali e integrazione tra servizi territoriali e

ospedali;

Reingegnerizzazione dei processi

organizzativi interni e definizione di progetti

innovativi e misurabili;

3

Assicurare appropriatezza e garantire capacità gestionali non deve prescindere da:

1Analisi e verifica dei tassi di attività ospedaliera

5Ridurre il tasso di ospedalizzazione evitabile e trasferibile sul

territorio.

2Trasformazione di DH in prestazioni ambulatoriali. Prima

azione concreta per razionalizzare l’attività ospedaliera è convertire ricoveri ospedalieri a ciclo diurno considerati

impropri da società scientifiche, in prestazioni ambulatoriali. Conversione di ppll da ricovero per acuti a ricovero per non acuti di riabilitazione e/o lungodegenza.

3Procedere alla conversione di posti letto da ricovero per acuti a

ricovero per non acuti di riabilitazione e/o lungodegenza.

4Assicurare l’effettivo utilizzo dei posti letto di ciascuna struttura organizzativa ospedaliera in misura non inferiore al 75% per il regime ordinario e non inferiore all’ 80% per il

regime diurno.

4

Aumentare l’integrazione

1. Ridefinire la qualificazione dei p.l. in una logica di integrazione con i partner territoriali reali governor della domanda (MMG),

2. Individuare i punti di forza e di debolezza rispetto alla domanda a livello aziendale,

3. Costruire Dipartimenti e Distretti integrati Transmurali interaziendali nella logica della centralità del paziente come centro di costo delle aziende sanitarie,

4. Riorganizzare le gestioni aziendali sulla base di una vision integrata ….

Premessa metodologica

Ipotesi riorganizzativaper mirare a:

-ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati - prevedere percorsi diagnostico terapeutici assistenziali dedicati al fine di

garantire il diritto alla salute e l’accesso alle cure come sancito dalla costituzione

Presa in carico e gestione del paziente cronico …

Questione epidemiologica:

nel 2030 circa 170 milioni di persone nel mondo saranno affette da patologie cronico-degenerative.

Questione economico-organizzativa:

• aumento domanda di salute• carenza strutture territoriali

intermedie • scarsa integrazione

ospedale/territorio

Premessa metodologica

Nel modello teorico ipotizzato si considererà come riferimento una popolazione di 1.100.000 unità similare per caratteristiche demografiche

a quella residente nella città di Napoli e ricoverata in ASL Napoli 1 Centro.

Si considerano i DRG espressione delle seguenti patologie croniche in regime di ricovero ordinario ed il loro impatto rispetto al case mix totale:

1. Patologie Neuromuscolari (DRG 12, 13, 18, 19)2. Patologie Cardiovascolari: Scompenso cardiaco, ipertensione e

cardiopatia ischemica in fase non acuta (DRG 17, 132, 133, 134)3. Diabete (DRG 294)4. BPCO (DRG 88)5. Patologie osteoarticolari: osteoporosi, artralgie ed artrosi (DRG

244, 245, 246, 247)

Premessa metodologicaDall’ analisi sarà possibile ipotizzare una ridefinizione organizzativa secondo evidenze di contesto che consentano la realizzazione di un

modello assistenziale misto.

tra attori ed attività che spesso dissinergiche tra loro (territorio/ospedale).

Competitivo CooperativoA VANTAGGIO:

Premessa metodologicaRuolo chiave dell’ipotesi riorganizzativa: Il MMG fulcro della riprogettazione.

L’ impatto organizzativo ipotizzato determinerà un vantaggio di tipo misto: competitivo e cooperativo per l' azienda sanitaria.

per l' Azienda Sanitaria - riduzione della domanda a

bassa complessità/cronicità riallocata come previsto dal modello teorico che descriveremo;

- aumento del capitale PPLL da dedicare a situazioni assistenziali complesse.

Competitivo Cooperativo

per il MMG - benefit professionali per impegni e ruoli di

maggiore complessità con:

1.ricavo integrativo alla quota capitaria per assistito riallocato;2.valore aggiunto per la produttività locale da coinvolgimento di profili professionali quali infermieri e fkt, sul modello del “training on job” prevedibili per la patologia cronica da dover gestire.

A VANTAGGIO:

Logica operativaL’intervento sperimentale per la ridefinizione organizzativa della

gestione dei pazienti affetti dalle patologie croniche è stato modulato in tre fasi:

I fase “Definizione dello scenario”

II fase “Intervento sperimentale e monitoraggio”

III fase “Analisi delle criticità ed implementazione del programma”


Popolazione L’indagine è stata rivolta:

-1. A tutti i pazienti, ipotizzati come da modello teorico, residenti e ricoverati nei PPOO aziendali.

2. E’ stata considerata tale popolazione rispetto al case mix distinto

in casi totali e casi affetti da Patologie Croniche Integrate.3. La popolazione ospedalizzata è stata distinta in under ed over

65 anni al fine di avere un quadro completo rispetto all’impatto

assistenziale ed alla ricaduta organizzativa delle patologie considerate rispetto alla

variabile età.


Indicatori attraverso i quali è stata effettuata l’analisi dell’attività assistenziale erogata nei PPOO:

Indicatori economico – gestionali per pazienti residenti nell’ ASL modello e riferiti a dimessi totali e dimessi con DRG espressione di patologie croniche distinti in over e under 65

Ricavi totali DRG nei pazienti under e over 65 Ricavo DRG medio nei pazienti under e over 65 Ricavo per giornata di degenza nei pazienti under e over 65 Delta costo/ricavo nei pazienti under e over 65

Indicatori di struttura e di processo assistenziale/degenza per pazienti residenti nell’ ASL modello e riferiti a dimessi totali e dimessi con DRG espressione di patologie croniche distinti in over /under 65• N. ricoveri nei pazienti under/over 65

ricoveri totali (over 65 + under 65) • Giornate di degenza nei pazienti under/over

65• DM nei pazienti under/over 65

Indicatori di attività specifica per dimessi residenti nell’ ASL modello e riferiti a DRG espressione di patologie croniche• N. di casi • DM • ricavo totale DRG • Ricavo medio DRG • Ricavo per giornata di degenza • Delta C/R

II fase “Intervento sperimentale e monitoraggio”

1. Monitoraggio secondo cronoprogramma definito degli indicatori ospedalieri considerati nella I fase.

2. Monitoraggio con i database aziendali della spesa farmaceutica, protesica, riabilitativa, ossigeno per i pazienti esenti per patologia che insistono sul territorio aziendale al fine di valutare la congruità degli interventi organizzativi ed l’appropriatezza di questi mediante il monitaraggio dei determinanti di salute di riferimento.

1. Verifica dell’impatto riorganizzativo proposto;

2. Analisi delle ricadute organizzativo assistenziali ed economico gestionali.

3. Reingegnerizzazione dei processi ove se ne ravvedesse la necessità dopo la fase di monitoraggio e verifica.

III fase “Analisi delle criticità ed implementazione

del programma”

Analisi del contesto rispetto al modello teorico : attività ospedaliera

* riferito alla somma dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro over /under 65

Indicatori

RICAVI TOTALI PZ OVER 65

RICAVI TOTALI PZ UNDER 65

RICAVO DRG MEDIO PZ OVER 65

RICAVO DRG MEDIO PZ UNDER 65

RICAVO PER GIORNATA DI DEGENZA PZ OVER 65

RICAVO PER GIORNATA DI DEGENZA PZ UNDER 65

DELTA COSTO/RICAVO PZ OVER 65*

DELTA COSTO/RICAVO PZ UNDER 65*

* Il costo medio per giornata di degenza è pari a 650,00 €. (fonte bibliografica: studio cergas bocconi anno 2007 su indicatori strutturali delle Aziende Ospedaliere Italiane)

Patologie Cardiovascolari:Scompenso cardiaco,

Ipertensione e Cardiopatia ischemica in fase non acuta

DRG 17, 132, 133, 134

Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65Numero casi

Degenza Media

Ricavo Totale DRG

Ricavo Medio DRG

Ricavo per giornata di degenza

Delta C/R

Patologie Cardiovascolari (Scompenso cardiaco, Ipertensione, Cardiopatia ischemica in fase non acuta)

Indicatori di attività specifica riferita al modello teorico dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro con DRG

espressione di:

Patologie NeuromuscolariDRG 12, 13, 18, 19

Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65Numero casi

Degenza Media

Ricavo Totale DRG

Ricavo Medio DRG


Delta C/R *

* Il costo medio per giornata di degenza è pari a 650,00 €.

Patologie Neuromuscolari

Indicatori di attività specifica riferita al modello teorico dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro con DRG espressione di:

DiabeteDRG 294

Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65

Numero casi

Degenza Media

Ricavo Totale DRG

Ricavo Medio DRG


Delta C/R

BPCO

BPCODRG 88


Numero casi

Degenza Media

Ricavo Totale DRG

Ricavo Medio DRG


Delta C/R

Malattie Osteoarticolari (Osteoporosi, Artralgie e Artrosi)

Patologie Osteoarticolari:Osteoporosi, Artralgie,

ArtrosiDRG 244, 245, 246, 247


Numero casi

Degenza Media

Ricavo Totale DRG

Ricavo Medio DRG


Delta C/R

Diabete

Impatto organizzativo - gestionale

LA VISIONE DEL PAZIENTE CRONICO:

LA VISIONE DELL’ORGANIZZAZIONE

AZIENDALE •Essere curato efficacemente;

•Essere curato tempestivamente;

•Essere curato in sicurezza;

•Essere preso in carico;

•Avere informazioni sul percorso di cura;

•Avere coordinamento, continuità, integrazione tra le fasi di cura;

•Avere omogeneità, equità nell’accesso e nella fruizione dei servizi.

•Superare le mura tra UUOO specialistiche

•Favorire l’integrazione delle professionalità e dei percorsi

•Valorizzare la specializzazione territoriale

•Tipizzare le professionalità ospedaliere per ambiti di cura

Non va dimenticato che la riorganizzazione dell’assistenza sanitaria erogata per la gestione delle patologie croniche deve considerare tutti i punti di vista:

Ipotesi riorganizzativa proposta

L' analisi sistematica della riorganizzazione, fa si che possano essere considerati prioritari e perseguibili obiettivi economici (vantaggi competitivi) vincolati ad interventi di riorganizzazione assistenziale.

1. Trattare sul territorio i pazienti cronici renderà possibile attribuire benefit aggiuntivi al MMG.2. Il MMG diventa case manager del paziente riallocato e preso in carico (tipologia di paziente è già trattata dai MMMMGG usualmente).

Utilizzare i PPLL per patologie appropriate in regime ospedaliero, sugli stessi PPLL resisi disponibili dalla rimodulazione assistenziale ipotizzata, rappresenta un vantaggio per gli aspetti di appropriatezza assistenziale sopra definiti, e per l' azienda tutta dal punto di vista gestionale .

Obiettivi

Ridefinizione di setting assistenziali in regime ospedaliero inappropriati rispetto alle modalità ospedaliere per DRG cronici ricoverati

DOVEriallocandoli in area territoriale, per cui il MMG assume il ruolo di case manager. L'incremento delle attività territoriali governate dal MMG determina un incremento di tutte le prestazioni dell' azienda che diventa erogatrice di settings ad elevata complessità territoriale con cooperazione attiva del MMG (vantaggio cooperativo)

QUANDO secondo un crono programma che preveda il recupero del 40 % annuo dell' inappropriatezza ospedaliera per i setting considerati dei DRG cronici nei 2 primi anni successivi

COME raggiungendo alla fine della sperimentazione, l' 80% dell’ inappropriatezza

PERCHE’conseguendo un’aumentata disponibilità di PPLL per appropriata fruibiltà ospedaliera, che sarà l’ indicatore da verificare e monitorare in itinere. Di fatto, i settings ad elevata complessità ospedaliera in regime di ricovero fruibili (vantaggio competitivo) e remunerativi più appropriatamente.

1. Riduzione delle inappropriatezze gestionali con riallineamento dei costi degli ospedali secondo criteri assistenziali di integrazione

ospedale territorio.

Obiettivi

2. Attribuzione di un benefit in ragione di ruoli e responsabilità a tutta la filiera assistenziale coinvolta nel modello teorico di riorganizzazione.

Le attività di case manager del MMG si sommano alle attività istituzionali svolte e remunerate secondo CCNL, pertanto diventa funzionale l’ attribuzione al MMG di una quota 800 €/anno (frutto del recupero dei costi per gg di degenza dei pazienti altrimenti ricoverati per patologie croniche).

Accanto all' incentivo al MMG per il surplus lavorativo cui è chiamato, l’azienda deve prevedere un “utile/produttività ridistribuita o da ridistribuire” con fondi dedicati per il personale ospedaliero.

Quest'ultimo aspetto consegue all' aumentata capacità di offerta di PPLL disponibili ed al conseguente impegno per dare risposta ad una domanda ospedaliera complessa.

Valutazione multiparametro nel primo biennio riferita all' 80% dei pazienti recuperati e rappresentati negli obiettivi di progetto

Ricoveri DRG cronico attribuiti a “MMG case manager”

Costo gg degenza DRG cronico

Ricavo gg degenza DRG cronico

Risultato gestionale costo/ricavo

Percentuale da distribuire ai MMMMGG

Percentuale da distribuire al personale ospedaliero

Quota distribuita per MMG nel biennio

Valorizzazione residuale per l'azienda**

* il numero dei MMMMGG della città di Napoli è pari a circa 935.** Costo residuale totale – quota distribuita a MMMMGG e personale ospedaliero

quota aggiuntiva alla quota capitaria potrebbe essere ricompresa al 50 % del valore recuperato ed in origine inappropriato riferito al numero di pazienti non più assistibili (Ricavo DRG)

può essere ipotizzata una quota del 7,5 % per il personale dell’ UOC interessata e 2,5% per il personale di tutto l’ ospedale, per un totale pari al 10 % destinato al personale ospedaliero.

quota aggiuntiva di riferimento della produttività che sarà recuperata in relazione alla quota di incremento % di ricoveri appropriati che si effettueranno su PPLL disponibili

Vantaggi

Da una prima analisi, una frazione del 60 % dei costi per DRG inappropriati non erogati in ospedale verrebbe reinvestito come incentivo per i MMMMGG e per il personale ospedaliero, con un recupero sul bilancio aziendale del 40 % dei costi.

Aspetti di riappropriato rapporto professionale

Per Management Aziendale• ridurre i costi per giornata di

degenza;• realizzare una rete integrata

ospedale / territorio;• monitorare e verificare eventuali

rallentamenti e/o inappropriatezze organizzative del modello teorico proposto.

Per i MMMMGG- beneficiare di un vantaggio cooperativo;- definire cooperazioni con personale infermieristico e di supporto per progetti di Riabilitazione/FKT/ADI da esternalizzare al paziente al proprio domicilio.-incidere sulle prescrizioni farmaceutiche e sulle modalità di ricorso a protesi ed osssigenoterapia.

Per il Personale Ospedaliero- attingere ad una componente integrativa

correlata alla riduzione dei costi delle giornate di degenza risparmiate per i setting cronici;

- collegare successivamente la produttività a ricoveri appropriati gestiti in maggior numero rispetto ai PPLL disponibili.

Per portatori di interesse• esternalizzare attività lavorative a

cooperative accreditate di personale infermieristico riabilitativo e sociosanitario;

• creare sinergie lavorative ed opportunità di impiego;

• adeguare le farmacie convenzionate a linee di attività correlate al progetto ed inerenti la distribuzione farmaceutica.

Per Utenti/Pazienti• ricevere cure appropriate al

proprio domicilio;• essere monitorato in modo

continuativo dal MMG con riduzione anche dei fenomeni acuti e delle riesacerbazioni;

• avere nel MMG l' unico interlocutore sanitario per soddisfare i successivi bisogni di salute.

• ridurre i costi indiretti sostenuti dal nucleo familiare per le ospedalizzazioni.

Aspetti di riappropriato

rapporto professionale

ConclusioniLe attività territoriali previste, andranno gestite

secondo logiche di “clinical governance” e coordinate dal MMG secondo quanto previsto

nelle fasi II e III del modello progettuale.

Il MMG diventa attore principale dell' appropriata gestione dei pazienti con DRG espressione di patologie croniche, da inserire in

percorsi assistenziali extra ospedalieri a minore complessità tecnologica.

Per la maggioranza dei pazienti presi in carico sul territorio e non ospedalizzati tali percorsi assistenziali erano già “empiricamenrte” attivi.L' istituzionalizzazione di una figura case manager quale è il MMG, dovrebbe ulteriormente garantire una evoluzione secondo logiche di percorsi diagnostico terapeutici e di processo.

Conclusioni

Garantendo fruibilità economica a MMG e dipendenti Ospedalieri secondo logiche trasparenti, misurabili, di attribuzione di fondi e finanziamenti vincolati ad

un risultato assistenziale appropriato e non per garantire voci stipendiali o incentivanti secondo criteri distributivi non monitorabili, non quantizzabili e non

appropriati, aspetto determinante ad oggi nella genesi del debito sanitario.

Dal terzo anno di applicazione sistematica della riorganizzazione aziendale, diventerà prioritario per l' azienda definire linee di finanziamento cui attingere

per mantenere tali risultati.

Tali linee di finanziamento potrebbero derivare, in ragione delle scelte strategiche del management aziendale da:

•implementazione di percorsi ospedalieri che consentano il ricovero di DRG ad alta complessità con elevati rimborsi;•risparmio sulla spesa farmaceutica ed assistenza protesica;•portatori di interesse (associazioni di professionisti dedicati all'assistenza domiciliare e integrativa che partecipano al finanziamento delle attività rese appropriate dal MMG).

Prima di concludere

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Se hai un idea rispettala: non perché è un'idea, ma perché è tua.

Jim Morrison

Non è tempo per noi che non vestiamo come voi,non ridiamo, non piangiamo, non amiamo come voi.Forse ingenui e testardi, poco furbi caso mai, non è tempo per noi e forse non lo sarà mai.

Luciano Ligabue

Gruppo di LavoroDott. Vincenzo Giordano*, Dott.ssa Annalisa

Granata°, Dott. Fabio Savoia°, Dott.ssa Maria Veronica Diana°, Dott. Alfonso Bernardo**, Ing.

Antonietta Amoruso°°, Arch. Francesca Ricciardi°°, Dott.ssa Barbara Andreoli^, Dott.

Pietro Lagnese^• UOSD Pianificazione Ospedaliera Napoli est

ASL NA 1 Centro, ** UOSD Programmazione Ospedaliera Napoli est ASL

NA 1 Centro, ° Dipartimento Scienze Mediche Preventive Università Federico II Napoli, ^ Upgrade Management Sanitario.

Ambrosio Aniello, Ambrosio Domenico, Casillo Ivan, Gargiulo Enzo, Giugliano Antonio, Miranda Nicola , Ugliano Vincenzo, Rainone Felice, Acquaviva

Erasmo, Carillo EmiliaMM.MM.GG. San Giuseppe Ves.no

Ambrosio Gennaro, Sorace Mario, Ambrosio Arcangelo, Tessitore Andrea, Specialisti area clinica San Giuseppe Ves.no.

Giordano Vincenzo, Granata Annalisa, Savoia Fabio, Palladino Raffaele Specialisti area igiene e sanità pubblica San Giuseppe Ves.no.

Acquaviva LuigiCoordinamento ambientale San Giuseppe Ves.no

Epidemiologia Oncologica

analisi dei dati dei pazienti affetti da patologie tumorali residenti nel territorio di

San Giuseppe Vesuviano attraverso le segnalazioni dei

MM.MM.GG.

work in progress

per un management sanitario reale …..

Non bastano le 5 “E” convenzionali!

È fondamentale una 6° “E” non convenzionale

Efficienza Efficacia Etica Equità Economicità

EMOZIONE! Sentimento indispensabile per

un manager , un leader, un gruppo di lavoro, un medico che voglia erogare salute in termini di appropriatezza integrata.

e soprattutto … approccio multisciplinare!

Grazie! Vincenzo Giordano

Quale futuro per la gestione della cronicita'? (Vincenzo Giordano)

Healthcare

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