Quaderno Monitor 5

5/11/2018 Quaderno Monitor 5 - slidepdf.com

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5° Supplemento al numero 24 2009 di Monitor

Trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

I QUADERNI DI

Poste Italiane SpASpedizione in Abbonamento Postale 70% - Roma

L’ATTIVITÀ OSPEDALIERA:DATI E RIFLESSIONI

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute



I QUADERNI DI

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute




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I Q U A D E R N I D I

Quaderno di Monitor n. 5

Elementi di analisi

e osservazione

del sistema salute

Trimestrale dell’Agenzia nazionaleper i servizi sanitari regionali

Anno VIII Numero 24 2009

Direttore

Fulvio Moirano

Direttore responsabile

Chiara Micali Baratelli

Comitato scientifico

Coordinatore: Gianfranco GensiniComponenti:Aldo Ancona,Anna Banchero,Antonio Battista, Norberto Cau,Francesco Di Stanislao, Nerina Dirindin,Gianluca Fiorentini, Elena Granaglia,Roberto Grilli, Elio Guzzanti, Carlo Liva,Sabina Nuti,Francesco Ripa di Meana,Federico Spandonaro, FrancescoTaroni

Editore

Agenzia nazionaleper i servizi sanitari regionaliVia Puglie, 23 - 00187 ROMATel. 06.427491www.agenas.it

Progetto grafico,editing

e impaginazione

Via V. Carpaccio, 1800147 Roma

Stampa

CecomBracigliano (Sa)

Registrazionepresso il Tribunale di Roman. 560 del 15.10.2002

Finito di stamparenel mese di febbraio 2010

L’Agenzia oggi | Presidente Renato Balduzzi

Direttore Fulvio Moirano

Consiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi, Filippo Palumbo, Giuseppe Zuccatelli

Collegio dei revisori dei conti Emanuele Carabotta (Presidente), Nicola Begini, Bruno De Cristofaro

I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria • Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari •

Qualità e accreditamento • Innovazione, sperimentazione e sviluppo • Documentazione, informazione e comunicazione • Affari generali e

personale • Ragioneria ed economato

www.agenas.it

Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di

Periodico associatoall’Unione StampaPeriodica Italiana

L’Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali è un ente con personalità giuridica di diritto pub-

blico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale per il Ministero della Salute e le Regio-

ni sulle strategie di sviluppo del Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti

specifiche attività:la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione e l’analisi dei costi; la formulazione di proposte per l’organizzazione dei servizi sanitari; l’analisi delle innovazioni di

sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza; lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle

cure; il monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per l’educazione continua in medicina.



PRESENTAZIONER. Balduzzi...................................................................................................................6

INTRODUZIONEF. Moirano ....................................................................................................................8

ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008a cura del Gruppo Remolet - Agenas ...................................................................................11

UNA NUOVA MISURA DELL’ATTIVITÀ OSPEDALIERAC. Cislaghi, G.De Giacomi, E.Di Virgilio, I. Morandi .............................................................27

I COSTI DELL’OSPEDALIZZAZIONEG.Tavini, E. Di Virgilio .................................................................................................37

SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: L’ULTIMA VERSIONE DI ICD E DRGP. Cacciatore, L. Lispi, E.Verdini, C.Visser ...........................................................................51

LE TARIFFE NAZIONALI E REGIONALII. Morandi, L. Arcangeli ..................................................................................................60

COMPLESSITÀ ED APPROPRIATEZZA COME CRITERI PER IL RIPARTOC. Cislaghi, I. Morandi, E. Di Virgilio, G. De Giacomi e Gruppo Remolet - Agenas .........................74

ANALISI DELLA CASISTICA SECONDO PROPRIETÀ E AMPIEZZAC. Cislaghi, G. De Giacomi, E. Di Virgilio, I. Morandi e Gruppo Remolet - Agenas .........................82

GEOGRAFIA DELL’OSPEDALIZZAZIONE DA MACRO A MICRO A. Petrelli, N. Gennaro, M. Demaria,T. Landriscina, C. Gallo, C. Zocchetti ...................................92

POSTI LETTO E ANDAMENTO GIORNALIERO DEI RICOVERIG. De Giacomi, R. Di Domenicantonio, M.Aguilar Matamoros, A.Angelastro, E. Pieroni...................106

LA MOBILITÀ OSPEDALIERAC. Cislaghi, I. Morandi, E. Di Virgilio, G.Tavini ..................................................................120

RICOVERI IN INTRAMOENIA E A PAGAMENTOC. Zocchetti, E. Di Virgilio.............................................................................................131

L’OSPEDALE:ACCESSO E LIVELLO DI SODDISFAZIONE NELL’INDAGINE MULTISCOPO ISTATL. Gargiulo, L. Iannucci, L.L. Sabbadini, C. Cislaghi ............................................................146

L’ANDAMENTO DELLA DEOSPEDALIZZAZIONE NEI RICOVERIA RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZAI. Morandi, G.Tavini ...................................................................................................173

EQUITÀ NELL’OSPEDALIZZAZIONEG. Costa, F.Vannoni,T. Landriscina, R. Onorati, C. Marinacci ................................................181

LE RETI OSPEDALIERE: STRUMENTI E MODELLI PER LA PROGRAMMAZIONEG. De Giacomi, E. Di Virgilio, M.Aguilar Matamoros, R. Di Domenicantonio, A. Angelastro, ...........193

QUALITÀ ED EQUITÀ DEL SSNR. Gnesotto, N. Gennaro, C. Gallo, L. Pressato, F.A. Compostella, L. Lispi .................................. 213

LE POLITICHE PER IL MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA SANITARIAa cura del Gruppo Remolet - Agenas..................................................................................231

Sommario

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L’ATTIVITA’ OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

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i Q u a d e r n i d i È

con molto piacere che colgo l’occa-sione di presentare questa nostra pub-blicazione in cui sono raccolti studi,ricerche e r iflessioni sull’attività ospe-

daliera per soffermarmi brevemente sul ruoloche l’ospedale ricopre non solo nella vita di cia-scuno di noi, ma anche nell’ambito delle stra-tegie complessive e delle politiche da attuare

per migliorare il livello dell’assistenza sanitarianel nostro Paese. A questo proposito, tengo aprecisare che, nel contribuire a tracciare alcu-ne linee programmatiche che riguardino in to-to l’assistenza sanitaria, e in particolare, in que-sto caso, l’ospedale, credo molto possa fare l’A-genas, cui è stato attribuito il compito di rac-cogliere ed analizzare i dati utili a monitoraree a valutare la situazione nazionale dell’assi-stenza sanitaria, nonché a formulare proposte e

gestire le procedure per la formazione conti-nua in medicina (ECM).Un ruolo sicuramente impegnativo e di gran-de impatto, dal momento che l’Agenzia si pro-pone di raccogliere il testimone di moltepli-ci iniziative, sicuramente innovative, realizzatesia a livello centrale che regionale, tutte rivol-te al miglioramento dell’efficienza delle strut-ture, ma che, tuttavia, non sempre riescono adessere veicolate nel modo più appropriato a

causa, forse, della difficoltà che viene da piùparti indicata di esplicitare indirizzi operativiche siano chiari, strutturali e comunicabili in

modo semplice e stringato.Per quanto attiene all’ospedale, ci si è occupa-ti molto, negli ultimi tempi, del contenimen-to dei costi e della riduzione delle inappro-priatezze, ma l’oggetto di questi sforzi spessonon è stato orientato al miglioramento dell’o-spedalizzazione, bensì al raggiungimento di al-tri obiettivi (spesso di natura finanziaria ed eco-

nomica), sicuramente legittimi, ma necessa-riamente da raccordare contestualmente conquelli di salute.Inoltre, dobbiamo considerare che gli interven-ti riguardanti gli ospedali sono frequentementenati da specifiche emergenze e non da provve-dimenti sistematici, mentre oggi sarebbe final-mente necessario ridefinire organicamente unapolitica dell’assistenza ospedaliera che si inqua-dri in un più vasto disegno di riequilibrio con le

altre componenti dell’assistenza sanitaria, quali,ad esempio, le iniziative di prevenzione e di as-sistenza territoriale, tenendo sempre presente ilprincipio dell’equità.Un principio fondamentale, quello dell’equi-tà, garantito trent’anni fa dalla legge n. 833,che si proponeva di uniformare i livelli di ac-cesso e la qualità dell’offerta su tutto il terri-torio nazionale, obiettivo confermato dalla le-gislazione successiva e generalizzato a livello

costituzionale con la previsione della compe-tenza legislativa statale in tema di livelli essen-ziali delle prestazioni di cui alla lettera m) del

L’ANALISI DEI DATI, ELEMENTOINDISPENSABILE PER MIGLIORAREL’ASSISTENZA SANITARIA

di Renato BalduzziPresidente,Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

PRESENTAZIONE



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Presentazione

terzo comma dell’art. 117 Cost. a seguito del-

la revisione del 2001; purtroppo, però, all’ef-fettività della garanzia dell’accesso per tutte leclassi sociali non si è accompagnata una cor-rispondente r iduzione delle differenziazioniterritoriali sul versante della qualità delle pre-stazioni erogate.Confidiamo con questo Quaderno di Moni-

tor di offrire uno strumento di lavoro e di ri-

cerca sull’attività ospedaliera, dedicato insiemeai decisori e agli studiosi, così da migliorare lapossibilità di individuare soluzioni concrete al-le criticità esistenti, le quali non sempre e nonsolo sono di natura economica, ma spesso han-no carattere prevalentemente culturale e orga-nizzativo.




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i Q u a d e r n i d i T

ra i cambiamenti organizzativi più si-gnificativi che hanno riguardato la sa-nità negli ultimi anni il più importan-te è sicuramente quello relativo al set-

tore ospedaliero. L’ospedale da luogo di confina-mento della malattia e da domicilio protetto deimalati è diventato sempre di più un presidio dierogazione di prestazioni, mediche e principal-

mente chirurgiche, di alta complessità, e la de-genza, in quanto tale, ha per lo più perso il si-gnificato assistenziale.I posti letto si sono ridotti in Europa negli ulti-mi venticinque anni di un terzo ed una riduzio-ne simile ha riguardato anche la durata della de-genza, il che significa che i giorni di degenza del-la popolazione si sono più che dimezzati. La si-

tuazione italiana, come descritto in un contribu-to di questo quaderno,ha avuto un trend ancorapiù accentuato.I principali obiettivi di questa operazione sonostati la riduzione dei costi dell’assistenza ospeda-liera, la riduzione dei rischi clinici associati al sog-giorno ospedaliero,la crescente preferenza dei pa-zienti di non dover passare troppi giorni nell’o-

spedale. L’opinione diffusa è che questi obiettivisi stiano raggiungendo ma in realtà non sono dis-ponibili ancora misure e valutazioni complete del-l’impatto delle politiche di deospedalizzazione.Sicuramente sono diminuiti i ricoveri ordinariper acuti, ma non è diminuita la spesa ospeda-liera, né in valore assoluto né in valore propor-zionale rispetto alla spesa sanitaria globale, e ciò

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EU: European Union CIS: Commonwealth of Independent States

EU:Member Statesbefore May 2004

EU:Member Statessince 2004 or 2007

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EU: European Union CIS: Commonwealth of Independent States

EU:Member Statesbefore May 2004

EU:Member Statessince 2004 or 2007

CIS

Trend dei posti letto e della durata della degenza negli ospedali per acuti in Europa

Source:WHO Regional Office for Europe 2008

di Fulvio MoiranoDirettore,Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

INTRODUZIONE



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i Q u a d e r n i d i

Introduzione

dovrebbe significare che se si stanno facendo me-

no ricoveri, questi però sono sempre più com-plessi e costosi.Si sono sicuramente ridotti i ri-coveri organizzativamente meno appropriati, manon è possibile sapere se sia aumentata o menol’appropriatezza clinica.Vi è l’opinione che lamaggior complessità si accompagni ad una mag-giore appropriatezza clinica,ma in realtà può es-sere clinicamente non appropriato tanto un ri-covero di bassa complessità quanto uno di ele-vata complessità.Alcuni dei recenti episodi di

mala sanità che hanno denunciato ricoveri e in-terventi per patologie inesistenti o sopra valuta-te per g ravità confermano che sul piano del-l’appropriatezza clinica dei singoli ricoveri mol-to resta ancora da fare.È evidente che non si puòconsiderare appropriato un sistema in cui, adesempio, sono presenti aree e presidi dove la per-centuale di parti cesarei supera i due terzi di tut-ti i parti!La popolazione sembra ancora preferire l’ospe-

dale sotto casa anche se di qualità scadente rispettoall’ospedale di eccellenza lontano dal proprio do-micilio: ciò significa che l’ospedale è ancora vi-sto come un luogo di primo intervento per ogniemergenza sanitaria improvvisa e quindi la sualontananza aumenta la percezione di insicurezza.Parallelamente sembra che se il paziente deve rag-giungere un ospedale che dista alcuni chilome-tri, allora preferisca farne anche molti di più per raggiungere ospedali ritenuti di qualità maggio-

re anche se dislocati in altra parte del Paese. Pe-raltro non si può genericamente dire che oggi gliospedali siano veramente sotto casa in quanto sicalcola che in media i r icoverati hanno impiega-to quasi un’ora per raggiungerli dal proprio do-micilio, e nel calcolo non sono compresi i tempiall’interno delle varie città.Il problema vero è allora quello della riorganiz-zazione della sanità extra ospedaliera ed in parti-colare della riqualificazione del ruolo del Medi-

co di medicina generale,della diffusione di strut-ture di prima assistenza, della predisposizione diservizi per il completamento dell’assistenza post

ospedaliera, servizi che possano essere avvertiti

dalla popolazione come luoghi della propria pro-tezione sanitaria.L’ospedale sta cambiando ruolo e funzioni manell’immagine della popolazione è ancora so-prattutto il luogo di assistenza per gli episodi acu-ti, disponibile notte e giorno.Non basta metterei ticket ai codici bianchi e verdi; bisogna crearedelle reali alternative e contemporaneamente far sì che queste siano capite ed accettate dalla po-polazione.

Un altro problema degli ospedali consiste nell’ef-ficienza tecnica nella produzione delle prestazio-ni: su questo punto l’introduzione del sistema ta-riffario legato alla classificazione dei DRG ha da-to un largo e positivo contributo, ma molto restaancora da fare. I pochi studi che hanno misuratoanaliticamente i costi di alcuni reparti hanno evi-denziato una elevatissima variabilità, assolutamen-te non attribuibile a differenze causate da diversi-tà strutturali e ambientali. Ultimamente si è par-

lato molto di costi standard e, forse, si è giunti al-la conclusione che non possono essere lo stru-mento per definire il r iparto di risorse all’internodi un sistema sanitario basato sul federalismo fi-scale; non vorremmo però che non si parlasse piùdi costi standard di produzione che sono inveceessenziali per valutare le capacità produttive deidiversi presidi.Acquista sempre più rilievo affrontare la questio-ne dell’umanizzazione degli ospedali: il ricovera-

to desidera sentirsi realmente “a casa sua”, beneaccolto da una struttura attenta ai suoi problemi.I costi alberghieri di un ospedale sono sicura-mente molto superiori ai costi di un buon alber-go dove trascorrere dei giorni di vacanza, ma inquesto l’accoglienza è quasi sempre ottima,men-tre negli ospedali lascia molto a desiderare.Il pro-blema sta spesso nella“contrattualità”del rappor-to, cioè nell’attenzione per il soggetto che sostieneil pagamento; il fatto che nel Ssn vi sia un “terzo

pagante”riduce molto gli stimoli a migliorare l’as-sistenza. D’altra parte, il senso etico e professio-nale del personale medico garantisce spesso, an-



che se non sempre, che le diagnosi e le cure sia-

no le migliori possibili ma non che il paziente ab-bia tutti i comfort necessari. La soluzione do-vrebbe esser trovata all’interno delle strutture, al-trimenti si dovranno attivare dei procedimenti va-lutativi che portino a tariffare non solo in rap-porto alla complessità del ricovero, ma anche al-la qualità del servizio erogato.Infine, dovrà essere portata a compimento la rea-lizzazione del sistema a rete degli ospedali: per molte patologie, e particolarmente per quelle chi-

rurgiche ma non solo,è più opportuno che ci sia-no pochi centri di riferimento ben attrezzati, siasul piano delle competenze cliniche che delle at-trezzature, piuttosto che sparpagliare la casistica

su tutti o quasi i presidi ospedalieri esistenti. Per-

ché ciò possa realizzarsi devono esser risolti mol-ti problemi“tecnici”di comunicazione e“politi-ci” di collaborazione funzionale, problemi che aprima vista potrebbero sembrare banali ma chein realtà sono molto complessi.Come si vede, nonostante da sempre l’ospedalecostituisca il cuore di ogni servizio sanitario, c’èancora molto da fare: mettere allora a tema la suaattività, come si è cercato di fare in questo Qua-derno di Monitor, deve essere considerato un ul-

teriore contributo di idee e di informazioni per-ché il r ipensamento dell’organizzazione della re-te ospedaliera proceda, appoggiandosi a fonda-menta solide e condivise.


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Analisi dei dati SDO 2006/2008

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i Q u a d e r n i d iR

emolet (REte di MOnitoraggio dei LEaTempestiva) è un programma di ungruppo di lavoro formato da esperti del-le Regioni, che è stato attivato da Age-

nas allo scopo di rendere disponibili per le Regio-ni e per gli enti istituzionali interessati informazio-ni aggiornate per la valutazione e il confronto,dis-pone oggi dei dati relativi ai ricoveri per acuti (vo-

lume di ricoveri e di giornate di degenza erogate)per il triennio 2006-2008 relativi a tredici Regio-ni (Piemonte,Valle d’Aosta,Lombardia,Veneto,Emi-lia Romagna,Toscana,Umbria,Marche,Lazio,Cam-pania, Puglia,Basilicata, Sicilia),un gruppo di Re-gioni che si può considerare rappresentativo delletendenze della sanità nazionale:esse,infatti,rappre-sentano l’85% della popolazione italiana e l’84% deiricoveri. Per dieci di tali Regioni (mancanoTosca-na, Puglia e Basilicata) si dispone anche dei dati

standardizzati per età relativi al 2008. Si stanno oraacquisendo i dati del primo semestre 2009.L’analisi dei dati raccolti nell’ambito del gruppoRemolet non intende essere una alternativa ai da-ti ufficiali raccolti dal Ministero della Salute; Re-molet è solo un gruppo dove le Regioni parte-cipanti intendono condividere i loro dati in tem-pi il più ridotti possibile,ed utilizzarli per una at-tività di benchmarking reciproca orientata ad unavalutazione finalizzata alla programmazione.

Le analisi qui presentate hanno l’obiettivo di descri-vere l’attività ospedaliera erogata nelle regioni e va-lutarne l’evoluzione nel triennio 2006-2008.Molte-plici sono i fenomeni che possono essere analizzati.Poiché la normativa nazionale e gli accordi Stato-Re-gioni pongono regole e fissano obiettivi in relazioneal contenimento del tasso di ospedalizzazione,alla ri-duzione dell’inappropriatezza e all’incremento del-

l’efficienza, si è scelto di analizzare le dimensioni cor-relate a tali intenti e fra loro molto interdipendenti.Ci siamo chiesti quali siano i trend del triennioper i volumi di attività e per i tassi di ospedaliz-zazione e quali siano le differenze tra le singoleregioni, anche in relazione alle modalità di ero-gazione dell’assistenza.Variazioni proporzional-mente analoghe possono assumere nelle diverseregioni importanza differente,ad esempio se la ri-duzione dell’uno per cento del volume dei rico-

veri in regime ordinario può rappresentare il rag-giungimento degli obiettivi in regioni in cui iltasso di ospedalizzazione è già nei limiti previsti,per altre realtà è solo un primo passo verso la ra-zionalizzazione del Ssr; o ancora l’incremento delday hospital può costituire un evento positivo inregioni in cui il processo di trasferimento del set-ting assistenziale verso regimi di analoga efficaciama di maggiore efficienza è ancora in fase inizia-le, mentre in altre la riduzione del day hospital

ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008

a cura del gruppo Remolet 1 *

Gruppo di lavoro Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

1 La stesura dell’articolo è dovuta ad Isabella Morandi.* Vedi scheda pag. 25



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può rappresentare la conseguenza del processo di

deospedalizzazione.I volumi di attività non sono però in grado dispiegare quale sia il case mix trattato.Tutte le Re-gioni producono prestazioni dello stesso livello oinvece in alcune vengono erogate prestazioni piùcomplesse e in altre meno complesse? E quale èla proporzione di ricoveri a rischio di inappro-priatezza?Avendo a disposizione i soli dati SDO,l’unica in-formazione per valutare l’efficienza è la durata

della degenza,considerata per i ricoveri una proxydell’assorbimento di risorse.Vi sono differenze trale regioni? L’analisi congiunta della complessitàdel case mix e dell’efficienza evidenzia situazio-ni differenziate tra le regioni? Quali sono i trenddel triennio?

L’ATTIVITÀ DI RICOVERO NEL TRIENNIO

2006-2008Volume dei ricoveriComplessivamente i dati del gruppo di Regionievidenziano un trend di riduzione per il volumedi ricoveri erogati nei loro ospedali, più lieve per il regime ordinario (-3,8%),più accentuato per ilday hospital (-9,1%) (figura 1). Le variazioni so-no tuttavia molto diversificate tra le regioni. I ri-coveri in regime ordinario evidenziano,nella mag-gioranza delle regioni, una tendenza alla riduzio-

ne contenuta entro il 5% nel triennio,ma in Ba-silicata e Sicilia la riduzione è maggiore, e supe-ra gli 8 punti percentuali. Fa eccezione laValled’Aosta in cui, invece, i ricoveri in regime ordi-nario aumentano del 10%.Se la riduzione del dayhospital è accentuata in Lombardia,Veneto, Um-


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FIGURA 1 - Ricoveri per acuti anni 2006-2008 - volumi e variazioni per regione di produzione e regime di ricovero

2006 2007 2008ricoveri dh totale ricoveri dh totale ricoveri dh totaleordinari ordinari ordinari

Piemonte 459.464 276.826 736.290 457.203 280.460 737.663 454.169 286.506 740.675V.Aosta 13.814 5.886 19.700 14.620 6.235 20.855 15.140 6.132 21.272Lombardia 1.319.042 581.292 1.900.334 1.291.450 440.992 1.732.442 1.287.509 415.357 1.702.866Veneto 567.788 2 49.479 817.267 554.670 225.679 780.349 543.173 203.502 746.675Emilia R 589.396 196.554 785.950 591.330 199.273 790.603 590.397 194.860 785.257Toscana 429.032 203.125 632.157 424.790 2 02.210 627.000 414.145 206.149 620.294Umbria 112.140 55.212 167.352 112.892 54.516 167.408 111.715 53.337 165.052Marche 200.867 72.075 272.942 197.830 75.095 272.925 197.755 76.620 274.375Lazio 790.914 436.036 1.226.950 761.760 377.308 1.139.068 745.173 377.268 1.122.441Campania 816.294 414.974 1.231.268 789.390 413.368 1.202.758 778.100 428.958 1.207.058Puglia 626.959 185.839 812.798 622.089 200.638 822.727 608.147 219.084 827.231Basilicata 70.018 40.880 110.898 64.282 41.312 105.594 64.165 41.034 105.199Sicilia 705.773 541.075 1.246.848 656.293 498.971 1.155.264 636.822 453.029 1.089.851Gruppo reg. 6.701.501 3.259.253 9.960.754 6.538.599 3.016.057 9.554.656 6.446.410 2.961.836 9.408.246



bria, Lazio e Sicilia, si osserva, al contrario, una

tendenza all’aumento molto decisa in Puglia(+18%), meno incisiva in Piemonte,Valle d’Ao-sta, Marche e Campania (con incrementi com-presi tra il 3,5% e il 6%).Nel gruppo di Regioni si riduce la proporzionedi ricoveri in day hospital (figura 2), che passa dal33% al 31% del complessivo numero di ricoveri.La proporzione di ricoveri in day hospital rima-ne sostanzialmente stabile (con variazioni infe-riori all’1%) in Piemonte, Emilia Romagna,To-

scana e Umbria; nelle altre Regioni le variazionisono di segno contrapposto, la proporzione si ri-duce inValle d’Aosta (-1%), Lombardia (-6%),Ve-

neto (-3%), Lazio e Sicilia (-2%), ma aumenta in

Marche,Campania,Basilicata (+2%),Puglia (+4%).La proporzione di ricoveri ordinari erogati dalleRegioni e relativi a non residenti è molto diver-sificata (figura 3), superiori al 10%, nel 2008, inValle d’Aosta, Emilia Romagna, Umbria e Basi-licata, inferiori al 5% in Campania,Puglia e Sici-lia, compresi tra il 7% e il 10% nelle altre. La pro-porzione di non residenti è sostanzialmente sta-bile nel triennio.Anche per i ricoveri in day hospital, come si ve-

de ancora dalla figura 3, la proporzione di non re-sidenti è molto diversificata tra le Regioni ma èsostanzialmente stabile. Le sole variazioni di ri-


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FIGURA 2 - Proporzione ricoveri in day hospital - anni 2006-2008

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8%

10%

12%

14%

16%

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%non res identi 2006 %non res identi 2008

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FIGURA 3 - Anni 2006-2008 - % di ricoveri relativi a non residenti per regime di ricovero



lievo riguardano la riduzione in Umbria (-1,2%)

e l’incremento osservato nelle Marche (+2%) enel Lazio (+1,1%).Il complessivo volume di ricoveri relativi a casi chi-rurgici si riduce nel triennio in misura pari al 3%,passando da circa 4 milioni di casi a circa 3,8 mi-lioni, e contestualmente la complessità del case mixaumenta del 3%,ma con importanti differenze trale Regioni, come si evidenzia in figura 4.I ricoveri di tipo chirurgico rappresentano nel2008 circa il 39% dei complessivi ricoveri in re-

gime ordinario, con un range diversificato tra leRegioni, compreso tra il 31% (Basilicata) e il 45%(Lombardia), evidenziando una sostanziale stabi-lità nel tempo tranne che in Puglia e Sicilia, incui aumenta di circa il 2%.I casi chirurgici rapp-presentano nel triennio circa il 46% dei ricoveriin day hospital.Per analizzare il diverso livello di evoluzione deiSsr è necessario valutare anche le variazioni deiricoveri chirurgici secondo il regime e, per i ri-

coveri in regime ordinario,analizzando separata-mente i ricoveri con degenza di 0-1 giorni e quel-li con degenza maggiore.La variazione dei volumi e della complessità so-no frequentemente di segno e di entità differen-te tra le Regioni (fig. 5). Distinguendo i r icoverisecondo il regime, si osserva che per il day ho-spital la decisa contrazione dei volumi (-6%) è as-

sociata ad un incremento della complessità pari

al 6,5%, mentre per i ricoveri in regime ordina-rio la r iduzione dei volumi, pari a circa l’1,5%, èassociata ad una riduzione della complessità del2,3%. Per i ricoveri in regime ordinario con du-rata inferiore a 2 giorni alla r iduzione dei volu-mi (-2,8%) è associato un incremento della com-plessità (1,7%). Per i r icoveri con durata superio-re la moderata variazione dei volumi, compresatra -3% e il +2% (ad eccezione diValle d’Aosta eBasilicata), è associata ad una maggiore comples-

sità in tutte le Regioni, compresa tra il 4% e il 6%(ad esclusione diValle d’Aosta e Marche).La modalità di gestione dei ricoveri chirurgici se-condo il regime e la durata della degenza sonodifferenti tra le Regioni (figura 6) e si modifica-no nel triennio secondo trend diversi. In parti-colare, a causa dello spostamento della casisticatrattata in day hospital verso il regime ambulato-riale, la proporzione di casi trattati in day hospi-tal si riduce in Lombardia (-9%) e nel Lazio (-

3%), mentre aumenta la quota di casi trattati inregime ordinario con degenza maggiore di ungiorno (+7% in Lombardia, + 3% nel Lazio). Inaltre Regioni (Piemonte,Toscana, Campania, Pu-glia e Basilicata) si osserva un contenuto sposta-mento (pari a circa il 2%) dal regime ordinarioverso il day hospital. InVeneto ed Emilia Roma-gna non si osservano variazioni.


14


Piemonte

VdA

Lombardia

Veneto

Emilia R

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Campania

PugliaBasilicataSicilia

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

-40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30%% variazione volume ricoveri chirurgici

%

v a r i a z i o n e c o m p l e s s i t à

ricoveri chirurgici in regime ordinario e day hospital

FIGURA 4 - Ricoveri chirurgici - differenze nei volumi e nella complessità - anni 2006-2008




15


Piemonte

VdA

LombardiaVeneto

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ToscanaUmbria

Marche

Lazio Campania

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ricoveri chirurgici in regime ordinario

%


Piemonte

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ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza <2gg

%


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ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza 2+gg

%

v a r i a z i o n e c o m p l e s s i t

à

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50%

60%

70%


ricoveri chirurgici in day hospital

%


BasilicataSicilia

Sicilia

Basilicata

Basilicata

Sicilia

Basilicata

Sicilia

FIGURA 5 - Ricoveri di tipo chirurgico - anni 2006 e 2008

2006 2008ord <2g ord 2+g dh tot ord <2g ord 2+g dh tot

Piemonte 23.502 169.397 179.846 372.745 26.162 170.061 193.056 389.279V.Aosta 838 4.504 2.987 8.329 708 4.974 3.315 8.997Lombardia 154.652 430.499 281.236 866.387 146.040 429.652 178.284 753.976Veneto 33.186 193.744 147.488 374.418 28.704 186.942 140.618 356.264Emilia R 59.066 190.186 108.801 358.053 60.101 192.806 107.520 360.427Toscana 6.617 146.775 110.406 263.798 7.120 142.240 117.244 266.604Umbria 4.903 33.613 31.377 69.893 5.234 34.175 30.626 70.035Marche 22.106 57.401 48.117 127.624 22.853 57.507 51.977 132.337Lazio 24.040 268.942 144.112 437.094 20.481 261.366 120.511 402.358Campania 25.918 238.489 121.468 385.875 25.181 230.604 142.676 398.461Puglia 33.740 171.326 80.694 285.760 36.002 174.389 94.046 304.437Basilicata 1.958 19.281 15.259 36.498 1.892 18.115 16.964 36.971Sicilia 10.253 199.026 183.808 393.087 9.013 193.096 169.839 371.948

Gruppo reg 400.779 2.123.183 1.455.599 3.979.561 389.491 2.095.927 1.366.676 3.852.094

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Piemonte

V.Aosta

Lombardia

Veneto

Emilia R

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Campania

Puglia

Basilicata

Sicilia

Gruppo reg

2006 ord 2+g 2006 ord <2gg 2006 dh

2008 ord 2+g 2008 ord <2gg 2008 dh

FIGURA 6 - Ricoveri chirurgici - modalità di organizzazione dell’assistenza - anni 2006 e 2008



Il volume di ricoveri di tipo medico (fig. 7) si r i-

duce nel triennio 2006-2008 del 12%,a causa del-la forte contrazione (-11%) sia dei ricoveri ordina-ri (con -17% per i ricoveri con durata inferiore a 2giorni e -10% per gli altri ricoveri) sia dei ricove-ri in day hospital (-15%).Aumenta la complessitàsia dei ricoveri ordinari con durata di due o piùgiorni (+2%),sia dei ricoveri in day hospital (+17%).La riduzione dei volumi dei ricoveri medici con de-genza di 2 o più giorni è superiore al 3% inVeneto,Toscana,Lazio,Campania,Puglia,Basilicata e Sicilia,

nelle altre Regioni la riduzione è compresa tra il -1% e il -2%; l’unica eccezione è costituita dallaValled’Aosta in cui si osserva un incremento del 12%.La riduzione dei ricoveri di 0-1 giorno è molto evi-dente in tutte le Regioni (con l’eccezione dellaVal-

le d’Aosta),è superiore al 20% in Piemonte,Basilica-

ta e Sicilia,compresa tra il -6% e l’11% nelle altre,edè associata ad un incremento della complessità supe-riore al 4% nelle Marche,del 3% in Sicilia, inferioreal 2% nelle altre Regioni;in Piemonte eValle d’Ao-sta la complessità si riduce in misura superiore al 14%.In sintesi,quindi,riguardo ai volumi si osserva la ri-duzione del numero di ricoveri in tutte le Regio-ni, anche se di entità differenziata (ad eccezione diPiemonte,Valle d’Aosta e Puglia),sia con riferimentoai casi medici che chirurgici (tranne che in Pie-

monte, Emilia,Toscana, Umbria, Marche e Puglia),sia in regime ordinario (ma non inValle d’Aosta),che in day hospital (con l’eccezione di Piemonte,Valle d’Aosta, Marche,Campania e Puglia). Si mo-difica la composizione dell’attività: la proporzione


16


Sicilia

Basilicata Puglia

Campania

Lazio

Marche

UmbriaToscana Emilia RVenetoLombardia

VdAPiemonte

-16%

-12%

-8%

-4%

0%

4%

-40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30%% variazione volume ricoveri

ricoveri medici in regime ordinario con degenza <2gg

%


Sicilia

Basilicata

Puglia

Campania

LazioMarche

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Piemonte

-1%

1%

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ricoveri medici in regime ordinario con degenza 2+gg

%


Sicilia

Basilicata

Puglia

Campania

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Marche

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Lombardia

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Piemonte

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


ricoveri medici in day hospital

%


FIGURA 7 - Ricoveri di tipo medico - anni 2006 e 2008

2006 2008ord 1g ord>1g dh tot ord 1g ord>1g dh tot

Piemonte 23.387 243.178 96.980 363.545 16.546 241.400 93.450 351.396V.Aosta 876 7.596 2.899 11.371 941 8.517 2.817 12.275

Lombardia 70.432 663.459 300.056 1.033.947 62.505 649.312 237.073 948.890Veneto 19.199 321.659 101.991 442.849 17.704 309.823 62.884 390.411Emilia R 27.708 312.436 87.753 427.897 27.118 310.372 87.340 424.830Toscana 17.334 258.306 92.719 368.359 15.460 249.325 88.905 353.690Umbria 9.635 63.989 23.835 97.459 8.611 63.695 22.711 95.017Marche 9.320 112.040 23.958 145.318 8.321 109.074 24.643 142.038Lazio 47.468 450.464 291.924 789.856 43.027 420.299 256.757 720.083Campania 144.992 406.895 293.506 845.393 133.516 388.799 286.282 808.597Puglia 43.468 378.425 105.145 527.038 40.884 356.872 125.038 522.794Basilicata 5.619 43.160 25.621 74.400 4.273 39.885 24.070 68.228Sicilia 47.583 448.911 357.267 853.761 37.432 397.281 283.190 717.903Gruppo reg. 467.021 3.710.518 1.803.654 5.981.193 416.338 3.544.654 1.595.160 5.556.152




17


di ricoveri chirurgici diminuisce in Lombardia (a

causa dello spostamento verso il regime ambulato-riale), è stabile inVal d’Aosta,Emilia Romagna e La-zio, subisce un incremento in Piemonte,Veneto,To-scana, Umbria,Marche,Campania,Puglia,Basilica-ta e Sicilia. Per comprendere le cause di tali varia-zioni sarebbe necessario analizzarle congiuntamen-te ai dati della produzione specialistica ambulato-riale; infatti solo tale informazione consentirebbe divalutare se il fenomeno è determinato esclusiva-mente da una variazione del setting assistenziale,ov-

vero se si tratta di effettive variazioni nella compo-sizione del case mix regionale.La quota di ricoveri relativi a non residenti, pur molto differenziata tra le regioni, rimane sostan-zialmente stabile tranne che in Basilicata in cui siriduce del 6%.Si osservi da ultimo che la riduzione del nume-ro dei ricoveri non equivale necessariamente al-la r iduzione del volume dell’attività che invece èmolto influenzata dalla complessità dei ricoveri

che si sta dilatando.

Tasso di ospedalizzazione:

grezzo e standardizzatoPer confrontare correttamente il tasso di ospeda-lizzazione tra le Regioni nel triennio sarebbe op-portuno standardizzarlo rispetto alla composizio-ne per età della popolazione. È noto, infatti, che iconsumi sanitari, e quelli ospedalieri in particola-re, sono differenziati secondo l’età.Tuttavia, poi-ché disponiamo, nell’ambito del programma Re-molet, dei dati standardizzati solo per l’anno 2008e solo per dieci delle tredici Regioni, abbiamo ri-

tenuto opportuno analizzare sia il tasso grezzo siaquello standardizzato. Il tasso standardizzato è sta-to calcolato rispetto ai soli pazienti ricoverati nel-la Regione di residenza ipotizzando che la mobli-tà passiva sia sostanzialmente costante nel tempo,in quanto i dati relativi alla mobilità sanitaria in-terregionale 2008 non sono ancora disponibili informa definitiva.Il tasso grezzo di ospedalizzazione (figura 8) si ri-duce nel triennio, passando nel gruppo di Re-

gioni per i ricoveri in regime ordinario da 123 a

day hospital

-

20

40

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100

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2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen

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ricoveri ordinari

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FIGURA 8 - Tasso grezzo di ospedalizzazione relativo a ricoveri ordinari e in day hospital - anni 2006-2008



118 ricoveri per mille abitanti, per i ricoveri in

day hospital da 61 a 55 ricoveri.Tuttavia si osser-vano forti differenze tra le singole realtà. Nel 2008per i r icoveri ordinari ben sei Regioni (Lombar-dia, Emilia Romagna, Lazio, Campania, Puglia,Sicilia) presentano un tasso superiore al valore delgruppo, anche se in diminuzione rispetto al 2006;per il day hospital sono 5 le Regioni che presen-tano tassi superiori, in crescita in Piemonte e Cam-pania, in riduzione in Lazio, Basilicata e Sicilia.Analizzando i soli ricoveri chirurgici (figura 9) si

osserva che per i casi in regime ordinario il tassogrezzo è in aumento in Piemonte,Valle d’Aosta,Umbria e Puglia, per i casi trattati in day hospi-tal è in aumento in Piemonte,Valle d’Aosta, Mar-che, Campania, Puglia e Basilicata, in riduzionein Lombardia,Veneto, Lazio e Sicilia.Per l’anno 2008, nelle Regioni analizzate, il tassostandardizzato (figura 10) è inferiore al tasso grez-zo2 sia per i ricoveri in regime ordinario che in dayhospital, con l’eccezione di Campania e Sicilia in

cui si verifica il fenomeno opposto, e ciò dipende

dalla composizione per età delle popolazioni re-gionali. La differenza negativa tra tasso grezzo estandardizzato è per i ricoveri in regime ordinariodi circa 3 punti inValle d’Aosta, Lombardia,Vene-to e Lazio, mentre varia tra i 7 e i 10 punti in Pie-monte, Emilia Romagna, Umbria e Marche. Per iricoveri in day hospital le differenze tra tasso grez-zo e standardizzato sono sostanzialmente analoghe.La standardizzazione aumenta le differenze dei tas-si tra le regioni meridionali e quelle settentrionali.

Complessità del case mix e degenza mediaPer valutare le Regioni tra loro e nel tr iennio ri-spetto all’efficienza e alla complessità della casi-stica trattata, avendo a disposizione i soli dati re-lativi alle SDO, sono stati utilizzati l’Indice Com-parativo di Performance (ICP) e l’Indice di Ca-se Mix (ICM), che consentono di standardizzarei dati delle singole Regioni rispetto ad un riferi-mento esterno, individuato,in questo caso,nei da-


18


ricoveri ordinari

-

10

20

30

40

50

60

70


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FIGURA 9 - Tasso grezzo di ospedalizzazione relativo a ricoveri chirurgici ordinari e in day hospital - anni 2006-2008

2 Entrambi i tassi sono qui calcolati rispetto ai soli pazienti ricoverati nella Regione di residenza.



ti relativi al gruppo di Regioni per l’anno 2006.

L’ICP esprime l’efficienza, in termini di degenzamedia, di una Regione in rapporto all’efficienzamedia del riferimento con analoga composizio-

ne della casistica. L’ICM esprime la complessità

dei casi trattati da una Regione in rapporto allacomplessità nel riferimento.Per i ricoveri in regime ordinario (figura 11), nel


19


ricoveri ordinari

-

20

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tasso grezzo tasso std

day hospital

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tasso grezzo tasso std

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FIGURA 10 - Tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato per regione – Anno 2008 – ricoveri in regime or-dinario e day hospital

anno 2006

Piemonte

V.Aosta

Lombardia

Veneto

Emilia R

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Campania

Puglia

Basilicata

Sicilia

Gruppo Reg

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore

ICM

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- - > m i n o r e anno 2008

Piemonte

V.Aosta

Lombardia

Veneto

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Toscana

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Marche

Lazio

Campania

Puglia Basilicata

Sicilia

Gruppo Reg

0,90

0,95

1,00

1,05

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1,15

1,20


ICM

I C P


- - > m i n o r e

ricoveri chirurgici - anno 2006

Gruppo Reg

Sicilia

Basilicata

PugliaCampania

Lazio

Marche

Umbria Toscana

Emilia R

Veneto

Lombardia

V.Aosta

Piemonte

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

1,101,15

1,20

1,25

1,30


ICM

I C P

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- - > m i n o r e

ricoveri chirurgici - anno 2008

Gruppo RegSicilia

Basilicata

Puglia

Campania

Lazio

Marche

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Emilia R

Veneto

Lombardia

V.Aosta

Piemonte

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25

1,30


ICM

I C P


- - > m i n o r e

ricoveri medici - anno 2006

Piemonte

V.Aosta

Lombardia

Veneto

Emilia RToscana

Umbria

MarcheLazio

Campania

Puglia

Basilicata

Sicilia

Gruppo Reg

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25


ICM

I C P


- - >

ricoveri medici - anno 2008

Gruppo Reg

Sicilia

BasilicataPuglia

Campania

Lazio

Marche

Umbria

ToscanaEmilia R

Veneto

LombardiaV.Aosta

Piemonte

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25


ICM

I C P


- - >

FIGURA 11 - Distribuzione delle regioni secondo l’Indice di Case Mix (ICM) e l’Indice Comparativo di Performance (ICP)per il complesso dei ricoveri in regime ordinario,per i ricoveri chirurgici e per i ricoveri di tipo medico - Anni 2006 e 2008



triennio nel gruppo di Regioni aumenta la com-

plessità ma peggiora la performance, ma in mo-do differenziato tra le regioni.La maggiore complessità è associata a maggioreperformance in Toscana, Emilia Romagna, Um-bria e Lombardia, anche se per quest’ultima laperformance sembra ridursi leggermente nel 2008.Piemonte,Valle d’Aosta e Veneto, pur presentan-do una complessità superiore alla media del grup-po ed in aumento nel triennio, dimostrano unaperformance inferiore, sostanzialmente stabile nel

periodo. In Puglia e Sicilia la complessità è infe-riore ma è associata ad una migliore performan-ce. Campania e Lazio associano alla ridotta com-plessità una efficienza inferiore, anche se in mi-glioramento nel 2008.Analizzando distintamente i ricoveri ordinari ditipo chirurgico e di tipo medico si osservano al-cune differenze.Nel gruppo di Regioni la com-plessità aumenta per entrambe le tipologie di ri-coveri, la performance è stabile per i ricoveri chi-

rurgici ma peggiora per quelli di tipo medico.Anche a livello di singole Regioni, rispetto ai ri-coveri di tipo chirurgico aumenta la complessitàe migliora la performance, tranne che nel Lazioe in Campania in cui la performance peggiora.Per i ricoveri di tipo medico le sole Regioni incui la performance migliora nel triennio sonoEmilia Romagna e Toscana.

Per i ricoveri in day hospital le valutazioni han-

no r iguardato solo i ricoveri di tipo chirurgico.Per il day hospital di tipo medico, infatti, l’anali-si della performance misurata attraverso la dura-ta della degenza è poco significativa a causa del-le differenti modalità di gestione delle schede didimissione ospedaliera adottate dalle Regioni edalle singole strutture di ricovero: in alcune real-tà le SDO vengono compilate alla chiusura delciclo di accessi (la cui durata può talvolta essereinfluenzata dal sistema tariffario), in altre la SDO

è compilata in occasione di ciascun accesso.Le Regioni in cui nel 2008 la maggiore perfor-mance è associata alla maggiore complessità delcase mix (fig. 12) sonoValle d’Aosta, Emilia Ro-magna,Toscana (stabili nel triennio),Lombardia(che mostra un evidente trend di aumento del-la complessità),Veneto (lievemente meno effi-ciente del gruppo, ma in miglioramento), Um-bria (in cui la complessità è in aumento). Il La-zio, anche se decisamente meno efficiente e con

una complessità inferiore al gruppo di Regio-ni, nel triennio fa rilevare un miglioramento per entrambi i parametri. Così come per i ricoveriin regime ordinario, anche per valutare le varia-zioni intervenute nel tempo sarebbe opportunodisporre dei volumi di produzione in regime am-bulatoriale.L’Indice di case mix non consente tuttavia di com-


20


d a y s u rg e ry - a n n o 2 0 0 6

Gruppo Reg

Sicilia

Basilicata

Puglia

Campania

Lazio

MarcheUmbria Toscana

Emilia R

Veneto

Lombardia V .Aos ta

Piemonte

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

0,90 0,95 1,00 1,05 1 ,10 1,15 1,20

minore <-- COMPLES S ITA' --> mag giore

ICM

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d a y s u rg e ry - a n n o 2 0 0 8

Gruppo Reg

Sicilia

Basilicata

Puglia

Campania Lazio

Marche

Umbria

Toscana

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Veneto

LombardiaV.Aosta

Piemonte

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20

minore <-- COMPLES SITA' --> ma gg iore

ICM

I C P


- - > m i n o r e

FIGURA 12 - Distribuzione delle regioni secondo l’Indice di Case Mix (ICM) e l’Indice Comparativo di Performance(ICP) per il complesso dei ricoveri in day hospital chirurgico– Anni 2006 e 2008



prendere se le differenze tra le Regioni siano o

meno concentrate su specifiche “classi” di com-plessità. Se si considerano tre classi di complessi-tà delle prestazioni (alta, ricoveri a rischio di inap-propriatezza ai sensi del DCPM 29.11.2001, al-tri DRG), si osservano forti differenze tra le Re-gioni (fig. 13), sostanzialmente stabili nel trien-nio, ad eccezione della Sicilia.Sia per il complessodella casistica che per i ricoveri chirurgici si os-servano interessanti differenze rispetto alla classe“alta complessità”, in cui la proporzione dei casi

in alcune Regioni è molto superiore alle altre: inPiemonte, Lombardia,Veneto, Emilia Romagna,Toscana, Umbria, Marche, Lazio tali prestazionicostituiscono una proporzione della casistica (com-

presa tra il 7% e il 10% per il complesso dei casi)

maggiore o uguale alla mediana (pari al 7% per ilcomplesso dei casi, al 17% per i casi chirurgici),nelle altre (Valle d’Aosta, Campania, Puglia, Ba-silicata, Sicilia) rappresentano una proporzioneinferiore al 7%. La concentrazione della casisticanella classe “altri DRG” è sostanzialmente omo-genea tra le Regioni.

Ricoveri a rischio di inappropriatezzaorganizzativa

Il volume di ricoveri a rischio di inappropriatez-za ai sensi del DPCM 29.91.2001 in regime or-dinario (fig.14) si riduce nel triennio 2006-2008del 13% nel gruppo di Regioni (si osserva un in-


21


FIGURA 13 - Ricoveri in regime ordinario - distribuzione della casistica secondo classi di complessitàdelle prestazioni - Anno 2008

2008 totale casi 2008 casi chirurgici 2008 casi medicialta altri rischio alta altri rischio alta altri rischio

complessità drg inappropriatezzacomplessità drg inappropriatezzacomplessità drg inappropriatezza

Piemonte 10% 79% 10% 22% 66% 12% 2% 90% 9%V.Aosta 6% 86% 8% 13% 78% 9% 1% 92% 7%Lombardia 9% 74% 17% 18% 64% 18% 1% 83% 16%

Veneto 9% 79% 12% 22% 69% 10% 1% 85% 13%Emilia R 9% 78% 14% 18% 67% 15% 2% 86% 12%Toscana 10% 80% 9% 26% 66% 8% 1% 89% 10%Umbria 9% 78% 13% 23% 67% 10% 1% 84% 15%Marche 7% 78% 15% 16% 63% 21% 1% 88% 10%Lazio 7% 78% 15% 17% 69% 14% 1% 83% 15%Campania 5% 76% 19% 13% 69% 19% 1% 79% 20%Puglia 6% 77% 17% 14% 67% 19% 1% 83% 16%Basilicata 6% 81% 13% 17% 69% 13% 2% 86% 12%Sicilia 6% 82% 12% 16% 75% 9% 1% 85% 14%TOTALE 8% 78% 15% 18% 67% 15% 1% 84% 14%

FIGURA 14 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza - anni 2006-2008

2006 2008ord>1g ord<2g tot dh tot ord>1g ord<2g tot dh tot

ordinari ord+dh ordinari ord+dh

Piemonte 34.490 15.940 50.430 116.032 166.462 29.496 16.776 46.272 127.863 174.135V.Aosta 654 271 925 2.273 3.198 895 285 1.180 2.714 3.894Lombardia 135.439 97.974 233.413 228.607 462.020 134.502 83.806 218.308 117.074 335.382Veneto 62.082 13.268 75.350 88.370 163.720 54.799 9.507 64.306 71.951 136.257Emilia R 53.079 26.888 79.967 61.355 141.322 52.127 27.593 79.720 55.373 135.093Toscana 35.313 5.961 41.274 66.479 107.753 32.184 5.793 37.977 70.941 108.918Umbria 12.324 3.405 15.729 21.517 37.246 11.335 3.088 14.423 20.662 35.085Marche 17.020 12.811 29.831 35.832 65.663 15.751 13.030 28.781 38.816 67.597Lazio 108.571 25.743 134.314 158.437 292.751 89.231 19.758 108.989 115.316 224.305Campania 111.893 62.597 174.490 151.680 326.170 92.703 58.706 151.409 166.053 317.462Puglia 86.335 27.086 113.421 89.650 203.071 75.309 28.040 103.349 106.528 209.877Basilicata 7.970 1.836 9.806 16.233 26.039 6.571 1.554 8.125 16.085 24.210Sicilia 101.005 16.647 117.652 212.607 330.259 66.650 11.666 78.316 168.292 246.608GruppoRegioni 766.175 310.427 1.076.602 1.249.072 2.325.674 661.553 279.602 941.155 1.077.668 2.018.823



cremento solo inValle d’Aosta); la variazione è

determinata dalla contemporanea riduzione deiricoveri con degenza superiore a una giornata (-14%) e dei ricoveri con durata inferiore ai duegiorni (-10%).In tutte le Regioni le variazioni sono maggioriper i ricoveri con degenza superiore alla gior-nata.In alcune Regioni (fig.15) la riduzione dei rico-veri a rischio di inappropriatezza in regime ordi-nario è associata ad un incremento dei corri-

spondenti ricoveri in day hospital (Piemonte,Val-le d’Aosta,Toscana, Marche, Campania e Puglia),in altre Regioni è, invece, associato alla r iduzio-ne del day hospital (più evidente per Lombardiae Lazio, meno pronunciata inVeneto, Emilia Ro-magna e Sicilia). Il diverso comportamento puòessere interpretato come conseguenza del pro-cesso di deospedalizzazione, non ancora perse-guito nel primo gruppo di Regioni, in corso ogià attuato nel secondo.

La riduzione dei volumi dei ricoveri a rischio di

inappropriatezza riguarda sia i casi chirurgici, sia

i casi ricoveri di tipo medico. Fa eccezione laVal-le d’Aosta, in cui si osserva un incremento sia per i ricoveri in regime ordinario sia in day hospital.In Piemonte,Toscana, Marche, Campania,Pugliae Basilicata la riduzione dei ricoveri ordinari chi-rurgici è associata ad un incremento del day ho-spital chirurgico. Per i ricoveri di tipo medico lariduzione dei volumi in regime ordinario non ègeneralmente associata all’incremento del day ho-spital (tranne Umbria e Puglia) né con riferimento

al numero di casi, né con riferimento al numerodi accessi.La proporzione di ricoveri a rischio di inappro-priatezza sul complesso dei ricoveri in regime or-dinario (figura 16) ha subito nel triennio una lie-ve riduzione (-1,5%), passando nel gruppo di Re-gioni dal 16% del 2006 al 14,6% del 2008.La pro-porzione di tali ricoveri è sostanzialmente stabi-le in Piemonte,Lombardia, Emilia Romagna,To-scana, Marche, aumenta nella solaValle d’Aosta,

si riduce in modo marcato (oltre i 2 punti per-


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complesso dei casi

-60%

-40%

-20%

0%

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60%

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ricoveri chirurgici

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FIGURA 15 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza in regime ordinario e day hospital – variazione del numero dicasi 2006-2008 per il complesso dei ricoveri, per i ricoveri chirurgici e per i ricoveri di tipo medico



centuali) in Lazio, Campania e Sicilia, mentre inVeneto, Umbria, Puglia e Basilicata presenta ri-duzioni pari a circa -1,5%.Rispetto ai soli ricoveri chirurgici a rischio diinappropriatezza vi sono evidenti differenze nelgruppo di Regioni. Nel 2008 la proporzione diricoveri a rischio di inappropriatezza è superio-re al 18% in Lombardia,Marche,Campania e Pu-glia, compresa tra il 10% e il 15% in Piemonte,Veneto, Emilia Romagna, Umbria, Lazio, Basili-

cata, inferiore al 10% inValle d’Aosta,Toscana eSicilia.Rispetto ai ricoveri di tipo medico la proporzio-ne di ricoveri a rischio di inappropriatezza è com-presa nel range 7%-21%, è superiore al 15% inLombardia,Umbria,Lazio,Campania,Puglia,Si-cilia, inferiore al 10% in Piemonte,Valle d’Aostae Toscana.La distribuzione dei ricoveri a r ischio di inap-propriatezza tra casi chirurgici e medici (fig. 17)

è differente tra Regioni e subisce variazioni piut-tosto limitate nel triennio, ma di segno diverso:la proporzione di ricoveri chirurgici aumenta

in Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Pugliae Basilicata, diminuisce nelle altre. Nel 2008 trai ricoveri a rischio di inappropriatezza la pro-porzione dei ricoveri chirurgici (pari al 39% nelgruppo di Regioni) è superiore al 40% in Pie-monte, Valle d’Aosta, Lombardia, Emilia Ro-magna, Marche, varia tra il 24% e il 35% nellealtre.

CONCLUSIONI

I fenomeni evidenziati dall’analisi descrivono ladiversa evoluzione dei Ssr nel triennio 2006-2008per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri. La ten-denza generale evidenzia la riduzione del nume-ro di ricoveri sia di tipo medico sia di tipo chi-rurgico, sia in regime ordinario, sia di day hospi-tal e la r iduzione dell’incidenza di quest’ultimosul complesso dei ricoveri, ma con differenze si-gnificative e di segno opposto tra le Regioni.Al-la contrazione dei volumi segue l’ovvia riduzio-

ne dei tassi di ospedalizzazione ma non necessa-riamente del volume di attività, in quanto la com-plessità della casistica aumenta in tutte le Regio-


23


complesso dei casi

0%

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15%

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2006 2007 2008

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2006 2007 2008

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FIGURA 16 - Percentuale ricoveri ordinari a rischio di inappropriatezza sul totale dei ricoveri – anni 2006-2008



ni. Permangono forti differenze nei livelli di ero-

gazione di prestazioni di alta complessità,che pre-sentano quote più elevate nelle Regioni del Cen-tro-Nord, e di prestazioni a rischio di inappro-priatezza, che presentano volumi elevati (ma in

diminuzione) in alcune Regioni sia settentriona-

li sia del Centro-Sud.Non disponendo dei flussi relativi alle prestazio-ni specialistiche ambulatoriali non è possibile va-lutare se ed in quale proporzione i fenomeni os-


24


0%

10%

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60%

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2006 2008

ricoveri chirurgici

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2006 2008


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FIGURA 17 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza – distribuzione dei ricoveri tra tipo chirurgico e medico – anni2006-2008

% RICOVERI ALTACOMPLESSITÀ

% RICOVERI NON ALTACOMPLESSITÀ E NON

INAPPROPRIATI

EFFICIENZA OPERATIVA(ICP)

TASSO OSPEDALIZZ.

RO

% RICOVERI

ALTA COMPLESSITÀ

% RICOVERI NON ALTA

COMPLESSITÀ E NONINAPPROPRIATI

FIGURA 18 - Distribuzione delle regioni rispetto a coppie di indicatori



servati siano determinati dalla progressiva deo-

spedalizzazione di specifiche prestazioni ovverose dipendano da differenti fattori. Solo in tal mo-do è possibile superare l’utilizzo di indicatori qua-li la proporzione di ricoveri in day hospital ri-spetto al complesso di ricoveri, ormai completa-mente inadeguati rispetto alla mutata organizza-zione dei Ssr. Si osservi, infatti, che le Regioniche hanno trasferito parte dell’attività di day ho-spital a livello ambulatoriale risultano aver avutoun aumento della proporzione di ricoveri ordi-

nari a rischio di inappropriatezza anche se, ma-gari, la frequenza assoluta è diminuita.I fenomeni osservati non consentono di indivi-duare modelli di sviluppo in cui siano coniugatitassi di ospedalizzazione contenuti, case mix co-stituito da sufficienti quote di prestazioni di com-

plessità alta o media ed elevata efficienza opera-

tiva.L’analisi di alcune dimensioni (tasso di ricoveroin regime ordinario, proporzione di ricoveri dialta complessità, proporzione di ricoveri di nonalta complessità e non a rischio di inappropria-tezza, efficienza operativa standardizzata) attra-verso i diagrammi di dispersione (figura 18) con-sente di evidenziare la distribuzione delle Regionirispetto a singole coppie di indicatori. Il tasso diospedalizzazione in regime ordinario ha una cor-

relazione inversa rispetto alla proporzione di ca-si di alta complessità e alla proporzione di casi diminore complessità ma non a rischio di inappro-priatezza (e quindi correlazione positiva con i ri-coveri inappropriati).Tuttavia la notevole disper-sione dei punti nei grafici in cui l’efficienza ope-


25


REMOLET, UN PROGRAMMA INTERREGIONALE PROMOSSO DA AGENASNonostante il termine Remolet possa sembrare il nomignolo di un ragazzo di borgata, o ricordi un buon vino toscano

fatto con Sangiovese e Cabernet, in realtà è un acronimo che racchiude gli obiettivi di un gruppo di lavoro che operaproficuamente: significa, infatti, REte di MOnitoraggio dei LEa Tempestiva.Si tratta di uno strumento attivato da Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali), in collaborazione conalcune Regioni. La motivazione principale che ha portato alla nascita di Remolet è stata soprattutto la necessità espressa,in via principale dalle Regioni e poi anche da altri soggetti istituzionali, di poter disporre di dati tempestivi e ragionati sulfunzionamento del sistema sanitario.Il disegno tradizionale di un sistema informativo sanitario prevede, infatti, la comunicazione di tutte le informazionielementari ad un “server” centrale che le raccoglie, le omogeneizza, le analizza e ne comunica i risultati delle analisieffettuate o ne mette a disposizione i file con i dati elementari. Un tale modello di funzionamento può essere definitoindispensabile ma “pesante” in senso organizzativo, in quanto necessariamente risulta costoso, lento, vulnerabile a tutte lelimitazioni della privacy, poco flessibile, nonché scarsamente trasparente ai processi elaborativi.Remolet è invece un modello di sistema “leggero”, cioè poco costoso, veloce, senza problemi di privacy, molto flessibile etrasparente rispetto ai problemi dei sistemi informativi regionali; non un sistema alternativo, piuttosto un sistema che siaffianca ed integra il primo.Il funzionamento di Remolet prevede che i dati originali non escano dalle rispettive Regioni così come sono statiraccolti, ma vengano processati, analizzati e valutati al loro interno secondo specifiche e metodologie precisamenteprestabilite dal gruppo di coordinamento di Remolet. Nelle riunioni di Remolet (cui partecipano alla pari tutti i soggetticoinvolti) si discutono gli obiettivi, gli argomenti, le priorità e soprattutto le metodologie “vincolanti” per ognipartecipante. Le tabelle intermedie vengono poi rielaborate in ambito Agenas con il contributo di più collaboratori diRemolet.La diffusione dei risultati di Remolet avviene solo conseguentemente alla valutazione degli elaborati da parte di coloroche hanno inviato i “semi-lavorati” e costoro, a loro volta, possono, anzi devono, chiedere la valutazione degli stessi daparte dei responsabili regionali.Tutte queste operazioni devono essere effettuate nei tempi più brevi possibile in quanto la caratteristica principale diRemolet deve essere la tempestività, caratteristica non garantibile con un sistema di tipo “pesante”: alle Regioni ciò chepiù manca sul piano informativo è infatti il potersi confrontare a breve sui dati delle altre Regioni per poter valutare se ipropri andamenti e scostamenti sono generali o specifici della propria realtà.

Hanno aderito sino ad oggi le Regioni Piemonte,Valle d’Aosta, Lombardia, Provincia di Trento,Veneto, Friuli Venezia Giulia,Emilia Romagna,Toscana, Umbria, Marche,Abruzzo, Lazio, Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia.Remolet è ovviamente aperto a successive e gradite adesioni.

SCHEDA



rativa è analizzata in associazione con gli altri in-

dicatori dimostra come essa dipenda da fattori di-versi dai tassi di r icovero e dalla complessità delcase mix.Considerando anche ulteriori dimensioni, si ve-rifica che le Regioni in cui si coniugano efficienzae complessità superiori alla media (Lombardia,Emilia Romagna,Toscana e Umbria) presentanodifferenti proporzioni di ricoveri a rischio di inap-propriatezza, diversa incidenza del day hospital,divergenti trend di variazione del volume dei ri-

coveri ordinari e di day hospital.Per approfondire l’analisi tentando di compren-dere le cause dei differenti livelli di efficienza sa-

rà necessario condurre indagini più puntuali dei

modelli organizzativi operanti presso le singoleregioni.In definitiva si può concludere che, in presenzadi un fenomeno in accelerata trasformazione co-me quello dell’ospedalizzazione,è essenziale po-ter disporre di strumenti informativi di analisitempestiva che affianchino i tradizionali flussi mi-nisteriali, e il programma Remolet vuole contri-buire a dare una risposta a questa esigenza. È pe-raltro con soddisfazione che si è osservato che ne-

gli ultimi mesi il Ministero è r iuscito a forniredelle statistiche con una tempestività decisamen-te migliorata.


26




Una nuova misura dell’attività ospedaliera

27


Le due misure normalmente utilizzate per rappresentare la consistenza dell’offertae dell’attività degli ospedali sono il nu-mero di posti letto ed il numero di ri-

coveri effettuati.Su questi due parametri sono solitamente stabi-liti i tetti di attività, quali ad esempio i 3 posti let-

to ordinari per 1000 abitanti o i 140 ricoveri or-dinari acuti per 1000 abitanti; questi indici sonodel tutto insoddisfacenti non solo perché non con-siderano le differenze di bisogno tra un’area e l’al-tra, ma anche perché considerano tutta l’attivitàospedaliera come fosse indifferenziata.Alla nascita dell’ospedale effettivamente la risor-sa principale era il posto letto e tutto ciò che eraa lui inerente, la differenziazione della comples-sità delle diverse attività di diagnosi e di terapia

era minima; ben si poteva ipotizzare che il costodell’ospedale fosse il costo di una giornata di de-genza per il numero di giornate erogate, ed in-fatti per molto tempo l’ospedale fu pagato pro-prio a giornata di degenza,così come oggi anco-ra succede per alcuni reparti di r iabilitazione o dilungodegenza, o come avviene e continuerà adavvenire per i soggiorni negli alberghi, nei qualitutt’al più vengono conteggiati a parte gli “extra”non previsti dalla tariffa giornaliera.

L’abbandono del pagamento a giornate nasce pro-prio dalla consapevolezza che i costi non sono piùomogenei e dipendenti dall’”occupazione del po-

sto letto” bensì dalle attività differenziate cui sonosottoposti i pazienti ricoverati. Il sistema attuale,che remunera secondo tariffe legate ad una classi-ficazione dei ricoveri per classi cosiddette isorisorse(DRG),evidenzia questa grande variabilità.Dai dati delle 15 regioni che partecipano al grup-po Remolet attivato da Agenas, risulta che le lo-

ro giornate di degenza “prodotte” nel 2007 sonostate 47.656.044 e l’insieme delle tariffe corri-spettive è stato di 22.555.731.065 euro per un va-lore di 473 euro a giornata. (fig. 1 pag. 26)A seconda del DRG, però, il valore tariffario di-viso per le giornate medie di degenza cambia mol-to e va da un minimo di 44 euro per il DRG 494(Colecistectomia laparoscopica senza esplorazio-ne del dotto biliare senza complicanze) ad un mas-simo di 2836 euro per il DRG 480 (Trapianto di

fegato) (fig. 2 pag. 28).Sicuramente i valori contenuti entro il primo de-cile e oltre il nono decile sono molto diversi daquelli dell’80% più centrale nella distribuzione,ma anche questi, come si vede dalla figura 2,pre-sentano un’ampia variabilità: da 289 euro a 778euro (fig. 3 pag. 28).Si può ipotizzare che il costo del 10% dei ricove-ri che ha il minor valore tariffario ripartito per giornata, sia determinato prevalentemente, se non

addirittura esclusivamente, da un’assistenza gene-rica “indifferenziata” (alberghiera e infermieristi-ca) senza cure particolari; la media di questo va-

UNA NUOVA MISURADELL’ATTIVITÀ OSPEDALIERA

di Cesare Cislaghi*,** , Giovanna De Giacomi** , Emidio Di Virgilio** , Isabella Morandi**

*Università degli Studi di Milano**Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali




28


FIGURA 1 - Distribuzione per DRG del valore tariffario di una giornata di ricovero ospedaliero ordinario

FIGURA 2 - Distribuzione per DRG del valore tariffario di una giornata di ricovero ospedaliero ordinario per isoli ricoveri tra il 1° ed il 9° decile per valore della giornata

FIGURA 3 - Istogramma dei valori tariffari delle giornate di degenza oltre soglia per i vari DRG (sono stati esclusii 15 DRG con tariffe maggiori outliers)

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%0 500 1.000 1.500 2.000 2.500

Tariffa ripartita per giornata di degenza

% g i o r n a t e ( c u m u l a t a )

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

100

80

60

40

20

0

250 350 450 550 650 750

0 100 200 300 400 500

Media= 220,95

Tariffa ripartita per giornata di degenza

Tariffa pro die dei ricoveri con degenza oltre soglia -Valori in euro

% g i o r n a t e ( c u m u l a t a )

F r e q u e n z a D R G



lore-costo risulta di 210 euro, cioè meno della me-

tà di quanto viene globalmente remunerato un ri-covero generico per ogni giornata di degenza.Questa cifra è congrua con il valore medio del-le tariffe per le giornate di degenza oltre sogliacome da figura 3, pari a 221 euro. Si può alloraaffermare che il “posto letto” comporta in real-tà una parte minoritaria dei costi ospedalieri equindi è necessario trovare un indicatore più rap-presentativo della complessità dell’attività ospe-daliera.

Anche il tasso di ospedalizzazione risulta insod-disfacente a causa della forte variabilità del casemix non solo tra un presidio e l’altro ma anche

tra le diverse regioni.

In figura 4 si evidenzia la notevole variabilità deivalori relativi pro-capite dei tassi di ospedalizza-zione per classi differenti di complessità dei rico-veri; da questa figura risulta evidente come il tas-so globale sia più legato ai volumi dell’attività me-no complessa e non a quelli dell’attività ad eleva-ta complessità (fig.5).Il numero di posti letto per abitante evidenzia so-lo la potenzialità ricettiva degli ospedali e noncerto né la loro attività, né la loro dotazione cli-

nico-tecnologica: il posto letto non è necessaria-mente occupato o non lo è sempre per la giustadurata; questi due fattori determinano la diffe-


29


FIGURA 4 - Scatter plot dei valori percentuali regionali dei tassi di ricovero rispetto al tasso di tutto il pool delleregioni, per loro tipologia di complessità (in ascissa) e il tasso globale di ospedalizzazione (in ordinata). anno 2007

FIGURA 5 - Il legame tra differenti indicatori di attività ospedaliera

Posti lettoper abitante

Tasso diospedalizzazione

Unità pro-capitedi assistenza

ospedaliera

Posti letto RicoveriAttività

ospedalieraDurata degenzaoccupazione p.l.

Complessitàclinica

economica

140%

130%

120%

110%

100%

90%

80%

70%

60%

50% 100% 150% 200%

<0,49

<0,5454

<2,30

>2,30

>=3,25

Lineare (<0,49)

Lineare (<0,5454)

Lineare (<2,30)

Lineare (>2,30)

Lineare (>=3,25)

% d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o

r r i s p o n d e n t i t a s s i

d i t u t t e l e 1 5 r

e g i o n i



renza tra il significato dell’indicatore posti letto

pro-capite e del tasso di ospedalizzazione. En-trambi questi indicatori, poi, non sono sensibilialla complessità dell’attività svolta: un reparto dix letti di lungo degenza per anziani svolge sicu-ramente un’attività ben minore di un reparto diterapia intensiva con gli stessi posti letto; e x ri-coveri per patologie minori, ad esempio con trat-tamento medico,non equivalgono allo stesso nu-mero di ricoveri per patologie maggiori, ad esem-pio con interventi chirurgici. La figura 5 mostra

schematicamente il legame tra questi differentiindicatori.Un indice complessivo di attività ospedaliera ènecessario per diverse ragioni: innanzitutto per poter descrivere sinteticamente la quantità di at-tività di un presidio ospedaliero o dell’insieme didiversi presidi. È parimenti utile per poter stabi-lire un tetto massimo di attività erogabile in al-ternativa agli attuali indici basati su standard diposti letto o numero di ricoveri per abitante.Inol-

tre è essenziale per poter rapportare i costi com-plessivi del settore ospedaliero alla quantità di at-tività prodotta, così riuscendo a valutare l’effi-cienza tecnica della produzione.In ambito aziendale,e non solo, si utilizzano spes-so indicatori complessivi di attività che consisto-no nel pesare le singole unità prodotte per un va-lore ad esse assegnato, e questo valore general-mente è un valore economico. Nei bilanci azien-dali il costo della produzione è affiancato al valo-

re della produzione e questo fondamentalmenteè la quantità prodotta per il valore che il merca-to sinallagmaticamente gli assegna con un prez-zo monetario.Riferendoci ad altri settori assistenziali viene fa-cile pensare che la misura complessiva dell’assi-stenza farmaceutica erogata non è il numero di“pillole pro-capite” e neppure quello di “ricettepro-capite” bensì il valore pro-capite dei farma-ci erogati espresso come prezzo di acquisto degli

stessi da parte del Servizio Sanitario.Si può certo discutere se il prezzo monetario siala giusta stima del valore di un prodotto o di un

servizio erogato e probabilmente non lo è, ma per

lo più rimane la migliore disponibile. Il mercatocon il prezzo pareggia l’utilità della moneta al-l’utilità della merce, ed essendo quindi la mone-ta la merce comune di ogni scambio, il prezzomonetario è la misura condivisa dell’utilità me-dia di un prodotto. In tal senso il valore di unamerce viene definito pari all’utilità d’uso dellastessa. Questo approccio mercantilista può appa-rire molto prosaico ed irritante se utilizzato per valutare l’assistenza sanitaria, ma difficilmente se

ne potrebbe trovare un altro con pari semplicitàe generalizzabilità d’uso. D’altra parte il prezzo,in sanità, è un prezzo solo in parte determinatodal mercato vero e proprio; i prezzi sono in real-tà delle tariffe, cioè dei prezzi convenzionali de-finiti per lo più dall’acquirente monopsonico, cioèdal Servizio sanitario nazionale e/o regionale. Ele tariffe sono stabilite avendo come riferimentoi costi di produzione e quindi, almeno teorica-mente, in questo settore prezzo e costo dovreb-

bero mediamente allinearsi.La tariffa quindi diventa sia la stima di quanto ilSsn è disposto a pagare per ottenere l’utilità de-rivante dall’uso di un prodotto, sia, conseguente-mente, può essere assunta anche come stima ditutte le risorse che devono essere consumate per produrre il prodotto stesso.Certamente la tariffa non stima l’utilità medico-clinica di un prodotto in termini di efficacia per la salute, né la complessità tecnologica del pro-

dotto stesso; ma questi ultimi non sono le com-ponenti che possono meglio definire il valore delprodotto stesso.Nell’ambito del sistema dei DRG ad ogni cate-goria di ricovero viene assegnato un “peso” defi-nito dagli estensori del sistema stesso di classifi-cazione, cioè il servizio Medicare (CMS) degliUSA. Il peso di un DRG potrebbe essere utiliz-zato in alternativa alla tariffa ed in effetti, come èevidenziato dalla figura 6, le tariffe riproducono

per lo più quasi linearmente i pesi stessi; però ilpeso DRG è correttamente utilizzabile solo per i ricoveri ordinari acuti con più di due giorni ed


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inferiori alla soglia massima della durata della de-genza; il peso non può essere invece utilizzato per i ricoveri brevi, per i ricoveri lunghi, per i rico-veri in day hospital, in day surgery, né per i rico-veri di riabilitazione o di lungodegenza. Le tarif-fe invece sono disponibili per tutti questi tipi di

ricovero ed in prospettiva potrebbero esserlo an-che per le prestazioni oggi non ancora del tuttotariffate come ad esempio quelle di pronto soc-corso.Conseguentemente alle premesse indicate, il va-lore totale tariffario di tutte le attività prodotte daun ospedale può essere assunto come una buonastima dell’attività prodotta. Ci sono però due pro-blemi da considerare: il primo,volendo misurareuna quantità, è come ovviare alla dipendenza da

un valore monetario che in quanto tale è legatoal valore stesso della moneta, ed il secondo è co-me evitare di avere misure troppo dipendenti dal-lo stesso strumento di misura,cioè dal sistema ta-riffario specifico utilizzato.La soluzione di questi due problemi si può tro-vare rendendo a-dimensionali le misure, e cioèdividendo la somma dei valori tariffari per il va-lore tariffario medio complessivo di una tipolo-gia specifica di ricovero, ad esempio di un rico-

vero ordinario acuto.Così facendo si ottiene unafrequenza interpretabile come “numero di rico-veri acuti equivalenti“. Questo valore tariffar io

medio dei ricoveri ordinari acuti può essere op-portunamente chiamato Unità di misura dell’At-tività Ospedaliera (U.m.A.O.), e il numero di ri-coveri acuti equivalenti come U.A.O. Questa ope-razione ha quindi il duplice vantaggio di a-di-mensionare il valore tariffario totale dell’attività,

sottraendolo così dal valore della moneta,e di of-frire un valore più facilmente rappresentabile per-ché riferito non ad un totale monetario bensì adun numero di unità equivalenti di un prodottoconosciuto, cioè il ricovero acuto ordinario dicomplessità media.Resta da verificare quanto la tipologia della ta-riffa utilizzata influisca sul valore delle UAO; edinnanzitutto è evidente che se la diversità tra duetariffe è data solo da un valore costante per tutti

i prodotti, allora il numero di UAO risultante èmatematicamente identico: se infatti AOi sono leattività ospedaliere, Ri i ricoveri ordinari acuti eTai la loro relativa tariffa Ta, le UAOta risultanoessere ∑i (AOi * Tai )/[∑i (Ri * Tai )/∑i Ri ]; e se ladifferente tariffa b è linearmente proporzionalealla tariffa a,cioèTbi = k *Tai , allora le UAOth sa-ranno: ∑i (AOi * k * Tai )/[∑i (Ri * k *Tai )/∑i Ri ],ma la k è una costante e può essere raccolta e sem-plificata mantenento quindi le UAOta = UAOth.

Le UAO non saranno però esattamente ugualise le tariffe al loro interno sono divergenti esoprattutto se le divergenze non hanno una di-

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FIGURA 6 - Scatter plot dei valori tariffari (tariffa TUC2007) e dei pesi Medicare USA dei DRG 19° rev.

100.000

10.000

1.000

T a r i f f a i n e u r o

Peso0,10 1,00 10,00



stribuzione con media tendente a zero; è per

questo che si è verificato quanto sia differenteil calcolo delle UAO utilizzando diversi siste-mi tariffari. Si sono fatti i calcoli utilizzando latariffa TUC 2007, usata per la tariffazione del-le compensazioni tra Regioni per la mobilitàospedaliera, e due tariffe regionali, quella lom-barda con valori bassi, in quanto destinata a co-prire il 70% circa del finanziamento degli ospe-dali lombardi completato da un finanziamentoimportante “per funzioni assistenziali”, e quel-

la umbra con valori elevati, in quanto destina-ta a coprire la totalità dei finanziamenti agliospedali. I 7.920.958 ricoveri ordinari acuti del2006 totalizzano con la TUC un valore di23.2786.915.210 euro per una media di 2.937euro per ogni ricovero ordinario acuto; il va-lore medio con la tariffa lombarda è invece di2.975 euro e con la tariffa umbra di 3.581 eu-ro. Con queste diverse tariffe e con queste di-verse U.m.A.O. si sono calcolate le UAO re-

gionali; i risultati sono riportati nella tabella 1relativa alle sole UAO ordinarie acute e nellatabella 2 per tutte le UAO comprendenti, quin-

di, anche quelle relative al day hospital.

Si può constatare che le differenze della tabella 1sono veramente esigue e quelle della tabella 2 so-no veramente piccole raggiungendo un valoremassimo del 3% di scostamento che si spiega conla sistematica riduzione per i ricoveri in day ho-spital della tariffa lombarda rispetto alla tariffaTUC e alla tariffa umbra.Questa verifica dimostra che il valore delle UAO,così determinato,è sufficientemente indipenden-te dal sistema tariffario a meno che sistematica-

mente ci siano importanti differenze di tariffe tradiversi settori di attività ospedaliera. Sarà in ognicaso importante definire il sistema tariffario di ri-ferimento per il calcolo delle UAO e nel caso incui si intenda cambiarlo sarà opportuno eviden-ziare le differenze delle stime delle UAO ottenu-te con i due differenti sistemi tariffari.Il numero di UAO pro-capite risulta nel 2006 di177 e in figura 7 viene descritto l’andamento per età del numero di UAO pro-capite (per 1000 abi-

tanti).Con questa distribuzione dei valori per età e conla distribuzione per età degli abitanti regionali è


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TABELLA 1 - Calcolo delle UAO regionali per i soli ricoveri ordinari acuti, utilizzando tre diversi sistemi tariffari

Valorizzazione acuti - Valorizzazione acuti Valorizzazione acuti 2007 Umbria LombardiaOrd con tariffario Umbria ord con tariffario Lombardia ord con Tuc vs Tuc vs Tuc

Regresid Ord Numero Regresid Ord Numero Regresid Ord Numeroacuti di Uao acuti di Uao acuti di Uao

010 1.935.417.402 540.521 010 1.622.631.609 545.411 010 1.598.105.028 544.207 -0,68 0,22020 65.462.866 18.282 020 54.833.118 18.431 020 54.184.948 18.452 -0,92 -0,11030 4.672.759.604 1.305.002 030 3.893.422.876 1.308.685 030 3.810.233.521 1.297.509 0,58 0,86

041 225.222.776 62.900 041 185.615.545 62.390 041 182.742.419 62.230 1,08 0,26042 216.108.234 60.354 042 179.519.532 60.341 042 175.149.929 59.644 1,19 1,17050 2.106.640.549 588.340 050 1.750.686.121 588.453 050 1.713.698.870 583.571 0,82 0,84060 589.955.265 164.762 060 487.294.974 163.793 060 480.048.168 163.472 0,79 0,20070 871.749.056 243.461 070 731.338.639 245.823 070 725.230.199 246.965 -1,42 -0,46080 2.077.782.465 580.280 080 1.735.595.360 583.381 080 1.700.476.589 579.068 0,21 0,74090 1.699.228.424 474.558 090 1.429.815.772 480.600 090 1.408.623.892 479.683 -1,07 0,19100 399.928.027 111.691 100 332.834.389 111.875 100 327.999.251 111.694 -0,00 0,16110 773.195.790 215.937 110 634.867.698 213.396 110 631.584.421 215.075 0,40 -0,78120 2.696.351.315 753.033 120 2.217.818.838 745.469 120 2.202.574.249 750.049 0,40 -0,61130 748.115.483 208.933 130 612.714.311 205.950 130 612.228.632 208.484 0,22 -1,22140 188.955.654 52.771 140 155.465.642 52.256 140 154.850.957 52.732 0,07 -0,90150 2.569.426.186 717.586 150 2 .115.171.937 710.967 150 2.116.843.669 720.855 -0,45 -1,37160 2.109.813.388 589.226 160 1 .751.558.029 588.746 160 1.734.666.314 590.711 -0,25 -0,33170 276.864.739 77.322 170 228.778.073 76.899 170 227.269.788 77.393 -0,09 -0,64180 978.754.716 273.345 180 807.906.084 271.559 180 801.841.431 273.053 0,11 -0,55190 2.448.487.538 683.810 190 2.053.190.333 690.133 190 2.022.899.982 688.864 -0,73 0,18

200 744.209.807 207.842 200 611.076.241 205.399 200 605.662.954 206.248 0,77 -0,41ITA 28.394.429.284 7.929.958 ITA 23.592.135.122 7.929.958 ITA 23.286.915.210 7.929.958 0,00 0,00Valore UAO 3.581 Valore UAO 2.975 Valore UAO 2.937



poi possibile calcolare per ogni regione il nume-

ro pro-capite di UAO standardizzato per età, ri-portate in figura 8.Le Regioni con valori minori sono il Friuli el’Umbria con circa 150 UAO ogni 1000 abitan-ti e quelle con valori maggiori, superiori a 190UAO ogni 1000 abitanti, sono il Molise, l’A-bruzzo, la Sicilia ed il Lazio.L’effetto della standardizzazione è molto impor-

tante e modifica sensibilmente i valori di UAO

pro-capite delle regioni con struttura per età piùdifferente da quella nazionale. Come si può ve-dere in figura 9, che riporta i rapporti tra i valo-ri regionali ed il valore nazionale,il valore di unaRegione come la Lombardia, con struttura per età simile a quella nazionale, non si modifica,men-tre quello della Regione Liguria con popolazio-ne molto anziana si riavvicina quasi del tutto al-


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TABELLA 2 - Calcolo delle UAO regionali per tutti i ricoveri acuti, ordinari e di day hospital, utilizzando tre diversisistemi tariffari

Valorizzazione acuti - Valorizzazione acuti Valorizzazione acuti 2007 Umbria LombardiaOrd con tariffario Umbria ord con tariffario Lombardia ord con Tuc vs Tuc vs Tuc

Regresid Ord Numero Regresid Ord Numero Regresid Ord Numeroacuti di Uao acuti di Uao acuti di Uao

010 2.386.557.106 666.514 010 1 .982.352.241 666.322 010 2.020.660.802 688.101 -0,68 -3,17020 76.799.105 21.448 020 64.621.162 21.721 020 65.150.012 22.186 -0,92 -2,09030 5.374.524.493 1.500.990 030 4.480.594.737 1.506.050 030 4.486.175.948 1.527.690 0,58 -1,42041 257.638.596 71.953 041 212.187.049 71.322 041 211.980.464 72.186 1,08 -1,20042 261.670.091 73.079 042 216.461.218 72.759 042 216.622.874 73.767 1,19 -1,37050 2.537.388.509 708.638 050 2.100.716.605 706.108 050 2.106.990.682 717.499 0,82 -1,59060 668.607.029 186.728 060 553.332.922 185.990 060 554.586.478 188.855 0,79 -1,52070 1.075.938.652 300.487 070 907.461.883 305.023 070 931.267.643 317.127 -1,42 -3,82080 2.456.673.762 686.097 080 2.073.606.047 696.995 080 2.087.128.473 710.736 0,21 -1,93090 2.032.466.365 567.624 090 1 .707.814.161 574.043 090 1.722.709.605 586.639 -1,07 -2,15100 472.306.821 131.905 100 390.506.929 131.260 100 396.865.995 135.146 -0,00 -2,88110 894.064.757 249.693 110 735.604.707 247.257 110 746.865.317 254.332 0,40 -2,78120 3.164.141.721 883.677 120 2.632.640.771 884.902 120 2.676.631.520 911.481 0,40 -2,92130 853.859.468 238.465 130 705.168.475 237.026 130 722.226.347 245.942 0,22 -3,63140 210.824.150 58.879 140 175.645.319 59.039 140 178.263.043 60.704 0,07 -2,74150 2.945.640.760 822.655 150 2 .463.975.732 828.209 150 2.525.716.988 860.089 -0,45 -3,71160 2.321.399.621 648.317 160 1 .927.773.855 647.977 160 1.947.633.326 663.233 -0,25 -2,30170 319.836.624 89.324 170 264.898.450 89.040 170 271.880.539 92.584 -0,09 -3,83180 1.109.142.623 309.760 180 936.290.327 314.713 180 948.162.061 322.880 0,11 -2,53190 2.986.634.581 834.103 190 2 .533.202.550 851.478 190 2.598.820.908 884.984 -0,73 -3,79200 837.442.702 233.880 200 695.389.000 233.739 200 706.095.186 240.449 0,77 -2,79ITA 33.243.557.836 9.284.216 ITA 27.760.244.139 9.330.973 ITA 28.122.434.210 9.576.611 0,00 -2,56Valore UAO 3.581 Valore UAO 2.975 Valore UAO 2.937

FIGURA 7 - Distribuzione del numero di UAO pro-capite per classi di età - Italia 2006

500

400

300

200

100

0

T a r i f f a i n e u r o

Età

<-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 >-75




34


FIGURA 8 - Distribuzione del numero di UAO pro-capite standardizzate per età per regione classi di età – anno 2006

B o l z a n o

V e n e t o

A b r

u z z o M

o l i s e

L o m b a

r d i a M

a r c h e

V a l l e

d ’ A o s t a

E m i l i a

R o m a g n a

T r e n t o

P i e m o n t e

L i g u r i a L a z i o P u

g l i a S i c i l i a

C a m

p a n i a

S a r d

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m b r i a

B a s i l i c a t a

F r i u l i V e

n e z i a G

.

C a l a b r i a

T o s c a n a

FIGURA 10 -Valori del numero di UAO e del numero di ricoveri ordinari acuti pro-capite e standardizzati per età (Rap-porti tra valori regionali e valori nazionali 2006)

FIGURA 9 - Valori del numero di UAO pro-capite grezze e standardizzate per età per regione (Rapporti tra valoriregionali e valori nazionali 2006 - UAO 2006 italiane = 177 per 1000)

210

200

190

180

170

160

150

140

130

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

UAO globali standardizzate per età

PiemonteValle d’Aosta

LombardiaBolzanoTrentoVeneto

FriuliV.G.

LiguriaEmilia RomagnaToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzo

MoliseCampania

PugliaBasilicataCalabria

SiciliaSardegna

,80 ,85 ,90 ,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20

RR grezzo

RR stand

RR dei tassi di UAO

RR dei tassi di Ospedalizzazione

1,00 = Italia 2006

Italia 2006

B o l z a n

o

V e n e t

o

A b r

u z z o

M o l i s

e

L o m b a r d

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M a r c h

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V a l l e

d ’ A o s t

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P i e m o n t

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L i g u r i a

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P u g l i a

S i c i l i a

C a m

p a n i a

S a r d e g n

a

I t a l i a

U m b r

i a

B a s i l i c a t

a

F r i u l i V e

n e z i a G

.

C a l a b r

i a

T o s c a n

a



la media nazionale, mentre per la Regione Cam-

pania il valore grezzo è molto inferiore alla me-dia mentre quello standardizzato lo supera.Il confronto tra Regioni del tasso di ospedalizza-zione per ricoveri acuti ordinari e del tasso per UAO dà un’immagine molto differente. La va-riabilità del tasso di ospedalizzazione è molto mag-giore e le distanze delle regioni dal valore nazio-nale dei tassi per UAO sono molto minori.Alcu-ne Regioni comeValle d’Aosta, Lombardia, Li-guria ed Emilia Romagna, che mostrano tassi di

Ospedalizzazione inferiori alla media, hanno in-vece tassi UAO leggermente superiori, mentre laSardegna scende visibilmente sotto la media na-zionale e si riavvicinano alla media anche Cam-pania, Puglia e Calabria.Il numero di UAO per abitante potrebbe quindidiventare lo strumento per definire il livello mas-simo di compatibilità economica dell’attività ospe-daliera regionale. Se, ad esempio, tale limite ve-nisse posto uguale a 180 si avrebbe l’effetto visi-

bile in figura 11.Questo è solo un esempio di uti-lizzo dello strumento UAO; il livello massimoeconomico compatibile, espressione che prefe-riamo al termine “standard”, non può che esserestabilito con criteri politico-programmatori, mal’importante è che venga determinato su quanti-tà corrette. E le UAO qui stimate lo sono in quan-

to non risentono né delle differenze di rischio

delle popolazioni (qui è considerata solo l’età), néla complessità della casistica,né il diverso mix del-le tipologie di r icovero.Infine un’altra interessante applicazione della me-todologia è quella di calcolo del costo di produ-zione regionale di una UAO. Si può infatti, co-me mostra la figura 12, rapportare i costi di ero-gazione dell’attività ospedaliera rilevati dai mo-delli LA al numero di UAO regionale consuma-te. Facendo questa operazione è utile considera-

re separatamente la mobilità passiva che è pagatadirettamente a tariffa e quindi ha costi pari per laRegione, e che risulta avere un costo unitariosempre inferiore. Si osservi che i costi rilevati daimodelli LA soffrono probabilmente di diverse dis-torsioni la cui causa principale però è la mancanzadi utilizzo dei dati stessi; un utilizzo come questoproposto sarebbe certamente di grosso stimolo al-le Regioni per aumentare il livello di qualità del-la rilevazione dei dati dei costi LA.

In conclusione non si può non r iconoscere cheproporre una misura alternativa al numero di po-sti letto per abitante e al tasso di ospedalizzazio-ne non può esser fatto con l’illusione di una ac-cettazione immediata. Le abitudini e le consue-tudini sono molto forti e le resistenze altrettan-to; ma sono forti anche le difficoltà che deriva-


35


FIGURA 11 - Scostamento regionale dei valori del numero di UAO pro-capite standardizzati per età ed ipoteticovalore massimo di compatibilità economica

MoliseAbruzzo

SiciliaLazioPuglia

Valle d’AostaCalabria

LiguriaCampania

LombardiaEmilia Romagna

BolzanoTrento

PiemonteBasilicata

MarcheVeneto

ToscanaSardegna

UmbriaFriuliV.G.

Scostamenti dal valore nazionale

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15

180 UAOper 1000 abitanti



no dai tentativi di ricondurre la valutazione del-

l’attività ospedaliera a indici che ne misuranoaspetti parziali e distorti. Più ci si renderà con-to di queste difficoltà, più aumenterà la dispo-nibilità ad adottare qualcosa di diverso che nonè assolutamente più complesso o più complica-

to, né da calcolare né da capire. Forse il termi-

ne UAO può non essere azzeccato e accattivan-te (WOW!!!) ma il concetto è semplice, dal mo-mento che corrisponde al numero di ricoveriordinari acuti equivalenti in termini di com-plessità economica.


36


FIGURA 12 - Costi unitari regionali di produzione di una UAO nel 2006 ( non sono disponibili i dati di costo per la Regione Lazio)

B o l z a

n o

V e n e

t o

A b r

u z z o

M o l i s e

L o m b a

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M a r c h e

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T r e n

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B a s i l i c

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F r i u l i V e

n e z i a

G .

C a l a b r

i a

T o s c a n

a

6000 euro

5000 euro

4000 euro

3000 euro

2000 euro

1000 euro

0 euro

Costo unitario di una UAO complessivaCosto unitario di una UAO senza mobilità né privato

Costo medio di una UAOsenza mobilità né privatoCosto medio di una UAO complessiva

Valore tariffario di una UAO



I costi dell’ospedalizzazione

37

i Q u a d e r n i d iT

ecnicamente il significato di costo èquello del valore di tutte le risorse chesi sono consumate per produrre un be-ne o un servizio, in questo caso l’ospe-

dalizzazione. Due, però, possono essere i tipi dicosto: i costi di produzione sostenuti appunto dalproduttore,ed i costi di erogazione, sostenuti da-gli utenti o dai loro assicuratori, nel nostro caso

dal Ssn. I due costi possono non coincidere, vuoiperché a livello di area è diverso parlare di rico-veri prodotti o di residenti ricoverati, e vuoi per-ché l’utente o l’assicuratore pagano un prezzo (ouna tariffa, che è un prezzo concordato) che diper sé non dipende solo dai costi di produzionema anche dalle scelte programmatorie.Nella prima parte dell’articolo si esaminano i co-sti di erogazione in carico alle aree di residenza enella seconda invece i costi di produzione delle

aziende ospedaliere.

I COSTI DI EROGAZIONE DEI RICOVERIAI RESIDENTILa fonte per l’analisi dei costi di erogazione è rap-presentata dai dati rilevati con i modelli regiona-li “LA” (cioè per Livelli di Assistenza) inviati an-nualmente dalle Regioni al Ministero.Il costo per residente, rilevato nei modelli al lor-do della mobilità passiva, è stato corretto per ren-

derlo al netto della mobilità attiva, dei costi rela-tivi alle prestazioni extra LEA (perché finanziaticon risorse proprie regionali), dei costi relativi al-

l’assistenza agli stranieri irregolari, dei costi rela-tivi all’assistenza ai detenuti tossicodipendenti.Nell’analisi dei costi per residente risultano soloquelli sostenuti dalla Regione di appartenenza,indipendentemente dal luogo di svolgimento del-la prestazione ospedaliera, e, quindi, non sonocompresi i costi sostenuti all’interno della Re-gione per coloro che vengono da altre regioni

(mobilità attiva) mentre sono invece compresi icosti per i propri cittadini che hanno usufruitodella prestazione in una regione diversa da quel-la di residenza (mobilità passiva).Se i costi di produzione, i costi cioè sostenuti da-gli ospedali di una regione per tutti i ricoveri ef-fettuati, valutano la misura dell’offerta di una Re-gione, i costi “assicurativi” di erogazione, cioèquelli sostenuti dalla Regione per ogni suo resi-dente, sia ricoverato dentro che fuori regione, mi-

surano il carico economico di una Regione nelrispondere ai bisogni dei propri residenti.I costi delle prestazioni di assistenza ospedalieraofferte ai residenti di altre regioni si regolano alivello inter regionale attraverso la Tariffa UnicaConvenzionata (TUC), che è differente dalle ta-riffe in vigore in ciascuna regione. Ne consegueche acquistare all’esterno della Regione presta-zioni per propri residenti potrebbe risultare piùo meno vantaggioso a seconda della politica ta-

riffaria perseguita all’interno del proprio territo-rio regionale;in generale,comunque,sembra chedal punto di vista finanziario i costi medi di pro-

I COSTI DELL’OSPEDALIZZAZIONE

di GabriellaTavini, Emidio Di VirgilioAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



duzione siano inferiori alla TUC; si dovrebbero

però controllare anche i costi marginali.

IL MODELLO LAPer le Regioni la compilazione del modello LAnon è sempre cosa agevole, in quanto si trovanoad utilizzare una rilevazione contabile, compila-ta pressoché per fattore produttivo per poi riag-gregare i costi in base al servizio di destinazione.Se questa operazione può sembrare più o menosemplice per i costi diretti,non lo è per i costi in-

diretti e i costi generali, tra i quali il peso mag-giore è probabilmente rappresentato dalla voce“personale”.Infatti, la determinazione del peso del personalein ciascun micro–livello è, all’interno di una Re-gione, un’operazione tutt’altro che semplice,an-che per quelle Regioni nelle quali è presente un“avanzato” sistema di contabilità analitica: alcuneRegioni riescono a quantificare i costi in base al-le ore del personale medico dedicato a ciascun

servizio, ma la maggior parte di esse continua aquantificare i costi senza rilevare a quale attivitàspecifica si riferiscano.Da ciò ne deriva che le dis-omogeneità nei dati che si r iscontrano non sianosolo dovute al diverso grado di sviluppo dei flus-si informativi regionali e alla differente organiz-zazione dell’offerta dei servizi, ma anche ai diffe-renti criteri utilizzati nel quantificare il peso delpersonale e degli altri fattori produttivi, in cia-scun micro–livello.

Nonostante queste oggettive difficoltà r iscontra-te dalle Regioni, sicuramente i costi sostenuti per l’erogazione dell’assistenza ospedaliera per acutipresentano minori problemi di confrontabilità ri-spetto ai costi degli altri livelli di assistenza.

I COSTI PER AREA GEOGRAFICA

I costi analizzati più recenti riguardano l’anno2007, anno in cui, precisamente il 15 marzo, laConferenza Stato-Regioni, su proposta del Mi-nistro della salute, ha definito la ripartizione del-le disponibilità finanziarie destinate al Servizio sa-nitario nazionale per l’anno 2007.Supponendo che le entrate proprie delle Regio-ni, teoricamente fissate con l’Accordo dell’8 ago-sto 2001, restino immodificate, la somma com-plessiva erogata viene così impegnata: 98% c.a.per

il finanziamento indistinto dei livelli essenziali diassistenza,1.5% c.a.a destinazione vincolata,0.5%c.a. per il finanziamento di attività non rendi-contate dalle Aziende sanitarie.Per il riparto del 98% si è recepita la propostaformulata dai Presidenti delle Regioni e delleProvince Autonome in relazione a quanto pre-visto dal Patto per la salute trasmessa al Mini-stro della Salute in data 15 dicembre 2006, cor-retta con le integrazioni successivamente con-

cordate al fine di tenere conto in misura mag-giore della popolazione pesata per l’età. Pertan-to, il fabbisogno 2006 di ciascuna Regione èstato incrementato per tutte le Regioni in pri-ma battuta del 3.2% e successivamente è statovalutato l’incremento effettivo di popolazionenell’anno. Per le Regioni che hanno registratoun decremento di popolazione è stato comun-que mantenuto il fabbisogno senza operare al-cuna decurtazione. Ciò che residuava è stato ri-

partito tra le Regioni in relazione a specificheesigenze e criteri equitativi, talvolta in funzio-ne di particolari esigenze di qualificazione deiservizi. In conclusione, il fabbisogno è stato co-sì r ipartito:


38


TABELLA 1 - Riparto della quota di finanziamento indistinto: quote percentuali programmate e valori reali relativiagli anni 2002 e 2007

macro livelli di assistenza Quota obiettivo del fondo Val. % a. 2002 Val.% a. 2007

A Ass. sanit. Collett. in ambiente di vita e di lavoro 5,0% 3,9% 4,3%B Assistenza distrettuale 51,0% 49,5% 49,4%

C Assistenza ospedaliera 44,0% 46,6% 46,3%

Regioni elaborate ad eccezione di Lazio, Calabria 21 19



Rispetto all’obiettivo del fondo di destinare una

percentuale dei costi relativi all’assistenza ospe-daliera pari a 44%, nei due anni messi a confron-to (2002 e 2007) il valore rilevato per l’Italia è ri-masto pressoché stabilmente di poco superiore.Tuttavia, analizzando tali valori percentuali a li-vello di macro-aree, possiamo notare che i costiper l’assistenza ospedaliera diminuiscono, e traquesti soprattutto quelli relativi all’assistenza ospe-daliera per acuti che passano dal 41.69% del 2003al 39.02% del 2007, con una flessione maggiore

al Nord ed al Centro, mentre restano pressochéstabili al Sud.Se da una parte la percentuale dei costi dell’assi-stenza ospedaliera nel suo complesso resta quasiinvariata, lievi spostamenti si riscontrano nellaquota dei costi dell’assistenza ospedaliera per acu-ti: pur registrando un decremento su tutto il ter-ritorio nazionale, maggiori spostamenti si rileva-no al Nord Est dove si passa dal 41.17% nell’an-no 2003 al 38.92% nel 2007; mentre al Sud si ri-

leva addirittura un lieve incremento, passando dal43.18% del 2003 al 43,85% del 2007.Analizzando nel dettaglio le percentuali dei co-sti dell’assistenza ospedaliera per acuti si puònotare che, a fronte di un decremento genera-lizzato in regime di Degenza Ordinaria (DO),si rileva un decremento anche nell’incidenzapercentuale dei costi dell’assistenza ospedalieraper acuti in Day Hospital/Day Surgery

(DH/DS) al Nord e al Centro, mentre si regi-

stra un loro aumento al Sud (vedi tabella 3); pro-babilmente questo è il risultato di una diversaallocazione del setting assistenziale che vede svi-luppare dapprima il day hospital/day surgery epoi l’ambulatorio.Ma se l’incidenza dell’assistenza ospedaliera nelsuo complesso resta pressoché invariata, le ri-sorse rese disponibili dalla diminuzione nell’in-cidenza ospedaliera per acuti, a favore di qualetipologia di assistenza ospedaliera sono state tra-

sferite? Se poniamo come anno base il 2003 ecalcoliamo le variazioni nella tipologia di assi-stenza ospedaliera (figura 1), nel 2005 pr ima enel 2007 poi, rileviamo come la percentuale deicosti dell’assistenza ospedaliera per acuti in DOresti praticamente stabile, mentre diminuisce lapercentuale dell’assistenza ospedaliera per acu-ti in DH/DS e quella relativa al Pronto Soc-corso (PS), e aumenta anche la percentuale deicosti dell’assistenza in lungodegenza/riabi-

litazione e dei costi delle altre forme di assi-stenza (Emocomponenti e servizi trasfusionali,Trapianti di organo/tessuti, Interventi ospeda-lieri a domicilio).Pertanto, nel 2007, la composizione percentualedell’assistenza ospedaliera si presenta come nellafigura 2, in cui si evidenzia come i ricoveri in de-genza ordinaria rappresentino i ¾ dei costi men-tre le altre voci siano di molto inferiori.


39


TABELLA 3 - Percentuali dei costi dell’assistenza ospedaliera per acuti distinti tra DO e DH/DS

Macrovoci Ospedaliera per acuti: di cui DO Ospedaliera per acuti: di cui DH/DSArea 2003 2005 2007 2003 2005 2007

NORD-EST 34,67% 32,75% 33,96% 6,50% 6,86% 4,96%

N. -OVEST 34,52% 33,52% 33,43% 6,38% 6,19% 5,17%CENTRO 35,84% 35,33% 35,44% 5,64% 5,94% 5,65%SUD E ISOLE 37,81% 37,72% 36,53% 5,37% 6,40% 7,32%

TABELLA 2 - Quote della spesa sanitaria derivate dai costi ospedalieri per macro-aree negli anni 2003, 2005 e 2007Macrovoci Ospedaliera di cui: Osped. per acutiArea 2003 2005 2007 2003 2005 2007

NORD-EST 46,94% 45,37% 44,89% 41,17% 39,61% 38,92%N. -OVEST 46,49% 45,25% 44,96% 40,89% 39,71% 38,60%CENTRO 44,83% 44,93% 44,80% 41,47% 41,27% 41,09%SUD E ISOLE 49,13% 49,21% 48,78% 43,18% 44,12% 43,85%




40


I COSTI PER FATTORI PRODUTTIVI

Se invece si analizza la composizione dei costidell’assistenza ospedaliera, dettagliata per fattoriproduttivi, si riscontra, come mostrano le tabel-le 4 e 5, che Regioni come la Lombardia, chehanno un’incidenza nei costi di acquisti di ser-vizi pari a 37.72%, contro una media Italia paria 30.46%, registrano una quota inferiore alla me-dia nei costi per il personale (38.96%) e nei co-sti per il consumo di beni sanitari e non(13.48%); mentre Regioni come la Toscana, per

la quale risulta un’incidenza nei costi esterni pa-ri a 23.35%, registrano un’incidenza più elevatanei costi per il personale (46.69%) e per il con-

sumo di beni (19.11%).

La domanda che sorge spontanea è quale sia ilgiusto mix di fattori produttivi necessari a ero-gare prestazioni di assistenza ospedaliera. Sicu-ramente queste diverse percentuali nei costi so-no l’espressione concreta e la conferma delle di-versità tra i sistemi organizzativi adottati da cia-scuna Regione per erogare l’assistenza. In par-ticolare se una parte degli acquisti esterni di ser-vizi è r iconducibile alla mobilità extra regiona-le, grande parte è però dovuta all’acquisto da

privati.Una risposta su quale potrebbe essere il giustomix di fattori produttivi non è facile da immagi-

80,0%

85,0%

90,0%

95,0%

100,0%

105,0%

110,0%

2003 2005 2007

PS DH/DS DO Lungodegenti + riabilit. Altra assistenza

FIGURA 1 - Numeri indice (2003=100) delle variazioni temporali delle quote percentuali dei costi relativi alle di-verse forme di assistenza ospedaliera

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ANNO 2007

PS: 4,33 %

DH/DS:12, 86

DO:75,37%

Lundeg/Riab. =

altra ass.=2,62 %

4,82%

FIGURA 2 - Percentuale dei costi relativi alle diverse forme di assistenza ospedaliera (2007)



nare, tuttavia, da un’analisi condotta relativa altrend storico della diversa composizione dei fat-tori produttivi, si evidenzia come quasi la totali-tà delle Regioni si stia muovendo verso la ridu-zione dei costi dei servizi acquistati rispetto ai co-sti dei beni per la produzione (figura 3, cfr. Mo-nitor 12 “Analisi della spesa sanitaria attraverso i

Conti Economici”).Infine,l’analisi rappresentata dalla figura 4 vuolesottolineare quanto l’efficienza sia strutturale nel-

la produzione di ciascuna Regione oppure sia im-portata acquistando ricoveri dalle altre Regioni.Per tutte le Regioni sembra infatti che acquista-re prestazioni all’esterno,tariffate in base allaTUC,sia più conveniente. Nello specifico, però, si ri-scontra una scarsa variabilità in regioni comeLombardia,Veneto, Liguria, Emilia Romagna e

Lazio, mentre nelle due P.A. e nelle Regioni me-ridionali il divario tra costi di erogazione e costidi acquisto è assolutamente più evidente; sinto-


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TABELLA 4 - Costi per fattore produttivo (2007)

Descrizione Regione beni personale altri costii acquisto serviziPIEMONTE 17,92% 44,58% 9,16% 28,34%VALLE D`AOSTA 13,09% 42,42% 8,91% 35,58%LOMBARDIA 13,48% 38,96% 9,85% 37,72%BOLZANO 13,54% 53,69% 10,04% 22,72%

TRENTO 13,41% 44,93% 6,52% 35,14%VENETO 15,17% 42,01% 12,79% 30,02%FRIULIV.G. 18,16% 49,46% 11,99% 20,39%LIGURIA 14,55% 44,93% 10,69% 29,83%EMILIA R. 16,96% 46,88% 11,48% 24,68%TOSCANA 19,11% 46,69% 10,85% 23,35%UMBRIA 20,83% 49,06% 11,76% 18,34%MARCHE 19,00% 47,11% 10,39% 23,49%ABRUZZO 16,40% 44,98% 13,36% 25,26%MOLISE 18,39% 44,04% 11,27% 26,30%

CAMPANIA 10,98% 43,68% 11,88% 33,46%PUGLIA 12,54% 38,80% 9,57% 39,09%BASILICATA 17,13% 49,67% 11,52% 21,68%SICILIA 12,78% 45,69% 10,25% 31,28%SARDEGNA 18,28% 49,47% 8,80% 23,45%ITALIA 14,97% 43,89% 10,68% 30,46%

TABELLA 5 - Costi esterni ed interni (2007)

Descrizione Regione costi esterni/ costi interni costo personale/costi esterni costo personale amm.in./ costo personale

PIEMONTE 39,55% 157,29% 7,86%VALLE D`AOSTA 55,23% 119,21% 9,15%LOMBARDIA 60,56% 103,29% 5,96%BOLZANO 29,40% 236,31% 8,98%

TRENTO 54,18% 127,85% 7,17%VENETO 42,91% 139,93% 6,43%FRIULIV.G. 25,62% 242,52% 6,35%LIGURIA 42,51% 150,62% 5,50%EMILIA R. 32,76% 189,96% 5,40%TOSCANA 30,46% 199,98% 5,65%UMBRIA 22,47% 267,46% 4,46%MARCHE 30,70% 200,58% 4,88%ABRUZZO 33,80% 178,02% 4,72%MOLISE 35,69% 167,45% 2,43%CAMPANIA 50,29% 130,53% 6,18%PUGLIA 64,19% 99,25% 6,50%BASILICATA 27,68% 229,13% 5,38%SICILIA 45,53% 146,04% 6,16%

SARDEGNA 30,64% 210,97% 4,91%ITALIA 43,79% 144,10% 6,06%




42


mo probabilmente di problemi strutturali presentiin tali Regioni, che incidono sull’efficienza ero-gativa.

I COSTI DELLE AZIENDE OSPEDALIEREIl tema dell’efficienza è di estrema attualità e ar-

ricchisce le riflessioni politiche e programmato-rie, sempre più incentrate sulla scarsità di risorsein sanità e sulla ricerca di soluzioni che a volte

non risultano del tutto fondate su dati reali.L’analisi dettagliata sulleAziende Ospedaliere (d’o-ra in poi AO) ha lo scopo di studiare i costi di

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40

35

30

ANNO20032004200520062007

FIGURA 3 - Andamenti regionali per i tre raggruppamenti di costi

0

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3.000

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UAO*RES. UAO-M.P. I TALI A RES ITALIA-MP

P i e m o n t e

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g n a

FIGURA 4 - Confronto dei costi per una Unità di Assistenza Ospedaliera per residente al lordo ed al netto dellamobilità passiva

30 35 40 45 50 55




43


produzione dei ricoveri per comparare l’efficien-za erogativa tra le strutture aziendalizzate di dif-ferenti Regioni.La scelta di analizzare i costi ospedalieri solo del-le AO nasce dal fatto che per le Aziende sonodisponibili i Conti Economici,che hanno un buon

margine di attendibilità,mentre nei presidi ospe-dalieri delle ASL si misura solo il consumo deifattori produttivi e, tra l’altro, attraverso strumen-ti, come il Conto presidi, non molto precisi. LeASL, inoltre, sono chiamate anche a risolvere deiproblemi di r ibaltamento notevolmente amplifi-cati visto la maggiore entità delle partite inter-company e dei servizi centralizzati.Si ricorda inoltre che il Modello LA di una AOper il 70% (media Italia) rileva costi prettamente

riconducibili all’erogazione delle prestazioni diricovero acuto, con le dovute eccezioni dovutealla diversa organizzazione dei sistemi sanitari re-gionali. In Lombardia (58%) le AO sono chia-mate ad erogare più che altrove delle prestazioniattribuibili ai livelli dell’assistenza territoriale odella prevenzione.Si aggiunga, inoltre, che le AO dovrebbero esse-re tutte dotate di efficaci sistemi di contabilità ge-nerale e di contabilità analitica, capaci di rilevare

i costi aziendali classificandoli per natura: ovveroin base alla tipologia del fattore produttivo che haoriginato il costo, e per destinazione, sulla basecioè della destinazione dei fattori produttivi.L’in-tegrazione dei due sistemi consente, quindi, dicalcolare da un lato il costo dei livelli di assisten-

za e dall’altro il costo dei prodotti derivanti dalprocesso produttivo.

I DATI DELLE AOCome detto in precedenza l’analisi qui descrittasi basa principalmente sulle informazioni di co-sto desunte dal Modello LA per gli anni 2005 e2006.La misura delle attività è stata eseguita utilizzan-do il concetto di UAO1 descritto nell’articolo

“Una nuova misura dell’attività ospedaliera” diquesta stessa pubblicazione. La determinazionedel numero UAO è stata effettuata con la Tarif-fa Unica Convenzionale 2005 e i ricoveri trattidalle Schede di dimissione ospedaliera per gli an-ni 2005 e 2006. Si precisa che per una miglioreconfrontabilità negli anni si è preferito riclassifi-care le SDO del 2006 attraverso la versione DRG10a versione.I ricoveri delle AO per l’anno 2006 sono state pa-

1 Una UAO è una unità convenzionale di assistenza ospedaliera corrispondente all’a ttività necessaria per produrre mediamente un ricovero ospedaliero ordinario acuto di due o piùgiornate di degenza.Può perciò esser chiamata anche “ricovero acuto medio equivalente”. Una UAO può riferirsi anche ai ricoveri in Day hospital,a quelli di riabilitazione o di lun-godegenza, ma anche per tutti questi settori l’unità di riferimento (cioè una UAO) è sempre la stessa. Per valorizzare la complessità dell’attività viene utilizzata la tariffa (TUC) comeproxy della complessità.

GRAFICO 1 - % livello ospedaliero sul totale

V e n

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ri a 3.832.153 (ordinario + day hospital acuto) e

rappresentano una quota rilevante, pari al 33% deiricoveri totali.Tali strutture hanno garantito l’assistenza attra-verso 18 milioni di giornate in ricovero ordina-rio acuto e 4 milioni di accessi in DH. Si tratta,in genere, di casi di assistenza caratterizzati da unacomplessità superiore r ispetto a quella relativa al-le altre strutture di ricovero.Tali strutture presenti in quasi tutte le Regionierogano l’assistenza attraverso una dotazione di

63.000 posti letto e di circa 225.000 unità dipersonale, di cui 40.000 medici e 91.000 infer-mieri.

LA MISURA DELL’ATTIVITÀ OSPEDALIERAPer eliminare gli effetti distorsivi dovuti al diver-so numero di aziende nei diversi anni, la scelta èstata quella di considerare la produzione ospeda-liera di un gruppo stabile di 93 AO invece delle97 oggi esistenti. Sono state scartate le strutture

del FriuliVenezia Giulia e due strutture della Pu-glia, dove si sono attuati importanti interventi diriorganizzazione della rete ospedaliera che ren-dono non facile la ricostruzione del trend tem-porale.Il periodo considerato va dal 2003 al 2006; il nu-mero di UAO per lo stesso periodo è stato cal-colato valorizzando tutti i r icoveri acuti e poi di-

videndo le valorizzazioni di ogni singolo anno

per 3.197 euro che è la tariffa media dei ricove-ri acuti ordinari di due o più giorni di degenza.Il calcolo delle UAO serve per rendere confron-tabili insiemi di attività diverse con differenti com-plessità, riconducendo il tutto a volumi di rico-veri equivalenti. Si è verificato che il numero diUAO prescinde dal sistema tariffario usato (scel-to tra i tariffari attuali) ed anche dalla versione delDRG utilizzata per classificare i ricoveri.Su base nazionale, nel quadriennio considerato,

si evidenzia subito che i ricoveri totali (DO+DH)diminuiscono di quasi 80.000 unità, mentre il nu-mero di UAO cresce di circa 100.000 unità.Vi èquindi una contrazione della ospedalizzazione,probabile effetto della politica di deospedalizza-zione dei ricoveri potenzialmente inappropriatida un punto di vista organizzativo.Dall’altra si os-serva un aumento della complessità relativa chegenera volumi di attività (UAO) superiori.Passando alle singole realtà regionali sono con-

fermati per Emilia, Lazio, Calabria, le dinamichenazionali, contrariamente a Lombardia,Veneto eUmbria dove, anche se con velocità diverse, itrend mostrano una tendenza alla diminuzioneper i volumi dei ricoveri, sia ordinari che diurni;in ogni caso, ad eccezione di queste tre ultimerealtà territoriali, il numero di UAO prodotte cre-sce sempre. Il fenomeno sicuramente va letto an-

2600000

2800000

3000000

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2003 2004 2005 2006

Ricoveri totali UAO

GRAFICO 2 - Trend UAO - Ricoveri 03-06




45


che tenendo ben presente le scelte organizzative

che le varie Regioni hanno disegnato nel tempo,ed infatti il sistema lombardo è ben diverso daquello toscano, da quello del Veneto con dueAziende ospedaliere, da quello della Calabria conquattro.

I COSTI DELLE AZIENDE OSPEDALIEREIl modello LA rileva i costi per il livello di rico-vero ospedaliero sia ordinario che day hospital(codici LA 30201 – 30202 ) che inglobano an-

che il nido dei reparti di maternità ma escludo-no le prestazioni dei reparti di lungodegenza e ri-abilitazione rilevati a parte.Al fine di avere un

campione più omogeneo si è preferito rettificare

i costi dalle componenti straordinarie: come lesvalutazioni, le minusvalenze, le sopravvenienzepassive e le insussistenze per natura straordinaria.L’analisi della serie storica di tali poste evidenziacome queste si presentano con una certa regola-rità, benché in alcuni anni possono essere più cor-pose. Tali poste presentano una certa variabilitàtra le varie strutture,di conseguenza l’attenzioneè stata polarizzata solo sulla gestione ordinariao caratteristica. Quando si parla di costi bisogna

sempre ricordare, con una certa forza,vista la sen-sibilità del dato, che i valori misurati possono es-sere distorti a causa di eventuali errori di compi-

TABELLA 4 - Numero di ricoveri totali

Denominazione 2003 2004 2005 2006 gruperPiemonte 654.106.030 705.400.684 717.137.398 723.995.634Lombardia 3.046.817.828 3.042.662.916 2.958.965.344 2.972.959.615Veneto 477.594.607 479.874.021 469.295.942 458.142.911Liguria 364.340.482 380.757.938 391.444.722 397.975.732Emilia Romagna 792.440.866 817.296.638 826.769.410 823.276.388Toscana 620.853.912 646.236.458 638.890.733 646.146.674Umbria 226.145.777 230.173.942 222.257.379 222.619.351Marche 211.439.802 225.165.166 226.195.938 232.408.374Lazio 463.419.082 505.691.851 526.925.941 495.661.248Campania 625.961.687 657.670.697 663.339.895 652.593.371Puglia 262.495.795 285.247.170 301.233.031 298.105.617Basilicata 105.964.323 106.999.388 109.665.336 116.417.871Calabria 259.366.498 257.620.122 260.395.652 260.445.553Sicilia 1.008.769.726 1.157.049.154 1.098.315.385 1.166.683.818Sardegna 88.325.230 89.487.774 87.829.631 88.333.263Ita 9.208.043.647 9.587.335.923 9.498.663.743 9.555.765.420

Costo medio UAOAnni 06- 05

2800

3300

3800

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4800

5300

P i e m o n t e

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GRAFICO 3 - Costo UAO anni 06-05




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lazione del modello. Si osservi anche che le Re-gioni adottano ciascuna proprie normative con-tabili e, pertanto, la confrontabilità potrebbe ri-sentire delle difformità dei criteri di attribuzionedei costi ad alcune voci del bilancio, come gliammortamenti e le relative tecniche di sterilizza-

zione, gli accantonamenti e le valutazioni dellerimanenze.Infine i criteri di ribaltamento dei costi generalipossono essere applicati differentemente dalle va-rie Regioni; ad esempio il costo del personalepuò essere imputato a differenti sotto-livelli in ba-se alle ore di attività o al peso dell’attività stessavalorizzata a tariffa.Per il 2006 il costo medio di una UAO è stato dieuro 4.120, il 3.20% superiore a quello del 2005

pari a euro 3.963.Considerando la media dei valori per i due annie passando a livello regionale, a fronte di un va-lore medio Italia per UAO di euro 4.047,si va dai5.103 euro della Calabria ai 3.052 euro della Li-guria. Per produrre una unità di r icovero, defini-ta come descritto in modo uguale per tutte lerealtà,si possono sostenere costi di ben 2.000 eu-ro in più per ogni unità. Non si può ricondurreil tutto ai problemi di efficienza di alcune Re-

gioni meridionali in quanto anche i valori dellaToscana e dell’Umbria, anche se con dimensionimolto minori, risultano maggiori della media na-

zionale, e non possono quindi ritenersi econo-micamente così efficienti da un punto di vista del-l’erogazione dell’attività. Calabria e Campaniapresentano inoltre una variabilità molto marcatatra le varie strutture da 4.400 a 8.000 per la pri-ma e da 2.800 a 7.500 per la seconda, situazione

che non si riscontra ad esempio per la Lombar-dia che presenta ben 29 AO.Quindi ci si deve chiedere se le inefficienze sia-no tipiche delle singole Regioni o siano ascrivi-bili alle criticità di singole strutture all’internodella regione.Come evidenziano i grafici 5 e 6, risulta ancheche il costo per unità prescinde dall’ampiezza del-l’attività e addirittura anche da altri indici asso-ciati all’efficienza, come l’indice comparativo di

performance standardizzato per case mix.Tuttociò mette in discussione le diffuse convinzioniche i volumi produttivi dei ricoveri siano in ca-lo, e che le economie di scala presenti anche insanità e l’efficienza operativa si correlino positi-vamente con il costo dell’attività ospedaliera.A questo punto ci si deve chiedere cosa deter-mini il costo di erogazione e se i costi delle AOsiano maggiori o minori dei costi medi sostenu-ti dalle Regioni per erogare le prestazioni ospe-

daliere. Dal grafico 7 si nota sostanzialmente chesolo in Emilia e Lazio i costi dei ricoveri in AOsono sostanzialmente minori di quelli medi dei

TABELLA 5 - Numero di UAO

Denominazione 2003 2004 2005 2006 gruperPiemonte 204.600 220.645 224.316 226.461Lombardia 953.024 951.724 925.544 929.922Veneto 149.388 150.101 146.793 143.304Liguria 113.963 119.099 122.441 124.484Emilia 247.870 255.645 258.608 257.515Toscana 194.199 202.138 199.841 202.110Umbria 70.737 71.997 69.521 69.634Marche 66.137 70.430 70.753 72.696Lazio 144.954 158.177 164.819 155.039Campania 195.797 205.715 207.488 204.127Puglia 82.107 89.223 94.224 93.245Basilicata 33.145 33.469 34.303 36.415Calabria 81.128 80.582 81.450 81.466Sicilia 315.536 361.917 343.546 364.931

Sardegna 27.628 27.991 27.473 27.630Ita 2.880.214 2.998.853 2.971.117 2.988.979




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GRAFICO 4 - Variabilità del costo di una UAO per Regione

GRAFICO 6 - Relazione ICP - Costo UAO

GRAFICO 5 - Relazione numero di UAO costo per UAO

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2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

R2 lineare = 0,029

Costo UAO 06

Costo UAO 06

V e n e t

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C o s t i U A O

2 0 0 6

U A O

0 6

I C P



presidi regionali.Sicilia e Campania, invece, oltre ad avere per leAO costi molto elevati, presentano anche costielevati a livello regionale nella sua globalità. Il gra-fico si riferisce a un campione di sei Regioni, inquanto in realtà come quelle lombarde o venete

il numero o troppo ampio o troppo esiguo diaziende può condizionare il valore medio regio-nale. Da queste ultime considerazioni, sembraemergere che nelle realtà con costi elevati, quan-do si passa al livello analitico aumenta la variabi-lità, segno forse di criticità territoriali che in-fluenzano il trend regionale, ma anche di un di-fetto di programmazione e di visione sistemicadelle risposte ai bisogni di salute. Regioni che siorganizzano in aree vaste, che ridisegnano la re-

te dove le AO sono nodi propulsori con logichefunzionali e di coerenza in termini di bacini diutenza, come ad esempio in Emilia,Veneto,Lom-

bardia, riescono a bilanciare costi e qualità nellerisposte assistenziali.

COME RAPPRESENTARE I COSTIUn mezzo molto efficace che garantisce la con-frontabilità in termini grafici delle varie situazio-

ni regionali è sicuramente rappresentato dal gra-fico 8, che mostra i valori dei costi delle Regio-ni rispetto all’Italia e nel contempo lo spostamentonel tempo di ciascuna Regione.Rispetto ai valori 2006-05 si nota subito che siposizionano nel quadrante della virtuosità Ligu-ria e Sardegna, leggermente meno performanti lestrutture dell’Emilia, Lombardia,Piemonte,LazioeVeneto, caratterizzate dall’avere valori miglioridella media ma con tendenza al peggioramento.

Nel caso della Regione Lazio, il forte peggiora-mento sembra essere più imputabile al deterio-ramento della consistenza dei volumi produttivi


48


GRAFICO 7 - Costo Regione - Azienda

TABELLA 6 - Distribuzione per Regione costo medio UAO

Denominazione costo medio costo medio Denominazione costo medio costo medioUAO 2006 UAO 2005 UAO 2006 UAO 2005

Piemonte 4.357 4.428 Lazio 4.015 3.486Lombardia 3.998 3.744 Campania 4.610 4.649Veneto 4.166 3.776 Puglia 4.214 3.764Liguria 3.035 3.068 Basilicata 4.216 4.065Emilia 3.703 3.648 Calabria 5.275 4.931Toscana 4.452 4.241 Sicilia 4.370 4.430

Umbria 4.509 4.147 Sardegna 3.113 3.134Marche 3.826 3.749 Ita 4.130 3.963

6000

5500

5000

45000

4000

3500

3000

3750 4000 4250 4500 4750Costi soloAO

C o s t i o s p e d a l i e r i



in termini di composizione della casistica,che per

un reale incremento dei costi in termini assoluti.Dal grafico emerge preoccupante la situazionedella Calabria, posizionata nel quadrante negati-vo con valori molto sopra la media e con ten-denza al peggioramento.

CONCLUSIONIMa allora cosa determina il costo di erogazione?Sicuramente l’efficienza erogativa dipende da mol-ti fattori che congiuntamente disegnano la real-

tà finale.Pubblicare una graduatoria non sarebbesemplice e neppure opportuno, ma occorrereb-be innanzitutto diffondere la consapevolezza cheil diritto alla salute non significa avere l’ospedalesotto casa, magari considerato anche come am-mortizzatore sociale e strumento di logiche nongestionali, bensì poter disporre di ospedali effi-cienti che eroghino prestazioni di elevata qualitàclinica. Di conseguenza, questi elementi rendo-

no la funzione della produzione dipendente da

fattori esogeni con una curva dei costi rigida.I costi finali sono determinati dall’alta compo-nente dei costi fissi che possono essere progressi-vamente ridimensionati solo attraverso un effica-ce piano di ammodernamento delle strutture, ingenere molto vecchie, sostituendole con struttu-re più moderne e tecnologicamente avanzate,ca-paci di conciliare elementi apparentemente in-compatibili quali la qualità dell’assistenza e l’effi-cienza erogativa. Quest’ultimo elemento è pre-

sente solo se la programmazione è efficace e ca-ratterizzata dalla sistemicità funzionale della ri-sposta assistenziale.Per terminare questa breve no-ta sui costi dell’ospedalizzazione crediamo sia uti-le confrontare i costi dell’“azienda italiana ospe-daliera” con i costi di altri sistemi pubblici e pri-vati:L’attività per produrre i ricoveri ospedalieri in Ita-lia (escludendo l’attività ambulatoriale ospeda-


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GRAFICO 8 - Confronto di costi UAO spazio-temporale

P e g g i o r a

g r a d i e n t e g e o g r a f i c

o

m i g l i o r a

Peggiora gradiente temporale migliora



liera per pazienti esterni), costa all’anno poco me-no di 50 miliardi.La pubblica istruzione costa poco di più, le fer-

rovie dello stato di meno, la difesa molto menodella metà ed il bilancio della Fiat è di poco su-periore! Solo la previdenza pensionistica costa no-

tevolmente di più, circa cinque volte tanto.Si tratta di paragoni che confermano l’importan-za economica del sistema ospedaliero e, quindi,

danno ragione dell’attenzione che in questi anniviene attribuita ai tentativi di contenerne l’atti-vità ed i costi e, di conseguenza, la spesa.


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TABELLA 7 - Confronto con altri settori

Settore Importo annoPubblica Istruzione 56 miliardi a.2006Assistenza ospedaliera 48,3 miliardi a.2007Ferrovie 42,65 miliardi a.2004Difesa 20,19 miliardi a.2007Pensioni 231,47 miliardi a.2007Bilancio Holding Fiat 55 miliardi a.2007



Sistemi di classificazione: l’ultima versione di ICD e DRG

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i Q u a d e r n i d iI

l decreto del Ministero del Lavoro, della Sa-lute e delle Politiche sociali del 18 dicembre2008 aggiorna il sistema di classificazione uti-lizzato per la codifica delle diagnosi e delle

procedure inserite nella Scheda di dimissioneospedaliera (SDO) ed il sistema utilizzato per laclassificazione della casistica ospedaliera ai fini siadella descrizione e valutazione del case-mix trat-

tato sia della remunerazione dei ricoveri.I due sistemi in vigore dal primo gennaio 2009sono la versione italiana 2007 della InternationalClassification of Diseases – 9th revision – Clini-cal Modification (ICD-9-CM) e la versione 24.0del sistema Diagnosis Related Groups (DRG), inparticolare:• la versione italiana 2007 dell’ICD-9-CM è uti-

lizzata per la codifica delle informazioni clini-che contenute nella Scheda di dimissione ospe-

daliera, quali la diagnosi principale di dimissio-ne, le diagnosi secondarie, l’intervento chirur-gico principale o parto, gli altri interventi chi-rurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche,come previsto dal disciplinare tecnico del de-creto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380;

• la versione 24.0 del sistema di classificazioneDRG è adottata per la classificazione degli epi-sodi di ricovero, anche a fini di remunerazionedelle prestazioni di assistenza ospedaliera,come

previsto dalla normativa in materia di tariffe del-le prestazioni ospedaliere, fino al più recente de-creto ministeriale del 12 settembre 2006 di ag-

giornamento delle tariffe massime DRG speci-fiche.

La pubblicazione ed implementazione delle ver-sioni in italiano è stata resa possibile dallo strettorapporto di collaborazione stabilitosi tra il Mini-stero, le Regioni e le Aziende, e con il supportodell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Ro-ma. Inoltre, un prezioso contributo è stato forni-

to dalle Società medico-scientifiche, coinvolte,per il tramite della FISM, nelle attività di revisio-ne delle bozze di traduzione, necessarie per ga-rantire la coerenza con la nomenclatura medicacorrente. Il coinvolgimento, infine, dell’IstitutoPoligrafico e Zecca dello Stato ha consentito dimonitorare lo sviluppo del processo editoriale edi verificare tutte le integrazioni necessarie, finoalla pubblicazione.Nell’autunno 2007, all’insediamento del gruppo

di lavoro, composto da rappresentanti del Mini-stero e di Regioni/Aziende e coadiuvato da esper-ti in materia di sistemi di classificazione, è statadiscussa e valutata,anche con il supporto di esper-ti internazionali, l’opportunità di aggiornare i si-stemi di classificazione alla versione 2008 del-l’ICD-9-CM e alla versione 25.0 del sistemaDRG, allora già utilizzati negli Stati Uniti, ma so-no stati rilevati profondi cambiamenti nei crite-ri di classificazione dei ricoveri nei raggruppa-

menti DRG, quasi raddoppiati nel numero, conuna struttura dei pesi relativi di forte impatto sulsistema tariffario, che nella versione 25.0 inclu-

SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE:L’ULTIMA VERSIONE DI ICD E DRG

di Paola Cacciatore* , Lucia Lispi* , EleonoraVerdini** , CristianoVisser **

*Ministero della salute, **Regione Emilia Romagnain collaborazione con il Gruppo di lavoro per l’aggiornamento dei sistemi di classificazione della casistica ospedaliera



dono una diversa rilevazione di severità della pa-

tologia. L’introduzione di elementi di valutazio-ne e remunerazione della performance ospeda-liera, unitamente alla carenza di evoluzione delsistema in alcuni settori nosologici, in particola-re materno-infantile, hanno orientato il gruppodi lavoro nella decisione di adottare le versioniprecedenti.Questo momento decisionale ha una rilevanzapeculiare poiché individua, da un lato, la fine diun percorso di “importazione” di strumenti di

misurazione dell’attività ospedaliera effettuatanelle strutture sanitarie del nostro Paese, dall’al-tro l’inizio di una fase innovativa di sviluppo edevoluzione dei sistemi di classificazione della ca-sistica ospedaliera nella prospettiva di descrive-re in modo peculiare il case-mix italiano, svi-luppando uno strumento preciso e flessibile,conuna maggiore capacità di misurare e rappresen-tare in modo adeguato la domanda sanitaria sod-disfatta.

Attualmente entrambi i sistemi di classificazionesono tradotti dalle versioni statunitensi utilizzateper il programma di finanziamento Medicare,quindi consentono solo in parte la possibilità diintegrazione e adattamento alla realtà ospedalie-ra italiana.Le attività di aggiornamento, in particolare di tra-duzione ed integrazione, della versione 2002 del-l’ICD-9-CM, in termini di introduzione di nuo-vi codici ed individuazione di codici “non utiliz-

zabili” perché diventati aspecifici, modificazioninelle descrizioni di patologia/procedura,sono sta-te condotte in stretta collaborazione fra il Grup-po di lavoro e il nucleo operativo di supporto del-l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma,costituito da medici in formazione specialistica.In generale, l’edizione 2007 della classificazioneICD-9-CM italiana si arricchisce di un capitolonuovo di procedure e di una sezione supplemen-tare costituita dai codici E “Classificazione delle

cause esterne di traumatismo ed avvelenamento”,il cui utilizzo per la descrizione degli eventi ditraumatismo,non ancora disciplinato a livello na-

zionale e regionale, potrà essere di particolare au-

silio per lo studio degli aspetti socio-epidemio-logici e sanitari degli incidenti stradali, domesti-ci e nelle attività lavorative, comprese quelle sa-nitarie.Relativamente alla tempistica di aggiornamento,la versione 2007 dell’ICD-9-CM e la versione24.0 dei DRG rappresentano un grande miglio-ramento, pur essendo ancora lontane dallo stan-dard di aggiornamento annuale statunitense. Èimportante sottolineare che l’adeguamento è av-

venuto dopo tre anni dall’adozione della versio-ne 2002 della classificazione ICD-9-CM e dellaversione 19.0 del sistema DRG,introdotte su tut-to il territorio nazionale a partire dal primo gen-naio 2006.Già il decreto ministeriale 21 novembre 2005,infatti, modificava radicalmente, a seguito diun lungo percorso condiviso con le Regioniattraverso il Progetto Mattoni, una situazionedi “immobilismo” delle istituzioni centrali in

materia di aggiornamento dei sistemi di clas-sificazione della casistica ospedaliera e dopoquasi dieci anni veniva così superata la dis-omogeneità che si era sviluppata a livello re-gionale nelle versioni dei sistemi di classifica-zione adottate.Il decreto ministeriale del 18 dicembre 2008 con-solida la maggiore attenzione dei programmato-ri nazionali e regionali alla necessità di aggiorna-mento periodico dei sistemi di classificazione,che

costituiscono uno strumento fondamentale di ana-lisi delle attività sanitarie nel livello di assistenzaospedaliero, indicando nuovamente una periodi-cità definita e fissata con scadenza biennale a par-tire dal 1 gennaio 2009.Relativamente all’aggiornamento del sistemaDRG, la presenza di un maggior numero digruppi validi (538 nella v. 24.0 vs 506 nella v.19.0) determina una maggiore specificità dovu-ta a una maggiore differenziazione della com-

posizione di diagnosi e procedure che li indivi-duano.Il decreto del 18 dicembre 2008 introduce un


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cambiamento molto significativo rispetto alla

capacità di descrivere la casistica ospedalieracon il sistema DRG, che consiste nella pubbli-cazione di un sistema allineato di pesi relativicostruiti a partire da dati di attività e di costodi un campione di ospedali italiani, mentre ipesi relativi utilizzati per la descrizione dellacasistica nella versione 19.0 facevano riferi-mento alla popolazione statunitense assistita daMedicare. Il campione di ospedali italiani è sta-to selezionato sulla base della adeguatezza di al-

cuni indicatori, che sono stati appositamenteindividuati per studiare quelle caratteristiche diefficienza, efficacia ed economicità nell’impie-go delle risorse indicate dalla normativa in ma-teria di tariffe.Questo risultato è stato possibile grazie alla stret-ta collaborazione fra Governo centrale e Gover-ni regionali nell’ambito di due gruppi di lavoro,l’uno dedicato all’aggiornamento dei sistemi diclassificazione ICD-9-CM e DRG, l’altro orien-

tato all’approfondimento delle tematiche con-nesse alla determinazione dei costi finalizzata al-la remunerazione delle prestazioni sanitarie, chehanno condiviso informazioni, metodologie e ri-sultati.È importante sottolineare, a tal proposito, che an-cor prima del dibattito, sempre vivace, sulle ca-ratteristiche del sistema tariffario a livello nazio-nale, costituisce un “sentire comune” la necessi-tà di poter disporre di un sistema nazionale di pe-

si relativi più rappresentativo della realtà ospeda-liera italiana che consenta di misurare la com-plessità relativa della casistica in maniera omoge-nea a livello nazionale.Infine, è importante ricordare un ulteriore obiet-tivo che il gruppo di lavoro ha ritenuto fonda-mentale perseguire, ovvero la revisione delle li-nee guida all’utilizzo della classificazione ICD-9-CM per la codifica delle informazioni sanitariedella Scheda di dimissione ospedaliera, conside-

rato che le ultime disponibili sono quelle appro-vate nell’Accordo della Conferenza Stato-Re-gioni del 6 giugno 2002.

LE PRINCIPALI NOVITÀ

DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CMVERSIONE 2007La struttura del volume ha subito poche ma so-stanziali variazioni; le malattie e le proceduresono organizzate secondo indici alfabetici edelenchi sistematici, come impongono i criteridi ricerca per la corretta individuazione dei co-dici.Importante novità è rappresentata dall’inserimento,nella sola parte sistematica, della classificazione

supplementare delle cause esterne di traumatismoe avvelenamento (codici E), il cui utilizzo saràsuccessivamente disciplinato dal livello centrale.Si noti che nel passaggio dalla versione 2002 al-la 2007 della classificazione sono stati complessi-vamente introdotti più di 950 codici, dato rile-vante rispetto alle variazioni fra versioni 1997 e2002 in cui si movimentavano poco più di 290codici, triplicando la capacità descrittiva dello stru-mento.

Le innovazioni riguardano anche il contenutodella classificazione, che vede la nascita della nuo-va rubrica 00 “Procedure ed Interventi non clas-sificati altrove”, che raggruppa una serie di pro-cedure diagnostico-terapeutiche appartenenti avarie discipline cliniche.I capitoli delle diagnosi maggiormente interessa-ti dalle modifiche sono l’apparato digerente,il si-stema nervoso e gli organi di senso, i fattori cheinfluenzano lo stato di salute e il ricorso ai servi-

zi sanitari e, in misura minore, le malattie del si-stema genitourinario, la gravidanza, il sistema cir-colatorio e il periodo perinatale.L’apparato digerente comprende ora, ad esempio,codici relativi alle classi di malocclusione di An-gle, stomatiti e mucositi da farmaci antineopla-stici, ulcere esofagee, infezioni e complicazioni diesofagostomia, peritoniti suppurative ed infezio-ni retro peritoneali.Nel capitolo del sistema nervoso entrano alcune

encefaliti ed encefalo-mieliti, i disturbi organicidel sonno con le apnee organiche, i disturbi cir-cadiani del sonno con le parasonnie e i codici che

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descrivono il dolore, sia acuto che cronico, po-

stoperatorio, traumatico o neoplastico.Comple-tano il quadro alcune polineuropatie e miopatie.Nell’apparato genitourinario le variazioni ri-guardano l’insufficienza renale cronica,ora distintanei vari gradi di gravità,dal primo al quinto finoallo stadio terminale; vengono meglio identifica-te le ipertrofie prostatiche benigne e le displasiecervicali dell’utero, ed introdotte la torsione deltesticolo, il prolasso vaginale e le mutilazioni fem-minili.

Sono state indicate alcune condizioni morboseche complicano la gravidanza, quali il tabagismo,l’obesità e la chirurgia bariatrica, i deficit della co-agulazione e l’epilessia.Le modifiche dell’apparato cardiocircolatorioriguardano la distinzione dell’insufficienza car-diaca in sistolica, diastolica o combinata, l’ag-giunta di altri codici di postumi di malattie ce-rebrovascolari, una migliore identificazione diateroembolismo o embolia venosa per sede, co-

sì come per la sindrome post-flebitica o l’i-pertensione venosa cronica sono state megliodefinite a seconda della complicazione pre-sente.Fra i disturbi del periodo perinatale sono stati in-trodotti i danni causati da agenti anticonvulsi-vanti o antimetabolici al feto o al neonato attra-verso la placenta o il latte materno, le sindromida aspirazione neonatale con o senza sintomi re-spiratori, apnee, cianosi e insufficienze respirato-

rie neonatali, nonché tachicardia e arresto car-diaco.Da ultimo è opportuno ricordare, stante lo spic-cato interesse scientifico e gli studi sulla settice-mia, l’inserimento di nuovi codici che identifi-cano la SIRS (Sindrome da risposta infiammato-ria sistemica) dovuta o meno a processi infiam-matori e la possibilità di descrivere l’associata dis-funzione acuta d’organo (sepsi severa).Le modifiche relative a interventi e procedure ri-

guardano i settori maggiormente coinvolti dal-l’aggiornamento e l’evoluzione delle tecnologiesanitarie, quali l’apparato muscolo-scheletrico, il

sistema cardiovascolare, il sistema nervoso e l’ap-

parato digerente.Novità di rilievo,come già ricordato, la nascita diuna nuova rubrica 00 che comprende una mi-scellanea di procedure che interessano varie di-scipline cliniche; i codici di tale capitolo sono dinotevole importanza per la loro peculiarità, maanche per la capacità di alcuni di influenzare l’at-tribuzione del ricovero.Vi troviamo alcune specifiche terapie farmacolo-giche (ad esempio infusione di Interleuchina-2

ad alte dosi o l’impianto di cialda chemioterapi-ca cerebrale), procedure di diagnostica intrava-scolare di vasi,di chirurgia computer-assistita,pro-cedure terapeutiche sui vasi (angioplastiche per-cutanee o aterectomie di vasi coronarici, prece-rebrali e intracranici con eventuale inserzione distent), impianti di pacemaker o defibrillatore per la risincronizzazione cardiaca e le revisioni di pro-tesi di anca e ginocchio.Fra gli interventi di ortopedia si possono trovare

l’inserzione di dispositivo di fusione tra i corpivertebrali, l’impianto di dispositivo interno di al-lungamento dell’arto con distrazione cinetica, l’in-serzione o rimozione di spaziatore di cemento, lavertebroplastica, la cifoplastica, l’inserzione di pro-tesi di disco intervertebrale e la sua revisione osostituzione.Il sistema cardiovascolare si arricchisce di inter-venti di varia complessità quali la riparazione didifetto del setto ventricolare con protesi e tecni-

ca chiusa, l’impianto di graft endovascolare nel-l’aorta toracica, l’impianto di sistema di sostitu-zione cardiaca totale (Cuore artificiale).Sono stati introdotti alcuni interventi di chirur-gia bariatrica come la procedura di restrizione ga-strica in laparoscopia, la gastroplastica laparosco-pica, l’impianto o la revisione di sfintere anale ar-tificiale.Da ricordare ancora le ablazioni di tessuto pol-monare o renale con tecnica aperta, percutanea o

toraco/laparoscopica, le isterectomie con tecnicalaparoscopica, la palatoplastica con inserzione diimpianto palatale.


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LE NOVITÀ DEL SISTEMA DRG

VERSIONE 24.0Con la 24ª versione del sistema DRG i gruppi fi-nali passano da 506 a 538 con un intervallo cheva da 1 a 579; 54 sono i DRG di nuova introdu-zione, 12 i modificati e 22 quelli non più validi.Le categorie diagnostiche maggiori (MDC) mag-giormente interessate dall’aggiornamento del si-stema sono la MDC 1 (sistema nervoso), la 5 (ap-parato cardiocircolatorio), la 6 (apparato dige-rente), la 8 (sistema muscolo scheletrico e con-

nettivo), la 11 (rene e vie urinarie) e la Pre-MDC(cambio della gerarchia di attribuzione ed intro-duzione di due nuovi DRG).Nella Pre-MDC l’elemento più interessante è l’e-liminazione del DRG 483 - Tracheostomia ec-cetto per diagnosi relative a faccia, bocca e collo,sostituito dai DRG 541 e 542 nei quali troviamol’ossigenazione extracorporea di membrana (541)e ogni tracheostomia con ventilazione meccani-ca di 96 o più ore oppure una diagnosi non rela-

tiva a faccia/bocca/collo, con presenza di inter-vento chirurgico maggiore (541) o minore (542).Questo significa che il Grouper, software di at-tribuzione del DRG, anche in presenza di dia-gnosi pertinente a faccia/bocca/collo, ma conventilazione di 96 o più ore,assegna il ricovero alDRG 541 o 542 anziché al DRG 482.Tale peculiarità è una novità di rilievo della 24ªversione: la presenza di ventilazione meccanicaper 96 o più ore determina l’attribuzione del ca-

so a specifici DRG, ad esempio avviene per ilDRG 475 - Diagnosi relative all’apparato respi-ratorio con ventilazione assistita,che diventa 565o 566,ma anche per le ustioni di terzo grado (mo-difiche dei DRG 504 e 505) o nella setticemiadell’adulto (eliminato il DRG 416, sostituito daiDRG 575 e 576).Nella MDC 1 le convulsioni e la cefalea dell’a-dulto, prima associate nei DRG 24 e 25, sono oradistinte nei DRG 562 e 563 (convulsioni) e 564

(cefalea); le craniotomie, nella 19ª distinte in ba-se alla causa traumatica, oggi sono definite per lapresenza di diagnosi complicanti; nascono nuovi

DRG per interventi vascolari intracranici con dia-

gnosi di emorragia (528) o per craniotomia conimpianto di dispositivo maggiore o diagnosi dipatologia acuta complessa (543). L’inserzione distent carotideo afferisce al nuovo DRG 577, men-tre l’uso di agenti trombolitici in caso di strokeischemico assegna il caso al DRG 559 (anzichéal DRG 14). Nasce anche il DRG 524 in caso diischemia cerebrale transitoria.Nella MDC 5 trovano rilievo alcune diagnosiora considerate maggiori, oltre alle tradizionali

infarto, shock e insufficienza cardiaca; ad esem-pio la sindrome post-infartuale, i blocchi A-Vcompleti e la fibrillazione atriale.La presenza didiagnosi maggiori affina la collocazione dei ri-coveri in DRG più specifici: il DRG 107 -Bypass con cateterismo diventa 547 e 548 e ilDRG 109 - Bypass senza cateterismo diventa549 e 550; l’impianto di pacemaker cardiaco(DRG 115 e 116) diventa 551 e 552; il DRG516 - Interventi per via percutanea con IMA di-

venta 555 e 557, per citare solo alcuni esempi.Nascono il DRG 558 – Interventi sul sistemacardiovascolare per via percutanea con stent me-dicato senza diagnosi cardiovascolare maggioree il DRG 525 - Impianto di altro sistema di as-sistenza cardiaca.La stessa logica di diagnostica“maggiore”condi-ziona la MDC 6, in cui ad esempio le ulcere ga-strointestinali con emorragia e perforazione o ilvolvolo diventano determinanti: ecco quindi il

DRG 148 - Interventi maggiori su crasso e te-nue con complicanze diventare 569 o 570 a se-conda della presenza di diagnosi principale mag-giore; stessa cosa per il DRG 154 - Interventi suesofago, stomaco e duodeno con complicanze cheafferisce ai DRG 567 e 568;nella partizione me-dica nascono i DRG 571 - Malattie maggiori eso-fago e 572 - Malattie gastrointestinali maggiori einfezioni peritoneali.Nella MDC 8 è da segnalare la presenza dei nuo-

vi DRG 544 e 545 in luogo del DRG 209. IlDRG 209 conteneva tutti gli interventi sulle ar-ticolazioni maggiori; ora tutte le sostituzioni pro-


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tesiche vengono ricondotte al DRG 544, men-

tre le revisioni di sostituzione delle articolazionidi anca e ginocchio trovano collocazione nel 545.Nasce inoltre il DRG 546 - Artrodesi vertebraleeccetto cervicale con deviazione colonna o neo-plasia maligna per i casi che venivano attribuiti aiDRG 497 o 498 a seconda della presenza di com-plicanze.Un’ultima annotazione di questa succinta tratta-zione riguarda la MDC 11 – Malattie e disturbidel rene e delle vie urinarie; il DRG 303 - In-

terventi su rene e ureteri e interventi maggiorisulla vescica per neoplasia viene modificato in“Interventi su rene e ureteri per neoplasia”; iDRG 304 e 305 - Interventi su rene e ureteri einterventi maggiori sulla vescica non per neopla-sia con e senza complicanze sono modificati in“Interventi su rene e ureteri non per neoplasiacon e senza complicanze”. Come si vede sonostati scorporati da questi gruppi tutti gli interventimaggiori sulla vescica che oggi danno origine al

nuovo DRG 573 - Interventi maggiori sulla ve-scica.

LE PROSPETTIVE FUTUREIl sistema attualmente vigente si presenta con di-verse criticità ascrivibili principalmente ad uncontesto,quale quello statunitense,abbastanza di-verso dal nostro e ad una prassi di aggiornamen-to che pur riducendosi in termini di tempo, ri-mane sostanzialmente lontana dai progressi tec-

nologici e clinici in atto.Ciò sta portando quindi alla consapevolezza didover creare un sistema più idoneo a descrive-re e a misurare i nostri percorsi clinici, diagno-stici e terapeutici, e a cogliere con maggioretempestività i progressi in campo medico e tec-nologico.Un nuovo sistema italiano di misurazione e va-lorizzazione dei prodotti degli ospedali non puòprescindere da una gradualità dell’approccio e da

una continuità rispetto alle soluzioni attualmen-te in uso nell’ambito del Servizio sanitario na-zionale, così da poter permettere la produzione

nel breve periodo di primi risultati, che siano

rappresentativi delle caratteristiche innovativeproposte e possano costituire la base per le suc-cessive attività di progressivo affinamento e digraduale distacco dai sistemi attualmente in usoper la misurazione delle attività degli ospedali,lungo un percorso di loro progressiva imple-mentazione.Ciò consentirà di agevolare il passaggio verso ilnuovo sistema, sia in termini di produzione e af-finamento-aggiornamento, sia in termini di ado-

zione da parte degli utilizzatori ai vari livelli, siaall’interno del Servizio sanitario nazionale che aldi fuori (ad es. dai clinici ai decision maker, aglianalisti).La creazione di un nuovo sistema italiano può ar-ticolarsi secondo due linee di attività:1. lo sviluppo di un sistema di misurazione e va-

lorizzazione dei prodotti degli ospedali;2. lo sviluppo di strumenti informativi necessa-

ri per un utilizzo completo del sistema di mi-

surazione e valorizzazione.Il primo risponde alla necessità di programmarel’aggiornamento/mantenimento dei sistemi dicodifica, di classificazione e di valorizzazione deiprodotti ospedalieri, anche alla luce sia del mi-glioramento nella qualità dei dati disponibili suiservizi sanitari erogati, sia dello sviluppo a livellointernazionale di logiche, strumenti e processi af-finati di misurazione della casistica, sia delle scel-te effettuate in altre nazioni (in particolare negli

Stati Uniti).Il secondo risponde alla necessità di programma-re l’introduzione di nuovi strumenti informativie/o di modificare gli strumenti esistenti al fine dirilevare dati omogenei presso gli ospedali, checonsentano di produrre informazioni quanto piùpossibile complete e rilevanti ai fini della cono-scenza e della valutazione delle attività erogate da-gli ospedali.Volendo essere più precisi di tratta di:

i. rivedere ed aggiornare il sistema di classifica-zione e codifica delle diagnosi;

ii. creare un sistema di classificazione e codifica


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degli interventi/procedure;

iii. creare un sistema di classificazione e codificadei prodotti;iv. predisporre un sistema di pesi relativi, in ter-

mini di consumo di risorse, dei prodotti.I requisiti del nuovo sistema saranno:• l’utilizzo di materiale elaborato in altri proget-

ti nazionali (in particolare del progetto Matto-ni: “Evoluzione del sistema DRG nazionale”),o di esperienze maturate in Paesi con percorsisimili1;

• la continuità rispetto agli strumenti, alle logichee ai metodi attualmente utilizzati;

• lo sviluppo in uno scenario di breve-medio pe-riodo, coerentemente con le scadenze fissate dal-la normativa, secondo un approccio di sviluppograduale;

• lo sviluppo non esclusivamente di un sistema diclassificazione, ma di un sistema di pesatura deiprodotti, ai fini di una loro misurazione utile an-che a fini di valorizzazione;

• l’articolazione di sistemi di misura per le diver-se aree/tipologie di attività ospedaliere che inmodo coerente si autoregolano per poter de-scrivere (e di conseguenza pesare) l’intera atti-vità erogata da un ospedale nelle sue varie com-ponenti.

In particolare, con riferimento ai sistemi di mi-surazione dei prodotti, ci si propone di mantene-re tendenzialmente stabile nel tempo la classifi-cazione dei prodotti e di agire principalmente su

fattori di aggiustamento dei pesi relativi a fini diaffinamento e aggiornamento della loro misura-zione e,quindi, valorizzazione. È attraverso i fat-tori di aggiustamento dei pesi relativi per pro-dotto che verrebbe affinato il livello di specifica-zione del sistema di classificazione.Il sistema potrebbe essere articolato su due li-velli:I. la descrizione clinico/epidemiologica delle at-

tività prodotte, in termini di categorie di dia-

gnosi/procedure di base,cui siano associati dei

pesi relativi espressivi del livello di consumodi risorse di base/medio;II. la misurazione del consumo di risorse asso-

ciato alle attività prodotte, in termini di fatto-ri di aggiustamento dei pesi relativi delle ca-tegorie di base.

La classificazione non prevede, pertanto, di con-tinuare a distinguere i DRG in “con” e “senza”complicanze o comorbosità, ma piuttosto di la-vorare principalmente sui pesi relativi dei grup-

pi di base e sui fattori di aggiustamento degli stes-si, per rendere conto delle differenze nel consu-mo di risorse tra ricoveri.I fattori di aggiustamento potranno fare riferi-mento a caratteristiche:del paziente (ad esempio,età; patologie concomitanti; complicanze);del ri-covero (ad esempio, regime di degenza, ordina-rio/diurno; durata di degenza:1giorno; >1 gior-no; interventi multipli); della struttura di ricove-ro (ad esempio, dimensione; complessità organiz-

zativa).I vantaggi di tale sistema possono essere così sin-tetizzati: limitare la necessità di aggiornamentifrequenti dei sistemi di classificazione e misura-zione dei prodotti degli ospedali; evitare di far tendere il sistema verso una classificazione det-tagliata, con un numero molto elevato di classifinali contenenti poche procedure; facilitare leanalisi temporali della produzione anche garan-tendo un numero limitato di categorie/DRG a

zero o basso numero di casi; limitare il fenome-no di comportamenti opportunistici orientati aincrementare la quota di r icoveri a maggiorecomplessità.Per quanto concerne l’aggiornamento del siste-ma di classificazione delle diagnosi, dallo studioelaborato dall’OECD nell’ambito della conven-zione Siveas (tab. 1) emerge che tutti i Paesi uti-lizzano la International Classification of Disea-ses, decima revisione (ICD-10) o una sua mo-


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1 Per Paesi simili si fa riferimento a quelli oggetto di studio nell’ambito dell’accordo con l’Organizzazione per la Co-operazione e lo Sviluppo Economico (OECD):Australia; Canada;Francia;Germania;Inghilterra; Norvegia;Stati Uniti.




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dificazione, la cadenza degli aggiornamenti è almassimo biennale e le classificazioni sono pre-valentemente di dominio pubblico2. Ciò po-trebbe tradursi con l’utilizzo della ICD-10 an-che in Italia,aggiornandola con gli upgrade ela-borati dall’OMS.Per l’aggiornamento del sistema di classificazio-

ne degli interventi/procedure, lo studio elabo-rato dall’OECD (tab. 2) illustra una situazionedisomogenea. Le classificazioni in uso differi-scono significativamente sia rispetto agli assi clas-sificatori, sia rispetto al numero di codici previ-sti; la cadenza degli aggiornamenti è al massimobiennale, solo alcune classificazioni non sono dipubblico dominio. Ciò suggerisce di continua-

re ad utilizzare la classificazione ICD-9-CM 2007(versione 24.0, attualmente in uso in Italia) qua-le base, adattandola a specifiche esigenze italia-ne. In particolare, si potrebbe prevedere l’inte-grazione con codici che consentano la rileva-zione di informazioni su procedure/trattamentierogati (anche) in regime di assistenza ambula-

toriale, farmaci ad alto costo, dispositivi medi-co-chirurgici.In relazione ai prodotti ospedalieri lo studioOECD (tab. 3) ha evidenziato che tutti i Paesianalizzati hanno seguito un percorso comune disviluppo di un proprio sistema di classificazione,a partire dal sistema DRG statunitense3. Il risul-tato di questo percorso comune è l’identificazio-

TABELLA 1 - Principali caratteristiche dei sistemi di codifica delle diagnosi. Stati membri OECD

CaratteristicaNome del sistemaClassificazione sulla quale è ba-satoTipo di codici (lunghezza massi-ma)Tempistica di aggiornamentoOrganizzazione responsabileper l’aggiornamento

Dominio pubblico?

AustraliaICD-10-AMWHO ICD-10

Alfanumerico (5caratteri)BiennaleNational Centrefor Classificationin Health

No

CanadaICD-10-CMWHO ICD-10

Alfanumerico (5caratteri)BiennaleCanadian Institu-te for Health In-formation

No

StaInghilterraICD-10

Alfanumerico (4caratteri)AnnualeNHS Classifica-tions Service

Si

to FranciaICD-104

Alfanumerico (5caratteri)AnnualeAgenceTechni-que del’Informationsurl’HospitalisationSi

GermaniaICD-10-GMWHO ICD-10

Alfanumerico (5caratteri)AnnualeGerman Instituteof Medical Docu-mentation and In-formationSi

NorvegiaICD-10

Alfanumerico (4caratteri)AnnualeNordic Centrefor Classificationin Health Care

Si

Stati UnitiICD-9-CMWHO ICD-9

Numerico (5 ca-ratteri)5

AnnualeNational Centerfor Health Stati-stics

Si

TABELLA 2 - Principali caratteristiche dei sistemi di codifica degli interventi/procedure. Stati membri OECD

CaratteristicaNome del sistemaTipo di codice (lunghezza mas-sima)Tempistica di aggiornamentoOrganizzazione responsabileper l’aggiornamento

Dominio pubblico?Asse primario di classificazione

Asse secondariodi classificazione

Numero di codici

AustraliaACHINumerico (7 ca-ratteri)BiennaleNational Centrefor Classificationin Health

NoSito anatomico

Tipo di interven-to

6.102

CanadaCCIAlfanumerico (10caratteri)BiennaleCanadian Institu-te for Health In-formation

NoTipo di intervento

Sistema– Sitoanatomico

Circa 18.000

StaInghilterra

OPCSAlfanumerico (4caratteri)AnnualeNHS Classifica-tions Service

NoBody system

Circa 6.000

toFrancia

CCAMAlfanumerico (7caratteri)BiennaleAgenceTechniquede l’Informationsurl’HospitalisationSiSistema anatomo-fisiologicoDiagnostico ver-sus terapeutico

Circa 8.000

GermaniaOPSAlfanumerico (6caratteri)AnnualeGerman Instituteof Medical Docu-mentation and In-formationSiTipo di interven-toSito anatomico

Circa 24.000

NorvegiaNCSPAlfanumerico (5caratteri)AnnualeNordic Centrefor Classificationin Health Care

SiFunzionale-anato-mico (sistema)Funzionale-anato-mico (regione)

7.436

Stati UnitiICD-9-CMNumerico (4 ca-ratteri)AnnualeCenters for Me-dicare and Medi-caid Services

SiSistema– Sitoanatomico

3.824

2 Per“dominio pubblico” si intende che il manuale contenente le definizioni della logica classificatoria è disponibile su internet.

3 Alcuni codici sono aggiunti alla ICD-10 per essere utilizzati negli ospedali francesi.4 Alfanumerico solo per la classificazioneV.5 Anche i CMS,negli Stati Uniti,hanno recentemente ribadito la necessità di una localizzazione del sistema:“As we have stated frequently,our primary focus in maintaining the CMS DRGs

is to serve the Medicare population.We do not have the data or the expertise to maintain the DRGs in clinical areas that are not relevant to the Medicare population.We continue toencourage users of the CMS DRGs (or MS-DRGs if adopted) to make relevant adaptations if they are being used for a non-Medicare patient population” (CMS 2007,pagina 91).




59


ne di tassonomie che r isultano diverse per quan-to riguarda principalmente l’ambito di applica-zione (solo ricoveri acuti in Canada; servizi in-patient ed outpatient erogati sia in ambito ospe-

daliero che territoriale in Inghilterra), il numerodi gruppi finali,con una prevalenza di sistemi cheutilizzano fra 650 e 800 gruppi, le modalità di mi-surazione della componente “severità” della casi-stica.Le prospettive sono pertanto quelle della realiz-zazione di una versione italiana del sistema DRGvalida sia per i ricoveri ordinari quanto per i ri-coveri diurni, articolata in gruppi diagnostici dibase prioritariamente orientati a descrivere la ca-

sistica ospedaliera rispetto a caratterizzazioni epi-demiologiche, e quindi tendenzialmente stabilinel tempo, associata ad un sistema di pesatura mo-dulare, che consente di leggere la severità dei ca-

si e di misurarne il livello di assorbimento di ri-sorse.

RINGRAZIAMENTI

Questo lavoro, in particolare la preparazione delpercorso progettuale sulla localizzazione dei siste-mi di classificazione,scaturisce,oltre che dalla con-divisione, continua e partecipata,con il gruppo dilavoro per l’aggiornamento delle classificazioni, diun processo di evoluzione dei sistemi ICD-9-CMe DRG, dalla preziosa collaborazione, nell’ambitodel progetto Siveas, con il dott. Luca Lorenzoni,‘health economist’ presso la Divisione Salute delDirettorato per lo Sviluppo, il Lavoro e gli Affari

sociali dell’OECD,che desideriamo ringraziare conaffetto e stima per la generosità nelle idee, la dispo-nibilità nella presenza e la condivisione,critica e co-stante, di materiali, metodologie ed esperienze.

TABELLA 3 - Principali caratteristiche dei sistemi di misurazione della casistica. Stati membri OECD.

CaratteristicaNome del sistema (versione)

Ambito

Tempistica di aggiornamentoOrganizzazione responsabileper l’aggiornamento

Dominio pubblico?Numero di MDC

Pre MDC?Numero di gruppiModalità di classificazione della

severità dei casi

AustraliaAustralian Refi-ned DRGs v5.2Ricoveri acuti or-dinari + diurni

BiennaleNational Centrefor Classificationin HealthNo23

Si665Livelli di compli-

cazioni / comor-bidità (0-4)

Livelli di comples-sità clinica (0-4)

CanadaCase Mix Groups+ v2008Ricoveri acuti

BiennaleCanadian Institu-te for Health In-formationNo20

No565 (base)4 livelli di severità

StaInghilterraHealthcareRe-source Groupsv4Inpatient + out-patient

Non regolareThe InformationCentre - NHS

No23 capitoli;57sottocapitoliNo1.4043 livelli di severità

to FranciaGroupesHomogè-nes deMalades v10Ricoveri acuti +diurni + ambula-tori ospedalieriNon regolareAgenceTechniquede l’Informationsurl’HospitalisationSi28

No797Separazione per

specifici gruppi in“con CC” e“sen-za CC”

GermaniaGerman DRGv2007Ricoveri ordinaryacuti + diurni

AnnualeInstitute for theHospital Remu-neration SystemSi23

Si1.082Livelli di compli-

cazioni / comor-bidità (0-4).

NorvegiaNord-DRGv2008Ricoveri ordinari+ diurni + shorttherapyAnnualeNordic Centrefor Classificationin Health CareSi25

Si793Separazione per

specifici gruppi in“con CC” e“sen-za CC”

Stati UnitiMedicare SeverityDRG v26Ricoveri ordinary

AnnualeCenters for Me-dicare and Medi-caid ServicesSi25

Si7453 livelli di severità



1 Sulla base di “costi standard di produzione e quote standard di costi generali,calcolati su un campione rappresentativo di strutture accreditate,preventivamente selezionate secondo

criteri di efficienza,appropriatezza e qualità della assistenza”.2 Le tariffe nazionali sono determinate “tenuto conto,nel rispetto dei principi di efficienza e di economicità nell’uso delle risorse,anche in via alternativa di:a) costi standard delle pre-

stazioni calcolati in riferimento a strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell’assistenza come risultanti dai dati in possesso delSistema informativo sanitario; b) costi standard delle prestazioni già disponibili presso le Regioni e le Province autonome; c) tariffari regionali e differenti modalità di remunerazionedelle funzioni assistenziali attuate nelle Regioni e nelle Province autonome”.

LE TARIFFE NAZIONALI E REGIONALI

60

i Q u a d e r n i d i L’

evoluzione, relativamente recente, del-la normativa nazionale in tema di re-munerazione a tariffa tende a enfatiz-zare il ruolo delle tariffe,non tanto co-

me strumenti per la regolamentazione degli scam-bi all’interno del Ssn, come era stato inizialmen-te indicato, ma come strumenti per il conteni-mento della spesa,nello specifico di quella ospe-

daliera per acuti, in particolare utilizzando il vin-colo del rispetto delle tariffe massime nazionali.Il concetto di tariffa nazionale massima viene in-trodotto dalla legge finanziaria del 1996 (L. 28 di-cembre 1995,n. 549) che, nel mantenere la com-petenza della determinazione delle tariffe in ca-po alle Regioni e Province autonome stabilita daldecreto legislativo 502/92 di riforma del Ssn, pre-scrive che siano comprese tra il 100 e l’80 per cento di quelle nazionali (art. 2, c. 9). L’ancorag-

gio delle tariffe regionali a quelle nazionali vie-ne poi confermato dal decreto legislativo 229 del1999, art. 8-sexies, c. 5, che stabilisce i criteri inbase ai quali devono essere determinate dal Mi-nistro della sanità con proprio decreto, ripren-dendo quelli già fissati dal decreto ministeriale 15aprile 1994 nei confronti delle Regioni e Pro-vince Autonome1. Criteri, peraltro, recentemen-

te modificati e semplificati dal decreto legge112/08, convertito nella legge 133/08 (art.79,c.1-quinquies)2, anche per cercare di frenare l’on-data di contenzioso alimentata dagli erogatori pri-vati, in particolar modo nelle Regioni firmatariedegli accordi con i Piani di rientro,che contesta-no il mancato rispetto dei criteri per contestareil mancato aggiornamento al rialzo dei valori ta-

riffari.Tuttavia, per il mancato rispetto del limite delletariffe nazionali non è prevista alcuna forma disanzione per le Regioni fino al 2005, quando lalegge 30 dicembre 2004,n. 311 (art.1, c.170), in-terviene in materia di tariffe, enfatizzandone ladimensione di strumento di carattere finanziarioper la determinazione dei tetti di spesa ammessaa carico del Ssn. La norma stabilisce infatti che:a) il Ministero della salute determini le tariffe

massime per la remunerazione delle presta-zioni e delle funzioni assistenziali;

b) le tariffe massime siano “assunte come riferi-mento per la valutazione della congruità del-le risorse a disposizione del Ssn”;

c) “gli importi tariffari, fissati dalle singole Re-gioni, superiori alle tariffe massime restano acarico dei bilanci regionali”;

LE TARIFFE NAZIONALIE REGIONALI

Isabella Morandi* Laura Arcangeli**

*Agenas – Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali**Ospedale Pediatrico Bambino Gesù; Ministero della salute



3 A tale tendenza fanno più marcatamente eccezione i casi di Toscana,Marche e Umbria, dove è verosimilmente maggiore il grado di allineamento tra tariffe regionali, remunerazionidegli ospedali del Ssr e costi ospedalieri osservati.

Le tariffe nazionali e regionali

d) il ministero della Salute proceda alla“ricogni-

zione e all’eventuale revisione delle tariffe mas-sime, coerentemente con le risorse program-mate per il SSN”;

e) il ministero della Salute proceda all’”ag-giornamento biennale delle tariffe massimeentro il 31 dicembre di ogni secondo anno adecorrere dall’anno 2005”.

La verifica a livello centrale e l’attribuzione a ca-rico dei bilanci regionali degli importi tariffarisuperiori alle tariffe massime non ha trovato un’ap-

plicazione generalizzata. Per le Regioni in equi-librio, la considerazione che tali importi trovas-sero copertura nell’ambito della gestione genera-le del Ssr, che ne garantiva l’equilibrio economi-co-finanziario complessivo, ha verosimilmenteprevalso sulla penalizzazione che l’attuazione del-la norma comporterebbe nei confronti dell’auto-nomia regionale di programmazione e regola-mentazione sanitaria tramite lo strumento delletariffe. L’interpretazione rigida della norma, in-

fatti, porterebbe a porre “a carico dei bilanci re-gionali” la spesa aggiuntiva associata al volumeper tipo dei ricoveri attribuiti ai DRG con tarif-fe regionali superiori alle nazionali, ignorando leeventuali “minori spese” associate viceversa al-l’applicazione di tariffe regionali inferiori alle na-zionali per altri DRG (così come quelle in ge-nerale associate ai sistemi di articolazione delletariffe per tipologie di erogatori e di abbattimen-to tariffario per volumi di attività o di spesa ec-

cedenti tetti pre-determinati). Nei confronti del-le Regioni impegnate nei Piani di rientro, inve-ce, è stata operata una rigida traduzione attuati-va del comma 170 lett. c), obbligandole a r ispet-tare le tariffe massime nazionali e contestualmentelimitandone, così, i gradi di libertà nel disegnodelle proprie manovre di politica tariffaria (vedioltre, § su Confronto tra tariffari).D’altronde, le evidenze disponibili (Tab.1) sem-brano indicare che il solo rispetto di tariffe mas-

sime si dimostri limitatamente efficace ai fini del

contenimento della spesa ospedaliera per acuti.

L’analisi dell’andamento dei valori di spesa ospe-daliera “massima attesa”, corrispondente all’ap-plicazione delle tariffe definite nel Dm 12 luglio1997 ai ricoveri ordinari per acuti del periodo2002-2005 (ultimo anno di utilizzo dei DRG ver-sione 10 e quindi di coerenza tra classificazionee tariffe nazionali vigenti), indicano che se tuttele Regioni avessero adottato le tariffe massimenazionali per remunerare tutti i propri ricoveriospedalieri per acuti, a livello nazionale si sareb-

be registrata una lieve riduzione di spesa (-1,4%).Nello stesso periodo, quindi prima dell’inaspri-mento dell’obbligo di rispetto delle tariffe nazio-nali, l’andamento dei costi pro-capite relativiall’”assistenza ospedaliera per acuti” desunti dalflusso annuale LA hanno registrato, a livello me-dio nazionale,un incremento contenuto (+2,6%).Pur in presenza di politiche tariffarie regionali so-lo “formalmente” vincolate a rispettare il limitemassimo delle tariffe nazionali, i costi ospedalie-

ri nel loro complesso non sembrano essere anda-ti fuori controllo.Anzi, apparentemente è spessonelle Regioni che avevano definito e aggiornatoi propri tariffari indipendentemente dai valorimassimi nazionali, che si è osservata una riduzio-ne o un aumento contenuto dei costi ospedalie-ri (es. Lombardia,Veneto, Piemonte), mentre unaumento dei costi tendenzialmente più impor-tante e non in linea con l’andamento dei ricove-ri si è osservato in alcune realtà regionali che ave-

vano definito le proprie tariffe entro i valori na-zionali (es. Campania, Puglia e Sicilia)3.Le ragioni sottostanti questi andamenti diversifi-cati, oltre alla variabilità del livello qualitativo deidati disponibili, in particolare sui costi, sono sva-riate; e tutte sembrano contribuire ad indebolireil ruolo delle tariffe massime nazionali come stru-mento di contenimento della spesa ospedaliera.Contenimento che si dimostra più efficacemen-te perseguito con l’adozione di politiche regio-

nali di governo complessivo del sistema di offer-

61




ta di assistenza ospedaliera, fondate sull’adegua-

mento strutturale ai bisogni e sulla gestione diadeguati meccanismi contrattuali con gli eroga-tori, dei quali i valori tariffari rappresentano so-lo uno degli elementi.Innanzitutto, è molto variabile, tra singole realtàregionali, la quota di attività direttamente remu-nerata mediante tariffe, la cui valorizzazione pos-sa quindi risultare calmierata dall’utilizzo di tarif-fe massime: limitandosi alla sola quota di dimessiacuti dalle case di cura accreditate, ovunque re-

munerate in base alle tariffe per prestazione, nel-l’anno 2006 in media nazionale è stata pari al15,2%, ma con una variabilità interregionale mol-to elevata (in dieci Regioni e Province autono-me è inferiore al 10%, mentre in tre Regioni su-pera il 25%); dall’altro lato, la quota dei dimessida presidi ospedalieri di Asl, la cui remunerazio-ne è ovunque meno direttamente dipendente dal-le tariffe, in media nazionale è stata pari al 41,3%,ma in nove Regioni e Province Autonome su-

pera il 60%4.Inoltre,come illustrato nella seconda parte di que-sto contributo, sono molto diverse le scelte re-gionali in tema, sia di quota di remunerazionedelle attività ospedaliere coperta dalle “funzioniassistenziali”, ad integrazione della remunerazio-ne basata sulle tariffe per prestazione, sia di arti-colazione delle tariffe tra categorie di erogatori,di criteri e di ampiezza dell’articolazione adotta-ta. È diverso il grado di adattamento delle tariffe

regionali all’andamento dei costi, sia osservati, siaprogrammati, ed è diverso l’utilizzo dei livelli ta-riffari come strumento di programmazione sani-taria, per incentivare o disincentivare specificheprestazioni. Infine, ultimo, ma non in ordine diimportanza, va sottolineato il diverso livello, sia diintensità e di qualità, sia di implicazioni,delle at-tività di controllo esercitate sui comportamentidegli erogatori.Anche con riferimento al settore specifico della

remunerazione delle prestazioni ospedaliere, e al

ruolo delle tariffe nazionali, in conclusione,sem-

brano potersi utilmente richiamare le lezioni do-cumentate nello studio del Formez del 20075 aproposito dell’importanza delle capacità di go-vernance nella gestione dei Servizi sanitari re-gionali: “… i fattori di successo risiedono nellaforte capacità di regia da parte della Regione …e nella ricchezza degli strumenti e delle capacitàdi governo del SSR …”.

AGGIORNAMENTO

DELLE TARIFFE NAZIONALITornando al sopra-citato comma 170 lett. c), lalimitata applicazione osservata si può ricondurreanche al disallineamento tra la versione dei DRGcui erano associate le tariffe nazionali (10a) e leversioni in uso, sia in molte realtà regionali pri-ma del 2006 (14a), sia a livello nazionale a parti-re dal 2006 (19a); più in generale, si può ricon-durre all’assenza di un intervento a livello cen-trale di aggiornamento costante delle varie com-

ponenti dei sistemi di remunerazione prospetti-ca a prestazione. Aggiornamento periodico, cheera stato previsto dal Dm 15 aprile 1994 a fron-te della evoluzione delle tecnologie sanitarie, agaranzia degli effetti attesi del sistema tariffario intermini di promozione di maggiori efficienza edequità.Aggiornamento che è stato affrontato in-vece, a livello regionale, con soluzioni differen-ziate, contribuendo a creare una situazione di for-te disomogeneità territoriale nella regolamenta-

zione e nella remunerazione dei vari settori delSsn.Con il passaggio alla versione 19a del sistemaDRG introdotta a livello nazionale a partire dal1° gennaio 2006, si è iniziato ad intervenire sul-le implicazioni negative della prolungata staticitàdel sistema, sebbene limitatamente alla definizio-ne delle prestazioni.Con l’introduzione della versione 24a dei DRG,a partire dal 1° gennaio 2009, si è inteso invece

intervenire anche sul versante delle remunera-


62


4 Cfr.Ministero della salute,Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero -Anno 2006;Tavola 2.2.1 (http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo/sezDocumenti.jsp?id=156&label=osp)5 MapelliV.(a cura di) (2007),I sistemi di governance dei Servizi sanitari regionali,Formez, Roma,Quaderni,n. 57.



zioni, definendo un sistema italiano di pesi rela-

tivi dei DRG 24°.All’obiettivo iniziale del mini-stero della Salute di evitare il ricorso ad un siste-ma di pesi relativi dei nuovi DRG totalmente im-portato da un contesto lontano dalla realtà italia-na, proponendo un sistema basato su dati di co-sto e di attività di un campione di ospedali delSsn, si è affiancato anche l’obiettivo di risponde-re all’indicazione normativa di provvedere all’ag-giornamento delle tariffe delle prestazioni sani-tarie entro il 31 dicembre 2008. I due Gruppi di

lavoro misti Stato-Regioni, istituiti presso la D.G.della programmazione sanitaria del ministero del-la Salute e dedicati all’aggiornamento, rispettiva-mente, dei sistemi di classificazione delle presta-zioni ospedaliere per acuti e delle tariffe massimenazionali delle prestazioni sanitarie, hanno quin-di operato in parallelo, seguendo la citata norma-tiva sulla determinazione delle tariffe.In particolare, nei due Gruppi di lavoro si sonocondivisi i criteri di base per la determinazione

dei costi associati ai DRG 24a revisione nel con-testo italiano:• adozione del metodo di determinazione dei co-

sti per DRG“a cascata”,di attribuzione dei co-sti ospedalieri r ilevati dai sistemi di contabilitàgenerale e analitica esistenti e classificati per ma-cro-voci ai ricoveri classificati per DRG, me-diante l’utilizzo dell’applicativo della Società 3MItalia-Sistemi informativi per la salute;

• utilizzo dei dati di costo e di attività necessari a

tal fine, rilevati presso un campione di ospedalidel Ssn selezionati sulla base di criteri di effi-cienza, efficacia, qualità ed appropriatezza del-l’assistenza erogata;

• impegno prioritariamente dedicato alla elabo-razione dei dati già disponibili, considerata lanecessità di produrre i pesi relativi associati al-la revisione 24a dei DRG, nonché di aggior-nare le tariffe nazionali, entro il mese di di-cembre 2008, riservandosi di avviare successi-

vamente una nuova rilevazione su dati aggior-

nati relativi ad un campione più ampio di strut-

ture del Ssn.Il sistema italiano dei pesi relativi per i DRG 24aè stato quindi calcolato sulla base dei costi per DRG prodotti nello studio condotto secondo ta-li criteri, normalizzando rispetto ai ricoveri or-dinari per acuti nel totale degli ospedali italianinel 2005 i pesi desunti dai dati del campione di29 ospedali6.Tali pesi sono stati riportati nel De-creto ministeriale 18 dicembre 2008, che ha in-trodotto nel Ssn i nuovi sistemi di codifica e di

classificazione delle malattie, delle procedure edei ricoveri ospedalieri a partire dal 1° gennaio2009.Sulla base dei pesi italiani dei DRG si è quindiproceduto a determinare le tariffe nazionali del-le prestazioni di assistenza ospedaliera per acu-ti, r iportate nello schema di decreto ministeria-le di aggiornamento delle tariffe delle presta-zioni sanitarie. Schema di decreto che è, tutto-ra, in fase di valutazione preventiva, sia da parte

delle Regioni, il cui parere favorevole è condi-zione necessaria all’emanazione, sia nell’ambitodelle consultazioni avviate con le Società scien-tifiche e le Associazioni degli erogatori privatiaccreditati.L’assenza di un sistema nazionale di pesi relativiper la versione 19a dei DRG, e ancor più la dis-ponibilità di un sistema nazionale di tariffe risa-lente al 1997 e associato alla versione 10a deiDRG,impedisce una valutazione di impatto eco-

nomico complessivo del passaggio alla versione24a. L’unico confronto possibile è quello tra le ta-riffe nazionali e le tariffe vigenti a livello regio-nale per la versione 19a. Però,è un confronto cheappare poco significativo,nella misura in cui, ol-tre che dell’aggiornamento del sistema di classi-ficazione dei ricoveri, risente del diverso approc-cio metodologico sottostante alla rispettiva de-terminazione delle tariffe. Mentre le tariffe na-zionali si basano esclusivamente sull’applicazione

dei nuovi pesi relativi (salvo alcune eccezioni, re-


63


6 Appartenenti a sei Regioni:Veneto (7), Emilia Romagna (8),Umbria (4),Campania (8),Liguria (1),Lombardia (1).



lative ai DRG dei trapianti e pediatrici) e per-tanto riflettono solo i costi stimati dei DRG, letariffe regionali sono frutto di interventi di poli-tica tariffaria regionale,cumulatisi negli anni e so-lo in parte collegati all’andamento dei costi del-le prestazioni. Una valutazione di impatto, tutta-via, è stata prodotta, nell’ambito del processo dideterminazione dei livelli tariffari, al fine di mi-surare l’impatto economico-finanziario dell’ag-giornamento tariffario a livello nazionale e di ga-

rantirne la sostenibilità.Questa valutazione, con-divisa nel Gruppo di lavoro, si è basata sul con-fronto tra applicazione delle nuove tariffe nazio-nali e applicazione delle tariffe nazionali attual-mente vigenti; in particolare, si è basata sul con-fronto tra costi contabilizzati nei conti economi-ci delle aziende sanitarie dell’anno 2005 per l’”acquisto di prestazioni di assistenza ospedalie-ra da erogatori privati” e nuova valorizzazionedella casistica corrispondente, in considerazione

del fatto che, nei confronti delle strutture pub-bliche, le tariffe agiscono di fatto da prezzi di tra-sferimento.

RUOLO E SIGNIFICATO DELLE TARIFFEA LIVELLO REGIONALEL’analisi dell’evoluzione della normativa regiona-le in tema di finanziamento degli erogatori di as-sistenza ospedaliera evidenzia che ciascuna Re-gione, nei limiti consentiti dalla norma naziona-le, ha strutturato il proprio sistema articolandolotra finanziamento delle funzioni assistenziali e re-munerazione tariffaria delle prestazioni, secondoi propri specifici obiettivi di programmazione sa-

nitaria, tenendo conto delle risorse disponibili.Le differenze tra le Regioni nell’utilizzo di cia-scuna componente del sistema di finanziamentosono molto marcate e denotano differenti mo-delli di evoluzione.L’articolazione dei sistemi regionali di finanzia-mento delle attività sanitarie tra le diverse com-ponenti dipende da molteplici fattori, tra i qualil’assetto proprietario degli erogatori certamentericopre un ruolo importante. Per le singole Re-

gioni, infatti, è rilevante la destinazione dei fon-di secondo la tipologia dei soggetti destinatari: ilfinanziamento dei soggetti pubblici serve a co-


64


TABELLA 1 - Andamento dell'attività di ricovero ospedaliero per acuti valorizzata con le tariffe ex Dm 10 luglio1997°e dei costi ospedalieri per acuti§: anni 2002-2005 (scostamenti medi %)

Regioni Valorizzazione con tariffe ex DM 1997 di: Costi dell'assistenzaRicoveri ordinari Day surgery Day hospital Totale ospedaliera per acuti

Piemonte 0,1 40,2 -5,6 2,4 2,1Val d'Aosta 5,9 36,1 -0,9 3,7 1,3Lombardia -3 19,2 6,3 -5,3 -2P.A. Bolzano -0,8 66,5 28,5 -1,1 -11,5P.A.Trento -16,7Veneto -1,5 1 3 -4,6 -7,8FriuliV.G. -1,9 4 -14,2 -4,1 5,2Liguria -3,3 52,7 4,8 -1 6,3Emilia R. 3,9 -17,9 -5,1 -2,5 4,9Toscana -2,7 -1,3 6,4 -4,8 8,1Umbria -3,5 12,3 -6,9 -6,5 10,7Marche -2,6 29,4 -8,8 -4,4 8

Lazio 4,8 72,4 39,1 7 ndAbruzzo 1,6 36,1 12 0,3 -4,6Molise 6 315,8 154,5 12 ndCampania 2,2 83,7 40,4 5 11,6Puglia -6,4 91,9 18 -4,9 10,8Basilicata -4,3 60 -5,8 -2 0,5Calabria -7 54 10,5 -4,4 -1,6Sicilia -8,8 100,3 18,1 -3,5 10,7Sardegna 2,5 97,3 2,4 3,5 -3,1Totale Italia -1,3 32,8 12 -1,4 2,6

Fonti: °Elaborazioni su dati SDO (http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo) e Istat (http://demo.istat.it/ric/index1.html);§ Elaborazioni Agenas su dati SIS, modello LA.



prirne i costi (che comunque gravano sul bilan-

cio regionale), il finanziamento di soggetti priva-ti costituisce una effettiva spesa, pertanto l’arti-colazione tra finanziamenti forfettari – destinatisolo ad alcuni erogatori – e rimborsi tariffari puòessere il mezzo per perseguire l’equa allocazionedelle risorse. Quindi le tipicità dei singoli sistemiregionali di finanziamento degli erogatori do-vrebbero essere valutate anche in base alla com-posizione pubblico-privato dell’offerta, e cioè inbase alla presenza di erogatori pubblici (ASL,

Aziende Ospedaliere, Policlinici Universitari pub-

blici, IRCCS pubblici),assimilati al pubblico (Po-liclinici Universitari privati, IRCCS privati,Ospe-dali Classificati, Istituti privati qualificati presidioASL, enti di ricerca) e privati accreditati (Case diCura private accreditate), molto differenziata nelterritorio nazionale, come si evidenzia nella fi-gura 1 in relazione alla distribuzione dei posti let-to per acuti per tipologia di erogatori.La definizione delle funzioni assistenziali e laquota del complessivo finanziamento del livel-


65


% posti letto per acuti pubblici,privati ass imilati e privati accreditati

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% PL pubblici % PL privati assimilati % PL privati

P i e m o n t e

V a l l e

d ' A o s t a

L o m b a

r d i a

B o l z a n

o

T r e n t o

V e n e t o

F r i u l i V e

n e z i a

G .

L i g u r i a

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FIGURA 1 - Distribuzione dei posti letto per acuti per tipologia di erogatori

Posti letto per acutipubblici privati assimilati privati accredit. totale

Piemonte 15.152 1.156 3.740 20.048V.d`Aosta 488 - - 488Lombardia 30.207 6.546 9.640 46.393P.A.Bolzano 2.035 - 304 2.339P.A.Trento 2.011 228 477 2.716Veneto 17.829 1.366 1.228 20.423FV Giulia 4.529 - 606 5.135Liguria 6.967 695 144 7.806Emilia R 16.820 - 3.722 20.542

Toscana 13.859 142 2.110 16.111Umbria 3.292 - 261 3.553Marche 5.674 - 1.060 6.734Lazio 14.789 6.239 9.138 30.166Abruzzo 5.446 - 1.358 6.804Molise 1.298 356 193 1.847Campania 14.311 607 6.485 21.403Puglia 11.637 2.223 2.204 16.064Basilicata 2.499 - 60 2.559Calabria 5.660 - 3.388 9.048Sicilia 16.338 594 4.469 21.401Sardegna 6.652 - 1.483 8.135Italia 197.493 20.152 52.070 269.715

Fonte: Elaborazione Agenas di dati Ministero della Salute, anno 2005




66


lo ospedaliero ad esse destinata è molto varia-

bile tra le Regioni.Ad esempio, il finanziamentodelle funzioni in Lombardia r iguarda emergen-za-urgenza, trapianto di organi, centro grandiustioni, attività di ricerca e didattica, comples-sità di erogazione, progetti specifici, e assorbeoltre il 10% della spesa ospedaliera;nel Lazio ri-guarda complessità organizzativa e dell’alta spe-cializzazione delle Aziende Sanitarie ed è sti-mabile nel 10% della spesa ospedaliera; in Um-bria (trapianti,AIDS, didattica e ricerca, unità

spinale, alta specializzazione, sperimentazionispecifiche, Centro Coordinamento Sangue Re-gionale) è inferiore all’1% della spesa ospeda-liera. Generalmente il finanziamento delle fun-zioni è destinato agli erogatori pubblici, ma visono Regioni in cui anche alcuni erogatori pri-vati ne sono destinatari.Le tariffe rappresentano per le Regioni uno deiprincipali strumenti per la programmazione del-l’offerta di assistenza ospedaliera e dei volumi di

spesa corrispondenti, indispensabile per ottimiz-zare l’impiego delle risorse, contenendo la spesacomplessiva entro il volume predefinito delle r i-sorse disponibili, assicurando l’erogazione dei li-velli di assistenza, la corretta remunerazione de-gli erogatori, incentivando l’appropriatezza e pe-nalizzando l’inappropriatezza, perseguendo gli ul-teriori obiettivi localmente previsti.Ciò che deve essere valutato è il complessivo im-patto derivante dal sistema di finanziamento, cioè

della somma della quota relativa alle funzioni as-sistenziali e del valore derivante dall’applicazionedelle tariffe. Ne consegue che non necessaria-mente le tariffe delle singole prestazioni (DRGspecifiche) debbano essere adeguatamente remu-nerative in relazione a ogni ricovero; le singoletariffe, quindi, possono rappresentare quote dif-ferenti dai costi sostenuti rispetto a ciascun ero-gatore o rispetto alle prestazioni erogate a singo-li pazienti.

Ovviamente, per assicurare equità di accesso eadeguata ripartizione delle risorse dovrebbero es-sere previsti adeguati sistemi di controllo anche

per monitorare l’eventuale selezione della casisti-

ca da parte degli erogatori.Le tariffe assumono ruoli diversi nei confrontidelle diverse tipologie dei soggetti erogatori: es-se costituiscono un sistema di regolazione conta-bile nei confronti degli erogatori pubblici, men-tre per gli erogatori privati il rimborso tariffarioè sostanzialmente l’unica forma di pagamento afronte delle prestazioni rese a carico del Ssn (ameno delle limitate situazioni in cui in singoleregioni siano previsti finanziamenti per le fun-

zioni assistenziali). Gli erogatori privati sono quin-di, inevitabilmente, molto “sensibili” agli impor-ti delle tariffe, intese sia con riferimento alle sin-gole prestazioni, sia in relazione al complessivovolume dei ricavi: ove questi non coprano i co-sti di produzione, singoli erogatori potrebberouscire dal mercato.

ARTICOLAZIONE DEI SISTEMI TARIFFARIREGIONALI

I sistemi tariffari sono articolati in modo relati-vamente differenziato tra le Regioni, sia in rela-zione alle tariffe (con riferimento all’importo,al-le modalità di determinazione, alla previsione dirimborsi extratariffari per protesi e/o farmaci ealla previsione di classi tariffarie), sia in relazioneagli associati sistemi di regolazione dei volumi edella spesa.Le tariffe vigenti nel 2008, coerenti con la ver-sione 19a dei DRG, sono state determinate dal-

le Regioni secondo modalità differenti (fig. 2):sulla base di un’analisi dei costi, sulla base delletariffe massime ex DM 12.09.2006, sulla base delDM 30.06.1997; sulla base dellaTariffa Unica per la Compensazione interregionale (TUC) ovveroutilizzando forme miste di calcolo.Al 30 luglio 2009 undici Regioni (Piemonte,Val-le d’Aosta, PA Bolzano, PA Trento,Veneto, Emi-lia Romagna,Toscana,Umbria, Marche, Basilica-ta, Sardegna) hanno definito un proprio tariffa-

rio secondo i DRG versione 24, generalmente,in attesa dell’emanazione di quelle nazionali, de-terminando le tariffe per i soli DRG introdotti o




modificati, per analogia con le tariffe dei DRGprecedentemente adottati, solo in alcuni casi ba-sandosi su preesistenti studi sui costi di produ-zione.Le tariffe sono articolate in “classi” di importo

differenziato nella maggioranza delle Regioni. Lanumerosità delle classi tariffarie e i relativi crite-ri di definizione non sono omogenei (fig. 3); ingenere nella classe a cui corrisponde la tariffa mas-sima sono inclusi i soli erogatori afferenti la retedell’emergenza e gli ospedali che svolgono atti-vità di didattica o ricerca.Il range di variazione delle tariffe tra la fascia mas-sima e quella minima ha ampiezze comprese trail 3% (Sicilia) e il 25% (PA Trento), con l’ecce-

zione della Campania, in cui è pari al 57%.In relazione al rimborso extratariffario per le pro-tesi vi sono diversità tra Regioni in merito allatipologia di protesi, all’importo e ai destinatari delrimborso. L’elenco delle protesi è molto diversi-ficato, ma in tutte le Regioni sono previsti rim-borsi per protesi cocleare e stimolatore cerebra-le. L’importo del rimborso in alcuni casi è pre-definito (con importi diversi tra Regioni), in al-tri è previsto il rimborso (totale o parziale) del

costo di acquisto.Talvolta il rimborso extratarif-fario di alcune protesi è limitato a specifici ero-gatori.In tutte le Regioni (con l’eccezione dellaValled’Aosta) è previsto un sistema di regolazione deivolumi di spesa e/o di attività, realizzato attra-verso la definizione di budget/tetti per erogato-re, in alcuni casi solo economici, in altri relativianche a volumi e tipologia di prestazioni. In al-cune regioni i budget si riferiscono alla com-

plessiva produzione, in altre (Lombardia,Veneto,Emilia Romagna, Liguria, Marche, Puglia) i vo-lumi di ricoveri per i non residenti non sono sog-

getti a limitazioni, salvo gli specifici accordi conle regioni confinanti.Per i ricoveri di r iabilitazione, probabilmente acausa della differente organizzazione dell’assistenzanelle singole regioni, si riscontrano evidenti dif-

formità in relazione sia alla identificazione delleprestazioni oggetto di remunerazione, sia all’arti-colazione delle tariffe (figura 4). Nelle regioni laprestazione oggetto di remunerazione è identifi-cata attraverso la MDC o il DRG, ovvero sullabase della specifica disciplina in cui è erogata odell’intensità dell’assistenza, talvolta anche sullabase del regime di ricovero.

CONFRONTO TRA I SISTEMI TARIFFARI

REGIONALIPrescindendo da considerazioni relative alla di-versa entità del finanziamento delle funzioni as-sistenziali, il confronto tra i sistemi tariffari re-gionali e quello previsto a livello nazionale nondeve essere limitato alle singole tariffe, ma deveessere svolto anche con riferimento al corri-spondente complessivo valore economico da es-si generato.Nel valutare i risultati del confronto si deve co-

munque ricordare che il tariffario nazionale nonprevede alcuna articolazione in classi definite sul-la base della complessità organizzativo-funziona-le, né rimborsi extratariffari per protesi, presidi ofarmaci di costo elevato ed inoltre si riferisce al-la versione 10a dei DRG.

Valore economico dei ricoveri per acutiderivante dall’applicazione dei tariffari regionaliIl confronto tra singole tariffe non è in grado di

spiegare il complessivo valore economico deri-vante dai tariffari regionali.Per valutare il diversolivello di spesa potenzialmente derivante dai sin-

67


DM 12.09.2006Lazio, Campania, Puglia, Sicilia; in parte Abruzzo e SardegnaTariffa Unica per la Compensazione interregionale (TUC)

Sardegna

ANALISI DEI COSTILombardia,Veneto, Emilia Romagna, Toscana, UmbriaDM 30.06.1997

Piemonte,Valle d ’Aosta, PATrento, PA Bolzano

FIGURA 2 - Principale criterio adottato da alcune Regioni per la determinazione delle tariffe vigenti nel 2008




68


goli tariffari si è deciso di applicarli7 alla casistica

nazionale dei ricoveri ordinari (anno 2006, tuttele Regioni) e di porlo a confronto con l’applica-zione delle tariffe ex DM 12.09.2006 (fig.5).

Il range di variabilità rispetto al valore ottenuto

applicando le tariffe ministeriali è pari al 45%, es-sendo compreso tra -12% (-3 miliardi di euro) e+33% (+8 miliardi).

FIGURA 3 - Anno 2008 - Criteri di definizione e articolazione delle classi tariffarie nelle Regioni

Regioni in cui sono previste 2 classi tariffarie

FVG - strutture rete emergenza o che svolgono attività didattica/ricerca:100%- altre strutture -21%.

Liguria - tutte le strutture eccetto strutture e reparti pediatrici 100%;- strutture e reparti pediatrici + 10%

Emilia R - aziende ospedaliere, istituti di ricerca, altri erogatori di alta specialità: 100%- altri pubblici e privati:mediamente -13%Lazio - strutture con < 120 pl,in cui non è presente il pronto soccorso ed in cui non viene svolta attività di didattica o ricerca : -5%

- altre strutture:100%Abruzzo - erogatori con PS, rianimazione e 118

- altri erogatoriBasilicata -AO S.Carlo

- altri erogatoriSicilia - tutti gli erogatori eccetto CdC preaccreditate:100%

- Case di cura -3%


Lombardia - strutture con PS 100%- strutture con DEA +5%- strutture senza PS -3%

PATrento Ricoveri ordinari e DH medico:- classeA 130%- classe B 119%- ospedali di zona e CdC 105%

Toscana - strutture emergenza urgenza 100%- strutture elezione programmata -12%- PresidiArea Vasta +3%

Umbria - strutture incluse nella rete di emergenza dotate di DEA II +20%,- strutture incluse nella rete di emergenza dotate di DEA I +10%,- altre strutture,100%

Marche - comprendono gli Ospedali di Rete, leAziende Ospedaliere e l’INRCA diAncona- comprendono gli Ospedali di Polo e l’INRCA di Fermo- Case di Cura private


Piemonte - strutture pubbliche,equiparate,CdC def.accreditate fasciaA:100%- CdC def accr fascia B:-8%- CdC def accr fascia C: -15%- CdC provv accr :-20%,-22%

PABolzano- strutture con PS e terapia intensiva/semintensiva e quanto richieda particolare sforzo organizzativo e strumentale (ospedali pubblici):. strutture complesse +11,3%. strutture intermedie +0,8%. strutture di base -4,5%

- altre strutture (CdC private accreditate):-5,1%Puglia - Enti ecclesiastici equiparati alle AO, IRCCS,Aziende ospedaliero-universitarie e altri Presidi pubblici:DRG alta complessità +10%,altri DRG +5,5%

- CdC:3 classi tariffarie,DRG alta compl.da -10% a +5%,altri DRG da -2% a -5%

Regioni in cui sono previste oltre 4 classi tariffarie

Campania - AO Policlinici e IRCCS pubblici :100%- PO diASL e ospedali classificati sede di DEA e PS :95%

- PO diASL senza PS,IRCCS privati,altri ospedali classificati :90%- Case di cura: 6 classi,comprese tra 57% e 95%

7 In presenza di classi tariffarie in singole regioni,sono state utilizzate le tariffe più elevate.




69


Valori superiori si riscontrano applicando i tarif-

fari di P.A.Trento e FriuliVG (+32%), Umbria(+15%) P.A. Bolzano e Marche (+11%).Valori in-feriori si riscontrano applicando i tariffari delleRegioni Abruzzo (-12%) e Veneto (-6,5%),To-scana e Liguria (-4%).Valori sostanzialmente ana-loghi (con differenze comprese entro il +-2%) siosservano applicando le tariffe di Piemonte,Val-le d’Aosta, Lombardia, Emilia Romagna, Lazio,Puglia, Campania, Sicilia.Se si considerano classi di complessità delle pre-

stazioni (alta, ricoveri a rischio di inappropria-tezza ai sensi del DPCM 29.11.2001, altri DRG),si osserva che l’allocazione di risorse derivantedall’applicazione dei tariffari regionali al case mixitaliano dei ricoveri ordinari è diversificato (fig.6). I tariffari di Piemonte, Lombardia,Veneto, Emi-

lia Romagna e Sardegna destinano maggiori quo-

te di risorse all’alta complessità, con quelli di PATrento, Lazio e Abruzzo maggiori quote sono de-stinate sia all’alta complessità che all’inappropria-tezza, quelli di Liguria,Toscana, Umbria e Mar-che favoriscono, invece, le prestazioni non di al-ta complessità e non inappropriate. Le prestazio-ni di non alta complessità e quelle a rischio diinappropriatezza sono favorite dai tariffari diVal-le d’Aosta, PA Bolzano, Friuli, Campania, Pugliae Sicilia.

Confronto tra i tariffariOve si consideri il finanziamento delle funzioniassistenziali e ove si considerino anche le diffe-renze relative a rimborsi extratariffari, classi tarif-farie, criteri di identificazione delle prestazioni,

FIGURA 4 - Ricoveri di riabilitazione – criteri adottati dalle Regioni per identificare le prestazioni ai fini tariffari

Piemonte per regime di ricovero, disciplina,intensità di cure, MDCLombardia per regime di ricovero, MDC e DRGVeneto per regime di ricovero,MDCFVG per regime di ricovero, disciplina,MDCLiguria per disciplina e MDCEmiliaR per regime di ricovero,disciplina, MDCToscana per regime di ricovero, disciplina,MDC, periodo di ricoveroUmbria per regime di ricovero,disciplina, MDCMarche per MDC tipo erogatori; rimb forfait per prest non inclLazio per regime di ricovero,disciplina, MDCCampania per MDCSicilia per MDC

anno 2006 -Valore economico dei ricoveri ordinari per acuti Italiani derivante

dall'applicazione dei tariffari regionali e nazionali (milioni di euro)

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

% differenza valore dei ricoveri rispetto alle tariffe ex DM 12.09.2006

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

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FIGURA 5 - Valore economico dei ricoveri ordinari per acuti italiani relativi al 2006 derivante dall’applicazionedei tariffari regionali e confronto con il valore derivante dalle tariffe ex DM 12.09.2006



risulta ovvio attendersi importanti differenze trale tariffe regionali.Il confronto tra i tariffari può essere effettuato siain relazione alle singole prestazioni, sia per classidi complessità delle prestazioni.Il confronto tra singole tariffe è utile per valuta-re le politiche regionali relative a specifici obiet-tivi, ad esempio quelli volti alla modifica del set-

ting assistenziale ovvero all’incremento o contra-zione dei volumi di specifiche prestazioni: l’au-mento o la riduzione delle tariffe possono indurre

variazioni nell’offerta.L’analisi congiunta delle variazioni tariffarie e deidati di attività relativi alle prestazioni di decom-pressione di tunnel carpale e di intervento sul cri-stallino con o senza vitrectomia evidenzia l’effi-cacia delle politiche regionali: in anni diversi al-cune Regioni (Umbria (2004) Veneto (2005)Lombardia e Lazio (2006)), agendo attraverso la

leva tariffaria, hanno ottenuto la progressiva con-trazione dei ricoveri a cui si è associato il conte-stuale incremento dell’attività ambulatoriale,che


70


FIGURA 6 - Allocazione delle risorse per classe di complessità delle prestazioni derivante dall’applicazionedei tariffari regionali

alta complessità altri DRG rischio inappropriatezza

PIEMONTE 28% 66% 6%V.D'AOSTA 23% 68% 9%LOMBARDIA 27% 67% 6%PA BOLZANO 24% 67% 9%PATRENTO 25% 67% 8%VENETO 27% 66% 7%FRIULIVG 23% 68% 9%LIGURIA 23% 70% 7%EMILIA R 27% 66% 7%TOSCANA 24% 68% 7%UMBRIA 25% 68% 8%MARCHE 25% 68% 7%LAZIO 25% 67% 9%

ABRUZZO 25% 66% 9%CAMPANIA 23% 68% 9%PUGLIA 23% 68% 9%SICILIA 24% 67% 9%SARDEGNA 26% 67% 6%

FIGURA 7 - Proporzione DRG con tariffe superiore alla mediana

% DRG tariffa > medianaalta complessità altri DRG rischio inappropriatezza Totale

PIEMONTE 74% 16% 0% 23%V.D'AOSTA 6% 1% 67% 7%LOMBARDIA 47% 41% 0% 38%

PA BOLZANO 72% 98% 100% 94%PATRENTO 100% 100% 100% 100%VENETO 54% 26% 5% 28%FRIULIVG 96% 100% 100% 99%LIGURIA 31% 91% 16% 76%EMILIA R 88% 35% 7% 40%TOSCANA 61% 48% 37% 49%UMBRIA 60% 66% 40% 63%MARCHE 90% 85% 14% 80%LAZIO 10% 2% 67% 9%ABRUZZO 7% 0% 7% 2%CAMPANIA 4% 1% 65% 7%PUGLIA 6% 1% 65% 7%SICILIA 22% 3% 65% 11%SARDEGNA 26% 2% 0% 6%



è arrivata ad assorbire circa l’80% dei complessi-

vi volumi di attività.Il confronto delle tariffe per classi di complessitàdelle prestazioni dovrebbe evidenziare le diffe-renze nelle politiche allocative e programmato-rie regionali.Si osserva (figura 7) come nella maggioranza del-le regioni le tariffe relative ai DRG di alta com-plessità presentano valori superiori alla mediana(con più elevata frequenza nelle regioni setten-trionali), le tariffe dei DRG non di alta com-

plessità e non a rischio di inappropriatezza sonosuperiori alla mediana solo nelle regioni setten-trionali, le tariffe dei DRG a rischio di inappro-priatezza in molte regioni sono superiori al va-lore mediano.Si è ipotizzato che la scelta delle Regioni di de-finire tariffe più o meno elevate fosse correlata al-la composizione del case mix e mirasse a incen-tivare settori di attività meno sviluppati, disin-centivando settori di inappropriatezza.Tuttavia

l’analisi congiunta dei dati regionali relativi a vo-

lumi di attività e del numero di prestazioni con

tariffe superiori alla mediana sembra confermarel’ipotesi solo per alcune Regioni (fig.8).Ad esem-pio, Regioni con bassi volumi di prestazioni dialta complessità hanno adottato tariffe meno ele-vate, tariffe più elevate per i ricoveri a rischio diinappropriatezza sono state definite anche in Re-gioni in cui i volumi di tali attività erano supe-riori alla media.Con riferimento al complesso della casistica,sem-bra esservi una relazione tra i tariffari e l’assetto

proprietario degli erogatori (figura 9): le Regio-ni in cui vi è prevalenza di posti letto pubblici ge-neralmente adottano tariffe più elevate.Tuttavia, ove si considerino classi di complessitàdelle prestazioni, si osserva (fig. 10) che, se per iricoveri di alta specialità o non a rischio di inap-propriatezza le Regioni adottano tariffe più ele-vate ove vi sia prevalenza di posti letto pubblici,per i ricoveri a rischio di inappropriatezza, sia do-ve prevale il ruolo degli erogatori pubblici (Valle

d’Aosta, PA Bolzano e PA Trento, Friuli Venezia



71

prestazioni alta complessità

SardegnaSicilia

Puglia

Abruzzo

Laizo

Marche

Umbria Toscana

EmiliaR

Liguria

Friuli

Veneto

TN

BZ

Lombardia

VdA

Piemonte

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%% casi

%

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c o n t a r i f f a > m e d i a n a

prestazioni non alta complessità non inappropriate

Piemonte

VdA

Lombardia

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Friuli

Liguria

EmiliaR

Toscana

Umbria

Marche

LaizoAbruzzo

CampaniaPuglia Sicilia

Sardegna

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

70% 75% 80% 85% 90%% casi

%

D R G


prestazioni a rischio di inappropriatezza

Piemonte

VdA

Lombardia

BZTN

Veneto

Friuli

LiguriaEmiliaR

Toscana Umbria

Marche

Laizo

Abruzzo

PugliaSicilia

Sardegna0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 5% 10% 15% 20% 25%% casi

%

D R G


FIGURA 8 - Classi di complessità delle prestazioni: distribuzione delle Regioni secondo la proporzione di casi ela proporzione di prestazioni con tariffe superiori alla mediana



Giulia,Puglia,Sicilia), sia dove prevale quello de-

gli erogatori privati (Lazio e Campania), la mag-gioranza di esse adotta tariffe meno elevate.In conclusione,le evidenti differenze tra i modelliregionali di finanziamento degli ospedali,artico-lati tra le singole componenti e modulati secon-do i diversi strumenti previsti dalla normativa na-

zionale, dimostrano la volontà delle Regioni di

governare il proprio sistema ospedaliero attraver-so una programmazione volta sia ad ottemperaregli obiettivi generali previsti dal livello naziona-le, sia a perseguire specifici obiettivi locali.La previsione di tariffe massime nazionali mal siconcilia con l’impegno delle Regioni a pro-


72


SardegnaSicilia

PugliaCampania

AbruzzoLazio

Marche

Umbria

Toscana

EmiliaR

Liguria

Friuli

Veneto

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Lombardia

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Piemonte

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100%

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

% posti letto pubblici

%

D R G


FIGURA 9 - Distribuzione delle Regioni secondo la proporzione di posti letto pubblici e la proporzione delleprestazioni con tariffe superiori alla mediana

alta complessità

SardegnaSicilia

PugliaCampaniaAbruzzoLazio

Marche

UmbriaToscana

EmiliaR

Liguria

Friuli

Veneto

TN

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Lombardia

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Piemonte

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10%20%

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40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%


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altri DRG

SardegnaSiciliaPugliaCampaniaAbruzzoLazio

Marche

Umbria

Toscana

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Liguria

Friuli

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Lombardia

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40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%


% D

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DRG a rischio inappropriatezza

Sardegna

SiciliaPuglia

Campania

Abruzzo

Lazio

Marche

Umbria

Toscana

EmiliaR

Liguria

Friuli

Veneto

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Lombardia

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Piemonte0%

10%

20%

30%

40%

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60%

70%

80%

90%

100%

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%


%

D R G


FIGURA 10 - Classi di complessità delle prestazioni: distribuzione delle Regioni secondo la proporzione di postiletto pubblici e la proporzione di prestazioni con tariffe superiori alla mediana



grammare in modo efficace,utilizzando tutti gli

strumenti disponibili, i propri Ssr ed anzi, po-nendosi come limite alla potestà regionale, po-trebbe tradursi in danno reale laddove ponesse acarico delle amministrazioni locali gli importisuperiori senza tener conto dei risparmi conse-guiti con gli importi tariffari inferiori o con laprevisione di classi tariffarie o nei casi in cui im-pedisse il raggiungimento di specifici obiettivilocali. Ed ancora, le tariffe massime nazionali su-periori a quelle adottate localmente verrebbero

a costituire un obiettivo per gli erogatori priva-ti, e potrebbero essere utilizzate quale strumen-to di contenzioso nei confronti delle Regioni.

Se le tariffe nazionali fossero solo di riferimento

potrebbero invece costituire un utile strumentodi supporto per le Regioni, in particolar modose fossero corredate di opportuni indicatori ingrado di spiegare i diversi livelli di costosità rela-tivi a classi omogenee di strutture.Le informazioni attualmente disponibili non con-sentono di valutare appieno l’efficacia dei diver-si modelli regionali. Sarebbe quindi estremamen-te utile approfondire il ruolo di ciascuna compo-nente dei sistemi di finanziamento e remunera-

zione tariffaria del sistema ospedaliero nel rag-giungimento degli obiettivi regionali e verificar-ne l’interazione con le altre.


73





74

i Q u a d e r n i d i I

l dibattito su cosa sia l’appropriatezza e la com-plessità delle prestazioni si è riacceso a segui-to dell’ipotesi di utilizzare anche questi crite-ri come elementi per la determinazione dei

cosiddetti costi standard, individuati come stru-menti per ripartire tra le Regioni le risorse eco-nomiche del Servizio sanitario nazionale.A questo proposito è comunque opportuno fare

una riflessione sul significato economico che insistemi diversi può assumere il riparto del finan-ziamento: se si vuole un riparto in un’ottica pseu-do-assicurativa allora lo si deve fondare sulla pro-porzionalità dei rischi, mentre se l’ottica è quel-la del rimborso dei costi delle forniture allora ilriparto non può che fondarsi sulla proporziona-lità dei prodotti erogati. Nel primo significato ladeterminazione del finanziamento avviene a prio-ri e si basa sulla probabilità degli assistiti di ne-

cessitare di risorse per la loro assistenza; nel se-condo, invece, il finanziamento, almeno in chia-ve logica, avviene a posteriori e si basa sulla rea-le consistenza delle prestazioni erogate, sia sul lo-ro volume sia sulla loro complessità e sulla loroappropriatezza; quest’ultimo diventa praticamen-te un finanziamento per fattori produttivi seppur controllato per parametri di efficienza.Sebbene sia certamente utile determinare un si-stema di incentivi/disincentivi che si fondi sui ri-

scontri di appropriatezza e complessità, è peròmolto rischioso usare questi come criteri base per la determinazione del finanziamento; porre un

incentivo/disincentivo può essere molto utile in-fatti per modificare la volontà e il comportamentodegli erogatori, ma se il finanziamento diventas-se in quota preponderante funzione dei compor-tamenti si innescherebbero dei gravi rischi di spin-ta alla crescita della spesa sanitaria. Se ad esempiovenisse aumentato il finanziamento in rapportoalla percentuale di ricoveri con“peso DRG”(cioè

con un valore convenzionale della complessità)di classe elevata sarebbe inevitabile che i produt-tori e/o gli erogatori cercassero di produr-re/erogare un numero sempre maggiore di rico-veri con peso DRG elevato, e ciò a discapito nonsolo dell’economicità ma anche dell’appropria-tezza clinica.Quando si parla di appropriatezza dei ricoverisembra spesso che ci si riferisca solo ai ricoveri dibassa complessità; in effetti sono tra questi i 43

DRG ritenuti dal DPCM 29 nov. 2001 (GU8/2/02 n. 33) a rischio di inappropriatezza ed an-che i 65 DRG ulteriori che il successivo DPCM5 mar. 2007, decreto poi mai registrato, equipa-rava ai primi.Come si vede in figura 1,i DRG a rischio di inap-propriatezza sono quasi tutti con peso inferioread 1 (cioè al valore mediano di complessità) mahanno peso inferiore ad 1 anche quasi la metà diquelli non definiti come a rischio di inappro-

priatezza.Ma di che inappropriatezza si parla in questa clas-sificazione? Solo di inappropriatezza organizzati-

COMPLESSITÀ EDAPPROPRIATEZZACOME CRITERI PER IL RIPARTO

di Cesare Cislaghi* ** , Isabella Morandi** , Emidio Di Virgilio** , Giovanna De Giacomi**

in collaborazione con Gruppo Remolet - Agenas*Università degli Studi di Milano**Agenas,Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



va. In sostanza, si dice che i DRG classificati co-

me a rischio di inappropriatezza è probabile cheabbiano il setting più appropriato, non nell’am-bito del reparto ordinario di degenza, bensì inquello del Day Hospital o addirittura dell’ambu-latorio.Concetto del tutto diverso è invece quello del-l’appropriatezza clinica che consiste nell’adegua-tezza della terapia alla situazione clinica del pa-ziente; il rapporto tra i due concetti di appro-priatezza è flebile e, mentre ci sono sicuramente

diverse situazioni di inappropriatezza clinica aqualsiasi livello di complessità, per l’appropria-tezza organizzativa ciò può praticamente avveni-re solo in DRG a basso, o medio-basso peso.Mentre l’appropriatezza clinica comporta una spe-sa sicuramente inutile e spesso anche dannosa,l’appropriatezza organizzativa incide prevalente-mente sull’efficienza tecnico-assistenziale facen-do lievitare inultilmente i costi di produzione diprestazioni di per sé non necessariamente inap-

propriate.I DRG organizzativamente inappropriati non de-vono perciò di per sé esser ridotti di frequenzama solo dislocati all’esterno dei reparti ospeda-lieri di degenza ordinaria; i ricoveri invece clini-camente inappropriati devono essere evitati, manon è possibile determinarne l’entità analizzan-do semplicemente i dati amministrativi delle SDO

(Schede di Dimissione Ospedaliera).

La preoccupazione è che un’eccessiva incentiva-zione della complessità porti ad un dilatarsi del-l’inappropriatezza clinica in quanto non è affat-to verificato nella realtà quanto alcuni clinici im-plicitamente ritengono, e cioè che tutta la fasciadi ricoveri ad alta complessità corr ispondano per lo più a ricoveri clinicamente appropriati.Se si esamina la figura 2 si vede quale sia la va-riabilità dei tassi di intervento aorto-coronariciper ASL, nonostante i tassi stessi siano stati ag-

giustati per età e genere degli assistibili.A partealcuni singoli outliers, i tassi variano tra gli 0,20e gli 0,80 interventi annui per 1000 assistibili.Chepensare? Che questa variabilità sia dovuta alle di-versità di “bisogno clinico”? Che tutto sia dovu-to solo alla variabilità casuale? Che le ASL con ivalori ad esempio sotto 0,60 siano tutte ASL aicui assistibili non è garantito questo intervento?O forse che nelle ASL con i valori più elevati cisiano situazioni di inappropriatezza, ad esempio

perché non sono stati evitati questi interventi mag-giormente invasivi utilizzando procedure di emo-dinamica?Questo vale un po’ per tutti,o quasi, i DRG non“a rischio inappropriatezza” e le cronache degliultimi mesi hanno evidenziato,ad esempio in al-cune cliniche private ma non solo, alcuni casi diricoveri ad alta complessità inappropriati.

Complessità ed appropriatezza come criteri per il riparto

75


0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

8 0 %

9 0 %

1 0 0 %

0 , 1 1 1 0p e s o d e i s i n g o l i D R G ( s c a l a l o g a r i t m i c a )

%

c u m u l a t i v a d i D R G

4 3 D R G i n a p p r . ( 2 0 0 1 )

a lt r i 6 5 D R G in a p p r . ( 2 0 0 7 )

r im a n e n t i D R G

FIGURA 1 - Distribuzione cumulativa dei DRG ordinati per complessità e divisi per DRG a rischiodi inappropriatezza (elenco 2001 e 2007) e rimanenti DRG



Utilizzando i dati del gruppo inter-regionale Re-

molet, coordinato da Agenas con la partecipa-zione di 15 Regioni,quelle elencate in tabella 1,si sono innanzitutto separati i ricoveri 2006 e 2007della popolazione residente relativi ai due elen-chi di DRG a probabile inappropriatezza. Sonostati esclusi i ricoveri per parto, sia eutocici chedistocici e cesarei, che costituiscono un insiemedistinto ai fini della presente analisi. Sui rimanentiricoveri si sono poi calcolati il valore del 5° cen-tile che delimita il 5% di questi r icoveri di peso

inferiore, il valore del 10° centile che compren-de il successivo 5%, e il valore del 90° e del 95°

centile che individuano i ricoveri di elevata ed

elevatissima complessità. I valori dei centili sonostati calcolati relativamente al 2006 e sono statiutilizzati identici anche nel 2007 per poter evi-denziare comparativamente le dinamiche inter-venute.Come si evidenzia nelle figure 3 e 4, i tassi di bas-sa complessità (entro il 5° centile) manifestano unagrande variabilità tra le Regioni con dei valori mas-simi corrispondenti all’Abruzzo,alla Campania,al-la Puglia e alla Sicilia (e per il solo 2007 anche per

l’Umbria),Regioni che hanno tassi di ospedalizza-zione per DRG a bassa complessità addirittura più


76


FIGURA 2 - Tasso annuale di interventi di Bypass aorto-coronarici per ASL secondo l’ampiezza di assistibilidelle stesse

Fonte: dati SDO - Anno 2003

TABELLA 1 - Tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso.Anno 2006

Categoria di DRG DRG definiti a rischio Peso dei rimanenti DRG non definiti Totaleper appropriatezza di inappropriatezza come a rischio di inappropriatezza

e peso DPCM 2001 DPCM 2007 <0,49 0,49 -0,55 0,55 -2,30 2,30 -3,25 >=3,25POOL 15 regioni 21,60 19,38 3,62 4,04 70,41 4,33 4,21 123,38Piemonte 11,91 11,82 2,34 2,65 62,56 4,74 4,53 96,03V.Aosta 11,84 14,63 2,09 2,74 75,12 6,35 5,07 112,78Lombardia 23,45 17,51 2,49 3,36 66,59 4,92 4,66 118,32Veneto 14,99 13,51 2,30 3,39 64,99 3,61 3,88 102,78FriuliVG 16,36 14,09 1,78 3,95 71,70 4,09 4,46 111,96Emilia R 17,10 15,34 2,38 3,62 73,07 4,91 4,57 116,41Toscana 10,57 10,76 2,41 3,61 68,88 4,51 4,74 100,75Umbria 16,96 14,29 3,78 4,62 70,19 4,11 4,45 113,96Marche 19,77 16,29 3,61 3,90 75,62 4,30 4,33 123,48Lazio 23,61 21,51 3,72 4,57 72,79 4,20 3,98 130,40Abruzzo 37,02 34,06 5,61 6,12 90,90 4,33 4,14 178,04Campania 31,08 26,55 5,59 5,37 67,47 3,29 3,78 139,35Puglia 29,11 29,26 6,09 4,91 79,12 4,27 3,91 152,75

Basilicata 20,60 22,49 3,67 3,49 71,46 4,19 4,05 125,90Sicilia 24,32 25,17 5,54 4,57 74,79 4,36 3,54 134,39

1,00

0,40

0,20

0,60

0,80

200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000Popolazione per aggregazione territoriale

044 – Bypass dell’arteria coronarica (cabg)

D o m a n d a s o d d i s f a t t a p e r 1 . 0

0 0 a b i t a n t i




77


TABELLA 2 - Percentuale dei tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso regionali rispettoagli omologhi relativi all’intero pool di 15 Regioni.Anno 2006

Categoria di DRG DRG definiti a rischio Peso dei rimanenti DRG non definiti Totaleper appropriatezza di inappropriatezza come a rischio di inappropriatezzae peso DPCM 2001 DPCM 2007 <0,49 0,49 -0,55 0,55 -2,30 2,30 -3,25 >=3,25

Piemonte 55% 61% 65% 66% 89% 110% 108% 78%V.Aosta 55% 75% 58% 68% 107% 147% 121% 91%Lombardia 109% 90% 69% 83% 95% 114% 111% 96%Veneto 69% 70% 64% 84% 92% 83% 92% 83%FriuliVG 76% 73% 49% 98% 102% 94% 106% 91%Emilia R 79% 79% 66% 89% 104% 114% 109% 94%Toscana 49% 56% 67% 89% 98% 104% 113% 82%Umbria 79% 74% 105% 114% 100% 95% 106% 92%Marche 92% 84% 100% 96% 107% 99% 103% 100%Lazio 109% 111% 103% 113% 103% 97% 95% 106%Abruzzo 171% 176% 155% 151% 129% 100% 99% 144%Campania 144% 137% 155% 133% 96% 76% 90% 113%Puglia 135% 151% 168% 121% 112% 99% 93% 124%Basilicata 95% 116% 101% 86% 101% 97% 96% 102%Sicilia 113% 130% 153% 113% 106% 101% 84% 109%

TABELLA 3 - Tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso.Anno 2007


POOL 15 regioni 19,61 18,29 3,47 3,87 69,67 4,40 4,26 119,30Piemonte 10,95 10,87 2,36 2,53 62,83 5,06 4,68 94,60V.Aosta 12,94 15,10 2,29 3,72 78,58 6,28 4,86 118,91Lombardia 21,64 17,10 2,42 3,20 66,21 4,78 4,65 115,36Veneto 13,72 13,27 2,28 3,36 64,05 3,66 3,81 100,33FriuliVG 16,37 14,40 1,84 3,87 71,62 4,08 4,49 112,17

Emilia R 16,73 15,08 2,22 3,57 73,13 5,02 4,62 115,74Toscana 10,16 10,21 2,32 3,65 68,23 4,57 4,81 99,14Umbria 16,17 14,60 3,51 4,68 71,31 4,20 4,44 114,48Marche 19,01 15,84 3,20 3,74 75,15 4,29 4,37 121,24Lazio 20,78 20,22 3,67 4,23 71,42 4,51 3,99 124,82Abruzzo 27,07 25,93 5,27 5,44 85,39 4,55 4,29 153,65Campania 28,70 25,14 5,23 5,03 66,81 3,38 3,87 134,30Puglia 27,90 28,15 5,77 4,72 79,14 4,43 4,25 150,10Basilicata 17,51 19,83 3,24 3,07 67,78 4,14 4,12 115,57Sicilia 19,69 22,55 5,40 4,32 72,79 4,28 3,54 124,75

TABELLA 4 - Percentuale dei tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso regionali rispettoagli omologhi relativi all’intero pool di 15 regioni.Anno 2007


Piemonte 56% 59% 68% 65% 90% 115% 110% 79%V.Aosta 66% 83% 66% 96% 113% 143% 114% 100%Lombardia 110% 94% 70% 83% 95% 109% 109% 97%Veneto 70% 73% 66% 87% 92% 83% 89% 84%FriuliVG 83% 79% 53% 100% 103% 93% 105% 94%Emilia R 85% 82% 64% 92% 105% 114% 108% 97%Toscana 52% 56% 67% 95% 98% 104% 113% 83%Umbria 82% 80% 101% 121% 102% 96% 104% 96%Marche 97% 87% 92% 97% 108% 98% 102% 102%Lazio 106% 111% 106% 109% 103% 102% 94% 105%Abruzzo 138% 142% 152% 141% 123% 103% 101% 129%

Campania 146% 137% 151% 130% 96% 77% 91% 113%Puglia 142% 154% 166% 122% 114% 101% 100% 126%Basilicata 89% 108% 93% 79% 97% 94% 97% 97%Sicilia 100% 123% 156% 112% 104% 97% 83% 105%




78


FIGURA 3 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a bassa ead alta complessità corrispondenti al 1° ventile ed all’ultimo ventile della distribuzione dei ricoveri non considerati

a rischio di inappropriatezza.Anno 2006

FIGURA 4 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a bassa ead alta complessità corrispondenti al 1° ventile ed all’ultimo ventile della distribuzione dei ricoveri non consideratia rischio di inappropriatezza.Anno 2007

FIGURA 5 - Scatter plot dei valori percentuali regionali dei tassi di ricovero rispetto al tasso di tutto il pool delleRegioni, per loro tipologia di complessità (in ascissa) e il tasso globale di ospedalizzazione (in ordinata).Anno 2006

180%

160%

140%

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Bassa complessità

Elevata complessità

Bassa complessità

Alta complessità

V e n e t o

A b r

u z z o

L o m b a

r d i a

M a r c h e

V a l l e

d ’ A o s t

a

E m i l i a

R o m a g n

a

P i e m o n t e L a z i o P u g l i

a

S i c i l i a

C a m

p a n i a

U m b r i

a

B a s i l i c a t

a

F r i u l i V e

n e z i a G

.

T o s c a n

a

V e n e

t o

A b r

u z z o

L o m b a

r d i a

M a r c h e

V a l l e

d ’ A o s

t a

E m i l i a

R o m a g n a

P i e m o n

t e

L a z i o

P u g l i a

S i c i l i a

C a m

p a n i a

U m b r

i a

B a s i l i c

a t a

F r i u l i V e

n e z i a

G .

T o s c a n

a

% d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o r r i s p o n d e n t i t a s s i

d i t u t t e l e 1 5 r e g i o n i

80%

60%

40%

20%

00%80%

60%

40%

20%

0% % d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o r r i s p o n d e n t i t a s s i

d i t u t t e l e 1 5

r e g i o n i

150%

140%

130%

120%

110%

100%

90%

80%

70%

60%50% 100% 150% 200%

<0,49

0,49 – 055

0,55 – 2,30

2,30 – 3,25

>=3,25

Lineare (<0,49)

Lineare (0,49 - 055)

Lineare (0,55 – 2,30)

Lineare (2,30 – 3,25)

Lineare (>=3,25)

% d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o r r i s p o n d e n t i t a s s i




FIGURA 6 - Scatter plot dei valori percentuali regionali dei tassi di ricovero rispetto al tasso di tutto il pool delleRegioni, per loro tipologia di complessità (in ascissa) e il tasso globale di ospedalizzazione (in ordinata).Anno 2007

che doppi rispetto alle Regioni settentrionali.

Per i r icoveri invece ad elevata complessità (oltreil 95° centile) i tassi sono molto omogenei e leminime differenze delle regioni meridionali do-vrebbero scomparire se i tassi fossero standardiz-zati per età.Guardando le relazioni tra le varie tipologie di ri-coveri, distinti per appropriatezza e peso, e il to-tale dei ricoveri si vede in figura 5 e 6 come per le categorie di peso sino al valore di 2,30 vi siauna forte relazione tra tasso globale e tassi di bas-

sissima, bassa e media complessità che lascia in-tendere che la variabilità dei tassi globali di ospe-dalizzazione sia dovuta alla frequenza dei ricove-

ri di medio bassa complessità.

I ricoveri invece di elevata ed elevatissima com-plessità hanno una relazione nulla o addiritturainversa con il tasso globale.Come interpretare tutto ciò? È impossibile dareuna spiegazione esaustiva senza ulteriori appro-fondimenti, ma si può ipotizzare che i fattori or-ganizzativi legati all’offerta determinino i r ico-veri prevalentemente a medio bassa complessità,mentre i fattori legati ai bisogni più seri deter-minino i ricoveri ad elevata complessità,e questi

fattori siano molto più omogenei sul territoriodi quanto non lo siano quelli organizzativi.A conferma di ciò si osserva nelle figure 7 e 8 che


79


FIGURA 7 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a rischiodi inappropriatezza e per i DRG a bassa complessità corrispondenti al 1° decile della distribuzione dei ricoveri

non considerati a rischio di inappropriatezza.Anno 2006

A rischio di inappropr.

Bassa complessità

150%

140%

130%

120%

110%

100%

90%

80%

70%

60%50% 100% 150% 200%

<0,49

<0,5454

<2,30

>2,30

>=3,25

Lineare (<0,49)

Lineare <(0,5454)

Lineare (<2,30)

Lineare (>2,30)

Lineare (>=3,25)

% d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o

r r i s p o n d e n t i t a s s i


200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0 % d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o r r i s p o n d e n t i t a s s i


V e n e

t o

A b r u z z

o

L o m b a r d

i a

M a r c h

e

V a l l e

d ’ A o s t a

E m i l i a

R o m a g

n a

P i e m o n

t e

L a z i o

P u g l i a

S i c i l i a

C a m

p a n i a

U m b r

i a

B a s i l i c a

t a

F r i u l i V e

n e z i a G

.

T o s c a

n a




80


FIGURA 8 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a rischiodi inappropriatezza e per i DRG a bassa complessità corrispondenti al 1° decile della distribuzione dei ricoveri

non considerati a rischio di inappropriatezza.Anno 2007

0 , 8 0

0 , 8 5

0 , 9 0

0 , 9 5

1 , 0 0

1 , 0 5

D R Gin a p p r o p .

2 0 0 1

D R Gin a p p ro p

2 0 0 8

< 0 , 4 9 0 , 4 9 - 0 , 5 5 0 , 5 5 -2 , 3 0

2 , 3 0 -3 , 2 5

> = 3 , 2 5

t a s s o

2 0 0 7

/ t a s s o

2 0 0 6

FIGURA 9 - Rapporti tra tassi 2007 e tassi 2006 in diversi raggruppamenti di DRG per rischio di inappropriatez-za e per complessità della casistica

0 , 7 0

0 , 8 0

0 , 9 0

1 , 0 0

1 , 1 0

1 , 2 0

1 , 3 0

t a s s o

2 0 0 7

/ t a s s o

2 0 0 6

D R G i n a p p r . 2 0 0 1 & 2 0 0 7

p e s o < 0 , 5 5

p e s o > 2 , 3 0

P i e m

o n t e

V a l l e

d ' A o s t a

L o m b a

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V e n e t o

F r i u l i V e n e z i a

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E m i l i a

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T o s c a n a

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L a z i o

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z o

C a m p a n i a

P u g l i a

B a s i l i c

a t a S i c

i l i a

FIGURA 10 - Rapporti tra tassi 2007 e tassi 2006 in diversi raggruppamenti di DRG per rischio di inappropriatez-za e per complessità della casistica

DRG a rischio di inappropr.DRG a basso peso

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0 % d e i t a s s i r e g i o n a l i s u i c o r r i s p o n d e n t i t a s s i


V e n e t o

A b r

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L o m b a

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V a l l e

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P i e m o n t e L a z i o

P u g l i a S i c i l i a

C a m

p a n i a U

m b r i a

B a s i l i c a t a

F r i u l i V e

n e z i a G

.

T o s c a n a




81


la distribuzione dei DRG ad elevato rischio di

inappropriatezza hanno la stessa distribuzione diquelli a bassa complessità ma non ritenuti a ri-schio di inappropriatezza; però alcune Regionicome la Toscana e l’Umbria sembra siano mag-giormente intervenute sulla riduzione dei DRGa rischio di inappropriatezza organizzativa.Tra il 2006 e il 2007 ci sono state delle impor-tanti operazioni di ridimensionamento dei rico-veri ordinari. Come si vede in figura 9, i r icove-ri per i 43 DRG a rischio di inappropriatezza so-

no scesi di un 10% e comunque anche tutti glialtri r icoveri per DRG a bassa complessità sonodiminuiti di circa il 5%. Contrariamente il tassoper i DRG ad elevata complessità sono aumen-tati, e non solo in senso relativo (essendo dimi-nuiti i rimanenti), ma anche in senso assoluto.Queste tendenze sono abbastanza simili in tuttele regioni; si evidenzia però in figura 10 una ac-centuata diminuzione degli inappropriati e dellabassa complessità nelle regioni meridionali dove

invece l’elevata complessità è cresciuta più che alsettentrione.Se una conclusione si può trarre da tutto ciò èche sembra inopportuno inserire la complessitàin una formula di riparto dei finanziamenti,men-tre sembra doveroso cercare di disincentivare l’i-

nappropriatezza non solo con degli obblighi di

adempimento ma anche con dei premi per chi èstato in grado di riportare le prestazioni negli am-biti a loro più consoni.Ma l’inappropriatezza cli-nica rimane e rimarrà sempre molto difficile daindividuare per cui l’importante è non incenti-varla premiando indistintamente la complessità;sarebbe ad esempio molto curioso pagare di piùi medici che prescrivono esami e farmaci più co-stosi ipotizzando che questi siano quelli che svol-gono meglio la loro attività diagnostica e tera-

peutica. L’inappropriatezza organizzativa inveceè molto più semplice individuarla e quindi ten-tare di affrontarla e molto infatti si è fatto in que-sti ultimi anni; non sempre però è stato evidentel’impatto in termini economici e neppure in ter-mini di salute e di comfort per i pazienti.In conclusione, forse rimane più opportuna unaformula per il riparto delle risorse tra le Regio-ni che si basi sulla stima del rischio assistenzialedelle popolazioni e non sul volume e sulla quali-

tà di ciò che è stato precedentemente erogato; in-vece è certamente opportuno prevedere altre mi-sure, anche finanziarie, per disincentivare l’inap-propriatezza organizzativa e favorire l’appropria-tezza clinica con l’accortezza di evitare il rischiodi dilatare la spesa sanitaria ospedaliera.




82

i Q u a d e r n i d i L’

immagine solitamente accreditata deipresidi ospedalieri è che tutti svolganoun’attività non molto dissimile tra diloro, eccezion fatta per i pochi presidi

mono-specialistici che dichiaratamente affronta-no una determinata casistica.Le analisi qui descritte vogliono invece appro-fondire se vi sia o meno omogeneità nella casi-

stica dei presidi ospedalieri italiani e, in partico-lare, quali siano le differenze tra presidi di pro-prietà pubblica e presidi di proprietà privata (an-che se svolgono attività per il Ssn) e tra presidi“piccoli” e presidi “grandi”.Bisogna innanzitutto precisare che per presidiospedalieri si intendono gli ospedali cui è statoattribuito dal Ministero della Salute un codiceidentificativo specifico; infatti,nel DM n.380 del27.10.2000 si afferma esplicitamente che nelle

schede di dimissione (SDO) “Per istituto di curasi intende l’insieme di tutte le unità operative in-dividuato da un medesimo codice”.Occorre pe-rò segnalare che a questa convenzione non cor-rispondono univocamente situazioni organizza-tive del tutto omogenee. Un caso particolare so-no gli ospedali della Regione Lombardia,che so-no stati tutti accorpati in Aziende Ospedaliere maper lo più mantengono, non tutti, dei codici se-parati: ad esempio l’Azienda Ospedaliera di Le-

gnano riunisce quattro ospedali e cioè quelli diLegnano, Magenta,Cuggiono e Abbiategrasso, magli ospedali di Legnano e di Cuggiono hanno lo

stesso codice istituto (030281) e gli altri due ospe-dali dei codici istituto differenti (Magenta codi-ce 030074,Abbiategrasso codice 030075). In al-tri casi alcuni pspedali, storicamente e funzional-mente distinti, sono stati istituzionalmente ac-corpati e a loro è stato assegnato un solo codice:è il caso degli Istituti Fisioterapici Ospitalieri (IFO)di Roma (codice 120908) che costituiscono l’en-

te di diritto pubblico che ha il compito di gesti-re due realtà di rilievo per il territorio romano eper quello nazionale: l’Istituto Nazionale Tumo-ri Regina Elena (IRE) e l’Istituto Dermatologi-co San Gallicano (ISG),riconosciuti sin dal 1939,Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico.Altre volte invece ospedali con una stessa pro-prietà ed una organizzazione e gestione tra di lo-ro molto integrate,hanno invece codici separati;è il caso dell’Istituto Dermopatico dell’Immaco-

lata (codice 120911) e dell’Ospedale Generale SanCarlo di Nancy di Roma (codice 120073). Neconsegue che di due strutture dermatologiche,come il San Gallicano e l’Idi, di fatto con orga-nizzazione funzionale “autonoma”,risulta che unaè accorpata ad una struttura più ampia e l’altra,invece,mantiene la sua individualità; tutto ciò de-ve essere tenuto in considerazione nell’interpre-tazione delle analisi qui riportate che non posso-no che utilizzare i codici istituto identificativi con

i quali vengono caratterizzati i record delle Sche-de di dimissione ospedaliera (SDO).I presidi, identificati quindi dai codici loro asse-

ANALISI DELLA CASISTICASECONDO PROPRIETÀE AMPIEZZA

di Cesare Cislaghi*,** , Giovanna De Giacomi** , Emidio Di Virgilio** , Isabella Morandi**

Gruppo Remolet - Agenas*Università degli Studi di Milano,Agenas, **Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



gnati, sono stati qui classificati secondo due crite-

ri: la proprietà e l’ampiezza.Per la proprietà è age-vole distinguere tra proprietà pubblica e proprie-tà privata, e ciò indipendentemente dalla classifi-cazione dell’ospedale e dal suo rapporto con il Ssn;si osservi solo che può accadere che nello stessoospedale alcuni ricoveri siano erogati all’internodel Ssn e alcuni in un rapporto completamenteprivatistico e quindi a carico o di assicurazioni pri-vate o direttamente dello stesso ricoverato: quivengono considerate tutte le schede SDO perve-

nute alle Regioni e trasmesse al Ministero e la di-stinzione riguarda la proprietà dell’ospedale e nonil regime di pagamento del ricovero.Rispetto all’ampiezza si sono definite due classi:ospedali piccoli con meno di 10.000 ricoveriordinari all’anno con degenza di due o più gior-nate, e ospedali grandi con 10.000 e più ricove-ri l’anno: questa distinzione convenzionale cor-risponde all’incirca ad una dimensione di un ospe-dale con meno o più di 200 posti letto per rico-

veri ordinari, cioè esclusi i letti di day hospital. Èchiaro che su questa classificazione incide la de-finizione di presidio sopra discussa in quanto ospe-dali piccoli, e magari funzionalmente separati, rag-gruppati risultano essere ospedali grandi; inveceospedali funzionalmente grandi ma amministra-tivamente suddivisi possono risultare come ospe-dali piccoli. Questi casi comunque sono del tut-to marginali e non condizionano il significato ge-nerale delle analisi effettuate.

I 7.765.441 ricoveri qui analizzati, riportati in ta-

bella 1, sono tutti i ricoveri ordinari, quindi siaper acuzie che per riabilitazione che per lungo-degenza, con almeno due notti di degenza, condimissione durante l’anno 2006.Poco più della metà dei ricoveri (il 55%) è ero-gato da ospedali pubblici grandi, un po’ meno diun quarto (il 24%) da ospedali pubblici piccoli epoco più di un quinto (21%) da ospedali privatiche per i tre quarti sono piccoli (77%) e per unquarto (23%) grandi.

Alcuni di questi ospedali sono monospecialisticie alcuni svolgono esclusivamente funzioni di ri-abilitazione e lungodegenza; nel prosieguo del-l’analisi questi ospedali verranno evidenziati se-paratamente, ma nella prima fase dell’analisi so-no stati considerati tutti assieme.Per ognuna delle quattro tipologie di ospedale sisono conteggiati i r icoveri classificati per DRGe si sono calcolate le percentuali rispetto ai tota-li della tipologia di ospedale. Simulando poi che

la casistica fosse equamente distribuita tra le quat-tro tipologie (25% per ognuna delle quattro ca-tegorie), si sono determinate in modo compara-bile le percentuali di erogazione di ciascuna ca-tegoria di DRG all’interno delle singole quattrotipologie di ospedale. In altre parole si sono pri-ma calcolate le percentuali per DRG all’internodelle quattro tipologie ospedaliere rispetto al to-tale dell’attività erogata e poi si sono calcolate per ogni DRG la proporzione di queste percentuali

Analisi della casistica secondo proprietà e ampiezza

83


TABELLA 1 - Ricoveri ordinari, con almeno due notti di degenza, con dimissione nell’anno 2006 classificatiper proprietà e per ampiezza

Ospedali piccoli Ospedali grandi Totale

Ospedali privati ricoveri 1.248.542 363.031 1.611.573% sul totale 16% 5% 21%% per colonna 40% 8% 21%% per riga 77% 23% 100%

Ospedali pubblici ricoveri 1.901.125 4.252.743 6.153.868% sul totale 24% 55% 79%% per colonna 60% 92% 79%% per riga 31% 69% 100%

totale ricoveri 3.149.667 4.615.774 7.765.441% sul totale 41% 59% 100%% per colonna 100% 100% 100%% per riga 41% 59% 100%



di ciascuna tipologia rispetto al complesso delle

quattro; questo calcolo riportato sul totale dei ri-coveri assegna appunto ad ogni tipologia la pro-porzione del 25%. La tabella 2 esemplifica que-sto calcolo.Con il Codice DRG 371, corrispondente al par-to cesareo senza complicazioni, sono stati ad esem-pio classificati 198.190 ricoveri di cui 39.550 ne-gli ospedali privati piccoli corrispondenti al 3,2%della casistica di questi ospedali e al 20% di tuttii ricoveri classificati con il DRG 371. Ma se il to-

tale dei ricoveri degli ospedali privati piccoli fos-se lo stesso delle altre tre categorie, allora la per-centuale di parti cesarei senza CC sarebbe del29,9% calcolato come percentuale del 3,2% sultotale delle quattro percentuali, cioè la somma2,452%+3,168%+2,355%+2,608%.Queste “percentuali relative” così calcolate rap-presentano il “peso relativo” di una categoria di

ospedali, rispetto alle altre categorie, nell’eroga-

zione di ogni singolo DRG. Spiccano alcuni va-lori elevati di questi pesi: ad esempio il 47.2% delDRG 107 (Bypass aorto-coronarico) negli ospe-dali privati piccoli che si spiega con la diffusa pre-senza di “piccoli” ospedali monospecialistici pri-vati di cardiochirurgia; in questo caso gli ospeda-li sono classificati “piccoli” anche se i singoli re-parti risultano in effetti “grandi” ma sono il soloreparto del presidio che quindi eroga meno di10.000 ricoveri l’anno.

Con questi valori di“pesi percentuali”per DRGdelle quattro categorie si è effettuata una analisifattoriale che ha evidenziato, come era logico at-tendersi, i due assi rappresentati in figura 1: il pri-mo verticale è l’asse dell’ampiezza e il secondoorizzontale è l’asse della proprietà. Su questi dueassi si posizionano tutti i diversi DRG a secondadi come si caratterizzano secondo i pesi loro at-


84


TABELLA 2 - Frequenze e percentuali per categorie per alcuni esempi di ricoveri classificati per DRG (anno 2006)

codice Descrizione DRG Ospedali Ospedali Ospedali Ospedali Tutti gliDRG privati grandi privati piccoli pubblici grandi pubblici piccoli ospedali

59 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, eta' > 17 520 1.014 3.959 1.534 7.027

% sul totale della categoria 0,143% 0,081% 0,093% 0,081% 0,114%% sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 36,0% 20,4% 23,4% 20,3% 100,0%

82 Neoplasie app. respiratorio 1.708 5.218 34.201 11.302 52.429


107 Bypass coronarico senza cateterismo cardiaco 394 2.727 4.774 453 8.348

% sul totale della categoria 0,109% 0,218% 0,112% 0,024% 0,136%% sul totale della categoria riportata al 25% 23,4% 47,2% 24,2% 5,1% 100,0%

209 Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. 7.442 42.256 59.608 30.123 139.429


396 Anomalie dei globuli rossi, eta' < 18 279 29 1.894 719 2.921


371 Parto cesareo senza CC 8.901 39.550 100.149 49.590 198.190


409 Radioterapia 2.423 1.079 8.681 1.634 13.817


462 Riabilitazione 744 6.380 5.152 7.791 20.067


481 Trapianto di midollo osseo 219 118 4.510 348 5.195

% sul totale della categoria 0,060% 0,009% 0,106% 0,018% 0,084%% sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 31,1% 4,9% 54,6% 9,4% 100,0%TOTALE di tutti i DRG 363.031 1.248.542 4.252.743 1.901.125 7.765.441




tribuiti dall’analisi fattoriale stessa.

Si osservi che i DRG che si addensavano al cen-tro della figura, e che quindi sono i meno carat-teristici di una singola categoria avendo coordi-nate simili alle coordinate medie (cioè di valorezero),non sono stati rappresentati nel grafico per migliorarne la leggibilità. I DRG sono stati rag-gruppati con differenti colori in otto categorie insettori di 45° ciascuno.La tabella 3 riporta i primi 10 DRG per maggior distanza dal centro, e cioè più caratterizzanti una

singola tipologia di ospedale. Oltre al codice e al-la descrizione del DRG, vengono indicate le co-ordinate dei due assi e la distanza dall’origine de-gli stessi.Esaminando i primi DRG per tipologia si osser-vano queste presenze:per il settore“Ospedali pic-coli” i DRG di cattiva classificazione e i ricove-ri che riguardano problemi psichiatrici e com-portamentali minori; per il settore“Ospedali pub-

blici piccoli” una casistica propria degli ospedali

di base; per il settore “Ospedali privati piccoli”una casistica prevalentemente ortopedica, segnodella presenza di presidi privati monospecialisticiortopedici;per il settore“Ospedali pubblici” unacasistica chiaramente tipicizzata dalla presenza diDEA di 2° livello e di centri specialistici per ustio-nati; per il settore “Ospedali privati” una casisti-ca chirurgica minore;per il settore “Ospedali pub-blici grandi” tutta la casistica dei trapianti; per ilsettore“Ospedali privati grandi”alcuni DRG le-

gati a reparti specialistici dermatologici, cardio-chirurgici e ostetrici; per il settore“Ospedali gran-di” interventi chirurgici e medici maggiori.Pur con la dovuta approssimazione, si può quin-di ritenere che i diversi DRG risultino classifica-ti abbastanza bene sulle due dimensioni che ca-ratterizzano la tipologia ospedaliera.Si può, a conferma, verificare in figura 2 come,nonostante si sia inizialmente utilizzata una scala


85


2,00

0,00

-2,00

-4,00

FIGURA 1 - Rappresentazione dell’analisi fattorialedeiricovericlassificatiperDRG in funzione dellatipologiadiospedale(anno 2006)

A s s e g r a n d e - p i c c o l o

-3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00Asse privato - pubblico

SETTOREPubbPupiPiccPrpiPrivPrgrGranPugr



dicotomica per l’ampiezza (più o meno di 10.000

ricoveri) sull’asse verticale, gli ospedali con casi-stica generalistica (vedi più avanti la spiegazionedi come sono stati individuati) si dispongano ri-spettando le loro classi di ampiezza reali. Gli ospe-dali invece che non rispettano questa classifica-zione hanno una casistica differente da quella glo-balmente tipica della loro ampiezza, e questo siverifica, come più avanti descritto, soprattutto per gli ospedali monospecialistici.Conseguentemente si può ritenere possibile uti-

lizzare queste due dimensioni per riclassificare i

diversi presidi assegnando a ciascuno la media del-

le coordinate dei DRG corrispondenti a ciascunricovero erogato.Con questa operazione si classificano i presidi nonpartendo dalla loro situazione proprietaria e dal-la loro ampiezza,bensì dal loro case mix,caratte-rizzato secondo le stesse due dimensioni valuta-te sull’insieme dei presidi italiani; il risultato èquello di figura 3, in cui si vede che le medie deiquattro settori si posizionano effettivamente neiquattro quadranti omologhi.

Ci sono però alcuni ospedali che si comportano


86


TABELLA 3 - Primi 10 DRG di ciascuna categoria ospedaliera per distanza dall’origine degli assi dell’analisi fattoriale(anno 2006)

Descrizione DRG Asse proprietà Asse ampiezza distanza

470 -NONATTRIBUIBILEADALTRO DRG -0,27 2,8 2,82522M-ABUSO/DIPENDENZADAALCOOL/FARMACICONTER.RIABILITAT.NO CC -0,49 2,55 2,6469 -DIAGNOSI PRINCIPALE NON VALIDACOME DIAGNOSI DI DIMISSIONE 0,56 2,14 2,21178 M-ULCERA PEPTICA NON COMPLICATA NO CC -0,39 1,65 1,69430 M-PSICOSI -0,36 1,58 1,63426 M-NEVROSI DEPRESSIVA -0,57 1,51 1,61523M-ABUSO/DIPENDENZADAALCOOL/FARMACINOTER.RIABILIT.NOCC 0,03 1,44 1,44428 M-DISTURBI DELLAPERSONALITA' E D EL CONTROLLODEGLI IMPULSI -0,4 1,34 1,4

009 M-MALATTIE ETRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE -0,48 1,25 1,34135 M-MALATTIE CARDIACHE CONGENITE E VALVOLARI, ETA'>17 CON CC -0,4 1,09 1,16022 M-ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA 1,17 1,51 1,91468C-INTERV.CHIRURGICOESTESONONCORRELATOALLADIAGN.PRINC. 1,57 0,79 1,76140 M-ANGINA PECTORIS 0,91 0,99 1,35477C-INTERV.CHIRURGICO NON ESTESO NON CORRELATO CON DIAG.PRINC. 1,02 0,85 1,33096 M-BRONCHITE EASMA,ETA'>17 CON CC 1,07 0,75 1,31090 M-POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE,ETA'>17 NO CC 1,19 0,51 1,3253M-FRAT.DIST.STIR.LUS.BRAC.GAMB.ECCETTOPIEDEETA'>17CONCC 1,05 0,75 1,29127 M-INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK 0,85 0,87 1,22521 M-ABUSO O DIPENDENZA DA ALCOOL/FARMACI CON CC 0,57 1,08 1,22254 M-FRAT. DIST.STIR.LUS. BRAC.GAMB.ECCETTOP IEDE ETA'>17 N OCC 0,84 0,64 1,06506C-UST.EST.TUTTOSPESS.INNESTO CUTE/LESIONEINALAZ.SICC/TRAUMA 2,82 -0,88 2,96505 M-USTIONI ESTESE DI TERZO GRADO SENZA INNESTO DI CUTE 2,67 0,32 2,68511 M-USTIONI NON ESTESE SENZA CC O TRAUMA SIGNIFICATIVO 2,11 -0,67 2,21

067 M-EPIGLOTTITE 2,11 -0,46 2,16509M-UST.EST.TUTTO SPESS.NO INNESTOCUTE/LESIONEINALAZ.NO CC/TR. 1,99 -0,77 2,13071 M-LARINGOTRACHEITE 1,94 0,79 2,09033 M-COMMOZIONE CEREBRALE,ETA'<18 1,94 -0,22 1,95374 C-PARTOVAG. CON STERILIZZAZIONE E/OD ILATAZIONE E RASCHIAM. 1,91 0,4 1,95028 M-STATO STUPOR. E COMATRAUM.<1H, ETA'>17 CON CC 1,82 -0,28 1,84362 C-OCCLUSIONE ENDOSCOPICA DELLETUBE 1,79 -0,06 1,79512 C-TRAPIANTO SIMULTANEO DI PANCREAS/RENE 3,09 -2,42 3,93513 C-TRAPIANTO DI PANCREAS 3,09 -2,42 3,93495 C-TRAPIANTO DI POLMONE 3,08 -2,12 3,74103 C-TRAPIANTO CARDIACO 2,32 -2,6 3,48480 C-TRAPIANTO DI FEGATO 2,04 -2,45 3,19504 C-USTIONI ESTESE DITERZO GRADO CON INNESTO DI CUTE 2,56 -1,8 3,13002 C-CRANIOTOMIA ETA'>17,PERTRAUMATISMO 1,74 -2,16 2,78507C-UST.EST.TUTTOSPESS.INNESTO CUTE/LESIONEINALAZ.NOCC/TRAUMA 2,16 -1,28 2,51482 C-TRACHEOSTOMIA PER DIAG.FACCIA,BOCCA E COLLO 1,14 -1,9 2,21021 M-MENINGITEVIRALE 1,76 -1,18 2,13

P r i m

i 1 0 D R G s e t t o r e p i c c o l o

P r i m i 1 0 D R G s e t t o r e p u b b l i c o

p i c c o l o



g r a n d e

SEGUE



differentemente dalla loro classificazione iniziale;

ad esempio l’Istituto OncologicoVeneto di Pa-dova, l’Istituto Odontoiatrico Eastman di Roma,il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano,che sono presidi pubblici con meno di 10.000 ri-coveri con almeno due notti di degenza, che ri-cadono nel quadrante dell’analisi fattoriale cor-rispondente agli Ospedali privati grandi in quan-to caratterizzati, come la maggior parte di questiultimi, da una forte specializzazione, in partico-lari settori dove il privato è molto presente. Al

contrario l’Istituto Rizzoli di Bologna e l’Istitu-

to Ortopedico Gaetano Pini di Milano sono

Ospedali pubblici importanti ma vengono classi-ficati nel settore degli Ospedali privati con pochiricoveri sempre per la tipicizzazione della casisti-ca da loro erogata.Queste considerazioni evidenziano che uno deifattori classificatori degli ospedali che non rien-tra tra i due utilizzati è quello della mono o del-la pluri specializzazione.La mono specializzazio-ne è più frequente negli Ospedali Privati ed è an-che per questo che diversi ospedali monospecia-

listici pubblici si collocano nei quadranti privati.


87


SEGUE TABELLA 3 - Primi 10 DRG di ciascuna categoria ospedaliera per distanza dall’origine degli assi dell’analisifattoriale (anno 2006)

Descrizione DRG Asse proprietà Asse ampiezza distanza

302 C-TRAPIANTO RENALE 1,1 -2,96 3,16496C-ARTRODESIVERTEBRALEAPPROCCIOANTER/POSTERCOMBINATO -1,04 -2,91 3,09492M-CHEMIOTERAPIAASSOCIATAADIAGN.SECOND.DILEUCEMIAACUTA -0,52 -2,9 2,95272 M-MALATTIE MAGG.PELLE CON CC -1 -2,71 2,88484 C-CRANIOTOMIA PER TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI 0,62 -2,77 2,83405M-LEUCEMIAACUTASENZAINTERVENTICHIRURG.MAGGIORI,ETA'<18 0,08 -2,77 2,77168 C-INTERVENTI SULLA BOCCA CON CC -0,95 -2,57 2,74003 C-CRANIOTOMIA ETA'<18 -0,67 -2,45 2,54

156 C-INTERV. SU ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, ETA'<18 -0,29 -2,5 2,52048 M-ALTRE MALATTIE DELL'OCCHIO,ETA'<18 -0,7 -2,31 2,42375 C-PARTOVAG. CON ALTROI NT. ECCETTOSTERIL. E/ODILAT. E RASC. -2,47 -3,6 4,36273 M-MALATTIE MAGG.PELLE NO CC -1,99 -3,45 3,98041 C-INTERV. EXTRAOCULARI, ECCETTO L'ORBITA, ETA'<18 -2,12 -3,28 3,91052 C-RIPARAZIONE DI CHEILOSCHISI E DI PALATOSCHISI -1,86 -3,23 3,72333 M-ALTRE DIAGNOSI RENE-VIE URINARIE,ETA'<18 -1,42 -2,98 3,3314 C-INTERVENTI URETRA,ETA'<18 -1,51 -2,65 3,05409 M-RADIOTERAPIA -1,4 -2,56 2,92266C-TRAP.PELLEE /OSBRIGLIAM.ECCETTOULCEREPELLE/CELLUL.NOCC -1,45 -2,49 2,88447 M-REAZIONIALLERGICHE,ETA'>17 -1,18 -2,63 2,88108 C-ALTRI INTERVENTI CARDIOTORACICI -1,41 -2,46 2,84465 M-ASS.RIABILITAT. CON ANAMNESI DI N EOPL. MALIGNACOME DIA.SEC -1,88 0,7 2119 C-LEGATURA E STRIPPING DIVENE -1,92 -0,44 1,97287 C-TRAP. CUTAN. SBRIGL. FER. PER DIST. END. NUTR. METAB -1,87 0,53 1,95

006 C-DECOMPRESSIONE DELTUNNEL CARPALE -1,83 0,34 1,86412 M-ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA CON ENDOSCOPIA -1,85 0,23 1,86039 C-INTERV. SUL CRISTALLINO CON O SENZAVITRECTOMIA -1,75 -0,25 1,77248 M-TENDINITE,MIOSITE E BORSITE -1,68 -0,01 1,68411 M-ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA SENZA ENDOSCOPIA -1,63 -0,08 1,63225 C-INTERVENTI SUL PIEDE -1,6 0,25 1,62004 C-INTERVENTI SU MIDOLLO SPINALE -1,57 0,05 1,57285 C-AMPUTAZ.ARTO INF.PER DIST. ENDOCR.NUTR.METAB. -2,17 2,21 3,1223 C-INTERV. MAG. SPALLA, GOMITOOALTRI INT.ARTOSUP. CON CC -2,03 1,47 2,51247M-SEGNI,SINTOMIS IST.MUSCOLO-SCHELETRICOEALTESS.CONNET. -1,95 1,46 2,44256M-ALTREDIAGNOSIS IST.MUSCOLO-SCHELETRICO ETESS.CONNETTIVO -2,04 1,23 2,38503 C-INTERV. GINOCCHIO SENZA DIAG. PRINCIP.DI INFEZIONE -1,96 1,25 2,33433M-ABUSO/DIPEND.DAALCOOL/FARMACIDIMESSOCONTRO PARERESANIT. -0,79 1,84 2,01245 M-MALATTIE DELL'OSSO E ARTROPATIE SPECIFICHE NO CC -1,69 1,05 1,99136 M-MALATTIE CARDIACHE CONGENITE E VALVOLARI, ETA'>17 N OCC -1,38 1,36 1,94249M-ASS.RIABILITATIVA PERMALAT.SIST.MUSCOLO-SCHEL.ETESS.CONN -1,29 1,41 1,91267 C-INTERVENTI PERIANALI E PILONIDALI -1,1 1,5 1,86

P r i m

i 1 0 D R G s e t t o r e g r a n d e

P r i m i 1 0 D R G s e t t o r

e p r i v a t o

P r i m i 1 0 D R G s e t t o r e p r i v a t o

g r a n d e

P r i m

i 1 0 D R G s e t t o r e p r i v a t o

p i c c o l o




88


FIGURA 2 - Rappresentazione dei soli presidi generalisti ricoveri classificati in funzione dell’ampiezza della casistica (anno 2006)

FIGURA 3 - Rappresentazione dei presidi ricoveri classificati in funzione della tipologia del loro case mix e colloca-zione delle medie dei quattro gruppi individuati per ampiezza e proprietà (anno 2006)

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5

0,4

0,2

0,0

-0,2

classi di ampiezza degli ospedali

V a l o r e d e l l a c o o r d i n a t a

d e l l ’ a s s e g r a n d e - p i c c o l o

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0

AMPIEZZACASISTICA<10001000-20002000-50005000-10.00010.000-20.00020.000-50.000>50.000

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

DESCRIZIONEPrivato grandePrivato piccoloPubblico grandePubblico piccolo

PRESIDI OSPEDALIERI1 privati grandi2 privati piccolo3 pubblici grandi4 pubblici piccoli



Per questa ragione è importante allora eviden-

ziare anche graficamente quest’aspetto, distin-guendo nella rappresentazione di figura 4 gli ospe-dali con un case mix specializzato e gli ospedalicon un case mix generalista.Risulta, infatti, evidente in figura 4 che gli ospe-dali monospecialistici si collocano nello spaziofattoriale classificato come prevalentemente pri-vato ad eccezione sia degli ospedali per malattieinfettive, sia della maggioranza degli ospedali pe-diatrici e sia di alcune maternità. Gli ospedali ge-

neralisti si collocano, invece,prevalentemente nel-l’area del pubblico con una distanza però mode-sta dalla media di tutti gli ospedali che per defi-nizione, come già osservato, si colloca necessa-riamente al centro degli assi.Gli ospedali con casistica esclusivamente psichia-trica si collocano poi nel quadrante del privatoma soprattutto con valori accentuati di piccolaampiezza;i DRG psichiatrici sono erogati preva-

lentemente in piccole case di cura private.

Accentuano il carattere privato,e permangono inun’area di piccoli ospedali, quelli che svolgonoattività prevalente, quando non addirittura esclu-siva, nel settore della riabilitazione e della lungo-degenza.Anche le strutture monospecialistiche ortopedi-che sono tutte o quasi comprese nei quadrantiprivati,ma rispetto all’ampiezza esse hanno valo-ri solo di poco inferiori a quelli della media ditutti gli ospedali.

Sono invece prevalentemente collocate, in basealla casistica prodotta,nel quadrante“privato-gran-de” gli ospedali monospecialistici di oncologia,cardiochirurgia, neurochirurgia e dermatologia.Gli ospedali pediatrici sono tutti nei quadrantidegli ospedali grandi ma si distribuiscono tra pri-vato e pubblico con prevalenza di quest’ultimo.Gli ospedali di ostetricia si posizionano invece alcentro degli assi. Sono poi collocati invece nel


89


FIGURA 4 - Rappresentazione dei presidi ricoveri classificati in funzione della tipologia del loro case mix con indicazionedegli Ospedali monospecialistici individuati per l’alta percentuale di ricoveri di un solo settore specifico (anno 2006)

3,0

2,0

1,0

0,0

-1,0

-2,0

-2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0

TIPOCardio-chirurgicoDermatologoGeneralistaLungodegenzaMalattie infettiveNeuro-chirurgicoOftalmico

OncologicoOrtopedicoOstetricoOtorino – dentiPediatricoPsichiatricoRiabilitazione



quadrante degli ospedali “pubblici-grandi” i due

ospedali di malattie infettive.Come si può vedere, la collocazione degli ospe-dali, secondo la casistica prodotta, non corrispondesempre alla collocazione istituzionale degli stessima, appunto per questo, appare interessante clas-sificare gli ospedali attraverso la tipologia delle at-tività erogate, a loro volta classificate secondo ilcomportamento di tutti i presidi italiani.Utilizzando la stessa caratterizzazione di ciascunDRG, si è potuto calcolare la collocazione nello

stesso spazio“ampiezza-proprietà”di tutte le Re-gioni italiane secondo la media dei valori fatto-riali di tutti i DRG prodotti dagli ospedali cheinsistono sul loro territorio.In figura 5 si osserva come i valori medi regionalisiano concentrati verso il centro dell’asse e, infatti,la rappresentazione ha una scala di valori molto piùespansa rispetto alle presentazioni precedenti.Rispetto alla dimensione dell’ampiezza degli ospe-

dali si osservano poche Regioni che si discosta-

no dai valori nazionali e sono il Lazio, la Lom-bardia e la Toscana,che producono maggiormentericoveri classificati con DRG tipicizzati come da“grandi ospedali”, viceversa producono mag-giormente ricoveri da “piccoli ospedali” la Pro-vincia di Trento, la Calabria, l’Abruzzo, la Pro-vincia di Bolzano e il Molise.Producono infine ricoveri maggiormente tipi-cizzati come casistica del privato, il Lazio, l’A-bruzzo, il Molise, la Campania, la Lombardia e la

Puglia.Analogamente, ma limitandosi ai soli ricoveri or-dinari per acuti, si sono calcolati i valori medi re-gionali sui dati delle 15 Regioni italiane che at-tualmente partecipano al gruppo Remolet pres-so Agenas. La rappresentazione di figura 6 è si-mile, ma non uguale, a quella di figura 5 anchese, ad esempio, rimangono nei quadranti del pri-vato solo il Lazio, la Campania e l’Abruzzo, men-


90


FIGURA 5 - Rappresentazione delle Regioni italiane classificate in funzione della tipologia del case mix prodottodagli ospedali che insistono nel loro territorio (anno 2006)

2,0

1,5

1,0

0,05

0,0

-0,05

-0,10 0,0 0,10 0,20



tre la Lombardia si sposta decisamente verso il

pubblico. Non considerando poi i dati relativi airicoveri di riabilitazione e lungodegenza, anchela media generale si è spostata, rispetto a quelle difigura 5, verso il “grande”.Il grafico di sinistra di figura 6 permette di vede-re le differenze di collocazione delle Regioni ri-spetto alle casistiche del 2006 e del 2007.Questestesse differenze sono meglio evidenziate nel gra-fico di destra che pone al centro degli assi la si-tuazione al 2006 ed evidenzia la direzione e l’am-

piezza delle variazioni relativa al 2007.La Regione che sposta la propria casistica versoquella caratteristica dei piccoli ospedali pubbliciè la Regione Valle d’Aosta e anche la RegioneCampania, seppur di poco, si orienta nella stessadirezione, mentre sono solo tre le Regioni che siorientano verso il case mix che caratterizza gliospedali grandi privati e sono la Puglia, le Mar-che e l’Emilia Romagna.Le rimanenti Regioni, invece, si orientano verso

una casistica propria degli ospedali grandi pub-

blici; tra quelle che compiono una maggiore va-riazione ci sono tre Regioni sottoposte ai pianidi r ientro, e cioè l’Abruzzo, la Sicilia e il Lazio;anche il Piemonte però ha una variazione simi-le, anche se il suo tasso di ospedalizzazione è ilpiù contenuto tra le Regioni italiane.A conclusione di questa nota si può commenta-re positivamente il tentativo di caratterizzare gliospedali e anche le aree di governo degli stessi,ad esempio le Regioni, attraverso la casistica del-

la loro produzione.Abbiamo qui caratterizzato un ospedale comepiccolo o grande, privato o pubblico, in funzio-ne della casistica, dopo aver assegnato alla stessadei valori ricavati dall’attività di tutti i presidi ita-liani. La stessa metodica potrà essere utilizzata per altri tipi di dimensioni e permetterà di descrive-re, caratterizzare e valutare ciascun presidio inbase alla sua attività, che è poi ciò che conta ve-ramente ai fini del servizio sanitario.


91


FIGURA 6 - Rappresentazione delle 15 Regioni italiane che partecipano al gruppo Remolet, classificate in funzio-ne della tipologia dei soli ricoveri ordinari-acuti prodotti dagli ospedali che insistono nel loro territorio negli anni2006 e 2007 e relativa variazione nello spazio fattoriale

0,1

0,0

0,0

0,0

-0,1

-0,2

0,01

0,00

-0,01

-0,02

-0,03

-0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,2 -0,01 0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05

Remolet 2006Remolet 2007




92


Come noto, gli eventi sanitari si distri-buiscono nel territorio in modo for-temente eterogeneo, come si può evi-denziare per qualunque fenomeno e

in qualunque Regione siano state effettuate ana-lisi di variabilità spaziale o esercizi di rappresen-tazione cartografica di bisogno, domanda e offer-

ta di servizi sanitari (ad es. Piemonte,Valle d’Ao-sta, Lombardia,Veneto,Toscana). La distribuzio-ne delle caratteristiche sistemiche e delle causespecifiche di assistenza ospedaliera segue la stessatendenza generale. La questione riveste partico-lare rilevanza, poiché la variabilità osservata nel-l’ospedalizzazione non sempre riflette la geogra-fia del bisogno, ma frequentemente r isulta in-fluenzata sia dall’intensità dell’offerta, sia da fat-tori di più complessa interpretazione legati ai mo-

delli organizzativi e alle politiche regionali.Le esperienze locali di realizzazione di atlanti sani-tari sono state basate su granularità territoriali (Co-mune, ASL, area vasta) e tecniche statistiche diffe-renti (metodi non parametrici, semiparametrici oparametrici), consentendo in ogni caso di eviden-ziare la variabilità di molti aspetti della geografia sa-nitaria a livello regionale. Sul piano nazionale in-vece la geografia disponibile è circoscritta ad ana-lisi descrittive effettuate a livello di macroarea (Re-

gione, Provincia o ASL) e realizzate con ritardo le-gato alla disponibilità dei dati provenienti dalle fon-ti informative ministeriali che inevitabilmente ne-

cessitano di una maggiore tempistica per il conso-lidamento dell’informazione.Non esiste invece nes-suna applicazione di analisi geografica per piccolearee estesa a tutto il territorio nazionale. I dati delprogetto Remolet consentono di analizzare la va-riabilità geografica nell’ospedalizzazione su una por-zione molto estesa del territorio italiano (15 Re-

gioni che rappresentano circa il 90% delle dimis-sioni complessive) in modo tempestivo. La primadocumentazione prodotta nell’ambito del proget-to ha consentito di mostrare la distribuzione del-l’ospedalizzazione a livello regionale e tracciare ipo-tesi di pattern territoriali caratterizzati da omoge-neità nei fenomeni a livello di macroarea (fig. 1).Allo stato attuale,il tracciato record della base datidi Remolet non consente analisi a livello di pic-cole aree,poiché la priorità è stata posta nella tem-

pestività dell’informazione su un sottoinsieme“snel-lo” di variabili.Tuttavia,grazie alla collaborazionefra le Regioni partecipanti al progetto, si è concre-tizzata la possibilità di creare e analizzare un data-set macroregionale, esteso a tre Regioni del Nord(Piemonte, Lombardia,Veneto).La base dati inclu-de un set minimo di informazioni, che includonoil Comune di residenza dell’assistito;in tal modo èstato possibile impostare un lavoro di analisi per piccole aree. Si tratta della prima applicazione di

analisi geografica di fenomeni sanitari estesa ad unterritorio che comprende più Regioni. In questoarticolo vengono quindi effettuati alcuni esercizi

GEOGRAFIADELL’OSPEDALIZZAZIONEDA MACRO A MICRO

di Alessio Petrelli* , Nicola Gennaro** , Moreno Demaria* ,Tania Landriscina* , Costantino Gallo** , Carlo Zocchetti***

*Servizio di Epidemiologia - Regione Piemonte**ARSS Agenzia Regionale Socio Sanitaria delVeneto***

Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia



Geografia dell’ospedalizzazione da macro a micro

93


FIGURA 1 - Cluster analysis dei ricoveri ospedalieri sulle Regioni partecipanti al progetto REMOLET:tutti i ricoveri, ricoveri ordinari, ricoveri ordinari 0-1g, ricoveri in DH, 2006 - 2007

Emi07Emi06

Lom07Fvg07Fvg06Tos07Tos06Ven07Ven06Pie07Pie06

Mar07

Mar06Umb07Umb06Vda07Vda06

Lom06Pug07Pug06Abr07Abr06Sic07Sic06

Cam07Cam06

Bas07Bas06Laz07Laz06

0 5 10 15 20 25

HIERARCHICAL CLUSTERANALYSISDendrogram usingWard Method

Rescaled Distance Cluster Combine

Label

Tos07Tos06Sic07Sic06Laz07Laz06Pug07Pug06Pie07Pie06

Ven07Ven06Bas07Bas06

Umb07Umb06Cam07Cam06Abr07Mar07Mar06Lom07Lom06Emi07Emi06Fvg07Fvg06Vda06Vda07Abr06

0 5 10 15 20 25



Label

Pie07Pie06

Abr07Abr06

Lom06Mar07Mar06Pug07Pug06

Umb07

Umb06Vda07Vda06

Cam07Cam06

Bas07Bas06Laz07Laz06Sic07Sic06Fvg07Fvg06Tos07Tos06Ven07Ven06Emi07Emi06

Lom07

0 5 10 15 20 25



Label

Lom07Lom06Ven07Ven06

Umb07Umb06Vda07Vda06Fvg07Fvg06Emi07Emi06

Tos07Tos06Mar07Mar06

Cam07Cam06

Bas07Bas06Pie07Pie06

Abr07Abr06Pug07Pug06Laz07Laz06Sic07Sic06

0 5 10 15 20 25



Label



di mappatura di macroindicatori legati all’ospeda-

lizzazione nella macroarea costituita dalle tre Re-gioni utilizzando un approccio di analisi geografi-ca bayesiana.L’interesse principale del lavoro con-siste quindi nel valutare “l’effetto che fa” la rap-presentazione geografica dell’ospedalizzazione intre Regioni caratterizzate da modelli organizzati-vi molto diversi, con la possibilità di verificare lapresenza di strutture spaziali sia intraregionali siainterregionali.

MATERIALI E METODILe analisi sono state condotte utilizzando comeunità statistica il Comune di residenza (n=3.333,superficie media 20,3 km2) utilizzando i dati del-le SDO per l’anno 2007. La base dati è costituitada 3.450.000 ricoveri, di cui il 73% ordinari. So-no stati rappresentati i seguenti macroindicatori:ricoveri ordinari/DH, medici/chirurgici, urgen-ti/elezione, a rischio di inappropriatezza,mobili-tà passiva, peso medio e degenza. Per le analisi geo-

grafiche sono stati applicati modelli statistici bayesiani di tipo autoregressivo, che consentono ditestare in modo completamente parametrico la si-gnificatività statistica delle componenti di etero-geneità spaziale (cioè della variabilità del fenome-no all’interno della macro area oggetto di analisi),e di clustering (che misura la presenza di sotto-strutture spaziali omogenee all’interno del terri-torio). Questo approccio risulta particolarmenteutile quando le analisi sono impostate su piccole

aree,nelle quali è elevata la probabilità di osserva-re un numero ridotto di eventi su un sottoinsie-me elevato di unità statistiche,determinando unastima della misura di occorrenza (smr, rischio re-lativo, valore centrale) particolarmente instabile acausa delle variazioni casuali nella distribuzionedegli eventi. L’applicazione dei modelli autore-gressivi bayesiani ha consentito di stimare “a po-steriori” la misura oggetto di rappresentazione car-tografica come dipendente da due componenti di

variabilità: l’eterogeneità generale dei rischi tra iComuni della macroarea oggetto di analisi e la va-riabilità dei rischi dei Comuni adiacenti ad ogni

singola unità statistica. Su entrambe le componenti

viene effettuata un’ipotesi di distribuzione stati-stica “a priori”. L’effetto della modellizzazione èla “lisciatura” (smoothing) del valore dell’outco-me condizionatamente al valore atteso dell’areacircostante, intesa come quella formata dalle uni-tà statistiche adiacenti. Il risultato si manifesta inuna rappresentazione cartografica più informati-va e di più agevole interpretazione.Si deve tutta-via tener presente che stime ottenute dal proces-so di smoothing si allontanano talvolta in modo

considerevole dai valori osservati generando rap-presentazioni grafiche che in alcuni casi possonodiscostarsi dalla realtà in modo significativo. Evi-dentemente, volendo semplificare al massimo, sipuò affermare che l’effetto della lisciatura è tantopiù marcato quanto più è bassa la frequenza e con-centrata la distribuzione dell’indicatore nel terri-torio. L’obiettivo principale delle mappe bayesia-ne è l’individuazione di pattern geografici di ri-schio sul territorio considerato e aggregazioni di

sottoaree con livelli di scostamento del rischio dalbenchmark statisticamente significativi. Nella no-stra applicazione, la robustezza dei dati di ospeda-lizzazione, per le dimensioni e gli indicatori uti-lizzati, ha generato un effetto di smoothing mol-to debole,che ha agito su Comuni particolarmentepoco popolosi,senza alterare di fatto il pattern ge-nerale dell’indicatore mappato.I modelli sono stati stimati utilizzando come va-riabile dipendente il rapporto fra osservati e atte-

si per ogni macroindicatore. Gli attesi sono staticalcolati tenendo conto della distribuzione per etàdell’indicatore nella macroregione oggetto di ana-lisi. Nelle figure sono quindi mostrati gli eptili deirischi relativi stimati dal modello, cioè lisciati te-nendo conto delle componenti di eterogeneità eclustering. In appendice viene descritto in modoestremamente sintetico il modello utilizzato, per maggiori approfondimenti si rimanda alla lettera-tura scientifica sull’argomento di cui in bibliogra-

fia vengono elencati i riferimenti principali.Tutti i fenomeni osservati si presentano con li-velli di eterogeneità spaziale e di clustering stati-


94




sticamente significativi (p<0,01). Non sono quin-

di stati riportati i livelli del p-value nelle figure.

RISULTATINella distribuzione dei ricoveri ordinari (fig. 2) siosserva una forte eterogeneità spaziale con eccessisignificativi di ospedalizzazione in Lombardia r i-spetto al benchmark costituito dal pool delle treRegioni considerate.Gli scostamenti risultano piùmarcati nel Bresciano, nell’AltaValtellina, nellaValChiavenna e nella Lomellina.Si evidenzia un’area

di contiguità territoriale con ilVeneto,poiché il ve-ronese presenta ancora livelli marcati di ospedaliz-zazione per ricoveri ordinari, anche se con scosta-

menti più modesti rispetto alla Lombardia.La par-

te rimanente del Veneto presenta invece una mag-giore eterogeneità geografica intraregionale,con li-velli di ospedalizzazione ordinaria più elevati dellamedia nelle zone sud orientali (Adria, Cavarzere,Chioggia, Porto Tolle) e nell’area di San Donà diPiave a nord-est.Il Piemonte è invece caratterizza-to da scostamenti negativi rispetto alla media; gliscarti più rilevanti si osservano nelle valli del Cu-neese, nell’Astigiano e nel Canavese. È noto infat-ti che il Piemonte presenta i livelli più bassi di ospe-

dalizzazione ordinaria a livello nazionale.Anche per quanto riguarda il Day Hospital (fig.3) si osserva una forte eterogeneità spaziale, an-


95


FIGURA 3 - Ricoveri in day hospital: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

FIGURA 2 - Ricoveri ordinari: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

0.14 - <0.800.80 - <0.870.87 - <0.940.94 - <1.001.00 - <1.061.06 - <1.151.15 - 1.59

0.2 - <0.770.77 - <0.850.85 - <0.920.92 - <0.990.99 - <1.071.07 - <1.191.19 - 1.66



che se il pattern di variabilità risulta assai diffe-

rente rispetto ai ricoveri ordinari. Nel Piemontesettentrionale e in quello centro-orientale si evi-denzia un esteso cluster di valori superiori allamedia della macroarea sovraregionale. Lombardiae Veneto, seppur in un contesto di eterogeneitàgeografica intraregionale, presentano valori infe-riori alla media; fanno eccezione le aree del Pa-vese e della Bassa Lodigiana in Lombardia e l’a-rea trevigiana orientale nelVeneto,che potrebbe-ro risentire di capacità attrattiva rispettivamente

dell’alessandrino per l’area lombarda e dell’ospe-dale di Pordenone (Friuli) per quella veneta. Per ilVeneto si evidenziano anche valori superiori al-

la media nelVeronese e nel Padovano. La distri-

buzione osservata è fortemente dipendente dallepolitiche mirate all’ambulatorizzazione di alcuneprocedure diagnostiche e terapeutiche erogate inDay Hospital. Ulteriori analisi sono state dedica-te alla stratificazione dei ricoveri in medici e chi-rurgici, in regime ordinario e DH.La mappa della proporzione di ricoveri ordinarichirurgici (fig. 4), che rappresentano circa il 27%del totale,risulta particolarmente interessante: l’a-rea di valori significativamente superiori alla me-

dia si presenta infatti assai omogenea e raggrup-pata in un ampio cluster che comprende l’areacentro-occidentale della Lombardia (tranne Mi-


96


FIGURA 5 - Proporzione ricoveri in DH chirurgici:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età,2007

FIGURA 4 - Proporzione ricoveri ordinari chirurgici:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

0.82 - <0.930.93 - <0.950.95 - <0.980.98 - <1.001.00 - <1.031.03 - <1.071.07 - 1.31

0.59 - <0.770.77 - <0.860.86 - <1.001.00 - <1.131.13 - <1.191.19 - <1.241.24 - 1.39



lano e il cremonese), la fascia centro-occidentale

del Piemonte, che comprendeVercellese, Bielle-se, Novarese e la parte settentrionale della pro-vincia di Torino. Un altro cluster di dimensionipiù contenute si individua nella provincia diVe-rona. Evidentemente per una spiegazione anali-tica del fenomeno sarebbero necessari maggioriapprofondimenti legati all’analisi dei singoli in-terventi chirurgici; tuttavia è plausibile che sia unmix di fattori a determinare questa geografia, cheriguardano la diversa distribuzione sia nel ricor-

so a DRG a rischio di inappropriatezza sia nel-l’intensità di reti di assistenza territoriale che,co-me noto,possono avere un forte impatto nella ri-duzione del ricorso all’ospedalizzazione medica.Il DH medico (mappa non mostrata), che copreil 47% dell’attività diurna, è particolarmente uti-lizzato nell’alessandrino, in altaValtellina, e nellearee che gravitano intorno ad alcuni grandi cen-tri urbani:Torino, Milano, Brescia, Padova, concluster statisticamente significativi; inVeneto i li-

velli di utilizzo risultano nettamente inferiori al-la media. Il DH chirurgico (fig. 5) risulta invecenettamente più utilizzato in Piemonte e, in mi-sura meno marcata, inVeneto, rispetto al patternosservato in Lombardia. Questa distribuzione ri-flette fortemente l’impatto delle politiche regio-nali: infatti alcune procedure di frequente utiliz-zo vengono erogate in Lombardia eVeneto in re-

gime ambulatoriale (ad es. la liberazione del tun-

nel carpale, l’inserzione di cristallino, la legaturae stripping di vene),seppur con intensità diverse:infatti, mentre in Lombardia alcune procedure so-no state trasferite completamente in ambulato-riale, inVeneto il passaggio sta avvenendo in mo-do più graduale con l’incremento progressivo de-gli interventi erogabili, in modo opzionale, in re-gime ambulatoriale. La ASL di Padova sta invecespingendo in modo più deciso verso l’ambulato-rizzazione e il fenomeno risulta ben evidente nel-

la mappa. In Piemonte nessun provvedimento èstato ancora adottato; pertanto l’utilizzo del DHchirurgico è ben superiore rispetto alle altre Re-gioni. La geografia osservata riflette quindi in mo-do molto evidente l’impatto delle diverse politi-che regionali. Il cluster di sovrautilizzo che si os-serva nel mantovano può essere invece spiegatodall’attrazione verso le strutture della provincia diVerona.La figura 6 mostra i risultati delle analisi relative

alla proporzione di ricoveri urgenti (48% del to-tale, di cui il 49% in Piemonte, il 45% in Lom-bardia e il 54% inVeneto), che presentano ampiavariabilità territoriale. Le aree di sovrautilizzo siconcentrano inVeneto (esclusa la provincia diVe-rona) e nel Piemonte centro-meridionale.La spie-gazione di tali differenze può essere ricercata inparte nelle differenti capacità di programmazio-


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FIGURA 6 - Proporzione ricoveri ordinari urgenti:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

0.8 - <0.900.90 - <0.930.93 - <0.960.96 - <1.001.00 - <1.051.05 - <1.111.11 - 1.33




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FIGURA 9 - DRG chirurgici a rischio di inappropriatezza:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età,2007

FIGURA 7 - Proporzione ricoveri ordinari programmati chirurgici: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medicontrollati per età, 2007

FIGURA 8 - DRG medici a rischio di inappropriatezza:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età,2007

0.46 - <0.810.81 - <0.890.89 - <0.970.97 - <1.061.06 - <1.141.14 - <1.251.25 - 1.67

0.36 - <0.530.53 - <0.660.66 - <0.810.81 - <1.031.03 - <1.201.20 - <1.391.39 - 2.62

0.35 - <0.580.58 - <0.690.69 - <0.850.85 - <1.081.08 - <1.271.27 - <1.481.48 - 2.65



ne dell’ospedalizzazione in elezione nelle Regioni

e in parte alla variabilità nell’ospedalizzazione arischio di inappropriatezza, erogata per lo più inregime di elezione (l’indice di correlazione tra iltasso di ospedalizzazione per DRG chirurgici e% di ricoveri urgenti è pari a -0,2 con un p-va-lue<0,01).La proporzione di ricoveri programmati chirur-gici (fig. 7) evidenzia 3 cluster di sovrautilizzo benmarcati: il primo è costituito dalle aree piemon-tesi del Canavese, Biellese,Vercellese e Novarese,

il secondo riguarda la fascia settentrionale dellaLombardia e il terzo comprende il Mantovano ela fascia orientale delVeneto. Il cluster piemonte-se merita particolare attenzione, considerando chesi tratta di un’area localizzata in una Regione chepresenta tassi di ospedalizzazione tra i più bassi inItalia, ma caratterizzata da elevata mobilità passi-va, specialmente verso la Lombardia. È plausibi-le quindi che in questa area assistenziale si anni-dino degli indizi di inappropriatezza.

Questa ipotesi viene confermata dall’analisi sui43 DRG a elevato rischio di inappropriatezza(se erogati in regime di r icovero ordinario), cherisulta di maggiore interesse se stratificata per DRG medici e chirurgici (tab. 1). Gli eccessi diinappropriatezza in area chirurgica (fig. 9) evi-denziano un grande cluster che comprende laLombardia (ad eccezione di Milano, del Manto-

vano e delle Prealpi Bergamasche) e la fascia cen-

trale del Piemonte, che comprende le provincedi Alessandria,Vercelli, Novara e Biella; l’ospe-dalizzazione medica a rischio di inappropriatez-za (fig. 8) con valori superiori alla media si con-ferma in Lombardia, ma evidenzia piccoli clu-ster nelle Alpi Cuneesi e nella fascia orientaledelVeneto (area di Porto Tolle,Venezia/Mestree basso Bellunese).La mappa della mobilità passiva ordinaria (fig. 10)risulta di particolare interesse: il fenomeno più

rilevante è sicuramente la forte capacità attratti-va della Lombardia nei confronti del Piemonte:il 10,2% dei ricoveri ordinari dei residenti sonoerogati al di fuori della Regione, di cui il 58% inLombardia e il 22% in Liguria. La mobilità pas-siva extra-regionale piemontese interessa granparte della Regione ad eccezione della provin-cia di Torino e della fascia centro-settentrionaledella provincia di Cuneo. Le aree maggiormen-te interessate sono la ASL di Novara (17,3% di

mobilità passiva ordinaria e 12% in DH), la ASLdi Alessandria (16,6% ordinari e 16,4% DH) e laASL di Omegna, che copre la provincia di Ver-bano-Cusio-Ossola (15,9% ordinari e 10,6%DH). Il fenomeno in quest’ultima area è parti-colarmente rilevante, poiché la zona non è oro-graficamente contigua alla Lombardia (Verbania,il capoluogo di provincia, dista daVarese 80 km


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FIGURA 10 - Mobilità passiva ordinari: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

0.15 - <0.340.34 - <0.450.45 - <0.560.56 - <0.740.74 - <1.101.10 - <1.981.98 - 16.8



e da Milano 100 km), lasciando immaginare una

quota di r icoveri extra-regionali non “fisiologi-camente” indotti dalle caratteristiche geografi-che del territorio. La quota di mobilità passivaassorbita dalla Liguria riguarda prevalentementei residenti delle province di Alessandria e Cuneo.In Lombardia vale la pena evidenziare la situa-zione di Milano, che forma un cluster con valo-

ri di mobilità passiva superiori alla media: la quo-

ta di ricoveri ordinari erogati in mobilità passivaè infatti pari al 6,1%, superiore alla media regio-nale (5,6%), e circa il doppio dei livelli della pro-vincia (3,2%).Vale la pena evidenziare anche laforte mobilità passiva della provincia di Manto-va (16% dei ricoveri ordinari e 23% dei ricove-ri in DH), prevalentemente diretta verso le strut-


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TABELLA 1 - DRG a rischio di inappropriatezza in regime di degenza ordinaria

Medici Descrizione

019 Malattie dei nervi cranici e periferici025 Convulsioni e cefalea065 Alterazioni dell'equilibrio (eccetto urgenze)131 Malatt ie vascolari periferiche senza CC (eccetto urgenze)133 Aterosclerosi senza CC (eccetto urgenze)134 Ipertensione (eccetto urgenze)142 Sincope e collasso senza CC (eccetto urgenze)183 Esofagite,gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente,età > 17 anni

senza CC184 Esofagite,gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente,età 0-17 anni

(eccetto urgenze)208 Malatt ie delle vie bi liari senza CC (eccetto urgenze)243 Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)276 Patologie non maligne della mammella281 Traumi della pelle,del tessuto sottocutaneo e della mammella,età > 17 anni senza CC

(eccetto urgenze)282 Traumi della pelle,del tessuto sottocutaneo e della mammella,età 0-17 anni (eccetto urgenze)283 Malattie minori della pelle con CC284 Malattie minori della pelle senza CC294 Diabete età > 35 anni (eccetto urgenze)301 Malattie endocrine senza CC324 Calcolosi urinaria senza CC (eccetto urgenze)326 Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie,età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)395 Anomalie dei globul i rossi,età > 17 anni (eccetto urgenze)426 Nevrosi depressive (eccetto urgenze)427 Nevrosi eccetto nevrosi depressive (eccetto urgenze)429 Disturbi organici e ritardo mentale467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze)Chirurgici

006 Decompressione del tunnel carpale039 Interventi sul crista ll ino con o senza vitrectomia040 Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l 'orbita,età > 17 anni041 Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l 'orbita,età 0-17 anni042 Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina,iride e cristallino055 Miscel lanea di intervent i su orecchio,naso,bocca e gola119 Legatura e stripping di vene158 Interventi su ano e stoma senza CC160 Interventi per ernia,eccetto inguinale e femorale,età > 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)162 Interventi per ernia inguinale e femorale,età > 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)163 Interventi per ernia,età 0-17 anni (eccetto ricoveri 0-1 g.)187 Estrazioni e riparazioni dentali222 Interventi sul ginocchio232 Artroscopia262 Biopsia della mammella e escissione locale non per neoplasie maligne

267 Interventi perianali e pilonidali270 Altri interventi su pelle,tessuto sottocutaneo e mammella senza CC364 Dilatazione e raschiamento,conizzazione eccetto per neoplasie maligne



ture del Veronese e, in Veneto, del Trevigiano e

dell’area di Portogruaro verosimilmente verso ilFriuliVenezia Giulia e l’Emilia Romagna.È an-che rilevante la quota di mobilità passiva per i ri-coveri in DH (fig.11),che assorbe il 27% del to-tale dei ricoveri in mobilità passiva. Nel com-plesso circa il 5% dei ricoveri in DH sono ero-gati al di fuori della Regione di residenza, conuna modesta variabilità tra Regioni. Il patterngeografico risulta pressoché sovrapponibile aquella degli ordinari.

La mappa del peso medio (fig. 12) mostra valoripiù elevati della media in Piemonte. In partico-lare si evidenziano 2 ampi clusters con scarti si-

gnificativamente positivi in corrispondenza del-

le ASL della provincia di Torino e Alessandria.Un’altra area caratterizzata da ricoveri di elevatacomplessità si trova a cavallo di Lombardia eVe-neto e include le zone confinali delle province diMantova,Verona e Rovigo.I ricoveri ordinari brevi (fig. 13), con degenzedi 0 o 1 giorno, si concentrano in Lombardia,ad eccezione di Cremonese, Mantovano,Valtel-lina e Prealpi Bergamasche, e nella fascia cen-tro-orientale del Piemonte comprendente Ales-

sandrino, Vercellese, Biellese e parte della pro-vincia di Novara. La distribuzione geografica èmolto simile a quella dei ricoveri chirurgici, che


101


FIGURA 12 - Peso medio: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

FIGURA 11 - Mobilità passiva day hospital: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

0.1 - <0.250.25 - <0.360.36 - <0.520.52 - <0.820.82 - <1.321.32 - <2.332.33 - 19.7

0.89 - <0.960.96 - <0.980.98 - <0.990.99 - <1.011.01 - <1.021.02 - <1.051.05 - 1.13




102


FIGURA 15 - Degenza media: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

FIGURA 13 - Ricoveri ordinari brevi (0-1 g): distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età, 2007

FIGURA 14 - Ricoveri ordinari brevi (0-1 g) + day hospital:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per età,2007

0.29 - <0.520.52 - <0.710.71 - <0.880.88 - <1.051.05 - <1.211.21 - <1.391.39 - 2.22

0.21 - <0.830.83 - <0.890.89 - <0.940.94 - <0.990.99 - <1.051.05 - <1.131.13 - 1.66

0.61 - <0.850.85 - <0.910.91 - <0.950.95 - <1.001.00 - <1.051.05 - <1.151.15 - 2.35



rappresentano il 20% della casistica complessi-

va e il 60% dei ricoveri rappresentati in questamappa.È anche interessante osservare la distribuzionecongiunta dei ricoveri in DH e brevi 0-1 g (fig.14), in particolare perché in Lombardia questedue tipologie di ricoveri sono soggette alle stes-se regole tariffarie. La mappa disegna una geo-grafia che è assai simile a quella del DH, ma che,di fatto, rappresenta anche l’intersezione tra ledue tipologie di ricoveri. Emergono 2 cluster

transregionali di sovrautilizzo: il primo com-prende Milano e le province di Pavia,Alessan-dria e Novara, il secondo comprende le provin-ce di Brescia eVerona.Altri cluster di sovrauti-lizzo si osservano nell’area del Torinese e nel-l’AltoVerbano.Infine la degenza media (fig. 15) evidenzia valo-ri superiori all’atteso in Piemonte, con un cospi-cuo cluster di valori elevati nell’area centro e sudoccidentale della Regione (Torinese, Cuneese e

Astigiano), oltreché nell’alto Verbano. Altri clu-ster di valori superiori alla media si osservano nelBellunese, nelVeronese (seppur con eccessi piùcontenuti) e nell’area di Venezia/Mestre.

CONCLUSIONIIn questo articolo sono stati presentati i risultatidelle analisi geografiche per piccole aree condot-te su tre Regioni del Nord (Piemonte, Lombar-dia,Veneto) per alcuni macroindicatori di assi-

stenza ospedaliera. I risultati dei modelli di ana-lisi sono stati presentati in forma di rappresenta-zione cartografica e consentono di mettere in evi-denza alcuni elementi di interesse.Emerge innanzitutto in modo chiaro una forteeterogeneità geografica per tutti gli indicatori uti-lizzati e una tendenza alla formazione di clusterscon intensità omogenea dei fenomeni osservati;la variabilità osservata nell’intensità dell’ospeda-lizzazione, con livelli di ricoveri ordinari molto

più elevati in Lombardia, non sembra peraltro ri-specchiare l’andamento della mortalità, che risul-ta invece più marcata in Piemonte, rispetto a Lom-

bardia eVeneto:risulta quindi evidente come fat-

tori esogeni al bisogno intervengano nella for-mazione della domanda di assistenza ospedaliera.Nella gran parte dei fenomeni osservati inoltrel’eterogeneità geografica fra Regioni prevale ri-spetto a quella intraregionale o transregionale.Sembra quindi emergere una composizione del-la domanda di assistenza ospedaliera fortementedipendente dai modelli organizzativi e dalle po-litiche regionali.La tendenza è particolarmente rilevante per i ri-

coveri in urgenza, per i quali sarebbe lecito aspet-tarsi livelli di eterogeneità geografica modesti,co-me effetto di una marginale influenza dei modelliorganizzativi, e quindi da fattori legati all’offerta.Ci sono poi alcuni fenomeni caratterizzati da li-velli di utilizzo dei servizi distribuiti su aree chetendono ad aggregarsi su pattern transregionali,come ad esempio nel caso dei ricoveri ordinarichirurgici, per lo più brevi e in parte erogati inmobilità passiva extra-regionale, per i quali una

fascia estesa del Piemonte sembra assimilarsi allaLombardia nel determinare livelli di utilizzo su-periori alla media, anche per effetto della capa-cità attrattiva esercitata da quest’ultima Regio-ne. Il modello lombardo condiziona in senso piùgenerale e in modo significativo il ricorso all’o-spedalizzazione dei piemontesi, con una marca-ta capacità attrattiva nei confronti di una estesaporzione regionale. Lo stesso fenomeno non siosserva invece nei confronti delVeneto, che an-

zi attrae ricoveri da parte dell’area mantovana esubisce mobilità passiva solo da alcune aree orien-tali. Il Piemonte peraltro,pur essendo caratteriz-zato da omogeneità nei livelli di ospedalizzazio-ne ordinaria (inferiori alla media) e in DH (su-periori alla media), oltreché nel peso medio (su-periore alla media), sembra composto da 2 ma-croregioni ben distinte tra loro sugli altri ma-croindicatori: il Torinese e il Cuneese sono ca-ratterizzati da bassi livelli di DRG a rischio di

inappropriatezza, bassa mobilità passiva, bassi li-velli di ricoveri brevi ed elevata degenza media,mentreAstigiano,Alessandrino,Vercellese, Nova-


103




rese e Biellese presentano valori stimati sui livel-

li opposti della scala formando cluster che con-notano la domanda su caratteristiche maggior-mente omogenee a quelle lombarde. La Lom-bardia invece presenta livelli di omogeneità geo-grafica intraregionali mediamente superiori alPiemonte per quasi tutti gli indicatori. Per ilVe-neto, pur assumendo mediamente gli indicatorivalori più conformi a quelli del Piemonte (ad ec-cezione dell’intensità di DH), è più complessauna sintesi regionale, in quanto i fenomeni si pre-

sentano in modo assai eterogeneo all’interno del-la Regione con formazione di cluster sub-re-gionali diversi e frastagliati al variare del ma-croindicatore considerato.In conclusione, questo primo esercizio di analisisu piccole aree della geografia dell’ospedalizza-zione su un livello sovraregionale consente di evi-denziare alcune strutture profonde del sistema didomanda assistenziale ospedaliera, confermandola tendenza ad una marcata regionalizzazione del

sistema sanitario, caratterizzato da forti livelli dieterogeneità della domanda fra Regioni e condi-

zionato fortemente dai modelli organizzativi del-

l’offerta.

RINGRAZIAMENTISi r ingraziano la Regione Lombardia e la Re-gioneVeneto per la disponibilità a condividere idati delle SDO per il presente lavoro, che rap-presenta il primo esercizio di rappresentazionespaziale di eventi sanitari su piccole aree a livellosovraregionale.

BIBLIOGRAFIA1 Atlante sanitario del Piemonte, a cura di Petrelli A., Costa G.http://www.regione.piemonte.it/sanita/ep/atlante/index.htm

2 Atlante toscano di geografia economico sanitaria, a cura diCislaghi C, Galanti C , Forni S. http://e-ms.cilea.it/archive/00000916/01/Atlante_Toscano_Geografico_di_economia_sanitaria.pdf

3 Atlante lombardo epidemiologico ed economico dell’attivi- tà ospedaliera. http://www.aleeao.it/

4 Clinical governance in cardiochirurgia. A cura di ARSSVene- to. http://www.arssveneto.it/html_pages/documents/ARSSQUADERNO6_final_enc.pdf

5 Atlante della mortalità inValle D’Aosta http://www.regione.vda.it/sanita/oreps/pubblicazioni/atlantem_i.asp

6 Disease mapping and risk assessment for publica health,WI-LEY, 19997 Spatial epidemiology, OXFORD, 2000

L’analisi bayesiana è stata condotta utiliz-zando il modello autoregressivo baye-siano con distribuzione a priori cosid-detta “convoluta”. I modelli per i tassi

di occorrenza sono stati stimati ipotizzando O j

eventi osservati per ogni Comune (o zona stati-stica) j, si ipotizza che O j ~ poisson(µ j ) dove

j=1,…….3333.È stato quindi adottato il seguente modello sta-tistico per la stima dei rischi relativi (RR) liscia-

ti: log(µ j )=log(E j )+α+h j +c j che espresso in ter-mini di rischi relativi diventa:RR j =exp(α+h j +c ))

dove E j , h j e c ) rappresentano rispettivamente i va-lori attesi e i componenti di eterogeneità spazia-le e di clustering, la cui precisione è ipotizzata apriori ( τh, τc ). In particolare sono state effettuate leseguenti ipotesi a priori:1. h j ~ N (0, τh)2. Ci ~ car.N (adj, τc ) dove adj rappresenta il nu-mero di adiacenze per ogni zona statistica.3. β1j ~ N (0.0, 1.0E-5) β1j ~ N (0.0, 1.0E-5)4. τc ~ gamma(p,q )

5. τh ~ gamma(l,m)Il fitting del modello è stato eseguito utilizzandotre catene markoviane con parametri di inizializ-


104


Appendice: Il modello autoregressivo bayesiano



zazione sovradispersi. I parametri del modello so-

no stati calcolati da 10.000 campioni estratti dal-la distribuzione a posteriori, dopo aver scartato5.000 campioni di “burn in”. La convergenza delmodello è sempre stata valutata e raggiunta se-condo il metodo di Gelman-Rubin e l’assenza diautocorrelazione tra i campioni estratti è stata esa-minata.Le analisi che hanno previsto l’utilizzo di valori

medi sono state svolte ipotizzando la distribuzio-

ne normale sulla variabile di esito.Per il calcolo degli attesi è stata utilizzata la po-polazione poolata delle 3 Regioni.Le analisi sono state condotte mediante l’appli-cativo PATED, sviluppato presso il Servizio diEpidemiologia della Regione Piemonte, attra-verso l’integrazione del software Winbugs 1.4 edi SAS System 9.


105





106


Il ruolo dell’ospedale in Italia è mutato grande-mente dal dopoguerra ad oggi: da un lato la ri-cerca e la tecnologia offrono sempre più la pos-sibilità di erogare cure avanzate,usando presidi e

rimedi sofisticati, dall’altro è cresciuta moltissimo lapopolazione in età avanzata con problemi di salutecronici,per i quali sono necessarie cure di lungo pe-

riodo più che interventi urgenti e immediati.L’evoluzione in atto porta l’ospedale a trasformarsida grande e indifferenziato luogo di degenza e diassistenza a struttura di dimensioni medie ad al-to contenuto tecnologico e scientifico in gradodi erogare un consistente numero di prestazioniad elevata complessità,differenziate e concentra-te in periodi temporali molto limitati. Le attivitàdell’ospedale perciò tendono a spostarsi progres-sivamente sui trattamenti diurni (day hospital e

day surgery) e ambulatoriali, spesso in collega-mento con il territorio,al fine di garantire la con-tinuità assistenziale. Il percorso clinico di un epi-sodio di malattia, dunque, si esplica in un perio-do di tempo in cui solo una breve parte, la faseacuta, si svolge all’interno dell’ospedale.Si mira,quindi,ad individuare un modello di ospe-dale fortemente specialistico e tecnologico,orga-nizzato per la patologia acuta,e nel contempo ingrado di operare in stretto collegamento con il

territorio, per garantire, quando necessario, per-corsi di continuità assistenziale integrati, tramiteuna rete di servizi territoriali articolati secondo

le necessità e l’intensità di cura.In questo contesto si sta verificando la riduzionedell’area di degenza, l’ampliamento dell’area dichirurgia programmata di bassa complessità,la tra-sformazione del day hospital in day service e ilrafforzamento dell’attività di terapia intensiva.Ciòsi traduce in un bisogno ridotto di posti letto per

acuti. Questo modello di ospedale eroga, o do-vrebbe erogare, solo le prestazioni che i medici dimedicina generale e gli specialisti che operanonella comunità non sono in grado di erogare. Ilterritorio “libera” l’ospedale da attività che nonsono appropriate dal punto di vista organizzati-vo; ciò richiede che i servizi territoriali siano tec-nicamente preparati a rispondere ai bisogni deicittadini con risposte meno intensive,ma non per questo tecnologicamente meno avanzate.

Lo scenario sopra descritto ha determinato gran-di cambiamenti nelle reti ospedaliere di tutta Eu-ropa: una riduzione della rete ma nel contempoun aumento dei pazienti,una minore durata del-la degenza,una crescita di ricoveri diurni, una mag-gior attività in regime ambulatoriale che ha de-terminato un aumento complessivo dell’attivitàospedaliera.Tutti questi cambiamenti, sia nell’of-ferta che nella domanda,come si sono tradotti nel-la realtà italiana? Si è cercato di rispondere a que-

sta domanda andando a studiare l’evoluzione del-la rete ospedaliera in Italia negli ultimi trent’anni.Lo svolgimento dell’analisi ha incontrato difficoltà

POSTI LETTO E ANDAMENTOGIORNALIERO DEI RICOVERI

di Giovanna De Giacomi, Riccardo Di Domenicantonio, Miriam Aguilar Matamoros, Angela Angelastro, Emanuela PieroniAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



dovute alla poca disponibilità di informazioni;si trat-

ta, infatti,di un sistema informativo che riesce a re-gistrare con difficoltà i cambiamenti avvenuti. Mi-sura ancora gli ospedali attraverso il numero dei po-sti letto,vede cioè l’ospedale in maniera obsoleta co-me luogo di assistenza in cui si attende il naturaleevolvere della malattia. Il cambiamento sempre piùrapido richiede invece un monitoraggio attraversostrumenti più adeguati in modo da poter realizzareuna programmazione adeguata ai nuovi bisogni.

UN PO’ DI STORIACon la legge di riforma 833 del 1978 viene isti-tuito il Servizio sanitario nazionale pubblico ba-sato sull’universalità dell’assistenza sanitaria, sullasolidarietà del finanziamento attraverso la fiscali-tà generale e sull’equità di accesso alle prestazio-ni. L’obiettivo era il riconoscimento della salutecome diritto di cittadinanza che si doveva espli-care attraverso l’integrazione di tutti i servizi diprevenzione, cura e riabilitazione.

Si è pertanto ritenuto utile ripercorrere questitrent’anni di riforma sanitaria e, attraverso la let-tura della rete ospedaliera,descrivere come è cam-biato il ruolo di quest’ultima nel Ssn, cercando dicomprendere se e quanto gi ospedali si sono adat-tati ai cambiamenti avvenuti.Le fonti utilizzate sono i report annuali cartaceiprodotti dall’Istat dal 1978 al 1994;dal 1995 in poi

si fa riferimento ai flussi informativi HSP relativi

ai posti letto effettivi del ministero della Salute, incui viene adottata una classificazione più specificae aderente alle nuove realtà. Pertanto solo a parti-re da questo anno sono stati possibili degli appro-fondimenti sulla tipologia delle strutture. Nel pe-riodo 1990-1995 il flusso informativo è stato quin-di riorganizzato ed è passato dall’Istat al Ministerodella Salute.Ciò ha comportato delle incongruenzedovute a problemi di nuova codifica per cui, per questo periodo i dati, soprattutto per le strutture,

possono mostrare delle variazioni, che non sonoreali bensì artefatte. In generale la qualità dei flus-si informativi HSP sui posti letto è problematica evaria tra le regioni; tuttavia, poiché la validazioneregionale su un periodo così lungo risultava oltre-modo onerosa e in alcuni casi poco praticabile, siè scelto di fare la maggior parte dell’analisi sull’I-talia nel suo insieme, per evitare di incorrere inpossibili errori di interpretazioni.Solo in alcuni ca-si sono stati elaborati delle analisi sulle singole re-

gioni. Tali approfondimenti vanno visti con cau-tela e andrebbero confermati con dati locali.

ANDAMENTO GENERALE DAL 1978 AL 2007Il fenomeno della r iduzione delle reti ospeda-liere, presente in tutta Europa, si verifica anchein Italia: in particolare nel periodo 1978-2007 ilnumero delle strutture pubbliche si è quasi di-

Posti letto e andamento giornaliero dei ricoveri

107


91 9

71 3

58 85 9864 8

61 4

65 1

11581108

82 2

0

200

400

600

800

1000

1200

1400 privato pubblico

1 9 7 8

1 9 7 9

1 9 8 0

1 9 8 1

1 9 8 3

1 9 8 4

1 9 8 5

1 9 8 6

1 9 8 7

1 9 8 8

1 9 8 9

1 9 9 0

1 9 9 1

1 9 9 2

1 9 9 3

1 9 9 4

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

2 0 0 0

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

2 0 0 5

2 0 0 6

2 0 0 7

GRAFICO 1 - Numero strutture ospedaliere pubbliche e private - Periodo 1978-2007

Fonte: Istat- MinSal/NSIS




108


1978 1988 1998 2007

2 , 7

6 , 2

4 , 8

2 , 9

0

1

2

3

4

5

6

7

GRAFICO 4 - Rapporto posti letto pubblico/privato - Periodo 1978-2007

3 6 7 6 0 1

2 1 9 0 3 7

9 6 8 3 77 2 0 0 67 8 9 2 5 7 1 9 6 07 2 5 8 6

4 8 5 5 7 8

1 9 0 1 7 6

2 7 5 1 1 7

0

100000

200000

300000

400000

500000


1 9 7 8

1 9 7 9

1 9 8 0

1 9 8 1

1 9 8 3

1 9 8 4

1 9 8 5

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1 9 8 7

1 9 8 8

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1 9 9 0

1 9 9 1

1 9 9 2

1 9 9 3

1 9 9 4

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

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1 9 9 9

2 0 0 0

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

2 0 0 5

2 0 0 6

2 0 0 7

GRAFICO 2 - numero di posti letto pubblici e privati - Periodo 1978-2007

Fonte: Istat- MinSal/NSIS

- 7 0 %

- 6 0 %

- 5 0 %

- 4 0 %

- 3 0 %

- 2 0 %

- 1 0 %

0 %

1 0 %p u b b l i c o p r i va t o

1978 1988 1998 2007

GRAFICO 3 - Variazione in % dei posti letto - Periodo 1978-2007



mezzato passando da 1.158 a 651, mentre le

strutture private sono rimaste quasi costanti neltempo con una lieve riduzione da 713 a 614(grafico 1); pertanto il divario tra il numero del-le strutture pubbliche e quelle private si riducesoprattutto per una progressiva diminuzione delpubblico; il rapporto pubblico/privato passa da2/1 a 1/1.Il numero dei posti letto è più informativo inquanto meno soggetto a variazioni artefatte, do-vute cioè ad accorpamenti o nuove suddivisioni

degli ospedali che non riflettono reali cambia-menti della dimensione della rete.Nell’arco dei trent’anni il numero dei posti lettodegli ospedali pubblici diminuisce costantemen-te passando da 485.578 agli attuali 190.176; ne-gli ospedali privati la variazione è minima, quasinulla, con la riduzione da 78.925 a 72.006 postiletto (grafico 2).A partire dall’anno 1978, la riduzione nel pub-blico è del 60% e si attua maggiormente nei pri-

mi due decenni;nel privato la riduzione è del 9%,ma con una fase di lieve aumento nel secondodecennio (grafico 3).Si rileva dunque una riduzione di posti letto mol-to più forte nel pubblico, che si traduce negli an-ni in un mutato rapporto tra pubblico e privato:nel grafico 4 si vede che il rapporto posti lettopubblici/posti letto privati passa da 6,2 a 2,7.In-

teressante notare che dopo il 1998 la discesa si ar-

resta.Il numero medio di posti letto per ospedale dàun’idea, seppur grossolana, delle dimensioni del-la struttura. Nel pubblico si passa da una mediadi 419 posti letto a 292 posti letto per ospedale eil tutto avviene entro i primi anni Novanta; nelprivato il numero rimane costante, da 111 a 117posti letto (grafico 5).Ma quanto si è ridotta la rete ospedaliera nellesingole regioni? La riduzione ovviamente di-

pende dal patrimonio iniziale presente in cia-scuna Regione; alcune Regioni, soprattutto nelNord, avevano una rete vasta e capillare che ri-chiedeva un ridimensionamento maggiore,altreRegioni, soprattutto nel Sud, richiedevano in-terventi più sul versante della riqualificazione.Nel grafico 6 vengono rappresentate in ordina-ta le dimensioni della rete attuale, misurata at-traverso il numero di posti letto per mille abi-tanti pesato per l’età della popolazione, in ascis-

sa la percentuale di riduzione della rete avvenu-ta nei trent’anni; l’area è stata suddivisa in quat-tro quadranti a partire dai valori mediani nazio-nali. Il terzo quadrante identifica le Regioni cheavevano una dotazione iniziale alta e hanno at-tuato una consistente riduzione negli anni, su-periore al 60%, che ha portato ad una dotazio-ne minore della mediana nazionale; nel primo


109


31 73 01

11 71 3011 411 1

29 2

4 19

0

50

100

150

200

250

300

350

400


1 9 7

8

1 9 7

9

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0

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1

1 9 8

3

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4

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1 9 8

6

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1 9 8

8

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9

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0

1 9 9

1

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2

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1 9 9

6

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9

2 0 0

0

2 0 0

1

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3

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4

2 0 0 5

2 0 0

6

2 0 0 7

GRAFICO 5 - Numero medio di posti letto per istituto Pubblico e privato - Periodo 1978-2007




110


0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

< = 2 5 a 7 5 a 1 2 5 a 2 0 0 a 4 0 0 a 6 0 0 a 8 0 0 a 1 0 0 0 a 1 5 0 0 > 1 5 0 0

1 9 7 8 2 0 0 7

GRAFICO 7 - Numero di istituti pubblici per dimensioni

It

S a r

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2 , 0

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4 , 0

- 8 0 % - 7 0 % - 6 0 % - 5 0 % - 4 0 % - 3 0 %

P L

p e r p o p o l a z i o n e

p e s a t a

p e r e t à ,

2 0 0 6

Differenza % 1978-2007

IV I

III II

GRAFICO 6 - Evoluzione della rete ospedaliera, 1978-2007

TABELLA 1 - Tipologia delle strutture e posti letto, pubblico e privato, 1995 e 2007

Strutture Posti letto1995 2007 1995 2007

Pubblico

AO 62 53 60.071 34.519Policlinico univ 11 25 7.997 22.617

IRCCS + Enti di ricerca 24 20 4.394 3.305Presidio Usl + gest dirett 822 553 202.655 129.735Privato

AO 2 2 1.799 2.105IRCCS 24 41 6.713 12.109C di cura 530 541 75.953 50.495Assimilato 42 30 12.372 7.297



quadrante ci sono le Regioni, che pur avendo

una dotazione iniziale alta, hanno attuato una ri-duzione minore determinando una rete ancoraipertrofica rispetto al bisogno; nel secondo qua-drante le Regioni con una rete iniziale di mi-nori dimensioni che non ha reso necessario gran-di riduzioni.Per quanto riguarda la tipologia delle strutture,come già accennato, i dati sono stati rilevati so-lo a partire dal 1995: nella tabella 1 si possonoosservare i cambiamenti avvenuti in questi ulti-

mi 12 anni. Nel pubblico si ha un forte ridi-mensionamento dei presidi ospedalieri sia in ter-mini di strutture che di posti letto, dell’ordinedel 30%; una lieve flessione del numero degliIRCCS (17%) un po’ più accentuata per i rela-tivi posti letto (25%); la riduzione delle aziendeospedaliere è del 15%, con una diminuzione del25% dei posti letto; l’unica categoria in espan-sione sono i policlinici universitari che raddop-piano e i relativi posti letto che triplicano. Nel

privato gli IRCCS quasi raddoppiano sia comestrutture che come posti letto; il numero dellecase di cura rimane costante con una flessionedei relativi posti letto.Si è cercato di capire, inoltre, quali ospedali ave-vano chiuso o erano stati ridimensionati e per questo è stata adottata l’unica classificazione uti-

lizzabile, quella per dimensioni. Nel pubblico le

categorie che si riducono di più negli anni sonoquelle da 125-200 posti letto e da 201-400; c’èuna lieve flessione dei grandi ospedali, quasi nul-la dei piccoli se non addirittura un lieve aumen-to (grafico 7).Nel privato, a parte una lieve flessione nelle ca-tegorie di dimensioni più piccole, mentre il nu-mero nei medi ospedali si mantiene costante igrandi ospedali sono presenti in poche unità (gra-fico 8).

In letteratura ormai da anni si è concordi nell’af-fermare che la dimensione di un ospedale effi-ciente va da 200 a 600 posti letto; al di sotto ditale numero i costi fissi diventano troppo onero-si, al di sopra la struttura organizzativa diventa pe-sante e non riesce a realizzare ulteriori economiedi scala. È stata pertanto calcolata la proporzionedi istituti con dimensioni da 200 a 600 posti let-to nelle singole regioni come proxy di una retepiù efficiente e meno dispersa (grafico 9): le reti

più efficienti si hanno al Nord e in parte al Cen-tro; per alcune Regioni quali il FriuliVenezia Giu-lia pesa una densità di popolazione bassa che de-termina una relativa dispersione della rete e quin-di la presenza di ospedali più piccoli per rispon-dere alla domanda di un territorio vasto, ma re-lativamente poco popolato.


111


0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

3 5 0

< = 2 5 a 7 5 a 1 2 5 a 2 0 0 a 4 0 0 a 6 0 0 a 8 0 0 a 1 0 0 0 a 1 5 0 0

1 9 7 8 2 0 0 7

GRAFICO 8 - Numero di istituti privati per dimensioni




112


6 7 %

3 7 %

4 3 %

1 4 %

55 %

2 5 %

4 7%

5 2%

3 7 %

5 6 %

2 6 %2 9 %

3 3 %

29 %3 1 %

3 6%3 3 %

1 9 % 2 0 %

1 2 %

0 %

2 0 %

4 0 %

6 0 %

8 0 %

P i e m o n t e

L o m b a

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B o l z a

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F r i u l i V e

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P u g l i a

B a s i l i c

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C a l a b r i a

S i c i l i a

S a r d e

g n a

GRAFICO 9 - Proporzione di istituti pubblici con 201-600 posti letto per ricoveri in regime ordinario nel 2006

5 7 %5 9 %

5 4 %

4 7 %

3 5 %

3 9 %4 0 %

3 7 %

0 %

2 0 %

4 0 %

6 0 %

p u b b lic o p riv a to

1978 1988 1998 2007

GRAFICO 10 - Proporzione di posti letto per le discipline di base

me d i c. g e n .

c h iru r. g en.

oste tr.

pediatria

ortopedia

-

2 0 . 0 0 0

4 0 . 0 0 0

6 0 . 0 0 0

8 0 . 0 0 0

1 0 0 . 0 0 0

1978 1988 1998 2007

GRAFICO 11 - Trend del numero di posti letto pubblici, specialità di base



TIPOLOGIA DELLE STRUTTURE

PER SPECIALITÀCome sono cambiati gli ospedali in termini dispecialità? Per quanto riguarda le specialità di ba-se (chirurgia generale, medicina generale, orto-pedia, ostetricia e ginecologia,pediatria), che so-no anche le specialità con il numero più elevatodi posti letto, si nota che la percentuale comples-siva dei posti letto per queste specialità nel pub-blico è passata nei trent’anni dal 57% al 47%, a si-gnificare un aumento relativo delle alte speciali-

tà; nel pr ivato non avviene nessun cambiamentosignificativo (grafico 10).Nel pubblico tutte le discipline hanno r idottoi posti letto, anche se in modo differente: la chi-rurgia e la medicina generale hanno una fles-sione continua e parallela, con valori ancora im-portanti, e con un r idimensionamento ancorain atto; l’ostetricia e l’ortopedia hanno una r i-duzione continua anche se più contenuta; per la pediatria il r idimensionamento è già in gran

parte avvenuto entro gli anni Novanta (grafi-co 11).Nel privato i posti letto per la chirurgia e la me-dicina generale hanno una flessione dal 1988,pur mantenendo valori ancora importanti e con unridimensionamento ancora in atto, l’ostetricia si

riduce e l’ortopedia rimane costante; la pediatria

diminuisce anche se si tratta di numeri poco si-gnificativi (grafico 12).A conferma dell’evoluzione in atto nel pubblico,che porta l’ospedale a trasformarsi da luogo in-differenziato di degenza e di assistenza a struttu-ra a più alto contenuto specialistico, si vede chenegli anni aumentano i posti letto in cardiologiae soprattutto in terapia intensiva (grafico 13); ladisciplina delle malattie infettive è paradigmaticadell’evoluzione dei bisogni della popolazione.Nel

privato si rileva un aumento dei posti letto di car-diologia (grafico 14).Si è voluto poi vedere come si sono comportatele singole Regioni nel periodo in studio, consi-derando le due specialità sicuramente di base, me-dicina e chirurgia generale, per capire come leRegioni abbiano riorganizzato la rete ospedalie-ra in questi anni. Dal 1978 al 2007 i posti lettonelle due specialità di base in Italia hanno avutouna riduzione non solo assoluta ma anche relati-

va al totale dei posti letto a significare uno spo-stamento nelle attività a più alta specializzazione(grafico 15): dal 33% nel 1978 al 28% nel 2007.La maggior parte delle Regioni ha ridotto la pro-porzione anche se,ad oggi, le differenze tra le Re-gioni sono ancora importanti.


113


m e d i c . g e n.

c h ir u r. g e n .

ostetr.

p e d ia tr ia

ortopedia

-

2 . 0 0 0

4 . 0 0 0

6 . 0 0 0

8 . 0 0 0

1 0 . 0 0 0

1978 1988 1998 2007

GRAFICO 12 - Trend del numero di posti letto privati, specialità di base




114


1978 1988 1998 2007

M . i n f e t t i v e

c a r d i o l o g i a

T . i n t e n s i v a

0

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

GRAFICO 13 - Trend del numero di posti letto pubblici, altre specialità

c a rd i o l o g i a

M . i n f e tti v e

T . i n te n s i v a

0

5 0 0

1 0 0 0

1 5 0 0

2 0 0 0

2 5 0 0

1978 1988 1998 2007

GRAFICO 14 - Trend del numero di posti letto privati, altre specialità

0%

10%

20%

30%

40%

50%2007 1978

P i e m o n t e

L o m b a r d

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V e n e t o

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B a s i l i c a

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S i c i l i a

S a r d e g

n a

I t a l i a

GRAFICO 15 - Proporzione dei posti letto in medicina e chirurgia generale sul totale, nel 1978 e nel 2007



COME MISURARE LA DIMENSIONE

DELLA RETE OSPEDALIERAIl numero di posti letto per mille abitanti è l’in-dicatore più utilizzato nelle statistiche nazionali einternazionali per misurare le dimensioni dellereti ospedaliere. In realtà è un indicatore con di-versi limiti: il principale è che esso definisce le di-mensioni strutturali si potrebbe dire potenziali,ma non quelle funzionali;ovvero si misura la do-tazione teorica, ma non il letto operativo, a cuisono legati personale e altri beni materiali neces-

sari al funzionamento. Quindi utilizzare questoindicatore ha ancora un senso per descrivere i mu-tamenti storici,ma per avere un’informazione uti-le alla programmazione è indispensabile avvaler-si di indicatori diversi.Alcuni autori hanno elaborato un nuovo indica-tore, che tiene conto dell’effettivo utilizzo: il po-sto letto equivalente.A partire dalle giornate didegenza si calcola il numero medio di posti lettocon un indice di occupazione dell’80%.Il limite

maggiore,oltre alla scelta arbitraria dell’indice dioccupazione dell’80%, è il fatto che essendo unvalore medio non tiene conto delle variazioni sta-gionali di domanda di ospedalizzazione e quindic’è il rischio di programmazioni non corrette. Per esempio in Inghilterra negli anni Ottanta aveva-no stimato un numero di posti letto con un in-dice di occupazione dell’85%, ma durante il pe-

riodo invernale si erano create situazioni di sovra

saturazione proprio perché non avevano tenutoconto della maggiore domanda a causa dell’epi-demia influenzale.Per ovviare a questo limite si è pensato di utiliz-zare il numero massimo di presenze giornalierenell’arco dell’anno, considerandolo come il nu-mero massimo di posti letto utilizzati e quindi ne-cessari (grafico 16).In pratica utilizzando le SDO (Schede di dimis-sione ospedaliera) si rileva la frequenza giorna-

liera delle presenze di pazienti ricoverati per cia-scuno dei 365 giorni, si sceglie la frequenza piùalta; tale numero rappresenta il numero effettivodi posti letto utilizzati (PLU).I pregi di questo indicatore sono molteplici:1. tiene conto dell’effettivo utilizzo e non del

numero potenziale dei posti letto;2. tiene conto dei valori massimi, evitando così

il rischio di sottostimare il fabbisogno di po-sti letto nei periodi di aumentato bisogno co-

me nei periodi invernali; cosa non possibilecon misure medie finora utilizzate che ri-chiedono di essere accompagnate da altre in-formazioni;

3. inoltre utilizza il flusso informativo delle Sche-de di dimissione ospedaliera (SDO) senza do-ver ricorrere ad ulteriori fonti quali i flussiHSP che allo stato attuale sono meno atten-


115


GRAFICO 16 - Presenze giornaliere in una Regione

0 1 / 0 1 / 0 5

1 5 / 0 1 / 0 5

2 0 / 0 1 / 0 5

1 2 / 0 2 / 0 5

2 6 / 0 2 / 0 5

1 2 / 0 3 / 0 5

2 6 / 0 3 / 0 5

0 9 / 0 4 / 0 5

2 3 / 0 4 / 0 5

0 7 / 0 5 / 0 5

2 1 / 0 5 / 0 5

0 4 / 0 6 / 0 5

1 8 / 0 6 / 0 5

0 2 / 0 7 / 0 5

1 6 / 0 7 / 0 5

3 0 / 0 7 / 0 5

1 3 / 0 8 / 0 5

2 7 / 0 8 / 0 5

1 0 / 0 9 / 0 5

2 4 / 0 9 / 0 5

0 8 / 1 0 / 0 5

2 2 / 1 0 / 0 5

0 5 / 1 1 / 0 5

1 9 / 1 1 / 0 5

0 3 / 1 2 / 0 5

1 7 / 1 2 / 0 5

3 1 / 1 2 / 0 5

Giorno

P r e s e n z e

16.000

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

maxn. posti letto




116


P i e m o n t e

L o m b a

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V a l l e

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B o l z a

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V e n e t o

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B a s i l i c a t a

C a l a b r i a

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S a r d e

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22%20%

23%

19%

42%

22%

32%

23% 23%

30%

28%

18%

16%

14%

10%

17%

14%

30%

39%

28%

46%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

GRAFICO 17 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU, anno 2006

- 2 0 %

9 %

1 %

1 7 %

4 % 4 %

0 %

6 %4 % 4 %

0 %

- 9 %- 7 % - 8 %

- 1 %

6 %

2 3 %

1 1 %

- 2 %

2 %2 %

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol C am Pug Bas Cal Sic Sar

GRAFICO 19 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in medicina generale, anno 2006

GRAFICO 18 - Box plot delle differenze in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU per specialità di base, anno 2006

Medicina Chirur. Ostetr. Pediatr. Ortop:

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

-10%



dibili del flusso SDO e necessiterebbero di

onerosi investimenti per renderli affidabili.Va tenuto presente che il calcolo viene fatto con-siderando le strutture presenti in una regione co-me una rete, partendo dal presupposto che gliospedali nella regione siano da considerare dalpunto di vista organizzativo un unicum.Il limite maggiore,che riguarda questo tipo di in-dicatori, è che fa riferimento ai consumi (allo sto-rico) e non valuta se tali consumi siano appro-priati per tipologia di ricoveri e per durata della

degenza.L’analisi si concentra sui dati di attività per acutidelle strutture pubbliche e private accreditate; so-no escluse, pertanto, dall’analisi le strutture cherisultano essere dedicate esclusivamente alla postacuzie e alla psichiatria. Si è convenuto di esclu-dere quelle strutture che hanno almeno l’80% diricoveri in psichiatria o l’80% in lungodegenzapiù r iabilitazione.Tale esclusione viene elaborataanche per il corrispondente flusso HSP del 2006,

per permettere il confronto tra i PLU massimi ei posti letto effettivi.Si sono esclusi poi i ricoveri in day hospital inquanto le Regioni hanno modalità differenti nelconteggiare il singolo ricovero: per alcune coin-cide con il singolo accesso, per altre con un nu-mero definito di accessi e per altre ancora con ilnumero di accessi per tutto l’anno solare.Le elaborazioni sono fatte utilizzando il databasedelle SDO (Schede di dimissione ospedaliera) for-

nite dal Ministero della Salute, anno 2006; le ana-lisi hanno un significato metodologico; ovvia-mente per un concreto apporto per la program-mazione occorre effettuare le analisi su dati piùrecenti.Le analisi riguardano le reti ospedaliere regiona-li in quanto il livello di analisi è quello naziona-le e quindi si analizzano e si confrontano i siste-mi regionali nel loro insieme; la stessa metodolo-gia può essere applicata a livello inferiore come

ad esempio i bacini di utenza provinciali.Si è fatto un primo confronto tra i PLU e i po-sti letto ricavati dai flussi HSP del ministero del-

la Salute relativi ai PL effettivi (grafico 17); tutte

le Regioni hanno più del 10% di posti letto per ricoveri ordinari non utilizzati. In altre parole, sesi riducessero i posti letto delle reti regionali del10%, probabilmente non si otterrebbe un gran ri-sparmio in quanto si andrebbe a tagliare la retestrutturale ma in gran parte non effettivamentefunzionante.Si sono poi analizzate le differenze tra i posti let-to effettivi e i PLU per le principali specialità,quelle di base.Nel grafico 18 sono espresse le fre-

quenze regionali con il box plot: in ostetricia eginecologia e chirurgia generale ci sono i valoripiù alti e con maggiore variabilità, in medicinagenerale le differenze sono minori come pure mi-nore è la variabilità tra le regioni.In chirurgia generale e ostetricia e ginecologiaquasi tutte le Regioni hanno una rete poco uti-lizzata ed è quindi possibile ridimensionarla, an-che se in misura differente stante le forti diffe-renze tra Regioni (grafici 19-23).Va comunque

ribadito che l’analisi è solo esemplificativa, inquanto i dati andrebbero validati e fatti ulterioriapprofondimenti con dati locali.

CONCLUSIONILa rete ospedaliera in Italia ha avuto cambiamentiimportanti: grande ridimensionamento della re-te pubblica, con riduzione delle specialità di ba-se e sviluppo delle alte specialità in coerenza coni cambiamenti della domanda.

Il cambiamento però non è stato omogeneo. Sirilevano grandi differenze tra Regioni; in gene-rale nelle regioni del Nord e in alcune del Cen-tro sono stati attuati importanti interventi per ri-dimensionare una rete che era ipertrofica e ren-derla tecnologicamente adeguata. Nel Sud e inalcune regioni del Centro gli interventi,vicever-sa, sono stati poco efficaci; si rilevano reti ridon-danti e poco specializzate e i ritardi nella riorga-nizzazione sono evidenti; sicuramente a condi-

zionare negativamente l’evoluzione è stata la pre-senza di un patrimonio ospedaliero già obsoletonegli anni Settanta.


117





118


0 %

2 3 %

1 7 %

3 9 %

1 1 %

1 5 %

1 1 %

2 1 %

3 1 %

1 6 %

9 %

1 4 %

- 2 %

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1 3 %

9 %

1 8 %

2 8 %

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5 0 %

1 1 %

- 1 0 %

0 %

1 0 %

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4 0 %

5 0 %

6 0 %

Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam P ug Bas Cal Sic Sar

GRAFICO 20 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in chirurgia generale, anno 2006

2 3 %2 0 %

1 3 %

3 0 %

1 5 %

3 2 %

1 7 %

1 1 %1 5 %

1 8 %2 1 %

6 0 %

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4 2 %

1 5 %

2 3 %1 9 %

- 6 %

1 %3 %

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-5%

5%

15%

25%

35%

45%

55%

65%

Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG L ig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam P ug Bas Cal Sic Sar

GRAFICO 21 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in ostetricia e ginecologia, anno 2006

5% 5%3%

-5%

12%

5%7%

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3%

0%

7%9%

11%

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2% 3%

32%

0%

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0%

10%

20%

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40%

Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam Pug Bas Cal Sic Sar

GRAFICO 22 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in pediatria, anno 2006



In quasi tutte le regioni sono presenti i cosiddet-

ti piccoli ospedali che, dal punto di vista econo-mico, sono poco efficienti. È evidente che al mo-mento attuale svolgono una funzione importan-te per quanto riguarda la presa in carico delle per-sone con patologie croniche, soprattutto nelle pic-cole città dove non sono presenti servizi alterna-tivi territoriali; non è altrettanto evidente se talepresa in carico sia efficace. Probabilmente ci so-no percorsi alternativi al ricovero anche più effi-caci, tuttavia solo facendo investimenti struttura-

li e formativi importanti si può realizzare la chiu-sura dei piccoli ospedali. Ciò significa che in unprimo momento i costi di investimento sarannomaggiori degli eventuali risparmi.

Per ultimo si è cercato di proporre un nuovo in-

dicatore per misurare le dimensioni della reteospedaliera, utile a programmare un’offerta cali-brata alla domanda. Per verificarne la bontà e l’u-tilità lo strumento va affinato e soprattutto testa-to con dati più recenti.Si tratta comunque di unametodologia facilmente replicabile in quanto uti-lizza le SDO, un flusso già da tempo consolidato,di buona qualità, che le Regioni hanno a dispo-sizione da subito.Inoltre l’indicatore proposto può essere impiega-

to per fare ulteriori analisi su bacini di utenza subregionali,per meglio comprendere le dimensionieffettive della rete utilizzata e quindi avere infor-mazioni utili per la programmazione regionale.


119


3 %

- 8 %

1 8 %

- 3 %

7 % 7 %

1 2 % 1 1 %

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2 3 %

8 % 8 %

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5 % 5 %

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5%

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Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam Pug Bas Cal Sic Sar

GRAFICO 23 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in ortopedia, anno 2006

N.B. È doveroso ricordare che l’articolo fa parte di un lavoro più ampio svolto nell’ambito del progetto sulle reti ospedaliere al qualehanno partecipato e dato un sostanziale contributo le Regioni Emilia Romagna, Lombardia, Toscana e Veneto. La responsabilità delcontenuto è comunque degli autori.




120


L’analisi della mobilità è uno degli argo-menti “caldi” nelle discussioni politi-che e programmatorie della sanità ita-liana. È un argomento “caldo”, sia per-

ché ai flussi di mobilità sono associate delle cifre

elevate di trasferimenti monetari tra le Regioniper un ammontare di circa 3 miliardi e mezzo dieuro, sia perché la mobilità si concentra soprat-tutto in alcune regioni, sia nella componente pas-siva che in quella attiva.La mobilità sanitaria, e in particolare quella ospe-daliera che ne rappresenta di gran lunga la quotaprincipale,è un fenomeno complesso che può es-ser scomposto in alcune sue principali compo-nenti.

Vi è innanzitutto una mobilità che possiamo chia-mare “di prossimità”, nella quale l’utente sceglieil presidio che gli è più comodo, anche se terri-torialmente non corrisponde a quello che, in teo-ria, gli è stato assegnato.La comodità non dipen-de solo dalla distanza chilometrica, ma anche dal-le strade e dai mezzi di comunicazione tra la re-sidenza e il presidio.Vi è poi una componente“di programmazione”per alcune prestazioni di elevata complessità che

si sceglie di localizzare in pochi definiti presidiper garantire un numero sufficiente di prestazio-ni necessario a mantenere livelli elevati di eccel-

lenza prestazionale.Vi è, inoltre, una componente “di casualità”asso-ciata ai movimenti e agli spostamenti temporaneidella popolazione, sia di lungo periodo, ad esem-pio per lavoro o studio, o di breve e brevissimo

periodo, come nel caso delle ferie o di viaggi oc-casionali.Infine,vi è una componente “di carenza d’offer-ta” sul proprio territorio, carenza vuoi quantita-tiva che qualitativa. Gli utenti scelgono un presi-dio anche distante nella necessità di farsi curaretempestivamente o nella speranza di esser curatimeglio e con più comfort.Mentre le prime due componenti sono compa-tibili con situazioni positive sul piano organizza-

tivo e su quello programmatorio,e la terza com-ponente è inevitabile e non dipende da situazio-ni legate al sistema sanitario, il vero problema ècostituito dalla quarta componente che è asso-ciata a situazioni di mal funzionamento del siste-ma sanitario.

LA MOBILITÀ COME “SCONFINAMENTO”Se ovviamente la scomposizione dei flussi di mo-bilità nelle varie componenti non è particolar-

mente interessante ai fini della compensazione fi-nanziaria, per l’analisi e la valutazione del siste-ma sanitario questa scomposizione è, invece,par-

LA MOBILITÀ OSPEDALIERA

di Cesare Cislaghi*,** , Isabella Morandi* , Emidio Di Virgilio* , Gabriella Tavini*

*Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali**Università degli Studi di Milano



ticolarmente importante. La mobilità extra re-gionale coinvolge il 7% di tutti i ricoveri con cir-ca 900 mila ricoveri su un totale di 12 milioni emezzo.Considerando invece la mobilità extra provincia-le, i ricoveri fuori provincia di residenza diven-

tano 2 milioni e 300 mila corrispondenti al 18.5% di tutti i ricoveri.Per cercare di intercettare le differenti compo-nenti della mobilità si sono calcolate per ciascu-na provincia le fasce di contiguità (lag) definen-do, per ogni provincia, a lag 1 le provincie adia-centi ai suoi confini, a lag 2 quelle adiacenti aquelle a lag 1 e a lag 3+ le altre (fig. 1).

La mobilità extra provinciale è risultata per il

62.9% di lag 1,per il 10.1 % di lag 2 e per il 27.0% di lag 3+, corrispondente quest’ultima al 5.0%di tutta l’ospedalizzazione.Complessivamente la mobilità extra regionale cor-risponde in frequenza a quella superiore a lag 1;si è però ritenuto di dover definire come mobi-lità sicuramente non di prossimità quella a lag 3+.Le frequenze regionali della mobilità extra re-gionale e della mobilità extra provinciale a lag 3+sono le seguenti:

È evidente come per alcune regioni vi sia note-vole differenza di valore della mobilità se calco-lata e definita nelle due differenti modalità. Il rap-porto tra i due valori risulta pari a 1 per le dueisole in quanto la contiguità a lag 3 coincide per definizione con le regioni continentali; nella al-tre regioni il valore è ancora molto vicino a 1, adesempio in Lombardia e addirittura quasi 4 inUmbria.Le regioni con un piccolo territorio hanno un

valore di questo rapporto sempre elevato. È chia-ro allora che analizzare la mobilità considerandoi confini regionali (fig. 2) porta a delle forti dis-torsioni: l’Umbria è la quinta Regione per mo-bilità extra regionale ma solo la diciassettesimaper mobilità a lag 3+ e simmetricamente la Lom-bardia è la Regione con minor mobilità extra re-gionale ma è la quattordicesima per mobilità pro-

La mobilità ospedaliera

121


FIGURA 1 - Fasce di contiguità

FIGURA 2 - Corrispondenza tra mobilità fuori regione e mobilità fuori provincia a lag 3

Valle d’AostaBasilicata

MoliseCalabriaUmbriaMarche

AbruzzoLiguriaPuglia

Trentino A.A.FriuliV.G.PiemonteCampania

Emilia RomagnaToscana

LazioVeneto

SardegnaSicilia

Lombardia

Valle d’AostaBasilicataMoliseCalabriaUmbriaMarcheAbruzzoLiguriaPugliaTrentino A.A.FriuliV.G.PiemonteCampaniaEmilia RomagnaToscanaLazioVenetoSardegnaSicilia

Lombardia

Mobilità fuori Regione Mobilità fuori Provincia a lag 3 e più




122


FIGURA 3 - Relazione tra mobilità fuori regione e mobilità fuori provincia: rapporti

UmbriaTrentinoAlto

AdigeMolise

Valle d’AostaAbruzzo

PiemonteLiguria

LazioBasilicata

VenetoEmilia Romagna

MarcheCampania

ToscanaFriuliVenezia

GiuliaCalabria

PugliaLombardia

Sicilia

Sardegna

FIGURA 4 - Relazione tra mobilità fuori regione e mobilità fuori provincia: scatter plot completo

FIGURA 5 - Relazione tra mobilità fuori regione e mobilità fuori provincia: scatter plot senza outliers

Mobilità fuori Regione / Mobilità fuori Provincia a lag 3 e più0,00 1,00 2,00 3,00 4,00



vinciale a lag 3+ e la Sicilia da diciannovesima di-

venta nona.L’analisi potrà essere ulteriormente raffinata uti-lizzando le distanze isocroniche tra residenza e se-de dei presidi ospedalieri, ma sin d’ora è eviden-te che il quadro della mobilità cambia notevol-mente se si introducono dei nuovi criteri più ade-guati di analisi.Esaminando le figure 3, 4 e 5 si può vedere chenella prima le Regioni Calabria e Basilicata si al-lontanano dalle altre Regioni per entrambe le mi-

sure utilizzate, mentre laValle d’Aosta e il Moli-se hanno sempre una mobilità elevata ma solo inquella extra regionale si distinguono realmente.Per questi motivi si sono eliminate dall’analisi que-ste quattro Regioni e si è riproposto lo stesso gra-fico, ora a scala più espansa, essendo naturalmen-te i valori più concentrati.È sorprendente come non vi sia alcuna relazionein queste sedici Regioni tra la mobilità extra re-gionale e la mobilità a lag 3+: il valore dell’R2 è

prossimo allo zero.Solo in tre Regioni, Puglia, Marche e Friuli, lamobilità a lag 3+ raggiunge il 7% dell’ospedaliz-zazione; in tutte le altre il suo valore è contenu-to entro il 5% (fig. 5). E si consideri che in que-sto 5% deve essere compresa la mobilità pro-grammata e la mobilità casuale. Si può quindi bendire che in Italia, tranne che per le Regioni Ca-

labria e Basilicata, non vi è un vero problema mo-

bilità e che i flussi a largo raggio sono realmenteuna bassa percentuale dell’ospedalizzazione.Diverso è il problema a breve raggio; ma questoaspetto deve essere studiato utilizzando appuntostrumenti più precisi ed in un’ottica regionale.La cartina d’Italia con la mobilità cambia parec-chio: quella relativa alla mobilità extra regionaleè molto diversa da quella accanto, relativa al rap-porto tra mobilità provinciale a lag 1 e mobilitàprovinciale a lag 3+. Si evidenzia come in alcu-

ne Regioni come la Toscana sia molto elevata lamobilità a lag 1 e invece bassa la mobilità a lag3+. L’ultima cartina mostra la mobilità a lag 3+che appare molto più concentrata al Sud di quan-to appaia la mobilità extra regionale. Ed è inte-ressante notare anche che Regioni come Lom-bardia, Liguria, Emilia eToscana non siano le Re-gioni con minor mobilità extra provinciale a lag3 che invece è minima in Piemonte,Friuli,Vene-to, Lazio ed Umbria.

LA MOBILITÀ COME “SPOSTAMENTO”Se ai fini amministrativi programmatori l’interes-se per la mobilità deriva dal fatto che il proprioutente “assicurato” usufruisce dei servizi prodot-ti da un altro ente (Azienda o Regione), per l’u-tente stesso, o per l’analisi delle modalità di ero-gazione, ciò che conta è la distanza dell’ospeda-


123


FIGURA 6 - Relazione tra mobilità fuori regione e mobilità fuori provincia: cartogrammi

1° Q

2° Q

3° Q

1° Q

2° Q

3° Q

Mobilità regionale Mobilità provincialelag 1/3 e più



le dal proprio domicilio.

Si può ipotizzare che la disutilità della distanzaper raggiungere un presidio sia indice di una (al-meno) pari utilità dei servizi ricevuti e ciò pococonta se l’ospedale erogatore è il presidio più vi-cino all’utente, mentre è significativo delle ragio-ni di una scelta quando al contrario il presidio piùvicino sarebbe un altro.Per calcolare le distanze isocroniche si è utilizza-ta una matrice delle distanze chilometriche deipercorsi più brevi tra Comuni con l’indicazione

delle tipologie delle strade stesse. Le strade sonostate categorizzate in 12 classi e per ogni classe siè attribuita una velocità media convenzionale dipercorrenza; in tal modo si è stimata la distanzaisocronica tra Comuni.Si osservi solo che non potendo georeferenziarei singoli ricoverati, tutti i ricoveri avvenuti nellostesso Comune di residenza hanno un percorsouguale a zero minuti, e ciò, se da un lato può crea-

re delle piccole sottostime nei Comuni minori,

dall’altro invece può determinare delle distorsio-ni importanti nei grandi Comuni metropolitani.In media un ricoverato (sia per un ricovero ordi-nario che di day hospital) ha un percorso valuta-bile in 60’di tempo per raggiungere l’ospedale,equesto tempo si riduce a 25’ se l’ospedale è si-tuato nella stessa provincia di residenza, a 100’ seè fuori provincia ma entro la regione e a 300’cir-ca se è fuori regione (fig.7).Queste medie sono differenti a seconda delle Re-

gioni, ma la distanza media dei ricoveri in pro-vincia evidenzia degli scarti minimi tra provincee sono queste le sole differenze che indicano lasola distanza tra cittadini e presidi a loro più vi-cini.Ragionare sulle distanze e non sugli “sconfina-menti” evita di essere influenzati dall’ampiezza edalla forma dei confini amministrativi, tenendoinvece conto solo dell’effettivo disagio dei sog-


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FIGURA 7 - Tempi medi di percorrenza tra domicilio e ospedale

Mobilitàin minuti<45’45’ – 60’>60’


TEMPI MEDI DI PERCORRENZATRA DOMICILIOED OSPEDALETUTTI I RICOVERI


TEMPI MEDI DI PERCORRENZATRA DOMICILIOED OSPEDALE RICOVERI IN ALTRE PROVINCE

DELLA REGIONE


TEMPI MEDI DI PERCORRENZATRA DOMICILIOED OSPEDALE RICOVERI INALTRE REGIONI

TEMPI MEDI DI PERCORRENZATRA DOMICILIOED OSPEDALE RICOVERI IN PROVINCIA



getti ricoverati.Si è poi preferito ragionare in tem-

pi di percorrenza invece che in distanze chilo-metriche per la stessa ragione della disutilità del-lo spostamento.Ragionando sul complesso dei r icoveri si evi-denziano sei Regioni che escono dai valori simi-li delle rimanenti: le due isole, Sicilia e Sardegna,i cui percorsi extra regionali sono evidentemen-te più lunghi di quelli delle altre Regioni, la Ca-labria che è la Regione che evidenzia un realeeccesso di mobilità e poi la Basilicata, la Puglia e

il Molise con valori più modesti ma che si di-stinguono dalle rimanenti.Differenziando i ricoveri per il loro “peso”, cioèper la loro complessità, le proporzioni di mobili-tà non variano di molto e si confermano le pe-culiarità delle sei Regioni precedentemente elen-cate (fig. 8).È allora interessante analizzare la mobilità per sin-golo DRG per vedere quali possono essere i fat-

tori che la determinano; per far ciò è però op-

portuno correggere le percentuali di mortalità per singolo DRG per la mobilità globale della regio-ne e in tal modo si ottiene un valore che indicase per lo specifico DRG la mobilità di ogni re-gione è inferiore o superiore alla mobilità per tut-ti i ricoveri.Ci sono dei DRG,come i primi tre della figura,dove la mobilità relativa è maggiore nelle Regionidel Nord, sia perché alcuni ricoveri (come quel-li per craniotomia per traumatismo) sono frequenti

anche durante i soggiorni lontani dalla residen-za, sia perché per alcuni ricoveri (vedi quelli delparto) si preferisce tornare presso le famiglie diorigine.Nella figura 10 si vedono le differenti percentua-li di ricoveri per tumori maligni avvenuti nellaprovincia di residenza, fuori provincia ma nellastessa regione, e fuori regione;a fianco, invece,so-no presentate le distanze medie dei percorsi in


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FIGURA 8 - Tempi medi di percorrenza per ricoveri di differente complessità

PESO < 1 1 < PESO < 2 2 < PESO < 3

Altre regioniMolisePugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegnaItalia

1 < P E S O

< 2

2 < P E S O

< 3

P E S O

> 3



minuti di chi si è ricoverato in provincia verso le

percorrenze di chi si è ricoverato fuori regione.Si osserva che le percentuali e le percorrenze mag-giori sono nelle regioni meridionali,ad esclusio-ne di Abruzzo, Molise e Campania (fig. 9).In alcuni casi di ricoveri poco complessi invece(vedi tonsillectomie) la prevalenza di mobilità re-lativa è maggiore al Nord e ciò è forse dovuto so-lo al fatto che, per le cause più serie, la mobilitàè scarsa e quindi per queste diventa maggiore del-la globale.

Per molte altre cause (come per le ultime tre del-la figura) la mobilità è invece decisamente unapeculiarità delle Regioni del Sud e, in particola-re, soprattutto per le sei Regioni di cui già si èdetto. In queste cause di ricovero si evidenzia qua-si certamente una carenza di offerta o di fiduciaper le prestazioni offerte dalla propria Regione

di residenza.

Questa modalità di analisi della mobilità relativaper tipologia di ricovero offre l’opportunità dipoter ragionare sulle carenze specifiche delle Re-gioni al di là di una indicazione generica dei li-velli di mobilità globali.

LA MOBILITÀCOME “COMPENSAZIONE ECONOMICA”Un ultimo aspetto della mobilità, peraltro quel-lo tradizionalmente diffuso, è quello che consi-

dera l’ammontare delle compensazioni tra le Re-gioni.Le somme stabilite sono frutto di accordi bilate-rali che si appoggiano alle rilevazioni dei ricove-ri svolti in ogni regione a favore dei residenti diun’altra. Il valore dei ricoveri è determinato me-diante una tariffa unica convenzionale (TUC) sta-


126


CRANIOTOMIA PERTRAUMATISMO

FIGURA 9 - Tempi medi di percorrenza per patologie specifiche

PiemonteValled’Aosta

LombardiaTrentinoA.A.Veneto

FriuliV.G.Liguria

Emilia R.ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna



FriuliV.G.Liguria


LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna



FriuliV.G.Liguria


LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna

0 50 100 150 200PARTOVAGINALE SENZA COMPL.

0 50 100 150PARTO CESAREO SENZA COMPL.

0 50 100 150 200

COMATRAUMATICO CON DURATA > UN’ORA


LombardiaTrentinoA.A.

VenetoFriuliV.G.

LiguriaEmilia R.ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna



VenetoFriuliV.G.

LiguriaEmilia R.ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna



VenetoFriuliV.G.

Liguria


LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna

0 50 100 150TONSILLECTOMIA IN ETÀ < 18ANNI

0 50 100 150 BYPASSAORTOCOR.CON CATETERISMO0 50 100 150 200

LEUCEMIE E LINFOMI NONACUTI CON COMPL.



VenetoFriuliV.G.

LiguriaEmilia R.ToscanaUmbria

MarcheLazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna



VenetoFriuliV.G.


MarcheLazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna



VenetoFriuliV.G.


MarcheLazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna

0 50 100 150 200RADIOTERAPIA

0 100 200 300MASTECTOMIA GLOBALE PERTUMORE MALIGNO

0 100 200 300



bilita dalle Regioni in modo da disincentivare la

mobilità dei ricoveri meno complessi e a mag-gior rischio di inappropriatezza.Il risultato degli accordi viene sintetizzato in unamatrice (tab. 1) in cui viene indicata sia la quota

dei debiti (mobilità passiva) sia dei crediti (mobi-

lità attiva); le transazioni finali avvengono evi-dentemente sui saldi tra le due componenti.Nella figura 11 sono indicati i trend dei saldi dimobilità (al netto dei debiti al Bambin Gesù e al-


127


FIGURA 10 - Tempi medi di percorrenza per ricoveri oncologici

TABELLA 1 - Valori economici dei flussi di mobilità ospedaliera: totali per Regione

Mobilità 2006 (milioni di euro) crediti debiti saldo

Piemonte 178,03 183,45 -5,42Valle d’Aosta 5,66 20,98 -15,32Lombardia 618,75 243,09 375,66P.A. Bolzano 21,75 17,67 4,08P.A.Trento 35,23 50,69 -15,46Veneto 232,03 144,56 87,46FriuliV. Giulia 57,23 48,75 8,49

Liguria 122,05 129,31 -7,26Emilia Romagna 428,06 153,06 275,00Toscana 197,13 123,88 73,25Umbria 77,42 59,01 18,41Marche 68,05 109,24 -41,19Lazio 254,14 326,90 -72,76Abruzzo 123,91 106,87 17,04Molise 58,32 50,34 7,98Campania 57,00 305,44 -248,45Puglia 74,70 232,83 -158,13Basilicata 35,20 73,52 -38,31Calabria 24,79 212,88 -188,08Sicilia 43,63 217,97 -174,34Sardegna 9,53 61,00 -51,47Bambino Gesu' 126,84 126,84Acismom - Lazio 22,00 22,00Italia 2871,44 2871,44 0,00

PiemonteValle d’Aosta

LombardiaBolzanoTrentoVeneto

FriuliVeneziaGiulia

LiguriaEmilia Romagna

ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzo

MoliseCampania


SiciliaSardegna

Piemonte

Umbria

Marche

Lazio

Liguria

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Calabria

Sicilia

Sardegna

Basilicata

Toscana

Emilia R.

Veneto

FriuliVenezia Giulia

Trento

LombardiaBolzano

Valle d’Aosta

Ricoveri in provincia

Ricoveri fuori provincia in regioneRicoveri fuori regione

Ricoveri per tumori maligni

NordCentroSud

0% 20% 40% 100%

0 200 400 600 800 1000 12000 1400

M e d i a d e i m i n u t i c a s a – o s p e d a l e p e r c h i s i è r i c o v e r a t o i n p r o v i n c i a

Media dei minuti casa – ospedale per chi si è ricoverato fuori regione

50

40

30

20

10



l’Acismom) come proporzione dei rispettivi fi-

nanziamenti complessivi dei sistemi sanitari re-gionali. Si possono osservare facilmente le Re-gioni con saldo positivo e negativo e i trend re-lativamente stabili tranne quelli di due piccoleRegioni, Molise e Basilicata, nelle quali è stataampliata la rete di offerta ospedaliera (tab. 2).Ragionare in termini di compensazione econo-mica è evidentemente utile ai fini dei bilanci re-gionali, ma non permette di conoscere bene l’a-spetto funzionale e territoriale della mobilità.

Si osservi ad esempio il forte saldo attivo dellaLombardia e il forte saldo passivo della Campa-nia: se si ritorna ai valori della mobilità secondola distanza si osserva che tra le due Regioni nonci sono quelle grandi differenze che potrebberoqui apparire.Nel caso poi,ad esempio, del Lazio gioca un ruo-lo determinante la presenza di presidi di due Sta-ti stranieri, presidi che non possono essere consi-derati alla stregua di presidi privati che non in-

crementerebbero la mobilità, ma necessariamen-te devono considerarsi come extra territoriali an-

che se i cittadini romani hanno questi presidi in

centro città, magari più vicini di tanti altri ospe-dali: è appunto il caso del Bambino Gesù, ospe-dale della Città delVaticano, e il San GiovanniBattista, ospedale del Sovrano Ordine di Malta.

CONCLUSIONIL’analisi della mobilità non può ridursi all’analisidella matrice della compensazione finanziaria trale Regioni, un dato che non permette di cono-scere in modo articolato le componenti struttu-

rali del fenomeno.Considerare, invece, gli “sconfinamenti” può es-sere molto utile, se le aree di riferimento sonoaree piccole e tra di loro sufficientemente omo-genee: bene sarebbe poter avere per tutto il ter-ritorio le cosiddette “AreeVaste”, cioè aree concirca un milione di abitanti che dovrebbero esse-re internamente autosufficienti per tutte le pre-stazioni ospedaliere,eccezion fatta per alcune mol-to particolari, come ad esempio i trapianti.

Se fosse disponibile questa ripartizione territo-riale, allora si potrebbero considerare come “fi-


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Mobilità 2006 (milioni di euro) RegioniRegioni creditrici Piemonte V. D'Aosta LombardiaP.A.Bolzano P.A.Trento Veneto FriuliV. G. Liguria E.Romagna Toscana

Piemonte 14,218 54,111 0,196 0,389 2,453 0,782 41,038 5,872 3,986Valle D'Aosta 3,739 0,605 0,004 0,004 0,042 0,005 0,267 0,163 0,067Lombardia 111,196 4,351 1,901 8,497 34,674 6,586 38,671 74,735 27,610P.A. Bolzano 0,245 0,011 1,307 10,627 4,501 0,469 0,267 0,952 0,525P.A.Trento 0,357 0,008 9,675 4,077 14,009 0,462 0,473 1,754 0,503Veneto 3,959 0,290 47,723 7,773 26,045 30,865 2,374 30,474 6,586FriuliV. Giulia 0,862 0,014 2,590 0,247 0,368 37,413 0,283 1,321 0,890

Liguria 34,006 1,086 18,998 0,070 0,414 1,581 0,363 4,966 15,032Emilia Romagna 10,527 0,376 69,112 2,240 2,856 37,112 5,015 10,644 33,169Toscana 5,442 0,225 8,744 0,250 0,507 3,593 0,856 30,872 10,395Umbria 0,531 0,014 0,977 0,022 0,070 0,417 0,059 0,276 0,922 15,161Marche 0,585 0,044 2,671 0,067 0,098 0,719 0,196 0,209 8,601 1,761Lazio (*) 2,069 0,056 4,656 0,286 0,205 2,580 0,991 1,059 3,318 11,105Abruzzo 0,795 0,016 2,255 0,073 0,104 0,564 0,195 0,302 1,501 0,789Molise 0,244 0,009 0,490 0,016 0,002 0,135 0,038 0,034 0,199 0,317Campania 1,375 0,050 3,892 0,165 0,150 1,176 0,671 0,467 2,779 2,071Puglia 1,997 0,020 4,410 0,093 0,108 1,178 0,395 0,325 1,674 0,777Basilicata 0,445 0,002 0,766 0,002 0,002 0,088 0,032 0,047 0,181 0,173Calabria 1,635 0,091 2,849 0,064 0,037 0,342 0,094 0,403 0,844 0,482Sicilia 2,145 0,035 4,688 0,078 0,130 1,202 0,522 0,803 1,385 1,126Sardegna 1,190 0,036 2,297 0,039 0,064 0,585 0,117 0,455 0,723 0,767Bambino Gesu' (**) 0,104 0,004 0,271 0,007 0,008 0,169 0,036 0,034 0,271 0,660

Acismom - Lazio (**) 0,007 0,025 0,000 0,000 0,000 0,029 0,000 0,009 0,031 0,324

TABELLA 2 - Valori economici dei flussi di mobilità ospedaliera: specifici per singole Regioni

* Il dato relativo alle prestazioni erogate a favore di residenti della Regione Lazio deve essere ulteriormente verificato, inoltre manca il dato relativo alle prestazioni erogate a stranieri.** Il Bambino Gesù è un ospedale dello stato Città del Vaticano e i presidi dell’ACISMOM sono dello stato Ordine di Malta; per accordi entrambi sono regolati come mobilità interregionale.




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debitriciUmbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna

0,818 1,197 3,158 0,866 0,315 13,643 7,625 1,960 10,597 11,038 3,7690,007 0,014 0,121 0,060 0,006 0,131 0,037 0,024 0,209 0,102 0,0535,409 13,468 19,888 8,504 4,267 46,665 51,712 9,313 48,222 80,022 23,0630,074 0,287 0,979 0,056 0,017 0,213 0,399 0,027 0,184 0,384 0,2230,082 0,219 0,834 0,130 0,032 0,541 0,569 0,044 0,555 0,746 0,1521,251 4,816 7,483 2,900 0,663 13,478 12,003 1,424 7,355 21,095 3,4710,289 0,369 1,442 0,463 0,129 2,751 2,441 0,110 0,648 4,031 0,573

0,592 0,866 2,970 0,882 0,141 9,231 6,964 1,266 6,195 11,185 5,2388,134 51,556 20,118 17,298 3,734 33,755 44,976 6,506 29,583 32,645 8,703

16,038 3,773 30,369 3,560 0,994 28,751 11,609 4,300 16,422 16,273 4,1559,614 32,089 1,980 0,677 3,736 5,111 1,339 2,568 1,560 0,294

4,960 5,751 29,170 1,575 2,673 5,991 0,556 0,830 1,354 0,24215,010 6,690 26,381 8,566 71,998 25,021 8,120 36,776 21,278 7,9781,442 13,049 51,810 20,557 5,915 20,413 0,916 1,407 1,499 0,3070,314 0,296 11,691 5,918 25,052 10,680 0,755 1,337 0,666 0,1230,555 0,764 15,197 1,146 3,275 5,725 9,094 5,985 2,000 0,4580,316 0,859 3,674 2,755 3,777 16,905 22,202 10,187 2,806 0,2450,016 0,084 0,617 0,047 0,019 14,075 12,608 5,809 0,171 0,0210,253 0,122 2,115 0,080 0,025 3,888 1,599 3,627 6,151 0,0940,285 0,316 2,779 0,384 0,092 2,353 1,554 0,264 23,102 0,3840,073 0,071 1,657 0,057 0,013 0,627 0,192 0,028 0,075 0,4633,042 0,749 92,193 4,008 1,385 8,691 5,374 1,564 4,540 2,357 1,370

0,045 0,063 19,964 0,222 0,081 0,371 0,231 0,078 0,291 0,139 0,086

FIGURA 11 - Andamenti temporali dei saldi di mobilità regionale

S a l d o d i m o b i l i t à ( e u r o d i s a l d o o g n i m i l l e d i f i n a n z i a m e n t o )

40

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Anni

PiemonteValle d’AostaLombardiaBolzanoTrentoVenetoFriuliVenezia GiuliaLiguriaEmilia Romagna

ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzoMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabria

SiciliaSardegna



siologici”tutti i flussi di mobilità interni alle aree

e patologici, invece,quelli tra aree; patologici nelsenso che evidenziano o una carenza di offertapresente nell’area o una mancanza di fiducia del-le popolazione per gli ospedali dell’area stessa.L’elemento, invece, della distanza tra ospedale edomicilio permette di superare ogni concetto diconfine tra aree, evidenziando solo le situazionidi disagio della popolazione per una percorren-za non adeguata. Sui tempi più elevati il proble-ma riguarda i flussi verso i centri di eccellenza,

spesso situati al nord, mentre sui tempi meno ele-

vati il problema talvolta è soprattutto funzione

della struttura del territorio. Molto si è detto ul-timamente sulla chiusura degli ospedali con trop-po pochi posti letto; al criterio dell’ampiezza do-vrebbe però affiancarsi quello della distanza, inquanto entrambi sono indici rilevanti della qua-lità dell’erogazione dell’assistenza ospedaliera.È per questa ragione che nel set degli indicatoridi garanzia dei LEA verrà appunto introdotta an-che la misura della distanza tra il domicilio dellapopolazione e l’ospedale più vicino in grado di

erogare prestazioni di buona qualità.


130




Ricoveri in intramoenia e a pagamento

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i Q u a d e r n i d iU

n argomento solitamente trascuratonell’analisi delle Schede di Dimis-sione Ospedaliera (SDO) è costitui-to dai ricoveri per i quali il cittadino

(direttamente, oppure attraverso varie forme diassicurazione o copertura finanziaria) contribui-sce, in toto o in parte,al pagamento dell’episodiodi ricovero.

Come noto,a differenza delle prestazioni ambula-toriali e dei consumi farmaceutici per i quali è pre-vista per legge una partecipazione economica allaspesa da parte del cittadino sotto forma di “ticket”(con le esenzioni del caso e le varianti regionalinelle regole),per gli episodi di ricovero non è pre-vista una compartecipazione alla spesa, che rima-ne pertanto totalmente a carico del Fondo sanita-rio nazionale.Tuttavia, in particolari situazioni, an-che per il ricovero ospedaliero può essere richie-

sto al cittadino un contributo economico, contri-buto che si può aggiungere a quello già previsto(ad esempio attraverso una tariffa) per il Fondo sa-nitario nazionale ovvero lo può sostituire.Quali sono queste “particolari situazioni”?Ve-

diamole in dettaglio e valutiamole facendoci aiu-tare dalle informazioni contenute nella SDO.La problematica che stiamo analizzando può esserecatturata facendo ricorso al campo“Onere della de-genza”, campo che ammette differenti specificità re-gionali ma che a livello nazionale viene ricondottoa diverse voci (vedi box in fondo alla pagina).Come si può osservare, le voci da 2 a 6 prevedo-

no una qualche forma di pagamento da parte delcittadino, pagamento che o sostituisce interamen-te il Fsn nel r imborso della prestazione (voce 4:solvente), o lo integra in modi differenti in fun-zione di specifici servizi richiesti (voci 2,5,6),op-pure semplicemente lo anticipa in attesa che il Fsnintervenga in toto o in parte (voce 3).Entrare nelmerito delle varie regole con cui le Regioni han-no applicato questo schema è di poco interesse per il presente elaborato:è sufficiente segnalare che le

Regioni hanno adottato diversi provvedimenti cherendono a volte poco confrontabili le singole vo-ci di onere della degenza (come risulterà anchechiaro dai dati che saranno presentati in seguito).Per semplicità potremmo definire “a pagamento”

RICOVERI IN INTRAMOENIAE A PAGAMENTO

di Carlo Zocchetti* , Emidio Di Virgilio**

*Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia; **Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

1 SSN (ricovero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale)2 Differenza alberghiera (ricovero a carico del SSN con spese alberghiere a carico del paziente)3 Rimborso (ricovero con rimborso totale o parziale a carico del SSN; cosiddetta assistenza indiretta)4 Solvente (ricovero senza oneri per il SSN)

5 Ricovero in libera professione6 Ricovero in libera professione, comprensivo di differenza alberghiera7,8,9 Ricovero per varie tipologie di cittadini stranieri

LEGENDA DELL’“ONERE DELLA DEGENZA”



(come abbiamo fatto anche nel titolo di questo

contributo) tutta questa tipologia di ricoveri, bensapendo che l’attributo “a pagamento” può si-gnificare cose piuttosto diverse (da un sempliceanticipo alla totale copertura delle spese): solo lavoce 4, solvente,indica che il cittadino dovrà far-si carico interamente del pagamento della presta-zione. Tutta questa area di ricoveri “a pagamen-to” costituisce l’oggetto di questo contributo e lasua caratterizzazione descrittiva avverrà con unconfronto, quando ritenuto necessario, con i ri-

coveri che ricadono nell’onere 1 (cioè i più tipi-ci ricoveri a totale carico del Fsn).Ancora in sede di introduzione, con riferimentoai ricoveri a pagamento, sono necessarie almenole seguenti considerazioni:• Il valore economico di cui il cittadino si deve fa-

re carico nelle tipologie di onere della degenzada 2 a 6 varia da regione a regione e da struttu-ra di erogazione a struttura di erogazione, sia ne-gli ospedali accreditati (pubblici e/o privati) sia

in quelli non accreditati: le regole sono stabilite

localmente,sono piuttosto diverse,e in generaleimplicano la firma di un vero e proprio contrat-to di acquisto tra cittadino e soggetto erogatore,contratto nel quale sono specificate le diverse vo-ci di spesa di cui ci si deve fare carico. Dalle se-gnalazioni e dalle domande che le Regioni ri-cevono è evidente che i soggetti che usufruisco-no di questi servizi a pagamento non sempre so-no adeguatamente a conoscenza sia delle regolevigenti che delle modalità organizzative che le

supportano e le sorprese infatti non mancano,anche perché le condizioni in cui a volte il ri-covero avviene (ad esempio: urgenza) rendonoincerta la fissazione di un percorso amministra-tivo (contratto formale) definibile a priori.

• La diversità delle regole tra le regioni porta comeconseguenza che anche le modalità di compila-zione del campo“onere della degenza”nella SDOpossano non risultare del tutto congruenti tra levarie regioni (e i dati della tabella 1 ne sono un


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TABELLA 1 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di produzione del ricovero e onere della degenza.Anno 2006

1 - 2 - in con , 3 - 4 - 5 - in 6 - in totale altroSsn convenzione rimborso solvente convenzione convenzione 2-6

con differenza con libera con liberaalberghiera professione professione e

con differenzaalberghiera

1 2 3 4 5 6 2-6 7 Totale

010 Piemonte 790.739 2.971 0 12.339 2.195 1.807 19.312 7.922 817.973020 V.Aosta 20.617 0 0 20 140 2 162 56 20.835030 Lombardia 2.031.136 11.085 2.131 43.508 2.480 5.274 64.478 20.097 2.115.711041 Bolzano 102.973 928 4.826 1.344 5 18 7.121 1.869 111.963042 Trento 89.746 2.422 18 199 100 1 2.740 438 92.924050 Veneto 881.973 6.782 231 3.600 681 1.946 13.240 6.828 902.041

060 F.V. Giulia 207.123 791 0 1.322 204 421 2.738 1.552 211.413070 Liguria 381.553 134 48 871 197 276 1.526 4.426 387.505080 Emilia Romagna 848.427 6.775 0 11.386 2.808 2.001 22.970 7.601 878.998090 Toscana 659.454 3.908 14 8.171 675 5.273 18.041 7.305 684.800100 Umbria 174.733 124 3 273 83 39 522 1.831 177.086110 Marche 290.917 210 19 563 132 27 951 1.248 293.116120 Lazio 1.281.620 18.468 3.985 47.514 8.602 0 78.569 12.834 1.373.023130 Abruzzo 359.778 921 4 551 72 11 1.559 385 361.722140 Molise 83.108 5 4 34 28 0 71 544 83.723150 Campania 1.285.111 6.283 67 1.988 7.534 2.651 18.523 7.248 1.310.882160 Puglia 839.996 16.888 3.757 1.515 360 51 22.571 1.981 864.548170 Basilicata 109.826 6 1 2 7 0 16 5.162 115.004180 Calabria 412.740 1.974 34 79 11 5 2.103 530 415.373190 Sicilia 1.286.505 10.653 185 1.821 568 2.059 15.286 3.817 1.305.608200 Sardegna 331.851 81 239 513 28 57 918 796 333.565

ITALIA 12.469.926 91.409 15.566 137.613 26.910 21.919 293.417 94.470 12.857.813

244.588 48.829

{

{



possibile esempio): è per questo motivo che, ac-

cettando probabilmente anche un po’ di inade-guata definizione dell’oggetto, si è preferito ana-lizzare tutti gli oneri da 2 a 6, sebbene l’onere 3(rimborso) sembrerebbe un po’ fuori luogo trat-tandosi (almeno in teoria) di un semplice antici-po (totale o parziale) di cassa. D’altra parte l’analisidel solo onere 4 (solvente), il ricovero a pagamentoper antonomasia, è sembrata un po’ restrittiva ri-spetto al tema complessivo dei ricoveri con par-tecipazione economica del cittadino,facendo pre-

ferire un’analisi più ampia (oneri da 2 a 6) anchese necessariamente con la presenza di qualche ete-rogeneità concettuale e pratica.

• Da un punto di vista informativo le regole na-zionali prevedono che tutti i ricoveri erogati daqualsiasi struttura di produzione (accreditata omeno) siano segnalati nei flussi informativi cor-renti: quanto sia rispettato questo mandato nonè facile da valutare ma si può facilmente ipotiz-zare che se dietro al ricovero è previsto un con-

tributo da parte del Fsn è quantomeno proba-bile (anche se non garantito) che il ricovero en-tri nei flussi informativi,mentre se il contribu-to non è previsto tale probabilità diminuisce inmaniera significativa (e questo sostanzialmenteper mancanza di leve reali su cui agire). Ne con-segue che la rappresentazione della realtà dei ri-coveri che emerge dai dati (SDO) può esserenon solo incompleta ma anche distorta.

Ciò premesso,proviamo a vedere cosa dicono sui

ricoveri “a pagamento” le SDO nazionali del-l’anno 2006, con l’avvertenza al lettore che pic-cole incongruenze nei dati portano a tabelle chenon sempre quadrano alla perfezione dal puntodi vista dei valori marginali,anche se gli sfridi so-no decisamente minori.

ALCUNE CARATTERISTICHEDEI RICOVERI “A PAGAMENTO”La già citata tabella 1 comincia a definire il con-

testo: si tratta dell’insieme di tutti i tipi di rico-vero (acuti, riabilitativi, ecc.) e di tutti i regimi(ordinari,day hospital), per tutti gli oneri, suddi-

visi in base alla Regione di erogazione. In un in-

sieme di circa 13 milioni di ricoveri poco menodi 300.000 sono classificabili “a pagamento”, cir-ca 140.000 rientrano nella categoria della sol-venza, circa 50.000 hanno a che fare con la libe-ra professione intra moenia, oltre 90.000 preve-dono un semplice contributo per servizi alber-ghieri. Poco rilevante, circa 15.000 ricoveri, si puòconsiderare il tema del rimborso, peraltro esclu-sivamente accentrato in sole 4 Regioni, con laProvincia di Bolzano che si fa carico della mag-

gioranza di questa tipologia di ricoveri.Dal punto di vista geografico il Lazio risulta pri-mo, in termini di numero assoluto di ricoveri, inquasi tutte le tipologie del pagamento, pur nonessendo (notoriamente) la Regione con la popo-lazione più numerosa (anche se la tabella è co-struita per produzione e non per residenza).Con-siderando solo l’onere 4 (solventi), Lazio e Lom-bardia si distaccano largamente, sempre in valoriassoluti, dal resto del Paese e coprono ben due

terzi dell’intero fenomeno; e sempre in terminidi “solvenza”si nota poi il basso numero di rico-veri effettuati nelle regioni del Sud.Tra queste re-gioni si distinguono la Campania, leader per i ri-coveri in libera professione (che invece sono qua-si assenti nelle altre regioni meridionali e insula-ri), e la Puglia per i ricoveri in cui è previsto uncontributo per i servizi alberghieri. Peraltro, lascarsissima numerosità dei ricoveri in libera pro-fessione (oneri 5 e 6) in molte regioni fa presup-

porre che nel 2006 questa forma di ricovero eradisponibile per i cittadini in misura molto limi-tata.Complessivamente, a nostro parere, la differentecomposizione delle voci di onere nelle varie re-gioni e tra regioni, oltre ad essere indicatore del-le scelte organizzative effettuate e delle richiestedei cittadini, è segnale di una eterogeneità di clas-sificazione che giustifica, almeno in parte, l’ana-lisi di gruppo che è stata effettuata e anche alcu-

ni accorpamenti (onere 2, 3, e 4; onere 5 e 6).Definite le aree in cui viene svolta l’attività a pa-gamento (Regioni di produzione) può essere in-


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teressante identificare da dove provengono (Re-

gioni di residenza) i cittadini che hanno r ichie-sto tali prestazioni: la tabella 2 può aiutare a com-prendere il fenomeno, anche se i tassi grezzi (per via della mancata correzione per età), penaliz-zando (in quanto sono più alti) le Regioni conpopolazione più anziana e premiando (in quan-to sono più bassi) quelle con popolazione più gio-vane, devono essere interpretati con prudenza. IlLazio non è solo la Regione che effettua la mag-giore attività ma i laziali sono i cittadini che mag-

giormente richiedono ricoveri a pagamento, se-guiti a ruota dai cittadini della Provincia di Bol-zano: a distanza si posizionano i pugliesi, i lom-bardi, e via via tutti gli altri.Ad integrazione di queste notizie si vedano an-che (sempre nella tabella 2) i dati riportati nellacolonna che presenta la differenza tra i ricoveriprodotti dalle strutture della Regione e quelliconsumati dai cittadini residenti nella stessa re-gione: la differenza è un indicatore di squilibrio

tra il luogo del bisogno (residenza) e il luogo che

risponde a tale bisogno (produzione). I dati sug-

geriscono che nelle regioni del Centro-Nord que-sta differenza è positiva (produzione superiore abisogno) e in quelle del Centro-Sud è invece ne-gativa (produzione inferiore a bisogno): fanno ec-cezione il Piemonte, laValle d’Aosta, la Liguria,l’Umbria e le Marche, la cui differenza negativatra produzione e bisogno le fa assomigliare alleRegioni del Sud.La stessa tipologia di squilibrio, peraltro, si riscontranei ricoveri con onere 1 (a totale carico del Ssn),

dove si conferma la differenza tra Regioni delCentro-Nord (produzione superiore a bisogno)e Regioni del Sud (bisogno superiore a produ-zione), anche se con alcune piccole particolaritàche è utile segnalare: tra le Regioni del Centro-Nord con squilibrio negativo si aggiunge la Pro-vincia di Trento ma si sottraggono sia la Liguriache l’Umbria; tra quelle del Sud non risultano piùin squilibrio negativo Abruzzo e Molise.Non emerge invece alcun tipo di relazione tra il

tasso di ricovero (per Regione di residenza) per


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TABELLA 2 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di consumo del ricovero,per regione di produzione, e onere della degenza.Anno 2006

Per regione di consumo Per regione di produzione Consumo ProduzioneOnere Onere Onere Tasso Grezzo Onere Prodotti Onere 1 Onere 1 P rodotti2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 Consumati Consumati

1 2 1-2 3 4 5

010 Piemonte 16.036 4.281 20.317 4,68 19.312 -1.005 802.875 790.306 -12.569020 V.Aosta 325 135 460 3,71 162 -298 23.913 20.422 -3.491030 Lombardia 47.319 7.020 54.339 5,73 64.478 10.139 1.939.170 2.029.617 90.447041 Bolzano 6.095 54 6.149 12,75 7.121 972 98.800 102.159 3.359042 Trento 2.192 170 2.362 4,70 2.740 378 94.672 89.011 -5.661050 Veneto 9.743 2.207 11.950 2,52 13.240 1.290 857.033 879.856 22.823

060 F.V. Giulia 2.043 647 2.690 2,23 2.738 48 202.708 206.189 3.481070 Liguria 2.407 801 3.208 1,99 1.526 -1.682 379.014 381.221 2.207080 Emilia Romagna 14.910 3.662 18.572 4,44 22.970 4.398 791.111 846.010 54.899090 Toscana 10.679 5.380 16.059 4,44 18.041 1.982 628.557 657.018 28.461100 Umbria 815 290 1.105 1,27 522 -583 167.763 174.639 6.876110 Marche 1.753 403 2.156 1,41 951 -1.205 296.860 290.491 -6.369120 Lazio 63.022 8.131 71.153 13,41 78.569 7.416 1.240.459 1.273.238 32.779130 Abruzzo 2.051 300 2.351 1,80 1.559 -792 347.385 358.528 11.143140 Molise 268 33 301 0,94 71 -230 79.595 83.108 3.513150 Campania 10.448 10.520 20.968 3,62 18.523 -2.445 1.349.161 1.283.074 -66.087160 Puglia 23.206 835 24.041 5,90 22.571 -1.470 882.616 838.268 -44.348170 Basilicata 684 105 789 1,33 16 -773 121.247 109.558 -11.689180 Calabria 3.592 358 3.950 1,97 2.103 -1.847 467.987 411.171 -56.816190 Sicilia 14.113 3.089 17.202 3,43 15.286 -1.916 1.326.312 1.284.692 -41.620200 Sardegna 1.017 222 1.239 0,75 918 -321 342.776 331.438 -11.338

Altro 11.870 186 12.056 -12.056 29.912 29.912 0ITALIA 244.588 48.829 293.417 4,99 293.417 0 12.469.926 12.469.926 0



l’onere 1 e il tasso per gli oneri 2-6: la frequenza

dei ricoveri a pagamento non risulta correlata (po-sitivamente o negativamente) con la frequenza deiricoveri a carico del Ssn, il che probabilmente nonera del tutto atteso (seppure con argomenti con-trastanti, ma ragionevoli, si potevano infatti ipo-tizzare sia la correlazione negativa che quella po-sitiva).La differenza organizzativa tra i servizi sanitari re-gionali dal punto di vista della tipologia delle strut-ture di produzione rende poco confrontabili le

informazioni di dettaglio: per questo motivo si èpreferito semplicemente distinguere le strutturepubbliche da quelle private, accreditate o meno(Tabella 3). Le strutture private effettuano oltre il70% dei ricoveri a pagamento, percentuale che siavvicina all’80% quando non si considerano i ri-coveri in libera professione. Questi ultimi vedo-no invece un terzo degli episodi nel settore pri-vato, peraltro quasi tutti a carico di Lazio e Cam-pania.

La quota di ricoveri a pagamento (oneri da 2 a 6)effettuati nel privato varia da regione a regione:

i valori minimi si riscontrano in Liguria (12%),

Umbria (25%) e Sardegna (32%); mentre i valo-ri massimi si osservano in Puglia (96%), Lazio(94%) e Calabria (93%). Per confronto, la quotadi ricoveri privati a carico del Ssn è complessiva-mente quasi del 22%, con i valori massimi in La-zio (46%), Lombardia (29%) e Campania (29%),e i valori minimi inValle d’Aosta (0%), Basilicata(2%) e Provincia di Bolzano (4%). In questo ca-so si osserva una certa correlazione tra i ricoveridi onere 1 e quelli a pagamento:nelle regioni do-

ve la quota di r icoveri nel privato per l’onere 1 èpiù elevata, anche la quota di ricoveri nel priva-to per gli oneri a pagamento è più alta (figura 1).Il regime (ordinario, day hospital) dei ricoveri apagamento è descritto in tabella 4: i r icoveri or-dinari si attestano attorno all’87% del totale, conqualche punto percentuale in meno (84%) nei ri-coveri in libera professione.Al Centro-Sud la quo-ta dei ricoveri ordinari è costantemente superio-re al 90% dei ricoveri a pagamento (con l’ecce-

zione della sola Sicilia: 85%), mentre al Centro-Nord la percentuale varia tra il 58% della Pro-


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TABELLA 3 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di produzione del ricovero,onere della degenza, e tipologia (pubblico-privato) di erogatore.Anno 2006

Pubblico Privato % Privato % PrivatoOnere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 I2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 1

010 Piemonte 1.348 4.002 5.350 13.962 0 13.962 91,2 0,0 72,3 13,0020 V.Aosta 20 142 162 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0030 Lombardia 26.119 7.495 33.614 30.605 259 30.864 54,0 3,3 47,9 29,3041 Bolzano 1.938 5 1.943 5.160 18 5.178 72,7 78,3 72,7 3,9042 Trento 144 70 214 2.495 31 2.526 94,5 30,7 92,2 17,7

050 Veneto 5.488 2.627 8.115 5.125 0 5.125 48,3 0,0 38,7 11,2060 F.V. Giulia 811 593 1.404 1.302 32 1.334 61,6 5,1 48,7 8,2070 Liguria 872 473 1.345 181 0 181 17,2 0,0 11,9 10,2080 Emilia Romagna 2.283 4.809 7.092 15.878 0 15.878 87,4 0,0 69,1 14,5090 Toscana 4.250 5.772 10.022 7.843 176 8.019 64,9 3,0 44,4 7,0100 Umbria 269 122 391 131 0 131 32,8 0,0 25,1 6,0110 Marche 307 159 466 485 0 485 61,2 0,0 51,0 10,4120 Lazio 3.776 787 4.563 66.191 7.815 74.006 94,6 90,9 94,2 45,6130 Abruzzo 393 83 476 1.083 0 1.083 73,4 0,0 69,5 24,2140 Molise 29 0 29 14 28 42 32,6 100,0 59,2 24,1150 Campania 982 2.954 3.936 7.356 7.231 14.587 88,2 71,0 78,8 29,0160 Puglia 476 386 862 21.684 25 21.709 97,9 6,1 96,2 25,8170 Basilicata 9 7 16 0 0 0 0,0 0,0 0,0 1,8180 Calabria 134 13 147 1.953 3 1.956 93,6 18,8 93,0 21,1190 Sicilia 2.016 2.446 4.462 10.643 181 10.824 84,1 6,9 70,8 17,5200 Sardegna 541 85 626 292 0 292 35,1 0,0 31,8 16,1

ITALIA 52.205 33.030 85.235 192.383 15.799 208.182 78,7 32,4 71,0 21,9



vincia di Trento e il 93% del Friuli Venezia Giu-

lia, segno che in alcune di queste Regioni si ri-corre al ricovero a pagamento in maniera rile-vante anche per effettuare prestazioni ospedalie-re in regime di day-hospital. Sempre a titolo diconfronto si può osservare che il regime ordina-rio caratterizza circa il 69% dei ricoveri di onere1 (a carico del Ssn), con valori che variano dal

58% di Sicilia e 60% di Liguria al 78% di Puglia

e 77% di FriuliVenezia Giulia.Che età hanno e quale è il genere dei cittadini chesi rivolgono al ricovero a pagamento? Parliamo dicittadini ma in realtà anche in questo caso (comedel resto è avvenuto nelle tabelle precedenti) l’a-nalisi non riguarda i soggetti ma gli episodi di ri-covero. La figura 2 presenta il tasso per età sia dei


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TABELLA 4 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di residenza del ricovero, onere della degenza,e regime (ordinario-day hospital) di ricovero.Anno 2006

Ordinari Day Hospital % Ordinari %OrdinariOnere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 I2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 1

010 Piemonte 15.267 3.129 18.396 769 1.152 1.921 95,2 73,1 90,5 65,1020 V.Aosta 275 75 350 50 60 110 84,6 55,6 76,1 71,5030 Lombardia 38.699 6.016 44.715 8.619 1.004 9.623 81,8 85,7 82,3 70,9041 Bolzano 4.323 45 4.368 1.772 9 1.781 70,9 83,3 71,0 76,0042 Trento 1.232 131 1.363 960 39 999 56,2 77,1 57,7 72,3

050 Veneto 8.820 1.913 10.733 923 294 1.217 90,5 86,7 89,8 71,1060 F.V. Giulia 1.907 605 2.512 136 42 178 93,3 93,5 93,4 77,3070 Liguria 1.804 632 2.436 603 169 772 74,9 78,9 75,9 59,8080 Emilia Romagna 12.655 3.293 15.948 2.255 369 2.624 84,9 89,9 85,9 76,7090 Toscana 8.120 3.350 11.470 2.559 2.030 4.589 76,0 62,3 71,4 69,5100 Umbria 705 253 958 110 37 147 86,5 87,2 86,7 68,3110 Marche 1.570 377 1.947 183 26 209 89,6 93,5 90,3 75,2120 Lazio 56.069 7.748 63.817 6.953 383 7.336 89,0 95,3 89,7 65,0130 Abruzzo 1.948 282 2.230 103 18 121 95,0 94,0 94,9 75,1140 Molise 249 31 280 19 2 21 92,9 93,9 93,0 74,8150 Campania 9.938 9.251 19.189 510 1.269 1.779 95,1 87,9 91,5 67,5160 Puglia 22.838 636 23.474 368 199 567 98,4 76,2 97,6 77,8170 Basilicata 660 90 750 24 15 39 96,5 85,7 95,1 65,5180 Calabria 3.418 330 3.748 174 28 202 95,2 92,2 94,9 71,2190 Sicilia 12.172 2.400 14.572 1.941 689 2.630 86,2 77,7 84,7 57,6200 Sardegna 951 181 1.132 66 41 107 93,5 81,5 91,4 73,6

ITALIA 203.620 40.768 244.388 29.097 7.875 36.972 87,5 83,8 86,9 69,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Privato Oneri 2-6

% P r i v a t o O n e r e 1

FIGURA 1 - Relazione tra la quota di ricoveri effettuata dalle strutture private per l'onere 1 e per gli oneri a pagamento



ricoveri a pagamento (x 1.000, con specificazio-

ne dei gruppi di oneri 2-3-4 e 5-6) che dei rico-veri a carico del Ssn (onere 1: si faccia attenzioneche, per ragioni grafiche, questi ultimi sono rap-presentati come tasso x 10.000). L’andamento per classe di età dei tassi è piuttosto simile tra ricove-ri non a pagamento e ricoveri a pagamento (to-tale degli oneri 2-6), con un’accentuazione in que-

sti ultimi dei ricoveri nelle fasce di età corrispon-

denti all’età fertile. Si distinguono invece almenoin parte in termini di andamento i ricoveri in li-bera professione perché non sembrano manifesta-re quell’aumento col crescere dell’età che caratte-rizza tutti i fenomeni sanitari.Con riferimento al genere, nel ricovero a paga-mento (tabella 5) sono più frequenti le donne (cir-


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Tasso (onere 1:x 10.000; altri oneri:x 1.000 )

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

<= 4 0 5- 09 1 0- 14 1 5- 19 2 0- 24 2 5- 29 3 0- 34 3 5- 39 4 0- 44 4 5- 49 5 0- 54 5 5- 59 6 0- 64 6 5- 69 7 0- 74 7 5- 79 8 0- 84 8 5- 89 9 0+

Onere 5-6

Onere 1

Onere 2-3-4

Onere 2-3-4-5-6

FIGURA 2 - Tasso dei ricoveri a pagamento e dei ricoveri a carico del Ssn per età

TABELLA 5 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di produzione del ricovero,onere della degenza, e genere.Anno 2006

Femmine Maschi % Femmine % FemmineOnere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere Onere2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 I2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 1

010 Piemonte 8.402 2.085 10.487 6.908 1.917 8.825 54,9 52,1 54,3 53,5020 V.Aosta 6 62 68 14 80 94 30,0 43,7 42,0 52,2030 Lombardia 31.138 3.977 35.115 25.586 3.777 29.363 54,9 51,3 54,5 53,5041 Bolzano 4.304 20 4.324 2.794 3 2.797 60,6 87,0 60,7 54,2042 Trento 1.404 62 1.466 1.235 39 1.274 53,2 61,4 53,5 55,5

050 Veneto 6.356 1.097 7.453 4.257 1.530 5.787 59,9 41,8 56,3 53,3060 F.V. Giulia 1.237 270 1.507 876 355 1.231 58,5 43,2 55,0 55,0070 Liguria 536 244 780 517 229 746 50,9 51,6 51,1 53,5080 Emilia Romagna 9.813 2.168 11.981 8.348 2.641 10.989 54,0 45,1 52,2 53,5090 Toscana 6.798 2.931 9.729 5.295 3.017 8.312 56,2 49,3 53,9 53,1100 Umbria 212 66 278 188 56 244 53,0 54,1 53,3 53,0110 Marche 515 87 602 277 72 349 65,0 54,7 63,3 52,9120 Lazio 40.339 5.477 45.816 29.628 3.125 32.753 57,7 63,7 58,3 53,4130 Abruzzo 1.063 59 1.122 413 24 437 72,0 71,1 72,0 52,4140 Molise 23 25 48 20 3 23 53,5 89,3 67,6 52,1150 Campania 6.284 8.427 14.711 2.054 1.758 3.812 75,4 82,7 79,4 52,3160 Puglia 12.340 255 12.595 9.820 156 9.976 55,7 62,0 55,8 53,3170 Basilicata 5 5 10 4 2 6 55,6 71,4 62,5 51,1180 Calabria 1.435 11 1.446 652 5 657 68,8 68,8 68,8 53,5190 Sicilia 6.676 1.773 8.449 5.983 854 6.837 52,7 67,5 55,3 52,8200 Sardegna 496 55 551 337 30 367 59,5 64,7 60,0 53,1

ITALIA 139.382 29.156 168.538 105.206 19.673 124.879 57,0 59,7 57,4 53,2



ca il 57%) dei maschi (43%): nella libera profes-

sione la quota femminile diventa del 60%.Anchein questo caso un confronto con i ricoveri non apagamento indica che in questi ultimi le donnerappresentano il 53% degli episodi. La variabilitàregionale, sempre per quanto riguarda il genere,indica una percentuale di donne che varia dal 42%dellaValle d’Aosta e 51% della Liguria, al 79% del-la Campania e 72% dell’Abruzzo, percentuali chesalgono all’89% in Molise e all’87% in Provinciadi Bolzano quando si esaminano solo i ricoveri

effettuati in libera professione. Molto più conte-nuta è invece la variabilità tra regioni nella per-centuale di donne ricoverate per onere 1:si va in-fatti dal 51,1% della Basilicata al 55,5% della Pro-vincia di Trento.Quali patologie sono maggiormente interessatedalle attività a pagamento? La tabella 6 presentale frequenze di ricovero classificate per grande ca-tegoria diagnostica (MDC,Major Diagnostic Ca-tegory: accorpamento di DRG). Nel complesso

dei ricoveri a pagamento la categoria 8 (malattie

e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e deltessuto connettivo) rappresenta di gran lunga ilgruppo più numeroso, con quasi 50.000 ricove-ri pari ad oltre il 17% del totale; segue a distanzala categoria 14 (gravidanza, parto e puerperio)con quasi 31.000 ricoveri pari ad oltre il 10% de-gli episodi complessivi. Seguono immediatamen-te le MDC 6 (malattie e disturbi dell’apparato di-gerente) e MDC 5 (malattie e disturbi dell’appa-rato cardiocircolatorio) con poco più di 27.000

ricoveri ciascuna (superiore al 9% del totale).Glialtri gruppi patologici sono presenti con frequenzedecisamente più basse (qualche punto percentualeciascuno).Se consideriamo solo i ricoveri in libera profes-sione la classifica delle patologie più frequenticambia un pochino: le MDC 14 e 8 si scambia-no di posizione al primo e secondo posto (inquanto le attività di r icovero legate a gravidanza,parto e puerperio diventano prevalenti), al terzo


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TABELLA 6 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per grande categoria diagnostica (MDC) e oneredella degenza.Anno 2006

Onere Onere Onere % Mdc Onere % Mdc2-3-4 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 Onere 12-3-4 5-6 2-3-4-5-6 % 2-3-4-5-6 %1

mdc 1 - malattie e disturbi del sistema nervoso 11.350 1.401 12.751 4,39 7,14mdc 2 - malattie e disturbi dell'occhio 14.477 2.369 16.846 5,79 4,81mdc 3 - malattie e disturbi di orecchio, naso, bocca e gola 12.068 2.799 14.867 5,11 4,23mdc 4 - malattie e disturbi dell'apparato respiratorio 7.054 732 7.786 2,68 5,66mdc 5 - malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio 24.783 2.443 27.226 9,36 12,18mdc 6 - malattie e disturbi dell'apparato digerente 23.403 4.405 27.808 9,57 8,44mdc 7 - malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas 6.337 1.483 7.820 2,69 3,60mdc 8 - malattie e dist.s istema muscolo-scheletrico e tess.connettivo 41.104 8.483 49.587 17,06 11,98mdc 9 - malattie e dist. pelle, tessuto sotto-cutaneo e mammella 16.308 2.329 18.637 6,41 4,51mdc 10 - malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici 5.446 1.516 6.962 2,39 3,15mdc 11 - malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie 8.861 2.053 10.914 3,75 4,39mdc 12 - malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile 6.423 2.393 8.816 3,03 1,91mdc 13 - malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile 12.847 3.482 16.329 5,62 3,65mdc 14 - gravidanza, parto e puerperio 20.669 10.280 30.949 10,65 7,25mdc 15 - malattie e disturbi del periodo neonatale 5.045 292 5.337 1,84 4,40mdc 16 - malattie e dist. s angue,organi emopoietici e sistema immunitario 1.835 117 1.952 0,67 1,33mdc 17 - malattie e dist.mieloproli ferativi,neop.scarsamente di fferenziate 8 .734 1.361 10.095 3,47 4,99mdc 18 - malattie infettive e parassitarie (sistemiche o di sedi non specif.) 788 68 856 0,29 0,87mdc 19 - malattie e disturbi mentali 5.622 183 5.805 2,00 2,11mdc 20 - abuso di alcol/droghe e disturbi mentali organici indotti 954 16 970 0,33 0,20mdc 21 - traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci 1.229 176 1.405 0,48 0,78mdc 22 - ustioni 43 4 47 0,02 0,05mdc 23 - fattori che influenzano stato di salute e ricorso ai servizi sanit. 6.208 330 6.538 2,25 1,99

mdc 24 - traumatismi multipli rilevanti 120 11 131 0,05 0,09mdc 25 - infezioni da h.i.v. 292 0 292 0,10 0,27Italia 242.000 48.726 290.726 100 100



posto rimangono stabili i ricoveri della MDC 6

(malattie e disturbi dell’apparato digerente), e alquarto posto salgono i ricoveri della MDC 13(malattie e disturbi dell’apparato riproduttivo fem-minile).Nell’onere di degenza 1 (a carico del Ssn), inve-ce, i ricoveri più frequenti sono quelli ricondu-cibili alla MDC 5 (malattie e disturbi dell’appa-rato cardiocircolatorio: oltre il 12% del totale), se-guiti dalla MDC 8 (malattie e disturbi del siste-ma muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo:

quasi 12% del totale) e dalla MDC 6 (malattie edisturbi dell’apparato digerente: più dell’8% deltotale). Solo in quarta posizione si trovano i ri-coveri della MDC 14 (gravidanza, parto e puer-perio) con poco più del 7% degli episodi com-plessivi.Un vero e proprio confronto tra le regioni, in ter-mini di patologie prevalenti per i ricoveri a pa-gamento, risulta molto complesso per via dellagrande variabilità e dei piccoli numeri che carat-

terizzano molte Regioni e molte patologie.A so-lo titolo di esempio si può osservare che i rico-veri della MDC 8 (malattie e disturbi del sistemamuscolo-scheletrico e del tessuto connettivo) so-no al primo posto tra i ricoveri a pagamento intutte le regioni del Centro-Nord, mentre al Sudil panorama è molto più variegato: emergono iricoveri della MDC 14 (gravidanza, parto e puer-perio) in Abruzzo (quasi 18%), in Campania (ol-tre 44%) e in Calabria (32%); quelli della MDC

5 (malattie e disturbi dell’apparato cardiocircola-torio: 27%) in Puglia; quelli della MDC 6 (ma-lattie e disturbi dell’apparato digerente: più del31%) in Basilicata;infine quelli della MDC 9 (ma-lattie e disturbi della pelle,del tessuto sotto-cuta-neo e della mammella: 30,5%) in Sardegna.Entrando maggiormente in dettaglio nell’esamedelle prestazioni richieste a pagamento, la tabella7 presenta i primi 30 DRG (in termini di nu-merosità) relativi a questi ricoveri e i primi 30

DRG di onere 1 (a carico del Ssn). Si può osser-vare innanzitutto che i primi 30 DRG costitui-scono poco più del 37% dei ricoveri di onere 1

(a carico del Ssn), quasi il 47% dei ricoveri di one-

re 2-3-4 (solvenza), e circa il 60% dei ricoveri dionere 5-6 (libera professione), indicazione che iricoveri a pagamento non coprono tutto lo spet-tro dei ricoveri ma si concentrano in alcune fat-tispecie, seppure abbastanza numerose. In termi-ni più specifici,gli interventi sul cristallino (DRG039) e i parti cesarei o naturali (DRG 371 e 373)costituiscono i ricoveri più frequenti in tutte letipologie di onere, seguiti da alcune tipologie diinterventi sull’utero (DRG 359) e sul ginocchio

(DRG 503).Tra le prime posizioni compaionoanche i r icoveri per chemioterapie (DRG 410) egli interventi per aborto (DRG 381).Utilizzando invece un altro approccio e metten-do a confronto tra di loro gli oneri della degen-za entro DRG, vi sono alcuni DRG che risulta-no particolarmente rappresentati nei ricoveri apagamento: il DRG 261 (Interventi sulla mam-mella non per neoplasie maligne, escluse biopsiaed escissione locale) viene effettuato per il 35,4%

degli episodi nei r icoveri a pagamento; il DRG288 (Interventi per obesità) per il 23,5% semprea pagamento; il DRG 056 (Rinoplastica) per il18,6%; il DRG 469 (Diagnosi principale non va-lida come diagnosi di dimissione) per il 15,7%.Superiori al 10% nei ricoveri a pagamento sonoanche il DRG 268 (Chirurgia plastica su pelle,tessuto sottocutaneo e mammella), il 501 (Inter-venti su ginocchio con diagnosi principale di in-fezione con CC),e il 476 (Intervento chirurgico

prostata non correlato a diagnosi principale).Dal punto di vista delle malattie o degli inter-venti, complessivamente (a livello di MDC) si puòconcludere che le patologie e/o interventi cheportano a ricovero sono un po’ diverse tra rico-veri a carico del Ssn e ricoveri a pagamento, maquando si esaminano i ricoveri più frequenti intermini più specifici (di DRG) essi risultano tut-to sommato piuttosto simili tra i diversi oneri del-la degenza.

La tabella 8 cerca di valutare un tipico indicatoreche viene utilizzato per caratterizzare la produ-zione ospedaliera: il peso medio (assoluto e rela-


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TABELLA 7 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per i primi 30 DRG in ciascun onere della degenza.Anno 2006

Primi 30 drg - onere 1Descrizione dimessi %

391 Neonato normale 402.248 3,23039 Int. su cristallino con o senza vitrectomia 369.289 2,97410 Chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta 352.120 2,83373 Parto vaginale senza CC 307.124 2,47127 Insufficienza cardiaca e shock 221.201 1,78381 Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia 197.798 1,59371 Parto cesareo senza CC 182.680 1,47183 Gastroent., miscell. mal. diger.,eta'> 17 senza CC 166.657 1,34359 Int. utero e annessi non perT.M. senza CC 161.545 1,30503 Int. su ginocchio senza dia. princ. di infezione 146.739 1,18467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 145.135 1,17162 Int. ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC 141.105 1,13209 Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. 133.734 1,08014 Mal. cerebrovascolari specifiche escl.TIA 124.017 1,00430 Psicosi 122.996 0,99

088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 116.732 0,94266 Trapianti pelle e/o sbrigl. escl. ulcere senza CC 116.698 0,94134 Ipertensione 110.452 0,89243 Affezioni mediche del dorso 106.338 0,85087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 105.100 0,84119 Legatura e stripping di vene 102.002 0,82012 Mal. degenerative sist. nervoso 100.094 0,80184 Gastroent., miscell. mal. diger.,eta'< 18 97.396 0,78364 D&C, conizzazione escl. perT.M. 95.994 0,77316 Insufficienza renale 94.595 0,76139 Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca senza CC 93.868 0,75270 Altri int. pelle,sottocutaneo e mammella senza CC 89.384 0,72229 Int. mano o polso escl. magg.su articolaz.senza CC 88.672 0,71301 Mal. endocrine senza CC 85.465 0,69256 Altre dia. sist. muscoloschel. e tess. connettivo 80.817 0,65

Primi 30 4.657.995 37,44

Totale 12.440.014 100,00

Primi 30 drg - onere 2-3-4Descrizione dimessi %

039 Int. su cristallino con o senza vitrectomia 10.191 4,17371 Parto cesareo senza CC 7.529 3,08503 Int. su ginocchio senza dia. princ. di infezione 7.402 3,03373 Parto vaginale senza CC 7.238 2,96359 Int. utero e annessi non perT.M. senza CC 6.321 2,58261 Int.mammella non perT.M. escl.biopsia,esciss.loc. 5.500 2,25410 Chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta 5.269 2,15467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 4.448 1,82209 Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. 4.357 1,78183 Gastroent., miscell. mal. diger.,eta'> 17 senza CC 4.261 1,74391 Neonato normale 4.047 1,65162 Int. ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC 3.864 1,58381 Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia 3.820 1,56430 Psicosi 3.271 1,34158 Int. su ano e stoma senza CC 3.239 1,32056 Rinoplastica 2.891 1,18125 Mal.cardiovasc. escl.IMA con catet.,dia. no compl. 2.771 1,13119 Legatura e stripping di vene 2.764 1,13055 Miscellanea int. su orecchio, naso, bocca e gola 2.556 1,05189 Altre dia. app. digerente, eta' > 17 senza CC 2.296 0,94225 Int. sul piede 2.291 0,94012 Mal. degenerative sist. nervoso 2.281 0,93517 Int. S CardVsc Perc. con Stent ArterCoron. snz IMA 2.217 0,91256 Altre dia. sist. muscoloschel. e tess. connettivo 2.125 0,87494 Colecistect. lapar. snz. esp. dotto com. snz. CC 2.089 0,85127 Insufficienza cardiaca e shock 2.040 0,83243 Affezioni mediche del dorso 1.942 0,79231 Esciss.,rimoz. mezzi fissaggio escl. anca e femore 1.910 0,78268 Chir. plastica pelle,tess. sottocutaneo e mammella 1.874 0,77

288 Int. per obesita' 1.773 0,72Primi 30 114.577 46,84Totale 244.588 100,00

SEGUE




141


SEGUE TABELLA 7 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per i primi 30 DRG in ciascun onere della degenza.Anno 2006

Primi 30 drg - onere 5-6Descrizione dimessi %

371 Parto cesareo senza CC 5.694 11,66373 Parto vaginale senza CC 2.990 6,12359 Int. utero e annessi non perT.M. senza CC 1.837 3,76039 Int. su cristallino con o senza vitrectomia 1.672 3,42503 Int. su ginocchio senza dia. princ. di infezione 1.445 2,96209 Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. 1.237 2,53162 Int. ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC 1.000 2,05410 Chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta 802 1,64381 Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia 792 1,62290 Int. sulla tiroide 788 1,61056 Rinoplastica 747 1,53364 D&C, conizzazione escl. perT.M. 725 1,48335 Int. maggiori su pelvi maschile senza CC 708 1,45494 Colecistect. lapar. snz. esp. dotto com. snz. CC 696 1,43225 Int. sul piede 638 1,31

158 Int. su ano e stoma senza CC 634 1,30500 Int. dorso e collo escl. artrodesi vertebr. snz CC 632 1,29311 Int. per via transuretrale senza CC 630 1,29261 Int.mammella non perT.M. escl.biopsia,esciss.loc. 626 1,28055 Miscellanea int. su orecchio, naso, bocca e gola 598 1,22149 Int. maggiori intestino crasso e tenue senza CC 521 1,07119 Legatura e stripping di vene 515 1,05337 Prostatectomia transuretrale senza CC 481 0,99223 Int. magg. spalla,gomito o altri arto sup. con CC 481 0,99227 Int. su tessuti molli senza CC 454 0,93229 Int. mano o polso escl. magg.su articolaz.senza CC 432 0,88231 Esciss.,rimoz. mezzi fissaggio escl. anca e femore 402 0,82339 Int. sul testicolo non perT.M., eta' > 17 368 0,75060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, eta' < 18 352 0,72219 Int.arto inf.,omero escl.anca etc.,eta'>17senza CC 336 0,69

Primi 30 29.233 59,87

Totale 48.829 100,00

TABELLA 8 - Peso Medio assoluto e relativo (rispetto al totale Italia) delle Schede di Dimissione Ospedaliera(SDO) per regione di residenza e onere della degenza.Anno 2006

Onere 1 Onere 2-3-4 Onere 5-6Assoluto Relativo Assoluto Relativo Assoluto Relativo

010 Piemonte 1,16 1,11 010 Piemonte 0,92 0,92 010 Piemonte 1,11 1,04020 V.Aosta 1,18 1,13 020 V.Aosta 1,03 1,03 020 V.Aosta 1,18 1,10030 Lombardia 1,09 1,04 030 Lombardia 0,98 0,98 030 Lombardia 1,13 1,05041 Bolzano 0,94 0,90 041 Bolzano 0,92 0,92 041 Bolzano 1,16 1,08042 Trento 1,01 0,97 042 Trento 0,99 0,99 042 Trento 1,21 1,13

050 Veneto 1,06 1,02 050 Veneto 0,97 0,97 050 Veneto 1,27 1,18060 F.V. Giulia 1,12 1,08 060 F.V. Giulia 0,94 0,94 060 F.V. Giulia 1,32 1,23070 Liguria 1,17 1,12 070 Liguria 1,14 1,14 070 Liguria 1,34 1,25080 Emilia Romagna 1,13 1,08 080 Emilia Romagna 1,01 1,01 080 Emilia Romagna 1,18 1,10090 Toscana 1,15 1,10 090 Toscana 0,99 0,99 090 Toscana 1,28 1,19100 Umbria 1,06 1,02 100 Umbria 1,08 1,08 100 Umbria 1,13 1,05110 Marche 1,08 1,03 110 Marche 1,14 1,14 110 Marche 1,30 1,21120 Lazio 1,01 0,97 120 Lazio 1,01 1,01 120 Lazio 0,98 0,91130 Abruzzo 0,96 0,93 130 Abruzzo 1,00 1,00 130 Abruzzo 1,17 1,09140 Molise 1,02 0,98 140 Molise 1,10 1,10 140 Molise 1,31 1,22150 Campania 0,94 0,91 150 Campania 0,90 0,90 150 Campania 0,87 0,81160 Puglia 0,99 0,95 160 Puglia 1,11 1,10 160 Puglia 1,26 1,18170 Basilicata 1,05 1,00 170 Basilicata 1,05 1,04 170 Basilicata 1,18 1,10180 Calabria 0,95 0,91 180 Calabria 1,00 1,00 180 Calabria 1,22 1,14190 Sicilia 0,98 0,94 190 Sicilia 1,03 1,02 190 Sicilia 1,11 1,03200 Sardegna 0,94 0,90 200 Sardegna 1,07 1,06 200 Sardegna 1,29 1,20

ITALIA 1,04 1,00 ITALIA 1,00 1,00 ITALIA 1,07 1,00



tivo, cioè rapportato al peso medio del totale dei

ricoveri italiani), in qualche modo misuratore del-la maggiore o minore complessità della casisticatrattata. Si osserva innanzitutto che il peso mediocomplessivo (intera nazione) dei ricoveri di one-re 2-3-4 (solvenza) è inferiore al peso medio deiricoveri di onere 1 (a carico Ssn), mentre il pesomedio più elevato si riscontra nei ricoveri in li-bera professione (onere 5-6). Questi ultimi pre-sentano valori di peso medio piuttosto elevati intutte le regioni, con picchi in Liguria, FriuliVe-

nezia Giulia, Molise e Marche, e valori partico-larmente bassi (inferiori ad 1) in Lazio e soprat-tutto in Campania.Sempre in Campania si osser-va il valore di peso medio più basso anche per glioneri 2-3-4, seguita dal Piemonte e dalla Provin-cia di Bolzano (all’estremo alto troviamo invece laLiguria, le Marche e la Puglia). Infine,il tipico an-damento (seppure con eccezioni) Nord-Sud delpeso medio per l’onere 1 (valori che tendenzial-mente diminuiscono passando dalle regioni del

Centro-Nord a quelle del Sud) non si ritrova per gli oneri 2-3-4 che anzi presentano valori quasiribaltati (più bassi al Centro-Nord e più alti alSud).Complessivamente si può dire che nelle re-gioni del sud i ricoveri a pagamento sono ricove-ri decisamente più complessi rispetto a quelli a ca-rico del Ssn, mentre nelle regioni del Centro-Nordsolo le prestazioni in libera professione sono piùcomplesse di quelle a carico del Ssn.Da ultimo (tabella 9) può meritare un commen-

to la tipologia di ricoveri (acuzie, lungodegenza,riabilitazione) che si riscontra nei differenti one-ri di degenza: quasi esclusivamente acuzie si ri-scontra nei ricoveri in libera professione (oneri5-6), mentre per gli oneri 2-3-4 (solvenza) vi è

una piccola proporzione in più di ricoveri in ri-

abilitazione e una piccola proporzione in menodi ricoveri nel nido rispetto all’onere 1.

COMMENTIQuella che è stata presentata nel paragrafo pre-cedente è una prima, sommaria, analisi delle at-tività che abbiamo caratterizzato con l’etichettadi “ricoveri a pagamento”: in realtà si tratta benpiù in generale di tutti i tipi di ricovero per i qua-li è previsto che il cittadino (direttamente oppu-

re attraverso varie forme di assicurazione o co-pertura finanziaria) contribuisca in toto o in par-te al pagamento dell’episodio di cura.Il primo quesito nasce allora proprio da questaconstatazione:tali ricoveri sono stati tecnicamen-te identificati facendo ricorso alla variabile “one-re della degenza”nella Scheda di Dimissione Ospe-daliera, ma l’osservazione dei dati per Regione etipologia di onere e la conoscenza delle regole chele diverse Regioni hanno fornito per la compila-

zione di questa variabile suggeriscono prudenzanella interpretazione dei risultati. Forse una in-terpretazione più riduttiva del concetto di paga-mento, restringendo l’analisi ai soli ricoveri cononere 4 (e cioè la solvenza vera e propria: ricove-ri senza oneri per il Ssn), avrebbe selezionato inmaniera più specifica i ricoveri a pagamento, main questa prima analisi delle attività si è preferitorinunciare alla specificità e considerare tutta l’areadei r icoveri che prevedono un contributo eco-

nomico da parte dei cittadini.Si pone quindi prio-ritariamente un problema di definizione del con-testo che dovrà essere meglio affrontato in futu-ro. Contemporaneamente, e di riflesso, attenzio-ne dovrà essere posta alle modalità con cui le Re-


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TABELLA 9 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) e onere della degenza per tipologia di ricovero.Anno 2006.

Acuti Lungodegenza Nido Riabilitazione Totale

Onere 1 N 11.576.370 101.895 402.248 359.518 12.440.031% 93,1 0,8 3,2 2,9 100,0

Onere 2-3-4 N 228.187 1.387 4.047 10.967 244.588% 93,3 0,6 1,7 4,5 100,0

Onere 5-6 N 48.017 60 263 489 48.82998,3 0,1 0,5 1,0 100,0



gioni compilano il campo “onere della degenza”,

in quanto le forti eterogeneità osservate nei datisuggeriscono la presenza di comportamenti ete-rogenei che in qualche modo dovrebbero essereevitati. Questa non omogeneità di compilazionedella SDO a livello regionale però non è il solofattore (oltre ovviamente alla richiesta dei cittadi-ni di cui si parlerà più avanti) che differenzia tra iterritori la frequenza delle tipologie di oneri a pa-gamento: vi sono regioni in cui la tipologia di of-ferta che corrisponde al concetto di “libera pro-

fessione”, ad esempio, sembra largamente assente.Se il primo problema allora è riconducibile al si-gnificato stesso di ricovero a pagamento e alla mo-dalità con cui è stato misurato in questo contri-buto attraverso l’uso di una specifica variabile(onere della degenza), il secondo problema ha cer-tamente a che fare con la capacità del sistema in-formativo legato alle SDO di rappresentare nu-mericamente i ricoveri a pagamento realmenteeffettuati.Quanti sono complessivamente in Ita-

lia i ricoveri a pagamento? Si tratta di un quesi-to di non facile risposta, perché se da una partevi è l’obbligo in carico a tutte le strutture di ri-covero, anche quando non accreditate, di inviarela SDO per tutti i ricoveri effettuati nel propriopresidio ospedaliero, dall’altra è certo che moltiricoveri a pagamento sfuggono alla r ilevazione,anche in quelle regioni dove i sistemi informati-vi danno le maggiori garanzie di funzionamen-to. Ad esempio, da una recente analisi di dettaglio

dei ricoveri lombardi (qui non riportata, ma ef-fettuata proprio a integrazione del presente lavo-ro), si evidenzia che qualche struttura non accre-ditata di fatto non invia le Schede di DimissioneOspedaliera all’ufficio regionale competente, eprobabilmente anche la completezza di rileva-zione dei ricoveri a pagamento delle strutture cheinviano le informazioni può essere proficuamen-te discussa. Più in generale, se da una parte è ra-gionevole ipotizzare che tutti i ricoveri che ne-

cessitano di qualche tipo di contributo econo-mico da parte del Ssn siano rilevati e segnalati tra-mite SDO (anche se sulla effettiva completezza

della rilevazione chi scrive continua a nutrire qual-

che perplessità sia in virtù delle regole generali difinanziamento che governano alcune Regioni – ad esempio: assenza di pagamento a prestazione,sia in virtù delle conseguenze cui danno luogoalcuni indicatori – ad esempio: tassi di r icoverotroppo elevati),dall’altra si può altrettanto ragio-nevolmente ipotizzare che le preoccupazioni dicompletezza della rilevazione per i ricoveri chenon richiedono un contributo da parte del Ssnnon costituiscano priorità né per i gestori delle

singole strutture ospedaliere né per gli ammini-stratori a livello regionale del Ssn.In questo contesto si può allora cercare di capirel’eventuale distanza numerica che esiste tra i rico-veri a pagamento che sono stati rappresentati inquesto contributo e quelli effettivamente erogatisul territorio nazionale? Purtroppo stime generaliindirette a partire dal contenuto di altri sistemi in-formativi (ad esempio le informazioni sui posti let-to presenti nei cosiddetti flussi informativi mini-

steriali e sul loro tasso di occupazione) appaiate aqualche caratteristica delle SDO registrate (ad esem-pio la durata media del ricovero) sono molto dis-cutibili per via della difficoltà a definire nei flussiinformativi correnti i letti dedicati alle attività a pa-gamento.Ad esempio,mentre può risultare non dif-ficile calcolare i ricoveri attesi di una struttura in-teramente non accreditata (moltiplicando il nume-ro totale dei letti della struttura per un tasso di oc-cupazione medio e per 365 giorni e dividendo per

la durata media di un ricovero),è assai improbo ef-fettuare il conto per una struttura accreditata (pub-blica o privata) in quanto nei flussi informativi nonsono rilevati i letti dedicati alle attività a pagamen-to negli ospedali pubblici e quelli degli ospedali pri-vati (sempre per la parte a pagamento) seppure di-chiarati sono di dubbia validità. Quest’ultima os-servazione emerge mettendo a confronto,ad esem-pio in Lombardia,i letti a pagamento dichiarati dal-le strutture nei flussi informativi con i letti stimati

sulla scorta della produzione a pagamento segnala-ta tramite le SDO:se in molti casi si osserva una ri-levante concordanza tra le due informazioni,in mol-


143




ti altri casi le discrepanze sono altrettanto ragguar-

devoli (e non vanno sempre nella stessa direzione:sovrastima ovvero sottostima).In sintesi, se si prende aneddoticamente ed esem-plificativamente il caso lombardo come occasio-ne di ragionamento (situazione, come noto, cosìdiversa per molti motivi dalle altre Regioni equindi difficilmente estensibile al resto del Paesein termini numerici),si possono proporre tre con-siderazioni: a) le strutture non accreditate che nonsegnalano attività sono molto poche,ma ci sono;

b) non tutti i r icoveri a pagamento effettuati nel-le strutture private accreditate o non accreditatesono segnalati, anche se la maggior parte delle at-tività sembra catturata dal sistema informativo del-le SDO;c) non si è in grado di fornire alcuna sti-ma dell’attività a pagamento effettuata nelle strut-ture pubbliche e non segnalata nel flusso SDO.Complessivamente, quindi, l’attività a pagamen-to che risulta dalle SDO è sottostimata ma la quo-ta registrata, almeno in Lombardia, sembra mag-

gioritaria rispetto a quella non registrata.Una conclusione analoga, ma questa volta riferitaa tutte le regioni italiane, sembrerebbe suggeritadai dati dell’indagine multiscopo Istat sul ricorsoai servizi sanitari (anni 2004-2005): pur nelle in-certezze che derivano dai piccoli numeri e dalladifferente modalità di rilevazione delle informa-zioni rispetto al sistema informativo delle SDO,visarebbero sia la conferma del volume complessivodei ricoveri a pagamento (alcuni punti percentua-

li rispetto al totale dei ricoveri) sia la sottostima chederiva dal sistema informativo delle SDO rispettoal totale reale di questa tipologia di ricoveri.Fatte salve queste incertezze, riferite sia alla defi-nizione di ricovero a pagamento che alla reale rap-presentatività di questa categoria di attività ospe-daliera all’interno del flusso delle SDO, e ipotiz-zando quindi che le scelte adottate nel lavoro per-mettano effettivamente di discutere di ricoveri apagamento, è il momento di trarre qualche con-

siderazione di merito. Poco meno di 300.000 so-no i ricoveri a pagamento, su un totale di circa13.000.000 (un po’ di più del 2%), di cui solo la

metà fanno parte della categoria stretta della sol-

venza: numericamente parlando probabilmente sideve concludere che si tratta di una quota non ri-levante, di sicuro largamente minoritaria. La lorodistribuzione geografica però è eterogenea e vi èuna concentrazione di casi (sia in termini di do-manda che in termini di produzione) in alcuneregioni:il Lazio sia per la domanda che per la pro-duzione e la Lombardia per la produzione. In ag-giunta si può dire che al Sud vi è una minore ri-chiesta di ricoveri a pagamento, e soprattutto una

minore produzione, con particolare assenza (Cam-pania esclusa) dei ricoveri in libera professione.Ancora,sempre con riferimento alla eterogeneitàgeografica, i dati suggeriscono che nelle regionidel Centro-Nord (salvo alcune eccezioni: Pie-monte,Valle d’Aosta, Liguria, Umbria e Marche)la produzione è superiore alla domanda, mentrein quelle del Centro-Sud succede il contrario (do-manda superiore a produzione), andamento chesi riscontra peraltro anche nei ricoveri a carico del

Ssn. Infine, dal punto di vista complessivo la fre-quenza (tasso) dei ricoveri a pagamento non è r i-sultata correlata (positivamente o negativamente)con la frequenza dei ricoveri a carico del Ssn, ilche probabilmente non era del tutto atteso.Attesa era invece la composizione pubblico-pri-vato (in termini di natura dell’erogatore) dell’at-tività a pagamento: le strutture private effettuanooltre il 70% di questi ricoveri (80% se si escludela libera professione),quota che è largamente su-

periore alla presenza complessiva del privato nelSsn (di poco superiore al 20%). Ed altrettanto at-tesa era la eterogeneità territoriale in proposito:si va dal 12% della Liguria al 96% della Puglia,con una certa correlazione tra i ricoveri a caricodel Ssn e quelli a pagamento (dove la quota di ri-coveri a carico del Ssn vede una maggiore quo-ta di privato, anche la quota di ricoveri a paga-mento vede una quota più alta di privato).I ricoveri a pagamento sono largamente domi-

nati dai ricoveri in regime ordinario (87% del to-tale, con valori costantemente superiori al 90%nelle regioni del Sud), ma le variazioni territo-


144




riali indicano che (soprattutto al nord) vi sono re-

gioni in cui si ricorre in maniera rilevante al ri-covero a pagamento anche per effettuare presta-zioni in regime di day hospital.Con riferimento all’età si deve dire che com-plessivamente i ricoveri a pagamento hanno unandamento simile ai ricoveri a carico del Ssn, an-che se i primi presentano tassi più elevati nelleclassi di età fertile: fanno eccezione in parte i r i-coveri in libera professione che non aumentanoal crescere dell’età. Per quanto riguarda invece il

genere sono le donne a richiedere maggiormen-te il ricovero a pagamento rispetto ai maschi (57%vs 43%, mentre nei ricoveri non a pagamento lequote sono 53% vs 47%): stupisce, in questo ca-so, la larga variabilità regionale (dal 42% dellaVal-le d’Aosta al 79% della Campania) che non tro-va invece riscontro nei ricoveri a carico del Ssn.Piuttosto complicato r isulta districarsi nell’in-treccio di patologie che sono interessate dai ri-coveri a pagamento cercando di individuare del-

le tendenze: certamente i ricoveri a pagamentonon coprono tutto lo spettro dei ricoveri ma siconcentrano in alcune fattispecie, però tali fatti-specie sono abbastanza numerose. In termini ge-nerali si può osservare la prevalenza delle malat-tie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico edel tessuto connettivo (MDC 8) e i ricoveri le-gati a gravidanza, parto e puerperio (MDC 14),situazione che si verifica nella maggior parte del-le regioni (seppur con diverse eccezioni soprat-

tutto al sud), quando invece i ricoveri a carico delSsn vedono il prevalere delle patologie della MDC5 (apparato circolatorio) e MDC 8, ma quandosi entra maggiormente in dettaglio, ad esempio alivello di DRG, si osserva che i DRG più fre-quentati (i primi della lista) sono abbastanza si-mili in tutti gli oneri di degenza.Dal punto di vista della complessità, così comemisurata attraverso l’indicatore peso medio, i ri-coveri di onere 2-3-4 (solvenza) sono meno com-

plessi di quelli a carico del Ssn, ma la palma delpiù complicato deve essere assegnata di gran lun-ga ai ricoveri in libera professione (onere 5-6):

questi ultimi presentano valori di peso medio piut-

tosto elevati in tutte le regioni ad esclusione diLazio e, soprattutto, Campania. Inoltre non si ri-trova nei ricoveri a pagamento il tipico andamentodel peso medio che si riscontra nei ricoveri a ca-rico del Ssn, con valori che tendenzialmente di-minuiscono passando dalle Regioni del Centro-Nord a quelle del Sud: anzi, i valori risultano qua-si ribaltati (più bassi al Centro-Nord e più alti alSud).Nel complesso, nelle Regioni del Sud i ri-coveri a pagamento sono ricoveri decisamente

più complessi rispetto a quelli a carico del Ssn,mentre nelle Regioni del Centro-Nord solo leprestazioni in libera professione sono più com-plesse di quelle a carico del Ssn.Non sembra invece di riscontrare fenomeni de-gni di particolare nota relativamente alla tipolo-gia dei ricoveri (acuzie, lungodegenza, riabilita-zione): si registra una stretta similitudine tra ri-coveri a pagamento e non a pagamento.In conclusione, e premessa l’opportunità di con-

fermare o meno in anni successivi le caratteristi-che riscontrate nei dati riferiti al 2006 approfon-dendo anche quegli aspetti che la presente anali-si ha necessariamente trascurato, due sembrano lequestioni di rilievo da sottoporre ad ulteriore at-tenzione: da una parte una migliore definizione(e successiva analisi) del concetto di ricovero a pa-gamento, ad esempio distinguendo e caratteriz-zando le diverse fattispecie (in termini di oneredella degenza) che in questo contributo sono sta-

te necessariamente riunite; dall’altra un appro-fondimento sul sistema informativo delle SDO(definizioni, regole, completezza della rilevazio-ne, …) per avere la garanzia che esso catturi il fe-nomeno dei ricoveri a pagamento nella sua inte-rezza e articolazione territoriale,oggi per vari mo-tivi ancora molto discutibile.Rimane comunque il fatto che,almeno alla luce diquello che i dati a disposizione indicano, i ricoveria pagamento rappresentano una quota (per quanto

importante e interessante) del tutto marginale (qual-che punto percentuale) dell’insieme delle attività diricovero ospedaliero registrate nel nostro Paese.


145





146

i Q u a d e r n i d i I

l processo volto a promuovere adeguati livellidi qualità dell’assistenza sanitaria, da tempo av-viato dalla sanità pubblica, pone l’esigenza diassicurare prestazioni efficaci ed efficienti nel-

l’erogazione dei servizi per dare risposta ai bisognisanitari, richiedendo valutazioni su appropriatez-za, equità e accessibilità,tempestività,livello di sod-disfazione degli utenti,ecc. Il sistema pubblico sa-

nitario si pone in ascolto dei propri utenti, cheesprimono bisogni di salute e di assistenza e di-ventano parte attiva della valutazione dei servizi;ne rappresenta un esempio la Carta dei servizi.Per tentare di cogliere quindi la multidimensio-nalità del concetto di qualità, in questo lavoro siè fatto ricorso a fonti informative che includes-sero tali componenti.Attraverso le indagini sullapopolazione è possibile cogliere aspetti che nonsono disponibili nei flussi di dati correnti, inda-

gando sui bisogni di salute e di assistenza, sull’e-quità di accesso nonché sul livello di soddisfazio-ne della prestazione, ecc. In particolare, sono sta-ti studiati i determinanti del ricorso ai servizi ospe-dalieri, valorizzando le informazioni raccolte nel-l’ambito delle indagini Multiscopo sulle famiglie“Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanita-ri” e “Aspetti della vita quotidiana”, relative allostato di salute, sia in termini di salute percepitache di patologie croniche dichiarate come dia-

gnosticate, alle caratteristiche socio-economichedelle persone che ricorrono a prestazioni. Sonostate anche analizzate le motivazioni che hanno

indotto la scelta del presidio ospedaliero, anchefuori del proprio territorio, l’eventuale attesa per il ricovero, il livello di soddisfazione per alcuniaspetti del ricovero ospedaliero: assistenza medi-ca e infermieristica e vitto. È stato infine valuta-to il giudizio complessivo della popolazione sulServizio sanitario pubblico messo a confronto conaltri servizi di pubblica utilità.

Queste informazioni sono utili per arricchire ilquadro conoscitivo a disposizione del program-matore sanitario e per capire quanto il sistema sa-nitario riesca a soddisfare la domanda di assisten-za ospedaliera e per disegnare le strategie da adot-tare per tentare di rispondere al meglio al biso-gno di salute in un contesto di contenimento edi razionalizzazione delle risorse a disposizione.Le analisi prodotte fanno riferimento ai risultatidell’ultima Indagine Multiscopo sulla Salute del-

l’anno 2005, realizzata su un campione comples-sivo di oltre 120.000 persone – il cui ampliamentoè stato finanziato con il contributo approvato dal-la Conferenza Stato-Regioni – e condotta in quat-tro trimestri successivi per tenere sotto controlloaspetti relativi alla stagionalità. In particolare so-no stati analizzati i ricoveri che non facevano ri-ferimento all’evento nascita,che costituiscono unaparticolare categoria da analizzare separatamen-te. Nell’analisi si è fatto ricorso al riproporziona-

mento sulla popolazione generale e nel caso diconfronti regionali si è proceduto ad una stan-dardizzazione per età e genere.

L’OSPEDALE:ACCESSO ELIVELLO DI SODDISFAZIONENELL’INDAGINE MULTISCOPO ISTAT

di Lidia Gargiulo* , Laura Iannucci* , Linda Laura Sabbadini* ,Cesare Cislaghi**

*Istat - Istituto nazionale di statistica**Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



1 G.Apolone,P.Mosconi,L. Quattrociocchi, E.A.L. Gianicolo, N. Grath e John E.Ware J.,Questionario sullo stato di salute SF-12,versione italiana, Guerini e Associati Editore, Milano,2001.2 Lo stato di salute auto percepito è rilevato attraverso il quesito “Come va in generale la sua salute” che prevede cinque modalità di risposta: molto bene, bene, discretamen-

te, male, molto male.3 Le risorse economiche sono state rilevate chiedendo all’intervistato di valutare le risorse economiche complessive della sua famiglia negli ultimi 12 mesi tenendo presente le

esigenze di tutti i componenti. La scala per la valutazione delle risorse economiche presenta quattro livelli: ottime, adeguate, scarse, assolutamente insufficienti.4 Per tale motivo nella figura 1 si sono riprodotti gli Odds ratio eliminando dalla scala i valori sullo stato di salute percepito.

Per l’indagine Multiscopo“Aspetti della vita quo-

tidiana”, invece, sono state analizzate le informa-zioni relative al livello di soddisfazione in tutta laserie storica a partire dal 1997.

CARATTERISTICHE DEL BISOGNO EDELL’ACCESSO ALL’ASSISTENZAOSPEDALIERAIl principale fattore che determina il ricorso aiservizi ospedalieri è indubbiamente lo stato di sa-lute. La relazione tra tasso di ospedalizzazione e

cattiva salute percepita, documentata in letteratu-ra1, è confermata anche dalle analisi condotte suidati dell’Indagine Istat del 2005 su “Condizionidi salute e ricorso ai servizi sanitari”.Al fine di individuare le principali determinanti

del ricovero ospedaliero è stato applicato un mo-

dello di regressione logistica con variabile dipen-dente il ricovero ospedaliero negli ultimi tre me-si e variabili indipendenti lo stato di salute auto-percepito2 e alcune patologie croniche riferite da-gli intervistati. Come eventuali confondenti so-no state introdotte le variabili età, genere e giu-dizio sulle risorse economiche della famiglia3.L’evidenza più importante dell’analisi è che il ri-covero è determinato più dalle cattive condizio-ni di salute percepite dal paziente che dalla pre-

senza di una patologia cronica riferita come dia-gnosticata: l’odds ratio del ricovero tra quanti di-chiarano di stare molto male o male è rispettiva-mente del 26,5 e 15,94 (figura 1).Mentre alcune patologie croniche aumentano il

L’ospedale: accesso e livello di soddisfazione nell’indagine multiscopo ISTAT

147


FIGURA 1 - Oddsratiodellaregressionelogisticaconvariabilidipresenzadipatologiee variabilediauto percezione della propriasalute

Livello economico famiglia: ottimoLivello economico famiglia: buonoLivello economico famiglia: cattivo

Livello economico famiglia: pessimoGiudizio autopercezione salute: ottimoGiudizio autopercezione salute: buonoGiudizio autopercezione salute: medioGiudizio autopercezione salute:cattivo

Giudizio autopercezione salute: pessimoEtà 90+

Età 80-89Età 70-79Età 60-69Età 50-59Età 40-49Età 30-39Età 20-29Età 10-19

Età 0-9Genere maschile

Genere femminileConAlzheimer

Con emicranie importantiCon patologie allergiche

Con patologie della pelle

Con ansia e depressioneCon ulcera gastricaCon artrosi

Con ipertensioneCon osteoporosi

Con asmaCon cataratta pregressa

Con patologie della tiroideCon angina pectoris

Con diabeteCon broncopneumopatie

Con altre patologie sistema nervosoCon calcolosi

Con ictus pregressoCon Parkinson

Con altre malattie del cuoreCon cirrosi

Con tumoreCon infarto pregresso

Livello economico famiglia: ottimoLivello economico famiglia: buonoLivello economico famiglia: cattivo

Livello economico famiglia: pessimoEtà 90+

Età 80-89Età 70-79

Età 60-69Età 50-59Età 40-49Età 30-39Età 20-29Età 10-19

Età 0-9Genere maschile

Genere femminileConAlzheimer

Con emicranie importantiCon patologie allergicheCon patologie della pelleCon ansia e depressione

Con ulcera gastricaCon artrosi

Con ipertensioneCon osteoporosi

Con asmaCon cataratta pregressa

Con patologie della tiroideCon angina pectoris

Con diabeteCon broncopneumopatie

Con altre patologie sistema nervosoCon calcolosi

Con ictus pregressoCon Parkinson

Con altre malattie del cuoreCon cirrosi

Con tumoreCon infarto pregresso

0 1 10 20 30

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0



rischio di ricovero ma non arrivano a raddoppiarlo

(infarto del miocardio pregresso, tumore, cirrosi,altre malattie del cuore, Parkinson, ecc.), altre in-vece lo riducono, come ad esempio l’Alzheimer!Inoltre si può osservare che quando nel modellosono presenti le più importanti variabili di salute,l’età non svolge più alcun ruolo, il genere eviden-zia un rischio maggiore nei maschi rispetto alle fem-mine, e la componente economica evidenzia rischidi ricovero inferiori per chi presenta condizionieconomiche peggiori, invertendo così la relazione

che emerge quando analizzata separatamente.La percezione di una cattiva salute si rivelerebbequindi un importante fattore predittivo del rico-vero, mentre la presenza di alcune patologie in as-senza di una cattiva salute percepita comporta au-menti minori del rischio di ospedalizzazione.Tut-tavia la percezione di un cattivo stato di salute po-trebbe anche essere condizionata dal ricovero stes-so, determinando quindi una direzione inversa del-la relazione tra stato di salute percepito e r icovero.

Altro aspetto da indagare per sfruttare al megliotale tipo di fonte informativa è comprenderequanto sia garantita l’equità nell’accesso all’assi-stenza ospedaliera, dal momento che si può stu-diare il ricorso ai servizi congiuntamente al con-testo socio-economico. È stata infatti condotta

un’analisi sulle condizioni economiche come de-

terminante dei ricoveri in ospedale, ponendosi trequesiti: il primo se,a parità di bisogno, i meno ab-bienti abbiano un accesso meno facilitato rispet-to ai più abbienti; il secondo se il bisogno stessosia uguale o diverso nei due gruppi; il terzo infi-ne se sia identica o meno l’appropriatezza clini-ca dei ricoveri. Difficile rispondere in modo dis-giunto a tutte e tre i quesiti proprio perché sonotra loro legati e conseguenti.La variabile che risulta più associata alla probabi-

lità di aver bisogno di un ricovero ospedaliero èla variabile età: a partire dai 40 anni infatti, la pro-babilità di essere ricoverati cresce linearmente.Inoltre, la probabilità di ricovero, a tutte le età, èsuperiore nei soggetti in condizioni economichepeggiori (figura 2).Per comprendere meglio il ruolo delle condizio-ni economiche5 nel determinare il ricovero ospe-daliero, nell’analisi è stato introdotto anche il li-vello di salute auto percepito (figura 3). È evi-

dente che la probabilità di essere ricoverati au-menta con il peggioramento dello stato di salu-te; ma anche in questo caso il giudizio soggetti-vo potrebbe essere condizionato dalla presenza diun ricovero ospedaliero.Comunque si osserva che nei soggetti in cattive


148


5 Nell’analisi sono state introdotte dieci classi di età e sei variabili corrispondenti alle situazioni dei due livelli economici e di tre livelli di salute.

FIGURA 2 - Probabilità di esser ricoverati in funzione dell’età e delle condizioni economiche

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

O d d r a t i o

classi decennali di età0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Condizioni economiche migliori

Condizioni economiche peggiori

Condizione di riferimento




149


FIGURA 3 - Probabilità di esser ricoverati in funzione dell’età, delle condizioni economichee del livello autopercepito delle proprie condizioni di salute

100

10

1

O d d r a t i o ( s c a l a l o g a r i t i m i c a )


100

10

1

O d d r a t i o ( s c a l a l o

g a r i t i m i c a )


Condizioni economiche buone

Condizioni economiche cattive

Categoria di riferimento

Salute buona


Condizioni economiche cattive

Salute discreta

100

10

1

O d d r a t i o ( s c a l a l o g a r i t i m i c a )



Condizioni economiche cattiveSalute cattiva



condizioni di salute l’accesso non è influenzato

dalle condizioni economiche e neppure dall’etàdei soggetti: la probabilità è sempre pressoché co-stante. Forse si deve solo osservare la bassa pro-babilità degli ultra ottantenni in condizioni eco-nomiche peggiori.Le probabilità sono molto simili anche nei sogget-ti che dichiarano condizioni di salute discrete, convalori più bassi nei primi vent’anni di vita per i sog-getti in condizioni di vita migliori che fanno sup-porre una maggiore possibilità di essere curati a do-

micilio. Dopo i 40 anni la probabilità aumenta leg-germente con il crescere dell’età ma resta simile siain situazioni economiche precarie che agiate.Interessante è invece ciò che si riscontra nel grup-po che si dichiara in buona salute: in condizionieconomiche svantaggiate la probabilità di rico-vero è bassa e costante, se invece migliorano lecondizioni economiche la probabilità cresce sen-sibilmente con l’età.

Tutto ciò fa supporre che, a parte qualche ecce-

zione o anomalia, il fattore realmente determi-nante del ricovero sia quasi esclusivamente la sa-lute con un ruolo residuo per l’età in condizionidi buona salute o forse anche discreta.La risposta ai tre quesiti precedenti potrebbe al-lora forse essere la seguente: l’accesso, e forse an-che l’appropriatezza, non è funzione né dell’etàné delle condizioni economiche bensì solo dellostato di salute. Questa conclusione è interessanteperché in assenza di informazioni epidemiologi-

che sullo stato di salute, la forte relazione salute-età e condizioni economiche-età permette di usa-re queste due variabili come proxy della salute equindi del bisogno. Se il bisogno di ospedalizza-zione fosse così stimato si potrebbe vedere qualisono i suoi differenziali nelle regioni italiane ri-spetto alla media nazionale.Nella figura 4 si può vedere come l’aggiustamentoper età può portare a delle differenze di più o me-


150


FIGURA 4 - Differenze percentuali del bisogno di ospedalizzazione delle Regioni italiane rispetto alla media nazionale

Effetto aggiustamento dovuto solo all’età

Effetto aggiustamento età ed economia

Quota aggiustamento dovuto solo all’economia

A g g i u s t a m e n t o p e r c e n t u a l e

15%

10%

5%

0%

-5%

-10%

-15%

A g g i u s t a m e n t o p e r c e n t u a l e

3%

2%

1%

0%

-1%

-2%

-3%

-4%

B o l z a n

o

V e n

e t o

A b r u

z z o

M o

l i s e

L o m b a

r d i a

M a r

c h e

V a l l e

d ’ A o s

t a

E m i l i a

R o m a

g n a

T r e

n t o

P i e m o

n t e

L i g u r i a

L a z i o

P u

g l i a

S i c i l i a

C a m p

a n i a

S a r d e

g n a

U m b r i a

B a s i l i

c a t a

F r i u l i V e

n e z i a

G .

C a l a b r i a

T o s c

a n a

B o l z a

n o

V e n e

t o

A b r

u z z o

M o l i s e

L o m b a

r d i a

M a r c h e

V a l l e

d ’ A o s

t a

E m i l i a

R o m a g n a

T r e n

t o

P i e m o n

t e

L i g u r i a

L a z i o

P u g l i a

S i c i l i a

C a m

p a n i a

S a r d e g

n a

U m b r

i a

B a s i l i c

a t a

F r i u l i V e

n e z i a

G .

C a l a b r

i a

T o s c a n

a



no il 10-12%, mentre l’aggiustamento per con-

dizioni economiche comporta un ulteriore ag-giustamento di circa il 2-3% in più o in meno.Questo risultato non può essere ignorato ragio-nando in termini di valutazione dei bisogni re-gionali e conseguentemente di assegnazione dirisorse per il loro soddisfacimento, e rappresentauno spunto interessante su cui è necessario inda-gare anche con un uso integrato di altre fonti an-che non campionarie.

LE MOTIVAZIONI NELLA SCELTADELL’OSPEDALELa conoscenza delle modalità con cui è stato scel-to l’ospedale in cui ricoverarsi è molto impor-tante perché permette di analizzare le motivazio-ni soggettive dei pazienti in merito a ciò che de-siderano trovare nell’ospedale.La motivazione principale è la fiducia nei medicidella struttura,dichiarata da più del 40% dei ricove-rati, cui si aggiunge più del 20% che afferma di co-

noscere un medico di fiducia che opera nell’ospe-dale e più del 10% che definiscono la struttura par-ticolarmente attrezzata: queste motivazioni sono digran lunga le più rilevanti (figura 5). Un 20% hascelto la struttura perché più comoda da raggiun-gere, circa il 15% non ha scelto ma è stato ricove-

rato dopo esser stato condotto al pronto soccorso,

poco meno del 10% dichiara che l’ospedale era l’u-nico della zona,analoga quota perché le cure eranogratuite.Scendono ulteriormente le quote registra-te per le altre motivazioni:meno del 5% dichiara diaver scelto l’ospedale perché più confortevole,o per-ché le liste d’attesa erano più brevi che altrove. Insintesi si può dire che i 3/5 scelgono per fiducia,1/5per altri motivi ed 1/5 non sceglie.Da queste risposte risulta evidente come gli ospe-dali debbano dare innanzitutto una immagine di

fiducia attraverso i loro medici se vogliono trat-tenere o attrarre i pazienti.

RICOVERI IN OSPEDALI LONTANIDALLA PROPRIA RESIDENZA E IL MOTIVODELLA SCELTALa possibilità di accedere a servizi ospedalieri nontroppo distanti dalla propria abitazione è anch’essoun aspetto importante della qualità del servizio ero-gato. Come più ampiamente descritto in un lavoro

di questo stesso Quaderno6, la mobilità interregio-nale risulta funzione della dimensione e della for-ma delle Regioni stesse e quindi ragionare in ter-mini di mobilità interregionale è sicuramente utileai fini delle compensazioni finanziarie, ma non per l’analisi del fenomeno mobilità nelle sue compo-


151


FIGURA 5 - Motivi per i quali è stato scelto l’ospedale in cui si è stati ricoverati (sono possibili più motivi contemporaneamente)

6 Cfr.“La mobilità ospedaliera” pag. 120.

0% 10% 20% 30% 40% 50%Motivi per i quali è stata scelta la struttura ospedaliera

Fiducia dei medici della struttura

Conosce un medico di sua fiducia nella strutturaalla quale si è rivolto

Struttura comoda da raggiungere

Non ha scelto,è stato ricoverato tramite pronto soccorso

Struttura particolarmente attrezzata

Motivi economici

È l’unica nella zona

Struttura confortevole

Lista d’attesa più breve

Altro



nenti strutturali e nei fattori che lo determinano.

La figura 6 evidenzia la quota di mobilità extra regio-nale e la quota extraprovinciale: quest’ultima, data lasostanziale omogeneità dell’ampiezza delle province,può essere assunta come la vera misura dello sposta-mento dei ricoverati lontano dalla loro residenza.Se poi si sintetizza l’analisi per ripartizione geogra-fica si osserva che le differenze non sono così ac-centuate come talvolta si crede,soprattutto se si con-sidera tutta la mobilità fuori provincia (figura 7). Lamobilità fuori provincia si attesta tra un 14% ed un

17% con il Nord-Est ai valori più bassi, seguito dalNord-Ovest, ma solo ad un decimo dei valori delCentro e del Sud. Se si considera la mobilità fuori

regione invece è il Nord-Ovest ad avere i valori in-

feriori e il Sud quelli maggiori, quasi il doppio;macome si è detto, in questo caso molto dipende dal-la configurazione geografica delle diverse Regioni.Esaminando il ruolo dell’ampiezza demograficadel Comune di residenza nelle diverse aree geo-grafiche, si vede come la mobilità è ridotta per iresidenti nei centri delle aree metropolitane, men-tre è molto elevata la mobilità fuori provincia neicomuni periferici delle aree metropolitane (figu-ra 8). La mobilità fuori regione non risente mol-

to dell’ampiezza dei Comuni,tranne che nel me-ridione dove raggiunge valori molto elevati; lamobilità fuori provincia, invece, è sempre molto


152


FIGURA 6 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza. Multiscopo 2005

FIGURA 7 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza per ripartizione. Multiscopo 2005

Valle d’AostaMarcheMolise

CalabriaBasilicataToscana

SiciliaCampania

AbruzzoPiemonte

LiguriaFriuliVeneziaGiulia

LombardiaVeneto

LazioSardegna

PugliaTrento

Emilia RomagnaUmbriaBolzano

Mobilità ospedaliera fuori provincia entro regioneMobilità ospedaliera fuori regione

0% 10% 20% 30%Percentuali di mobilità dei residenti regionali

20%

15%

10%

5%

0%

P e r c e n t u a l i d i m o b i l i t à

Ripartizione geograficaNord-Occidentale Nord-Orientale Centrale Meridionale Insulare

Mobilità ospedaliera fuori provincia entro regione

Mobilità ospedaliera fuori regione



elevata nei Comuni meno grandi, tranne che nel

Nord-Est dove sembra abbastanza omogenea.Queste analisi confermano come il fenomeno dellamobilità sia un fenomeno complesso e di difficile mi-surazione in quanto non sempre gli spostamenti chesuperano un confine di provincia o di regione sono

spostamenti significativi della tendenza di cercare lon-

tano da casa la soluzione ai propri problemi di salute.La mobilità fuori provincia è un fenomeno mol-to legato all’età: sono i soggetti dell’età di mezzoche cercano altrove soluzioni migliori ai propriproblemi (figura 9).


153


FIGURA 8 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto all’ampiezza anagraficadel Comune di residenza

FIGURA 9 - Mobilità fuori regione per età e genere

20%

18%

16%

14%

12%

10%

8%

P e r c e n t u a l e d i m o b i l i t à f u o r i p r o v i n c i a d i r e s i d e n z a

Classi di età0-19 20-39 40-59 60-79 80+

GENEREMaschiFemmine

30%

20%

10%

0%30%

20%

10%

0%30%

20%

10%

0%30%

20%

10%

0%30%

20%

10%

0%

P e r c e n t u a l i d i m o b i l i t à

R i p a r t i z i on e g e o g r a f i c a

N or d - O c c i d e n

t a l e

N or d - Or i e n t a l e

C e n t r a l e

M e r i d i on a l e

I n s ul a r e

Dominio del Comune

Comune centro Periferia dell’area Da 50.001 Da 10.001 a 50.000 Da 2001 a 10.000 Fino a 2000del l’area metropoli tana metropoli tana abi tant i e p iù abi tant i abi tant i abitant i




Considerando sempre tutta la mobilità fuori pro-

vincia si osserva come vi siano differenze a se-conda delle condizioni economiche delle fami-glie: i componenti delle famiglie più benestantihanno una mobilità maggiore (figura 10).Osservando però la mobilità fuori regione, que-

sta non sembra molto influenzata dalla situazio-

ne economica della famiglia, tranne che al Cen-tro per le donne e al Sud per gli uomini. NelleIsole sembra invece che la mobilità “verso il con-tinente” sia addirittura maggiore nelle donne me-no benestanti (figura 11).


154


FIGURA 10 - Mobilità fuori provincia per età e stato economico

FIGURA 11 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapportoallo stato economico familiare, al genere e all’area geografica di residenza

25

20

15

10

5

0

P e r c e n t u a l e d i m o b i l i t à f u o r i p r o v i n c

i a d i r e s i d e n z a

Classi di età0-19 20-39 40-59 60-79 80+

GIUDIZIO SULLE RISORSE ECONOMICHEDELLA FAMIGLIA

OttimeAdeguateScarseInsufficienti

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

M e d i a


N or d - O c c i d e n t a l e


C e n t r a l e


I n s ul a r e

Stato economico e genereMaschi benestanti Maschi non benestanti Femmine benestanti Femmine non benestanti




Il titolo di studio,quindi la componente cultura-

le e il maggior accesso all’informazione, è inveceun fattore molto più rilevante delle condizionieconomiche nel determinare i flussi di mobilità,soprattutto al Sud,nelle Isole e nel Nord-Est.NelNord-Ovest è maggiormente influenzata la com-ponente di mobilità fuori provincia mentre alCentro non si osserva un andamento molto co-erente (figura 12).Anche quando si analizza la mobilità in funzionedella salute percepita non si osservano andamen-

ti molto nitidi e coerenti: sembra che alle età gio-vanili la mobilità fuori provincia riguardi mag-giormente i soggetti che si sentono meno in sa-lute, mentre con il crescere dell’età sembra chel’andamento si inverta (figura 13).Disaggregando per area geografica sembra che lamobilità fuori regione sia quasi costante al Nordper livelli di salute mentre al Sud e nelle Isole lamobilità fuori regione riguardi soprattutto i sog-

getti con un livello medio di salute percepita:han-

no cioè minor mobilità sia i soggetti che si sen-tono più sani sia quelli che si sentono più malatie probabilmente le ragioni della minor mobilitànon sono le medesime (figura 14).Interessante è anche vedere le motivazioni par-ticolari di coloro che hanno scelto un ospedalefuori dalla loro regione di residenza (figura 15).La motivazione principale è sempre la stessa: fi-ducia nei medici cui si aggiunge simmetrica-mente la sfiducia nelle strutture della propria zo-

na. È molto rilevante anche il ruolo del medicodi fiducia che determina la scelta in un 40% deicasi cui si aggiunge un po’ meno del 10% che èstato consigliato dai familiari. Quasi il 20% rife-risce che nella propria regione non c’era la spe-cialità clinica di cui necessitava e questa percen-tuale risulta sicuramente troppo elevata.Altre mo-tivazioni riguardano la comodità o la vicinanzadell’ospedale ai propri familiari. In conclusione


155


FIGURA 12 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto al titolo di studioed area geografica di residenza

30%25%20%15%10%5%0%

30%25%20%15%10%5%0%

30%25%20%15%10%5%0%

30%25%20%15%10%5%0%

30%25%20%15%10%

5%0%

P e r c e n t u a l i m o b i l i t à o s p e d a l i e r a




C e n t r a l e


I n s ul a r e

Titolo di studioNessuno Elementare Inferiore Superiore Laurea




la stragrande maggioranza di coloro che vanno

in ospedali di altre regioni lo fanno perché pen-sano che nella loro regione non ci siano le curedi cui necessitano o perché comunque non han-no fiducia nei medici degli ospedali della propriaregione.

Queste motivazioni possono sembrare credibi-

li soprattutto nelle aree ad elevata mobilità e coni servizi ospedalieri meno evoluti sul piano del-la qualità clinica. Invece, come si può verifica-re nella figura 16, vi è una fortissima stabilitàdelle percentuali di risposta in tutte le aree geo-


156


FIGURA 14 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto al giudizioauto percepito del proprio stato di salute e all’area geografica di residenza

FIGURA 13 - Mobilità fuori provincia per età e giudizio auto percepito del proprio stato di salute

40

30

20

10

0

P e r c e n t u a l e d i m o b i l i t à f u o r i p r o v i n c

i a d i r e s i d e n z a

Classi di età0-19 20-39 40-59 60-79 80+

GIUDIZIOAUTOPERCEZIONE SALUTEPessimaCattivaMediaBuonaOttima

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%

25%20%15%10%5%0%


R

i p a r t i z i on e g e o g r a f i c a



C e n t r a l e


I n s ul a r e

Condizioni di salute autopercepitePessime Cattive Medie Buone Ottime




grafiche. Si noti solo un maggior ruolo del pro-

prio medico di fiducia nel consigliare la sceltadell’ospedale nelle aree centro meridionali, unamaggiore sfiducia – ma non così rilevante – nel-le strutture della propria regione nelle aree me-ridionali e insulari, la maggior comodità di ac-

cesso nelle regioni nord orientali.

La motivazione delle liste di attesa troppo ele-vate nella propria regione è riferita in percen-tuali molto esigue e non molto differenti tra lo-ro. È anche curioso osservare come nell’area me-ridionale siano di più coloro che dicono di aver


157


FIGURA 15 - Motivi per i quali è stato scelto un ospedale fuori dalla propria regione di residenza(sono possibili più motivi contemporaneamente)

FIGURA 16 - Motivi per i quali è stato scelto un ospedale fuori dalla propria regione di residenza(sono possibili più motivi contemporaneamente) distinti per area geografica di residenza

0% 10% 20% 30% 40%Motivo per cui ha scelto una struttura fuori regione

Fiducia nella competenza dei medici della struttura

Le è stata consigliata da un medico di fiducia

La specialità clinica di cui aveva bisognonon era disponibile nella sua regione

La struttura era più comoda da raggiungere

Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza

Le è stata consigliata da parenti/conoscenti

La struttura era più vicina ai suoi familiario alle persone che potevano assisterla

Ricovero fuori dalla regione di residenza

L’attesa era troppo lunga,non c’era postonelle strutture della sua regione

0% 10% 20% 30% 40% 50%Motivo per cui ha scelto una struttura fuori regione

Fiducia nella competenza dei medici della strutturaLe è stata consigliata da un medico di fiducia

La specialità clinica di cui aveva bisogno non era …La struttura era più comoda da raggiungere

Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenzaLa struttura era più vicina ai suoi familiari o alle persone …

Le è stata consigliata da parenti/conoscentiL’attesa era troppo lunga,non c’era posto nelle strutture …





Fiducia nella competenza dei medici della strutturaLe è stata consigliata da un medico di fiduciaLa specialità clinica di cui aveva bisogno non era …

La struttura era più comoda da raggiungereNon ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenzaLa struttura era più vicina ai suoi familiari o alle persone …













C e n t r a l e


I n s ul a r e



scelto l’ospedale per consiglio dei propri fami-

liari. In conclusione le motivazioni sono un po’ovunque le stesse e non sembra che, a scala digrande area geografica, si osservino differenzeimportanti.

L’ATTESA PER UN RICOVERO È POCODIFFUSALa capacità di dare una risposta tempestiva al bi-sogno di assistenza ospedaliera è un’importantecomponente della qualità del servizio erogato,

non disponibile nei flussi di dati sull’ospedaliz-zazione. Si è tentato quindi di stimare almeno laquota di persone che ha dovuto aspettare per ri-coverarsi, dalle informazioni raccolte nell’inda-gine sulla salute.Dai risultati si evince che il 40% delle persone ri-coverate ha seguito l’iter di una normale accetta-zione in cui non vi è stata alcuna attesa, il 15% haavuto un ricovero programmato,il 30% è stato r i-

coverato tramite un pronto soccorso ed infine so-

lo il 15% ha dovuto attendere prima di essere ri-coverato (figura 17). Si può constatare che la quo-ta di quanti hanno atteso varia tra il 9,5% dellaProvincia Autonoma di Bolzano e il 17,6% dellaLombardia.La graduatoria delle Regioni può inizialmenteapparire bizzarra, considerando che per alcuneRegioni, che notoriamente vantano un serviziosanitario di buona qualità,come la Lombardia, lepercentuali di attesa sono più elevate. L’attesa, pe-

rò, non è sempre segno di disservizio, infatti puòdipendere dalla volontà dei pazienti di voler far-si ricoverare nelle strutture ospedaliere migliorisopportando anche un’attesa più lunga che in al-tre strutture, o come si evidenzierà nell’analisi po-trebbe anche essere il risultato di una organizza-zione più selettiva rispetto alle reali necessità diurgenza. È comunque vero che talvolta l’attesapuò dipendere da un’insufficiente offerta di ser-


158


FIGURA 17 - Percentuali relative ai tempi di accesso al ricovero ospedaliero. Multiscopo 2005

REGIONE DI RESIDENZABolzanoSardegnaTrentoBasilicataSiciliaFriuliVenezia GiuliaMoliseEmilia RomagnaMarcheVenetoValle d’AostaPugliaCampaniaToscanaLiguriaPiemonte

LazioUmbriaCalabriaAbruzzoLombardia

50%

40%

30%

20%

10%

0%

P e r c e n t u a l e

Ha dovuto aspettare per farsi ricoverare in ospedale

R icoverato nella Ricoverato non ha dovuto aspettare ha dovuto aspettaredata programmata tramite PS per ricoverarsi per ricoverarsi

Lombardia

Bolzano



vizi, e qualche volta anche dall’intento di favori-

re il ricorso a strutture private.Non emergono differenze notevoli nelle percen-tuali di attesa a seconda delle diverse caratteristi-che dei soggetti.Si evidenzia come l’attesa sia piùfrequente nelle età di mezzo, tra i 40 e i 59 anni,per le quali è probabile che siano più frequenti lecause di ricovero compatibili con una attesa (fi-gura 18).Il dover attendere non sembra sia associato allecondizioni economiche del paziente; si nota una

piccola differenza nei pazienti di famiglie piùsvantaggiate economicamente, che sembrano do-ver attendere meno e siano più frequentemente

degli altri ricoverati tramite pronto soccorso (fi-

gura 19).La lontananza dell’ospedale dal proprio domici-lio sembra invece far aumentare la probabilità didover attendere prima di essere r icoverato, ancheperché vengono più frequentemente r icoveratitramite pronto soccorso i pazienti che vivono nel-le vicinanze dell’ospedale (figura 20).Lo stato di salute influisce sull’attesa in modo dif-ferente: meno attese in chi dichiara di stare beneo stare molto male,è più diffusa l’attesa nelle per-

sone che invece dichiarano una condizione di sa-lute intermedia (figura 21).Sono invece molto influenti sulle attese le ragio-


159


FIGURA 18 - Tempi di accesso per classi di età

FIGURA 19 - Tempi di accesso per condizioni economiche

CLASSI DI ETÀ0-1920-3940-5960-7980+

50%

40%

30%

20%

10%

0%


Ha aspettato per farsi ricoverare in ospedale

Ricoverato nella non ha dovuto aspettare Ricoverato ha dovuto aspettaredata programmata per ricoverarsi tramite PS per ricoverarsi

GIUDIZIO SULLE RISORSEECONOMICHE

DELLA FAMIGLIAOttimeAdeguateScarseInsufficienti

50%

40%

30%

20%

10%

0%



Ricoverato nel la non ha dovuto aspettare Ricoverato tramite ha dovuto aspettaredata programmata per ricoverarsi PS per ricoverarsi




160


FIGURA 20 - Tempi di accesso per ubicazione della struttura

FIGURA 21 - Tempi di accesso per autopercezione della salute

FIGURA 22 - Tempi di accesso per tipologia di ricovero

UBICAZIONE DELL’OSPEDALE

Nel Comune di residenzaIn un altro Comune della stessa provinciaIn un’altra provincia della stessa regioneIn un’altra regione

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%




GIUDIZIOAUTOPERCEZIONE SALUTE

PessimaCattivaMediaBuonaOttima

50%

40%

30%

20%

10%

0%




MOTIVO PREVALENTERICOVERO

IncidenteCure medicheAccertamentiIntervento chAltro

80%

60%

40%

20%

0%






ni del r icovero: attese minime in caso di inciden-

te o di cure mediche, maggiori attese per inter-venti chirurgici e ancor più per accertamenti euna percentuale ancora maggiore per la catego-ria “altro” che comprende i ricoveri di riabilita-zione (figura 22).Il fattore che influisce maggiormente sull’attesa èperò l’urgenza del ricovero: si vede come nei ri-coveri urgenti la quota delle persone che aspettasia solo del 7,0% ed in quelli molto urgenti addi-rittura scende allo 0,8% (figura 23). Questi ultimi

si può stimare che siano il 19% di tutti i ricoveri;ciò nondimeno sono i casi più gravi,quelli in cuil’attesa non comporta solo un fastidio per il pa-

ziente ma talvolta anche delle conseguenze sul-

l’evoluzione delle condizioni di salute dei pazienti.È allora opportuno rivedere le percentuali regio-nali di pazienti che hanno dovuto attendere il ri-covero, escludendo i ricoveri giudicati non ur-genti e quindi differibili senza conseguenze per ipazienti stessi.Nella figura 24 si può vedere che le Regioni nonhanno lo stesso rango presente nella figura 17: laLombardia dal 1° posto scende al 17°, la Toscanadall’8° al 19°, mentre la Campania dal 9° al 3° e

la Calabria dal 3° al 1°; Bolzano rimane invece laProvincia in cui vi sono meno attese.In conclusione comunque si può affermare che


161


FIGURA 23 - Tempi di accesso per urgenza

FIGURA 24 - Percentuali relative ai tempi di accesso ai ricoveri ospedalieri giudicati urgenti. Multiscopo 2005

B o l z a

n o

V

e n e t o

A b r

u z z o

M o l i s e

L o m

b a r d i a

M

a r c h e

V a l l e d

’ A o s

t a

E m i l i a

R o m a g n a

T r e n

t o

P i e m o n

t e

L i g u r i a

L a z i o

P u g l i a

S i c i l i a

C a m

p a n i a

S a r d e g

n a

U

m b r i a

B a s i l i c

a t a

F r i u l i V e n

e z i a

G .

C a l a b r

i a

T o s

c a n a

SECONDO IL MEDICO CHE HA PRESCRITTOL’ULTIMO RICOVERO, IL RICOVERO

ERA URGENTENoSì,urgenteSì, molto urgente

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%



12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%

H a d o v u t o a s p e t t a r e i n s i t u a z i o n e d i u r g e n z a

d i c h i a r a t a d a l m e d i c o

Regione di residenza




il fenomeno dell’attesa nel ricoverarsi non è mol-

to frequente, molto di meno di quanto l’opinio-ne pubblica oggi pensa che esso sia. La variabili-tà interregionale non è elevata ma aumenta se siconsiderano i soli ricoveri urgenti per i quali leattese sono solo del 3% nelle Province autonomedi Trento e Bolzano e superano invece il 12% inCalabria. Le percentuali regionali sono superiorialla media nazionale anche nelle Regioni Puglia,Lazio, Marche,Umbria, Campania,Abruzzo.

ALTRI ASPETTI DEL PERCORSODELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA RILEVATINELL’INDAGINE UTILI ALLAPROGRAMMAZIONE

La figura professionaleche dispone il ricoveroPer approfondire la conoscenza sulle componen-ti dell’accesso all’assistenza ospedaliera,un aspet-

to che può rivelarsi utile è capire quale figura pro-

fessionale consiglia il ricovero ospedaliero, non-ché verificare il rapporto decisore-prescrittore delricovero. Nell’Indagine sulla salute si erano rile-vate distintamente le due figure professionali:quel-la che consiglia il ricovero e quella che ha firma-to la richiesta formale di ricovero.Nel grafico 25 si può infatti osservare come ledue figure non coincidano sempre anche se pre-valentemente sono le stesse: quando“firma”il me-dico di base a volte il consiglio viene da uno spe-

cialista, privato od ospedaliero, e quando è il me-dico ospedaliero che firma a volte il consiglio èvenuto da uno specialista privato.Data però la so-stanziale concordanza delle due figure, che puòdipendere purtroppo anche da una carenza in-formativa completa del rispondente, nelle analisisuccessive si sono prevalentemente esaminate so-lo le risposte relative al medico che ha firmato ilricovero.Un approfondimento delle diversità tra


162


FIGURA 25 - Quale medico ha consigliato e quale ha firmato la richiesta di ricovero

25%

20%

15%

10%

5%

0%

25%

20%

15%10%

5%

0%25%

20%

15%

10%

5%

0%


Q u a l e m e d i c oh a f i r m

a t ol a r i c h i e s t a d i r i c o v e r o

I l m e d i c od i f a mi g l i a o p e d i a t r a

U nm e d i c od e l pr on t o s o c c or s o

d e l l

’ o s p e d a l e

U nm e d i c o s p e c i a l i s t a

d i un o s p e d a l e

Quale medico ha consigliato l’ultimo ricovero anche se non ne ha effettuato la richiesta

Il medico di famiglia un medico del pronto un medico specialista un medico specialista non sa,o pediatra soccorso dell’ospedale di un ospedale privato non ricorda



le due figure necessiterebbe probabilmente di una

indagine ad hoc.È evidente che il tipo di ricovero ha un impattoanche sul tipo di medico che richiede il ricove-ro: la figura 26 evidenzia come il medico di pron-to soccorso determina il ricovero soprattutto sequesto è dovuto ad incidente o a cure mediche emeno per interventi chirurgici. Il medico specia-lista è invece quello che firma i ricoveri per in-terventi chirurgici e il medico di base invece èresponsabile della richiesta di ricoveri per ragio-

ni varie (riabilitazione, lungodegenza ed altro) eper accertamenti.Vi sono evidenti diversità anche tra le ripartizio-

ni geografiche:nel Nord-Ovest vi sono molti ri-

coveri tramite il Pronto Soccorso mentre nel me-ridione è molto più frequente che sia il medicodi base a richiedere il ricovero (figura 27).Il medico di famiglia ha un ruolo prevalente an-che nei casi di mobilità fuori regione, casi in cui,ovviamente,diminuisce il ruolo del Pronto Soc-corso (figura 28).Anche la condizione economica determina iltipo di accesso: accedono maggiormente all’o-spedale tramite Pronto Soccorso coloro che han-

no scarse disponibilità economiche e viceversa(tranne che per i più benestanti) avviene per ilmedico specialista ospedaliero. Le persone in


163


FIGURA 26 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per motivo del ricovero

FIGURA 27 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per ripartizione geografica

MOTIVO PREVALENTEIncidenteCure medicheAccertamentiIntervento chirurgicoAltro

80%

60%

40%

20%

0%

P e r c e

n t u a l e

Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero

Un medico del pronto soccorso dell’ospedale Un medico specialista di un ospedale Il medico di famiglia o pediatra

QUALE MEDICO HA FIRMATOLA RICHIESTA DI RICOVERO

Il medico di famiglia o pediatraUn medico del pronto soccorso dell’ospedaleUn medico specialista di un ospedale

50%

40%

30%

20%

10%

0%


Ripartizione geograficaNord-Occidentale Nord-Orientale Centrale Meridionale Insulare




164


FIGURA 28 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero nei casi di ricovero fuori regione

FIGURA 29 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per risorse economiche

FIGURA 30 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per titolo di studio

MOBILITÀ OSPEDALIERAFUORI REGIONEIn regioneFuori regione

50%

40%

30%

20%

10%

0%



Il medico di famiglia un medico del pronto un medico specialistao pediatra soccorso dell’ospedale di un ospedale

GIUDIZIO SULLE RISORSEECONOMICHE DELLA FAMIGLIA

OttimeAdeguateScarseInsufficienti

50%

40%

30%

20%

10%

0%

P e r c e n

t u a l e


Il medico di famiglia un medico del pronto un medico specialistao pediatra soccorso dell’ospedale di un ospedale

QUALE MEDICO HA FIRMATOLA RICHIESTA DI RICOVERO

Il medico di famiglia o pediatraUn medico del pronto soccorso dell’ospedaleUn medico specialista di un ospedale

50%

40%

30%

20%

10%

0%


Titolo di studio

Nessuno elementare inferiore superiore laurea



migliori condizioni economiche sembra che si

rivolgano maggiormente al medico di base (fi-gura 29).Più ancora del livello economico sembra essererilevante il ruolo del titolo di studio anche se siosserva un andamento in qualche modo forse dis-cordante con la precedente osservazione, infattiil medico di base incide maggiormente sui pa-zienti meno istruiti e il pronto soccorso di piùsu coloro che hanno un’istruzione superiore (fi-gura 30).

Gli aiuti assistenziali ricevuti in ospedale dapersone estranee alla strutturaIn molti ospedali è prevista la possibilità di be-neficiare della presenza di aiuti esterni alla strut-tura ospedaliera prestati da parenti, amici o an-che da personale a pagamento. Il ricorso a taliaiuti, in particolare quelli offerti da familiari eamici,da un lato potrebbe rappresentare un aspet-to positivo di umanizzazione del servizio, se si

considerano in particolare bambini e anziani,chesi possono sentire rassicurati da queste presenze,ma questa consuetudine potrebbe nascondereanche un problema di carenza di assistenza ade-guata per le attività di accudimento delle perso-ne ricoverate, soprattutto se non autosufficientiper età o per malattia. In tal caso le persone ri-coverate che non possono disporre di reti pa-

rentali o amicali sono costrette a r ivolgersi a per-

sone a pagamento per garantirsi un’adeguata as-sistenza in ospedale.Gli aiuti esterni,prevalentemente da genitori, so-no presenti nei casi di ricoveri di bambini e ado-lescenti; nei primi dieci anni di età quasi il 90%dei r icoverati ha la presenza di un esterno, pre-senza che scende al 20% dopo i 25 anni di età per salire lentamente nelle età più anziane (figura 31).La consuetudine di avere aiuti esterni alla strut-tura è più diffusa nel Meridione e molto di me-

no nel Nord-ovest (figura 32).La presenza di pa-renti è appunto molto frequente al Sud mentregli aiuti a pagamento sono più diffusi al Nord (fi-gura 33, figura 35).Le diversità tra aree geografiche si mantengonotali all’interno delle distribuzioni per età e sonopiù accentuate negli adulti che nei bambini do-ve invece le quote sono abbastanza simili (figu-ra 36).Nella figura 37 sono presentate le distribuzioni

per età di alcune singole regioni che evidenzia-no le differenze geografiche tra Nord e Sud delPaese: è interessante però notare come la Sarde-gna si comporti come la Lombardia e il FriuliVe-nezia Giulia e non come la Sicilia; questo spiegaperché l’area insulare presenta nelle figure prece-denti dei valori dissimili da quella meridionale eintermedi rispetto a quelli settentrionali.


165


FIGURA 31 - Presenza in ospedale di aiuti assistenziali esterni alla struttura

80%

60%

40%

20%

A s s i s t e n z a d a p e r s o n e e s t e r n e a l l a s t r u t t u r a

d u r a n t e l e n o t t i t r a s c o r s e i n o s p e d a l e

2 , 5 0

7 , 5 0

1 2 , 5 0

1 7 , 5 0

2 2 , 5 0

2 7 , 5 0

3 2 , 5 0

3 7 , 5 0

4 2 , 5 0

4 7 , 5 0

5 2 , 5 0

5 7 , 5 0

6 2 , 5 0

6 7 , 5 0

7 2 , 5 0

7 7 , 5 0

8 2 , 5 0

8 7 , 5 0

9 2 , 5 0

classi di età quinquennali




166


FIGURA 33 - Presenza di aiuti di parenti per area geografica

FIGURA 34 - Presenza in ospedale di aiuti di amici per area geografica

FIGURA 32 - Presenza in ospedale di aiuti esterni alla struttura per area geografica

ASSISTENZA DA PERSONE ESTERNEALLA STRUTTURA DURANTE LE NOTTI

TRASCORSE IN OSPEDALE

NoSi

40%

30%

20%

10%

0%


Ripartizione geografica

Nord-Occidentale Nord-Orientale Centrale Meridionale Insulare

Senza aiuti da esterniSenza aiuti da amiciCon aiuti da parenti

40%

30%

20%

10%

0%

P e r c e n

t u a l e



Senza aiuti da esterniSenza aiuti da amiciCon aiuti da amici

50%

40%

30%

20%

10%

0%







167


FIGURA 35 - Presenza di aiuti a pagamento per area geografica

FIGURA 36 - Presenza in ospedale di aiuti esterni alla struttura per età ed area geografica

FIGURA 37 - Presenza di aiuti esterni alla struttura per età e per alcune Regioni

RIPARTIZIONE GEOGRAFICA

Senza aiuti da esterniSenza aiuti a pagamentoCon aiuti a pagamento

40%

30%

20%

10%

0%




Nord-OccidentaleNord-OrientaleCentraleMeridionaleInsulare

100%

80%

60%

40%

20%

0%

A s s i s t e n z a d a p e r s o n e

e s t e r n e a l l a s t r u t t u r a

d u r a n t e l e n o t t i t r a

s c o r s e i n o s p e d a l e

classi di età ventennali10 30 50 70 90

REGIONE DI RESIDENZALombardiaFriuliVenezia GiuliaCampaniaCalabriaSiciliaSardegna

100%

80%

60%

40%

20%

0%

A s s i s t e n z a d a p e r s o n e e s t e r n e a l l a s t r u t t u r a

d u r a n t e l e n o t t i t r a s c o r s e i n o s p e d a l e

classi di età ventennali10 30 50 70 90



Si può in conclusione affermare che la presenza

di aiuti assistenziali esterni negli ospedali è un ele-mento diffuso e importante, quasi generale nellepediatrie ma molto importante anche negli an-ziani.

LA SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI SUIRICOVERI OSPEDALIERINel processo di valutazione della qualità di unservizio erogato si riconosce ormai un ruoloimportante alla componente soggettiva e si pro-

muovono indagini sulla qualità percepita. Il li-vello di soddisfazione degli utenti è un temanell’agenda della maggior parte dei program-matori sanitari e non sempre è facile trovareadeguati strumenti che misurino tali aspetti sog-gettivi; infatti il livello di soddisfazione può es-sere influenzato dalle aspettative del soggetto eanche dall’esito dell’evento legato alla presta-zione, ecc.Nell’analisi della soddisfazione per l’assistenza

ospedaliera ricevuta negli istituti di cura per acu-ti sia pubblici che privati sono stati considerati di-versi aspetti: l’assistenza medica, l’assistenza infer-mieristica e il vitto, valorizzando le informazio-ni in serie storiche raccolte da oltre 10 anni (dal1997 al 2008) nell’ambito dell’indagine Multi-scopo annuale “Aspetti della vita quotidiana” per le persone ricoverate nei 3 mesi precedenti l’in-tervista.Il livello di soddisfazione è stato rilevato attra-

verso una scala verbale (molto, abbastanza, poco,per niente soddisfatto) alla quale in fase di anali-si, mediante un’operazione cosiddetta di “scaling”,sono stati assegnati dei valori numerici crescenticon la positività del giudizio (da 0 per le perso-ne per niente soddisfatte a 3 per i molto soddi-sfatti) per poter effettuare analisi quantitative. Ivalori numerici infatti sono stati analizzati utiliz-zando la media aritmetica per comparare le Re-gioni tra loro anche in un’ottica di trend tempo-

rale, mettendo a confronto i valori medi degli an-ni 1997-1999 e 2006-2008.I risultati evidenziano giudizi sostanzialmente

positivi per il trattamento ricevuto in ospeda-

le di quanti si sono ricoverati; questi giudizi ri-sultano migliori per l’assistenza medica (2,3) einfermieristica (2,2) e più contenuti per il vit-to (1,9).Dal 1997 al 2008 in Italia il livello di soddisfa-zione è aumentato moderatamente per l’assi-stenza medica (da 2,2 a 2,3), mentre è rimastostabile per l’assistenza infermieristica e il vitto(figura 38).Pur in un contesto di positività di giudizi gene-

ralizzata in tutto il territorio nazionale, si osser-vano comunque delle specificità territoriali asvantaggio delle regioni meridionali che com-plessivamente nei tre aspetti valutati presentanodei livelli di soddisfazione più bassi della medianazionale.Per quanto riguarda l’assistenza medica, nelle re-gioni meridionali il livello di soddisfazione simantiene al di sotto della media nazionale sia inun contesto di stabilità temporale come per Ca-

labria, Basilicata e Abruzzo, sia in un trend dimiglioramento come per Sicilia, Puglia, Molisee Campania (figura 39). È soprattutto nelle re-gioni settentrionali che il livello di soddisfazio-ne dei ricoverati si mantiene al di sopra del li-vello medio nazionale (Province autonome diTrento e Bolzano) e in alcuni casi migliora ul-teriormente nel tempo (Fr iuli Venezia Giulia,Veneto,Lombardia, Liguria,Valle d’Aosta, Emi-lia Romagna,Toscana).Tra le Regioni del Cen-

tro, il Lazio e le Marche presentano livelli di sod-disfazione nella media italiana mentre la Tosca-na e l’Umbria si collocano ai livelli delle Re-gioni settentrionali.Per quanto riguarda l’assistenza infermieristica lageografia della soddisfazione riproduce sostan-zialmente quella dell’assistenza medica:nelle re-gioni meridionali il livello di soddisfazione simantiene nel tempo inferiore rispetto alla me-dia italiana (Calabria, Campania, Molise) e in al-

cuni casi peggiora ulteriormente (Puglia, Siciliae Basilicata) (figura 40). Nelle regioni del Nordinvece il giudizio positivo si conferma (Provin-


168





169


1 , 5

1 , 6

1 , 7

1 , 8

1 , 9

2 , 0

2 , 1

2 , 2

2 , 3

2 , 4

2 , 5

1997 1999 2001 2003 2006 2008

P u n t e g g i m e d i

A s s i s t e n z a m e d i c a

A s s i s t e n z a i n f e r m i e r i s t i c aV i t t o

FIGURA 38 - Livello medio di soddisfazione per l’assistenza ricevuta in ospedale – anni 1997-2008

B zT r

P i e

V A

L o m

V e n

F V G

L ig

E R

T o s

M a r

U m b

A b rB a s

I t aL a z

M o l

C a m

C a l

S a r

P u g

S i c

2 ,0

2 ,1

2 ,2

2 ,3

2 ,4

2 ,5

2 ,6

2 , 0 2 , 1 2 , 2 2 , 3 2 , 4 2 , 5 2 , 6

P u n t e g g i m e d i - A n n i 1 9 9 7 - 1 9 9 9

P u n t e g g i m e d i - A n n i 2

0 0 6 - 2

0 0 8

FIGURA 39 - Livello medio di soddisfazione per l’assistenza medica ricevuta in ospedale – confronto medieanni 1997-1999 e 2006-2008

L o m

P ie

B o l

V e nF V G

L i gE R

T o s

U m bM a r

L a z

A b rM o l

C a m

P u g

B a s

C a la

S i c

S a rIt a l i a

1 ,9

2 ,0

2 ,1

2 ,2

2 ,3

2 ,4

2 ,5

2 ,6

1 , 9 2 , 0 2 , 1 2 , 2 2 , 3 2 , 4 2 , 5 2 , 6


P u n t e g g i m e d i - A n n i 2 0 0 6 - 2

0 0 8

FIGURA 40 - Livello medio di soddisfazione per l’assistenza infermieristica ricevuta in ospedale – confronto medieanni 1997-1999 e 2006-2008



ce autonome di Trento e Bolzano,Veneto, Pie-

monte) e in alcuni casi si consolida (FriuliVene-zia Giulia, Lombardia, Liguria). Le Regioni delcentro presentano livelli di soddisfazione supe-riori alla media italiana,tranne il Lazio che si col-loca nella media.La soddisfazione per il vitto ricevuto durante ilricovero in ospedale presenta un trend di stabi-lità e in alcuni casi di peggioramento sia nelNord che nel Sud.In generale non muta il qua-dro già delineato per gli altri aspetti: il livello di

soddisfazione è superiore alla media italiana nel-le regioni del Nord mentre è inferiore nelle re-gioni del Sud con l’aggiunta di Lazio e Tosca-na (figura 41).

GIUDIZIO ESPRESSO SUL SERVIZIOSANITARIO: DIFFERENZETRA UTENTIE NON UTENTIIl livello di fiducia dei cittadini italiani rispetto alServizio sanitario sembra complessivamente mol-

to buono. Nell’Indagine sulla salute del 2005 sichiede agli intervistati di dare un giudizio sui dif-ferenti servizi di pubblica utilità, e tra questi an-che la valutazione sul Servizio sanitario. L’analisidelle risposte è stata complessa in quanto i singolipunteggi, in una scala da 1 a 10 (punteggio dimassima soddisfazione), sono stati prima trasfor-mati sottraendo la media dei punteggi riferiti dalsingolo individuo e dividendo per la deviazionestandard degli stessi e poi moltiplicando per la de-

viazione standard generale e aggiungendo la me-dia generale, ottenendo così dei“giudizi standar-dizzati” di lettura e interpretazione più consi-stenti.Ne risulta che il giudizio sul sistema sanitario èpiù positivo per coloro che hanno ricevuto assi-stenza ospedaliera e questo si r iproduce in tuttele fasce di età (figura 42). Il giudizio è migliorepoi in chi ha avuto ricoveri per riabilitazione(compresi nella categoria “altro”), e va decre-

scendo per incidente, per intervento chirurgico,per cure mediche e infine per accertamenti (fi-gura 43).

Inoltre la valutazione è sempre più favorevole in

chi ha avuto esperienza di ricovero anche se è di-verso lo stato di salute (figura 44) o il livello eco-nomico (figura 45).Dall’analisi quindi emerge inmodo chiaro che l’esperienza diretta di ospeda-lizzazione induce a riferire un giudizio più posi-tivo sulla reale consistenza del Ssn.

CONCLUSIONIDalle analisi condotte emerge un quadro com-plessivamente positivo in termini di soddisfazio-

ne dell’assistenza ricevuta in caso di ricovero,smentendo i messaggi spesso allarmistici sul li-vello di sfiducia nei confronti del Sistema sani-tario, spesso amplificato dai media; anzi il giudi-zio complessivo rispetto agli altri servizi di pub-blica utilità risulta incoraggiante. La quota di per-sone che attende per un ricovero sembra com-plessivamente abbastanza contenuta.Appare com-plessivamente garantita l’equità di accesso, in par-ticolare nelle persone che versano in cattive con-

dizioni di salute senza distinzioni di estrazionesociale o area geografica. Differenze invece si evi-denziano quando il bisogno di salute non pro-viene da situazioni urgenti o particolarmente gra-vi in termini di stato di salute. Permangono in-vece gravi e rilevanti differenze territoriali attri-buibili alla carenza di organizzazione e alla mi-nor qualità, per lo meno quella percepita,dei ser-vizi offerti; queste carenze sono maggiormenteriportate negli intervistati delle regioni meri-

dionali.Tutti questi sono, in buona sostanza, risultatidifficilmente analizzabili senza l’esistenza di unafonte informativa come quella dell’Indagine sa-lute. La possibilità di analizzare congiuntamenteaspetti socio-economici, ospedalizzazione e mo-tivazioni degli utenti accresce il valore aggiun-to delle analisi che si vogliono condurre sullaqualità dell’assistenza ospedaliera.Pur con i do-vuti limiti di potenza statistica che si devono

considerare in un’indagine campionaria, le ana-lisi su tali fonti stimolano a riflettere e posso-no costituire un valido supporto per orientare


170





171


P i e

V AL o m

B o l

T r e

V e nF V GL i g

E R

T o s

U m b M a r

L a zA b r

M o l

C a m

P u g

B a s

C a l

S ic

S a r

I t a l i a

1 ,6

1 ,7

1 ,8

1 ,9

2 ,0

2 ,1

2 ,2

2 ,3

2 ,4

2 ,5

1 , 6 1 , 7 1 , 8 1 , 9 2 , 0 2 , 1 2 , 2 2 , 3 2 , 4 2 , 5


P u n t e g g i m e d i - A n n i 2 0 0 6 - 2

0 0 9

FIGURA 41 - Livello medio di soddisfazione per il vitto ricevuto in ospedale- confronto medie anni 1997-1999e 2006-2008

FIGURA 42 - Giudizio sul Ssn per età ed esperienza di ricovero

FIGURA 43 - Giudizio sul Ssn per tipo di ricovero

Non ricoveratiRicoverati non per partoRicoverati per parto

6,50

6,25

6,00

5,75

5,50 G i u d i z i o S S R n o r m a l i z

z a t o s u g l i a l t r i g i u d i z i

età20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

G i u d i z i o s u l S S R s t a n d a r d i z z a t o s u g l i a l t r i g i u d i z i

motivo prevalente del ricoveroaccer tamenti cure mediche inter vento chirurgico incidente altro



la programmazione nazionale e locale.

Se ci è concessa una lamentela,questa è nei con-fronti dei decisori che non hanno ancora coltocompletamente le potenzialità di queste analisi enon vi fanno il necessario affidamento per orien-

tare le loro politiche: le analisi qui pubblicate so-

no sicuramente molto generiche mentre a livel-lo locale dovrebbero effettuarsi i necessari appro-fondimenti elaborando i dati originali che Istatfornisce a quanti ne fanno richiesta.


172


FIGURA 44 - Giudizio sul Ssn per esperienza di ricovero e condizioni di salute

FIGURA 45 - Giudizio sul Ssn per esperienza di ricovero e situazione economica

7,0

6,8

6,6

6,4

6,2

6,0

5,8

5,6

5,4

5,2

5,0

G i u d i z i o s u l S S R s t a n d a r d i z z a t o s u g l

i a l t r i g i u d i z i

giudizio autopercezione salutepessima cattiva media buona ottima

Non ricoveratoRicoverato

7

6

6

5

5

G i u d i z

i o s u l S S R s t a n d a r d i z z a t o s u g l i a l t r i g i u d i z i

giudizio sulle risorse economiche della famigliapessimo peggiore migliore ottimo

Non ricoveratoRicoverato



L’andamento della deospedalizzazione nei ricoveri a rischio di inappropriatezza

173


L’obiettivo di ottimizzare l’utilizzo dellerisorse è da oltre venti anni sancito nel-la normativa nazionale. Già il Dlgs502/1992 specificava che (art. 1 com-

ma 7) “Sono esclusi dai livelli di assistenza eroga-ti a carico del Servizio sanitario nazionale le ti-

pologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sa-nitarie che (…) in presenza di altre forme di as-sistenza volte a soddisfare le medesime esigenze,non soddisfano il principio dell’economicità nel-l’impiego delle risorse, ovvero non garantisconoun uso efficiente delle risorse quanto a modalitàdi organizzazione ed erogazione dell’assistenza”.Il Psn 1998-2000 prevedeva l’opportunità di pro-muovere forme di assistenza sanitaria alternativeal ricovero per acuti, di pari efficacia,quale quel-

la offerta dal modello organizzativo dell’assisten-za ospedaliera diurna.La Legge 18 luglio 1996 n.382 prevedeva (art. 1 comma 2ter) che “Le re-gioni procedono alla ristrutturazione della reteospedaliera operando …., con criteri di econo-micità ed efficienza di gestione”.Il Dlgs 29 novembre 2001 ha individuato (alle-gato 2C) un elenco di ricoveri a rischio di inap-propriatezza definiti come “casi trattati in regimedi ricovero ordinario o in day hospital che le strut-

ture sanitarie possono trattare in un diverso set-ting assistenziale con identico beneficio per il pa-ziente e con minore impiego di risorse”, ponen-

do a carico delle Regioni la definizione,per i ri-coveri in regime ordinario, di sistemi atti a con-tenerne i volumi.La Legge 6 agosto 2008 n. 133 ha ulteriormenteenfatizzato l’obiettivo di ottimizzare l’utilizzo del-le risorse attraverso la modifica del setting assi-

stenziale, subordinando l’accesso al finanziamen-to integrativo da parte dello Stato alla stipula diuna specifica intesa fra lo Stato e le Regioni che“contempli ai fini dell'efficentamento del sistemae del conseguente contenimento della dinamicadei costi …. una riduzione dello standard dei po-sti letto,diretto a promuovere il passaggio dal ri-covero ospedaliero ordinario al ricovero diurnoe dal ricovero diurno all’assistenza in regime am-bulatoriale”.

Secondo le indicazioni normative, le Regioni, al-cune già dal 2004, hanno previsto, per prestazioniper le quali, in virtù dell’evoluzione della praticaclinica era possibile prevedere analoga efficacia, ilprogressivo spostamento dal regime di ricovero ver-so altri setting assistenziali, inizialmente per le so-le prestazioni di liberazione del tunnel carpale einserzione di cristallino artificiale (cataratta) edestendendolo successivamente ad altre prestazioni(liberazione del tunnel tarsale, chemioterapia, al-

cune biopsie, alcuni interventi sull'occhio – su pal-pebra, vie e ghiandole lacrimali,congiuntiva, cor-nea, retina,corpo vitreo,muscoli extraoculari,cor-

L’ANDAMENTO DELLADEOSPEDALIZZAZIONENEI RICOVERI A RISCHIODI INAPPROPRIATEZZA

di Isabella Morandi, Gabriella TaviniAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



rezione dei vizi di rifrazione – legatura e stripping

di vene varicose dell’arto inferiore).Per favorire lo spostamento del setting assistenzia-le, le Regioni hanno agito sul sistema tariffario esul sistema di regolazione dei volumi di attività,miranti ad assicurare i volumi di prestazioni ade-guati ai bisogni della popolazione attraverso la de-finizione annuale di budget o tetti per erogatore.Le Regioni che hanno optato per lo sposta-mento dal ricovero ordinario al day hospitalhanno equiparato la tariffa per entrambi i regi-

mi di ricovero, rendendo, di conseguenza, più“conveniente” per gli erogatori il ricovero diur-no, ovviamente meno oneroso. Le Regioni cheinvece hanno deciso di deospedalizzare specifi-che prestazioni,ne hanno previsto l’inserimen-to nel proprio nomenclatore tariffario (limi-tandone però l’erogazione ad ambulatori conparticolari caratteristiche, così da assicurare pa-ri efficacia rispetto al ricovero), stabilendo ta-riffe in grado di incentivare l’offerta in regime

ambulatoriale, in genere prevedendo la conte-stuale riduzione delle tariffe dei corrisponden-ti ricoveri ospedalieri. Successivamente, in ge-nere una volta conseguito il risultato, le Regionihanno aggiornato le tariffe, prevedendo la ri-duzione di quelle ambulatoriali e l’incrementodi quelle di ricovero, essendo ormai quest’ulti-mo destinato a trattare solo i casi effettivamen-te più complessi.Il comportamento delle Regioni volto alla modi-

fica del setting assistenziale non è omogeneo. Li-

mitando l’indagine alle prestazioni che per prime

sono state oggetto di spostamento del setting assi-stenziale, come si vede nella tabella in figura 1, siosserva che alcune Regioni hanno perseguito,an-che se in tempi differenti, il trasferimento dal re-gime di ricovero al setting ambulatoriale, mentrealcune non hanno adottato alcun provvedimento.Anche se ad un primo approccio può sembrareche lo spostamento del setting assistenziale in am-biente extraospedaliero si presenti molto vantag-gioso, sarebbe opportuno valutarne l’efficacia in

relazione a diversi aspetti,ossia in rapporto all’e-sito/outcome, in relazione alla riduzione del fe-nomeno dell’inappropriatezza organizzativa e conriferimento all’impatto economico.L’efficacia in termini di outcome è difficilmentevalutabile. Sarebbe, infatti, necessario disporre diinformazioni relative agli esiti e ai postumi,al mo-mento non disponibili in modo completo.Anchese si può ipotizzare che l’erogazione in ambientiextra-ospedalieri possa ridurre l’incidenza delle

infezioni nosocomiali, sarebbe opportuno con-durre specifici studi per valutare l’outcome cor-relato ai diversi setting assistenziali.

RIDUZIONE DEL FENOMENO DELLAINAPPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVAL’efficacia delle politiche regionali in termini diriduzione del fenomeno della inappropriatezzaorganizzativa è stata analizzata in riferimento aitassi di ospedalizzazione, in relazione ai volumi di

attività, in base alla proporzione che essa rappre-


174


FIGURA 1 - Prestazioni tunnel carpale e inserzione di cristallino artificiale – attuazione del processo di variazionedel setting assistenziale nelle regioni

Regioni che hanno previsto il trasferimento dal ricovero all’ambulatorioAnno Anno

Emilia Romagna Molise (solo cataratta)FriuliVG 2004 Basilicata 2007Umbria Sicilia (solo cataratta)Liguria SardegnaToscana 2005 Calabria 2008Valle d’Aosta (solo tunnel carpale) Piemonte 2009Veneto MarcheLazioLombardia 2006P.A.Trento



senta rispetto alla complessiva attività di ricovero

(allo scopo di verificare se è migliorato l’uso del-l’ospedale ossia se vi si trattino solo pazienti per i quali non siano possibili setting assistenziali al-ternativi), e in relazione ai tassi di ospedalizza-zione, distinguendo comunque secondo il regi-me di erogazione.In figura 2 è rappresentata, per ciascuna Regio-ne, la variazione dei volumi di ricoveri a rischiodi inappropriatezza per gli anni 2001-2006 (2007o 2008 per le Regioni aderenti al Remolet), cal-

colata sulla complessiva produzione nell’ipotesiche gli erogatori non gestiscano i ricoveri in mo-do differenziato in base alla residenza dei pa-zienti.Per i ricoveri ordinari a rischio di inappropria-tezza si osserva, in tutte le regioni, la progressivariduzione nel periodo considerato, anche se dientità differente.Per i ricoveri a rischio di inappropriatezza tratta-ti in day hospital il grafico evidenzia gli effetti del-

le differenti politiche regionali. Dopo l’iniziale

progressivo incremento avvenuto in tutte le re-

gioni, in quelle che hanno previsto la deospeda-lizzazione (Lombardia,Veneto, FriuliVenezia Giu-lia, Emilia Romagna,Toscana, Umbria,Lazio),ta-li ricoveri si riducono, nelle altre continuano adaumentare.In modo analogo, l’impatto delle politiche regio-nali è dimostrato dalla variazione della propor-zione di ricoveri a rischio di inappropriatezza sulcomplesso dei ricoveri per acuti. Come si vede infigura 3, mentre per i ricoveri in regime ordina-

rio in tutte le regioni si osserva una riduzione,per i ricoveri in day hospital la riduzione si os-serva solo in alcune (Lombardia,Veneto, FriuliVe-nezia Giulia,Emilia Romagna,Toscana, Umbria,Lazio).L’analisi delle variazioni del tasso di ospedalizza-zione per gli anni 2001-2006 relativo ai ricoveribrevi (con degenza inferiore ai due giorni) e inday hospital per i DRG a rischio di inappropria-tezza evidenzia i medesimi risultati (figura 4): in

alcune regioni all’incremento del day hospital de-


175


variazione del numero ricoveri ordinari a rischio di inappropriatezza

-80%

-70%

-60%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

%

v a r i a z i o n e

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

P i e m o n t e

V a l l e

d ' A o s t a

L o m b a

r d i a

B o l z a n o

T r e n t o

V e n e t o

F r i u l i V e

n e z i a

G .

L i g u r i a

E m i l i a

R o m

a g n a

T o s c a

n a

U m b r

i a

M a r c h e

L a z i o

A b r

u z z o

M o l i s e

C a m

p a n i a

P u g l i a

B a s i l i c a

t a

C a l a b r

i a

S i c i l i a

S a r d e

g n a

I t a l i a

variazione del numero ricoveri in day hospital a rischio di inappropriatezza

-100%

0%

100%

200%

300%

400%

500%

%

v a r i a z i o n e

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

P i e m o n t

e

V a l l e

d ' A o s t a

L o m b a r d

i a

B o l z a n

o

T r e n t

o

V e n e t

o

F r i u l i V e

n e z i a G

.

L i g u r i a

E m i l i a

R o m a g n

a

T o s c a n

a

U m b r

i a

M a r c h

e

L a z i o

A b r

u z z o

M o l i s e

C a m

p a n i a

P u g l i a

B a s i l i c a

t a

C a l a b r

i a

S i c i l i a

S a r d e g n

a

I t a l i a

FIGURA 2 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza - variazioni dei volumi rispetto al 2001



terminato dallo spostamento dei r icoveri ordina-

ri segue una riduzione, probabile segnale dellaprogressiva deospedalizzazione; in altre, i ricove-ri in regime ordinario si trasformano in day ho-spital, nelle rimanenti invece i r icoveri diurni ri-mangono sostanzialmente invariati, ad indicare

che non sono stati programmati spostamenti del

setting assistenziale.L’efficacia delle politiche regionali è ancor me-glio rappresentata dalla declinazione dei volu-mi di attività in regime di ricovero e ambula-toriale. I grafici in figura 5 mostrano come,


176


ricoveri in regime ordinario

ITALIA

Sardegna

Sicilia

Calabria

Basilicata

Puglia

Campania

Molise

Abruzzo

Lazio Marche

Umbria

Toscana

Emilia R

Liguria

FVG

VenetoPA BZ

PATN

Lombardia

VdA

Piemonte

0%

5%

10%

15%

20%

25%

-14% -12% -10% -8% -6% -4% -2% 0%

variazione rispetto al 2001

%

r i c o v e r i

i n n a p p r o p r i a t i

ricoveri in day hospital

ITALIASardegnaSiciliaCalabria

Basilicata

Puglia

Campania

Molise

Abruzzo

Lazio

Marche

Umbria

Toscana

Emilia R Liguria

FVGVeneto

PA BZPATN

Lombardia

VdA Piemonte

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

-15% -10% -5% 0% 5% 10% 15%

variazione rispetto al 2001

%

r i c o v e r i

i n a p p r o r i a t i

FIGURA 3 - Proporzione dei ricoveri a rischio di inappropriatezza e variazione 2001-2006(2007 o 2008 per le Regioni aderenti al Remolet)

FIGURA 4 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza – variazione regionale del setting assistenziale - anni 2001-2006

(NOTA: per ciascuna Regione sono riportati i valori relativi agli anni 2001-2006, in ordinata i ricoveri ordinari, in ascissa i ricoveri diurni)

50

40

30

20

10

0

0 10 20 30 40 50

Emilia,Friuli,Lazio,Liguria,Toscana,UmbriaeVeneto:inuna primafasetrasformanoinDHiricoveriordinariepoilieliminanooli

ambulatorizzano

2001-2006:DA RICOVERI ORDINARI MAGGIORI DI UN GIORNO A RICOVERI IN DAY HOSPITAL 43 DRGA RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

EmiFriuLazLiguToscUmbrVene

50

40

30

20

10

0

0 10 20 30 40 50

Abruzzo,Basilicata,Calabria,Lombardia,Marche,Puglia,Sardegna,Val d’Aosta riducono gli ordinari senza trasformarli in diurni

AbruBasiCalaLombMarcPuglSardVda

50

40

30

20

10

0

0 10 20 30 40 50

Bolzano,Campania,Molise,Piemonte,Sicilia,Trento mantengono il tassoglobale e trasformano gli ordinari in diurni

BolzCampMoliPiemSiciTren



con rifer imento alle prestazioni di liberazione

del tunnel carpale e di cataratta, per le Regio-ni Lombardia,Veneto, Liguria, Umbria e La-zio, per le quali si dispone dei dati relativi al-l’erogazione in regime ambulatoriale, siano mu-tate nel tempo le modalità di gestione dei pa-zienti e sia stata ottenuta la progressiva deo-spedalizzazione.Diverso è il caso dei ricoveri per chemioterapia(DRG 410), per i quali lo spostamento del set-ting assistenziale è condizionato dagli alti costi dei

farmaci somministrati,non integralmente coper-ti dalla tariffa ambulatoriale, per i quali devonoessere previste differenti forme di rimborso.Il comportamento delle Regioni nel periodo2001-2008 si presenta molto difforme (fig. 6):mentre nella maggioranza alla riduzione dei ri-coveri in regime ordinario corrisponde l’incre-mento di quelli diurni seguito,in alcune, dalla ri-

duzione, segnalando il trasferimento in regime

ambulatoriale, in altre aumentano i ricoveri siaordinari sia diurni (Molise, Basilicata e in misuraminore Sardegna).

L’IMPATTO ECONOMICOTeoricamente l’erogazione in ambiente ambula-toriale dovrebbe comportare minori costi in re-lazione all’assistenza infermieristica (sicuramentemeno intensa di quella prevista nei reparti per acuti) e alberghiera (circoscritta ad un limitatissi-

mo numero di ore) e in relazione alla sala opera-toria (i cui requisiti dovrebbero essere inferiori aquelli previsti per quelle sale operatorie destina-te all’esecuzione di interventi di maggiore com-plessità), mentre non dovrebbero esservi diffe-renze relativamente alle altre tipologie di costi (as-sistenza medica, farmaci, presidi medico-chirur-gici e protesi, laboratorio analisi, radiologia), ad


177


Lombardia - tunnel carpale e cataratta

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007 2008 %

e r o g a z i o n e p e r s e t t i n g a s s i s t e n z i a l e

ord2+g ord <2g dh ambul ator io

Lazio - tunnel carpale e cataratta

0%

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100%

2005 2006 2007 2008 %

e r o g a z i o n e p e r s e t t i n g a s s i s t e n z i a l e

ord2 +g ord <2 g dh amb ulatori o

Veneto - tunnel carpale e cataratta

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2006 2007 2008 %

e r o g a z i o n e p e r s e t t i n g a s i s t e n z i a l e

ord2+g o rd <2 g dh amb ulatori o

Umbria - tunnel carpale e cataratta

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2005 2006 2007 2008 %

e r o g a z i o n e p e r s e t t n g a s s i s t e n z i a l e

ordinari dh ambulatorio

Liguria - tunnel carpale e cataratta

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007 %

e r o g a

z i o n e p e r s e t t n g a s s i s t e n z i a l e

ord2 +g ord <2 g dh amb ulatori o

FIGURA 5 - Prestazioni di Decompressione del tunnel carpale e Interventi sul cristallino -modalità di gestione dei pazienti (ricovero ordinario, day hospital e ambulatorio) in alcune Regioni italiane



eccezione dei costi amministrativi e generali,ge-

neralmente attribuiti proporzionalmente ai costidiretti, di cui si è ipotizzata la riduzione. Il van-taggio economico potrebbe però essere del tut-to vanificato qualora la modifica del setting siasolo formale (mero cambiamento della denomi-nazione del luogo di erogazione) e non si sostan-zi in effettiva riorganizzazione dell’offerta ospe-daliera, in termini di riduzione di posti letto e deirelativi costi,in particolare di quelli relativi al per-sonale. Ovviamente, è indispensabile che le uni-

tà produttive ambulatoriali siano efficienti. È ra-gionevole supporre che i risparmi non siano im-mediatamente perseguibili (molti costi, quello delpersonale in particolare, sono sostanzialmente fis-si) ma si possano ottenere nel medio periodo.L’impatto economico determinato dalla deospe-dalizzazione a livello regionale deve essere valu-tato distintamente con riferimento agli erogato-ri pubblici e per le prestazioni che vengono ac-quistate dagli erogatori privati.

Per queste ultime, le tariffe ambulatoriali incen-

tivanti stabilite dalle Regioni nella fase iniziale

del processo di deospedalizzazione, frequente-mente in misura pari o superiore a quelle previ-ste per i corrispondenti ricoveri ordinari, posso-no non avere alcun impatto economico ovverodeterminarne un incremento, destinato a ridursio a trasformarsi in un risparmio solo quando,con-seguito il risultato, le Regioni le riducono.Per gli erogatori pubblici, le tariffe hanno princi-palmente lo scopo di consentire la contabilizza-zione delle attività e non coincidono con gli ef-

fettivi costi di produzione.La deospedalizzazione,quindi,produce una riduzione dei costi solo se adessa consegue la r iorganizzazione dei servizi.Tuttavia, indipendentemente dall’assetto proprie-tario degli erogatori, è legittimo ipotizzare che afronte della variazione del setting di erogazionesi determini un mutamento della composizionedei costi in relazione alle quote destinate al set-tore ambulatoriale (per il quale si può prevederel’incremento), ai ricoveri in regime ordinario (per

i quali si attende una riduzione) e in day hospi-


178


P i e m o n t e

V a l l e

d ' A o s t a

L o m b a r d

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B o l z a n

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V e n e t o

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I t a l i a

DRG 410 - variazione del numero ricoveri ordinari

-100%

-50%

0%

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150%

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%

v a r i a z i o n e

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

DRG 410 - variazione del numero ricoveri in day hospital

-100%

0%

100%

200%

300%

400%

500%

%

v a r i a z i o n e

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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DRG 410 - variazione del numero ricoveri in day hospital

-100%

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%

v a r i a z i o n e

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

P i e m o n t e

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C a l a b r i a

S i c i l i a

S a r d e

g n a I t a l i a

FIGURA 6 - Ricoveri relativi alla chemioterapia (DRG 410) – variazione dei volumi rispetto al 2001



tal (con l’ipotesi di riduzione o incremento in ba-

se alle previsioni regionali di spostamento del re-gime di erogazione).L’analisi dei modelli ministeriali “LA” (modellodi rilevazione dei costi dei livelli di assistenza del-le aziende unità sanitarie locali e delle aziendeospedaliere) relativi agli anni 2003-20071 condu-ce a risultati contrastanti, come si vede in figura7, che però devono essere valutati tenendo con-to del rapporto tra il valore tariffario dei ricove-ri a rischio di inappropriatezza e il valore del com-

plesso dei ricoveri.La quota di spesa destinata ai ricoveri ordinari siriduce, anche se in misura diversa, nella maggio-ranza delle Regioni, sia ove sia stata attuata la deo-spedalizzazione sia ove non sia stata prevista, maciò non si verifica e anzi, al contrario, si osservaun incremento contenuto dell’incidenza della spe-sa per i ricoveri ordinari, in realtà che pure han-no attuato il cambiamento del setting assistenzia-le già nel 2004 (Emilia Romagna) o nel 2006

(Lombardia, PA Trento).Anche rispetto alla quota destinata ai ricoveri inday hospital i trend sono discordanti.Si osserva lariduzione per tutte le Regioni che hanno previ-sto la variazione del setting assistenziale, con al-

cune eccezioni:si nota l’incremento in FriuliV.G.,

da attribuirsi al trasferimento di ulteriori presta-zioni verso il regime diurno,e di Basilicata,Sici-lia, Sardegna per le quali ancora non è possibilerilevare variazioni nella composizione della spe-sa, in quanto solo nel 2007 hanno intrapreso ilpercorso verso la deospedalizzazione.In tutte le Regioni aumenta la quota destinata al-l’assistenza ambulatoriale,generalmente in misu-ra più marcata in quelle che hanno previsto lospostamento di prestazioni verso tale regime di

erogazione.Non siamo in grado di identificare le cause deitrend non sempre congruenti dei volumi di ri-covero e delle quote di spesa per i diversi settingassistenziali. È plausibile che la spiegazione possaessere legata sia ai tempi necessari per la riorga-nizzazione dei servizi, che non consentono di ot-tenere variazioni significative nel breve periodo,sia alla relativa esiguità del valore dei ricoveri og-getto dello spostamento del setting assistenziale

nel periodo 2004-2006 rispetto al complesso deiricoveri.Infatti il valore tariffario teorico2 dei ricoveri arischio di inappropriatezza, nel periodo 2003-2006 passa dal 15% al 12% del valore del com-


179


1 Non sono disponibili i dati relativi a Lazio e Molise.2 Il valore teorico dei ricoveri è calcolato applicando le tariffe ex DM 12 settembre 2006, senza tener conto dei sistemi regionali di regressione tariffaria legate al superamento

delle soglie di ammissibilità localmente stabilite per i ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi dell’allegato 2 del DPCM 29 novembre 2001.

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variazione 2003-2007 della quota di spesa destinata ai diversi setting assistenziali

-10%

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-6%

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2004 2005 2006 2007 2009 --

%

v a r i a z i o n e

Ricovero Ordinaro DH Ambulatoriale

anno spostamento setting assistenziale

FIGURA 7 -Variazione 2003-2007 della quota di spesa destinata ai ricoveri ordinari e diurni e alle prestazionispecialistiche ambulatoriali (fonte: elaborazione Agenas su dati relativi ai modelli LA del ministero della Salute)



plesso dei ricoveri ordinari, per i ricoveri diurni

passa dal 33% al 32%.Tuttavia, con riferimento alle sole prestazioni diliberazione del tunnel carpale e inserzione di cri-stallino artificiale, che per prime sono state og-getto di spostamento verso il regime ambulato-riale e che fino al 2006 rappresentavano la quasitotalità delle prestazioni coinvolte nella variazio-ne del setting assistenziale, la quota rappresentatadal valore tariffario, rispetto al complesso dei ri-coveri si riduce solo dell’1%, passando dal 2,5%

all’1,4% dei ricoveri in regime ordinario e dal12,5% al 10,6% per i ricoveri diurni.

CONCLUSIONILe analisi svolte sembrano dimostrare che il fe-nomeno della deospedalizzazione sia limitato adun ristretto gruppo di prestazioni ancora tropporecente e tuttora in corso di realizzazione (in mo-do non omogenero tra le Regioni) per consen-tire di effettuare una valutazione relativa all’esi-

to/outcome, alla riduzione dell’inappropriatezzaorganizzativa e all’impatto economico. I risultatipresentati,quindi, devono essere considerati pre-liminari e costituiscono lo spunto per ulterioriapprofondimenti.I provvedimenti delle Regioni che hanno perse-guito la modifica del setting assistenziale, pur intempi e con modalità diversificate, sono stati ef-

ficaci per ottenere il cambiamento nelle modali-

tà di gestione dei pazienti e la riduzione dellainappropriatezza organizzativa,ma non sono an-cora stati svolti sufficienti studi circa l’efficacia intermini di outcome.La valutazione dell’impatto economico dovreb-be essere approfondita attraverso lo svolgimentodi appositi studi relativi sia all’analisi dei costi diproduzione, sia all’analisi dei cambiamenti inter-venuti nell’organizzazione dei servizi ospedalierie ambulatoriali, volta anche ad evidenziare l’effi-

cienza dei diversi contesti.Sino ad ora non vi so-no evidenze che la deospedalizzazione abbia re-so i sistemi sanitari regionali maggiormente effi-cienti né che abbia prodotto sensibili risparmi dispesa. Sembra però abbastanza evidente la modi-fica della distribuzione dei costi tra i livelli assi-stenziali, con la riduzione della quota di costi as-sorbita dai ricoveri ordinari e l’incremento dellaquota destinata all’assistenza ambulatoriale, anchese per la corretta interpretazione di tale aspetto

sarebbe necessario disporre dei volumi di attivi-tà erogati in setting extraospedaliero.Inoltre,sarebbe interessante valutare l’efficacia deidiversi modelli che le Regioni hanno adottatoper attuare lo spostamento del setting assistenzia-le, confrontando la validità degli strumenti adot-tati in relazione alle peculiarità dell’organizzazio-ne dei singoli Servizi sanitari regionali.


180




Equità nell’ospedalizzazione

181

i Q u a d e r n i d iV

olendo descrivere i meccanismi che in-fluenzano l’assistenza ospedaliera nel-le regioni italiane non si può eluderela domanda circa la sua equità.Al con-

trario degli altri criteri con cui questa monogra-fia esamina il funzionamento dei ricoveri ospe-dalieri (offerta, utilizzo, appropriatezza, efficien-za, esito, gradimento …), l’equità è un requisito

trasversale, cioè riguarda le differenze nella dis-tribuzione dei suddetti criteri di funzionamentodelle attività di ricovero (cioè le differenze nel-l’offerta, nell’appropriatezza…), e in particolarequelle differenze che sono ritenute ingiuste e che,quindi, dovrebbero essere evitate. In questo sen-so, a parità di bisogno di salute e di assistenza ospe-daliera, non dovrebbero verificarsi differenze geo-grafiche (per il fatto cioè di risiedere in una re-gione piuttosto che in un’altra, o per il fatto di

risiedere in un’area geografica più distante dal-l’offerta all’interno della stessa regione), oppuredifferenze sociali (per il fatto di essere più pove-ro di risorse di potere, materiali, di competenzee di legami di aiuto), oppure differenze etniche(per il fatto di essere ostacolato, oltre che dai fat-tori di povertà, anche da barriere giuridiche, lin-guistiche e da eventuali discriminazioni razziali),oppure differenze per generazione e per sesso (per il fatto che il valore attribuito ad un risultato di

salute possa variare con l’età e con il genere) (1).Nel monitoraggio e nello studio dei LEA,la prin-cipale dimensione di equità che viene di solito do-

cumentata è quella della variabilità geografica, trale Regioni e tra le aziende sanitarie,perché essa siriferisce ad un ben identificabile centro di respon-sabilità sul quale far cadere l’onere di giustificarele differenze ed eventualmente correggerle nel ca-so che siano ritenute non giustificabili e quindi ini-que. Tra le altre dimensioni di potenziale discri-minazione, quelle di età o di genere sono spesso

trascurate e le rimanenti sono difficili da misurareo per problemi di denominatore (quelle etniche)o per assenza del dato (nel caso della posizione so-ciale della persona). Inoltre,dovendo escludere chequeste differenze di ricovero siano giustificate dadifferenze nel bisogno di salute che ne genera ladomanda, occorre anche che i sistemi di indaginepossano misurare l’entità del bisogno di salute e diricorso all’assistenza ospedaliera,per introdurre unadeguato“risk adjustment” nella stima delle diffe-

renze di ricovero.A queste ultime condizioni sipuò assolvere, a livello nazionale, solo nell’ambitodell’indagine Istat Multiscopo sulla salute, la qua-le però ha una dimensione campionaria che, an-corché ampia, non permette di soddisfare tutte leesigenze di studio di eventi rari come i ricoveri; alivello locale,attraverso alcuni sistemi di studio me-tropolitani che possono arricchire il dato del rico-vero con informazioni sulle covariate sociali dellapersona ricoverata. Dunque, compito di questo

contributo è di riassumere quello che si sa sull’e-quità nei ricoveri dalle fonti delle Indagini Multi-scopo Istat, a livello nazionale, e delle SDO a li-

EQUITÀ NELL’OSPEDALIZZAZIONE

di Giuseppe Costa* , Francesca Vannoni** ,Tania Landriscina* , Roberta Onorati* , Chiara Marinacci*

*Servizio di epidemiologia - Regione Piemonte**Istat,Torino



vello locale, approfondendo con tali fonti alcuni

aspetti finora meno esplorati,onde concludere conle raccomandazioni sulle azioni necessarie per ren-dere più sistematico questo esercizio di monito-raggio dell’equità nel ricovero.

LE DIFFERENZE GEOGRAFICHENELLA FONTE INFORMATIVA SDOA parità di distribuzione della popolazione per età, il principale determinante dei bisogni di sa-lute della popolazione, i tassi di ospedalizzazione

per ricovero ordinario risultano più elevati nelleregioni dell’area meridionale e insulare del Pae-se e minori nelle regioni settentrionali, con l’ec-cezione della Provincia Autonoma di Bolzano.Inparticolare, i tassi standardizzati di ospedalizza-zione in degenza ordinaria risultano maggiori inAbruzzo (185,61‰), Molise (173,16‰), Puglia(172,41‰) e Calabria (163,72‰), mentre valoripiù bassi si osservano inToscana (106,52‰),Pie-monte (109,95‰), Friuli Venezia Giulia

(114,45‰) ed Umbria (118,39‰) (2).Tale va-riabilità è espressione della distribuzione geogra-fica della morbosità che richiede l’assistenza ospe-daliera, che è solo in parte rappresentata dall’età,essendo influenzata anche dalla diversa prevalen-za delle caratteristiche socioeconomiche dei re-sidenti. Inoltre l’eterogeneità nel ricorso al rico-vero ospedaliero può altresì derivare da altre com-ponenti, che potrebbero associarsi con le condi-zioni socioeconomiche dei pazienti, come l’ap-

propriatezza del ricorso, organizzativa e profes-sionale, oppure l’efficienza produttiva delle strut-ture di ricovero e cura, o ancora la tipologia deipunti di erogazione (pubblico/privato accredita-to/ privato non accreditato) e la loro accessibili-tà, quest’ultima legata alla dimensione demogra-fica e alle caratteristiche orografiche dell’area diresidenza del paziente.In particolare, in alcuni at-lanti sanitari regionali (si veda l’esperienza pie-montese, ad esempio)(3),è evidente come la mon-

tagna e la piccola taglia del Comune si associnoa basso ricorso all’ospedalizzazione per acuti, so-prattutto quella medica e in day hospital,cosa che

vale anche per l’ospedalizzazione inappropriata,

o ad indicatori di mobilità passiva.

LE DIFFERENZE SOCIALINELLA FONTE INFORMATIVA SDOIn alcune regioni la fonte informativa della SDO haincorporato una o più covariate sociali per descri-vere le differenze sociali nell’occorrenza di alcunifenomeni rilevabili nel ricovero.In Piemonte eVal-le d’Aosta,dove questo arricchimento è presente damolti anni,ma non è attivamente presidiato con un

controllo di completezza della compilazione deicampi corrispondenti, il risultato è che solo in unaparte dei record queste variabili sono compilate.Lacovariata sociale individuale disponibile con mag-giore completezza è il titolo di studio (in Piemon-te circa il 70-80% dei record dispongono di un va-lore valido). Con questa variabile è possibile classi-ficare i ricoveri secondo la posizione sociale indivi-duale; da questo punto di partenza è possibile siastudiare la variazione sociale nel ricorso ad alcune

procedure o negli esiti all’interno del ricovero, li-mitatamente ai record che dispongono del dato (adesempio nei tempi di attesa nell’utilizzo di alcuneprocedure,oppure nella mortalità intraospedaliera),sia rapportare le differenze per istruzione nel nu-mero di ricoveri con le analoghe differenze nellapopolazione di riferimento (ad esempio quella delcensimento di popolazione precedente),scontandoil fatto che una quota non irrilevante di ricoveri nonè classificabile e, quindi, introducendo una distor-

sione da non comparabilità tra numeratore e deno-minatore da discutere in sede di interpretazione deirisultati.Da questi esercizi sono emerse esperienzedi studio delle disuguaglianze in singoli ospedali,co-me quella delle Molinette diTorino, dove si è mo-strato quanto la disoccupazione fosse un fattore as-sociato al ricovero in condizioni di urgenza e di par-ticolare gravità, nonché alla mortalità intraospeda-liera (4). La stessa fonte è stata utilizzata per il mo-nitoraggio periodico delle disuguaglianze sociali nel

ricovero, come negli atlanti regionali dei r icoveridella RegioneValle d’Aosta e della Regione Pie-monte che hanno mostrato, a parità di età e gene-


182




re,un maggior ricorso al ricovero tra le persone con

bassa istruzione per tutte le cause e per molte dellespecifiche voci nosologiche (3,5): in particolare l’ec-cesso di rischio tra i meno istruiti in ogni singolavoce nosologica era meno intenso per il primo ri-covero per quella causa (dove si esprimono le dis-uguaglianze nella insorgenza della morbosità che ri-chiede il ricovero), che non per l’insieme dei rico-veri ripetuti per la stessa causa (dove si esprime lapropensione al ricorso al ricovero).

LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTEINFORMATIVA SDO CONNESSACON ALTRE FONTI INFORMATIVEDEMOGRAFICHE E SOCIALIPer ovviare alla distorsione da non comparabili-tà tra numeratore e denominatore,alcuni sistemi

di studio metropolitani hanno recuperato via re-

cord-linkage il dato sulla posizione sociale o at-traverso la fonte del censimento (6,7) o attraver-so la fonte dell’Anagrafe Tributaria (8,9).Attra-verso tali sistemi,a livello metropolitano, sono sta-ti evidenziati eccessi di ricorso a ricoveri a mag-gior rischio di inappropriatezza, a parità di età egenere,nelle aree socioeconomicamente più svan-taggiate, che presentano altresì la maggiore con-centrazione di problemi di salute (10). Nella ta-bella 1 sono descritte differenze per istruzione,

aggiustate per età, osservate in alcuni indicatoridi ricovero nella popolazione adulta dello StudioLongitudinaleTorinese negli anni 2003-2005.Tragli uomini, con il decrescere del titolo di studio,aumenta moderatamente il ricorso al ricovero, siaordinario che day hospital, con eccessi al più del


183


TABELLA1 - Ricoveri per alcune condizioni o procedure, secondo il titolo di studio, nella popolazione con più di20 anni a Torino tra 2003 e il 2005. Dati dello Studio Longitudinale Torinese, riferimento: laureati

Maschi Diploma superiore Licenza media inferiore Licenza elementare o nessun titolo

Totale nuovi ricoveri *

ordinari 1.07 (1.04-1.11) 1.21 (1.18-1.24) 1.27 (1.23-1.3)DH 1.08 (1.04-1.12) 1.21 (1.17-1.25) 1.19 (1.15-1.23)chirurgici 1.07 (1.03-1.11) 1.14 (1.1-1.18) 1.10 (1.07-1.15)medici 1.09 (1.05-1.14) 1.34 (1.29-1.39) 1.50 (1.44-1.56)per condizioni legate ad inappropriatezza professionale 1.32 (1.21-1.45) 1.55 (1.41-1.7) 1.23 (1.11-1.4)per cause evitabili 1.18 (0.99-1.43) 1.39 (0.15-0.51) 1.88 (1.59-2.22)Almeno un ricovero nel periodo#

per meniscectomia 1.33 (1.78-1.50) 1.4 (1.24-1.59) 1.06 (0.92-1.24)per decompressione tunnel carpale 1.51 (1.08-2.11) 2.48 (1.01-3.39) 2.17 (1.56-3)per appendicectomia 1.17 (0.86-1.59) 1.36 (1-1.84) 1.26(0.85-1.86)per stripping venoso 1.27 (1.05-1.53) 1.71 (1.43-2.04) 1.25 (1.03-1.53)per asma 1.10 (0.51-2.38) 1.36 (0.64-2.87) 2.33 (1.05-5.21)per complicazioni diabete 1.25 (0.91-1.72) 1.35 (1.00-1.83) 1.80 (1.34-2.4)per polmonite batterica 1.19 (0.94-1.51) 1.44 (1.15-1.8) 1.97 (1.59-2.44)

Femmine Diploma superiore Licenza media inferiore Licenza elementare o n essun titoloTotale nuovi ricoveri *

ordinari 0.88 (0.86-0.91) 1.00 (0.98-1.03) 1.07 (1.04-1.1)DH 1.05 (1.02-1.09) 1.26 (1.22-1.3) 1.27 (1.23-1.31)chirurgici 0.91 (0.88-0.94) 1.03 (1.00-1.06) 1.00 (0.97-1.04)medici 0.85 (0.82-0.88) 0.99 (0.96-1.02) 1.17 (1.13-1.21)per condizioni legate ad inappropriatezza professionale 1.24 (1.14-1.36) 1.82 (1.67-1.99) 1.91 (1.75-2.09)per cause evitabili 0.91 (0.72-1.15) 1.17 (0.95-1.45) 1.53 (1.24-1.88)Almeno un ricovero nel periodo#

per meniscectomia 1.06 (0.89-1.28) 1.21 (1.02-1.44) 1.39 (1.16-1.66)per decompressione tunnel carpale 1.77 (1.46-2.14) 3.28 (2.75-3.92) 3.72 (3.1-4.46)per appendicectomia 1.10 (0.84-1.44) 1.11 (0.84-1.48) 1.01 (0.69-1.49)per stripping venoso 1.24 (1.09-1.41) 1.88 (1.67-2.13) 1.91 (1.68-2.16)per asma 0.92 (0.54-1.6) 1.66 (1.00-2.75) 1.94 (1.12-3.35)per complicazioni diabete 0.96 (0.62-1.48) 1.28 (0.86-1.90) 1.88 (1.28-2.76)

per polmonite batterica 1.03 (0.64-1.66) 0.79 (0.51-1.22) 0.72 (0.47-1.11)*rapporti tra tassi di incidenza (IC 95%), controllati per età#Odds ratios (IC95%), controllati per età



20-27% tra i meno istruiti; questo andamento si

conferma, tuttavia, in modo più pronunciato per i ricoveri medici. Differenze di questa intensitàsono compatibili sia con la direzione e l’intensi-tà delle disuguaglianze nel bisogno di salute, co-sì come misurate dalla mortalità o dalle misure diincidenza disponibili (diabete, infarto, tumori), siacon un maggiore uso del ricovero medico comerisposta ad un bisogno di assistenza.Tuttavia dal-l’osservazione di ricoveri, sempre nella popola-zione maschile, per alcune procedure legate ad

inappropriatezza professionale, come stripping ve-noso o decompressione del tunnel carpale,si con-fermano tali disparità.Nel caso del tunnel carpa-le, va comunque ricordato come il r ischio di ba-se per cause professionali sia fortemente associa-to con la bassa posizione sociale. Infine, le diffe-renze per istruzione appaiono regolari e ancorapiù pronunciate nel caso dei ricoveri per asma,complicazioni diabetiche o polmonite batterica,di solito considerate cause di ricovero evitabile

con una adeguata presa in carico da parte dellamedicina generale; per il totale di questi casi, l’ec-cesso di ricoveri, al decrescere del titolo di stu-dio, è di ordine di grandezza superiore a quelloatteso, ossia quello basato sul gradiente sociale del-l’ospedalizzazione totale.Tra le donne, l’eccessodi ricoveri totali al decrescere del titolo di studioappare invece ben più modesto, regolare soltantoper i day hospital. Il r ischio di ospedalizzazioneper procedure inappropriate, invece, mostra un

gradiente regolare al decrescere dell’istruzione edè, nel complesso delle procedure considerate,pa-ri al doppio tra le donne meno istruite, rispettoalle laureate; il maggiore contributo a questo an-damento sembra legato all’ospedalizzazione per decompressione del tunnel carpale, per il quale,come ricordato sopra,ci si aspettano differenze diquella entità.Altrettanto regolare è il gradientesociale osservabile nell’ospedalizzazione per con-dizioni legate a cure primarie inadeguate, soprat-

tutto per quanto riguarda i ricoveri per asma; siregistra altresì un maggior rischio di ricovero per complicazioni diabetiche tra le donne con istru-

zione al più elementare, rispetto alle laureate.

Dunque, quando la posizione sociale della perso-na può essere misurata in modo accurato e attri-buita a tutti gli individui della popolazione,si met-tono in evidenza disuguaglianze sociali modestenel ricorso all’ospedalizzazione, le quali, non ap-pena si scende al dettaglio della causa del ricove-ro, possono rivelare una particolare vulnerabilitàsociale al ricorso al ricovero per cause o procedu-re ad alto rischio di inappropriatezza professiona-le intraospedaliera o di mancata presa in carico da

parte della medicina generale (cfr.Appendice).

LE DIFFERENZE SOCIALINEI PERCORSI ASSISTENZIALIUn uso integrato di più fonti informative, inclu-sa la SDO,seppur anonimizzato secondo quantostabilito dai regolamenti regionali sulla privacy,ha consentito in molte Regioni di cominciare aricostruire tracce dei percorsi assistenziali a par-tire dall’identificazione di coorti di pazienti de-

stinatari del percorso stesso.Anche in questi casi,la disponibilità di una covariata sociale individuale(o via SDO o via record linkage) permette di stu-diare aspetti sempre più rivelatori delle disugua-glianze nell’ospedalizzazione, perché riguardanol’adeguatezza e l’appropriatezza del ricorso al ri-covero, a determinate procedure e ai suoi esiti,che sono gli snodi che la programmazione sani-taria vorrebbe intercettare per promuovere l’e-quità nell’ospedalizzazione. Nei pochi casi che fi-

nora sono stati esaminati e pubblicati in alcunidegli studi metropolitani prima citati, è stato pos-sibile evidenziare sia esempi virtuosi di equità ne-gli esiti (12) sia esempi di disuguaglianze nel r i-corso a procedure di unità coronarica in caso diinfarto, che sono meritevoli di correzione (13).

LE DIFFERENZE ETNICHE NELLA FONTEINFORMATIVA SDOLe differenze etniche sono state studiate con si-

stematicità in alcune esperienze regionali utiliz-zando gli stessi modelli di studio prima citati per le differenze sociali. La nazionalità è una variabi-


184




le disponibile da alcuni anni sulla fonte informa-

tiva delle SDO, e può essere utilizzata sia per va-lutare le differenze etniche nell’utilizzo di proce-dure o negli esiti tra i ricoverati (ad esempio nelpeso alla nascita del neonato rispetto all’origineetnica della madre, che mostra disuguaglianze asfavore dei figli di stranieri immigrati a confron-to con i figli di genitori autoctoni), sia per stu-diare le differenze etniche nell’utilizzo del rico-vero, rapportando i ricoveri con il denominato-re dei presenti.Anche in questo caso, come in

quello dell’istruzione, si verifica una distorsionetra numeratore e denominatore da discutere insede di interpretazione del risultato. Intorno albiennio 2003-2004 è stata attuata la più estesaoperazione di regolarizzazione degli immigratiche ha portato temporaneamente in pari la po-polazione legale con la base di popolazione da cuiprovenivano i ricoveri; pertanto le stime di oc-correnza dei ricoveri ricavabili per quegli annisono tra quelle più affidabili. In effetti i risultati

ottenuti con questo metodo hanno messo in lu-ce un quadro di sistematico sottoricorso da par-te degli stranieri immigrati al ricovero per causedi malattia (con l’esclusione del parto/nascita);unminor rischio che è compatibile sia con l’effettomigrante sano che con un ostacolo o una mino-re propensione al ricorso all’ospedalizzazione (11).

LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTEINFORMATIVA DELL’INDAGINE

MULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTESi è visto che la fonte informativa della SDO per-mette di studiare le disuguaglianze geografiche,per età e sesso in modo sistematico in tutte le Re-gioni; ma che solo in alcune Regioni ed aree me-tropolitane è possibile studiare anche le disugua-glianze sociali, e in ogni caso con molte difficol-tà di risk adjustment. La fonte informativa del-l’indagine Istat “Condizioni di salute e ricorso aiservizi sanitari” (si veda l’ultima edizione, 2004-

2005) è l’unica che permette di valutare il ruoloindipendente dei determinanti sociali nella spie-gazione dell’eterogeneità nel ricorso all’assisten-

za ospedaliera, al netto della variabilità nei biso-

gni di salute, espressi dall’età e dalla presenza dimalattie croniche. In questa seconda parte del con-tributo verrà quindi stimata l’importanza relativadi questi determinanti sociali nello spiegare sial’utilizzo del ricovero, sia l’intensità di questo uti-lizzo, considerando sia il ricorso ad una proce-dura chirurgica sia la durata della degenza, oltre,infine,alla probabilità di ricovero al di fuori del-la propria Regione di residenza.

I DETERMINANTIDELL’OSPEDALIZZAZIONENELL’INDAGINE MULTISCOPO ISTATSULLA SALUTELa tabella 2 mostra che l’uso dell’assistenza ospe-daliera aumenta nei due sessi al crescere del livel-lo di morbosità cronica: posto pari a 1 l’utilizzodel ricovero da parte di chi non ha nessuna ma-lattia cronica,a livelli crescenti di morbosità cor-risponde un ricorso al r icovero ospedaliero che

diventa pari a 1.5 volte in presenza del primo gra-do di morbosità, a più del doppio nel secondo eterzo grado, fino a circa tre volte e mezza e oltrequattro volte per, rispettivamente, le donne e gliuomini con il quarto grado. Nel caso degli uo-mini, il maggior grado di morbosità cronica, per quanto forte determinante dell’uso dell’assisten-za ospedaliera, si associa in misura lievemente mi-nore con l’ospedalizzazione per intervento chi-rurgico (OR=4.16 con intervento chirurgico),

rispetto a quanto osservato per il ricovero in ge-nerale (OR=6.01 per almeno un ricovero negliultimi tre mesi).Inoltre, sempre per gli uomini, al contributo del-la morbosità si aggiunge in modo indipendenteanche l’influenza dell’invecchiamento che, assu-mendo come gruppo di riferimento la classe dietà 15-49 anni, porta ad aumentare la probabili-tà di ricorso al ricovero ospedaliero con inter-vento chirurgico da 1 volta e mezza per la clas-

se 50-64 anni a circa il doppio per gli anziani. Lestesse differenze si osservano anche per il ricove-ro negli ultimi tre mesi e per l’indicatore di uti-


185




lizzo dell’assistenza ospedaliera, sebbene in que-

sti ultimi due casi si aggiunga anche un maggior uso dell’assistenza ospedaliera nella popolazionepiù giovane.

Il quadro cambia per le donne in quanto la va-

riabilità per età nell’uso dell’assistenza ospedalie-ra è condizionata dalla fecondità; infatti il ricor-so è maggiore in età feconda (15-49 anni), quan-


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TABELLA 2 - Uso dell’assistenza ospedaliera per caratteristiche socio-demografiche e geografiche, reciprocamentecontrollate, nell’Indagine Multiscopo Istat sulla Salute 2005- Uomini e Donne. Odds ratios (95% I.C.)

Uomini DonneUltimo Almeno Indicatore Ultimo Almeno un Indicatore

ricovero con un ricovero assistenza ricovero con ricovero assistenzaintervento negli ultimi ospedaliera intervento negli ultimi ospedalierachirurgico 3 mesi chirurgico 3 mesi

Odds IC95% Odds IC95% Odds IC95% Odds IC95% Odds IC95% Odds IC95%

Indice di morbosità cronicaNessuna cronicità 1 1 1 1 1 1Bassa cronicità 1,46 1,25 1,70 1,38 1,16 1,65 1,38 1,15 1,67 1,66 1,42 1,93 1,21 1,03 1,41 1,21 1,03 1,43Media cronicità 2,26 1,98 2,57 1,95 1,68 2,28 2,01 1,71 2,36 2,14 1,86 2,47 1,52 1,32 1,76 1,53 1,31 1,78Alta cronicità 2,62 2,26 3,04 3,30 2,81 3,88 3,30 2,78 3,91 2,66 2,30 3,08 1,83 1,56 2,14 1,91 1,62 2,25Molto a lta cronicità 4,16 3,61 4,78 6,01 5,19 6,97 6,51 5,58 7 ,59 3,48 3,01 4,02 3,96 3,44 4,55 4,22 3,65 4,87

Età

15-49 1 1 1 1 1 10-14 1,00 0,85 1,18 2,14 1,84 2,50 2,29 1,95 2,70 0,37 0,29 0,47 1,22 1,05 1,42 1,29 1,11 1,5150-64 1,48 1,31 1,68 1,44 1,25 1,66 1,43 1,23 1,66 1,03 0,90 1,17 0,76 0,66 0,88 0,75 0,65 0,8765-79 1,96 1,65 2,32 1,98 1,65 2,38 2,07 1,71 2,50 1,03 0,86 1,22 1,09 0,92 1,30 1,14 0,96 1,36

Istruzione

Laurea 1 1 1 1 1 1

Diploma 1,11 0,93 1,32 1,15 0,95 1,39 1,08 0,89 1,32 1,11 0,92 1,33 1,01 0,85 1,20 1,04 0,87 1,24Media inferiore 1,15 0,96 1,37 1,29 1,06 1,57 1,23 1,00 1,51 1,24 1,03 1,50 1,11 0,92 1,33 1,16 0,96 1,40Elementare 1,11 0,91 1,34 1,38 1,12 1,71 1,37 1,10 1,70 1,18 0,96 1,44 1,14 0,94 1,39 1,18 0,96 1,45

Abitazione

Alta (casa di proprietà) 1 1 1 1 1 1Bassa (casa piccola,un bagno) 1,00 0,86 1,15 0,97 0,83 1,13 1,00 0,85 1,16 1,16 1,01 1,33 1,20 1,05 1,36 1,20 1,05 1,37

Tipologia familiare

Coppie con figli 1 1 1 1 1 1Coppie di anziani senza f igli 0,99 0,84 1,16 0,92 0,78 1,10 0,97 0,81 1,16 1,21 1,00 1,45 0,95 0,80 1,14 0,92 0,76 1,11Anziani e famigliemonogenitoriali 0,86 0,72 1,02 0,89 0,74 1,07 0,88 0,73 1,07 1,07 0,93 1,23 0,92 0,80 1,06 0,90 0,78 1,04Adulti soli,coppie senza figli,altro 1,03 0,91 1,16 1,01 0,89 1,16 1,03 0,89 1,18 1,04 0,92 1,17 1,05 0,92 1,18 1,06 0,93 1,21

Condizione occupazionale

Non manuale 1 1 1 1 1 1Manuale 1,06 0,96 1,17 1,02 0,91 1,14 1,00 0,89 1,12 0,95 0,82 1,09 1,04 0,90 1,19 0,99 0,86 1,14Disoccupato 0,80 0,61 1,04 1,02 0,78 1,33 1,01 0,76 1,34 0,76 0,59 0,99 0,92 0,71 1,18 0,89 0,69 1,16Inabili al lavoro,altra cond. 1,03 0,89 1,19 1,19 1,02 1,38 1,19 1,01 1,39 0,93 0,83 1,04 1,11 0,99 1,25 1,08 0,96 1,22

Ampiezza demografica

Comuni metropolitani 1 1 1 1 1 1Comuni medi (oltre 10.000 ab.) 0,98 0,83 1,14 0,98 0,83 1,15 0,98 0,82 1,16 1,00 0,88 1,14 1,04 0,89 1,22 1,03 0,87 1,23Comuni piccoli(fino a 10.000ab.) 1,02 0,87 1,19 0,94 0,80 1,10 0,96 0,81 1,13 1,08 0,95 1,24 1,05 0,89 1,23 1,08 0,91 1,28


Nord-occidentale 1 1 1 1 1 1Nord-orientale 0,87 0,74 1,01 1,07 0,91 1,26 1,14 0,96 1,36 1,07 0,93 1,23 1,10 0,94 1,29 1,12 0,95 1,33Centro 0,92 0,78 1,08 0,96 0,80 1,14 0,97 0,80 1,17 0,91 0,79 1,06 1,02 0,86 1,20 1,04 0,87 1,25Sud – Isole 0,84 0,74 0,96 1,05 0,91 1,21 1,08 0,93 1,26 0,92 0,82 1,04 1,12 0,97 1,28 1,12 0,97 1,30



do avvengono i ricoveri per parto.Le bambine e

le adolescenti con meno di 15 anni presentano li-velli più bassi di ospedalizzazione con interventochirurgico rispetto alle donne adulte ma, comegià visto per coetanei di sesso maschile, ricorro-no con frequenza leggermente maggiore al rico-vero ospedaliero in generale.A parità di età e di morbosità rimane solo un mo-desto contributo della bassa posizione sociale (bas-sa istruzione tra gli uomini,bassa qualità dell’abi-tazione tra le donne) ad aumentare le probabili-

tà di utilizzo del ricovero (sia nel caso di alme-no un ricovero negli ultimi tre mesi che per l’in-dicatore riassuntivo di assistenza ospedaliera).Per quanto riguarda i r icoveri con maggiore spe-cificità di indicazione, come un ultimo ricoverocon procedura chirurgica, le donne che abitanoin case piccole e con un solo bagno risultano ri-corrervi maggiormente;al contrario, le disoccu-pate si distinguono per il minore utilizzo di que-sto tipo di assistenza.Le donne anziane in coppia

senza figli presentano un significativo incremen-to di utilizzo del ricovero con intervento chirur-gico, a parità di tutte le altre condizioni.Per gli uomini non si rilevano differenze nell’u-so del ricovero con intervento chirurgico in ra-gione della posizione sociale, a parte il minoreutilizzo per gli inabili al lavoro o per le personein altra condizione occupazionale.Infine,gli uomini del Sud e delle Isole sembranoricorrere meno all’assistenza ospedaliera con in-

tervento chirurgico, a parità di tutte le altre con-dizioni considerate (cfr.Appendice).

I DETERMINANTI DELLA MOBILITÀSANITARIA PER RICOVERO FUORIREGIONE E DELLA DURATA DELLADEGENZA OSPEDALIERA NELL’INDAGINEMULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTETra le variabili considerate, il determinante piùforte del ricovero fuori regione risulta essere, a

parità delle altre condizioni, l’ampiezza demo-

grafica del Comune di residenza, con un aumen-

to della mobilità rispetto ai Comuni metropoli-tani di quasi 3 volte e mezza per i Comuni me-di e di oltre 4 volte per quelli piccoli (tabella 3).Anche un grado medio,alto o molto alto di mor-bosità cronica,incide in modo preponderante sul-la probabilità di farsi r icoverare in una strutturadi un’altra regione, con una stima del rischio al-l’incirca raddoppiata per gli uomini e le donnecon un grado medio o molto alto di morbositàrispetto a coloro che non hanno nessuna malat-

tia cronica e, addirittura, più che triplicata per lepersone con alta cronicità.La mobilità sanitaria risulta principalmente indi-rizzata verso strutture private non convenziona-te e verso quelle convenzionate.A livello geografico, questo fenomeno interessamaggiormente il Sud1.Il ricorso al ricovero fuori regione non risulta,infine,associato con la posizione sociale,ma solocon la tipologia familiare, data la maggiore ten-

denza a ricoverarsi in un’altra regione da partedegli adulti soli o delle coppie senza figli o altretipologie rispetto alle coppie con figli.Le perso-ne con figli,da un lato, sono probabilmente sele-zionate per migliori condizioni di salute (solo par-zialmente controllate con l’indicatore di morbo-sità cronica),che le porta ad avere minore neces-sità di ricovero; d’altro canto, è plausibile ritene-re che, anche in presenza di bisogno, esse possa-no avere maggiori difficoltà di spostamento per

il carico di responsabilità familiari.La durata della degenza aumenta al crescere delgrado di morbosità cronica (ancora nella tabella3).A parità di morbosità, la fascia estrema di etàsi associa ad una maggiore durata del ricovero. Ilnumero delle giornate di degenza è, inoltre,mag-giore per l’insieme composto da adulti soli, cop-pie senza figli e altre tipologie famigliari rispettoalle persone in coppia con figli; è altresì maggio-re per il gruppo costituito da inabili al lavoro o

da persone in altra condizione professionale, ri-


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1 Diversamente dai modelli precedenti, abbiamo distinto le ripartizioni Sud e Isole, poiché emerge una differenza significativa per il Sud nel ricovero fuori Regione.



spetto agli occupati che svolgono un’attività la-

vorativa non manuale.Infine,a parità di tutte queste condizioni, la lun-

ghezza della degenza risulta significativamente in-

feriore nelle strutture private convenzionate ri-spetto a quelle pubbliche.


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TABELLA 3 - Ricorso al ricovero fuori regione (Odds ratios e I.C.95%) e numero di giornate di degenza(coefficiente di regressione e I.C.95%) per caratteristiche socio-demografiche e geografiche degli uomini e donneutilizzatori dell’assistenza ospedaliera, reciprocamente controllate, nell’Indagine Multiscopo Istat sulla Salute 2005

Ultimo ricovero Numero giornatefuori Regione di degenza

Odds IC95% Coeff IC95%

Indice di morbosità cronica

Nessuna cronicità 1 1Bassa cronicità 0,88 0,55 1,42 0,05 -0,07 0,18Media cronicità 2,05 1,42 2,95 0,16 -0,05 0,27

Alta cronicità 3,27 2,26 4,73 0,18 0,06 0,29Molto alta cronicità 1,90 1,35 2,69 0,45 0,34 0,55

Età

15-49 1 00-14 1,44 0,92 2,26 -0,03 -0,17 0,1150-64 0,82 0,59 1,13 0,09 -0,01 0,1965-79 0,75 0,50 1,13 0,41 0,29 0,53

Istruzione

Laurea 1 0Diploma 1,60 0,99 2,57 0,00 -0,15 0,15Media inferiore 1,15 0,70 1,88 0,08 -0,07 0,24Elementare 0,94 0,57 1,56 0,07 -0,09 0,23

AbitazioneAlta (casa di proprietà) 1 0Bassa (casa piccola, un bagno) 0,91 0,63 1,31 0,06 -0,05 0,16

Tipologia familiare

Coppie con figli 1 0Coppie di anziani senza figli 1,16 0,77 1,75 -0,05 -0,17 0,07Anziani soli e famiglie monogenitoriali 1,43 0,99 2,07 -0,06 -0,17 0,05Adulti soli/Coppie senza figli/Altro 1,54 1,13 2,08 0,11 0,01 0,20

Condizione occupazionale

Non manuale 1 0Manuale 0,89 0,67 1,20 -0,06 -0,15 0,03Disoccupato 0,53 0,28 1,02 0,17 -0,03 0,36Inabili al lavoro, altra cond. 0,78 0,59 1,02 0,09 0,00 0,17

Tipo di struttura dell’ultimo ricovero

Pubblica 1 0Privata convenzionata 2,25 1,70 2,98 -0,14 -0,24 -0,04Privata non convenzionata 2,53 1,14 5,61 -0,11 -0,40 0,18

Ampiezza demografica

Comuni metropolitani 1 0Comuni medi (oltre 10.000 ab.) 3,40 1,80 6,44 -0,04 -0,14 0,05Comuni piccoli (fino a 10.000 ab.) 4,23 2,25 7,94 0,09 -0,01 0,19


Nord - Occidentale 1 0Nord - Orientale 0,79 0,46 1,35 -0,01 -0,12 0,10Centro 1,38 0,81 2,37 -0,06 -0,18 0,05Sud 1,74 1,09 2,76 0,02 -0,08 0,12Isole 1,24 0,69 2,23 -0,05 -0,17 0,08



LE DISUGUAGLIANZE ETNICHE NEL

RICOVERO NELL’INDAGINE MULTISCOPOISTAT SULLA SALUTEPer quanto riguarda le disuguaglianze etniche,l’Indagine Multiscopo sulla Salute non permettedi studiare i determinanti delle variazioni nel ri-corso ad un fenomeno così poco frequente in ungruppo così poco numeroso nel campione.Tut-tavia, nell’edizione del 2004-2005, per la primavolta è stato possibile fare una prima stima cam-pionaria del r icorso al ricovero tra gli stranieri

(15-64 anni) da mettere a confronto con quelladella popolazione residente; questa comparazio-ne conferma un leggero sottoutilizzo del ricove-ro nei tre mesi precedenti l’intervista da parte deimaschi (tasso standardizzato 2,1% rispetto al 2,3%degli italiani) ed un sovrautilizzo da parte delledonne,probabilmente spiegato dalla maggiore fe-condità delle donne straniere (tasso standardizza-to 2,9 rispetto al 2,6 delle italiane).Viceversa, sen-za variazione tra i sessi, gli stranieri presentano la

metà della probabilità di ricorso a ricoveri conindicazioni più specifiche, come quelle che indi-rizzano al Day Hospital (0,5% degli stranieri ver-so 1,1% degli italiani) o caratterizzate da una pro-cedura chirurgica nel corso dell’ultimo ricovero(3,9 % verso 6,0%) (14).

CONCLUSIONIRiassumendo i risultati delle diverse fonti informati-ve esplorate, si potrebbe dire che l’assistenza ospeda-

liera in Italia presenta il seguente profilo di equità:• il ricorso al ricovero ospedaliero, misurato dai

tassi di dimissione, sembrerebbe più frequentenelle regioni del Mezzogiorno. Considerando,invece, la probabilità con cui gli individui ri-corrono all’ospedale, essa sembrerebbe maggio-re nelle posizioni sociali più sfavorite, ma taleeccesso è spiegato dalla maggiore morbosità,cheevidentemente colpisce i residenti in alcune areegeografiche del Sud e le posizioni sociali svan-

taggiate; infatti questo livello di assistenza è in-fluenzato soprattutto dagli indicatori di bisognodi salute;

• a parità di morbosità cronica, quindi a parità di

bisogno,utilizzano ancora di più il ricovero ospe-daliero (soprattutto quello con minori specifici-tà di indicazione) le persone meno istruite e piùanziane (in questo caso anche con una durata didegenza più lunga); questo fatto potrebbe essereil r iflesso sia di una maggiore vulnerabilità dellepersone più anziane e socialmente svantaggiateall’inappropriatezza del ricovero, sia di un biso-gno di assistenza che trascende l’indicazione cli-nica specifica; alcuni primi indizi in questo sen-

so sono disponibili nelle aree metropolitane e nel-le regioni che sono in condizioni di misurare lavariabilità sociale nel ricorso al ricovero;

• a parità di morbosità cronica, le regioni del Mez-zogiorno ricorrono di meno ai r icoveri conmaggiore specificità di indicazione, come quel-li con procedura chirurgica, e sono più vulne-rabili alla mobilità passiva extraregionale, insie-me ai Comuni di piccola e media taglia, senzaparticolari differenze sociali; a questo fenome-

no si associa anche la limitazione nel ricorso al-l’assistenza ospedaliera da parte dei Comuni dimontagna che si è osservata in alcune regioni;la disponibilità e l’accessibilità di un’offerta ospe-daliera di qualità continua ad essere un deter-minante importante di disuguaglianze nell’assi-stenza ospedaliera,indipendentemente dalla po-sizione sociale;

• le differenze etniche mostrano, a parità di età,un sottoutilizzo del ricovero da parte degli stra-

nieri per cause diverse da quelle del percorsonascita, soprattutto del ricovero con indicazio-ni maggiormente specifiche, fenomeno che ècompatibile sia con un effetto migrante sano,siacon l’esistenza di barriere all’utilizzo di questolivello di assistenza.

In generale si potrebbe concludere che il LEAdell’assistenza ospedaliera in Italia sembra essereutilizzato in modo equo, cioè proporzionale al bi-sogno di salute e assistenza, anzi anche più che

proporzionale, essendo più utilizzato dai gruppidi anziani e poveri più vulnerabili. E tuttavia que-sto profilo potrebbe anche rivelare una maggio-


189




re vulnerabilità all’inappropriatezza che solo il ri-

corso a sistemi di indagine più analitici a livellonazionale e locale potrebbero permettere di esplo-rare. Tuttavia per questo scopo è indispensabileche il sistema informativo delle SDO sia rifor-mato per acquisire in modo completo ed accu-rato una variabile di posizione sociale, che po-trebbe essere il titolo di studio, una variabile ingrado di classificare ancora per un paio di decen-ni in modo bilanciato la posizione sociale di tut-ta la popolazione, in ogni fascia di età e genere.

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190


LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTEINFORMATIVA SDO CONNESSA CONALTRE FONTI INFORMATIVEDEMOGRAFICHE E SOCIALIPer gli scopi di tale approfondimento è stata sele-zionata la popolazione residente a Torino al censi-

mento 2001, con età maggiore di 20 anni, esclu-dendovi i deceduti e gli emigrati entro il 31 dicembre2005 (in totale 325.436 maschi e 372.371 femmi-

ne). Per ciascun individuo è stato considerato il ti-tolo di studio rilevato al censimento 2001, classifi-cato in quattro livelli (licenza elementare o meno,diploma di scuola media inferiore,diploma di scuo-la media superiore, laurea o più).Attraverso il recordlinkage con gli archivi regionali delle Schede di di-

missione ospedaliera per il triennio 2003-3005, so-no state estratte le schede relative ai ricoveri dellapopolazione in studio nel suddetto triennio.

Appendice



Per ciascun individuo sono stati calcolati i seguenti

indicatori di ospedalizzazione (3):1. totale dei ricoveri ordinari;2. totale dei ricoveri in day hospital;3. totale dei ricoveri ordinari con DRG medici;4. totale dei ricoveri ordinari con DRG chirur-

gici;5. totale dei ricoveri per cause ad alto rischio d’i-

nappropriatezza professionale (appendicecto-mia, meniscectomia, decompressione tunnelcarpale, stripping venoso);

6. totale dei ricoveri per cause evitabili (asmabronchiale, complicazione di diabete a lungotermine, polmonite batterica);

7. almeno un r icovero (presenza o assenza) per meniscectomia (ICD IX 806 in qualunquecampo procedura);

8. almeno un r icovero (presenza o assenza) per decompressione del tunnel carpale (DRG006);

9. almeno un r icovero (presenza o assenza) per

appendicectomia (DRG 164-167);10.almeno un ricovero (presenza o assenza) per

stripping venoso (DRG 119);11.almeno un ricovero (presenza o assenza) per

asma bronchiale (ICD IX 493 in diagnosi prin-cipale; esclusi DRG 370-390);

12.almeno un ricovero (presenza o assenza) per complicazione di diabete a lungo termine(ICD IX 2504-2509 in diagnosi principale;esclusi DRG 370-390);

13.almeno un ricovero (presenza o assenza) per polmonite batterica (ICD IX 481,4822,4829,483, 4830, 4831, 4838, 48230-48232, 48239,485 in diagnosi principale; esclusi DRG 370-390 ed ICD IX 28260-28263, 28269 in qua-lunque campo diagnosi).

Tutti gli indicatori da 1 a 6 sono stati analizzatiin funzione del livello di istruzione, attraversomodelli di Poisson sesso-specifici, controllandoper classi di età (21-30,31-40,41-50,51-60,61-

70, >71 ).Tutti gli indicatori dicotomici (da 7 a 13) sonostati analizzati in funzione del livello di istruzio-

ne, attraverso modelli logistici sesso-specifici, con-

trollando per classi di età.

I DETERMINANTI DELL’OSPEDALIZZAZIONENELL’INDAGINE MULTISCOPO ISTATSULLA SALUTEPer gli scopi di tale approfondimento è stato esami-nato il campione degli intervistati da 0 a 79 anni.Infatti da 80 anni in su la proporzione di popola-zione anziana che risulta istituzionalizzata crescemolto e in modo differenziato nelle varie aree del

Paese; poiché il campione dell’Indagine Multisco-po Istat include solo le persone residenti in famigliaed esclude quelle istituzionalizzate,e poiché l’istitu-zionalizzazione risulta selettiva per salute,condizio-ni sociali ed area geografica, l’allargamento dell’os-servazione al gruppo dei grandi anziani avrebbe ri-schiato di distorcere la stima del ruolo dei singolideterminanti del ricorso all’assistenza ospedaliera.Sono stati analizzati i seguenti indicatori di uti-lizzo dell’assistenza ospedaliera:

1. ultimo ricovero con intervento chirurgico;2. almeno un ricovero negli ultimi 3 mesi;3. intensità del ricorso all’assistenza ospedaliera:

tale indicatore si basa sul numero di giornatedi degenza e sulla presenza di interventi chi-rurgici durante l'ultimo ricovero;tali frequenzevengono proiettate all'intero anno (dato chela rilevazione si riferisce agli ultimi 3 mesi) ead esse vengono associati dei pesi. I valori pe-sati, per ciascun individuo, vengono rappor-

tati al valore massimo osservato (italiano) e siottiene così un indice con valori compresi tra0 e 100. L’indicatore è stato diviso in terzili(senza considerare il non ricorso, 91%).L’out-come è dicotomico: alto ricorso (III terzile)verso nessun ricorso e basso ricorso (I terzi-le), escludendo il II terzile (circa 2.8%).

Solo per uomini e donne con almeno un ricove-ro negli ultimi 3 mesi, sono inoltre stati analizzati:4. ultimo ricovero avvenuto fuori regione o al-

l’estero;5. numero giornate di degenza complessive negli

ultimi 3 mesi (espresso in forma logaritmica).


191




La misura adottata per rappresentare in modo di-

retto il bisogno di salute è un indice compositoche attribuisce alla presenza di una malattia cro-nica, riferita come diagnosticata da un medico,un peso proporzionale alla frequenza di giudiziodi cattiva salute percepita associato alla presenzadella malattia nella popolazione intervistata. Laletteratura sui dati di intervista sulla salute dimo-stra che la morbosità cronica riferita è ben cor-relata con la prevalenza di malattie croniche e chela salute percepita rappresenta una dimensione di

salute ulteriore e parzialmente indipendente dal-la morbosità cronica, che però influenza i com-portamenti delle persone; è verosimile che la com-binazione delle due variabili possa rappresentareuna buona parte del bisogno di salute.Per gli sco-pi di queste analisi la distribuzione dell’indicato-re viene rappresentata in quartili, che raggruppa-no ognuno il 25% dei soggetti intervistati con li-velli crescenti di morbosità cronica.Sono stati definiti alcuni indicatori demografici

e sociali, in grado di descrivere quelle dimensio-ni dello svantaggio che a priori dovrebbero esse-re più rilevanti nel predire, in ordine crescente, ilpotenziale impatto sul fabbisogno di salute e suquello di assistenza:• per l’invecchiamento: l’età, divisa in bambini e

ragazzi (0-14), giovani e adulti in età feconda(15-49) per controllare l’ospedalizzazione per parto, adulti non più in età feconda (50-64) eanziani (65-79);

• per la posizione sociale della famiglia di origi-ne e le credenziali educative costruite da giova-ne: il livello d’istruzione,diviso in scala dalla lau-rea alle elementari nelle seguenti quattro classi:i) laurea, ii) diploma o accademia o altra scuoladi perfezionamento, iii) media inferiore, iv) alpiù licenza elementare;

• per lo status sociale: la posizione professionalein scala da chi svolge un lavoro non manuale aquello manuale, a chi ha perso il lavoro a chi è

fuori dalla forza di lavoro;

• per il livello di ricchezza accumulata nella vita:la qualità dell’abitazione, ritenuta alta se si vivein una casa grande per le persone con meno di65 anni o di proprietà per gli anziani e bassa sesi vive in una casa piccola con al più un solo ba-gno per le fasce di età fino a 65 anni oppure nondi proprietà per gli anziani;

• per il livello di sostegno disponibile nel nucleofamigliare: la tipologia della famiglia in scala dacoppia con figli ad anziani in coppia senza figli,

ad anziani soli o condizione di monogenitorecon figli, ad adulti soli o in coppia senza figli oaltre tipologie.

Infine sono stati considerati due indicatori rela-tivi al contesto di residenza, con l’obiettivo di ve-rificarne l’influenza sull’utilizzo del ricovero:• uno che descrive l’ampiezza demografica dei

Comuni, in ordine decrescente da quelli me-tropolitani a quelli medi a quelli piccoli;

• uno che descrive le grandi ripartizioni geografi-

che (Nord Ovest,Nord Est,Centro,Sud e Isole).Nelle analisi relative all’avvenuto ricovero fuoriregione o all’estero e relative al numero di gior-ni di degenza negli ultimi tre mesi, si è infine pre-sa in considerazione la classificazione della strut-tura di erogazione in base alla sua natura giuridi-ca (pubblica, privata convenzionata, privata nonconvenzionata).Sono stati costruiti modelli multilivello (conside-rando una struttura gerarchica dei dati a 2 livelli:

comune e individuo) per analizzare gli indicato-ri di ricovero sopra descritti in funzione di età,morbosità cronica,condizioni socioeconomiche,caratteristiche del contesto di residenza e,ove op-portuno, tipologia della struttura erogatrice. Conl’eccezione del numero delle giornate di degen-za, per il quale è stato costruito un modello di re-gressione lineare, tutti gli altri indicatori sono sta-ti analizzati attraverso modelli di regressione lo-gistica.


192




Le reti ospedaliere: strumenti e modelli per la programmazione

193

i Q u a d e r n i d iIn questi ultimi anni il tema “reti ospedaliere”

è diventato sempre più di attualità per un du-plice ordine di motivi:

• il cambiamento della domanda di salute che ri-chiede che l’offerta e quindi i servizi sanitari sia-no capaci di dare una risposta adeguata a que-sto cambiamento;

• l’evoluzione tecnologica dell’offerta che implica

costi sempre maggiori che pone il problema del-la sostenibilità economica del servizio sanitario.

L’organizzazione degli ospedali in reti cliniche elogistiche viene considerato una possibile soluzio-ne per superare queste problematiche.In Italia,per quanto riguarda le reti organizzate, al di là di ap-profonditi dibattiti teorici, poco si è sperimentatoe soprattutto poco si è valutato sull’efficacia degliinterventi proposti.Esistono invece numerose espe-rienze interessanti per quanto riguarda le reti spon-

tanee (informali),reti volontarie costituite tra i cli-nici per creare uno scambio continuo di experti-se e sinergie utili al percorso clinico del paziente.In questo scritto1 si cerca di descrivere quali so-no stati gli aspetti principali del cambiamento del-la domanda e dell’offerta;le risposte che sono sta-te date attraverso l’identificazione di un nuovomodello di ospedale; il nuovo concetto di bacinodi utenza non più riferito ad un singolo ospeda-le, ma ad un insieme di ospedali tra loro in rete;

infine, le modalità di sviluppo del concetto di re-te nel tempo, e i possibili strumenti per monito-rare il funzionamento delle reti.È stata tralasciata l’annosa questione sulla termi-nologia relativa alla rete, molto differente sia incampo internazionale che nazionale, cercando dicapire, al di là dei termini usati, il significato chela rete assume nella pratica quotidiana.

IL CAMBIAMENTO DELLA DOMANDAE DELL’OFFERTA

DomandaUn cambiamento importante che si è osservatoin questi ultimi decenni è quello demografico checomporta un mutare dei bisogni di salute dellapopolazione, bisogni a volte inespressi.Entro il 2050, nell’UE il numero delle persone

oltre i 65 anni d'età crescerà del 70%, quello del-le persone oltre gli 80 del 170%.Tutto ciò ha im-plicazioni importanti per il XXI secolo: occorresoddisfare una maggiore domanda di assistenza eadattare i servizi sanitari alle esigenze di una po-polazione che invecchia e allo stesso tempo far sìche una società con una forza lavoro ridotta ri-esca a garantirne la sostenibilità.Con l’invecchiamento della popolazione si ha unaumento di cronicità e di non autosufficienza:l’au-

LE RETI OSPEDALIERE:STRUMENTI E MODELLIPER LA PROGRAMMAZIONE

di GiovannaDe Giacomi,EmidioDiVirgilio,MiriamAguilar Matamoros,Riccardo Di Domenicantonio,AngelaAngelastroAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

1 L’articolo fa parte di un lavoro più ampio svolto nell’ambito del progetto sulle reti ospedaliere al quale hanno partecipato e dato un sostanziale contributo le Regioni Emilia Ro-magna, Lombardia,Toscana eVeneto. La responsabilità del contenuto è comunque degli autori.



mento dell’aspettativa media di vita porta ad un in-

cremento della percentuale di cittadini in condi-zioni di disabilità progressiva e con una crescenteesposizione alle patologie croniche degenerative in-validanti. La causa dell’invecchiamento della po-polazione è data dall’aumento della sopravvivenzache determina un aumento del numero degli an-ziani, controbilanciato dal fatto che ci si ammala inetà più avanzata ovvero c’è uno slittamento dell’i-nizio delle patologie croniche che negli ultimi 10anni è stato di circa 5 anni.Quindi ci sarà un au-

mento della prevalenza di cronicità dovuta all’au-mentato numero di anziani, in parte attutito dal-l’insorgere della cronicità ad un’età più avanzata e,per questo, si stima una crescita dei consumi sani-tari da parte degli anziani meno forte rispetto al-l’aumento del numero degli anziani stessi. Inoltre,il quadro epidemiologico è completamente cam-biato: oggi si assiste ad una transizione epidemio-logica in cui,nella comunità, le malattie croniche edegenerative sostituiscono per importanza le ma-

lattie acute e infettive. Il tasso di mortalità dovutoad infezioni da patogeni,quali virus e batteri,è no-tevolmente diminuito;la mortalità si è spostata neltempo dalle classi giovanili a quelle senili. La do-manda di assistenza nelle classi di età più giovani variducendosi, con un conseguente minor utilizzonegli ospedali generali delle discipline di pediatrie.In sintesi, la domanda si modifica: aumento dellepatologie croniche che richiedono pochi inter-venti in fase acuta ma una presa in carico conti-

nua che dovrebbe essere garantita da servizi sani-tari in rete,con una preponderanza del ruolo deiservizi territoriali,ovvero di servizi prossimi, per quanto possibile, al paziente.

OffertaPer comprendere i cambiamenti avvenuti e cosasignifichi il concetto di ospedale moderno vale lapena di rifarsi alla funzione originaria dell’ospe-dale. Esso rappresenta il luogo in cui si assisteva

un malato offrendogli per lo più conforto in at-tesa che la malattia facesse il suo corso naturale,laspontanea guarigione o la morte. Erano quindi

necessarie strutture piccole in numero sufficiente

a garantire la copertura di tutto il territorio.Oggi tecnologie sempre più avanzate permetto-no l’utilizzo di procedure diagnostiche e tera-peutiche meno invasive e il trattamento di casimolto più gravi con esiti positivi; la telemedici-na e la microrobotica permettono di portare alletto del paziente, anche domiciliare, macchina-ri sofisticati; la maggior parte dei tumori, graziea trattamenti più mirati e meno tossici, si stannoradicalmente trasformando in malattie croniche.

Tutto ciò porta l’attività dell’ospedale a modifi-carsi in maniera consistente, con una riduzionedell’attività di degenza ed una maggiore prepon-deranza delle attività di diagnosi e cura, svolte nonpiù in regime di ricovero ordinario ma in day ho-spital, ambulatorialmente o a domicilio.L’ospedale moderno diventa,quindi, più efficiente,con un’area di degenza ridimensionata in quan-to viene liberato dal compito di coprire bisogniassistenziali che si possono affidare a strutture sa-

nitarie extraospedaliere.Si sta affermando un modello di ospedale che ero-ga solo le prestazioni che i medici di medicinagenerale e gli specialisti che operano nella co-munità non sono in grado di fornire.Il territorio“libera” l’ospedale da attività che non sono ap-propriate dal punto di vista organizzativo; ciò ri-chiede che i servizi territoriali siano tecnicamentepreparati a rispondere ai bisogni dei cittadini coninterventi meno intensivi ma non per questo me-

no tecnologicamente avanzati. Paradossalmente,le maggiori conoscenze e competenze sono nel-l’ospedale, per cui l’ospedale dovrebbe interagi-re con i servizi del terr itorio entrando a far par-te di una rete funzionale senza soluzione di con-tinuità in cui esso si integra nella rete sanitariaterritoriale di un determinato bacino d’utenza.

L’OSPEDALE MODERNOQuali sono stati i cambiamenti maggiori che si so-

no verificati in questi anni? Per cercare di descriverlisono state prese in considerazione le problematichepiù dibattute in questi ultimi vent’anni: il ruolo dei


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piccoli ospedali, la rete di emergenza/urgenza,le tra-

sformazioni delle specialità di base (la medicina ge-nerale, la chirurgia e il materno infantile).

RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALIIl dibattito sui piccoli ospedali appassiona moltoi media e gli ambienti politici sia a livello nazio-nale che internazionale, con schieramenti pro ocontro a volte anche precostituiti. In genere ledimensioni degli ospedali vengono correlate al-l’efficienza e alla qualità delle prestazioni; in real-

tà anche se è ragionevole pensare che in alcunicasi la numerosità delle prestazioni erogate sia unfattore importante nel contribuire allo sviluppodelle competenze degli operatori e della struttu-ra, in letteratura non ci sono dati conclusivi suquesto tema. Sul versante dell’efficienza si tendea considerare efficiente, che produce quindi eco-nomie di scala e di scopo, un ospedale che ha dai200 ai 600 posti letto. Poche ricerce, però, sup-portano questa convinzione. In Italia, un po’ ar-

bitrariamente, si definiscono piccoli ospedali quel-li al di sotto di 120 posti letto, escludendo da que-sta categoria gli ospedali monospecialistici.In generale, anche se non in maniera unanime,si è concordi sul fatto che i piccoli ospedali svol-gono un ruolo utile soprattutto in alcuni con-testi territoriali e in primis per la stabilizzazio-ne dei pazienti in urgenza, come copertura del-la rete di emergenza. Per quanto riguarda l’areachirurgica i piccoli ospedali sono utili a garan-

tire la copertura per gli interventi più frequen-ti; per l’area medica a garantire la continuità conla medicina generale del territorio. In campoformativo essi possono assumere un ruolo di-dattico per medici in formazione; infine ci pos-sono essere discipline specialistiche di ampio im-patto e centri diagnostici per il day service.

LA RETE DI EMERGENZA URGENZALa presenza dei servizi di emergenza urgenza for-

nisce la misura dell’accessibilità e del grado di co-pertura del livello ospedaliero nel territorio. Larete ospedaliera di base,per quanto possibile,do-

vrebbe essere sufficientemente estesa nel terr ito-

rio per garantire alla popolazione presente un ac-cesso di primo intervento per le urgenze sanita-rie. In realtà il pronto soccorso rappresenta, so-prattutto per le persone più fragili, l’accesso piùfacile al servizio sanitario, sia per la disponibilitàoraria sia per l’importanza simbolica che l’ospe-dale ha per ciascuno di noi. Si stima che il 65%circa delle persone che richiedono assistenza alpronto soccorso abbiano problemi di salute mi-nori che potrebbero essere curati dai servizi ter-

ritoriali. Questi pazienti, che non avrebbero bi-sogno dell’ospedale, ci vanno perché pensano dinon avere alternative. I servizi sanitari territoria-li per essere delle vere alternative dovrebbero ave-re un modello organizzativo che:• risponda ad esigenze di accessibilità temporale

quali i poliambulatori h24 gestiti dai medici dimedicina generale;

• dia garanzia di qualità nel triage per identifica-re i casi gravi, anche mediante la supervisione

dei centri di riferimento (telemedicina) ed unarotazione dello staff tra i centri di differente com-plessità.

Questo modello permetterebbe di individuare,attraverso un triage corretto, i casi gravi quali in-farto, ictus e traumi maggiori che possano quin-di avere accesso allo specifico percorso assisten-ziale ed entrare nelle relative reti cliniche (car-diologiche, neurologiche ecc).Rimane comunque il grande numero di pazien-

ti anziani pluripatologici che arrivano al prontosoccorso per una mancata o inadeguata presa incarico nel territorio,con bisogno assistenziale al-to, il cui ricovero anche se inappropriato diven-ta inevitabile.In alcune regioni si è cercato di da-re risposte ai pazienti per i quali è preponderan-te il bisogno socio assistenziale, attraverso strut-ture in cui l’assistenza in degenza è gestita dai me-dici di medicina generale. Queste strutture sonochiamate in vario modo: ospedale di comunità,

country hospital, presidio di comunità ecc. Essehanno la caratteristica comune di far parte del li-vello territoriale. Inoltre, in alcune realtà regio-


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nali, si sta sperimentando sempre nei pronto soc-

corso il triage socio-assistenziale con relativa pre-sa in carico del territorio.È evidente, dunque, uncambio di prospettiva in cui è il territorio ad en-trare nell’ospedale.

AREA ASSISTENZA MEDICADopo una fase di iperspecializzazione e di setto-rializzazione della medicina interna, con l’au-mentare dell’età dei pazienti è insorta la necessi-tà di un approccio olistico al paziente in quanto

polipatologico con terapie multiple, un bisognoassistenziale elevato spesso aggravato da una ri-dotta autonomia.Ciò ha portato a ideare un’area di degenza me-dica unica,non più suddivisa per discipline, in cuiè presente un medico di medicina interna re-sponsabile del paziente (presa in carico) a cui af-feriscono i vari specialisti.Quindi, all’interno del-l’ospedale, se la disciplina di medicina interna hasempre meno spazio rispetto ad altre specialità, lo

specialista di medicina interna (hospitalist negliUSA) diventa il play maker nel percorso di curadel paziente, soprattutto dell’anziano.

AREA ASSISTENZA CHIRURGICAIn questi ultimi anni in campo chirurgico e ane-stesiologico si sono avuti importanti sviluppi tec-nologici: interventi che fino a pochi decenni fapotevano essere eseguiti solo in anestesia totale ea cielo aperto,ora richiedono procedure poco in-

vasive, di durata breve e con una riduzione delladegenza postoperatoria anche per le persone an-ziane e per quelle più a rischio.Ciò ha determi-nato la riorganizzazione dell’attività produttivachirurgica. Si stima che circa l’80% degli inter-venti chirurgici programmati, pur se complessi,necessitano di una breve assistenza postoperato-ria; il restante 20% riguarda l’attività chirurgicain urgenza e quella programmata di alta intensi-tà assistenziale. Da questi mutamenti nasce l’esi-

genza di nuovi modelli organizzativi in cui le dueattività siano eseguite su due linee di produzioneben distinte: una per l’attività programmata a bas-

sa intensità assistenziale, con nessuna degenza o

qualche giorno di degenza (chiamata in base aicontesti: chirurgia minore,week surgery, day sur-gery ecc.). Una linea produttiva completamenteseparata per la chirurgia di urgenza e ad alta in-tensità, che viene svolta nei centri di riferimen-to con una forte integrazione nelle reti cliniche.

MATERNO INFANTILELa riduzione delle nascite ha portato ad una con-seguente riduzione dei centri nascita di primo li-

vello, in modo che ciascun centro garantisca unnumero sufficiente di parti; nei centri di secon-do livello vengono invece indirizzate le donnecon gravidanze a rischio;ciò per garantire la qua-lità e l’appropriatezza delle procedure e la ridu-zione della medicalizzazione del parto nei centridi primo livello. Per quanto riguarda la gineco-logia, molte attività di diagnosi e cura si sono spo-state fuori dall’area di degenza comprese quelleper le patologie neoplastiche.

Per la pediatria si assiste a due fenomeni: da unaparte patologie minori che richiedono come per gli anziani disponibilità di accesso in h24 che pos-sono essere erogate dai servizi territoriali, dall’al-tra interventi e terapie molto complesse che pos-sono essere erogate solo in centri altamente spe-cializzati. Ciò comporta la scomparsa delle pe-diatrie negli ospedali di primo livello e la messain rete dei centri di riferimento.

LE RETI OSPEDALIEREIl termine “rete” viene usato con significati diversi:si passa dal considerarlo come il semplice insiemedegli ospedali presenti in una determinata area,fi-no a definirlo come un sistema funzionale e strut-turale vero e proprio. Esistono poi le reti infor-mali non gerarchiche, a partecipazione volonta-ria, costituite dai clinici che sentono l’esigenza diavere una rete di cooperazione per un proficuoscambio di esperienze e collaborazioni.

Pur con tutti i distinguo che vengono fatti in undibattito ancora in corso, due sono gli elementidi accordo:


196




• la rete può esser definita come un insieme di

nodi legati fra loro da relazioni e connessionicontinue;• il presupposto della costruzione della rete clini-

ca integrata è la condivisione di percorsi clini-co/assistenziali, con l’obiettivo di fornire pre-stazioni di alta qualità e clinicamente appropriateed efficaci.

UN PO’ DI STORIALe reti ospedaliere organizzate nascono negli USA

negli anni Sessanta con l’esigenza di ridurre i co-sti di produzione e consolidare la loro presenzasul mercato.Sul lato dell’efficienza di produzione gli ospeda-li si r iuniscono in gruppi detti “catene”per otte-nere economie di scala attraverso la centralizza-zione di servizi logistici, quali acquisti e magaz-zini e la condivisione di strumentazione, mac-chinari e talvolta degli specialisti. Sul lato del mer-cato si costituiscono delle vere e proprie catene

di servizi per aumentare il numero dei clienti; sitratta di reti per lo più or izzontali sul modellodelle grandi catene di distribuzione. I risultati so-no contrastanti: infatti non sempre queste strate-gie portano ad una maggiore efficienza in quan-to le reti partono dal presupposto della coopera-zione e non della competizione,che è invece al-la base del sistema economico americano. Adesempio i medici hanno spesso ostacolato questomodello in quanto, essendo lavoratori autonomi

pagati a cottimo e dovendosi spostare su più ospe-dali r iuscivano ad effettuare un minor numero divisite e quindi ad avere un minor guadagno. Sipuò dire che i professionisti si sono sentiti dan-neggiati socialmente ed economicamente dal nonessere loro i gestori in primis dei pazienti.Si sviluppa poi, soprattutto a partire dagli anniNovanta, l’integrazione verticale tra gli ospeda-li di primo e secondo livello, tra le specialità dibase e le alte specialità.Anche qui i risultati so-

no controversi soprattutto per gli ospedali tra-sformati in spoke (periferici) che percepisconoil cambiamento come una perdita di prestigio.

Differente è l’esigenza da cui partono le espe-

rienze europee proprio per la presenza di Ssn amodello più o meno universalistico; ma simile èil quadro dell’evoluzione della domanda e del-l’offerta sanitaria. In Italia in particolare, si fannoi conti con la presenza di un’offerta ospedalierasovradimensionata e distribuita su troppi presidi(parcellizzazione dell’offerta). La sostenibilità eco-nomica, la qualità e la sicurezza sono i principiguida (vincoli) che determinano il ridimensiona-mento delle strutture ospedaliere, mentre si cer-

ca di salvaguardare l’accessibilità (obiettivo di sa-lute).Ciò comporta che la presenza di un’attività ospe-daliera sia determinata da un volume minimo (cri-tical mass) al di sotto del quale non è possibile ga-rantire né l’efficienza né la qualità. Secondo la lo-gica della critical mass si avrà quindi:• diffusione capillare delle specialità di base che

hanno una casistica più frequente (spoke);• alte specialità concentrate e in numero ridotto

per le casistiche meno frequenti (hub);• centri di eccellenza interregionali che com-

pongono reti nazionali.Per garantire l’accessibilità, pur avendo ridimen-sionato il numero dei servizi e quindi le relativeporte di accesso al Ssn, si inizia a guardare alleesperienze americane, soprattutto alle reti di in-tegrazione verticale.L’ipotesi da cui si parte è che per garantire l’ac-cessibilità, la dotazione ospedaliera vada resa più

funzionale collegando gli ospedali secondo unalogica di rete. Ciò significa che la porta di acces-so ai servizi sanitari ospedalieri deve avvenire nel-le strutture delle specialità di base a diffusione ca-pillare e da lì deve essere poi garantito, se neces-sario, il passaggio ai centri di alta specialità.A par-tire dagli anni Novanta questo tipo di organizza-zione si espr ime attraverso il cosiddetto percorsoclinico che definisce, per una specifica patologia,tutti i passaggi inter-ospedalieri.

Agli ospedali costitutivi della rete, che hanno ilcompito di assicurare l’assistenza ospedaliera per acuti, vanno aggiunti gli istituti integrativi della


197




rete dedicati all’assistenza dei post acuti e all’assi-

stenza r iabilitativa estensiva.Il modello cooperativo sostituisce il modello com-petitivo con una relativa cessione di “sovranità”da parte dei singoli ospedali. I risultati attesi so-no: economie di scala e scopo, equo accesso aiservizi di alta specialità, garanzia di qualità, presain carico.Da qui nascono le reti cliniche in cui la connes-sione nell’ambito di una stessa specialità in diffe-renti ospedali prevale sulla connessione con altre

specialità all’interno dello stesso ospedale. Ciòcomporta una modalità di lavoro differente: na-scono nuove figure quali il gestore di rete; si ri-chiede un cambiamento di ruoli e quindi delleresponsabilità dei singoli ospedali; cambia e si raf-forza il sistema di comunicazione. Nel contem-po vengono prese in considerazione le reti ad in-tegrazione orizzontale con l’obiettivo di ottene-re economie attraverso la centralizzazione di ser-vizi logistici quali acquisti e magazzini.

Da ultima viene sperimentata la rete integrata trai differenti livelli assistenziali. Si parte dal con-statare che la riorganizzazione del livello assi-stenziale ospedaliero presuppone il trasferimen-to delle attività prettamente assistenziali, ovverola maggior parte del percorso assistenziale, a li-vello territoriale e, quindi,una rimodulazione edun potenziamento della rete dei servizi territo-

riali. Lo strumento principe in questo caso è il

percorso assistenziale.Si evitano così cesure tra i servizi ospedalieri eterritoriali che si traducono spesso in prestazioniinappropriate o in una mancata presa in carico,con conseguenze sull’efficacia dei trattamenti.

COME SI VALUTA L’ATTIVITÀDI UNA RETE OSPEDALIERA?Per misurare le dimensioni funzionali della reteospedaliera è stato sperimentato un nuovo indi-

catore che, a partire dalle SDO, utilizza le pre-senze giornaliere dei ricoveri ordinari. L’analisiviene fatta utilizzando le SDO del 2006 (fonteministero della Salute/programmazione), non es-sendo disponibili al momento dell’analisi dati piùrecenti. I risultati, pertanto, sono da considerarecome esercizi di metodologia, in quanto per laprogrammazione servono dati più recenti.Nel grafico 1 è rappresentata la presenza giorna-liera di pazienti ricoverati in regime ordinario per

ricovero acuto in una regione. La linea rossa in-dica il numero massimo di presenze che si sonoavute in quell’anno,ovvero il numero massimo diposti letto utilizzati e quindi necessari.In tutte le regioni si rileva un andamento perio-dale settimanale con un picco negativo il sabatoe la domenica che identifica “una frequenza d’on-da” presente tutto l’anno e tre picchi stagionali


198


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3 1 / 1 2 / 0 6

GRAFICO 1 - Presenze di pazienti in ricovero acuto in regime ordinario, nella regione X - Anno 2006

Giorni

N . p r e s e n z e



che riguardano le ferie di agosto, le festività na-

talizie e quelle pasquali. Le differenze più evidentiriguardano l’ampiezza dell’onda, ovvero le diffe-renze tra il massimo e minimo settimanale e quel-le stagionali. Per esemplificare, nel grafico 2 è rap-presentato l’andamento delle presenze in un’altraregione in cui sono evidenti le dimensioni mag-giori dei picchi negativi settimanali e stagionali.Appare evidente la differenza tra le due regionidelle dimensioni dell’area sottesa tra la linea rossae le singole frequenze giornaliere che rappresen-

ta la non saturazione dei posti letto disponibili: inaltre parole, più l’area è ampia,più grande è il sot-toutilizzo della rete (grafico 3, area rossa).

Si è quindi calcolato per ciascuna Regione il va-

lore espresso in percentuale di quest’area chia-mandola ASU (area sottoutilizzata).Nel grafico 4 sono rappresentati i valori dell’ASUper Regione, prendendo come punto di riferi-mento la mediana dei valori regionali.La scelta del-la mediana è del tutto arbitraria,ma è sembrata uti-le in quanto identifica facilmente le Regioni indifficoltà, il valore di riferimento non è fisso, mi-gliora con il migliorare delle singole Regioni nelloro complesso (effetto di circolo virtuoso).

Le Provincie Autonome (Bolzano e Trento) pre-sentano andamenti periodali differenti probabil-mente dovuti a contesti specifici che richiedono de-


199


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1 7 / 1 2 / 0 6

3 1 / 1 2 / 0 6

GRAFICO 2 - Presenze di pazienti in ricovero acuto in regime ordinario, nella regione Y - Anno 2006

GRAFICO 3 - Presenze di pazienti in ricovero acuto in regime ordinario, nella regione Y; (in rosso) area non utilizzata

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0 1 / 0 1

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Giorni

N . p r e s e n z e



gli approfondimenti particolari;laValle d’Aosta non

è stata valutata perché è presente un solo ospedale.Da una prima lettura si può dire che, esclusa laPuglia, le Regioni del Sud e alcune Regioni delCentro hanno un’area di sottoutilizzo superiorealla mediana, ovvero che le dimensioni della retesono eccessive rispetto all’utilizzo. Probabilmen-te l’attività di ricoveri programmati è organizza-ta in maniera da avere un utilizzo meno efficien-te della struttura. Per un’analisi più precisa si do-vrebbero distinguere le degenze dei ricoveri pro-

grammati da quelle per ricoveri in urgenza. Inrealtà, anche se nelle SDO l’informazione sullemodalità di ricovero è presente, di fatto essa è po-co attendibile, in quanto dipende dall’organizza-zione dell’ammissione del singolo ospedale: negliospedali in cui il ricovero avviene tramite il pron-to soccorso non è possibile distinguere tra attivi-tà programmata e quella in urgenza.Il confronto tra Regioni si può fare partendo dalpresupposto che le reti siano uguali per tutto l’an-

no; in realtà in alcune regioni durante i mesi estivi(luglio, agosto e settembre) vengono chiusi alcunireparti con una conseguente riduzione della rete;praticamente queste Regioni utilizzano due reti condimensioni diverse.Nella tabella 1 è illustrato il cal-colo delle variazioni in percentuale nell’anno 2006.Le Regioni con differenze marcate tra questi dueperiodi sono Lombardia, Emilia Romagna,Tosca-

na, Marche,Lazio,Abruzzo e Campania.Si tratta di

un numero consistente di Regioni con due profilidifferenti di rete che non sono confrontabili con lealtre. Dunque per rendere le Regioni omogenee equindi confrontabili, si è deciso di escludere dalleanalisi i mesi di luglio, agosto e settembre.Si è quindi ricalcolata la percentuale di area nonutilizzata su nove mesi; nel grafico 5 si confer-mano i dati del grafico precedente ossia tutte leRegioni del sud, esclusa la Puglia e alcune Re-gioni del Centro, hanno un’area di inefficienza

superiore alla mediana;migliorano i dati delle Re-gioni che hanno due profili di rete differenti. Per-tanto, quando non specificato, tutte le analisi ver-ranno elaborate sui nove mesi.Ci si è chiesti quanto un territorio vasto e pocopopolato fosse un ostacolo ad un uso efficientedella rete. In realtà non c’è correlazione tra la per-centuale di non utilizzazione (ASU) e la densitàdi popolazione (grafico 6).Ad esempio la Lom-bardia e la Campania hanno densità simili,ma la

Lombardia ha un utilizzo decisamente più effi-ciente; lo stesso si può dire per l’Emilia Roma-gna e la Sicilia, e per l’Umbria e l’Abruzzo.Ovviamente nulla ci dice se ciò che viene prodot-to sia appropriato dal punto di vista clinico e orga-nizzativo, pertanto si è voluto confrontare l’indiceASU con la percentuale di ricoveri a rischio di inap-


200


Piemonte -2,535463162Lombardia -0,043235832

Bolzano 1,421948133Trento 0,078070274

Veneto -2,965163983FriuliV.G. -2,643008144

Liguria -2,63552351Emilia R.-0,309848385

Toscana -0,363655466Umbria -0,999443147

Marche 0,043235832Lazio -1,952055798

Abruzzo 3,890329484Molise 2,452785738

Campania 2,529848223Puglia -0,176499211

Basilicata 2,792234888

Sardegna 2,31529497Sicilia 2,145579259

Calabria 1,866471898

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

ricoveri ordinari

mediana 13,4

GRAFICO 4 - Percentuale area non utilizzata, ricoveri acuti ordinari, anno 2006

segue a pag. 203L




201



Bolzano 2,6Trento 1,4

Veneto -2,7FriuliV.G. -2,2Liguria -2,3

Emilia R. -1,1Toscana -1,3

Umbria -1,2Marche 0,0

Lazio -2,6Abruzzo 3,1

Molise 3,2Campania 1,9

Puglia 0,0Basilicata2,9

Calabria 1,7Sicilia 2,0

Sardegna 1,9

-4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0

tot ricoveri ordinari, mediana

11,3

GRAFICO 5 - Percentuale area non utilizzata, ricoveri acuti ordinari, 9 mesi del 2006

Pie

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Tn

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FVGLig

ERTosUm

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CalSicSar

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GRAFICO 6 - Percentuale ASU e densità di popolazione

TABELLA 1 - Variazioni in percentuale dei posti letto nel 2006

Regionimesi Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam Pug Bas C al Sic Sar

01 2% 1% 0% 1% 1% 0% 35% 3% -2% 2% 5% 0% 1% 6% 0% 2% 1% 3% 1% 2% 1%02 2% 1% 3% 1% 1% 0% 35% 3% 0% 3% 6% 0% 1% 6% 1% 2% 1% 3% 2% 2% 1%03 2% 1% 3% 0% 1% 0% 35% 3% 1% 3% 6% 1% 1% 6% 1% 1% 1% 3% 2% 2% 1%04 1% 1% 1% 0% 1% 0% 35% 2% 0% 3% 2% 0% 1% 6% -1% 2% 0% 4% 0% 2% 1%05 2% 1% 2% 0% 1% 0% 35% 2% 1% 4% 2% 0% 1% 4% 0% 1% 0% 1% 1% 3% 0%06 1% 1% 1% 0% 1% 0% 33% 1% -1% 1% 1% -1% 0% 5% 0% 2% 0% 0% 0% 2% 0%07 0% 1% -7% -2% 0% -3% 32% 0% -8% -6% -5% -6% -2% -5% 0% 0% 0% 0% -1% 1% -2%08 -1% 1% -17% -3% 0% -3% -4% -3% -15% -14% -11% -14% -7% -9% -1% -9% -2% -1% -4% -2% -3%09 0% 1% -4% 0% 0% -1% -4% -1% -5% -2% -5% -3% -2% -1% 0% -2% 0% 0% -1% 0% -1%10 0% 1% -1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% -1% -1% 1% 0% 0% 0% 0% -1% 0% -1%11 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%12 0% 0% -3% -1% 0% 0% 0% -2% -2% -1% -1% -3% -1% 0% -1% -1% 0% 0% -2% 0% 0%

Differenza dalla mediana regionale

Abitanti/kmq

% A S U




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SarSic

Cal

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Pug

Cam

Mol Abr

Laz

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UmTos ER

Lig FVG

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9 % 1 1 % 1 3 % 1 5 % 1 7 % 1 9 % 2 1 %

GRAFICO 7 - Efficienza della rete e % di ricoveri inappropriati, anno 2006

% di ricoveri per i 43 DRG

% A S U

Sar Sic

Cal

Bas

Pug

Cam

Mol Abr

Laz

Mar

Um

Tos ER

LigFVG

Ve

Tn

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1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 1 8 0

GRAFICO 8 - Efficienza della rete e tasso di ospedalizzazione per ricoveri acuti ordinari, anno 2006

Tasso di ospedalizzazione con pop. pesata per età

% A S U

GRAFICO 9 - Box plot dell’indice ASU in Italia, 9 mesi del 2006

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

% a r e a s o t t o u t i l i z z a t a

medicina chirurgia ortopedia ostetr. ginec. pediatria



propriatezza (43 DRG) sul totale di ricoveri acutiin regime ordinario (grafico 7). Come si vede gliesempi sopra descritti sono in parte spiegati dalledifferenti percentuali di ricoveri inappropriati.Anche il tasso di ospedalizzazione è fortementecorrelato con i ricoveri inappropriati: maggioreè il tasso di ospedalizzazione, maggiore è il nu-mero di ricoveri inappropriati presenti;nel grafi-co l’indice di ASU è stato correlato al tasso diospedalizzazione per ricoveri ordinari.

Da uno sguardo di insieme si può dire che le re-ti più efficienti sono anche le reti che consuma-no meno;ci sono alcune eccezioni, come la Re-gione Lazio, che fanno pensare ad altri fattori ingioco,la cui identificazione richiede approfondi-menti ad hoc.Il calcolo dell’efficienza della rete, indice ASU, èstato poi elaborato per le specialità di base: me-dicina e chirurgia generale, ortopedia, ostetriciae ginecologia, pediatria.

Nel grafico 9 sono espresse le variazioni degli in-

dici regionali con il box plot: in medicina gene-

rale le differenze sono minori come pure mino-re è la variabilità tra regioni, in ostetricia e gine-cologia e pediatria i valori sono più alti e conmaggiore variabilità.Di seguito sono rappresentati i valori di ASU per Regione in riferimento alla mediana per le cin-que specialità di base.Sia per la medicina che per la chirurgia in quasitutte le regioni del sud e in alcune del centro cisono ampie possibilità di migliorare la performance

della rete, soprattutto ridimensionandone l’am-piezza; le Province di Bolzano eTrento mostranouna rete sottoutilizzata per entrambe le discipline.Per l’ortopedia (grafico 12) sembra che le reti so-vradimensionate o per lo meno sottoutilizzate sia-no presenti soprattutto al Nord,probabilmente alSud la rete ortopedica è stata sempre carente. Inostetricia (grafico 13) inefficienze si riscontranoin tutta Italia,in particolare in Basilicata, nel Friu-liVenezia Giulia, in Umbria, in Abruzzo, nelle

Province di Trento e Bolzano, realtà territoriali


203



Bolzano 3,0

Trento 3,6Veneto -1,4

FriuliV.G. -1,6Liguria -1,8

Emilia Romagna -1,0Toscana -1,5

Umbria 0,9Marche -1,0

Lazio -1,6Abruzzo 2,8

Molise 6,5Campania 2,5

Puglia 2,0Basilicata 3,6

Calabria -0,3Sicilia 0,3

Sardegna 0,6

-5,0 -3,0 -1,0 1,0 3,0 5,0 7,0

medicina

generale mediana 11,3



Veneto -2,9FriuliV.G. 0,7

Liguria -2,2Emilia Romagna -0,4

Toscana -2,9Umbria 1,3

Marche 5,2Lazio -6,1

Abruzzo 4,1Molise 0,7

Campania 1,5Puglia -2,4

Basilicata 6,5Calabria -1,5

Sicilia -0,3Sardegna 0,3

-8,0 -6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0

chirurgia generale mediana

17,8

GRAFICO 10-11 - Percentuale area non utilizzata per ricoveri acuti ordinari in medicina e chirurgia generale,9 mesi del 2006



segue da pag. 200 L



particolari con una densità di popolazione bassa

e una relativa ampiezza del territorio.Le pediatrie (grafico 14), come già accennato,hanno la maggiore variabilità e le maggiori inef-ficienze soprattutto nelle Regioni del Molise,del-la Basilicata, del Friuli e nelle Province di Trentoe Bolzano; probabilmente in queste Regioni al

2006 non erano ancora state riorganizzate le re-

ti pediatriche.

IL BACINO DI UTENZAUn tempo le dimensioni di bacino di utenza eranoriferite all’area di ciascun ospedale, ovvero alla co-munità a cui faceva riferimento il singolo ospedale.


204


Piemonte -1,6Lombardia 1,4


Veneto -3,5FriuliV.G. 2,9

Liguria -4,5Emilia Romagna 0,8

Toscana -4,0Umbria 2,6

Marche 0,1Lazio -7,5

Abruzzo -1,3Molise -0,3

Campania -0,1Puglia -2,4

Basilicata 11,2Calabria 3,4


-10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0

ortopedia

mediana 17,7

Piemonte -5,1

Lombardia -3,5

Bolzano 3,9

Trento 15,1

Veneto -1,8

FriuliV.G. 3,0

Liguria 0,3

Emilia Romagna-0,3

Toscana -4,1

Umbria 2,5

Marche 0,9

Lazio -7,1

Abruzzo 3,0

Campania -3,2

Puglia -1,0

Basilicata 7,9

Calabria -0,8

Sicilia -1,9

Sardegna 0,7

Molise 19,1

-8,0 -3,0 2,0 7,0 12,0 17,0

ostetr-ginecologia mediana19,3

GRAFICO 12-13 - Percentuale area non utilizzata per ricoveri acuti ordinari in ortopedia e ostetricia e ginecologia,9 mesi del 2006



Piemonte -1,9

Bolzano 7,3

Veneto -5,9

FriuliV. G. 9,5Liguria 2,5

Emilia Romagna -2,5Toscana -6,1

Umbria 0,8Marche 1,8

Abruzzo 1,4

Campania -0,8Puglia -2,9

Basilicata 10,2Calabria -2,0


Trento 15,7

Lombardia -9,1

Lazio -10,3

Molise 16,9

-11,0 -6,0 -1,0 4,0 9,0 14,0

pediatria mediana 27,8

GRAFICO 14 - Percentuale area non utilizzata per ricoveri acuti ordinari in pediatria, 9 mesi del 2006




Con l’avvento delle alte specialità si è reso necessa-

rio l’allargamento dei bacini di utenza per garantireun numero sufficiente di pazienti; si è posta quindila necessità di una nuova definizione delle dimen-sioni dei bacini di utenza serviti dalle reti cliniche.In generale si è concordi nell’individuare in circa unmilione di abitanti la dimensione del bacino di uten-za in cui devono essere presenti tutte le specialità,escluse quelle delle reti interregionali; è un numeroindicativo che ovviamente può variare in funzionedella densità degli abitanti di un territorio.

Si tratta di individuare, attraverso un’analisi spa-ziale utilizzando le distanze isocroniche, se le at-tuali reti ospedaliere riescono a coprire la popo-lazione di riferimento; in pratica si misura la di-stanza, in tempo di percorrenza, tra il Comune diresidenza della popolazione e il Comune dove èubicato il singolo presidio; si calcola poi la pro-porzione di popolazione che può raggiungere en-tro un determinato tempo l’ospedale di riferi-mento.

In una rete ospedaliera di un determinato baci-no di utenza si possono identificare due compo-nenti principali:1. specialità di base: hanno diffusione capillare per la copertura del territorio (spoke);2. alte specialità: sono i cosiddetti centri di rife-rimento che sono in rete con gli ospedali di pri-mo livello (hub).

Per quanto riguarda la prima componente (spo-

ke), si tratta di verificare la copertura della reteattraverso la presenza nel territorio delle specia-lità di base (medicina e chirurgia generale) e lapresenza dei Dipartimenti di emergenza urgenza(DEA di 1° o 2° livello).Si tratta di indicatori spe-rimentali i cui parametri vanno ovviamente tara-ti e verificati, ma qui si vuole sottolineare la no-vità di introdurre nella descrizione della rete ilparametro della distribuzione geografica. La dis-tribuzione geografica è, infatti, uno dei criteri per

la valutazione dell’equità nell’accesso ai servizi.In un Servizio sanitario regionale equo la sua re-te ospedaliera di base deve, per quanto possibile,essere sufficientemente distribuita a garanzia diun accesso ai propri cittadini.In pratica attraverso l’uso delle distanze isocroni-che si è calcolata la proporzione di popolazioneresidente in Comuni della regione per i quali siverifichi la condizione di avere, con un tempo dipercorrenza massimo di 60 minuti, un'offerta di

almeno 2,5 posti letto (ordinari + diurni) per 1.000abitanti in strutture di oltre 120 posti letto dota-te di almeno delle U.O. di medicina generale, chi-rurgia generale e con un tasso di occupazione del70%.La maggior parte delle Regioni ha una buo-na copertura della rete ospedaliera di base;le Re-gioni con minor copertura sono Abruzzo, Moli-se, Basilicata e Sardegna (grafico 15).


205


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100

%

p o p o l a z i o n e s e r v i t a

GRAFICO 15 - Proporzione di popolazione residente con accesso alle specialità di base entro 1 ora



Lo stesso viene fatto per calcolare la copertura

della rete di emergenza: si calcola la proporzionedi popolazione residente in Comuni della regio-ne per i quali si verifichi la condizione di averealmeno una struttura dotata di un DEA di primoo di secondo livello ogni 300.000 abitanti con untempo di percorrenza massimo di 45 minuti.Atitolo di esempio, nel grafico 16 si descrive per ciascuna Regione la proporzione di popolazioneresidente con una buona copertura della rete diemergenza urgenza. Le Regioni con meno co-

pertura si trovano soprattutto al Centro e al Sud.La seconda componente riguarda le reti clinichedi alta specialità;anche qui per la copertura si pos-

sono usare le distanze isocroniche e costruire de-

gli indicatori che misurano la proporzione di po-polazione residente in Comuni della Regione per i quali si verifichi la condizione di avere almenouna struttura dotata di Neurochirurgia e/o Car-diochirurgia ogni 800 mila di abitanti entro unpercorso di 120 minuti. Nel grafico 17 sono ri-portati i risultati delle elaborazioni preliminari; leRegioni più penalizzate si trovano nel Sud.

MONITORAGGIO DELLE RETI

OSPEDALIEREL’aumento della complessità dell’attività ospe-daliera richiede per il suo monitoraggio stru-


206


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%

p o p o l a z i o n e s e r v i t a

GRAFICO 17 - Proporzione di popolazione residente con accesso alla rete di Neurochirurgia e/o Cardiochirurgia,entro 2 ore

P i e m o n t e

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%

p o p o l a z i o n e

s e r v i t a

GRAFICO 16 - Proporzione di popolazione residente con accesso alla rete di emergenza entro 45 minuti



menti adeguati non facili da individuare in

quanto la lettura non riguarda solo il singoloospedale, ma la rete nel suo complesso. Per va-lutare la rete ospedaliera con indicatori di pro-cesso ed esito si sono ipotizzati tre assi di let-tura:• l’accessibilità ai servizi;• la garanzia di qualità e sicurezza;• la sostenibilità economica.Di seguito vengono proposti alcuni esempi di ana-lisi del primo asse, quello dell’accessibilità, sem-

pre differenziando le due componenti principalidella rete ospedaliera: le specialità di base e i cen-tri di riferimento o reti cliniche.Per quanto riguarda le specialità di base o presi-di di primo livello, si è preso in esame la percor-renza dei ricoveri per il DRG medico più fre-quente in medicina generale (DRG 127: insuffi-cienza cardiaca e shock), e per la chirurgia gene-rale i ricoveri con intervento di colecistectomialaparoscopica, DRG 494; si tratta di patolo-

gie/interventi frequenti che possono identificare

il profilo del paziente dei presidi ospedalieri di

primo livello (grafico 18 e 19).La proporzione di ricoveri di popolazione resi-dente con accesso entro un’ora per la patologiain medicina generale è per quasi tutte le Regio-ni al di sopra dell’85%; ciò vuol dire che la rete,oltre ad essere presente come si evidenziava neiprecedenti grafici, è utilizzata dalla popolazione.Per gli interventi di colecistectomia in laparosco-pia (chirurgia di base) le Regioni hanno valoriminori e con maggior variabilità; sembra che la

rete, anche se presente (grafico 15), non sia real-mente utilizzata.Per l’accessibilità alle reti cliniche sono state pre-se in esame le reti oncologiche e le reti cardiova-scolari.

RETI ONCOLOGICHEPer le reti oncologiche sono stati presi in esamei ricoveri per intervento chirurgico per neopla-sia della mammella. La letteratura è concorde nel

dire che la rete clinica debba essere costituita da


207


P i e m o n t e

L o m b a r d i a

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GRAFICO 18-19 - Proporzione di ricoveri di popolazione residente con accesso entro un’ora perInsufficienza cardiaca e shock e Colecistectomia laparoscopica

INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA



pochi centri specializzati (hub) in cui effettuare

l’intervento chirurgico, di per sé non molto im-pegnativo, in cui viene garantita la presenza diéquipe multidisciplinari e quindi un percorso cli-nico completo dalla diagnosi alla terapia; in talicentri si dovrebbero eseguire almeno 100 inter-venti l’anno. Nel grafico 20 sono descritte le pro-porzioni di ricoveri per interventi per neoplasiadella mammella eseguiti in centri con meno di100 interventi all’anno (proxy di centri non spe-cializzati).

Tutte le Regioni hanno una quota di interventiche vengono eseguiti in centri non specializzati,ma nel Centro e nel Sud le proporzioni sono mag-

giori ad indicare che la rete è frammentata se non

inesistente.Per la chemioterapia la necessità è opposta ed èquella di avere una rete capillare (gli spoke) per garantire un accesso alla chemioterapia il più vi-cino possibile al paziente,con supervisione da par-te dei centri di riferimento (gli hub).Nel grafico 21 viene descritta la proporzione dipopolazione residente che raggiunge l’ospedaledi ricovero, per chemioterapia entro un tempomassimo di un’ora.

L’accesso alla chemioterapia è migliore nelle Re-gioni del Nord e in alcune del Centro; le Regionidel Sud, ad eccezione della Campania,hanno un


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GRAFICO 21 - Proporzione di ricoveri di popolazione residente per chemioterapia con tempo di percorrenza entro 1 ora

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S a r d e

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GRAFICO 20 - Proporzione di ricoveri per neoplasia della mammella in UO con meno di 100 interventi annui



accesso con tempi di percorrenza più lunghi do-

vuti probabilmente ad una rete poco presente nelterritorio.Mettendo insieme questi due indicatori in undiagramma di dispersione si può avere una vi-sione d’insieme sulle reti oncologiche regionaliper la neoplasia della mammella e individuare gliinterventi necessari ad ottimizzare la rete (grafi-co 22).Nel quadrante IV sono presenti le Regioni conuna rete soddisfacente costituita dai centri di ri-

ferimento per l’intervento più concentrata e unarete periferica per la chemioterapia più diffusa;nel quadrante II sono rappresentate le Regionicon la rete dei centri di riferimento per l’in-tervento poco concentrata e una rete periferi-ca per la chemioterapia meno diffusa. Quindi sipotrebbero ipotizzare degli interventi: ad esem-pio nella Regione Marche aumentare i centridi chemioterapia, in Puglia ridurre i centri diriferimento, infine in Abruzzo ridurre i centri

di riferimento ed aumentare i centri di che-mioterapia.

RETE CLINICA CARDIOVASCOLAREPer quanto riguarda la rete clinica cardiovasco-lare sono stati presi in esame i ricoveri per bypassaorto-coronarico che identificano i centri di ri-ferimento (hub) e i ricoveri per PTCA che

identificano la rete più periferica (spoke).

Attraverso le tabelle delle distanze isocroniche so-no stati calcolati i tempi massimi di percorrenzadel 75% delle persone che si sono ricoverate per un intervento di bypass aorto-coronarico: nelNord, a parte il Trentino Alto Adige e la Liguriache hanno realtà geografiche particolari, i tempirimangono sotto i 100 minuti; più problematicii tempi di alcune Regioni del Centro e del Sud(grafico 23).Sicuramente la differenza nel numero dei centri

di riferimento presenti è uno dei fattori che de-termina i tempi di percorrenza, anche se questacorrelazione non è così evidente; infatti la Cala-bria ha tempi di percorrenza altissimi mentre ilnumero di centri specializzati per milione di abi-tanti non è tra i peggiori. Nel grafico 24 si met-te in evidenza come l’utilizzo di centri fuori re-gione non sia correlato alle dimensioni della re-te presente nella regione;è possibile che altri fat-tori, quali la fiducia nella qualità del centro, gui-

dino la scelta del paziente.L’analisi per i ricoveri con PTCA ci permette difare una lettura, seppur generale,della capacità dicopertura di rete ovvero dell’accesso alla rete stes-sa. Sono state calcolate le percentuali di ricoverocon PTCA di residenti con percorrenza rispetti-vamente di 60 e 90 minuti; il tempo di attesa di90 minuti è il massimo consentito per una terapia


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IV I

III II

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r i c o v e r i e n t r o

1 o r a d r g 4 1 0

% interventi in UO con < 100 interventi

GRAFICO 22 - Analisi delle reti oncologiche regionali, confronto hub e spoke




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t e m p i d i p r c o r r e n z a i n m i n u t i

GRAFICO 23 - Tempi di percorrenza per 75% di ricoveri di popolazione residente per bypass aorto-coronarico

0

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GRAFICO 25 - Proporzione di ricoveri con PTCA con tempi di percorrenza di 60 e 90 minuti

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1 0 %

2 0 %

- 1 , 0 2 , 0 3 , 0 4 , 0 5 , 0 6 , 0 7 , 0

GRAFICO 24 - Confronto tra la differenza in % tra ricoveri di residenti e di produzione e le dimensioni della reteper bypass aorto-coronarico



efficace per l’infarto. Il grafico 25 evidenzia una

buona copertura eccetto per gli abitanti di alcu-ne Regioni:Calabria,Basilicata, Molise e Marche.Confrontando le due parti della rete, i centri diriferimento e la parte decentrata dei PTCA, lacorrelazione è buona: le Regioni che hanno unabuona copertura per la PTCA sono quelle chehanno una rete ben strutturata anche per i cen-tri di riferimento (grafico 26).Le analisi prodotte finora sono uno strumento diprima analisi per poter confrontare le reti regio-

nali nel loro insieme, nulla ci dice su eventualisquilibri all’interno delle singole regioni. Inoltreè importante verificare l’effettiva messa in rete trale strutture, ovvero se tra i centri di riferimento(alta specialità o hub) e quelle di primo livello(spoke) ci sia un effettivo e continuo scambio; seesistono veri percorsi assistenziali per specifica pa-tologia per cui pazienti possano passare da un no-do periferico a quello centrale senza soluzione dicontinuità.

Per rispondere a tali domande bisogna entrare nel-lo specifico dei percorsi assistenziali; in pratica sitratta di valutare la rete verificando quanto i per-corsi clinici vengono utilizzati.Si può dire che lapresenza dei percorsi clinico/assistenziali è la con-dizione necessaria alla costruzione di una rete cli-nica, la cui funzionalità va poi verificata nella ef-fettiva aderenza a tali percorsi.

CONCLUSIONI

Il dibattito sulle reti ospedaliere è molto attuale edi grande interesse. In questo articolo si è cerca-to di darne una sintesi, individuando i concettielaborati negli anni per cercare di capire cosa inconcreto significhi la messa in rete degli ospeda-li, e come sta cambiando l’ospedale che deve sta-re in rete.In Italia esistono alcune esperienze, soprattuttonel campo cardiovascolare e oncologico; ma essesono ancora localizzate, spesso informali e poco

valutate nei risultati sia clinici che economici. Inquesto articolo, utilizzando la componente geo-grafica, vengono descritti alcuni indicatori chepossono essere utili per verificare l’esistenza del-la rete, il grado di copertura, la sua accessibilità.Questo approccio innovativo utilizza i dati cor-renti e permette di entrare nel merito delle retiregionali, rendendo da subito fattibile un con-fronto con tutte le Regioni.Ulteriori approfondimenti devono essere fatti per

individuare altri indicatori che rispondano alledomande che ci si deve porre una volta costitui-ta la rete:• la messa in rete ha garantito o migliorato la qua-

lità dell’assistenza?• la nuova modalità di accesso ha escluso o age-

volato l’utilizzo dei servizi?Manca, in questo senso, il parere di chi queste re-


211


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T e m p o p e r c o r r e n z a p e r P T C A ,

7 5 p e r c e n t i l e

Tempo di percorrenza per bypass, 75 percentile

GRAFICO 26 - Analisi rete cardiovascolare, confronto hub e spoke



ti le utilizza; servono indagini qualitative che dia-

no la parola ai cittadini per capire se la rete dastrumento per garantire qualità e accesso alle pre-stazioni di alta complessità non diventi un labi-rinto in cui il paziente rischia di perdersi.Inoltre, nonostante il primo movens per la costi-tuzione di una rete sia quasi sempre la sostenibi-

lità economica, poco si conosce sull’effettivo ri-

sparmio di questi interventi riorganizzativi. Le va-lutazioni economiche non sono di facile esecu-zione, ma sono indispensabili soprattutto quan-do si motiva l’istituzione di una rete come stru-mento per avere una maggiore economicità delsistema.

BIBLIOGRAFIAIstatCondizioni di salute, fattori di rischio e ricorsoai servizi sanitariIstat Roma, statistiche brevi, 2007

Autori variApprofondimenti sull’indagine multiscopo, Istat salute 2005I quaderni di monitor, 3 supplemento al numero 22 di Moni-

tor, dicembre 2008

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D. Byrne, S. RuaneThe case for Hospital Reconfiguration, Not provenMarch 2007

Per ulteriori approfondimenti vediwww.agenas.it reti ospedaliere


212




Qualità ed equità del Ssn

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In Italia e nei Paesi economicamente più avan-zati, la salute e la sanità sono caratterizzate dadue dimensioni molto positive e senza prece-denti per la storia dell’umanità. In primo luo-

go, lo stato di salute dei cittadini non è mai statocosì positivo sia in termini di sopravvivenza sia diqualità della vita correlata alla salute. In secondo

luogo,le basi scientifiche e tecnologiche della me-dicina e della sanità pubblica si sono evolute inmodi estremamente vantaggiosi e celeri metten-do a disposizione di singoli individui, come di in-tere comunità,conoscenze e strumenti efficaci nelpreservare e riacquistare la salute.Questi straordinari successi hanno inevitabilmenteintrodotto maggiore complessità nel settore sani-tario, che si manifesta nella rapida evoluzione deisistemi di finanziamento, gestione ed erogazione

dei servizi. La complessità e l’inevitabile proble-maticità che ne consegue hanno contribuito apromuovere l’interesse per lo studio della qualitànel settore sanitario, in particolare l’efficacia,l’ac-cesso, la sicurezza e la soddisfazione da parte de-gli utenti. Un impulso ad analizzare la qualità insanità deriva anche dalla variabilità dei processi edegli esiti clinici che è stata evidenziata per la pri-ma volta quasi trent’anni fa.Più recentemente,unelemento fondamentale del settore sanitario esa-

minato accuratamente è quello dell’equità, cioèquanto l’allocazione delle risorse, l’utilizzo deiservizi e i benefici nello stato di salute sono equa-

mente distribuiti tra vari gruppi definiti in base acaratteristiche socio-economiche e geografiche.La qualità dei servizi clinici erogati viene tradi-zionalmente valutata attraverso un giudizio pro-fessionale implicito applicato a casi individualida parte di singoli clinici. In altre parole, la va-lutazione dei processi e dei risultati dell’assistenza

erogata dagli operatori ai pazienti avviene, nel-la gran parte dei casi, inconsciamente essendoparte essenziale dell’identità professionale dei cli-nici. Nel corso degli ultimi due decenni i me-todi applicati alla valutazione dei sistemi sanita-ri si sono sostanzialmente evoluti.Tali metodi sipongono l’obiettivo di valutare quantitativa-mente, per mezzo di standard o criteri espliciti,sia i processi clinici, ciò che viene fatto ai pa-zienti, sia i risultati. Questi ultimi, ad esempio,

sono misurati in termini di mortalità a breve ter-mine, cioè intraospedaliera o a trenta giorni dalricovero, ma anche dopo periodi più lunghi co-me uno o più anni.I sistemi sanitari moderni sono particolarmentearticolati e molte decisioni,soprattutto quelle stra-tegiche, cioè quelle che ne definiscono le carat-teristiche strutturali essenziali e hanno implica-zioni tecniche, sociali, economiche, finanziarie epolitiche più consistenti, necessitano di supporto

analitico. I politici e gli amministratori, che han-no formale facoltà di prendere decisioni, richie-dono solide basi sulle quali compiere scelte fon-

QUALITÀ ED EQUITÀ DEL SSN

di Roberto Gnesotto* , Nicola Gennaro* , Costantino Gallo* , Lamberto Pressato* , F.Antonio Compostella* , Lucia Lispi**

*ArssVeneto - Agenzia regionale socio sanitaria delVeneto**Ministero della salute



damentali. Informazioni trasformate in intelligen-

ce, cioè interpretazioni strutturate della realtà fa-cilmente fruibili e basate su modelli concettuali,sono premesse imprescindibili alle risoluzioni.Le analisi,per risultare utili e fruibili, devono ba-sarsi su alcuni basilari principi del miglioramen-to continuo della qualità. Il primo fondamentoafferma che i dati sono indispensabili per com-prendere e migliorare la realtà e la semplice frase“data are friends” riassume efficacemente questoconcetto. Il secondo principio deriva dalla teoria

dei sistemi e consiste nell’analizzare il sistema sa-nitario nel suo complesso, nelle sue componentidefinite in termini di strutture, processi ed esiti enelle relazioni tra queste dimensioni. Il terzo prin-cipio si riferisce al lavoro in team, sia nel senso diadottare una prospettiva multidisciplinare nell’a-nalisi della qualità, sia in termini di coinvolgi-mento di diversi attori organizzativi del Ssn. Ilquarto ed ultimo principio afferma che i proble-mi identificati rappresentano opportunità di ap-

prendimento e miglioramento per un’intera or-ganizzazione come per singoli amministratori eprofessionisti.Apprendere dagli errori crea quin-di opportunità di successo.I concetti, le discipline e i metodi brevemente ri-chiamati costituiscono le basi teoriche di un’in-dagine sulla qualità del Servizio sanitario regio-nale (Ssr) realizzata dall’Agenzia Regionale So-cio-sanitaria delVeneto (ARSS). In questo ambi-to, l’ARSS ha elaborato un insieme di indicato-

ri che considerano, oltre all’equità, le tre dimen-sioni fondamentali della qualità utilizzando oltresette milioni di Schede di dimissione ospedalieracompilate nelVeneto tra il 2000 e il 2007.Il ministero del Lavoro e delle Politiche Socialiha ritenuto rilevante,per la programmazione na-zionale, l’approccio adottato dall’ARSS e in-tende applicare tale metodologia al Servizio sa-nitario nazionale (Ssn). La diffusione dei risul-tati di questa iniziativa ha la finalità di fornire al-

le Regioni strumenti di analisi e confronto per il disegno di politiche, strategie e programmi sa-nitari, sempre in una prospettiva di equità e so-

lidarietà del servizio sanitario. Le analisi presen-

tate in questo articolo rappresentano alcuni ri-sultati preliminari dell’indagine recentementeintrapresa congiuntamente dal Ministero e dal-l’ARSS.

OBIETTIVI, CONTENUTO E DESTINATARIDELLA RICERCALo studio rappresenta un’indagine scientifica ap-plicata riguardo la qualità delle prestazioni ero-gate nell’ambito del Servizio sanitario nazionale

(Ssn), che mira a migliorare la qualità dei proces-si di assistenza, la struttura dell’offerta e quindi lostato di salute dei cittadini residenti in Italia e illoro grado di soddisfazione riguardo ai servizi dis-ponibili. Tale finalità vuole essere raggiunta at-traverso un approccio multi-disciplinare e multi-istituzionale che coinvolga il Ministero, le Dire-zioni Regionali della Sanità, le ASL/AziendeOspedaliere (AO) e le Società Scientifiche.Lo studio affronta tre dimensioni essenziali della

qualità: l’efficacia, l’accesso e la sicurezza. L’effi-cacia si riferisce ai risultati di salute ottenuti supazienti affetti da diverse patologie e sottoposti avari processi diagnostico-terapeutici sia in ambi-to ospedaliero sia territoriale.Ad esempio, ven-gono analizzati il rischio di morte per pazientiospedalizzati con diagnosi di infarto acuto delmiocardio e di polmonite e per procedure comela riparazione dell’aneurisma dell’aorta addomi-nale e la resezione pancreatica. L’efficacia dei ser-

vizi territoriali è misurata attraverso la frequenzadei ricoveri per patologie prevenibili o trattabiliin ambiente extra-ospedaliero, come l’asma e loscompenso cardiaco congestizio.L’accesso ai servizi è misurato attraverso i tassi diospedalizzazione per alcune procedure,come l’an-gioplastica. Infine, la terza dimensione della qua-lità che l’indagine affronta è quella della sicurez-za, cioè la frequenza con la quale alcuni eventiavversi, come l’insufficienza respiratoria post-ope-

ratoria o il pneumotorace iatrogeno, insorgonoin varie strutture ospedaliere e in diverse popo-lazioni. Questa ricerca non affronta invece la quar-


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ta dimensione cruciale della qualità in sanità,cioè

il grado di soddisfazione dei pazienti e dei citta-dini e la capacità del sistema di rispondere ade-guatamente alle loro esigenze e aspettative. Oltreai tre aspetti citati della qualità, l’analisi appro-fondisce la dimensione dell’equità,cioè quanto lerisorse sanitarie, l’accesso ai servizi e i beneficiche ne derivano sono distribuiti equamente tradiverse popolazioni. In particolare viene studiatol’utilizzo di alcune procedure in diverse aree geo-grafiche italiane.

I principali destinatari dello studio sono gli Am-ministratori della sanità a livello nazionale, a li-vello regionale e delle ASL/AO; i Responsabilidei Dipartimenti e delle Unità Operative ospe-daliere; i Direttori di Distretto e dei Dipartimentidi Prevenzione;i clinici e gli operatori sanitari ingenere, sia ospedalieri che della medicina gene-rale e pediatria di libera scelta e i rappresentantidelle Società Scientifiche. Destinatari di questosforzo sono anche i rappresentanti istituzionali:

dal Presidente del Consiglio, ai Ministri, e in par-ticolare i membri delle Commissioni Sanità na-zionale e regionali.I destinatari di questa ricerca applicata potrannoutilizzare le informazioni in diversi modi, alcunidei quali sono brevemente esemplificati di segui-to. I rappresentanti istituzionali, in particolare imembri delle Commissioni Sanità nazionale e re-gionali, fruiranno di indicatori che evidenzianoquestioni relative all’efficacia, all’accesso, alla si-

curezza e all’equità dei servizi sanitari, ad esem-pio differenze nell’utilizzo di alcuni servizi da par-te di cittadini residenti in diverse aree territoria-li o caratterizzati da sesso e/o gruppi d’età distinti.Gli esponenti istituzionali potranno considerarele discrepanze come disuguaglianze da corregge-re oppure divergenze accettabili tenendo contodelle inevitabili tensioni tra equità, efficacia ed ef-ficienza allocativa e operativa. Gli amministrato-ri della sanità a livello regionale potranno, ad esem-

pio, valutare l’opportunità di proporre alle auto-rità politiche disposizioni che incentivino la con-centrazione di procedure, per le quali viene evi-

denziata una relazione inversa tra volume ed esi-

to, in strutture che eseguono alti volumi.I Direttori Generali, sanitari e amministrativi po-tranno confrontare aspetti cruciali della perfor-mance delle proprie ASL/AO rispetto alle medienazionale e regionale e alle altre Aziende Sanita-rie Locali. I Responsabili dei dipartimenti e di al-cune Unità Operative ospedaliere potranno ve-rificare dove, in termini di efficacia, si colloca lapropria organizzazione non solo rispetto alle me-die nazionali e regionali del rischio aggiustato di

morte intra-ospedaliera per alcune procedure ediagnosi, ma anche rispetto alle altre unità e al-l’andamento nel tempo all’interno della stessastruttura. L’identificazione di Unità Operative checonseguono risultati d’eccellenza potranno esse-re oggetto di analisi più approfondite e le lezio-ni apprese potranno essere trasferite ad altre strut-ture secondo i principi e le tecniche del bench-marking.I Direttori della prevenzione a livello regionale e

i Responsabili dei dipartimenti di prevenzionepotranno analizzare informazioni relativamentealla frequenza di ricoveri prevenibili e potrannocercare risposte a fenomeni importanti, ad esem-pio l’evoluzione dei ricoveri per coma diabeticotra gli adulti e i bambini e la variabilità nei tassidi ricovero per asma pediatrico.Queste analisi co-stituiranno un contributo per comprendere edeventualmente razionalizzare ulteriormente l’or-ganizzazione dei servizi territoriali e la loro inte-

grazione con i servizi ospedalieri.I clinici, sia gli ospedalieri sia i medici di medici-na generale e i pediatri di libera scelta, e i lororappresentanti all’interno delle Società Scientifi-che potranno approfondire i fattori che determi-nano la variabilità negli esiti e nell’utilizzo di va-rie procedure in diversi contesti epidemiologicie organizzativi. I clinici universitari potranno tro-vare spunti per disegnare e condurre ricerche cli-niche e operative su varie diagnosi e procedure,

ad esempio le cause della variabilità nell’utilizzodi tecniche di rivascolarizzazione coronarica indiverse aree e strutture. In sintesi, l’auspicio è che


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le informazioni elaborate suggeriscano alcune de-

cisioni relative alla programmazione e stimolinoiniziative di ricerca applicata ai servizi sanitari ealla clinica.

METODIL’uso di metodi moderni e relativamente sofisti-cati di analisi rappresenta uno degli elementi es-senziali al fine di rendere una ricerca,anche se ap-plicata come quella qui esposta, solida e credibi-le. Gli indicatori elaborati derivano in parte im-

portante da un’iniziativa denominata “Indicatoridi Qualità” dell’Agenzia Federale degli USA per la qualità e la ricerca in sanità (Agency for Health-care Research and Quality (AHRQ) Quality In-dicators) e si basano su dati di routine, in parti-colare le Schede di dimissione ospedaliera (SDO)senza linkage ad altri archivi. L’archivio più uti-lizzato per questo lavoro è perciò costituito dal-le circa ventisei milioni di SDO compilate nelterritorio italiano durante gli ultimi due anni dis-

ponibili (2005-2006).Una volta acquisito l’archivio delle SDO compi-late in Italia dal 2005 al 2006, sono stati analizza-ti alcuni studi relativi alla qualità delle SDO pro-dotti nel corso del progetto nazionale sugli indi-catori AHRQ,coordinato dall’Agenas insieme al-la letteratura prodotta dall’Agenzia Federale ame-ricana. In seguito è stato applicato il softwareAHRQ all’archivio elettronico delle SDO per ot-tenere indicatori aggiustati per le variabili di con-

fondimento.Al fine di confrontare i valori degli indicatori tradiverse Regioni,ASL/AO e strutture è stato ne-cessario, dal punto di vista metodologico, pren-dere in considerazione e risolvere due questionicruciali: il case-mix e la variabilità casuale. La pri-ma questione consiste nel problema del confon-dimento: i valori degli indicatori (proporzioni otassi) possono differire non perché la qualità deiservizi sanitari sia diversa, ma perché le popola-

zioni di pazienti a confronto hanno una compo-sizione differente e questa determina la divergenzadei valori.Tale difficoltà è superata attraverso l’e-

laborazione di modelli matematico-probabilisti-

ci che permettono di annullare le differenze tral’insieme dei pazienti ricoverati in diversi ospe-dali o ASL/AO o all’interno dello stesso ospeda-le in periodi diversi.La probabilità di morte intraospedaliera derivaquindi da modelli matematico-probabilistici, inparticolare analisi multi-variate.Questo strumentostatistico rende possibile misurare la probabilitàattesa di morte intraospedaliera, separando in que-sto modo l’effetto dovuto alla qualità dei servizi

sanitari dai fattori di confondimento.L’aggiusta-mento raggruppa i pazienti in diverse categoriedi rischio al fine di rendere sensato il confrontotra case-mix dissimili. In altre parole, eliminandol’effetto dell’età, del sesso e della severità misura-ta in base alle diagnosi secondarie,è possibile con-frontare il rischio di morte in gruppi di pazientiche sono stati ricoverati con la stessa diagnosi osono stati sottoposti alla stessa procedura ma dif-feriscono in termini di età, sesso e severità della

patologia. Ciò rende possibile il raffronto dellastessa unità in periodi di tempo diversi e tra va-rie strutture durante lo stesso arco di tempo. Laprobabilità attesa di decesso in una determinatastruttura si basa sulla stima del rischio di morte inogni paziente ricoverato, la somma di tali proba-bilità per quella struttura e infine il rapporto trail rischio di morte osservato nella struttura divi-so il rischio di morte atteso nella stessa unità mol-tiplicato per il rischio di morte dell’intera popo-

lazione standard ospedalizzata.Dal punto di vista metodologico, la seconda que-stione cruciale affrontata ha riguardato la varia-bilità casuale. Il concetto essenziale è che l’esitodi un processo non è mai lo stesso ad ogni inter-vallo di tempo. In altre parole, la fluttuazione ovariabilità è una componente inevitabile,un even-to atteso che insorge naturalmente da un insiemedi eventi casuali.Tale variabilità è perciò deno-minata naturale o comune.D’altra parte la varia-

bilità oltre una stabile configurazione può essereun’indicazione che il processo non si comportain modi consistenti. Eventi che oltrepassano i li-


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miti della variabilità naturale o che danno luogo

a modalità non casuali indicano che il processo èprobabilmente fuori controllo statistico.Tale va-riabilità è perciò definita speciale. Gli indicatorielaborati sono stati presentati utilizzando tecni-che di controllo statistico della qualità, cioè car-te di controllo, grafici ad imbuto e grafici a dis-persione.Visualizzazioni come i grafici ad imbu-to permettono di distinguere tra i due tipi di va-riabilità, cioè da causa comune e da causa spe-ciale, consentendo quindi di identificare sistemi

e strutture (Ssr,ASL/AO, Presidi Ospedalieri esingole Unità Operative) nei quali la variabilitànon è compatibile con quella intrinseca al siste-ma di erogazione dei servizi sanitari in Italia onell’ambito di una singola Regione. Le singoleinformazioni prodotte sono state infine interpre-tate anche alla luce degli altri indicatori, dell’evi-denza scientifica e di principi di sanità pubblicae management.

CLASSIFICAZIONE E SIGNIFICATO DEGLIINDICATORIGli indicatori elaborati nell’ambito di questa in-dagine riguardano ricoveri tra pazienti in età adul-ta e pediatrica che possono essere classificati nel-le seguenti categorie:• Mortalità per procedure;• Mortalità per diagnosi;• Associazione volume/mortalità per procedure;• Utilizzo di procedure;

• Assistenza territoriale;• Sicurezza.Gli indicatori di mortalità per procedure tratta-no di interventi per i quali esiste evidenza di am-pia variabilità degli esiti e dei processi diagnosti-co-terapeutici, ad esempio l’angioplastica, la ri-parazione dell’aneurisma dell’aorta addominale ela resezione esofagea e pancreatica. Gli indicato-ri di mortalità per diagnosi prendono in consi-derazione condizioni cliniche comuni per le qua-

li è riconosciuta un’ampia variabilità sia nei ri-sultati di sopravvivenza a breve termine sia negliapprocci alla diagnosi e alla terapia, come l’infar-

to acuto del miocardio, la polmonite e lo scom-

penso cardiaco congestizio. Gli indicatori di mor-talità per procedure e per diagnosi forniscono in-formazioni sulla probabilità aggiustata di decessointra-ospedaliero.Gli indicatori relativi a morta-lità per diagnosi e per procedure rappresentanostrumenti di screening e quindi non devono es-sere interpretati come un mezzo che permetta distabilire in modi definitivi la qualità dei servizierogati. Costituiscono invece premesse di analisipiù approfondite basate su cartelle cliniche o rac-

colta di dati ad hoc.L’elaborazione degli indicatori di mortalità è ba-sata sulle dimissioni che avvengono nello stessoospedale dove è avvenuto il ricovero,escludendoquindi i pazienti trasferiti ad altri presidi ospeda-lieri per acuti. Ciò è essenziale per evitare distor-sioni sistematiche nella stima del rischio che pos-sono derivare da diverse modalità di dimissione.Il fatto che diversi Ssr presentino forti variabilitànella frequenza delle dimissioni volontarie e al-

cune unità operative trasferiscano routinariamentela maggior parte dei pazienti ad altri ospedali per acuti pone un ostacolo al confronto tra sistemiregionali e singole strutture.Gli indicatori di associazione tra volume ed esi-to per alcune procedure studiano come cambiala mortalità intra-ospedaliera per interventi com-plessi al variare della numerosità delle procedu-re effettuate nel corso di un certo intervallo ditempo, tipicamente un anno. Questo tipo di ana-

lisi riguarda ad esempio la riparazione dell’aneu-risma dell’aorta, la resezione esofagea e quellapancreatica.Gli indicatori di utilizzo studiano procedure chi-rurgiche come il by-pass aorto-coronarico e il ta-glio cesareo o di cardiologia interventistica, co-me l’angioplastica, per le quali esiste evidenza danumerosi studi condotti su diversi sistemi sanita-ri di possibile sovra- o sotto-utilizzo e/o di uti-lizzo inappropriato. Sotto-utilizzo significa che

non tutti gli individui per i quali esiste indica-zione ad una certa procedura sono stati sottopo-sti all’intervento; in altre parole alcuni pazienti


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che avrebbero beneficiato di un procedimento te-

rapeutico ne sono stati esclusi. L’utilizzo inap-propriato consiste nell’esposizione ad un certointervento di individui per i quali non sussistel’indicazione. In sintesi, ad un estremo un servi-zio sanitario ideale offre una certa procedura atutti i pazienti per i quali esiste l’indicazione te-rapeutica e solo a quelli, all’estremo opposto undisastroso servizio sanitario eroga un determina-to intervento ad un ampio numero di cittadiniper i quali non c’è indicazione terapeutica ne-

gandolo a molti di quelli che ne trarrebbero van-taggio.Gli indicatori di utilizzo sono espressi in terminidi tassi o di proporzioni. Nel primo caso, la pro-spettiva è quella di popolazione, cioè con qualefrequenza i cittadini residenti in una certa area,ad esempio una intera Regione od una ASL, so-no sottoposti ad una certa procedura, ad esempioil by-pass aorto-coronarico. Il denominatore deitassi è costituito dalla popolazione residente in

una ASL, Provincia, Regione o nell’intera Na-zione e il numeratore dal numero di ricoveri per uno specifico intervento nella stessa area.Ad esem-pio, il tasso di utilizzo di isterectomia nei residentidell’ASL x durante l’anno z. Nel secondo caso,l’ottica è quella organizzativa, cioè quale propor-zione dei pazienti ricoverati per una certa proce-dura diagnostica o terapeutica sono sottoposti aduna specifica tecnica all’interno di un ospedale.Ad esempio, la proporzione di colecistectomie

eseguite in laparoscopia. Il denominatore delleproporzioni è rappresentato dal numero di rico-veri per un determinato intervento e il numera-tore dal numero di ricoveri per lo stesso inter-vento che hanno sperimentato l’evento di inte-resse. Ad esempio, la percentuale di pazienti sot-toposti a cateterismo cardiaco bilaterale tra quel-li ai quali è stato eseguito un cateterismo cardia-co oppure la percentuale delle donne partorien-ti sottoposte a taglio cesareo.

L’utilizzo“normale” corrisponde ad un tasso cherisponda ai bisogni terapeutici di una specificapopolazione.Ad esempio un tasso di utilizzo di

angioplastica che dia risposta ai casi insorgenti di

malattia coronarica acuta e cronica per i quali esi-ste indicazione a questa procedura, escludendoquindi le manifestazioni di patologia coronaricache trovano indicazione nel trattamento farma-cologico o chirurgico.Tuttavia è molto difficilestabilire quale sia l’incidenza di molte patologiee la proporzione di queste per le quali esistonoindicazioni per approcci terapeutici diversi inun’intera popolazione.Gli indicatori territoriali si riferiscono a condi-

zioni per le quali una buona assistenza extra-ospedaliera può parzialmente prevenire l’ospe-dalizzazione tramite interventi che riducono ilrischio di insorgenza e di complicanze o l’evo-luzione verso uno stadio più severo della malat-tia. Esempi di queste condizioni sono alcunemalattie prevenibili con vaccino (polmonite del-l’adulto), insieme a patologie acute (disidrata-zione) e croniche (insufficienza cardiaca conge-stizia). Per alcune condizioni, approcci comple-

mentari possono contribuire a ridurre le ospe-dalizzazioni. Ad esempio la polmonite e l’in-fluenza possono entrambe essere prevenute at-traverso l’immunizzazione dell’adulto e allo stes-so tempo possono essere riconosciute precoce-mente ed efficacemente trattate in regime am-bulatoriale o domestico. Per quanto riguarda l’i-pertensione, i ricoveri possono essere ridotti at-traverso programmi di prevenzione primaria (adesempio, promuovendo esercizio fisico e consu-

mi elevati di frutta e verdura e ridotti di sale), didiagnosi precoce e trattamento come la misura-zione regolare dei valori pressori e di gestionedella cronicità quale la compliance nell’uso difarmaci antipertensivi.Gli indicatori territoriali sono classificati nei se-guenti gruppi:• Diabete (es. coma, amputazioni delle estremità

inferiori);• Malattie circolatorie (es. ipertensione arteriosa,

insufficienza cardiaca congestizia);• Malattie respiratorie (es. malattia ostruttiva cro-

nica polmonare, asma);


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• Condizioni acute (es.disidratazione,appendici-

te perforata).Gli indicatori territoriali misurano due compo-nenti importanti della qualità dell’assistenza pri-maria per condizioni acute e croniche: l’efficaciae la tempestività. I fattori che influenzano la va-riabilità spazio-temporale degli indicatori terri-toriali sono numerosi e le interazioni tra loro com-plesse. In primo luogo, l’incidenza e la prevalen-za delle condizioni variano anche in un arco ditempo relativamente limitato, ad esempio le tem-

perature elevate e l’umidità estive sono diverse dianno in anno determinando effetti considerevo-li sulla frequenza dei ricoveri per disidratazione.Le epidemie di influenza si differenziano in ter-mini di patogenicità virale e altrettanto mutanol’efficacia e la copertura vaccinale. La prevalenzadi diabete mellito dell’adulto cambia in conse-guenza della prevalenza di obesità in diversi grup-pi di età, sesso e socio-economici. Inoltre fattoriimportanti sono l’efficacia, l’accessibilità e l’uti-

lizzo dei servizi territoriali e la compliance nelleterapie.Ad esempio, la gestione di casi d’asma di-pende dalla regolarità del follow up, dall’aderen-za alla prescrizione, dall’educazione degli stessipazienti nell’identificare i primi segni e sintomidi costrizione bronchiolare e dagli interventi delmedico curante, in particolare la corretta prescri-zione e il tempestivo aggiustamento della terapiaai primi segnali di attacco asmatico.A complica-re ulteriormente l’interpretazione di questi indi-

catori è il fatto che le dimensioni citate varianoin modi diversi per condizioni diverse, non esi-stendo pattern definiti.Infine gli indicatori sulla sicurezza consentono diriconoscere la frequenza con la quale diversi even-ti avversi si manifestano in differenti strutture epopolazioni. Nei pazienti adulti si suddividononei due gruppi seguenti:• Indicatori a livello ospedaliero;• Indicatori a livello di area.

I primi assumono una prospettiva organizzativa,cioè di presidio ospedaliero o di unità operativa,stimando la frequenza con la quale alcuni eventi

avversi insorgono nelle strutture e comprendono,

ad esempio, la sepsi, la frattura d’anca, l’emboliapolmonare post-operatoria e la trombosi venosaprofonda. I secondi adottano un approccio di po-polazione, misurando l’insorgenza di eventi av-versi in una comunità definita,come i cittadini re-sidenti nel territorio di una ASL/AO, e includo-no indicatori come pneumotorace iatrogeno, cor-po estraneo lasciato durante una procedura, ulce-re da decubito e deiscenza di ferita post-operato-ria in pazienti sottoposti ad interventi addomino-

pelvici.Gli indicatori esaminati a livello di area so-no calcolati anche a livello di ospedale.Gli indicatori pediatrici sono suddivisi nei se-guenti sottogruppi:• mortalità per specialità (cardio-chirurgia pediatrica);• territoriali, cioè tassi di ricovero per condizioni

che possono essere trattate in ambiente extra-ospedaliero, ad esempio asma e coma diabetici;

• sicurezza,cioè proporzioni di eventi avversi qua-li il pneumotorace iatrogeno in neonati e la dei-

scenza di ferita post-operatoria.Le diagnosi, le procedure e gli eventi avversi inetà pediatrica sono in parte sovrapponibili a quel-li che interessano gli adulti,ad esempio l’asma, lasepsi e l’insufficienza respiratoria post-operato-rie, e in parte sono peculiari di questo gruppo.Perciò solo alcuni indicatori riguardanti i ricove-ri di pazienti sotto i 18 anni sono costruiti in mo-do analogo a quelli che riguardano gli adulti.Alcuni indicatori predisposti nell’ambito della ri-

cerca che sarà condotta rappresentano elabora-zioni ulteriori del pacchetto AHRQ che gli au-tori considerano utili alla comprensione di im-portanti processi ed esiti nell’ambito del Ssn.Adesempio, saranno prodotte alcune analisi riguar-danti la relazione tra volume e risultato nell’in-tento di evidenziare l’associazione tra varie fre-quenze di una specifica procedura e l’esito. Inol-tre alcuni indicatori AHRQ saranno ulter ior-mente studiati stratificandoli per sesso, gruppi d’e-

tà e area geografica. Infine elaborazioni originalirispetto al set di indicatori AHRQ comprendo-no presentazioni grafiche con diagrammi a di-


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spersione, carte di controllo dei processi e dia-

grammi ad imbuto. Questi grafici evidenziano laposizione relativa di ogni Regione, ProvinciaASL/AO e ospedale, nel contesto nazionale del2006, ultimo anno del quale disponiamo di dati.La logica di questi approcci analitici è discussa piùestesamente nella parte di questo documento de-dicata ai metodi.L’analisi presentata in questo rapporto consentedi confrontare ogni struttura del Ssn italiano contutte le altre in una prospettiva sia trasversale, cioè

considerando solo un anno,sia longitudinale,cioèprendendo in considerazione l’evoluzione dei fe-nomeni nel corso degli ultimi due anni. L’inda-gine sugli indicatori di mortalità per procedure ediagnosi non permette di confrontare i risultatiottenuti in Italia con quelli di altre nazioni. Sa-ranno invece oggetto di comparazioni interna-zionali alcuni indicatori di utilizzo e sicurezza.Alcune informazioni, soprattutto quelle che in-dagano fenomeni complessivi dei Ssr,ad esempio

le differenze nell’uso delle procedure di rivasco-larizzazione coronarica, hanno maggiore robu-stezza e si può affermare con convinzione che ri-flettono accuratamente la realtà.Gli indicatori diassistenza territoriale sono più difficilmente in-terpretabili rispetto agli indicatori di mortalità edi procedure, in quanto i fattori che determina-no queste frequenze sono molto complessi e va-

riano a seconda della diagnosi e del contesto or-

ganizzativo e sociale. Gli indicatori di sicurezzasono di gran lunga i più problematici in terminidi affidabilità. La sorveglianza degli eventi avver-si dovrebbe perciò basarsi soprattutto su altri si-stemi di rilevazione almeno fino a quando le SDOdiventeranno uno strumento capace di rifletteremaggiormente questi fenomeni.I risultati preliminari relativi all’indagine recen-temente intrapresa dal Ministero e dall’ARSS so-no esemplificati di seguito attraverso la presenta-

zione di alcuni grafici e tabelle di indicatori re-lativi a diverse diagnosi o procedure:• Rischio di morte intraospedaliero per scom-

penso cardiaco congestizio;• Tasso di ospedalizzazione per procedure di ri-

vascolarizzazione coronarica (angioplastica e bypass aorto-coronarico);

• Tasso di ospedalizzazione per coma diabetico;• Tasso di ospedalizzazione per disidratazione;• Proporzione di colicistectomie laparoscopiche;

• Proporzione di parti cesarei;• Tasso di ospedalizzazione per isterectomia;• Proporzione di decessi in pazienti con Failure

to rescue.

RISULTATIScompenso cardiaco congestizioIl rischio di morte intraospedaliero aggiustato per


220


0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08

Campania

Sicilia

Calabria

Puglia

Basilicata

Lazio

Molise

Sardegna

Abruzzo

Liguria

Umbria

Valle D'Aosta

Marche

Toscana

Lombardia

Piemonte

Emilia Romagna

Trento

FriuliVenezia G.

Veneto

Bolzano

GRAFICO 1 - Scompenso cardiaco congestizio: diagramma a barre della proporzione di dimissioni volontarie sultotale, Regioni italiane, 2006



scompenso cardiaco congestizio rappresenta un

importante indicatore di efficacia degli ospedali.Gli indicatori di mortalità intraospedaliera con-siderano i decessi registrati nella Scheda di di-missione ospedaliera, non utilizzando il link conl’archivio delle schede di morte. Al fine di unacorretta valutazione dell’efficacia nelle strutture,tale limitazione rende necessario considerare lapercentuale di dimissioni volontarie nelle Re-gioni italiane.Il grafico 1 rileva una notevole eterogeneità nel-

la modalità di dimissione per scompenso cardia-co congestizio nelle regioni italiane (test statisti-co p<0.01). La Regione con la maggior propor-zione di dimissioni volontarie è la Campania conquasi l’8% dei dimessi,seguita dalla Sicilia con cir-ca il 6%.Viceversa, la Regione con la minor per-centuale di dimissioni volontarie è la ProvinciaAutonoma di Bolzano con valori inferiori all’1%dei dimessi. Questo indicatore evidenzia diversiatteggiamenti e pratiche da parte dei Ssr riguar-

do alle dimissioni di pazienti ospedalizzati, chepresumibilmente riflettono diversità nei valori so-ciali e culturali ed anche nelle strutture familiaried economiche.Da una prospettiva analitica, un utilizzo così dis-simile delle dimissioni volontarie compromettela confrontabilità tra ospedali di differenti Re-gioni, in quanto le dimissioni volontarie sono as-

sociate ad una r iduzione della durata della de-

genza che a sua volta diminuisce la probabilità didecesso intraospedaliero. In conseguenza di ciò,gli indicatori di esito per diagnosi e procedure sa-ranno analizzati all’interno di aggregati omoge-nei di Regioni e di singole realtà regionali. Per laprecedente ragione e per il fatto che questa in-dagine è già stata condotta nella RegioneVene-to, l’indicatore di esito sullo scompenso cardiacocongestizio presentato di seguito riguarda sola-mente ilVeneto.

Il grafico 2, a forma di imbuto, mostra come va-ria il rischio aggiustato di morte intraospedalieraper scompenso cardiaco congestizio negli ospe-dali delVeneto nel corso del 2006. L’ascissa mo-stra il volume di dimissioni per scompenso car-diaco congestizio e l’ordinata il rischio aggiusta-to di morte intraospedaliera. L’aspetto ad imbutoriflette la maggiore incertezza nelle stime dei ri-schio di morte per gli ospedali con un numerorelativamente limitato di ricoveri.Tale tipo di gra-

fico permette, nell’ambito di un processo, di di-stinguere tra variabilità naturale, cioè compatibi-le con il caso, e variabilità speciale, cioè dovuta acause esterne.Questi grafici sono suddivisi in cin-que zone delimitate da quattro curve,denomina-te confini.Le curve più esterne corrispondono atre deviazioni standard dalla media del processo,rappresentata da una linea parallela all’asse oriz-


221


GRAFICO 2 - Scompenso cardiaco congestizio: diagramma ad imbuto del rischio aggiustato di morte intraospeda-liera, ospedali del Veneto, 2006

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

R i s c h i o a g g i u s t a t o d i m o r t e i n t r a o s p e d a l i e r o

Volume ricovero per ospedale/anno0 200 400 600 800 1000 1200

Ospedale Q



zontale. Fenomeni che si collocano oltre questi

confini esterni hanno probabilità molto esigue(1/1.000) di manifestarsi casualmente e indicanouna variabilità speciale. In gergo statistico, si dicein questo caso che il processo è fuori controllo.Quando nessuna osservazione si colloca al di fuo-ri dei confine del grafico, il processo è conside-rato in controllo o stabile. I rischi di morte infe-riori o superiori rispetto ai confini esterni riflet-tono frequenze incompatibili con ciò che ci siaspetta in base ai processi assistenziali del Ssn o di

un Ssr. I grafici ad imbuto permettono quindi diidentificare e rivolgere l’attenzione verso ospe-dali i cui r ischi di morte o proporzioni non sonocompatibili con il processo nazionale o regiona-le analizzato.Una semplice graduatoria che pone le strutturesecondo un ordine di frequenza progressivo in-duce a sottolineare differenze irrilevanti, perchédovute al caso, e a non individuare invece quelleimportanti in quanto inverosimili. L’impossibili-

tà di distinguere, utilizzando le graduatorie, travariabilità di un processo dovuta a causa comuneda quella che deriva da causa speciale si accom-pagna ad altre lacune importanti. Infatti, le posi-zioni relative delle stesse unità cambiano anchesostanzialmente di anno in anno, le strutture convolumi bassi hanno maggiori probabilità di tro-varsi in posizioni particolarmente favorevoli o sfa-vorevoli ed informazioni distorte hanno un ele-vato impatto determinando forte perdita di cre-

dibilità. Inoltre le graduatorie non tengono con-to di un aspetto imprescindibile, cioè l’impreci-sione delle stime, e hanno effetti psicologici ne-gativi suscitando reazioni di difesa. In definitiva,come Edward Deming ha efficacemente sottoli-neato: “Ranking.What good does it do?” - “Unagraduatoria.A cosa serve di buono?”.L’identificazione di frequenze incompatibili conla casualità costituisce la premessa all’individua-zione delle loro cause esterne; questa, a sua vol-

ta, rappresenta il presupposto della loro correzio-ne nel caso in cui rappresentino situazioni pro-blematiche. Se la variabilità evidenzia fenomeni

favorevoli, l’identificazione delle cause permette

ugualmente di comprenderne le ragioni e in que-sto caso introdurle in altre organizzazioni.Il grafico 2 evidenzia un’ampia variabilità del ri-schio aggiustato di morte intraospedaliera per scompenso cardiaco congestizio, essendoci oltreventi strutture che presentano valori superiori oinferiori, comunque statisticamente incompati-bili con la probabilità di morte per questa dia-gnosi negli ospedali del Ssr. La variabilità può rap-presentare fenomeni positivi o negativi. Nel pri-

mo caso la probabilità aggiustata di morte duranteun ricovero è più bassa rispetto a ciò che ci siaspetta in base ai processi assistenziali regionali,nel secondo caso tale probabilità è più elevata.Come già sottolineato nell’introduzione, questiindicatori di esito basati sulle SDO rappresenta-no strumenti di screening.Similmente agli scree-ning delle neoplasie della mammella e del colon,dove la mammografia o il sangue occulto nellefeci sono premesse ad analisi più approfondite

quali ad esempio la biopsia di un nodulo mam-mario o la colonscopia accompagnata da biopsiadi un polipo. L’identificazione di ospedali costi-tuisce quindi la premessa ad approfondimenti. Piùprecisamente, dove il rischio aggiustato di morteintraospedaliera per scompenso cardiaco conge-stizio si colloca oltre il confine superiore del gra-fico ad imbuto, si possono studiare alcuni proces-si diagnostici e terapeutici per verificare se que-sti seguono le pratiche cliniche più accettate.Ana-

logamente alle situazioni potenzialmente proble-matiche, lo studio dei processi clinici nelle strut-ture che ottengono esiti eccellenti può rivelare lecause che determinano tali risultati.Le carte di controllo, come quella presentata diseguito, permettono di distinguere tra la variabi-lità dovuta al caso, cioè a fattori intrinseci ad unprocesso, e quella dovuta a cause esterne nel cor-so di un determinato periodo. Le carte di con-trollo, utili per il monitoraggio dell’andamento

di processi nel tempo, distinguono cause comunidi variabilità da cause speciali e trovano le pro-prie basi teoriche nella statistica e nella probabi-


222




lità, in particolare nelle distribuzioni Normale,

Binomiale e Poissoniana. Sono facili da costruiree interpretare anche con disponibilità di pochidati prospettici o retrospettivi. Le carte di con-trollo e i grafici ad imbuto, oltre a permettere didistinguere facilmente tra “segnale” e “rumore”,inducono all’azione e non suscitano reazioni didifesa. Utilizzando questa tecnica, il rischio ag-giustato di morte può essere studiato in ogni ospe-dale durante tutto l’arco dei sette anni conside-rati nel Veneto confrontandolo con il processo re-

gionale.Il grafico 3 mostra il rischio aggiustato di morteintraospedaliera per scompenso cardiaco nell’o-spedale della RegioneVeneto identificato dallalettera Q nel grafico precedente.Questo presidio,che ha assistito oltre 1.100 episodi di scompensocardiaco congestizio durante il 2006, rivela un esi-to sostanzialmente migliore rispetto al sistema re-gionale in quanto durante i sette anni solo dueosservazioni su ventotto si collocano sulla media

del Ssr e in undici trimestri il rischio è al di sot-to del limite corrispondente alla terza deviazio-ne standard dalla media. Presumibilmente questoospedale costituisce un benchmark per il Ssr, cioèun’organizzazione della quale è auspicabile stu-diare i processi diagnostico-terapeutici e appren-dere alcune lezioni al fine di trasferirle ad altrestrutture.

Colecistectomia laparoscopica

L’uso della colecistectomia laparoscopica rispet-to alla chirurgia tradizionale riduce il rischio diinfezioni dovuto alla contaminazione con l'am-biente o/e a corpi estranei oltre a ridurre il de-corso post-operatorio migliorando i tempi di ri-presa alle normali attività lavorative e sociali.Tut-tavia, a livello internazionale esiste evidenza di unsotto–utilizzo di tale procedura.Il grafico 4, relativo all’anno 2006, rileva la fortevariabilità della proporzione di colecistectomie

laparoscopiche rispetto al totale delle colecistec-tomie negli ospedali nazionali. La variabilità del-la procedura evidenzia numerose strutture cheoperano fuori controllo statistico. Sono ancora re-lativamente numerosi gli ospedali nazionali cheutilizzano l’approccio laparoscopico in meno del-la metà dei pazienti sottoposti alla procedura.Il diagramma successivo riguarda ancora la cole-cistectomia laparoscopica ed evidenzia con pun-ti rossi gli ospedali delVeneto collocandoli nel

contesto nazionale.Il grafico 5 permette di identificare undici ospe-dali del Ssr Veneto nei quali la frequenza di cole-cistectomia laparoscopica è oltre il limite più ele-vato del processo nazionale.Viene inoltre identi-ficato un presidio con un sotto-utilizzo della pro-cedura. Questo grafico rappresenta un sempliceed efficace esempio di monitoraggio di processi


223


GRAFICO 3 - Scompenso cardiaco congestizio: carta di controllo del rischio aggiustato di morte intraospedalieranell’ospedale Q, 2000-2006

0.30

0.25

0.20

0.15

0.10

0.05

0.00


tempo2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006




224


GRAFICO 4 - Colecistectomia laparoscopica: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata, ospedali Italiani, 2006

GRAFICO 5 - Colecistectomia laparoscopica: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata, ospedali Italiani, 2006

GRAFICO 6 - Parto cesareo:diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata sul totale dei parti,punti parto italiani, 2006

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P r o p o r z i o n e a g g i u s t a t a

Volume ricovero per ospedale/anno0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P r o p o r z i o n e

a g g i u s t a t a


1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0


Volume ricovero per ospedale/anno0 2000 4000 6000

Ospedali esclusoVeneto

Ospedali delVeneto



terapeutici da parte di strutture sanitarie, in que-

sto caso ospedali.

Parto cesareoDal 1980 al 2000 la percentuale di cesarei nel no-stro Paese è quasi triplicata dall’11,2% al 33,2%.L’Italia è la nazione avanzata1 con la percentualepiù elevata di utilizzo di questa procedura.La con-troversia riguarda la percentuale appropriata dicesarei nei Paesi avanzati da quarant’anni, quan-do intorno al 5% delle partorienti era sottoposta

a questa procedura. La percentuale del 15% sug-gerita dall’Organizzazione Mondiale della Sani-tà come frequenza massima è criticata, da oppo-ste posizioni, come uno standard arbitrario e su-perato.Il diagramma ad imbuto (grafico 6) rileva un’e-levata variabilità nella proporzione dei cesarei sultotale dei parti.Questa variabilità può essere par-zialmente spiegata dal fatto che questo indicato-re è aggiustato solo per l’età delle partorienti2.

Tuttavia è estremamente difficile ipotizzare chetali differenze siano causate da limiti di carattereesclusivamente metodologico e non sottintenda-no reali differenti approcci da parte delle struttu-re assistenziali.

Similmente al diagramma relativo alle coleci-

stectomie laparoscopiche, il grafico 7 mette inevidenza gli ospedali delVeneto rispetto alla si-tuazione nazionale, rilevando come molti ospe-dali della RegioneVeneto si collochino al di sot-to del limite inferiore del processo nazionale.Tra gli ospedali di questa Regione, solo otto sicollocano all’interno dei confini corrisponden-ti a due deviazioni standard dalla media nazio-nale mentre trentaquattro si trovano fuori con-trollo statistico in una posizione inferiore alla

terza deviazione standard più bassa. Un ospeda-le si situa invece oltre il confine più elevato delprocesso.

Ospedalizzazioni prevenibiliIl tasso di ospedalizzazione per disidratazione eper coma diabetico rappresentano indicatori con-cepiti per monitorare l’efficacia dei servizi terri-toriali misurando la frequenza delle ospedalizza-zioni per le patologie selezionate. Un basso tasso

di ospedalizzazione indica verosimilmente unabuona capacità del territorio di prendersi cura deibisogni, viceversa un elevato tasso di ospedalizza-zione potrebbe indicare una certa difficoltà delterritorio nel gestire la malattia segnalata.


225


GRAFICO 7 - Parto cesareo:diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata sul totale dei parti, punti parto italiani, 2006

1 Sono definite nazioni avanzate i membri dell’OCSE, cioè i Paesi parte dell’Organizzazione per lo Sviluppo e la Cooperazione Economica.2 Ciò significa che, per quanto concerne l’età, tutte le strutture sono rese comparabili.

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0


Volume ricovero per ospedale/anno0 2000 4000 6000

Ospedali esclusoVenetoOspedali delVeneto




226


GRAFICO 8 - Disidratazione: diagramma ad imbuto del tasso di ricovero per 100.000 adulti/anno,ASL Italiane, 2006

GRAFICO 9 - Coma diabetico: diagramma ad imbuto del tasso di ricovero per 100.000 adulti/anno,Aulss italiane, 2006

GRAFICO 10 - Isterectomia: diagramma ad imbuto del tasso di ricovero per 100.000 donne/anno,ASL italiane, 2006

100

80

60

40

20

0

T a s s o d i r i c o v e r o p e r 1 0 0 . 0

0 0 a d u l t i

Popolazione0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000

50

40

30

20

10

0

T a s s o d i r i c o v e r o p

e r 1 0 0 . 0

0 0 a d u l t i

Popolazione0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000

400

300

200

100

0

T a s s o d i r i c o v e r o p e r 1 0 0 . 0

0 0 a d u l t i

Popolazione0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000



Il grafico 8 indica una variabilità nei tassi di ri-

covero per disidratazione tra ASL che è in parteincompatibile con la casualità, in quanto diciot-to aree mostrano frequenze statisticamente trop-po elevate rispetto alla media nazionale mentreuna si colloca all’estremo opposto. Il rapporto tral’ASL con il maggior tasso di ricovero è quasi cin-que volte superiore a quello della media nazio-nale. Esistono alcune realtà territoriali nelle qua-li il maggior utilizzo dell’ospedalizzazione per dis-idratazione potrebbe significare una minor atten-

zione alla gestione del paziente da parte del ter-ritorio. È inoltre verosimile che i territori conelevati tassi di ricovero confrontino temperaturepiù elevate nel periodo di osservazione.Il grafico ad imbuto dei ricoveri per coma dia-betici rivela quasi esclusivamente la presenza divariabilità naturale del processo nazionale; in al-tre parole nel 2006, a parte 5 ASL, le differenzenei tassi sono attribuibili al caso e non a causespeciali.

IsterectomiaIl grafico ad imbuto 10 rivela una certa variabi-lità del tasso di utilizzo di isterectomia tra ASL.Diciannove di queste si trovano fuori dei limitiesterni del grafico ad imbuto e circa trenta si col-

locano nelle zone di allarme, cioè tra le seconde

e le terze deviazioni standard. Il rapporto tra i va-lori massimi e minimi è pari a oltre quattro. Nonè possibile affermare quale tasso di utilizzo sia ap-propriato nella nostra nazione.Assumendo che lecondizioni che rappresentano indicazioni all’iste-rectomia siano omogeneamente distribuite nelledonne residenti nell’Italia,sarebbe utile che la So-cietà Scientifica dibattesse le linee guida relativee la loro applicazione nella pratica clinica. Il tas-so di isterectomia degli USA nel 2003 era pari a

464/100.000 donne >18 anni quindi più del dop-pio di quello veneto3. La ragione che ha indottoi ricercatori americani ad includere questo indi-catore nel pacchetto AHRQ è la possibilità di unsovra-utilizzo della procedura. In diversi studi inNord America tra il 16 e il 70% delle isterecto-mie r isultava inappropriato.

Procedura di rivascolarizzazione coronaricaI grafici a dispersione 11 e 12 rivelano la varia-

bilità nell’utilizzo di interventi di rivascolariz-zazione coronarica tra i residenti in ogni Re-gione e ASL. Il diagramma è diviso da due lineeorizzontali e due verticali che corr ispondono aiterzili di ogni indicatore. I terzili dividono i tas-si dal più basso al più elevato in tre parti ugua-


227


100

150

200

250

300

350

400

450

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120Tasso di utilizzo di by-pass aorto-coronarico

T a s s o

d i u t i l i z z o

d i a n g i o p l a s t i c a

Bolzano

Emilia romagnaSicilia

Lombardia

Campania

Sardegna

Friuli venezia giulia

Molise

GRAFICO 11 - Procedure di rivascolarizzazione coronarica: tassi di utilizzo per 100.000 adulti/anno,Regioni italiane, 2006

3 I tassi USA non sono standardizzati per età e pertanto non sono strettamente comparabili con quelli qui presentati.



li. Gli abitanti della Regione FriuliVenezia Giu-

lia presentano una probabilità di circa 2 volte diessere sottoposti ad un by-pass rispetto ai citta-dini della Provincia Autonoma di Bolzano. I bas-si tassi di utilizzo del by-pass aorto-coronariconella popolazione della Provincia Autonoma diBolzano probabilmente riflettono la mobilitàverso le cardiochirurgie dell’Austria, particolar-mente quella di Innsbruck. D’altra parte gli stes-si residenti della Regione FriuliVenezia Giuliahanno una probabilità di essere sottoposti ad an-

gioplastica oltre due volte inferiore rispetto a chirisiede in Lombardia. La notevole variabilità nel-l’utilizzo di queste procedure è difficilmente spie-gabile in termini di bisogni, cioè di diversa in-cidenza e prevalenza di condizioni cliniche per le quali esiste un’indicazione a questi interven-ti all’interno delle popolazioni delle varie Re-gioni. I fatti descritti da questo diagramma so-no comuni a tutti i servizi sanitari moderni, ri-flettono in parte un fenomeno che gli econo-

misti chiamano domanda indotta dall’offerta esegnalano ai manager della sanità, alle SocietàScientifiche e ai clinici l’opportunità di defini-re e adottare su questo tema linee guida unifor-mi per l’intera nazione.Il grafico 12 mostra la variabilità territoriale per ASL dell’ultilizzo di by-pass aorto-cononarico eangioplastica. Sedici ASL si trovano in una posi-

zione privilegiata (quadrante in alto a destra) men-

tre quindici in posizione sfavorevole (nel qua-drante in basso a sinistra) assumendo che tutteoperino con livelli di appropriatezza analoghi.Questa rappresentazione mette in evidenza la di-mensione dell’equità nell’uso delle due procedu-re. Strategie di ulteriore diffusione di queste ef-ficaci tecnologie dovrebbero anche porsi l’obiet-tivo di ridurre le differenze nell’utilizzo tra di-verse popolazioni all’interno del nostro Paese.

Failure to rescue“Failure to rescue” è un indicatore definito co-me il rischio di morte intraospedaliera per con-dizioni selezionate complicate.Tali condizionicomprendono,ad esempio, la polmonite, la trom-bosi venosa profonda o l’embolia polmonare, lasepsi, l’insufficienza renale acuta, lo shock o arre-sto cardiaco e l’emorragia gastrointestinale. Al-cuni criteri di esclusione sono specifici per ognidiagnosi. Lasciati fuori dall’analisi sono anche i

pazienti trasferiti tra presidi per acuti o da strut-ture per lungo-degenti, oltre agli anziani oltre i75 anni. Il numeratore consiste nei decessi com-plessivi per le condizioni elencate.La validità del-l’indicatore può essere compromessa dalla dub-bia prevenibilità della complicanza.L’utilizzo di tecniche di controllo statistico deiprocessi come nel grafico 13 permette di identi-


228


0

100

200

300

400

500

600

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Tasso di utilizzo di by-pass aorto-coronarico

T a s s o

d i u t i l i z z o

d i a n g i o p l a s t i c a

GRAFICO 12 - Procedure di rivascolarizzazione coronarica: tassi di utilizzo per 100.000 adulti/anno,ASL italiane, 2006



ficare quelle strutture che apparentemente si sco-

stano dal processo nazionale.Tali strutture po-tranno essere successivamente oggetto di appro-fondimenti al fine di confermare o smentire lareale diversità. Un ulteriore sospetto nell’affida-bilità delle SDO per la costruzione di questo in-dicatore deriva dall’osservazione che l’ospedalecon il volume più alto, oltre 900 ricoveri, non haregistrato alcun decesso nel 2006.

CONCLUSIONI

Questo articolo presenta alcuni risultati prelimi-nari relativi al programma di studio recentemen-te intrapreso dal Ministero e dall’ARSS riguar-do agli esiti intraospedalieri per un ampio numerodi diagnosi e procedure, alle associazioni inversevolume/esito per alcune procedure e ai tassi diricovero per numerose diagnosi e interventi.Que-sto studio analizzerà anche le differenze tra ma-schi e femmine nell’utilizzo e nei risultati relati-vamente a diversi processi terapeutici.

Un importante aspetto di questi r isultati prelimi-nari riguarda la variabilità degli esiti e dei pro-cessi. Alcuni grafici evidenziano come le frequenzeper alcune ASL/AO e/o ospedali si collochino inposizioni non compatibili con la variabilità stati-stica naturale.In altre parole la probabilità che tas-si o percentuali si collochino casualmente in po-sizioni oltre i confini corrispondenti a tre devia-

zioni standard dalla media nazionale è inferiore

ad 1 su 1.000.Gli indicatori di sicurezza basati sulle SDO delSsn soffrono di forti limiti in termini di affidabi-lità. Ad esempio, la prevalenza delle piaghe da de-cubito tra i pazienti di un ospedale che ha adot-tato un programma di prevenzione potrebbe ri-sultare maggiore rispetto a quella di un presidioospedaliero che non presta attenzione allo speci-fico problema pur avendo incidenze simili. La dis-torsione potrebbe addirittura far figurare una strut-

tura con frequenze di eventi avversi in realtà li-mitate in una posizione più svantaggiosa rispettoad un’altra con incidenze reali preoccupanti. Per-ciò questi indicatori rappresentano uno strumentola cui utilità è oggi limitata, con prudenza, all’a-nalisi delle tendenze temporali all’interno di sin-goli ospedali. Il confronto tra diverse strutture èmolto problematico. La misurazione della di-mensione della sicurezza delle cure deve perciòbasarsi principalmente su altri sistemi informati-

vi, come la revisione delle cartelle cliniche, la rac-colta dati trasversale in un certo giorno e quellaprospettica durante le degenze.In generale, gli indicatori devono essere inter-pretati con prudenza,contestualizzando i risulta-ti ed utilizzando diversi indicatori, cioè triango-lando le informazioni per arrivare ad interpreta-zioni più rappresentative della realtà. Inevitabil-


229


GRAFICO 13 - Failure to rescue: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata sul totale dei ricoveri selezio-nati, ospedali italiani, 2006

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0





mente le domande che l’indagine induce sono

più numerose dei quesiti ai quali fornisce rispo-sta. Nondimeno dai risultati può emergere un in-sieme di opzioni strategiche che i decisori ai va-ri livelli del Ssn e dei Ssr possono scegliere di adot-tare con modalità e tempi diversi. I risultati diquesto lavoro, insieme ad altre informazioni edulteriori analisi, costituiscono basi importanti per decisioni strategiche ed operative razionali.Interpretazioni fuorvianti ed un cattivo uso del-le informazioni possono creare danni seri all’e-

voluzione positiva dell’analisi degli esiti e dei pro-cessi, inducendo resistenza all’interpretazione ealle decisioni ed un clima scettico e persino osti-le. La delicatezza delle informazioni elaborate nel-l’ambito di questa iniziativa ha indotto il Mini-stero a formulare una strategia di comunicazionecaratterizzata da prudenza che comporta la dis-cussione dei risultati e le loro implicazioni in am-bienti “protetti”, cioè nell’ambito di gruppi dimanager e professionisti. Ciò dovrebbe indurre

una progressiva crescita di fiducia reciproca e fat-tiva collaborazione tra analisti e utilizzatori. Inuna prima fase la comunicazione verso l’esternoriguardo gli esiti mantiene quindi l’anonimatosulle strutture (ASL/AO, Ospedali e Unità Ope-

rative) ma nel futuro queste informazioni po-

tranno essere messe a disposizione non solo diamministratori e clinici ma anche dei cittadini.Come ha sottolineato Deming, uno dei fondato-ri del pensiero e della pratica del miglioramentocontinuo della qualità, i dati costituiscono pre-messa di qualsiasi analisi e decisione che non ab-biano a che vedere con la fede religiosa. Lo stu-dio adotta metodi moderni di indagine scientifi-ca applicata che utilizzano alcuni archivi di datidisponibili nell’ambito del Ssn italiano trasfor-

mandoli in informazioni utili e fruibili sia da par-te delle autorità politiche e amministrative nazio-nali, regionali e di ASL/AO, sia da parte dei clini-ci e di tutti gli operatori della sanità.Le analisi rap-presentano un esempio di medicina e sanità pub-blica basata sulle evidenze.Gli indicatori conside-rati valutano dimensioni chiave della qualità, inparticolare efficacia, accesso e sicurezza, oltre al-l’equità, e perciò costituiscono basi importanti per la formulazione di politiche nazionali e program-

mi locali. L’elaborazione e l’interpretazione di que-sti indicatori hanno innanzitutto il proposito diconcorrere all’adozione di decisioni strategiche eoperative che migliorino la qualità dei servizi of-ferti dal Ssn e dai Ssr ai cittadini Italiani.


230




Le politiche per il miglioramento dell’assistenza sanitaria

231

i Q u a d e r n i d iS

embra che la parola “politica”, negli ul-timi anni, sia associata sempre più spes-so a significati negativi, quasi a rappre-sentare la fonte inquinante della realtà

e non invece la forza ordinatrice della società.Così non è con l’inglese policies, che definisce ledecisioni di largo respiro che riguardano diver-si settori della società, e per policy makers,termi-

ne che spesso pone problemi di traduzione per l’imbarazzo a renderne il significato con la pa-rola“politici”,che indica i responsabili delle de-cisioni.Si tratta di una storia tutta italiana degli ultimi an-ni; la politica è l’elemento più importante di unasocietà, di un’ organizzazione; la politica ne è lamente,ne è il cervello che fa scelte e prende de-cisioni. E’ in tal senso che riteniamo che il siste-ma sanitario in genere, e quello ospedaliero in

particolare,necessitino sempre più di una politi-ca organica capace di identificare i valori, mette-re a fuoco le criticità, ma anche di trovare le so-luzioni, prendere le decisioni, e poi di curarnel’implementazione e valutarne i risultati.Avremmo gradito poter chiudere questo qua-derno con l’intervento di alcuni policy makersche illustrassero quali sono oggi le politiche atti-vate per il miglioramento dell’ospedalizzazione,ma purtroppo non siamo riusciti per diversi mo-

tivi. Sicuramente ci sono state delle difficoltà acontattare i soggetti competenti, in particolare per i tempi troppo stretti; però crediamo che molto

dipenda dalla reale difficoltà, bipartisan,ad espli-citare delle politiche chiare e strutturali e comu-nicabili in modo semplice e stringato.Ci si è occupati molto, negli ultimi tempi, delcontenimento dei costi e della riduzione delleinappropriatezze,ma l’oggetto di questi sforzi spes-so non è stato orientato al miglioramento dell’o-spedalizzazione, bensì al raggiungimento di altri

obiettivi, peraltro altrettanto legittimi. Gli inter-venti riguardanti gli ospedali sono frequentementenati da specifiche emergenze e non da provvedi-menti sistematici,mentre oggi sarebbe finalmen-te necessario ridefinire organicamente una poli-tica dell’assistenza ospedaliera di cui qui di segui-to si elencano brevemente i possibili contenuti.

L’EFFICACIA CLINICAIl primo obiettivo dovrebbe essere il migliora-

mento dell’efficacia clinica delle prestazioni ospe-daliere che oggi sono già di buon livello ma chepossono essere migliorate.Il fattore più importante che determina la quali-tà clinica è, come noto, la preparazione del per-sonale, sia medico che infermieristico, sia tecni-co ma anche amministrativo per il necessario eindispensabile supporto.Ed allora la prima politica ospedaliera dovrebbeessere una politica di formazione ed aggiorna-

mento degli operatori, favorendo ad esempio deiperiodi incrociati di stages in cui alcuni operato-ri di un ospedale vedono come si svolgono le at-

LE POLITICHEPER IL MIGLIORAMENTODELL’ASSISTENZA SANITARIA

a cura del gruppo Remolet Gruppo di lavoro Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali



tività in un altro, possibilmente di livello eccel-

lente. Dovrebbe essere incentivata anche la par-tecipazione ad attività di formazione continua,con l’obbligo periodico ad una verifica delle co-noscenze e delle competenze.La seconda politica dovrebbe riguardare le strut-ture e le attrezzature che ovviamente sono indi-spensabili per l’efficacia delle diagnosi e delle cu-re; molto spesso le dotazioni degli ospedali nonsono proporzionali all’attività e in qualche casosono carenti in altri eccessive. Un piano di rin-

novamento e sviluppo dovrebbe definire delle li-nee di distribuzione razionale delle attrezzature edelle tecnologie.Terza politica per l’efficacia è quella della de-finizione di procedure corrette con strumentiprofessionali quali le linee guida e con stru-menti, anche amministrativi, capaci ad esem-pio di contenere il problema della medicinadifensiva.Oggi in un ospedale si tende spesso“a far di tut-

to”; mentre, invece, si dovrebbe esser capaci difare solo “ciò di cui si è più capaci” avendo l’u-miltà di trasferire altrove ciò che non si è ingrado di affrontare al meglio, naturalmente conl’eccezione di qualche urgenza od emergenzache costringa comunque ad intervenire.

L’ACCOGLIENZA DEL MALATOSe oggi l’accoglienza alla reception di un qual-siasi albergo è quasi sempre di buon livello, talo-

ra con la sensazione di sentirsi persino “cocco-lati”, l’accoglienza in un ospedale risulta invecegeneralmente molto carente, a volte addiritturascostante. Nel primo caso la persona viene accoltacome un cliente da soddisfare,mentre nel secon-do come un carico di lavoro in più, da sbrigarein fretta. In qualche caso si è ipotizzato che que-sta situazione sia determinata principalmente dalrapporto commerciale e che,quindi, la soluzionesia quella di ritornare a far pagare direttamente i

malati. In realtà, se l’accoglienza in un albergo èmigliore che in un ospedale la causa risiede so-prattutto nel fatto che è sicuramente più sempli-

ce e gratificante accogliere bene una persona sa-

na e “facile” che una persona malata e “difficile”;anche molta parte della buona accoglienza prati-cata in alcune cliniche private si ferma ad un li-vello superficiale e non risolve la sostanza del pro-blema che invece dipende dalla condivisione divalori etici e dalla pratica di una cultura dell’ac-coglienza che deve essere sempre più diffusa epretesa.L’accoglienza, prima ancora di essere attenzioneal comfort della permanenza in ospedale,deve es-

sere una valorizzazione degli elementi relaziona-li, deve, cioè, essere la capacità di comunicare almalato che l’ospedale si fa carico del suo proble-ma in quanto tale e non come semplice “caso cli-nico”. Di sicuro l’attenzione da porre per ri-spettare il soggetto, evitando che diventi solo og-getto, è una operazione faticosa e non spontanea;è per questo che occorre una politica dell’ospe-dalizzazione che enfatizzi il rispetto di questi va-lori e predisponga le condizioni perché essi pos-

sano diffondersi.Un altro aspetto dell’accoglienza sono le liste diattesa. Queste sono una componente fisiologicadei sistemi di eccellenza, ed in quanto tali ancheaccettate dall’utenza; nessun cliente protesta ec-cessivamente perché non c’è posto in un risto-rante prestigioso o perché non è riuscito a trova-re il biglietto di uno spettacolo importante. E’ in-vece inaccettabile la lista di attesa per una presta-zione “normale” in quanto è vissuta proprio co-

me mancanza di accoglienza e non è difficile so-spettare che l’attesa sia dovuta a volte più ad unatteggiamento degli operatori che ad un limiteorganizzativo della struttura.

L’EQUITÀ DI ACCESSO E DI RISULTATOL’equità è da sempre, e più di altri, un obietti-vo esplicito di molte politiche sanitarie anchese per lo più ci si riferisce solo ad una equitàorizzontale, cioè geografica, e r iguardante l’ac-

cesso ai diversi trattamenti. La legge 833 si eradata trent’anni fa l’obiettivo di uniformare i li-velli di accesso e di qualità sul territorio, ma


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purtroppo le cose non sono andate come si sa-

rebbe voluto e, oggi più di ieri, le differenze sisono accentuate, soprattutto in relazione allaqualità.Il discorso è invece differente per quel che r i-guarda l’equità verticale, cioè tra classi e gruppisociali; l’accesso è sicuramente garantito a tutti in-distintamente ed, anzi, i consumi sono maggiorinelle classi più svantaggiate, anche perché in que-ste maggiore è il bisogno. Il problema dell’equi-tà verticale è l’efficacia dei trattamenti e diverse

analisi hanno evidenziato che essi sono molto dif-ferenti tra le diverse classi sociali, e sfavorevoli aisoggetti più deprivati.In materia di equità le affermazioni di pr incipionon scarseggiano e si trovano in quasi tutti ipreamboli di leggi nazionali e regionali riguar-danti la sanità; non ci sono però vere politiche dipromozione dell’equità capaci di r imuovere gliostacoli prevalentemente culturali ed ideologici.Ogni presidio dovrebbe essere invitato a valuta-

re se nel suo ambito si siano innescati meccani-smi di iniquità nei trattamenti e nella cura deipazienti.Tra i fattori che possono determinareprocessi di discriminazione dovrebbero esser con-siderati l’età, il genere, l’istruzione, il reddito, l’a-rea di nascita sia nazionale che estera. Il sistemaospedaliero oggi evidenzia sommariamente unbuon livello di equità, ma approfondendo speci-fici percorsi emergono situazioni di segno op-posto.

L’ORGANIZZAZIONE DELLE STRUTTUREE DELLE RETIUna delle politiche più rilevanti ha in questi an-ni riguardato la de-ospedalizzazione sia dei rico-veri ordinari in r icoveri diurni, sia di questi inprestazioni non ospedaliere. Il decreto sui L.E.A.che riportava un elenco di 43 DRG a probabileinappropriatezza organizzativa ha sicuramente de-terminato una accelerazione di questo processo.

Peraltro non sono disponibili ancora oggi dellevalutazioni complessive riguardanti l’impatto chequeste politiche hanno avuto sul sistema ospeda-

liero, sia in termini economici, sia in termini di

sicurezza per i pazienti, sia di efficacia clinica de-gli interventi ed anche di accettabilità e soddisfa-zione da parte degli utenti.Un secondo cambiamento organizzativo in cor-so, seppur non ancora molto esteso, riguarda latrasformazione dei reparti da reparti specialisticia reparti per intensità di cura. Le funzioni inerentila degenza sono così organizzate per gravità delpaziente mentre gli interventi specialistici risul-tano trasversali ai reparti, come già oggi è per le

funzioni di laboratorio,di radiologia, ecc.Questaorganizzazione potrebbe avere benefici effetti siasul versante economico sia sull’approccio clinicoal paziente che nel reparto per intensità di curasarebbe trattato con un approccio più olistico emeno riduttivo al solo problema specialistico spe-cifico.In merito alle specialità dovrà maggiormente svi-lupparsi l’organizzazione in rete dei presidi ospe-dalieri; non è più il tempo in cui tutti possano far

bene tutto, ma è sempre più necessario che ven-gano identificati dei centri di eccellenza per spe-cifici problemi e che quindi in essi confluiscanoi pazienti che meglio possono esser trattati.Ciò significa che deve essere superato un model-lo semplicistico di competitività tra ospedali; de-vono essere sempre più definite delle linee di or-ganizzazione relative appunto alle reti;è probabi-le che diventi sempre più opportuno costituireun coordinamento interno a queste reti, reti che,

per alcune attività complesse, dovranno essere so-vra regionali.Un ulteriore problema organizzativo che oggi sista affrontando, ma che ancora non è risolto, èquello dell’integrazione con il territorio, intesoda una parte come valorizzazione dell’attività pre-scrittiva del Medico di base in quanto filtro per l’ospedalizzazione, e dall’altra come accoglienzadel malato dimesso da parte dei servizi territo-riali al fine di garantire realmente la continuità

delle cure.Anche il ruolo del pronto soccorso de-ve essere rivisitato distinguendo il suo ruolo dieffettivo presidio di emergenza da quello di am-


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bulatorio H24 per le prime cure di base.

Infine, dovranno trovare maggiore diffusione lediverse forme di ospedalizzazione “leggere” giàpresenti, e non solo in forma sperimentale, in di-verse realtà regionali. Queste strutture aiuteran-no da una parte a ridurre la quota dei ricoveriospedalieri che non esigono di attrezzature, in-terventi e competenze complesse, e dall’altra in-vece di rispondere alle esigenze assistenziali deimalati che non possono essere lasciati isolati alproprio domicilio.

L’EFFICIENZA TECNICA ED ECONOMICAL’efficienza tecnica di alcuni ospedali oggi è mol-to carente,vuoi per l’obsolescenza di molte del-le dotazioni disponibili, vuoi per la loro non ot-timale utilizzazione. E’ necessario, di conseguen-za, valutare la presenza di queste carenze e pro-cedere possibilmente a nuovi investimenti e/o amigliori utilizzazioni.Le inefficienze tecniche diventano poi inevita-

bilmente differenze economiche sulle quali pesa-no le inefficienze degli acquisti, dei magazzini,dell’utilizzo del personale,della razionalizzazionedei percorsi assistenziali.Il primo obiettivo è certamente quello di ab-bassare il più possibile i costi unitari di produ-zione, garantendo ovviamente il livello qualita-tivo; oggi si parla molto di costi standard, anchese non sarà così facile definirli per tutte le pre-stazioni, per tutte le loro tipologie, ecc. Certa-

mente i costi unitari di produzione non posso-no esser così variabili come lo sono oggi, ed ènecessario un maggior sviluppo dei controlli digestione che operino anche attraverso un bench-marking con le altre strutture più simili e più vi-cine.L’ottimizzazione dei costi unitari non deve peròesser raggiunta con una sovra produzione clini-camente inappropriata che aumenta i costi pro-capite dell’erogazione. In questo senso è impor-

tante che si evitino le esagerate duplicazioni dia-gnostiche e ciò può esser fatto attraverso un si-stema informativo che permetta il recupero di

queste informazioni quando disponibili presso al-

tre strutture.Infine, per un aumento dell’efficienza economicasi dovrebbe iniziare a studiare un sistema di remu-nerazione che superi l’attuale pagamento della sin-gola prestazione o del singolo ricovero e metta in-vece l’accento sull’intero percorso assistenziale.

LA VALUTAZIONE DELL’ATTIVITÀDa ultimo una politica dell’ospedalizzazione de-ve promuovere lo sviluppo dei sistemi di valuta-

zione dell’attività ospedaliera.La valutazione dell’assetto organizzativo dovreb-be corrispondere ai processi di accreditamento,ma questi dovrebbero arricchirsi di momenti divalutazione clinica,economica ed anche della sod-disfazione dell’utenza.In pochi ospedali si cerca di valutare l’outcomedei propri interventi,nonostante ciò sia necessa-rio per verificare se si sta facendo bene o no; ilproblema metodologico maggiore è quello del-

l’aggiustamento dei risultati per il rischio inizia-le legato alle condizioni del paziente; ma questedifficoltà possono essere risolte, almeno parzial-mente, con le attuali tecniche, ad esempio epi-demiologiche, a disposizione.La valutazione economica è l’unica che vienenormalmente effettuata ovunque,ma spesso nonè orientata all’attività svolta, bensì solo ai fattoriproduttivi consumati.Ogni ospedale, che dal pun-to di vista economico è sostanzialmente una azien-

da produttrice di servizi, dovrebbe invece sape-re quanto costa produrre ogni tipo di ricovero econfrontare questo valore con quello della tarif-fa con cui viene remunerato; in tal modo sareb-be più facile individuare le situazioni economi-camente problematiche.Infine, non si può tralasciare di effettuare una va-lutazione della soddisfazione da parte dell’uten-za; l’obiettivo di un ospedale non è solo quellodi risolvere il caso clinico ma anche quello ov-

viamente di garantire il più possibile il benesseredel paziente in un momento per lui ovviamentemolto critico e delicato.


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MERCATO O PROGRAMMAZIONE?

Qualche anno fa ci si era illusi che dando spazioalla competitività e creando uno pseudo mercatosi sarebbero risolti molti dei problemi della sanitàe dell’ospedalità in particolare. La realtà ha mo-strato innanzitutto che non si è stati capaci, o for-se non si è voluto, realizzare qualcosa che assomi-gliasse ad uno pseudo mercato e, laddove si è cer-cato di innescare un po’di competitività, resta davedere se il sistema sia effettivamente migliorato.La competitività come stimolo psicologico ed

economico può essere utilizzata anche positiva-mente, ma solo se si è capaci di inserirla in un si-

stema con regole precise ed indicazioni pro-

grammatorie vincolanti.Perché un sistema sia tale, occorre che sia sorret-to da una politica forte ed illuminata, attenta al-l’efficacia ed all’efficienza dei presidi e non soloagli equilibri tra forze politiche. Questo l’augurioche facciamo nella speranza che il sistema riesca atrovare un equilibrio valido tra chiarezza delle in-dicazioni politiche, capacità tecniche di tradurlein decisioni programmatorie, volontà operativa arealizzarle in azioni orientate al miglioramento

della salute della collettività e di ciascuno dei suoicomponenti.


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Quaderno Monitor 5

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