Giuseppe ArenaDirettore Attività InfermieristicheIRCCS ISMETT/ UPMC Italy

Può un modello organizzavo infermieristico innovativo avere un outcome positivo sul controllo del rischio infettivo in ospedale? L’esperienza dell’IRCCS ISMETT

X Congresso Nazionale ANIPIO 6-8 ottobre 2016 Riva del Garda (TN)

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Attività clinica

• Trapianto di fegato da cadavere e da donatore vivente (adulto e pediatrico)

• Trapianto di rene da cadavere e da donatore vivente (adulto e pediatrico)

• Trapianto di cuore• Trapianto di polmone• Trapianto di pancreas • Cardiochirurgia• Chirurgia toracica• Chirurgia addominale (adulto e pediatrico) • Work up e follow up trapianti (cardiologia, epatologia, pneumologia,

nefrologia, pediatria) • Centro di riferimento sud Italia per ECMO

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Unità organizzate per intensità di cura

L’assistenza per intensità di cura prevede tre livelli:

•alta intensità (ICU) 14/16 p.l. le degenze intensive

•media intensità (CTU- ASU- PASU) 30/32 p.l. le degenze sub intensive

•bassa intensità (CTU- ASU- PASU) 30/32 p.l. le degenze per pazienti post acuti

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Nursing Care Score

Negli ultimi 30 anni, diversi studiosi hanno sviluppato strumenti atti alla misurazione del carico di lavoro Infermieristico:

•Therapeutic Interventions Scoring System-28 (TISS)

•Nursing Activities Score (NAS)

Diversi studi, condotti utilizzando la scala NAS, hanno fornito analisi delcarico di lavoro molto più accurato rispetto a quelle condotte con ilSistema TISS-28

Gonçalves L.A., Padilha K.G., & Cardoso Sousa R.M. (2007) Nursing activities score (NAS): a proposal for practical application in intensive care units. Intensive & Critical Care Nursing 23(6), 355-361.Miranda D.R., Nap R., de Rijk A., Schaufeli W., & Iapichino G. (2003) Nursing activities score. Critical Care Medicine 31(2), 374-382.

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Nursing Care Score

Nursing Care Score (NCS), lo strumento di supporto nell’analisi del carico di lavoro, che è stato creato attraverso la nostra attuale Cartella Clinica Elettronica, non richiede, da parte del personale Infermieristico, alcuna attività di inserimento dati in un sistema diverso da quello principale e non genera incombenze aggiuntive per lo staff

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Background

Esiti negativi:

•Insoddisfazione del personale Infermieristico•Effetti negativi nella qualità dell’assistenza •Effetti negativi sulla soddisfazione del paziente

Un Sistema specifico per la misurazione dell’intensità di risorseinfermieristiche e del loro carico di lavoro sarebbe un valido sistemaper la misurazione di quella parte, delle attività infermieristiche, cheinfluenza la gestione del carico assistenziale infermieristico e gli esiticlinici del paziente.

O’Brien-Pallas L. & Baumann A. (2000) Toward evidence-based policy decisions: a case study of nursing health human resources in Ontario, Canada. Nursing Inquiry 7(4), 248-257.O’Brien-Pallas L., Irvine D., Peereboom E., & Murray M. (1997) Measuring nursing workload: understanding the variability. Nursing Economics15(4), 171-182.

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Un modello migliorativo

• Cosastiamocercandodiottenere?– Implementareunsistemadiequadistribuzionedel

caricodilavoroinfermieristicovoltoalmiglioramentodellasoddisfazionedelpersonale,dell’allocazionedellostessoedelmantenimentodellaqualitàassistenziale/sicurezzadelpaziente

• Comepossiamoesseresicuricheuncambiamentoequivalgaadunmiglioramento?– Misurandolasoddisfazionedelpersonale,leoredi

straordinarioemonitorandolamediadeglieventiavversi(Cadute,erroridisomministrazionefarmaci,ulcere,ICA)

• Qualèilcambiamentochepossiamoeffettuareperottenereunmiglioramento?– Sviluppareedimplementareunostrumentodi

calcolodelcaricodilavoroinfermieristicoinunrepartopilota(Unitacardio-toracicamedico-chirurgica33letti)perpoiadottarloancheneglialtrireparti.

Metodologia

•Studio descrittivo •Periodo di 21 mesi (Luglio 2013 - Marzo 2015) •Unità cardio toracica - 33 letti (CTU) •40 infermieri

Il rapporto infermiere-paziente, per tutti i turni, è stato determinato attraverso un nuovo strumento per la misurazione del carico di lavoro ovvero l’ NCS.

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Metodologia

Raccolta dati e interventiIl progetto è stato suddiviso in fasi.

Fase I: Condivisione del progetto con gli infermieri in prima linea Fase II: Definizione delle condizioni/attività cliniche con forte incidenza sull’assistenza Fase III: Sviluppo e distribuzione questionario pre-implementazione Fase IV: Definizione del NCSFase V: Implementazione di un Sistema elettronico operativo automaticoFase VI: Testing del nuovo Sistema di assegnazione paziente-infermiereFase VII: Sviluppo e distribuzione questionario post-implementazione

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Fase II

Definizione delle condizioni/attività cliniche con forte incidenza sull’assistenza

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Clinical Task/ConditionUncontrolled agitationDisoriented x 3RestraintsTotally passive mobilization with help devicesContinuous hemofiltrationNoncompliantTracheostomyComplex dressingObtundedInsulin dripTransvenous pacemakerNon-invasive mechanical ventilationIncontinent (gastrointestinal)Incontinent (genitourinary)Totally dependent for personal hygieneMobilization with average aidAnxiousLimited attention spanResponse inappropriatelyPainFebrileVital signs every 2 hoursHeparin dripVentricular assist deviceFlexisealBladder irrigation

Intake and output < every 4 hoursNitroglycerin dripBlood sample every shiftExternal/transcutaneous pacemakerChest tubeFecal bagDepressedArterial lineMediastinalEnteral nutritionVital signs every 4 hoursPigtail catheterParenteral nutritionNasogastric tubePercutaneous Endoscopic Gastrostomy tubeFeeding tube

T tubeMedium dressingPartially dependent for personal hygieneCentral venous catheterBlood sampling every shift (ABG, VBG)Mobilization with minimal helpJP n°1JP n°2JP n°3Simple dressingVital signs every 8 hours

53 attività infermieristiche

Fase III

Sviluppo e distribuzione questionario pre-implementazione

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Fase IVDefinizione del NCS

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Nursing Care Score

Il punteggio totale, ottenuto perciscun paziente, determina la sommadelle attività infermieristiche relative aipazienti assegnati per ogni turno(paziente NCS).La somma totale dei punteggi,associati ai pazienti, vienesuccessivamente divisa per il numerodei pazienti degenti in un dato repartoin modo da ottenere un NCS medioper uno specifico reparto. L’NCSmedio viene utilizzato per leassegnazioni infermieristiche deipazienti, in modo tale che ciascuninfermiere riceva una media equadi NCS.

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Fase V

Implementazione di un Sistema elettronico automatico e comparazione dei punteggi NCS.

E’ stato necessario il supporto di Information Technology (IT) per generare un report automatico sul carico di lavoro quotidiano. Prima dell’inizio di ogni turno, tutti gli infermieri e I team leader ricevono una e-mail con l’NCS di tutti I pazienti presenti nei reparti .

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Fase VI

Audit nuovo Sistema di assegnazione infermiere-paziente

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Fase VII

Sviluppo e distribuzione questionario post-implementazione

I questionari sono stati completati e consegnati da 40 infermieri su 50 nel mese di Marzo 2015

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Percezione del personale rispetto al Nuovo Sistema (NCS)

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Effectivenessofnewsystem

Abilitytodeliverappropriatecare

Fairnessofworkloaddistribution

Appropriatedialoguewithpatients

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no

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Discussione

• Soddisfazione del personale:Differenze significative, tra i questionari pre e post implementazione,

sono state osservate comparando le risposte del personale Infermieristico sulla efficacia del nuovo sistema rispetto al vecchio.

• Supporto alle decisioni di gestione:Comparando gli NCS quotidiani si è potuto constatare che un range

compreso tra 70/75 (turno diurno) e 80/85 (turno notturno) fosse il più appropriato per un equa distribuzione dei carichi di lavoro tra gli infermieri del nostro reparto pilota.

• Impatto del nuovo sistema sulla qualità e sicurezza del pazienteI dati sulla qualità mostrano che il nuovo sistema ha avuto un impatto

positivo sulla sicurezza del paziente ed è stata osservata unadiminuzione dei tassi di infezione, degli errori di sommistrazionefarmaci e delle cadute

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Referimenti

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