Capitolo PrimoLa psicologia della salute: aree di ricerca e di intervento

1. Nascita e sviluppo della disciplinaSecondo Maes, uno dei fondatori della psicologia della salute europea, tre sono i fattori rilevanti:1. Il cambiamento delle cause principali di mortalità: mentre all'inizio del 1900 erano ancora le malattie infettive, oggi sono malattie croniche, malattie cardiache, neoplasie maligne, disturbi cerebrovascolari e incidenti, situazioni dovute a comportamenti non sani, quali assunzioni droga, abuso di alcol, fumo, alimentazione sbagliata, mancanza di esercizio fisico, stile di vita stressante, non uso delle cinture di sicurezza.2. Lo sviluppo della disciplina è legato anche a certi fattori economici. Dagli anni 70 ci si è resi conto che la spesa sanitaria è eccessiva, per cui si è ritenuto che è meglio prevenire che curare. Prevenire significa diminuire fattori di rischio e agire sui comportamenti associati a questi fattori.3. Infine, è probabile che lo sviluppo stesso della psicologia abbia contribuito alla nascita della nuova disciplina, in quanto la psicologia moderna offre metodi di intervento efficaci e approcci scientifici che consentono l'applicazione di nuove conoscenze all'ambito della salute.

L'auspicio di quanti si occupano e preoccupano di psicologia della salute, e che facciamo anche nostro, come linea guida del presente volume, è di privilegiare la pista della promozione della salute, intesa come benessere complessivo della persona nel suo contesto socioecologico.

2. Il modello biopsicosocialeLa psicologia della salute si propone di muoversi in un'ottica completamente diversa rispetto alla tradizionale psicologia metodica. Si è passati infatti dal modello biomedico tradizionale, secondo cui la malattia può essere spiegata come deviazione dalla norma di variabili biologiche misurabili, al nuovo modello biopsicosociale di tipo integrato, basato sulla teoria generale dei sistemi.In base al primo modello, per ogni malattia esiste una causa biologica primaria, oggettivamente identificabile. I fattori comportamentali e i problemi psicologici non sono considerati cause potenziali di malattia e quindi non vengono valutati nel processo di diagnosi.Il modello biopsicosociale proposto da Engel tiene conto dei fattori psicosociali e ritiene che la diagnosi medica debba considerare l'interazione degli aspetti biologici, psicologici e sociali nel valutare lo stato di salute dell'individuo e nel prescrivere un trattamento adeguato. Si tratta di un modello integrativo, basato sulla teoria generale dei sistemi, che mira al superamento del vecchio dualismo tra psiche e soma, nonché della concezione semplicistica di cause singole e di sequenze unilineari nell'insorgenza della malattia individuando alla base dell'alterazione della salute l'interazione dinamica dei fattori multipli.

3. Le molteplici prospettive sulla saluteSe l'adozione di determinati stili di vita è collegata agli atteggiamenti e alle credenze sulla salute, è importante capire quali sono queste credenze, perché le persone attuano certi comportamenti a rischio e come è possibile intervenire per ridurre e contrastare le abitudini dannose. Nel caso di eventi stressanti, quale divorzio, un lutto, un incidente o una malattia, l'impatto che essi hanno su un soggetto dipende non solo dalla natura di tali eventi o da processi fisiologici, ma anche dalla capacità del soggetto stesso di far fronte alla situazione. Tale capacità di coping è a sua volta collegata alla interpretazione che l'individuo dà di tale evento nocivo o stressante, nonché malgrado il sostegno sociale che riceve dall'ambiente circostante (famiglia, amici, gruppi).Non esiste una definizione univoca dei concetti basilari di salute e di malattia, ma una pluralità di prospettive che costituiscono a loro volta importanti ambiti di ricerca. Esistono almeno sei elementi che contribuiscono alla difficoltà e complessità di tali definizioni.Il primo è la coesistenza di definizioni e rappresentazioni scientifiche e profane. In parte tali rappresentazioni coincidono ma ci sono anche differenze sostanziali, che intervengono in modo

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determinante a strutturare atteggiamenti, a modificare comportamenti, a definire le relazioni tra i vari attori sociali coinvolti (operatori sanitari-pazienti).Un secondo elemento riguarda la molteplicità di definizioni elaborate nell'ambito del mondo scientifico o professionale: ad esempio, le discipline mediche enfatizzano l'aspetto della patologia, quelle psicologiche sottolineano gli aspetti della percezione e dei sentimenti di benessere e di equilibrio.Un terzo elemento è l'esistenza di una pluralità di prospettive all'interno di ciascuna disciplina e professione.Un quarto punto che contribuisce a rendere difficile la definizione di salute è la consapevolezza che occorre tenere conto di almeno tre dimensioni:

1. l'assenza di sintomi o disegni di malattia;2. un sentimento di benessere;3. la capacità di agire.

Un quinto elemento consiste nella varietà dei fenomeni che sono scelti come punti focali. I punti in discussione riguardano il quesito se salute e malattia siano collocabili lungo un continuum, o se riflettono una dicotomia; se per salute si intenda solo l'assenza di patologia o se sia uno stato in sé positivo.Infine, un ultimo elemento riguarda l'esistenza simultanea i diversi sistemi di pratiche sanitarie.Va tuttavia sottolineato che il problema della ricerca presente e futura non consiste nel precisare in modo definitivo i concetti di salute o malattia, ma piuttosto nell'individuare quali definizioni o culture della salute esistono in una data popolazione, nell'analizzare in modo approfondito quali sono i significati attribuiti alla salute e come tale significati sono costruiti socialmente, in che rapporto stanno con le rappresentazioni scientifiche professionali, e come queste differenze incidono su aspetti cruciali, quali l'interazione medico-paziente, l'obbedienza o l'adesione dei pazienti ai trattamenti terapeutici prescritti, la partecipazione delle persone in generale ai programmi di prevenzione e di promozione della salute.

4. Comportamenti di salute e stili di vita <sani>Considerata l'importanza di variabili, quali le abitudini e lo stile di vita delle persone, nell'influenzare in modo determinante le cause principali di morbilità e di morte nei paesi industrializzati, diventa rilevante il contributo che le discipline psicologiche possono fornire nell'individuare le abitudini salutari e quelle dannose, nello sviluppare spiegazioni teoriche dell'impatto di tali abitudini sulla salute, nel promuovere cambiamenti a livello di opinioni, atteggiamenti e comportamenti.Ma cosa sono più precisamente i comportamenti di salute?Una definizione operativa proposta da Gochman ha sottolineato l'opportunità di considerare comportamento sia le azioni consistenti nel fare (ad esempio seguire una dieta salutare) o nel astenersi dal fare (ad esempio non fumare), sia anche gli eventi mentali o le sensazioni. Viene evidenziata la necessità di tenere conto di molteplici determinanti dei comportamenti che sono collegati alla salute, in specifico gli elementi cognitivi quali credenze, aspettative, motivazioni, valori, percezioni; caratteristiche di personalità, inclusi gli stati emotivi e affettivi; i patterns comportamentali, quali azioni e abitudini relative al mantenimento e al miglioramento della salute. L'autore sottolinea inoltre come questi attributi personali siano influenzati e nello stesso tempo riflettano la struttura e i processi familiari, le influenze del gruppo dei pari, nonché le determinanti sociali, istituzionali e culturali proprie di ciascuna società.Questa posizione è stata ripresa più tardi da Whitehead e riproposta da Marks, entrambi concordi nel sottolineare l'importanza di considerare la molteplicità dei fattori che agiscono come determinanti della salute. Il quadro di riferimento generale che essi propongono è raffigurabile come una struttura a forma di cipolla, con al centro gli individui (caratterizzati da sesso, età e fattori genetici), e circondati da quattro livelli di variabili che influenzano: gli stili di vita individuali (intesi come insieme di pratiche e modelli comportamentali durevoli, che cioè si mantengono con

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una certa coerenza nel tempo), le influenze sociali e della comunità, le condizioni di vita e di lavoro, le condizioni generali socioeconomiche, culturali ed ambientali.Questo quadro di riferimento consente di superare una visine più ristretta, in quanto riguarda tutte le determinanti della salute in generale, e ne riconosce la complessità; pone l’individuo al centro, ma riconosce l’influenza fondamentale della società attraverso i diversi fattori considerati; pone ogni livello in relazione con gli altri mostrando i vincoli strutturali al cambiamento; ha un orientamento interdisciplinare.

La gestione della malattia

Un’area importante, anche se più tradizionale, della psicologia della salute si occupa della malattia, di come le persone si rappresentano lo stato di malattia e di infermità, che tipo di comportamenti mettono in atto quando avvertono dei sintomi, quali strategie utilizzano per far fronte a situazioni di difficoltà, che hanno a che fare con l’insorgenza di una malattia (il momento della diagnosi), con la gestione di una malattia cronica, con il dolore, con il processo di adattamento a specifiche malattie aventi gradi diversi di gravità e durata.Sempre più frequentemente si sottolinea l’importanza dell’interazione persona-ambiente: ad esempio, le caratteristiche disposizionali possono predisporre gli individui ad essere vulnerabili a specifici elementi ambientali che sono causa di malattia; le variabili di tipo ambientale e personale possono influenzare l’insorgere di una malattia mediante i meccanismi fisiologici (reattività cardiovascolare allo stress, capacità immunologia). Sono emerse chiare evidenze empiriche che il sostegno sociale, l’ostilità disposizionale e lo stress lavorativo sono legati agli esiti di salute, mentre certi tratti di personalità non sono direttamente legati a malattie. Un rilievo centrale ha assunto la non semplice esposizione ad eventi di vita stressanti, quanto la valutazione soggettiva della situazione come stressante.Cruciale in questo quadro è quindi il concetto di stress, che secondo alcuni autori è da ritenersi un concetto chiave della psicologia della salute: è certo che il campo delle ricerche sullo stress, enfatizzando il legame tra fattori biologici, psicologici e sociali, ha influenzato moltissimo gli studi sulla relazione tra richieste dell’ambiente, percezione soggettiva e valutazione di tali richieste, uso di strategie di coping di fronte alle situazioni.L’opinione attualmente più accreditata riguardo allo stress è che la percezione soggettiva dello stress sia più importante nell’incidere sullo stato di salute della natura oggettiva dell’evento stressante.Il modello dominante sulla relazione tra stress e coping considera lo stress come un insieme di processi che implicano transazioni fra l’individuo e l’ambiente. La persona è vista come agente attivo, in grado di influenzare l’impatto degli eventi stressanti mediante strategie emotive, cognitive e comportamentali. Si ha percezione dello stress quando la persona avverte una discrepanza tra le richieste poste dalla situazione e le risorse di cui dispone per fronteggiarla. Il processo di coping implica un’attività cognitiva che consiste in una duplice valutazione della situazione: al verificarsi di un evento stressante, le persone cercano di stabilirne il significato e il probabile effetto sul benessere. Un secondo tipo di valutazione ha lo scopo di verificare gli effetti delle risposte sulla base dei cambiamenti avvenuti nelle condizioni interne ed esterne. Le ricerche al riguardo hanno individuato diversi stili di coping adottati dai soggetti: centrato sul problema o strumentale(tentativo di modificare la situazione); centrato sulle emozioni o palliativo (volto a ridurre le emozioni negative che derivano dalla percezione dello stress); orientato all’evitamento (impegnarsi in attività sostitutive).Taylor, studiando come le persone reagiscono agli eventi minacciosi, incluso l’insorgere di una malattia grave (ad esempio il cancro), ha elaborato una <teoria dell’adattamento cognitivo>, secondo cui il processo di adattamento si centra su tre aspetti:

1. la ricerca di un significato della malattia per la propria esperienza (<Perché è capitato? Perché proprio a me?

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2. il tentativo di mantenere il controllo sull’evento e sulla propria vita (<Cosa posso fare per impedire che accada nuovamente?>);

3. uno sforzo di potenziare l’autostima mediante il confronto con gli altri.In sostanza, le persone cercano di spiegare ciò che sta loro succedendo o è successo e fanno delle attribuzioni per capire, predire e controllare la propria vita e il proprio ambiente.

Uno dei temi che ha attirato l’interesse dei ricercatori è l’analisi delle situazioni di vita caratterizzate da una malattia cronica.Il tema centrale della malattia cronica riguarda come le persone fanno fronte o combattono gli effetti psicologici della malattia, cioè le loro risorse di coping. Queste risorse possono comprendere le cure mediche ma anche il sostegno da parte di agenzie, che diventano particolarmente significative soprattutto quando si verifica una rottura nei rapporti con gli operatori sanitari. Ancora una volta viene sottolineata l'importanza dell'impatto che il sistema informale di sostegno sociale ha sulla salute e il benessere del soggetto.Per spiegare le diverse modalità di risposta si ricorre al concetto di "controllo". Prima dell'insorgere di una malattia, il controllo deriva dalle forze fisiche, dalle abilità e da un'ampia gamma di risorse sociali, economici ed ambientali. Con l'insorgere di una malattia cronica le capacità di controllo di una persona sono seriamente compromesse: gli ostacoli al controllo possono essere generali e applicabili a tutte le malattie, e specifici, relativi a quella particolare malattia di cui si soffre. In particolare, il grado in cui i sintomi e il decorso della via sono prevedibili può essere importante nel determinare quanto una persona riesca a mobilitare le risorse di coping di cui dispone.Quando il problema di una malattia cronica riguarda i bambini, le difficoltà sembrano diventare ancora più grandi e investono il soggetto e la sua famiglia. La diagnosi, specie nel caso di malattie ereditarie, è un'esperienza terribile per i genitori, spesso sopraffatti da sentimenti di colpa, abbattimento, frustrazione. Vengono modificate tutte le relazioni fra i membri della famiglia: il figlio malato assume spesso un ruolo centrale nella famiglia, facendo convergere su di sé l'attenzione dei genitori, specie della madre, a cui spetta di solito il carico delle cure del figlio a scapito delle relazioni con il marito e con eventuali altri figli.Alcuni autori hanno evidenziato le molteplici situazioni emotive a cui vanno incontro questi bambini. Uno dei problemi più stressanti psicologicamente è l'incertezza sulle spiegazioni relative al dolore e alla sofferenza. I bambini spesso interpretano la malattia come risultato di una punizione, perché "sono stati cattivi".Le frequenti e lunghe ospedalizzazioni comportano separazione dall'ambiente familiare, assenze da scuola, allontanamento dal gruppo dei pari. Il trattamento terapeutico può comportare ansia, sconforto, senso di impotenza, attivazione di paure di mutilazioni corporee e fantasie di punizioni le cattive azioni compiute.Per quanto riguarda la capacità di coping dei giovani malati cronici, contrariamente a quanto si potrebbe ipotizzare, molte ricerche hanno evidenziato già da tempo che è prevalente un adattamento psicosociale sorprendentemente adeguato nei bambini seguiti fino all'età di giovane adulto. Lo sviluppo di capacità cognitive a partire dai 6-7 anni permette loro di cominciare a capire la natura della malattia, accettandone i limiti e anche le responsabilità della cura. Il sorgere di un senso di autoprotezione è funzionale all'autopreservazione, impedendo così lo sviluppo di una dipendenza passiva dall'ambiente. A poco a poco, il bambino ben adattato trova soddisfazione in attività compensatorie di tipo fisico o intellettuale, aspetto questo in cui l'incoraggiamento e la guida dei genitori si rivela cruciale. Una tecnica di coping importante è espressione appropriata delle emozioni: ansia, tristezza, rabbia, l'impazienza nei periodi più critici della malattia, fiducia e cauto ottimismo nei periodi di quiescenza clinica. In termini di difese psicologiche, molti di questi pazienti ricorrono alla negazione e all'isolamento nel far fronte al disagio emotivo causato dolore, malessere e interruzione di progetti.In conclusione, mentre per molti anni l'impatto della malattia cronica sui pazienti adolescenti e giovani adulti è stato considerato in modo sfavorevole, recentemente numerose osservazioni hanno

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messo in dubbio lo stereotipo del paziente malato cronico come una persona che necessariamente incontra difficoltà nel raggiungere una qualità di vita soddisfacente e una buona integrazione nella società. Questo può essere dovuto al fatto che le recenti strategie terapeutiche, relative a nuove e più efficaci cure mediche, unite ad un adeguato sostegno psicosociale, hanno notevolmente migliorato l'andamento della malattia cronica, modificando anche l'immagine che gli stessi pazienti hanno della loro malattia.

Capitolo SecondoSalute e malattia: spiegazioni scientifiche e senso comune

Partendo dalla crisi del paradigma biomedico e dal suo superamento, diventa centrale indagare le sue rappresentazioni soggettive e sociali, per poter intervenire negli stessi processi di costruzione della salute.Riteniamo utile illustrare sia pur brevemente le prospettive teoriche più diffuse e utilizzate nei modelli psicologici e psicosociali, che hanno affrontato lo studio dei comportamenti relativi alla salute e le determinanti dei comportamenti dannosi. Alcuni di questi modelli sono stati sviluppati specificamente per avanzare previsioni riguardo ai comportamenti "salutari", altri sono modelli generali del comportamento, che sono stati applicati anche all'area della salute.

1. Il modello delle credenze sulla saluteIl modello delle credenze sulla salute, o Health Belief Model (HBM), proposto inizialmente da Rosenstock, è stato sviluppato nel tentativo di comprendere perché le persone non si sottoponevano a test per la diagnosi precoce di malattie, e per spiegare e prevedere l’adesione alle raccomandazioni preventive (ad esempio fare vaccinazioni, partecipare a screening per la diagnosi precoce di tumori).Secondo questo modello, la probabilità che una persona adotti comportamenti sani è il risultato di una valutazione congiunta del grado di minaccia associato ad una malattia, nonché dei benefici e dei costi dell’azione preventiva. La percezione della minaccia di malattia è influenzata dalla misura in cui il soggetto si sente personalmente vulnerabile o a rischio nei confronti di una data malattia ( percezione e vulnerabilità ) e dalle credenze circa la gravità delle conseguenze associate alla malattia ( percezione di gravità ) . Per esempio, un fumatore non più giovane, in soprappeso e con pressione arteriosa elevata, può sapere di correre forti rischi di disturbi cardiovascolari (percezione di vulnerabilità) che potrebbero condurlo perfino alla morte (percezione di gravità). Data una certa minaccia alla salute, la probabilità di adottare un particolare comportamento preventivo dipenderà anche da quanto l’individuo ritiene che i benefici dell’azione (ad esempio riduzione del rischio, senso di sicurezza) siano superiori ai costi (di tipo fisico, psicologico, finanziario) e alle barriere all’azione preventiva. Per esempio, l’eventualità che il fumatore in soprappeso decida di smettere di fumare, di iniziare una dieta o di fare ginnastica dipenderà dalla sua valutazione dell’eventualità che i benefici di tali comportamenti per la sua salute superino i costi (ad esempio lo sforzo di fare ginnastica).Il modello include inoltre altri elementi, come i fattori demografici (ad esempio età, sesso) e sociopsicologici (ad esempio classe sociale, personalità, gruppi di riferimento), che agiscono come <moderatori> nella percezione della minaccia di malattia, e elementi induttori, necessari per stimolare il comportamento. La loro origine può essere interna (ad esempio comparsa di sintomi) e esterna (ad esempio campagne attraverso i mass media).Questo modello è stato adottato con successo per prevedere sia il comportamento salutare in persone senza una sintomatologia specifica, sia il modo in cui le persone malate percepiscono i propri sintomi, sia per spiegare l’obbedienza alle prescrizioni mediche.Il modello si è rivelato particolarmente utile per analizzare l’attuazione di comportamenti preventivi, ma non sembra applicabile altrettanto bene nel caso di comportamenti complessi, come l’adozione di precauzioni contro l’AIDS.

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Sono state suggerite varie modifiche al modello di base; una di queste, proposta da King, consiste nell’includere le determinanti delle credenze, e in particolare i processi di attribuzione causale, con i quali le persone spiegano o interpretano le cause delle malattie. Nel modello integrato (HBM e teoria dell’attribuzione causale) si prevede che le informazioni attribuzionali influenzino sia le spiegazioni sia le credenze sulla salute, e che queste variabili, a loro volta, siano predittive del comportamento assunto da un soggetto.

2. La teoria della motivazione a proteggersiNella sua formulazione originaria, la Protection Motivation Theory era destinata ad analizzare gli effetti dei messaggi persuasivi (in particolare quelli volti ad incutere paura) sull’adozione di comportamenti protettivi.Questa teoria è strettamente legata all’Health Belief Model, anche se sviluppa ipotesi più esplicite circa le reazioni alle minacce, e fornisce dei legami più stretti con la letteratura sul cambiamento di atteggiamenti. Nella sua versione iniziale, la teoria afferma che la motivazione a proteggersi da una malattia è il prodotto della percezione della gravità della minaccia, della percezione della vulnerabilità personale, e dell’efficacia della risposta di coping nel ridurre la minaccia . La versione modificata include anche la credenza nella propria capacità di far fronte alla situazione (coping response); inoltre, assume che la motivazione ad eseguire la risposta di coping sia negativamente influenzata dai costi di tale risposta e dai potenziali benefici delle risposte disadattive.Rippetoe e Rogers raggruppano queste variabili in due classi distinte: esse riguardano, da un lato, la valutazione della minaccia della malattia, che risulta dalla differenza fra i benefici potenziali delle risposte disadattive e la percezione di gravità e di vulnerabilità personale; dall’altro, la valutazione della risposta di coping, che risulta dalla differenza tra l’efficacia della risposta di coping, l’autoefficacia e i costi di tale risposta. Le assunzioni alla base del modello sono che la motivazione di un individuo a proteggersi da una malattia è massima quando: a) la minaccia per la salute è grave; b) l’individuo si sente vulnerabile; c) la risposta adattiva è giudicata efficace nell’allontanare la minaccia; d) l’individuo nutre fiducia nelle proprie capacità di riuscire a realizzare la risposta adattiva; e) le ricompense derivanti dal comportamento disadattivo sono limitate; f) i costi associati alla risposta adattiva sono bassi.La variabile che maggiormente differenzia questo modello dall’Health Belief Model, aumentandone il potere predittivo, è la credenza dei soggetti di essere in grado di eseguire un determinato comportamento. Il modello prevede inoltre l’esistenza di una interazione fra la valutazione della minaccia della malattia e la valutazione della risposta di coping. Per esempio, se i soggetti si sentono sicuri e competenti nell’eseguire una determinata azione preventiva, l’offerta di informazioni che accrescano la percezione di vulnerabilità personale o la valutazione della gravità della minaccia dovrebbe aumentare la motivazione a proteggersi e pertanto l’intenzione ad agire. Se il senso di efficacia personale è scarso, invece, una maggiore percezione di vulnerabilità non accresce la tendenza ad adottare comportamenti preventivi.Se mettiamo a confronto i due modelli, possiamo notare che entrambi prevedono la percezione del rischio e della vulnerabilità personale come credenze centrali nel determinare i comportamenti che hanno implicazioni per la salute. Essi condividono l’assunzione che le persone siano in grado di compiere un’analisi razionale abbastanza sofisticata del rischio, valutando i benefici dei comportamenti rispetto alle conseguenze potenzialmente negative.Altri aspetti problematici del modello riguardano il processo cognitivo di valutazione del rischio o della vulnerabilità personale, che appare soggetto a una serie di distorsioni e biases di giudizio. Uno di questi è il cosiddetto <ottimismo irrealistico>, in base a cui le persone valutano di essere meno a rischio rispetto ad altri. Questa “illusione di invulnerabilità” è stata osservata per vari tipi di rischi per la salute. Le ipotesi esplicative chiamano in causa sia meccanismi cognitivi (ad esempio percezione di controllo, stereotipi), sia motivazionali (ad esempio biases egocentrici, mantenimento dell’autostima).

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3. La teoria del comportamento pianificatoFra i modelli psicologici più generali del comportamento, che sono stati applicati anche al tema della salute, un ruolo di primo piano è svolto dalla teoria del comportamento pianificato, che nella prima versione era stata definita teoria dell'azione ragionata.La premessa centrale della teoria dell'azione ragionata è che le decisioni riguardo a comportamenti da adottare si fondino su una valutazione ragionata delle informazioni disponibili. Rispetto ai modelli precedenti, questa teoria introduce un ulteriore elemento di mediazione fra le credenze/atteggiamenti e il comportamento effettivo, e cioè l'intenzione di mettere in atto il comportamento. A sua volta, l'intenzione è il prodotto degli atteggiamenti nei confronti del comportamento e delle norme soggettive.Entrambi questi fattori includono delle credenze valutative, contenenti elementi di aspettativa e di valore. Gli atteggiamenti sono influenzati dalle credenze delle persone riguardo alle conseguenze del comportamento in questione e dalla valutazione di tali conseguenze. Le norme soggettive includono invece le credenze dell'individuo circa ciò che le altre persone si aspettano da lui, unite alla motivazione a comportarsi secondo tali aspettative.Le critiche principali hanno sottolineato l'importanza di includere altre variabili fra le determinanti delle intenzioni; una di queste è il comportamento passato, che in varie ricerche ha migliorato significativamente la capacità predittiva del modello. Inoltre, la teoria è risultata applicabile solo ai comportamenti percepiti sotto il controllo del soggetto; manca una valutazione del grado in cui i soggetti credono di poter controllare le proprie azioni.L'importanza della controllabilità dei comportamenti è stata il fattore principale che ha condotto gli stessi autori ad una revisione della teoria. La nuova versione, definita teoria dal comportamento pianificato (TCP), ha incluso come un'ulteriore componente la percezione del controllo sul comportamento che fa riferimento alle credenze delle persone circa il grado di facilità/difficoltà delle azioni da adottare.

4. I modelli processuali del cambiamento dei comportamentiUn elemento comune a tutte le teorie prima discusse consiste nel non tenere conto della dimensione temporale né dell’aspetto processuale dell’azione che un soggetto deve compiere. Si tratta quindi di modelli statici.Le teorie degli stadi o processuali (stage theories) cercano di fornire un quadro più dinamico del processo attraverso cui le persone decidono di agire, assumendo che tale processo implichi il passaggio attraverso una serie di fasi temporalmente e qualitativamente distinte. Secondo queste teorie le variabili che influenzano le transizioni fra le varie fasi non sono necessariamente predittive della fase finale di esecuzione del comportamento. Una implicazione importante di questa posizione è che le cognizioni che favoriscono il passaggio da uno studio all’altro differiscono a seconda della transizione considerata. Una variabile che predice l’eventualità che le persone decidano di agire può non prevedere se l’azione sarà effettivamente attuata. Inoltre, un modello processuale identifica la particolare sequenza in cui questi fattori causali dovrebbero essere considerati: ad esempio nelle fasi iniziali vengono elaborate le informazioni sui costi e i benefici di un particolare comportamento, mentre nelle fasi finali l’attenzione è più focalizzata sullo sviluppo di piani di azione e sul mantenimento del comportamento.Sono vari i modelli processuali. Uno dei più noti è il modello transteoretico di Di Clemente e Prochaska. Si focalizza sul processo, suddiviso in cinque fasi, mediante il quale una persona decide di agire: in ogni stadio è descritto il comportamento passato della persona e i piani di azione futuri. Si ritiene che la capacità di modificare il comportamento sia funzione dello stadio raggiunto.Nella prima fase, chiamata precontemplativa, i soggetti non sono consapevoli o interessati alle conseguenze del proprio comportamento nocivo e quindi non esprimono alcuna intenzione di cambiare nell’immediato futuro (ad esempio smettere di fumare).Le persone che dichiarano di aver pensare di cambiare il comportamento ma senza assumersi ancora impegni precisi verso una modifica, si trovano nella fase contemplativa. Ad esempio, i fumatori o i

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consumatori di sostanze in questa fase sono consapevoli che esiste un problema, valutano l’ipotesi di interrompere il consumo, tuttavia non riescono ad impegnarsi attivamente in questa direzione.La fase di preparazione indica l’intenzione di agire nel futuro prossimo e la presenza di tentativi di cambiare il proprio comportamento in passato.La fase dell’azione è caratterizzata da processi di liberazione, di rivalutazione di sé, attraverso i quali il soggetto si convince di essere capace di cambiare e si impegna nel modificare il proprio comportamento per un certo periodo.Quando l’azione si mantiene per un tempo superiore, si dice che la persona ha raggiunto lo stadio del mantenimento. Gli ex consumatori continuano il loro impegno a liberarsi dalla sostanza, continuando ad autocontrollarsi e a vigilare per evitare possibili ricadute.La progressione da uno stadio all’altro raramente è lineare, in quanto la maggior parte dei soggetti sperimenta dei fallimenti, ritornando così a fasi precedenti: si ha quindi un processo a spirale, considerato comunque positivamente, in quanto gli insuccessi stimolano l’apprendimento di nuove strategie e di tentativi più strutturati.

Un altro modello è noto come <processo di adozione di precauzioni>. Il modello, applicato in particolare alla spiegazione dell’uso di precauzioni nei confronti dell’HIV/AIDS, divide l’adozione di precauzione in 7 fasi distinti. Inizialmente, le persone non sono molto consapevoli del problema di salute (stadio 1). Molte teorie non distinguono fra le persone che non sanno nulla di un pericolo e coloro che lo hanno valutato, giungendo alla conclusione che esso non costituisce una minaccia. In questo modello invece, le persone nello stadio 1 hanno appreso qualcosa sul problema e sono nella fase della consapevolezza, ma non sono ancora impegnate a pensare a fondo al problema (stadio 2). Nello stadio 3 le persone si impegnano a riflettere sul problema e cominciano a pensare a come rispondere. Questa fase decisionale può dar luogo alla decisione di non agire (e in questo caso il processo si ferma qui, allo stadio 4), oppure le persone possono formare un’intenzione di agire (stadio 5). Lo stadio 6 rappresenta l’inizio dell’azione e lo stadio 7 rappresenta il mantenimento del comportamento nel tempo.Un punto di forza del modello è l’identificazione dei fattori che promuovono le transizioni tra le fasi. L’acquisizione di conoscenze su un problema o la conoscenza di qualcuno che ha avuto problemi di salute predice l’eventualità che le persone passino dallo stadio 1 allo stadio 2. la percezione di vulnerabilità personale predice l’eventualità che le persone decidano di adottare precauzioni (stadio 3). Tuttavia, si ipotizza che la decisione di agire si realizzi (stadio 5) quando le credenze sulla vulnerabilità, la gravità e l’efficacia raggiungono una soglia particolare. Il passaggio dall’intenzione all’azione (stadio 6) è influenzato dalla presenza di ostacoli e vincoli situazionali.Un ulteriore modello processuale, anch’esso riconducibile alla prospettiva sociocognitiva, è l’approccio al processo dell’azione rilevante per la salute: si tratta di un modello teorico elaborato allo scopo di specificare lo status causale delle credenze nell’efficacia personale rispetto alle altre variabili relative alla salute, con un’attenzione particolare alla relazione fra intenzioni comportamentali e azioni effettive.La nozione base del modello è che l’adozione, l’inizio e il mantenimento dei comportamenti salutari vanno concettualizzati come un processo che consiste di due fasi: la fase motivazionale, nella quale le persone scelgono l’azione da adottare e si formano un’intenzione, e la fase volitiva o dell’azione, che riguarda le variabili che incidono sull’intensità dello sforzo e la sua persistenza. Per quel che riguarda la prima fase, la formazione di uno scopo comportamentale o intenzione è influenzata da tre tipi di valutazioni a livello cognitivo: la percezione del rischio, le aspettative circa il risultato e la percezione dell’efficacia personale.La fase dell’azione include tre livelli: cognitivo (formazione di piani di azione e controllo sull’azione), comportamentale (azione) e situazionali (barriere e risorse esterne).Centrale in questo modello è il concetto di self-efficacy: essa incide non solo sul processo decisionale, ma anche sull’inizio e sul mantenimento dell’azione. In particolare, le credenze nell’efficacia personale influenzano la costruzione cognitiva di specifici piani di azione, necessari

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per non agire in modo impulsivo o causale. Inoltre, una volta iniziata l’azione, occorre controllarla cognitivamente di fronte ad altre motivazioni alternative che possono ostacolarla. In questo senso, la self-efficacy determina l’entità dello sforzo investito e il livello di perseveranza.La percezione dell’efficacia personale influenza significativamente (e spesso è il fattore predittivo più importante) le intenzioni e le abitudini sia nell’adozione di pratiche salutari, sia nella modificazione di comportamenti nocivi. Se le persone sono convinte di poter agire in modo efficace, si sentiranno più coinvolte nell’esecuzione delle azioni, anche di fronte alle difficoltà.

5. Modelli integrati: alcune proposteUna proposta di Conner e Norman delinea le componenti basilari di un modello integrato, formato da 5 stadi. Nel primo stadio (precontemplazione) l’individuo non pensa ad apportare alcun cambiamento nei suoi comportamenti. Tuttavia, alcuni stimoli induttori, come indicato nell’HBM, possono motivare il soggetto a cominciare a pensarci: si può trattare della percezione di una minaccia, che agirebbe non tanto come predittore diretto del comportamento, ma come variabile con un’influenza indiretta o distale, che consente il passaggio dal primo al secondo stadio.Nella seconda fase, quella motivazionale o di presa di decisioni, il soggetto comincia a pensare di cambiare condotta e si forma un’intenzione ad agire in tal senso.Il terzo stadio, della pianificazione, riguarda il passaggio dall’intenzione all’azione: il focus è quindi sulle azioni specifiche da attuare e sulle risorse occorrenti per sostenere il comportamento.Nelle ultime fasi, quella dell’azione e poi del mantenimento della condotta, il soggetto è coinvolto a monitorare e controllare il suo comportamento: anche in questi stadi intervengono le variabili della self-efficacy, dell’identità e dell’impegno, prima considerate.

6. La rappresentazione mentale della malattiaL’approccio della rappresentazione mentale della malattia, elaborato da Leventhal, Meyer e Nerenz, costituisce una prospettiva relativamente nuova nell’analisi del modo in cui le persone comuni percepiscono la malattia e i rischi per la salute.Questo modello parte dal presupposto che le risposte comportamentali delle persone alle minacce per la salute sono mediate dalle loro teorie implicite a proposito della malattia. In una ricerca condotta con soggetti sofferenti di ipertensione, gli autori trovarono per esempio che le teorie implicite della malattia erano riconducibili a tre modelli, associati a stili di cura differenziati. I soggetti, che concepivano l’ipertensione come una malattia di tipo <acuto>, che può essere curata con il tempo e il trattamento, tendevano a interrompere la cura non appena i livelli della pressione rientravano nella normalità. Altri soggetti condividevano un modello definito <ciclico>, in base al quale l’ipertensione è una malattia che va e viene; per cui essi seguivano la cura in modo discontinuo. Invece, i soggetti che (come i medici) consideravano l’ipertensione come una malattia <cronica>, erano quelli che con maggiore probabilità obbedivano alle prescrizioni in modo continuativo.In questo modello, un ruolo centrale nel processo di risposta alla malattia è attribuito alla rappresentazione della malattia, che include quattro componenti: l’identità (l’etichetta verbale associata alla malattia e ai sintomi), la causa (la ragione per la quale si ritiene che la persona si ammali), il decorso temporale (le aspettative circa la durata, ad esempio malattia acuta, ciclica, cronica) e le conseguenze (aspettative circa l’esito e i postumi). Ricerche successive hanno identificato anche una quinta dimensione della malattia, la cura, che fa riferimento alle azioni che la persona può mettere in atto per ristabilirsi o alleviare la propria condizione.Altri autori hanno utilizzato il costrutto del prototipo per descrivere il modo in cui le persone organizzano cognitivamente le informazioni sulle varia malattie, e le richiamano dalla memoria. Per esempio, si ritene che le persone possiedono delle concezioni generalizzate (prototipi) sulla natura delle varie malattie, sui loro sintomi, le cause, le conseguenze,e che quando avvertono determinati sintomi di malattia, effettuino un confronto fra l’eszperienza sintomatica attuale e i vari prototipi di malattie disponibili in memoria, fino a scegliere quello che meglio si adatta alla configurazione di

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sintomi sperimentata. Non è necessario che la corrispondenza fra i sintomi e il prototipo sia perfetta, ma che la somiglianza sia sufficiente da rendere plausibile tale interpretazione, e che la corrispondenza sia maggiore nei confronti di quel particolare prototipo rispetto agli altri. L’interpretazione attribuita alla malattia avrà poi delle implicazioni per le decisioni del soggetto circa i comportamenti successivi.Le ricerche in merito hanno dimostrato che quando i sintomi rivelano una forte corrispondenza con il prototipo di una determinata malattia, l’elaborazione dell’informazione sui sintomi è facilitata. Inoltre, i prototipi hanno delle implicazioni per la rievocazione di tali informazioni: l’informazione che si adatta al prototipo è ricordata con maggiore frequenza e in modo più accurato.Un altro aspetto che è stato approfondito è l’organizzazione cognitiva delle informazioni sulla malattia e le implicazioni di tali cognizioni sulle relazioni interpersonali nei confronti di soggetti malati. Dai risultati è emerso che i soggetti classificavano le malattie rispetto a due dimensioni: la natura contagiosa e la gravità (pericolosità per la vita). Di queste, solo la natura contagiosa influenzava la disponibilità dei soggetti ad interagire con le persone colpite.

7. La teoria delle rappresentazioni socialiQuesta teoria sottolinea la natura sociale e collettiva della comprensione che le persone hanno di se stesse e del loro mondo, concentrandosi sulle concezioni condivise, sul modo in cui si sviluppano, sono comunicate e si modificano.Le rappresentazioni sociali sono teorie ingenue, forme di conoscenza tipiche del senso comune o <profane>, che si differenziano da altre forme di conoscenza più formalizzate; la loro funzione è di organizzare la percezione del mondo e servire da codice condiviso per la comunicazione sociale e gli scambi interpersonali.All’interno del medesimo contesto culturale, le rappresentazioni di salute e malattia variano enormemente, a seconda della inserzione sociale dei vari gruppi in esso presenti e dell’esperienza di malattia.Le credenze del senso comune non derivano dall’ignoranza o da una interpretazione sbagliata delle conoscenze scientifiche <ufficiali>, ma sono costruite attivamente nel tentativo di <dare un senso> all’esperienza spesso confusa e contraddittoria delle persone.Herzlich ha indagato gli elementi strutturali e contenutistici delle rappresentazioni, evidenziando la presenza di uno schema figurativo di base, secondo cui il rapporto salute-malattia è visto come metafora del legame di opposizione esistente tra individuo e società; l’individuo viene visto come intrinsecamente sano, la società come portatrice di patologia sul piano fisico e mentale. La genesi della malattia viene individuata nella lotta tra <l’individuo-salute> e il <modo di vita-malattia>: è attraverso la nocività del modo di vivere che si manifesta l’oppressione della società sull’individuo. La ricerca ha consentito di identificare tre concezioni di salute.

a) la malattia come distruzione, espressa dai soggetti per cui l’essere malato comporta l’annientamento sia sul piano personale, sia su quello razionale; la tendenza è perciò quella di negare la malattia, in quanto minacciosa e destrutturate e di rifiutare il medico e le cure, oppure all’estremo opposto, di accettarle passivamente;

b) la malattia come liberazione, condivisa da coloro che la vivono come un evento eccezionale che rompa la routine quotidiana e permette al soggetto di esprimere aspetti della sua personalità e bisogni, che vengono sacrificati in condizione di salute;

c) la malattia come mestiere, in cui la situazione di malattia diventa parte integrante della propria vita e personalità: i soggetti accettano la malattia, sviluppando modalità di fronteggiarla che consentono loro di trovare nuove forme di adattamento alla vita sociale.

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8. ConclusioniGran parte dei modelli presentati in questo capitolo appartengono fondamentalmente alla prospettiva della Social Cognition. Si tratta di modelli che, come abbiamo visto, enfatizzano ciascuno elementi specifici, ma che condividono anche alcune variabili, identificate come costrutti chiave.Tuttavia, notano Conner e Norman, sono pochi gli studi che hanno cercato di confrontare il potere predittivo di tali modelli. Le conclusioni a cui si è giunti con tali confronti hanno evidenziato quanto segue:

a) non ci sono differenze rilevanti tra i modelli nel livello di varianza spiegata;b) i concetti utilizzati nei diversi modelli spesso si differenziano solo nominalmente, per

l’etichetta linguistica, ma fanno riferimento al medesimo costrutto (il concetto di minaccia e di percezione di controllo)

c) il costrutto della self-efficacy sembra il predittore fondamentale del comportamento di salute, al punto da essere incluso in tutti i modelli sociocognitivi;

d) l’intenzione comportamentale può agire come una variabile di mediazione tra le altre variabili cognitive e il comportamento effettivo.

Le critiche fondamentali riguardano comunque il basso livello di varianza spiegata nel comportamento di salute. Le ragioni di tale scarso potere predittivo sono rintracciabili in una serie di aspetti, che possono anche essere considerati come basi di sviluppo futuro. Si tratta nello specifico dei seguenti punti:

a) problemi legati alla misurazione dei diversi costrutti (ad esempio quando e come misurare il comportamento; quali credenze presentare al soggetto, la salienza di tali credenze per i partecipanti; ecc.);

b) necessità di aggiungere altre variabili sociocognitive come potenziali predittore del comportamento di salute: ne sono esempi le predizioni relative al proprio comportamento, le norme morali, l’anticipazione del dispiacere e l’identità personale;

c) considerare il ruolo del comportamento passato rispetto al comportamento presente e futuro;d) prendere in considerazione non solo i processi di elaborazione conscia delle informazioni,

ma anche le influenze spontanee o automatiche sul comportamento;e) infine, nei modelli sociocognitivi l’attenzione è focalizzata sulle intenzioni, sulle

motivazioni ad attuare un dato comportamento, ma non sul comportamento effettivo.

Per quanto riguarda le teorie che si basano sulle conoscenze elaborate dalla gente comune, cioè l’approccio dei prototipi della malattia e le rappresentazioni sociali, va segnalata l’esistenza di punti in comune interessanti, ma anche di importanti differenze.Entrambi hanno per oggetto la comprensione della malattia secondo il punto di vista della persona comune, in genere non provvista di una formazione specialistica: quindi le concezioni profane si distinguono da quelle dei medici e degli altri operatori sanitari.Entrambi postulano l’esistenza di strutture cognitive che hanno un ruolo cruciale nell’interpretare e rievocare le informazioni connesse alla malattia e nel guidare i comportamenti in situazioni specifiche.Una differenza fondamentale è relativa al livello di analisi: i prototipi della malattia riguardano i concetti di malattia a livello individuale, quindi l’enfasi è posta sugli eventi che avvengono nella mente del soggetto e sull’influenza che esercitano sul suo comportamento. La dimensione sociale delle credenze viene ignorata, o comunque lasciata sullo sfondo, il taglio è decisamente individualistico.Al contrario, i teorici delle rappresentazioni sociali considerano le credenze sulla salute e sulla malattia come fenomeni sociali, risultato di processi sociali e collettivi, che richiedono la comprensione delle dinamiche sociali attraverso le quali le credenze si sviluppano e si diffondono in

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una determinata società e nei suoi vari sottogruppi. L’interesse è centrato quindi sui modi attraverso cui concetti e idee diventano parte della consapevolezza comune.Inoltre, mentre i lavori sui prototipi di malattia all’interno del modello dell’elaborazione delle informazioni fanno uso, implicitamente o esplicitamente, della metafora del computer, vedendo quindi l’uomo come essere razionale, i lavori condotti nel quadro della teoria delle rappresentazioni sociali utilizzano la metafora della società pensante, basata sull’idea che le persone cercano attivamente di comprendere le loro esperienze e nel corso di questo processo creano delle realtà socialmente condivise, radicate in particolari gruppi all’interno della società.

Capitolo TerzoProcessi psicologici e psicosociali rilevanti per la salute

Adotteremo pertanto un approccio <trasversale>, analizzando criticamente i principali processi riconosciuti importanti nella salute, ed evidenziandone gli sviluppi nella riflessione teorica e nella ricerca empirica. Saranno poi discussi alcuni processi (ad esempio, emozionali e psicosociali) che non trovano collocazione adeguata nei modelli precedenti, ma sui quali esistono linee di teorizzazione e di indagine specifiche.I processi implicati nella salute sono stati distinti in processi psicologici e processi psicosociali. Questa distinzione riflette sia la natura specifica dei processi considerati, sia, soprattutto, il tipo di prospettive e il livello di analisi al quale sono stati tradizionalmente studiati.Siamo infatti dell’idea che il sociale intervenga anche come componente dei processi psicologici intraindividuali e in secondo luogo, come si è già sottolineato e come risulterà chiaro anche più avanti, si tratta di processi strettamente interrelati, al punto che un tentativo di ricomporli nel quadro di un modello esplicativo generale, deve passare necessariamente attraverso l’applicazione di una prospettiva sistemica e olistica, che esamini le molteplici influenze sulla salute a partire da livelli di analisi differenti e che veda l’individuo come soggetto attivamente impegnato a dare un significato alla propria realtà, in interazione con il proprio contesto di vita, fisico e sociale.

1. Percezione del rischio, vulnerabilità e ottimismoLa percezione del rischio e della vulnerabilità è unanimemente riconosciuta come una variabile centrale nella spiegazione dei comportamenti di salute.Quando ci si addentra nell’esame del rischio, ci si accorge di quanto il concetto sia sfuggente e della difficoltà a ricondurlo a significati univoci. La confusione è favorita dalla molteplicità di termini usati nel linguaggio comune per riferirsi al rischio e dalla tendenza a usarli in modo intercambiabile. Questa differenza a livello terminologico riflette però anche <universi semantici e concettuali che chiamano in causa variabili esplicative predittrici diverse e prefigurano scenari e possibilità di intervento differenziati>.La prospettiva sul rischio adottata in psicologia della salute ha concentrato l’attenzione sul rischio <soggettivo>, approfondendo l’analisi delle variabili che influenzano la percezione e la valutazione del rischio e la relazione fra percezione del rischio e comportamenti di salute. In quest’ambito è emersa una distinzione a livello teorico fra <percezione del rischio> (riferita ai processi cognitivi) e <assunzione del rischio> (riferita ai comportamenti nocivi per la salute), ma soprattutto fra <propensione al rischio> (intesa come tratto di personalità, rispetto al quale è lecito presupporre l’esistenza di differenze individuali) in grado di orientare sia la percezione che il comportamento nei riguardi del rischio. In generale, in questo settore il concetto di rischio tende ad essere ancora strettamente ancorato alla patologia, alle minacce alla salute, trascurando così sia gli aspetti più sociali del rischio collegati ai comportamenti di salute, sia l’analisi di altri aspetti motivazionali e simbolici della ricerca del rischio, come la dimensione del <piacere>.Nelle teorie del comportamento di salute ad orientamento cognitivista la percezione del rischio è esaminata essenzialmente come fattore motivazionale che influenza l’adozione di comportamenti <salutari> o la cessazione di comportamenti nocivi.

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Il rischio viene definito in alcuni casi come prodotto della probabilità circa il sopraggiungere di avvenimenti negativi e del valore attribuito alle loro conseguenze (in termini di benefici o di perdite e danni), mentre in altri casi ci si limita alla componente della vulnerabilità senza includere le stime probabilistiche.Definita percezione di suscettibilità (percezione soggettiva del rischio o della vulnerabilità nei confronti di una minaccia per la salute) o percezione di vulnerabilità (teoria della motivazione a proteggersi) questo costrutto fa riferimento alla credenza di essere personalmente vulnerabili nei confronti di determinate minacce alla salute. La vulnerabilità costituisce il presupposto per l’adozione di comportamenti protettivi: più è alta, più i soggetti si sentiranno motivati ad adottare comportamenti protettivi.

Quadro 3.1Modelli del processo di valutazione del rischio

Per superare i limiti connessi all’operazionalizzazione del costrutto di rischio, Weinstein propone di distinguere tre fasi di valutazione delle credenze sulla vulnerabilità personale: la prima riguarda la consapevolezza dell’esistenza di un rischio per la salute; la seconda, la determinazione della pericolosità del rischio e del numero di persone colpite, e solo in ultimo, dopo che la minaccia è stata personalizzata, è possibile riconoscere la suscettibilità personale. Purtroppo poche ricerche hanno cercato di valutare questo aspetto processuale della valutazione del rischio, anche se si tratta di una prospettiva interessante per rendere conto delle differenze emerse a livello empirico nelle varie ricerche.Yates e Stone delineano invece la percezione del rischio come un processo che si snoda attraverso una serie di fasi, assimilabili al processo di gestione dello stress. La prima consiste nella valutazione della possibilità di danno potenziale o minaccia. Se questa prima valutazione è positiva (cioè si percepisce il danno potenziale), ha inizio la seconda fase (l’identificazione del danno). I danni possono presentarsi in varie forme (morte, malattia, stress, perdite sociali, finanziare ecc.). La molteplicità di danni influenza la stima del rischio: quanto più le categorie di danno sono applicabili nella percezione del rischio specifico, tanto più forte sarà il danno percepito. Non tutte le categorie di danno sono però ugualmente importanti. Nella fase successiva i vari danni dovranno pertanto essere ponderati per ottenere una valutazione complessiva del rischio. A questo punto entra in gioco la stima delle probabilità. Invece di misurare le probabilità, la gente comune applica elementi euristici, o regole empiriche per giudicare l’incertezza del rischio. L’ultimo passo nella percezione individuale del rischio si riferisce alla valutazione della capacità di affrontare il rischio. Nel caso in cui l’esito di tale valutazione sia positivo, si deve decidere quali azioni sono necessarie, come prendere precauzioni per minimizzare il rischio e quale può essere l’effetto.

In psicologia la maggioranza delle ricerche si sono focalizzate sulla componente di valutazione della probabilità di accadimento, che è stata esaminata in riferimento a vari tipi di rischi, legati allo stile di vita, a eventi personali e a eventi ambientali o rischi tecnologici.Queste ricerche, condotte utilizzando in genere questionari strutturati dove si domandava di effettuare stime quantitative su scale di risposta graduate, o di ordinare vari rischi in termini di probabilità di occorrenza, concordano sulle seguenti conclusioni: la percezione del rischio varia enormemente fra le persone e mostra scarsa corrispondenza con i dati epidemiologici e le statistiche ufficiali; i giudizi quantitativi assoluti sono soggetti a vari biases.In generale, le persone appaiono accurate nel valutare la relativa probabilità di vari tipi di rischi; i problemi emergono nelle stime quantitative.Le ricerche che hanno esaminato le percezioni del rischio autoriferite hanno fornito un quadro ancora più complesso. Anche se la gente riconosce l'associazione fra certi comportamenti e determinati rischi, è riluttante a considerarsi personalmente vulnerabile.

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Vari autori hanno spostato l'attenzione dai rischi assoluti alle valutazioni comparative (cioè le valutazioni del rischio personale rispetto a quello altrui). Alla base di ciò vi è il riconoscimento, da un lato, che le altre persone costituiscono una fonte di informazione importante sulla vulnerabilità personale, e che viene ricercata attivamente attraverso il confronto sociale, soprattutto in mancanza di criteri oggettivi; e dall'altro, del fatto che molti biases che influenzano le valutazioni del rischio implicano una sottovalutazione del rischio per sé versus altrui con finalità self-serving di rafforzamento della propria autostima e miglioramento del benessere.Secondo van der Pligt è possibile che la componente della stima della probabilità giochi un ruolo marginale e che l'aspetto più centrale per l'adozione di comportamenti di salute sia la valutazione della gravità delle conseguenze, o del possibile danno. Anche Wiedermann rileva che le ricerche sulle distorsioni cognitive hanno un significato limitato quando si cerca di spiegare la percezione del rischio a livello profano, perché la probabilità non è una componente necessaria del concetto di rischio della gente. Inoltre, in alcuni ambiti di rischio la gente non fa riferimento alle probabilità, ma basa i suoi atteggiamenti su altri fattori, come valori e benefici che si possono trarre dall'attività.Occorre riconcettualizzare anche il <comportamento a rischio>, partendo dal presupposto che nella vita quotidiana è normale e inevitabile assumersi dei rischi: il problema centrale diventa il livello di tolleranza o accettazione del rischio che le persone sono disposte ad assumersi.La percezione e l'accettazione del rischio sono inoltre processi dinamici, che mutano nel tempo e a seconda delle situazioni (ad esempio dell'umore, dell'esperienza, degli scopi, eccetera). Lo stato emotivo è importante nell'influenzare l'assunzione di rischi (ad esempio, se ci si sente euforici e disinibiti si possono correre maggiori rischi). Inoltre, nella realtà quotidiana le persone possono pensare che il fatto di prendere precauzioni in alcune aree possa compensare la loro negligenza in altre. Alcuni tipi di rischio possono anche interferire gli uni cogli altri. Questi aspetti cumulativi non sono contemplati nelle prospettive individualistiche sul rischio.Mary Douglas afferma che il rischio è un modo moderno di prevedere il pericolo attribuendogli una valutazione probabilistica in un contesto di incertezza. Il rischio (o i pericoli) non sono dati assoluti, bensì rappresentazioni sociali: esiste una selezione e una costruzione dei rischi, tramite cui questi vengono assoggettati alla morale e alla politica. Ciò che è considerato rischioso varia pertanto da cultura a cultura, e da gruppo a gruppo all'interno della medesima cultura.Il rischio di viene anche decodificato in funzione delle esperienze e delle identità personali e sociali, e pertanto in funzione dell'appartenenza a gruppi. Quando si introducono l'identità personale e sociale come componenti essenziali del processo di percezione del rischio, i presunti biases, così come l'adozione di comportamenti a rischio, diventano fenomeni comprensibili e perfettamente razionali. La categorizzazione sociale come membri di gruppi particolari può diventare in questo senso uno strumento ai fini della valutazione del rischio, così come le valutazioni del rischio possono venire assoggettate dalle dinamiche dei rapporti fra gruppi sociali contrapposti.In questa prospettiva diventa evidente come la percezione del rischio (così come comportamenti a rischio) costituiscono fenomeni sociopsicologici più generali che obbediscono a finalità anche molto diverse dalla tutela consapevole della propria salute, rendendo difficoltoso comprendere adeguatamente senza includere nell'analisi anche la complessità degli scopi che governano l'azione umana.

1.1 Il fenomeno dell’ottimismo nella percezione del rischioIn letteratura l'ottimismo in vari modi. In ogni caso, le aspettative positive circa il futuro si sono rivelate importanti nel comprendere la vulnerabilità ai disturbi mentali come la depressione e possono contribuire alla comprensione degli esiti di salute fisica.Si possono distinguere almeno tre linee teoriche di ricerca sull'ottimismo.In base ad un primo approccio, che si fa risalire a Carter e Scheier, l'ottimismo viene visto come un tratto di personalità stabile (nel tempo e nelle varie situazioni), rispetto al quale si registrano differenze fra le persone. Esso riguarda le credenze che le persone nutrono rispetto al verificarsi di determinati eventi: gli ottimisti sono inclini ad aspettarsi dal futuro eventi positivi rispetto ad eventi

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negativi. Le ricerche condotte da questa prospettiva hanno trovato relazioni positive tra ottimismo e benessere, salute fisica e disagio. Sembra inoltre che i soggetti ottimisti siano più inclini ad adottare comportamenti protettivi, evidenzino maggiore resistenza allo stress e tendano ad utilizzare strategie di coping più adeguate.Una seconda concezione dell'ottimismo nasce dalla prospettiva attribuzionale. In questo approccio alcuni autori hanno operazionalizzato l'ottimismo come stile attribuzionale relativamente stabile caratterizzato da una specifica configurazione di attribuzioni compiute per gli eventi positivi e negativi. L'aspetto più studiato è l'opposto dell'ottimismo, ossia di pessimismo, con il quale si intende la tendenza a compiere attribuzioni interne (è colpa mia), globali (l'evento avrà conseguenze negative su numerosi altri ambiti della vita) e stabili (l'evento si ripeterà ancora) per eventi stressanti e che costituiscono una sfida nella vita del soggetto. Gli ottimisti sono individui che compiono le attribuzioni opposte: esterne, specifiche e instabili.Fra le dimensioni delle attribuzioni previste da Weiner, quella direttamente rilevante per l'ottimismo è la stabilità-instabilità delle conseguenze. L'ottimista è colui che crede che le conseguenze positive siano più stabili e quelle negative più instabili.Una terza prospettiva, che è da ricondursi all'approccio della Social Cognition, considera l'ottimismo come l'esito di un processo imperfetto di valutazione cognitiva dei rischi, ovvero un bias a favore del sé. Esso consiste nella credenza che i risultati positivi accadano con maggiore probabilità a noi stessi più che ad altre persone, diversamente dai risultati negativi che sono visti riguardare prevalentemente gli altri. Si tratta di un fenomeno che viene evidenziato dall'esame delle valutazioni comparative del rischio personale verso quello altrui (da cui l'altro termine usato per nominarlo: <ottimismo comparativo>).Questa caratteristica si riflette nei diversi metodi impiegati per misurare l'ottimismo che implicano sempre valutazioni di tipo comparativo, sia a livello di gruppo, sia a livello individuale.Per descrivere questo fenomeno, Weinstein ha introdotto il termine <ottimismo irrealistico>.

Varie sono le spiegazioni del bias ottimistico in letteratura, sono riconducibili a fattori cognitivi (si riferiscono in genere alla mancanza di informazioni e alla complessità del compito di giudizio rispetto alle proprie capacità cognitive) e motivazionali (si fondano sull’assunto che i biases siano distorsioni deliberate di una realtà potenzialmente conoscibile, che hanno un ruolo strumentale nel raggiungimento di risultati desiderati o nell’evitamento di risultati indesiderati). Van der Pligt distingue, tra i fattori cognitivi responsabili dell’ottimismo, la percezione di controllo (l’ottimismo aumenta per i rischi giudicati controllabili); il bias egocentrico (riconducibile alla maggiore conoscenza che le persone hanno sul proprio comportamento, e pertanto alla maggiore disponibilità cognitiva delle informazioni ad esso relative, rispetto al comportamento altrui); l’esperienza personale (le conseguenze negative per la salute e il benessere che sono state sperimentate direttamente riducono le valutazioni ottimistiche); e le credenze sterotipiche (l’uso di immagini relativamente estreme, o di stereotipi, di persone con particolari malattie). Fra i fattori di tipo motivazionale, vi sono la difesa dell’autostima e la negazione difensiva (in condizioni di stress e minaccia, la negazione aiuta a proteggerci dall’ansia e dalla preoccupazione). È evidente che questi 6 fattori, sebbene siano distinti a fini analitici non sono mutualmente esclusivi.Sul valore funzionale o dannoso delle credenze ottimistiche per la salute e il benessere, la spiegazione più diffusa è che il bias ottimistico assolva ad una funzione di autorafforzamento e autoaccrescimento, a tutela del sé.Si è sottolineato da più parti che l’ottimismo illusorio, o irrealistico, può essere particolarmente nocivo quando si considerano i comportamenti precauzionali effettivi. Il timore è che l’ottimismo possa indurre a sottostimare la vulnerabilità personale ai pericoli/rischi, riconducendo così la motivazione ad adottare precauzioni per proteggere la propria salute. In generale, i soggetti ottimisti che sottostimano la probabilità personale di incorrere in esiti negativi sono meno inclini ad adottare comportamenti protettivi.

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Allo stato attuale, il problema del significato del bias ottimistico, così come delle sue implicazioni per i comportamenti di salute rimane tuttora aperto.

2. Prendere decisioni: dalle intenzioni alle azioniUna caratteristica che accomuna la maggior parte dei modelli formali del comportamento relativo alla salute è il fatto di considerare i comportamenti come l’esito di un processo razionale di presa di decisioni, fondato sull’analisi intenzionale e sistematica delle informazioni disponibili. Molti assumono che il comportamento e le decisioni si fondino su analisi soggettive dei costi e dei benefici di azioni alternative. Da questo punto di vista, essi si collegano alle teorie della presa di decisione razionale, in particolare alla Expected Utility Theory. Questa teoria assume che l’utilità o desiderabilità di un comportamento si fondi sul prodotto della probabilità (aspettativa) e dell’utilità (valore) di particolari risultati o conseguenze. Per prevedere la probabilità che il soggetto adotti un certo comportamento (o una qualsiasi linea di azione dagli esiti incerti), occorre pertanto valutare sia l’aspettativa sia il valore di tale comportamento per il soggetto, che si assumono combinati in modo razionale. In base alla teoria, di fronte ad una situazione che prefigura diverse linee di azioni alternative dall’esito incerto, il decisore dovrebbe scegliere quella con la più elevata utilità soggettiva.

2.1 La relazione fra intenzioni ed azioni: l’importanza degli scopiI modelli della Social Cognition si fermano alla formulazione delle intenzioni, senza verificare le condizioni in cui tali intenzioni si trasformeranno in azioni effettive. Per risolvere questo problema, alcuni modelli hanno introdotto altre variabili moderatrici della relazione fra intenzioni e comportamento.Un secondo approccio consiste nell’esaminare i meccanismi che intervengono nella relazione fra intenzioni e comportamento. Un contributo interessante in questo senso è stato fornito dalla teoria dell’azione di Gollwitzer.Questo modello distingue i processi di pianificazione di uno scopo, da quelli implicati nell’esecuzione delle azioni che permettono il raggiungimento dello scopo. I primi riguardano l’intenzione di eseguire un comportamento o di conseguire uno scopo, mentre i secondi riguardano i piani concernenti quando, dove e come l’intenzione deve essere tradotta in azioni. Nella prima fase, si sceglie uno scopo sulla base delle proprie preferenze,e delle valutazioni circa la sua fattibilità e la desiderabilità. Si valutano gli scopi alternativi e le rispettive probabilità di successo. In questa fase è necessario un orientamento deliberativo, che promuove il confronto fra i vantaggi, l’attenzione per le opzioni alternative e l’obiettività nell’elaborazione delle informazioni. Il risultato di questa fase è la formazione di un’intenzione, simile al concetto di behavioral intention. Per agire è necessario un certo grado di impegno personale. In questa fase è utile un orientamento cognitivo focalizzato sull’esecuzione delle azioni nel tempo e nel luogo più appropriati. Questo orientamento promuove l’elaborazione delle informazioni direttamente collegate alle azioni, e fa sì che la persona presti minore attenzione alle informazioni che distraggono. Se la persona è già esperta nell’esecuzione delle azioni necessarie, gli indizi situazionali attireranno automaticamente la sua attenzione e attiveranno le risposte appropriate al raggiungimento dello scopo. Quando invece non ci sono routine che guidano il raggiungimento dello scopo, può essere efficace la formazione di intenzioni di implementazione, ossia i piani di azione concreti che specificano quando, dove e quali azioni occorre intraprendere per raggiungere lo scopo desiderato. Le intenzioni di implementazione collegano risposte comportamentali specifiche a indizi specifici nell’ambito di una struttura temporale e spaziale, stabilendo delle contingenze che favoriscono l’automaticità dei comportamenti. L’aspetto importante delle intenzioni di implementazione è il fatto di vincolare il soggetto ad una linea di azione specifica quando sono soddisfatte determinate condizioni ambientali.

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3. Il controllo e la <self-efficacy>Nel riassumere le numerose aree teoriche e di ricerca esistenti in psicologia sul controllo, Skinner afferma che si tratta di un costrutto centrale in quasi tutti gli aspetti del comportamento e dell'esperienza umana. È stato però il riconoscimento del fatto che il controllo riguarda credenze o cognizioni che ha contribuito maggiormente a far progredire la ricerca empirica.Nello studio della salute, la percezione di controllo costituisce uno dei processi più importanti e diffusi. Esso produce effetti sulla salute sia a livello diretto, ad esempio dell'esperienza dello stress, sia a livello indiretto, influenzando i comportamenti di salute.Molti concetti esistenti in letteratura fanno riferimento alla percezione di controllo o colgono in parte la dimensione del controllo: locus of control, mastery, self-efficacy, hardiness, potere. Il controllo presenta anche sovrapposizioni con costrutti che si focalizzano sulle cause degli eventi, come lo stile esplicativo.Sono stati distinti anche diversi aspetti del controllo, che per alcuni autori indicano proprietà del contesto (ad esempio degli eventi) e per altri caratteristica della persona (ad esempio personalità, e le cognitivo), mentre secondo altri ancora sono meglio concedibili come prodotto dell'interazione persona e contesto (ad esempio potere, empowerment). Il controllo come variabile di contesto si riferisce a un processo percettivo-cognitivo transitorio, elaborato in presenza di una situazione particolare, e che può essere manipolato, inducendo percezioni di controllo sulla situazione. Secondo altri ricercatori, il controllo è da considerarsi una caratteristica di personalità stabile dei soggetti. Una posizione intermedia vede il controllo come uno stile cognitivo, relativamente modificabili nel tempo e nelle varie situazioni. La dimensione del controllo che più di ogni altra coglie la componente dell'interazione fra persona e contesto sociale, sebbene non sia stata generalmente considerata nel contesto dei comportamenti di salute, è il potere.In psicologia della salute, si è privilegiata tradizionalmente una concezione di controllo come tratto stabile o stile cognitivo.L'origine del costrutto di controllo è da ricondursi alla teoria dell'apprendimento sociale di Rotter, nell'ambito della quale esso si riferiva all'aspettativa generalizzata circa una relazione fra le proprie azioni e determinati risultati. Rotter distinse gli orientamenti al controllo in interno ed esterno: gli interni credono che gli eventi siano una conseguenza delle proprie azioni, mentre gli esterni credono che le cause degli eventi riguardino fattori al di fuori del controllo personale, come la fortuna o il controllo da parte di altre persone. Il modello originario di Rotter postula che il soggetto adotti con maggiore probabilità un certo comportamento se si aspetta di raggiungere uno scopo e se lo scopo ha un valore.La dimensione di internalità-esternalità del locus of control è stata in seguito estrapolata dal resto del modello e ha cominciato ad essere trattata come variabile di personalità, ignorando il fatto che il contributo di Rotter si inseriva in un'ottica comportamentista. Tale tendenza è stata rafforzata dall'adozione di uno strumento di misura specifico, la scala del locus of control di Rotter, che valuta questa caratteristica bipolare della personalità.Le ricerche empiriche che hanno cercato di applicare il concetto di locus of control alla spiegazione dei comportamenti di salute sono partite dal presupposto che chi possiede un locus of control interno con maggiore probabilità si sforzi di controllare il proprio ambiente, si assuma la responsabilità delle proprie azioni e della propria salute, ricerchi ed elabori le informazioni rilevanti, apprenda meglio e mostri maggiore autonomia nella presa di decisioni, adottando più frequentemente attività di promozione della salute.Wallston e Wallston misero a punto la scala del controllo multidimensionale è divenuta la misura più popolare del locus of control nelle ricerche sulla salute, che misura le aspettative generalizzate rispetto alla salute lungo tre dimensioni: 1) la credenza che la salute sia il risultato delle proprie azioni, 2) la credenza che la salute sia sotto il controllo di altri potenti, e 3) la credenza che la salute dipenda dal caso o dalla fortuna. La principale revisione di questa teoria è che gli interni dovrebbero adottare con maggiore probabilità comportamenti volti a promuovere la salute. La credenza nel ruolo di altri potenti può

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essere funzionale in presenza di malattie acute e croniche, e può essere predittiva del comportamento di salute quando è raccomandato dai medici. La credenza della fortuna può essere adattiva nelle situazioni in cui c'è poco che si possa fare per modificare il proprio stato di salute, anche se in condizioni normali dovrebbe rendere le persone meno inclini ad adottare comportamenti protettivi.Le ricerche che hanno esaminato la relazione fra locus of control interno e adozione di comportamenti protettivi hanno prodotto risultati contraddittori, e le conclusioni che ne sono state tratte sulla capacità del concetto di prevedere comportamenti protettivi sono pessimistiche.Le critiche e l'insoddisfazione investono in generale tutte le prospettive che concepiscono il controllo come un attributo di personalità stabile. Una di queste è la teoria dell’hardiness di Kobasa. Kobasa fa del controllo percepito una delle dimensioni essenziali di un tipo di personalità definito <endurante> o hardy. Si tratta di uno stile di comportamento composito dove dominano tre fattori: l'impegno (i soggetti hardy sono impegnati attivamente nel proprio lavoro e nella propria vita sociale, e hanno forti responsabilità), la sfida (i soggetti hardy percepiscono i cambiamenti come una sfida e non come una minaccia), e il controllo (i soggetti hardy pensano di poter influenzare e padroneggiare gli eventi e conservano il sentimento di poter esercitare un controllo sui problemi che si presentano loro).L’hardiness sembra pertanto avere un effetto di protezione contro lo stress. Ci sono però una serie di problemi che rendono il concetto discutibile. Primo, i soggetti hardy possono negare i propri problemi di salute, rendendo le risposte ai questionari inattendibili. Inoltre l'hardiness è stata studiata in soggetti con livello d'istruzione superiore e in situazioni specifiche di stress professionale.

Controllo come fenomeno attribuzionale. Un processo cognitivo spesso confuso con il locus of control e che determina un altro modo di percepire l'ambiente è l'attribuzione causale o tendenza a ricercare delle cause che possono spiegare il verificarsi di eventi. Lo studio dei processi di attribuzione riguarda le regole che i soggetti impiegano per trarre inferenze sulle relazioni causali riguardanti se stessi e il proprio ambiente sociale. Secondo Heider, l'attribuzione è il processo in base al quale l'uomo comprende la realtà e la padroneggia. L'attribuzione è suddivisa anch'essa in interna ed esterna, anche se è concettualmente distinta dal locus of control. Si tratta infatti di un processo percettivo-cognitivo elaborato a posteriori, centrato su un evento per determinarne le cause e i fattori responsabili, mentre il locus of control è una credenza generale stabile, elaborata a priori e non legata alla situazione specifica.Nell'area della salute la teoria dell'attribuzione focalizza l'attenzione sulle credenze causali riguardo sia fattori che influenzano il comportamento, sia l'origine della malattia. Le attribuzioni causali sono stimolate in particolare dai risultati negativi, inaspettati od incerti, e per questo motivo sono particolarmente rilevanti per le cognizioni sulla salute e la malattia.Le inferenze causali elaborate dalle persone a proposito dei problemi di salute possono contribuire a influenzarne i comportamenti successivi e di conseguenza l'evoluzione della patologia. Se il soggetto crede che i fattori di rischio siano controllabili, si sentirà motivato ad adottare un comportamento preventivo. L'attribuzione della malattia a fattori genetici ereditari (incontrollabili) può invece contribuire allo sviluppo di atteggiamenti fatalisti pregiudizievoli allo stato di salute.L'attribuzione della malattia a cause interne (autocolpevolizzazione) è una forma di attribuzione comune fra individui con malattie gravi, ed è associata al disagio psicologico e a disturbi emozionali, anche se alcuni ritengono che in certe circostanze possa aiutare a ristabilire il controllo sulla situazione. Un risultato su cui gli autori concordano è che l'attribuzione ad altri delle cause della propria malattia è associata a un adattamento peggiore.

<Locus of control> e impotenza appresa. Il concetto di impotenza appresa nasce dalle ricerche condotte da Seligman, per spiegare certi comportamenti e processi cognitivi all'opera in patologie come la depressione. L'idea alla base di questa teoria è che le persone possano apprendere di non

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aver controllo su ciò che accade loro in alcune situazioni. Il sentimento di impotenza appresa produce conseguenze a livello cognitivo, motivazionale ed emozionale. Può indurre ad accettare ciecamente una situazione negativa, e di pregiudicare l'apprendimento di nuove risposte più efficaci. Come risultato, l’impotenza appresa può ridurre l'autostima, condurre alla depressione e persino alla morte improvvisa.Una versione riformulata dell'impotenza appresa introduce un processo psicologico di mediazione fra la non contingenza osservata e il sentimento di impotenza, riconoscendo che le attribuzioni che le persone compiono per la non contingenza tra sforzi di risultati sono cruciali.Ci sono due aree rilevanti per lo studio di questo fenomeno nel contesto della salute. La prima riguarda la relazione fra questa tendenza cronica ad attribuire esiti positivi a fonti esterne e esiti negativi a sé e la depressione. Peterson e Seligman, prevedono che i soggetti che spiegano gli eventi negativi in termini di cause interne, stabili e globali (è colpa mia, durerà per sempre e influenzerà tutto ciò che faccio) saranno più inclini alla depressione e a reagire con impotenza quando si verificano eventi negativi. Le ricerche condotte dagli autori confermano che lo stile esplicativo pessimista accresce i rischi di malattie, e pregiudica le possibilità di ricorrere a comportamenti adattivi in presenza di malattia.Una seconda area di ricerca esamina il comportamento dei pazienti ospedalizzati, riconducendo determinati comportamenti e reazioni (ad esempio impotenza, apatia) alla percezione di scarso controllo che essi hanno sulla propria vita, in particolare in aree in cui le altre persone ne hanno molto. Le persone che si sentono impotenti possono diventare cattivi pazienti, con esiti sfavorevoli sul processo di guarigione e di compliance.

La <self-efficacy>. Il concetto di self-efficacy ha suscitato notevole interesse negli ultimi anni ed è stato incluso nella maggior parte delle teorie dei comportamenti rilevanti per la salute. Esso assume una posizione centrale della teoria sociocognitiva di Bandura, della quale costituisce la componente è sicuramente più indagata, anche separatamente dal modello complessivo.Secondo Bandura, il senso di efficacia personale esercita effetti importanti nella salute su almeno due aspetti: nel fronteggiare gli eventi stressanti e nella modificazione dei comportamenti nocivi.Ad un livello base, le credenze delle persone nelle proprie capacità di fronteggiare gli eventi stressanti possono attivare i sistemi biologici che agiscono come mediatori fra la salute e la malattia. Le reazioni allo stress sono interpretate come percezione di scarso controllo sulle minacce e le condizioni ambientali nocive. Se le persone credono di poter affrontare efficacemente i fattori stressanti presenti nell'ambiente, non avvertiranno l'effetto perturbante. Se invece sono convinte di non poter controllare gli eventi negativi, il senso di angoscia e l'ansia che ne consegue pregiudicheranno l'efficacia delle azioni che metteranno in atto. Questa prospettiva suggerisce che il successo nel fronteggiare situazioni rischiose dipende in parte dalle credenze delle persone di poter operare come agenti attivi, in possesso delle necessarie abilità per recuperare il controllo in presenza di fallimenti.Il secondo aspetto in cui la self-efficacy è importante per la salute riguarda l'esercizio del controllo diretto sugli aspetti del comportamento modificabili, in particolare i comportamenti rilevanti per la salute. Da questo punto di vista, la percezione di autoefficacia rappresenta la credenza di poter modificare i comportamenti a rischio attraverso l'azione personale. Il cambiamento di comportamento è visto dipendere dalla percezione della propria capacità di mobilitare le proprie risorse adottando le linee di azione necessaria per rispondere alle richieste della situazione. Le credenze nell'efficacia sono importanti in tutte le fasi del processo di autoregolazione del comportamento di salute: esse influenzano le intenzioni di cambiare il comportamento a rischio, l'entità dello sforzo speso nel raggiungimento di questo scopo e la perseveranza nel continuare a lottare nonostante le barriere e gli insuccessi che possono minare la motivazione, e il mantenimento dei cambiamenti ottenuti.

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Persone sono convinte di poter agire efficacemente, più elevati saranno gli scopi che si proporranno, e maggiore sarà l'impegno e la perseveranza che metteranno nell'esecuzione delle azioni, anche di fronte alle difficoltà e ai fallimenti.In virtù di queste caratteristiche il concetto di self-efficacy ha esercitato notevole influenza sugli approcci all'educazione e promozione della salute.

4. Emozioni e saluteUn elemento di critica ai modelli della Social Cognition riguarda il fatto di trascurare il ruolo dei processi emozionali nell'influenzare la salute e i comportamenti ad essa relativi.In psicologia della salute i fattori emozionali sono generalmente ricondotti a differenze individuali di personalità e sono stati esaminati soprattutto dal punto di vista dei loro effetti diretti sullo stato di salute fisico, anche se in molti casi si riconosce che l'espressione di emozioni produce effetti importanti sui comportamenti di salute. In questo contesto prenderemo in esame la rabbia e l'ostilità, il neuroticismo e l’affettività negativa, e la repressione, l’inibizione ed espressione delle emozioni.

La rabbia e l’ostilità. Il ruolo di queste variabili nell'influenzare lo stato di salute sembra intuitivamente ovvio, che descrivono le conseguenze a livello fisiologico della rabbia. La rabbia e l'ostilità sono le componenti della personalità di Tipo A, sulle quali si è concentrata maggiormente l'attenzione negli ultimi anni, per la loro relazione con i disturbi cardiovascolari. Per ostilità si intende un costrutto multidimensionale che include una componente cognitiva (cinismo, attribuzioni ostili), emozione (rabbia, risentimento, disgusto) e comportamenti (aggressione verbale, comportamenti antagonisti).Diversi sono i meccanismi che spiegano la relazione fra rabbia/ostilità e disturbi cardiaci: l'aumento della pressione sanguigna, del battito cardiaco, il rilascio dell'ormone dello stress, specie durante le esplosioni di rabbia cui le persone in questione sono soggette. Poiché le persone ostili si trovano in uno stato di continua vigilanza nei confronti dell'ambiente, questi cambiamenti a livello cardiovascolare possono diventare cronici.Un secondo meccanismo si basa sull'idea che le persone ostili sperimentano il mondo come il più stressante e ricevono minore sostegno sociale. Lo stress e la carenza di sostegno sociale possono accrescere la vulnerabilità ad una varietà di malattie. Questi due meccanismi sono stati collegati in un unico modello transazionale in base al quale gli individui ostili manifestano pensieri e comportamenti disadattivi, i quali accrescono la probabilità di sperimentare eventi stressanti, con il risultato di provare una notevole conflittualità nella vita quotidiana. Questo stile produce cambiamenti a livello fisiologico e riduce la disponibilità di sostegno sociale. Infine, le persone ostili possono condurre stili di vita meno sani.

Neuroticismo e affettività negativa. Molte ricerche sulla relazione fra stress e salute si fondano su misure soggettive. Alcuni autori hanno sostenuto che le correlazioni positive osservate sono spurie, perché sono dovute in realtà ad un tratto di personalità sottostante, chiamato neuroticismo o affettività negativa. Esso implica la tendenza a provare prevalentemente emozioni negative e risulta associato alla tendenza esprimere lamentele ricorrenti sulla salute, e ad accusare disturbi a livello fisico.Se il legame tra neuroticismo e lamentele sullo stato di salute appare generalmente confermato, soprattutto quando queste sono valutate retrospettivamente, l'aspetto che ha destato maggior interesse è l'eventualità che il neuroticismo sia è associato alla salute fisica.

Repressione, inibizione ed espressione delle emozioni. Solo negli ultimi 20 anni sono stati raccolti dati sui rischi dell'inibizione delle emozioni e sui benefici della loro espressione.Alcune delle ricerche in quest'ambito si sono concentrate sulle differenze individuali nella tendenza a reprimere le emozioni. La repressione è stata definita come uno stile di coping in cui ogni

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individuo non riferisce emozioni come l'ansia anche se evidenzia un'attivazione del sistema nervoso autonomo tipicamente associata a sentimenti molto forti. Gli individui identificati come repressori sono quelli che ottengono punteggi bassi della scala dell'ansia e punteggi alti nella misura del coping difensivo.Alcuni autori hanno ipotizzato come lo stile di coping repressivo possa favorire lo sviluppo di malattie come il cancro e ci sono prove che dimostrano che questo stile è associato al rilascio di ormoni come il cortisolo e alla compromissione della funzione immunitaria. Inoltre i soggetti inclini a reprimere le emozioni sono meno propensi a rivolgersi al medico in presenza di informazioni negative sulla salute e sintomi fisici ambigui.Secondo Pennebaker per inibire o per ricacciare indietro i pensieri, i sentimenti o i comportamenti è necessario uno sforzo psicologico nel corso del tempo si trasforma in una fonte di stress, che può riservarsi fino al punto di creare problemi di salute. Egli sostiene che la capacità di tradurre queste esperienze in linguaggio riduce il loro effetto sistema nervoso autonomo e migliora la salute. L'autore sostiene che il confidarsi non è associato a cambiamenti di comportamenti rilevanti per la salute o negli stili di vita, e nemmeno ai cambiamenti nel modo in cui l'esperienza traumatica è rappresentata in memoria. Si è concentrato più in dettaglio sui contenuti delle confidenze, e ha trovato i soggetti che evidenziano miglioramenti della propria salute usavano in misura superiore parole che descrivono emozioni negative e meno parole relative ad emozioni positive.

5. Il confronto socialeI processi psicosociali che prenderemo in esame riguardano determinanti della salute riconducibili agli effetti dell'appartenenza sociale del singolo individuo e delle relazioni interpersonali e sociali. Sono rilevanti nell'influenzare non solo la decisione di adottare comportamenti di salute, ma anche il mantenimento dei cambiamenti comportamentali del tempo, e in tal senso offrono contributi preziosi alle attività di educazione e promozione della salute.Ci soffermeremo in particolare su tre processi principali (il confronto sociale, l’influenza sociale e il sostegno sociale) che rappresentano componenti funzionali delle relazioni sociali suscettibili di produrre effetti sui fenomeni relativi alla salute. Si tratta di processi strettamente collegati, sebbene rimandino a filoni teorici e di ricerca in parte distinti; il sostegno sociale, in particolare, è stato esaminato e discusso soprattutto per il suo ruolo di mediazione nell'esperienza dello stress e come risposta di coping.Buunk e Gibbons distinguono almeno quattro tradizioni teoriche sul confronto sociale che hanno influenzato lo studio della salute: la teoria classica di Festinger e i primi lavori sui gruppi di riferimento; il lavoro di Schachter sulla ricerca di affiliazione in condizioni di stress e le ricerche sul contagio emozionale; la teoria dei confronti sociali downward; e l’approccio della Social Cognition.La teoria del confronto sociale, formulata inizialmente da Festinger per spiegare come acquisiamo informazioni su noi stessi osservando gli altri, è stata impiegata in particolare per comprendere le modalità adottate per fronteggiare le informazioni sulla malattia e il modo in cui vengono valutate le informazioni sulla salute. La rilevanza della teoria del confronto sociale in questo ambito è dovuto al fatto che molte preoccupazioni relative alla salute implica nel bisogno di autovalutazione. Per esempio, per valutare il rischio o la probabilità di contrarre una malattia ci si può confrontare con persone della stessa età, sesso, e con gli stessi comportamenti a rischio pure si potrà fare ricorso ai confronti sociali in presenza di sintomi ambigui, per decidere se è opportuno consultare il medico.A volte accade di ricevere informazioni sulla salute che è difficile valutare. Le ricerche che hanno approfondito questo aspetto hanno indicato che i soggetti usano gli altri per determinare se le informazioni ricevute sono minacciose. Sembra anche che in presenza di sintomi ambigui, si preferisca dare ascolto ai suggerimenti di amici e familiari invece di rivolgersi al medico.Fu tuttavia con le ricerche Schachter che venne stabilito per la prima volta il legame tra i processi di confronto sociale e la salute. L'autore si occupò dei confronti sociali come reazione allo stress, dimostrando come nelle situazioni fortemente stressanti, i soggetti preferivano trovarsi in

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compagnia di altre persone che stessero affrontando la medesima esperienza. Sempre le ricerche di Schachter, insieme a Singer, hanno indicato che in presenza di un'attivazione dal significato ambiguo, il confronto con altre persone può influenzare l'interpretazione di questa attivazione e l'etichetta emozionale che le viene attribuita. Un'implicazione generale del lavoro di Schachter e Singer è che quando le persone si sentono insicure dei propri stati interni, possono essere molto influenzabili dalle risposte altrui, appunto da adottare di sintomi mostrati dalle altre persone.Il lavoro di Schachter è direttamente rilevante per il fenomeno, in crescente espansione, dei gruppi di auto-aiuto. Alcune spiegazioni del loro diffusione fanno riferimento alla ricerca di affiliazione in condizioni di stress.Buunk osserva che i processi di confronto sociale non sono stati generalmente considerati nella discussione del sostegno sociale e dei gruppi di sostegno. Gli individui che sperimentano stress vanno invece visti come soggetti attivi nella ricerca di sostegno piuttosto che come fruitori passivi. Inoltre, poche ricerche hanno indagato se l'incertezza sulle proprie sensazioni, credenze e risposte, influenza la ricerca di affiliazione nelle persone che sperimentano stress nella vita reale.Una terza area di applicazione dei processi di confronto sociale al tema della salute riguarda i confronti sociali downward. La teoria dei confronti sociali downward di Wills afferma che nelle situazioni che riducono il benessere, le persone si confronteranno continenza non stia peggio nel tentativo di migliorare il proprio stato, soprattutto se non vedono la possibilità di agire per modificarle. Secondo Wills, quando non è possibile affrontare problemi direttamente le persone usano i confronti sociali downward per migliorare l'umore. La conferma di questa ipotesi provenne da una serie di ricerche in cui gli autori trovarono che gli confronti downward (con chi stava peggio) erano molto diffusi; in particolare, le donne con cancro al seno intervistate ritenevano in maggioranza di affrontare l'evento meglio delle altre, a prescindere dalla gravità della malattia. Se non conoscevano nessuno che stesse affrontando la malattia peggio di loro, ricorrevano all'immaginazione per fabbricare un target di confronto adeguato.Tuttavia sembra che quando le persone sotto stress sono motivati a migliorare la propria situazione, preferiscano confronti upward (verso l'alto). La ricerca di un confronto upward ha la funzione di auto accrescimento e rientra negli sforzi di coping centrati sul problema. La ricerca di confronti downward rientra nel coping centrato sulle emozioni, che mira ad alleviare le emozioni negative provocate dallo stress. Il target di confronto possono essere sia le persone presenti nell'ambiente, sia persone ricercate, sia tardi immaginati le valutazioni downward in condizioni di stress sembrano riflettere un processo intenzionale, finalizzato a costruire cognitivamente la propria situazione come migliore di quella altrui.

6. L’influenza socialeIl confronto sociale è in effetti uno dei processi attraverso cui si realizza un'influenza sociale all'interno di un gruppo sociale o una comunità, favorendo l'uniformità dei comportamenti, in particolare quelli di salute (ma anche l'interpretazione di sintomi e la concezione di salute). In questo senso, lo studio dei processi di influenza sociale dirige l'attenzione sulle determinanti del comportamento collocabili a monte delle credenze e condizioni individuali, nella struttura delle relazioni sociali e delle norme sociali create all'interno dei gruppi e delle comunità e società. Le prospettive sull'influenza sociale offrono indicazioni per comprendere i fattori che incidono sui comportamenti di salute a vari livelli, da quello diadico, a quello delle relazioni nei gruppi, a quello della comunità allargata o della popolazione generale.Gran parte delle ricerche che hanno esaminato il ruolo dell'influenza sociale di comportamenti sanitari hanno concentrato l'attenzione su temi specifici come la relazione medico-paziente e il fenomeno della compliance, oppure hanno utilizzato i principi dell'influenza sociale nella modificazione dei comportamenti sanitari nel contesto degli interventi di educazione e di promozione della salute.Nello studio dei fenomeni di influenza sociale nella salute è utile distinguere una serie di modelli che si sono succeduti storicamente e che hanno implicazioni per le concezioni del corpo e della

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malattia, ma anche per la promozione della salute. Si parte dal modello medico, che ha come prototipo di influenza la malattia infettiva e come meccanismo del contagio, che ancora oggi una chiave interpretativa a livello di senso comune di malattie sconosciute e diffuse come l'AIDS. Abbiamo poi il modello clinico, che assume come prototipo di influenza sociale l'ipnosi e la cui tipologia di influenza è riconducibile alla suggestione, modello che si presta all'interpretazione del comportamento dell'individuo nelle folle; al modello sociologico che assume come prototipo dell'influenza sociale di comportamenti nelle folle e focalizzano un tipo di influenza basato sull'imitazione. Da un versante psicosociale sono distinti almeno tre tipi di influenza, che hanno implicazioni diverse per la loro persistenza e anche per la possibilità di modificazione. La compiacenza comporta un cambiamento dovuto al fatto che il bersaglio sa che la fonte può osservare il suo comportamento e controllarlo; per tale motivo, si tratta di un cambiamento apparente che permane solo fintanto che la fonte è presente. L'identificazione si sviluppa quando il bersaglio adotta un determinato comportamento allo scopo di instaurare una relazione soddisfacente con la fonte e assomigliarle. Molti comportamenti e stili di vita nocivi per la salute adottati dagli adolescenti sono spesso riconducibili a questo tipo di influenza, che induce soggetti a sottostare alle norme del gruppo di coetanei per il desiderio di esserne membri. Si tratta di un effetto che dura finché la relazione con la fonte rimane un obiettivo primario del bersaglio. L'interiorizzazione è invece il processo più profondo, che comporta la piena accettazione dell'influenza da parte del bersaglio, che fa proprie (attraverso un processo di apprendimento) le informazioni e le norme fornite dalla fonte integrandole nel proprio sistema di credenze e valori. Essa permane a lungo, anche quando la fonte non è presente. Questo livello di influenza può dar luogo a conflitti intraindividuali e interpersonali qualora vengano interiorizzate norme tra loro in conflitto, generando dissonanza cognitiva. Il legame esistente fra le norme personali e quelle del gruppo al quale si appartiene fa si che sia molto difficile percepire i fenomeni sociali, e agire, in modo autonomo e le divergenze dagli altri, non solo per il rischio di incorrere in un processo di etichettamento ed emarginazione sociale, ma perché i canoni adottati dal proprio gruppo sono così diffusi e così precocemente assorbiti, che l'individuo singolo difficilmente riesce a prendere consapevolezza del carattere convenzionale ed arbitrario delle norme, finché resta isolato e finché non si confronta con altri gruppi.Ad un livello più ampio, occorre ricordare la rete di norme informali esistente in ogni società (controllo sociale), che si avvale di una pressione sottile diffusa per mantenere in linea con le aspettative degli altri il comportamento individuale e per ridurre i comportamenti devianti.Se i modelli precedenti collocano il soggetto singolo in una posizione essenzialmente passiva, la prospettiva generica sull'influenza sociale consente di riconcettualizzare anche il singolo (e il gruppo minoritario) come soggetti attivi nell'ambito di una dinamica conflittuale con la maggioranza o con chi detiene il potere, in grado di esercitare anch'essi un'influenza. Si tratta di una prospettiva che, sull'onda anche dell'evoluzione generale nelle culture della salute e della visione del malato, appare appropriata attualmente per comprendere vari aspetti della relazione delle persone con il sistema di cura formale.Questa crescente attenzione per il ruolo attivo del soggetto nella gestione della propria salute, capace di controllo di gestione, trova rispondenza nel concetto di empowerment, o potere. Diversamente dal controllo ed dalla self-efficacy, precedentemente esaminati, il potere si colloca esplicitamente nell'intersezione fra individuo e contesto sociale di cui è parte, poiché dipende sia dalla valutazione cognitiva del mondo esterno, ma anche dalle opportunità effettive offerte dall'ambiente per esercitarlo.Il ruolo del potere è stato generalmente trascurato in psicologia della salute, mentre è stato riconosciuto in altre discipline, come la psicologia sociale, la psicologia di comunità e la psicologia ambientale.Il potere implica anche la presa di decisioni e l’autonomia. Il potere di decidere autonomamente è stato riscontrato ripetutamente come un fattore di salute, sia nell'ambito della vita quotidiana, sia in ambito professionale. In questi esempi la percezione di potere sulla propria condizione di vita

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costituisce un fattore di vulnerabilità/resistenza nei confronti degli effetti nocivi dello stress; è vero però che il potere può influenzare anche l'adozione di comportamenti di salute.

7. La relazione stress-malattia e le strategie di copingNel corso degli anni sono state accumulate innumerevoli prove degli effetti nocivi dello stress sulla salute (fisica e psichica). Osservano Stroebe e Stroebe che sebbene le conseguenze deleterie dello stress siano in parte mediante dalle modificazioni dei sistemi endocrino, immunitario e nervoso autonomo, l'esperienza dello stress influenza negativamente anche comportamenti rilevanti per la salute. Inoltre, lo stress può essere visto anche come una conseguenza dello stile di vita adottato, da cui si deduce che la relazione fra stile di vita e stress è piuttosto bidirezionale.La definizione (e i modelli) dello stress si sono evoluti storicamente attraverso una varietà di passi, e analizzando inizialmente il ruolo dell'ambiente esterno come fattore determinante nell'esperienza dello stress, e successivamente i fattori interni all'individuo nell'influenzare le risposte di stress, sino a riconoscere la necessità di considerare l'intera fra la persona e l'ambiente esterno.Selye propose un modello dello stress fisiologico, definito teoria della sindrome generale d'adattamento. Essa afferma che quando un organismo si trova in presenza di un agente stressante, si mobilità allo scopo di ristabilire la condizione precedente (omeostasi). L'autore ha insistito sul carattere non specifico della risposta dell'organismo: a prescindere dalla natura dell'agente stressante, la risposta di adattamento volta a ristabilire l'omeostasi sarà la stessa, e avviene in tre fasi: la comparsa di un agente stressante provoca nell'organismo una reazione di allarme, seguita da una mobilitazione per affrontare la minaccia, attraverso l'attivazione di strategie di coping. Tale mobilitazione accresce il grado di resistenza dell'organismo, ma se si prolunga troppo, subentra uno stato di affaticamento seguito dalla fase di esaurimento un agente stressante può quindi danneggiare l'organismo sia direttamente, quando oltrepassa la sua capacità di adattamento, sia indirettamente, come risultato di processi messi in atto nella difesa contro l'agente stressante.La definizione di Lazarus e Folkman descrive lo stress con un processo che include gli stressor e le risposte messe in atto dal soggetto, ma aggiunge la relazione fra la persona e l'ambiente, fra le richieste e le risorse personali per farvi fronte. Si tratta di un processo che implica degli aggiustamenti continui chiamati transazioni. In questa prospettiva il soggetto è considerato un agente attivo che può influenzare l'impatto di un fattore stressante mediante strategie cognitive, emozionali e comportamentali. I due processi principali che determinano l'entità delle esperienze di stress in una data situazione sono la valutazione cognitiva, distinta in <primaria>, in cui il soggetto valuta il significato dello stressor e decide se è irrilevante, positivo o stressante - cioè se costituisce un danno, una minaccia, una sfida - per il suo benessere, e <secondaria>, in cui il soggetto valuta le proprie abilità e risorse di coping per farvi fronte. Segue poi la rivalutazione della situazione originaria. Un elemento che differenzia l'approccio transazionale allo stress dal precedente e l'introduzione del concetto di coping: quando la situazione viene percepita come stressante le persone cercano di fare qualcosa per dominarla e controllare le proprie reazioni emotive. Il coping è stato definito dagli autori come <gli sforzi della persona, sul piano cognitivo e comportamentale, per gestire le richieste interne ed esterne poste da quelle interrelazioni persona-ambiente che vengono valutate come eccedenti le risorse possedute>.Lazarus e Folkman distinsero inizialmente due processi di coping: centrato sul problema (finalizzato a gestire e modificare il problema) e centrato sulle emozioni (finalizzato alla riduzione della tensione emotiva). La misura in cui la situazione viene vissuta come stressante varia da individuo a individuo e dipende anche dal possesso di risorse di coping, che sono proprietà della persona o dell’ambiente.Il modello dello stress e coping di Lazarus e Folkman costituisce a tutt’oggi il punto di partenza indiscusso di tutte le teorizzazione su stress e coping.

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7.1 Fattori ambientali e personali implicati nell’esperienza dello stressFattori ambientali: il ruolo degli eventi della vita. L’enfasi sull'ambiente come fattore di stress ha stimolato l'interesse per il ruolo degli eventi della vita. I ricercatori hanno cercato di identificare gli elementi oggettivi potenzialmente stressanti, distinguendoli in base alla natura e alla gravità. Questa linea di indagine ha aiutato a definire alcune condizioni che rendono più probabile il verificarsi di stress, anche se non spiega interamente questa esperienza.L'idea che lo stress abbia un impatto negativo sulla salute è stata valutata inizialmente in rapporto a eventi importanti e gravi o problematici, concentrandosi su elementi specifici o sulla verifica dell'impatto cumulativo nell'arco di un certo periodo di tempo.Molte ricerche sugli effetti degli eventi di vita fondamentali si basano sul lavoro di Holmes e Rahe. Secondo questi autori gli eventi fondamentali sono quelli che costringono la persona ad affrontare dei cambiamenti rilevanti nella propria vita e richiedono uno sforzo di adattamento. Da questo punto di vista, anche gli eventi positivi possono essere fonte di stress. Lo stress è visto come risultato dell'accumulo di cambiamenti importanti nella vita del soggetto che richiedono uno sforzo d'adattamento.Per esplorare il ruolo degli eventi di vita fondamentali nella genesi dello stress Holmes e Rahe hanno messo a punto uno strumento, che comprende 43 eventi. Poiché questi eventi non sono equivalenti rispetto al grande cambiamento richiesto, gli autori hanno in seguito provveduto a ponderare ciascun evento rispetto al grado di adattamento richiesto, mettendo a punto così un altro strumento che permette di ricavare un punteggio complessivo di stress riferito ad un intervallo temporale prestabilito. Numerose ricerche hanno confermato la presenza di correlazioni significative tra eventi di vita e di particolari patologie.

Il ruolo della persona: valutazione cognitiva e strategia di <coping>. Nella prospettiva dello stress come transazione fra l'uomo e l'ambiente lo stress è visto come la conseguenza dei processi di valutazione cognitiva della persona (riguardanti la natura dell'evento stressante e le proprie risorse per fronteggiarlo).Lazarus e Folkman hanno evidenziato che nessun evento può essere identificato come stressante senza la valutazione della persona. Il processo di appraisal cognitivo assume la funzione di mediazione fra le richieste e le risorse ambientali, da un lato, e l’insieme degli scopi e delle credenze personali del soggetto. L’appraisal è stato distinto in due fasi: appraisal primario (valuta se il problema sussiste) e appraisal secondario (valuta le risorse personali nell'affrontare il problema). L'esito del processo di appraisal è la risposta di coping (o la non risposta).Lazarus definisce l’ appraisal come una negoziazione tra le richieste dell'ambiente e la gerarchia degli scopi e delle credenze dell'individuo, assegnando così un ruolo fondamentale alla motivazione e alle cognizioni preesistenti. L'aspetto motivazionale si riferisce al fatto che la valutazione della minaccia è direttamente legata all'impegno personale per fronteggiarla. L'impegno è determinato dagli scopi ai quali si aspira, dal valore di questi scopi e dallo sforzo che si dedica ad essi.In questa visione il processo di appraisal chiama in causa una molteplicità di fattori, collocandosi chiaramente nell'intersezione tra individuo e il contesto. Rimane tuttavia un processo essenzialmente individuale, che ignora il fatto che gli stressors sono sperimentati all'interno di un contesto sociale e in molti casi sono meglio descrivibili come proprietà di un’unità sociale piuttosto che dell'individuo, e possono essere affrontati in collaborazione gli uni con gli altri.Recentemente sono state proposte anche prospettive che concepiscono l’appraisal come un processo collettivo nell'ambito del quale più individui interagiscono nella valutazione dello stressor. Nel modello di Berg, Meegan e Deviney, vengono distinti quattro tipi di valutazione: individuale solitaria (ciascun soggetto valuta la situazione indipendentemente dagli altri basandosi sugli aspetti del contesto che sono all'interno del suo spazio di vita); individuale parallela (i soggetti vedono il problema in modi completamente diversi e cercano ciascuno una soluzione personale); relazionale indiretta (in questo caso la valutazione dello stress di un soggetto di influenza gli altri partecipanti all'interazione; ad esempio allo stress del soggetto può alterare i rapporti con gli altri causando

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indirettamente stress anche a loro) e relazionale condivisa (i membri di una diade o una unità sociale più ampia condividono la stessa valutazione dell'evento stressante per sé e per gli altri, e cercano insieme una soluzione). Questi processi possono verificarsi in diversi punti del processo: prima che i problemi si presentino, nella fase di valutazione dei problemi e nella rivalutazione dopo che il problema si è verificato, sottolineando così anche l'importanza della dimensione temporale.In questo modello anche le risposte di coping sono influenzate dalle diverse configurazioni di valutazione dello stress, e quindi variano dal livello puramente individuale agli sforzi altamente collaborativi. Le strategie individuali includono molte risposte: la distinzione in generale riguarda da un lato gli sforzi attivi, centrati sul problema di affrontare le richieste esterne, e dall'altro sforzi più introspettivi di ristrutturare cognitivamente il problema. In questo contesto le altre persone intervengono in diversi modi e momenti del processo di coping: possono essere ricercati come fonte di informazioni, consigli, sostegno emotivo, ma anche come modelli di funzionamento appropriato, o infine come collaboratori impegnati in sforzi di coping reciproci o compensatori. Le strategie di coping (o problem solving) collaborativo implicano un maggior uso del coinvolgimento degli altri e comprendono la negoziazione, la risoluzione comune del problema, la divisione dei compiti, l’influenza e il controllo, la compensazione dei deficit altrui e i dialoghi interattivi che rafforzano gli sforzi di coping. Queste strategie richiedono un livello elevato di interdipendenza, in quanto i membri della diade (con il gruppo) costruiscono insieme le idee e lavorano per una soluzione comune: ciò richiede di analizzare anche le strategie di coping.

8. Il sostegno socialeSi è visto come i legami sociali possano costituire fonte di stress importanti.Sono state individuate varie componenti delle relazioni sociali che esercitano effetti positivi sulla salute. Ad esempio, il concetto di rete sociale fa riferimento alla rete di relazioni centrato sulla persona, cioè ai legami sociali esistenti fra le persone. L'integrazione sociale indica la presenza o la quantità di legami sociali. Il sostegno sociale indica invece il contenuto funzionale delle relazioni sociali; può essere distinto dalle altre funzioni esaminate nei paragrafi precedenti, nel senso che la sua finalità è sempre quella di aiutare il ricevente (anche se non sempre viene percepito come tale). Inoltre, il sostegno sociale è fornito consapevolmente, cosa che lo distingue dall'influenza sociale esercitata attraverso l'osservazione del comportamento altrui e dai processi di confronto sociale attivati spontaneamente dal ricevente. Inoltre, anche se il sostegno sociale può influenzare i pensieri e i comportamenti del ricevente, esso è fornito in un contesto interpersonale improntato a cura, fiducia e rispetto per il diritto di autodeterminazione di ciascuno, qualità che lo distingue da altri tipi di influenza sociale che nascono dalla capacità di fornire o trattenere risorse o approvazione.Il sostegno sociale è stato definito come l'informazione, proveniente da altri, di essere oggetto di amore e cure, di essere stimati e apprezzati e di far parte di una rete di comunicazione e di obbligo reciproco.In psicologia di comunità di sostegno sociale è stato ampiamente riconosciuto come un aspetto importante della salute della comunità. La ricerca in questo contesto derivano dagli studi sulle relazioni sociali nella comunità e sugli effetti della rottura delle relazioni sulla salute mentale e fisica inoltre, in quest'ambito si è dimostrata l'importanza del sostegno emozionale da parte dei professionisti/operatori nell'alleviare le conseguenze dell'assenza di reti sociali.Una terza area di indagine è lo studio degli aspetti evolutivi del sostegno, che ha dimostrato l'importanza del legame sociale ed emotivo tra il bambino e chi si prende cura di lui per lo sviluppo sociale ed emozionale e per la salute mentale.Le ricerche sul sostegno sociale hanno proceduto impiegando misure quantitative/strutturali o qualitative/funzionali. Le prime cercano di quantificare e descrivere la struttura della rete sociale nella quale la persona è inserita, ovvero numero, varietà, frequenza ecc. dei contatti sociali. Le seconde sono tese a identificare le funzioni svolte dal sostegno, raccolte esaminando generalmente le percezioni che l'individuo ha della disponibilità di altre persone ad assolvere alle funzioni (percezione del sostegno), o dell'aver effettivamente fruito di esse per un dato periodo di

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tempo (sostegno ricevuto). Fra le funzioni del sostegno, House distingue sostegno emotivo (implica un'espressione di empatia, amore, fiducia e cura), strumentale (aiuto tangibile e servizi alla persona in stato di necessità), informativo (consigli, suggerimenti, informazioni che il destinatario può utilizzare nella soluzione dei problemi), di appraisal (implica fornire informazioni utili per la autovalutazione, come feedback costruttivo, confronto sociale, ecc.).Esistono due principali ipotesi esplicative circa gli effetti positivi del sostegno sulla salute. La prima afferma che il sostegno produce effetti diretti sulla salute e il benessere, a prescindere dal livello di stress sperimentato. In base alla seconda ipotesi (effetto tampone) il sostegno sociale influenza la salute leggendo l'individuo dall'impatto negativo dello stress. La funzione tampone può esplicarsi attraverso due tipi di processi. Primo, le persone che godono del sostegno possono valutare un evento come meno stressante rispetto alle persone con basso sostegno, perché sanno che in caso di difficoltà c'è qualcuno a cui chiedere aiuto. In secondo luogo, il sostegno può attutire l'effetto stressante degli eventi rafforzando le capacità di coping dei soggetti.

Capitolo QuartoSoggetti sociali e sistemi di tutela della salute

Il capitolo analizza i molteplici aspetti che sono implicati nel rapporto tra individuo e sistemi (istituzionali e non), preposti alla tutela della salute.Si inizia con l'esaminare il tema dell'accesso ai servizi da parte degli utenti: la tutela della salute dei cittadini è un dovere primario di ogni società è un diritto fondamentale della persona, garantito dalla costituzione.Il rapporto utenti-istituzioni viene mediato dagli operatori sanitari: analizzando il fenomeno diffuso della compliance, cioè della adesione al trattamento terapeutico, abbiamo posto l’attenzione proprio sulla soddisfazione dell'utente, come chiave per comprendere la relazione medico-paziente.Un ulteriore aspetto riguarda la salute degli operatori, che possiamo considerare l'altra faccia della medaglia. Il funzionamento dei servizi, la qualità degli interventi offerti dipende anche dallo stato di salute degli operatori, dalla loro capacità di resistere a condizioni di lavoro particolarmente stressanti, in quanto hanno a che fare con aspetti delicati e complessi, relativi alla vita degli altri: se un operatore sanitario (medico, infermiere o le figure) non riesce ad affrontare con successo certe situazioni, rischia di bruciarsi, di essere colpito da quella che è stata definita la <sindrome del burnout>.Alla crisi dei sistemi formali di cura e ad una certa soddisfazione degli utenti nei confronti di tali sistemi sono state trovate risposte diverse, a livello degli individui o delle modalità di sostegno sociale di tipo informale. Tra queste ultime un fenomeno che sta assumendo rilevanza e proporzioni sempre più evidenti in questi ultimi anni è costituito dai gruppi di aiuto e di mutuo aiuto, centrata sul principio del self-help.

1. Utenti e istituzioni sanitarieUn’analisi delle motivazioni e del processo di presa di decisione, proposto da Lehtinen, Ville e Vaisanen ha mostrato l’esistenza di una serie di passaggi, raggruppabili in due fasi distinte: in una prima fase il paziente avverte dei sintomi, fa una autodiagnosi e diventa consapevole della malattia, a cui attribuisce un’etichetta in base ad una concezione <profana> delle cause; nella seconda fase il paziente riconosce la necessità di un trattamento medico e, a volte anche dopo pressioni sociali, decide di ricorrere alle cure mediche. I passaggi da una fase all’altra non sono affatto automatici, anzi vi sono molte resistenze da parte delle persone, dovute a vari fattori, quali la gravità della malattia, la tolleranza dei sintomi e dell’eventuale dolore, la paura che una diagnosi possa portare dei cambiamenti indesiderati nella propria vita quotidiana.Il tema dell’accessibilità ai servizi è cruciale per molti altri ambiti. Uno dei principi individuati da Levine per la pratica in psicologia di comunità è che per essere efficace un aiuto deve essere collocato in modo strategico rispetto all’insorgere del problema. Questo implica che dobbiamo

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cambiare il nostro modo di vedere l’offerta dei servizi. In proposito Dohrenwend aveva sottolineato l’importanza del prendere in considerazione il timing of help, cioè il momento in cui attivare i servizi e far pervenire l’aiuto a chi ne ha effettivamente bisogno. Spesso infatti i servizi non sono utilizzati dalla popolazione target per cui sono stati pensati: si pensa ai vari telefoni <amici>, che richiamano molto spesso il gruppo a minor rischio e falliscono nel raggiungere chi è maggiormente esposto al rischio, che in genere è restio ad usufruire di tali servizi. Da un lato esiste un problema di marketing dei servizi, nel senso di collocarli sul mercato, pubblicizzarli e confezionarli per i diversi gruppi bersaglio, dall’altro occorre sperimentare forme nuove di cura e di assistenza per raggiungere quelle persone che non si rivolgeranno mai ai servizi tradizionali.Un esempio in questa direzione è rappresentato dagli interventi ispirati alla strategia della <riduzione del danno> nel trattamento delle tossicodipendenze.L’obiettivo fondamentale di tale strategia è di limitare gli effetti negativi del consumo di droga, cercando di garantire l’incolumità sociale e la dignità, di migliorare le condizioni di vita e di salute e la compatibilità sociale dei consumatori di droga cronici o non disponibili a smettere. A tal fine è importante entrare in contatto con il <sommerso>, cioè con individui tossicodipendenti attivi che per motivazioni diverse non si rivolgono ai servizi.In base all’analisi di Ronconi e Grosso esistono diverse tipologie di questi particolari utenti, che si possono descrivere nel modo seguente:

a) persone che stanno vivendo il periodo di incompatibilità fra la vita ufficiale e il consumo di eroina, fatto quest’ultimo da tenere nascosto a tutti. La contraddizione tra queste due vie però non è gestibile sul lungo periodo e questo può spingere le persone a chiedere aiuto;

b) i tossicodipendenti <storici> o <cronici>, che rappresentato il <sommerso>, in quanto in passato hanno avuto contatto con i servizi, si sono impegnati anche in periodi lunghi di astinenza, ma poi la ricaduta li ha fatti ripiombare nella dipendenza e nella vita di strada.

c) Le persone a doppia recidiva, rispetto all’abuso di sostanze e al carcere; vivono periodi dentro e fuori dal carcere, a volte in astinenza, per poi ricadere nella situazione di dipendenza; oggi molti di questi sono persone extracomunitarie <illegali>.

Per queste tipologie di persone occorre pensare ad interventi caratterizzati da <bassa soglia> di accesso, servizi cioè in cui l’accessibilità è facile, incondizionata e non selettiva: ne sono esempi i centri di prima accoglienza, le unità mobili, l’intervento in strada.Le attività in cui sono impegnati gli operatori consistono nel fornire informazioni, insegnare abilità preventive, distribuire materiale informativo, fornire consulenze estemporanee, dare materiale sterile, somministrare terapie farmacologiche. Si configurano perciò come attività di prevenzione secondaria e terziaria, volte a far acquisire certi comportamenti preventivi, a modificare quelli rischiosi connessi all’uso di droghe per via iniettiva, a diminuire il rischio di morte da overdose, ad incentivare l’accesso a programmi assistenziali e di reinserimento.

1.2 Soddisfazione dell’utente e valutazione dei serviziIndagare la soddisfazione dell’utente ha consentito la messa a fuoco delle funzioni che essa svolge: a) costituisce uno degli esiti indesiderati dell'assistenza e della cura; b) può essere ritenuto un indicatore di qualità, in quanto riflette le opinioni dell'utente su vari aspetti dell'assistenza; c) è un prerequisito e un'assistenza di qualità, in quanto gli utenti soddisfatti tenderanno a seguire più facilmente le indicazioni degli operatori, ad avere un comportamento più cooperativo e a utilizzare lo stesso servizio in futuro.La soddisfazione è il risultato della esperienza dell'utente con l'operatore e con il servizio, che dipende da fattori di tipo cognitivo ed emotivo. Le aspettative costituiscono lo standard soggettivo con cui l'utente confronta le sue esperienze concrete. Esistono vari tipi di aspettative: ideali (ciò che si desidera ricevere), minime (il minimo aiuto di cui si ritiene di aver bisogno), realistiche (ciò che si immagina che un servizio possa concretamente fornire), valoriali (ciò che si considera importante ricevere).

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La valutazione tradizionalmente considerati in primo luogo l'area della struttura, cioè analisi delle risorse, che di per sé non assicura comunque una buona qualità della prestazione; analizza poi l'area dei processi (uso di abilità e competenze nei metodi accessibili ai pazienti), per giungere fino all'area dei risultati (cioè gli esiti, relativi alle condizioni del paziente, sola prova dell'efficacia della cura). La tendenza più recente invece è quella di partire dalla valutazione degli esiti, per poi risalire alla valutazione dei processi e delle strutture che hanno prodotto quei dati esiti.La valutazione di qualità, centrata sugli indicatori di esito, deve essere:

multidimensionale, considerare cioè la componente clinico-sintomatologica, sia il funzionamento sociale del paziente e la sua interazione con il servizio. Qui si fa riferimento ai bisogni degli utenti e al loro grado di soddisfazione;

multiprospettica, tenere conto delle prospettive dei diversi attori della esperienza terapeutica, cioè oltre ai pazienti, i familiari, gli operatori, il contesto relazionale coinvolto;

oggettiva e consensuale: l'oggettività è correlata con la riproducibilità delle procedure di valutazione, ma è importante anche motivare gli operatori a sottoporsi a tali procedure.

2. La relazione medico-paziente e la <non adesione> terapeutica2.1 il fenomeno della non adesione terapeuticaUno dei temi cruciali di indagine in psicologia della salute riguarda il fenomeno della compliance(obbedienza), cioè se e in quale misura le persone svolgono le azioni raccomandate o prescritte e seguono i trattamenti medici. Le ricerche dimostrano che esiste un'ampia variabilità fra i pazienti nell'assumere farmaci e nel presentarsi regolarmente alle visite di controllo. I motivi di un basso grado di compliance sono stati individuati focalizzando l'attenzione prevalentemente sulle caratteristiche individuali oppure sui fattori legati al sistema sanitario. Nel primo caso la maggior parte delle ricerche si è riferita al HBM, che sottolinea il ruolo delle credenze dei pazienti sulla percezione dei benefici e degli ostacoli: l'accettazione sarà maggiore se il soggetto crede di essere vulnerabile alla malattia, di avere una malattia grave, di trarre beneficio dalle cure prescritte. Nel secondo caso l'attenzione è stata rivolta all'analisi di alcuni aspetti relazionali e strutturali, quali il comportamento dello staff, la comunicazione soddisfacente medico-paziente, la comprensione più o meno adeguata da parte del paziente delle informazioni ricevute.

2.2 le caratteristiche della comunicazione medico-pazienteSono almeno due le prospettive teoriche che hanno cercato di spiegare le relazioni tra soddisfazione/insoddisfazione e compliance: una centrata maggiormente gli aspetti affettivi dell'interazione, l'altra su quelli cognitivi.La prima prospettiva è esemplificata dal lavoro di Korsch, su un campione di circa ottocento interviste a madri che avevano portato i figli in una clinica pediatrica a Los Angeles. L'autrice mostra come la soddisfazione per la consultazione medica fosse collegata alle valutazioni relative ad altri aspetti del comportamento affettivo del medico: essere amichevole piuttosto che distaccato e manageriale, mostrare di capire i timori della madre, essere dotato di abilità comunicative positive. Se mancano questi elementi esistenziali nell'interazione, i pazienti possono sentirsi insoddisfatti.La seconda prospettiva è rappresentata dal modello cognitivo di Ley e colleghi. Secondo Ley, perché la comunicazione sia efficace, il messaggio trasmesso deve essere compresa e ricordato. Il fallimento nella comprensione dipende da alcuni elementi: il materiale presentato ai pazienti è spesso difficile da capire, a causa di un linguaggio troppo specialistico e complesso; i pazienti quasi sempre non hanno una conoscenza tecnica medica di base; inoltre spesso hanno convinzioni erronee che ostacolano la comprensione corretta di quanto viene loro detto. Il fallimento nella comprensione e nella memorizzazione porta all'insoddisfazione e, di conseguenza, alla mancata adesione al trattamento proposto.Secondo questo modello, quindi, se i pazienti capiscono e ricordano ciò che viene loro detto, saranno soddisfatti della visita medica e di conseguenza faranno ciò che il dottore ha loro prescritto.Frederikson indica tre livelli di analisi dell'interazione comunicativa medico-paziente:

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1. l’input, cioè il quadro di riferimento, le aspettative, le conoscenze sia del medico se ne paziente;

2. il processo, ciò che succede durante la consultazione, lo scambio di informazioni, le varie fasi conversazionali;

3. il risultato, cioè le percezioni, la diagnosi, l'obbedienza, la soddisfazione.La consultazione di riconcettualizzare con una procedura di scambio di informazioni, che comprende anche aspetti affettivi e sociali, veicolati mediante l'ausilio di elementi paralinguistici e cinesici. Il modello si basa quindi su una definizione allargata informazione, suggerendo che più esplicito e aperto è il dialogo medico e paziente, più efficace è l'intero processo.Un aspetto interessante del modello e l'insistenza sulla mutualità e reciprocità della relazione: viene cioè enfatizzato che è di entrambi partecipanti, medico e paziente, la responsabilità sia di provvedere ad un flusso adeguato ed efficace di informazioni, sia di contribuire al buon esito del processo di consultazione. Sul tema della reciprocità, come aspetto centrale delle relazioni interpersonali, si sono fermati recentemente Buunk e Schaufeli. Essi sostengono che, anche in una relazione chiaramente asimmetrica, come quella tra un professionista che fornisce aiuto ed un paziente che riceve l'aiuto, la mancanza di reciprocità percepita da parte dell'operatore può contribuire a rendere la relazione molto impegnativa è un emotivo, tanto da procurargli una sensazione di esaurimento emotivo, preludio della sindrome del burnout.Un altro modello interessante è proposto in chiave pragmalinguistica da Hinckley, Craig e Anderson. L'analisi qui è centrata sulle relazioni tra processi comunicativi, variabili mediatrici e risultati: questi ultimi, cioè del trattamento, sono definiti come prodotto dell'interazione tra i mediatori personali e contestuali, i comportamenti verbali e non verbali.Le variabili mediatrici comprendono le caratteristiche personali, quali sesso, età e status socio-economico, le credenze, gli atteggiamenti, le caratteristiche situazionali. Inoltre, le caratteristiche personali sono in grado di evocare delle differenze sulla persona, attribuendole certe caratteristiche o responsabilità, e influenzare di conseguenza il comportamento nei suoi confronti.Le variabili del risultato, relative alla cura del paziente, possono essere distinte in tre categorie:

1. a livello cognitivo, ad esempio i cambiamenti delle conoscenze di base del paziente dovuti alle informazioni ricevute durante le consultazioni col medico;

2. a livello comportamentale, ad esempio attenersi alle prescrizioni terapeutiche oppure rispettare gli appuntamenti successivi;

3. a livello affettivo/emotivo, ad esempio la soddisfazione per la visita medica.Lo scopo è quindi quello di evidenziare come determinati comportamenti comunicativi cambiano a seconda delle relazioni di ruolo e delle caratteristiche degli interagenti. Particolare attenzione viene posta all'analisi sia delle forme verbali sia degli aspetti non verbali: questi ultimi vengono considerati come regolatori della conversazione o come modi alternativi alle forme verbali convenzionali. L'abilità del medico di decodificare i messaggi non verbali è collegata con la soddisfazione del paziente. Ricerche di tipo descrittivo hanno evidenziato profili caratteristici di comportamenti non verbali, associati alle relazioni di ruolo medico-paziente. I pazienti tendono ad attirare l'attenzione e il contatto visivo col medico mediante l'uso di pause e di movimenti specifici del corpo prima di iniziare le frasi.A proposito della scelta lessicale, è stato ampiamente mostrato che la scelta di un linguaggio tecnico, con termini specialistici più o meno complessi, può essere usata per stabilire l'autorità del medico, affermare le sue conoscenze nel determinare il suo ruolo rispetto al paziente.Il fare domande è importante perché rivela la relazione di ruolo tra medico e paziente: medici che utilizzano domande aperte piuttosto che domande chiuse danno al paziente l'opportunità di fornire informazioni su di sé più liberamente.Le spiegazioni fornite dal paziente riguardano le motivazioni della visita, eventi biografici e clinici rilevanti; le spiegazioni del medico vengono date in replica o meno a domande poste dal paziente

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2.3 Implicazioni operativeUn aspetto importante del problema riguarda le implicazioni operative è possibile ricavare dalla mole consistente di ricerche dedicate alla relazione medico-paziente.Nella percezione del paziente di problemi principali riguardano:

la carenza quantitativa di informazioni. È una lamentela diffusa quella di pazienti di non ricevere abbastanza informazioni sulla diagnosi e sulla prognosi della propria malattia. Essere informati in genere è utile ai pazienti, è un loro diritto, anche se va tenuto presente che possono reagire in modo differenziato all'ottenimento di informazioni realistiche sulla propria situazione clinica.

Le lacune della comunicazione, legate alla scarsa comprensione della terminologia usata dai medici, al timore di chiedere chiarimenti in caso di incomprensioni, per paura di apparire troppo incolti e di far perdere tempo al medico.

Difficoltà di memorizzare le informazioni e le prescrizioni ricevute a causa spesso della loro complessità o scarsa chiarezza.

La scarsa partecipazione emotiva del medico ai problemi del paziente: avvertire il disprezzo dell'altro può avere riflessi negativi, come la scarsa puntualità degli appuntamenti, la svalutazione della competenza del medico, l'occultamento degli aspetti personali dei propri problemi.

Il ruolo eminentemente passivo conferito al paziente, correlato con la tendenza del medico a porre domande chiuse.

Da parte del paziente viene usata invece una diversa strategia narrativa, centrata sul racconto di storie, in cui le informazioni pertinenti si intrecciano con altre non rilevanti: si tratta del tentativo del paziente di stabilire una base comune alla transazione, di sentirsi valutato come interlocutore dotato di un curriculum vitae, che accanto a una storia clinica possiede anche una serie di vita.Dal punto di vista del medico i problemi principali riscontrati nell'interazione con i pazienti si riferiscono ad altre aspetti:

reazione di carattere controtransferale, ovvero difficoltà relazionali e di perturbazioni emotive che il medico può provare nel contatto con i pazienti, sotto forma di irritazione, riattivazione di problemi personali irrisolti, insofferenza per certi tipi di pazienti;

la scarsità di informazioni fornite dal paziente; La scarsa osservanza o adesione del paziente alle prescrizioni del trattamento o ai consigli

proposti dal medico.

3. La salute degli operatori: la sindrome del <burnout>3.1 Le dimensioni del <burnout>Se nella relazione tra professionista e paziente, la simmetria dei ruoli e del potere sembra giocare a favore del primo, non va trascurato un aspetto, ormai ampiamente evidenziato in letteratura, che colpisce proprio che svolge una professione di aiuto: si tratta dei costi elevati legati a lavorare in certe condizioni la contatto con categorie di utenti problematici, che possono portare alla cosiddetta <sindrome del burnout>.In particolare, gli operatori possono trovarsi nella situazione di dover rispondere a bisogni e alle domande non sempre soddisfacenti, sia per la limitatezza delle risorse del servizio o per la sua inadeguata organizzazione, sia perché le richieste sono improprie: per questo, dopo un certo periodo di tempo, presentano uno stato di logoramento e di stress psicofisico, che li rende meno attenti e disponibili nei confronti degli utenti. C'è in altri termini un calo professionale e psicologico, che può portare anche all'insorgere di situazioni conflittuali con le persone, o comunque a un deterioramento dei rapporti interpersonali.La sindrome del burnout, psicologicamente, rappresenta il tipo di risposta ad una situazione avvertita come intollerabile, in quanto l'operatore percepisce una distanza incolmabile tra la quantità delle richieste rivoltegli dagli utenti, e le risorse disponibili per rispondere positivamente a tali

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richieste. Ne deriva un senso di impotenza acquisita, dovuta alla convinzione di non poter fare nulla per modificare la situazione, per eliminare l'incongruenza tra ciò che si ritiene che l'utente si aspetti e ciò che si è in grado di offrirgli.Ciò porta ad un esaurimento delle energie che può avere molteplici manifestazioni:

a) sintomi fisici, quale fatica, frequenti mal di testa, disturbi gastrointestinali, insonnia, cambiamenti nelle abitudini alimentari, uso di farmaci;

b) sintomi psicologici, ad esempio, senso di colpa, negativismo, alterazioni dell'umore, scarsa fiducia in sé, irritabilità, scarsa empatia e capacità di ascolto;

c) reazioni comportamentali sul luogo di lavoro, quali assenze o ritardi frequenti, tendenza ad evitare contatti telefonici e a rinviare gli appuntamenti, scarsa creatività, il ricorso a procedure standardizzate;

d) cambiamenti di atteggiamento nei confronti dei pazienti, quali la chiusura definitiva al dialogo, cinismo, spersonalizzazione nei rapporti, distacco emotivo e indifferenza ai problemi dell'altro.

Per Maslach e Jackson, il burnout è una sindrome caratterizzata da tre dimensioni tra loro indipendenti:

1. esaurimento emotivo , cioè lo svuotamento delle risorse emotive, personali e la sensazione di essere inaridito e di non aver più niente da offrire a livello psicologico;

2. depersonalizzazione , espressa in atteggiamenti negativi di distacco, cinismo, freddezza e ostilità nei confronti degli utenti del proprio servizio;

3. ridotta realizzazione personale , cioè la percezione della propria inadeguati incompetenza nel lavoro, la caduta dell'autostima e l'attenuazione del desiderio di successo.

In sintesi, molte definizioni sottolineano lo stress derivante dalla discrepanza tra aspettative e ideali del soggetto da un lato, e la dura realtà del lavoro quotidiano dall'altro. Lo stress può essere riconosciuto consapevolmente dal soggetto oppure rimanere nascosto per lungo tempo: gradualmente l'individuo comincia a sentirsi emozionalmente esaurito, e a cambiare i suoi atteggiamenti nei confronti sia del lavoro sia delle persone con cui lavora, iniziando un percorso che porta al burnout.

3.2 i fattori predittivi del <burnout>: i principali approcci teoriciI fattori di insorgenza del burnout sono stati oggetto di numerosi studi in ambiti lavorativi diversi (e con particolari categorie di operatori), secondo tre orientamenti principali. Il primo, di tipo individualistico, sottolinea il ruolo dei processi intrapersonali; si tratta di approcci teorici che non hanno un sostegno empirico diretto, sono di natura descrittiva, tesi in particolare a rilevare la discrepanza tra aspettative e realtà quotidiana.Il secondo comprende gli approcci di tipo interpersonale, che considerano soprattutto le relazioni di squilibrio tra caregiver e utente e le dinamiche delle relazioni sociali nel contesto lavorativo. Viene sottolineata in particolare importanza di includere le relazioni, oltre che con gli utenti diretti, anche con gli altri presenti nel luogo di lavoro, quali i colleghi, i superiori, nonché i familiari degli eventi. In questo quadro, una prospettiva interessante considera il burnout come risultato del processo di confronto sociale: gli operatori delle helping professions, sottoposti a richieste emotive, tendono a confrontare le loro relazioni con quelle dei loro colleghi come modalità di autovalutazione, per verificare l'appropriatezza delle proprie azioni. È rilevante la direzione del confronto con i colleghi: in questo caso, nei confronti verso l'alto, con chi cioè è percepito come il più competente, sono associati con un minor esaurimento emotivo, specie tra chi ha un elevato livello di autostima. I colleghi più competenti funzionerebbero come modelli di ruolo, in grado di fornire informazioni su come affrontare efficacemente i problemi di lavoro.Il terzo orientamento comprende gli approcci organizzativi, che enfatizzano la rilevanza nel contesto organizzativo più ampio. In questo ambito, è emerso che la qualità dell'organizzazione,

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dell'ambiente di lavoro e del lavoro in sé può incidere sull'esperienza dello stress e sulla salute dei lavoratori: lo <stato di salute> dell'organizzazione, dipende dalla coerenza ed integrazione dei sottosistemi psicosociali, è quindi correlata al livello di burnout del personale.I tre tipi di orientamenti non si escludono a vicenda: si è imposta una linea teorica che considera il burnout un fenomeno multidimensionale, in cui interagiscono fattori socio ambientali e variabili individuali.Per quanto riguarda le condizioni lavorative si possono evidenziare tre aree.La prima comprende la configurazione dei ruoli lavorativi, con riferimento alle situazioni tipiche delle tensioni di ruolo, quali ad esempio, il sovraccarico di richieste legate ad un ruolo, il mancato consento sulle aspettative di quel dato ruolo; le sovrapposizioni, le incompatibilità tra i ruoli.Un secondo insieme di problemi riguarda le caratteristiche del compito lavorativo: l’assenza di opportunità di svolgere un lavoro vario e interessante, l’eccessiva frammentazione in compiti elementari, la mancanza di significati e stimoli sul piano cognitivo e affettivo rendono il alvoro un peso mal sopportabile al soggetto; lo stesso accade se sono carenti le occasioni di sviluppo e di apprendimento, se non vengono effettuate valutazioni di feedback chiare e costruttive sulla riuscita del lavoro da parte di persone significative.Infine viene considerata la struttura di potere, cioè il modo in cui si svolgono i processi decisionali e di controllo lavorativo: le forme di decisione centralizzate e fondate sulla scala gerarchica sono ritenute portatrici di maggiore stress in quanto meno adatte a offrire occasioni di partecipazione, rispetto alle modalità di decisione autonome, individuali o del gruppo.La situazione di burnout viene intesa quindi come una strategia particolare adottata dagli operatori per far fronte alla condizione di stress lavorativo, dovuto ad uno squilibrio tra richieste ed esigenze lavorative da un lato e risorse disponibili dall’altro. In questo quadro, quindi, il burnout non è considerato come l’intero processo di stress, ma come una delle possibili modalità di risposta alle difficoltà del lavoro quotidiano tipiche delle helping professions.Esistono delle connessioni anche tra burnout e variabili demografiche, quali sesso, età e anni di servizio: varie ricerche hanno evidenziato che sesso femminile, età media e maggiore anzianità sono fattori che incidono sulle manifestazioni del fenomeno.L’insorgenza e gli effetti del burnout sono modulati anche da aspetti strettamente individuali: le persone rispondono infatti in maniera diversa alle situazioni stressanti in rapporto a caratteristiche di personalità e a stili di vita acquisiti. Si sottolinea che l’operatore vulnerabile al burnout è piuttosto debole e remissivo nei rapporti con gli altri, incerto nel distinguere i limiti tra coinvolgimento personale e professionale; controlla con difficoltà i propri impulsi ostili, può rivelarsi impaziente e intollerante, viene facilmente frustrato dagli ostacoli, sviluppa un senso di impotenza acquisita, conseguente al mancato raggiungimento di risultati in situazioni che il soggetto non è in grado di controllare.Alcuni autori chiamano in causa caratteristiche specifiche di personalità, quali l’estroversione e il neuroticismo, ma anche il pattern di comportamento di Tipo A (cioè individui con forte impegno competitivo, alto livello di aspirazione, impulsività, sentimenti di impazienza, fretta e mancanza di tempo), oppure la percezione di poter controllare direttamente gli eventi della vita (locus of control interno): chi ci sente attivo e responsabile di ciò che accade è maggiormente esposto al rischio di burnout rispetto a chi ha un controllo <esterno>, è cioè convinto che gli eventi e i risultati siano il frutto di forze al di fuori del proprio controllo. In questo quadro è interessante anche l’utilizzo del concetto di aspettative riferite alla vita professionale, riguardanti cioè il modo in cuiil soggetto valuta cognitivamente e affettivamente il proprio inserimento sociale e professionale: si può presumere che elevate o irrealistiche aspettative di riuscita professionale nel lavoro con gli utenti costituiscano un fattore motivazionale di forte impegno personale.Ci sono poi fattori di tipo culturale e storico-sociale, legati cioè alle caratteristiche concrete che in un dato momento storico assume la relazione operatore-utente nel contesto reale di lavoro.

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3.3 Le strategie di gestione e di prevenzioneLe numerose ricerche hanno evidenziato chiaramente i fattori coinvolti nella genesi del burnout, per cui si può ragionevolmente sostenere che oggi non siamo più di fronte ad un fenomeno <inevitabile>: è possibile perciò individuare strategie di intervento efficaci, sia a livello di prevenzione, sia a livello di riduzione del disagio in atto, quando i sintomi di stress si sono già manifestati.Sono state elaborate tecniche ad orientamento cognitivo-comportamentale, volte a modificare le cognizioni <erronee>, come le aspettative irrealistiche o le false speranze. Molte successo hanno riscosso le tecniche di rilassamento, di gestione dello stress, di gestione del tempo, di rafforzamento di abilità sociali, quali l’assertività. Si sono rivelate utili le modalità di coping centrate sulle <tecniche di distanziamento>: il riferimento è al concetto di detached concern, interessamento distaccato, relativo ad un modo di essere nella relazione con l’utente, in equilibrio tra il coinvolgimento eccessivo e il distacco, cercando di ridurre l’intensità dell’arousal emozionale sperimentato e di mantenere nei confronti dell’altro un interessamento umanamente ricco.Se però riteniamo il burnout non solo come un sintomo di una sofferenza individuale collegata all’attività di lavoro, ma anche come un possibile indicatore di inadeguatezze organizzative, nonché come un problema di natura sociale, prodotto di dinamiche sociopolitiche-economiche, allora occorre elaborare altre indicazioni operative.Cherniss suggerisce 5 possibilità di intervento:

1. sviluppo professionale dello staff: gli operatori possono essere incoraggiati ad adottare obiettivi più realistici, a sviluppare fonti alternative di gratificazione; a ridurre l’ambiguità di ruolo mediante l’adozione di meccanismi di controllo e di feedback sul proprio lavoro, ad esempio mediante una consulenza centrata sul lavoro o organizzando incontri periodici per chi sta sperimentando livelli elevati di stress; orientando i nuovi assunti con informazioni relative alle difficoltà tipiche che si incontrano sul lavoro; incoraggiando lo sviluppo di gruppi di sostegno;

2. cambiamenti nella struttura di lavoro e di ruolo: distribuire tra i membri dello staff i compiti più difficili e meno gratificanti, consentire agli operatori di prendersi periodi di riposo, quando necessario, dare ad ogni membro la possibilità di creare nuovi programmi, costruire percorsi di carriera per tutto lo staff, pianificare il lavoro in modo da bilanciare le attività gratificanti e non gratificanti;

3. sviluppo del management: predisporre programmi di formazione per personale amministrativo e per i responsabili, fornendo un feedback regolare sulle loro prestazioni;

4. incremento delle modalità di problem solving organizzativo e di presa di decisioni: creare meccanismi formali per la soluzione dei conflitti organizzativi, fornire le abilità necessarie per gestire i conflitti, migliorare il livello di autonomia e di partecipazione alle decisioni;

5. definire degli obiettivi del programma e di modelli di gestione: definire chiaramente gli obiettivi, incrementare la consapevolezza di avere scopi comuni, ridefinire le responsabilità del programma nei confronti dei pazienti e della più vasta comunità sociale.

Cruciale nella prevenzione del burnout è la formazione degli operatori, a livello sia di formazione di base, sia interventi di formazione continua in ambito lavorativo, sia anche il ricorso alla supervisione: si è visto infatti che il burnout ha un andamento inversamente correlato all’aggiornamento, all’esperienza acquisita, al tempo trascorso dall’ultimo corso di formazione.In sostanza, il burnout è un fenomeno complesso, che merita di essere attentamente considerato per almeno due ordini di motivi tra loro collegati. Il primo è relativo alla sua rilevanza esterna, sociale, in quanto implica dei costi elevati per tutti i soggetti coinvolti nella gestione dei servizi: gli operatori, che pagano il loro disagio in termini personali, spesso con somatizzazione, frustrazioni, dispersione di risorse, sottoutilizzo di potenzialità; gli utenti, per i quali un rapporto con operatori <bruciati> risulta frustrante, inefficace o dannoso; la comunità, che vede vanificati forti investimenti in ambito sociale e nei servizi pubblici.

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Il secondo si riferisce alla rilevanza interna, cioè alla necessità di qualificare ulteriormente la ricerca sul burnout, affrontando alcuni aspetti ancora problematici del fenomeno, sia sul piano teorico, sia su quello metodologico. Infine, va sottolineata l’importanza di elaborare modelli teorici che permettano di interpretare il carattere <evolutivo> e processuale del burnout: sono necessarie ricerche di tipo longitudinale, volte ad individuare con maggior precisione la successione delle diverse fasi del processo, la direzione delle correlazioni riscontrare tra i diversi ordini di variabili, e le possibili interazioni.

4. I sistemi di cura informali: i gruppi di auto-aiuto4.1 Analisi del rapporto formale-informaleSeguiamo la riflessione di Di Nicola sul significato di formale e informale: non si tratta di contrapporre in modo fuorviante <formale> come sinonimo di burocratico, freddo, impersonale a <informale>, considerato come spontaneo, personalizzato, ricco di calore umano.La distinzione andrebbe piuttosto riferita al tipo di relazione di cura che si stabilisce tra un caregiver e l’assistito.In questo caso, per formale si intende l’assistenza o l’aiuto fornito da personale tecnico professionale, che sulla base di una formazione specifica è abilitato a svolgere precisi compiti di cura; le prestazioni vengono rivolte a chiunque ne abbia bisogno, senza preclusioni.Informale è invece l’assistenza o l’aiuto fornito da soggetti senza formazione professionale specifica o specialistica, che assumono il ruolo di caregiver per la posizione nei confronti dell’assistito.Da quanto detto, deriva che non si tratta di mettere in contrapposizione il settore informale a quello formale, quanto di prefigurare un articolazione tra le diverse esperienze presenti nella comunità, all’interno di un contesto, caratterizzato da una strategia di differenziazione dell’offerta dei servizi alla persona. Il mix formale-informale, che si può considerare anche come una forma specifica di community care, ha quindi l’obiettivo di predisporre a fronte di una domanda di aiuto o assistenza, la risposta migliore in termini di personalizzazione, flessibilità, efficienza ed efficacia dell’intervento, adeguatezza relazionale, rivolta soprattutto a chi per varie ragioni è fuori dal circuito assistenziale comunitario oppure non riesce più a trovare risposte soddisfacenti nelle modalità tradizionali offerte dai servizi sanitari formali.

4.2 L’esperienza dei gruppi di auto e mutuo aiutoNell’ambito della promozione della salute una risorsa importante è costituita dall’auto-mutuo aiuto (AMA), che si pone come possibile base per nuovi modi di far fronte a situazioni di dipendenza o di disagio personale, per autodeterminarsi, per umanizzare l’assistenza sanitaria e migliorare la salute della collettività.La novità culturale promossa dalla filosofia dell’auto-aiuto consiste nell’attivare le risorse di chi in prima persona vive un disagio, restituendo responsabilità e protagonismo a chi non avrebbe voce in capitolo se fosse relegato nel ruolo di paziente.I gruppi di aiuto e mutuo aiuto costituiscono uno dei fenomeni più interessanti e significativi dell’evoluzione dei sistemi di cura e, ancora prima, del concetto stesso di cura, affermandosi come una sfida e una alternativa ai tradizionali servizi sociosanitari. Potrebbero essere definiti come <reti artificiali>, cioè reti che vengono create deliberatamente per fornire sostegno sociale: ciascun membro è tale in quanto è riuscito a compiere uno sforzo individuale (auto-aiuto) per andare a ricevere/dare un aiuto supplementare mediante l’interazione reciproca con altri soggetti con cui condivide una analoga situazione esistenziale (mutuo aiuto).

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Capitolo QuintoPromozione ed educazione alla salute

3. Il contributo dell’approccio ecologicoUn contributo fondamentale all’evoluzione della promozione della salute è stato offerto dall’approccio ecologico. Esso ha proposto un modo diverso di concettualizzare la relazione fra l’individuo (e la sua salute) e l’ambiente, sottolineando l’importanza di rivedere l’unità di analisi adottata negli interventi di promozione.L’approccio ecologico vede la salute come il prodotto dell’interdipendenza fra l’individuo e i sottosistemi dell’ecosistema (come la famiglia, la comunità, la cultura e l’ambiente fisico e sociale). Per promuovere la salute, questo ecosistema deve offrire le condizioni economiche e sociali che facilitano gli stili di vita sani. Deve inoltre fornire informazioni e consentire l’acquisizione di abilità necessarie affinché gli individui possano prendere decisioni riguardo al proprio comportamento in modo da mantenere la salute. Deve infine offrire la possibilità di scelta fra beni e servizi che favoriscano la salute.Green e Kreuter individuano quattro aspetti su cui l’approccio ecologico può fornire contributi importanti.In primo luogo, l’approccio ecologico mette in guardia contro la tendenza a cercare di modificare i piccoli sistemi senza considerare e prevedere, prima dell’intervento, le loro conseguenze di second’ordine e terz’ordine sui sistemi di livello più ampio.In secondo luogo, la concezione ecologica o transazionale del comportamento sostiene che il funzionamento dell’organismo è mediato dall’interazione comportamento-ambiente. Questo ha due implicazioni: 1) l’ambiente controlla e pone limiti al comportamento che si verifica al suo interno, 2) la modificazione delle variabili ambientali ha come conseguenza la modificazione del comportamento. Da ciò nasce l’obiettivo della promozione della salute di <rendere potenti> (empower) le persone assegnando loro il controllo sulle determinanti della loro salute, siano esse comportamentali o ambientali.Un terzo aspetto riguarda la consapevolezza della specificità ambientale. La medesima persona si comporta in modo diverso in ambienti differenti. Un’implicazione per la promozione della salute è che non c’è nulla di intrinsecamente superiore o inferiore in qualunque metodo o strategia di promozione della salute.Un quarto aspetto è il richiamo all’opportunità di condurre interventi multilivello e multisettoriali. Data la complessità e le interdipendenze esistenti fra gli elementi che compongono la rete ecologica, si richiedono interventi diretti a livelli differenti.

5. L’educazione alla saluteL’educazione alla salute cerca di rendere le persone consapevoli delle conseguenze di determinati comportamenti sulla salute, di accrescere la preoccupazione nei riguardi della salute e di stimolare l’azione. Essa si indirizza primariamente alle azioni volontarie che le persone possono compiere autonomamente, individualmente o collettivamente, per la propria salute o per la salute altrui e il bene comune della comunità. Il focus principale dell’educazione alla salute è pertanto modificare i comportamenti o i fattori intrapersonali come gli atteggiamenti e le credenze che si ritengono mediare i comportamenti, allo scopo di migliorare la salute.

6. Principali modelli di educazione alla saluteNell’ambito dell’educazione alla salute, sono stati proposti vari modelli.

Il modello del fornire informazioni.È stato quello dominante nell’educazione alla salute, perché si adatta meglio alle definizioni biomediche di salute; è stato descritto come un approccio <preventivo> ed è conosciuto anche come <modello medico>.

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Il ruolo dell’educatore consiste nel trasmettere le informazioni ad un pubblico passivo, il quale farà proprio il messaggio e agirà di conseguenza. Si assume che l’informazione sia oggettiva e non problematica: inoltre si assume che chi rifiuta o <perde> il messaggio manchi di qualche cosa. Questo modello si fonda sul presupposto che ci sono cose che le persone devono conoscere per tutelare la propria salute. L’educazione alla salute consiste pertanto nell’inculcare le abitudini appropriate, spiegandone l’efficacia, nei vari ambiti, ammonendo al tempo stesso sui rischi e i pericoli dei comportamenti dannosi. Il modello assume che alla base del cambiamento di comportamento vi sia una sequenza unilineare: fornire informazioni aumento/miglioramento delle conoscenze modificazione degli atteggiamenti modificazione del comportamento miglioramento della salute.

L’approccio del self-empowerment o centrato sulla persona (o sullo sviluppo personale)Questo approccio ha ottenuto un riconoscimento crescente negli ultimi anni in contrasto al precedente, che considera le credenze individuali come inutili o persino fuorvianti.Riconosce che le credenze e le esperienze individuali hanno un ruolo importante nel modo in cui le persone concepiscono e danno senso ai processi di salute. Si assume che rafforzando l’autostima e la fiducia in se stessi, gli individui si trovino in una posizione migliore per prendere decisioni positive sulla propria salute e per sviluppare le abilità per agire di conseguenza. Gli approcci chiave sono il training dell’assertività, il self-help e il lavoro di gruppo in cui l’educatore agisce da risorsa per il gruppo. È importante fornire informazioni, ma l’educatore non è più visto come l’esperto e il depositario delle conoscenze, ma come un facilitatore che aiuta i soggetti a riconoscere le proprie potenzialità.Nel modello del self-empowerment si assume che se si formano persone indipendenti e potenti, esse con maggiore probabilità adotteranno comportamenti che favoriscono la salute e saranno anche in grado di resistere alle pressioni sociali che cercano di convincerle a fare il contrario.

I modelli di sviluppo della comunitàQuesti modelli cercano invece di coinvolgere le persone nella progettazione e nella strutturazione della propria educazione, a partire da un bisogno o un problema identificato da un gruppo. Possono includere elementi di modello del self-empowerment, anche se spesso si focalizzano su soluzioni collettive. Tali gruppi spesso adottano un approccio critico nei confronti dei servizi esistenti e possono loro stessi ideare dei servizi o dei programmi.Il ruolo dell’educatore in questo modello è complesso, problematico e carico di contraddizioni: necessita di una varietà di competenze per lavorare con i gruppi, un’analisi lucida degli scopi e dei limiti del lavoro e accesso alle risorse; deve tessere un percorso che favorisca la partecipazione degli individui nei gruppi evitando di creare dipendenza. 7. La progettazione di interventi educativiL’efficacia degli interventi di educazione e promozione della salute dipende dalla qualità del processo di progettazione. Un’adeguata progettazione non può essere un’attività improvvisata, e nemmeno effettuata a tavolino sulla base di <ricette> preconfezionate, ma deve partire da una conoscenza approfondita delle teorie psicologiche del comportamento, e da conoscenze pratiche derivate dall’esperienza.La progettazione di un intervento educativo segue la sequenza procedurale della ricerca-intervento o ricerca-azione, e implica almeno tre fasi principali: la valutazione dei bisogni di salute, lo sviluppo del programma e la valutazione degli effetti prodotti.Nella prima fase si identificano i bisogni di salute su cui intervenire, e si cerca di studiarne le cause.Effettuata la diagnosi si procede alla traduzione delle determinanti della salute in obiettivi operativi di un programma di intervento.Segue poi la fase di traduzione degli obiettivi operativi in strategie e materiali concreti. Questa fase costituisce il livello più problematico e di maggiore debolezza degli interventi finora attuati, perché

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non sempre vengono esplicitati i processi attraverso cui si assume che le strategie/tecniche influenzino le determinanti del comportamento.

8. Un approccio integrato alla progettazione degli interventi: il modello PROCEDE-PROCEEDCon il termine PROCEDE –PROCEED si fa riferimento ad un modello multidimensionale dell’educazione/promozione della salute che si è sviluppato con il contributo di discipline diverse. Il modello riconosce la molteplicità di fattori che agiscono sulla salute e la qualità della vita, e parte dal presupposto che tali fattori debbano essere valutati prima della progettazione dell’intervento, per garantirne l’appropriatezza e l’efficacia. Attraverso una serie di procedure dettagliate, aiuta il promotore a circoscrivere progressivamente il sottoinsieme di fattori causali più significativi, ai quali sarà poi indirizzato l’intervento.

8.1 Le fasi del PROCEDE-PROCEEDFase 1. Valutazione sociale e analisi situazionali. Il modello PROCEDE-PROCEED si fonda sul presupposto che la pianificazione adeguata parta dall’analisi accurata di due tipi di informazioni, ugualmente importanti: a) le preoccupazioni sociali, di salute e relative alla qualità della vita così come sono percepite dalla popolazione; b) i problemi di salute specifici, misurati oggettivamente, che costituiscono la minaccia più grave alla salute e alla qualità della vita della popolazione.La prima fase del modello si concentra sul primo tipo di informazione. L’obiettivo è identificare e valutare i problemi che influenzano la qualità della vita di una popolazione target. Per qualità della vita si intende in questo contesto <la percezione degli individui o dei gruppi che i propri bisogni sono soddisfatti e che non vengono loro negate le opportunità di perseguire la felicità e l’appagamento>.Questa fase iniziale è considerata indispensabile per una pianificazione adeguata, perché i problemi sociali sono visti come strettamente legati alla salute; si parte infatti dal presupposto che la salute non sia un valore in sé ma in quanto è collegata ad altri benefici sociali e alla qualità della vita. la salute diventa importante quando sono in grado di vedere chiaramente le connessioni fra l’obiettivo della salute e qualche obiettivo sociale più ampio e pressante.Gli obiettivi della valutazione sociale sono i seguenti:

coinvolgere la comunità come partner attivo nel processo di diagnosi sociale; identificare i valori e le preoccupazioni soggettive rispetto alla qualità della vita o alle

condizioni di vita della popolazione target; verificare e chiarire queste preoccupazioni soggettive attraverso le fonti di dati esistenti o dati

nuovi raccolti con sondaggi e interviste; dimostrare come le preoccupazioni sociali e i valori possono servire a rafforzare la

consapevolezza dei problemi di salute e la motivazione ad agire per affrontarli; valutare le capacità e le risorse di una comunità; rendere esplicito il razionale per la scelta dei problemi prioritari; usare la documentazione e il razionale elaborato come una delle variabili sulla base delle quali

valutare il programma.

Fase 2. Valutazione epidemiologica. Il compito della fase 2 è determinare, per una data popolazione target, quali sono i problemi di salute, misurati oggettivamente, che costituiscono la principale minaccia alla salute e alla qualità della vita. I dati necessari per effettuare tale diagnosi sono ricavati applicando gli strumenti di indagine dell’epidemiologia e ricerche empiriche.

Fase 3. Valutazione comportamentale e ambientale. La fase 3 consiste nell’identificare i fattori comportamentali e ambientali specifici relativi alla salute che potrebbero essere collegati ai problemi di salute scelti come rilevanti nella fase 2.

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La valutazione comportamentale consiste in un’analisi sistematica dei legami fra i comportamenti specifici e gli scopi/problemi identificati nelle due fasi precedenti. Si tratta cioè dei comportamenti che provocano i problemi di salute nella popolazione target.La valutazione ambientale è l’analisi parallela dell’ambiente sociale e fisico immediato, diverso dalle azioni specifiche che potrebbero essere legate in modo casuale al comportamento a rischio o direttamente agli esiti che interessano.

Fase 4. Valutazione educativa e ecologica. Sono centinaia i fattori che potrebbero influenzare un determinato comportamento di salute e molteplici le teorie che sono state proposte per spiegarne il processo/meccanismo di influenza. Fattori predisponenti: raggruppano i fattori che facilitano o ostacolano il comportamento e la motivazione a modificarlo. Ricadono per lo più nell’ambito dei processi psicologici e includono le dimensioni cognitive e affettive della conoscenza, degli atteggiamenti, delle credenze, dei valori e le percezioni di controllo ed efficacia. Fattori facilitanti: sono i fattori che facilitano tanto l’esecuzione di un’azione da parte dei singoli individuo o delle organizzazioni. Essi includono tutto ciò che rende possibile un cambiamento del comportamento o nell’ambiente che le persone desiderano. Racchiudono abilità, risorse o barriere che possono aiutare o ostacolare i cambiamenti comportamentali o ambientali desiderati.Fattori rinforzanti: sono le conseguenze delle azioni che determinano l’eventualità che il soggetto riceva feedback positivo e di conseguenza sostegno sociale nell’esecuzione e nel mantenimento del comportamento. Fra i fattori rinforzanti sono inclusi il sostegno sociale, le influenze dei pari e il consiglio del medico.L’essenza della fase di valutazione educativa ed ecologica consiste nello scegliere quei fattori predisponenti, facilitanti e rinforzanti che, se modificati, produrranno i cambiamenti nel comportamento relativo alla salute e nell’ambiente oggetto dell’intervento.

Fase 5. Valutazione amministrativa e politica. In questa fase si inizia ad affrontare il compito di convertire le valutazioni effettuate nelle fasi precedenti in un programma operativo. Il successo dell’implementazione del programma è agevolato se si identificano e si affrontano adeguatamente le risorse a livello organizzativo e delle politiche, così come le barriere od ostacoli al programma.La valutazione amministrativa si focalizza sull’analisi delle risorse richieste per l’implementazione dei metodi e delle strategie educative proposte.La valutazione delle politiche consiste nel verificare se il programma educativo è coerente con le finalità e la cultura generale dell’organizzazione.

Fase 6. Implementazione. Si tratta della fase di conversione degli obiettivi del programma in azioni concrete.

Fase 7-8-9. Valutazione di processo, di impatto e di risultato. Il modello include la valutazione come componente integrante. La sua funzione è di verificare le ipotesi elaborate nelle prime fasi del modello, circa le relazioni fra l’intervento e i risultati. Vengono distinti in particolare tre livelli di valutazione, che riguardano componenti diverse del programma.Il primo livello è la valutazione di processo perché le osservazioni sul processo del programma sono le prime ad essere disponibili. L’individuazione di problemi nella fase di implementazione del programma consente di effettuare aggiustamenti progressivi prima che la situazione sfugga al controllo.La valutazione dell’impatto misura gli effetti immediati del programma sui comportamenti target e i fattori predisponenti, facilitanti e rinforzanti che li determinano, o sui fattori ambientali rilevanti.Nella valutazione di risultato l’oggetto di interesse sono lo stato di salute e gli indicatori della qualità della vita individuati nelle prime fasi del processo di pianificazione. Questa fase misura il cambiamento negli obiettivi complessivi e nei benefici a livello di salute o la qualità della vita.

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Capitolo IComunicazione pubblica e promozione della salute

1. Significati della comunicazione pubblica sulla saluteAttraverso svariati canali, siamo raggiunti da un'infinità di messaggi inerenti a qualche aspetto della salute, messaggi non sempre chiari e dai significati anche contrapposti tra loro.Fino allo scorso secolo, la missione principale della comunicazione pubblica è stata quella di impedire il diffondersi di malattie epidemiche, malattie temibili perché altamente contagiose e facilmente trasmissibili in un universo in cui i confini fisici tra gli stati sono stati resi facilmente superabili.Nei paesi del cosiddetto "terzo mondo" salute significa essenzialmente sottrarsi alla morbilità e alla mortalità, nei paesi "occidentali", garantiti da un benessere economico e da uno sviluppo dei consumi incomparabilmente superiori, salute significa vivere una terza età e fare in modo che la qualità della vita sia la migliore possibile. Nei paesi ricchi il concetto di salute si avvicina molto, in epoca post-moderna, al concetto di benessere, un concetto multidimensionale poiché include una dimensione soggettiva, una dimensione psicologica e una dimensione sociale, tra loro strettamente interrelate. La sovrabbondanza delle risorse e dei beni ha prodotto in molti una svalutazione della salute come semplicemente essere sani, che si traduce in alcuni in una svalorizzazione della vita e ricerca del rischio, fino a somigliare a una ricerca di morte.

2. Prospettive teoriche sulla salute come nuovo oggetto di comunicazioneOccorre chiarire il senso che viene dato alla salute, se la salute sia intesa come promozione ed educazione e non soltanto o piuttosto come liberazione dalla patologia e prevenzione del rischio. Privilegiare l'una o l'altra accezione di salute costituisce l'aspetto centrale della comunicazione pubblica.Questo è uno degli ambiti in cui la comunicazione pubblica può avere un ruolo molto importante proprio nel senso di favorire lo sviluppo di un'evoluzione della mentalità degli esperti nelle persone comuni.Comunicazione pubblica della salute implica tenere conto dei protagonisti su cui fare leva per costruire insieme, in una sorta di patto comunicativo, un discorso sulla salute, poiché i contenuti e le argomentazioni non sono già dati ma vanno ancora in buona parte definiti in un lavoro che necessariamente richiede il concorso di molteplici soggetti.Sarà la popolazione più ampia quella cui si fa riferimento e, al suo interno, si andranno ad individuare di volta in volta non particolari categorie di malati, di pazienti portatori di una patologia, bensì segmenti della società che esprimono specifici bisogni in relazione alla loro fase di sviluppo e alle loro condizioni di vita.Percepire di ritrovarsi in una condizione di libera scelta nella sfera della salute, può motivare ad affrontare quelle contraddizioni molto frequenti tra il pensiero e l'azione, fra ciò che si desidera essere e ciò si è nella vita di tutti i giorni. Libertà di scelta in condizioni di maggiore complessità significa anche aumentati livelli di responsabilità. Questa si deve intendere sia come responsabilità personale, riferita cioè all'individuo stesso, al singolo cittadino, alla presa in carico in prima persona della tutela della propria salute, come diritto e come dovere individuale; sia come responsabilità collettiva, riferita alle aziende produttrici di farmaci di vario tipo, alle agenzie di servizi per la salute, agli enti locali e ai centri di ricerca informazione, in relazione alla qualità e alla quantità delle risorse.Nell'ottica medicalista, la responsabilità del singolo è stata spesso intesa negativamente, come colpa per non aver evitato il contagio, più o meno consapevolmente, per non aver applicato le prescrizioni mediche. Anche per quanto riguarda la responsabilità di organismi collettivi, si è spesso pensato in termini negativi, talvolta di mancata assunzione di responsabilità, oppure di malasanità.Ma la responsabilità può anche essere intesa in senso positivo, come consapevolezza, maturazione, impegno. Una simile autoresponsabilizzazione nel campo della salute si deve coniugare con un

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incremento di attivazione e di partecipazione, di confronto sulle problematiche che possono riguardare sia una sola persona sia l'intera comunità: una tale comunicazione si basa e a sua volta alimenta, in un circolo virtuoso, l’empowerment del cittadino.A questo proposito sono stati distinti vari tipi di empowerment:- medicalizzante, quando il cittadino deve affrontare malattie e sintomi di tipo grave;- de-medicalizzante, in presenza dei sintomi di tipo leggero e tendente all'automedicazione- da “farmacopea” allargata, che si esprime tramite l'utilizzo, oltre che dei medicinali che si tengono con ricetta medica, anche di farmaci da banco o di farmaci omeopatici o a base di erbe;- ordinante, riferito alla tenuta dei medicinali in casa;- d’uso, con riferimento alle precauzioni e all'utilizzo di prodotti farmaceutici.

Empowerment non vuol dire soltanto l'incremento di capacità e competenze immediatamente riconducibili ad una sfera pratica, a pratiche comportamentali: l'adozione di stili di vita salutari, denominati immunogeni comportamentali. Ciò richiede primo luogo un cambiamento mentale e una diversa valorizzazione della salute da parte dell'individuo.

2.1 La prospettiva della comunicazione primariaInnumerevoli tentativi di comunicazione della salute si sono ispirati agli studi sulla comunicazione persuasiva, che costituisce uno dei principali filoni nell'ambito dello studio dei processi di comunicazione sociale. La distinzione tra processi persuasivi e di influenza si riferisce alla distinzione secondo cui, quando ci riferiamo alla persuasione, insistiamo maggiormente sul ruolo dei processi comunicativi nel modificare atteggiamenti, opinioni e comportamenti. L'influenza viene invece invocata quando ci si riferisce alla focalizzazione sulle dinamiche interpersonali e intergruppi e sulle caratteristiche intrinseche delle relazioni interpersonali entro e tra i diversi gruppi sociali. Ma va detto che gli sviluppi più recenti delle conoscenze in ambito psicosociale e nel campo della comunicazione concordano nel mettere in evidenza come i processi di persuasione possono essere compresi appunto soltanto tenendo conto delle caratteristiche psicologiche, delle appartenenze e dei contesti sociali in cui avviene la comunicazione.La comunicazione persuasiva ha considerato l'impatto specificamente determinato da caratteristiche della fonte, del contenuto e del bersaglio del messaggio. Tra le caratteristiche della fonte, le più considerate si riferiscono alla tradizione, alla credibilità, al potere e alla somiglianza con il target.Nella sfera della salute, l’attrazione della fonte può significare gradevolezza dell'aspetto esteriore, adesione a determinati canoni di bellezza e a standard di salute propri della cultura di riferimento. La credibilità può dipendere dalla competenza esibita o presunta nell'area specifica della gestione delle questioni inerenti la salute e la malattia.La credibilità è spesso associata al riconoscimento sociale, alla reputazione e alla legittimazione sociale, per cui si assume che una fonte credibile sia anche una fonte seria, affidabile, disinteressata e assolutamente veritiera .La somiglianza o meno tra la fonte e il target è molto importante ai fini dell'impatto persuasivo dei messaggi sulla salute. Ad esempio, se il target privilegiato di una campagna di comunicazione sociale è una popolazione di adolescenti, può essere utile ricorrere a testimonial della stessa fascia d'età o di età poco superiore, in modo da favorire meccanismi di riconoscimento e di identificazione proiettiva.In ogni caso, l'effetto persuasivo che il messaggio si propone di ottenere punta sul coinvolgimento dei riceventi, attivando il loro quei processi di rispecchiamento che sono inclusi nella implicazione dell'identità, processi che comunque devono tenere conto dei bisogni e delle motivazioni personali, dei criteri sociali alla base delle scelte e delle preferenze dei soggetti: significa far leva sui processi di costruzione di un'immagine di sé soddisfacente.Molta parte dell'effetto persuasivo viene affidata a caratteristiche dei contenuti dei messaggi sulla salute: tra le più studiate, la chiarezza, la semplicità, l'assertività, la forza, la vividezza, la

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minacciosità. Un messaggio sulla salute sarà generalmente tanto più persuasivo se improntato a tutte queste caratteristiche.L'intento persuasivo può ottenere effetti contrari e addirittura controproducenti se troppo scoperto e prescrittivi: ai soggetti cui i messaggi sono diretti piace pensare che ciò che li riguarda sia sotto il loro diretto controllo. Una fonte troppo insistente, così come un messaggio troppo imperativo, può determinare il fenomeno della “reattanza psicologica”, vale a dire di una forma di rigetto che si verifica quando le persone si sentono sotto pressione nel valutare una nuova richiesta o informazione e che consente di fare salvo il proprio senso di autonomia e di controllo.Fenomeni di rigetto del messaggio si possono verificare anche quando questo punta molto sulla paura: molte pubblicità, ad esempio contro la dipendenza dal fumo o da alcol, sono state incentrate sull'invio di messaggi emotivamente forti, nell'intento di indurre una reazione di paura e quindi di abbandono o di evitamento del comportamento rischioso per la salute. Si è visto, tuttavia, che se l'attivazione di un certo grado di ansia può essere positiva per l'ottenimento dell'attenzione del soggetto e per innescare processi persuasivi, un grado di ansia eccessiva può ottenere l'effetto opposto, in quanto il soggetto, volendo sottrarsi ad un carico di ansia troppo forte, risponde negando il problema oppure trovando delle razionalizzazioni, affermando che il problema non lo riguarda oppure che le conseguenze del caso non si applicano a lui stesso. Spiegazioni a questo tipo di reazioni possono essere date da teorie come “dissonanza cognitiva” di Festinger, oppure come il modello “fear-drive”, che sostiene la diminuzione dell'efficacia di un messaggio a partire dal superamento di una determinata soglia di attivazione emotiva.Insistere su emozioni spiacevoli e sui ragionamenti che portano a considerare prioritariamente conseguenze negative di opzioni insalubri non è pienamente coerente con un'ottica di promozione della salute, poiché viene privilegiata l'idea di evitare la malattia e quindi la salute come negazione della malattia. Un'ottica promozionale della salute dovrebbe spingersi, invece, della direzione di elaborare processi di comunicazione basati quell'insieme di emozioni e pensieri che possono stimolare l'adozione di uno stile improntato alla salute come stile della vita quotidiana, anziché come comportamento connesso a situazioni di emergenza.Tenere conto delle caratteristiche del target della comunicazione è indispensabile. Le caratteristiche di cui tenere conto sono moltissime, ma sta al comunicatore, a seconda delle finalità che si propone, selezionare quelle che sono strategicamente più rilevanti.Alcuni modelli differenziano l'impatto dei messaggi persuasivi distinguendo tra efficacia a breve e a lungo termine: nel primo caso, l'efficacia del messaggio è di breve durata, essendo l'effetto di persuasione molto superficiale e limitato nel tempo; nel secondo caso, invece, l'efficacia e più duratura è l'effetto di persuasione si protrae nel tempo.Il modello della probabilità di elaborazione dell'informazione di Petty e Cacioppo sostiene che i soggetti esposti a messaggi persuasivi, quali possono essere quelli sulla salute veicolati da mezzi di comunicazione di massa, intraprendono un percorso più impegnativo di esame, rielaborazione e memorizzazione del contenuto del messaggio, chiamato percorso centrale, se sono personalmente motivati e competenti per farlo; altrimenti intraprendono un percorso cosiddetto periferico.

2.2 La prospettiva dell’influenza socialeLa teoria della "diffusione di innovazioni”sottolinea come i mass media siano soltanto uno dei canali di influenza cui le persone sono normalmente sottoposte, e non sempre il canale più efficace o diretto. In realtà, solo una minoranza, inizialmente, viene influenzata positivamente da una nuova proposta: perché si diffonda all'intera comunità l'innovazione deve essere accettata prima di tutto dai leaders d'opinione, che sono appunto quelle persone che in determinati gruppi godono di un particolare potere di influenza.Tra i leaders d'opinione, bisogna annoverare coloro che godono di una particolare fiducia e credibilità: pensiamo a medici, insegnanti, parenti e amici che, sia pure in modo diverso, fanno parte della rete di rapporti interpersonali in cui i soggetti sono inseriti e con cui hanno possibilità di avere frequenti e significative occasioni di contatto.

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Insistere sui processi di influenza in relazione alla salute significa mettere la possibilità che i processi di cambiamento siano bidirezionali: non solo dal medico, dall'aspetto, dal politico al paziente, ma anche dall'uomo comune al professionista della salute.Un gruppo che sia una minoranza attiva, può a sua volta essere incisivo e innescare processi di cambiamento sociale; è stato questo il caso del movimento ecologista, che da sparuta minoranza è stato capace di affermare le sue idee fino al punto da determinare una sensibilità diffusa per le problematiche dell'ambiente.

2.3 La prospettiva del marketingSempre più i mass media vengono investiti di un ruolo diverso da quello istituzionale: ad essi viene chiesto di veicolare messaggi e, soprattutto, di fornire una precisa informazione di servizio in campagne di prevenzione e di promozione della salute.A tali campagne si affidano compiti tanto numerosi quanto ambiziosi: dalle modifiche degli atteggiamenti alle modifiche di determinati comportamenti, all'aumento delle conoscenze scientifiche di base su una malattia.Troviamo, almeno fino alla fine degli anni 80, una cieca fiducia nelle teorie e nelle tecniche di marketing: molte committenze, infatti, sono state affidate alle agenzie pubblicitarie, supponendo che si potessero vendere alla popolazione conoscenze e regole di comportamento così come si può vendere qualsiasi altro prodotto. Attualmente siamo molto più scettici sulla validità di questa strategia comunicativa.Tuttavia, non sempre le persone applicano una stringente logica di tipo razionale e che molto più spesso entrano in gioco elementi contingenti, oppure il tipo e la qualità delle relazioni interpersonali, o ancora l'impressione che il comunicatore dà di se stesso.Quando vengono proposti, come testimonial di un messaggio di tipo informativo/persuasivo, personaggi pubblici dello spettacolo o della cultura, una persona presso un certo gruppo può apparire come un esempio, può essere detestata da un altro gruppo di persone.Tutti questi elementi hanno portato a riconsiderare le modalità di impostazione delle campagne di comunicazione sociale sulla salute, puntando a confezionare messaggi che potessero avere una credibilità presso piccoli gruppi ben mirati: attraverso la segmentazione dell'audience sono stati ottenuti i risultati migliori. Comparativamente sembrano essere più efficaci interventi in cui i messaggi sono veicolati da persone con caratteristiche simili a quelle dello stesso gruppo che si vuole raggiungere.Possiamo sintetizzare i principali elementi che si impongono nell'ambito delle attuali strategie di comunicazione sociale che utilizzano le metodiche del marketing: riduzione di una popolazione ampia a segmenti piccoli e più omogenei al loro interno, per le caratteristiche socio-democratiche, comportamentali, psicosociali o di personalità; elaborazione dei messaggi tramite passaggi progressivi che comportano una verifica dei bisogni, dei comportamenti. Queste strategie rientrano nella prospettiva del social marketing.

3. Prospettive teoriche sulla salute come oggetto di rappresentazione

3.1 La prospettiva della social cognitionLa salute è considerata un oggetto di rappresentazione da parte di quegli studiosi che si pongono il problema di comprendere come l'individuo si rapporta a se stesso e alla realtà. In questa prospettiva viene data molta importanza alle cognizioni che orientano le persone nella comprensione del mondo. Tali cognizioni sono sociali (Social Cognition), soprattutto nel senso che il sociale fornisce alla mente i contenuti – sensazioni, informazioni e dati di varia natura – su cui questa lavora e che in parte sono costruiti dalla mente stessa.I modelli considerano che il comportamento che gli individui adottano sia ispirato da processi mentali soggiacenti, non osservabili direttamente dall'esterno. Dunque il comportamento salutare

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esprimerebbe una strategia ben precisa, che si può comprendere se si tiene conto dei bisogni e degli scopi che il soggetto vuole raggiungere.Questi modelli, alcuni dei quali nati specificamente nel campo della psicologia della salute, postulano l'esercizio delle facoltà razionali come base dell'agire, concepito come guidato dall'interno, affidato alla libertà di scelta e alla capacità di programmazione e di pianificazione degli individui. Nella teoria dell'apprendimento sociale, più volte Bandura sottolinea che le diverse agenzie influenzano, direttamente o indirettamente, i comportamenti individuali, proponendo esempi di chi soggetti in formazione assumono come punti di riferimento per modellarsi. Questo autore assegna un ruolo rilevante ai mezzi di comunicazione di massa, l'unica agenzia che si affranca alla famiglia sin da un'età molto precoce.Bandura riprende l'idea che le aspettative intervengano come elementi di mediazione tra il soggetto e il risultato desiderabile e la sua teoria dell'auto-efficacia percepita: l'aspettativa di auto-efficacia (self-efficacy expectany) viene definita come "la convinzione che una persona può eseguire con successo il comportamento richiesto a produrre risultati", ossia come "la convinzione nelle proprie capacità di organizzare e di realizzare un corso di azioni, necessario a gestire adeguatamente le situazioni che si incontreranno, in modo da raggiungere i risultati prefissati".Secondo alcuni autori, le aspettative di un risultato personale dipendono da diversi fattori: uno di questi è costituito dalle convinzioni di auto-efficacia.Nella relazione medico-paziente, il ruolo giocato dalle aspettative è fondamentale ai fini del risultato e della cooperazione. Nel colloquio clinico intervengono, infatti:

- aspettative di ruolo, che si riferiscono alle aspettative di responsabilità, ai rispettivi diritti e doveri, a ciò che è desiderabile o meno, al ruolo che assumerà il cliente e a quello che assumerà il professionista;

- aspettative prognostiche, che rappresentano la previsione dei benefici che il cliente otterrà dal trattamento;

- aspettative situazione-risultato, che si riferiscono alla possibilità della situazione stessa di produrre un miglioramento;

- aspettative di auto-efficacia, che si riferiscono alla convinzione dell'individuo di essere in grado di attuare la performance richiesta per raggiungere risultati.

In definitiva, questa prospettiva ammette che l'adozione di un comportamento salutare o una diminuzione della sofferenza possono dipendere da un incontro tra aspettative diverse messe in atto da diversi partecipanti all'interazione.

3.2 La prospettiva delle rappresentazioni socialiUn approccio in cui viene dato uno spazio rilevante ai processi simbolici nel processo di costruzione della salute come aspetto della realtà sociale è quello delle rappresentazioni sociali, che interpreta più in generale nel complesso il rapporto tra soggetto e oggetto come socialmente mediato. Gli studi condotti sui sistemi di rappresentazione della salute e della malattia hanno puntualizzato le differenze che sussistono tra gli universi simbolici consensuali, proprie della logica della gente comune, e gli universi scientifici, propri del pensiero razionale ed astratto degli esperti del settore. Una rappresentazione sociale nasce dalla necessità di inglobare nuovi contenuti della scienza nel sapere di base, un sapere ampiamente diffuso e circolante nella società, trasversale ai diversi gruppi sociali. Insieme ai punti di convergenza, la ricerca ormai classica di Moscovici sulle rappresentazioni sociali della psicoanalisi nella popolazione e nella stampa francese ha mostrato l'esistenza di punti di diversificazione nell'utilizzo di elementi della rappresentazione scientifica.Uno stesso oggetto di rappresentazione può dare luogo a rappresentazioni diverse per contenuti, atteggiamenti, discorsi; ecco che la psicoanalisi può essere intesa come espressione della cultura americana, come strumento di conservazione sociale, oppure come pratica di dissoluzione dei costumi. Il fatto che uno stesso oggetto dia luogo a più rappresentazioni sociali dipende dal

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riferimento dei soggetti a pratiche sociali, in rapporto alle diverse appartenenze – sociali, politiche, religiose, professionali.Si deve ad Herzlich lo sviluppo del filone di studi sulle rappresentazioni sociali della salute e della malattia. La ricerca di Herzlich ha mostrato che il sistema rappresentazionale della salute è polarizzato, poiché salute e malattia sono sempre compresenti e rinviano l'una all'altra in un rapporto di contrapposizione, con la salute sul positivo, la malattia su quello negativo. Tuttavia, ha anche mostrato come tale contrapposizione disattenda un'altra, di carattere più fondamentale, tra l'individuo e la società: il primo detiene, secondo la rappresentazione della gente comune, gli aspetti incontaminati, sani ed equilibrati del rapporto con il proprio corpo, la propria mente e gli altri; la seconda è responsabile della degenerazione dell'individuo, del malessere individuale e dello squilibrio generale.La psicologia sociale ha esplicitato quei processi che presiedono alla percezione sociale – quali teorie implicite di personalità, la teoria del mondo giusto, il cosiddetto effetto "pecora nera” – per alcune categorie di persone finiscono per essere doppiamente isolate e indiscriminate: perché colpite dalla malattia e dalla etichettamento sociale. È questo il caso dei sieropositivi e malati di AIDS; oppure degli obesi ritenuti tali per cattiva alimentazione e mancanza di esercizio fisico. Se la malattia viene immaginata come contratta in seguito all'adozione di condotte devianti, improntate all'illegalità e a costumi licenziosi, anche i malati saranno considerati come soggetti devianti. Essi vengono ritenuti responsabili del loro stato e noncuranti degli altri che li circondano: ben diversa, infatti, è la percezione di quei sieropositivi e malati di AIDS e sono considerati vittime innocenti, poiché hanno contratto la malattia durante il parto, oppure per aver avuto inconsapevolmente rapporti sessuali con persone infette.

3.3 Le culture della saluteComunicare sulla salute comporta in primo luogo una conoscenza profonda e articolata della cultura sulla salute in un certo senso trasversale a tutta la popolazione; quella parte cioè della cultura sulla salute più condivisa, che si esprime con un linguaggio comune, comuni quadri di riferimento e regole di comportamento.Dagli anni 90 ad oggi è stato esplorato sistematicamente il rapporto tra condizioni socio-economiche e benessere soggettivo, inteso come valutazione della propria esistenza in termini di soddisfazione di vita e di affettività positiva. Questo interesse per il rapporto tra benessere psicologico e cultura è particolarmente coerente con l'ottica della promozione della salute.Il benessere soggettivo fino ad un certo punto è direttamente collegato all'aumento della ricchezza, poiché a partire da una certa soglia di reddito garantito diventa più importante la soddisfazione di bisogni immateriali. Inoltre, oltre ai fattori socio-economici, concorrono al benessere soggettivo diversi processi psicologici che variano fra culture occidentali e orientali, tanto che qualcuno ha parlato, ad esempio, di una "via americana" al benessere soggettivo distinta da una "via giapponese". La via occidentale al benessere soggettivo è caratterizzata dalla ricerca della felicità, che costituisce un diritto individuale è irrinunciabile e che permea tutti gli ambiti della vita sociale. Di conseguenza, il benessere soggettivo implica livelli elevati di autostima, di autoaffermazione, di coerenza interna dell'identità, emozioni positive e massimizzazione della positività. La via orientale, invece, si deve inquadrare in una tradizione culturale che si è sviluppata in senso antietico rispetto a quella propria del mondo occidentale per quanto concerne la concezione della persona, della vita e della stessa società. Il sistema sociale ha un primato rispetto all'individuo, che considera la felicità come l'altra faccia dell'infelicità e che non persegue la felicità come imperativo sociale e individuale. Da questa visione profondamente diversa derivano modi diversi di porsi rispetto agli aspetti della vita sociale e una diversa implicazione delle dimensioni psicologiche, tra cui anche il benessere soggettivo.La psicologia della comunicazione evidenzia come aspetti problematici della comunicazione sulla salute possono essere dovuti a differenze culturali. A questa considerazione, basata sulla teoria dell'informazione, si è aggiunta la differenza tra culture "individualistiche" e "collettivistiche": le

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culture orientate all’individualismo enfatizzano gli scopi individuali e gli standard di valori universali, mentre le culture orientate al collettivismo tendono ad enfatizzare gli scopi di gruppo.La non riuscita della comunicazione può dipendere non solo da un fallimento linguistico, ma può essere causata da difficoltà nelle interazioni interculturali dovuta alla diversità di premesse dei sistemi culturali di riferimento implicitamente adoperati

4. Comunicazione della salute tra universo scientifico e universo di senso comune: problemi di divulgazione scientificaSi è arrivati all’abbandono dell’ideologia scientifica classica e all’affermarsi di quella moderna, secondo cui la comprensione delle conoscenze scientifiche non è esclusiva del mondo scientifico, ma è accessibile al “senso comune”. Il tramite tra la scienza e il senso comune sono le rappresentazioni sociali. Le rappresentazioni sociali permettono ai soggetti di accedere alla scienza e permettono loro di rapportarsi alla realtà quotidiana soggetta, grazie alla scienza, a continue innovazioni. Un ambito privilegiato di diffusione della conoscenza scientifica è il campo pedagogico-educativo, essendo il processo di apprendimento niente altro che un tipo particolare di processo di influenza della relazione docente-allievo, un processo in cui la formazione di rappresentazioni nasce nel legame tra sociale e individuale.Occorre una certa maturazione intellettiva per il costituirsi della struttura delle rappresentazioni sociali: queste sono costituite da un sistema centrale e un sistema periferico. Quest’ultimo protegge e garantisce la stabilità della rappresentazione, ma allo stesso tempo ne consente la trasformazione quando non riesce ad assorbire le contraddizioni che si creano a causa delle nuove informazioni. È anche dimostrato che l’acquisto di nuove rappresentazioni è facilitata nei soggetti in formazione dall’interscambio con adulti o con coetanei che si collochino in una zona prossimale di sviluppo, un livello cioè lievemente più elevato di quello raggiunto dal bambino; da un lavoro di scaffolding, cioè uno sforzo da parte di chi si trova ad un livello superiore di assottigliare l’asimmetria delle conoscenze aderendo alla visione prospettica del bambino; dalla connotazione sociale delle conoscenze che possono diventare più accessibili.Occorre distinguere tra capacità di apprendere e capacità di rappresentare. La prima definisce il lavoro mentale finalizzato ad immagazzinare ed ordinare le conoscenze raccolte attraverso i sensi, la seconda riguarda le attività attraverso le quali gli uomini riproducono le diverse conoscenze attinte dalla realtà fisica e dagli altri; la prima riguarda l’organizzazione dei dati esistenti tramite il pensiero informativo; la seconda si riferisce ad una riorganizzazione dell’esperienza tramite il pensiero trasformativo. Quest’ultima forma di pensiero è propria delle rappresentazioni sociali, che risultano da più processi di trasformazione.

Capitolo IIL’informazione sui farmaci tra divulgazione scientifica e aspettative di benessere

1. Consumo di farmaci e aspettative di benessereNella attuale epoca storica e nel nostro contesto societario, il rapporto tra noi e la nostra salute comporta inevitabilmente il ricorso al farmaco.Per questo suo rientrare nel flusso della quotidianità della nostra vita, finiamo per considerarlo come un aspetto banale e generalmente poco degno di una specifica attenzione. Ad esempio, messaggi pubblicitari che si riferiscono a prodotti in qualche modo connessi con la nostra salute e con il nostro benessere ci vengono continuamente proposti tra tanti altri nel corso della pubblicità televisiva, e finiamo per ascoltarli con la stessa indifferenza o scarsa considerazione con cui ne ascoltiamo altri mille ugualmente finalizzati ad incentivare i nostri bisogni consumistici e comportamenti di acquisto: non facciamo più caso alla voce fuori campo, che ci avvisa che si tratta di un prodotto farmaceutico e che, quindi, non va acquistato senza prescrizione medica.

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Il modo in cui le persone comuni si rapportano ai farmaci è in realtà segnato da una profonda ambivalenza; opinioni contrassegnate da una fiducia indiscriminata oppure da un timoroso rifiuto.Numeroso è il popolo dei sostenitori dei farmaci, convinti che sia un obbligo per tutti avere sempre una certa dotazione in casa. Accanto a questo, esiste tuttavia anche una fascia della popolazione che rifiuta la medicina occidentale, sbilanciandosi piuttosto a favore di un approccio critico ai metodi di cura e prevenzioni considerati normativi e di un recupero di forme di trattamento più vicine alla cultura popolare o a culture non occidentali.

2. Salute e automedicazione: i farmaci da banco e i rischi ad essi connessiUn aspetto problematico dell’autogestione della salute sta nell’utilizzo dei farmaci da banco, detti anche “per automedicazione” oppure OTC, che si acquistano senza ricetta. Si tratta di farmaci che permettono il “fai da te” nel trattare i disturbi minori, che sono facilmente identificabili e risolvibili per comune esperienza del paziente stesso.Tuttavia, affidandosi al consiglio e all’esperienza dei propri amici e conoscenti, anziché a quella del medico, non si tiene conto né di un’accurata diagnosi, né di un effetto differenziato del farmaco da soggetto a soggetto, rischiando così di andare incontro proprio a quegli effetti collaterali tanto temuti.Il processo di autonomizzazione è accolto favorevolmente da chi si occupa di politica sanitaria perché alleggerisce la spesa pubblica. Inoltre, il settore dell’automedicazione è considerato positivamente da figure professionali quali i farmacisti, la cui consulenza come professionisti della salute anziché come figure subalterne a quelle mediche nella terapia viene ad essere in questo modo ulteriormente accreditata.Secondo i dati dell’OMS, l’80% delle patologie complessive nei paesi occidentali è rappresentato da disturbi minori, si comprende come i farmaci di automedicazione possono rappresentare un sistema di facile diffusione e praticabilità per la loro soluzione.Gli italiani, soprattutto le donne e di livello socio-culturale elevato, sono propensi all’autonomia e all’autocura: lo dimostrano la disponibilità alla spesa per i farmaci senza obbligo di ricetta, cresciuta considerevolmente nell’ultimo quinquennio.In Europa il farmaco di automedicazione è considerato “intervento primario” nei disturbi fisici lievi, mentre in Italia tende ancora ad essere considerato, nell’immaginario pubblico”, come un “non farmaco”, perché “vero farmaco” è solo quello che necessita di ricetta medica. Da ciò si evince che nel nostro paese lo sviluppo della pratica di automedicazione responsabile non ha ancora raggiunto i traguardi già conseguiti in altre nazioni europee.

3. Il farmaco tra efficacia terapeutica ed effetto placeboPer alcuni farmaci si può ritenere che sia stato operante quel fenomeno particolare che va sotto il nome di effetto placebo. Con questo termine si intende una sostanza che non ha una specifica azione farmacologia, ma che comunque ha un effetto terapeutico che dipende soprattutto da fattori quali le credenze del soggetto, le sue aspettative di guarigione, il rapporto fiduciario con il suo medico curante. Quindi, è il soggetto che vi aggiunge elementi che non sono propri della sostanza, sono propri del soggetto stesso.La relazione che si instaura tra medico e paziente, troppo spesso sottovalutata , è invece di importanza fondamentale, per la piena riuscita di un intervento, in quanto può condizionare i tempi della guarigione, le modalità di risoluzione e l’esito stesso della terapia.

4. Fattori psicologici ed influenze sociali nei comportamenti di acquisto e consumo dei farmaciConsiderare le problematiche terapeutiche ed etiche connesse all’effetto placebo ci consente di focalizzare l’attenzione sull’importanza del mondo mentale delle persone e di specifici meccanismi psicologici implicati: ci riferiamo agli studi che hanno approfondito l’influenza esercitata da fattori di personalità e da fattori culturali sul potenziale terapeutico e sul comportamento del consumatore di farmaci.

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Pensiamo a meccanismi cognitivi quali quello che va sotto il nome di “profezia che si autoadempie”, per indicare un risultato effettivo a partire da un’aspettativa del suo esito nelle persone; oppure a quello della “correlazione illusoria”, per cui si può interpretare una semplice concomitanza di eventi, quali l’assunzione di una sostanza e un miglioramento delle condizioni di salute, come un legame di causa-effetto.Un altro tipo di meccanismo fa capo a variabili più propriamente di base, proprie cioè della struttura di personalità dei soggetti; ad esempio si visto che il locus of control può incidere sul ricorso o meno al farmaco. Le persone con locus of control esterno di tipo casuale saranno magicamente fiduciose nel farmaco, le persone con locus of control esterno esperto crederanno ciecamente nell’azione del farmaco, quelle con locus of control interno avranno un atteggiamento più scettico e critico, pur assumendolo.In altri casi, si tratta di credenze derivanti da un’influenza sottile da parte di una persona che ci sta vicino oppure da un gruppo di persone i cui standard di riferimento sono in maggiore sintonia con le nostre conoscenze pregresse.

5. La rappresentazione sociale del farmacoSolo di recente, grazie ad un nuovo filone di studi sulle rappresentazioni sociali della salute e della malattia, si comincia ad indagare sugli aspetti rappresentazionale che guidano le nostre pratiche quotidiane riferite alla salute. La prima formulazione della teoria delle rappresentazioni sociali è stata elaborata da Moscovici. Due sono i principi che caratterizzano e differenziano il concetto di rappresentazione sociale da quello di rappresentazione collettiva (Durkheim). Il primo è il principio della specificità: una rappresentazione non è semplicemente un’idea espressa dalla collettività come per Durkheim, ma riguarda un particolare oggetto socialmente rilevante e nasce con lo scopo di conoscerlo e capirlo. Il secondo principio è quello della flessibilità: se per Durkheim le rappresentazioni collettive sono fisse e immutabili, Moscovici rivoluziona il concetto attribuendo alle rappresentazioni flessibilità e dinamicità. Le rappresentazioni sociali, infatti, cambiano e si evolvono in base al tempo storico e alle interazioni sociali.Secondo Moscovici gli individui tentano di rispondere fondamentalmente a due tipi di domande, cioè quali sono le cause delle malattie e perché capitano ad una persona piuttosto che ad un'altra. Moscovici ha menzionato due rappresentazioni della salute e della malattia. Una rappresentazione organica in base alla quale la malattia è attribuita a fattori genetici e le medicine sono viste come unica ricorsa per ristabilirsi dalla malattia; e una rappresentazione della malattia nella quale i disturbi sono attribuiti a stili di vita pericolosi e a cambiamenti ambientali negativi.

6. L’informazione sui farmaci6.1 L’informazione scientifica e la pubblicità rivolta ai mediciSi è soliti sottostimare gli effetti della produzione industriale sul modo di pensare del medico. La promozione delle vendite effettuate dall’industria sotto forma di opuscoli spediti per posta, esposizioni, omaggi professionali, si propone di persuadere piuttosto che di istruire. L’importanza dell’argomento è testimoniata dall’impegno finanziario dell’industria farmaceutica.

6.5 I farmaci in InternetInternet rappresenta una novità importante e molte riviste hanno portali con informazioni d’ogni genere, farmacologiche, curative e normative. I due limiti attuali di questo canale informativo sono stati individuati nella scarsa diffusione tra i medici e in un’informazione inadeguata tra i consumatori sulla presenza di siti di qualità, più affidabili. Viaggiando in rete si può trovare un numero impressionante di siti di salute e benessere, ma affidarsi alla rete senza conoscere se un sito è di qualità rappresenta un grosso pericolo.Il commercio di farmaci su Internet è in crescita esponenziale. In Italia, otto italiani su cento avrebbero acquistato almeno un farmaco su Internet.

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Bisogna considerare che in Italia molti farmaci sono a carico del servizio sanitario: perciò gli italiani optano per l’acquisto in rete soltanto per quei farmaci a carico del paziente e per i quali può essere difficile ottenere la ricetta, quali i farmaci per l’impotenza, gli psicofarmaci o i prodotti dopanti a base di ormoni.Il fenomeno dell’acquisto via Internet, quindi, è consistente soprattutto in Paesi in cui i farmaci sono totalmente a spese dei cittadini, che possono trovarne in rete a prezzi addirittura inferiori.Via Internet, l’utente non è per niente tutelato, né contro gli effetti collaterali nocivi, né contro farmaci difettosi o scaduti, né contro il mancato rispetto delle procedure regolamentate per la sperimentazione dei nuovi farmaci.

7. I farmaci generici: motivazioni del ritardo italiano e problematiche dell’informazioneI “generici” sono farmaci in commercio da parecchi anni e con il brevetto scaduto, venduti in farmacia non più col nome appositamente inventato, ma con quello della sostanza curativa che sostengono e per questo costano il 20-30% in meno delle specialità corrispondenti.Tuttavia da questa genesi nascono i primi fraintendimenti da parte della gente comune, tramite una serie di indebite associazioni: tra queste, l’associazione tra la scadenza del brevetto e la scadenza del farmaco, l’associazione tra una copia del medicinale e una sua dubbia efficacia, tra una riduzione del prezzo e l’inferiorità del prodotto comparativamente ad altri presenti sul mercato.I medicinali generici si basano sugli stessi principi attivi e nelle stesse quantità dei loro equivalenti griffati. Per il malato non c’è alcuna differenza se non il risparmio.L’uso dei generici non ha solo vantaggi economici, ma anche una garanzia di sicurezza per la salute: in quanto farmaci con una lunga storia alle spalle, sono più collaudati, studiati più a fondo e più a lungo nei loro aspetti più positivi e negativi; ed è meno probabile che la loro prescrizione da parte del medico sia influenzata da campagne promozionali oppure da pressioni dell’industria farmaceutica, non adeguatamente fondate sul piano scientifico.Secondo una ricerca, però, fra i medici, che dovrebbero essere i primi ad informare i cittadini riguardo la possibilità di scelta di un farmaco generico, vi è ancora poca convinzione sulla assoluta uguaglianza tra il generico e il corrispettivo prodotto col marchio.

Capitolo IIIIl caso Di Bella

2. Scopi della ricercaSi è spesso focalizzata l’attenzione sulle necessità di tenere separata l’informazione dall’opinione per premiare l’esigenza di obiettività. Secondo Umberto Eco, infatti, ogni informazione comporta sempre un opinione. Non esiste, pertanto, informazione pura: questa è sempre votata ad un fine. Il rischio più grave che si corre oggi è quello di un’informazione parziale che privilegia solo l’aspetto spettacolare degli avvenimenti.Il caso Di Bella, l’argomento più controverso e discusso dall’opinione pubblica italiana nel 1998. Nel giro di pochi mesi abbiamo assistito alla trasformazione di un evento da essenzialmente medico-scientifico a fenomeno di massa, tanto da poterlo definire “un caso”.

12. Riflessioni conclusive sul ruolo della stampa quotidianaÈ emerso che la stampa quotidiana ha contribuito alla costruzione di una rappresentazione sociale del caso Di Bella strutturata intorno ad alcuni nodi tematici fondamentali: un primo tema è stato quello della sperimentazione come problema non solo medico scientifico, ma anche sociale, politico e giuridico; una seconda questione concerne la sofferenza dei malati di cancro; una terza si riferisce alla complessa applicazione della cura e, per le problematiche gestionali che essa pone in sede politica e organizzativa, con particolare riferimento alle aziende ospedaliere ed alle aziende farmaceutiche.

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Attraverso l’analisi del messaggio giornalistico è stato possibile identificare alcune tra le numerose cause che hanno portato alla diffusione di questo fenomeno: da un lato la stampa ha dato voce alla speranza di guarire di quei malati e dei loro familiari. A questo elemento bisogna aggiungere anche la denuncia degli aspetti più carenti dei metodi tradizionali, tra cui gli effetti collaterali di alcuni trattamenti oncologici, quali la chemioterapia; la standardizzazione dei trattamenti con scarsa personalizzazione della cura, relazioni umane tra medico e pazienza insoddisfacenti, un atteggiamento talvolta distaccato e prioritariamente attento agli aspetti somatici della malattia. A questi elementi viene contrapposta l’immagine del medico modenese, un’immagine ammantata di onestà e scientificità, così che finisce per richiamare alla mente il prototipo dell’eroe mitico.La possibilità di individuare un suo paladino nella lotta contro lo strapotere della scienza medica dello Stato insensibile alle esigenze della popolazione. Il cosiddetto caso Di Bella può essere considerato come un segno molto grave della caduta del rapporto fiduciario tra i rappresentanti della medicina ufficiale e una buona parte della società. Questi due universi simbolici sono stati proposti come tra loro opposti: da una parte un gruppo minoritario di sostenitori, quello dei cosiddetti dibelliani; dall’altra, specialisti affermati ed illustri esponenti della medicina contrari alla sperimentazione della nuova terapia. Questo scontro è stato amplificato dai mass media.I giornali hanno divulgato una mole di informazioni spesso confuse e contrastanti, semplificando le posizioni degli uni e degli altri, in cui a complesse questioni di carattere tecnico, ed anche etico, è stata data molto spesso una formulazione generica.Quando, infine, la sperimentazione si è conclusa, ed anzi ancor prima che si concludesse in senso tecnico, già la stampa aveva distolto la sua attenzione dalla questione ed aveva rielaborato come un fallimento l’intera vicenda.In conclusione, non ci resta che riflettere, a distanza di alcuni anni dall’intera vicenda, sulle lezioni che possiamo trarne, per un migliore utilizzo dei mezzi di informazione sui temi della salute, innanzitutto, da più parti si ribadisce la necessità di una coscienza critica più ampia e profonda della medicina: questa consapevolezza non dovrebbe riguardare soltanto il corpo medico, ma dovrebbe essere quanto più possibile condivisa dal grande pubblico. Il malato, inoltre, oggi vuole essere considerato dai medici e da tutte le componenti della società, come un cittadino sommamente interessato alla salute, con piedi diritti, oltre che con pieni doveri; dal momento che gli si chiede di contribuire anche economicamente a coprire i costi della sua cura, pretende di esercitare il suo diritto soprattutto ad effettuare una libera scelta sulla strategie da seguire.

Capitolo IVLa salute in TVPiù volte Moscovici ha ribadito, nel suo modo di intendere le rappresentazioni sociali, l’importanza del discorso e della comunicazione.Anche nell’ambito dello studio delle rappresentazioni sociali il ruolo delle comunicazioni di massa resta complessivamente sottovalutato, e non molti studiosi che hanno chiaramente sostenuto che queste ultime esercitino un ruolo molto forte. Esse partecipano infatti, alla genesi e alla produzione delle rappresentazioni sociali.Le comunicazioni di massa svolgono un ruolo significativo non solo nel senso della circolazione e trasmissione della conoscenza scientifica, ma anche nel senso della costruzione stessa della conoscenza comune.L’avvento delle comunicazioni di massa ha avuto molteplici conseguenze sulle rappresentazioni sociali, ampliandone il range, aumentandone la condivisione.Volendo approfondire quale sia il ruolo svolto dalle comunicazioni di massa nella costruzione di rappresentazioni sociali della salute, abbiamo condotto un analisi esplorativa di programmi televisivi dedicati a problematiche concernenti la salute e la malattia.

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2. La Comunicazione Medica Televisiva, ambito privilegiato della Comunicazione Scientifica Pubblica: problematiche della divulgazione scientificaIl campo delle comunicazioni di massa dedicate alla salute è un ambito ormai talmente sviluppato da poter essere identificato con la denominazione di Comunicazione Medica Televisiva (CMT). La CMT costituisce un oggetto privilegiato di studio non solo per la rilevanza sociale delle trasmissioni dedicate a quest'oggetto e per la diversità dei generi di programmi incentrati su questo specifico focus, ma anche in considerazione di un interesse per gli aspetti dinamici delle rappresentazioni sociali, in una prospettiva longitudinale. La CMT SI è profondamente modificata nel corso degli anni, risentendo dell'evoluzione della scienza medica, della società, della tecnologia della comunicazione di massa e della mentalità corrente, nello stesso tempo inserendosi in questi processi di cambiamento e contribuendo attivamente a determinarli; rivedendo i programmi televisivi dello scorso secolo, possiamo ritrovare in essi alcune tra le più significative sfaccettature dell'assetto della società. Nell'ambito della CMT si è realizzata un'evoluzione dal dopoguerra ad oggi, si è infatti passati da una prevalente divulgazione scientifica con funzione di acculturazione ad una forma specifica di comunicazione multifunzionale, la Comunicazione Scientifica Pubblica (CSP).Nell'affrontare un'analisi di programmi televisivi dedicati alla salute, occorre essere consapevoli della specificità della comunicazione televisiva, la quale rappresenta un particolare linguaggio comunicativo. Le condizioni strutturali che lo caratterizzano possono essere schematizzate come segue: ha necessariamente un "referente", ossia un qualcosa di cui si parla e a proposito del quale si intende comunicare un messaggio; il ricevente di questa comunicazione determina in modo non secondario la natura del messaggio e le sue modalità, cosicché si può parlarne in termini di interlocutore o co-locutore, se non altro idealmente presente; l'emittente della comunicazione si indirizza verso il ricevente con una certa intenzione comunicativa.Da queste condizioni della comunicazione televisiva derivano importanti conseguenze. In primo luogo, di ogni referente un messaggio non può dire tutto, ma soltanto ciò che formulabile ed è esprimibile nei modi e nelle forme che gli sono costitutivi. Inoltre, se si considera il ricevente del messaggio, e nel caso della televisione è rappresentato dal pubblico, è d'obbligo commisurare il messaggio alle capacità di ricezione da parte di quest'ultimo; un primo problema è quello di una codifica "agevole", che si presti cioè ad una decodifica quanto più possibile immediata ed allargata.Divulgazione scientifica televisiva significa innanzitutto intervenire nella scelta di che cosa si deve semplificare, e ciò dipende per l'appunto dai livelli di comprensione che si ipotizzano nei riceventi.Un altro aspetto importante della comunicazione televisiva risiede, nel suo avvalersi di immagine; la forma peculiare in cui si esprime il linguaggio iconico televisivo è quella dello spettacolo. La spettacolarizzazione influisce sull'agenda setting andando a incidere sulla selezione dei contenuti e fanno più notizia e che sono più facilmente rappresentabili tra le immagini, contribuendo a dare un tono piatto di leggerezza e superficialità anche a questioni che hanno implicazioni forti sulla vita e sulla morte, sui valori e sulla morale.

3. L’audience televisiva tra testi e contestiNel caso della salute, considerare allo spettatore come un fruitore passivo significa sostanzialmente ritenere che il mezzo televisivo possa esercitare un'influenza arrivando a modificarne i comportamenti oppure gli atteggiamenti; considerarlo come un fruitore attivo significa porre l'accento sulle risposte del medium televisivo alle domande fondamentali di benessere personale. In effetti, le persone sono generalmente fruitori sia passivi sia attivi.Il significato di una trasmissione televisiva non può essere stabilito una volta per, a prescindere dall'ascoltatore, ma questo può variare da persona a persona e persino per la stessa persona in funzione della situazione in cui avviene la fruizione, delle persone con cui commenta e valuta la trasmissione, nel periodo particolare della vita che sta vivendo.Il rapporto tra testo e spettatore è soggetto ad una estrema variabilità, il significato di un testo televisivo non è fisso e immutabile, bensì mutevole, soggetto a cambiamenti e instabile.

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Un altro argomento che ci induce a ritenere fluido il processo di significazione sta nel fatto che il processo di interpretazione di un testo non finisce necessariamente al termine della visione di un programma (gli studiosi parlano a questo proposito di ricezione secondaria); è probabile che la rielaborazione e la valutazione dei significati saranno più complessi e protratti nel tempo, richiedendo anche che ci confrontiamo con altri.

4. Strategie di coinvolgimento dello spettatore nella neotelevisione: la salute come oggetto privilegiato di interesse

4.1 Campo di indagine e metodologia della ricercaUna ricerca da noi condotta ha considerato le principali trasmissioni mandate in onda continuativamente in Italia nel periodo da ottobre del 1995 al maggio 1996, dal lunedì al sabato nelle fasce orarie più disparate. Sono state selezionate quelle trasmissioni in cui si evidenziano maggiormente il processo di trasposizione del discorso scientifico e specialistico in discorso quotidiano, di senso comune. Il corpus dei dati oggetto di analisi ammonta a 10 ore di registrazione per ciascuna trasmissione, per un totale di 50 ore complessive. Quale metodologia qualitativa per l'analisi dei testi è stata prescelta l'analisi del discorso, privilegiando così la componente propriamente discorsiva nelle trasmissioni. Obiettivo dell'analisi è stato analizzare i testi osservati, le parole effettivamente prodotte.Le unità di classificazione dei diversi enunciati sono risultate le seguenti:

- diffusività del tema, evento o fenomeno preso in esame;- salienza dell'oggetto di discussione;- autorevolezza, ivi incluso il riferimento ad un'autorità come criterio di

verità/verosimiglianza dell'argomento trattato;- modulatori di intensità e parole ad effetto, quali indicatori di strategie di comunicazione

persuasiva;- terminologia specialistico-scientifica, utilizzata per presentare, esplicitare e semplificare

l'argomentazione a carattere tecnico-scientifico al pubblico a casa e presente nello studio televisivo;

- figure retoriche, quali uso di metafore, ripetizioni, personificazione, similitudini, luoghi comuni ed enfasi.

Queste categorie sono state rapportate a tre ordini di fenomeni:

1) l'articolazione dei contenuti di ciascuna trasmissione: si è cercato di interpretare la logica che presiede alla scelta degli argomenti e la consapevolezza da parte dell'emittente della portata sociale dei temi presi in esame;

2) l'articolazione dei ruoli narrativi portanti la struttura delle diverse trasmissioni: il ruolo del giornalista, dell'esperto, del conduttore, e così via;

3) l'articolazione più propriamente discorsiva, cioè le modalità linguistiche e retoriche di trattazione degli argomenti, al fine di evidenziare le tecniche discorsive di valorizzazione degli argomenti trattati e di coinvolgimento dello spettatore.

5. Il sapere medico fa spettacoloLa trattazione della scienza nell'argomentazione televisiva ha acquisito oggi delle nuove sembianze: è quanto emerge dall'analisi dei palinsesti televisivi da noi effettuata, la quale testimonia l'avvenuto consolidamento della posizione assegnata alla scienza in tv. La divulgazione scientifica ha attivato specifici patti comunicativi con il pubblico ed ha fatto ricorso alle potenzialità del linguaggio televisivo in misura diversa, tanto che oggi è necessario parlare di una pluralità di modelli divulgativi che coesistono e si differenziano l'uno dall'altro riguardo agli attori della comunicazione, al ruolo da questi svolto, alle modalità in cui vengono espletate le funzioni comunicative, ai sistemi

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di interazione e di comunicazione e, infine, al codice linguistico adottato ed allo stile della comunicazione.

5.1 I luoghi dei discorsi televisivi sulla saluteUn primo elemento utile per identificare gli elementi che costituiscono il “patto comunicativo” che si andrà a stabilire tra il pubblico e l’emittente è il luogo in cui viene accolto il telespettatore. Le diverse modalità di accoglienza possono essere collocate lungo un continuum che vede ad un estremo un grande studio suddiviso in numerosi angoli destinati alla presentazione di argomenti diversi ed alla conversazione, all’altro estremo costituito da uno studio spoglio arredato solo da qualche sedia, inadatto a dare ospitalità al telespettatore, ma comunque utile ad avviare un percorso con lui.La ricchezza e la pluralità di situazioni che si intuiscono mediante la suddivisione degli spazi, costituiscono un forte richiamo per il telespettatore, curioso di entrare e di prendere posto in poltrona per poter assistere allo spettacolo.Fondamentale, in questo senso, è la figura del conduttore, una figura che definisce alcune sue caratteristiche proprio in rapporto al contesto che lo ospita.

5.2 Gli attori e lo stile di comunicazioneSe lo studio televisivo accoglie lo spettatore e gli fornisce i primi elementi utili a contestualizzare e a cogliere il flusso della comunicazione, la figura del conduttore attiva il patto comunicativo con il pubblico in attesa di partecipare al programma.Possiamo individuare quattro stili di conduzione: il padrone di casa, l’interlocutore, il moderatore e il regista.

5.3 Gli ospiti: esperti, non esperti, quasi esperti.Una questione su cui la nostra analisi si è particolarmente incentrata concerne la credibilità delle fonti. In questo senso appare centrale nell’ambito delle trasmissioni televisive la presenza degli specialisti, in quanto è finalizzata al riconoscimento di una credibilità scientifica. Questa legittimazione televisiva dell’autorevolezza della fonte esperta influisce direttamente sulla percezione dei telespettatori che , dando un credito maggiore o minore a questo o a quel professionista, finiranno per affidarsi al suo giudizio.Le trasmissioni centrate sul contributo diretto delle fonti scientifiche sono popolate quasi esclusivamente da professori universitari.Il ruolo della conduttrice, che opera una continua mediazione e traduzione, può essere definito, in relazione alla diffusione della conoscenza medica, di “volgarizzazione”, poiché contribuisce a rendere i contenuti della trasmissione assimilabili da parte di qualsiasi pubblico.

5.4 Il ruolo del pubblico in studio e a casaÈ molto importante considerare la variabile pubblico nell’analisi delle trasmissioni televisive. In genere, le persone comuni sono in una posizione di lontananza rispetto al sapere medico-scientifico.Quando c’è il pubblico in studio il telespettatore viene invogliato maggiormente a seguire il programma proprio perché riesce a detrarne un’impressione di prossimità rispetto alla sua esperienza quotidiana.Tuttavia, il più delle volte la funzione del pubblico in questa trasmissione sembra di tipo strumentale, cioè utile agli esperti, considerati come i veri protagonisti della comunicazione, per intervenire sulle tematiche prescelte dalla redazione.Pertanto, la principale funzione che la platea è chiamata a svolgere è quella di favorire l’immedesimazione del telespettatore. Anche le caratteristiche socio-culturali delle persone presenti in studio sembrano confermare questa interpretazione.

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5.5 I linguaggi delle tele-comunicazioniComunicare ad un pubblico di non specialisti contenuti telematici inerenti la salute o la malattia apre delle questioni alquanto complesse. In primo luogo, bisogna considerare che, da un punto di vista semiotico, il significato di un messaggio emerge dall’incontro di due diverse strategie testuali, da una parte di costruzione di un testo, dall’altra parte di decodifica. Il testo è suscettibile, infatti, di diverse letture e interpretazione, per cui, in questo senso, racchiude in sé molti significati potenziali. Il processo di attribuzione di senso coinvolge attivamente, quindi, tanto l’emittente quanto il destinatario con le loro specifiche competenze linguistiche e semantiche. In secondo luogo, la possibilità di utilizzare un linguaggio più o meno semplice è correlata all’insieme dei meccanismi attraverso i quali si realizza la trasposizione dei contenuti dal contesto della loro produzione a quello della loro presentazione e fruizione.I telespettatori si sentiranno ad un livello di maggiore prossimità rispetto al sistema comunicativo quando c’è la “personalizzazione dei contesti espositivi”; termine usato per indicare un processo che da un lato accompagna la spettacolarizzazione in palcoscenico degli argomenti oggetto di discussione, dall’altro la capacità, da parte della regia, di drammatizzare la comunicazione attraverso le immagini, con lo scopo di avvicinare la scienza e la tecnologia alla comprensione del pubblico.

6. Dimensioni della comunicazione televisiva sulla salute e sulla malattia

6.1 Diffusione del fenomeno-evento di malattiaL’insistenza sulla diffusione di una determinata patologia è un elemento importante per comprendere la ragione per cui una data tematica è presente e rilevante nel contesto delle diverse trasmissioni televisive. Una ipotesi di lavoro fa riferimento alla diffusione come criterio di scelta degli argomenti da parte delle emittenti televisive, nell’idea di qualche relazione tra la diffusione di una malattia e il maggior interesse da parte dell’audience.

6.2 Salienza scientifica e rilevanza socialeLa divulgazione di nuove acquisizioni all’interno del campo medico per il pubblico degli spettatori è utile a dare un’immagine della scienza come di una sfera in continua evoluzione. Tuttavia, l’intento di giornalisti e conduttori è quello di presentare l’interrelazione tra trasformazioni scientifiche e trasformazioni societarie, per favorire l’idea che i due mondi, per quanto regolati da sistemi di riferimento concettuali, normativi, e pratici diversi tra loro, sono animati da un comune obiettivo, che è quello di far sì che la popolazione raggiunga livelli di salute quanto più possibile ottimali.

6.3 Autorevolezza della fonteA tale scopo, in ogni trasmissione è stata rilevata la centralità o meno degli esperti, enfatizzata innanzitutto dalle modalità di presentazione.Nell’economia generale del programma, l’autorevolezza della fonte è fondamentale per la percezione della tematica specialistica da parte del telespettatore, determinando un impatto maggiore sul telespettatore, che si fida ciecamente del giudizio della fonte.Un elemento importante della credibilità della fonte è connesso alla sua autorevolezza, che è espressa dalla presenza di esperti quasi tutti esponenti del mondo universitario.

6.4 Figure retoriche nei discorsi televisivi sulla saluteL’analisi della divulgazione specialistica ha riguardato anche i contesti della narrazione, con specifico riferimento all’intreccio di strategie e tecniche stilistiche che accompagnano la programmazione della medicina in televisione.Un’analisi della divulgazione medica tramite il mezzo televisivo deve necessariamente confrontarsi con la retorica delle immagini, in questo modo coniugando la spettacolarità del mezzo con la qualità

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del sapere trasmesso. L’uso di analogie, metafore, personificazioni e similitudini costituisce una valida strategia delle trasmissioni dedicate al sapere medico.Avvalendosi del linguaggio metaforico il discorso scientifico acquista una maggiore familiarità e un potenziamento della sua capacità di influenza.

6.5 Linguaggio comune e linguaggio specialisticoUn impegno delle trasmissioni sulla salute è l’obiettivo di contrastare luoghi comuni. Il discorso dello specialista interviene a sfatare miti e a correggere false credenze. In questo senso la funzione del programma non è soltanto informativa, ma è opera di acculturazione che richiede la creazione di un margine di condivisione tra due linguaggi, quello esperto e quello comune. Il ruolo del conduttore o del giornalista è quello di favorire una presa di distanza da questa realtà data per vera e passare all’esperto il compito di stabilire il giusto metro per la definizione del problema.Il paradosso è che ciò che viene dato per scontato, in certi casi, è proprio il sapere medico, o meglio, la sua immediata decodifica da parte dei più. Il conduttore può esercitare una funzione importante in questo senso e invitare l’esperto a fare uno sforzo ulteriore di esplicitazione di senso.

Capitolo VLa salute delle campagne di prevenzione di massa

1. IntroduzioneNumerosi sono i contributi di ricerca che si sono specificamente interessati all’efficacia delle campagne anti-AIDS, nel quadro più generale della promozione di comportamenti preventivi e dell’educazione sanitaria. Questi contributi hanno adottato prospettive teoriche molto diversificate. È possibile fare riferimento a studi ispirati ad approcci cognitivi, quali la dissonanza cognitiva, la teoria dell’impegno e la teoria del locus of control, la teoria dell’azione ragionata, ecc.Ricerche condotte in ambito psicosociale hanno messo a fuoco i processi attivati da specifici mezzi di comunicazione, quali la stampa e la televisione. La maggior parte di queste ricerche condivide l’idea di una stretta interrelazione tra processi di comunicazione di massa e processi di costruzione e trasmissione delle rappresentazioni sociali, assegnando ai mass media una funzione molto rilevante nel circolo che si viene ad instaurare tra i diversi soggetti.Già Moscovici aveva individuato nella stampa quotidiana e perioda una agenzia molto significativa della nascita della rappresentazione sociale della psicoanalisi.Il ricorso a campagne di informazione e prevenzione per contrastare il diffondersi dell’AIDS, è stata ed è a tutt’oggi una strategia ampiamente condivisa dai governi a livello internazionale. L’azione svolta tramite queste campagne, più che propriamente informativa, si può considerare come tesa ad allertare la popolazione target sul rischio di contrarre la malattia.Tuttavia, nelle campagne italiane è stata rivelata la persistenza di elementi di ambiguità tra una cultura più moderna incentrata sulla positività delle relazione interpersonali e sulla solidarietà verso i sieropositivi da un lato; ed una cultura più arcaica basata sulla negatività della malattia e sulla paura del contagio, dall’altro.A volte l’effetto finisce per essere inefficace, andando a rinforzare stereotipi e pregiudizi nei confronti delle persone sieropositive e malate di AIDS, senza riuscire a determinare quei cambiamenti attitudinali e comportamentali auspicati ai fini di una effettiva e corretta prevenzione.Numerose ricerche hanno confermato l’acquisizione delle principali nozioni sulla sindrome tramite la mediazione della TV, della carta stampata e dei messaggi di tipo pubblicitario.I mass-media propongono una rappresentazione sociale del fenomeno AIDS fornendone un’immagine terrificante ma rendendolo più familiare.

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2. L’importanza dei messaggi diretti e delle caratteristiche della fonte nelle campagne di prevenzione rivolte ai giovaniNel corso degli anni le campagne di prevenzione dell’AIDS si sono alquanto modificate. Le prime campagne, effettuate nel corso degli anni ’80, avevano indubbiamente dei toni più allarmistici, in quanto puntavano soprattutto sul carattere epidemico della malattia e sulla sua minacciosità. La malattia veniva proposta come particolarmente connessa a quelle categorie in cui si era originariamente manifestata più diffusamente e in tutta la sua gravità, quali omosessuali, prostitute e tossicodipendenti, già di per sé etichettate. Il legame di tali gruppi con questa malattia andava ad alimentare e a rinforzare ulteriormente processi di stigmatizzazione e di esclusione e di esclusione della popolazione più ampia nei loro confronti.Nel corso degli anni ’90 si è cominciato a capire che messaggi terrificanti, basati prevalentemente sull’attivazione di processi emozionali, che intendevano stimolare reazioni auto-difensive basate sulla paura, risultavano in realtà controproducenti; tra i gruppi considerati come più a rischio, invece si è cominciato a riscontrare un decremento del contagio da HIV, in quanto questi gruppi hanno attuato più sistematicamente strategie di auto ed etero-tutela efficacia.Dunque, si è capito che il rischio di contrarre l’HIV è una questione che riguarda tutta la popolazione.In ambito psicosociale sono state effettuate molteplici indagini conoscitive riguardanti l’analisi delle credenze, delle conoscenze, degli atteggiamenti e delle rappresentazioni sociali concernenti l’AIDS.In una ricerca che ha coinvolto un campione di 680 ragazzi del territorio napoletano, si è indagato sulle metafore del virus HIV e sulle libere associazioni a parole-stimolo. Si è evidenziata l’esistenza in questi soggetti di una rappresentazione complessa della malattia, in quanto sono soggetti di una rappresentazione complessa della malattia, in quanto sono compresenti in essa diversi repertori di conoscenze. Nell’insieme è risultata una difficoltà a ricondurre l’AIDS a schemi interpretativi.La rappresentazione è fornita di una concezione scientifica che insiste sulla trasmissione del virus per via umorale, pervasiva, nascosta, difficilmente controllabile.Si è assunto, quindi, che i messaggi mass-mediati volti a contrastare la diffusione dell’AIDS tra i giovani dovessero puntare su processi di identificazione con una fonte famosa, più che sul contenuto specifico del messaggio.Le campagne ministeriali di prevenzione dell’AIDS del 95-96, hanno cercato di mostrare l’importanza di messaggi diretti, maggiormente centrati sull’argomento della contraccezione. Inoltre, sono stati utilizzati dei messaggi più vicini al mondo rappresentazionale, e al linguaggio dei soggetti target, in quanti più immediati e diretti, nell’ipotesi che potessero risultare più persuasivi quei messaggi percepiti come più vicini alle loro competenze.La campagna ministeriale si basava su sette messaggi che venivano di volta in volta proposti da 5 testimonial eccellenti, quasi tutti appartenenti al mondo dello spettacolo.I personaggi e i messaggi, tra loro abbinati, sono stati proposti ai soggetti della ricerca dopo aver indagato su tre temi fondamentali: a) le informazioni, b) le rappresentazioni, c) gli orientamenti pratici, con lo scopo di tracciare una mappa delle conoscenze che i giovani intervistati avevano sul fenomeno dell’AIDS.I personaggi, considerati autorevoli e famosi ma “non più” giovani sono stati valutati inadatti per una campagna di questo tipo. Anche l’interesse mostrato dal personaggio per i problemi dei giovani ha giocato un certo ruolo (Maria De Filippi è stata considerata il personaggio più adatto di tutti).

3. Adolescenti e prevenzione dell’AIDSUn secondo studio, anch’esso condotto nelle scuole superiori, si è proposto di verificare più sistematicamente quali fossero le caratteristiche persuasive della fonte e del messaggio nella campagna ministeriale del 95-96.Questa ricerca è stata rivolta al target degli adolescenti.

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Si è tenuto prioritariamente conto del mondo rappresentazionale degli adolescenti, indagandone l’area degli atteggiamenti, delle opinioni e dei comportamenti in tema di relazioni sessuali e prevenzione sanitaria.I risultati indicano un maggiore impatto della fonte autorevole o comune, a fronte di una fonte famosa o a rischio; una migliore valutazione complessiva dei messaggi non originali, a fronte dei messaggi originali.

3.1 La ricerca: obiettivi e ipotesiObiettivo principale della ricerca era verificare l’impatto sui giovani dei messaggi di prevenzione e lotta all’AIDS. A tale scopo è stato messo a punto un disegno di ricerca di tipo sperimentale, basato sulla manipolazione di tre variabili indipendenti.

1. Caratteristica della fonte:- Personaggi famosi (R. Bova, M. Venier)- Personaggi a rischio (Magic Johnson; V. Marini)- Personaggi autorevoli (M. Costanzo, M. De Filippi)- Personaggi comuni (Ragazzo; Ragazza)

2. Caratteristica del messaggio- Messaggio Originale: “L’amore è cieco, ma l’AIDS ci vede benissimo”- Messaggio Non originale: “Il profilattico non ferma l’amore, ferma l’AIDS”

3. Sesso- Della Fonte- Del Bersaglio

Poiché le campagne italiane hanno utilizzato come slogan dei messaggi indiretti, cioè non prescrittivi in termini di metodi di prevenzione della malattia, si è voluto impiegare un messaggio non originale, ma tuttavia chiaramente indicativo del preservativo come metodo di tutela.In sintesi, le ipotesi si possono riassumere come segue:

a) maggiore (o pari) impatto della fonte sconosciuta;b) maggiore impatto del messaggio non originale;c) maggiore impatto di una fonte famosa maschiled) maggiore impatto di una fonte maschile su un target maschile, femminile su un target

femminile.

3.2 Il disegno, le fasi e la popolazione della sperimentazioneLa sperimentazione è stata effettuata in tre fasi:

- Fase di pre-test In un primo tempo è stato proposto un questionario volto a rilevare atteggiamenti, rappresentazioni e orientamenti pratici dei giovani intervistati nei confronti dell’AIDS;

- Fase di manipolazione :Successivamente sono state mostrate ai soggetti le immagini (originali e non) della campagna ministeriale;

- Fase di post-test :Infine, dopo circa 15 minuti, è stato chiesto loro di rispondere ad un questionario costituito da 18 item concernenti le immagini della campagna pubblicitaria e dagli 11 item proposti nella fase di pre-test, con lo scopo di verificare eventuali variazioni dovute all’esposizione, se pur breve, a immagini proposte.

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8. ConclusioniÈ stata evidenziata l’importanza di messaggi più diretti sull’importanza del preservativo per la prevenzione dell’AIDS.La fonte più persuasiva risulta essere quella famosa o autorevole. È interessante, tuttavia, notare l’importanza di fonti a rischio per la percezione del rischio personale e per l’impegno ad avere rapporti sessuali protetti. Va anche sottolineato il contributo dei personaggi sconosciuti nel ridurre la distanza personale dei malati.Incidere per educare e prevenire è possibile: si suggerisce una strategia di maggiore avvicinamento al mondo e al linguaggio giovanile.

Capitolo VIEducare alla salute

1. Campagne sulla saluteAnimati dalle migliori intenzioni e consapevoli dell'andamento preoccupante di alcuni comportamenti problematici tra i giovani e tre gli adolescenti, - quali la guida in stato di ubriachezza, il ricorso all'interruzione volontaria a seguito di gravidanze indesiderate quanto precoci, la preoccupazione esasperata per la forma corporea oppure, al contrario, la tendenza a consumare preferenzialmente cibi e bevande ipercalorici, solo per fare alcuni esempi,- i governi più sensibili al benessere dei cittadini e più inclini ad avviare processi correttivi e di razionalizzazione della spesa pubblica in materia sanitaria hanno fatto volentieri ricorso a esperti altamente qualificati affinché fossero avviate campagne proficue di prevenzione e di educazione sanitaria.Purtroppo sembra che gli interventi principalmente incentrati sull'informazione non siano particolarmente efficace né in linea generale né in relazione agli adolescenti.In genere, si fa appello soprattutto alle abilità cognitive dei soggetti, a caratteristiche quali i loro livelli di istruzione e le conoscenze pregresse, considerando la ricettività del messaggio come un processo individuale di elaborazione improntato alla logica ed alla razionalità. Il pregio di questo approccio sta nel non affidare l’impatto delle campagne di informazione alla mera esposizione allo stimolo o alla sua semplice ripetizione. Si riconosce, invece, ai soggetti target un ruolo attivo di base con processi cognitivi di base.Tuttavia, andando a privilegiare il cambiamento comportamentale, ed affidandosi ad un modello di uomo razionale e isolato dal suo contesto di appartenenza, questo approccio ha espresso limiti profondi; inoltre, questo approccio, con finalità di prevenzione, affidando la sua efficacia sostanzialmente al ruolo dell'esperto e ad una relazione fiduciaria passivizzante , finisce per assumere il paradigma bio-medico che privilegia la dimensione organica rispetto alla dimensione psicologica, che impernia la conquista della salute sull'evitamento della malattia. Obiettivo di questo modello è non tanto quello di incrementare le conoscenze del soggetto quanto di ottenerne la compiacenza alle prescrizioni mediche.Il messaggio persuasivo punterà sulla proposta di testimonial capaci di attivare nel migliore dei casi meccanismi di identificazione, ne risulterà un effetto persuasivo immediato ma di breve durata. Insistendo, al contrario, sul contenuto del messaggio, sulla sua correttezza, si farà appello alle competenze dei soggetti, acquisite nel corso delle loro esperienze personali; si otterrà, inoltre, il loro coinvolgimento. Facendo leva sulla loro motivazione a risolvere necessità da loro stessi percepite come rilevanti in relazione a problematiche che li investono significativamente nella vita quotidiana. In caso di accettazione del messaggio, risulterà un effetto persuasivo dell’efficacia molto maggiore, perché frutto di una rielaborazione critica e di un confronto tra i diversi ambiti della conoscenza.Un limite, tuttavia, sta nel continuare a considerare il soggetto in modo non contestualizzato; non si tiene conto delle appartenenze dei soggetti a reti sociali, dei loro legami anche affettivi con altri significativi, del loro inserimento in gruppi. Inoltre, nella valutazione del rischio personale di incorrere in una malattia o di perdere per qualche aspetto rilevante la propria salute. I soggetti

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possono non prendere decisioni più appropriata in alcuni casi possono addirittura sviluppare delle tendenze contrarie a quelle sperate, così che le campagne finiscono per produrre una sorta di "effetto boomerang", diventando del tutto controproducenti.Si è cercato di superare certe barriere culturali derivanti da stereotipi e pregiudizi e di promuovere un confronto interpersonale chiesto ad umanizzare il malato, a stimolare processi di integrazione e l'inclusione sociale: si può affermare che tenere conto delle problematiche emozionali ed affettive è uno degli aspetti più qualificanti di strategie integrate di educazione e prevenzione.Il "benessere soggettivo" ha a che fare con l'esperienza soggettiva del benessere, vale a dire con le emozioni positive o negative e il senso di soddisfazione o di insoddisfazione che accompagna la vita del soggetto. Il "benessere psicologico" concerna il funzionamento individuale ottimale, dato da un insieme di componenti psicologiche quali la percezione di autonomia, l'avere uno scopo nella vita, relazioni interpersonali positive. Il "benessere sociale", infine attiene al funzionamento ottimale nel contesto sociale: esso si riferisce all'accettazione sociale e all'integrazione sociale.Particolarmente sottovalutata è la componente sociale del benessere. Da uno studio condotto su oltre 1000 adolescenti del centro-nord dell'Italia si evince che il benessere sociale risulta inferiore rispetto al benessere psicologico soggettivo. Inoltre, con l'aumentare dell'età si osserva: una diminuzione del benessere soggettivo (felicità, soddisfazione) e soprattutto del benessere sociale (realizzazione, accettazione, coerenza sociale); ancora rispetto al benessere soggettivo, diminuiscono le relazioni positive (familiari) e aumenta il senso di autonomia. Per quanto concerne le differenze di genere in relazione al benessere, questo studio evidenzia che il benessere sociale è più alto dei maschi (percezione di coerenza sociale), mentre il benessere psicologico (senso di crescita personale) è più alto nelle femmine.Per il benessere dei nostri adolescenti sono molto importanti le relazioni con i coetanei: chi appartiene ad un gruppo, risulta avere punteggi più alti di benessere soggettivo e sociale; in particolare, chi appartiene a gruppi religiosi/scout ha punteggi più alti di benessere sociale. Un altro elemento molto importante per il benessere degli adolescenti risulta la sfera dei valori: livelli più alti di benessere si riscontrano negli adolescenti che credono in valori tradizionali (sicurezza, solidarietà, rispetto, responsabilità, famiglia); invece i valori edonistici (ad esempio, vita eccitante, successo, denaro, aspetto fisico) correranno solo, negativamente e in misura molto limitata, con il benessere soggettivo.Gli adolescenti maschi hanno un livello di benessere superiore rispetto alle femmine, pur assumendo con più frequenza comportamenti a rischio.Esaminando in dettaglio la relazione tra benessere e specifici comportamenti a rischio, si osserva che:

- chi pratica attività fisica con maggiore assiduità ha un benessere superiore;- i fumatori hanno un livello più basso di benessere, in tutte le dimensioni;- chi beve alcolici ha un livello più basso di benessere, particolarmente riferito

all’atteggiamento verso la vita e all’umore depresso;- chi ha provato droghe ha un livello più basso di benessere in tutte le dimensioni;- chi corre più rischi sulla strada (velocità, non uso del casco, non uso di cinture) ha minore

benessere (più umore depresso, atteggiamento verso la vita più negativo).

In sintesi, questi studi sottolineano l'utilità di una concezione multidimensionale del benessere; allo stesso tempo, però, riscontrano la denuncia di un basso livello di benessere sociale e un peggioramento del benessere nell'arco dell'adolescenza.Uno studio qualitativo in cui si chiesto a 60 adolescenti di descrivere cosa fosse il benessere secondo loro ha evidenziato che la maggior parte dei soggetti ha descritto il benessere soprattutto come fare ciò che si ama e/o dedicarsi ai propri interessi, stare con gli altri ed essere in armonia con loro.

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2. Promozione dei comportamenti salutari in adolescenza tra informazione e formazioneIn tema di prevenzione primaria i presupposti scientifici si ritrovano in riferimento a due campi di studio: quello della prevenzione del rischio psicosociale in adolescenza e quello delle rappresentazioni sociali dei diritti dei minori, in cui rientra, tra l’altro, anche il diritto alla salute.Si è cercato di mettere a punto una “Campagna di Promozione della Salute tra gli Adolescenti”.

2.1 La salute nel modello bio-psico-socialeLa nuova prospettiva, che si è andata affermando negli ultimi 20 anni, è riconducibile al cosiddetto modello bio-psico-sociale della salute, in contrapposizione al tradizionale modello bio-medico. La salute, qui è intesa come “stato di benessere fisico, mentale e sociale”.

2.2 Promuovere la salute come strategia di azioneSi è proceduto con l’individuazione dei comportamenti specifici per la salute in riferimento alla popolazione degli adolescenti.Tuttavia, è stato evidenziato come il comportamento salutare sia solo in apparenza un semplice dato di fatto, poiché è influenzato da molte variabili, sia interne sia esterne. Si è preferito assumere che i comportamenti salutari da privilegiare in un progetto di ricerca-intervento di promozione della salute non possono essere predefiniti dall’esperto, senza tenere adeguatamente conto dei soggetti portatori di tali comportamenti: la fascia d’età, l’appartenenza a determinati contesti sociali, il genere, l’adesione a specifiche culture di gruppo, ecc.

2.3 La salute al centro dell’interesse e come compito di sviluppo per gli adolescentiUn ulteriore prerequisito di un progetto di promozione della salute è di carattere motivazionale. Qualunque progetto si scontra con le resistenze dei beneficiari. Un progetto di ricerca-intervento che voglia essere efficace dovrebbe fare leva su quelle motivazioni che possono contribuire all’adesione ad esso da parte del target.

2.4 La promozione della salute come libera sceltaUno snodo centrale consiste nel passaggio dalla percezione della salute come compito imposto dall’esterno all’adozione di un atteggiamento autopromozionale. È molto importante in questo senso che l’adolescente veda accolta la sua ricerca di espressione in forme anche diverse da quelle solitamente attese dagli adulti, di comunicazione di contenuti ritenuti poco ortodossi secondo i canoni e i codici culturalmente prescritti.Un’area molto importante per la promozione della salute in adolescenza è quella della comunicazione.

2.5 La promozione della salute nella relazione educativaAnche nell’ambito della promozione della salute, secondo il nostro parere, l’adulto è richiamato ad esercitare a pieno il suo ruolo, ad essere un punto di riferimento significativo tramite l’assunzione in prima persona di uno stile salutare. Si dovrebbe incoraggiare negli adolescenti un atteggiamento critico nei confronti delle spinte conformistiche; di trasmettere un senso di fiducia nelle capacità e nelle potenzialità degli adolescenti.

2.6 La promozione del diritto alla salute tra gli adolescentiIl diritto alla salute degli adolescenti rientra a pieno titolo tra i diritti dei minori che gli stati e le organizzazioni si impegnano a tutelare, e che noi tutti possiamo contribuire ad aiutare, da un lato sollecitando in loro stessi una maggiore consapevolezza, dall’altro impegnandoci personalmente in questa direzione.

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3. In-formazione sui comportamenti rilevanti per la salute in adolescenzaLa ricerca-intervento si è focalizzata sulla messa a punto di una campagna di promozione della salute riferita a cinque specifici comportamenti, indicati dalla stessa popolazione target come quelli più idonei.Il progetto si è proposto i seguenti principali obiettivi di ricerca e di intervento:

- rilevare le abitudini degli adolescenti nella sfera della salute;- valutare l’efficacia di programmi di promozione della salute.

Altro obiettivo del progetto era quello di pervenire alla definizione di un modello di promozione della salute in ambito educativo, che veda gli operatori della scuola cooperare con la famiglia, la comunità e altre istituzioni socialmente rilevanti, quali l’università.Cinque ambiti di comportamento: - consumo di tabacco; - consumo di alcool; - comportamento alimentare; - comportamento sessuale; - esercizio fisico.Per quanto concerne l’obiettivo di rilevare le principali caratteristiche psicologiche, sono stati presi in analisi fattori di carattere psico-sociale: tra i primi, intenzioni e abitudini comportamentali, autoefficacia percepita, locus of control della salute, percezione del rischio e del proprio benessere.L’intenzione è considerata come uno degli antecedenti più importanti del comportamento.Le intenzioni comportamentali vengono considerate come fattori causali importanti nel cambiamento comportamentale. Le intenzioni a loro volta sono influenzate da una varietà di antecedenti, quali la condizione di rischio, la percezione del rischio, le aspettative del risultato e il senso di autoefficacia.Secondo Bandura, l’autoefficacia mette l’individuo in grado di:

- prendere in esame la possibilità di modificare il proprio comportamento disfunzionale per la salute;

- mantenere alta la motivazione al cambiamento eventualmente avviato e al suo mantenimento.

Schwarzer, sulla base della teoria sociocognitiva di Bandura, ha elaborato un modello del comportamento connesso alla salute, denominato Health Action Process Approach (HAPA). Secondo tale approccio teorico l’adozione, l’uso e il mantenimento dei comportamenti salutari, vanno concettualizzati come un processo costituito da due fasi:

- la fase motivazionale, nella quale le persone scelgono l’azione da adottare e si forma un’intenzione;

- la fase volitiva o dell’azione, nella quale si compie l’effettivo comportamento salutare.

L’autoefficacia sembra essere il predittore importante in entrambe le fasi: nella prima fase, l’autoefficacia incide quando si sviluppa l’intenzione di cambiare; e nella seconda fase, l’autoefficacia agisce quando si tratta di pianificare, iniziare, mantenere il comportamento.Nello studio della salute, la percezione del controllo costituisce uno dei processi più importanti e diffusi.Volendo preservare la propria condizione di salute, è molto diverso se si ritiene di non poterci fare granchè, oppure se si ritiene di poter avere un ruolo determinante.L’obiettivo di contribuire allo sviluppo di una mentalità salutista è stato perseguito effettuando un intervento rivolto ad adolescenti in contesto educativo: agli adolescenti, sono stati proposti specifici strumenti in-formativi, prodotti testuali e multimediali definiti ad hoc.Le ipotesi si possono così specificare:

- si è ipotizzata una correlazione tra le abitudini comportamentali e le variabili psicologiche in analisi; inoltre, si è pensato ad una correlazione positiva del benessere con le abitudini salutari e viceversa ad una correlazione negativa del benessere con le abitudini non salutari;

- si è anche ipotizzato che la mera informazione non abbia un effetto significativo per la promozione di una cultura della salute e per l’adozione di un consono stile di vita;

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- si è ipotizzata l’incidenza di appartenenze sociali significative quali il genere, l’età e il corso di studi – sulle abitudini comportamentali e sulle variabili psicologiche e psicosociali.

8. Discussione dei risultati e riflessioni condiviseLa salute si conferma come una sfera articolata e complessa, cui i giovani danno una certa importanza, ma non ancora sufficiente sviluppata nelle sue diverse implicazioni e per una migliore interazione con il suo ambiente. Le agenzie di socializzazione alla salute sono numerose. Sembrerebbe però che le diverse agenzie abbiano suddiviso le loro competenze mentre la famiglia si riserva il compito di una familiarizzazione di base trasversale alle diverse aree, la scuola e gli esperti del settore, talvolta cooperando tra loro, curano aree di più specifico interesse, quali la dipendenza dal fumo e l’attività fisica; il gruppo dei pari si dimostra più abilitato ad esercitare una influenza in ambiti che esprimono i sentimenti e tutto ciò che è direttamente connesso all’intimità.La scuola esercita una funzione estremamente importante come agenzia di socializzazione alla salute.Tuttavia, questi sforzi non sono assolutamente sufficienti, e molto ancora deve essere fatto per produrre una effettiva consapevolezza della rilevanza della salute, se solo la metà circa dei nostri soggetti ha espresso una chiara propensione a valorizzare la salute come un ambito non riducibile a una somma di nozioni, ma che richiede una partecipazione e una progettualità alte.La ricerca-intervento effettuata ha avuto il merito di rispondere ad alcuni bisogni informativi sulla salute specifici degli adolescenti, il bisogno di un’informazione e di una formazione sulle tematiche della sessualità, della conoscenza dei propri meccanismi fisiologici ed anche dei processi di espressione e controllo delle emozioni. L’area del comportamento sessuale, infatti, è risultata la più indicata tra tutte, la meglio memorizzata e quella su cui è stato espresso il maggior grado di consenso.

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