P.R.U.O. PROTOCOLLO PER LA REVISIONE DELL'USO DELL'OSPEDALE

Progetto Ministeriale

“Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione ed intervento che aumentino l’utilizzo appropriato dell’ospedale per acuti”

EDIZIONE 2002

INTRODUZIONE

Uno degli obiettivi del Programma “Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione e di intervento che aumentino l’uso appropriato dell’ospedale per acuti” è quello di mettere a punto i vari strumenti ed i manuali esistenti, adeguandone i contenuti allo stato dell’arte, di strutturare i manuali stessi in modo coerente e di dichiarare regole esplicite per l’ulteriore sviluppo od adeguamento. Si è pensato, quindi, di costruire un manuale organizzato in tre moduli distinti: • il 1° modulo, che ricapitola la storia, introduce la metodologia generale, illustra la filosofia, le

assunzioni, l’ambito di applicazione nel campo molto ampio dell’appropriatezza, le modalità generali di applicazione;

• il 2° modulo, che presenta le istruzioni per la rilevazione, distinte per i diversi strumenti (PRUO-Adulti, PRUO-Pediatrico, PRUO-DH ecc.); esse sono organizzate nel manuale operativo.

• il 3° modulo, riguardante la metodologia delle applicazioni (disegno, campionamento, organizzazione, analisi dei dati).

PRIMO MODULO INDICE 1 - DEFINIZIONE DI PRUO 2 - EVOLUZIONE DI PRUO 3 - FILOSOFIA DI PRUO; MODELLI SOTTOSTANTI 4 - CARATTERISTICHE METODOLOGICHE DI PRUO 5 - PROCEDURA DI APPLICAZIONE DI PRUO 6 - AMBITO DI APPLICAZIONE IN RELAZIONE AL BISOGNO/OFFERTA 7 - POTENZIALITÀ E LIMITI DI PRUO

1 - DEFINIZIONE DI PRUO Il PRUO (Protocollo di Revisione dell’Uso dell’Ospedale) é costituito essenzialmente da due liste di criteri espliciti con cui quantificare l’utilizzo improprio (inappropriato) dell’ospedale per acuti. Esso deriva dal questionario AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), di Gertman e Restuccia; ad esso sono state aggiunte successivamente due liste di motivi emersi dall’utilizzo continuo dello strumento, che possono spiegare le ragioni dell’uso improprio. Il PRUO consente di classificare sia la giornata di ammissione che le specifiche giornate di degenza in appropriate od inappropriate, a partire dalla documentazione clinica routinariamente disponibile in ospedale, eventualmente integrata da interviste dirette effettuate al personale sanitario al momento della rilevazione (modalità di rilevazione “concorrente”). Nelle parti successive di questo primo modulo verranno approfonditi gli aspetti relativi allo strumento PRUO ed alle modalità di rilevazione. Con gli anni il PRUO per Adulti in Degenza Ordinaria è stato adattato ripetutamente, soprattutto nella parte relativa alle istruzioni per la rilevazione. Parallelamente ad esso si è sviluppata ed è disponibile, sempre nel contesto del progetto ministeriale, la versione Pediatrica dello strumento. Ci sono stati inoltre ulteriori sviluppi, basati sulla stessa logica, che prendono in considerazione settori particolari dell’attività ospedaliera, quali: il PRUO per la Chirurgia Elettiva, il PRUO per Ospedale Diurno. Questi sviluppi sono tuttora in corso ed al loro completamento saranno accompagnati da uno specifico manuale.

2 - EVOLUZIONE DI PRUO

Le amministrazioni democratiche degli anni 60 avevano ampliato e facilitato negli USA l’accesso all’assistenza ospedaliera con i programmi Medicare e Medicaid, orientati rispettivamente agli ultrasessantacinquenni ed agli indigenti. Si registrava un incremento rapido e progressivo del costo dell’assistenza ospedaliera. Simultaneamente si notava una variabilità significativa nell’utilizzo ospedaliero anche tra aree geografiche piccole e contigue (small area variation). Essa apparentemente non era spiegata da variazioni nelle condizioni di salute ma piuttosto chiamava in causa atteggiamenti e reazioni diverse fra i medici (e forse anche fra i cittadini) nei confronti di problemi clinici eguali. Verso la metà degli anni 70 sorgevano i PSRO (Professional Standard Review Organization), ossia organismi tecnici di “revisione” della professionalità; come indica il nome essi erano finalizzati a valutare e spiegare la variabilità e ad individuare eventuali distorsioni nell’uso dell’ospedale. Venivano anche finanziati due progetti di ricerca applicata per fornire strumenti di lavoro ai PSRO. AEP nacque come elaborazione di uno di questi progetti; precisamente il nucleo iniziale di AEP derivò da una lista di impedimenti alla dimissione tempestiva (barriers to timely discharge) ed era inizialmente impiegato per valutare la giornata di degenza. Successivamente venne aggiunta la sezione dedicata alla giornata di ammissione. AEP fu adottato ampiamente negli USA; la documentazione nella letteratura scientifica non ne riflette l’estensione e la ragione è comprensibile. Basta pensare che quasi tutte le applicazioni erano orientate ad un uso “interno”, per far conoscere e discutere dell’appropriatezza all’interno dell’ospedale, non nell’ambito di un’audience esterna ed estesa come quella raggiungibile con i congressi o con la stampa medica. A cavallo degli anni 80-90 negli USA l’AEP è stato affiancato dall’Elective Surgical AEP e quindi sostituito dallo MCAP (Managed Care Appropriateness Protocol). Anche questi due strumenti sono stati “richiesti” e pensati in risposta ai problemi generati dalle innovazioni organizzative (di accesso e di processo) introdotte nel sistema sanitario americano (estensione del pagamento prospettico, managed care ecc). Versioni dell’AEP, adattate localmente, sono state adottate in altri paesi: sistematicamente e continuativamente negli ospedali portoghesi, in alcuni cantoni svizzeri, in alcuni ospedali di riferimento spagnoli ed israeliani. Il Laboratorio di Epidemiologia Clinica dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” in collaborazione con le commissioni VRQ degli ospedali di Monza e Bergamo ha introdotto lo strumento in Italia nel 1989. Lo stesso laboratorio ha coordinato il Progetto CEE Biomed 1. I convegni Biomed 1 di Bergamo nel 1994 e di Firenze del 1997 (conclusivo di Biomed1) contribuirono alla diffusione della conoscenza e dell’interesse per la metodologia; a Bergamo si costituì il primo nucleo del Gruppo PRUO ed a Firenze vennero poste le basi di questo Programma. Nell’esperienza italiana si possono individuare schematicamente queste fasi: a) studio dell’applicabilità dell’AEP (tradotto) al contesto italiano, b) osservazione e stima

dell’appropriatezza in alcuni ospedali od in alcuni contesti particolari (AIDS, infezioni ospedaliere), c) osservazione ed auditing, d) utilizzo come strumento di controllo interno (l’Azienda che controlla la performance delle sue Unità Operative) ed esterno (la Regione che controlla ed orienta le sue Aziende). In accordo con quanto previsto dal Programma attualmente in corso, lo strumento PRUO sarà reso idoneo ad individuare alternative al ricovero, verificarne l’applicabilità e monitorarne l’adozione ed i risultati. 3 - FILOSOFIA Per poter comprendere correttamente le potenzialità, ma anche i limiti, della metodologia PRUO nella valutazione dell’uso dell’ospedale è necessario conoscere i riferimenti definitori e le assunzioni che stanno alla base della sua costruzione. 3.1 Riferimenti definitori 3.1.1 Modello generale dell’assistenza PRUO assume che esista una gerarchia dei livelli di erogazione dell’assistenza sanitaria basata sull’intensità e sulla sofisticazione delle prestazioni: l’ospedale per acuti, l’ospedale per subacuti, la struttura di riabilitazione, la struttura per lungodegenti, la residenza protetta, l’ambulatorio, l’assistenza di base al domicilio rappresentano una gerarchia possibile. È chiaro che i livelli superiori sono in grado di erogare tutte le prestazioni dei livelli inferiori; ad esempio l’ospedale per acuti è in grado di fornire l’assistenza tipica dell’Assistenza Domiciliare Integrata, pur potendo erogare prestazioni più complesse. Idealmente, però, un dato livello assistenziale dovrebbe rispondere solo al livello corrispondente di complessità del problema e di bisogno assistenziale; in questo caso, l’uso del livello assistenziale sarebbe proprio od appropriato. Idealmente, ancora, non ci dovrebbero essere sconfinamenti tra i livelli; in particolare, un livello assistenziale più elevato non dovrebbe essere utilizzato per trattare un problema di entità inferiore; se ciò si verificasse, si avrebbe un utilizzo improprio od inappropriato della struttura. Ad esempio l’influenza con febbre elevata che insorge nel giovane in stato di benessere e che dura da 4 giorni certamente è un problema medico, esprime un bisogno assistenziale; l’ospedale per acuti usato per il suo trattamento sarebbe una sostituzione impropria dei servizi assistenziali di base. Così come l’ammissione in ospedale dell’anziano solo o dell’emarginato per bronchite insorta recentemente costituiscono una risposta a bisogni reali misti; ma sono in realtà una risposta sostitutiva (quindi impropria) di altri servizi di livello inferiore che, tecnicamente e professionalmente, potrebbero risolvere efficacemente quei problemi. PRUO classifica la giornata di ammissione o di degenza appropriata od inappropriata in relazione

alle caratteristiche dell’ospedale per acuti. La logica con la quale è costruito richiede, quindi, che esista un accordo esplicito su cosa si intende per ospedale per acuti. 3.1.2 Ospedale per Acuti Dal punto di vista delle risorse disponibili, l’ospedale per acuti è dotato di: • competenze mediche di diverse specialità sempre presenti, in grado quindi di rispondere immediatamente al bisogno e/o più volte nelle 24 ore; • competenze sanitarie non mediche qualificate e diversificate sempre presenti e complementari tra loro; • presenza di risorse sofisticate, concentrate e non disponibili diffusamente sul territorio (es. sala operatoria, monitoraggio elettronico). L’attività tipica dell’ospedale per acuti riguarda i problemi che richiedono un impegno di risorse notevole, ma concentrato e delimitato nel tempo (problemi acuti), e non i problemi cronici (per quanto detto, l’ospedale per acuti non è da intendersi riservato esclusivamente alle urgenze/emergenze). Nell’ottica di PRUO una giornata di ricovero in ospedale per acuti è appropriata se in essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell’ospedale per acuti e se il loro utilizzo è tale da garantirne un’adeguata concentrazione nel tempo. 3.1.3 Prestazione appropriata (pacchetto di prestazioni appropriate) È appropriata la prestazione propria ed esclusiva dell’ospedale per acuti. Essa può essere tale o perché viene erogata con frequenze giornaliere elevate (es. visite mediche almeno 3 volte nelle 24 ore ), o perché la sua sofisticazione ne restringe l’esecuzione nell’ospedale per acuti (es. intervento chirurgico con anestesia generale). PRUO attribuisce notevole importanza alle prestazioni; si può dire che dà importanza quasi esclusivamente alle prestazioni ed ai pacchetti di prestazioni nel valutare l’utilizzo dell’ospedale. Ci sono alcune deroghe a questo principio, rappresentate da poche (6-7) condizioni cliniche che presentano caratteristiche ben precise. Condizioni cliniche appropriate Alcune condizioni cliniche sono caratterizzate dall’essere: • molto frequenti, • definibili agevolmente con la sola visita o con un minimo supporto strumentale, • rilevanti (potenzialmente devastanti, se non trattate tempestivamente), • suscettibili di trattamento.

Il loro trattamento è efficace solo se è tempestivo; è inoltre intensivo e sofisticato, ma anche abbastanza standardizzato e generalizzato data l’incidenza elevata delle condizioni. Tra queste si possono citare: l’infarto miocardico acuto, le alterazioni neurologiche acute come il coma, la febbre elevata e persistente, la perdita ematica che richiede provvedimenti immediati. Per le caratteristiche viste sopra, PRUO assume che l’ospedale eroghi sistematicamente i pacchetti assistenziali propri per queste condizioni; quindi, la semplice segnalazione di queste condizioni fa classificare come appropriata la giornata in ospedale, senza richiedere la verifica delle prestazioni. 3.1.4 Prestazione inappropriata. Una prestazione inappropriata è quella erogabile con altra tempistica (intensità, densità temporale) o altrove cioè ad un altro livello assistenziale: lungodegenza, ambulatorio, domicilio, residenza protetta. Va sottolineato che una prestazione inappropriata non è affatto una prestazione inutile e/o senza beneficio e/o clinicamente errata; questo concetto deve essere tenuto presente sia da chi osserva e rileva, sia da chi interpreta i dati.

Condizioni cliniche inappropriate

Per esclusione sono le condizioni cliniche presenti ma trattabili in altri livelli o con altre tempistiche e che, quindi, di per se stesse non rendono appropriata la giornata di ricovero. A conclusione delle note sui termini appropriato/inappropriato, si può osservare che PRUO guarda e valuta più dal punto di vista della performance ospedaliera di processo che non dal punto di vista del bisogno del malato.

3.2 Appropriatezza generica ed Appropriatezza specifica

PRUO non pretende di dare un giudizio sull’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate, non entra nel merito delle conclusioni diagnostiche o delle decisioni cliniche del medico ma valuta esclusivamente le prestazioni erogate. Vale la pena fare alcuni esempi per chiarire bene questo punto. Come in tutti gli esempi, le situazioni saranno schematizzate, senza perdere però del tutto una certa aderenza alla realtà. Esempio 1 Il caso è costituito da un ricovero per tonsillectomia elettiva. Possiamo immaginare 3 percorsi cronologici diversi di ospedalizzazione, una volta deciso l’intervento; essi sono indicati come A, B, C nella Tabella 1: Tab. 1 Giorno di ammissione Giorno dell’intervento Appropriatezza del giorno di

ammissione per PRUO A 13-03-98 13-03-98 Si B 13-03-98 14-03-98 Si C 13-03-98 15-03-98 No

L’appropriatezza del giorno di ammissione per PRUO dipende solo dall’intervallo tra l’ammissione e l’intervento. Un’ammissione il 13 è prematura (e quindi inappropriata) per un intervento eseguito il 15; un posto letto di ospedale per acuti è impegnato inutilmente il giorno 14. Ad ognuno dei percorsi precedenti (A, B, C) è possibile associare la documentazione descritta nella Tabella 2 seguente: Tab. 2 Anamnesi

prossima Anamnesi remota Processo

decisionale esplicito

Conclusione conforme alle indicazioni….

1 Ndp Episodi di faringotonsillite No ? 2 Ndp Negli ultimi 2 anni, 6 e rispettivamente 7 episodi

di faringotonsillite; 2-3/anno gli episodi negli anni precedenti; durata media 6 giorni; 4/8 tamponi positivi per Streptococco; le assenze scolastiche ed i postumi sono onerosi

Si

Anglosassoni

3 Ndp Negli ultimi 2 anni, 4 e rispettivamente 5 episodi di faringotonsillite; 2-3/anno gli episodi negli anni precedenti; durata media 6 giorni; 1/3 tamponi positivi per Streptococco

Si

Francesi

4 Ndp Negli ultimi 4 anni 1-2/anno gli episodi di faringotonsillite; durata media 6 giorni; 1/3 tamponi positivi per Streptococco

Si

?

Dalle due Tabelle si potranno avere, quindi, le combinazioni: A1, A2,…. B1,….., C3, C4. Nel caso 1) di Tab. 2 si può fare qualsiasi congettura; non si conosce la logica decisionale; è legittimo anche pensare che il paziente non soffrisse più di tonsilliti da parecchi mesi o che l’incidenza o la gravità fossero talmente basse e lievi da non compromettere affatto il ruolo sociale o da bilanciare i costi ed i rischi di complicanze dell’intervento. Nei casi 2), 3), 4), invece, risaltano due aspetti interessanti. In primo luogo emergono un certo percorso ed una certa logica decisionali; infatti, il percorso decisionale è esplicito (si può immaginare che l’anamnesi remota rifletta passo per passo l’osservazione e le decisioni del clinico che la racconta, pronto a cambiare l’atteggiamento da “attendista ad interventista” ). Non viene dichiarato quale percorso decisionale di riferimento è stato assunto (una linea guida, le indicazioni più o meno strutturate di una società scientifica, di una “scuola medica”, di un manuale di testo “prestigioso”, ecc.). È, comunque, possibile confrontare il percorso effettivo con un qualsiasi standard di riferimento. Secondariamente, in forza del carattere esplicito, è possibile dare un giudizio sulla conclusione diagnostica (lo stato delle tonsille era….) e terapeutica (la tonsillectomia era/non era da eseguirsi). Anche questo giudizio deriverà da un confronto con dei riferimenti esterni ed espliciti; essi sono costruiti utilizzando informazioni cliniche (anamnesi), epidemiologiche (es. rischio di malattia reumatica da mancata tonsillectomia, probabilità della eziologia streptococcica nella faringotonsillite non indagata microbiologicamente, ecc.), il profilo beneficio/rischio (bilancio tra rischio di malattia reumatica e rischio di complicanza chirurgica), il profilo costo/beneficio (costo atteso delle tonsilliti e della malattia reumatica contro quello chirurgico e delle complicanze chirurgiche, ecc.). Ad esempio, la “scuola” anglosassone (nei limiti in cui si può parlare di una policy struttuata e consolidata) non ritiene appropriata la tonsillectomia nei casi 3) e 4) (ovunque eseguita: in degenza ordinaria, in Day Hospital, in Day Surgery), ma solo nel caso 2); mentre per la scuola francese è appropriata anche nel caso 3), ma non nel 4). Le due scuole, verosimilmente, danno rilievo diverso a costi monetari e/o costi sociali eguali. Senza entrare nel campo dei “valori” individuali o collettivi, qui interessa rimarcare che: a) nei casi 2-3-4 è possibile confrontarsi con un qualche riferimento, quindi stabilire un dialogo ed arrivare a giudizi di merito clinico; b) il giudizio di merito clinico degli inglesi e dei francesi non è influenzato dai rapporti temporali dei percorsi A, B, C; non prende affatto in considerazione quei rapporti temporali, non prende in considerazione la valutazione di PRUO (come, d’altra parte, PRUO non dipende dalla valutazione inglese o francese).

È chiaro, quindi, che PRUO non entra nel merito del processo decisionale, né delle conclusioni (contenuto della diagnosi o terapia) del medico, ma valuta solo le conseguenze operative ed il modo in cui sono realizzate.

Una volta decisa la tonsillectomia, PRUO va a vedere entro quanto tempo essa è eseguita. Altre metodologie ed altre tecniche vanno invece a vedere come si è arrivati alla decisione e se la tonsillectomia era clinicamente appropriata (da eseguirsi su quel caso, con quella storia ). Si definisce quindi che PRUO opera nell’ambito dell’appropriatezza generica, mentre le altre metodologie nell’ambito dell’appropriatezza specifica e clinica. La qualificazione di generico o specifico ha un corrispettivo operativo coerente con i termini. Infatti, PRUO utilizza uno strumento unico per tutti i problemi (tonsillectomia, appendicectomia, infarto, polmonite, ecc.); questo è il senso di generico. Le altre metodologie sviluppano strumenti necessariamente diversificati per il singolo problema (infatti il percorso che conduce alla tonsillectomia è diverso da quello che conduce all’artroprotesi dell’anca, sia per gli specialisti coinvolti, sia per le variabili del contesto, sia per le cadenze temporali ecc.); la specificità degli strumenti corrisponde alla specificità della metodologia. L’esempio riguardante la tonsillectomia può essere esteso agevolmente alle altre procedure chirurgiche (appendicectomia, by-pass coronarico, ecc.) ma anche ai trattamenti di tipo internistico. Esempio2 Scompenso di circolo: il malato può arrivare all’ospedale con gradi diversi di scompenso; ma, soprattutto, secondo il giudizio del medico può ricevere: a) un monitoraggio medico-infermieristico (semi)intensivo, terapia e.v. ripetuta e con farmaci vari; b) un’assistenza molto blanda (una visita medica/die, un adeguamento della terapia diuretica/antipertensiva per os). PRUO classifica appropriata la giornata di ammissione nel caso a), inappropriata nel caso b).

È chiaro che la logica di PRUO, se adottata come unico criterio di valutazione, riterrebbe appropriate le ammissioni di tutti i 56 milioni di Italiani sottoposti ad appendicectomia, purché i 56 milioni di interventi fossero eseguiti il giorno di ammissione o il giorno successivo all’ammissione medesima. La stessa logica porterebbe a ritenere appropriate tutte le recidive possibili di scompenso, purché ci sia una data tipologia di prestazioni. Chiaramente una simile posizione è insostenibile. Idealmente, prima ci dovrebbe essere la valutazione sull’opportunità/necessità e sui vantaggi/svantaggi dell’appendicectomia nel singolo caso, e solo successivamente la decisione e la valutazione sulla sede (livello) e sulla tempistica dell’intervento. Analogamente, nel caso dello scompenso, in una politica sanitaria corretta, prima ci dovrebbe essere un programma collettivo ed individuale, per prevenire/evitare la recidiva di scompenso o per verificare la inevitabilità del ricovero, e solo successivamente si dovrebbe porre il problema di valutare se le prestazioni assistenziali erogate sono proprie ed esclusive dell’ospedale per acuti con una valutazione di appropriatezza generica. Queste considerazioni dovrebbero aver chiarito il significato preciso e ben delimitato del termine inappropriato e del termine appropriato nel contesto della metodologia PRUO. Anzitutto inappropriato non significa automaticamente errato, inutile ecc.; appropriato, d’altra parte, non significa automaticamente corretto, valido, da approvare . Inoltre, appropriato non significa automaticamente commisurato al bisogno; lavorando sulle

cartelle qualche volta si vede che quanto è appropriato per PRUO non corrisponde al bisogno stimato dal clinico e viceversa.

Convenzioni terminologiche • le Prestazioni e Condizioni appropriate convenzionalmente sono definite Criteri di Appropriatezza • le Prestazioni e le Condizioni inappropriate convenzionalmente sono definite Motivi di

Inappropriatezza

3.3a Liste dei criteri e dei motivi del manuale per adulti

CRITERI PER L’AMMISSIONE CRITERI PER LA GIORNATA DI DEGENZA

A. Criteri legati alle condizioni del paziente 1. Frequenza cardiaca < 50 o > 140 (a riposo) 2. Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 200 mm Hg o diastolica < 60 o > 120 mm Hg 3. Criterio eliminato 4. Temperatura ascellare > 38°C per 5 gg compreso il giorno di ammissione in ospedale 5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48h) 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico o minerale (laboratorio e/o clinica) 7. Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta 8. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi (vedi manuale, criterio complesso) 9. Criterio eliminato 10. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito 11. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo B. Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 24 ore successive 12. Osservazione medica più volte (cfr. manuale operativo) 13. Osservazioni e prestazioni infermieristiche più volte (cfr. manuale operativo) 14. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua 15. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno 16. Procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e/o necessità di sala operatoria il giorno stesso od il successivo 17. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare almeno ogni 24 ore 18. Somministrazione di farmaci o fluidi e.v. da ripetersi più volte al giorno C. Criteri straordinari (Override) 19. Altre situazioni/prestazioni che giustificano la ammissione 20. Criteri da 1 a 18 presenti, ma ammissione comunque non appropriata

A. Prestazioni mediche 1. Procedure in sala operatoria nel giorno indice (GI) 2. Procedure in sala operatoria il giorno successivo al GI, ma che richiedono consulti o valutazioni straordinari 3. Criterio eliminato 4. Criterio eliminato 5. Criterio eliminato 6. Criterio eliminato 7. Criterio eliminato 8. Controllo dietetico stretto con misure nel GI 9. Osservazione medica almeno tre volte nel GI 10. Prima giornata postoperatoria per procedure selezionate 11. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare almeno ogni 24 h B. Prestazioni infermieristiche 12. Assistenza/terapia respiratoria intermittente o continua nel GI 13. Somministrazione e.v. più volte nel GI 14. Monitoraggio dei parametri vitali più volte nel GI 15. Valutazione del bilancio idrico/diuresi nel GI 16. Ferite chirurgiche problematiche e/o drenaggi controllati nel GI 17. Prestazioni infermieristiche più volte C. Condizioni del paziente 18. Sanguinamento in atto il GI od il precedente 19. Presenza/sospetto di ischemia miocardica acuta o di fibrillazione ventricolare 20. Temperatura di almeno 38°C nelle ultime 48 h 21. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nel GI o precedente 22. Infarto miocardico acuto; Ictus cerebrale 23. Ileo/mancata canalizzazione 24. Patologia ematologica acuta D. Criteri straordinari (Override) 25. Altri situazioni/prestazioni che giustificano la degenza 26. Criteri da 1 a 24 presenti, ma giornata comunque inappropriata

Note: 1- la Tabella presenta il titolo dei criteri, e non la definizione operazionale completa; questa verrà fornita nel manuale operativo (modulo secondo ) 2- alcuni criteri delle versioni precedenti sono stati eliminati (perché ridondanti e assenti in AEP) o aggregati. Questo fatto spiega la presenza di alcuni codici numerici senza titolo, i quali vengono mantenuti solamente per agevolare i confronti

MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LA GIORNATA di AMMISSIONE

MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE DI DEGENZA

31. Esecuzione di esami diagnostici 32. Esecuzione di intervento

A) Paziente in attesa di intervento, ma...

D) Paziente in attesa esito di esami 171. Radiologia convenzionale

terapeutico medico 33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico 34. Assistenza infermieristica di base 35. Assistenza infermieristica - terapia 36. Clinica complessivamente critica 37. Situazione familiare critica 38. Situazione sociale critica 39. Altro (specificare)

110. Sala operatoria indisponibile per emergenza sopraggiunta 111. Sala operatoria indisponibile per ragioni organizzative 112. In corso accertamenti preoperatori 113. In attesa di intervento 114. ..... 118. Terapia intensiva indisponibile 119. Altro B) Paziente in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di esecuzione) 121. Radiologia convenzionale 122. TAC 123. Ecografia (non cardiaca) 124. radiologia invasiva 125. Doppler, ecodoppler 126. RNM 127. Esami ematochimici 128. Esami con isotopi 129. Endoscopia digestiva 130. Broncoscopia 131. Esplorazione funzionale sistema nervoso 132. Esami cardiologici invasivi 133. Esami cardiologici non invasivi 134. Indagini otoneurologiche 135. Indagini oculistiche 136. Indagini ginecologiche 137. Indagini urologiche-dinamiche 138. ..... 148. altro C) Paziente in attesa di visita specialistica 150. Cardiologica 151. Neurologica 152. Otoiatrica 153. Oculistica 154. Chirurgica 155. Ortopedica 156. ..... 170. Altro

172. Tac 173. Ecografia (non cardiaca) 174. Radiologia invasiva 175. Doppler, ecodoppler 176. RNM 177. Esami ematochimici 178. Esami con isotopi 179. Endoscopia digestiva 180. Broncoscopia 181. Esplorazione funzionale sistema nervoso 182. Esami cardiologici invasivi 183. Esami cardiologici non invasivi 184. Indagini otoneurologiche 185. Indagini oculistiche 186. Indagini ginecologiche 187. Indagini urologiche-dinamiche 188. ..... 198. Altro E) Altri motivi riferibili all’ospedale201. Sintomatologia lieve, ma il curante ritiene utile trattenere 202. Iter diagnostico-terapeutico non definito 203. Ritardo compilazione documenti F) Motivi socioambientali 205. Attesa trasferimento in altra struttura per acuti 206. Attesa trasferimento in struttura non per acuti 210. Assistenza domiciliare indisponibile 211. Il paziente non ha fissa dimora 212. Il paziente/familiari chiedono prolungamento degenza 213. Difficoltà nei trasporti per esami/terapie 220. Assistenza infermieristica domiciliare indisponibile 221. Assistenza in struttura non per acuti indisponibile

Nota: la lista dei Motivi può variare nell’organizzazione e nel dettaglio, a differenza di quella dei Criteri

3.3b Liste dei criteri e dei motivi del manuale pediatrico

CRITERI DELL’AMMISSIONE CRITERI PER LA GIORNATA DI DEGENZA

A. Criteri legati alle condizioni del paziente: 1. Frequenza cardiaca a riposo 2. Ipo-ipertensione arteriosa al di fuori dei range

specifici per età 3. Frequenza respiratoria ≥ 50 in bambini ≤ 12 mesi

o > 40 in bambini >12 mesi 4. Temperatura rettale al di fuori del range specifici

per età 5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48 h) 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base,

metabolico e minerale. 7. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente

progressivi. 8. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito 9. Perdita acuta della capacità di muovere una parte

del corpo 10. Alterazione della nutrizione accompagnata da

osservazione e/o sorveglianza stretta del comportamento alimentare, compreso l'apporto calorico e / o idrico.

11. Problemi ematologici acuti 12. Problemi pediatrici speciali. B. Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 24 ore successive 13. Osservazioni e prestazioni mediche almeno tre

volte nelle 24 ore. 14. Osservazioni e prestazioni infermieristiche

almeno quattro volte nelle 24 ore 15. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o

continua 16. Monitoraggio dei parametri vitali almeno quattro

volte nelle 24 ore. 17. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche

nel giorno di ammissione e nel giorno successivo che richiedono l'utilizzo della Sala Operatoria o di un ambiente chirurgicamente attrezzato.

18. Controllo di terapie e/o effetti collaterali nelle 24 ore

19. Somministrazioni e.v. continue od in frazioni ripetute per almeno due volte nelle 24 ore.

C. Criteri straordinari (override) 20. Altre possibilità che giustificano l’ammissione (

Override positivo ) 21. Ammissione comunque non appropriata (

Override negativo )

A. Prestazioni mediche: 1. Procedure invasive il giorno indice 2. Procedure invasive il giorno successivo a quello

indice ma che richiedano consulti o valutazioni preoperatorie extra routine.

3. Controllo dietetico particolare. 4. Visite e prestazioni mediche almeno tre volte

nelle 24 ore 5. Prima giornata postprocedura invasiva 6. Controllo di terapie e/o effetti collaterali B. Prestazioni infermieristiche o di supporto vitale: 7. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o

continua. 8. Somministrazioni e.v. da ripetersi più volte al

giorno. 9. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al

giorno. 10. Valutazione dei bilanci idrico/elettrolitico ed in

generale di input/output nelle 24 ore 11. Controllo e medicazione di ferite chirurgiche,

controllo e cura di drenaggi. 12. Attento controllo infermieristico per almeno 4

volte C. Condizione del paziente: 13. Sanguinamento nelle ultime 48 ore 14. Temperatura corporea di almeno 38° C nelle

ultime 48 ore 15. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente

progressivi nelle ultime 48 ore 16. Presenza di Ileo/Mancata canalizzazione 17. Problemi ematologici acuti D. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE): 18. Altre possibilità che giustificano la degenza 19. Degenza comunque non appropriata

Note: 1- la Tabella presenta il titolo dei criteri, e non la definizione operazionale completa; questa verrà fornita nel manuale operativo (modulo secondo ) 2- alcuni criteri delle versioni precedenti sono stati o eliminati (perché ridondanti e assenti in AEP) o aggregati. Questo fatto spiega la presenza di alcuni codici numerici senza titolo, i quali vengono mantenuti solamente per agevolare i confronti

MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LA GIORNATA di AMMISSIONE

MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE DI DEGENZA

31. Esecuzione di esami diagnostici 32. Esecuzione di intervento terapeutico medico 33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico 34. Assistenza infermieristica di base 35. Assistenza infermieristica - terapia 36. Clinica complessivamente critica 37. Situazione familiare critica 38. Situazione sociale critica 39. Altro (specificare)

A) Paziente in attesa di intervento, ma... 110. Sala operatoria indisponibile per emergenza sopraggiunta 111. Sala operatoria indisponibile per ragioni organizzative 112. In corso accertamenti preoperatori 113. In attesa di intervento 114. ..... 118. Terapia intensiva indisponibile 119. Altro B) Paziente in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di esecuzione) 121. Radiologia convenzionale 122. TAC 123. Ecografia (non cardiaca) 124. radiologia invasiva 125. Doppler, ecodoppler 126. RNM 127. Esami ematochimici 128. Esami con isotopi 129. Endoscopia digestiva 130. Broncoscopia 131. Esplorazione funzionale sistema nervoso 132. Esami cardiologici invasivi 133. Esami cardiologici non invasivi 134. Indagini otoneurologiche 135. Indagini oculistiche 136. Indagini ginecologiche 137. Indagini urologiche-dinamiche 138. ..... 148. altro C) Paziente in attesa di visita specialistica 150. Cardiologica 151. Neurologica 152. Otoiatrica 153. Oculistica 154. Chirurgica 155. Ortopedica 156. ..... 170. Altro

D) Paziente in attesa esito di esami 171. Radiologia convenzionale 172. Tac 173. Ecografia (non cardiaca) 174. Radiologia invasiva 175. Doppler, ecodoppler 176. RNM 177. Esami ematochimici 178. Esami con isotopi 179. Endoscopia digestiva 180. Broncoscopia 181. Esplorazione funzionale sistema nervoso 182. Esami cardiologici invasivi 183. Esami cardiologici non invasivi 184. Indagini otoneurologiche 185. Indagini oculistiche 186. Indagini ginecologiche 187. Indagini urologiche-dinamiche 188. ..... 198. Altro E) Altri motivi riferibili all’ospedale201. Sintomatologia lieve, ma il curante ritiene utile trattenere 202. Iter diagnostico-terapeutico non definito 203. Ritardo compilazione documenti F) Motivi socioambientali 205. Attesa trasferimento in altra struttura per acuti 206. Attesa trasferimento in struttura non per acuti 210. Assistenza domiciliare indisponibile 211. Il paziente non ha fissa dimora 212. Il paziente/familiari chiedono prolungamento degenza 213. Difficoltà nei trasporti per esami/terapie 220. Assistenza infermieristica domiciliare indisponibile 221. Assistenza in struttura non per acuti indisponibile 222. Addestramento dei familiari alla gestione di una terapia e/o di un intervento assistenziale.

Nota: la lista dei Motivi può variare nell’organizzazione e nel dettaglio, a differenza di quella dei Criteri

3.4 Assunzioni Il PRUO, all’interno della propria logica, dà per scontate alcune condizioni indispensabili per una corretta classificazione della giornata di ammissione e delle singole giornate di degenza; lo strumento assume che: 3.4.1 L’assistenza fornita sia necessaria da un punto di vista clinico: questo punto è già stato commentato in precedenza; 3.4.2 Nel territorio dove è situato l’ospedale in cui si effettua la valutazione siano disponibili

tutti i livelli di assistenza necessari: nella realtà non tutti i livelli di assistenza sono presenti e funzionanti in modo complementare, tuttavia è proprio grazie a questa assunzione che si può parlare di inappropriatezza e classificare una prestazione od una giornata di ricovero. Ad esempio, ed estremizzando: se l’unico livello assistenziale disponibile fosse ovunque l’ospedale per acuti non supportato da alcuna alternativa esterna, non avrebbe senso parlare di inappropriatezza. Ma se almeno in un qualche luogo un’alternativa è disponibile, allora il giudizio alternativo di inappropriato ha qualche senso. Almeno si può dichiarare: se anche qui ci fosse quell’alternativa, allora... 3.4.3 Solamente le considerazioni di carattere clinico e sociale che potrebbero influenzare le decisioni cliniche possono giustificare la presenza in ospedale. I fattori “sociali e ambientali” che possono influenzare il giudizio clinico sono riconducibili a quelle situazioni che possono compromettere acutamente l’evoluzione del paziente o possono ritardare l’intervento assistenziale urgente (es. l’impossibilità di comunicare l’insorgenza di complicanze postchirurgiche o la distanza proibitiva per far fronte ad esse); 3.4.4 Tutte le informazioni necessarie ad interpretare la situazione del paziente siano riportate nella documentazione disponibile o acquisibile. Il mancato sussistere di questa condizione può produrre una sovrastima di inappropriatezza soprattutto negli studi retrospettivi. In realtà, l’esperienza accumulata ha insegnato che questo fatto ha importanza limitata, perché anzitutto le informazioni richieste per i criteri sono pesanti, relative ad eventi/atti rilevanti, registrate per prassi consolidata in tutte le cartelle. L’adozione della modalità di rilevazione concorrente può ridurre la distorsione da incompletezza e mancata registrazione. Ciò vale se nelle applicazioni si darà importanza alle prestazioni erogate più che alle situazioni cliniche descritte o richiamate. È possibile che alcune prestazioni erogate non vengano registrate; molte di esse presentano anche rilevanza medico-legale e tutte sono essenziali per la consistenza e l’informatività della documentazione ai fini assistenziali e la mancata registrazione non dovrebbe essere frequente. Se la mancata registrazione è frutto di una “convenzione” disciplinata, osservata da tutti i professionisti, ma settoriale (per problemi/pazienti predefiniti), PRUO la prende in considerazione. La modalità verrà discussa con i criteri relativi alle prestazioni mediche od infermieristiche. Se invece la mancata registrazione è diffusa, non disciplinata ma lasciata alla discrezionalità dei professionisti, allora il problema dovrà essere affrontato. Si deve migliorare la qualità della documentazione, ma indipendentemente dalle “esigenze” di PRUO; queste dovrebbero essere viste semplicemente come la circostanza che ha fatto emergere il problema. La condotta da tenere dovrebbe essere dettata, invece, dall’importanza medico-legale, la good clinical practice e l’informatività della cartella. 4 - CARATTERISTICHE METODOLOGICHE

4.1 Normatività dei Criteri: i criteri di PRUO sono normativi, non sono empirico-statistici. Ad esempio il criterio di una frequenza cardiaca >140 (per classificare appropriata la giornata di ammissione), o di almeno 3 visite mediche/24 ore (per classificare appropriato il giorno di degenza) non sono medie o mediane o percentili di valori derivati da studi condotti negli USA o in altri paesi. Sono invece standards, arbitrari ma ragionevoli, individuati “a tavolino” sulla base di un consenso derivato da conoscenze mediche e da ipotesi di lavoro legate alla conoscenza delle caratteristiche e modalità di funzionamento di un ospedale per acuti. 4.2 Esplicitazione dei criteri: i criteri con cui si valuta l’ammissione e/o la degenza sono forniti al rilevatore dall’esterno, in una lista di voci (items) predefinita. Il rilevatore deve solo cercare nella documentazione le informazioni utili a scegliere o meno uno o più criteri nella lista. La lista è unica per tutti i rilevatori. Si coglie qui una grande differenza con gli strumenti di valutazione impliciti, che sono o personali (costruiti dal ricercatore a suo uso) o locali, ad hoc e non codificati. Il carattere esplicito garantisce, o quanto meno facilita, la comparabilità dei risultati. 4.3 Diagnosi-indipendenza: le diagnosi (tipo codici ICD9) o i DRG non compaiono nello strumento, non servono per compilare il questionario. La valutazione di appropriatezza o meno della giornata di ammissione o di degenza prescinde dalla diagnosi per la quale il paziente è entrato (od è) in ospedale. Anche questa caratteristica contribuisce alla genericità dello strumento. Questo è un altro aspetto per il quale risulta difficile che PRUO venga accettato dal clinico al primo impatto. Il medico e l’infermiere usano costantemente e con naturalezza le diagnosi. Tuttavia vanno sottolineate tre conseguenze vantaggiose di questa indipendenza dalla diagnosi: • la lista dei criteri è contenuta in circa 40 voci; • l’adozione dello strumento, l’utilizzo del manuale e la lettura dei risultati sono facilitati e favoriti, una volta che l’utente si è familiarizzato con questo approccio diagnosi-indipendente; • è possibile usare lo strumento sia “attraverso” che “entro” altre classificazioni (DRG, ICD9, ecc.). 4.4 Validità: in quanto normativo, PRUO può essere validato solo con un processo di face validity, cioè confrontando i suoi risultati con quelli di panels di esperti. Essa è risultata pari o superiore a quella esibita da altri due strumenti analoghi per scopo, quali lo ISD e lo SMI (2). 4.5 Riproducibilità: è stata testata altrove ed anche in Italia, ed è risultata molto elevata, comunque sempre superiore a quella esibita da altri strumenti analoghi per scopo. La concordanza tra osservatori sulla classificazione della giornata è molto elevata, mentre è inferiore la concordanza sui singoli criteri di appropriatezza (o sui motivi di inappropriatezza). Ciò è atteso; in una stessa giornata spesso operano più criteri o motivi, oppure certe prestazioni si prestano ad essere inquadrate in più d’un criterio e, quindi, c’è una certa discrezionalità nella scelta . 4.6 Valutazione del singolo giorno: PRUO valuta le giornate una ad una, a partire dalla giornata di ammissione, e non il ricovero in blocco. Rigorosamente parlando, nel contesto di PRUO non ha senso la dizione “ammissione appropriata”, mentre ha senso la dizione “giornata di ammissione appropriata”. Nell’esempio C della tonsillectomia, la giornata di ammissione risulta inappropriata, ma la

giornata del 15-03-98 risulterà appropriata (PRUO considera appropriato il giorno in cui vengono eseguiti certi tipi di intervento, lo si vedrà esaminando i criteri della giornata di degenza). Non è possibile classificare sinteticamente quel ricovero come appropriato o come inappropriato; esso contiene giorni appropriati e giorni inappropriati. PRUO “disseziona” una degenza nelle sue singole giornate e le classifica indipendentemente l’una dall’altra. Riesce inizialmente difficile al medico ed all’infermiere uniformarsi a questa logica, perché essi tendono a considerare l’“esperienza in ospedale” come un tutto unitario. La pratica diretta su un certo numero di cartelle in genere dissipa le perplessità. Bisogna, comunque, prestare attenzione alle dizioni: ammissione e/o degenza appropriata (o inappropriata), che nel contesto di PRUO sono piuttosto ambigue. 4.7 Versatilità e Flessibilità: PRUO è molto versatile. Infatti può essere adottato con vari disegni e modalità (cfr. Modulo 3); inoltre, esso consente la focalizzazione del solo giorno di ammissione o del solo giorno di degenza, di un solo giorno o più giorni di degenza ecc. In quanto normativo, teoricamente PRUO è suscettibile di modifiche, sia nel numero che nella formulazione dei criteri (oltre che dei motivi). L’evoluzione delle conoscenze, delle tecnologie e delle modalità organizzative dell’assistenza fa prevedere che lo strumento verrà modificato col tempo, come è già avvenuto d’altra parte nell’esperienza USA con il passaggio da AEP a MCAP o con lo sviluppo dell’Elective Surgical AEP e come ha illustrato anche l’esperienza italiana. In particolare, la finalizzazione al controllo interno od esterno ed in generale la finalizzazione gestionale potrebbero richiedere adattamenti locali, correlati alle scelte gestionali che sono locali per natura. È ovvio però che, se si richiede la comparabilità nello spazio (fra strutture) e nel tempo (prima/dopo), bisogna garantire un set stabile di criteri, o almeno dispositivi, che garantiscano la comparabilità anche dopo le modifiche. In effetti è possibile dotarlo di una certa flessibilità/adattabilità a situazioni locali, preservando la comparabilità. Anche qui vale la pena di illustrare con esempi. Esempio 3 PRUO ritiene che la RNM possa e debba essere effettuata in regime ambulatoriale. Ma supponiamo che una normativa locale imponga il regime di ricovero per l’effettuazione di RNM. Si può procedere così: alla lista dei motivi di inappropriatezza viene aggiunto un motivo (esecuzione di RNM) ed un codice (diciamo 400) di inappropriatezza, distinti dalle altre indagini diagnostiche. Le giornate in cui viene eseguita/erogata solo la RNM verranno classificate inappropriate (secondo la logica di PRUO), ma verrà anche registrato il codice 400. Si possono fare due elaborazioni: nella prima il codice 400 verrà considerato prestazione inappropriata/motivo; nella seconda il codice 400 verrà riconsiderato e trattato come fosse uno dei criteri di PRUO. Supponiamo di avere 100 giornate: in 28 giornate le uniche prestazioni effettuate sono visite di consulenti, o indagini standard di laboratorio, o altra diagnostica non-invasiva (per PRUO sono tutte inappropriate), mentre in altre 2 giornate l’unica prestazione è la RNM. Si possono ottenere due stime di inappropriatezza: 28% e 30%. La prima è utilizzata correttamente nel confronto con una realtà in cui non vige la norma di eseguire la RNM in degenza; la seconda, invece, risulterà corretta nel confronto con una realtà sottoposta alla stessa norma.

Con dispositivi analoghi si possono affrontare tutte le situazioni in cui un motivo (condizione o pacchetto assistenziale improprio) va considerato come criterio o viceversa. Un discorso leggermente diverso va fatto per le parametrizzazioni dei criteri (frequenze minime,

valori soglia, ecc.). Ad esempio, la presente versione assegna 7 giorni appropriati automaticamente all’infarto miocardico acuto; tuttavia un determinato reparto/servizio può avere stabilito un protocollo con degenza inferiore. In questo caso il confronto dei risultati tra reparti con protocolli diversi dovrà essere condotto con due stime: una che include le giornate di degenza con il criterio relativo all’infarto miocardico, l’altra che lo esclude. Questi adattamenti vanno considerati attentamente dopo l’entrata in vigore del pagamento prospettico e del potere discrezionale delle Regioni di modulare lo stesso. Infatti si possono prevedere l’attivazione di modalità quali il DH, l’Ambulatory Surgery, la same Day Surgery, ecc., che possono superare e far ritenere “datata” la versione corrente (in un certo momento) dello strumento. 4.8 La modalità di apportare modifiche locali È essenziale che l’applicazione di PRUO preveda l’elencazione e la descrizione dettagliata delle variazioni/adattamenti eventualmente introdotti ai Criteri ed ai Motivi. Essi devono configurarsi come delle vere “convenzioni formali” per garantire la comparabilità, cioè devono essere concordate a priori tra i responsabili (clinici/amministratori) ed il Gruppo di Lavoro. 5 - PROCEDURA DI APPLICAZIONE Il PRUO assume che la valutazione venga fatta a partire dalle informazioni contenute nella cartella clinica o in qualunque altra documentazione scritta disponibile (cartella infermieristica, ecc.) e, nella modalità concorrente, dalle informazioni raccolte mediante intervista. Nei primi anni dopo il 1989 la modalità prevalente d’uso dello strumento AEP è stata in studi retrospettivi, basata solamente sulle informazioni presenti nella cartella clinica di ricoveri già conclusi. Successivamente però, anche in Italia, lo strumento è stato utilizzato in modo concorrente (a ricovero in corso e cartella ancora aperta) richiedendo informazioni aggiuntive al medico di reparto, al medico di pronto soccorso, al/la caposala o ai familiari del paziente. Nell’applicare PRUO il rilevatore fa sempre uso: • della documentazione scritta (cartella medico-legale, cartella infermieristica ecc.), come fonte di informazione; • della lista dei criteri e dei motivi; • delle istruzioni per la rilevazione dei criteri e dei motivi contenute nel modulo 2 del manuale • del modulo per la raccolta dei dati (vedi esempi negli allegati); • della descrizione delle eventuali “modifiche e convenzioni locali” • del registro individuale La rilevazione sulla documentazione si esplica in due o tre passi logicamente conseguenti (tre passi se la valutazione nei primi due esita in un giudizio di inappropriatezza).

5.1 Primo passo: Rilevazione dei Criteri Ordinari Al primo passo il rilevatore verifica la presenza dei criteri che classificano appropriata la giornata di ammissione o di degenza. I criteri ordinari della giornata di ammissione si dividono in due categorie: a) criteri legati alle condizioni del paziente; b) criteri legati a prestazioni erogate nelle successive 24 ore. I criteri ordinari della giornata di degenza sono invece divisi in tre categorie: a) criteri legati alle prestazioni medico/chirurgiche erogate; b) criteri legati alle prestazioni infermieristiche o di supporto vitale; c) criteri legati alle condizioni del paziente. Un criterio è soddisfatto quando il testo del criterio elencato nel questionario è rintracciabile nella documentazione del paziente, in una forma inequivocabilmente equivalente, senza aggiunte, interpretazioni o congetture personali. La giornata è appropriata quando anche un solo criterio è soddisfatto; però, se i criteri sono più di uno, è bene segnalarli tutti. Se nessuno dei criteri viene rilevato, la giornata risulta classificata inappropriata automaticamente. È importante sottolineare ancora che in questo passo il rilevatore deve solo ricercare dei testi, senza aggiunte interpretative. 5.2 Secondo passo: Ricerca dei Criteri Straordinari (di Override = scavalcamento) Non ci si può aspettare che uno strumento semplice come PRUO possa “prevedere” tutte le possibili situazioni clinico-assistenziali. PRUO permette perciò al rilevatore di effettuare una valutazione personale della documentazione, di “scavalcare” PRUO e classificare: a) appropriata una giornata anche quando nessuno dei criteri è reperibile nella documentazione (in questo caso si parla di override affermativo o positivo); b) inappropriata un’ammissione o una giornata di degenza anche quando sia stato reperito uno dei criteri della lista (in questo caso si parla di override negativo). Le regole per l’adozione dell’override vengono discusse in dettaglio nel modulo 2 del manuale; qui si può anticipare che anche l’override deve essere documentabile e documentato e non può essere una congettura. 5.3 Terzo passo: ricerca e rilevazione dei Motivi dell’uso inappropriato dell’ospedale Qualora la giornata di ammissione o di degenza sia stata classificata inappropriata, il rilevatore deve cercare di identificare uno o più motivi di questo uso inappropriato. Per fare questo ci si servirà della “lista dei motivi”.

La rilevazione dei motivi di inappropriatezza è finalizzata a: • interpretare correttamente le stime di uso inappropriato. Sarà possibile distinguere, ad esempio, le situazioni che producono o costringono ad un uso inappropriato, indipendenti dalla politica dell’ospedale (come in caso di mancanza di servizi alternativi esterni); o sarà possibile individuare la presenza di “colli di bottiglia” interni all’ospedale (quindi indipendenti dalla politica del reparto) o situazioni, invece, di comportamento inefficiente (dipendenti dal reparto in senso lato); • contribuire ad individuare interventi correttivi specifici e mirati, sugli aspetti o fattori appena visti al punto precedente.

La ricerca/identificazione dei motivi (di inappropriatezza) richiederà spesso una metodologia diversa da quella adottata per i criteri. Infatti, potrà essere utile un certo lavoro di “congettura”. Ad esempio: il paziente entra con ricovero elettivo, in condizioni buone, non sono registrate prestazioni “sofisticate e frequenti” e viene operato dopo 72 h. Il motivo principale (non esclusivo) dell’ammissione inappropriata sarà il motivo “situazione di attesa di esecuzione di intervento chirurgico”, anche se nella cartella non si rintraccia la dizione esplicita “entra per esecuzione di intervento chirurgico”. Un aspetto interessante della sequenza logica dei passi è questo: il rilevatore è portato ad indagare i motivi di uso inappropriato solo se la giornata è stata classificata inappropriata. È comprensibile la tendenza a classificare appropriata una giornata, specialmente se il rilevatore ha un “interesse di parte” (anche non economico, trasparente). Però, una classificazione di appropriatezza inesistente impedisce di cogliere i motivi.

6 - AMBITO DI APPLICAZIONE IN RELAZIONE AL BISOGNO/OFFERTA

È utile completare la definizione dell’ambito di lavoro di PRUO con qualche commento circa i rapporti tra l’appropriatezza dell’utilizzo dell’ospedale ed il bisogno e la domanda di ospedalizzazione, in aggiunta a quanto è stato osservato, discutendo della genericità e specificità. Saranno usati termini e concetti presi in prestito da altre metodologie, e ci potrà essere qualche imprecisione od una coerenza imperfetta con quanto detto fin qui. È comoda una certa esemplificazione, che viene limitata alla giornata di ammissione per semplificare ulteriormente e che viene rappresentata nella Tabella 3 seguente. La condizione propria è la situazione di bisogno che PRUO considera di competenza dell’ospedale per acuti. Tab. 3

Ammessa Non-ammessa

Condizione

Propria

Utilizzo appropriato Sotto-

utilizzo

Condizione

non-propria

Sovra-

utilizzo

Utilizzo

appropriato

La Tabella descrive le combinazioni che possono verificarsi nella realtà. Ad esempio, una condizione propria (es. febbre elevata da 6 gg) può arrivare all’ospedale, ma può anche non arrivare per un qualche motivo; nel primo caso l’ospedale è utilizzato correttamente, nel secondo c’è un sottoutilizzo ed il malato non riceve il trattamento atteso. Viceversa, l’ammissione di una gastrite lieve-modesta configura un utilizzo eccessivo e sproporzionato (sovra-utilizzo), mentre la non ammissione configura un utilizzo mancato, ma corretto ed appropriato. Esaminiamo ora come PRUO vede e classifica queste situazioni. Anzitutto, PRUO vede solo la colonna “Ammessa”, e non la colonna “Non-ammessa”. La prima importante conclusione è che PRUO non è fatto per cogliere il bisogno di ospedale insoddisfatto. Si può osservare, d’altra parte, che ancora oggi in Italia l’offerta di posti letto e la liberalità dell’accesso all’ospedale fanno ritenere trascurabile la frequenza della colonna “Non-ammessa”. Vediamo ora ciò che può accadere in ospedale; esso può erogare prestazioni proprie (appropriate) o improprie (inappropriate). La tabella 4 seguente riporta sulle righe le situazioni reali e sulle colonne le risposte dell’ospedale. Tab. 4

Prestazione (Giornata)

Situazione Appropriata Inappropriata

Condizione

Propria

Ammessa

Appropriata

Inappropriata

Condizione

Non-propria

Ammessa

Appropriata

Inappropriata

Come appena anticipato, le situazioni di “non-ammesso” mancano. Rivediamo, poi, un aspetto già noto: PRUO può classificare indipendentemente dalla clinica (e quindi dal bisogno); infatti le celle [basso, sinistra] e [alto, destra] lo evidenziano. Per facilitare il proseguimento dell’analisi ci collochiamo, ora, sulla giornata di degenza. Immaginiamo di poter classificare il bisogno come insoddisfatto, oppure soddisfatto, oppure sovrasoddisfatto (quando il malato riceve più del congruo o necessario). Questa classificazione non deriva da PRUO, ma da qualche altro strumento che supponiamo di avere a disposizione. Ricordiamo che PRUO classifica come inappropriata non la situazione di non-bisogno, ma la situazione che riceve prestazioni di livello inferiore; quindi, anche la situazione di bisogno trattato con prestazioni di livello inferiore viene classificata da PRUO come inappropriata. La Tab. 4 diventa allora la Tab. 5 con qualche semplificazione nel numero delle celle. In ogni

cella ci sono due valori: sopra, il valore della classificazione di PRUO; sotto il valore che esprime la congruità o meno della prestazione rispetto al bisogno.

Tab. 5

Prestazione (Giornata)

Situazione Appropriata Inappropriata

Condizione

Propria

Ammessa

Appropriata

Soddisfatto

Inappropriata

Insoddisfatto

Condizione

Non-propria

Ammessa

Appropriata

Sovra-soddisfatto

Inappropriata

Sovra-soddisfatto

C’è una certa corrispondenza tra soddisfazione del bisogno e classificazione di PRUO solo nelle due celle diagonali [alto, sinistra] e [basso, destra], non nelle altre due. Se le situazioni descritte dalle quattro celle ricorressero con la stessa frequenza, PRUO costituirebbe una metodologia inutile e addirittura distorcente. Invece, se le situazioni nettamente più frequenti fossero le due [alto, sinistra] e [basso, destra], PRUO sarebbe molto utile. Infatti sarebbe in grado di discriminare sensatamente (quasi) tutte le situazioni. L’utilità sarebbe ancora significativa se la situazione [alto, destra] fosse rara. In questa cella rientrerebbero gli atteggiamenti di negligenza, ignoranza, sottovalutazione clinica, o le condizioni di inadeguatezza strutturale ecc. PRUO fornisce una rappresentazione molto distorta: un bisogno reale verrebbe declassato per un trattamento di livello inferiore. Un intervento basato sulle indicazioni distorte di PRUO si risolverebbe in un danno per il malato. Una frequenza relativamente elevata della cella [basso, sinistra] sarebbe invece meno critica. Possiamo riassumere a questo punto le conclusioni principali: PRUO non è fatto per cogliere le situazioni di bisogno di ammissione inespresso/insoddisfatto (under-use); una volta che il cittadino è ammesso poi, esso è più adatto a cogliere le situazioni di uso sproporzionato o superfluo (over-use). È bene accertare, in particolare, la sussistenza e stimare la frequenza delle celle [alto, destra] nelle Tab. 3 e 5. Questo accertamento sarà utile, in ogni caso, per interpretare correttamente i risultati. Qualora si realizzassero situazioni di carenza di posti letto o di restrizione spinta di accesso all’assistenza ospedaliera, lo stesso accertamento potrebbe sconsigliare l’applicazione di PRUO. Sensibilità e Specificità Prima di andare avanti dobbiamo fare una convenzione. Assimiliamo PRUO ad un test diagnostico che produce le risposte di “positivo” e “negativo”, e diciamo che “inappropriato”

corrisponde a “positivo”. In altre parole, PRUO guarda, esamina, e quando trova inappropriatezza dichiara che il giorno è “positivo al test”. Quindi: [inappropriatezza] = [positività al test PRUO]. Si sarebbe potuto fare diversamente; ma la letteratura in genere adotta questa convenzione, quando tratta la sensibilità e la specificità dei tests di appropriatezza. Vediamo, allora, che rapporto ci può essere tra la situazione reale e la lettura della situazione che PRUO dà attraverso il rilevatore. Una condizione propria ammessa il giorno x (es. P.A. minima di 140 mm Hg) costituisce una situazione reale di appropriatezza; se il rilevatore vede il valore, classifica appropriata quella giornata e il valore del test PRUO è, quindi, di “negativo vero. Se, invece, lo stesso giorno è classificato inappropriato (il valore di P.A. non è visto dal rilevatore), la risposta al test di PRUO è “falsamente positiva” (un inappropriato falso, sbagliato).

Tab. 6

Prestazione

Situazione Appropriata Inappropriata

Propria

PA min 140

Vero Negativo

Falso Positivo

Impropria Diagnostica

abbondante non

invasiva

Falso Negativo

Vero Positivo

Supponiamo di avere una giornata di ammissione per epigastralgie recidivanti, in cui c’è una diagnostica strumentale non invasiva sovrabbondante; PRUO ritiene eseguibile quella diagnostica in regime ambulatoriale. Il rilevatore può classificare inappropriata la giornata (risposta vera positiva al test); egli, però, può anche classificarla appropriata, ad esempio, perché non ricorda bene le regole di PRUO o considera la prestazione ecografica e quella endoscopica come visite mediche e le somma, quindi, alla visita medica di reparto (in questo modo viene realizzato il criterio della frequenza delle visite mediche). In questo caso, si ha una risposta di falso negativo: giornata falsamente appropriata. PRUO, quindi, può generare un eccesso sia di falsi positivi che di falsi negativi. Non è possibile esaminare in dettaglio l’entità di queste distorsioni, e tutte le cause e le circostanze coinvolte; però, bisogna subito sottolineare la facilità di avere falsi positivi da incompletezza della documentazione e/o da scarsa attenzione nella rilevazione. Infatti, a priori, ogni giornata di ammissione o degenza è classificata come inappropriata e rimane tale a meno che e finché il rilevatore non incontri nella documentazione almeno uno dei criteri. Quindi, è necessaria un’attenzione meticolosa e costante

con cui spaziare le varie componenti della cartella (diaria, profilo diagnostico, terapeutico, cartella infermieristica ecc.) su tutta la finestra temporale di interesse. 7 - POTENZIALITÀ E LIMITI DI PRUO Riassumendo possiamo dire che PRUO: esamina direttamente come è utilizzato l’ospedale e

non come è soddisfatto il bisogno; tecnicamente lavora nell’ambito della appropriatezza generica e

non entra nel merito della decisione medica. Esso richiede l’accesso alla cartella, ma è semplice e

maneggevole; è valido quando si può ritenere che vi sia un utilizzo dell’ospedale sostitutivo di altri

servizi. Le ultime due caratteristiche lo qualificano come strumento di screening.

SECONDO MODULO

MANUALE OPERATIVO per la RILEVAZIONE con PRUO VERSIONE PEDIATRICA

INDICE INDICAZIONI SULL’UTILIZZO DEL MANUALE PEDIATRICO 1 - OSSERVAZIONI PRELIMINARI 2 - CRITERI DI APPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE 3 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE 4 - CRITERI DI APPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI DEGENZA 5 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI DEGENZA 6 - ALLEGATI

INDICAZIONI SULL’UTILIZZO DEL MANUALE PEDIATRICO

Partendo dal dato di fatto che non tutti i pazienti ricoverati in un reparto pediatrico sono strettamente in età pediatrica e che, viceversa, alcuni dei pazienti ricoverati in determinati reparti specialistici (otorinolaringoiatria, oculistica, ortopedia ecc.) sono in età pediatrica, al fine di standardizzare l’esito delle rilevazione occorre fornire delle indicazioni circa l’utilizzo del manuale pediatrico in queste circostanze.

L’utilizzo della discriminante dell’età per la scelta del manuale da utilizzare comporta la necessità di utilizzare sia il manuale pediatrico sia quello per adulti, durante ogni rilevazione, ogni qualvolta si riscontri nel campione un paziente con età inferiore a 14 anni, rendendo difficoltosa la rilevazione a causa del continuo cambiamento del manuale. Viceversa, la limitazione dell’utilizzo del manuale pediatrico ai soli reparti di pediatria o specialità pediatriche comporta un errore sistematico di rilevazione dei casi di pazienti in età pediatrica ricoverati in reparti specialistici non esclusivamente pediatrici.

Un valido compromesso per affrontare il problema consiste nell’analizzare la distribuzione per età nelle popolazioni oggetto di studio e nello stabilire un cut-off di presenze di soggetti in età pediatrica. Nel caso in cui, all’interno di una popolazione, la percentuale dei pazienti con età inferiore ai 14 anni non superi la soglia del 5%, ne è consigliata l’esclusione della popolazione estraibile nel campione. Nel caso la percentuale superi il 5%, sarà necessario includere tali pazienti nella popolazione eligibile a campione e, successivamente, utilizzare entrambi i manuali specifici per età del paziente.

Analoga considerazione può essere fatta per pazienti in età non pediatrica ricoverati in reparti pediatrici.

1 - OSSERVAZIONI PRELIMINARI

1.1 La determinazione della giornata di ammissione

Definiamo il 1° giorno di ospedalizzazione come la giornata (di calendario) di ammissione; il 2° giorno di ospedalizzazione come “1a giornata di degenza”; il 3° giorno di ospedalizzazione come “2a giornata di degenza” ecc. Praticamente, le “giornate di ospedalizzazione” sono distinte in “giornata di ammissione” ed in successive “giornate di degenza”; la giornata osservata e valutata è detta giorno indice.

Giornata ammissione 1a giornata degenza 2a giornata degenza 3a giornata degenza 1° giorno

ospedalizzazione 2° giorno

ospedalizzazione 3° giorno

ospedalizzazione 4° giorno

ospedalizzazione

L’ammissione può realizzarsi in qualsiasi istante della giornata di calendario, anche se la probabilità è tuttora

maggiore nelle ore diurne e soprattutto nelle ore mattutine. Per alcuni criteri è importante il raggiungimento di una

frequenza-soglia di prestazioni (numero minimo di prestazioni); se la finestra di valutazione fosse limitata alla giornata

di calendario, le ammissioni serali potrebbero essere penalizzate, in quanto mancherebbe il tempo fisico ragionevole per

erogare la numerosità critica di prestazioni (es.: 3 visite mediche in 3 ore, qualora il malato fosse ammesso alle 21.00).

Per ovviare all’inconveniente, AEP considerava la finestra delle 24 ore successive all’ammissione, e non il giorno di calendario, per valutare la giornata di ammissione. In questo modo, una frazione del 2° giorno di ospedalizzazione veniva usata per valutare sia la giornata di ammissione, sia la 1a giornata di degenza; ovviamente, risultava una certa distorsione con inflazione delle prestazioni, ma veniva preservato lo schema di valutazione giornaliero.

La prima versione italiana teneva conto della difficoltà di delimitare la finestra delle 24 ore (eravamo nel 1989) e,

per non penalizzare le ammissioni serali, liberalizzava ancor più la valutazione. In pratica, tutto il 2° giorno di

ospedalizzazione veniva considerato due volte: una prima volta, le sue prestazioni venivano aggiunte a quelle della

giornata di ammissione, mentre una seconda volta le sue prestazioni venivano riconsiderate per valutare la 1a giornata

di degenza (o 2° giorno di ospedalizzazione). Ovviamente, questo si traduceva in una distorsione ed in un’inflazione

maggiori, ma era il prezzo da pagare per non penalizzare irragionevolmente le ammissioni pomeridiane e serali.

Negli ultimi anni il pagamento prospettico ed altri meccanismi (aziendalizzazione, budgetizzazione ecc.) hanno

aumentato l’attenzione e migliorato la compilazione e codifica della documentazione sanitaria (SDO e cartella clinica).

Tra le informazioni di carattere amministrativo nella versione corrente viene richiesta anche l’ora di arrivo in ospedale; la delimitazione della giornata di ammissione, allora, può essere fatta secondo le due modalità alternative seguenti: a) se la qualità della documentazione rende percorribile l’adozione dello schema AEP originale, si considera la finestra

“esatta” delle 24 ore successive all’ora di ammissione; questo oggi dovrebbe essere possibile nella maggior parte delle

realtà.

Pertanto, per i criteri che prevedono una frequenza minima di prestazione, devono venire conteggiate le

prestazioni/misurazioni ecc. eseguite dal momento dell’ammissione alle 24 ore successive. Un utile elemento, che

consente di orientarsi circa i tempi di erogazione della prestazione qualora non sia stato registrato l’orario di erogazione

della medesima, è costituito dalla possibilità di attribuire tale erogazione ad uno dei turni infermieristici sulla base di

quanto riportato nella documentazione infermieristica (cartella, diaria, quaderno delle consegne). Si considera che

quest’ultima indicazione, pur non essendo scevra da approssimazione, possa rappresentare più fedelmente la realtà

assistenziale, al fine di valutare più correttamente la decisione di ammettere il paziente.

b) dove non è possibile reperire l’ora di arrivo in ospedale, o gli altri elementi temporali necessari per una corretta

rilevazione, né dalla cartella clinica, né dalla diaria medica ed infermieristica, si adotterà la convenzione delle

precedenti versioni dello strumento, in cui la giornata di ammissione “prende in prestito” le prestazioni della prima

giornata di degenza, che viene quindi usata due volte (come giornata di ammissione e come 1a giornata di degenza).

1.2 La definizione e la considerazione del Pronto Soccorso

Le prestazioni di Pronto Soccorso vanno computate come un’unica prestazione ai fini del conteggio delle

frequenze, ad esclusione dei casi in cui il Pronto Soccorso dispone di propri posti letto; in questo caso esso deve essere

considerato come un’Unità Operativa ospedaliera. Quindi, nel caso di P.S. senza posti letto: 3 Osservazioni Mediche =

1 Osservazione Medica, 2 P.A. = 1 P.A., 3 Prestazioni Infermieristiche = 1 Prestazione Infermieristica, 3 Osservazioni

Mediche + 2 P.A. + 3 Prestazioni Infermieristiche = 1 Osservazione medica + 1 P.A. + 1 Prestazione Infermieristica.

1.3 La definizione del “monitoraggio”

Ogni qualvolta nella descrizione dei criteri si incontri la dicitura “monitoraggio”, fatta esclusione per gli specifici criteri (16 della giornata di ammissione e 9 della giornata di degenza), o sia appositamente indicata una determinata frequenza, si intende un controllo ripetuto almeno due volte di un parametro clinico.

1.4 Informazioni di carattere amministrativo

Esse sono essenziali per l’identificazione (e, quindi, per eventuali verifiche, recuperi, linkages, ecc.), oppure

riguardano variabili basilari per la descrizione (comparativa e non) e/o per gli incroci preliminari (es. età, sesso).

Includono, da un lato, un pacchetto standard di informazioni ricavabili dalla scheda nosologica, come: unità operativa,

numero scheda nosologica, cognome, nome, data di nascita, sesso, data di ammissione, modalità di ammissione, ora di

ammissione; dall’altro lato, includono un pacchetto variabile di informazioni, peculiare dell’Ospedale o dello studio,

ricavabili sempre dalla scheda nosologica o da altre sorgenti, come: motivo del ricovero (primo ricovero, ricovero

successivo, ricovero per intervento chirurgico ), terapia prevalente, data di dimissione, ora di dimissione, eventuali

trasferimenti ad altre unità operative, data e tipo di intervento, DRG, esito alla dimissione del ricovero, modalità di

dimissione.

In qualche caso sono state sollevate obiezioni circa la riservatezza dei dati, ma queste hanno sempre trovato soluzione tecnica o formale.

2 - CRITERI DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE Il rilevatore deve cercare nella documentazione la presenza dei criteri elencati in una delle due sezioni di PRUO

dedicate all’ammissione:

A - condizioni cliniche del paziente

B - prestazioni mediche/infermieristiche nelle 24 ore successive.

Verranno barrati/registrati (secondo il supporto cartaceo di rilevazione usato) tutti i criteri incontrati (o almeno fino ad un massimo specificamente definito per lo studio). È, però, sufficiente un solo criterio per classificare come appropriata l’ammissione (fatto salvo l’uso dell’override, vedi oltre).

Di seguito vengono riportati ed analizzati per esteso i criteri utilizzati per la valutazione della giornata di

ammissione; le liste di “inclusione” ed “esclusione” riportate sotto i vari criteri non sono esaustive. In genere sono

robuste, affidabili e servono come riferimento concreto e dettagliato. Tuttavia, esse vanno viste soprattutto come

esempi su cui confrontare altre voci o casi ed essere agevolati, quindi, nella classificazione. È importante che ogni

referente sia attento a rilevare le nuove voci e far circolare la “casistica” per la discussione e l’eventuale aggiornamento

delle liste. A. PER LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE:

1. Frequenza cardiaca a riposo al di fuori dei ranges specifici per età

< 2 anni < 70/min > 190/min 2 anni - 6 anni < 60/min > 160/min > 6 anni < 50/min > 140/min

Commenti La frequenza può variare sensibilmente nello stesso soggetto, specialmente in circostanze di stress (pianto, ansia, paura ecc.). Sarebbe ideale ottenere misure ripetute a distanza di tempo, in particolare per valori prossimi alle soglie. Questo criterio è soddisfatto quando la frequenza cardiaca anormale è registrata almeno due volte. Qualora i valori fossero solo riferiti nella proposta di ricovero, ed in assenza di altri criteri, valutare l’opportunità di attivare l’override negativo (criterio n° 21). La stessa attenzione va adottata nel caso in cui il valore extra-range sia il risultato di una misura isolata, oppure sia unico su più misure ripetute entro pochi minuti.

Inclusione I valori extra-range devono risultare chiaramente dalla documentazione clinica e devono essere osservati in doppio: al momento dell’ammissione ed un quarto d’ora dopo circa. Esclusione La semplice annotazione nella proposta di ricovero di tachicardia. 2. Ipo-ipertensione arteriosa al di fuori dei ranges specifici per età

Ipertensione MAX. MIN.

≤ 1 mese ≥ 90 mmHg ≥ 65 mmHg > 1 mese ≤ 5 anni ≥ 110 mmHg ≥ 70 mmHg

> 5 anni ≥ 120 mmHg ≥ 75 mmHg

Ipotensione MAX.

≤ 1 mese < 60 mmHg > 1 mese < 70 mmHg

Commenti La pressione arteriosa può variare sensibilmente nello stesso soggetto, specialmente in circostanze di stress. Sarebbe ideale ottenere misure ripetute a distanza di tempo, in particolare per valori prossimi alle soglie. Questo criterio è attivabile quando la pressione arteriosa anormale è registrata almeno due volte. Qualora i valori fossero solo riferiti nella proposta di ricovero, ed in assenza di altri criteri, valutare l’opportunità di attivare l’override negativo (criterio n° 21). La stessa attenzione va adottata nel caso in cui il valore extra-range sia il risultato di una misura isolata, oppure sia unico su più misure ripetute entro pochi minuti. Le misure doppie in orto/clino statismo o sul braccio destro/sinistro, immediatamente successive le une alle altre, vanno conteggiate come un’unica misurazione. Inclusione I valori extra-range devono risultare chiaramente dalla documentazione clinica e devono essere osservati in doppio: al momento dell’ammissione ed un quarto d’ora dopo circa. Esclusione La semplice annotazione nella proposta di ricovero di ipo o ipertensione. 3. Frequenza respiratoria ≥ 50 in bambini ≤ 12 mesi o > 40 in bambini >12 mesi

Commenti La frequenza respiratoria può variare sensibilmente nello stesso soggetto, specialmente in circostanze di stress. Sarebbe ideale ottenere misure ripetute a distanza di tempo, in particolare per valori cprossimi alle soglie. Questo criterio è soddisfatto quando la frequenza respiratoria anormale è registrata almeno due volte. Qualora i valori fossero solo riferiti nella proposta di ricovero, ed in assenza di altri criteri, valutare l’opportunità di attivare l’override negativo (criterio n° 21). La stessa attenzione va adottata nel caso in cui il valore extra-range sia il risultato di una misura isolata, oppure sia unico valore alterato su più misure ripetute entro pochi minuti. Inclusione I valori extra-range sono osservati in doppio al momento dell’ammissione. Esclusione La semplice annotazione nella proposta di ricovero di tachipnea. 4. Temperatura rettale o ascellare ≥ 38° C in bambini ≤ 1 mese

Temperatura rettale o ascellare ≥ 38° C in bambini > 1 mese ≤ 12 mesi da 48 ore Temperatura rettale o ascellare ≥ 38° C in bambini > 12 mesi da 5 giorni

Criterio realizzato/ soddisfatto solo se vengono rilevati entrambi i seguenti requisiti: a) i valori indicati risultano presenti all’ammissione.

b) i valori indicati risultano nella proposta di ricovero e/o riferiti dai familiari come presenti nei giorni precedenti. L’intervallo indicato nel titolo del criterio include il giorno di ammissione e costituisce la soglia minima di tempo. La temperatura misurata o riferita può essere inferiore al valore soglia, o può essere discontinua se sono stati somministrati antipiretici. Commenti Questo criterio può prestarsi a controversie in quanto è difficile acquisire informazioni e/o una documentazione affidabile sul profilo della temperatura nei giorni precedenti al ricovero. Generalmente, inoltre, la temperatura osservata oscilla e, soprattutto, è influenzata sensibilmente dall’assunzione di antipiretici. Se nessun altro criterio è realizzato (monitoraggio dei parametri vitali, terapie nella giornata successiva), è opportuno valutare la possibilità di attivare l’override negativo. 5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48 h) Il sanguinamento di norma deve essere documentato all’ammissione; può essere riportato nella proposta di ricovero e/o riferito dai familiari in un periodo di tempo non superiore alle 48 ore precedenti l’ammissione in ospedale. Commenti Il termine sanguinamento può essere ambiguo; banalizzando, si può andare da una lieve epistassi all’emorragia da resezione di arteria. Qui si intende il sanguinamento “clinicamente significativo”, vale a dire che richiede: a) un intervento terapeutico immediato o b) un controllo mirato ed intensivo, nel caso la situazione sia ancora pre-critica o incerta (anche semplicemente sotto il

profilo diagnostico). È da notare che non ha molta importanza la conclusione diagnostica finale, ossia il fatto che la perdita ematica sia confermata o meno come significativa. Ciò che discrimina, qui ed altrove, è la logica decisionale; essa può essere riassunta come segue: sussiste un quesito, l’ospedale si atteggia a chiarire il quesito in modo razionale, allora l’essere in ospedale risulta appropriato.

Inclusione L’esecuzione all’ammissione e/o nelle 24 ore successive, di: a) interventi coinvolgenti più figure professionali e strumenti sofisticati ed orientati ad interrompere la perdita

ematica, cruenti o meno; b) trasfusione di sangue e/o emoderivati/succedanei; c) controllo dell’emocromo almeno 2 volte nelle 24 ore successive; d) controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca almeno 3 volte nelle 24 ore successive. Porre attenzione che b) o c) o d) devono essere contestuali alla dichiarazione esplicita del problema o del sospetto di sanguinamento. Esclusione • La semplice annotazione di una perdita ematica come “epistassi, emoftoe, macroematuria ecc”; • il tamponamento nasale senza particolari interventi invasivi o atteggiamenti dell’ospedale atti a chiarire la

problematica in esame; • l’emostasi di ferite superficiali con al più anestesia locale, senza diagnostica o terapia parallela.

6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico e minerale. Criterio realizzato/soddisfatto quando vengono registrati valori esterni ai ranges riportati nella tabella che segue e/o valori clinicamente rilevanti. Commenti Sono considerati clinicamente rilevanti quando: a) risultano almeno 2 controlli laboratoristici nelle 24 ore e b) risultano nel diario clinico riferimenti espliciti al problema (annotazione e richiamo alla presenza di acidosi,

iponatriemia ecc., eventualmente seguiti da pratiche terapeutiche). Inclusione

Na ≤ 130 mEq/l ≥145 mEq/l K ≤ 3,5 mEq/l ≥ 5,5 mEq/l

HCO3 ≤ 20 mEq/l ≥ 36 mEq/l

pH ≤ 7.30 ≥ 7.45 Esclusione • Se l’alterazione del valore dell’HCO3 (o della corrispondente pCO2) è l’unica alterazione, verificare che non sia

connesso ad una patologia respiratoria cronica e/o renale; • Nel caso in cui, nel referto di laboratorio, venga segnalata la presenza di emolisi nel campione esaminato, un valore

di potassio extra-range non è da ritenersi valido. 7. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi. Criterio realizzato/soddisfatto quando esiste, documentata in cartella, una problematica neurologica (centrale o periferica) nuova, ed insorta in un periodo di tempo non antecedente alle 48 ore dall’ammissione. La non novità fa pensare a disturbi “anticipabili”, il cui trattamento non rientra nelle competenze più specifiche dell’ospedale per acuti. In linea generale, le recidive rendono appropriato un ricovero se esprimono un trend peggiorativo, con “stabilizzazione ad un più elevato livello assistenziale o di monitoraggio clinico”.

Inclusione • Eventi di disorientamento, confusione, sonnolenza e iporeattività; • crisi di epilessia nuove o subentranti; • convulsioni febbrili della durata di almeno 15 minuti; • rientrano anche i disturbi di coscienza e gli stati confusionali dipendenti da alterazioni metaboliche o da

intossicazioni esogene. Esclusione • Le lipotimie; • i disturbi “anticipabili” come già accennato nei commenti.

8. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito Criterio realizzato/soddisfatto quando esiste documentata in cartella una perdita acuta della vista o dell’udito perduranti ed occorsi in un periodo di tempo non antecedente le 48 ore dal ricovero.

Commenti Sia per la vista che per l’udito prevalgono le alterazioni di natura traumatica.

Inclusione Le diciture “distacco di retina”, “amaurosi”, “riduzione del visus”, “riduzione del campo visivo” ecc. se riferite alle ultime 48 ore e con esplicitazione della situazione clinica.

In termini generali è opportuno valutare l’importanza dell’alterazione del visus rispetto alla situazione precedente. Tale raffronto è necessario anche per le alterazioni dell’udito. Esclusione • Alterazioni in progressione da più giorni ; • riduzione del visus da bendaggio post-traumatico o chirurgico. 9. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo

Criterio realizzato/soddisfatto dalla incapacità documentata di muovere una parte del corpo insorta in un periodo di tempo non antecedente le 48 ore dal ricovero, non determinata da protesi (gessi, docce, bendature ecc.). In genere è implicato un trauma. Commenti Il criterio è operativo soprattutto nel caso di fratture e/o lussazioni importanti. Se le “protesi” determinano inabilità, perdita di autonomia, richiesta di assistenza, si dovranno verificare altri criteri più specifici (es. prestazioni infermieristiche, monitoraggio dei parametri vitali ecc.) per poter classificare come appropriata la giornata di ammissione.

Inclusione • Fratture con trazione, lesioni alla colonna, fratture del bacino, del femore, tibio-peroneale; • le fratture con lacerazione dei tessuti.

Esclusione Le fratture delle dita e le fratture monoossee composte delle estremità non soddisfano questo criterio. NOTA: in determinati contesti sociali (degrado, ignoranza, segregazione, incuria, ecc.) non è rara l’evenienza di fenomeni chiaramente acuti (es.: riduzione importante del visus, perdita acuta della mobilità di un arto ecc.) segnalati dopo le 48 h. In questi casi è preferibile (e più informativo) utilizzare il criterio 12, specificando la condizione di impedimento in questione, di degrado, di incuria, di segregazione o altro e l’intervallo di tempo.

10. Alterazione della nutrizione accompagnata da osservazione e/o sorveglianza stretta del comportamento alimentare, compreso l’apporto calorico e/o idrico.

Commenti Criterio realizzato quando è documentato un periodo di stretto controllo dietetico nelle situazioni correlate ad episodi di vomito e diarrea. In ogni caso dovrà essere documentato un intervento alimentare che comporti il verificarsi di entrambi i seguenti provvedimenti: • una modifica di via abituale di somministrazione (sondino nasogastrico, ev.); • una modifica di dosi e/o tipologia della dieta.

Ai fini dell’attivazione di questo criterio occorre, inoltre, verificare la registrazione nella documentazione clinica la presenza di almeno una delle seguenti situazioni: • una diminuzione del peso corporeo pari o superiore al 10% • l’età del bambino inferiore ai 12 mesi; • sia documentato accuratamente il numero di scariche diarroiche e/o di episodi di vomito e della

loro tipologia.

Esclusione • I rigurgiti alimentari ripetuti; • episodi di vomito causati da crisi pertussiche; • scariche diarroiche isolate. 11. Problemi ematologici acuti Criterio realizzato/soddisfatto quando si verificano entrambe le seguenti situazioni: 1) è presente un’espressione clinica (sanguinamento, pallore, ecchimosi multiple, petecchie, emolisi, microtrombosi ecc.), 2) è in atto la profilassi o il trattamento immediato di complicanze (anemizzazione subentrata, anemia preesistente, infezione ecc.), o è riportato nella documentazione un monitoraggio degli elementi figurati o dei meccanismi dell’emostasi.

Commenti È importante che il problema dichiarato, osservato o trattato sia originato da una patologia del sistema emopoietico, e che l’ospedale si atteggi per controllarlo in modo efficiente.

Inclusione La clinica nuova, recente (porpora, emorragia delle mucose...), o un valore di laboratorio nuovo e/o inatteso, o un peggioramento di valori precedenti (emocromo, indici di emolisi, LDH, aptoglobina, alterazione della coagulazione, degradazione del fibrinogeno ecc., presenza di forme alterate della serie rossa, bianca o delle piastrine all’es. dello striscio periferico), purché sia accompagnato da almeno uno dei seguenti provvedimenti: • monitoraggio clinico (cute, mucose, P.A., F.C....)

• monitoraggio laboratoristico (emocromo, vetrino, LDH, FDP, aptoglobina, mielobiopsia ecc). • intervento terapeutico espresso come una trasfusione di sangue, plasma, piastrine, aferesi ecc., o come un intervento

farmacologico (cortisone, stimolatori della serie bianca, fattori di crescita, antiblastici ecc.) 12. Problemi pediatrici speciali.

Commenti Spesso i bambini sono ammessi perché sono sospettate o previste, e quindi non necessariamente già verificatesi, particolari situazioni quali: a) sospetto clinico di maltrattamento e/o abuso di minore; b) sospetta ingestione di farmaci o veleni, o inalazione di gas tossici; c) mancata compliance nei confronti di un regime terapeutico necessario.

Le situazioni sopra elencate devono essere accompagnate rispettivamente da: • Segnalazioni esplicite dei suddetti problemi medico legali nella documentazione clinica; • Manovre e terapie disintossicanti o profilattiche specifiche; • Somministrazione specificamente registrata di particolari terapie. NOTA: ai fini dell’attivazione del criterio è indispensabile riportare nella scheda di rilevazione il problema specifico individuato nella documentazione clinica (su un registro a parte, gestito dal referente/responsabile del progetto aziendale). B. PER PRESTAZIONI NECESSARIE NELLE24 ORE SUCCESSIVE: 13. Osservazioni e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 24 ore.

Criterio realizzato/soddisfatto quando risultano in cartella visite mediche documentate con frequenza di almeno 3 volte nella giornata di ammissione. Commenti Nell’ottica dell’ospedale per acuti, per visita medica si intende un intervento osservazionale/terapeutico con le seguenti caratteristiche: a) motivato da una situazione, b) orientato ad un problema, c) specifico e specificato.

In questo senso essa è: 1) specifica per paziente, 2) può collocarsi (e di fatto spesso si colloca) anche variabilmente ed imprevedibilmente nell’arco della giornata, 3) richiede un “dato” tempo per la sua effettuazione, 4) formalmente si conclude con una notazione specifica.

Con un linguaggio un po’ banale ma espressivo, si può dire che “il paziente è in ospedale perché deve essere visto, non che è visto perché è in ospedale”. Questo per dire che i “giri veloci”, in cui 30-35 pazienti sarebbero visti in 10-15 minuti, non vanno considerati come visite, non portano ad aggiornamenti conoscitivi né terapeutici, sono indifferenziati e generici e sono utili solo per avere un’idea globale dell’andamento dell’Unità Operativa.

Inclusione La visita medica del giorno di ammissione include : • la visita di Pronto Soccorso, nei casi e con le modalità definite al punto 1.2; • la visita “usuale” del mattino, purché essa si estrinsechi con l’aggiornamento della diaria e/o della terapia; • ogni altra visita che termina con un’annotazione, un aggiornamento del diario clinico, con la specificazione

dell’orario di effettuazione e/o della motivazione per la quale viene eseguita, con la possibilità, (tramite grafia, sede della nota ecc.), di discriminarne la individualità;

• un’eventuale procedura invasiva che non rientra nel criterio corrispondente. Una visita medica può, però, semplicemente estrinsecarsi anche come: • misura e registrazione della sola pressione arteriosa (oppure di altri parametri vitali) ad opera del medico; in questo

modo sono soddisfatti almeno i punti 1) e 4), e a volte anche il punto 2) dei Commenti; • registrazione del contenuto di un colloquio-consulto (anche telefonico) con altro medico specialista o di guardia

(soddisfacendo ancora in questo modo almeno i punti 1) e 4), e a volte anche il punto 2)); • registrazione nella diaria clinica di risultati di laboratorio (da intendersi come trascrizione: non è sufficiente la

sottolineatura dei valori alterati sul foglio proveniente da un laboratorio, o la semplice incollatura/graffettatura del referto al resto della documentazione clinica), di indagini, ecc., come azione straordinaria. Se la cartella standard del reparto prevede e contiene una autonoma “sezione esami” per la registrazione/raccolta dei referti, la registrazione, anche in diaria oltre che nella “sezione esami”, indica generalmente la presenza di un problema di rilievo, che merita attenzione diversa. La presa visione di esami che abbia queste caratteristiche è equiparabile a visita medica. È importante accertare che, accanto alla registrazione “abituale” (nella sezione/sulle pagine dedicate agli esami o raccolta nella “cartella esami”) ci sia quest’altra modalità “straordinaria” di registrazione per qualche problema;

• richiesta scritta in cartella di diagnostica “urgente” (esplicitamente indicata), indipendente ed esterna ad una visita medica già considerata e conteggiata.

NOTA: Qualora una prestazione specifica e mirata, come appena accennato, non sia registrata per un qualche motivo in cartella e venga dichiarata all’intervista, essa va “conteggiata”; tuttavia si dovrà chiedere al medico un aggiornamento della cartella (ovviamente questo è possibile solo negli studi concorrenti).

Esclusione • la visita di accoglimento in reparto, in qualsiasi maniera essa si estrinsechi;

• la rilevazione della pressione arteriosa, o altre prestazioni mediche inserite in eventuali protocolli formativi (una chiave utile per l’individuazione di questo tipo di prestazioni è quella di valutare se la prestazione viene erogata a tutti i pazienti, senza riferimento a problemi pertinenti, con periodicità costante, essendo quel reparto sede di tirocinio formativo). È da notare che negli Ospedali Universitari, sebbene le note fatte dagli studenti contino come le note fatte da un medico, nel caso la documentazione riporti 3 differenti note (ognuna delle quali fatta da uno studente, un interno o un medico del reparto) e queste discutano le stesse osservazioni, il criterio non è utilizzabile;

• le visite di tutto il reparto senza il supporto della cartella (“giro pomeridiano veloce”) e senza registrazione. 14. Osservazioni e prestazioni infermieristiche almeno quattro volte nelle 24 ore

Criterio realizzato/soddisfatto quando dall’esame dei vari componenti della documentazione clinica (cartella infermieristica, consegna, ecc.) si rilevano osservazioni e/o prestazioni e/o registrazioni di variabili cliniche, funzionali o laboratoristiche (glicemia, ecc.), con frequenza pari o superiore alle 4 volte nelle prime 24 ore. Commenti A) Il criterio è generico, introdotto per cogliere situazioni assistenziali molto varie e non facilmente classificabili/inquadrabili a priori. Sono importanti questi aspetti:

1) la frequenza delle prestazioni (numero delle prestazioni eseguite nelle 24 ore ),

2) la professionalità della prestazioni, nel senso che la loro esecuzione deve richiedere una preparazione specifica; (l’igiene di base e la dispensa dei pasti, ad esempio, non esigono la professionalità di cui si intende parlare qui e potrebbero essere erogate a livelli assistenziali inferiori). B) L’elenco delle voci incluse ed escluse non è esaustivo; serve, invece, come riferimento concreto e dettagliato di tipologie per classificare altre voci non elencate, ma comunque reperibili nelle cartelle cliniche. C) Nel recuperare le informazioni dalla cartella infermieristica bisogna notare che tre notazioni o registrazioni quotidiane, ad intervalli regolari, sono “attese” su ogni paziente in corrispondenza del cambio dei turni. Di per se esse non implicano interventi osservazionali/assistenziali/terapeutici con la professionalità di cui si è parlato, ma per lo più esprimono il riscontro generico di “assenza di bisogno e di problemi, ecc.” ricavabile da un “giro rapido e indifferenziato della corsia”. Acquistano rilievo, invece: la cronologia irregolare, imprevedibile, sganciata dai turni e/o il contenuto delle registrazioni che deve richiamare problemi specifici, individuali e riportare interventi mirati ecc. come si è già rilevato trattando delle visite mediche al criterio precedente. D) Spesso, e soprattutto nel caso di prestazioni professionali non mediche, la prassi può essere di non registrare esplicitamente il tipo e la frequenza (la numerosità) delle prestazioni e di darle per implicite con una certa diagnosi (es. pazienti sottoposti a trazione delle estremità, della colonna, o vincolati a posture obbligate da sorvegliare e ripristinare eventualmente, situazioni che richiedono la profilassi di piaghe da decubito, controllo e rimozione del ristagno bronchiale, mobilizzazioni e ginnastiche particolari, igiene di particolari “segmenti” come fistole, ferite, riabilitazione iniziale ecc.). In questi casi è accettabile “assumere” che prestazioni qualificate vengano erogate più volte al giorno. È essenziale, però, che queste prassi (linee guida/protocolli assistenziali), siano dichiarate e documentate a priori.

Inclusione • Le prestazioni di controllo dei “parametri vitali” (P.A., F.C., la frequenza respiratoria, la

temperatura corporea, peso corporeo) e delle condizioni neurologiche e circolatorie locali quando sono finalizzate al controllo di un problema specifico e specificato;

• il controllo di alterazioni di funzioni fisiologiche (alimentazione, diuresi, alvo, la valutazione dello “stato mentale”, ecc);

• le prestazioni di prevenzione (di decubiti, di complicanze postoperatorie, della ipodinamia vescicale della ipostenia ed atrofia muscolare attraverso interventi di ginnastica vescicale, di mobilizzazione degli arti ecc.);

• l’esecuzione di prelievi ematici e la raccolta di secreti/escreti.

Esclusione • La rilevazione della pressione arteriosa, o altre prestazioni inserite in eventuali protocolli formativi (una chiave

utile per l’individuazione di questo tipo di prestazioni è quella di valutare se la prestazione viene erogata a tutti i pazienti, senza riferimento a problemi pertinenti e specifici, con periodicità costante, essendo quell’unità operativa sede di tirocinio formativo);

• le prestazioni sanitarie routinarie, tipo: somministrazione terapia orale, i.m., sottocute, controllo temperatura; oppure le alberghiere, tipo: dispensa pasti, igiene di base, il peso ripetuto pre e post prandiale nei lattanti e tutte le prestazioni assistenziali che non richiedono specifico addestramento e sono erogabili a livelli assistenziali inferiori;

• controlli ripetuti della glicemia con strisce reattive non motivati da un problema specifico. 15. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua Criterio realizzato/soddisfatto nei casi di assistenza e terapia respiratoria intesa come supporto alla respirazione e/o ventilazione, come specificato sotto.

Commenti Il supporto alla respirazione e/o ventilazione è variabile per tipologia, intensità e durata. Possono presentare problemi l’ossigenoterapia e l’aerosolterapia, in quanto trattamenti erogabili addirittura a domicilio. Per questo motivo si dà rilievo: 1) all’acuzie e/o alla novità del trattamento, in quanto indicatori di una situazione “instabile”; 2) alla riacutizzazione di una situazione cronica che richieda una nuova valutazione della terapia respiratoria; 3) all’utilizzo di farmaci con efficacia provata e rapida, e con possibili effetti collaterali anch’essi indicatori di

situazione instabile.

Inclusione • La respirazione assistita meccanicamente (pressione positiva); • l’O2-terapia accompagnata da monitoraggio della saturazione e/o della frequenza respiratoria; • il monitoraggio dei volumi respiratori e/o di almeno uno dei seguenti parametri: carbimetria, emogasanalisi,

saturimetria ed ossimetria; • il monitoraggio e rimozione di secrezioni bronchiali; • la ginnastica respiratoria, solo se eseguita alla presenza e con l’ausilio di personale professionale (fisioterapista o

infermiere) almeno 2 volte nel giorno indice; • le posture alternate per agevolare il drenaggio delle cavità; • l’aerosol-terapia almeno 3 volte al giorno accompagnata da un monitoraggio della saturazione e/o frequenza

respiratoria; • per l’areosol con adrenalina è sufficiente un’unica somministrazione.

Esclusione • L’aerosolterapia semplice o addizionata con mucolitici e/o fluidificanti, senza monitoraggio. • l’O2-terapia cronica, intesa come somministrazione di ossigeno nasale già in prescrizione a domicilio da più giorni

e senza monitoraggio.

16. Monitoraggio dei parametri vitali almeno quattro volte nelle 24 ore.

Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risulta che siano stati misurati con frequenza di almeno 4 volte nelle 24 ore, i parametri di pressione arteriosa, o frequenza cardiaca, o respiratoria (set minimo di parametri vitali), oppure quando è documentato un monitoraggio strumentale (telemetria di vario genere: rilevazione continua di pressione arteriosa invasiva, di pressione venosa centrale ecc.). È richiesta la serie di almeno 4 misure di uno stesso parametro, pertanto, non è possibile sommare fra di loro misurazioni relative a parametri diversi. Esclusione • Holter • Se le rilevazioni sono già state considerate per l’attivazione dei criteri 13 o 14. 17. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche nel giorno di ammissione e nel giorno successivo che

richiedono l’utilizzo della Sala Operatoria o di un ambiente chirurgicamente attrezzato. Criterio soddisfatto quando dalla documentazione risultano effettuate nel giorno di ammissione o nel successivo procedure invasive (sia diagnostiche che terapeutiche) sia in sala operatoria che in altra sede, purché siano coinvolte più figure professionali (chirurgo più anestesista e/o ferrista) e/o la strumentazione non sia disponibile nel comune ambulatorio. Per valutare compiutamente la procedura chirurgica è necessaria anche la valutazione della documentazione anestesiologica.

Commenti Negli ultimi anni l’ambito di intervento terapeutico della chirurgia si sta estendendo e riqualificando; si tende a passare da interventi “demolitivi, radicali, cruenti” ad interventi più “conservativi”; inoltre, si tende ad utilizzare il più possibile le vie di accesso naturali. È prevedibile che l’ambito, gli approcci e le tecniche invasive evolvano ancora in futuro. Ciò implica la “provvisorietà” di certe definizioni e classificazioni, ed una certa variabilità tra équipe ed organizzazioni nello stesso momento. Questo suggerisce di non irrigidirsi su schemi o elenchi, ma piuttosto di essere rapidi nell’aggiornarli, nel comunicare, diffondere e concordare gli aggiornamenti.

Inclusione Per quanto detto in prima istanza, è preferibile derivare l’appropriatezza o meno dell’ospedalizzazione dall’utilizzo o meno, della professionalità ospedaliera (chirurgo + anestesista, radiologo + anestesista, ecc.) e dalla durata dell’utilizzo dei professionisti (per il monitoraggio, per l’assistenza). Specificamente, vanno incluse le procedure per le quali si verifica una delle seguenti alternative: a) sia stata redatta una scheda di anestesia generale con il grafico corrispondente; anestesia che abbia avuto una durata

superiore ai 30 minuti; b) sia documentata la prescrizione dell’allettamento obbligato per almeno 24 ore dall’intervento, con dicitura esplicita

presente in cartella “a letto per 24 ore”;

c) sia documentata l’esecuzione di un monitoraggio specifico almeno 3 volte nelle 24 ore successive (della P.A., F.C., F.R., autonomia respiratoria, diuresi e tipologie di altre variabili cliniche, es.: valutazione della perfusione di arti con rilevazione della loro temperatura e della presenza dei polsi arteriosi, situazione neurologica locale ecc.);

d) sia stato adottato un provvedimento specifico di competenza medica ed infermieristica per almeno 12 ore (es.: controllo antalgico postoperatorio con compilazione della relativa scheda ecc.);

e) sia documentato il posizionamento di drenaggi. Esclusione • Tutte le procedure con anestesia locale e senza le prestazioni b) ed e); • le punture semplici a cielo coperto, compresi i puntati ossei; • la toracentesi, la paracentesi, l’artrocentesi, le biopsie della cute e dei linfonodi superficiali; • i prelievi, o resezioni ecc., non a tutto spessore, di pareti di organi cavi accessibili o visualizzabili in “visione

diretta con fibre ottiche” (cavo orale, vie aeree, digerente, vescica) eseguite senza anestesia generale;

Alcuni esempi di procedure frequenti escludibili sono: l’ernia inguinale, la fimosi, l’incisione limitata alla tunica vaginale del testicolo; le biopsie del tratto gastrointestinale. Da notare che l’intervento deve essere eseguito al massimo entro la giornata successiva a quella di ammissione. Qualora sia eseguito oltre tale termine, per qualsiasi ragione (anche se programmato entro il tempo indicato), non classifica come appropriata l’ammissione e la rende intempestiva. 18. Controllo di terapie e/o effetti collaterali nelle 24 ore

Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano almeno un monitoraggio strumentale e/o clinico e/o laboratoristico nelle 24 ore esplicitamente finalizzati al controllo e/o all’aggiustamento di terapie con effetti collaterali importanti. Commenti In generale si tratterà di trattamenti a) efficaci ma b) con potenziale di rischio elevato e/o c) con dosaggio “personalizzato” da adattare mediante “aggiustamenti ripetuti”.

Inclusione • Il “monitoraggio/aggiustamento” della terapia insulinica quotidiana; • l’inizio/variazione della terapia antiblastica, immunosoppressiva, anticoagulante;

• le infusioni di KCl, sali di Ca, dopamina e analoghi, in generale, dei farmaci cosiddetti “eroici”; • altri esempi possono essere l’utilizzo di dosi e/o vie di somministrazione non routinarie (es.

farmaci antiaritmici e.v.). Il monitoraggio può essere laboratoristico (glicemia, attività protrombinica, emocromo con formula, piastrine), clinico (P.A., F.C., ritmo) o semplicemente riguardante la velocità/modalità di somministrazione (es.: KCl, dopamina). Possono realizzare questo criterio trials dichiarati e riconosciuti (Comitato Etico ecc.) che richiedono il regime di degenza.

Esclusione Il profilo glicemico “completo” è in genere finalizzato a variazioni/adattamenti delle terapie non urgenti (tanto è vero che è visto “in blocco” il giorno dopo, o due giorni dopo addirittura), e come tale può essere effettuato ambulatorialmente. 19. Somministrazioni e.v. continue o in frazioni ripetute per almeno due volte nelle 24 ore. Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano le somministrazioni e.v. sotto specificate e descritte.

Commenti Il criterio, nella sua formulazione sintetica, dà rilievo alla via endovenosa ed al frazionamento con ripetizione dell’accesso venoso. Per quanto concerne il mancato frazionamento, va osservato che alcune somministrazioni non frazionate durano, però, motivatamente “a lungo” (più di 4 ore ). Ciò può avvenire: 1. a causa del volume da infondere nelle 24 ore, 2. oppure perché la somministrazione va “diluita” lentamente nel circolo ematico del paziente, (e quindi nel tempo),

per la farmacodinamica del principio attivo in questione (es.: KCl, aminofillina, dopamina). Generalmente, in questi casi vengono adottati dispositivi particolari: pompe (pompe peristaltiche, pompe a siringa), deflussori regolabili.

Inclusioni • Farmaci in più dosi al giorno (almeno due somministrazioni distinte, anche di farmaci diversi); • farmaci in un’unica dose, ma in somministrazione continua, come specificato sopra;

Esclusioni Il semplice mantenimento vena, senza indicazione della velocità di infusione

NOTA: Nel caso di pazienti di età inferiore ai 12 mesi, qualora venga utilizzato un antibiotico endovena per il quale è prevista un’unica somministrazione nelle 24 ore (es.: ceftriaxone), valutare la possibilità di utilizzare l’override positivo.

NOTA: Si deve evitare che le prestazioni considerabili più volte (criteri 14, 15, 16, 19 ecc.) vengano sommate sotto più di un criterio (es.: quattro misure pressorie rilevate dalle infermiere vanno conteggiate una volta nel criterio 16 e non riprese in considerazione nel criterio 14). Quanto detto si può sintetizzare affermando che, quello che viene già preso in considerazione in un criterio, non deve essere conteggiato nuovamente in un altro.

C. ALTRE POSSIBILITÀ/CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE):

Alla fine dell’esame dei criteri espliciti, il rilevatore può non concordare con le conclusioni di PRUO: si presentano due opzioni considerate agli overrides 19 e 20 che seguono.

È obbligatorio giustificare in termini chiari e precisi il ricorso al criterio straordinario specificando i motivi della scelta. 20. Altre possibilità che giustificano l’ammissione (Override positivo) Qualora nella documentazione non si sia reperito alcuno dei criteri ordinari (predefiniti nella lista) e, tuttavia, l’esame complessivo della documentazione supporti la convinzione di un’Ammissione Appropriata, il rilevatore registra il codice 20, riportando e descrivendo le evidenze che supportano la sua decisione.

21. Ammissione comunque non appropriata (Override negativo)

Qualora nella documentazione si sia reperito nemmeno uno dei 19 criteri ordinari (predefiniti nella lista) e, tuttavia, l’esame complessivo della documentazione supporti la convinzione di un’Ammissione Non Appropriata, il rilevatore: a - registra/barra il numero corrispondente al criterio di appropriatezza che dovrebbe essere rilevato ed a fianco pone il

numero 21, riportando per esteso le ragioni e le considerazioni che supportano la sua decisione, b - dopodiché dovrà individuare il motivo di inappropriatezza, identificando il codice nella relativa lista.

Alcuni commenti sull’utilizzo dell’override:

1- Il ricorso all’override con il vecchio manuale era atteso nell’2-5 % delle giornate di ammissione e nel 3-7% delle giornate di degenza, in base ad un’esperienza ampia. Ricorsi più frequenti sollevavano sospetti di un’applicazione scorretta dello strumento.

2- L’override non è una congettura (“in base a questa diagnosi, è ovvio che...”); è, invece, una situazione di pertinenza

ospedaliera. Esemplificando, si consideri paziente di età di 2 anni in PS con pressione arteriosa 100/70, frequenza

cardiaca 150, modesta dispnea, che non viene visto tre volte nelle prime 24 ore; i criteri di PRUO, presi

singolarmente, non sono soddisfatti. Tuttavia, il rilevatore può ritenere appropriata la ammissione perché quanto è

documentato può configurare una situazione da gestire in ospedale.

3- L’override deve essere documentato, il rilevatore deve registrare in dettaglio sul questionario l’evidenza

esattamente com’è descritta (coerentemente con il carattere esplicito e dichiarato dei criteri PRUO). Nell’esempio

appena citato, accanto al codice 20 si registrerà: “PA 100/70, FC 150, lieve dispnea”. In questo modo: a) la cartella

viene riflessa fedelmente nel questionario, b) è possibile discutere con “cognizione di causa” la scelta del rilevatore,

c) il livello di possibile arbitrarietà è molto contenuto.

4- È buona norma discutere i casi di override con il Referente per assicurare uniformità di uso.

5- Alcune indicazioni suggerite dall’esperienza per l’utilizzo dell’override all’ammissione: si tratta solo di indicazioni,

sotto forma di indizi da valutare per attivare un override, certamente non esaustivi.

L’override positivo (20) è molto vario e non offre una “casistica” semplificabile.

La possibilità di un override negativo (21), invece, concerne in genere i criteri del sanguinamento, problemi neurologici, deficit sensoriali e procedure invasive; per lo più si tratterà di verbali di accettazione e diagnosi di ingresso enfatizzati, tanto è vero che ad essi non corrispondono prestazioni sofisticate e/o frequenti nelle ore successive. Nel caso di un override negativo, bisogna

ricordare di registrare, tramite codifica, ciò che è documentato in cartella (es.: il codice 5 per un sanguinamento dichiarato), poiché il questionario deve prima di tutto riflettere fedelmente la cartella. Successivamente, si registra anche il codice 21 e si esplicita l’override (es.: epistassi in atto da 3 giorni; perdita di 2-5 punti di Hct e di 1-2 gr. di Hb; 3° episodio simile; situazione nota). È importante avere un buon addestramento pratico, con possibilità di discussione e confronto ed un riferimento costante

con il Referente.

3 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE

Quando nessuno dei 19 criteri ordinari è stato reperito e non è operativo l’override 20, cioè quando l’ammissione è stata classificata non appropriata, si passa alla ricerca dei motivi che, comunque, hanno portato al ricovero (altre prestazioni, condizioni o servizi). In pratica, si consulta la “Lista dei Motivi di Inappropriatezza della Giornata di Ammissione”. Qualora la lista non includa il motivo responsabile di ammissione non appropriata per il caso specifico, questo deve essere esplicitato nello spazio 39 definito con “altro”.

Tutti i motivi di ammissione in ospedale devono essere ricercati. Questa indicazione vale soprattutto negli studi

concorrenti, finalizzati o facilitati alla/nella ricerca dei motivi e, quindi, più capaci di produrre informazioni utili a

correggere l’utilizzo inappropriato (vicario, surrogante, sostitutivo, ecc.) dell’ospedale per acuti.

Grosso modo, i motivi si possono ricondurre a:

1- agevolazione del cittadino: ad esempio, si concentra un percorso diagnostico e si salvaguarda così il ruolo

sociale, evitando assenze dal lavoro dei familiari; oppure si pone a carico del S.S.N. il costo di procedure. In genere,

rientrano i motivi 31 e 32, che recitano infatti: “esecuzione di esami diagnostici” ed “esecuzione di intervento

terapeutico medico”;

2- prematurità dell’ammissione (relativamente alla data dell’intervento chirurgico): il motivo 33 recita “attesa di

esecuzione di intervento chirurgico”;

3- surroga di assistenza infermieristica:i motivi 34 e 35 recitano “assistenza infermieristica di base” ed “assistenza

infermieristica per terapia”;

4- agevolazione del medico ospedaliero: essa può derivare dalla “concentrazione logistica di un percorso

assistenziale” (come nel caso di ricoveri programmati o di percorsi diagnostici accelerati nell’interesse del medico); può

essere in gioco anche la cautela medico-legale con il motivo 36 “clinica complessivamente critica”; la situazione è

alquanto generica, tant’è che non c’è indizio di intervento diagnostico o terapeutico, però il medico reputa di doversi

cautelare;

5- surroga di assistenza medica territoriale: essa può esprimersi come sopravvalutazione di una situazione, o

come enfatizzazione di comodo di una situazione (entra in gioco ancora il motivo 36 “clinica complessivamente

critica”);

6- surroga di assistenza familiare : rientrano i casi di emarginazione, devianza e dipendenza assistenziale,

soprattutto nel caso di genitori senza fissa dimora o, comunque, poco affidabili (il motivo 37 recita “situazione familiare

critica”, mentre il motivo 38 recita “situazione sociale critica”);

La documentazione scritta consente, generalmente, di individuare i motivi 31-33 come tentativi di

accelerare/espletare con ospedalizzazione degli iter diagnostici e/o preoperatori, altrimenti lunghi/costosi.

Benché più difficile, è però importante poter rilevare i motivi 34-35 relativi all’assistenza infermieristica o di base. Le prestazioni richieste dal caso saranno tali da non implicare la professionalità dell’infermiere, oppure saranno richieste con una frequenza bassa, tale da poter essere assicurata anche in un ambiente che non sia l’ospedale per acuti (es.: la somministrazione di terapia intramuscolare o l’igiene di base, l’alimentazione ecc. non richiedono le risorse dell’ospedale per acuti).

Egualmente importante è poter rilevare i motivi 37 e 38, con la collaborazione delle figure citate prima ed eventualmente dell’assistente sociale.

31. Esecuzione di esami diagnostici

32. Esecuzione di una intervento terapeutico medico o chirurgico

33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico

34. Assistenza infermieristica di base

35. Assistenza infermieristica-terapia

36. Clinica complessivamente critica

37. Situazione familiare critica

38. Situazione sociale critica

39. Altro (specificare)

4 - CRITERI DELLE GIORNATE DI DEGENZA Allo stesso modo dell’ammissione, il rilevatore deve cercare la presenza nella documentazione clinica dei criteri elencati in una delle tre sezioni PRUO dedicate alla giornata di degenza: A) prestazioni mediche, B) prestazioni infermieristiche, C) condizioni cliniche del paziente. Anche se, per considerare appropriato un giorno indice, è sufficiente la rilevazione di un solo criterio di appropriatezza, verranno ricercati e barrati tutti i criteri rilevati (o fino ad un massimo peculiare dello studio). Considerazioni preliminari • Giorno Indice (GI) è il giorno di degenza oggetto della valutazione. • Occorre riporre particolare attenzione alle prescrizioni, sia terapeutiche che di monitoraggio chiaramente espresse nella documentazione nei giorni precedenti il giorno indice e mai esplicitamente annullati, le quali eventualmente vanno considerate come ancora operanti. A questo scopo il Gruppo di Lavoro o il Referente devono preliminarmente testare la convenzione su qualche cartella; il rilevatore a sua volta si preoccuperà di verificare e risolvere i casi dubbi/sospetti intervistando la/il caposala. • È importante distinguere i problemi “acuti” (= delimitati nel tempo) da quelli che si protraggono, qualora questi ultimi non evidenzino progressione clinica negativa e non coinvolgano più organi, apparati, funzioni. In questi casi è verosimile che essi possano essere gestiti ad un livello assistenziale tipo “convalescenziario” o riabilitativo. Il criterio attivato dalla prestazione o dal pacchetto di prestazioni o dalla condizione clinica dichiarati andrà registrato per tutte le giornate in cui compare l’evidenza nella documentazione. Si potrà poi però anche invocare il criterio 19 (override negativo), specificando che la situazione “stabile e circoscritta” può essere gestita altrove. • Saranno frequenti i rinvii alla sezione dell’Ammissione nella descrizione dei Criteri di degenza. A. PRESTAZIONI MEDICHE: 1. Procedure invasive il giorno indice Commenti Valgono quelli sviluppati nel corrispondente criterio della giornata di ammissione Inclusione Valgono i concetti sviluppati nel corrispondente criterio della giornata di ammissione. Esclusione In linea generale valgono le esclusioni in essere per la giornata di ammissione. È chiaro che le procedure escluse possono combinarsi con altri criteri: monitoraggio medico o infermieristico, cura di drenaggi profondi, terapia e.v. ecc., assistenza particolare richiesta da un’eventuale comorbidità ecc. In questi casi, la giornata risulterà appropriata, ma per gli altri criteri e non per la procedura. 2. Procedure invasive il giorno successivo a quello indice ma che richiedano consulti o valutazioni preoperatorie

extra routine.

Commenti In preparazione della procedura vista al criterio precedente, lo strumento assume che:

a) la routine preoperatoria sia costituita al massimo dalla valutazione della crasi ematica, della funzione epatica, renale ecc., dall’accertamento ECGrafico, Rxgrafico del torace e dalla visita anestesiologica;

b) tale valutazione sia effettuata prima dell’ammissione o nel giorno di ammissione se il ricovero è motivato dalla procedura invasiva,

c) la stessa sia effettuata il giorno prima dell’intervento senza ulteriori ritardi. Inclusione Il giorno indice è utilizzato per l’esecuzione di consulenze e/o tests supplementari rispetto a quelli sopra menzionati riguardanti la funzione respiratoria, cardiaca, renale, epatica, metabolica in generale, nervosa; queste prestazioni sono sempre fornite da altri specialisti esterni, di altra specialità o Unità Operativa Specialistica e, prevalentemente, sono richieste dall’anestesista. Esclusione In linea generale valgono le esclusioni in essere per la giornata di ammissione. È chiaro che le procedure escluse possono combinarsi con altri criteri: monitoraggio medico o infermieristico, cura di drenaggi profondi, terapia e.v. ecc., assistenza particolare richiesta da un’eventuale comorbidità ecc. In questi casi, la giornata risulterà appropriata, ma per gli altri criteri e non per la procedura. 3. Controllo dietetico particolare. Commenti

Criterio realizzato/soddisfatto quando è documentato un periodo di stretto controllo dietetico. A volte il rispetto di una determinata dieta si rende indispensabile per: 1) l’esecuzione di un intervento chirurgico; 2) l’identificazione di alimenti con azione clinicamente ed immediatamente importante (test di

scatenamento ecc.) attraverso diete con inclusione/esclusione seriata e progressiva di costituenti, allo scopo di saggiare la tolleranza/intolleranza anche transitoria o finalizzata a misure di bilancio.

3) l’esecuzione di un qualsiasi test prolungato della funzionalità metabolica, per il quale è documentato un periodo di stretto controllo dietetico associato a una raccolta frazionata periodica di sangue, urina o feci;

4) la nutrizione enterale nelle fasi di aggiustamento dell’apporto calorico; È da ricercare nella documentazione la prescrizione nei giorni antecedenti quello indice.

Inclusione • Diete con sequenza di introduzione/eliminazione di costituenti selezionati per saggiare allergie,

intolleranze; diete in casi di anoressia grave, di bulimia o obesità grave, quando il mancato rispetto determina conseguenze e decisioni radicali.

• la rialimentazione dopo intervento chirurgico, vomito incoercibile o diarrea grave se questa avviene attraverso protocolli particolari che prevedono il passaggio graduale dalla nutrizione parenterale a quella per via orale, purché le modalità siano documentate con precisione in cartella, o deducibili da protocolli terapeutici specificamente predisposti, e se è documentato il

monitoraggio del peso corporeo ed il bilancio delle entrate e delle uscite. Esclusione Le diete descritte con le diciture: “per diabetici, epatopatici, obesi, dieta leggera, dieta liquida, povera di fibre ecc.”. 4. Visite e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 24 ore

Valgono i commenti sulle caratteristiche dell’osservazione e prestazione medica sviluppati nel criterio corrispondente della giornata di ammissione. Inclusione È opportuno ricordare che a questo criterio è possibile ascrivere le procedure invasive che non attivano il criterio corrispondente e le prestazioni mediche che non rientrano nel criterio relativo al controllo e medicazione di ferita chirurgica e drenaggi, così come la misurazione di parametri vitali effettuata da personale medico che non sia già stata conteggiata nel criterio relativo al monitoraggio, e che venga rilevata ed evidenziata in diaria con particolare attenzione. 5. Prima giornata postprocedura invasiva Commenti Una parte delle procedure invasive produce: a) una situazione di rischio di complicanze; b) una incapacità relativa del paziente nelle prime 24-36 ore di allertare e chiedere aiuto (incapacità, in funzione

dell’età, di esprimere correttamente i sintomi di una situazione nuova e imprevedibile, ecc.); c) situazione di variabilità della terapia in funzione delle condizioni del paziente nell’immediato post-operatorio.

Si prevede quindi che, se la procedura appartiene alle tipologie sotto indicate, la presenza in ospedale il giorno successivo all’effettuazione della procedura invasiva sia da ritenersi appropriata, indipendentemente dalla presenza di altre situazioni determinanti l’appropriatezza. Inclusione La giornata successiva all’esecuzione di interventi con incisione e apertura (non semplice puntura) della parete toracica, addominale, con accesso al rachide, craniotomia, amputazioni (escluse dita singole che, eventualmente, richiedono la presenza di altri criteri di appropriatezza), apertura (non semplice accesso) o sezione di arterie, amputazione, asportazione o ricostruzione di grosse ossa. Si tratta generalmente di interventi definiti in ambito chirurgico come “maggiori”. Esclusione

La giornata successiva all’esecuzione di procedure che non sono indicate nella lista sopra riportata riguardante gli interventi definiti “maggiori”. È inteso che, anche in questi casi, possono essere attivi altri criteri quali i drenaggi posizionati, il monitoraggio aggiuntivo per altre comorbidità ecc.; la giornata potrà, quindi, risultare appropriata per questi altri criteri.

Se le procedure invasive programmate esplicitamente per il Giorno Indice non vengono effettuate, per qualsiasi motivo, la giornata deve essere considerata non appropriata (a meno che non siano attivi altri criteri). 6. Controllo di terapie e/o effetti collaterali

Criterio realizzato/soddisfatto da almeno un controllo strumentale e/o clinico e/o laboratoristico nel Giorno Indice finalizzati al controllo o all’aggiustamento della terapia. Commenti Vedere il criterio corrispondente per la giornata di ammissione per l’inquadramento generale. Qui va notato che, a degenza “inoltrata”, l’appropriatezza della “giornata di permanenza in ospedale” è fornita dall’informatività del monitoraggio o dall’instabilità del regime terapeutico. Inclusione • Infusione e.v. di KCl, Aminofillina, sali di Ca, dopamina e analoghi, antiaritmici e.v. (es.:

amiodarone, verapamile ecc.); in generale di quelli che sono chiamati “farmaci eroici” o in dosi “eroiche”;

• controllo quotidiano degli antiblastici con adeguamento delle dosi almeno a giorni alterni; idem per gli immunodepressori (ciclofosfamide, azothioprina, metothrexate, derivati dell’uracile, nitrosuree, platino ecc.);

• controllo ed adeguamento quotidiano della terapia con dicumarolici; • monitoraggio glicemico ed adeguamento quotidiano della somministrazione di insulina. Esclusione • Controlli e variazioni più rare delle terapie viste sopra; • utilizzo di strisce reattive per la valutazione della glicemia (o analogo) ripetuto nel Giorno Indice

e protratto per più di 2 giorni senza variazioni delle dosi di insulina. B. PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE O DI SUPPORTO VITALE:

7. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua. Valgono i commenti, le inclusioni e le esclusioni considerati al criterio corrispondente per la giornata di ammissione. 8. Somministrazioni e.v. da ripetersi più volte al giorno. Valgono i commenti, le inclusioni e le esclusioni considerati al criterio corrispondente per la giornata di ammissione.

9. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno. Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano essere stati misurati, con frequenza di almeno 4 volte nelle 24 ore, i parametri di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, o respiratoria, temperatura corporea (set minimo di parametri vitali), stato della coscienza, oppure quando è documentato un monitoraggio strumentale (telemetria con rilevazione continua di pressione arteriosa invasiva, di pressione venosa centrale ecc.). È necessario e sufficiente un singolo parametro misurato per 4 volte nelle 24 ore; è indispensabile che le 4 volte riguardino lo stesso tipo di parametro. NOTA: anche la temperatura corporea rientra tra i parametri vitali, purché la sua misurazione costituisca un controllo “mirato”, dettato dalle condizioni di quel paziente, e non sia quella routinariamente rilevata a tutti i pazienti ad orari stabiliti. 10. Valutazione dei bilanci idrico/elettrolitico ed in generale di input/output nelle 24 ore Commento Un certo controllo dell’alvo e della diuresi sono di routine in tutti i giorni di ricovero in ospedale ed indifferentemente sulla maggior parte dei degenti; esso si traduce nella misura della diuresi a fine giornata tramite lo svuotamento del raccoglitore graduato, ed in una segnalazione generica sull’alvo, sempre a fine giornata. Si tratta, quindi, di un controllo indifferenziato e “lasso”, a distanza e cadenzato nel tempo. Il monitoraggio di competenza dell’ospedale per acuti idealmente è calibrato sul singolo malato, è intensivo con intervalli di tempo più brevi, non prestabiliti nelle 24 ore. Inclusione • la diuresi frazionata (almeno 3 misure, o al cambio del pannolino); • alvo determinato con la frequenza e caratterizzato (es.: melena, muco ecc.); • stime della perspiratio e della sudorazione; • valutazione retrospettiva o prospettica delle entrate ed uscite. Esclusione • Il semplice computo delle urine/24 ore, o una doppia registrazione in diaria di “quantità urine”. • La segnalazione generica dell’alvo aperto (fatto salvo quanto al criterio che descrive l’alvo nel postchirurgico). 11. Controllo e medicazione di ferite chirurgiche, controllo e cura di drenaggi Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano effettuate nel Giorno Indice: 1) segnalazioni problematiche sullo stato della ferita chirurgica; 2) controllo del posizionamento/produzione dei drenaggi (tubi, sonde, cateteri); Relativamente allo stato della ferita:

Commenti La ferita chirurgica è osservata sistematicamente dal chirurgo, anche quando non è problematica; in gran parte delle giornate post chirurgiche il suo stato è addirittura l’unica notazione da parte del chirurgo in cartella; ciò non costituisce comprensibilmente una prestazione propria dell’ospedale per acuti. A cura del Gruppo di Lavoro o del Referente vanno specificate a priori delle diciture opportune per il monitoraggio/trattamento di ferite “specialistiche” (cornea, retina, orecchio interno) in cui la “scala” anatomo morfologica è particolare. Inclusione Le diciture di “ferita infetta, ematomizzata, aperta, purulenta, necrotica, cedimento dei punti, deiscenza ecc.” Esclusione Le diciture di “ferita in ordine”, “lieve edema, sierosità, infiltrazione”, “ferita spuntata”. Relativamente ai drenaggi: Commenti Dopo gli interventi di chirurgia maggiore è di regola il posizionamento di drenaggi o sondini che richiedono il controllo della loro posizione, pervietà e produzione di secrezione. In alcuni reparti ci possono essere controlli e cure quotidiani senza registrazione corrispondente in cartella, mentre vengono di norma registrati la rimozione o l’emergere di problemi (malposizionamento e riposizionamento, ostruzione e disostruzione, alterazione della produzione ecc.). Si assume che un catetere posizionato sia monitorato; quindi la documentazione va osservata accuratamente anche a distanza dall’intervento per poter capire quando il drenaggio o catetere viene rimosso. Inclusione Oltre ai drenaggi di ferita e cavità profonde ed il sondino naso-gastrico post intervento, vanno inclusi il sondino naso-gastrico in caso di occlusione o subocclusione o di ileo paralitico; il catetere vescicale posizionato a seguito di interventi chirurgici a carico dell’apparato genito-urinario. Esclusione • In genere lo zaffo, tranne i casi di zaffo iodoformico per il drenaggio di cavità magari superficiali, ma ampie ed a

rischio di infezioni ; • il drenaggio superficiale (sottocutaneo e sottofasciale) Anche per il catetere vescicale persistente come unico criterio per più giorni e senza l’esplicitazione di vere motivazioni cliniche, si può invocare l’override negativo 19. 12. Attento controllo infermieristico per almeno 4 volte Valgono i commenti sviluppati al criterio corrispondente della giornata di ammissione. C. CONDIZIONI DEL PAZIENTE:

13. Sanguinamento nelle ultime 48 ore L’evento può verificarsi nel Giorno Indice o nel precedente. Valgono i commenti sviluppati al criterio corrispondente della giornata di ammissione. 14. Temperatura corporea di almeno 38° C nelle ultime 48 ore Criterio soddisfatto quando si riferisce ad un episodio febbrile insorto ex-novo, nel Giorno Indice o nelle 48 ore precedenti. Il criterio è da ritenersi soddisfatto nel caso in cui il paziente, ammesso con febbre in ospedale, diventi apirettico (senza trattamento) almeno per un Giorno Indice, ed in un secondo tempo incorra in nuovi episodi febbrili. Commenti Ogni nuovo episodio febbrile può rendere appropriati fino ad un massimo di due giorni di degenza (sia che la febbre sia presente solo nel primo dei due giorni di degenza che in entrambi). Inclusione Quando nel corso di un episodio febbrile di durata superiore a due giorni (già rilevabili come appropriati con questo motivo) si osservi un ulteriore rialzo termico, il rialzo termico è da considerarsi come l’insorgenza di un nuovo episodio febbrile. Esclusione L’episodio febbrile presente all’ammissione, ma insorto in giornate precedenti, non può essere considerato ai fini della valutazione dell’appropriatezza nella giornata di degenza successiva all’ammissione. NOTA: Trascorso il 2° giorno dall’insorgenza di un nuovo episodio febbrile, in presenza di una temperatura superiore alla soglia, qualora risulti l’esecuzione di particolari esami mirati a indagarne la causa (es.: emocultura), è possibile, in assenza di altri criteri, adottare l’override positivo (18). 15. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nelle ultime 48 ore Criterio soddisfatto quando esiste, documentata in cartella, una problematica neurologica (centrale o periferica) insorta nel Giorno Indice o nel precedente. Soddisfano questo criterio i disturbi di coscienza e gli stati confusionali, anche dipendenti da eziologia metabolica, traumatica, tossica e iatrogena ecc., purché documentati in cartella. Non sono sufficienti, invece, a soddisfare il criterio le lipotimie. Valgono i commenti sviluppati al corrispondente criterio della giornata di ammissione. 16. Presenza di Ileo/Mancata canalizzazione Commento L’alvo si definisce “canalizzato” se è canalizzato almeno ai gas. Anche lo stato dell’intestino (ed i provvedimenti connessi (es.: sondini naso-gastrici, sonde ecc.,) sono spesso dati “implicitamente”. Ad esempio, l’alvo nell’immediato post-chirurgico è “atteso” chiuso; il clinico può ritenere irrilevante registrare questo stato proprio perché atteso. Lo stesso clinico reputa, invece, più informativo segnalare e registrare solo il giorno della sua riapertura (momento della verifica di ciò che è atteso).

È importante che vengano definiti ed esplicitati a priori, con i clinici interessati, le convenzioni e i modi di espressione locali. Ad esempio, nello stesso ospedale si è convenuto che in alcuni reparti l’alvo fosse considerato implicitamente chiuso fino al giorno in cui compariva la dicitura “alvo aperto”; in altri reparti, invece, la registrazione era esplicitata quotidianamente. Inclusioni L’occlusione intestinale e l’addome acuto possono rientrare in questo criterio (anche se dovrebbe essere coperta da vari altri criteri). Esclusioni Questo criterio non è attribuibile a disturbi neurologici. 17. Problemi ematologici acuti Criterio realizzato/soddisfatto quando sono presenti una o più delle seguenti situazioni: 1. è presente un’espressione clinica (sanguinamento, ecchimosi, petecchie, emolisi, microtrombosi ecc.), 2. è in atto la profilassi o il trattamento immediato di complicanze (anemizzazione subentrata, anemia preesistente,

infezione ecc.), o è riportato nella documentazione un monitoraggio quotidiano degli elementi figurati o dei meccanismi dell’emostasi.

Inclusione La clinica nuova, recente (porpora, emorragia delle mucose...) o un valore di laboratorio nuovo/inatteso, o un peggioramento di valori precedenti (emocromo, indici di emolisi, LDH, aptoglobina, alterazione della coagulazione, degradazione del fibrinogeno ecc., presenza di forme alterate della serie rossa, bianca o delle piastrine all’es. dello striscio periferico ). purché sia accompagnato da: • monitoraggio clinico (cute, mucose, P. A., F. C....), • monitoraggio laboratoristico (emocromo, vetrino, LDH, FDP, aptoglobina, mielobiopsia ecc), • intervento terapeutico espresso come una trasfusione di sangue, plasma, piastrine, aferesi ecc., o come un intervento

farmacologico (cortisone, stimolatori della serie bianca, fattori di crescita, antiblastici ecc.). D. ALTRE POSSIBILITÀ/CRITERI STRAORDINARI: 18. Altre possibilità che giustificano la degenza Qualora nella documentazione non si sia reperito alcuno dei criteri 1-17 codificati e siano, invece, reperite condizioni o prestazioni giudicate proprie dell’ospedale per acuti da parte del rilevatore, egli registra il codice 18 di override positivo, registrando fedelmente la condizione o il pacchetto assistenziale che supporta la sua scelta. 19. Degenza comunque non appropriata Qualora nella documentazione si sia reperito almeno uno dei 17 criteri codificati, ma sia invece descritto un contesto compatibile con una giornata di degenza non appropriata, il rilevatore: a) registra il codice del criterio attivato ed a fianco pone il codice 19 di override negativo e registra le evidenze che

supportano la sua scelta (es.: infusioni e.v. senza altre prestazioni su una sequenza di giorni),

b) dopodiché dovrà individuare il motivo di inappropriatezza, identificando il codice nella relativa lista. Commenti Valgono i commenti sull’utilizzo dell’override già sviluppati nel contesto dell’ammissione. Alcune indicazioni ed orientamenti specifici per l’utilizzo dell’override nella giornata di degenza Anche sulla giornata di degenza l’override positivo è molto vario e non offre una “casistica” esemplificabile. La possibilità di un override negativo, invece, concerne in genere le procedure invasive, biopsie, infusioni e.v., drenaggi, assistenza infermieristica. Nel caso delle infusioni, aerosolterapia, drenaggi ecc., in genere si prenderà in considerazione l’override quando uno dei codici corrispondenti ricorrerà da solo e per più giorni consecutivi. Come accennato poco sopra, è certamente possibile che un paziente richieda solo terapia e.v. protratta per 10 giorni o più, senza una particolare concomitante attenta osservazione medica, infermieristica, e senza una particolare evoluzione: l’evenienza è piuttosto eccezionale. Ci si deve perciò allertare, si deve verificare e porre delle domande. Infine, bisogna ricordare di registrare ciò che è documentato in cartella; innanzitutto il questionario deve riflettere fedelmente la cartella. Prendendo come esempio l’override negativo: prima si registra il numero del criterio di appropriatezza della condizione o della prestazione documentate, (es.: il codice per l’infusione e.v.), poi si barra anche il numero di override negativo 19 e si registra l’evidenza dell’override (es.: “solo aerosol terapia tre volte al giorno protratta per più giorni”).

5 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI DEGENZA

Questa sezione di PRUO deve essere compilata quando il giorno di degenza è risultato non appropriato e non si sono,

quindi, individuati criteri di appropriatezza. In pratica si consulta la “Lista dei Motivi” e si segnala il/i motivo/i

ritenuto/i operante/i.

I motivi possono essere:

a) le prestazioni ricevute nel giorno indice improprie per l’ospedale per acuti; si va dalla diagnostica e le attese

connesse, all’assistenza infermieristica o familiare o sociale erogabili fuori dall’ospedale;

b) le circostanze che hanno impedito, rallentato o ritardato l’esecuzione del programma assistenziale: la sala

operatoria bloccata da una emergenza, la mancata disponibilità della terapia intensiva, i ritardi per il trasferimento

ad altra struttura.

Nel linguaggio usuale, solo le circostanze elencate in b) sono interpretabili come motivi nel senso di cause. Nel

linguaggio di PRUO, però, anche le prestazioni improprie vengono convenzionalmente denominate motivi di

inappropriatezza; può accadere che il malato sia trattenuto da una difficoltà alla dimissione e che un’indagine

diagnostica venga eseguita in ospedale e non altrove per il semplice fatto di trovarsi già, ed ancora, in ospedale.

Come già detto, la lista dei motivi allegata è flessibile; mentre è opportuno conservare l’organizzazione in sezioni, le

voci all’interno delle sezioni possono cambiare adattandosi alle specificità locali.

La descrizione che segue è articolata appunto nelle sezioni.

NOTA: Mentre i motivi possono, mantenendo le sezioni, variare ed aumentare progressivamente, i criteri non devono

assolutamente venire modificati al fine di non perdere la confrontabilità, che è una prerogativa fondamentale dello

strumento PRUO. 5.1 Paziente in attesa di intervento chirurgico ma... (Sezione A) Questo gruppo considera le circostanze e le cause per cui il paziente si trova in ospedale in attesa di intervento in sala operatoria. Va utilizzato: • quando l’intervento è semplicemente in attesa, senza scadenza • quando l’intervento già programmato viene rinviato “all’ultimo momento” Se fosse conosciuta una causa specifica (ad esempio la priorità data ad un’urgenza, il ritardo del medico nella programmazione di un intervento ecc.), dovrebbe essere utilizzato un codice specifico. 5.2 Pazienti in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di esecuzione) (Sezione B) Viene descritta la situazione di attesa dell’esecuzione di esami o di procedure diagnostiche invasive che, però, non si configurano nella tipologia delle procedure invasive del criterio 1. Spesso lo stato di attesa non è dichiarato in cartella ed è solamente congetturabile. Il giorno di esecuzione è convenzionalmente coperto da questa sezione. 5.3 Pazienti in attesa di visita specialistica (Sezione C ) Si possono ripetere alcuni dei commenti sviluppati per la sezione precedente.

5.4 Paziente in attesa dell’esito di esami (Sezione D ) Si possono ripetere alcuni dei commenti sviluppati sotto la sezione precedente. 5.5 Altri motivi riconducibili all'interno dell'ospedale (Sezione E) I motivi sono molto interessanti; chiaramente possono essere documentati solo negli studi concorrenti (almeno oggi); difficilmente ci sono riferimenti scritti e si dovrà ricorrere al medico ed alla caposala. NOTA: Si deve porre attenzione poiché, molte volte, l’atteggiamento cautelativo del clinico mistifica e confonde la causa sociale che rende difficile la dimissione; infatti, se il rilevatore non trova una nota esplicita che indichi il momento di termine della necessità clinico-terapeutica, non riesce ad individuare tale motivo. 5.6 Motivi socio-ambientali (Sezione F) Per lo più si richiamano a fattori dipendenti dal SSN (es.: attesa di trasferimento in altra struttura per acuti), o ad articolazioni periferiche dello stesso (difficoltà nei trasporti per esami o terapie) o, comunque, ad un livello extraospedaliero (es.: assistenza infermieristica domiciliare non disponibile). Possono essere documentati per iscritto (cartella infermieristica soprattutto), ma è da prevedere la consultazione della caposala o del personale del reparto. 5.7 Motivi locali/specifici Vedere le note riguardanti la Flessibilità. 5.8 Significati ed informazioni dei motivi Schematicamente, si può osservare che: • la sezione A indica necessità di prolungamento del ricovero, • le sezioni B, C, D ed i primi due motivi di E indicano la plausibilità della necessità di continuare il ricovero, • l’ultimo motivo di E e la sezione F indicano chiaramente che il ricovero è “medicalmente” concluso. Ancora, nei limiti in cui si può parlare di responsabilità: • le sezioni A, B, C, D prospettano una responsabilità dell’Ospedale, • la sezione E prospetta una responsabilità del medico • la sezione F prospetta una responsabilità del Servizio Sanitario o di sue articolazioni extraospedaliere. NOTA: Come già detto per la giornata di ammissione, è bene che anche per la giornata di degenza, durante una rilevazione, si cerchi il maggior numero possibile di motivi di inappropriatezza, al fine di poter indirizzare al meglio i successivi eventuali interventi operativi.

CRITERI E MOTIVI DELL’AMMISSIONE E DELLA GIORNATA DI DEGENZA: MANUALE PEDIATRICO 1999

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLA GIORNATA D’AMMISSIONE A. CRITERI LEGATI ALLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE: 1. Frequenza cardiaca a riposo 2. Ipo-ipertensione arteriosa al di fuori dei range specifici per età 3. Frequenza respiratoria ≥ 50 in bambini ≤ 12 mesi o > 40 in bambini >12 mesi 4. Temperatura rettale al di fuori del range specifici per età 5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48 h) 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico e minerale 7. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi 8. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito 9. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo 10. Alterazione della nutrizione accompagnata da osservazione e/o sorveglianza stretta del comportamento alimentare,

compreso l’apporto calorico e / o idrico 11. Problemi ematologici acuti 12. Problemi pediatrici speciali B. CRITERI LEGATI A PRESTAZIONI NECESSARIE NELLE 24 ORE SUCCESSIVE 13. Osservazioni e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 24 ore 14. Osservazioni e prestazioni infermieristiche almeno quattro volte nelle 24 ore 15. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua 16. Monitoraggio dei parametri vitali almeno quattro volte nelle 24 ore 17. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche nel giorno di ammissione e nel giorno successivo che richiedono

l’utilizzo della Sala Operatoria o di un ambiente chirurgicamente attrezzato 18. Controllo di terapie e/o effetti collaterali nelle 24 ore 19. Somministrazioni e.v. continue od in frazioni ripetute per almeno due volte nelle 24 ore C. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE) 20. Altre possibilità che giustificano l’ammissione ( Override positivo )

21. Ammissione comunque non appropriata ( Override negativo )

MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELL’AMMISSIONE

31. Esecuzione di esami diagnostici

32. Esecuzione di intervento terapeutico medico

33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico

34. Assistenza infermieristica di base

35. Assistenza infermieristica per terapia

36. Clinica complessivamente critica

37. Situazione familiare critica

38. Situazione sociale critica

39. Altro (specificare)

CRITERI PER LA CLASSIFICAZIONE DELLA GIORNATA DI DEGENZA A. PRESTAZIONI MEDICHE: 1. Procedure invasive il giorno indice 2. Procedure invasive il giorno successivo a quello indice ma che richiedano consulti o valutazioni preoperatorie extra

routine 3. Controllo dietetico particolare 4. Visite e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 24 ore 5. Prima giornata postprocedura invasiva 6. Controllo di terapie e/o effetti collaterali B. PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE O DI SUPPORTO VITALE: 7. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua 8. Somministrazioni e.v. da ripetersi più volte al giorno 9. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno 10. Valutazione dei bilanci idrico/elettrolitico ed in generale di input/output nelle 24 ore 11. Controllo e medicazione di ferite chirurgiche, controllo e cura di drenaggi 12. Attento controllo infermieristico per almeno 4 volte C. CONDIZIONE DEL PAZIENTE: 13. Sanguinamento nelle ultime 48 ore 14. Temperatura corporea di almeno 38° C nelle ultime 48 ore 15. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nelle ultime 48 ore 16. Presenza di Ileo/Mancata canalizzazione 17. Problemi ematologici acuti D. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE): 18. Altre possibilità che giustificano la degenza 19. Degenza comunque non appropriata

MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE DI DEGENZA

A. Paziente in attesa di intervento, ma...

110. Sala operatoria indisponibile per emergenza sopraggiunta

111. Sala operatoria indisponibile per ragioni organizzative

112. In corso accertamenti preoperatori

113. In attesa di intervento

114. .....

118. Terapia intensiva indisponibile

119. Altro

B. Paziente in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di esecuzione)

121. Radiologia convenzionale

122. TAC

123. Ecografia (non cardiaca)

124. Radiologia invasiva

112.5 doppler, ecodoppler

126. RNM

127. Esami ematochimici

128. Esami con isotopi

129. Endoscopia digestiva

130. Broncoscopia

131. Esplorazione funzionale sistema nervoso

132. Esami cardiologici invasivi

133. Esami cardiologici non invasivi

134. Indagini otoneurologiche

135. Indagini oculistiche

136. Indagini ginecologiche

137. Indagini uroligiche-dinamiche

138. .....

............

148. Altro

C. Paziente in attesa di visita specialistica

150. Cardiologica

151. Neurologica

152. Otoiatrica

153. Oculistica

154. Chirurgica

155. Ortopedica

156. .....

............

170. Altro

D. Paziente in attesa esito di esami

171. Radiologia convenzionale

172. Tac

173. Ecografia (non cardiaca)

174. Radiologia invasiva

175. Doppler, ecodoppler

176. RNM

177. Esami ematochimici

178. Esami con isotopi

179. Endoscopia digestiva

180. Broncoscopia

181. Esplorazione funzionale sistema nervoso

182. Esami cardiologici invasivi

183. Esami cardiologici non invasivi

184. Indagini otoneurologiche

185. Indagini oculistiche

186. Indagini ginecologiche

187. Indagini urologiche-dinamiche

188. .....

198. Altro

E. Altri motivi riferibili all’ospedale

201. Sintomatologia lieve, ma il curante ritiene utile trattenere

202. Iter diagnostico-terapeutico non definito

203. Ritardo compilazione documenti

F. Motivi socio-ambientali

205. Attesa di trasferimento in altra struttura per acuti

206. Attesa di trasferimento in struttura non per acuti

210. Assistenza domiciliare indisponibile

211. Il paziente non ha fissa dimora

212. Il paziente/familiari chiedono il prolungamento della degenza

213. Difficoltà nei trasporti per esami/terapie

220. Assistenza infermieristica domiciliare indisponibile

221. Assistenza in struttura non per acuti indisponibile

222. Addestramento dei familiari alla gestione di una terapia e/o di un intervento assistenziale

1. ALLEGATI

Esempi relativi all’utilizzo dei criteri relativi alla febbre (4 dell’ammissione e 14 della degenza) Esempio 1 Il paziente di 5 anni di età viene ricoverato con T.C. superiore a 38° da 3 giorni: - La giornata di ammissione è inappropriata per il criterio relativo alla febbre. - La prima giornata di degenza è inappropriata perché l'episodio febbrile non è insorto nel giorno

indice o nel precedente. - Il secondo giorno di degenza è inappropriato in quanto la pausa temporale di apiressia è

inferiore ad un intero giorno indice.

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AmmInap.

1°gInap.

2°gInap.

3°gInap.

Esempio 2 Il paziente di 13 mesi di età non presenta alterazione della temperatura corporea al momento dell’ammissione: - Il giorno dell’ammissione è inappropriato per il criterio relativo alla febbre. - La prima giornata di degenza è appropriata per il criterio relativo alla febbre, in quanto è insorto

l'episodio febbrile che rende appropriata anche la seconda giornata pur non presentando il paziente alterazione della temperatura corporea.

- La quarta giornata è appropriata perché insorge un nuovo episodio febbrile preceduto da una pausa di apiressia di un intero G.I..

- La quinta giornata è appropriata in quanto l'episodio febbrile è insorto nel G.I. precedente.

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AmmInap.

1°gApp.

2°gApp.

3°gInap.

4°gApp.

5°gApp.

Esempio 3 Il paziente di 8 mesi di età viene ricoverato con T.C. superiore a 38° sia nella giornata di ammissione che nel giorno precedente: - L'ammissione è appropriata per il criterio relativo alla febbre. - La prima giornata di degenza è inappropriata in quanto proseguimento della febbre presente

alla ammissione. - La seconda giornata di degenza è inappropriata perché l'alterazione della temperatura

corporea non è iniziata nel G.I. precedente. - La terza giornata di degenza è inappropriata perché, pur essendoci alterazione della

temperatura corporea, si tratta dello stesso episodio febbrile, in quanto non c'è sta una pausa di apiressia nell'intero G.I. precedente.

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AmmApp.

1°gInap.

2°gInap.

3°gInap.

4°gInap.

Esempio 4 Il paziente nato da 28 giorni viene ricoverato con T.C. superiore a 38° insorta il giorno dell’ammissione: - L'ammissione risulta appropriata per il criterio relativo alla febbre, in quanto è insorta nel giorno

dell’ammissione ed il paziente ha meno di un mese di vita. - La prima giornata è appropriata in quanto la febbre è insorta nelle 24 ore precedenti. - La seconda giornata è inappropriata in quanto l’episodio febbrile non è insorto nel giorno indice

e nemmeno in quello precedente.

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AmmApp.

1°gApp.

2°gInap.

3°gInap.

4°gInap.

5°gInap.

Esempio 5 Paziente di tre anni di età con temperatura corporea superiore a 38° da 24 h: ammissione inappropriata. - La prima giornata è inappropriata perché è un proseguimento dell'episodio febbrile presente

all'ammissione. - La seconda e terza giornata sono appropriate in quanto l'ulteriore innalzamento della febbre

indica un nuovo episodio febbrile.

Un’agenda metodologica per la conduzione di un’indagine con strumento PRUO

1. IL PRUO COME STRUMENTO DI CLASSIFICAZIONE E

MISURA

Gli strumenti AEP e PRUO sono specificatamente finalizzati all’analisi dell’appropriatezza d’uso dell’ospedale per acuti, sia che si consideri la versione standard sia che si considerino le versioni specifiche relative alla pediatria ed al day-hospital.

35Am 1°g 2° 3°g 4° 5°g

Il PRUO e la sua versione americana AEP sono sostanzialmente degli strumenti di misura o meglio di classificazione orientati a qualificare giornate di degenza (le unità statistiche osservate) in appropriate ed inappropriate.1

In . In Ap Ap In . In

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40

map ap.

gp. p.

gap ap.

L’operazione di misurazione consiste nell’attribuzione di una modalità qualitativa di tipo dicotomico, non quantitativa, a ciascuna unità osservata.

In altri termini, osservando le singole giornate di ricovero (ammissione o degenza) esse possono essere qualificate come appropriate o non appropriate, osservando tutte le giornate di cui si compone il ricovero quest’ultimo può essere qualificato come totalmente appropriato, parzialmente appropriato o totalmente inappropriato.

Le singole osservazioni e valutazioni ottenute attraverso l’applicazione del PRUO assumono poi un particolare significato se aggregate e quindi utilizzate come tasselli elementari per valutare i livelli appropriatezza o inappropriatezza di reparti e ospedali. Anzi, vista la natura stessa dell’uso più comune del PRUO le misure aggregate, spesso espresse in percentuali di appropriatezza o inappropriatezza, costituiscono le misure di interesse prevalente. L’aggregazione di singole valutazioni e la loro corretta interpretazione pongono tuttavia specifici problemi di campionamento e di definizione del disegno della ricerca che affronteremo brevemente nei paragrafi successivi

Tutte le operazioni necessarie a rendere il più possibile riproducibili le valutazioni ottenute

attraverso l’applicazione del PRUO (es. verifiche di concordanza tra rilevatori ecc.) richiedono l’applicazione di specifici metodi statistici, brevemente descritti nei capitoli precedenti, cui rimandiamo per una introduzione ragionata. Si sottolinea che spesso la terminologia utilizzata in questa sezione è specifica del contesto applicativo dello strumento PRUO.

1 L’utilizzo del termine misura nel caso di classificazioni, e di quelle dicotomiche in particolare, deriva dalla convenzione per cui ogni attribuzione di numeri a fenomeni è intesa come un sia pure elementare processo di misura (Stevens S.S, On the theory of scales of measurement, Science 1946 677-680) Per una interessante revisione critica della concettualizzazione di Stevens cfr. Marradi A., Misurazione e scale: qualche riflessione e una proposta, in Quaderni di sociologia, 1981 n. 4: 595-639 e Ricolfi L., Operazioni di ricerca e scale, Rassegna Italiana di Sociologia, 1985 n 2:189-227.

1.1 Le misure di appropriatezza

COME SOTTOLINEATO IN PRECEDENZA L’APPROPRIATEZZA VIENE MISURATA RELATIVAMENTE

ALLE SOLE GIORNATE DI AMMISSIONE, ALLE SINGOLE GIORNATE DI DEGENZA OPPURE, PARTENDO

DALLA CONSIDERAZIONE DI TUTTE LE SINGOLE GIORNATE DI DEGENZA, RELATIVAMENTE AI

RICOVERI.

La caratteristica misurata su tali unità di osservazione presenta due modalità e definisce, quindi, una

variabile qualitativa dicotomica o binaria, le cui modalità sono appropriato e non appropriato. I metodi di

sintesi delle informazioni, di analisi dei dati, di stima ed inferenza dei parametri sono, quindi, relativi a

proporzioni (di unità appropriate o inappropriate).

In tabella 1 è riportata una modalità di rappresentazione descrittiva di una rilevazione dei appropriatezza

della giornata di ammissione in un campione di ospedali della Regione Friuli Venezia Giulia nel 1996:

tab. 1 Percentuale di giornate di ammissione inappropriate negli ospedali del Friuli Venezia Giulia, nei

reparti di base nel periodo. Ammissioni di luglio-ottobre 1996.

Ospedale % di ammissioni

inappropriate Totale ammissioni

analizzate Osp1 44,20 614 Osp2 39,75 576 Osp3 32,77 551 Osp4 18,58 455 Osp5 30,27 512 Osp6 24,83 433 Osp7 39,19 458 Osp8 14,01 272 Osp9 34,54 500 Osp10 35,63 488 Osp11 23,95 464 Osp12 19,58 307 Osp13 27,30 326 Osp14 22,68 530 Osp15 27,68 602 Osp16 31,71 456 Osp17 21,97 410 Osp18 42,68 439

1.2 I motivi di inappropriatezza ed i criteri di appropriatezza In associazione alla valutazione di appropriatezza il PRUO prevede la possibilità di produrre delle

statistiche sui motivi di inappropriatezza e sui criteri di appropriatezza su ogni singola giornata di degenza

analizzata. Anche in questo caso di tratta di forme di classificazione che assumono una pluralità di livelli. Il

modo tipico di rappresentarle è costituita da distribuzioni di frequenza riferite alla casistica di ricoveri

analizzata, a particolari reparti o ospedali.

2. IL PRUO NEL CONTESTO DELLA RICERCA O DELL’AZIONE ORGANIZZATIVA

L’utilizzo del PRUO è ovviamente condizionato alla definizione di un progetto di ricerca o in generale ad un piano di rilevazione orientato a specifici obiettivi di analisi e/o intervento.2 In sé e per sé il PRUO non individua automaticamente una modalità applicativa ma si presta a diversissime modalità applicative. Tanto meno il PRUO è uno strumento di contenimento dell’inappropriatezza dell’uso dell’ospedale. Le potenziali ricadute sono legate ovviamente alle azioni organizzative intraprese per modificare comportamenti e inefficienze. Altrettanto ovvio è che le informazioni derivate dall’applicazione del PRUO possono indirizzare in modo più preciso le azioni organizzative.

L’aspetto cruciale di ogni applicazione del PRUO è quindi la definizione del “contesto” metodologico e operativo all’interno del quale si situa la rilevazione. Il contesto organizzativo, operativo e di metodi deve essere analizzato e chiarito a priori affinché l’applicazione PRUO risulti coerente ed utile in funzione degli obiettivi perseguiti. La descrizione del contesto applicativo dei progetti PRUO dovrebbe consentire la comunicabilità e l’informatività delle varie applicazioni, facilitandone, quindi, una parziale comparabilità.

Dimensioni “micro” e “macro” nell’utilizzo del PRUO Il concetto di dimensioni (o livelli) “micro” e “macro”, così come saranno intese nel presente

paragrafo, appartengono ad una terminologia nuova per l’ambito PRUO. Cerchiamo di chiarire questi concetti.

Il protocollo di appropriatezza dell’uso dell’ospedale si applica ad unità statistiche elementari che sono giornate di degenza le quali a loro volta possono essere aggregate per valutare interi ricoveri o semplicemente per valutare il livello generale di appropriatezza della degenza. E’ chiaro tuttavia che l’interesse primario di ogni utilizzo del PRUO riguarda la valutazione di appropriatezza di realtà organizzative specifiche: reparti o ospedali. La valutazione delle singole giornate è in realtà lo strumento per una misura aggregata della “performance organizzativa”. Ogni progetto applicativo del PRUO deve quindi misurarsi con questa doppia dimensione: quella “micro”, rappresentata dalle singole giornate, e quella “macro”, definita dall’organizzazione oggetto di valutazione. Si tratta di una situazione interessante e complessa da un punto di vista metodologico. Da un lato, infatti, tutta l’attività connessa alla definizione del disegno della ricerca in senso stretto ha senso solo se riferita alle unità organizzative. Così, ad esempio, uno studio (disegno di ricerca) “longitudinale”, ovvero che prevede di seguire nel tempo un fenomeno, ha senso solo in relazione alla valutazione ripetuta della “performance” organizzativa di un reparto o di un ospedale. Al tempo stesso la realizzazione di una rilevazione PRUO richiede che la lista di campionamento sia riferita alle singole giornate di degenza o episodi di ricovero. In studi di più vaste dimensioni anche reparti e ospedali possono divenire unità campionarie di secondo livello e le giornate di degenza trattate come unità campionarie di primo livello. Si comprende che il riferimento ai vari livelli o dimensioni attiene al disegno della ricerca di un applicazione PRUO. In generale tuttavia questa commistione di livelli “micro” e “macro”, o in altri termini di dimensione elementare (individuale) ed ecologica, è un aspetto caratterizzate di ogni indagine PRUO e si presta anche ad applicazioni statistiche

2 Sull’azione organizzativa e sul legame tra azione organizzativa e valutazione del cambiamento la letteratura di riferimento è ricca ed interessante. L’intreccio tra ricerca e intervento o tra ricerca e valutazione ha una sua specificità che trova determinate corrispondenze sul piano metodologico. Soltanto alcune indicazioni di approfondimento: Argyris C., Putnam R, Smith D.M., Action science, S. Francisco, Jossey bass 1985 – Clark, A.W., (ed.) Experimenting with organizational life: the action research approach, New York Plenum Press 1976 – Cunningham B., Action research and organizational research, Westport, Praeger, 1993.

particolarmente interessanti, specifiche di strutture gerarchiche di dati, come la modellistica multilivello.3

In termini molto sintetici gli aspetti da tenere in considerazione nella strutturazione di una ricerca

o di un’azione organizzativa, orientata dall’applicazione di una rilevazione di appropriatezza, possono così essere riassunti:

1. Gli scopi, obiettivi dell’indagine/rilevazione con il PRUO: sono presenti in letteratura sia studi

finalizzati alla sola descrizione e misura dell’inappropriatezza sia indagini in cui il PRUO diviene strumento di misura dell’impatto di cambiamenti organizzativi e quindi si associa a progetti di “ricerca intervento” o “ricerca valutativa”.

2. La struttura complessiva della rilevazione che meglio potremmo definire come disegno

dell’indagine (o disegno della ricerca): in termini generali il disegno di base dello studio può appartenere in prima approssimazione a due categorie:

trasversale: le unità statistiche qui intese come reparti o ospedali sono misurati una sola volta nel tempo; longitudinale: che prevede la misurazione ripetuta del tempo di reparti o ospedali.

Questa classificazione del disegno dell’indagine si rifà ad una concezione epidemiologica in cui uno studio longitudinale prevede l’osservazione ripetuta nel tempo del fenomeno. Nel contesto PRUO della rilevazione sulla singola unità di osservazione, il termine longitudinale viene solitamente utilizzato per indicare l’osservazione di tutte le giornate che definiscono la durata del ricovero, mentre il termine trasversale suole indicare l’osservazione limitata ad 1 o più giornate di degenza (quelle individuate dal giorno indice che costituisce il piano di rilevazione).

La scelta di liste di campionamento tratte dall’attività ospedaliera attuale o passata, qualifica le seguenti

tipologie di studi: concorrente: le informazioni sono raccolte a ricovero in corso od in prossimità dello stesso;

retrospettivo: le informazioni sono raccolte a distanza, successivamente quando i ricoveri sono stati conclusi e le cartelle sono state chiuse.

3. Il piano di campionamento ovvero la selezione delle unità elementari da sottoporre ad analisi

(giornate di degenza): l’analisi dell’appropriatezza non viene solitamente condotta considerando la totalità dei ricoveri o delle giornate di ricovero effettuate nei reparti o negli ospedali in esame, ma implica la considerazione di sottoinsiemi di tali popolazioni. I sottoinsiemi di unità di osservazione, o campioni, devono essere definiti sulla base di precise ipotesi di ricerca e seguendo le indicazioni suggerite dalla teoria del campionamento. Specifiche esigenze di ricerca o problemi operativi possono portare a definire liste di campionamento in cui:

- le unità statistiche di osservazione sono le giornate di ammissione o le singole giornate di degenza estratte dai ricoveri individuati considerando un giorno indice;

- vengono osservate tutte le giornate di degenza relative a determinati ricoveri campionati, in questo caso le unità di osservazione portano all’individuazione di ricoveri complessivi e, conseguentemente, di pazienti.

4. Gli strumenti di analisi statistica dei dati rilevati: l’analisi dei dati costituisce il necessario

complemento alle precedenti fasi di indagine e il suo orientamento è strettamente legato al disegno 3 La letteratura sui modelli multilivello (multilevel models) è estremamente ricca e stimolante soprattutto per il parallelo sviluppo sia di una modellistica statistica sia della schematizzazione di processi organizzativi o, più in generale, di complessità gerarchiche nella strutturazione dei dati da analizzare. Sul versante sociologico cfr. DiPrete A., Forristal D., Multilevel models: methods and substance, Annual Sociological Review, 1994 20:331-57; sul versante epidemiologico cfr: Duncan C., Jones K., Moon G., Context, composition and heterogeneity: using multilevel models in health research, Social Science and Medicine, 1998, vol. 46 n. 197-117

della ricerca e al piano di campionamento scelto. La particolare natura dei dati del PRUO, come già osservato, si presta poi in modo particolare ad analisi che integrano prospettive individuali ed ecologiche. Nell’ambito del progetto ministeriale la considerazione delle varie esperienze applicative potrebbe consentire possibili sviluppi in termini spaziali, ecologici, del fenomeno di interesse in ambito PRUO.

2.1 Gli obiettivi di applicazione del PRUO La valutazione di appropriatezza può associarsi a molteplici scopi e obiettivi sia di tipo esclusivamente

descrittivo che propri di progetti di intervento e modificazione organizzativa. Non è nostra intenzione censire

o descrivere la varietà d’uso del PRUO. In questa sezione metodologica l’interesse primario è quello di

avvertire con chiarezza il lettore che a) non esiste e non potrebbe esistere un uso standard del PRUO; b) la

scelta di determinati obiettivi influenza di fatto tutte le scelte successive di impianto dell’indagine: dal disegno

della ricerca, al campionamento alle strategie di analisi dei dati.

In termini generali indichiamo tre ampie tipologie di applicazioni, naturalmente distinte dalla

considerazione dei fini applicativi, che sono rintracciabili nell’esperienza d’uso:

a) Il PRUO come strumento di controllo generico e di informazione. In questo caso lo studio è di tipo

puramente osservazionale e può essere finalizzato sia alla comunicazione, diffusione e confronto

degli aspetti metodologici e quantitativi sia all’audit ed all’autovalutazione.

b) il PRUO come strumento di controllo interno: un reparto ospedaliero, un ospedale possono essere

interessati ad una valutazione interna dei livelli di appropriatezza, pianificando rilevazioni orientate ad

ottenere stime della dimensione del fenomeno ed analizzare i motivi di inappropriatezza senza una

specifica finalizzazione al cambiamento organizzativo. (Si ritiene utile ricordare che spesso i termini

controllo interno – esterno vengono interpretati nella logica del controllo interno che un azienda

sanitaria effettua sui propri ospedali e del controllo esterno che una Regione può effettuare sulle

proprie aziende ospedaliere e territoriali)

Esempi di studio

Obiettivo dello studio: comparare il livello di utilizzo inappropriato di un ospedale universitario in due differenti

anni a analizzare la relazione tra appropriatezza d’uso e cambiamenti nella durata della degenza. Disegno:

Valutazione retrospettiva della documentazione clinica di pazienti accettati in ospedale nel 1988 a nel 1990.

Campionamento: La documentazione clinica è stata selezionata casualmente tra tutti i dati disponibili di

adulti dimessi dall’ospedale con una diagnosi diversa di parto normale o di patologia psichiatrica. 750 record

con dati completi sono stati valutati per il 1988 e 633 per il 1990.

(Alonso J., Munoz A., Antò, Using lenght of stay and inactive days in the hospital to assess appropriateness

of utilisation in Barcelona, Spain, Journal of Epidemiology and Community Helath 1996;50:196-201)

Obiettivo: valutare il livello di inappropriatezza dell’ammissione e della degenza di un ospedale valutare la

riproducibilità dello strumento di misura. Disegno: Valutazione retrospettiva della documentazione clinica di

pazienti accettati in tre giornate indice scelte nei mesi di novembre 1989, febbraio 1990 e maggio 1990.

Campionamento: Scelta di giornate indice e valutazione di tutti i casi ammessi per un totale di 1082 cartelle

cliniche valutate

(Braga A., Crespi V., Crosti P.F., Lanzi E., Meregalli G., Vincenti A., Apolone G., Fellin G., Liberati A., L’uso

appropriato della struttura ospedaliera, Federazione Medica 1993 n. 8:267-272)

c) Il PRUO può essere parte di un’azione di modificazione organizzativa: la valutazione di

appropriatezza può essere occasione di valutazione degli effetti indotti da cambiamenti organizzativi

(es. modificazione dell’appropriatezza dell’ammissione prima e dopo la regolamentazione degli

accessi alle sale operatoria)

Esempi di studio

Obiettivo: valutare l’effetto di un feedback informativo sui livelli di inappropriatezza. Disegno: Disegno

sperimentale con individuazione di un gruppo di ospedali a cui veniva distribuita informazione sui livelli di

appropriatezza e un gruppo di controllo a cui non veniva distribuita informazione. Campionamento:

Campione casuale di cartelle cliniche in 8 ospedali per un totale di 8049 cartelle valutate.

(Payne S.M.C., Ash A., Restuccia J.D., The role of feedback in Reducing Medically unnecessary hospital

use, Medical Care, 1991, vol 21 n. 8 Supplement)

Obiettivo: valutare l’utilizzo dell’AEP (PRUO) per valutare i giorni di degenza dovuti in modo esclusivo

all’insorgere di un’infezione nosocomiale. Disegno: Caso controllo: selezione di un gruppo di pazienti con

infezione ospedaliera e senza infezione ospedaliera acquisita. Campionamento: selezione casuale di due

gruppi con infezione e senza, applicazione dell’AEP a 100 pazienti con infezione nosocomiale. (Wakefield

D.S., Pfaller M.A., Hammons G.L, Massanari R.M., Use of the appropriateness Evaluation Protocol for

estimating the incremental costs associated with nosocomial infections, Medical Care, 1987, vol. 25 n. 6)

d) Il PRUO può essere usato come strumento di controllo esterno: in questo caso il PRUO viene

utilizzato per valutare il raggiungimento di obiettivi di appropriatezza fissati da decisori politici o

amministrativi per predeterminate unità di ricovero (reparti, ospedali)

Esempi di studio

Obiettivo: valutare i livelli di appropriatezza dell’ammissione, per i reparti di base; applicare forme di

sanzione economica per gli ospedali che non raggiungono gli standard definiti a livello regionale. Disegno:

valutazione retrospettiva di 8393 cartelle cliniche in 18 stabilimenti ospedalieri sulla casistica dei mesi da

luglio ad ottobre 1996. Campione: campionamento casuale stratificato per ospedale e per altre 4 variabili

(durata della degenza; ricovero programmato/urgente; ricovero con sedute operatorie o senza sedute

operatorie; reparti medici e chirurgici)

(Lattuada L., Francescutti C., Borgnolo G., Simon G., Rizzi L., La valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri

nell’esperienza del Friuli Venezia Giulia, Tendenze, n. 2 1998:4-8

Anche da queste poche note è evidente come la scelta di uno specifico obiettivo d’uso incide in modo

determinante su tutti gli aspetti dell’applicazione: innanzitutto l’estensione dell’indagine. Si può andare

dall’analisi della casistica di un solo reparto alla rilevazione su un’intera rete ospedaliera regionale. La

tipologia di indagine orienta la scelta del tipo di informazioni che si raccoglieranno sul ricovero

congiuntamente alla valutazione di appropriatezza.4 Il numero e l’articolazione delle rilevazioni sarà

completamente diversa se mira a cogliere e misurare cambiamenti rispetto al caso in cui l’obiettivo è un

semplice monitoraggio interno. Il controllo esterno implica particolari attenzioni sul versante della precisione

delle stime e la completezza della rilevazione sulle unità soggette a valutazione.

2.2 Il disegno della ricerca Per disegno della ricerca intendiamo l’architettura che regge l’intera indagine e che definisce in

modo particolare la potenzialità dello studio di dare risposta a specifici obiettivi conoscitivi. Ogniqualvolta, infatti, si pongano delle ipotesi empiriche si tratta di strutturare l’osservazione in modo tale da poter produrre evidenze sostenibili.

La definizione del disegno della ricerca deve accompagnarsi alla descrizione e considerazione del modello della realtà, ovvero delle variabili che caratterizzano il contesto applicativo e determinano la corrispondente matrice dei dati.

E’ assolutamente al di fuori degli scopi di questo sintetica “agenda” metodologica affrontare in modo approfondito il problema della corretta strutturazione dei disegni di ricerca. Rimandiamo per questo ad alcuni contributi essenziali per la completezza e la chiarezza dell’esposizione.5 Quello che vorremmo rendere evidente sono due punti: a) la necessità di una stretta coerenza tra gli obiettivi dell’indagine (rilevazione) PRUO e le modalità complessive con cui si imposta la rilevazione; b) la necessità di meglio sfruttare la varietà e articolazione disegni di studio messi a punto dall’esperienza di ricerca e dalla riflessione metodologica superando l’attuale concentrazione, soprattutto nell’esperienza italiana, di studi trasversali sicuramente semplici da attuare ma spesso inadeguata ai compiti conoscitivi o alle intenzioni conoscitive formulate.

4 A seconda del tipo di indagine si dovrà provvedere ad accompagnare alle informazioni che emergono dalla rilevazione di appropriatezza altre informazioni che qualificano ulteriormente le caratteristiche delle unità statistiche analizzate. Ogni indagine definisce quindi una propria “matrice dei dati” di riferimento. Molteplici sono gli strumenti software disponibili per la produzione della matrice dei dati. L’inserimento dati è oggi particolarmente facilitato dagli strumenti di lettura ottica che con costi relativamente modesti consentono di raggiungere una notevole efficienza e velocità di produzione del file dati. Per un’inquadramento tecnico dell’idea di “matrice dei dati” sul versante informatico e soprattutto statistico cfr. Rizzi A., Analisi dei dati. Applicazioni dell’informatica alla statistica, Nuova Italia Scientifica 1985 5 La letteratura scientifica sui disegni di ricerca è straordinariamente estesa e complessa. Si tratta infatti di un tema metodologico fondamentale. A seconda del versante disciplinare che orienta la trattazione metodologica ci sono poi differenti terminologie per descrivere simili disegni di ricerca oppure si sono sviluppate analisi approfondite di taluni particolari disegni e strutturate particolari tradizioni metodologiche più prossime alle scienze naturali piuttosto che alle scienze sociali o biomediche. Non è quindi agevole indicare riferimenti bibliografici univoci. Due testi, sia pure per alcuni aspetti datati, restano esemplari per chiarezza: Campbell D.T. and Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research, Chicago: Rand McNally 1963; Cook T.D., Campbell D.T., Quasi-experimentation: Desgin and analysis issues for field settings Chicago: Rand McNally 1979. Nell’ambito della tradizione epidemiologica un testo classico è quello di Rothman K.J., Modern Epidemiology, Boston, Little Brown & C., 1986. Sicuramente meno completi ma di più agevole consultazione alcuni volumi della collana Quantitative Applications in the Social Sciences della Sage (London): Spector, Research designs; Brown and Melamed, Experimental design and analysis; Menard, Longitudinal research. Molto articolata l’esposizione di Rosenbaum P.R., Observational studies, New York, Springer 1995.

In forma discorsiva proviamo ad elencare una serie di contesti di ricerca che rendono evidente l’importanza di valutare accuratamente limiti e le potenzialità offerte dal diverso tipo di disegno di ricerca.

Caso 1 Il più semplice dei disegni di ricerca è costituito da una sola rilevazione riferita ad dato tempo. Si

tratta di studi cosiddetti trasversali (cross-sectional), perché ad un dato istante fanno la “fotografia” di un fenomeno. Immaginando di voler misurare l’appropriatezza della giornata di ammissione in un dato ospedale selezioneremmo un campione casuale di giornate di ammissione e valuteremmo la percentuale di giornate inappropriate.

Seguendo la classica simbologia di Campbell e Stanley6 indicheremo nel testo la rilevazione con la lettera maiuscola O, mentre cambiamenti o variabili di cui si vuole valutare l’effetto (modificazioni organizzative, cambiamenti strutturali o quant’altro) con la lettera X.

La rappresentazione simbolica di questo tipo di studi è semplicissima e non è altro che: O ovvero l’effettuarsi di una rilevazione. La semplicità dello studio è evidente: una sola rilevazione (o comunque riferita ad un

determinato arco temporale); una sola entità organizzativa valutata; un semplice obiettivo descrittivo.

La semplicità del disegno è controbilanciata negativamente dalla limitata possibilità di fornire ulteriori supporti empirici all’interpretazione del fenomeno. Un linea di approfondimento è comunque costituita dall’eventuale misura di associazione tra la variabilità del fenomeno e la variabilità in altre misure. Così in uno studio trasversale sull’appropriatezza in un reparto di medicina e possibile valutare l’associazione tra inappropriatezza e durata della degenza, ovvero se il livello di inappropriatezza cambia, e in che direzione, al variare della lunghezza del ricovero.

La misura di un’associazione non è in alcun modo indicazione di una relazione causale. Qualsiasi associazione misurata in uno studio trasversale è infatti soggetta a specifiche limitazioni di validità interne ed esterne allo studio. Per validità interna si intendono tutti quei fattori legati alle caratteristiche intrinseche dello studio che possono metterne in dubbio le conclusioni. Per validità esterna si intendono invece una serie di fattori che impediscono di estendere i risultati ottenuti nello studio ad altri contesti simili (per esempio ad altri reparti di medicina).

Il disegno di ricerca sotto questo punto di vista può essere letto come uno strumento per dare una risposta il più possibile adeguata alle limitazioni di validità interna ed esterna di uno studio.

Nella valutazione dei risultati di uno studio trasversale valutare correttamente la percentuale di

inappropriatezza può non essere così semplice. Ad esempio è possibile chiedersi se i dati di

inappropriatezza misurati su documentazione clinica a ricovero chiuso sarebbero stati diversi nel caso in cui

la valutazione fosse stata di tipo concorrente. Una valutazione dell’effetto indotto sulla variabile risposta dalla

modalità di rilevazione può essere affrontata sdoppiando la rilevazione. Le stesse giornate di degenza

andrebbero valutate in due modi diversi. Si avrebbe come risultante un disegno di studio più complesso che

può essere così rappresentato:

6 Campbell D.T. and Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research, Chicago: Rand McNally 1963

modalità concorrente O modalità retrospettiva O A parità di altri fattori le differenze nelle due misure quantificano per l’unità organizzativa

valutata l’effetto delle diverse modalità di rilevazione. L’estensione di questo risultato ad altre unità organizzative (altri reparti) non è per nulla ovvia e

richiede una diversa strutturazione di disegno. Caso 2 Immaginiamo che l’obiettivo di ricerca sia costituito dalla valutazione di come evolve nel tempo

l’appropriatezza della giornata di ammissione. In questo caso il disegno di ricerca si presenta come una serie di osservazioni ripetute: O1 O2 O3 O4 O5 O6 Ad intervalli predefiniti, la casistica di un reparto è misurata per valutarne il livello di

appropriatezza. Siamo di fronte ad un obiettivo di per se assai semplice: si vuole ottenere una misura descrittiva. Anche in questo caso tuttavia i problemi interpretativi non sono irrilevanti. Ad esempio l’eventuale osservazione di una riduzione dell’inappropriatezza può portarci a dire che abbiamo assistito ad un calo del fenomeno? Dovremmo innanzitutto essere certi che le casistiche analizzate nelle diverse rilevazioni siano davvero confrontabili (visto che le giornate di degenza valutate sono necessariamente sempre diverse). Potrebbe darsi che esista un effetto stagionale (i casi di inappropriatezza potrebbero concentrarsi in particolari periodi dell’anno, magari quando la pressione dovuta alla particolare frequenza di ricoveri rende meno efficiente la struttura nel rispondere tempestivamente alle esigenze dei degenti). Il disegno dovrebbe quindi prevedere rilevazioni distribuite in modo da cogliere queste diversità o piani di campionamento che tengono conto dell’andamento del fenomeno. Sappiamo inoltre che il solo fatto di mettere sotto osservazione una entità organizzativa induce cambiamenti orientati a ottenere i risultati attesi. Ci attendiamo quindi che dalla prima all’ultima rilevazione, in assenza nessun cambiamento esterno o reali modificazioni del fenomeno, il livello di inappropriatezza tenda di per sé a scendere magari soltanto perché cambia la precisione e accuratezza con cui è raccolta e archiviata la documentazione clinica. Possiamo infine chiederci se gli eventuali effetti accertati siano stabili oppure se il fenomeno tornerà ai livelli precedenti la rilevazione una volta conclusa l’indagine o il periodo di monitoraggio.

Tutte queste domande per essere almeno in parte affrontate richiedono disegni di ricerca più complessi. Se volessimo raccogliere evidenza empirica sull’effetto indotto sui livelli di inappropriatezza dal semplice impianto di uno studio e dal fatto che il personale di reparto è a conoscenza di una rilevazione sistematica dovremmo perlomeno individuare un reparto di controllo (simile e all’interno della stesso ospedale) su cui effettuare le stesse rilevazioni ma senza che il personale sia a conoscenza della valutazione in atto. Il disegno diverrebbe quindi:

Rep a O1 O2 O3 O4 O5 O6 Rep b O1 O2 O3 O4 O5 O6 L’individuazione di controlli è evidentemente uno degli strumenti più efficaci e al tempo stesso

più delicati nella valutazione dei risultati di un’indagine.

Caso 3 Il problema autenticamente più complesso si ha quando il PRUO vuole essere utilizzato per

misurare l’impatto di cambiamenti organizzativi. La complessità deriva da fatto che in questa particolare contesto l’interesse è quello di sostenere in modo convincente l’esistenza di una rapporto di causa effetto tra un’azione organizzativa o un progetto di intervento e la modificazione nei livelli di inappropriatezza.

Il disegno di ricerca deve essere necessariamente più articolato. Un tassello che non può assolutamente mancare è costituito dalla misurazione dei livelli di inappropriatezza prima e dopo le trasformazioni organizzative. La struttura del disegno di ricerca può essere così schematizzata:

O1 X O2 Questo semplice valutazione prima e dopo non ci consente di poter attribuire con certezza il

cambiamento al fattore organizzativo modificato. Altri cambiamenti non considerati dal ricercatore potrebbero in realtà avere indotto le modificazioni osservate compresi tutti gli effetti indotti dalle modalità di rilevazione e dallo stesso impianto dello studio. E’ quindi decisivo estendere la rilevazione ad altre unità simili potenzialmente non influenzate dalla modificazione organizzativa. Il disegno potrebbe allora diventare del tipo:

Rep. A O1 X O2 Rep. B O1 O2 Ovviamente la lista dei reparti su cui misurare l’impatto della modificazione organizzativa e dei reparti di

controllo dovrebbe essere estesa in modo tale da configurare la maggiore diversità di situazioni possibili a

sostegno dell’evidenza della specificità dell’effetto misurato. La difficoltà autentica di questo tipo di disegno è

evidentemente costituita dal fatto che non è agevole individuare unità di controllo adeguate. All’interno di

un’organizzazione come un ospedale ad esempio non è sempre detto che modificazioni organizzativi

incidano solo sul reparto oggetto di valutazione e quindi gli effetti potenziali si estendano su tutte le unità

potenziali di controllo. Non è detto che sia facile trovare unità organizzative autenticamente comparabili e

quindi rendere significative le valutazioni prima dopo. In generale non è possibile affermare che all’interno di

organizzazioni strutturate sia data al ricercatore la possibilità di individuare unità di controllo che siano in

grado di dare risposta agli interrogativi metodologici dello studio. La situazione comunque più favorevole è

quella in cui al ricercatore / valutatore è dato perlomeno il controllo ampio sul fattore

organizzativo/progettuale di cui si vuole misurare l’impatto. Così ad esempio nello studio citato di Payne

S.M.C., Ash A., Restuccia J.D., “The role of feedback in Reducing Medically unnecessary hospital use”

(Medical Care, 1991, vol. 21 n. 8 Supplement), il cui obiettivo è misurare l’effetto di una strategia di

informazione sui livelli di appropriatezza come strumento di miglioramento dell’appropriatezza stessa, è

relativamente agevole individuare unità “sperimentali” e di controllo e far si che l’azione informativa riguardi

in modo preciso le une e non le altre.

Se fosse possibile una selezione casuale delle unità da valutare e dei controlli (e quindi una qualche forma di randomizzazione)7, potremmo avere molte maggiori possibilità di arrivare a costruire solide evidenze empiriche. Ci troveremmo infatti nell’ambito dei disegni sperimentali.

L’utilizzo del PRUO in un contesto sperimentale è piuttosto infrequente, poiché comunque la valutazione di appropriatezza avviene su organizzazioni strutturate e con limitati margini di scelta per il ricercatore.8

Questo significa che nella assoluta maggioranza dei casi un’indagine con il PRUO che voglia portare evidenze significative rispetto ad associazioni tra appropriatezza e determinate variabili o a dimostrare l’impatto di modificazioni organizzative sull’appropriatezza sarà inevitabilmente soggetta a molti limiti e molte informazioni di contesto raccolte attraverso descrizioni qualitative saranno necessarie ad argomentare i risultati ottenuti attraverso la rilevazione empirica e l’analisi statistica. L’attenzione alla descrizione di aspetti organizzativi di tipo qualitativo, la capacità di mappare analiticamente i cambiamenti avvenuti nell’organizzazione e le linee di impatto che hanno sull’appropriatezza non deve essere sottovalutato perché contribuisce comunque alla capacità di comprensione dei fenomeni esame spesso molto più di analisi statistiche rispetto alle quali spesso i processi causali sono delle componenti non indagate o indagabili (black box). 9

Caso 4 La difficoltà di reperire controlli può essere in parte superata immaginando che l’unità

organizzativa faccia per così dire da “controllo a se stessa”. L’introduzione di una modificazione organizzativa è preceduta da misurazioni ripetute di appropriatezza e seguita da misurazioni ripetute. Il disegno può essere schematizzato nel modo seguente:

O1 O2 O3 X O4 O5 O6 Un cambiamento nell’andamento della serie, che riveli una discontinuità nel trend rilevato in

concomitanza con i cambiamenti organizzativi o in una fase immediatamente successiva e che si prolunghi nel tempo può essere buon indicatore di una relazione causale.

Nel caso in cui sia individuabile un gruppo di controllo la robustezza del disegno può essere ulteriormente incrementata dall’individuazione di una serie di controllo in questo caso il disegno può essere schematizzato come segue:

Rep A O1 O2 O3 X O4 O5 O6

7 L’assegnazione casuale al gruppo di “trattamento” e al gruppo di “controllo” è la caratteristica chiave di qualsiasi disegno sperimentale cfr. Campbell D.T. and Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research, Chicago: Rand McNally 1963; pp. 5-6. Kleinbaum et al. Individuano tre tipi di studi epidemiologici. Gli studi sperimentali in cui il ricercatore attua una manipolazione artificiale del fattore di studio secondo uno schema casuale (randomization), appartengono a questa categoria i clinical trial; gli studi quali sperimentali, in cui la manipolazione del fattore di studio viene attuata senza randomizzazione; gli studi osservazionali in cui non si attua manipolazione del fattore di studio. 8 Il tema dell’applicazione di logiche sperimentali all’interno di assetti organizzativi è un interessante filone di lavoro che spesso è trascurato è non completamente approfondito. La letteratura più ricca al riguardo è sicuramente di matrice sociologica e psico-sociale. Per una interessante introduzione al problema Saxe L., Fine M., Social experiments: methods for design and evaluation, London, Sage , 1982. 9 Nella ricca letteratura sulla ricerca valutativa l’importanza del contributo congiunto di analisi quantitative e qualitativi è sottolineato in maniera crescente e in modo progressivamente più strutturato. Per una impostazione del probema cfr.. Tsoukas, H., The validity of idiographic reserach expalantions, Academy of Management Review 1989, 14:551-561; Jick T.D., Mixing qualitative and quantitative methods: triangulation in action, Administrative Science Quarterly 1979, 24:602-611.

Rep B O1 O2 O3 O4 O5 O6 La possibilità di disporre di serie di dati confrontabili è di molto facilitata in contesti istituzionali

che rimangono relativamente stabili e individuabili nel tempo. Questo tipo di disegni va guardato quindi con particolare interesse da chi intende utilizzare il PRUO in questa area delicata e complessa della modificazione organizzativa.10

10 Per un approfondimento di questi aspetti e in particolare per la valutazione dell’adeguatezza delle serie temporali nella valutazione del cambiamento organizzativo consigliamo vivamente la lettura dei capitoli 7 e 14 del testo di Campbell D.T., Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research, Chicago: Rand McNally 1963. Per chi è interessato ad una discussione aggiornata sul tema anche se più articolata e complessa: Blossfeld H.P., Rohwer G., Causal inference, time and observation plans in the social sciences, Quality and Quantity 31: 361-384, 1997

PARTE METODOLOGICA

3. INTRODUZIONE AL CAMPIONAMENTO

Gli studi di appropriatezza ed inappropriatezza dei ricoveri o delle giornate di degenza/ammissione

ospedaliera vengono solitamente condotti sulla base della considerazione di un campione di unità statistiche

(ricoveri o giornate), dopo aver individuato e definito la popolazione di interesse. La definizione del

campione, ovvero la scelta della tipologia e della dimensione dello stesso, richiede un preventivo riesame

delle nozione proprie della teoria del campionamento ed una loro collocazione applicativa nel contesto dei

progetti PRUO. Questa parte del presente manuale intende concentrarsi ed approfondire una serie di aspetti

metodologici la cui comprensione da parte del lettore richiede la preventiva conoscenza di alcune nozioni

statistiche di base quali: nozioni di statistica descrittiva, nozioni relative alle distribuzioni di variabili casuali ed

all’inferenza statistica. 3.1 Le unità statistiche di osservazione Nella terminologia delle scienze statistiche l’insieme di casi che appartengono ad un specifico

gruppo, e di interesse nello studio, viene definito collettivo statistico o popolazione; nella metodica PRUO le popolazioni sono gli insiemi di ricoveri o di giornate di ricovero che vengono effettuati nei reparti ospedalieri e negli ospedali inseriti nei progetti. I singoli elementi che costituiscono le popolazioni sono definite unità statistiche o unità di osservazione, le quali vengono quindi solitamente definite in funzione del fenomeno oggetto di osservazione.

Negli studi PRUO l’intento è l’analisi dell’appropriatezza o dell’inappropriatezza dell’assistenza ospedaliera (solitamente si considerano i ricoveri ordinari medici ma estensioni recenti della metodica PRUO rivolgono l’attenzione anche ai ricoveri ordinari chirurgici ed a quelli in regime di day hospital) ed in particolare delle singole giornate di ammissione, di degenza o ai ricoveri complessivi. Per cui, in questo contesto le unità statistiche di osservazione sono solitamente:

- le giornate di ammissione; - le giornate di degenza;

Anche quando l’interesse è rivolto alla valutazione dell’appropriatezza o inappropriatezza complessiva dei ricoveri (ovvero l’obiettivo è qualificare il singolo ricovero come totalmente appropriato o totalmente inappropriato) le unità di osservazione di base sono le giornate di degenza, poiché la valutazione di queste ultime consente la qualificazione del ricovero complessivo. Inoltre, la considerazione delle singole giornate di ciascun ricovero consente anche l’eventuale analisi della proporzione di giornate inappropriate di ciascun ricovero.

Richiamando la possibile classificazione delle unità statistiche in semplici e composte, secondo cui le seconde sono insiemi di più unità semplici aventi un carattere in comune, si potrebbe considerare i ricoveri quali unità statistiche composte, infatti esse risultano essere insiemi di unità statistiche semplici (le giornate di degenza) attribuibili allo stesso paziente.

3.2 Le variabili casuali che caratterizzano l’analisi dell’inappropriatezza

Le unità statistiche vengono osservate relativamente ad un aspetto che viene chiamato carattere, il quale può essere qualitativo (maschio o femmina, appropriato o inappropriato) o quantitativo (età del soggetto, statura ecc.). Il carattere è, quindi, l’aspetto rispetto a cui viene fatta la classificazione delle unità osservate, e le voci in cui si articola il carattere (nel nostro caso appropriato o inappropriato) sono dette modalità. Osservando diverse unità statistiche è possibile definire le frequenze di ciascuna modalità, ovvero il numero di volte in cui si presenta ciascuna modalità, e la corrispondente distribuzione di frequenze. Le modalità e le relative frequenze consentono la definizione delle variabili statistiche (dette anche mutabili statistiche nel caso di caratteri qualitativi). Una variabile statistica è una variabile che assume determinate modalità con determinate frequenze. Le variabili statistiche possono essere qualitative, se definite sulla base di un carattere qualitativo, o quantitative (discrete o continue), se definite sulla base di un carattere quantitativo. Le variabili statistiche sono anche definite variabili casuali conseguentemente al fatto che esse assumono determinati valori con corrispondenti probabilità.

Negli studi PRUO il carattere che si considera qualifica le unità statistiche in base a due modalità: appropriata o inappropriata. Nel caso di valutazione di un intero ricovero sulla base della considerazione dell’appropriatezza delle singole giornate che lo compongono, si possono avere tre modalità, in quanto il ricovero può risultare completamente appropriato (se tutte le sue giornate di degenza sono appropriate), completamente inappropriato (nel caso in cui tutte le giornate sono inappropriate o parzialmente inappropriato (qualora le giornate che lo compongono sono parzialmente appropriate e parzialmente inappropriate). La variabile casuale, definita sulla base delle modalità assunte dalla caratteristica in esame nelle unità di osservazione (singole giornate di degenza), risulta essere qualitativa e dicotomica, o binaria, avente modalità appropriata/inappropriata. Una distribuzione di probabilità è una funzione che associa a ciascuna modalità della variabile statistica la probabilità che essa ha di presentarsi.

Se la valutazione dei ricoveri si limita alla considerazione di quelli totalmente inappropriati, anche se attuata sulla base della valutazione dell’inappropriatezza delle singole giornate di ricovero, si individua una variabile casuale dicotomica, poiché i singoli ricoveri possono assumere due modalità: totalmente appropriato/totalmente inappropriato.

Infine, la proporzione di giornate inappropriate per ricovero o la proporzione di giornate di degenza o di ammissione in generale inappropriate, essendo una variabile casuale definita sulla base di un carattere dicotomico sulle singole giornate di degenza, implica la considerazione di una variabile casuale binomiale. Pur non riprendendo in questo contesto la descrizione delle distribuzioni di probabilità continue e discrete solitamente utilizzate, si rimanda all’appendice A per la descrizione della distribuzione binomiale che caratterizza la variabile casuale “proporzione”, di interesse nel presente contesto.

A partire dalla considerazione delle singole unità di osservazione e della variabile dicotomica che caratterizza la loro valutazione è possibile definire la variabile casuale corrispondente alla proporzione di giornate appropriate o di giornate inappropriate. Se l’osservazione viene effettuata su n giornate di degenza, la variabile casuale “proporzione di giornate inappropriate” può assumere valori compresi tra 1 ed n, ed è quindi una variabile casuale quantitativa avente valori discreti.

Ad esempio nel caso di valutazione di 100 giornate si potrebbe osservare 30 giornate inappropriate (da cui 30/100 = 0.3 è la frequenza relativa o la proporzione di inappropriatezza) e 70 giornate appropriate (per cui 70/100 = 0.7 è la proporzione di appropriatezza). La coppia di valori 0.3 e 0.7 rappresenta le realizzazioni, nell’ambito delle 100 giornate valutate, della variabile “proporzione di appropriatezza o proporzione di inappropriatezza”. La variabile “proporzione di giornate appropriate” può assumere valori compresi tra 0 e 1 (0/100 e 1/100) in ciascuna popolazione osservata. Osservando diverse popolazioni la variabile casuale “proporzione di giornate appropriate” può assumere valori diversi (ipotizzando di osservare diverse popolazioni di giornate di degenza aventi pari dimensione) con determinate frequenze.

Comunque, nell’ambito dell’osservazione di una singola popolazione di giornate, la frequenza relativa è una approssimazione della probabilità di un evento per cui la frequenza relativa di

giornate inappropriate in una popolazione approssima la probabilità dell’inappropriatezza, ovvero la probabilità di osservare una giornata di degenza inappropriata. In generale, quindi, la frequenza relativa di una modalità di una variabile casuale approssima la probabilità di quella modalità. La bontà dell’approssimazione dipende dalla numerosità delle unità osservate ed aumenta all’aumentare di quest’ultima. Tralasciando quest’ultimo aspetto e riprendendo l’esempio riportato si può affermare che 0.3 è la frequenza relativa dell’inappropriatezza e che osservando una singola giornata la probabilità che essa sia inappropriata è approssimativamente pari al 30%.

3.3 Il campionamento Solitamente lo studio dei fenomeni statistici viene suddiviso, utilizzando una terminologia

propria della metodologia statistica classica non di quella medica od epidemiologica, in base al processo adottato per la raccolta dei dati, in indagine statistica, se le unità su cui viene effettuata la misurazione sono individuabili e se l’insieme di queste ultime, ovvero la popolazione, è finito, ed in esperimento statistico, se i dati derivano da esperimenti passibili di infinite replicazioni. In ambito epidemiologico le ricerche possono essere distinte, in base alle finalità perseguite, in studi aventi obiettivi esplicativi o scientifici e studi aventi fini pragmatici od orientati all’intervento. Le tipologie di ricerche epidemiologiche solitamente considerate individuano le seguenti categorie: studi sperimentali, studi quasi-sperimentali e studi osservazionali.

Facendo riferimento alla classificazione degli studi adottata nella statistica metodologica classica, appare abbastanza immediato che un analisi dell’appropriatezza d’uso dell’ospedale, effettuata su unità rappresentate da singoli ricoveri o singole giornate di ricovero, le quali sono identificabili e non assimilabili ad esperimenti, appartiene alla sfera delle indagini statistiche, o degli studi osservazionali (non sperimentali) da popolazioni finite. Considerando la classificazione epidemiologica, gli studi PRUO sono attribuibili solitamente alla categoria degli studi osservazionali.

La prima fase di studio di un fenomeno implica la conoscenza delle unità statistiche attraverso la rilevazione statistica. La rilevazione fa riferimento alla popolazione oggetto di studio, data dall’insieme delle unità statistiche su cui si studia un fenomeno. La popolazione oggetto di studio può alle volte differire dalla popolazione attuale, in quanto quest’ultima può risultare più estesa comprendendo tutte le unità passibili di analisi. Le rilevazioni possono essere totali o parziali, le prime riguardano tutte le unità del collettivo statistico, le seconde comprendono solo una parte di esso e sono note anche con il termine di rilevazioni campionarie. Nella ricerca scientifica le conoscenze e le azioni sono spesso basate su esperienze di tipo campionario, piuttosto che su analisi derivate dalla considerazione completa, o censuaria, di tutte le unità facenti parte della popolazione finita. Spesso, infatti, risulta impossibile o difficoltoso avere la disponibilità delle informazioni relative alla totalità delle unità della popolazione di interesse. La popolazione da cui viene estratto il campione di unità da osservare viene spesso definita popolazione obiettivo (target population). Spesso accade che, conseguentemente ad aspetti del disegno della ricerca, la popolazione oggetto di studio (study population) non risulti rappresentativa della popolazione obiettivo (target population). Viene definita, in questo contesto, con il termine di popolazione esterna, l’insieme delle unità statistiche su cui non si è fatta la rilevazione ma a cui si intende trasferire i risultati derivati dall’analisi campionaria. La validità interna dello studio fa riferimento, quindi, alla validità del processo inferenziale rivolto alla popolazione obiettivo. Mentre la validità esterna fa riferimento alla validità del processo inferenziale riferito alla popolazione esterna. La validità interna risulta essere, quindi, un requisito per la validità esterna e la validità complessiva di uno studio viene determinata sia dalla validità interna sia da quella esterna. Uno studio valido, nei termini appena enunciati, è privo di errore sistematico.

Un ulteriore fonte di errore, bias, è quella associata alla selezione delle unità di osservazione (selection bias), la quale è una distorsione nella definizione delle unità di osservazione che conduce a delle stime non corrispondenti a quelle ottenibili se l’osservazione fosse stata estesa a tutte le unità della popolazione obiettivo.

Un indagine totale o censuaria può consentire una valutazione esatta ed accurata dei parametri di interesse nello studio, condizionatamente alla bontà dei processi di misurazione e registrazione dei dati; numerosi sono, infatti, i fattori di errore che intervengono nelle varie fasi dell’indagine e la loro influenza è maggiore in un indagine censuaria piuttosto che in una campionaria. Normalmente i fattori negativi di un indagine censuaria corrispondono a quelli positivi di un indagine campionaria.

Un indagine statistica campionaria consente innanzitutto una riduzione dei costi, risulta essere più agevole, conduce ad un maggiore dettaglio delle informazioni rilevate e risulta essere meno difficoltosa nelle fasi di preparazione dell’indagine e di esecuzione.

3.4 Le condizioni per un’indagine campionaria Prima di fornire alcune nozioni di base proprie della teoria sul campionamento si ritiene utile

sottolineare le fasi preliminari che devono caratterizzare l’indagine campionaria del progetto, ovvero gli aspetti e le fasi analitiche che devono essere affrontate a priori ai fini di un indagine accurata.

DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DELL’INDAGINE - Risulta molto importante, ai fini

dell’individuazione del piano di campionamento, definire in termini precisi gli obiettivi che si intendono perseguire con l’indagine, ovvero le informazioni che si vogliono ottenere. Nell’ambito considerato la scelta del piano di indagine e di campionamento dei ricoveri ospedalieri, delle giornate di ammissione o delle singole giornate di ricovero deve essere guidata da una precedente e chiara definizione degli obiettivi del progetto e delle informazioni che si intende acquisire.

INDIVIDUAZIONE DELLA POPOLAZIONE CAMPIONATA (target population) - La popolazione

campionata corrisponde all’aggregato da cui viene estratto il campione. Se il campione che si vuole determinare è costituito dalle giornate di ammissione nei reparti di medicina generale di un ospedale in un dato periodo, la popolazione corrisponde al totale dei ricoveri effettuati in tali reparti nel periodo di interesse. Solitamente la popolazione campionata coincide con la popolazione di interesse nello studio, tuttavia si può verificare che la popolazione da cui si estrae il campione non corrisponda esattamente alla popolazione oggetto d’indagine, in tal caso risulterà utile disporre di informazioni relative alle differenze esistenti tra le due popolazioni. Dopo aver definito la popolazione oggetto di indagine, risulterebbe utile poter disporre della lista di identificazione delle unità, dette unità di campionamento, della popolazione di interesse, essa infatti dovrebbe costituire la base su cui estrarre il campione. La costruzione di tale lista costituisce uno degli aspetti di maggiore difficoltà dal punto di vista pratico.

IL GRADO DI PRECISIONE – Si richiama a questo punto la precisazione che i risultati ricavati da

una rilevazione parziale, quale quella campionaria, differiscono dai risultati ottenibili da una rilevazione totale, per tale motivo la misura di una caratteristica ricavata dai dati di un campione viene definita stima della caratteristica nella popolazione. Una stima è tanto più precisa quanto più bassa è la variabilità dei risultati ottenuti in tutti i campioni estraibili. In generale in una rilevazione campionaria all’errore di osservazione e di rilevazione si aggiunge l’errore di campionamento.

I risultati di un indagine campionaria sono sempre caratterizzati da un certo grado di incertezza, legata sia al fatto che solo una parte della popolazione viene osservata sia alla possibilità di errori di misura. L’incertezza si riduce considerando campioni di vaste dimensioni ed utilizzando buoni strumenti di misura, riducendo quindi la convenienza, in termini di costi, dell’indagine campionaria. Per tali motivi ed in questo contesto si suole specificare la precisione che si intende raggiungere con i risultati dell’indagine. La precisione viene definita sulla base della distribuzione campionaria della stima.

IL PIANO DI CAMPIONAMENTO – Dopo aver individuato la popolazione oggetto di interesse e

studio e subordinatamente al tipo di informazioni che si intende ottenere ed agli obiettivi prefissati dal progetto, viene scelto il piano di campionamento che consente la definizione del campione oggetto della rilevazione e della misura. Quando si parla di studio di una popolazione si intende spesso fare riferimento all’analisi del campione ed “all’estensione” alla popolazione delle evidenze raccolte dal campione. Questo processo è noto con il termine di inferenza statistica e può includere una preliminare verifica delle condizioni che legittimano l’estensione dal campione alla popolazione delle evidenze e/o la specificazione delle riserve che accompagnano l’estensione medesima. Vi sono molteplici piani di campionamento, la cui scelta nel presente contesto risulta condizionata alla vastità dell’indagine che si intende condurre. A tal riguardo si possono individuare i seguenti casi:

• analisi condotta sui ricoveri di un reparto in un ospedale; • analisi condotta sui ricoveri di tutti i reparti di un ospedale; • analisi condotta sui ricoveri di una tipologia di reparto in più ospedali; • analisi condotta sui ricoveri di più tipi di reparti in più ospedali.

Per ciascun piano di campionamento è possibile stimare a priori la dimensione del campione sulla base della precisione desiderata. Per cui sulla base della teoria del campionamento, parzialmente presentata in questa sede, sarà possibile valutare, per ciascun piano di campionamento, la precisione ed il costo attesi.

Una prima distinzione delle tipologie di campioni che si possono definire implica la distinzione

tra: - campionamento ragionato; - campionamento casuale;

Mentre nel primo caso le unità vengono campionate in base ad informazioni specifiche delle stesse unità

statistiche, nel campionamento casuale le unità vengono scelte a caso. Nel campionamento casuale le unità

vengono selezionate in modo tale che la probabilità che ciascuna unità ha di essere estratta è nota. Se poi le

probabilità di selezione di tutte le unità sono uguali il campionamento si definisce casuale semplice. Il

campionamento casuale assicura la rappresentatività in media della popolazione del campione estratto. Un

campionamento ragionato viene determinato in base alle informazioni a priori che si hanno in merito alla

distribuzione di una caratteristica che si ritiene correlata a quella di interesse. Per tale motivo campione

casuale presenta comunque il notevole vantaggio legato all’applicabilità della teoria dell’inferenza statistica

per derivare valutazioni sulla popolazione di interesse. Nel caso della valutazione dell’appropriatezza dei

ricoveri effettuati in un reparto in un determinato periodo, il campionamento dei ricoveri potrebbe essere

effettuato considerando la distribuzione per età dei ricoverati, condizionatamente all’ipotesi che l’età dei

soggetti ricoverati sia correlata all’appropriatezza o meno dei ricoveri stessi.

Nella popolazione di interesse U, la caratteristica oggetto di indagine y

(appropriato/inappropriato) assume una determinata modalità Y in ciascuna unità statistica u. I

valori che la variabile casuale y assume nella popolazione, Y(L), costituiscono un insieme deterministico, ovvero un insieme di valori certi del carattere. Il parametro della popolazione di interesse per l’indagine (ad es. proporzione dei ricoveri totalmente inappropriati nei reparti di un determinato ospedale) è funzione delle modalità che tutti i ricoveri (popolazione) assumono Y(L), mentre la stima campionaria dello stesso parametro è funzione delle modalità che le unità campionate assumono. Se il campione non è stato scelto in modo casuale le modalità delle unità campionate sono dei valori certi, ovvero deterministici, ed il valore campionario del parametro non può essere considerato una variabile casuale. Quest’ultima affermazione rende inapplicabile la teoria dell’inferenza statistica, ovvero la teoria che consente lo studio dei fenomeni statistici attraverso tecniche campionarie. L’inferenza è infatti quel processo che consente di fare valutazioni generali sulla popolazione a partire da un numero limitato di osservazioni (unità campionate), la cui validità può essere valutata in termini probabilistici.

Tutte queste affermazioni sono strettamente legate al disegno di campionamento, ovvero al modo secondo cui le unità vengono campionate, il quale è strettamente correlato alla probabilità di campionamento delle singole unità. In un campione ragionato il disegno di campionamento ha importanza secondaria data l’importanza del ragionamento a priori effettuato per campionare determinate unità piuttosto che altre.

3.5 Alcune nozioni di base sul campionamento casuale I piani di campionamento solitamente considerati ed analizzati in questa sede appartengono alla

categoria dei campionamenti probabilistici, per cui hanno tutti le seguenti proprietà.

1. Il campionamento è il risultato di un esperimento casuale effettuato su una popolazione di unità U ben definita, di cui si è interessati alla misurazione delle modalità Yi assunte da un carattere oggetto di indagine y. Nell’ambito specifico considerato, i campioni vengono estratti casualmente da popolazioni di ricoveri o di giornate di ricoveri definite a priori ed identificabili, su cui si vorrebbe misurare le modalità “appropriato – inappropriato” del carattere “appropriatezza” oggetto di indagine.

2. Gli eventi elementari di questo esperimento casuale di estrazione sono i campioni stessi, sottoinsiemi della popolazione U, che possono essere estratti e che costituiscono l’universo campionario.

3. Trattandosi di un esperimento casuale, deve essere possibile individuare una legge di formazione dei campioni, ovvero una legge che consenta di assegnare le singole unità statistiche (ricoveri o giornate di ricovero) ai diversi campioni.

4. La casualità nella scelta delle unità da campionarie fa si, inoltre, che sia possibile individuare la distribuzione di probabilità associata all’estrazione dei singoli campioni dell’universo campionario. La possibilità di determinazione della probabilità di estrazione di ciascuno dei campioni di ricoveri o di giornate di ricovero consente la definizione del disegno campionario. Più precisamente il disegno campionario corrisponde alla distribuzione di probabilità sull’universo campionario Uc, tale che:

d(s | N, n, Y) > 0 per (Y1, …, Yn) ∈ Y( L), n(s)=n d(s | N, n, Y)=0 altrove dove d(s) è il disegno campionario, corrispondente alla probabilità di estrazione di ciascun

campione, N è la numerosità della popolazione U, n è la numerosità dei campioni, Y(L) sono le modalità assunte dal carattere y nella popolazione.

5. Il metodo di calcolo delle stime del parametro di interesse attraverso l’estrazione campionaria deve essere noto a priori e fornire un'unica stima per ogni campione estratto. La funzione dei dati del campione attraverso cui si stima il parametro di interesse della popolazione, t[Y(s)], viene definito stimatore. La coppia {d(s), t[Y(s)] } definisce la strategia di campionamento. Nel nostro contesto specifico il parametro di interesse nella popolazione, indicato con θ, corrisponde alla proporzione di ricoveri o giornate inappropriate nei singoli reparti/ospedali o complessivamente nella popolazione considerata, per cui la funzione dei dati del campione (stimatore) utilizzata per stimare tale parametro della popolazione corrisponde alla proporzione campionaria (la proporzione di ricoveri/giornate inappropriati nel campione).

In pratica raramente si realizza un piano di campionamento con l’elencazione di tutti i possibili

campioni estraibili e delle relative probabilità di estrazione, solitamente ci si limita alla considerazione della totalità delle unità campionarie e delle probabilità di estrazione di ciascuna di esse per l’inserimento in un dato campione.

La numerosità campionaria può essere definita a priori o meno, nel secondo caso è essa stessa

una variabile aleatoria. Per cui i campioni possono essere a numerosità prefissata o variabile. Esistono anche dei tipi di campionamenti non probabilistici, in cui l’estrazione dei campioni non

è assimilabile ad un esperimento casuale. Tra essi si ha: a. i campioni costituiti dalla parte di popolazione più accessibile; b. i campioni scelti a caso; c. i campioni da popolazioni molto ridotte ed eterogenee, per cui definiti estraendo le unità

tipiche della popolazione; d. i campioni costituiti dai volontari.

Queste tipologie di campionamento anche se utili non sono passibili delle applicazioni della teoria sul campionamento.

3.6 La distorsione (bias)

La presentazione, in questa fase introduttiva della trattazione, del concetto di distorsione e delle

probabilità degli stimatori si ritiene utile e necessaria nel contesto degli argomenti trattati, essa richiede

tuttavia la conoscenza da parte del lettore delle nozioni di base dell’inferenza statistica. Dato il parametro di interesse di una data popolazione, θ, e definito il piano di

campionamento, si indica con la stima del parametro della popolazione, derivato da una funzione dei dati del campione. Si dice che è uno stimatore non distorto del parametro θ se in media è uguale al parametro della popolazione, ovvero se, ipotizzando l’estrazione di n campioni e calcolando la media dei valori dello stimatore in essi ottenuti, tale media corrisponde al parametro θ. Questa condizione può essere formalizzata dalla seguente espressione:

θ̂θ̂

Dove θ̂ i è la stima del parametro ottenuta nel campione i-esimo, pi sono le probabilità dei singoli

campioni ed E indica la media delle stime ottenute negli n campioni. Nel nostro contesto la proporzione campionaria, stimatore della proporzione di inappropriatezza nella popolazione considerata, è corretto qualora in media esso assuma un valore uguale alla proporzione di ricoveri o giornate di ricovero inappropriate nella popolazione.

( ) (3.1) ˆˆ1

∑=

==n

iiipE θθθ

Nel campionamento da popolazioni finite spesso vengono considerati anche stimatori distorti, ciò sia perché in alcuni casi gli stimatori distorti risultano essere validi sotto altri punti di vista, sia perché si può verificare che il risultato campionario risulti distorto conseguentemente ad errori di misura. Valutiamo l’effetto della distorsione.

Si ipotizza solitamente che le stime si distribuiscano normalmente, con media pari a m e varianza pari a σ2. Assumendo che m disti dalla media della popolazione, θ, di una quantità pari a D, la distorsione dello stimatore è pari a D = m - θ. Per cui, dalla normalità della distribuzione dello stimatore si ha: θ̂

[ ] (3.2) 05.096.1ˆPr =>− σθθob

Ovvero la probabilità che presenti un errore maggiore di 1.96σ è pari a 0.05. La relazione sopra riportata può essere distinta nelle due relazioni relative alle due code della distribuzione, ovvero:

θ̂

[ ] ( )[ ] ( ) (3.3) 96.196.1ˆPr

96.196.1ˆPr

σσσθθ

σσσθθ

−−Φ=−<−

−Φ=>−

Dob

Dob

Dove Φ indica la funzione di ripartizione della distribuzione normale standardizzata. Le relazioni

evidenziano come le variazioni dipendono dal termine D/σ e che l’effetto della distorsione è diverso per le due code. Se D>0, la probabilità di una sottostima maggiore di 1.96σ decresce rapidamente sino a diventare trascurabile quando D=σ. La probabilità della corrispondente sovrastima cresce rapidamente. Il criterio operativo prevede che l’effetto della distorsione sull’accuratezza della stima sia trascurabile se il valore assoluto della distorsione risulta minore del 10% della deviazione standard della stima, inoltre l’effetto viene giudicato modesto se D/σ=0.2.

3.7 Le proprietà delle stime Come sopra affermato uno stimatore viene definito non distorto se il suo valore medio, calcolato

considerando i valori che esso assume nei diversi campioni estraibili, è uguale al parametro da stimare. Si può, inoltre, definire uno stimatore consistente quando la stima coincide con il parametro da stimare al crescere della dimensione del campione, ovvero al tendere del campione alla popolazione.

In base a tale definizione, data da Cochran (1977), la consistenza è una proprietà che, quindi, viene valutata asintoticamente al crescere della dimensione del campione.

3.8 L’errore quadratico medio Per confrontare uno stimatore distorto con uno non distorto o due stimatori distorti

aventi diverso grado di distorsione viene utilizzato l’errore quadratico medio (Mean

Square Error, MSE) della stima rispetto al parametro da stimare. Il MSE corrisponde a:

( ) ( ) ( ) ( )[ ] ( ) ( ) (3.4) ˆˆˆˆ 222222DmmEmmEEMSE +=−+−=−+−=−= σθθθθθθθ

Dove m è la media dei valori dello stimatore nei campioni estraibili, che nel caso di

un stimatore non distorto corrisponderebbe al parametro da stimare θ, D è la distorsione, σ2 è la varianza della distribuzione dei valori dello stimatore. L’espressione finale

riportata sopra deriva dalla considerazione che E( -m)=0 e che, quindi, il prodotto incrociato è nullo.

θ̂

Due stime vengono definite equivalenti se presentano stesso MSE. Poiché comunque è possibile che si presentino distorsioni inattese nelle stime, si preferisce fare riferimento alla precisione delle stime, valutata rispetto a m, piuttosto che alla accuratezza, valutata rispetto a θ. In particolare, confrontando due stimatori asintoticamente non distorti, si definirà più efficiente lo stimatore che presenta minore varianza, ovvero, dati θ̂ 1e θ̂ 2

asintoticamente non distorti, θ̂ 1 è più efficiente se σ21/σ2

2 <1, dove σ21 σ2

2 sono le varianze dei due stimatori11.

11 Per eventuali approfondimenti degli argomenti presentati ai paragrafi 3.6, 3.7 e 3.8 si veda il testo di Diana G. e Salvan A., “Campionamento da popolazioni finite”, cleup editore.

4. I VARI TIPI DI CAMPIONAMENTO

Come già accennato, vi sono diversi metodi di estrazione delle unità costituenti il campione, per cui si

ritiene utile descrivere metodologicamente, i possibili tipi di campionamento prima di contestualizzarli ai

disegni di ricerca PRUO. I tipi di campionamento possono essere distinti in probabilistici e non probabilistici. I primi si

caratterizzano per il fatto che è possibile individuare la probabilità che ciascuna unità della popolazione ha di appartenere al campione. I tipi di campionamenti probabilistici noti e presentati in questa sede sono: il campionamento casuale semplice con ripetizione e senza ripetizione, il campionamento stratificato, il campionamento a stadi, il campionamento sistematico ed a grappoli. Alcuni di essi vengono solitamente utilizzati nei disegni di ricerca PRUO, altri, invece, trovano in essi applicazione limitata.

4.1 Il campione casuale semplice Un campione casuale semplice si caratterizza dal fatto che tutte le unità della popolazione hanno

la medesima probabilità di essere estratte, e dal fatto che teoricamente richiede la conoscenza di tutte le unità dell’universo.

In un campione casuale semplice con ripetizione (o bernoulliano)12 le unità statistiche estratte o

campionate vengono reinserite nella popolazione dopo l’estrazione e possono, quindi, essere estratte nuovamente alla seconda estrazione. Per cui ciascuna estrazione è indipendente dal risultato ottenuto all’estrazione precedente e la probabilità di estrazione di ciascuna unità rimane costante nelle successive estrazioni e pari a 1/N (dove N è la numerosità della popolazione). Se la dimensione del campione è pari a n la frazione di campionamento è pari a n/N.

Il numero complessivo di campioni casuali semplici con ripetizione, di numerosità n, che si possono estrarre è pari a Nn (tale numero corrisponde alle disposizioni con ripetizione), in quanto i campioni in questo caso possono differire sia per le unità contenute sia per l’ordine di estrazione delle stesse. Due campioni che presentano le stesse unità estratte ma diverso ordine di estrazione delle stesso sono ritenuti diversi. Ad esempio, il numero di campioni di due unità che possono essere estratti da una popolazione di numerosità N è pari N2. La rilevanza dell’ordine di estrazione per la differenziazione dei campioni fa si che questo tipo di campioni sono detti campioni bernoulliani ordinati. Nel campionamento casuale la precisione della stima aumenta all’aumentare della dimensione del campione. Alle volte si può essere interessati a definire la numerosità dei campioni non ordinati, ovvero ad individuare il numero totale dei possibili campioni che differiscono per almeno un unità estratta, ma non più per l’ordine di estrazione delle unità. Si dimostra che il numero di campioni non ordinati estratti con ripetizione da una popolazione di dimensione N è pari a13:

12 Nel campionamento casuale semplice si possono, in realtà, individuare tre criteri di selezione del campione o delle unità campionate: il campionamento di Bernoulli, il campionamento casuale con ripetizione ed il campionamento casuale senza ripetizione. La differenza principale è data dal fatto che nel campionamento Bernoulliano la dimensione del campione non è nota a priori, mentre negli altri due tipi di campionamento essa è nota. Tutte queste tecniche appartengono alla classe dei disegni di campionamento con probabilità uguale, in cui la probabilità di campionamento è la stessa per tutte le unità della popolazione. Si veda a tal proposito Lehtonen R e Pahkinen EJ., “Practical Methods for Design and Analysis of Complex Surveys”, John Wiley & Sons. 13 Si nota che l’espressione C’N,n corrisponde al numero di combinazioni con ripetizione. Per la comprensione degli elementi di base del calcolo combinatorio in matematica, che consente la determinazione del numero di disposizioni e di combinazioni con ripetizione si rimanda a…. Inoltre, il termine al denominatore dell’espressione 4.1 corrisponde a n fattoriale, ovvero n!=n(n-1)(n-2)…1.

( )( ) ( ) (4.1) !

1...21' , nnNNNNC nN

−+++=

Per cui se ad esempio si vuole estrarre da una popolazione di dimensione N=4 dei campioni

bernoulliani non ordinati di dimensione n=3, il numero totale di campioni che si possono estrarre è:

20123654' 3,4 =

⋅⋅⋅⋅

=C

Nel contesto PRUO, così come in altri contesti, la scelta di effettuare un campionamento con

ripetizione (reinserimento nella popolazione delle unità estratte) non risulta spesso agevole o utile ai fini di un disegno di ricerca che sia in accordo con gli intenti e le caratteristiche della ricerca. Per tali motivi spesso si ricorre al campionamento casuale senza ripetizione (o senza reinserimento). L’estrazione di un campione casuale senza ripetizione è alla base dei vari disegni campionari che si possono adottare per la definizione di un campione di ricoveri, sia in un indagine retrospettiva sia concorrente, in un disegno di carattere longitudinale. Nel campionamento senza ripetizione un unità estratta non può essere estratta alle successive tornate. Se il campione estratto da una popolazione di N unità ha numerosità n=1, la numerosità dei campioni estraibili è pari a N (numerosità della popolazione). Se i campioni hanno dimensione n=2, la numerosità degli stessi è pari a N(N-1), la quale si ottiene moltiplicando il numero di estrazioni possibili in ciascuna tornata (alla prima estrazioni vi sono N estrazioni alternative, alla seconda ed ultima estrazione vi sono N-1 possibili estrazioni poiché vi sono N-1 unità rimaste ed estraibili). In generale la numerosità dei campioni di dimensione n in una popolazione N è data da:

( )( ) ( ) (4.2) 1...21, +−−−= nNNNND nN

Tale espressione individua il numero di disposizioni semplici di N elementi di classe n14. I due tipi di campionamento, con e senza ripetizione, non presentano la stessa precisione, tuttavia

essi vengono ritenuti assimilabili qualora la frazione di campionamento n/N risulti essere inferiore a 0,01. I campioni estratti senza reinserimento sono dei campioni ordinati, nel senso che l’ordine di campionamento delle unità è osservabile e costituisce fattore di distinzione dei campioni estraibili. Se tuttavia, l’estrazione del campione viene effettuata in blocco (ovvero senza distinguere le varie estrazioni ordinandole) l’ordine non è più evidenziabile. Nel campionamento senza ripetizione effettuato in blocco, la numerosità dei campioni estraibili è diversa in quanto non esiste più quale fattore discriminante l’ordine di estrazione, in particolare la numerosità dei campioni risulta pari al numero di combinazioni semplici15 di N elementi di classe n, ovvero:

nN

Un esempio di applicazione del campionamento casuale semplice senza ripetizione

può essere rappresentato dall’estrazione casuale delle giornate di ammissione (o di singole giornate di degenza) di tutti i ricoveri effettuati nel reparto di medicina di un ospedale in un determinato arco temporale.

4.2 Il campione a più stadi

Questo tipo di campioni viene utilizzato quando la popolazione è particolarmente numerosa. Se ad esempio si vuole estrarre un campione da tutti i ricoveri effettuati a livello regionale in un determinato arco temporale si può pensare di estrarre a caso le

14 Si veda la nota 3. 15 Si veda la nota 3.

strutture ospedaliere (unità primarie), in prima battuta, di estrarre poi a caso i reparti appartenenti alle strutture estratte (unità di secondo stadio), in un secondo stadio, e di estrarre infine il campione di ricoveri effettuati nei reparti estratti (unità finali). Il campionamento a stadi prevede, quindi, l’estrazione in stadi successivi delle unità “macro” cui appartengono le unità finali da campionare. Il campionamento a stadi può risultare utile qualora la popolazione di ricoveri o di giornate di ammissione da campionarie è molto numerosa e derivante da diversi reparti appartenenti a diversi ospedali. In una situazione di questo genere potrebbe risultare utile campionare prima gli ospedali ed i reparti e successivamente i ricoveri o le giornate ad essi relativi. Un approccio di questo genere potrebbe consentire una riduzione dei costi ella rilevazione.

Si pensi, ad esempio, ad un applicazione PRUO condotta con finalità di controllo esterno a livello regionale sui reparti di base; se la numerosità delle unità operative esistenti a livello regionale è elevato si potrebbe pensare di estrarre casualmente un campione di unità operative (reparti) o di ospedali, ad un primo stadio, e di estrarre casualmente le unità di osservazione (giornate di ammissione o di degenza dei ricoveri effettuati nei reparti selezionati) ad un secondo stadio.

4.3 Il campione stratificato

Quando la popolazione è molto numerosa ed è difficoltoso numerare tutte le unità appartenenti alla popolazione, per evitare di estrarre casualmente degli elementi atipici della popolazione si ricorre al campionamento stratificato. Per la definizione di questo tipo di campione le unità della popolazione vengono classificate in classi o strati da cui vengono campionate. Ogni unità appartiene ad un solo strato. Per cui la stratificazione rappresenta una suddivisione della popolazione in più strati, in base ad informazioni aggiuntive, finalizzata all’aumento della precisione delle stime grazie alla definizione di un campione maggiormente rappresentativo della popolazione. Se, ad esempio, il campione che si intende costruire deriva dalla considerazione dei ricoveri effettuati nei reparti di medicina generale di ospedali di diversa dimensione (ad esempio, le unità della popolazione appartengono a diverse liste di numerosità diversa), il raggruppamento in strati omogenei migliora la precisione delle stime. La determinazione della numerosità dei campioni estratti da ciascun strato può essere definita seguendo diversi metodi.

Campione stratificato proporzionale alla numerosità degli strati

Ipotizzando che N1, N2, …, Ns siano le popolazioni degli strati individuati, la cui somma individua la numerosità totale della popolazione, e considerando un campione di numerosità n, (da cui la frazione di campionamento è pari a f = n/N) la numerosità delle unità campionarie estratte da ciascun strato è data da:

n1=f⋅N1, n2=f⋅N2, …, ns=f⋅Ns

In altri termini i sotto - campioni estratti da ciascun strato hanno numerosità proporzionale alla numerosità della popolazione appartenente allo strato.

Campione stratificato uniforme

In questo caso i campioni estratti da ciascun strato presentano numerosità costante. Per cui se n è la dimensione complessiva del campione e se s è il numero degli strati, n/s è la dimensione di ciascun sotto – campione. Questo tipo di stratificazione viene adottato quando la numerosità della popolazione di certi strati è particolarmente esigua e vi è il rischio che stratificando in modo proporzionale la numerosità del relativo sotto – campione non risulti sufficiente.

Un esempio di campionamento, nell’ambito di una ricerca PRUO, stratificato è quello relativo al progetto PRUO condotto dalla Regione Friuli – Venezia Giulia considerando tutti i reparti di base di tutte le strutture ospedaliere esistenti in Regione.

4.4 Il campione sistematico In questo caso le unità vengono campionate seguendo un passo di estrazione pari a k=N/n.

Ovvero, data n la dimensione del campione ed N la numerosità della popolazione, partendo da un numero s ≤ k si estrae un elemento ogni k elementi della popolazione. Le N unità della popolazione devono essere, in questo caso, preventivamente numerate.

Si potrebbe pensare, ad esempio, di estrarre una giornata di ammissione ogni n effettuate successivamente in un reparto ospedaliero.

4.5 Il campione a grappoli (cluster) Il campionamento a grappoli si realizza estraendo tutte le unità contigue della popolazione

appartenenti ad un predeterminato insieme di unità, detto appunto grappolo. Se la popolazione di unità è costituita dalla totalità dei ricoveri effettuati in un reparto, un grappolo potrebbe essere identificato con l’insieme dei ricoveri effettuati in un mese ed un campionamento a grappolo potrebbe implicare l’estrazione di tutti i ricoveri appartenenti a tale grappolo. A differenza della stratificazione, la clusterizzazione implica una ripartizione spontanea della popolazione.

Riprendiamo ed approfondiamo alcuni aspetti. Solitamente quando si conosce solo la dimensione

della popolazione e non si ha alcuna informazione aggiuntiva sulla struttura della stessa l’unico tipo di campionamento effettuabile è quello casuale semplice. Qualora, invece, si possiedano informazioni ulteriori relative ad alcune caratteristiche della popolazione o di tipologie o gruppi di individui che la costituiscono, la considerazione di disegni campionari più complessi, quale quello stratificato, in grado di considerare operativamente tali informazioni, consente di migliorare la precisione delle stime ottenibili dal campione estratto.

Il campionamento casuale e quello stratificato hanno in comune il fatto che le unità della popolazione vengono estratte singolarmente. Infatti si estrae singole unità della popolazione sia che l’estrazione venga effettuata dall’intera popolazione, come nel caso del campionamento casuale, sia che avvenga dai singoli strati individuati, come nel caso del campionamento stratificato. Qualora, invece, si ipotizzasse di definire o individuare dei gruppi di unità nella popolazione e di estrarre tutte le unità di tali gruppi, si avrebbe un campionamento a grappoli o a cluster, come evidenziato sopra. Mentre nei primi si campionano le unità, dalla popolazione o dagli strati, nell’ultimo caso si campionano i grappoli o cluster.

Sia il campione sistematico sia quello a grappoli hanno avuto minori applicazioni nel contesto delle indagini PRUO, tuttavia essi potrebbero risultare utili in taluni casi subordinatamente agli scopi perseguiti nelle analisi. Si pensi, ad esempio alla possibilità di estrarre un campione sistematico di ricoveri o di giornate di ammissione da un reparto attraverso l’individuazione del passo di estrazione effettuata considerando intervalli di ricoveri o di ammissioni effettuate nel

reparto. Si potrebbe anche pensare di individuare i grappoli di ricoveri effettuati in un determinato intervallo temporale nei reparti considerati nell’indagine, o i grappoli di giornate di ammissione o di degenza effettuate in determinati giorni indice considerati. Nel campionamento a grappoli l’estrazione campionaria viene effettuata con riferimento ai periodi temporali o alle giornate indice che individuano grappoli di unità (ricoveri o giornate) e non con riferimento alle unità stesse.

5. LE STIME CAMPIONARIE E LE DISTRIBUZIONI DELLE STATISTICHE CAMPIONARIE

Prima di trattare la teoria delle stime campionarie e delle distribuzioni degli stimatori campionari, si ritiene

utile richiamare brevemente il concetto di inferenza statistica. L’inferenza statistica è l’insieme di tecniche

che consentono la derivazione di informazioni relative alla popolazione attraverso l’analisi dei dati

campionari, ed in particolare essa consente: la stima, puntuale o intervallare, di alcuni parametri della

popolazione e la verifica d’ipotesi.

La stima puntuale si attua attribuendo al valore ignoto e di interesse della popolazione un valore stimato

derivato dai dati del campione (la proporzione dei ricoveri inappropriati sulla totalità dei ricoveri effettuati

viene stimata attribuendo ad essa la proporzione di ricoveri inappropriati ottenuti nel campione di ricoveri),

mentre la stima intervallare si ottiene individuando l’intervallo di valori entro cui si trova il valore vero del

parametro della popolazione con una data probabilità.

Alcune nozioni di base

Si chiama solitamente statistica una funzione dei dati campionari utilizzata per derivare la stima puntuale

del parametro della popolazione (ad es. la media campionaria è la statistica o lo stimatore utilizzato per

stimare la media della popolazione; la proporzione campionaria è la statistica della proporzione della

popolazione). Mentre i parametri della popolazione sono valori fissi (noti od ignoti) le statistiche sono valori

variabili in funzione dei dati del campione estratto. Nella tabella successiva si riporta un elenco di notazioni

con cui solitamente si indicano i parametri della popolazione che si vuole stimare e gli stimatori o le

statistiche campionarie utilizzate a tal fine.

Tab.1: i parametri di interesse della popolazione e le relative statistiche

U Popolazione

N Numerosità della popolazione

n Numerosità del campione

N

Media della caratteristica (variabile) X nella popolazione

N

xi

i∑== 1µ

µ̂

∑=2σ

Valore stimato della media della popolazione µ attraverso i dati del

campione

µ* Valore ipotizzato della media della popolazione

N

Variabilità del carattere (variabile) X nella popolazione

Stima della variabilità di X nella popolazione tramite il campione

2

( )N

xi

i=

−1

µ

σ̂

Media nel campione, stimatore (statistica) della media nella

popolazione

Variabilità nel campione, stimatore (statistica) della variabilità del

carattere nella popolazione

n

xx

n

ii∑

== 1

( )n

xxs

n

ii∑

=

−= 1

2

2

Relativamente alla tabella 1 si sottolinea che x individua la caratteristica (variabile casuale) di interesse, µ

è il suo valore medio nella popolazione e x è la media della caratteristica nei campioni estratti (anche

quest’ultima è una variabile casuale che varia in funzione del campione estratto).

Comunque, nelle analisi sull’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri la caratteristica delle unità statistiche

(giornata di ammissione o singole giornate di degenza) che viene valutata è nominale dicotomica

(appropriata o inappropriata). A tale carattere potrebbero essere associate le modalità 1 (inappropriato) e 0

(appropriato), e la popolazione risulterebbe quindi caratterizzabile da valori 1 e 0. Si può allora calcolare le

proporzioni di valori pari a 1, ovvero le proporzioni di unità inappropriate. Se si indica con p la frequenza con

cui si presenta la modalità 1 (inappropriato), la frequenza di 0 (appropriato) è pari a q=1-p e,

conseguentemente, Np ed Nq sono i totali delle unità inappropriate ed appropriate. Generalizzando alla

definizione dei parametri di una qualsiasi popolazione dicotomica a partire dalle espressioni di calcolo della

media e della varianza, di popolazione e campionaria, presentate nella precedente tabella si hanno le

espressioni riportate nella tabella di seguito. Si noti che la media di una popolazione dicotomica è pari alla

proporzione (frequenza relativa) della modalità 1 (corrispondente anche alla probabilità della stessa

modalità)16.

Tab.2: i parametri di interesse e le relative statistiche in una popolazione dicotomica P Proporzione della modalità 1 nella

popolazione f Proporzione della modalità 1 nel

campione

Proporzione nella popolazione

Varianza della popolazione

( )p

NpNNp

=⋅−+⋅

=011

µ

( ) ( ) ( ) ( )ppN

ppNpNp−=

−⋅−+−⋅= 1

011 222σ

( )fnnf ⋅−+⋅ 011

16 ric

Peer

Proporzione campionaria, stimatore della proporzione nella popolazione

fn

x ==

r approfondire e confermare le notazioni riportate nella tabella si veda Del vecchio F., Elementi di statistica per la ca sociale, CACUCCI EDITORE, 1984.

Varianza campionaria, stimatore della

varianza nella popolazione

P* Valore ipotizzato di p

p̂ La stima di p tramite i dati del campione

( ) ( ) ( ) ( )ffn

ffnfnfs −=−⋅−+−⋅

= 1011 222

5.1 Le distribuzioni campionarie Come sottolineato in precedenza il parametro di interesse della popolazione (media, varianza o

proporzione) stimato sui valori del campione non è fisso ma varia al variare del campione estratto. La media

campionaria, stimatore utilizzato per la stima della media della popolazione, assume un valore diverso al

variare del campione considerato. Ipotizzando di estrarre successivamente diversi campioni e di calcolare le

relative medie campionarie, la media campionaria può essere considerata una variabile aleatoria essa

stessa, il cui valore varia in funzione del campione estratto, avente una specifica distribuzione di probabilità

(in base alla quale risulta possibile associare una probabilità ad ogni valore che essa può assumere nei

diversi campioni) con relativa media e varianza.

Approfondiamo questo concetto definendo la media e la varianza della distribuzione della media

campionaria nei vari tipi di campioni che possono essere estratti, descritti in precedenza.

La distribuzione della media e della varianza campionaria nel campione casuale con reinserimento o nel

campione bernoulliano

Se si estrae un campione casuale con reinserimento nella popolazione delle unità estratte, la media della

variabile x media campionaria , e la varianza della stessa sono pari a:

( ) ( ) (5.1) e 22

nXX σσµµ ==

In un campione casuale, quindi, ipotizzando di ripetere più volte l’estrazione del campione e di calcolare

le relative medie, la media di tali medie tende alla media del carattere nella popolazione e la varianza delle

stesse risulta pari alla varianza del carattere nella popolazione rapportata alla dimensione del campione.

Queste relazioni sono facilmente dimostrabili prendendo in considerazione la formula di definizione della

media campionaria riportata nella tabella precedente.

Nel caso di un carattere dicotomico (1, 0), si è visto che la media della popolazione corrisponde alla

proporzione (p = frequenza relativa nella popolazione), che la media nel campione corrisponde alla

proporzione campionaria (f = frequenza relativa nel campione) e che la varianza, di popolazione e

campionaria, è pari a, rispettivamente, p(1-p) ed f(1-f). Per cui se il campione è bernoulliano si ha che la

distribuzione della proporzione campionaria presenta i seguenti parametri:

( ) ( ) ( )(5.2) 1 e

22

npp

nfpf −

===σσµ

Per chiarire i concetti espressi si pensi all’estrazione di numerosi campioni bernoulliani di giornate di

ammissione, la proporzione di giornate inappropriate ottenuta in ciascun campione (proporzione

campionaria, f) è una variabile casuale avente una distribuzione di probabilità con media pari alla

proporzione delle giornate di ammissione inappropriate su tutti i ricoveri, p, e con varianza pari a p(1-p)/n.

La distribuzione della media e della varianza campionaria nel campione casuale senza reinserimento

( ) ( ) ( )( ) (5.3)

1 e 2

−−

⋅==N

nNn

XX σσµµ2

Se il campione estratto è casuale senza reinserimento, di uso più frequente rispetto al precedente nelle

indagini considerate, la media e la varianza della media campionaria risultano pari a:

Per cui riprendendo l’esempio precedente del campione di giornate di ammissione, ipotizzando di estrarre un

campione casuale senza reinserimento e di ripetere l’estrazione più volte, le proporzioni campionarie

ottenute nei vari campioni, f, presentano, a loro volta, un valore medio ed una varianza pari a:

( ) ( ) ( )( )

( ) ( )( ) (5.4)

11

1 e

22

−−

⋅−

=−−

⋅==N

nNn

ppN

nNn

fpf σσµ

5.2 La stima puntuale Quando i parametri della popolazione (media, varianza e proporzione) non sono noti vengono stimati

ricorrendo a delle funzioni dei dati dei campioni estratti, chiamate statistiche o stimatori. Gli stimatori utilizzati

devono possedere alcune proprietà: correttezza, efficienza e consistenza. Uno stimatore è corretto o non

distorto quando in media corrisponde al parametro da stimare, per cui quando calcolando la media dei valori

che esso assume nei vari campioni estratti essa risulta corrispondente al parametro che si intende stimare.

Uno stimatore consistente è tale per cui al crescere della dimensione del campione aumenta la

probabilità che il valore dello stimatore corrisponda al valore del parametro da stimare, ovvero:

{ } (5.5) 1ˆProb limn

==∞→

θθ

Infine l’efficienza di uno stimatore viene valutata con riferimento alla varianza dei valori dello stimatore nei

campioni estratti, per cui comparando due stimatori il più efficiente è quello che presenta minore variabilità

delle stime a parità della dimensione dei campioni. Il confronto dell’efficienza deve essere effettuata

considerando due stimatori corretti o la cui distorsione è trascurabile al crescere della dimensione

campionaria.

Nel caso specifico della stima della media della popolazione, solitamente sia che il carattere nella

popolazione abbia una distribuzione normale sia non, lo stimatore utilizzato è la media campionaria (media

dei valori del carattere nel campione), così come lo stimatore della proporzione della popolazione, nel caso

di carattere dicotomico, è la proporzione campionaria. Definiamo, comunque, quali sono i migliori stimatori

dei parametri (media, varianza e proporzione) della popolazione in funzione dei tipi di campioni estratti.

Campionamento bernoulliano o con reinserimento

Lo stimatore utilizzato per la media della popolazione è la media campionaria, mentre lo stimatore

( )(5.6)

11ˆ e ˆ

222

−

−=⋅

−== ∑

nxx

sn

nx iσµ

migliore della varianza della popolazione è la varianza campionaria corretta, in base al fattore n/(n-1), come

riportato nella seguente espressione:

Nel caso di caratteri dicotomici si ha che il migliore stimatore della proporzione della popolazione è la

proporzione campionaria mentre quello della varianza della popolazione è il seguente:

Campionamento in blocco (senza reinserimento)

( ) (5.7) 1

1ˆ e ˆ 2 nn

fffp ⋅−−

== σ

( )(5.8) 1

11ˆ e 1

1ˆ 222

NN

nnffs

NN

nn −

⋅−−

=−

⋅−

= σσ

In questo caso, mentre gli stimatori migliori della media e della proporzione della popolazione rimangono

la media campionaria e la proporzione campionaria, lo stimatore della varianza del carattere nella

popolazione, anche nel caso di carattere dicotomico, cambia di un fattore moltiplicativo pari a (N-1)/N,

ovvero si ha:

Si osserva che al tendere di N ad infinito il fattore di correzione (N-1)/N tende a 1 e gli stimatori della

varianza della popolazione tendono a quelli evidenziati nel caso di campionamento bernoulliano.

Campionamento stratificato

Prima di descrivere gli stimatori dei parametri della popolazione nel caso di campionamento stratificato è

necessario riportare alcune notazioni:

Tab. 3: notazioni relative al campionamento stratificato

Ni La numerosità delle unità nello strato i-esimo

ni La numerosità del campione estratto dallo strato i-esimo

Xij L’elemento j-esimo estratto dallo strato i-esimo

ix La media campionaria parziale sullo strato i-esimo

µi La media della popolazione dello strato i-esimo

N0 Il numero degli strati

N La numerosità complessiva della popolazione

σ2i La varianza dello strato i-esimo

s2i La varianza calcolata sul campione parziale dello strato i-esimo

fi La frequenza osservata (proporzione campionaria) dello strato i-esimo

pi La frequenza della popolazione dello strato i-esimo

Lo stimatore corretto della media del carattere della popolazione µ è la media campionaria che, in questo

(5.9) 1 0

1∑

=

=N

iii xN

Nx

caso, corrisponde a:

Se si considera la varianza del carattere nella popolazione σ2, nell’ipotesi che le medie µi e le varianze σ2i

delle popolazioni dei singoli strati siano note, viene stimata dal seguente stimatore:

( ) (5.10) 11 00

1

2

1

22 ∑∑==

−+=N

iii

N

iii N

NN

Nµµσσ

L’espressione precedente evidenzia che la varianza generale del carattere nella popolazione di

riferimento corrisponde alla somma di due addendi: il primo è la media ponderata delle varianze del carattere

nei singoli strati della popolazione, il secondo addendo è la varianza delle medie delle popolazioni degli

strati. Se si ipotizza di fare un campionamento in blocco all’interno degli strati, le medie e le varianze delle

popolazioni negli strati, µi, e σ2i, vengono stimate dalle medie campionarie relative agli strati e dalle varianze

campionarie di cui alla precedente espressione (5.8), ovvero da:

(5.11) 1

1ˆ e 22

i1

ii

i

i

i

i

n

jij

i sN

Nn

nn

xx

i

−−

==∑

= σ

Per cui sostituendo le stime delle medie e delle varianze negli strati riportate nell’espressione (5.11) nella

precedente espressione (5.10), si ottiene che lo stimatore della varianza complessiva corrisponde a:

( ) ( ) (5.12) 11

11ˆ00

1

2

1

22 ∑∑==

−+−

−=

N

iii

N

ii

i

ii xxNN

snNn

Nσ

Nel caso di popolazioni dicotomiche e campionamento stratificato, la proporzione e la varianza

complessive della popolazione vengono stimate con formule analoghe, in cui la media campionaria dei

singoli strati viene sostituita con fi e la varianza dei singoli strati viene stimata con la precedente (5.8), per cui

con:

( )(5.13)

11

1ˆ 2

i

i

i

iii

NN

nnff −

⋅−

−=σ

Campionamento a due stadi

Anche nel caso degli stimatori dei parametri della popolazione nell’ipotesi di campionamento a due stadi

è necessario introdurre alcune notazioni preliminari.

Tab. 4: notazioni relative al campionamento a due stadi

N Numerosità complessiva della popolazione

N0 Numero delle unità primarie

Ni Numero di elementi contenuti nell’i-esima unità primaria

00 NN

NNN i == ∑ Numerosità media delle unità primarie

n0 Numero delle unità primarie estratte

ni Numero degli elementi dell’unità i-esima estratti

n=∑ ni Numero degli elementi di tutto il campione

ix Media parziale calcolata sugli elementi estratti dall’i-esima unità

primaria estratta

si2 Varianza calcolata sugli elementi del campione estratti dall’i-esima

unità primaria estratta

Ipotizzando che gli elementi siano estratti in blocco dalle unità primarie sorteggiate, gli stimatori corretti

della media complessiva della popolazione, µ, e della proporzione della popolazione, p, sono:

(5.14) 1ˆ e 1ˆ00

1010∑∑

==

⋅=⋅=n

iii

n

iii fN

NnpxN

Nnµ

Uno stimatore della media della popolazione, non corretto, ma più efficiente e preferito per ragioni di

ordine pratico soprattutto nelle indagini sociali è il seguente:

(5.15) ˆ0

0

1

1

∑

∑

=

==n

ii

n

iii

N

xNµ

Campionamento a grappoli

Il campionamento a grappoli è un caso particolare del campionamento a due stadi. Esso si ottiene

dividendo l’universo in N0 “grappoli” o subuniversi, estraendo n0 di questi grappoli e considerando tutti gli

elementi dei grappoli estratti. Per cui il campionamento a grappoli corrisponde a quello a due stadi in cui

Ni=ni con i=1,2,3,… n0.

5.3 Le distribuzioni campionarie degli stimatori della media e della proporzione della popolazione nei vari tipi di campioni

In questa sezione si approfondisce la definizione delle distribuzioni di probabilità delle statistiche media e frequenza campionaria definite subordinatamente ai vari tipi di campionamento effettuati.

5.3.1 La distribuzione della media campionaria nel campionamento bernoulliano ed in blocco

La distribuzione della media campionaria può essere definita diversamente a seconda che la varianza della popolazione sia nota o meno. Si ricorda infatti che la varianza della statistica media campionaria dipende dalla varianza della popolazione e che la specificazione della distribuzione di probabilità di una variabile casuale richiede la conoscenza o l’individuazione dei due parametri, media e varianza, della variabile

casuale. Per cui la conoscenza o meno della varianza della popolazione, e conseguentemente della varianza della media campionaria, implica l’esistenza di due possibili situazioni.

Distribuzione della media campionaria quando il parametro σ è noto

Se il carattere nella popolazione si distribuisce normalmente e σ è noto, anche le medie nei campioni hanno distribuzione normale, con media e varianza corrispondenti a quelle riportate nelle espressioni (5.1) e (5.6) a seconda del tipo campionamento. Se la popolazione non si distribuisce normalmente, si assume ugualmente che la distribuzione delle medie campionarie sia normale, condizionatamente all’estrazione di campioni sufficientemente numerosi (in pratica tale assunzione si ritiene valida per campioni aventi n≥30), (Teorema del limite centrale)17

L’assunzione della normalità della distribuzione della media campionaria consente di fare riferimento alla distribuzione normale standardizzata corrispondente a:

( ) (5.16) X

xzσ

µ−=

Distribuzione della media campionaria quando σ non è nota

Nel caso in cui non si conosca la varianza della popolazione, σ, è necessario ricorrere ad una sua stima per derivare la varianza della media campionaria. La stima corretta della

varianza di x corrisponde, a seconda che il campionamento sia bernoulliano o in blocco, a:

( ) ( ) (5.17) N

n-N 1

ˆ e 1

ˆ2

22

2 ⋅−

=−

=nsx

nsx σσ

In questo caso ipotizzando che il carattere nella popolazione sia distribuito normalmente e che σ non sia noto, la trasformazione della variabile media campionaria riportata di seguito si distribuisce come una variabile casuale chiamata “t di Student” (si veda appendice B).

( ) (5.18) ˆ Xxtσ

µ−=

La distribuzione della media campionaria nel campionamento stratificato ad uno stadio Anche in questo caso si distingue la situazione in cui i parametri (µi, pi, σi) relativi ai

vari strati sono noti dalla situazione in cui essi non lo sono. A) Distribuzione della media campionaria generale nel caso di µi, pi e σi noti

17 Per il teorema del limite centrale si veda Orsi R., “Probabilità e inferenza statistica”, Il Mulino, 1985.

Se i parametri degli strati sono noti la media campionaria si distribuisce con la

seguente media e varianza:

( ) ( ) (5.19) 1

X e N1 00 N

1i

222

N

1ii ∑∑

==

⋅−

−⋅

=⋅==

i

i

i

iiii nN

nNNN

NX

σσµµµ

B) Distribuzione della media campionaria generale nel caso in cui µi, pi e σi non

sono noti. In questo caso essendo i parametri degli strati ignoti è necessario stimarli. Una stima

corretta della media nei vari strati, µi, è data dalla media campionaria di strato, ix , per cui

la media della media campionaria generale risulta pari a:

( ) (5.20) N1 0N

1ii∑

=

⋅== ixN

X µµ

Inoltre, la stima corretta della varianza degli strati, σi

2 è data dalla seguente

espressione:

( ) (5.21) 1

Xˆ 0N

1i

222 ∑

= −⋅

−⋅

=

i

i

i

iii

ns

NnN

NN

σ

Anche in questo caso la trasformazione della media campionaria secondo l’espressione (5.18), nel presente caso, si distribuisce come una variabile casuale “t di Student”.

5.3.2 La distribuzione della proporzione campionaria nel campionamento bernoulliano ed in blocco

Consideriamo ora il caso in cui il parametro della popolazione da stimare sia la proporzione (frequenza relativa) del carattere nella popolazione, e la relativa statistica è la proporzione campionaria (frequenza relativa campionaria) di cui si vuole definire la distribuzione di probabilità a seconda dei tipi di campionamento adottati. Se il campione è bernoulliano, lo stimatore, la frequenza relativa o proporzione campionaria, f, si distribuisce come una variabile casuale binomiale avente media pari alla proporzione della popolazione, µ(f)=p, e varianza data da:

( ) ( ) (5.22) 122

npp

nf −

==σσ

Se il campionamento è stato effettuato in blocco la frequenza o proporzione

( ) ( ) (5.23) 1

11

22

−−

⋅−

=−−

⋅=N

nNn

ppN

nNn

f σσ

campionaria ha distribuzione ipergeometrica con media pari a µ(f)=p e varianza data da: Al crescere di N la distribuzione ipergeometrica tende ad una distribuzione

binomiale. Le espressioni riportate sopra relative ai parametri della distribuzione della

proporziona campionaria f sono valide se si conosce la proporzione delle popolazione, p, che consente la definizione della varianza della proporzione campionaria. Se la proporzione nella popolazione, p, non è nota è necessario stimarla ed una stima non distorta di p è data da f, proporzione campionaria, mentre una stima non distorta di σ2(f) si ottiene sostituendo nelle espressioni seguenti espressioni (5.24) le espressioni per la

stima della varianza della popolazione dicotomica, per il campionamento bernoulliano e in blocco, riportate di seguito (5.25).

( ) ( ) (5.24) 1

e 2

22

2

−−

⋅==N

nNn

fn

f σσσσ

( ) ( ) (5.25) 111ˆ e

11ˆ 22

NN

nnffn

nff −

⋅−−

=⋅−−

= σσ

Da cui si ottiene che la stima della varianza della proporzione campionaria, f, nel campionamento bernoulliano ed in blocco risulta pari a.

( ) ( ) ( ) ( ) (5.26) 111ˆ e

11ˆ 22

NN

nfff

nfff −

⋅−−

=−−

= σσ

Poiché al crescere di n la distribuzione binomiale tende ad una normale (per n≥30) la

variabile trasformata z tende ad una normale standardizzata. La distribuzione della proporzione campionaria nel campionamento stratificato ad uno stadio

Analogamente a quanto riportato sopra, relativamente alla distribuzione della media campionaria nel campionamento stratificato, si distingue il caso in cui i parametri degli strati sono noti da quello in cui essi non sono noti.

Se i parametri degli strati sono noti valgono formule analoghe a quelle riportate in (5.19) ad eccezione del fatto che σ2

i=pi(1-pi). Se i parametri non sono noti essi debbono essere stimati, mentre la proporzione della

popolazione negli strati viene stimata dalle proporzioni campionarie, fi, da cui la proporzione campionaria complessiva corrisponde a f=(1/N)∑Nifi, e si ha che µ(f)=p, la

varianza campionaria σ2(f) viene stimata dalla seguente espressione:

( ) ( )(5.27)

11ˆ

2

1

20

i

ii

i

iiN

i

i

NnN

nff

NN

f−

⋅−−

⋅

= ∑

=

σ

La distribuzione delle proporzioni campionarie se la popolazione N è grande è una binomiale e se il campione estratto è numeroso può essere considerata una normale.

Si sottolinea innanzitutto che l’analisi effettuata negli ultimi paragrafi richiede la conoscenza delle principali distribuzioni di probabilità (la distribuzione normale, la distribuzione normale standardizzata, la distribuzione binomiale, la distribuzione t di Student e la ipergeometrica) e delle loro caratteristiche. Per l’approfondimento di questi aspetti si rimanda, quindi, alla manualistica metodologica statistica relativa.

La trattazione potrebbe essere prolungata analizzando le distribuzioni delle statistiche considerate nel caso di campionamento a due stadi e di campionamento a grappoli, tuttavia si preferisce rimandare, per l’approfondimento di tali distribuzioni, alla manualistica specializzata. Si ritiene infatti inopportuno dilungarsi oltremodo su questi argomenti specifici e si preferisce introdurre la stima intervallare e, successivamente, l’analisi della dimensione dei campioni estratti.

5.4 La stima intervallare (cenni) La stima puntuale, effettuata attraverso il valore dello stimatore nel campione

estratto, non fornisce alcuna informazione relativamente all’errore della stima, ovvero all’errore che si commette attribuendo al parametro della popolazione il valore dello stimatore derivato dall’estrazione di un solo campione. Effettuare una stima puntuale della proporzione dei ricoveri totalmente inappropriati implica attribuire alla popolazione dei ricoveri considerata la proporzione di ricoveri totalmente inappropriati osservata nel campione di ricoveri estratti. La semplice attribuzione di tale valore non fornisce alcuna indicazione in merito all’errore che tale stima comporta data la considerazione di un solo campione di ricoveri. La considerazione, quindi, anche della stima intervallare consente la derivazione di ulteriori indicazioni.

La stima intervallare implica la determinazione, sulla base dei dati osservati nel campione estratto, di un intervallo entro cui cade il valore vero ed ignoto del parametro della popolazione con una certa probabilità. Per cui nel caso della stima dell’inappropriatezza totale dei ricoveri, la stima intervallare consente l’individuazione dell’intervallo entro cui la proporzione vera dei ricoveri inappropriati cade con una determinata probabilità (generalmente il 95% o il 99%), sulla base dei dati del campione estratto.

L’intervallo derivato dai dati del campione viene definito intervallo di confidenza o di fiducia. Inoltre se la probabilità che il parametro della popolazione cada fuori dall’intervallo viene indicata con α, la probabilità che esso cada dentro l’intervallo risulta pari a (1-α), e mentre α viene definito livello di significatività, (1-α) viene definito livello di confidenza o di fiducia. La probabilità che il parametro cada dentro l’intervallo cresce al crescere dell’ampiezza dell’intervallo stesso, tuttavia intervalli eccessivamente ampi sono limitatamente significativi, per cui tutto ciò implica un trade-off tra il livello di fiducia che si intende perseguire e la significatività della stima intervallare. Solitamente si

{ } (5.28) 1Pr αθ −=<< baob

assume α=0.05 o α=001. Definito l’intervallo di confidenza come l’intervallo avente estremi a e b e tale che:

Si può dimostrare che l’intervallo che a parità di confidenza presenta ampiezza minima, per cui significatività massima, è quello centrato, ovvero quello per cui le probabilità individuate dalle due code di rifiuto sono uguali, per cui:

{ } { } (5.29) 2

Pr e 2

Pr αθαθ =≥=≤ bobaob

La determinazione dell’intervallo di confidenza richiede la conoscenza della

distribuzione di probabilità dello stimatore del parametro, quindi della sua media e della sua varianza. Analizziamo alcuni esempi di derivazione degli intervalli di confidenza per specifici parametri della popolazione.

Determinazione dell’intervallo di confidenza per la media della popolazione Ricordando che la media campionaria, stimatore della media della popolazione, si

distribuisce come una variabile casuale normale quando il campione ha numerosità superiore a 100, la popolazione N è grande e la varianza della popolazione è ignota.

Inoltre la media e la varianza della media campionaria risultano pari a:

( ) ( ) (5.30) 1

ˆ e 2

2

−==

nsXX σµµ

Per cui la variabile trasformata riportata di seguito presenta distribuzione normale

standardizzata.

(5.31)

1−

−=

ns

xz µ

In base alla definizione di intervallo di confidenza si ricava che l’intervallo che

contiene la variabile z con una probabilità pari a (1-α) è pari a:

( ) (5.32) 22 αα σµ z

Xxz <

−<−

Da cui si ricava l’intervallo di confidenza che contiene la media della popolazione µ con medesimo livello di confidenza:

Da tale relazione si ricava che l’ampiezza dell’intervallo d corrisponde a: In generale i limiti dell’intervallo di confidenza per un parametro della popolazione

stimato con uno stimatore avente distribuzione normale può essere espresso nel modo

seguente:

( ) ( ) (5.33) 22 XzxXzx σµσ αα ⋅+<<⋅− ( ) (5.33b) ˆ2 2 Xzd σα=

( ) ( ) (5.34) ˆˆˆˆ22 θσθµθσθ αα ⋅+<<⋅− zz

Se la distribuzione dello stimatore non è normale la sua trasformazione individua una variabile t di Student ed è su quest’ultima che viene definito l’intervallo di confidenza.

Determinazione dell’intervallo di confidenza per la proporzione della popolazione Supponiamo di voler definire l’intervallo di confidenza (con una confidenza del 95%)

per la proporzione del carattere nella popolazione, p, a partire dalla conoscenza della proporzione del carattere in un campione estratto, f. Supponendo di non conoscere p e di

stimare la varianza della proporzione campionaria attraverso la seguente:

( ) ( ) (5.35) 1

1ˆ 2

−−

=n

fffσ

Considerando una popolazione N numerosa, la proporzione campionaria si distribuisce come una variabile casuale normale, ed assumendo α=0.05, si ottiene l’intervallo di confidenza per la proporzione della popolazione, corrispondente a:

( ) ( ) (5.36) ˆˆ 22 fzfpfzf σσ αα ⋅+<<⋅−

6. LA DIMENSIONE DEI CAMPIONI Il problema della definizione della dimensione del campione è tutt’altro che

secondario rispetto alle problematiche sino ad ora trattate. All’aumentare della dimensione del campione aumenta l’attendibilità delle stime dei parametri di interesse, aumentano tuttavia anche i costi della rilevazione.

La dimensione campionaria viene determinata attraverso un approccio che ripercorre a ritroso le tappe sino ad ora percorse nella trattazione, condizionatamente all’ipotesi che ora n è un parametro ignoto.

Analizziamo l’approccio di definizione della dimensione del campione in alcuni casi. 6.1 La dimensione del campione considerando la media campionaria con

distribuzione normale Nel caso in cui si voglia determinare la dimensione di un campione per la stima della

media della popolazione, ipotizzando la media campionaria si distribuisca secondo una

normale, l’ampiezza dell’intervallo di confidenza risulta pari a:

( ) (5.37) ˆ2 2 Xzd σα=

La quale nel caso di campionamento in blocco, tipologia di campionamento più verosimile nelle indagini sociali considerate, ed ipotizzando di non conoscere σ, diventa:

Per definire l’ampiezza dell’intervallo è necessario, quindi, conoscere: la numerosità del campione, n; il livello di significatività α; la varianza campionaria s, stima della varianza della

popolazione. Dalla precedente formula è possibile derivare l’espressione che consente l’individuazione di n. In particolare si ottiene che:

( ) (5.38) 1

2 2 NnnNszd

−−

= α

La quale nel caso di N molto grande diventa:

( )( )

(5.39)

2

22

22

2

22

22

Nzsd

zsdn

α

α

⋅+

⋅+=

Si osserva che per derivare la dimensione del campione è necessario definire α, individuare s, e l’ampiezza d. L’ampiezza d per essere definita richiede la determinazione dell’intervallo di confidenza per la media della popolazione, il quale a sua volta richiede l’individuazione a priori di una stima approssimativa del valore del parametro nella popolazione.

( ) (5.40) 1

22

22

2

+⋅

=d

zsn α

6.2 La dimensione del campione considerando la media campionaria con distribuzione non normale

Ipotizzando di voler definire la dimensione del campione per la stima della media della popolazione nella situazione in cui la media campionaria non ha distribuzione normale. Si consideri la formula che definisce l’ampiezza dell’intervallo di confidenza e si ipotizzi di distinguere il caso in cui si conosce il parametro σ dal caso in cui non lo si conosce. Posto che dalla formula che definisce l’ampiezza dell’intervallo di confidenza si deriva che l’errore massimo con cui si vuole stimare la media della popolazione è dato da:

( ) (5.41) 2 Xkd σ=

Ipotizzando di conoscere il parametro σ si deriva la seguente relazione:

( ) (5.42) 1

12 −

−=

NnnNd σ

αDa cui si ricava la relazione che consente la determinazione della dimensione del campione,

ovvero:

( )(5.43)

12

22

2

NNNd

nσα

σ

+−

⋅⋅=

La quale per N sufficientemente grande rispetto ad n diventa:

( ) (5.44)

22

2

α

σ

⋅=

dn

Qualora, invece, il parametro σ non è noto si ottengono le seguenti relazioni, corrispondenti alle

precedenti, per la definizione della dimensione del campione:

Per cui, in base a quanto accennato in precedenza, si può affermare che per la determinazione della dimensione campionaria è necessario conoscere:

( )( ) ( ) (5.45) 1

2

e

2

22

2

22

22

+=+

+=

dsn

Nsd

sdn

αα

α

- il livello di significatività α (il quale consente di conoscere zα/2 nel caso di distribuzione normale);

- lo scostamento massimo; il altri termini è necessario definire a priori la precisione con cui ottenere la stima della media e quindi lo scostamento tra la media campionaria ed il valore vero del parametro nella popolazione;

- la varianza nella popolazione (reale o stimata); questo aspetto presenta notevoli problematiche poiché spesso non si hanno notizie in merito alla variabilità del carattere nella popolazione. Se la varianza reale della popolazione non è nota essa viene solitamente stimata attraverso la varianza campionaria s, quest’ultima tuttavia è nota solo dopo l’estrazione del campione, per cui per poter considerare una qualsivoglia stima della varianza del carattere nella popolazione è necessario rifarsi ad informazioni derivate da studi precedenti.

In termini generali nel calcolo della dimensione del campione per la stima della media della popolazione si

ricorre alle formule (5.39) e (5.40 – nel caso in cui N è grande); se il valore di n che si ottiene è inferiore a 50

o se è compreso tra 50 e 100 ma la popolazione non ha distribuzione normale, la dimensione del campione

viene definita ricorrendo alle formule (5.43 – 5.45).

6.3 La dimensione del campione considerando la proporzione campionaria La determinazione della dimensione del campione nel caso di inferenza sulle frequenze relative,

o proporzioni, è più vicino agli interessi delle indagini considerate nel presente contesto. Spesso, infatti, l’interesse è rivolto alla stima della proporzione nella popolazione di: ricoveri completamente inappropriati, di giornate di ammissione o di degenza inappropriate ecc.

In questo caso la varianza dello stimatore, frequenza campionaria, se non è noto p, viene stimato sostituendo ( )ff −1 al posto di s. Per cui per n superiore a 30 (condizione per evocare la normalità della distribuzione della trasformata di f) ed a seconda che N sia grande o meno, si ricavano le seguenti espressioni di definizione della dimensione del campione:

Se invece, n è inferiore a 30 non vale l’approssimazione della binomiale alla normale

e riprendendo le formule riportate prima con riferimento al caso della distribuzione non

normale della media campionaria, si ottengono le seguenti:

( ) ( )

( ) ( )( )

( ) (5.46) 1

2

1 e

12

122

2

22

22

2

2

2

+−

=−

+

−+=

d

zffn

N

zffd

zffdn

α

α

α

( ) ( )

( ) ( )( )( ) (5.47) 1

2

1 e 1

2

1222

2

+−

=−

+

−+=

dffn

Nffd

ffdn

αα

α

Dalle formula riportate sopra si osserva che per derivare la dimensione del campione è necessario conoscere: - il livello di significatività α; - lo scostamento massimo di f da p, d/2; - il valore di f presunto.

Spesso non è possibile conoscere f prima dell’estrazione del campione (come in precedenza non era dato conoscere la media campionaria a priori), si deve quindi definire un f tale per cui il campione da esso ricavato sia rappresentativo ovvero f(1-f) sia massimo. Questa condizione viene rispettata per f=0.5. Dall’ipotesi che f sia pari a 0.5 e dalle formule precedenti si ricava la dimensione del campione, sia sotto l’ipotesi che n sia maggiore di 30 sia nell’ipotesi contraria. Tuttavia se vi sono indicazioni tali per cui f dovrebbe risultare più prossimo a 0 o a 1, il valore sopra indicato non è considerabile ed è necessario individuare un valore alternativo indicativo attraverso un indagine pilota preliminare. Si riporta di seguito un esempio di calcolo della dimensione del campione n nel caso di inferenza sulla proporzione della popolazione.

Esempio: Si ipotizzi di voler stimare la proporzione di giornate di ammissione inappropriate dei

ricoveri effettuati in un intervallo temporale dato nei reparti di base di un ospedale. L’errore massimo della stima prefissato è pari al 3% ed il livello di significatività è pari

ad α=0.05. Considerando i dati relativi ad un indagine pilota precedente si ricava una proporzione di giornate inappropriate pari a 35%, da cui si assume che f=0.35.

Assumendo la distribuzione normale (per cui n>30), α=0.05 (da cui il corrispondente valore limite di z è 1.96) e richiedendo d/2=0.03, si ricava che la dimensione del

campione corrisponde a:

( )

( ) 972103.0

96.165.035.01

2

12

2

2

2

2 =+⋅⋅

=+−

=d

zffn

α

Il campione da estrarre in base alle condizioni poste dovrebbe avere dimensione pari a 972 ricoveri. Estraendo un campione di 972 unità la stima della proporzione delle giornate di ammissione inappropriate dovrebbe presentare un errore massimo pari al 3%.

APPENDICE A Dato un carattere dicotomico che presenta le due modalità appropriato o inappropriato, ad esse

è possibile associare due eventi: - l’evento successo = inappropriato (E) - l’evento insuccesso = appropriato (Ē)

Ripetendo l’osservazione su n unità statistiche, ipotizzando che sia p la probabilità che si manifesti l’evento successo e q = 1-p la probabilità che si manifesti l’evento insuccesso ed

assumendo che in ciascuna osservazione (giornata di degenza o di ammissione osservata) vi sia la stessa probabilità che si manifesti l’evento E, la probabilità che l’evento E (inappropriato) si verifichi x volte nelle n prove è pari a:

(A1) ......)(Pr xnx

xn

x

qpxn

qqqqppppxn

xob −

−

=⋅

=

321

876

La A1 che esprime la distribuzione binomiale individua la probabilità che l’evento inappropriato si presenti un numero variabile x di volte nelle n prove effettuate. La frequenza con cui si presenta l’evento di interesse, x, corrispondente ad una proporzione, è una variabile casuale (detta binomiale) che assume valori da 1 a n con le probabilità definite dalla A1. L’espressione A1 si comprende ricordando che le singole osservazioni sono indipendenti, ovvero in ciascuna di esse l’evento E ha sempre probabilità p di presentarsi, e che gli x eventi E possono presentarsi in ordine diverso, per cui in un numero di modi definiti dal primo fattore della A1.

APPENDICE B

Mentre nel caso della (5.16) la variabile casuale z dipende da una sola variabile, la media campionaria x , funzione dei campioni estratti, nel secondo caso la variabile casuale t dipende da due variabili casuali, la media campionaria x e la varianza campionaria s. Conseguentemente la densità di probabilità della variabile t diventa più complicata. Mentre la variabile z ha un'unica funzione di densità di probabilità, la variabile t presenta una densità di probabilità che può variare al variare della numerosità campionaria. In generale la distribuzione di probabilità della variabile casuale t di Student presenta le seguenti caratteristiche: - è positiva su tutto l’asse reale; - dipende dalla numerosità del campione estratto n, per cui non si ha una sola curva ma

infinite curve (tutte campanulari e simmetriche rispetto all’asse delle ordinate, asintotiche rispetto all’asse delle ascisse e più appiattite rispetto alla curva della normale standardizzata);

- al crescere di n la distribuzione della variabile t tende alla curva normale standardizzata.

APPENDICE C

I software di supporto alla determinazione della numerosità campionaria Escluso semplici ipotesi di campionamento casuale semplice riferite alla stima di parametri quali percentuali di inappropriatezza, la determinazione della numerosità campionaria non è affatto un problema semplice. E’ richiesta infatti una buona familiarità con la teoria del campionamento e una precisa strutturazione del disegno di ricerca. Alcuni software possono aiutare il processo di determinazione del campione rendendo ovviamente automatiche molte operazioni di calcolo. Sono diversi i prodotti disponibili: diversi per potenzialità, prezzo e facilità d’uso. Ci soffermiamo su tre prodotti senza pretesa di indicare i migliori ma solo quelli su cui abbiamo maturato esperienza d’uso. a) EPIINFO v 6.04 Epiinfo è un software per MsDOS ben noto a chi lavora in ambito epidemiologico e di sanità pubblica. Si tratta di un prodotto messo a punto dal CDC (Center for Disease Control and Prevention– Atlanta USA) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e distribuito gratuitamente. Tra le numerose e ben strutturate funzioni statistiche ci sono alcune utili procedure per la determinazione della numerosità campionaria nel caso della stima di proporzioni. Oltre la specificazione della precisione e della significatività del campione è possibile specificare un effetto dovuto al disegno campionario e applicare correzioni per il campionamento da popolazioni finite. E’ un programma elementare ma utile in molte situazioni. http://www.cdc.gov/epo/epi/software.htm b) Sample Power E’ un prodotto per windows 95 o NT disponibile stand-alone o associato a SPSS che consente di controllare in modo dettagliato tutti i parametri essenziali nella determinazione della dimensione campionaria in differenti situazioni e contesti di ricerca: si va dalla stima di medie e proporzioni a inferenze sui parametri di modellistiche multivariate come l’analisi della varianza e covarianza e la regressione multipla. Il prodotto è relativamente semplice da usare ha lo svantaggio che non consente un adeguato trattamento dei disegni campionari complessi (stratificazioni e cluster). I grafici e gli strumenti di simulazione di varie ipotesi campionarie sono interessanti e completi e possono essere direttamente utilizzati per rappresentare , in un rapporto di ricerca, il dettaglio delle scelte metodologiche e statistiche effettuate. Sample Power 1.0 , SPSS Inc. 444 North Michigan Avenue Chicago - 1997 http://www.spss.com c) nQuery Advisor Dei tre segnalati è il prodotto più completo e articolato. Oltre alla supporto alla soluzione di problemi di dimensione campionaria per medie, proporzioni la gamma modellistiche multivariate

comprende oltre la regressione multipla anche la regressione logistica. E’ possibile introdurre correzioni per popolazioni finite e campioni a grappolo. nQuery Advisor è disponibile per Windows 95 e NT. nQuery Advisor v. 3.0 Statistical Solutions LTD 8 South Bank Crosse’s Green Cork Ireland 1999 http://www.statsol.ie I software per l’analisi dei dati e in particolare per l’analisi di disegni campionari “complessi” Se escludiamo il caso di rilevazioni limitate a singole unità organizzative o senza interesse a differenziare il contributo di appropriatezza delle diverse componenti della struttura ospedaliera, o detto in termini più tecnici finché i campioni di giornate di degenza possono essere trattati come campioni casuali semplici, l’analisi dei dati può essere realizzata attraverso una pluralità di software statistici. Tutti i programmi esistenti infatti assumono come standard campioni causali semplici e sulla base di questi assunti vengono calcate deviazioni standard campionarie e inferite parametri per la popolazione di riferimento. Come abbiamo avuto modo di argomentare un utilizzo del PRUO in un contesto di ricerca relativamente più complesso comporta di necessità la scelta di disegni campionari più complessi. Fra tutti abbiamo evidenziato i vantaggi della stratificazione al fine di acquisire a parità di unità statistiche campionate maggiore precisione delle stime o a parità di precisione la possibilità di ridurre sensibilmente il numero di unità statistiche campionate. Sfortunatamente i software statistici in grado di assumere disegni campionari complessi e di effettuare stime adeguate al disegno campionario prescelto sono ancora in numero limitato. Bisogna dunque utilizzare altri strumenti di analisi statistica e tra tutti non ne segnaleremo due che ci paiono di particolare rilievo: uno per la facilità e al tempo stesso completezza di funzioni denominato STATA e l’altro benché meno semplice ed intuitivo presenta caratteristiche algoritmiche in grado di affrontare anche i disegni più complessi e dando al ricercatore la possibilità di scelta tra diverse strategie di stima. Questo secondo prodotto è denominato SUDAAN. STATA Stata è un pacchetto statistico di estremo interesse perché combina in modo bilanciato ottime capacità di manipolazione dei dati e di analisi statistica ad un prezzo contenuto e con una discreta facilità d’uso. Una ricca modellistica multivariata è disponibile sotto STATA: si va dall’intera classe dei modelli lineari generalizzati, compresi modelli di sopravvivenza e serie temporali. Gli algoritmi statistici e la dotazione di diagnostica dei modelli è completa e aggiornata. STATA consente inoltre di stimare modelli a componenti di varianza. La specificazione del disegno campionario consente di trattare tutti i principali tipi di campionamento anche complesso e di stimare correttamente errori standard per modelli di regressione lineare, logistici e probit. A questo ricco corredo di analisi statistiche si accompagnano inoltre buone capacità di manipolazione dei dati. STATA Statistical Software, College Station, TX: Stata Corporation 1999 release 6.0 http://www.stata.com SUDAAN

Il prodotto in questione è direttamente pensato per l’analisi di rilevazioni campionarie complesse ma più in generale si presta all’analisi di tutti i dati in cui non sia valido l’assunto di indipendenza delle osservazioni campionarie come ad esempio negli studi longitudinali. Sudaan ha poche funzionalità di manipolazione dei dati. Trasformazioni, ricodifiche e quant’altro debbano essere eseguite sulla matrice orginaria dei dati è preferibile o in alcuni casi necessario siano realizzate con altri strumenti software. In compenso la gamma di situazioni che possono essere analizzate correttamente è assai ampia ed articolata. Per variabili continue Sudaan include procedure di stima dei totali, dei quozienti e delle differenze tra quozienti, proporzioni, medie aritmetiche e geometriche, mediane e differenti quantili, sia per la popolazione di riferimento che per sub-popolazioni; consente quindi di stimare gli opportuni errrori standard attraverso una specifica serie di comandi che descrivono il disegno campionario. Nel caso di variabili qualitative frequenze e percentuali possono essere facilmente ottenute così come gli opportuni errori standard. Sudaan comprende inoltre procedure di regressione multipla, regressione logistica , modelli log-lineari e modelli per l’analisi di dati di sopravvivenza. La stima degli errori standard associata ai parametri è ottenuta attraverso metodi di linearizzazione. Sudaan produce stime dell’effetto del disegno campionario per la maggior parte delle statistiche calcolate. Sudaan è disponibile per PC sia in versione stand-alone che come versione utilizzabile dall’interno di SAS. Sudaan è inoltre disponibile sia per Unix che per i alcuni sistemi operativi propri di alcuni tipi di mainframe. SUDAAN, Software for the statistical analysis of correlated data, RTI, Research Triangle Institute 1998 release 7.52 http://www.rti.org/patents/sudaan/sudaan.html