PRR OIRM S.Anna 15.10.2007 parte A - anaaopiemonte.it Aziendali/PRR/PRR OIRM-S.Anna.pdf · percorsi...

Servizio Sanitario Nazionale – Regione Piemonte

AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA

O.I.R.M. - S.ANNA

di rilievo nazionale ad alta specializzazione materno-infantile

10126 Torino – Corso Spezia 60 – tel. 011313.4444 www.oirmsantanna.piemonte.it

cod.fisc.e part.IVA 06815430019

PIANO STRATEGICO DI RIQUALIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA

E DI RIEQUILIBRIO ECONOMICO – FINANZIARIO

PRR 2008 – 2010

Versione definitiva

15 ottobre 2007

ASO OIRM – S.ANNA REGIONE PIEMONTE PRR 2008-2010

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INDICE PREMESSA ...................................................................................................................................... 5 1. Obiettivi strategici regionali ........................................................................................................ 5 2. L’ASO OIRM – S.Anna di Torino .............................................................................................. 7 3. L’azienda nel PRR 2006-2007................................................................................................... 14 4. Criticità aziendali: analisi per la predisposizione del PRR 2008-2010...................................... 17

4.1 Assetto organizzativo e specificità dei due Presidi .......................................................... 17 4.2 Forti criticità sulla dotazione tecnologica ........................................................................ 18 4.3 Condizioni strutturali difficili .......................................................................................... 19 4.4 Rigidità della risorsa personale ........................................................................................ 21 4.5 Rimborsi tariffari inadeguati ............................................................................................ 22 4.6 Soluzioni logistico-organizzative e strutturali impegnative per la libera professione intramuraria ............................................................................................... 24 4.7 Difficoltà dell’Azienda a svolgere il proprio ruolo nell’ambito regionale....................... 25

PARTE I – Obiettivi assistenziali, ovvero di riqualificazione dell’assistenza........................... 27 5. Obiettivi per il potenziamento e la riorganizzazione delle attività di prevenzione e

promozione della salute....................................................................................................... 27 5.1 Programmi di screening ...................................................................................................... 27 5.2 Piano vaccinale per l’HPV .................................................................................................. 27 5.3 Programma “Eliminazione della rosolia congenita” ........................................................... 27 5.4 Campagna vaccinale per la varicella ................................................................................... 28

6. Obiettivi assistenziali per l’ASO nel suo complesso ................................................................. 28 6.1 Contenimento dei tempi di attesa..................................................................................... 28 6.2 Miglioramento del percorso assistenziale ........................................................................ 30 6.3 Collaborazione all’interno delle reti assistenziali ............................................................ 30 6.4 Lotta alle infezioni ospedaliere ........................................................................................ 30 6.5 Miglioramento del comfort e della qualità alberghiera percepita .................................... 32 6.6 Appropriatezza delle attività sanitarie.............................................................................. 34 6.7 Riduzione ed appropriatezza nei consumi dei presidi sanitari ......................................... 36 6.8 Riduzione ed appropriatezza nei consumi per i servizi di supporto................................. 36

7. Obiettivi assistenziali per il Presidio OIRM .............................................................................. 37 7.1 Revisione del modello organizzativo ............................................................................... 37 7.2 Area emergenza pediatrica............................................................................................... 38 7.3 Area medica pediatrica..................................................................................................... 39 7.4 Area chirurgica specialistica pediatrica .......................................................................... 42 7.5 Centro Amenorrea – Anoressia........................................................................................ 43

8. Obiettivi assistenziali per il Presidio S.Anna............................................................................. 44 8.1 Revisione del modello organizzativo ............................................................................... 44 8.2 Miglioramento dell’appropriatezza in ambito assistenziale............................................. 50 Allegato 1 - Sperimentazione di un modello organizzativo per l’assistenza della

gravidanza e del parto a basso rischio.............................................................................. 51 Allegato 2 - Iniziative aziendali a sostegno dell’allattamento al seno ....................................... 53

9. Sviluppo dell’integrazione fra ASR........................................................................................... 55 9.1 Diagnostica di laboratorio................................................................................................ 56 9.2 Allergologia ..................................................................................................................... 58 9.3 Otorinolaringoiatria.......................................................................................................... 59 9.4 Neuroradiologia ............................................................................................................... 59


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9.5 Miglioramento dell’accoglienza alla persona straniera.................................................... 60 PARTE II - Obiettivi strumentali ................................................................................................. 62 10. Revisione della struttura organizzativa: il nuovo Piano di organizzazione aziendale ............ 62 11. Area delle professioni sanitarie .............................................................................................. 64 12. Area assistenza alla persona ................................................................................................... 66

12.1 Nuovi modelli organizzativi ......................................................................................... 66 12.2 Nuovi modelli di gestione delle risorse umane............................................................. 68 12.3 Nuovi modelli di gestione delle risorse materiali e tecnologiche ................................. 69

13. Analisi della dotazione organica............................................................................................. 70 13.1 Personale dipendente al 31.12.2006: peculiarità aziendali ........................................... 70 13.2 Provvedimenti attuati nel 2007 ..................................................................................... 71 13.3 Dotazione organica nel 2007 ....................................................................................... 72 13.4 Previsioni per gli anni 2008-2010: il piano delle assunzioni ........................................ 73 13.5 Evoluzione del personale precario ................................................................................ 79

14. Il governo delle risorse umane: la formazione ....................................................................... 80 Allegato 3 - Riqualificazione del personale nella figura dell’operatore socio-sanitario ........ 81

15. Politiche di gestione del personale ......................................................................................... 82 16. Attività di ricerca: un Polo di coordinamento e di sviluppo per la ricerca ............................. 85 17. Informatizzazione ................................................................................................................... 86

17.1 La riorganizzazione del CUP........................................................................................ 88 18. Dotazione tecnologica e strutturale: una criticità importante ................................................. 89

18.1 Dotazione tecnologica................................................................................................... 89 18.2 Interventi sulle strutture ................................................................................................ 97 18.3 Health Technology Assessment e Commissione acquisti............................................. 98

19. Acquisizione di beni e servizi................................................................................................. 99 20. Assistenza farmaceutica e appropriatezza prescrittiva ......................................................... 102

20.1 Spesa per farmaci........................................................................................................ 102 20.2 Appropriatezza prescrittiva......................................................................................... 103 20.3 Riorganizzazione e potenziamento altre attività ......................................................... 104

21. Attività di fundraising e di sviluppo di iniziative di reperimento di finanziamenti per investimenti e sviluppo dell’attività ..................................................................................... 105 PARTE III - Obiettivi economici, ovvero di perseguimento dell’equilibrio economico-finanziario ........................................................................................................ 107 22. Il conto economico preventivo ............................................................................................. 107

22.1 I ricavi......................................................................................................................... 110 22.2 I costi .......................................................................................................................... 111


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PREMESSA

1. Obiettivi strategici regionali

L’obiettivo strategico regionale dichiarato nelle direttive alle Aziende sanitarie regionali (ASR) per l’elaborazione del Piano di riqualificazione dell’assistenza e di riequilibrio economico-finanziario (PRR) 2007-2010 è “elevare ulteriormente la qualità e l’appropriatezza dei servizi resi alla cittadinanza, in un quadro di riordino delle attività del servizio sanitario regionale, aumentando la capacità di fornire risposte corrette e soddisfacenti ai bisogni sanitari della popolazione, evitando sprechi ed effettuando investimenti coerenti a tali obiettivi”.

In particolare, bisogna perseguire gli obiettivi contenuti nella proposta di Piano socio-sanitario regionale (PSSR) 2006-2010 in corso di approvazione in Consiglio regionale, in particolare “uno stile di governo e di gestione del sistema sanitario sobrio, che consenta, attraverso le valutazioni e i controlli di efficacia, appropriatezza e qualità delle prestazioni, di migliorare la salute, aumentare la soddisfazione degli assistiti e contenere la spesa”.

Per fare ciò “è necessario - si legge ancora nella DGR del luglio scorso - che le Aziende sanitarie, pur nella loro autonomia gestionale, operino in modo coordinato e coerente come sistema, perseguendo, nell’ambito di una strategia comune coordinata dalla Regione, le azioni di sviluppo delle attività sanitarie e di razionalizzazione dei costi”.

Fra le strategie di sviluppo delineate nella proposta di PSSR 2006-2010 specificamente

per l’area materno-infantile, vi sono: - “consolidamento della rete dei servizi compatibile con la domanda di salute e con le

risorse disponibili attraverso lo sviluppo dei flussi informativi e la definizione dei percorsi assistenziali riconducibili a quest’area: percorso donna (tutela della salute della donna globalmente intesa e per l’arco dell’intera vita); percorso maternità consapevole; percorso nascita; percorso crescita; percorso cronicità; percorso adolescenti. I percorsi devono garantire la presa in carico in un modello di alleanza terapeutica, il superamento della parcellizzazione della risposta, l’integrazione con tutti i servizi sanitari e non, la trasparenza dell’offerta in relazione e a confronto con la domanda di salute espressa dalla famiglia. Ad esempio devono essere implementati modelli organizzativi per cui lo stesso professionista, o piccolo gruppo omogeneo di professionisti (medici e/o ostetriche), che segue la gravidanza, assista anche il parto ed il puerperio, integrandosi in quest’ultima fase con le figure professionali che prendono in carico il neonato. I percorsi assistenziali propri dell’area devono essere resi accessibili alle donne ed ai minori stranieri (es. informazioni in lingua, mediazione culturale).”

- “promozione dell’uso appropriato dell’ospedalizzazione e della risposta alla domanda di salute posta «in urgenza»:


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a) per quanto riguarda i minori, all’interno del percorso crescita che mette in prospettiva le diverse articolazioni: promozione salute, prevenzione, diagnosi precoce, organizzazione risposta all’urgenza, diagnosi e cura della patologia acuta. Con il percorso crescita si deve integrare il percorso cronicità per i minori con patologia cronica;nonché il percorso per le urgenze psichiatriche nei minori;

b) per quanto riguarda le donne, all’interno dei percorsi salute della donna, maternità consapevole, percorso nascita, con particolare attenzione al coniugare il rispetto della fisiologia con la sicurezza e la qualità delle cure.”

“Obiettivi di salute da perseguire in questo ambito riguardano – recita sempre la proposta di PSSR 2006-2010: - l’umanizzazione della nascita, attraverso corsi pre-parto, la qualificazione del personale,

la presenza di una persona scelta dalla donna durante il travaglio ed il parto, la sperimentazione di percorsi di demedicalizzazione del parto, l’attivazione di percorsi facilitanti il contatto madre-bambino, il rooming-in, l’assistenza al puerperio;

- l’avvicinamento–contatto puerpera–neonato (anche patologico) tramite il collegamento funzionale–strutturale tra area ostetrico-ginecologica e area pediatrica-neonatologica;

- la promozione dell’allattamento al seno; - l’attivazione della rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a

domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette e le dimissioni precoci;

- la salvaguardia della gravida e del neonato attraverso l’afferenza al punto nascita competente per bisogni di salute e la possibilità che gravide e neonati ad alto rischio siano assistiti in strutture di livello di specializzazione adeguato;

- la riduzione dei tagli cesarei, anche mediante il potenziamento della rete di consultori e servizi territoriali pubblici, rispettosa delle preferenze individuali e della continuità di assistenza di cui necessita la donna durante la gravidanza;

- la prevenzione ed il trattamento della patologia materna e dei grandi ritardi di accrescimento intrauterino, della prematurità, delle malformazioni maggiori e delle altre patologie fetali, attraverso l’individuazione di protocolli di prevenzione pre-concezionale, di diagnosi prenatale e di terapia materno – fetale e neonatale;

- la messa a regime del Registro malformazioni; - l’attivazione di strategie di intervento mirato alla prevenzione ed alla cura di fenomeni

depressivi che possono insorgere nelle donne a seguito del parto.” Inoltre, nella proposta di PSSR, è indicato che “priorità assoluta, ai fini di limitare esiti

invalidanti in neonati critici, dovrà essere quella di organizzare il Servizio di Trasporto Neonatale (STEN) articolato in riferimento ai punti nascita di 3° livello, con particolare riferimento a quelle aree, prima fra tutte quella di Torino, che attualmente ne sono sprovviste.

Riguardo all’organizzazione dell’attività ostetrica all’interno dei punti nascita occorrerà prevedere l’organizzazione di aree per la gestione della gravidanza fisiologica agevolando la possibilità di dimissione precoce e caratterizzata dal rispetto dell’intimità di coppia e del rapporto col bambino.


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Saranno inoltre programmate le iniziative atte a favorire la diffusione della partoanalgesia in relazione alle indicazioni nazionali ed internazionali in materia.

Per favorire un’appropriata utilizzazione dell’attività di ricovero pediatrica è opportuno che nelle sedi di DEA, sia organizzata l’attività di osservazione breve, anche con i necessari letti tecnici di supporto per la popolazione infantile.

E’ necessario, inoltre che la popolazione pediatrica per qualsiasi tipo di patologia trattata e per quanto compatibile con le specifiche esigenze di cura, sia assistita nelle aree di degenza specificatamente dedicate che si riferiscono alle discipline pediatriche.”

L’Azienda sanitaria ospedaliera (ASO) OIRM – S.Anna sviluppa il proprio PRR 2008-

2010 sulla base delle indicazioni regionali, in un quadro di riferimento che prende le mosse dagli obiettivi di salute espressi dall’OMS e da indirizzi recentemente ribaditi da parte del Ministero della Salute (“Verso un piano di azioni per la promozione e la tutela della salute delle donne e dei bambini”, 8 marzo 2007) e già indicati nel Progetto obiettivo materno-infantile (allegato al Piano sanitario nazionale 1998-2000) nonché nel Piano sanitario nazionale 2006-2008. 2. L’ASO OIRM – S.Anna di Torino

L’ASO OIRM – S.Anna, riconosciuta di rilievo nazionale ad alta specializzazione

materno-infantile, si caratterizza per la presenza di due presidi ospedalieri, l’Ospedale ostetrico–ginecologico S.Anna e l’Ospedale Infantile Regina Margherita (OIRM), quindi per lo svolgimento di due funzioni completamente diverse: una monospecialistica per adulti e una multidisciplinare per bambini.

I due presidi ospedalieri dell’Azienda hanno lo scopo di fornire prestazioni di alta specializzazione nell’area della tutela della salute della donna e del bambino e di svolgere attività di diagnosi e cura, gestire programmi di prevenzione e di riabilitazione, attività di didattica e di ricerca; essi sono polo di riferimento per la popolazione dell’area metropolitana torinese, dell’area regionale e di quella nazionale e si pongono come promotori e coordinatori della rete regionale materno-infantile mediante l’integrazione e la valorizzazione dei centri della Regione Piemonte.

Nelle tabelle seguenti è illustrata l’attività dell’Azienda nel suo complesso e,

distintamente, quella dei due Presidi.


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Attività erogata in regime di ricovero ordinario e di day hospital (DH)/day surgery (DS) Totale Azienda

Anno 2006

I semestre 2007

Proiezione anno 2007

Differenza (2007 proiez.

vs 2006)

Scostamento % (2007 proiez. vs

2006)

Posti letto ordinari 660 (110 culle) 660 (110 culle) 660 (110 culle) 0 0 Ricoveri ordinari 34.847 17.029 34.058 -789 -2,3% Giornate di degenza 172.656 85.628 171.256 -1.400 -0,8% DRG chirurgici 8.867 4.317 8.634 -233 -2,6% Degenza media 5,0 5,0 5,0 0 0% Degenza media pre intervento 1,7 1,6 1,6 -0,1 -5,9% Peso medio DRG (escluso culle) 0,95 0,98 0,98 0,03 3,2% Indice di occupazione (escluse culle) 76,0% 73,4% 73,4% - -3,4% Indice di rotazione 52,8 51,6 51,6 -1,2 -2,3% Indice di turn-over 1,6 1,9 1,9 0,3 18,8% Presenza media giornaliera 473 404 404 -69 -14,6%

Posti letto DH/DS 161 161 142 -19 * -11,8% N. day hospital 21.469 10.725 21.450 - - N. accessi 31.202 13.948 27.896 - - N. day surgery 7.854 4.269 8.538 684 8,7% N. diagnosi medie per scheda di dimissione (SDO) 2,1 2,3 2,3 0,2 9,5% N. diagnosi principali aspecifiche (SDO) 4.244 1.853 3.706 -538 -12,7% N. diagnosi principali con sintomo (SDO) 1.093 477 954 -139 -12,7% DRG con complicanze o comorbidità 2.396 1.571 3.142 746 31,1% % DRG con complicanze e comorbidità 17,20% 23,40% 23,40% - 36,0%

N. DRG anomali (468-470, 476, 477) 119 56 112 -7 -5,9%

N. parti 8.633 4.178 8.356 -277 -3,2% % taglio cesareo 35,8% 34,2% 34,2% - -4,5% % neonati < 2500 g 10,7% 10,2% 10,2% - -4,7% Parti plurimi 212 176 352 140 66,0%

* La microcitemia è stata ceduta all’ASO S.Luigi di Orbassano.


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Attività erogata dal Presidio S.Anna in regime di ricovero ordinari:ostetricia, ginecologia e altre discipline – anno 2006

Ostetricia

Descrizione SC

N. posti letto

N. ricoveri

N. giornate degenza

Indice di occupa-zione

Indice di rotazione

Intervallo di turn-

over

Presenza media in reparto

Divisione A 25 2.122

8.110 88,9% 84,9 0,5 22,2

Divisione B 28 2.454

9.257 90,6% 87,6 0,4 25,4

Divisione C 24 2.044

7.813 89,2% 85,2 0,5 21,4

Cattedra A 25 2.266

8.971 98,3% 90,6 0,1 24,6

Cattedra B 11 1.076

4.023 100,2% 97,8 0,0 11,0

Cattedra C 24 1.819

8.624 98,4% 75,8 0,1 23,6

Unità Materno Fetale 15 1.073

5.634 102,9% 71,5 0,0 15,4

Totale Ostetricia 152 12.854

52.432 94,5% 84,6 0,2 143,6

Ginecologia

Descrizione SC

N. posti letto

N. ricoveri

N. giornate degenza


Indice di rotazione

Intervallo di turn-

over


Divisione A 21 828 4.535 59,2% 39,4 3,8 12,4

Divisione B 7 416 1.583 62,0% 59,4 2,3 4,3

Divisione C 8 539 2.300 78,8% 67,4 1,2 6,3

Cattedra A 14 811 4.044 79,1% 57,9 1,3 11,1

Cattedra B 10 616 2.691 73,7% 61,6 1,6 7,4

Cattedra C 7 327 1.586 62,1% 46,7 3,0 4,3 Ginecol. Endocrinologia Osp. 5 225 449 24,6% 45,0 6,1 1,2

Totale Ginecologia 72 3.762 17.188 65,4% 52,3 2,4 47,1

Altre discipline

Descrizione SC

N. posti letto

N. ricoveri

N. giornate degenza


Indice di rotazione

Intervallo di turn-

over


Nido e terapia intensiva neonatale

188 8.811 43.478 63,4% 46,9 2,9 119,1

Rianimazione 5 1 2 0,1% 0,2 - -

Microcitemia adulti 4 18 73 5% 4,5 77,1 0,2

Libera professione 10 434 1.725 47,3% 43,4 4,4 4,7


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Attività di ostetricia e di ginecologia erogata dal Presidio S. Anna in regime di day hospital (DH)/day surgery (DS) – anno 2006

Ostetricia

Descrizione SC N. posti

letto N.

ricoveri

N. giornate degenza

Indice di rotazione

Divisione A 1 115 115 0,46

Divisione B 1 131 131 0,52

Divisione C 1 104 104 0,42

Cattedra A 1 193 193 0,77

Cattedra B 1 130 135 0,54

Cattedra C 1 128 128 0,51

Unità Materno Fetale 1 36 36 0,14

Totale Ostetricia 7 837 842 0,48

Ginecologia


letto N.

ricoveri

N. giornate degenza

Indice di rotazione

Divisione A 1 299 307 1,23

Divisione B 1 201 204 0,82

Divisione C 1 261 271 1,08

Cattedra A 2 553 561 1,12

Cattedra B 1 321 330 1,32

Cattedra C 2 784 784 1,57

IVG 17 3.261 3.261 0,77

Laser Terapia 4 248 248 0,25

Ginecol. Endocrinologia Osp. 1 21 129 0,52

DH Oncologico Osp. 8 120 475 0,24

DH Oncologico Osp. 6 102 414 0,28

Totale Ginecologia 44 6.171 6.984 0,63


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Attività erogata dal Presidio OIRM in regime di ricovero ordinario - anno 2006

Descrizione SC

N. posti letto

N. ricoveri

N. giornate degenza

Indice occupazione

Indice rotazione

Intervallo di turn-

over

Presenza media in

SC Cardiochirurgia Pediatrica 10 180 3.039 83,3% 18,0 3,4 8,3 Cardiologia 5 188 718 39,3% 37,6 5,9 2,0 Chirurgia A 8 427 2.208 75,6% 53,4 1,7 6,0 Chirurgia B 8 383 2.195 75,2% 47,9 1,9 6,0 Malf.Cong.Labio-Palat. 2 132 383 52,5% 66,0 2,6 1,0 Ematologia 3 173 1.253 114,4% 57,7 0,0 3,4 Endocrinologia 5 328 824 45,2% 65,6 3,1 2,3 Isolamento 6 214 2.159 98,6% 35,7 0,1 5,9 Neuropsichiatria Infantile 11 110 4.460 111,1% 10,0 0,0 12,2 Neurofisiopatologia 1 12 332 91,0% 12,0 2,8 0,9 Ortopedia 12 643 2.658 60,7% 53,6 2,7 7,3 Otorinolaringoiatria 3 58 147 13,4% 19,3 16,3 0,4 Pediatria A/B 22 1.927 6.071 75,6% 87,6 1,0 16,6 I -II Lattanti 15 908 4.033 73,7% 60,5 1,6 11,0 II Divezzi 6 416 1.800 82,2% 69,3 0,9 4,9 1a Div di Clin Ped ex III - IV Divezzi 3 332 1.331 121,6% 110,7 0,0 3,6 Diabetologia 2 107 408 55,9% 53,5 3,0 1,1 Chirurgia B Ustionati 4 40 611 41,8% 10,0 21,2 1,7 Nefrologia Trapianti 2 5 138 18,9% 2,5 118,4 0,4 Terap. Intens. e Rianimazione OIRM 6 36 925 42,2% 6,0 35,1 2,5 Cardio - anestesia * 4 48 1.278 87,5% 12,0 3,8 3,5 Gastroenterologia 3 166 1.196 109,2% 55,3 0,0 3,3 C.N.R.(Immaturi) 20 289 5.970 81,8% 14,5 4,6 16,4 Oncologia 8 544 2.639 90,4% 68,0 0,5 7,2 CBCB (Trapianti) 5 12 174 9,5% 2,4 137,6 0,5

LIBERA PROFESSIONE OIRM 5 - - -

- - 0,0

Pneumologia 13 233 2.465 51,9% 17,9 9,8 6,8 Chirurgia A Neonatale T.I. 4 32 718 49,2% 8,0 23,2 2,0 Chirurgia B Neonatale T.I. 4 33 1.425 97,6% 8,3 1,1 3,9 NeuroChirurgia Neonatale T.I. 2 6 279 38,2% 3,0 75,2 0,8 Chirurgia Neonatale Urologica T.I. 2 5 132 18,1% 2,5 119,6 0,4 Terap.Int. Neonatale Ortopedica 2 1 46 6,3% 0,5 684,0 0,1 Neurochirurgia Pediatrica 10 493 2.896 79,3% 49,3 1,5 7,9 Nefrologia Pediatrica 5 241 1.596 87,5% 48,2 1,0 4,4 Urologia Pediatrica 7 200 1.050 41,1% 28,6 7,5 2,9 Urologia Spina Bifida 1 32 90 24,7% 32,0 8,6 0,2

Totale OIRM 229 8.954 57.647 69,0% 39,1 2,9 157,9


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Attività erogata dal Presidio OIRM in regime di DH/DS – anno 2006


letto N. ricoveri

N. giornate

degenza Indice di rotazione

Cardiochirurgia Pediatrica 2 39 49 0,10 Cardiologia 1 31 31 0,12 Chirurgia A 1 205 205 0,82 Chirurgia B 1 267 267 1,07 Malf.Cong.Labio-Palat. 1 36 36 0,14 Ematologia 4 524 1.092 1,09 ImmunoEm. Centro Trasf. 2 150 277 0,55 Microcitemia 19 3.441 5.950 1,25 Endocrinologia 6 1.008 1.019 0,68 Isolamento 3 593 596 0,79 Neuropsichiatria Infantile 5 271 722 0,58 Neurofisiopatologia 3 568 568 0,76 Ortopedia 1 245 268 1,07 Otorinolaringoiatria 1 89 89 0,36 Pediatria A/B 2 146 146 0,29 I –II Lattanti 2 122 122 0,24 II Divezzi 3 11 11 0,01 Auxologia 4 594 594 0,59 1a Div di Clin Ped ex III - IV Divezzi 3 353 360 0,48 Diabetologia 3 468 485 0,65 Gastroenterologia 6 1.262 1.352 0,90 C.N.R.(Immaturi) 4 188 192 0,19 DH Oncologico OIRM 13 643 2.958 0,91 CBCB (Trapianti) 5 - - - LIBERA PROFESSIONE OIRM 2 - - - Pneumologia 1 406 426 1,70 Neurochirurgia Pediatrica 1 40 40 0,16 Nefrologia Pediatrica 4 1.173 1.397 1,40 Urologia Pediatrica 1 471 471 1,88 Urologia Spina Bifida 1 28 28 0,11 D.Sur Dip.Chir.Multispecialistico. 5 653 653 0,52 Totale OIRM 110 14.025 20.404 0,74

L’ASO OIRM-S.Anna, convenzionata con l’Università di Torino - Dipartimento di

Discipline Ginecologiche e Ostetriche e Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza - è individuata con protocollo Università-Regione quale sede per l’effettuazione di una parte del percorso formativo nell’ambito dei corsi della Facoltà di Medicina e Chirurgia ed è sede sia delle Scuole di Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia, Pediatria e Neuropsichiatria Infantile che dei Corsi di Laurea nelle professioni sanitarie di Ostetricia, Infermieristica Pediatrica e Terapista della Neuropsicomotricità dell’età evolutiva. L’Università contribuisce alla qualificazione dei servizi ed al raggiungimento degli obiettivi assistenziali aziendali ed è inserita nell’organico secondo una logica di integrazione.

All’interno dell’Azienda si sviluppano sinergie nell’attività assistenziale, di ricerca e di didattica con altre istituzioni, sia nazionali che internazionali.


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Nella salvaguardia del diritto alla salute della donna e del bambino, l’ASO si pone come punto di riferimento per l’assistenza materno-infantile, basando la propria attività sui seguenti valori: - centralità e salvaguardia dei diritti del bambino, della sua famiglia e della donna; - accessibilità, continuità e globalità delle cure; - qualità e appropriatezza dell’assistenza; - qualità e sicurezza delle strutture e degli ambienti.

In particolare, l’attività dell’Azienda è finalizzata a:

- prevenire e curare le malattie dei bambini, specie le patologie più complesse e meno comuni dell’età infantile (malattie rare);

- assicurare la prevenzione ed il mantenimento della salute di coppia per gli aspetti riconducibili alla sfera riproduttiva e sessuale;

- fornire prestazioni di alta specializzazione ostetrico-ginecologica, soprattutto in campo oncologico, endocrinologico, uroginecologico e delle gravidanze a rischio;

- fornire prestazioni di alta specializzazione neonatale e di chirurgia neonatale; - erogare prestazioni di alta specializzazione pediatrica, in considerazione della presenza

di alte specialità previste dal DM 29.01.1992, quali l’onco-ematologia pediatrica con il centro per il trapianto del midollo, la cardiologia medico-chirurgica pediatrica, la neurochirurgia pediatrica, la nefro-urologia pediatrica con il centro per la dialisi, il centro per i trapianti multiorgano, il centro grandi ustionati;

- assicurare prestazioni di emergenza pediatrica di II livello. Nel perseguire tale mission, l’Azienda:

- ricerca e favorisce forme di integrazione, partecipazione e collaborazione con altri soggetti esterni, istituzionali e non, per sviluppare e migliorare la capacità di risposta ai bisogni di salute e contribuire al miglioramento della qualità di vita e della salute delle donne e dei bambini;

- sviluppa e valorizza le competenze professionali nell’ottica di fornire prestazioni appropriate e promuovere comportamenti professionali coerenti con il valore del rispetto del diritto alla salute;

- gestisce le risorse che le sono affidate adottando criteri di efficacia, efficienza ed equità, operando con trasparenza e favorendo la partecipazione dei cittadini nella definizione delle scelte attraverso le realtà istituzionali previste dalla normativa nell’ottica della “creazione del valore” per la collettività in cui opera.

Le strategie aziendali sono ispirate alle indicazioni contenute nella proposta di PSSR

2006-2010 e, in particolare, alle seguenti due linee di indirizzo: - “Il modello dell’ospedale che si deve prevedere si configura come componente di un

sistema di assistenza, complesso e integrato, che dovrebbe sempre più funzionare in modo armonizzato e sinergico, per realizzare un’organizzazione a rete di servizi. L’ospedale deve essere concepito come un nodo primario di questa rete sanitaria, in un


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sistema che mette al centro il “cittadino” e non l’ospedale. In quest’ottica, la valutazione della performance sanitaria prodotta dalle revisioni sistematiche della casistica mostra che, per garantire i necessari requisiti di qualità, in linea coi parametri internazionali, occorre concentrare quanto più possibile i trattamenti ad elevata complessità in pochi centri, dotati di alta tecnologia ed elevata professionalità specialistica.”

- “A partire dall’obiettivo «eccellenza diffusa e alte specializzazioni in rete» (in cui «eccellenza» significa il pieno possesso dei requisiti di qualità prefissati) è stato disegnato un modello di rete ospedaliera che coniuga i servizi di base indispensabili ai cittadini, con ospedali ad elevato contenuto specialistico e tecnologico.” Un obiettivo di salute da perseguire in ambito materno-infantile riguarda – sempre

secondo le indicazioni della proposta di PSSR - la “razionalizzazione della funzione dell’Ospedale di riferimento pediatrico OIRM” attraverso la riduzione della attuale dispersione di energie in assistenza di livello non complesso (a danno di specializzazioni necessarie e attualmente carenti per tutto il bacino regionale) e “la ridefinizione dell’organizzazione, verso patologie complesse, dell’Ospedale S.Anna al quale giungono domande di prestazioni che potrebbero trovare adeguate risposte presso servizi di ASL.” 3. L’azienda nel PRR 2006-2007

Il presente Piano si pone in continuità con quello di breve periodo (2006-2007), nel quale sono individuati le criticità, gli obiettivi, le linee di indirizzo per la riorganizzazione dipartimentale e le nuove attività riportati nel seguito sulla base della presa d’atto e dell’approvazione regionali del dicembre scorso (DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006). Criticità aziendali (aprile 2006) Nella DGR n. 23-2713 del 27 aprile 2006, di nomina del Commissario Straordinario dell’ASO, furono individuate le criticità relative all’Azienda, tra le quali erano compresi: - bassi tassi di utilizzo dei posti letto; - elevate liste d’attesa in talune specialità; - grave disequilibrio economico.

In ordine alle criticità aziendali di cui alla DGR n. 23-2713 del 27 aprile 2006, la

Direzione ha ritenuto importante individuare i seguenti obiettivi aziendali per gli anni 2006 e 2007 ed una proposta di linee di indirizzo, riportata nel seguito, che sono stati successivamente approvati dalla Regione con DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006.


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Obiettivi aziendali (PRR 2006 – 2007) Nel PRR 2006 – 2007 la Direzione aziendale si pone i seguenti obiettivi : - migliorare l’appropriatezza del ricovero e, contestualmente, contribuire alla riduzione del

tasso di ospedalizzazione regionale; - riorganizzare l’area dell’emergenza pediatrica e ostetrico-ginecologica, sia per l’area

medica che chirurgica; - potenziare area oncoematologica, terapia cellulare e trapianto di midollo osseo; - dare maggior sviluppo alle specialità chirurgiche; - potenziare l’area subintensiva neonatale e pneumologica; - riorganizzare l’area ostetrica e ginecologica; - potenziare le attività di otorinolaringoiatria; - valorizzare le attività ambulatoriali. Modello organizzativo dipartimentale: linee di indirizzo (PRR 2006–2007)

Nell’ambito dei principi generali della nuova organizzazione il PRR 2006–2007 prevede l’adozione di un nuovo modello organizzativo di tipo dipartimentale fondato sull’esigenza di potenziare al massimo l’integrazione fra ospedale e università al fine di conciliare gli obiettivi di specializzazione delle attività cliniche con quelli di un maggior coordinamento dei processi assistenziali.

Il riassetto organizzativo aziendale si basa sull’applicazione di alcune linee di indirizzo quali: a) riduzione degli attuali dipartimenti e realizzazione di dipartimenti misti ospedalieri e

universitari; b) creazione di dipartimenti interpresidi per area omogenea e, in particolare, per l’area

dell’emergenza e per l’area oncologica; c) sviluppo della gestione intradipartimentale dei posti letto di degenza ordinaria e del

personale non medico (area chirurgica, specialistica pediatrica, oncoematologica, ostetrica e ginecologica) e articolazione al loro interno differenziando le aree in base all’intensità di cura (bassa, media ed alta complessità);

d) organizzazione intradipartimentale delle attività di ricovero in regime diurno, sia medico che chirurgico, con incremento dell’attività in day surgery;

e) organizzazione interdipartimentale, laddove possibile, delle attività ambulatoriali specialistiche con sviluppo del day service;

f) organizzazione interpresidi dei servizi diagnostici; g) separazione funzionale della linea di governo assistenziale rispetto a quella clinica.


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Avvio di nuove attività (PRR 2006 – 2007) Con DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006, si approva l’avvio delle seguenti attività individuate nel PRR aziendale 2006 – 2007: a) la costituzione di una equipe “abusi”, denominata “Centro SVS e Ambulatorio Bambi”,

formata da professionisti con competenze specifiche che permetta di fornire un servizio 24h su 24h a donne e bambini con sospetto abuso e/o maltrattamento al fine di attivare, attraverso un percorso preferenziale, tutte le misure atte alla tutela degli stessi;

b) il potenziamento del “Centro di riferimento regionale per le patologie ostetrico-ginecologiche correlate con l’infezione HIV” nell’ambito dell’attività di prevenzione, cura e assistenza a pazienti sieropositive;

c) l’attivazione di una rete interaziendale con l’ASO S. Giovanni Battista per la gestione dei pazienti oggetto di trapianto epatico e la progressiva gestione delle patologie ad approccio chirurgico epato-biliare minore e maggiore da svolgere nella sede più appropriata rispetto all’età dei pazienti trattati;

d) il potenziamento dell’attività legata alla chirurgia toracica non cardiaca (compresa l’eventuale futura estensione dell’attività dei trapianti) e, più in generale, dell’attività chirurgica pediatrica;

e) l’attivazione di un centro unico di produzione di emocomponenti presso la struttura C. Marx in sinergia con l’ASO S. Giovanni Battista;

f) l’attivazione di n. 2 posti letto dedicati all’emergenza/urgenza psichiatrica in adolescenti (fino a 17 anni) nell’ambito del dipartimento di neuropsichiatria dell’OIRM.

Con la medesima DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006 vengono autorizzate l’implementazione della dotazione organica e l’assunzione di nuovo personale necessario per l’avvio delle nuove attività e, più precisamente: 2 medici, 2 biologi, 2 infermieri professionali, 1 educatore, 1 assistente sociale, 1 psicologo e 1 ostetrica.

Conferimento di incarico di direttore di SC (PRR 2006 – 2007) La Regione autorizza il conferimento degli incarichi di direttore delle strutture complesse: laboratorio analisi, radiologia e oncoematologia (DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006).

Per quanto riguarda il modello organizzativo dipartimentale, sono stati sostanzialmente

raggiunti gli obiettivi individuati. Per quanto riguarda, invece, l’avvio delle nuove attività si sta procedendo, contestualmente all’acquisizione delle risorse professionali, ad attivare un percorso di istituzione progressiva delle strutture ritenute strategiche.


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4. Criticità aziendali: analisi per la predisposizione del PRR 2008-2010 Il Piano di riequilibrio di medio–lungo periodo (2008–2010) dell’ASO OIRM S.Anna è,

da un lato, il proseguimento e la realizzazione di quanto già previsto nel PRR di breve periodo (2006–2007) e, dall’altro, lo strumento attraverso il quale vengono definite le strategie di riorganizzazione delle attività erogate e di rilancio dell’immagine dell’Azienda a livello cittadino, regionale e nazionale.

Al fine di rendere realizzabile quanto proposto nel Piano di seguito illustrato, si ritiene importante che vengano comprese appieno le criticità che l’Azienda presenta ancora oggi, derivanti da una programmazione che negli anni non ha visto la realizzazione di investimenti tecnologici/strutturali, modifiche innovative e il corretto riconoscimento dei valori di rimborso tariffario derivanti dallo svolgimento di attività peculiari.

Nel medesimo tempo è indispensabile che l’Azienda venga supportata nella realizzazione di tutti quei progetti regionali atti al miglioramento organizzativo che vedono l’ASO al centro del processo (quali la realizzazione del piano plasma/sangue e dello STEN).

4.1 Assetto organizzativo e specificità dei due Presidi

A inizio anno, l’ASO ha proceduto ad una prima revisione del piano di organizzazione,

che ha portato ad una drastica contrazione del numero di dipartimenti, passati da 15 a 7 (è successivamente emersa la fondamentale necessità, sempre per migliorare gli assetti organizzativi, di istituire un nuovo dipartimento, denominato “Dipartimento di Neuroscienze Pediatriche” presso l’OIRM; quindi, il numero definitivo dei dipartimenti sarà 8; v. par. 10).

In questa fase si è potuto procedere esclusivamente alla ridefinizione del numero dei dipartimenti, rinviando la proposta di revisione dell’atto aziendale e del piano di organizzazione al momento della stesura del PRR 2008–2010, in linea con gli indirizzi forniti dalla Regione; solo adesso è, quindi, possibile procedere anche ad una razionalizzazione del numero e della tipologia delle strutture complesse e semplici, così da determinare una riduzione delle stesse ed un’integrazione dei servizi.

La difficoltà organizzativa aziendale deriva, però, anche dalla struttura stessa dell’ASO. Infatti, i due Presidi erogano attività che solo in minima parte possono prevedere un’integrazione: per lo più, i percorsi e l’organizzazione sono e devono rimanere differenti.

A tale proposito si sottolinea come il Presidio S.Anna sia un ospedale monospecialistico, che vede la concentrazione di numerose divisioni ginecologiche-ostetriche difficilmente riducibili di numero in modo significativo, anche a fronte della presenza dell’Università (proprietaria di parte del patrimonio). La disciplina di ostetricia e ginecologia prevede, infatti, entrambe le branche di specialità, rendendo difficile una separazione netta di attività e di operatori dedicati. Tutto ciò rende difficile lo sforzo organizzativo teso essenzialmente a differenziare, per appropriatezza ed efficienza di sistema, i due percorsi (ostetrico e ginecologico), che presentano, se pur caratterizzanti la stessa disciplina, due


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modalità di cura altamente diversificate, con necessità di risposta a bisogni di salute differenti per approccio e metodologia operativa.

Poiché la disciplina unica spinge a garantire ai professionisti la possibilità di svolgere l’attività in ambedue i settori, l’ASO, nell’ambito del nuovo modello organizzativo orientato ad assicurare la migliore risposta sanitaria attraverso l’individuazione di percorsi assistenziali e clinici appropriati, differenziati per intensità di cura e per specificità di funzioni e competenze professionali, ha individuato nel dipartimento di Ostetricia e ginecologia ad indirizzo ostetrico ed in quello di Ginecologia e ostetricia ad indirizzo ginecologico la possibilità di garantire funzionalmente il coordinamento e la funzionalità delle prestazioni erogate, differenziando la risposta organizzativa e gestionale dei due percorsi di cura dell’area ostetrica (gravidanza) e dell’area ginecologica (patologia della salute riproduttiva).

Per facilitare la realizzazione dei percorsi differenziati di ostetricia e ginecologia, oltre che di neonatologia, si sta procedendo di pari passo alla definizione di un piano di ristrutturazione complessiva del presidio S.Anna.

Inoltre, sono difficili le integrazioni intraaziendali in quanto anche le consulenze specialistiche (cardiologiche, ortopediche, nefrologiche, ecc.) richieste per le pazienti del S. Anna non sono garantite dai professionisti dell’OIRM, rivolti esclusivamente alla fascia di età pediatrica, ma da altre Aziende.

Per quanto riguarda l’OIRM, invece, la difficoltà deriva dalla peculiarità della fascia di età trattata, che richiede professionalità specifiche, spesso in assenza di scuole di specializzazione specifiche, di difficile reperimento sul territorio e di complessa formazione sul campo.

4.2 Forti criticità sulla dotazione tecnologica Permangono criticità molto importanti sulla dotazione tecnologica dell’Azienda per

vetustà delle apparecchiature e obsolescenza tecnologica, che incidono sulla qualità e quantità delle prestazioni, sui costi e sui livelli di sicurezza.

Particolarmente critica è la situazione che riguarda il fermo definitivo della risonanza magnetica presente al S.Anna, avvenuta a fine 2006. La risonanza, prodotta da un’azienda non più presente sul mercato, è stata chiusa per cattivo funzionamento e per questioni di sicurezza (perdita di elio). La chiusura ha comportato il trasferimento degli esami presso altre strutture, in particolare CTO e Molinette, con forti disagi per i pazienti (soprattutto per gli oncologici pediatrici) e rilevanti costi di gestione per il trasporto degli stessi; peraltro, altre ASO hanno difficoltà a trattare i pazienti dell’Azienda, specialmente quelli in età pediatrica, che necessitano di competenze specifiche. Ora, nel piano degli investimenti 2007 l’Assessorato ha finanziato l’acquisto di una RMN per l’OIRM.

Anche la situazione della diagnostica per immagine di II livello, effettuata tramite due apparecchiature TAC, rappresenta una elevata criticità in quanto una delle apparecchiature, particolarmente obsoleta, viene utilizzata quasi esclusivamente in caso di guasto


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dell’apparecchiatura principale. Quest’ultima è della stessa ditta produttrice della risonanza magnetica (non più presente sul mercato) e presenta, pertanto, le medesime problematiche di obsolescenza tecnologica e difficoltà a reperire i pezzi di ricambio. Nel piano degli investimenti 2007, l’Assessorato ha finanziato anche l’acquisto di una TAC per l’OIRM.

Anche l’unico acceleratore lineare presente in Azienda, ormai vecchio di 11 anni, comincia a presentare problemi di affidabilità con continue interruzioni di servizio e ripetuti interventi di manutenzione molto costosi. Allo stesso tempo, l’acceleratore in uso non permette di effettuare tutti i trattamenti indicati per la tipologia di pazienti e di patologie trattate.

Così, l’apparecchiatura utilizzata in medicina nucleare presso il Presidio OIRM è ormai superata, soprattutto per la qualità delle prestazioni erogate, largamente inferiori alle moderne CT SPECT.

Si rileva, inoltre, la necessità di un ampio rinnovamento delle attrezzature della sala operatoria e della terapia intensiva di entrambe le strutture ospedaliere. In particolare, si evidenzia la necessità di effettuare un ricambio pressoché completo degli apparecchi di anestesia, dei ventilatori polmonari per la terapia intensiva, di numerosi tavoli operatori e lampade scialitiche che sono ormai al limite delle condizioni di sicurezza (v. par. 18).

L’ultimo argomento sul quale occorre prendere rapidamente dei provvedimenti è rappresentato dalle incubatrici neonatale, che hanno un’età superiore a 11 anni.

Queste rappresentano solo le grandi apparecchiature, il cui valore complessivo è stimato in circa 8 milioni di Euro e che si sommano a tutte le richieste più particolareggiate che sono state inoltrate all’Assessorato mediante il programma triennale degli investimenti recentemente elaborato (v. par. 18).

E’ fondamentale, pertanto, sottolineare che, anche se l’Assessorato ha finanziato l’acquisto di una TAC e di una RMN, la questione apparecchiature rappresenta una assoluta emergenza per l’Azienda OIRM-S.Anna, la cui risoluzione è indispensabile per la prosecuzione in sicurezza delle attività sanitarie svolte.

La situazione tecnologica descritta incide notevolmente sui costi per i continui ed onerosi interventi di manutenzione ordinaria e sulla produzione, considerevolmente condizionata da frequenti fermo-macchina.

Questi aspetti possono seriamente compromettere le programmazioni in ordine al Piano di rientro complessivo entro il 2010. Si richiama fortemente l’attenzione dell’Assessorato per la particolare necessità della garanzia dei finanziamenti. 4.3 Condizioni strutturali difficili

I due Presidi presentano oggi condizioni strutturali che evidenziano in molte parti

vetustà e mancanza di requisiti minimi. Negli anni sono stati eseguiti lavori di messa a norma di alcune aree dei due ospedali, ma è mancato un disegno complessivo ed organico.


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Le condizioni strutturali, oltre a determinare livelli scadenti di comfort alberghiero da offrire ai pazienti (per esempio, camere di degenza di ostetricia a 4 posti letto senza bagno), determinano l’impossibilità di ottimizzare l’organizzazione del lavoro.

Per quanto riguarda il S.Anna, sono ancora presenti due padiglioni mal collegati tra loro nei percorsi interni che determinano di fatto una separazione strutturale ed organizzativa tra le due aree (una ospedaliera e l’altra universitaria). L’OIRM risulta, invece, costruito su un vecchio concetto di ospedale che mal si concilia con i modelli organizzativi moderni.

Per ovviare a ciò, si è ipotizzato di fare un piano complessivo di ristrutturazione e messa a norma che permetta una corretta applicazione del modello organizzativo per intensità di cure che verrà di seguito presentato.

Il piano di ristrutturazione, finanziato in parte con donazione di privati/fondazioni ed in parte con fondi che dovrebbero derivare da finanziamenti regionali specifici per l’edilizia, si rende indispensabile, indipendentemente da quale possa essere il futuro dei due Presidi.

Nell’ambito del S.Anna il piano prevede la costituzione di aree di degenza per intensità di cura in diretta connessione, per quanto possibile, con i blocchi operatori/blocchi parto e le terapie intensive.

Si intende fortemente sottolineare che una enorme criticità per gli sviluppi futuri

dell’Azienda è rappresentata dal fatto che molti lavori, anche materia di specifici finanziamenti, sono stati eseguiti su progetti obsoleti, tali da mettere in crisi l’organizzazione del lavoro nei luoghi oggetto dell’intervento ristrutturativo. Esempio di questo tipo è rappresentato dai lavori di ristrutturazione presso il presidio S.Anna, ormai in fase di conclusione, ove non erano state previste sale operatorie deputate ai parti cesarei attigue alle sale parto. Questo ovviamente avrebbe causato impossibilità di razionalizzazione del personale e forte aumento dei costi di gestione, per cui, con enorme difficoltà e con perdita di diversi mesi, la Direzione è riuscita a modificare il progetto con l’inserimento di due sale operatorie per i parti cesarei in contiguità con le sale parto.

Altri lavori che si stanno ultimando al Presidio Regina Margherita per la ristrutturazione di reparti non hanno previsto in progetto e nel quadro economico la fornitura delle cabine ascensori, con il risultato che ora la Direzione dovrà ricercare il finanziamento per circa 500 mila Euro per finire l’opera pregiudicando i tempi di attivazione dei reparti oggetto di lavori.

Inoltre, sono presenti in Azienda cantieri aperti negli anni ’90 ed i cui lavori non sono mai stati conclusi. Esempi significativi in questo senso sono la Palazzina di Via Zuretti e la ristrutturazione del 7° piano del Regina Margherita per il ricovero di pazienti con malattie infettive. In entrambi i casi sono state seguite procedure per l’esecuzione dei lavori non sempre conformi alla normativa di riferimento, con il risultato dell’aumento dei costi e della dilatazione della consegna dei lavori fino al “fermo cantiere”. Queste opere, come alcune altre, sono materia di indagini della Magistratura contabile, ed in un caso anche della Magistratura ordinaria. Ovviamente, le indagini e i continui sequestri di documentazione da parte delle Forze dell’Ordine generano criticità operative.

La Direzione sta operando con enormi difficoltà per la chiusura dei lavori di ristrutturazione della Palazzina di Via Zuretti, destinandola alla sede unica dei laboratori


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analisi dell’ASO, oggi sparsi nei due Presidi ospedalieri, spesso e volentieri in manifesta criticità relativamente alle norme sull’accreditamento. Parimenti, attraverso fondi della Compagnia di S. Paolo, si ipotizza di poter recuperare il 7° piano del Regina Margherita.

Infine, si intende sottolineare con forza nel presente PRR che la questione lavori presso l’ASO è da considerarsi priorità assoluta per la gravità della situazione relativa alla mancata chiusura dei lavori del passato e la carenza di risorse al riguardo.

Le criticità sono tali da poter mettere in discussione il raggiungimento degli obiettivi del PRR. Questa Direzione richiede in merito la massima attenzione dell’Assessorato per iniziative future che dovranno obbligatoriamente essere concordate ed intraprese. 4.4 Rigidità della risorsa personale

E’ noto che l’ASO OIRM-S.Anna ha la più alta percentuale del costo di personale in relazione al costo complessivo di produzione tra le varie Aziende sanitarie piemontesi.

I motivi principali derivano dalle seguenti criticità: - maggiore incidenza di personale occorrente alla cura ed assistenza dei bambini rispetto

agli adulti. Ciò comporta un organico elevato sia di personale medico che di assistenza presso il Presidio Infantile Regina Margherita;

- alta incidenza del personale femminile, pari a circa l’80% del totale, con conseguenti: a) elevata consistenza delle assenze per maternità che, in larga misura, debbono essere compensate con incarichi a tempo determinato per non interrompere i servizi e, quindi, con costi aggiuntivi; b) alta incidenza di part-time (20-25% del personale di assistenza), che ha determinato la necessità di incrementare in parte la dotazione organica negli ultimi anni per far fronte alla forte diminuzione dell’effettivo tempo lavoro dei dipendenti. La situazione esposta rende del tutto evidente come la gestione del personale, dal punto

di vista sia numerico che dei costi, è questione assolutamente rigida e poco governabile dalla sola Direzione aziendale. Ciò rappresenta una criticità importante, visto che la spesa del personale nel 2006 è pari a circa il 65% (dati regionali) dei costi di produzione e quest’ASO per raggiungere l’equilibrio di bilancio previsto per il 2010 dovrà necessariamente recuperare una forte perdita, dovuta in larga misura ai costi di produzione.

Ne deriva che la riduzione del disavanzo sul fronte dei costi è opera assai ardua proprio per l’alta percentuale dei costi rappresentata dal personale.

La Direzione intende comunque procedere nel periodo fino al 2010 al contenimento del costo del personale attraverso la riduzione del turn-over su pensionamenti e trasferimenti per quanto possibile, senza compromettere l’attività. Si procederà ad una parziale reintegrazione dei cessati esclusivamente per quelle categorie (infermieri, medici, personale di assistenza) che consentono di garantire le condizioni assistenziali.

La diminuzione del numero complessivo di dipendenti dal 2006 al 2010 è molto modesta in quanto il personale dipendente è in maniera prevalente in fascia di età ancora lontana dalla quiescenza (v. par. 13).


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4.5 Rimborsi tariffari inadeguati

Il sistema di classificazione per DRG è stato sviluppato per la patologia dell’adulto e

diventa poco rappresentativo della patologia pediatrica. Oltre a ciò, i costi sostenuti per la gestione del paziente pediatrico sono tendenzialmente più rilevanti di quelli sostenuti per l’adulto (a riprova di ciò basti pensare a tutte le prestazioni che sui bambini, a differenza di quanto avviene per gli adulti, necessitano della presenza dell’anestesista).

Pertanto, come già evidenziato da studi multicentrici nazionali, le tariffe di rimborso delle prestazioni di ricovero pediatrico necessitano di revisione ed aggiornamento. Nel riquadro seguente sono riprese la premessa e le considerazioni conclusive cui si è pervenuti nel maggio scorso a proposito della nuova classificazione pediatrica nell’ambito del Progetto Mattoni del SSN.

Nuova classificazione pediatrica - Evoluzione del sistema DRG nazionale – Mattone 3 - Progetto Mattoni SSN (maggio 2007) L’importanza di identificare, e correggere, le inadeguatezze del sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri per acuti Diagnosis Related Groups (DRG), utilizzato nel Servizio sanitario nazionale (SSN) quale base della remunerazione delle prestazioni ospedaliere, è legata all’impatto che le insufficienze classificatorie comportano, in termini sia di incongruenze nella descrizione della casistica trattata dagli ospedali, sia, soprattutto, di conseguente indebolimento del livello di equità del sistema di remunerazione: un sistema di tariffe predeterminate correlato ad una classificazione non sufficientemente analitica ed omogenea non può garantire la necessaria correlazione alle risorse impiegate per il trattamento dei pazienti. Relativamente alla casistica pediatrica, già le linee guida ministeriali n. 1/95 e, più recentemente, la relazione finale del Gruppo tecnico istituito con il DM 22 giugno 2000 hanno individuato criticità correlate all’utilizzazione dei DRG per la descrizione della remunerazione delle attività ospedaliere pediatriche. Numerosi studi internazionali hanno, peraltro, già da tempo documentato l’inadeguatezza della classificazione DRG a rappresentare con esaustività, omogeneità ed analiticità la casistica ospedaliera pediatrica e neonatale. I principali limiti della classificazione DRG nei riguardi della casistica pediatrica e neonatale sono di seguito sintetizzati: a) non tutti i pazienti di età inferiore a 18 anni sono classificati in gruppi diagnostici specifici

per tale età; conseguentemente una rilevante proporzione di pazienti in età pediatrica risulta classificata negli stessi gruppi diagnostici che classificano anche – e prevalentemente – pazienti adulti;

b) i gruppi diagnostici che classificano pazienti di età inferiore a 18 anni non sono differenziati in relazione alla presenza di patologie concomitanti significative e la casistica pediatrica non è pertanto differenziata in funzione dei livelli di severità;

c) i 7 gruppi diagnostici che classificano la casistica neonatale (appartenenti alla Major Diagnostic Category, MDC, 15) non sono differenziati né in ragione del peso alla nascita,


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né dell’eventuale esecuzione nel corso del ricovero di significative procedure operatorie, variabili ritenute rilevanti per la spiegazione dell’entità delle risorse impiegate nel trattamento dei neonati.

Nel 2000 il Ministero della Sanità ha approvato e finanziato un Progetto di Ricerca Finalizzata (RF), coordinato dall’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (OPBG) di Roma, che ha coinvolto le Società Scientifiche di area pediatrica, quattro IRCCS e dodici Aziende Ospedaliere nella produzione di una “Revisione della classificazione dei pazienti pediatrici e neonatologici e dei correlati pesi relativi utilizzati nell’ambito del S.S.N.” I due obiettivi finali del Progetto, concluso a novembre 2002, riguardavano: 1. lo sviluppo di una Nuova Classificazione Pediatrica (NCP), mediante modifiche al sistema

di classificazione DRG relativamente alla componente pediatrica e neonatale, costituita da nuove classi di pazienti, significative e analitiche dal punto di vista clinico, nonché omogenee in termini di consumo di risorse impiegate negli ospedali italiani;

2. la determinazione di un sistema di pesi relativi corrispondenti alle nuove classi diagnostiche, quali indicatori sintetici delle risorse consumate - e del corrispondente costo mediamente sostenuto - per il trattamento ospedaliero dei pazienti attribuiti a ciascuna classe.

Nell’ambito del Mattone “Evoluzione del sistema DRG nazionale”, quindi, la linea di attività “Nuova Classificazione Pediatrica” è stata dedicata ai seguenti obiettivi: 1. Aggiornare i risultati della RF2000, al fine di rendere la NCP utilizzabile nel contesto del

nuovo Sistema Informativo Sanitario, caratterizzato dal passaggio al sistema di codifica ICD-9-CM/2002 e alla revisione 19° del sistema di classificazione DRG:

1-a. Sistema di classificazione per la casistica ospedaliera pediatrica (NCP); 1-b. Sistema di Pesi Relativi associato alla NCP; 1-c. Programma di attribuzione dei dimessi pediatrici alla NCP. 2. Valutare l’impatto atteso dell’introduzione della NCP sulla descrizione della casistica

ospedaliera pediatrica nazionale. I prodotti della Ricerca Finalizzata e del Mattone hanno messo a disposizione gli strumenti di base necessari per l’introduzione nell’ambito del SSN della Nuova Classificazione Pediatrica. Nel riconoscere che la scelta di introdurre un sistema di remunerazione basato sulla NCP destinato al complesso della casistica pediatrica trattata negli ospedali generali rischia di comportare degli oneri organizzativi eccessivi rispetto ai benefici attesi in termini di equità nella allocazione delle risorse tra ospedali, appare evidente che l’utilizzo di tariffe basate sulla NCP per la remunerazione degli ospedali pediatrici è connotata dal massimo rapporto costi-benefici attesi, ma l’estensione a tutti i reparti pediatrici degli ospedali generali appare analogamente giustificata da vantaggi superiori ai costi attesi. Infatti, i costi organizzativi dell’utilizzo della NCP, che all’interno degli ospedali pediatrici sono del tutto marginali, nel caso dei reparti pediatrici degli ospedali generali sarebbero limitati alla gestione di un flusso informativo parallelo solo per tali reparti. D’altro lato, il guadagno atteso in termini di maggiore equità associato all’utilizzo di tariffe basate sulla NCP sarebbe elevato in entrambi i casi, considerata la complessità della casistica pediatrica trattata, in particolare negli ospedali pediatrici, e non adeguatamente riconosciuta dal sistema di


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remunerazione vigente (i risultati delle elaborazioni effettuate nell’ambito della Ricerca Finalizzata dimostrano come lo scarto tra pesi relativi associati ai DRG e pesi relativi associati alla NCP sia direttamente proporzionale al valore del peso: al crescere della complessità cresce la relativa inadeguatezza dei DRG rispetto alla NCP nel rappresentare l’assorbimento di risorse associato al trattamento dei casi), nonché l’ampiezza della copertura della propria casistica pediatrica remunerata.

Allo stesso modo, i DRG relativi alla gravidanza e al parto sono di relativamente bassa complessità e conseguente basso rimborso tariffario. Ciò risulta relativamente ininfluente in un ospedale generale che ammortizza il fenomeno grazie a prestazioni ad alta complessità erogate da discipline differenti. Nel caso del S.Anna, invece, detta attività rappresenta il 50% delle prestazioni e di conseguenza il fenomeno assume particolare rilevanza.

A ciò si aggiunga che il sistema di classificazione DRG non evidenza in modo rilevante le differenze di complessità clinica ed assistenziale all’interno delle patologie correlate e complicanti la gravidanza che assorbono, invece, molte risorse, facendo ritenere la gravidanza “ad alto rischio” quale espressione di una elevata complessità clinica ed assistenziale con un forte assorbimento di risorse professionali e materiali. Ciò vuole dire che nella valutazione del peso medio, e del conseguente rimborso tariffario, il fenomeno non assume la rilevanza necessaria. Anche in questo caso, essendo, di fatto, il S.Anna centro di riferimento regionale per le gravidanze ad alto rischio (è presente una divisione dedicata alla gestione di dette situazioni cliniche), all’Azienda non sono riconosciuti rimborsi tariffari adeguati.

Nella proposta di PSSR 2006-2010, tra i problemi individuati per il sistema di

remunerazione delle prestazioni è indicato che “non risulta compiutamente adeguato per le aziende ospedaliere di maggiore complessità e/o specializzate” e, inoltre, “è squilibrato verso la componente tariffaria, con un limitato sviluppo del finanziamento per funzioni”.

4.6 Soluzioni logistico-organizzative e strutturali impegnative per la libera professione intramuraria

La nuova normativa (l. 120/2007) ribadisce l’obbligatorietà di ricondurre in strutture

proprie l’attività intramuraria, permettendo eventualmente soluzioni esterne purché limitate a casi eccezionali e gestite in locazione come fossero di proprietà.

L’ASO OIRM–S.Anna eroga un fatturato di libera professione secondo, a livello regionale, solo all’ASO S.Giovanni Battista con una forte eterogeneità all’interno dei due Presidi: la quasi totalità del fatturato è derivante dai professionisti del S.Anna.

E’ in corso di discussione con le organizzazioni sindacali un nuovo regolamento che ridefinisca le modalità gestionali dell’attività stessa.


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In ogni caso, sarà importante lo sforzo che l’ASO dovrà compiere per trovare una soluzione logistico-organizzativa e strutturale per ottemperare in tempi rapidi e nelle modalità corrette alle indicazioni normative regionali e nazionali.

Nell’ambito del piano complessivo di ristrutturazione è stato previsto anche l’ampliamento del reparto già esistente e la creazione di un’area ambulatoriale ad esso collegata.

Il rispetto alla nuova normativa, che obbliga la ricerca all’interno delle strutture ospedaliere degli spazi per la libera professione, sarà quindi un problema molto impegnativo, soprattutto per l’elevato volume di attività libero-professionale di alcune categorie quali, ad esempio, gli ostetrico-ginecologi.

4.7 Difficoltà dell’Azienda a svolgere il proprio ruolo nell’ambito regionale Nel corso degli ultimi anni, l’Azienda ha visto ridurre il proprio potere attrattivo e di

riferimento, specie per le patologie di alta complessità. Tale fenomeno ha visto coinvolti, per motivi differenti, entrambi i Presidi, che via via si sono connotati come ospedale generale dell’età pediatrica, invece che come centro di riferimento nazionale, e ospedale ostetrico, anziché come ospedale per la donna con competenze specialistiche di alto livello in tutti i settori ginecologici.

Tale connotazione, peraltro, non rende giustizia delle professionalità presenti all’interno dell’Azienda, capaci di erogare prestazioni di alta specializzazione e complessità, ma paga il dazio di un processo organizzativo non al passo coi tempi e dei limiti strutturali e tecnologici già descritti in precedenza.

Nel corso del triennio l’ASO si pone come obiettivo quello di rivedere il modello organizzativo interno, così da porre in risalto le attività di alta specializzazione e complessità erogate, in accordo con le indicazioni della programmazione regionale. Laddove le professionalità non fossero presenti, lo sforzo sarà quello di ritornare attrattivi e dotarsi di professionisti di rilievo nazionale.

In questo contesto diventano fondamentali due aspetti: le indicazioni regionali che vedono l’Azienda coinvolta in attività di rilievo plurizonale e la specializzazione ulteriore in attività di secondo e terzo livello.

Per quanto riguarda il primo aspetto è importante che laddove l’Azienda sia stata individuata quale punto di riferimento per attività sovrazonale (piano sangue/plasma, STEN, ecc.), l’attivazione di dette attività sia supportata dalla possibilità di incremento di organico (eventualmente anche recuperato dalle altre ASR che cedono l’attività), così da non inficiare il progetto complessivo di rilancio dell’ASO stessa.

Per quanto riguarda, invece, il secondo aspetto, si tenderà a organizzare determinate attività già oggi offerte, in modo da garantire l’erogazione di prestazioni di secondo e terzo livello. In tale senso si propone di identificare meglio alcune attività ginecologiche attraverso


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l’introduzione di specialisti d’organo (oncologi, endocrinologi, urologi, chirurghi plastici, ecc.) all’interno delle strutture o provenienti da altre ASR in rapporto convenzionale.


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PARTE I

Obiettivi assistenziali, ovvero di riqualificazione dell’assistenza

5. Obiettivi per il potenziamento e la riorganizzazione delle attività di prevenzione e promozione della salute

L’Azienda, in accordo e integrazione con gli organismi istituzionali deputati a definire e

garantire i programmi di prevenzione, è già da anni coinvolta nell’erogazione di prestazioni legate ai programmi di screening dei tumori e nel Piano di Prevenzione Attiva.

Nel triennio 2008-2010 l’ASO offre la propria disponibilità al sostegno ed al potenziamento di programmi di screening e di campagne vaccinali con lo scopo fondamentale di garantire l’integrazione dei progetti e il governo unitario della prevenzione.

5.1 Programmi di screening L’ASO è coinvolta nei programmi di prevenzione oncologica femminile per quanto

riguarda sia l’attività di mammografia sia quella dei tumori della cervice uterina. Oltre a ciò, l’ASO è impegnata in tutte le attività di screening prenatale e neonatale. Nei prossimi anni verrà mantenuta l’attività, con la disponibilità ad incrementarla

laddove venisse evidenziata la richiesta da parte degli estensori dei programmi.

5.2 Piano vaccinale per l’HPV Si ritiene che la vaccinazione per l’HPV debba essere svolta dai Servizi di Sanità

Pubblica delle ASL per le coorti da sottoporre a vaccinazione gratuita che verranno stabilite a livello nazionale.

In ogni caso, l’ASO dà la propria disponibilità alla collaborazione alla campagna vaccinale qualora a livello regionale e di ASL si ritenesse che per una migliore copertura della popolazione fosse necessario anche l’impegno di questa Azienda. In particolare, si potrebbe attivare un centro vaccinale per le donne fino a 26 anni di età, per le quali esiste dimostrazione di efficacia del vaccino, con somministrazione in regime di erogazione facilitata (pagamento del costo di produzione del vaccino e della prestazione).

5.3 Programma “Eliminazione della rosolia congenita” L’ASO è coinvolta nel programma nazionale “Eliminazione della rosolia congenita”,

rivolto alle donne non ancora immunizzate per la rosolia per le quali si prevede la vaccinazione nel post-partum. Tale collaborazione nasce dalla rilevanza strategica che assume


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l’ASO nell’accesso alle strutture di assistenza per molte donne, spesso cittadine straniere, che non hanno altri contatti con le strutture territoriali.

Il coinvolgimento attivo dell’Azienda permetterebbe di garantire la vaccinazione a molte donne che altrimenti non ne beneficerebbero, se dovessero percorrere l’iter assistenziale usuale.

5.4 Campagna vaccinale per la varicella E’ in via di definizione un accordo con le ASL territoriali della Città di Torino che

vedrebbe coinvolta l’ASO nella campagna vaccinale alle donne non ancora immunizzate per la varicella, per le quali si prevede la vaccinazione nel post-partum. 6. Obiettivi assistenziali per l’ASO nel suo complesso

L’ASO si pone come obiettivi assistenziali prioritari quelli relativi al contenimento dei tempi di attesa, al miglioramento del percorso assistenziale e alla collaborazione all’interno delle reti assistenziali.

Ulteriori obiettivi che persegue la Direzione aziendale, volti al miglioramento dell’appropriatezza assistenziale, riguardano la riduzione delle infezioni ospedaliere, il miglioramento del comfort e dell’accoglienza, la razionalizzazione nell’utilizzo dei presidi e dei servizi intermedi. 6.1 Contenimento dei tempi di attesa

Uno degli indicatori più classici di qualità e, nello specifico, di accessibilità ai servizi

sanitari è rappresentato dai tempi di attesa. Il tema delle liste e dei tempi di attesa è, inoltre, argomento centrale nel processo di implementazione del governo delle attività cliniche, strumento di responsabilizzazione dei vari attori coinvolti, secondo i principi di equità, trasparenza, appropriatezza clinica, gestionale e organizzativa.

In generale, l’analisi sui tempi d’attesa è sempre molto complessa e deve tenere conto di un’ampia serie di parametri di riferimento, come il numero di punti di erogazione attivi, il loro livello di produttività, la pressione della domanda degli utenti, il grado di drop-out da parte dei soggetti in lista d’attesa, i comportamenti prescrittivi dei medici ospedalieri e dei medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS), la sovrapposizione di fattori imprevedibili di confondimento che si possono ripercuotere in positivo o in negativo sul fenomeno.


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La comparazione con gli standard regionali mostra nel complesso, per il 2007, un buon livello di aderenza, anche se per talune specialità sono evidenti la sofferenza e lo scostamento rispetto al valore atteso.

I settori maggiormente critici riguardano le prestazioni di diagnostica strumentale, con particolare attenzione alla mammografia ed alla ecografia mammaria del S.Anna e tutta l’attività inerente l’ORL del Presidio Infantile. In entrambi i settori l’Azienda ha come obiettivo la riduzione ed il rientro nei parametri stabiliti da effettuarsi entro il 2009. Le iniziative intraprese nel settore dell’ORL sono enunciate in dettaglio nel programma di integrazione con le altre ASR (v. par. 9) e consentiranno una riduzione significativa dei tempi di attesa sia per le attività ambulatoriali che per l’attività chirurgica.

Per quanto riguarda l’allergologia, si prevedono iniziative con l’ASO S. Giovanni Battista (v. par. 9), che consentiranno una riduzione dei tempi di attesa.

Gli interventi per contrarre significativamente i tempi di attesa sulle prestazioni diagnostiche del Presidio S.Anna sono riconducibili ad una gamma di iniziative tra loro sinergici e sintetizzabili in: - rispetto della DGR “Piano di riconversione delle modalità di erogazione dei test di

screening”; - interventi sull’appropriatezza prescrittiva e iniziative formative ed informative

finalizzate alla sensibilizzazione sulla tematica.

Nel periodo 2008-2010 le procedure per la monitorizzazione e la verifica dei tempi di attesa saranno sottoposte ad una revisione continua sulla base delle direttive regionali e nazionali, interessando le prestazioni strumentali, i ricoveri e i registri delle prenotazioni. In particolare, nel triennio l’Azienda lavorerà per: - migliorare l’efficienza del sistema per ottenere un uso ottimale delle risorse disponibili,

come ampiamente presentato nella relazione al PRR 2006-2007; - intervenire sui livelli di utilizzo delle prestazioni attraverso il concetto di appropriatezza

prescrittiva, sia agendo sui professionisti interni, sia sui MMG e sui PLS. Tali attività di formazione/informazione specifici dell’area materno-infantile dovranno essere svolte in sinergia con ASR e consultori familiari e in collaborazione con l’Ordine dei Medici ed altre organizzazioni (CPO, società scientifiche);

- responsabilizzare i cittadini ad un uso corretto dei servizi sanitari, in sinergia con le associazioni di volontariato e il Comitato Misto Consultivo;

- dare applicazione alla DGR n. 21-2746 del 2 maggio 2006 avente per oggetto “Recepimento degli accordi regionali sottoscritti con le OO.SS. firmatarie del CCNL della dirigenza medica e veterinaria e della dirigenza sanitaria, professionale tecnica ed amministrativa, ai sensi dell’art. 9 dei rispettivi contratti di lavoro”, dove si prevedono meccanismi finalizzati ad un incremento dei volumi prestazionali per il contenimento dei tempi di attesa;

- vigilare attentamente sul rispetto della DGR n. 14-10073 del 28 luglio 2003 “Linee guida per la gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero elettivo e alle prestazioni specialistiche ambulatoriali”.


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L’Azienda ha, inoltre, in previsione un processo di benchmarking interno che, in applicazione della DGR n. 56-3322 del 3 luglio 2006, consenta la riorganizzazione delle attività ambulatoriali ai fini della riduzione delle liste di attesa attraverso una maggiore efficienza ed economicità dei servizi.

6.2 Miglioramento del percorso assistenziale

Verranno via via individuati percorsi specifici dove è necessario procedere alla

definizione di percorsi assistenziali a fronte dell’eterogeneità di comportamenti e/o di livelli di inappropriatezza. Già oggi sono stati definiti alcuni ambiti quali le attività principali erogate ambulatorialmente (ecografie ostetriche, colposcopie, infertilità), dove sono presenti doppioni e aree di ricovero quali i percorsi pre-ricovero, approccio chirurgico del parto (taglio cesareo), dimissioni ostetriche. Nel seguito verranno esplicitati i modelli organizzativi specifici proposti per i due Presidi.

6.3 Collaborazione all’interno delle reti assistenziali Obiettivo è aumentare le integrazioni in rete, soprattutto per quanto riguarda le patologie

oncologiche (sia di adulti sia di bambini), il trasporto neonatale, il trasporto in utero, la rete dell’allergologia.

Detta integrazione dovrà concretizzarsi nell’erogazione di servizi/funzioni da erogarsi in comune con le altre ASR della rete utilizzando metodologie e percorsi diagnostico–terapeutici comuni (v. par. 9).

6.4 Lotta alle infezioni ospedaliere Per una efficace attività di lotta alle infezioni ospedaliere è necessario agire

contemporaneamente su più fronti, e quindi attivare strategie sia sul versante organizzativo-procedurale delle risorse dedicate - a livello sia centrale che periferico nell’Azienda - sia sulle attività di merito, e quindi sui classici ambiti della sorveglianza, del controllo (procedure ed istruzioni operative aziendali) e della formazione del personale.

Tra le attività già svolte nel 2007 e che proseguiranno nel 2008, in particolare sono stati attivati percorsi di implementazione sul processo di sterilizzazione in tutti i suoi aspetti, sulla procedura per il cateterismo vescicale e sull’igiene delle mani (progetto regionale/OMS “clean care is safe care”).


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I progetti prevedono momenti formativi d’aula con coinvolgimento del personale interessato e poi, a cascata, con sistema bottom-up, momenti documentati di informazione e discussione a livello di struttura e area operativa al fine di favorire la diffusione e l’applicazione locale delle procedure. Sono previste verifiche a campione sull’applicazione locale da parte della Direzione Sanitaria.

Tali sopralluoghi, che sono volti alla verifica della corretta applicazione sul campo anche di altre procedure aziendali finora emesse in tema di infezioni ospedaliere, proseguiranno anche durante il 2008, dovendo interessare tutte le Unità Operative aziendali; pur essendo onerosa in termini di risorse di tempo dedicato, tale modalità consente anche ai Coordinatori delle varie realtà di presentare le eventuali criticità nell’applicazione delle procedure e contribuire attivamente alla loro soluzione.

Visti i risultati preliminari positivi di tale approccio, ci si propone, per gli anni 2008-2010, di integrare tali momenti di verifica (previsti peraltro dalle procedure stesse per il controllo, mediante indicatori, del raggiungimento degli standard prefissati) con dei periodi di permanenza in continuo per tempi prefissati (per esempio, 2-3 settimane) di una infermiera addetta al controllo delle infezioni ospedaliere presso i reparti più critici da questo punto di vista, al fine di condividere realmente con il personale le varie procedure assistenziali e trovare con gli stessi le modalità, specifiche per quella realtà, di effettuare tali procedure in sicurezza per pazienti ed operatori.

Nell’ambito della organizzazione, ci si propone di integrare la rete strutturata formale di referenti locali nelle singole strutture complesse (attualmente solo medici) con referenti infermieristici, quali interfacce di fatto privilegiate tra CIO, Ufficio Infezioni Ospedaliere e singole realtà assistenziali.

Sempre in tale ambito, in ottemperanza alle disposizioni regionali (circ. 1950/27 del 6 febbraio 2001), l’ASO dovrebbe darsi una organizzazione corrispondente agli standard previsti, in particolare i primi quattro, promuovendo così un coordinamento tra le varie funzioni legate alla sicurezza in azienda e fornendo, con un più forte mandato istituzionale, un reale sostegno agli operatori dedicati a tale attività.

A livello di sorveglianza, saranno proseguite le sorveglianze in atto sui microrganismi “alert” e sulla corretta procedura di isolamento, la sorveglianza di laboratorio sulle resistenze antibiotiche (micronet), sull’aspergillosi e sulla legionellosi nosocomiali, sugli incidenti occupazionali (SIROH-Epinet). Come già segnalato alla Commissione Regionale sulle I.O., si è fornita la disponibilità ad effettuare anche una sorveglianza sui parti cesarei ed una sugli interventi di mastectomia, vista la specificità del S.Anna e la scarsa disponibilità di dati su queste procedure. Fatta salva la fattibilità informatica, si ritiene necessario (vista la presenza di una recente procedura sulla gestione complessiva dei cateteri venosi centrali, che data l’invasività e la diffusione nella nostra ASO rappresenta un possibile fattore di rischio significativo) estendere la sorveglianza relativa anche a unità operative diverse da quelle del Dipartimento di Oncoematologia, che comunque utilizzino con frequenza tale metodica.

Nell’ambito del controllo, sono in programma la revisione completa del Prontuario Disinfettanti, in collaborazione con la Farmacia, ed il completamento della realizzazione delle procedure nell’ambito del programma regionale/OMS “Clean care is safer care” sul lavaggio


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delle mani e proseguirà l’attività di realizzazione e aggiornamento delle procedure/istruzioni operative che si renderanno naturalmente necessarie a seguito dell’attività di sopralluogo/permanenza nelle unità assistenziali, in collaborazione con gli operatori delle stesse.

Nell’ambito del programma di prevenzione delle infezioni ospedaliere il CIO promuove l’adozione di protocolli condivisi da tutte le Unità Operative del Presidio S.Anna per: - profilassi antibiotica per la chirurgia ginecologica; profilassi antibiotica per il taglio cesareo e la chirurgia ostetrica; - profilassi antibiotica per le gravidanze complicate da rottura pretermine prematura delle

membrane (pPROM); - profilassi antibiotica per le pazienti sottoposte a IVG.

Sul versante formazione, dopo la fase relativa ai reparti “pilota” nel 2007, si renderà necessario attuare un programma di formazione a tappeto sul personale addetto all’assistenza dell’ASO per l’implementazione delle nuove modalità relative al lavaggio delle mani di cui al progetto OMS/regionale citato, data l’enorme diffusione di tale manovra. Dovranno, inoltre, proseguire le abituali attività formative sul campo specifico rivolte ai corsi di qualificazione OSS ed alle allieve dei Corsi di Laurea per Infermiera Pediatrica ed Ostetrica, oltre alla formazione specifica sulle singole procedure aziendali emesse.

Vanno aggiunti i numerosi interventi di consulenza presso le S.C. Provveditorato, Economato ed Ingegneria Clinica in merito a Capitolato di Servizi pertinenti (sanificazione, rifiuti, derattizzazione, pasti, ecc.) e soprattutto all’acquisto di presidi connessi a pratiche assistenziali suscettibili di rischi per l’insorgenza di infezioni ospedaliere.

Complessivamente l’attività dovrà però essere necessariamente modulata nel tempo in rapporto, da un lato, alle reali risorse disponibili interne all’azienda e, dall’altro, alla programmazione annuale concordata tra la Direzione dell’ASO e l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte.

6.5 Miglioramento del comfort e della qualità alberghiera percepita Si prevede di aggregare tutti i progetti specifici sul miglioramento della qualità

alberghiera e del comfort e sull’umanizzazione in un unico progetto a indirizzo e direzione aziendale, in linea anche con il piano di ristrutturazione dei due Presidi citato in precedenza.

L’obiettivo è rafforzare l’attendibilità e la capacità d’attrazione del servizio ospedaliero pubblico, puntando ad un concetto di comfort globale, che comprenda gli aspetti d’accoglienza, di personalizzazione dei servizi, di disponibilità di servizi aggiuntivi, di comunicazione e di svago.

Le azioni che verranno coordinate da URP e direzioni mediche di presidio e servizio di assistenza alla persona dovranno rendere i servizi più accessibili ed accoglienti per l’utente-cittadino in senso globale, migliorare il “clima” al momento del ricovero, offrire un ambiente il più possibile personalizzato e umano, tenendo conto dei grossi vincoli strutturali.


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Le azioni terranno conto del sistema nel suo complesso e saranno volte a miglioramenti sull’igiene ambientale, sulla ristorazione, sui percorsi, sui rapporti interpersonali, sulla privacy, sugli orari di accesso, sui servizi scolastici e ludici, sulle ristrutturazioni di locali o reparti. E’ importante agire sul comfort perché è un aspetto che il cittadino-utente è in grado di misurare.

In particolare, si prevede il seguente piano di azioni. a) Accoglienza

- Predisposizione di segnaletica adeguata per facilitare l’accesso al DEA dell’OIRM in seguito alla modifica della viabilità.

- Attuazione del progetto relativo alle portinerie che prevede una migliore distribuzione degli accessi ai due Presidi.

- Implementazione della segnaletica direzionale e inserimento sul sito web di piantine con percorsi per facilitare l’orientamento all’interno dei due Presidi ed eventuale Info-Point (Totem).

- Creazione di un servizio di accoglienza e accompagnamento da realizzare agli ingressi dei due Presidi.

- Semplificazione delle prenotazioni attraverso il sito internet e la posta elettronica. b) Informazioni

- Realizzazione di materiale informativo rivolto in particolare alla popolazione materno-infantile straniera (in collaborazione con progetto HPH).

- Creazione di un nuovo sito internet in base alle nuove disposizioni legislative in merito, che permetta una più facile navigazione per il cittadino, preveda maggiori informazioni sull’attività dei due Presidi e la presenza di moduli multimediali su temi educativi e di prevenzione. E’ da prevedere la presenza di un’area dedicata a bambini e ragazzi.

c) Comfort - Miglioramento del comfort delle sale d’attesa (radiologie, laboratori analisi,

poliambulatori). - Realizzazione di una struttura interna per le mamme dimesse dal reparto degenza, per

poter rimanere accanto al neonato che necessita di ulteriori cure, senza costi legati al ricovero ospedaliero (foresteria).

d) Umanizzazione e partecipazione - Modifica dell’orario di visita al S.Anna per garantire sempre la presenza di un parente

e un minore afflusso di visitatori, così come richiesto dalle signore ricoverate. - Coordinamento dell’attività di umanizzazione al Regina Margherita e valutazione

delle varie proposte in modo da garantire attività ricreative di qualità e mirate alle esigenze di bambini e ragazzi.

- Organizzazione di feste di compleanno per i bambini ricoverati in ospedale. - Implementazione dell’attuale presenza di clown professionisti. - Costituzione della Consulta delle Associazioni di Volontariato per un maggior

coinvolgimento nel processo di umanizzazione.


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6.6 Appropriatezza delle attività sanitarie Il controllo sulla appropriatezza e sulla qualità delle prestazioni erogate dalle strutture

sanitarie è l’ambito nel quale è sempre stata alta l’attenzione della Direzione, anche se molti sono ancora i miglioramenti da realizzare.

La fase di riconversione delle attività di ricovero a basso peso di DRG verso forme assistenziali più appropriate come il day hospital/day surgery e l’attività ambulatoriale coordinata (day service/PAC) hanno permesso, nel I semestre del 2007, di incrementare il peso medio DRG (indicatore di complessità della casistica trattata); inoltre, il tasso di ricoveri con comorbidità associata al ricovero fa segnalare un aumento dal 17% al 23%.

E’ in corso una revisione dei percorsi nel blocco operatorio dei due Presidi che dovrebbe migliorare l’utilizzo delle sale operatorie; già nel I semestre 2007 si assiste ad una conversione degli interventi a bassa complessità verso la day surgery. La percentuale degli interventi in day surgery sul totale degli interventi è salita dal 47% a 50% (v. prospetto seguente). Nel corso del 2007 sono state intraprese importanti iniziative di conversione in day surgery degli interventi di biopsia e quadrantectomia mammaria, che hanno consentito di allineare il dato a quello della media regionale.

Totale Azienda – Attività chirurgica

Anno 2006

I semestre 2007

Totale interventi chirurgici 16.721 8.586 in regime di ricovero ordinario 8.867 4.317 in day surgery 7.854 4.269 % interventi in day surgery sul totale 47% 50%

La degenza media aziendale è rimasta stabile (5,0 giornate) nel periodo 2006 vs I semestre 2007. Per il Presidio S.Anna le giornate oltre soglia sono in riduzione: su di esse influiscono la presenza di patologie prenatali (quali placenta previa e minaccia di parto prematuro) o post-natali che richiedono la permanenza anche della mamma in ricovero, nonostante la sua dimissibilità.

Presso il presidio OIRM le degenze medie risultano critiche solo per la disciplina di neuropsichiatria (> 30 gg), stante l’assenza nella rete regionale di strutture pediatriche per l’assistenza.

Per entrambi i presidi sono state avviate attività per la riduzione dei ricoveri di 0-1 giorno provenienti dal pronto soccorso, unanimemente considerate ad alto rischio di inappropriatezza. E’ stata potenziata la presenza infermieristica in PS al fine di favorire l’osservazione breve. Le maggiori criticità si registrano presso il presidio OIRM, stante la presenza di limiti strutturali (insufficienti spazi).


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I day hospital medici diagnostici si sono ridotti nel I semestre 2007 vs 2006, in conseguenza della riconversione verso il day service delle attività. La prossima introduzione del nuovo sistema informativo consentirà di migliorare l’organizzazione delle attività, riducendo il carico di lavoro amministrativo degli operatori sanitari.

Analisi dell’appropriatezza degli interventi di taglio cesareo e misure di contenimento secondo i criteri EBM

Presso l’ASO OIRM-S.Anna nasce circa il 40% dei neonati di basso peso della Regione

Piemonte, confermando l’Azienda come centro di 3° livello per l’assistenza materno-infantile. Per questa ragione si ha un’alta percentuale di tagli cesarei (TC).

Il tasso di tagli cesarei ha fatto registrare un aumento progressivo fino a raggiungere nell’anno 2005 il 37% (in Italia è circa 31%). La percentuale suggerita dall’OMS per Paesi tecnologicamente avanzati come l’Italia, prevede valori non superiori al 15-18% a seconda della complessità della casistica trattata, anche se a questa percentuale devono essere aggiunti i parti operativi (8-10%, mentre nell’ASO OIRM-S.Anna sono inferiori all’1%).

Al fine di migliorare l’appropriatezza del ricorso al TC è attivo, a partire dal I semestre 2006, un progetto multidisciplinare di audit sulle modalità di espletamento del parto.

Nel prospetto seguente viene riportata la percentuale di tagli cesarei nel I semestre 2007, confrontata con l’analogo periodo del 2006, in cui si osserva una riduzione di circa 3 punti in percentuale. Il dato, seppur interlocutorio, può essere considerato una risposta all’applicazione di quanto emerso dal gruppo aziendale per il contenimento del tasso dei tagli cesarei. Andamento del tasso di tagli cesarei

Regime di ricovero Totale parti Tagli cesarei % Tagli cesarei

Anno 2006 8.633 3.090 35,8%

I semestre 2007 4.178 1.431 34,3%

Nella tabella seguente viene riportato un estratto di alcuni obiettivi con i risultati conseguibili, che potrebbero ragionevolmente contribuire alla ulteriore riduzione del 2-3% del tasso complessivo dei tagli cesarei.


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Obiettivi di appropriatezza Criticità e azioni correttive Risultati attesi e possibili recuperi di efficienza

Studio prospettico dei parti spontanei, strumentali e TC che avvengono presso tutte le SC di ostetricia dell’ospedale

Indicazioni al TC eterogenee Definizione di un elenco di indicazioni al TC condiviso fra i medici e le ostetriche di tutte le SC

Analisi degli aspetti clinici ed organizzativi delle SC e delle sale parto, in rapporto al personale presente

Frammentazione dell’assistenza al travaglio e al parto

Valutazione degli aspetti assistenziali e organizzativi dei parti avvenuti nell’ambito dello studio prospettico

Valutazione dell’appropriatezza clinica EBM nel ricorso ai singoli TC

Disposizione che ogni indicazione al TC sia formalmente condivisa fra almeno due medici e un’ostetrica

Assistenza ostetrica particolar-mente centrata su aspetti clinici

Istituzione, nell’ambito di ogni SC, di procedure di critica ragionata delle decisioni prese (epicrisi quotidiana dei casi clinici ed audit periodici dell’attività assistenziale svolta con valutazione degli esiti materni e fetali)

Avvio di un ambulatorio di counselling per le gravidanze con pregresso TC e per i TC elettivi

Realizzazione di corsi di formazione sull’assistenza ai parti a basso rischio e ad alto rischio e sulle emergenze ostetriche

Formalizzazione di percorsi assistenziali diversi fra parti a basso rischio e parti ad alto rischio

6.7 Riduzione ed appropriatezza nei consumi dei presidi sanitari

E’ prevista una separazione nella linea di governo delle risorse tra risorse ad uso clinico-

medico e risorse ad uso assistenziale, al fine di aumentare la responsabilizzazione sull’utilizzo delle stesse. Nel 2008-2009 il controllo di gestione interno sarà in grado di fornire report distinti sia per struttura che per utilizzatori.

Si prevede un intervento mirato al fine della riduzione delle scorte all’interno delle strutture. Dovranno essere definiti consumi standard per aree assistenziali e si dovrà procedere a rifornimenti standard da magazzino.

L’attivazione dell’armadietto farmaceutico di reparto consentirà, altresì, di ottimizzare l’utilizzo dei farmaci e ridurre le scorte improprie degli stessi.

6.8 Riduzione ed appropriatezza nei consumi per i servizi di supporto

Al fine di ottimizzare l’attività di supporto alle aree assistenziali, dove si registra carenza di personale idoneo, e limitare l’utilizzo improprio delle risorse disponibili per lo svolgimento di funzioni che non rappresentano il “core” dell’azienda sanitaria e tenuto conto dell’impossibilità di disponibilità interna di risorse ausiliarie o tecniche con idoneità all’attività specifica, si prevede di rivedere il processo oggi in uso.

Obiettivi sono:


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- il superamento della frammentazione nella gestione dei servizi ascrivibili al ruolo specifico di supporto sanitario logistico-alberghiero;

- il miglioramento e l’ottimizzazione nell’uso delle risorse umane ed economiche a disposizione;

- la definizione di un referente a cui far riferimento per la gestione e valutazione dei processi di supporto sanitario (logistica, trasporti e traslochi). Si presume che queste iniziative potranno produrre una conseguente significativa

ricaduta sulla qualità dell’assistenza erogata nelle aree clinico-assistenziali. Al fine di dare uniformità al processo e centralizzare la gestione e la responsabilità, si

ipotizza di centralizzare il processo riguardante i trasporti e la logistica di supporto ai servizi sanitari. All’interno del processo verranno distinte due linee di attività: i trasporti di materiali vari, presidi, farmaci da magazzini interni o esterni ai servizi assistenziali e i trasporti di materiale sanitario (provette, sterilizzazione, latti, provette) interno all’Azienda;

Verrà prevista la separazione dei processi suddetti dal servizio di movimentazione arredi (traslochi) e materiale fine-fuori-uso

7. Obiettivi assistenziali per il Presidio OIRM 7.1 Revisione del modello organizzativo

In linea con le direttive regionali emanate alle aziende sanitarie per la definizione dei

PRR 2007–2010, presso il Presidio Regina Margherita sono stati sviluppati interventi riorganizzativi orientati in particolare al raggiungimento dei seguenti obiettivi: a) razionalizzazione dell’area dell’emergenza pediatrica; b) riorganizzazione dell’attività ospedaliera attraverso una gestione dei posti letto per aree

a differente intensità di cura per la componente sia medica che chirurgica pediatrica; c) sviluppo dell’attività di ricovero orientata all’appropriatezza ed alla ottimizzazione

delle risorse professionali e tecnologiche attraverso una dipartimentalizzazione più spinta ed alla ricerca di integrazione e interrelazione delle varie componenti cliniche presenti all’interno del presidio ospedaliero pediatrico;

d) potenziamento dei sistemi di centralizzazione delle prenotazioni sia di ricovero che ambulatoriale specialistica, anche come strumento di verifica dell’appropriatezza prescrittiva;

e) potenziamento dei sistemi di prenotazione sovraziendali come sistema per contenere i tempi di attesa e per fornire un servizio più efficiente alle richieste di assistenza specialistica;

f) miglioramento dei percorsi di continuità assistenziale e di dimissioni protette con le ASR e le loro attività distrettuali per i pazienti di propria competenza;

g) sperimentazione nell’attività ospedaliera dell’organizzazione di posti letto per pazienti affetti da patologia cronica con disabilità complessa che permangono in regime di


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ricovero in attesa di adeguata integrazione con le strutture territoriali in merito ad una corretta collocazione domiciliare ed un percorso di assistenza continua (care giver). La traduzione delle linee strategiche di indirizzo enunciate viene attuata

prioritariamente attraverso la revisione dell’assetto organizzativo aziendale delineato dalla direzione con la stesura del nuovo atto aziendale. 7.2 Area emergenza pediatrica

L’area dell’emergenza pediatrica rappresenta l’obiettivo prioritario della riorganizzazione del Presidio Regina Margherita. Ciò consentirà, tra l’altro, di riorganizzare tutta l’area assistenziale pediatrica medica non specialistica, introducendo una gestione dei posti letto per aree a differente intensità di cura superando l’attuale organizzazione basata sulle fasce di età (neonati, lattanti, divezzi, ecc.) e, non ultimo, migliorerà sensibilmente l’appropriatezza dei ricoveri. La realizzazione di una struttura dedicata all’emergenza come risposta alla domanda assistenziale che confluisce presso il DEA del Presidio pediatrico rappresenta una scelta organizzativa forte per l’Azienda ed una concreta volontà nel dare, in parte, soluzione ad una problematica assistenziale che ha visto in questi anni aumentare, forse oltre misura, la funzione vicariale del Presidio rispetto a soluzioni alternative di coinvolgimento del territorio. La pediatria d’urgenza si configura come una struttura organizzativa responsabile del pronto soccorso pediatrico, cui spettano l’accettazione, l’osservazione e la cura d’urgenza dei piccoli pazienti. Opera nel DEA ed ha un’area di degenza dedicata con almeno 12 letti per: medicina d’urgenza pediatrica con posti letto di terapia semiintensiva; • osservazione temporanea; • degenza breve. Parallelamente alla componente medica, viene istituita una struttura organizzativa di chirurgia d’urgenza con 10 posti letto comprensivi del centro grandi ustionati. La realizzazione di tale struttura consentirà lo sviluppo e l’impulso contestuale della chirurgia d’elezione ad orientamento oncologico, vascolare e toracico ed un prevedibile incremento della casistica complessa trattata sia quantitativamente che in termini di peso DRG. Appare, tuttavia, necessario sottolineare come la realizzazione di un’area dedicata alla gestione dell’emergenza pediatrica da parte dell’Azienda OIRM–S.Anna debba essere integrata con scelte esterne all’ambito aziendale che tendano a ridurre la criticità rappresentata dalla domanda di assistenza pediatrica (medica e chirurgica) che emerge giornalmente e di cui il DEA del Presidio Regina Margherita è tenuto a fornire risposte adeguate, clinicamente efficaci ed efficienti in termini organizzativi. Per tale motivo si richiede che vengano intraprese iniziative specifiche attraverso il coinvolgimento di altri attori istituzionali e, in particolare:


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- l’apertura di un tavolo di trattativa con i competenti settori dell’Assessorato alla Sanità ed i PLS per la ricerca di sinergie e percorsi assistenziali comuni per la gestione dei “codici bianchi” che affluiscono presso il DEA;

- la stesura, in collaborazione con la Facoltà di Medicina e Chirurgia, di specifica regolamentazione attinente i percorsi formativi degli specializzandi in Pediatria relativamente alla loro partecipazione all’attività del DEA del Presidio Regina Margherita;

- un sistema di verifica automatizzato che consenta, attraverso l’incrocio dei dati di afflusso al DEA del Presidio Regina Margherita con l’anagrafica dei PLS, di monitorare periodicamente il numero di assistiti per PLS che si rivolge al DEA e di predisporne un invio altrettanto periodico ai pediatri interessati. Le informazioni inviate dovrebbero essere ovviamente cliniche, ma sicuramente la strutturazione di un simile flusso informativo potrebbe responsabilizzare maggiormente i PLS e consentirebbe di codificare un countinuum informativo assistenziale dei loro pazienti;

- la valorizzazione da parte dei settori regionali competenti dell’attività di osservazione breve che verrà attuata con l’apertura della struttura assistenziale. Attualmente non esiste, infatti, alcuna tariffa remunerativa per tale attività assistenziale che, se da un lato consentirà certamente di ridurre l’inappropriatezza dei ricoveri, al contempo determinerà dei costi organizzativi e gestionali tali da richiedere uno specifico rimborso nell’ambito del sistema di valorizzazione regionale delle prestazioni sanitarie.

La riorganizzazione del settore emergenza-urgenza presso il Presidio Regina Margherita

con l’istituzione di una SC di Chirurgia d’urgenza - già approvata con Delibera del Direttore Generale n. 77 del 15 marzo 2007 in applicazione a quanto previsto per l’area chirurgica del Presidio OIRM nel PRR 2006-2007 - necessita di un potenziamento dell’attuale dotazione organica: - 3 dirigenti medici - 6 infermieri pediatrici - 4 OSS che garantiscano le attività chirurgiche e le turnazioni di PS chirurgico. 7.3 Area medica pediatrica

L’area medica pediatrica di patologia comune e specialistica subirà un deciso

cambiamento, dovuto sia alla contestuale attivazione dell’area dell’emergenza che alla riorganizzazione basata su un percorso assistenziale per aree progressive di criticità. Il superamento dell’attuale assetto delle strutture di base orientato prevalentemente su criteri di fasce di età e l’unificazione delle strutture all’interno di un unico dipartimento consentiranno un recupero di efficienza in termini di occupazione dei posti letto ed un incremento conseguente di attività e di valorizzazione economica della stessa.


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In particolare, verranno attuate le seguenti modifiche organizzativo-assistenziali: a) Area subintensiva. Rivisitazione a livello aziendale dell’area neonatologica, con

potenziamento presso il S.Anna delle due neonatologie e realizzazione di un’area assistenziale subintensiva per neonati/lattanti presso il Presidio Infantile come riconversione degli attuali posti letto della SS Centro Neonati a Rischio. Tale struttura, nella logica delle aree progressive di intensità di cura, sarà un centro adibito all’assistenza di pazienti ricoverati presso altre strutture del Regina Margherita, che necessitano di assistenza subintensiva per l’aggravarsi delle condizioni di salute.

b) Area pediatrica a media ed alta intensità di cura. Riorganizzazione dell’attuale disponibilità di posti letto di patologia comune in relazione all’attivazione dell’area pediatrica dell’emergenza. Il progressivo filtro esercitato dalla pediatria d’urgenza con l’osservazione temporanea dovrebbe consentire di ridurre drasticamente il ricorso a ricoveri di bassa intensità di cura e creare le premesse organizzative per potenziare ricoveri per patologia a media ed alta intensità di cura. Ciò consentirà di gestire una casistica che, qualora numericamente inferiore, dovrebbe tuttavia essere qualitativamente premiante sia rispetto alla mission aziendale che in funzione dell’incremento del case mix trattato.

c) Area specialistica. L’area specialistica avrà un forte impulso, soprattutto in quei settori sinergici e funzionali alle aree assistenziali in fase di sviluppo. Verranno potenziate la gastroenterologia nell’ambito del programma di sviluppo dell’attività chirurgica ad indirizzo epatobiliare, l’attività chirurgica di ORL e la pneumologia ad indirizzo subintensivo. A tale proposito si sottolinea come presso il Presidio Regina Margherita sia stata raggiunta una significativa qualificazione rispetto all’obiettivo della DGR dell’agosto 2003 che individuava l’ASO OIRM-S.Anna come centro di riferimento regionale per l’insufficienza respiratoria cronica insorta in età pediatrica e la gestione dell’insufficienza respiratoria acuta per pazienti inferiori ai 14 anni di età. La NPI vedrà attivata un’area assistenziale di degenza protetta per casi clinici che necessitano condizioni di isolamento. A tale proposito si sottolinea la necessità di attivare, in collaborazione con il Comune di Torino, un programma di continuità assistenziale che preveda la creazione di una struttura/comunità sul territorio per pazienti stabilizzati e con remissione dalla fase acuta. Il settore oncoematologico con l’apertura della nuova area di degenza (16 posti letto) vedrà incrementare in modo significativo la propria attività con risvolti positivi sia sotto l’aspetto assistenziale che dell’appropriatezza. Verrà così garantita una maggiore accessibilità e fruibilità di servizi in questo settore. Tale realizzazione consentirà, inoltre, di consolidare il ruolo del Presidio Regina Margherita all’interno della rete oncologica regionale e di rendere più attrattiva l’ASO incidendo sul recupero della mobilità passiva per questo tipo di patologia. Il potenziamento e lo sviluppo dell’area oncoematologica, terapia cellulare e trapianto di midollo osseo, tradizionalmente settore di riferimento del Presidio OIRM, derivano dalla necessità assistenziale ed organizzativa di completare un percorso clinico e di investimenti riassumibile nei seguenti punti qualificanti:


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1. carico assistenziale elevato ed innovativo per le patologie di natura oncologica, oncoematologica ed ematologica. Attualmente il Presidio OIRM è centro di riferimento regionale nell’ambito della Rete Oncologica di Piemonte e Valle d’Aosta (DGR n. 30-14272 del 6 dicembre 2004);

2. ricerca di un continuum assistenziale, anche secondo quanto espresso dalla citata DGR, con specifica attenzione per quanto concerne le patologie onco-ematologiche e trapiantologiche. A tale proposito si evidenzia l’aumento dei trapianti allogenici e dei trapianti non mieloablativi nei tumori solidi dell’età pediatrica ed adolescenziale;

3. potenziamento delle sinergie clinico-assistenziali e prognostiche in particolare grazie ai risultati raggiunti con lo sviluppo evidente nel settore del trapianto di midollo osseo;

4. coerenza con gli interventi strutturali ultimati presso il Presidio Regina Margherita che vedranno entro la fine del corrente anno l’apertura, oltre che del reparto completamente ristrutturato di onco-ematologia, anche dell’annesso laboratorio del centro trapianto di midollo osseo con cell-factory per la manipolazione delle cellule staminali e mesenchimali;

5. adesione di altre strutture oncologiche ed ematologiche regionali per la ricerca applicata al laboratorio del centro trapianti - unico sul territorio regionale e riconosciuto dal Ministero della Salute -, le cui linee di ricerca comportano terapie innovative di immediata o prossima applicazione in campo clinico.

Ulteriore aspetto qualificante l’area oncologica concerne la capacità di trovare soluzioni assistenziali e risposte organizzative per la fase di transizione di pazienti oncologici pediatrici in pazienti adulti. A tal fine con l’ASO San Giovanni Battista è stato definito un programma orientato alla gestione, nell’ambito delle indicazioni della Rete Oncologica Piemontese, della “transizione” per quei soggetti curati presso l’oncologia pediatrica del Regina Margherita, di età superiore a 18 anni e fuori terapia da almeno 5. Verranno, infine, garantite le risposte assistenziali nei settori specialistici e di riferimento regionale tra cui spiccano le malattie metaboliche, la genetica clinica, la nutrizione enterale e parenterale e le malattie infettive.

d) Area della disabilità e cronicità ad alta complessità. Questo settore assistenziale completamente innovativo nasce dalla necessità assoluta di dare una risposta organizzativa ad una specificità assistenziale sempre maggiormente presente all’interno del Presidio Infantile. Nel corso degli anni e parallelamente ai risultati clinici raggiunti, si è evidenziata la problematica dell’assistenza e della reperibilità di posti letto, in aree scarsamente appropriate, per pazienti affetti da patologie croniche con disabilità complessa. La loro permanenza in ospedale, abbinata alla scarsa integrazione con le strutture territoriali competenti per una loro corretta collocazione domiciliare e un percorso di assistenza continua, è divenuta una seria criticità per l’intera struttura ospedaliera. L’area di degenza, peraltro già individuata all’interno del Presidio Infantile, caratterizzata da casistica con bassa intensità assistenziale, consentirà una integrazione


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tra operatori ospedalieri e territoriali con una progressiva riduzione dell’assistenza sanitaria e sociale ospedaliera a favore di quella territoriale. Obiettivo prioritario è creare una rete ospedale/territorio che consenta ai genitori dei piccoli pazienti di affrontare una domiciliazione controllata. Per quanto concerne il finanziamento dell’attività si propone di valorizzare il periodo di permanenza presso la struttura ospedaliera con un sistema di tariffazione a giornata di degenza. La realizzazione dell’area della disabilità e cronicità ad alta complessità, con una dotazione di 8 posti letto, necessita di una integrazione di organico quantificabile come segue: - 2 dirigenti medici - 6 infermieri pediatrici - 6 OSS - 2 fisioterapisti/terapisti della neuropsicomotricità dell’età evolutiva.

7.4 Area chirurgica specialistica pediatrica L’area chirurgica rappresenta da sempre uno dei settori trainanti l’attività del Presidio Regina Margherita, soprattutto per quanto concerne l’aspetto quantitativo. L’offerta si è diversificata da un punto di vista organizzativo con un forte incremento della day surgery, non trovando, tuttavia, un equivalente incremento nella diversificazione per tipologia della patologia trattata. Obiettivi prioritari dell’area chirurgica, al di là di quanto già esposto nella trattazione dell’area dell’emergenza/urgenza, sono: - realizzazione entro il primo trimestre del 2008 di un’area di degenza dipartimentale con

56 posti letto cui afferiranno, secondo livelli di intensità di cura, tutte le specialità chirurgiche, esclusa la cardiochirurgia;

- rilancio di alcune specialità chirurgiche nel 2008 grazie anche all’insediamento di nuovi Direttori di SC (quali l’Ortopedia e l’Urologia) con sviluppo di settori chirurgici di elezione in cui si assiste, ad oggi, ad una forte mobilità extraregionale;

- potenziamento dell’attività di ricovero ed ambulatoriale per l’otorinolaringoiatria, già nel corso dell’anno 2007, con la realizzazione di una struttura interaziendale tra l’ASO OIRM-S.Anna e l’ASL 2 di Torino nell’ambito delle sinergie tra ASR. Ciò consentirà di incrementare l’attività di ricovero per casistica complessa e ridurre significativamente le liste di attesa per tali patologie;

- potenziamento, già in atto, dell’area chirurgica di elezione con particolare riferimento alla chirurgia epatobiliare maggiore, anche per la collaborazione attivata con l’ASO S. Giovanni Battista, ed alla neurochirurgia;

- riorganizzazione, nelle more della realizzazione del nuovo blocco operatorio, delle sedute operatorie con incremento delle ore di apertura delle sale al fine di garantire lo sviluppo reale dell’attività programmata. Tale riorganizzazione dovrà tener conto, oltre


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che della gestione delle urgenze, della corretta gestione delle liste di attesa secondo criteri di priorità per patologia.

7.5 Centro Amenorrea – Anoressia L’Anoressia Nervosa (AN) rientra nel capitolo dei Disturbi del Comportamento

Alimentare (DCA), di quel gruppo cioè di patologie che incidono contemporaneamente e pesantemente sugli aspetti somatici e psichici dell’individuo conducendo ad un progressivo deterioramento fisico e mentale.

L’AN prevale nettamente nel sesso femminile (rapporto di 9:1 nel confronto dei maschi), ha un’età di esordio che si situa con chiara prevalenza tra i 14 e i 25 anni, tende ad avere un andamento essenzialmente cronico, se non viene tempestivamente diagnosticata e curata, ha una prevalenza dello 0,3 – 0,5%.

I sintomi peculiari dell’AN sono la progressiva restrizione alimentare, la progressiva perdita di peso, l’intenso timore di acquistare peso, la presenza di un’alterazione dell’immagine corporea, l’amenorrea e il ritardo dello sviluppo puberale e spesso sono anche presenti sintomi depressivi e ossessivo-compulsivi.

Dall’autunno 2004 è stato attivato presso l’ASO OIRM-S.Anna il Centro Amenorrea – Anoressia ove operano contestualmente e in modo interdisciplinare medici e psicologi della Ginecologia Endocrinologia, del Dipartimento Universitario di Neuropsichiatria Infantile e della SC Universitaria – Centro Pilota Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare delle Molinette.

Particolarmente complesso appare il problema dell’AN in età adolescenziale. Secondo l’esperienza della SCDU di Neuropsichiatria Infantile dell’OIRM–S.Anna, che si occupa da oltre 30 anni di questa patologia, una caratteristica costante nel tempo è lo stato avanzato di malattia in cui le pazienti giungono all’osservazione, spesso in condizioni generali critiche. La presa in carico comporta quasi sempre la necessità di un ricovero o di Day Hospital prolungati. La degenza varia da 2 a 4 mesi, a cui seguono interventi terapeutici in Day Hospital o ambulatoriali molto prolungati, con possibilità di ricadute e di danni permanenti (ad esempio, per il tessuto osseo) e con un costo emotivo, sociale ed economico enorme. La diagnosi precoce rappresenta l’unica possibilità di evitare situazioni così devastanti e di attuare interventi terapeutici efficaci a livello ambulatoriale.

Nell’esperienza maturata la possibilità di individuare in fase non avanzata di malattia casi di AN attraverso un sintomo somatico, “ginecologico”, come l’amenorrea ha permesso una presa in carico relativamente precoce con un affetto preventivo sulla progressione dei sintomi.

Il Centro presente in Azienda è l’unico in Italia in cui si è realizzata un’integrazione operativa nella stessa sede tra ginecologi, neuropsichiatri infantili e psichiatri.

Alcuni dati relativi al Centro: - finora sono afferiti 784 pazienti tra giovani adulte e adolescenti;


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- le adolescenti rappresentano il 35-40% della casistica, ma sono quelle su cui è realisticamente possibile un’azione preventiva;

- per le adolescenti per cui è stato possibile un follow up di almeno 2 anni (51 soggetti) l’esito è riportato nel prospetto seguente.

Esito Soggetti v.a. % Good 32 62,75 Intermediate 16 31,37 Poor 3 5,88

8. Obiettivi assistenziali per il Presidio S.Anna

Il Presidio S. Anna ha avviato in quest’ultimo anno un percorso di riorganizzazione teso a razionalizzare ed omogeneizzare i servizi offerti. Al tempo stesso, ha già iniziato un percorso di riduzione dell’inappropriatezza in tutte le sue accezioni.

8.1 Revisione del modello organizzativo

Una delle principali criticità presente a tutt’oggi nel Presidio S.Anna è rappresentata dalle importanti divisioni tra aree ospedaliere ed universitarie, con duplicazioni di attività e spesso erogazione di prestazioni in modo differente.

Il modello organizzativo proposto mira a identificare percorsi separati tra l’attività ostetrica e quella ginecologica, pur permettendo ai professionisti di svolgere in modo regolare entrambe le tipologie di attività. Per fare ciò sarà fondamentale definire percorsi clinico-assistenziali cui i professionisti dovranno attenersi nello svolgimento delle attività. Verranno a tale proposito individuati precisi responsabili dei singoli percorsi, i quali saranno i garanti del corretto svolgimento delle attività.

La revisione del modello organizzativo sarà attuata su vari livelli: a) revisione dei dipartimenti con differenziazione di percorsi; b) aree assistenziali per intensità di cure; c) accorpamento di servizi; d) implementazione di attività già presenti; e) introduzione di nuove attività; f) integrazione con territorio e riconoscimento attività svolte.


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a) Revisione dei dipartimenti con differenziazione di percorsi Vengono identificati due dipartimenti strutturali esclusivi per il Presidio e tre

interpresidi. Dei due specifici del Presidio, nell’ambito della disciplina di ostetricia e ginecologia, uno per il percorso ostetrico e l’altro per quello ginecologico. I due dipartimenti hanno il ruolo di raggruppare tutte le attività di ostetricia e ginecologia attraverso l’individuazione di ambiti strutturali separati tra le due tipologie di attività e di protocolli comuni all’interno delle medesime aree. I tre dipartimenti interpresidio sono, invece, l’Oncoematologico, il DEA e quello dei Servizi. b) Aree assistenziali per intensità di cure

All’interno dei percorsi ostetrico, ginecologico e neonatale, l’assistenza verrà organizzata in funzione dell’intensità di cure necessarie. Verranno pertanto identificate aree a bassa, media ed alta intensità. - Ginecologia. La patologia ginecologica benigna verrà assistita nell’area a bassa intensità

di cure, mentre quella neoplastica nell’area ad alta intensità di cure. Per quanto concerne la patologia oncologica, si prevede di incrementare notevolmente l’attività di trattamento delle neoplasie ginecologiche e mammarie attraverso la trasformazione della struttura complessa di ginecologia oncologica ospedaliera in divisione a direzione universitaria (v. par. 10). L’incremento previsto non necessita di nuovi posti letto, bensì di un recupero dell’occupazione e della rotazione degli stessi a valori ottimali.

- L’ostetricia. In area ostetrica verranno identificati tre livelli di intensità di cure. Le gravidanze fisiologiche verranno assistite in un’area a bassa intensità di cura; quelle che presentano problemi clinici modesti, ma tali da non potere essere assistite nell’area a basso rischio, verranno assistite nell’area a medio rischio; infine, le gravidanze complesse, cioè quelle che presentano rischi elevati per la mamma e/o per il feto, verranno assistite nell’area al alta intensità di cure. Per meglio percepire la differenza tra livelli di intensità va precisato che l’area a basso rischio sarà quella che, dopo un periodo sperimentale di circa 18 mesi, dovrebbe vedere l’assistenza alle pazienti erogata per lo più da personale ostetrico nei limiti della propria autonomia professionale. L’area a medio rischio è, invece, quella in cui vengono assistite le pazienti che non accettano un’assistenza prevalente del personale ostetrico e/o presentano sintomi che ne richiedono una maggiore assistenza medica. Infine, l’area ad alta intensità è quella presso la quale troveranno assistenza tutte le pazienti con gravidanza a rischio per la donna e/o per il feto.

- Neonatologia. Verranno perfezionati i protocolli assistenziali che prevedono già oggi la differenziazione tra le tre tipologie di aree di assistenza ai neonati: nido fisiologico (cod. disciplina 31), da considerarsi area a bassa intensità; patologia neonatale (cod. disciplina 62), da considerarsi area a media intensità; terapia intensiva neonatale (cod. disciplina 73), da considerarsi area ad alta intensità.


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c) Accorpamento di servizi Uno sforzo importante sarà mirato all’accorpamento dei servizi per l’eliminazione dei

“doppioni”. La duplicazione di attività è maggiormente evidente per quanto riguarda l’erogazione di prestazioni ambulatoriali. In ogni caso, è presente sia per attività di I livello (per esempio, ecografie di I livello) sia per attività di II e/o III livello (ad esempio, centro per l’infertilità e colposcopia).

Anche in questo caso, oltre all’accorpamento delle strutture, con identificazione di un unico responsabile che definisca e sia garante del corretto percorso clinico, sarà necessario procedere, da un lato, all’accorpamento fisico delle attività (laddove possibile), con eventuale ampliamento dell’offerta, e, dall’altro, all’identificazione della complessità delle prestazioni erogate (I, II e III livello) con differenziazione dei percorsi per tipologie di prestazioni analoghe, ma di complessità differente (ad esempio, l’attività di ecografia, l’infertilità, ecc).

Tra le aree di degenza, si prevede l’accorpamento in un’area unica per l’attività di day hospital oncologico, oggi erogata presso due strutture separate, e per le attività di day surgery, oggi erogate presso più strutture.

d) Implementazione di attività già presenti Al fine di garantire omogeneità di comportamenti e continuità di cure, devono essere

perfezionati alcuni percorsi assistenziali attraverso l’identificazione di risorse umane, tecnologiche e strutturali.

Le attività per le quali vanno previste integrazioni rispetto alle condizioni attuali sono le seguenti. 1) Centro di produzione sangue. Il Centro di produzione K. Marx è stato attivato nel corso

dell’anno. Oggi garantisce il fabbisogno esclusivamente per l’ASO OIRM-S.Anna e per le strutture ad essa connesse per quanto riguarda il sangue. In linea con le ultime direttive regionali (DGR n. 5-5900 del 21 maggio 2007), il Centro dovrà assorbire anche l’attività oggi svolta dalle altre Aziende della provincia di Torino. Ovviamente, per fare ciò sarà necessario potere procedere ad incrementi di organico. Al momento, in ogni caso, non è possibile quantificare in modo corretto il fabbisogno, in quanto sarà necessario predisporre un progetto specifico, in condivisione con tutte le altre ASR previste dalla DGR sotto il coordinamento della Regione. E’, però, importante sottolineare sin d’ora che l’incremento di organico che dovesse rendersi necessario dovrà essere autorizzato a fronte di attività sovrazonali e, quindi, al di fuori dei limiti già previsti per ogni singola Azienda. Oltre a ciò si evidenzia che si ritiene fondamentale la differenziazione del centro di produzione dal SIMT e pertanto si prevede la costituzione di una nuova SC, specifica, “Centro di Produzione”. Allo stesso tempo sarà obiettivo aziendale quello di procedere ad una contabilità separata per le attività del Centro stesso.


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Per quanto riguarda i rapporti con l’ASO CTO, il Piano Sangue e Plasma della Regione Piemonte, approvato con DGR n. 5-5900 del 21 maggio 2007, prevede l’afferenza alla SC Immunotrasfusionale dell’ASO OIRM-S.Anna dell’emoteca dell’ASO CTO/CRF/Maria Adelaide. Pertanto, è previsto lo sviluppo di un modello organizzativo integrato, da attuarsi o attraverso la costituzione sperimentale di una SC interaziendale, come previsto dalle indicazioni per la riorganizzazione aziendale allegata alla DGR n. 59–6349 del 30 luglio 2007, o attraverso altre modalità organizzative che prevedano comunque la totale delega della funzione.

2) Parto in analgesia. Oggi, il parto in analgesia viene garantito a circa un terzo delle pazienti che potrebbero averne beneficio (circa 35-40%). Le difficoltà a garantire la prestazione a tutte coloro che ne facciano esplicita richiesta derivano perlopiù dalla carenza dei medici anestesisti. Infatti, per garantire l’erogazione continua del parto in analgesia è indispensabile prevedere una copertura in servizio (guardia attiva) degli anestesisti dedicati. Al fine di garantire tale copertura sarà necessario prevedere la remunerazione di tale attività a funzione.

3) Attività oncologica. L’attività oncologica dovrà essere completamente riorganizzata ed aumentata. Per fare ciò è indispensabile prevederne l’accorpamento in aree ben identificate e sotto la responsabilità clinico–organizzativa di un unico professionista. La riorganizzazione deve prevedere i seguenti ambiti: - Aree di degenza. Vanno accorpati i due DH oncologici, oggi separati e

sottoutilizzati. Per quanto riguarda l’attività in regime di ricovero ordinario dovrebbe essere prevista la possibilità di identificare posti letto di oncologia medica (cod. disciplina 64) così da ridurre l’attuale inappropriatezza di uso delle risorse in quanto è previsto il ricovero per patologie di area medica (pazienti in fase avanzata di malattia che necessitano di soli trattamenti medici in regime di ricovero ordinario) in area chirurgica (ginecologia). I letti verrebbero identificati all’interno della dotazione attuale mediante conversione di 4 posti letto di codice 26 già autorizzati ed attivi nel Presidio.

- Breast Unit. Oggi, l’attività è svolta in modo disorganico da parte dei vari specialisti. Si ritiene che il modello organizzativo da proporre sia quello dell’identificazione di percorsi specifici per patologia e, quindi, occorra identificare per la patologia neoplastica mammaria il modello della Breast Unit secondo quanto previsto dagli indirizzi regionali. A tale proposito verrà coinvolto il personale che eroga già attività sulla patologia.

- Pelvic Unit. Oggi, l’attività è svolta in modo disorganico da parte dei vari specialisti. Si ritiene che il modello organizzativo da proporre sia quello dell’identificazione di percorsi specifici per patologia e occorra, quindi, identificare per la patologia neoplastica ginecologica il modello della unità per patologia secondo quanto previsto dalla letteratura internazionale. A tale proposito verrà coinvolto il personale che eroga già attività sulla patologia.


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- Chirurgia plastica e ricostruttiva. Oggi l’attività è svolta attraverso la presenza di consulenti di altra ASO. Indubbiamente l’attività potrebbe avere un incremento alla luce della nuova organizzazione dell’attività oncologica, specie per quanto riguarda la ricostruzione mammaria post-mastectomia totale. I volumi saranno strettamente dipendenti dall’attività della ginecologia oncologica. Lo sviluppo dell’attività potrebbe essere definito attraverso una convenzione con un’altra ASR, così come peraltro avviene già oggi.

- Psiconcologia. Oggi, l’attività è svolta in modo disorganico da uno specialista convenzionato (ex SUMAI) con un contratto a tempo indeterminato di 10 ore settimanali con l’ASO. L’attività va resa autonoma e garantita in modo corretto ed uniforme a tutte le pazienti. Lo sviluppo dell’attività potrebbe essere definito anche attraverso convenzione con altra ASR.

- Riabilitazione. Oggi, l’attività è svolta in modo disorganico da una fisioterapista in carico all’Azienda. Essa va resa autonoma e garantita in modo corretto ed uniforme a tutte le pazienti. Si propone un rapporto di consulenza con supervisione ed erogazione di prestazioni con l’ASO S. Giovanni Battista. Lo sviluppo dell’attività potrebbe essere definito anche attraverso convenzione con altra ASR.

- Terapia antalgica. Oggi, l’attività non è erogata in modo completo e continuativo. Il servizio sarà riorganizzato attraverso l’attivazione di un ambulatorio gestito dagli anestesisti e di un percorso che preveda tutto il trattamento, dalla valutazione clinica del dolore, al posizionamento dei cateteri venosi a permanenza, alla somministrazione in infusione continua dei farmaci analgesici e relativa preparazione fino al monitoraggio del dolore in paziente gestito dal centro.

4) Soccorso Violenza Sessuale (SVS). L’attività è sempre stata finanziata con fondi dedicati da parte della Regione. Nell’ambito del PRR 2006-2007 è stata autorizzata l’assunzione di alcune figure professionali indispensabili per il corretto svolgimento dell’attività. Il centro, gestito in convenzione con medici a rotazione anche di alcune ASL cittadine, sta diventando un punto di riferimento anche per le altre Aziende.

5) Centro per la patologia infettiva in ginecologia e ostetricia. Il Centro ha aumentato la sua attività e visibilità grazie anche ad un riconoscimento della stessa avvenuta nell’ambito del PRR 2006-2007 e sta diventando un punto di riferimento anche per le altre Aziende torinesi. Esso svolge la propria attività come: - centro di riferimento per l’HIV in ginecologia e ostetricia, a cui afferiscono per la

gravidanza e per le patologie ginecologiche le donne HIV+ di tutta la regione; - centro IST (Infezioni Sessualmente Trasmesse), dedicato prevalentemente alle

donne che rappresentano una popolazione target nel controllo delle IST; - centro di consulenza per le infezioni congenite a trasmissione verticale

(toxoplasmosi, sifilide, rosolia, varicella e zoster, herpes genitale, infezione da citomegalovirus e parvovirus), per le quali la diagnosi prenatale e il management richiedono un approccio multidisciplinare (laboratorista, ecografista, ginecologo);

- centro per prevenzione e trattamento delle infezioni genito-urinarie in gravidanza, che rappresentano un importante fattore di rischio per alcune complicanze ostetriche


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e perinatali (aborto tardivo, parto pretermine, rottura prematura delle membrane pretermine, infezione intraamniotica e/o fetale, infezione neonatale, infezione puerperale).

6) Chirurgia generale d’urgenza e di elezione: per quanto riguarda il Presidio S.Anna, non essendo presenti specialisti chirurghi generali e di area specialistica eccetto i ginecologi, oggi l’attività viene erogata attraverso convenzioni con varie ASR. Si ritiene opportuno prevedere lo sviluppo di un rapporto preferenziale con l’ASO CTO/CRF/M.Adelaide che individui detta ASO quale riferimento per l’area chirurgica passando da semplice rapporto convenzionale che prevede “accessi al bisogno” ad un rapporto continuativo con il coinvolgimento dei professionisti dell’ASO nell’iter diagnostico–terapeutico delle pazienti e nella definizione di percorsi clinico–assistenziali corretti.

e) Introduzione di nuove attività Al fine di perseguire l’obiettivo di rilancio dell’ASO e di garanzia di servizi assistenziali

di II livello, in linea con le direttive regionali (DGR 3-6466 del 23 luglio 2007), è da prevedersi l’introduzione del servizio di trasporto neonatale (STEN), che attualmente non viene garantito dall’ASO. La bozza di deliberazione regionale prevede che l’ASO debba coordinare l’attività erogata da più aziende cittadine. E’ in via di definizione con le ASL 3 e 8 il progetto operativo per l’avvio e la copertura del servizio in collaborazione con il 118. Il progetto prevederà una rotazione periodica delle reperibilità tra le ASR, con un monitoraggio costante dei posti letto effettuato dalla centrale operativa del 118.

La gestione corretta ed in sicurezza del servizio necessiterà dell’acquisizione di un mezzo dedicato all’attività con relative incubatrici da trasporto. Tale dotazione verrà ricercata attraverso donazioni di Enti privati/Fondazioni e le attrezzature saranno gestite direttamente dal 118.

Per questa nuova attività sarà necessario prevedere un aumento di personale sia medico (3 unità) sia infermieristico (6 infermieri) - necessario per la copertura del servizio con reperibilità sulle 24 ore - e si ritiene che detto personale debba essere autorizzato dalla Regione con un incremento della pianta organica e con finanziamento a funzione.

f) Integrazione con il territorio e riconoscimento delle attività svolte Negli anni, l’ASO ha sviluppato alcune attività che sarebbero dovute essere svolte in

modo più appropriato dalle ASL. Tra queste spicca la gestione del parto a domicilio. Detta attività oggi viene garantita, senza oneri per le ASR, da parte del personale dell’ASO (1 ostetrica coordinatrice a tempo parziale, 3 ostetriche più 1 part-time 70%).

Al fine di continuare a garantire il corretto svolgimento del servizio si ritiene che lo stesso debba essere effettuato dalle ASR o, in alternativa, essere erogato dall’ASO come


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funzione per la quale viene previsto un finanziamento aggiuntivo specifico o per la quale vengono attivate convenzioni con le ASR tali da garantirne la copertura dei costi sostenuti.

Nel prospetto seguente è riportato il numero di prestazioni erogate negli anni 2006 e 2007.

Parto a domicilio: attività anni 2006 e 2007 _________________________________________________ Anno 2006 Anno 2007 _________________________________________________ Prestazioni mensili (visite domiciliari e ambulatoriali)

Gennaio 45 77 Febbraio 55 71 Marzo 67 73 Aprile 42 66 Maggio 67 71 Giugno 64 82 Luglio 55 84 Agosto 68 81 Settembre 59 97 Ottobre 63 - Novembre 62 - Dicembre 51 - Totale 698 702 Gravidanze seguite 57 66 Parti a domicilio 22 24 Trasferimenti 6 11 in travaglio 9 post-partum 2 Fuori protocollo 25 14 prima di 37 settimane 23 - dopo 37 settimane 2 - Aborti 1 1 _____________________________________________ 8.2 Miglioramento dell’appropriatezza in ambito assistenziale

In precedenza si è già accennato alla riorganizzazione dei punti di erogazione di attività

ambulatoriale e di ricovero e, allo stesso modo, si è proposta la conversione di alcuni posti letto da una disciplina ad un’altra.

Oltre a ciò, verranno condotte revisioni organizzative tese a migliorare i processi assistenziali, così da definire corretti percorsi pre e post – ricovero e, allo stesso modo, verranno rivisti le modalità ed i tempi di dimissione per le pazienti con parto eutocico e per quelle sottoposte a taglio cesareo, per le quali non siano subentrate complicazioni.


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Altro versante al quale ci si rivolgerà per migliorare l’appropriatezza è quello delle dimissioni delle pazienti attualmente “trattenute per motivi pediatrici”. Trattasi di tutti quei casi che oggi non vengono dimessi per permettere alle mamme di continuare ad allattare e seguire i bambini che necessitano di ulteriori cure presso i reparti di neonatologia/TIN. Il fenomeno all’interno dell’ASO è di particolare rilievo (circa il 20-30% delle ricoverate) anche in seguito al fatto che il Presidio è centro di riferimento per le gravidanze a rischio. Mediamente il prolungamento del ricovero è di 1–2 giornate, ma in alcuni casi è maggiore. Oltre a causare inappropriatezza, determina anche l’occupazione di letti che sarebbero necessari per le donne in travaglio (in luogo delle barelle). Per ovviare al fenomeno si prevede, all’interno del piano di ristrutturazione complessivo del Presidio, l’identificazione di un’area da destinarsi a foresteria. Sarà da definire, in collaborazione con la Regione, la modalità di finanziamento di detta attività che, pur non essendo propriamente sanitaria, è utile a risolvere un problema sociale oltre che di inappropriatezza d’uso di risorse ospedaliere.

Verranno, poi, effettuate manovre riorganizzative tese a ridurre il numero di ricoveri brevi in area ostetrica attraverso il maggiore utilizzo dell’Osservazione Breve Intensiva (OBI) presso il pronto soccorso del S.Anna. Per fare ciò si provvederà ad un incremento di organico ostetrico in PS sull’arco delle 24 ore. Allegato 1 - Sperimentazione di un modello organizzativo per l’assistenza della gravidanza e del parto a basso rischio

Presso il Presidio S.Anna vengono fornite prestazioni di alta specializzazione ostetrico-

ginecologica. Nel corso degli anni, sono stati messi in atto modelli organizzativi innovativi, derivanti da progetti sperimentali, quali l’assistenza al “parto a domicilio”, svolta in toto da personale ostetrico, e le strutture di degenza ad “alto rischio materno–fetale”.

Visti l’elevato numero di parti, la peculiarità dell’indirizzo e della mission aziendale, la presenza all’interno dell’Azienda del Corso di laurea in ostetricia ed il percorso organizzativo già avviato sul parto a domicilio, si ritiene esistano le condizioni ottimali per potere continuare nella definizione di modelli organizzativi più consoni alla appropriata e corretta assistenza alla gravidanza ed al parto in relazione alle condizioni di rischio.

A tale scopo si intende intraprendere la sperimentazione di un modello organizzativo per l’assistenza della gravidanza e del parto a basso rischio. Tale progetto parte dal presupposto che, secondo l’OMS, l’uso degli stessi schemi assistenziali per tutte le gravidanze può comportare trattamenti inappropriati e dannosi per un contesto a basso rischio e, d’altra parte, può sottostimare il rischio di complicanze nelle condizioni di rischio più elevato o nella patologia ostetrica. Altresì, le indicazioni programmatiche nazionali (Progetto Obiettivo Materno Infantile allegato al PSN 1998- del 2000 e PSN 2006-2008) e regionali (proposta di PSSR 2006-2010) esprimono un forte impegno a soddisfare i bisogni di umanizzazione dell’evento nascita e di riduzione dei parti operativi.


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Allo stesso tempo, le evidenze scientifiche dimostrano che una corretta organizzazione dell’assistenza alle gravidanze a basso rischio, oltre a favorire l'uso appropriato dell’ospedale e la riduzione dell’interventismo, determina benefici sulla continuità assistenziale, sul rispetto della fisiologia, sul potenziamento delle competenze delle persone assistite e sull'allattamento al seno.

In Azienda, il numero di parti annui è pari a circa 9000, di cui circa un terzo è collocabile nella fascia a basso rischio (parto spontaneo avvenuto senza fattori rischio o patologie). Il presente progetto, già presentato nel PRR 2006-2007, prevede la sperimentazione di un modello organizzativo all’interno del quale viene ipotizzato un percorso che identifica momenti assistenziali distinti: - l’assistenza della gravidanza a basso rischio: verrà attivato, a partire dal mese di

novembre 2007, un ambulatorio dedicato, gestito in autonomia professionale da personale ostetrico;

- l’assistenza in ospedale del parto a basso rischio e del puerperio durante la degenza: verranno identificati alcuni posti letto dedicati del dipartimento ospedaliero gestiti in autonomia professionale da personale ostetrico a partire dal 1° semestre dell’anno 2008;

- l’assistenza al neonato da parto a basso rischio: l’assistenza al neonato normale è fornita presso il letto della madre dal personale ostetrico e dai medici neonatologi con rooming-in 24 ore. La fase di sperimentazione avrà una durata di 18 mesi e vedrà coinvolti personale e

strutture del Presidio S.Anna. Si presuppone che il percorso diversificato porti ad un utilizzo più appropriato ed economico di risorse umane e materiali. Saranno prodotte relazioni periodiche dell’attività svolta e dei questionari per la valutazione della qualità dell’assistenza erogata e percepita.

Il modello organizzativo sperimentale ha come obiettivo la presa in carico della donna dal momento del primo accesso all’ambulatorio a basso rischio fino alla dimissione dopo il parto. L’innovazione introdotta consiste nel favorire la gestione assistenziale da parte di professioniste ostetriche in linea con quanto previsto dal campo di competenze professionali specifiche.

Al tempo stesso, trattandosi di una fase sperimentale, vanno considerati alcuni aspetti sia normativi sia medico-legali che devono necessariamente prevedere il coinvolgimento del personale medico. A tale proposito vanno differenziate le competenze dei diversi professionisti coinvolti nel progetto e di conseguenza i livelli di responsabilità. Le responsabilità sono riconducibili alla sfera delle competenze specifiche ed all’autonomia professionale, senza che questo provochi contrasti tra il personale, sia di impedimento alla corretta realizzazione della sperimentazione e, in particolare, determini un rischio per le utenti, in un’ottica di condivisione del governo clinico-assistenziale, dei percorsi e dei risultati assistenziali.


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Allegato 2 - Iniziative aziendali a sostegno dell’allattamento al seno Il percorso nascita rappresenta un’area strategica per la prevenzione e la promozione

della salute ed è indubbio che in questo ambito la promozione dell’allattamento al seno costituisca l’occasione per attuare programmi preventivi. Esistono in letteratura molteplici evidenze dei vantaggi sanitari e psico-sociali dell’allattamento al seno: - per il bambino: il latte materno riduce la mortalità infantile e l’incidenza delle malattie

infettive, di asma e allergie e porta ad una salute migliore anche dopo anni che l’allattamento è cessato; stimola lo sviluppo del sistema immunitario e migliora il QI;

- per la madre: riduce i rischi di anemia nel puerperio, aiuta a distanziare le nascite; inoltre, dà benefici a lungo termine sull’incidenza del cancro alle ovaie, al seno e sull’incidenza di fratture da osteoporosi;

- per la famiglia: aiuta a consolidare i legami, sviluppa l’autostima della madre, porta indubbi vantaggi economici ed aiuta a risparmiare tempo;

- per i datori di lavoro: riduce l’assenteismo e contribuisce a migliori relazioni sul lavoro; - per la società: protegge l’ambiente non creando fonti di inquinamento, ha un diffuso

beneficio economico e migliora lo stato di salute della popolazione. Alla luce di queste evidenze l’OMS ha riconosciuto che il latte materno è l’alimento

migliore per i bambini e raccomanda di: - cominciare ad allattare entro un’ora dalla nascita; - allattare a richiesta, cioè tutte le volte che il bambino lo chiede; - allattare esclusivamente al seno fino ai 6 mesi di vita; - introdurre alimenti complementari sani ed adeguati per tutti i bambini dai 6 mesi di età,

continuando l’allattamento al seno fino a due anni o più. Il raggiungimento di questi obiettivi non può prescindere da una corretta promozione

dell’allattamento al seno; molti studi e revisioni analitiche dimostrano l’efficacia dei programmi di promozione che attuano i noti “10 passi per allattare con successo”; questi ultimi sono a loro volta sostenuti da un Livello di Evidenza ed un Grado di Raccomandazione definiti. Promuovere l’allattamento materno significa informare in maniera corretta tutte le donne in gravidanza affinché siano chiari i benefici e si possa effettuare una scelta informata; significa, inoltre, favorirne l’avvio dopo il parto, sostenere le madri nelle prime settimane dopo la nascita e nei momenti di difficoltà.

Il Ministero della Salute ha commissionato all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) un programma di promozione dell’allattamento al seno a cui l’ASO OIRM Sant’Anna ha aderito, impegnandosi a sostenere con la sua politica aziendale e attraverso l’assistenza dei suoi operatori l’allattamento al seno come metodo preferito per provvedere all’alimentazione dei neonati. Il progetto rappresenta un’opportunità per implementare e coordinare le attività di promozione e sostegno dell’allattamento al seno attraverso il coinvolgimento di tutte le diverse professionalità coinvolte (ostetrica, ginecologo, infermiera pediatrica, puericultrice, neonatologo, fisioterapista, responsabili del settore OSR, dell’ufficio SIOTR e del Corso di Laurea in Ostetricia).


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L’obiettivo generale che il progetto si propone è implementare le attività di promozione e sostegno dell’allattamento al seno, migliorando il modello operativo ed organizzativo aziendale in relazione ai 10 passi OMS per allattare al seno con successo.

Gli obiettivi specifici sono: - aggiornamento dei protocolli operativi (passo 1 OMS); - verifica e aggiornamento delle conoscenze e competenze degli operatori (passo 2 OMS); - promozione dell’informazione alle donne in gravidanza (passo 3 OMS); - promozione del contatto precoce mamma/bambino e sostegno alle madri in caso di

separazione dal neonato (passo 4 e 5 OMS). L’attuazione del progetto nell’ASO è stata avviata con l’elaborazione del “Protocollo

allattamento al seno per il neonato sano in rooming-in 24/24”, condiviso da tutte le unità operative. Sono stati programmati i corsi di formazione OMS/Unicef sull’allattamento al seno per operatori sanitari di 18 ore, ripetuti fino ad attuare la formazione di tutto il personale che lavora a contatto della donna in gravidanza o dopo il parto e che utilizzeranno come docenti operatori dell’ASO OIRM S.Anna a loro volta già formati.

Per ampliare il più possibile le occasioni di informazione alle donne in gravidanza, al di là dei corsi di accompagnamento alla nascita (frequentati solo da una minoranza delle donne che poi partoriranno nell’ASO), viene diffuso anche presso i servizi ambulatoriali a cui accedono le gestanti un opuscolo informativo elaborato dal Ministero della Salute e dall’ISS: “Allattamento materno: una goccia di saggezza, una grande opportunità. Latte materno: Biologico D.O.C.”

Il contatto precoce mamma/bambino è pratica già attuata nelle sale parto aziendali, così come il sostegno alle madri per il mantenimento della lattazione nel caso di separazione mamma/neonato, ma sicuramente sono migliorabili (ad esempio, rimane problematico il contatto precoce con il proprio neonato per le donne che partoriscono mediante taglio cesareo).

Inoltre, il gruppo di lavoro sta progettando la costituzione di un’attività ambulatoriale di sostegno dell’allattamento al seno dopo la dimissione dal punto nascita aziendale, come raccomandato dal 10° passo OMS, nell’obiettivo di partecipare alla costituzione della “Rete di Sostegno” regionale che mette in collegamento gli operatori di riferimento dei punti nascita e quelli del territorio.

Per il futuro, si ha intenzione di: - completare la formazione a tutti gli operatori coinvolti nel percorso nascita (ginecologi,

neonatologi, ostetriche, infermiere pediatriche, puericultrici) (ad oggi è stato formato oltre 86% delle persone) e attivare corsi specifici per gli operatori socio-sanitari impiegati nei reparti di ostetricia e sala parto/operatorie;

- implementare l’attuale ambulatorio di sostegno all’allattamento; - favorire il contatto precoce nella diade madre-bambino, anche nelle donne che

partoriscono mediante taglio cesareo; - implementare azioni di sostegno alla mamma che allatta il bimbo ricoverato presso le

terapie intensive neonatali dell’azienda.


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9. Sviluppo dell’integrazione fra ASR

In considerazione della tipologia dei due Presidi, si ritiene indispensabile procedere nel corso degli anni ad una sempre maggiore integrazione con altre ASR per l’erogazione di attività, in accordo con le indicazioni della programmazione regionale. L’integrazione, che vedrà come partner privilegiati le ASO della Cittadella, potrà coinvolgere anche altre ASR su patologie/funzioni specifiche (in altre parti del PRR sono già state illustrate iniziative comuni tra le ASO della Cittadella e altre Aziende sanitarie piemontesi).

I settori per i quali si potrà procedere all’integrazione sono sia quello amministrativo sia quello sanitario.

Per quanto riguarda gli aspetti amministrativi, il PRR 2006-2007 aveva previsto

l’utilizzo coordinato di risorse professionali tra le ASO della Cittadella della Salute verso alcune direttrici di intervento. Negli indirizzi per la redazione del PRR 2007-2010 venivano indicate alcune forme di integrazione funzionale tra dipartimento o strutture complesse di aziende sanitarie diverse, quali dipartimenti interaziendali, gruppi di progetto o strutture complesse interaziendali.

A tal proposito le ASO della Cittadella della Salute hanno comunemente convenuto che lo strumento più idoneo per l’assolvimento dell’obiettivo di integrazione in fase di prima applicazione sia quello relativo alla costituzione di gruppi di progetto.

Le aree di attività sulle quali si ritiene di poter intervenire in tal senso sono: - formazione, - legale, - risk management e qualità, mentre restano ricondotti ad attività di collaborazione i settori Concorsi e Gare.

In particolare, le tre ASO dovranno impegnarsi in uno sforzo di coordinamento di tutte le attività e funzioni organizzative riconducibili alla gestione integrata del rischio inerente il triangolo “paziente, operatore sanitario, struttura e tecnologia sanitaria” con l’obiettivo di un miglioramento del servizio sanitario al cittadino e di un migliore rapporto con il mercato assicurativo.

Mentre quanto sopra esposto rappresenta iniziative già in qualche modo avviate, la

Direzione intende promuovere durante la vigenza del presente PRR altre iniziative di collaborazione tra le ASO della Cittadella che potrebbero essere relative a: - servizi tecnici; - servizi di ingegneria clinica; - servizi informatici; - servizi di prevenzione e protezione.


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9.1 Diagnostica di laboratorio

Nell’ambito dell’integrazione funzionale tra ASR dovrà essere sviluppato un percorso di riorganizzazione delle attività di diagnostica di laboratorio in coerenza anche con quanto previsto dal “Progetto di riorganizzazione e razionalizzazione delle attività di laboratorio della Regione Piemonte”, approvato con DGR 19-6647 del 3 agosto 2007.

Il progetto prevede che: - la stragrande maggioranza delle prestazioni specialistiche per tutta la provincia di

Torino sia centralizzata nei laboratori delle ASO S. Giovanni Battista, OIRM-S.Anna e CTO/CRF/Maria Adelaide;

- nell’area metropolitana torinese si prospetti un diverso assetto organizzativo che tenga conto della particolare realtà territoriale delle ASO 901, 902 e 903, realizzando una struttura che aggreghi laboratori diversi secondo una logica interaziendale. Si ritiene opportuno che il progetto di riorganizzazione nell’area di Torino Sud

coinvolga l’ASO 908 – Ospedale Mauriziano, data la collocazione territoriale e la tipologia di prestazioni specialistiche erogate.

Gli obiettivi sono: - miglioramento della qualità dei servizi erogati, - garanzia di continuità diagnostica, grazie anche alla condivisione di esami specialistici

ed alla collaborazione tra professionisti che hanno approfondito aspetti particolari della diagnostica di laboratorio,

- realizzazione di economie di scala. Propedeutici alla centralizzazione delle prestazioni specialistiche sono un attento studio

dei percorsi logistici nonché la realizzazione di integrazioni informatiche con gli ospedali della rete regionale.

I volumi delle prestazioni specialistiche in gioco ed i relativi valori tariffari sono riportati nelle tabelle, che mostrano i totali per ASR e la distribuzione in “Macroattività”.

Distribuzione prestazioni specialistiche (S) nell’area di Torino e provincia

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Dall’analisi dei dati riportati nelle tabelle risulta evidente come le prestazioni in gioco

siano importanti sia in termini di volumi, che in termini di peso: il peso medio di queste analisi, calcolato su base tariffaria, risulta 22,1 contro un peso medio di 5,7 nei laboratori della ASO S.Giovanni Battista.

Ne consegue che la loro centralizzazione deve necessariamente prevedere un importante potenziamento dei laboratori cui afferiranno, sia da un punto di vista strutturale, che di risorse impegnate.

Per quanto concerne la realizzazione dell’integrazione dei servizi di laboratorio tra le ASO 901, 902, 903, può essere proposto un approccio graduale, teso a realizzare importanti sinergie interaziendali.

Nello spirito del progetto regionale, si ritiene prioritario agire sulle aree specialistiche della diagnostica di laboratorio, condividendo le dotazioni strumentali e valorizzando al tempo stesso le professionalità presenti e il ruolo delle strutture coinvolte, al fine di realizzare delle strutture di indiscutibile riferimento regionale. A tale scopo si ritiene che la riorganizzazione, se pur parziale, dei laboratori della Cittadella debba precedere l’assorbimento delle prestazioni provenienti dalle altre ASL.

Anche per realizzare questo tipo di integrazione si rendono necessari alcuni interventi propedeutici, quali: - integrazione dei sistemi informatici (si potrebbe realizzare un unico laboratorio virtuale

con attività distribuite su diverse zone fisiche, ma visibilità totale e gestione univoca del paziente da qualsiasi punto del sistema informatico condiviso);

- collegamenti di posta pneumatica (auspicabile); - centralizzazione delle forniture sia di strumenti che di beni di consumo.

Non essendoci, nel prossimo triennio, prospettive realistiche di recupero di spazi consistenti, più problematica sembra la possibilità di utilizzare, nei tempi di questo PRR, un modello organizzativo tipo “HUB”, che richiede un’idonea struttura centralizzata collegata ai reparti di degenza dei 3 nosocomi sia informaticamente, che attraverso sistemi di trasporto automatizzati.

Il laboratorio tipo “HUB” rappresenta un modello organizzativo che si è sviluppato recentemente, favorito dalle innovazioni tecnologiche e dallo sviluppo dei sistemi informatici, rispondendo alla richiesta di ottimizzazione delle risorse, riduzione dei costi e miglioramento dell’efficienza.

Si caratterizza per la forte concentrazione di analisi di laboratorio (oltre 7/8.000.000 di prestazioni) e per il collegamento a numerosi centri di richiesta.


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Le aree specialistiche sulle quali è possibile elaborare un progetto di riorganizzazione dei laboratori della Cittadella sono diverse: alcune integrabili in tempi brevi (ad esempio, emoglobine, marcatori di anomalie in gravidanza, farmaci, allergologia, ecc.); per altre specialità, può essere ipotizzata la realizzazione di un’unica struttura interaziendale (per esempio, microbiologia, genetica), con un’integrazione organizzativa di maggior peso e tempi più lunghi.

Un’attenzione particolare merita la centralizzazione dell’attività di preparazione degli emocomponenti, la cui razionalizzazione è oggetto di un provvedimento regionale dedicato, il “Piano sangue” (DGR n.5-5900 del 21 maggio 2007), che prevede un Centro di produzione e di validazione degli emocomponenti che deve accentrare la produzione e la validazione di legge della provincia di Torino (Ivrea, Pinerolo, M.Vittoria, Banca Sangue Molinette, OIRM-S.Anna) ed un unico SIMT presso l’ASO OIRM-S.Anna. Dal “Progetto di riorganizzazione delle attività di Laboratorio” vanno esclusi gli esami e le prestazioni di competenza della medicina trasfusionale, classificati nella macroattività “Ematologia-Coagulazione”.�

Per pianificare la riorganizzazione delle attività citate occorre procedere ad un’analisi gestionale dei dati di produzione, delle risorse necessarie e delle forniture in corso. Tutto ciò richiede tempi più lunghi e sarà affrontata nei prossimi mesi.

9.2 Allergologia L’Azienda aderisce al progetto di Rete ospedaliera regionale di allergologia con l’ASO

S. Giovanni Battista, le cui finalità sono quelle di garantire: - modalità di approccio integrato alla patologia allergica con risposte omogenee su tutto il

territorio; - maggiore equità di accesso alle cure; - migliore continuità assistenziale fra i percorsi dell’età pediatrica e quelli, prevedibili,

dell’età adulta. La soluzione organizzativa, inizialmente finalizzata all’ambito territoriale metropolitano

di Torino, è rappresentata dal coordinamento clinico delle attività ad alta specializzazione a carico della SC di Allergologia e immunologia clinica dell’ASO S. Giovanni Battista.

Tale coordinamento clinico, fermo restando la peculiarità dei pazienti pediatrici che in quanto tali trovano presso la struttura del Presidio Regina Margherita la collocazione ottimale, determinerà ricadute importanti in quanto tutte le professionalità dedicate coopereranno in modo integrato alla gestione dei pazienti con modalità operative di tipo interdisciplinare.

La definizione e la condivisione di protocolli di indirizzo diagnostico e terapeutico consentiranno, inoltre, di garantire la continuità assistenziale migliorando la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni rese.


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9.3 Otorinolaringoiatria Un progetto tra l’ASL 2 di Torino e l’ASO OIRM-S.Anna riguarda l’esecuzione di

prestazioni medico-chirurgiche otorinolaringoiatriche ed è orientato alla realizzazione di una rete interaziendale per la gestione integrata della patologia otorinolaringoiatrica, complessa e semplice, in età adulta e pediatrica. Le finalità del progetto sono riconducibili a fornire interventi sanitari appropriati e percorsi di cura predefiniti e alla razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse professionali, tecnologiche e strutturali, attraverso lo scambio reciproco delle rispettive equipe professionali e l’utilizzo integrato della strumentazione necessaria. Il progetto, che rappresenta una soluzione innovativa ed unica nel territorio piemontese, si prefigge, in sintesi, di raggiungere i seguenti obiettivi: - migliorare la risposta all’utenza attraverso la realizzazione di un centro interaziendale

regionale di riferimento per le patologie del distretto cervico-cefalico dell’adulto e del bambino;

- migliorare l’assistenza pediatrica nella patologia del distretto cervico-cefalico e agevolare i percorsi di diagnosi e terapia;

- ottimizzare l’utilizzo della tecnologia e delle professionalità mediche specializzate nel settore;

- creare un centro di riferimento per il trattamento della patologia otorinolaringoiatrica complessa in età compresa tra 0 – 6 anni presso il Presidio Regina Margherita in linea con la mission di un ospedale pediatrico di rilevanza nazionale;

- ridurre la mobilità passiva extraregionale per il trattamento delle patologie complesse; - ridurre i tempi di attesa per interventi chirurgici ed ambulatoriali specialistici; - determinare una continuità assistenziale fra i percorsi dell’età pediatrica e quelli,

prevedibili, dell’età adulta.

Le strutture maggiormente coinvolte ed in rete saranno: - SC ORL del Presidio Martini; - SS dipartimentale ORL del Presidio Regina Margherita; - area chirurgica del Presidio Valdese; - ambulatori specialistici ospedalieri e territoriali dell’ASL 1 e 2; - PLS afferenti ai territori aziendale ASL 1 e 2.

Il progetto verrà attivato nei primi mesi del 2008. 9.4 Neuroradiologia

Oggi l’attività è svolta attraverso la presenza di una convenzione con l’ASO

CTO/CRF/Maria Adelaide per l’esecuzione di prestazioni di RMN. L’attività potrebbe avere un incremento alla luce della nuova organizzazione dell’attività dei due Presidi e tale


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incremento potrebbe essere definito attraverso convenzione con la medesima ASO, ipotizzando, eventualmente, anche forme di delega di funzioni.

Nell’ambito della convenzione esistente per l’esecuzione di prestazioni di RMN, soprattutto su pazienti pediatrici, si è osservato un cospicuo incremento di attività, unito ad una complessità operativa superiore a quella osservabile nel paziente adulto. Di conseguenza, si ritiene di attuare sperimentalmente un’integrazione funzionale tra i Presidi Ospedalieri afferenti alle due Aziende per quanto riguarda le attività di Neuroradiologia.

L’integrazione verrà attuata o attraverso la costituzione sperimentale di una SC interaziendale (propedeutica alla valutazione della reale necessità di garantire la funzione specifica all’interno dell’OIRM), come previsto dalle indicazioni per la riorganizzazione aziendale allegata alla DGR n. 59–6349 del 30 luglio 2007, o attraverso altre modalità organizzative che prevedano comunque la totale delega della funzione.

9.5 Miglioramento dell’accoglienza alla persona straniera

Il progetto regionale, coordinato dall’Azienda sanitaria locale 4 Torino, vede coinvolte – oltre all’ASO OIRM S.Anna - le ASL 2, 3, 8 e 10 e l’Ospedale Maggiore della Carità di Novara, il Presidio Sanitario Gradenigo ed il Presidio Sanitario San Camillo.

Il fenomeno migratorio è un dato emergente che necessita di interventi significativi in tutte le realtà sanitarie. La disinformazione aumenta le difficoltà relazionali, divenendo un problema nella relazione con l’utenza straniera per presenza di differenti codici comunicativi.

Il progetto si propone di affrontare il problema della eterogeneità delle informazioni relative ai diritti e doveri nell’utilizzo dei servizi sanitari da parte dell’utente straniero, focalizzando gli interventi su: - utilizzo dei servizi sanitari; - comunicazione operatore/utente straniero,

fornendo: - agli operatori, le conoscenze adeguate per interpretare correttamente gli effettivi bisogni

di salute dell’utenza straniera in modo che essi siano consapevoli del loro ruolo nell’accoglienza del cittadino straniero;

- ai cittadini stranieri, le informazioni necessarie per un uso corretto del SSN, attraverso la realizzazione di materiale informativo. Nel triennio 2005-2007 sono stati realizzati, con il contributo finanziario del Fondo

Sociale Europeo, due percorsi formativi: - “Verso una sanità multietnica: aspetti normativi e culturali per l’accoglienza dei cittadini

stranieri”. Il corso, articolato su tre giornate per un totale di 18 ore per modulo, si proponeva di far acquisire capacità relazionali e comunicative agli operatori fornendo strumenti per interpretare correttamente gli effettivi bisogni di salute dell’utenza straniera. L'attività formativa è stata gestita dall'associazione Alma Mater, “Sanità multietnica”


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- “Un’organizzazione comune per l’accoglienza dei cittadini stranieri”. Il corso articolato su tre giornate per un totale di 18 ore per modulo, si proponeva di dare agli operatori una formazione di carattere antropologico, fornendo elementi introduttivi di antropologia medica ed etnopsichiatria. L'attività formativa è stata gestita dall'associazione Frantz Fanon, sono state svolte 16 sessioni del corso e formati 400 operatori delle aziende partecipanti al progetto. Si è provveduto alla realizzazione di una Home page dedicata alla “Sanità Multietnica”

all’interno del sito del CIPES Piemonte. L’obiettivo è creare un patrimonio informativo e culturale sul tema della sanità multietnica al quale gli operatori di ogni Azienda sanitaria possono far riferimento. Il gruppo/target degli interventi è costituito da tutti gli operatori sanitari e dall’utenza straniera.

Da questa lunga e intensa esperienza formativa sono emersi degli spunti interessanti che saranno oggetto di iniziative successive. Negli anni 2008-2010 il gruppo si propone di: - consolidare l’attività formativa realizzando un percorso formativo di comunicazione che

coinvolga gli operatori sanitari nella progettazione e realizzazione di materiale informativo multilingue. Saranno quattro le aree d’intervento: - accesso ai servizi sanitari: iscrizione al servizio sanitario di base, scelta e revoca del

medico di medicina generale e pediatra di libera scelta, prenotazioni, interventi chirurgici;

- area dell’emergenza: il Pronto Soccorso; - area materno-infantile: dal concepimento alla nascita; - area materno–infantile: dalla nascita – al primo anno di vita.

- sviluppare contatti per la realizzazione di percorsi di collaborazione con le reti HPH nazionali e internazionali, in particolare partecipare attivamente alla Task force on Migrant-Friendly and Culturally Competent Health Care.

ASO OIRM–S.ANNA REGIONE PIEMONTE PRR 2008 – 2010

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PARTE II

Obiettivi strumentali

10. Revisione della struttura organizzativa: il nuovo Piano di organizzazione aziendale Nel corso del 2006, l’ASO OIRM-S.Anna ha riesaminato e rivisto l’Atto aziendale ed il

relativo Piano di organizzazione, sulla base delle indicazioni regionali secondo le quali il modello ordinario di gestione operativa delle ASR è l’organizzazione dipartimentale.

Conformemente alla stesura del presente PRR, si procederà in tempi molto ristretti ad un ulteriore esame dell’Atto aziendale e del relativo Piano di organizzazione, rendendolo più coerente al presente documento ed agli sviluppi futuri che si vogliono dare all’organizzazione dell’Azienda.

L’intervento avvenuto sull’organizzazione nel corso del 2006 ha già raggiunto i seguenti

obiettivi: - gestione coordinata e razionale di risorse umane, posti letto, materiali di consumo e

servizi intermedi; - miglioramento dell’efficienza gestionale, della qualità delle prestazioni e

dell’umanizzazione delle strutture; - miglioramento della formazione e dell’aggiornamento; - coordinamento e sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici interni e di continuità

assistenziale. I dipartimenti sono stati individuati tenendo conto delle peculiarità organizzative,

evitando la frammentazione o la duplicazione di funzioni e un’aggregazione più formale che sostanziale. Per tutti i dipartimenti lo sforzo è stato quello di aggregare in modo ottimale unità funzionali affini e complementari, interdipendenti tra di loro per assicurare all’utente la continuità nel percorso di cura. All’interno, il dipartimento viene organizzato in logica sequenziale per intensità di cura e cerca di superare le frammentazioni e duplicazioni. I criteri principali di aggregazione delle strutture sono di area clinico assistenziale specialistica e di intensità delle cure.

La ulteriore revisione prevista, rappresenta un perfezionamento del processo di

riorganizzazione avviato ed ha i seguenti punti di forza: - la revisione del numero dei dipartimenti, con parziale modifica di quelli già previsti

dalle precedenti varianti sia per la tipologia che per le strutture afferenti; - l’identificazione e l’introduzione delle aree per le attività amministrative; - la revisione del numero e della tipologia delle strutture, con la riduzione del numero di

strutture complesse derivante dall’accorpamento di alcuni doppioni. Al tempo stesso, però, sono confermate alcune strutture complesse ritenute strategiche per l’azienda per le quali viene richiesta alla Regione la possibilità di procedere alla copertura del posto di


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apicale. E’, poi, rivisto e ridotto il numero delle strutture semplici dipartimentali e di quelle semplici afferenti ad una SC. La revisione e la riduzione derivano, da un lato, dall’ottemperamento delle indicazioni normative sull’individuazione delle SS dipartimentali e, dall’altro, dall’unificazione di molti doppioni presenti soprattutto nell’area ostetrico–ginecologica;

- l’organizzazione per aree assistenziali a differente intensità assistenziale, che prevede sia per l’area ostetrico–ginecologica sia per quella pediatrica, aree di degenza per intensità di cure graduate. Sono individuate aree a bassa, media ed alta intensità con carichi assistenziali ed organici differenti. Allo stesso tempo vengono identificate attività che possono essere convogliate in aree assistenziali a ciclo diurno e/o ridotto tipo week-surgery;

- nelle revisioni organizzative proposte si pone l’attenzione sulla reale realizzazione della gestione dipartimentale delle risorse umane e materiali e su una maggior partecipazione e condivisione con i professionisti della cultura dell’Azienda al fine di favorire il senso di appartenenza. Nell’attuale organizzazione aziendale il Dipartimento di Ostetricia Ginecologia

Universitario è composto da quattro Strutture Complesse a Direzione Universitaria (SCDU), di cui tre di Ostetricia Ginecologia e una di Ostetricia ad Indirizzo Materno Fetale, costituite ai sensi del Protocollo d’intesa 2 aprile 2001 tra la Regione, l’Università degli Studi di Torino e l’Università del Piemonte Orientale (DGR n. 14-1850 del 28 dicembre 2000).

Al fine di evitare un’eccessiva frammentazione di funzioni tra identiche strutture complesse con relative apicalità generaliste, si prevede la riduzione da tre a due delle Strutture Complesse a Direzione Universitaria di Ostetricia e Ginecologia, con disattivazione di quella con il minore numero di letti (SCDU di Ostetricia e Ginecologia B). Al contempo si prevede l’attivazione della Struttura Complessa a Direzione Universitaria di Ginecologia Oncologica, per incrementare l’attività di trattamento delle neoplasie ginecologiche e mammarie. In tal modo Il Dipartimento di Ostetricia Ginecologia Universitario sarà composto da due SCDU con relative apicalità generaliste (Ostetricia Ginecologia) e da due SCDU con relative apicalità specialistiche (Ostetricia ad Indirizzo Materno Fetale e Ginecologia Oncologica).

La disattivazione della SCDU di Ostetrica e Ginecologia B è prevista dal 1° dicembre 2007, data che coincide con la scadenza degli attuali incarichi di Direzione delle Strutture Complesse a Direzione Universitaria, con attivazione dal 1° gennaio 2008 della SCDU di Ginecologia Oncologica.

Il progetto è stato oggetto di concertazione in sede di Comitato Tecnico Scientifico costituito ai sensi del citato Protocollo d’intesa Regione/Università, nonché ha ottenuto il parere favorevole della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Torino ai sensi del medesimo Protocollo d’intesa.


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11. Area delle professioni sanitarie Con deliberazione n. 124 del 30 gennaio 2002 era stato istituito presso l’ASO il Servizio

Infermieristico, Ostetrico, Tecnico Sanitario e della Riabilitazione in line alla Direzione Sanitaria aziendale e, nelle more della applicazione della L. 251/2000 e dell’emanazione delle direttive regionali in materia per la copertura della Direzione del Servizio stesso, era stata istituita e affidata una posizione organizzativa.

A cinque anni dalla applicazione di questo progetto, preso atto della DGR 42-4062 del 17 ottobre 2006 di istituzione della Dirigenza del Servizio infermieristico, Tecnico della Riabilitazione, della Prevenzione nonché della professione Ostetrica e per dare attuazione a quanto approvato nel PRR 2006-2007 relativamente alla separazione del governo clinico da quello assistenziale è stato affidato dal mese di ottobre c.a., con procedura selettiva, l’incarico di Dirigente del Servizio delle Professioni infermieristiche, ostetriche, tecnico sanitarie e della riabilitazione.

Si è, pertanto, ravvisata la necessità di revisionare il modello organizzativo presente traghettandolo verso un modello più articolato ed innovativo, più rispondente al nuovo assetto dell’esercizio delle professioni sanitarie ed alla evoluzione dei bisogni degli utenti dell’Azienda.

Nel nuovo Piano di organizzazione, è stata prevista la SS Direzione dell’Assistenza con valenza interdipartimentale con l’obiettivo di migliorare la qualificazione dell’assistenza delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetriche e della riabilitazione, il livello di comfort e accoglienza nelle aree operative responsabilizzando le stesse sulla gestione complessiva del servizio all’utente.

Tale Direzione si pone come punto di integrazione e coordinamento funzionale, professionale e trasversale di tutte le professioni infermieristiche, ostetriche e della riabilitazione e di supporto del Comparto.

Contestualmente, tenuto conto della peculiarità dell’ASO e della complessità dell’Area di Diagnostica di Laboratorio e Trasfusionale, caratterizzata da importanti processi di integrazione e revisione dell’attività, e dalla numerosità del personale tecnico sanitario afferente all’area, viene prevista nel piano di organizzazione l’attivazione della S.S. Direzione Tecnico Sanitaria con valenza funzionale e professionale su tutta l’area della diagnostica.

La progettazione delle nuove Strutture dell’Assistenza e Tecnico Sanitaria tiene conto della definizione di alcune funzioni strategiche e dei principi volti alla realizzazione di obiettivi coerenti con la mission aziendale. Le due nuove direzioni sono fondamentalmente orientate allo sviluppo organizzativo e professionale in sinergia con le altre Direzioni aziendali, allo scopo di rimuovere vincoli e sviluppare opportunità tanto per l’Azienda, quanto per il personale e soprattutto per le persone assistite e sono poste in line al Direttore Sanitario d’Azienda.

La Direzione dell’Assistenza dovrebbe meglio garantire il governo clinico assistenziale dei processi di pertinenza, responsabilizzandosi sul miglioramento continuo del servizio reso, sulla salvaguardia di adeguati standard assistenziali e concorrendo alla creazione di un clima in cui possa svilupparsi l’eccellenza clinico-assistenziale.


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Alle Direzioni suddette faranno riferimento, fino a modificazione delle attuali normative, le Aree professionali sotto elencate: - Infermiere pediatriche e Infermiere, Ostetriche, professioni della Riabilitazione e le

figure di supporto (OSS); - Professioni Tecnico Sanitarie e le figure di supporto (OSS/AUS).

Le Direzioni hanno la responsabilità, negli ambiti di competenza, di garanzia di continuità di congrui livelli assistenziali sanitari e tecnici.

Il nuovo assetto delle strutture si pone in un’ottica di direzione e sviluppo di risorse umane, cioè in un’ottica di ricerca in modo organico delle compatibilità e delle coerenze reciproche tra le scelte strategiche aziendali e le politiche del personale.

La nuova progettazione organizzativa delle Direzioni dell’Assistenza e Tecnico Sanitaria ha tenuto conto, principalmente, di due esigenze: - necessità di concentrare certe funzioni, di renderle omogenee e coerenti con la cultura

aziendale e di affidarle a personale dotato di professionalità e competenza specifica; - necessità di responsabilizzare il livello di coordinamento delle professioni sanitarie, di

dotarlo di capacità di iniziativa e di risposta autonoma e rapida, di avvicinare il momento in cui sorgono i problemi al momento della loro soluzione, di utilizzare e valorizzare le competenze di chi è a contatto diretto con il personale, con le problematiche funzionali e con l’utenza. Di conseguenza, si sono adottate soluzioni che siano in grado di coinvolgere i livelli

intermedi di direzione nel momento di elaborazione delle politiche del personale e delega alla stessa di aspetti rilevanti della loro gestione operativa e supportare i livelli di coordinamento nella soluzione dei problemi e durante i processi di cambiamento.

Le finalità delle Direzioni delle professioni sanitarie mirano a: - garantire il continuo adeguamento quali-quantitativo dei servizi offerti alla domanda

espressa dalla popolazione di riferimento predisponendo forma di organizzazione dei servizi secondo le modalità ritenute più idonee a massimizzare gli aspetti di efficacia, efficienza e qualità dei processi assistenziali e di supporto tecnico-sanitario;

- concorrere a garantire la piena integrazione tra i diversi soggetti deputati all’erogazione delle prestazioni nei percorsi assistenziali e di supporto tecnico sanitario;

- promuovere la cultura dell’integrazione organizzativa e della pratica multiprofessionale; - assicurare l’adozione e la diffusione di processi decisionali interni al servizio secondo

valori di etica professionale; - garantire un’assistenza infermieristica, ostetrica, della riabilitazione ed alberghiera e

processi tecnico-sanitari efficaci, efficienti, di qualità ed adeguati alla globalità dei bisogni dei cittadini. Le strutture devono comunque assicurare le seguenti funzioni:

- partecipazione alla definizione degli obiettivi aziendali e alla loro realizzazione; - programmazione, gestione e controllo delle risorse professionali, economiche e

tecnologiche assegnate; - progettazione di modelli organizzativi assistenziali basati sui bisogni degli utenti idonei

ed in coerenza con gli obiettivi dell’Azienda ospedaliera;


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- promozione e partecipazione ai progetti di miglioramento continuo di qualità ed EBN e EBO;

- promozione e sviluppo della ricerca finalizzata negli ambiti professionali specifici, ma anche interprofessionale;

- sviluppo, gestione e mantenimento di sistemi di valutazione del personale; - definizione delle politiche di sviluppo professionale ed organizzativo, progettando e

coordinando percorsi formativi o piani organizzativi/professionali finalizzati allo sviluppo professionale ed alla valorizzazione delle risorse afferenti alle strutture;

- verifica dell’utilizzo delle risorse e dell’appropriatezza delle cure e delle prestazioni assistenziali comprensive dell’integrazione ospedale-territorio;

- promozione, all’interno delle strutture e in collaborazione con i competenti uffici, di attività di umanizzazione, miglioramento del comfort alberghiero e dell’accoglienza/attenzione alla persona/utente;

- orientamento del sistema informativo e documentale di competenza.

12. Area assistenza alla persona 12.1 Nuovi modelli organizzativi

A livello di Direzione dell’Assistenza infermieristica, ostetrica e della riabilitazione a

partire dall’anno 2007 e per il triennio 2008-2010 verranno individuati ed implementati modelli organizzativi dell’assistenza infermieristica ed ostetrica in campo di alta specializzazione che determinino migliore qualità nelle prestazioni fornite agli utenti bambino, donna e famiglia che si rivolgono alla struttura ed un uso appropriato ed efficiente delle risorse umane a disposizione e la loro valorizzazione in termini di competenze e responsabilità professionali.

Tenuto conto che oggi permangono una realtà di insufficiente disponibilità di risorse infermieristiche sul mercato del lavoro e una scarsa disponibilità a lavorare in realtà di elevata complessità assistenziale e ad elevato carico di lavoro ed è alto il turn-over verso strutture periferiche, nell’ambito del governo del sistema assistenziale è diventato prioritario pervenire ad un diverso modello organizzativo per l’impiego delle risorse professionali e di supporto sia per la componente tecnico-operativa che di responsabilità di risultato.

I professionisti infermieri, infermieri pediatrici ed ostetriche dovranno passare da modelli basati su attribuzione di compiti per profilo e per turno di servizio a modelli basati sulla valutazione del caso e dei rischi insiti negli interventi assistenziali, sulla pianificazione dei percorsi assistenziali e sulla responsabilità individuale.

In questo contesto diventa indispensabile poter contare sul personale di supporto, personale che, adeguatamente preparato ed inserito con appropriatezza nell’organizzazione del lavoro, dovrebbe consentire di fornire prestazioni migliori da un punto di vista della qualità, dell’efficacia e dell’efficienza.


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Valorizzare e responsabilizzare queste figure con il coordinamento degli infermieri consentirà sicuramente di sviluppare modelli organizzativi più funzionali ed appropriati.

Nell’Azienda, in entrambi i Presidi ospedalieri sono presenti le seguenti criticità : - i professionisti sanitari (infermieri, infermieri pediatrici ed ostetriche) sono molto

impegnati nella fase di attuazione del processo assistenziale e poco su quella di pianificazione;

- l’integrazione fra le varie figure professionali è frammentata ed orientata esclusivamente alle singole attività o compiti;

- il ruolo e le competenze degli operatori di supporto non sono uniformi nelle varie strutture e a volte anche all’interno delle stesse strutture;

- la continuità assistenziale è eterogenea; - la demotivazione del personale legata al carico di lavoro ed alla sensazione di

appiattimento professionale su tecnicismo e genericità operativa è elevata. I progetti di miglioramento organizzativo in ambito assistenziale prevedono

essenzialmente un apporto maggiore degli operatori di supporto nelle attività di assistenza di base e la conseguente attribuzione agli infermieri ed ostetriche di attività di assistenza a maggior impegno professionale e decisionale.

Si mira a raggiungere obiettivi di : - organizzazione dell’attività assistenziale infermieristica ed ostetrica non più per compiti

ma per team nursing o settore con assegnazione di un gruppo di assistiti; - integrazione dell’OSS nell’equipe di lavoro – team con presa in carico globale degli

assistiti da parte di tutti i membri del gruppo assistenziale; - valorizzazione della figura di supporto che ha acquisito maggior consapevolezza e

dignità d’azione a fronte anche dell’importante investimento in termini di riqualificazione degli operatori sostenuto dall’Azienda negli ultimi anni;

- recupero tempo–lavoro da parte dell’infermiere-ostetrica per l’attribuzione alla figura di supporto dell’OSS di attività di assistenza di base o per l’inserimento della figura in attività in collaborazione con il professionista sanitario, prima svolte da due figure professionali;

- revisione di procedure e protocolli, strumenti indispensabili per una corretta attribuzione di compiti e responsabilità nelle attività assistenziali;

- rimotivazione del personale con coinvolgimento diretto nelle variazioni organizzative ed assistenziali. Il modello di trasformazione si caratterizzerà per una ricerca di coerenza tra competenza

e compito professionale, tra disponibilità di risorse e strategie assistenziali attivate, sostenibilità delle variazioni introdotte nel medio e lungo termine e consenso e partecipazione dei soggetti implicati per l’attivazione del cambiamento.

Sperimentare nell’attività ospedaliera l’organizzazione dei posti letto per aree a differente intensità di cura e complessità assistenziale, compresa l’utilizzazione del day e/o week surgery o day hospital, con l’uso integrato delle risorse umane delle diverse discipline cliniche coinvolte, consentirà d’altra parte di individuare standard assistenziali uniformi e adeguati nella composizione alle richieste assistenziali che si differenziano sostanzialmente tra aree a bassa o media complessità e aree ad alta complessità.


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A tal proposito pare importante segnalare la difficoltà sulle risorse professionali infermieristiche pediatriche, infermieristiche ed ostetriche complessive di effettuare benchmarking con altre ASO o Presidi ospedalieri con utenza prevalentemente adulta, tenuto conto delle caratteristiche dei due Presidi dell’ASO, specialistici, ma sostanzialmente differenti. In particolare, come già evidenziato per il sistema tariffario DRG, l’assistenza al bambino necessita di minuti di assistenza maggiori. I bisogni di base specifici dell’età infantile e la presenza attiva della famiglia comportano una presa in carico maggiore e competenze e professionalità appropriate. 12.2 Nuovi modelli di gestione delle risorse umane

Nelle revisioni organizzative proposte si è posta l’attenzione sulla reale realizzazione

della gestione dipartimentale delle risorse umane e materiali e su una maggior partecipazione e condivisione con i professionisti della cultura dell’Azienda al fine di favorire il senso di appartenenza.

L’attenzione e le politiche sulle professioni sanitarie dell’Azienda si baseranno su una più ampia collocazione della professionalità con necessità di allargare i margini delle competenze spesso iperspecialistiche.

Negli anni 2006-2007 si sono create le basi per la definizione di percorsi complessivi aziendali che esplicitino le modalità di gestione del personale di assistenza e tecnico-sanitario del Comparto a livello dipartimentale, nella considerazione primaria che le risorse umane e la loro valorizzazione in termini professionali sono tra gli obiettivi prioritari della Direzione aziendale.

Gestione delle risorse umane che parte dall’ingresso in Azienda, per cui è stato redatto nel 2007 un documento aziendale che descrive il “percorso di accoglimento, inserimento del personale di nuova assunzione o nuovo inserito” con indicazione delle modalità e delle fasi seguite. Nell’anno 2008 si procederà con la definizione di un regolamento che delinei criteri uniformi sulla variazione della sede di lavoro o trasferimento ordinario o straordinario (d’urgenza) all’interno dei Dipartimenti e all’interno di questi per Aree assistenziali o tecniche omogenee.

I principi e le regole alla base della definizione dei criteri per la gestione del personale a livello aziendale e all’interno dei Dipartimenti sanitari saranno essenzialmente la flessibilità delle risorse umane, la trasparenza e la valorizzazione.

Riferimento base per la gestione del personale sarà il Dipartimento che è formato dall’insieme del personale assegnato e che comprende diverse articolazioni interne come servizi, degenze, ambulatori, day hospital, ecc. coordinato per la parte di specifica competenza da un coordinatore delle professioni sanitarie. Il personale sarà assegnato ad equipe assistenziali o tecniche e coordinato da un coordinatore con sistema flessibile di rotazione periodica all’interno di Dipartimento perché ciò favorisce l’acquisizione diffusa di conoscenze e competenze, favorisce la copertura delle diverse posizioni di lavoro,� favorisce la coesione e la motivazione dell’equipe.


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Per esplicite posizioni di lavoro, che richiedono specifiche competenze o lo svolgimento di attività particolarmente complesse, può essere previsto un principio di maggior stabilità nel tempo per favorire la specializzazione delle competenze e la formazione di specialisti in particolari attività complesse. L’assegnazione degli operatori alle equipe sarà comunque effettuata sulla base di una specifica unità organizzativa (Area operativa) per favorire lo sviluppo del senso di appartenenza.

Fino ad oggi, spesso, il limite della struttura su impostazione unicamente clinica non ha consentito una dinamicità organizzativa nella gestione delle risorse assistenziali e tecniche. L’obiettivo principale è quello di gestire le risorse, oltre la struttura medica specialistica, tenuto conto che il Dipartimento o l’area omogenea è un’aggregazione di unità organizzative basate sull’affinità e/o sull’omogeneità e/o sulla complementarietà.

All’interno dei Dipartimenti e delle le Aree omogenee sono identificabili settori ad elevata omogeneità che facilitano l’adozione di modalità assistenziali comuni e ad elevata interscambiabilità.

Tale sistema di gestione dovrà correlarsi al più presto con il sistema incentivante, che dovrà essere basato su criteri di reale valorizzazione professionale e valutazione dei risultati concreti.

Il processo descritto prevede una gestione del patrimonio delle competenze dei professionisti ed un management delle competenze in linea con le scelte strategiche aziendali.

Le fasi che verranno seguite nel triennio 2008 -2010 sono le seguenti: - definizione delle competenze necessarie nel breve-medio termine alla luce dei piani

strategici stabiliti dall’Azienda; - mappatura delle competenze esistenti per area e ruolo professionale; - diagnosi o valutazione delle eventuali distanze da colmare; - adozione di scelte strategiche di gestione (formazione, audit, affiancamento); - adozione di un sistema premiante che riconosca le competenze ritenute primarie.

L’obiettivo finale è arrivare allo sviluppo del sistema delle competenze e della gestione del personale con passaggio dalle competenze di ruolo alle competenze di processo con impostazione di una visione allargata della propria posizione, più consapevole degli scopi finali dei processi clinico-assistenziali nonché dei bisogni degli utenti. 12.3 Nuovi modelli di gestione delle risorse materiali e tecnologiche

E’ partito nel 2007 un processo di maggior responsabilizzazione, anche economica,

sull’utilizzo delle risorse materiali e tecnologiche, sia a livello di Direzione aziendale che di Direttori di struttura e Coordinatori sanitari utilizzatori delle stesse.

La Direzione aziendale intende definire dall’anno 2008 un budget sui consumi correlato ai livelli di produzione, con una nuova impostazione che prevede una suddivisione dei consumi di presidi clinici dai presidi assistenziali e una responsabilizzazione diretta dei Direttori di struttura o dei Coordinatori sanitari sulla spesa.


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Già a partire dal 2007 sono stati assegnati specifici obiettivi per il contenimento e l’utilizzo appropriato degli stessi.

L’obiettivo principale è cercare di liberare risorse che potranno essere destinate alla produzione di altri servizi. 13. Analisi della dotazione organica

13.1 Personale dipendente al 31.12.2006: peculiarità aziendali

Prima di passare all’esame della dotazione organica dell’Azienda nell’anno 2007 ed alla

proiezione della stessa nel periodo 2008-2010, è opportuno effettuare una breve analisi della consistenza del personale dipendente alla data del 31 dicembre 2006.

Attraverso questa analisi vengono, infatti, evidenziate le criticità già presenti e le peculiarità del personale dell’Azienda, che determinano, dal punto di vista del contenimento della spesa, scarsi margini di manovra.

Una peculiarità che insiste nella consistenza del personale dell’Azienda è rappresentata

dalla elevata presenza di personale femminile, che costituisce circa l’80% della forza lavoro. Al 31 dicembre 2006 risultavano in servizio presso l’Azienda 1.965 donne e 518 uomini (per un totale di 2.483 unità – dedotto il personale in posizione di conservazione del posto).

La forte presenza di personale femminile determina - considerato un maggior numero di maternità e di permessi o congedi vari posti a tutela della famiglia, fruiti in maniera prevalente dal personale femminile - una significativa crescita delle assenze dal servizio rispetto allo standard medio che si può riscontrare a livello delle Aziende Sanitarie.

L’elevato numero di assenze riduce di fatto l’effettiva forza lavoro di 219,26 unità. Nel seguente prospetto vengono riportate le assenze rilevate nell’anno 2006 con la distinzione di quelle retribuite (anche parzialmente) e di quelle non retribuite (aspettative).

Tipo di assenza Personale maschile Personale femminile

n. giorni di assenza media pro-capite n. giorni di assenza media pro-capite

Assenze retribuite 27.877 54 135.846 69

Assenze non retribuite 942 2 5.893 3

Totale 28.819 56 141.739 72

Nel valori sopra indicati sono inclusi mediamente 32 giorni di ferie e 4 giornate di

recupero festività soppresse pro-capite, oltre ad eventuali ferie aggiuntive connesse al recupero fisico per esposizione a rischio (ferie rischio Rx e gas anestesiologici) per il personale avente titolo.


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Una ulteriore riflessione deve essere rivolta alla composizione per fasce di età del personale dipendente (v. prospetto seguente). Distribuzione per fasce di età

Sesso 20/24 25/29 30/34 35/39 40/44 45/49 50/54 55/59 60/64 65 Totale

Donne 33 86 205 332 420 428 245 181 32 3 1965

Uomini 9 33 55 83 111 111 82 27 7 518

Totale 33 95 238 387 503 539 356 263 59 10 2483

Percentuale 1,33% 3,83% 9,59% 15,59% 20,26% 21,71% 14,34% 10,59% 2,38% 0,40% 100,00%

Si evidenzia la connotazione particolarmente giovane del personale dipendente, in gran

parte concentrato nella fascia riferita a 45/49 anni, che conta un totale di 539 unità (circa il 22% dei dipendenti).

Data la composizione sopra esposta, le “uscite” dal lavoro per raggiungimento dei limiti di età previsti dal vigente ordinamento o per raggiungimento dell’età pensionabile prevedibili nel periodo 2007/2010 sono in numero esiguo e non consentono ampi margini di manovra sul fronte del contenimento della spesa, anche alla luce delle previsioni di cui alla legge finanziaria.

13.2 Provvedimenti attuati nel 2007

Nel corso dell’anno 2007, l’Azienda ha improntato una graduale politica di riduzione dei costi del personale dipendente, in modo da realizzare il rispetto dei vincoli della legge finanziaria e ha iniziato, nel contempo, nei limiti delle risorse disponibili, l’attuazione delle attività oggetto di programmazione nel piano approvato dalla Regione Piemonte con DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006.

A tal fine è stata, infatti, attivata la copertura dei seguenti posti: - Dirigente Psicologo, Ostetrica e Assistente Sociale, figure destinate al “Centro Soccorso

Violenza Sessuale e Ambulatorio Bambi”; - Direttore delle Strutture Complesse di Laboratorio Analisi, Radiologia ed

Oncoematologia; - 2 posti di Dirigente Biologo, finalizzati al potenziamento di alcune attività contenute al

comma 2, punto 5 della DGR n. 77-4806 del 4 dicembre 2006 sopra citata. Nelle ulteriori assunzioni relative all’anno 2007, fermo restando il controllo dei vincoli

di spesa previsti dalla legge finanziaria, la programmazione aziendale è stata improntata ai seguenti criteri: - attivazione delle procedure per la copertura dei posti di direttore di SC di Pediatria

d’urgenza e Cardiologia; - implementazione del personale infermieristico di n. 15 unità rispetto all’anno 2006,

come da PRR approvato dalla Regione Piemonte, al fine di ricondurre nell’ambito del rapporto di lavoro subordinato le prestazioni conseguite mediante cooperative. A tal


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fine, per questo profilo professionale si prevede di raggiungere entro il 31 dicembre 2007 un implemento su base annua di 5 unità, mentre le restanti 10 unità necessarie per il completamento del processo di che trattasi verranno assunte nel corso dell’anno 2008. Nelle assunzioni è stata compresa la stabilizzazione di 6 delle 7 unità di personale infermieristico già presenti con rapporto di lavoro a tempo determinato nell’anno 2006;

- copertura del turn-over del personale medico anestesista per colmare le carenze organiche già presenti in detta disciplina. Nell’anno 2007 a fronte di 8 cessazioni è stato possibile effettuare soltanto 4 assunzioni;

- copertura dei posti della Dirigenza Sanitaria indicati nel PRR approvato dalla Regione Piemonte;

- per quanto concerne il personale del Ruolo Tecnico/Comparto, a fronte di 22 cessazioni sono state effettuate le seguenti assunzioni: - n. 1 Operatore Tecnico - n. 6 Operatori Socio Sanitari. Si prevede, inoltre, di effettuare, entro il 31 dicembre 2007, l’assunzione di ulteriori 10

unità di personale del Profilo di Operatore Socio Sanitario (fino a completamento della dotazione organica costituita da 311 unità), delle quali 7 a copertura del turn-over e 3 necessarie per fronteggiare esigenze assistenziali determinate dall’ampliamento per il periodo invernale di circa 10 posti letto in area della degenza pediatrica e da alcune carenze nell’ambito del Pronto Soccorso del Presidio S.Anna.

13.3 Dotazione organica nel 2007 Nel prospetto riportato nella pagina seguente, si evidenzia l’evoluzione della dotazione

organica del personale dipendente dell’Azienda nell’anno 2007, distintamente per ruolo e con indicazione delle variazioni determinate dalle progressioni verticali interne o dalla stabilizzazione del personale a tempo determinato.

Per una corretta comprensione dei dati si precisa che: a) il personale indicato nella colonna riferita al 31 dicembre 2006 non comprende il

personale supplente, mentre comprende il personale in posizione di conservazione del posto (aspettativa) a seguito di assunzione presso altre Aziende;

b) delle 34 unità di personale “incaricato” cessate dal servizio nell’anno, soltanto 10 sono riferite ad effettive cessazioni (per recesso o fine incarico), mentre le restanti 24 unità sono dovute alla stabilizzazione a tempo indeterminato;

c) 83 unità della colonna “cessazioni” ed altrettante in quella “assunzioni” non si riferiscono ad effettive entrate o uscite dall’Azienda, ma registrano le variazioni nella distribuzione del personale dipendente all’interno delle Categorie in esito a procedure di progressione verticale interna, che hanno riguardato 2 figure del Ruolo Sanitario, 61 del Ruolo Tecnico (di cui 49 OSS) e 20 del ruolo Amministrativo.


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Movimenti di dotazione organica anno 2007 31/12/2007

Situaz. 1/1/2007 Cessazioni Assunzioni Proiezione Profili 31/12/2006* Effettuate Previste Tot. Effettuate Previste Tot. Unità diff. Media

Dirigenza medica ruolo inc Tot. ruolo inc ruolo inc ruolo inc Tot.

Dirigente Medico Dir. S.C 25 25 8 0 8 3 3 2 5 22 -3 21,54

Dirigente Medico 343 8 351 26 3 1 1 31 8 3 11 2 13 333 -18 338,16

Dirigenza non medica

Dirigente Ruolo Sanitario S.C 1 1 0 0 0 1 0 1,00

Dirigente Ruolo Sanitario 50 2 52 2 2 4 2 2 4 4 52 0 52,67 Dirigenti P.T.A S.C. 11 11 0 0 0 11 0 11,00 Dirigenti P.T.A 8 8 0 0 0 8 0 8,00

Comparto

Ruolo Sanitario Ds 105 105 5 5 2 2 2 102 -3 102,33

Ruolo Sanitario D 889 7 896 35 29 3 67 51 24 75 5 80 909 11 906,00 Ruolo Sanitario C 164 164 9 1 10 0 0 154 -10 159,95 Ruolo Sanitario Bs 1 1 0 0 2 2 3 2 1,32

Ruolo Amministrativo Ds 17 17 1 1 3 3 3 19 2 19,09 Ruolo Amministrativo D 63 63 4 4 0 0 59 -4 59,33 Ruolo Amministrativo C 121 121 9 9 17 17 17 129 8 131,61 Ruolo Amministrativo Bs 24 24 6 6 0 0 18 -6 18,00 Ruolo Amministrativo B 91 91 9 9 1 1 1 83 -8 82,42 Ruolo Amministrativo A 5 5 0 0 0 5 0 5,00

Ruolo Tecnico Ds 2 2 0 0 0 2 0 2,00 Ruolo Tecnico D 16 16 1 1 6 6 6 21 5 20,75 Ruolo Tecnico C 50 50 7 7 7 7 7 50 0 50,19 Ruolo Tecnico Bs 288 288 16 16 54 54 10 64 336 48 324,01 Ruolo Tecnico B 115 115 21 1 22 1 1 1 94 -21 96,57 Ruolo Tecnico A 89 89 37 37 0 0 52 -37 52,00

Ruolo Professionale D 2 2 0 0 0 2 0 2,00

Totale 2.480 17 2.497 196 34 6 1 237 155 29 184 21 205 2.465 -32 2.464,94

E’ opportuno evidenziare che, nell’ambito del personale del comparto, 273 dipendenti prestano servizio in regime di rapporto di lavoro part-time, determinando, pertanto, una complessiva riduzione della forza lavoro di 88 unità, collocate per il 90% in ambito Assistenziale. 13.4 Previsioni per gli anni 2008-2010: il piano delle assunzioni

La previsione delle cessazioni dal 2008 al 2010 è stata effettuata sulla base delle domande di collocamento in quiescenza già pervenute e dei limiti di età previsti per ciascun profilo professionale.

Nelle assunzioni preventivate per ciascun anno dal 2008 al 2010, si è tenuto conto del turn-over del personale infermieristico, del personale medico delle discipline di “Pediatria” e di “Anestesia” e dei Direttori di Struttura Complessa. E’ stato, inoltre, previsto il turn-over del personale con qualifica di OTA/OSS e del personale del ruolo tecnico addetto ai servizi di portineria/centralino.


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Alle criticità cui si è fatto cenno, che non consentono margine di azione sul fronte del contenimento della spesa (v. anche par. 4.4), si aggiunga che la maggior parte delle cessazioni prevedibili nel triennio 2008-2010 riguarda profili sanitari, alcuni dei quali già interessati da gravi carenze di organico, come emerge dal prospetto seguente (circa il 78% delle cessazioni riguarda personale operante in ambito assistenziale).

Cessazioni previste dal 2007 al 2010

Profili 2007 2008 2009 2010 Totale %

Personale Infermieristico 38 25 15 12 90 35,86

Personale tecnico Sanitario e riabilitazione 10 2 12 4,78

Dirigenti Sanitari 3 2 1 1 7 2,79

Personale Medico 35 3 3 4 45 17,93

Personale Amministrativo 11 6 1 18 7,17

Ruolo Tecnico OTA/OSS 11 7 12 11 41 16,33

Altro personale del Ruolo Tecnico 11 15 8 4 38 15,14

Totale 119 58 40 34 251 100

Il piano delle assunzioni che l’Azienda prevede di effettuare nel periodo considerato è improntato ai criteri seguenti. a) Personale infermieristico

Si prevede di effettuare le assunzioni necessarie per operare il turn-over completo del personale cessato.

Si prevede, inoltre, compatibilmente con i vincoli di spesa posti dalla L. 296/2006 (finanziaria 2007), di effettuare ulteriori assunzioni fino al completamento della dotazione organica provvisoria, onde raggiungere l’obiettivo di riassumere completamente nell’ambito del rapporto di lavoro subordinato le residue prestazioni conseguite mediante le cooperative, nonché la stabilizzazione del personale precario.

Ai fini di cui sopra, i posti disponibili a seguito della cessazione di personale con il profilo di Infermiere Generico (profilo ad esaurimento) o di Puericultrice verranno ricondotti per l’equivalente spesa nel profilo di Operatore Professionale Sanitario-Infermiere/Infermiere Pediatrico.

La dotazione organica di personale infermieristico che mediamente si ritiene necessario mantenere nel periodo 2008-2010 si attesta in complessive 976 unità, al lordo delle assenze e dei rapporti di lavoro part-time che ne riducono l’effettiva consistenza mediamente di circa 160 unità. Tale dotazione è ripartita nei profili come segue.

Infermieri Professionali 261

Ostetriche 172

Infermieri Pediatrici 371

Infermieri Generici e Puericultrici 172


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b) Personale tecnico sanitario e della riabilitazione

E’ previsto il turn-over parziale del personale Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico cessato, con l’intento di ridurne gradualmente la dotazione organica a seguito dei processi di riorganizzazione in atto.

Per quanto riguarda il personale Tecnico di Radiologia, il cui organico risulta particolarmente carente essendo coperti soltanto 32 del 39 posti, si prevede quanto segue: - assunzione di 2 unità di personale nell’anno 2008, 1 nell’anno 2009 e 1 nell’anno 2010; - turn-over completo delle eventuali cessazioni che si registreranno nel periodo 2008/2010. c) Personale medico e dirigenza sanitaria

Le cessazioni di personale medico registrate nell’anno 2007 (35 unità) e quelle presunte per gli anni 2008-2010 (10 unità) riguardano per la maggior parte discipline già carenti, figure infungibili o ambiti di attività con dotazioni organiche particolarmente esigue per sopportare ulteriori riduzioni.

Si riassumono di seguito tali cessazioni: - 11 Direttori di Struttura Complessa (dei quali 8 già cessati nel 2007) nelle seguenti

discipline: - cessati nell’anno 2007

• 2 Pediatria • 1 Cardiologia • 1 Endocrinologia • 1 Ortopedia e Traumatologia • 2 Ostetricia e Ginecologia • 1 Urologia Pediatrica

- cessazioni previste nell’anno 2008 • 1 Ostetricia e Ginecologia

- cessazioni presunte 2009 • 1 Chirurgia Pediatrica

- cessazioni presunte 2010 • 1 Chirurgia Pediatrica

- 9 Anestesisti (dei quali 8 già cessati nell’anno 2007) - 12 Pediatri - 2 Cardiologi - 1 Urologi Pediatri - 1 Chirurgi Pediatri - 2 Radiologi - 7 di altre discipline

In materia di assunzioni si prevede quanto segue. a) L’assunzione di dirigenti medici della disciplina di Anestesia e Rianimazione fino a

completamento della dotazione nella misura in cui era stata determinata


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provvisoriamente alla data del 31 dicembre 2002, cioè 46 posti. Tale dotazione non riassume comunque l’effettivo fabbisogno di personale della disciplina in questione, poiché al 31 dicembre 2002 vi erano già numerosi posti vacanti (che quindi sono venuti meno) non per scelta dell’Azienda, ma per la nota indisponibilità di tali figure professionali nel mercato del lavoro. L’organico attuale di detta disciplina è costituito da 39 unità di personale a fronte di una dotazione organica provvisoria di 46 posti.

b) La copertura dei posti di Direttore di Struttura Complessa che permangono vacanti e necessari a completamento del processo di riorganizzazione: - Neurochirurgia - Cardiologia - Ortopedia e Traumatologia - Urologia - Pediatria d’Urgenza - Ostetricia e ginecologia (2)

c) La copertura dei posti di Direttore di Struttura Complessa di cui si presume la cessazione nel periodo 2007/2010.

d) La copertura del turn-over dei dirigenti medici di Pediatria, Cardiologia, Urologia, Radiologia e Chirurgia Pediatrica nei limiti della dotazione organica provvisoria rideterminata al 31 dicembre 2006.

e) La parziale copertura di posti di Dirigente Medico che si renderanno vacanti nelle altre discipline. Per la dirigenza sanitaria non medica è implementata la dotazione organica attuale con

l’assunzione delle figure dirigenziali già comprese nel PRR 2006-2007, nonché di un ulteriore posto di Dirigente Biologo necessario per riassorbire le prestazioni già conseguite mediante comando di personale da altre amministrazioni. d) Personale del ruolo tecnico

Si prevede di operare soltanto le assunzioni a copertura del turn-over del personale addetto all’assistenza (OTA e OSS), nonché la parziale copertura del turn-over dei posti di personale addetto ai servizi di portineria.

Nell’ambito delle assunzioni relative al servizio di portineria si prevede la copertura di 3 posti di Operatore Tecnico, mediante assunzione di personale avente diritto al collocamento obbligatorio ex L. 68/1999. e) Personale amministrativo

Non si prevede il rimpiazzo delle cessazioni avvenute o previste, fatta salva la sopravvenienza di eventuali necessità inderogabili che saranno valutate alla luce delle disponibilità finanziarie nel rispetto dei limiti posti dalla L. 296/2006.


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Piano delle assunzioni

Il piano delle assunzioni previste nel periodo 2007/2010, sulla scorta delle cessazioni già

accertate o presunte, viene riassunto nel prospetto seguente.

N. assunzioni per anno

Profilo 2007* 2008 2009 2010

Dirigenza Sanitaria Farmacista 1 Psicologo 1 Biologo 2

Dirigenza Medica

Strutture complesse

Neurochirurgia 1 Urologia 1 Pediatria Urgenza 1 Pediatria 1 Cardiologia 1 Ostetricia e ginecologia 2 1 Ortopedia 1 chirurgia pediatrica 1 1

Altre Strutture Complesse

Strutture complesse amministrative e sanitarie 4 1

Dirigenti Medici

Chirurgia Pediatrica

Anestesia e Rianimazione 7 Scienze dell'Alimentazione 1 1 Cardiologia 1 Pediatria 1 7 1 Direzione Medica di Presidio Ospedaliero 2 Ostetricia e Ginecologia 2 Servizio Trasfusionale 2 Patologia Clinica 1

Comparto

Infermiere Pediatrico 3 13 8 8

Infermiere Professionale 16 3 Puericultrice 2 Operatore Socio Sanitario 10 11 13 13 Operatore tecnico portineria 3 1 Tecnici di laboratorio 1 1 Tecnici di Radiologia 2 1 1 Ostetriche 1 2

21 76 35 27

* Nella colonna “2007” sono riportate soltanto le assunzioni ancora da effettuare alla data del 15/10/2007.


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Nel prospetto seguente si riassume la presunta evoluzione del personale dipendente dell’Azienda nel periodo 2007/2010 (al netto delle assenze non comuni a tutti i dipendenti e proporzionato per il part-time), partendo dalla rilevazione effettuata nel consuntivo dell’anno 2006 (conto annuale), distintamente per area (Assistenziale e Supporto) e mantenendo convenzionalmente inalterato il livello di “assenze” quantificate nell’anno 2006, poiché si è rilevato che la tendenza è stazionaria.

Consuntivo 2006 al netto delle assenze

N. medio 2007 N. medio 2008 N. medio 2009 N. medio 2010

Settore assistenza ospedaliera Ruolo sanitario/dirigenti 407,79 394,63 404,13 406,13 405,13 Ruolo sanitario/comparto 968,48 969,6 970,5 970,94 969,7 Ruolo professionale/dirigenti 0 0 0 0 0 Ruolo professionale/comparto 2 2 2 2 2 Ruolo tecnico/dirigenti 2 2 2 2 2 Ruolo tecnico/comparto 359,53 351,12 357,78 351,78 349,25 Ruolo amministrativo/dirigenti 1 1 1 1 1 Ruolo amministrativo/comparto 162,17 159,77 157 155,75 155,75 Altri rapporti di lavoro 24,72 20,68 20,68 20,68 20,68 Personale universitario 46,5 45,2 44,5 44,5 44,5 Totale assistenza ospedaliera 1974,19 1939,33 1950,9 1940,39 1930,15 Settore amministrazione e supporto Ruolo sanitario/dirigenti 1,99 3,99 3,99 3,99 3,99 Ruolo sanitario/comparto 18,28 17,88 17,28 17,28 16,11 Ruolo professionale/dirigenti 4,88 4,88 4,88 4,88 4,88 Ruolo professionale/compart 0 0 0 0 0 Ruolo tecnico/dirigenti 0,96 0,96 0,96 0,96 0,96 Ruolo tecnico/comparto 134,76 132,76 125,09 123,67 123,67 Ruolo amministrativo/dirigenti 9,16 9,96 9,46 10,96 10,96 Ruolo amministrativo/comparto 123,93 121,03 117,93 117,93 117,93 Altri rapporti di lavoro 2 0 0 0 0 Tot. settore amminist. e supporto 295,96 291,46 279,59 277,67 276,5 Totale aziendale Ruolo sanitario/dirigenti 409,78 398,62 408,12 410,12 409,12 Ruolo sanitario/comparto 986,76 987,48 987,78 988,22 985,81 Ruolo professionale/dirigenti 4,88 4,88 4,88 4,88 4,88 Ruolo professionale/comparto 2 2 2 2 2 Ruolo tecnico/dirigenti 2,96 2,96 2,96 2,96 2,96 Ruolo tecnico/comparto 494,29 483,88 482,87 475,45 472,92 Ruolo amministrativo/dirigenti 10,16 10,96 10,46 11,96 11,96 Ruolo amministrativo/comparto 286,1 280,8 274,93 273,68 273,68 Altri rapporti di lavoro 26,72 20,68 20,68 20,68 20,68 Personale universitario 46,5 44,7 43,5 43,5 43,5 Totale aziendale 2270,15 2236,96 2238,18 2233,45 2227,51 Personale libera professione 12,93 12,93 12,93 11,93 11,93 Totale aziendale (compresa libera prof.) 2283,08 2249,89 2251,11 2245,38 2239,44

La elaborazione è stata effettuata con i seguenti criteri:

- il personale è pesato in termini di unità annue rispetto al tempo lavoro (per esempio, due part-time al 50% per mesi 12 = 1 unità) ed è quantificato al netto delle assenze non comuni a tutti i dipendenti (aspettative, maternità, distacchi sindacali malattie ecc.);


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- le cessazioni dal servizio sono state quantificate come valore medio annuo (per esempio, 2 dipendenti cessati il 1° luglio = 1 unità) e sono state raggruppate per profilo secondo la rilevazione regionale. Con lo stesso metodo sono state quantificate le cessazioni negli anni successivi al 2007 e fino al 2010;

- anche nella determinazione delle assunzioni è stato utilizzato il metodo di calcolo su base annua sopra descritto per le cessazioni, con la sola variante che nella determinazione della media annua riferita agli anni 2008, 2009 e 2010 (assunzioni presunte in relazione alle cessazioni possibili) si è tenuto conto in via convenzionale che tra la cessazione e l’assunzione successiva intercorra mediamente un lasso di tempo di due mesi occorrente per l’espletamento delle procedure.

Implementazioni di dotazione organica dovute a nuove attività o a espansione di attività già esistenti

La previsione di evoluzione della dotazione organica ed il programma delle assunzioni previste nel periodo 2007/2010 come precedentemente riassunti, non comprendono ovviamente le necessità di personale determinate dalle nuove attività prospettate nel presente Piano, essendo queste sottoposte all’iter di approvazione regionale; è altresì evidenziato in questa sede il fabbisogno di personale aggiuntivo per l’espansione di attività già esistenti.

Attività Profilo n. Unità

Chirurgia d'Urgenza Dirigente medico 3 (già approvata, v. par. 7.2) Infermiere pediatrico 6 OSS 4 Disabilità e cronicità ad alta complessità Dirigente medico 2 Infermiere pediatrico 6 OSS 6 Fisioterapista/TPNE 2 STEN Dirigente medico 3 Infermiere pediatrico 6 Parto in analgesia Dirigente medico 3 Terapia del dolore Dirigente medico 1

Totale 42 Tale implementazione della dotazione organica comporta circa 1,5 milioni di euro di

oneri aggiuntivi per l’Azienda.

13.5 Evoluzione del personale precario Personale con rapporto di lavoro subordinato

Il personale precario con rapporto di lavoro subordinato in servizio presso l’Azienda alla data del 31 dicembre 2006 era costituito dalle seguenti 19 unità:


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- 10 Dirigenti Medici: 2 supplenti, 4 con rapporto di lavoro ex art. 15septies del D.Lgs 502/1992, 3 con rapporto di lavoro costituito su progetti finanziati dall’esterno e 1 con incarico temporaneo per esigenze di carattere straordinario;

- 2 Dirigenti Sanitari non medici: 2 con rapporto di lavoro ex art. 15septies del D.Lgs 502/1992;

- 7 unità di personale infermieristico.

Nel corso dell’anno 2007 è stato stabilizzato, mediante procedura concorsuale, il rapporto di lavoro di 2 Dirigenti Medici, 1 Dirigente Sanitario e 6 unità di Personale Infermieristico. E’ venuto, inoltre, a cessare il rapporto di lavoro delle due unità di Dirigente Medico supplente, a seguito del rientro del titolare del posto.

Nel corso dell’anno 2008 si prevede la stabilizzazione della restante unità di personale

infermieristico, in quanto risulta utilmente collocata in una graduatoria concorsuale recentemente espletata dall’Azienda. Altro personale precario

Per quanto concerne le altre forme di lavoro flessibile, l’Azienda si ripropone di ricondurre entro l’anno 2010, nell’ambito del rapporto di lavoro subordinato a tempo indeterminato, le altre forme di acquisizione di prestazioni lavorative attualmente in atto, ovviamente per quanto risulterà possibile in relazione alla tipicità delle prestazioni conseguite, alla durata delle stesse.

Quanto sopra ovviamente potrà essere attuato sulla scorta degli indirizzi regionali che

saranno emanati in materia e tenuto conto delle risorse finanziarie disponibili ed allo scopo destinate. 14. Il governo delle risorse umane: la formazione

La formazione influenza in modo strategico la competitività delle aziende e dei sistemi economici, le forme organizzative e la loro evoluzione, il capitale umano e il coinvolgimento dei lavoratori.

Le competenze delle persone assumono particolare rilevanza nella dinamica innovativa. È ormai assodato che le organizzazioni e le persone non sono ricettori passivi dei risultati dei processi innovativi. Quanto più l’innovazione pervade i processi operativi, tanto più è opportuno parlare della sua adozione da parte di persone e organizzazioni, piuttosto che del suo impatto su persone e organizzazioni.

Il cambiamento dei processi che la formazione si propone di realizzare deve essere accompagnato da un adeguamento della struttura organizzativa e dei sistemi operativi, per poter far fronte al fabbisogno di coordinamento generato dalle nuove soluzioni.


81

L’ambito del management delle risorse umane riveste particolare rilevanza in merito all’adozione di approcci e all’individuazione di strumenti per gestire l’impegno, lo sviluppo e le prestazioni dei collaboratori coerentemente con gli obiettivi organizzativi. Occorre procedere allo sviluppo di: - retribuzioni legate alle prestazioni; - pianificazione delle carriere.

La formazione da realizzare in azienda è molto specifica e deve essere integrata nei processi aziendali. Solo se non è possibile realizzarla internamente su misura è meglio farla presso terzi. La formazione aziendale è embedded nei processi operativi: si fa dentro l’impresa, con il linguaggio dell’impresa, con i tempi e nel rispetto delle esigenze dell’organizzazione e il piano di formazione deve perseguire una programmazione che si sviluppa in coerenza con gli obiettivi aziendali.

L’ASO OIRM-S.Anna intende privilegiare la formazione interna, in quanto permette di ottenere processi di integrazione fra professionisti, demandando alla formazione esterna l’acquisizione di tecniche o tematiche scientifiche particolari finalizzate ad aumentare le peculiari competenze dei professionisti.

Le linee di indirizzo aziendali sono orientate a facilitare e favorire una cultura organizzativa e professionale attenta ad approfondire e migliorare le competenze agite per renderle congruenti con gli obiettivi, oltre che aziendali, anche regionali e nazionali, con particolare riguardo all’appropriatezza e alla qualità dei processi di prevenzione, accoglienza, cura e innovazione.

Ci si propone di promuovere - secondo le indicazioni regionali - la formazione degli operatori verso un modello non centrato sulla disciplina di appartenenza, ma sulla “funzione assistenziale”, confrontato con la domanda di salute delle donne, delle famiglie e dei minori.

L’Azienda intende sostenere il processo di Educazione Continua in Medicina (ECM) secondo quanto definito dalla Commissione Nazionale per i dipendenti con professionalità sanitaria che devono obbligatoriamente acquisire i crediti formativi.

In deroga al Piano di Formazione, è possibile realizzare interventi formativi solo per motivate esigenze e a condizione che ci siano le dovute disponibilità finanziarie.

Nell’allegato 3 è riportata, a titolo esemplificativo, la formazione offerta, in ambito aziendale, per la riqualificazione del personale nella figura dell’operatore socio-sanitario. Allegato 3 - Riqualificazione del personale nella figura dell’operatore socio-sanitario

Nell’ambito dell’Azienda vengono regolarmente effettuati corsi di riqualificazione per la figura dell’operatore socio-sanitario.

L’operatore socio-sanitario, a seguito dell’attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione professionale, è tenuto allo svolgimento di attività indirizzata a: - soddisfare i bisogni primari della persona, nell’ambito delle proprie aree di competenza,

in un contesto sia sociale che sanitario; - favorire il benessere e l’autonomia dell’utente.

Tale figura sostituisce le precedenti figure di ADEST e di OTA.


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L’Azienda, sulla base degli indirizzi regionali, ha effettuato la riqualificazione di tutto il personale OTA in OSS dal 2003 al 2006. Successivamente, dal 2005 a tutt’oggi e ancora nel 2008, completerà la formazione in OSS del personale ausiliario.

La riqualificazione interessa negli anni 2003-2008 circa 360 operatori, la maggior parte dei quali di provenienza aziendale e, per la restante parte, provenienti dai Presidi Sanitari e dalle Case di cura della Regione Piemonte o disoccupati in possesso della qualifica di OTA.

La riqualificazione delle competenze degli operatori di supporto e la valorizzazione delle stesse nelle aree assistenziali ha permesso di iniziare un percorso di revisione dell’organizzazione del lavoro nelle strutture operative con utilizzo migliore delle figure professionali di infermiere ed ostetrica, percorso che si completerà nei prossimi anni così come descritto al punto precedente 12.1. 15. Politiche di gestione del personale

L’ASO OIRM-S.Anna considera le Risorse Umane come fattore strategico di sviluppo,

riservando alle stesse particolare attenzione per la valorizzazione e la soddisfazione. In questa prospettiva, ritenendo che il clima organizzativo costituisca uno dei punti

principali di intervento nella gestione delle risorse umane, l’Azienda introduce e affina meccanismi per il miglioramento dei flussi comunicativi interni e di stimolo all’approccio per processi, per approfondire il livello di conoscenza dell’organizzazione e promuovere spirito di gruppo e collaborazione.

Anche attraverso il budget, l’Azienda incrementa il coinvolgimento di tutte le professionalità in forza nelle scelte e decisioni aziendali, stimolando la motivazione del senso di appartenenza e la condivisione degli obiettivi.

Ne deriva una costante strategia operativa di valorizzazione ed incentivazione del personale, strettamente correlata al grado di contributo e apporto individuale e collettivo alle individuate e condivise azioni di miglioramento delle performance aziendali al servizio dei cittadini, con coerente applicazione degli istituti economici correlabili secondo i principi generali contrattualmente definiti in tema di attribuzione della retribuzione di risultato/produttività.

Con lo sviluppo degli obiettivi esposti nel presente Piano, la relazione fra strategia e gestione delle risorse umane deve essere colta pienamente.

Le persone reperibili nel mercato del lavoro rappresentano delle potenzialità. Per essere utilizzate al meglio devono entrare in relazione con l’Azienda: relazione che si costruisce attraverso un contratto che, oltre ad essere inteso in termini tecnico-giuridici, va inteso anche in termini psicologici. Il contratto psicologico attiene al grado di implicazione emotiva che la persona stabilisce con l’organizzazione e con i suoi membri. Le persone con le loro competenze, conoscenze e capacità, una volta assunte, vengono immesse nell’organizzazione e forniscono la loro prestazione.


83

Per poter procedere nella giusta direzione occorre avviare il processo di innovazione del sistema premiante e del processo di valutazione dei dipendenti e procedere all’allineamento delle progressioni interne di sviluppo di carriera.

Sistema premiante L’ordinamento vigente ed i contratti collettivi di lavoro hanno, soprattutto negli ultimi

anni, riconosciuto un ruolo determinate alla risorsa "personale" nella realizzazione delle strategie aziendali di rinnovamento e di miglioramento che la sempre crescente complessità organizzativa sanitaria richiede.

Sia la normativa generale che i contratti di lavoro hanno sviluppato numerosi istituti finalizzati a rispondere a questa esigenza, in termini sia di percorsi di carriera, sia di percorsi formativi, sia di riconoscimenti economici, elementi che insieme ad altre opportunità professionali, quali la concreta partecipazione alle scelte aziendali, l’autonomia di gestione, il potenziamento dell’attività di didattica e di ricerca, si possono definire il sistema dei premi e degli incentivi di cui il progetto si propone l’analisi.

In particolare, per quanto attiene al personale della dirigenza, gli ultimi due contratti di lavoro hanno inteso riconoscere le nuove e diverse funzioni che detto personale è chiamato a svolgere, attraverso l’attribuzione di incarichi graduati che ne riconoscono e differenziano capacità, impegno e connesse responsabilità.

All’interno della organizzazione aziendale la specificità della attività svolta ed il ruolo strategico che la stessa riveste nel quadro produttivo aziendale comportano un riconoscimento economico che rappresenta uno degli elementi flessibili di cui si compone il sistema premiante: la retribuzione di posizione, la cui parte variabile, pur con i vincoli fissati dai contratti, può essere determinata dalla Azienda all’interno di una scala gerarchica progressiva ed in relazione agli obiettivi della Azienda stessa.

Si evidenzia come la scelta, soprattutto per gli incarichi dirigenziali, debba essere prioritariamente funzionale all’organizzazione dell’azienda e come il relativo conferimento sia comunque previsto a tempo determinato.

Secondo elemento di flessibilità è costituito dalla retribuzione di risultato, che, parimenti, la più recente contrattazione nazionale ha meglio definito quale aspetto incentivante connesso agli obiettivi assegnati ed in relazione alla rilevanza che i suddetti obiettivi assumono nel contesto aziendale.

In tale contesto è necessario che i sistemi premianti siano strutturati dall’azienda in relazione ai propri obiettivi, per distinguere responsabilità, meriti e risultati.

Per l’applicazione dei suddetti istituti di natura economico-retributiva, la normativa prevede l’instaurazione di processi programmati sia per l’attribuzione che per la verifica e la valutazione, che potrebbero apparire essi stessi quali risultato finale ed assorbire gran parte dell’energia nella realizzazione dei modelli o degli adempimenti da attivare e condurre, perdendo così di vista lo scopo stesso per cui sono stati previsti: il peso delle procedure dei sistemi premianti rischia di far perdere per strada gli obiettivi.


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Occorre, quindi, procedere alla applicazione di un sistema premiante alla gestione delle risorse umane nell’Azienda Sanitaria Ospedaliera OIRM-S.Anna, per individuare le opportunità, le criticità ed i vincoli per il governo aziendale.

Gli argomenti presi in esame riguardano: - i criteri e le metodologie rivolte ad identificare gli incarichi dirigenziali ed il loro

contenuto; - i criteri che determinano la graduazione delle funzioni e la conseguente posizione

economica degli incarichi; - le modalità di scelta e di conferimento degli incarichi e di pattuizione degli obiettivi; - le caratteristiche della "obbligazione di risultato"; - i rapporti fra contrattazione collettiva e contrattazione individuale; - il sistema di premi ed incentivi; - le responsabilità, i sistemi e le procedure di verifica e di valutazione delle capacità e dei

risultati.

L’attuale distribuzione del personale dipendente dell’area del Comparto ha avuto uno sviluppo anomalo fra le diverse categorie contrattuali: si registra una concentrazione nelle categorie superiori. Ciò deve comportare la rivisitazione dell’attuale metodologia di distribuzione al personale delle quote di incentivo alla produttività, allo scopo di rendere l’organizzazione maggiormente competitiva e rispondente alle strategie aziendali.

Il progetto di ripartizione delle quote di incentivazione alla produttività sulla base di criteri meritocratici determinati attraverso la valutazione del personale dipendente costituisce sicuramente l’obiettivo ottimale al fine di recuperare livelli soddisfacenti di “motivazione” da parte del personale interessato.

L’obiettivo dovrà essere raggiunto attraverso tappe intermedie che consentano di introdurre gradualmente degli elementi di differenziazione delle quote di incentivazione tra personale che opera in ambiti diversi (aree critiche) e con diversi carichi di lavoro od in attività particolarmente usuranti.

Con il presente progetto di determinazione delle quote individuali di incentivazione alla produttività si intende iniziare il processo di cui sopra mediante l’introduzione di seguenti fattori di differenziazione: - valorizzazione delle quote di incentivazione alla produttività del personale operante in

aree critiche o in aree ad elevato carico di lavoro calcolato sulla base di specifici indicatori;

- valorizzazione in strutture nelle quali persistono, anche per cause contingenti, particolari carenze di personale o concentrazione di attività;

- valorizzazione di progetti di particolare rilevanza strategica per l’Azienda svolti anche in strutture nelle quali non sussistono criticità rilevanti.

Il prossimo anno è previsto un Seminario di approfondimento dei Progetti compresi nell’Area di programma "Risorse Umane", destinato al personale dipendente per sviluppare i punti di forza e di debolezza del sistema premiante e per presentare agli stessi i risultati ed il modello di innovazione proposto.


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Sviluppo della gestione del personale

Per affrontare la criticità che emerge nell’Azienda circa la mancanza di interscambiabilità degli operatori fra le diverse strutture operative, si deve avviare una riorganizzazione delle attività passando da un livello di media dimensione ad un livello di massima dimensione: il personale sanitario viene, pertanto, assegnato ai dipartimenti e non più alle strutture. Questa impostazione consente di ottenere significativi risultati in termini di efficienza.

Per dare concreta attuazione all’obiettivo descritto, occorre rivedere l’impianto organizzativo, rendendolo maggiormente flessibile e più reattivo alle esigenze che si devono affrontare, fornendo così risposte immediate all’utenza. 16. Attività di ricerca: un Polo di coordinamento e di sviluppo per la ricerca

Nel gennaio 2007, si è costituito in Azienda il Gruppo di Lavoro per la Eccellenza

Pediatrica e la Ricerca Pediatrica per migliorare il riconoscimento delle attività di “eccellenza” e della ricerca di base e clinica del Presidio Ospedaliero Regina Margherita.

Il gruppo di lavoro si pone l’obiettivo di rendere pubblica l’attività di ricerca dell’OIRM attraverso una raccolta di informazioni da divulgare in rete (Internet e Intranet).

E’ prevista la predisposizione di un bollettino (newsletter) della Ricerca all’Ospedale Regina Margherita con invio tramite posta elettronica. Con tale attività sarà stimolata la presentazione di domande per la Ricerca Scientifica e promossa una leadership di ECM nella Regione Piemonte per la Pediatria.

È in previsione l’estensione dell’iniziativa anche all’attività di eccellenza e della ricerca di base e clinica del Presidio Ospedaliero S.Anna.

Così, la costituzione di un Polo di coordinamento e sviluppo per la ricerca neonatale e perinatale è un obiettivo strategico per una ASO ad alta specializzazione e di riferimento non solo regionale, ma anche nazionale, quale la ASO OIRM–S. Anna, a prescindere dai compiti istituzionalmente già svolti dalle strutture universitarie presenti nel tessuto della ASO stessa.

I fattori che rendono strategico perseguire questo obiettivo sono: - la possibilità di raggiungere, attraverso la ricerca, obiettivi finanziari altrimenti lontani,

mediante la elaborazione e la proposta di applications e di richieste di finanziamento finalizzato a progetti scientifici non solo a livello nazionale, ma anche europeo;

- la possibilità di ottenere, attraverso la ricerca finanziata, integrazione di personale medico non altrimenti ottenibile (borse di studio, contratti a tempo determinato, ecc.)

- un sempre maggiore indirizzo verso l’alta specializzazione e una crescente vocazione alla gestione dell’alta patologia dell’ASO, in un contesto non solo regionale ma anche nazionale;

- la presenza di personale medico ed infermieristico che già abitualmente svolge compiti di tutoraggio e di didattica a vari livelli;


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- la presenza di casistiche talmente ingenti da avere pochi confronti in Italia e in Europa (con circa 9000 nati/anno, il primo centro nascita in Europa: da questo deriva un “indotto” equivalente di patologia prenatale e di gravidanze a rischio);

- la possibilità di incidere in tempi medio-brevi, attraverso la ricerca, su aspetti di spesa sanitaria ben definiti, e che riguardano non solo la ASO, ma anche il Servizio sanitario regionale e nazionale (si veda, ad esempio, la ricerca svolta dalla Neonatologia del Sant’Anna e pubblicata sul New England Journal of Medicine nel giugno 2007 che ha evidenziato come con la somministrazione nei neonati prematuri di peso <1500g di un farmaco si ottiene una riduzione significativa delle infezioni fungine, l’annullamento della mortalità da funghi e una riduzione (dal 9,4% all’8,3%) della mortalità complessiva). La costituzione di tale Polo si potrebbe attivare a partire dalle competenze e

professionalità presenti in Azienda, che – in alcuni settori - rivestono già adesso un profilo di eccellenza internazionale. 17. Informatizzazione

Nel mese di luglio del 2006, la Direzione aziendale ha avviato un’analisi accurata del

grado di informatizzazione degli ospedali con l’obiettivo di: - esaminare l’architettura dei sistemi informativi ed il grado di efficienza

dell’organizzazione che li gestisce; - valutare il grado di sicurezza presente; - identificare eventuali vulnerabilità che hanno una ricaduta sulle responsabilità

amministrativa e penale della Direzione aziendale; - rilevare progetti informativi fermi e/o da riattivare; - rilevare inefficienze e sprechi in termini di risorse umane e finanziarie.

Le valutazioni si sono basate sull’unione di aspetti di analisi del processo e di modalità di messa a disposizione dei necessari strumenti informativi a sostegno dei processi stessi. Sono stati esaminati macro processi di lavoro, documenti ed impianti tecnologici; è stata anche presa in considerazione la valutazione comparativa che il CSI Piemonte aveva eseguito sullo stato dell’informatizzazione delle aziende locali.

Le criticità riscontrate sono: � gravi criticità legate alla sicurezza, che non solo hanno generato inefficienze operative,

ma hanno anche messo l’azienda in stato di inadempienza rispetto alla normativa vigente, in particolar modo rispetto al legge 196/2003;

� inadeguato assetto organizzativo della struttura informatica che si è sempre comportata come mera fornitrice di personal computer, infrastrutture ed applicativi tecnologici senza entrare nella valutazione dei processi organizzativi che le soluzioni devono servire;

� dispersione di risorse finanziarie ed importanti vulnerabilità operative riscontrate nell’area tecnologica infrastrutturale (LAN);


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� dispersione di risorse finanziarie in importanti investimenti per la personalizzazione di applicativi verticali strategici;

� povera ed insufficiente informatizzazione dei reparti sanitari, proliferare di piccoli applicativi, mancanza totale di una strategia uniforme, linee guida operative e priorità d’intervento negli investimenti che ha generato notevoli rallentamenti nell’informatizzazione dei servizi;

� insufficiente organizzazione dell’area prenotazione CUP che provoca disservizi e reclami da parte dei cittadini;

� insufficiente organizzazione amministrativa delle aree sanitarie (perdita della consuntivazione delle prestazioni). La situazione evidenziata ha necessitato per l’azienda la veloce predisposizione di

misure al fine di recuperare il gap informatico, investendo in aggiornamento infrastrutturale ed implementazione di nuove soluzioni informatiche integrate.

Le attività successive all’analisi hanno portato, quindi, non solo alla revisione di progetti ed alla ottimizzazione degli investimenti già in corso, ma all’attivazione di una miriade di progetti di natura organizzativa ed informatica di messa in efficienza dei processi di lavoro di varie unità operative, permettendo di conseguire un consistente risparmio di risorse.

In particolare, è in corso di svolgimento un progetto con il CSI Piemonte per la migrazione ad una piattaforma integrata (TrackCare), con la possibilità di creare sinergie operative future con l’ASO S.Giovanni Battista.

Gli investimenti nel sistema informatico consentiranno all’Azienda nel periodo 2008-2010 di incrementare l’efficienza dei processi interni attualmente limitata dalla eterogeneità delle procedure e dalla loro scarsa integrazione.

I risultati attesi sono presentati nel prospetto seguente. Procedura per la gestione di: Risultati Attività di sala operatoria Incremento della saturazione delle sale operatorie che

consentirà una riduzione dei tempi di attesa per i ricoveri chirurgici oltre ad un miglioramento di tutta la filiera informativa. Scarico del materiale sanitario particolarmente oneroso e sua tracciabilità. Miglioramento della contabilizzazione dei materiali sanitari. Riduzione dello scarto e scaduto in sala operatoria.

Refertazioni ambulatoriali e di ricovero

Migliore accessibilità dei dati e delle informazioni. Incremento dell’efficienza per la riduzione dei tempi di risposta e del recupero dei referti.

Anagrafiche paziente Riduzione delle duplicazioni dei dati con conseguente riduzione della ripetizione di esami già richiesti nel precedente ricovero.

Mobilità sanitaria Recupero delle prestazioni non inviate. Maggiore tempestività nell’invio dei dati. Incremento del peso DRG per una migliore codifica delle schede di dimissione ospedaliera (SDO).


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Scarico dei farmaci e materiale sanitario sulla cartella clinica del paziente

Incremento della sicurezza. Miglioramento della documentazione, anche ad uso epidemiologico. Miglioramento della logistica con riduzione dello scarto e incremento della job rotation.

17.1 La riorganizzazione del CUP

Durante il primo semestre del 2007 si è operata un’analisi dell’organizzazione attuale

del CUP che ha evidenziato carenze in termini di risorse umane che non riescono a coprire le richieste di prenotazione da parte dei cittadini.

A fronte dei risultati dell’analisi si è proceduto a: • centralizzazione delle prime prenotazioni nel presidio S. Anna; • prenotazioni di controllo in CUP OIRM ed accettazioni dirette ambulatoriali

consuntivabili immediatamente dal personale di sportello; • trasloco del CUP dell’OIRM dove era accettazione ospedaliera, con uno spazio più

ampio e che permette ai cittadini di attendere seduti; • revisione del sistema di telefonia (phonebar) del CUP S.Anna; • attivazione del sistema Pegaso che permette di prenotare da S.Anna a OIRM e

viceversa; • installazione di nuovi computer in tutto il CUP OIRM e S.Anna per ottimizzare

performance Pegaso e Sovracup; • attivazione di un progetto per la riduzione del numero delle agende.

Nel momento in cui si è ottimizzato il sistema di telefonia ci si è resi conto che il CUP del S.Anna riceve circa 400 telefonate al giorno. Le risorse interne non erano sufficienti a gestire il carico di lavoro e vi erano costanti reclami. Temporaneamente si è deciso di tamponare acquisendo un servizio esterno che ha messo a disposizione 6 collaboratori al CUP.

Il 90 % delle prenotazioni dei controlli viene già oggi effettuato dagli ambulatori Il CUP del S.Anna e dell’OIRM gestisce circa 60'000 prenotazioni l’anno. E’ attualmente in corso un progetto di installazione di personal computer nei reparti e di

formazione del personale sanitario per poter eseguire il carico delle prestazioni e le prenotazioni dei controlli da reparto e da ambulatori. A quel punto il CUP del S. Anna si occuperà solo di prime prenotazioni.

Nel frattempo è in corso il progetto di revisione delle agende per la loro razionalizzazione e semplificazione.

18. Dotazione tecnologica e strutturale: una criticità importante


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18.1 Dotazione tecnologica

Sono già state evidenziate in Premessa le importanti criticità aziendali sulla dotazione

tecnologica. Nelle tabelle seguenti sono riportati il Piano di investimenti in tecnologia per il triennio 2008-2010 e le attrezzature di cui si prevede l'acquisto nel periodo indicato attingendo al finanziamento statale ex art. 71 Legge 448 del 23/12/1998 per l'adeguamento agli standard qualitativi, tecnologici ed organizzativi dell'assistenza sanitaria dei grandi centri urbani.

A.S.O. OIRM – S.ANNA REGIONE PIEMONTE P.R.R. ANNI 2008 – 2010

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Piano di investimenti in tecnologia per il triennio 2008/2010 suddiviso per anno di cui si è richiesto il finanziamento alla Regione Piemonte Anno 2008 PRIORITA' ID.

PROPOSTA Q.TA' CODICE

CIVAB TIPOLOGIA APPARECCHIATURA COSTO

COMPLESSIVO PRESIDIO IDENTIFICATIVO INGCLI

UBICAZIONE MOTIVAZIONE INVESTIMENTO

1 1 1 ECT ECOCOLORDOPPLER 60.000,00 S.ANNA NEONATOLOGIA OSPEDALE Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 3 1 ECT ECOGRAFO 60.000,00 OIRM RADIOLOGIA Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 4 1 GRD APPARECCHIO PORTATILE PER RADIOGRAFIA 30.000,00 OIRM

CENTRO TRAPIANTI CELLULE STAMINALI

Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 5 1 TOP TAVOLO OPERATORIO PER INTERVENTI GINECOLOGICI 35.000,00 S.ANNA

SALA OPERATORIA CLINICA UNIVERSITARIA


1 6 1 TOP TAVOLO OPERATORIO PER INTERVENTI DI LAPAROSCOPIA 35.000,00 S.ANNA

SALA OPERATORIA CLINICA UNIVERSITARIA


1 7 1 ECT ECOGRAFO E SISTEMA DOPPLER 35.000,00 OIRM CENTRO TRAPIANTI RENE Potenziamento dotazione tecnologica

1 8 5 VPO VENTILATORE POLMONARE 125.000,00 OIRM NUOVO CENTRO TERAPIA SUBINTENSIVA

Dotazione tecnologica per apertura nuova attività sanitaria prevista nel programma sanitario aziendale

1 9 5 VPO VENTILATORE POLMONARE CPAP 65.000,00 OIRM NUOVO CENTRO TERAPIA SUBINTENSIVA


1 10 5 MON MONITOR CON CENTRALINA PER MONITORAGGIO 60.000,00 OIRM

NUOVO CENTRO TERAPIA SUBINTENSIVA


1 11 2 MON MONITOR PER VALUTAZIONE TRANSCUTANEA CO2 E O2 20.000,00 OIRM

NUOVO CENTRO TERAPIA SUBINTENSIVA


1 12 1 MON MONITOR PER CENTRALE MONITORAGGIO 10.000,00 OIRM PNEUMOLOGIA

Potenziamento dotazione tecnologica


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1 13 2 VPO VENTILATORE POLMONARE CPAP 26.000,00 OIRM PNEUMOLOGIA Potenziamento dotazione tecnologica

1 16 1 VPO VENTILATORE POLMONARE 20.000,00 OIRM PNEUMOLOGIA - SETTORE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA


1 17 5 MON MONITOR CARDIORESPIRATORIO 55.000,00 OIRM PEDIATRIA URGENZA


1 18 2 MON MONITOR CARDIORESPIRATORIO 27.500,00 OIRM PEDIATRIA A-B Potenziamento dotazione tecnologica

1 19 1 ANS APPARECCHIO PER ANESTESIA A FLUSSI MINIMI 45.000,00 OIRM

SALA OPERATORIA DI NEUROCHIRURGIA



SALA OPERATORIA DI CARDIOCHIRURGIA


1 22 1 TOP TAVOLO OPERATORIO 35.000,00 OIRM SALA OPERATORIA DI CHIRURGIA GENERALE


1 23 1 VPO VENTILATORE POLMONARE 36.000,00 OIRM RIANIMAZIONE Sostituzione apparecchiatura obsoleta


1 25 1 VPO VENTILATORE POLMONARE DA TRASPORTO 20.000,00 OIRM RIANIMAZIONE



1 27 1 ANS APPARECCHIO PER ANESTESIA 45.000,00 S.ANNA SALA OPERATORIA CLINICA UNIVERSITARIA






1 30 1 VPO VENTILATORE POLMONARE 45.000,00 S.ANNA RIANIMAZIONE Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 39 1 APPARECCHIATURA PER CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA 150.000,00 OIRM



1 47 1 IRRADIATORE PER EMOCOMPONENTI RAGGI X 150.000,00 OIRM CENTRO TRASFUSIONALE



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1 54 5 INCUBATRICE NEONATALE 100.000,00 S.ANNA TERAPIA INTENSIVA NEONATALE CLINICA


1 55 5 INCUBATRICE NEONATALE 100.000,00 S.ANNA NEONATOLOGIA OSPEDALE Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 56 2 LETTI TRAVAGLIO PARTO 48.000,00 S.ANNA SALA PARTO CLINICA Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 57 1 LETTO TRAVAGLIO PARTO 24.000,00 S.ANNA SALA PARTO OSPEDALE Sostituzione apparecchiatura obsoleta

1 60 1 ELETTROBISTURI AD ULTRASUONI 120.000,00 OIRM SALA OPERATORIA NEUROCHIRURGIA


Somma acquisti priorità 1 (2008) 1.777.500,00

Elenco priorità 2 (2008)

2 2 1 ECT ECOCOLORDOPPLER 48.000,00 S.ANNA ECOGRAFIA OSPEDALE Potenziamento dotazione tecnologica

2 14 1 VPO VENTILATORE POLMONARE BPAP 26.000,00 OIRM PNEUMOLOGIA Potenziamento dotazione tecnologica

2 15 1 VPO DISPOSITIVO PER VENTILAZIONE POLMONARE 13.000,00 OIRM

PNEUMOLOGIA - SETTORE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA


2 21 1 MON MONITOR MULTIPARAMETRICO EMODINAMICO 12.000,00 OIRM



2 38 1 SISTEMA PER ELETTROFISIOLOGIA CARDIACA 90.000,00 OIRM EMODINAMICA


2 46 1 SISTEMA D'AUTOMAZIONE PREANALITICA 300.000,00 S.ANNA

LABORATORIO ANALISI CHIMICA ANALITICA


2 48 1 SISTEMA CG/MS 70.000,00 OIRM

LABORATORIO ANALISI - SETTORE BIOCHIMICA MALATTIE RARE


2 58 10 INCUBATRICE NEONATALE 200.000,00 OIRM CENTRO NEONATI A RISCHIO Sostituzione apparecchiatura obsoleta

Somma acquisti priorità 2 (2008) 759.000,00

Totale acquisti priorità 1 e 2 (2008) 2.536.500,00


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Anno 2009 PRIORITA' ID.





1 1 1 PRD APPARECCHIO PORTATILE PER RADIOSCOPIA 70.000,00 OIRM RIANIMAZIONE


1 2 1 ALI ACCELERATORE LINEARE 2.000.000,00 S.ANNA RADIOTERAPIA


1 3 1 ECT ECOCARDIOGRAFO 230.000,00 OIRM AMBULATORIO CARDIOLOGIA


1 5 3 MON APPARECCHIO PER MONITORAGGIO 17.928,00 OIRM NEFROLOGIA E DIALISI



SALA OPERATORIA CHIRURGIA GENERALE



SALA OPERATORIA CHIRURGIA GENERALE


1 10 1 MON MONITOR MULTIPARAMETRICO 15.000,00 OIRM RIANIMAZIONE CARDIOCHIRURGIA


1 11 1 MON MONITOR MULTIPARAMETRICO 15.000,00 OIRM CARDIOCHIRURGIA


1 12 1 VPO VENTILATORE POLMONARE 45.000,00 OIRM RIANIMAZIONE


1 13 1 VPO VENTILATORE POLMONARE NEONATALE 25.000,00 S.ANNA

TERAPIA INTENSIVA NEONATALE CLINICA





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1 15 1 ANS APPARECCHIO PER ANESTESIA 45.000,00 S.ANNA SALA PARTO OSPEDALE


1 16 1 VPO VENTILATORE POLMONARE 45.000,00 S.ANNA RIANIMAZIONE


1 17 1 ANS APPARECCHIO PER ANESTESIA 30.000,00 S.ANNA FIVER


1 18 1 ANS APPARECCHIO PER ANESTESIA 45.000,00 S.ANNA SALA PARTO CLINICA


1 22 4 CULLA TERMOSTATICA (INCUBATRICI) 80.000,00 OIRM CARDIOCHIRURGIA



2 4 4 MON CARDIOMONITOR 21.600,00 OIRM NEFROLOGIA E DIALISI


2 8 1 TOP TAVOLO OPERATORIO 35.000,00 OIRM SALA OPERATORIA CARDIOCHIRURGIA







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Anno 2010 PRIORITA' ID.





1 1 1 GCC APPARECCHIATURA GAMMA CAMERA 780.000,00 OIRM MEDICINA NUCLEARE


1 2 1 MON SISTEMA DI MONITORAGGIO 100.000,00 OIRM CARDIOLOGIA E CARDIOCHIRURGIA


1 4 1 TOP TAVOLO OPERATORIO 35.000,00 OIRM SALA OPERATORIA CHIRURGIA GENERALE


1 5 1 VPO VENTILATORE POLMONARE 45.000,00 OIRM RIANIMAZIONE


1 6 1 MON MONITOR MULTIPARAMETRICO DA TRASPORTO 15.000,00 OIRM

SALA OPERATORIA CARDIOCHIRURGIA


1 7 1 MON MONITOR MUTIPARAMETRICO 15.000,00 OIRM RIANIMAZIONE


1 8 1 MON MONITOR MULTIPARAMETRICO 15.000,00 OIRM RIANIMAZIONE












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2 3 1 ECT ECOCARDIOGRAFO 230.000,00 OIRM AMBULATORIO DI CARDIOLOGIA




2 14 1 MON MONITOR MULTIPARAMETRICO DA TRASPORTO 15.000,00 OIRM ANESTESIA E RIANIMAZIONE





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ADEGUEMENTO E POTENZIAMENTO TECNOLOGICO DEL D.E.A. PRESIDI OSPEDALIERI REGINA MARGHERITA E SANT'ANNA

INTERVENTI PROGETTUALI

Quadro economico Progetto esecutivo

(Delibera n. 256 del 21/02/2006)

Presidio Sant'Anna

Tecnologie sanitarie di radiodiagnostica

Apparecchio telecomandato digitale comprensivo di accessori per l'installazione quadro elettrico, protezionistica sala, opere edili, controsoffittatura, sistema di fissaggio a pavimento

367.773,45

1 Ecografo di fascia alta 100.000,00

Tecnologie sanitarie di pronto soccorso

1 Ecografo portatile 50.000,00 1 Portatile per radiologia 40.000,00

Tecnologie sanitarie di attività operatoria d'urgenza

2 Tavoli operatori 123.949,66 1 Impianto passa malati 61.974,83 2 Lampade scialitiche 36.151,98 2 Pensili per chirurgia 25.822,84 2 Pensili per anestesia 36.151,98 2 Monitor da sala operatoria 36.151,98 2 Monitor risveglio 20.658,28 2 Monitor sala anestesia 20.658,28 2 Isole neonatali 30.987,41 3 Elettro bisturi 30.987,41 1 Defibrillatore 10.587,38 3 Apparecchi di anestesia 123.949,65

Importo attrezzature Sant'Anna 1.115.805,13

Presidio Regina Margherita

Tecnologie sanitarie di radiodiagnostica

1 Aggiornamento tecnologico di due sale diagnostiche radiologiche convenzionali 103.080,00

1 Sistema radiologico telecomandato digitalizzato con opere di

installazione legate all'apparecchiatura 330.696,98

1 Tavolo radiologico con sistema digitale pensile con opere di

installazione legate all'apparecchiatura

352.863,11 1 Ecografo top level 120.000,00

Importo attrezzature Regina Margherita 906.640,09

TOTALE OPERE 2.022.445,22


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INFORMATIZZAZIONE E TRASMISSIONE DATI TRA I PRESIDI REGINA MARGHERITA E SANT'ANNA

INTERVENTI PROGETTUALI Quadro economico Progetto

esecutivo (Delibera n. 256 del 21/02/2006)

Presidio Sant'Anna - Progetto C.U.P. Poliambulatori / Presidio Regina Margherita - Progetto D.E.A. OIRM

- Rifacimento e potenziamento rete aziendale 261.000,00

TOTALE INTERVENTI 261.000,00

18.2 Interventi sulle strutture

Per quanto riguarda la difficoltà degli interventi sulle strutture si è già detto nella

Premessa (v. par. 4.3). Qui si intendono evidenziare in tabella gli interventi in corso.

Numero progres. TITOLO INTERVENTO IN CORSO DI ESECUZIONE Importo complessivo di

progetto euro Data presunta fine lavori

1 RECUPERO URBANISTICO ED ARCHITETTONICO

DELLA VIA ZURETTI € 6.094.191

in corso l'Accordo di Programma per

approvazione perizia

2

ART. 20 LEGGE 67/88 - REALIZZAZIONE DI NUOVE SALE PARTO E GRUPPO OPERATORIO AI PIANI 3° E

4° DELLA NUOVA PALAZZINA SU VIA VENTIMIGLIA - COMPLETAMENTO 3°, 4° E 5° PIANO

PER REALIZZAZIONE DI REPARTI DI DEGENZA PEDIATRICA, PEDIATRIA E NEUROCHIRURGIA

€ 6.689.426 in corso l'approvazione di un perizia suppletiva

di variante

3 POTENZIAMENTO SERVIZI GENERALI

ESTERNI OIRM € 365.177 22/10/07

4 REALIZZAZIONE DI SALA OPERATORIA

DI NEUROCHIRURGIA OIRM € 235.760 25/10/07

5 ONCOLOGIA PEDIATRICA E LABORATORI PCL3 12/10/07

6 REALIZZAZIONE CABINA ELETTRICA MT/BT E

SISTEMA DI ALIMENTAZIONE CONDIZIONAMENTO € 811.387 30/11/07

Per quanto riguarda gli interventi in programma, si evidenzia che la Direzione richiederà incontri all’Assessorato.


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18.3 Health Technology Assessment e Commissione acquisti

La proposta di Piano Socio Sanitario Regionale 2006-2010 ha individuato come priorità

per le Aziende Sanitarie il governo clinico. La funzione dell’Health Technology Assessment rappresenta uno dei principali strumenti di governo clinico a supporto delle decisioni regionali e aziendali circa l'utilizzo delle tecnologie applicate alla salute.

Risulta, quindi, indispensabile la necessità che l'Azienda si doti di un nucleo di valutazione delle tecnologie (Technology Assessment), impiegando competenze tecniche e professionali, che intervenga con parere motivato su tutte le proposte di acquisizione onde evitare l’introduzione di tecnologie il cui impiego sia sprovvisto di sufficiente evidenza scientifica o rappresenti una duplicazione di attrezzature già esistenti ma non pienamente utilizzate e che allo stesso gruppo venga attribuito il ruolo di vigilare, in collaborazione con i professionisti coinvolti, sull’uso appropriato, anche in relazione al rapporto costo-beneficio, delle tecnologie disponibili.

Un maggiore coordinamento con metodologie ben definite e un approccio multidisciplinare (Direzione Sanitaria, Controllo di Gestione, Ingegneria Clinica ecc, oltre ai professionisti sanitari direttamente coinvolti) consentirebbe una valutazione dei vantaggi, delle priorità di acquisto e dell'impatto economico-organizzativo di tecnologie sanitarie in ambito aziendale.

In linea con il Technology Assessment è stata istituita in Azienda una “commissione acquisti”. Tale commissione ha per compito l’approcciare in modo più corretto la questione della fornitura di beni e servizi occorrenti all’Azienda.

La Commissione è composta dal Direttore Sanitario d’Azienda, dal Direttore Amministrativo d’Azienda, dai Direttori Sanitari dei due Presidi, dai Dirigenti Responsabili delle SC Provveditorato (cui è affidato il coordinamento della Commissione), Ingegneria Clinica e Farmacia, e dal Responsabile Ufficio IOTSR con i seguenti compiti: - affiancare la Direzione sulle proposte di acquisto innovative in materia di beni e servizi,

esclusi i farmaci; - valutare l’opportunità di aumentare o diminuire i quantitativi dei beni di consumo a

fronte di contratti esistenti; - suggerire alla Direzione qualunque iniziativa atta alla razionalizzazione, alla

appropriatezza, alla ricerca di soluzioni innovative. 19. Acquisizione di beni e servizi

L’attività di acquisizione di beni e servizi deve essere svolta per soddisfare le finalità istituzionali di economicità, efficienza ed equità dell’acquisto, secondo i principi di: - rilevanza della trasparenza dell’azione pubblica, - sostegno alla concorrenza in ogni settore economico,


100

- rigorosità degli interventi di razionalizzazione e di contenimento della spesa. Pertanto, gli obiettivi, che tale attività si pone, nel rispetto delle norme di legge e dei

limiti che queste pongono sulla scelta delle procedure di svolgimento e sul relativo finanziamento, sono: - date certe risorse, ricercare le migliori condizioni economiche per ottenere più alti livelli

di risultati sia qualitativi che quantitativi, - ottenere la piena soddisfazione dell’utilizzatore finale (il paziente), dell’utilizzatore

intermedio (l’operatore sanitario, che deve avere quanto necessario allo svolgimento della sua prestazione sanitaria) e del fornitore (che deve essere garantito nella trasparenza delle procedure d’acquisto e nel rispetto degli adempimenti contrattuali). Per raggiungere tali obiettivi occorrono:

- la maggiore pianificazione e programmazione possibile, - una maggiore responsabilizzazione sull’uso delle risorse, - l’integrazione dell’attività amministrativa con quella sanitaria, con il coinvolgimento di

tutti coloro che influenzano i processi decisionali, - la maggiore organizzazione procedurale interna, - l’adozione delle tecnologie più aggiornate ed affidabili per efficienza e efficacia, - il coinvolgimento di tutto il personale, sollecitando il rispetto delle procedure operative

e l’apporto propositivo personale per un continuo miglioramento del sistema. Con l’aziendalizzazione, la funzione acquisti delle ASO avrebbe dovuto trasformarsi da

controllo formale della legittimità giuridica degli atti e delle procedure d’acquisto a gestione delle soluzioni più vantaggiose per l’Azienda, in termini globali, in una logica di responsabilizzazione sui risultati, a seguito di una precisa pianificazione strategica e di una adeguata programmazione.

Le considerazioni che si possono fare: - gli adempimenti formali, che il nuovo codice degli appalti ha ulteriormente appesantito,

che rappresentano anche un costo sia per i partecipanti alla procedura di gara che per l’Amministrazione, spesso non consentono di traguardare un risultato economico ottimale, in quanto limitano una vera negoziazione delle condizioni contrattuali,

- le specifiche tecniche che vengono riportate in capitolato sono quasi sempre frutto di richieste avanzate dagli operatori, sulla base della loro esperienza e conoscenza di mercato. Anche di fronte ad una larga partecipazione di offerenti, spesso il confronto si limita a pochi per i requisiti tecnici posti a base della gara. Sarebbe forse più opportuno mirare all’utilizzo ed al risultato,

- il criterio di aggiudicazione è conseguente alle scelte fatte in sede di stesura del capitolato. Più il capitolato è preciso, più logico è il criterio del prezzo più basso. A fronte di un capitolato che mira al risultato è più indicato il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa. Rimane sempre aperta la discussione sulla possibilità di valutazione di un prodotto che risulta marcato CE, marchio che dovrebbe già di per sé essere garanzia del dispositivo offerto.


101

La Direzione per quanto riguarda gli acquisti ha attivato fin dal suo insediamento nuove e importanti iniziative e formule. In particolare, per quanto riguarda la rilevantissima spesa di beni sanitari, strumentario chirurgico, prodotti per laboratorio analisi ecc. ha promosso la scrittura di caratteristiche tecniche e capitolati preventivi alla gara con il coinvolgimento diretto del personale sanitario competente e del servizio di ingegneria clinica. Successivamente, ha rivisto in maniera più attinente all’importanza delle qualità dei prodotti il criterio dei punteggi qualità e dei punteggi prezzo.

Dall’esame delle gare effettuate nell’ultimo anno risulta che:

- per quanto era già in gara: 1. per alcuni prodotti, le specifiche tecniche del capitolato erano più che

soddisfacenti, per cui si è proceduto di prezzo più basso, e si sono ottenuti risparmi molto importanti;

2. per altri prodotti si è variato il peso del punteggio, anziché 60 qualità/40 prezzo o 50 qualità/50 prezzo come era in precedenza, si è passati al 40 qualità / 60 prezzo in presenza di tecnologie e al 30 qualità / 70 prezzo per gli altri acquisti. Si sono ottenuti dei risparmi molto significativi, a volte anche con lo stesso fornitore e lo stesso prodotto di prima;

- per quanto era acquistato da fornitore determinato, sono state attivate procedure di gara: 1. per alcuni prodotti legati alle apparecchiature, per i quali si è passati dal prodotto

originale al compatibile, dove si presentato il compatibile idoneo si sono ottenuti risparmi ed il sostanziale mantenimento del prezzo nel caso di prodotti originali;

2. per altri prodotti stabilendo la possibilità di offrire equivalente. Sono stati rilevati risparmi anche in casi di stesso fornitore di prima;

3. per i service di sistemi diagnostici si è dato la possibilità di concorrenza, togliendo o definendo solo un peso nel punteggio, per le caratteristiche che ne definivano le unicità. Il risultato è stato di una sostanziale conferma delle precedenti forniture con prezzi più bassi.

Per quanto riguarda, invece, la centralizzazione degli acquisti si può rilevare che un

semplice aumento di quantitativi non comporta automaticamente una diminuzione del prezzo. L’aggregazione delle domande deve essere analizzata a seconda delle categoria

merceologica, delle condizioni di mercato, dei componenti territoriali dell’aggregazione, poichè sul prezzo di un prodotto influiscono oltre alla quota di mercato e al quantitativo in gara la sua più o meno genericità, i costi dei logistica, i tempi reali di pagamento delle fatture ecc. ecc. tutti fattori che variano da Azienda ad Azienda e che il mercato conosce bene.

Tali fattori sono estremamente importanti per una corretta valutazione prima di procedere a gare in comune fra aziende. La non corretta valutazione di tali fattori può portare la gara in comune a risultati peggiori di quelli ottenuti in singole gare.


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20. Assistenza farmaceutica e appropriatezza prescrittiva 20.1 Spesa per farmaci

Nell’anno 2006 la percentuale della spesa per farmaci in relazione al costo di

produzione complessivo è stata particolarmente contenuta specialmente se considerata al netto dei farmaci distribuiti direttamente. E’ pertanto assai improbabile che la spesa per farmaci in percentuale possa essere ulteriormente abbassata negli anni fino al 2010.

Fermo restando quanto sopra esposto, ci sono ulteriori fattori peculiari che riguardano le forniture di farmaci che debbono essere presi in considerazione per stabilire al meglio le previsioni di spesa negli anni a venire. Tali fattori sono principalmente i seguenti: a) scarsa possibilità di contrattazione dei prezzi dei farmaci anche con gare d’appalto tra

Aziende; b) elevatissima percentuale di farmaci prodotti in esclusiva da un'unica ditta con

conseguente scarsa possibilità di contenere i prezzi che viceversa tendono ad aumentare costantemente. I farmaci prodotti da un'unica ditta sono assai utilizzati in pediatria, in ginecologia oncologica e in alcuni casi, molto costosi, in ostetricia;

c) forte presenza tra le molecole acquistate di farmaci innovativi (ex factory) che dal prezzo di listino vengono scontati solo del 33%, anziché del 50% come per gli altri farmaci. Malgrado quanto sopra esposto, il costo dei farmaci registra un incremento negli anni

fino al 2010 accettabili a giudizio di questa Direzione e compatibili con il dato riportato sulla tabella CE riferito alla voce acquisti e manutenzioni.

Ciò è dovuto al fatto che sono già state attivate alcune iniziative nell’anno 2006 ed altre verranno attivate nell’anno 2007 che per quanto riguarda la spesa dei farmaci dovrebbero dare i risultati attesi.

Le modalità di espletamento della gara per principio attivo o per equivalenza, già garantiscono l’utilizzo di farmaci (quando non esclusivi) a minor costo.

Con procedura informatizzata le richieste di farmaci alla S.C. Farmacia avvengono per principio attivo e, comunque, se effettuate con il nome commerciale di specialità, vengono automaticamente riconvertite verso il farmaco di minor costo presente nel magazzino e aggiudicato con la gara.

Ulteriori iniziative possono essere:

1. tentativo di “bloccare” i prezzi di acquisto per 2-3 anni in modo da non essere penalizzati dagli aumenti successivi;

2. miglioramento dell’appropriatezza delle giacenze di magazzino; 3. miglioramento delle giacenze di reparto attraverso il così detto “armadietto farmaceutico

di reparto” collegato informaticamente con la S.C. Farmacia, strumento che consente il doppio controllo sul consumo da parte del reparto stesso e della S.C.Farmacia.


103

4. prevedere la presenza del Farmacista nei reparti per favorire un consapevole utilizzo non solo dei farmaci, ma anche dei dispositivi medici, sia sotto l’aspetto farmacologico e tecnico, sia sotto il profilo economico.

Ciò permetterebbe di intervenire su appropriatezza terapeutica, economicità terapeutica, gestione del rischio.

20.2 Appropriatezza prescrittiva

La Commissione Farmaceutica per il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva dei

medici delle ASR e per la promozione della continuità assistenziale, prevista con D.G.R. 76-4318 del 13/11/06, è stata istituita nell’Azienda con deliberazione del Commissario n. 228 del 20/02/ 07 e successiva del Direttore Generale n.869 del 06//08/07

Sono operative ed a disposizione di ogni singolo medico banche dati farmaceutiche on line che permettono di conoscere i farmaci equivalenti per principio attivo, tipo di ricetta, classe, note, piano terapeutico ed altre informazioni per un utilizzo appropriato del farmaco.

E’ stato elaborato un progetto di farmacovigilanza, inerente l’area della appropriatezza prescrittiva, che prevede il monitoraggio dei consigli terapeutici al paziente in dimissione di almeno cinque strutture operative. I dati provenienti dalla registrazione dei consigli terapeutici, secondo la griglia stabilita, vengono utilizzati per costruire report personalizzati per le strutture coinvolte. Questi dati rappresenteranno, inoltre, in sede di CFI per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva, uno strumento indispensabile per l’analisi dei problemi, per la pianificazione di interventi nei confronti dei medici prescrittori e per la definizione di obiettivi di miglioramento condivisi, con successiva verifica dei risultati ottenuti.

Un secondo progetto aziendale riguarda l’informazione indipendente e prevede la stesura di un periodico d’informazione e l’elaborazione di schede informative di farmaci di nuova introduzione sul mercato, potenzialmente utilizzabili o prescrivibili da parte dello specialista ospedaliero, che potrebbero influenzare pesantemente la prescrizione sul territorio e la spesa farmaceutica convenzionata.

È stata elaborata la procedura relativa all’utilizzo dei farmaci in modalità off label (particolarmente presente in campo pediatrico) ed è stata attribuita alla CFI la responsabilità della valutazione della appropriatezza dei protocolli che saranno presentati in tale ambito, al fine di ottenere l’autorizzazione.

L’ adozione di tale procedura dovrà consentire il monitoraggio delle richieste off label, sia sotto il profilo terapeutico sia sotto il profilo economico, con la conseguente elaborazione dei dati e la presentazione alla CFI

In generale, obbiettivo della CFI, per il prossimo triennio, sarà proseguire nell’identificare le diverse criticità di appropriatezza prescrittiva e di utilizzo dei farmaci con elaborazione di raccomandazioni o revisione di particolari procedure operative e percorsi terapeutici.


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L’appropriatezza prescrittiva, oltre a garantire terapie appropriate e sicure per il paziente, può portare anche a risparmi economici. Ad esempio, la spesa dei primi 9 mesi 2006 verso 2007 di un costoso farmaco tocolitico è passata da 131.000 € a 82.000 € dopo una revisione sul suo utilizzo.

Quanto sopra è completamente riferito a farmaci per l’utilizzo interno e le prescrizioni alle dimissioni.

Per quanto riguarda invece i farmaci per i quali è prevista la distribuzione diretta, siano

essi farmaci H o non, il livello raggiunto nell’anno 2006 è in ulteriore incremento già nell’anno 2007 e verrà incrementato anche negli anni a seguire. L’iniziativa tuttavia potrà risentire delle dotazioni organiche della S.C. Farmacia e ad un certo punto assestarsi, sia in termini di quantitativo che di valore.

20.3 Riorganizzazione e potenziamento altre attività Galenica

La SC Farmacia allestisce preparati galenici quando non sono disponibili formulazioni commerciali appropriate per dose/forma/principio attivo. Tale evenienza è molto frequente per pazienti pediatrici. Alle dimissioni, tuttavia, si pone spesso il problema della continuità della terapia. Mancanza di formulazioni specifiche, ridotta disponibilità di materie prime e difficoltà per diverse farmacie al pubblico di allestire preparati galenici, sono spesso, nella fase di domiciliazione del paziente, ostacoli reali alla prosecuzione della terapia prescritta.

Nel 2006 il 7,8% del totale delle preparazioni galeniche è stato destinato a pazienti in dimissione, mentre nei primi 8 mesi del 2007 questa percentuale è arrivata al 19,3%.

Dall’analisi dei principi attivi risulta che traggono notevole vantaggio anche pazienti affetti da malattie che richiedono lunghi periodi di cura ( cardiopatie, trapianti, trombocitopenie, miastenia, artrite reumatoide, ecc. ).

La continuità ospedale-territorio costituisce un vantaggio per il paziente in quanto permette un più facile e tempestivo accesso al farmaco. Positivo è stato anche il riscontro da parte di personale medico ed infermieristico.

Con riguardo alle risorse necessarie, l’attività di galenica è quindi suscettibile di ampio sviluppo.

Terapie antiblastiche Attualmente presso la nuova Camera Bianca ISO 6 della S.C. Farmacia sono state

centralizzate le preparazioni di chemioterapici antiblastici del Presidio S. Anna e parte di quelle dell’OIRM.


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Il trasferimento dell’Oncoematologia OIRM nel nuovo reparto con aumento dei pazienti ed il completamento della centralizzazione delle preparazioni presso la S.C. Farmacia richiederanno interventi dedicati. 21. Attività di fundraising e di sviluppo di iniziative di reperimento di finanziamenti per investimenti e sviluppo dell’attività

Il fundraising ha come scopo principale il reperimento di fondi destinati alla

realizzazione di progetti a forte valenza sociale, in questo caso a valenza socio-sanitaria. Di seguito saranno presentate le principali motivazioni per destinare un’Area Fundraising all’interno dell’Azienda Ospedaliera nel triennio 2008-2010.

La corretta gestione dei rapporti e delle relazioni con i donatori, nell’ambito del fundraising, crea un’abitudine, un rapporto consolidato e continuativo tra le Aziende e i potenziali sostenitori privati. La creazione di uno spirito di condivisione e vicinanza, a sostegno della sanità locale, è fondamentale per instaurare un dialogo con le istituzioni pubbliche e private, per creare un automatismo, una consuetudine al rapporto filantropico tra Aziende Sanitarie ed imprese.

Aspetto fondamentale per il piano di fattibilità dell’Area Fundraising è il bacino di potenziali donatori che un’Azienda Ospedaliera Materno Infantile come l’ASO OIRM S.Anna generalmente può raggiungere; il Fundraising potrebbe risultare essenziale per la sostenibilità, la crescita e l’autonomia dell’Azienda stessa in quanto attraverso campagne mirate si troverebbe a sopperire alla mancanza temporanea d’investimenti pubblici, generandoli dalla collettività attraverso una raccolta fondi, strumento indispensabile per creare e diffondere una cultura centrata sulla reciprocità, la partecipazione e l’incontro di interessi comuni, con l’obiettivo di valorizzare, nella quotidianità, il significato dell’economia del dono.

L’Area Fundraising si occuperà di delineare i metodi più efficienti per raggiungere gli obiettivi, implementare i potenziali donatori ed i donatori effettivi attraverso strategie multicanale (Tv, stampa, direct mailing, telemarketing sociale, blog, eventi e quant’altro), ricercare partner, curare la partecipazione e la costruzione di una relazione con i donatori, garantire agli stessi trasparenza della “ causa” e della gestione dei lori fondi.

La raccolta fondi può essere un prezioso strumento per instaurare politiche relazionali di lunga durata tra i vari soggetti chiamati in causa, donatori, partner e l’Ente stesso; modificando sotto alcuni aspetti lo scambio sociale che di norma avviene con gli Enti Pubblici, basato sul principio di redistribuzione, con uno scambio di reciprocità dove il fundraising si giustifica quando viene usato come un invito responsabile che porta i donatori ad elargire la tipologia di donazione che soddisferà le loro specifiche esigenze, dando anche un significato altruistico alle loro vite. Gli aspetti da organizzare sono molteplici, ma i vantaggi di una corretta gestione di un’area adibita alla raccolta fondi sono innegabili e soprattutto essenziali per un miglioramento del servizio a cui l’Azienda Ospedaliera è predisposta. Il fundraising è già largamente presente in Italia a livello delle associazioni no-


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profit, ma per quanto riguarda le Pubbliche Amministrazioni il modo migliore per fare i conti con questa nuova realtà è quello di adattarsi ai cambiamenti che ci sono stati e che inevitabilmente ci saranno.

E’ in corso di studio, per l’Azienda OIRM-S.Anna, l’istituzione di una Fondazione sul

modello di quella dell’Ospedale Meyer di Firenze, mirata, in particolare, almeno in una prima fase, al completo ammodernamento strutturale dell’Ospedale Infantile.


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PARTE III

Obiettivi economici, ovvero di perseguimento dell’equilibrio economico-finanziario

22. Il conto economico preventivo Il conto economico (CE) preventivo si articola in coerenza con l’intero disegno del

piano di riqualificazione e riequilibrio economico-finanziario e ne modella l’evoluzione quantitativa. La stesura del preventivo in questione ovviamente tiene nella debita considerazione l’incertezza legata ad eventi futuri in una realtà dai confini ampliati, che muta troppo velocemente per effetto dell’accelerazione delle comunicazioni. A quanto detto si aggiungano le eccessive rigidità di bilancio (contributi regionali, quota parte dei tickets, costo del personale, parte del costo dei beni e servizi, ecc.). Tuttavia, vincoli e rigidità non impediscono politiche di controllo e gestione. Lo sviluppo del piano economico-finanziario cerca di coordinare gli uni e gli altri.

Nella trattazione successiva si cercherà di sottolineare i fattori di rischio che potranno condizionare la realizzazione del piano economico-finanziario.

Il conto economico preventivo si sviluppa secondo alcune direttrici fondamentali, che saranno più analiticamente dettagliate in seguito e che possono sinteticamente riassumersi in: a) vincoli quantitativi al fabbisogno, imposti dalla Regione; b) contrazione del costo del personale, a prezzi costanti. A parte, ovviamente, andranno

considerate le operazioni di stabilizzazione del personale precario; c) contenimento dei costi di esercizio; d) incrementi a favore del personale per effetto del rinnovo dei contratti collettivi nazionali

di lavoro.


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Conto economico preventivo

ASO OIRM-S.Anna Cons. 2006 Prev. 2007 % incr.

2007/2006 Prev. 2008 % incr. 2008/2007 Prev. 2009 % incr.

2009/2008 Prev. 2010 % incr. 2010/2009

Quota FSN e Contributi regionali 71034 67415 -5,10 72391 7,38 76332 5,44 81424 6,67

Contributi da altri enti pubblici 59, 48 -19,27 0 -100 0 0 0 0

Contributi da privati 354 300 -15,29 200 -33,33 200 0 100 -50

Ricavi per prestazioni 19095 19077 -0,10 20000 4,84 21000 5 22000 4,76

Recuperi e rimborsi 757 758 0,08 700 -7,65 750 7,14 750 0

Ticket 3074 4000 30,10 3500 -12,5 3100 -11,43 2800 -9,68

Ricavi vari 3366 3177 -5,63 3100 -2,42 3200 3,23 3400 6,25

Ricavi intramoenia 12961 13000 0,30 13500 3,85 13800 2,22 14000 1,45

Totale ricavi gestione ordinaria 110703 107775 -2,64 113391 5,21 118382 4,40 124474 5,15

Acquisti e manutenzioni 35346 37059 4,85 37000 -0,16 37217 0,59 38000 2,10

Assistenza sanitaria di base 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Farmaceutica 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Specialistica 79 79 -0,56 82 3,80 85 3,66 110 29,41

Riabilitativa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrativa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ospedaliera da privato (case di cura) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ospedaliera da privato (presidi) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Altra assistenza 854 986 15,51 1000 1,42 1100 10 1300 18,18

Altri servizi 11108 9169 -17,46 9043 -1,37 9100 0,63 9400 3,30

Godimento di beni e servizi 2399 2206 -8,04 2300 4,26 2400 4,35 2600 8,33

(continua)


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(segue) Personale dipendente 118360 119207 0,72 119700 +0,41 120100 +0,33 119974 -0,10

Spese amministrative e generali 8998 8372 -6,96 8500 1,53 8800 3,53 9500 7,95

Servizi appalti 10563 10671 1,02 11000 3,08 11113 1,03 11600 4,38

Accantonamenti 2122 151 -92,89 5721 3688 7845 37,13 9990 27,34

Imposte e tasse 9268 9257 -0,12 9300 0,46 9400 1,08 9400 0

Oneri finanziari 868 1057 21,80 1100 4,07 1223 11,18 1600 30,83

Variazione delle rimanenze 221 0 -100 0 0 0 0 0 0

Compartecipazioni personale intramoenia

11969 12100 1,10 12500 3,31 12800 2,4 13000 1,56

Totale costi gestione ordinaria 212157 210314 -0,87 217246 3,30 221183 1,81 226474 2,39

Risultato gestione ordinaria -101454 -102539 1,07 -103855 -1,28 -102801 1,02 -102000 0,78 Mobilità attiva extra 5296 5296 0 5150 -2,76 5200 0,97 5050 -2,88

Mobilità passiva extra 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mobilità attiva intra 96903 96903 0, 96000 -0,93 97000 1,04 96950 -0,05

Mobilità passiva intra 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Margine operativo lordo 744 -340 -1027 -2705 -695 -601 77 0 0


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22.1 I ricavi I ricavi della gestione ordinaria sono fortemente influenzati dai contributi regionali

(circa 65%). La regione con DGR 84-66154 del 30 luglio 2007 ha ritenuto di assegnare gli obiettivi quantitativi alle Aziende Sanitarie Regionali attribuendo loro un fabbisogno limite. Quest’ultimo risulta essere la somma algebrica tra il valore della produzione in mobilità ed i trasferimenti indistinti regionali. Il valore assegnato a titolo di fabbisogno a questa azienda nel periodo 2008-2010 manifesta una dinamica di crescita tra il 2,48% (2008 rispetto al 2007) ed il 2,83% (2009 rispetto al 2008).

Poiché poi si è ritenuto prudente mantenere la produzione in mobilità complessivamente in valori costanti nel medio periodo, la previsione di crescita del valore dei trasferimenti indistinti regionali nel triennio 2008-2010 mostra un ritmo più accelerato passando dal +7,38% del 2008 (sul 2007), a +5,44% del 2009 (sul 2008), a +6,67% del 2010 (sul 2009).

Altra voce importante è rappresentata dai ricavi per prestazioni a pagamento diretto tra aziende pubbliche (ASR e non). La voce in questione contiene, in larga parte, la cessione di emocomponenti ad Aziende Sanitarie. Il nuovo centro di produzione di emocomponenti nel breve-medio termine potrà incrementare il fatturato di circa il 5% all’anno. La capacità produttiva del centro, nel medio-lungo periodo, potrà giungere in coerenza con la pianificazione regionale, a soddisfare gran parte della domanda piemontese.

I ricavi da tickets sanitari, dopo l’impennata del primo semestre 2007, sono stimati in deciso calo. La previsione è in linea con le tendenze manifestate sia a livello locale che a livello regionale.

I ricavi derivanti da libera professione intramoenia sono stimati in aumento, anche se compensati da una dinamica uguale dal lato dei costi. Il processo di riordino dell’intera materia, poi, potrà portare nel medio termine ad un’ulteriore accelerata del fenomeno soprattutto in conseguenza della progressiva centralizzazione e riconduzione interna di tutta l’attività. Le dinamiche messe in campo, come una nuova e più adeguata gestione normativa dell’attività connessa con la contrattazione con le parti interessate, dovranno condurre a migliorare l’offerta ai pazienti interessati con l’obiettivo della riduzione dei tempi di attesa, senza tralasciare gli interessi dell’Azienda.

Per quanto concerne i ricavi da prestazioni in mobilità si è ritenuto prudente mantenerli quantitativamente costanti nel tempo considerato. Tuttavia, la dinamica manifestata già nel corso del 2007 lascia prevedere spostamenti ad incremento delle prestazioni ambulatoriali, a compensazione della riduzione dei proventi per prestazioni in regime di ricovero.

Le ricordate difficoltà di classificazione dei dimessi pediatrici unitamente alla complessità della casistica ostetrico-ginecologica trattata dall’Azienda rendono sostanzialmente inadeguato il sistema di pagamento tariffario (v. Premessa). Contestualmente, la criticità del finanziamento del DEA e, in generale, delle funzioni assistenziali dell’ASO rende problematica la equa remunerazione dell’attività erogata dall’Azienda.


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22.2 I costi

I costi complessivi, al netto degli accantonamenti, sono stimati in leggera e costante

crescita nel 2008-2010, tra lo 0,65% e l’1,47%. La crescita per la spesa sanitaria prevista dal documento di programmazione economica e finanziaria per il 2007-2010 è valutata al +3,2%, mentre il tasso programmato di inflazione nel periodo oscilla tra l’1,7% e l’1,5% all’anno. La gestione aziendale è da tempo impegnata in un deciso sforzo mirato alla riduzione del prezzo degli acquisti. I risultati sono già evidenti a partire dal 2007 e si ritiene saranno resi ancor più manifesti dal rinnovo di alcuni importanti servizi (mense, pulizia, ecc.).

Gli acquisti e le manutenzioni sono previsti in crescita solo alla fine del periodo (2010) e complessivamente, nell’arco temporale considerato (2007-2010), del 2,27% contro un valore dell’inflazione programmata del 4,77%. Come detto gli sforzi per contenere i prezzi di acquisto saranno concentrati maggiormente sulla voce in questione, oltre che sull’acquisizione dei servizi.

L’altra assistenza risente in modo significativo del rimborso alla regione di quota parte del mutuo contratto per ripianare il bilancio 2000. Le tensioni sui tassi si ripercuoteranno negativamente sul bilancio aziendale. La previsione della crescita indicata nel documento è solo il tentativo prudenziale di attenuare le influenze negative sul bilancio di un evento probabile (l’incremento dei tassi).

Gli altri servizi, dopo il deciso calo del 2007, sono stimati costanti. La voce, com’è noto, risulta gravata dell’onere derivante dal costo delle cooperative infermieristiche. La drastica riduzione di quest’ultimo ha fatto registrare un calo del valore della voce già nel 2007. L’aspettativa più promettente è che nel medio periodo si possano azzerare i costi delle cooperative infermieristiche per compensarli con lavoro stabile.

Il costo del godimento dei beni di terzi è previsto in crescita per effetto della dinamica dei prezzi di mercato.

Il costo del personale, nel 2007-2010, è previsto sostanzialmente stabile: +0,64% nel periodo con una lieve impennata nel 2009 (+0,75%). Le politiche di contenimento adottate dalla Direzione comunque trovano il limite invalicabile rappresentato dalla copertura del turn-over delle figure sanitarie e delle figure professionali apicali, della riorganizzazione aziendale contenuta nel nuovo atto aziendale in fase di stesura e di tutte le nuove attività.

La previsione è stata realizzata in assenza dei provvedimenti di stabilizzazione dei lavoratori precari. Le politiche nazionali e locali in materia, valutate positivamente da questa Direzione, dovranno trovare adeguato e aggiuntivo finanziamento.

Le spese amministrative e generali risentono delle tensioni finanziarie che potrebbero sorgere dal fronte degli approvvigionamenti di energia, oltre che dal costo delle assicurazioni per responsabilità civile. Le note vicende legate alla difficoltà di reperire sul mercato internazionale le fonti primarie di energia si scaricano negativamente sui prezzi di acquisto. La previsione di una sensibile crescita della voce è legata, come in altri casi, alla necessità di una prudente valutazione di un evento possibile anche se non quantificabile con precisione.


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I servizi appaltati sono previsti in crescita, seppur limitata, nel periodo di riferimento. Le motivazioni della scelta sono sovrapponibili a quelle sopra espresse in relazione alle tensioni sui prezzi dei prodotti petroliferi e derivati. La stima è stata effettuata con criteri assolutamente prudenziali che impongono di tener conto di eventuali fenomeni negativi e di tralasciare quelli positivi attesi ma non ancora manifestati. La voce, infatti, potrebbe evidenziare effetti positivi derivanti dal rinnovo dei contratti di alcuni servizi (lavanderia, pulizia, mensa) da cui si attendono cali sensibili di costo.

Gli accantonamenti per i rinnovi contrattuali sono stati stimati, per il 2008, al 4,46% della massa stipendiale 2005. A quanto indicato si devono sommare oneri ed IRAP per il 37% e, quindi, l’accantonamento complessivo per il 2008 raggiunge il 6,11% degli emolumenti del 2005. Per il 2009 ed il 2010 sono stati considerati i tassi di inflazione programmata, dell’1,7% annuo, evinti dal documento di programmazione economico-finanziaria per gli anni 2008-2010.

Emerge, quindi, in tutta evidenza che il maggiore fabbisogno assegnato dalla Regione per il 2008 (euro 4.143.251 contro euro 5.571.349) appare insufficiente a coprire il costo dei rinnovi contrattuali. Tale deficit di copertura, inoltre, da sola giustifica parte (53% circa) della perdita prevista per il 2008. Viceversa nei successivi esercizi 2009 e 2010, l’incremento del fabbisogno attribuito, coprendo interamente gli accantonamenti per i contratti collettivi nazionali di lavoro, contribuisce di conseguenza a rendere migliore il risultato complessivo dell’esercizio.

Le imposte seguono l’andamento del costo del personale. La riduzione dell’IRES, contenuta probabilmente nella finanziaria 2008, potrebbe giovare ai conti aziendali in misura lieve (circa 7.000 euro), mentre appare ininfluente la riduzione dell’IRAP a tutto vantaggio delle attività commerciali.

Gli oneri finanziari dipendono dalle decisioni applicate in sede Comunitaria dalla Banca Centrale Europea e dall’entità dell’esposizione. E’, d'altronde, evidente che se il primo fattore sfugge al controllo locale, il secondo è strettamente dipendente dai trasferimenti di liquidità. Pur in presenza di un’elevata massa creditizia verso le ASR piemontesi, i trasferimenti regionali hanno, a partire dal 2007, sostenuto efficacemente le casse aziendali compensando in larga misura gli incrementi dei tassi. Negli esercizi 2008-2010 si è ritenuto di poter continuare a far affidamento su trasferimenti di liquidità in linea con quelli del 2007, in previsione di tassi crescenti.

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