Protocolo de Vigilancia e Resposta Microcefalia Relacionada Infeco Pelo ZKV

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Protocolo de Vigilancia e Resposta Microcefalia Relacionada Infeco Pelo ZKV

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  • Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN

    2016

    Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

    Verso 1.3 22/01/2016

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 2 | 70

    Ministrio da Sade

    Secretaria de Vigilncia em Sade

    PROTOCOLO DE VIGILNCIA E RESPOSTA OCORRNCIA DE MICROCEFALIA

    NOVIDADES DA VERSO

    Ajuste no ttulo do protocolo (capa e contracapa)

    Ajuste na estrutura dos tpicos

    Atualizao nos objetivos da vigilncia

    Ajuste no texto das definies operacionais de casos para notificao

    Braslia DF

    Verso 1.3

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 3 | 70

    GOVERNO FEDERAL MINISTRIO DA SADE

    Marcelo Costa e Castro

    Ministro da Sade

    Jos Agenor lvares da Silva

    Secretrio Executivo

    Antnio Carlos Figueiredo Nardi

    Secretrio de Vigilncia em Sade

    Alberto Beltrame

    Secretrio de Ateno Sade

    Eduardo de Azeredo Costa

    Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

    Lenir dos Santos

    Secretria de Gesto Estratgica e Participativa

    Antnio Alves De Souza

    Secretrio Especial de Sade Indgena

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 4 | 70

    Elaborao, distribuio e informaes 2016 Ministrio da Sade.

    Esta obra disponibilizada nos termos da licena CreativeCommons Atribuio No Comercial Sem Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 2 edio 2016 verso eletrnica

    Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis Coordenao-Geral do Programa de Controle da Dengue Coordenao Geral de Vigilncia e Resposta s Emergncias de Sade Pblica Setor Comercial SulQuadra 4 Bloco A, 1 andar CEP: 70.340-000 Braslia/DF Site: E-mail: [email protected]

    Produo Ncleo de Comunicao/SVS Organizao Alexandre Fonseca Santos SVS/MS

    Antnio Carlos Figueiredo Nardi SVS/MS Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS Giovanini Evelim Coelho SVS/MS Giovanny Vincius Arajo de Frana SVS/MS

    Lvia Carla Vinhal SVS/MS

    Marcos da Silveira Franco Mariana Pastorello Verotti SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira SVS/MS Wanessa Tenrio Gonalves Holanda De Oliveira SVS/MS

    Especialistas colaboradoresAdolfo Wenjaw Liao - USP Adriana Oliveira Melo IPPJAN/PB Akemi Suzuki - IAL/SP Amlcar Tanuri - UFRJ Ana Maria Bispo de Filippis Fiocruz/RJ Ana Van Der Linden IMIP/PE Anastcio Queiroz UFCE Carlois de Albuquerque e Melo OPAS/BR Carlos Alexandre Brito - UFPE Carolina Alves Pinto Basto IMIP/PE Celina Maria Turchi Martelli - Fiocruz Claudia Duarte dos Santos Fiocruz/PR Consuelo Oliveira IEC/PA Danielle Di Cavalcanti Cruz IMIP Daphne Rattner UnB Demcrito Miranda Filho UPE

    Enrique Vasquez- OPAS/BR Expedito Albuquerque Luna - USP George Santiago Dimech SES/PE Hlio Hehl Caiaffa Filho- IAL/SP Joo Bosco Siqueira Jnior UFG Joelma Queiroz Andrade - USP Kleber Giovanni Luz UFRN Laura Rodrigues London School Lavnia Schuler-Faccini - SBGM Luciana Albuquerque Bezerra SES/PE Marcelo Nascimento Burattini - USP Marco Aurlio Horta Fiocruz/RJ Maria ngela Wanderley Rocha - UPE Maria da Glria Teixeira ISC/UFBA Marly Cordeiro - Fiocruz/Ageu Magalhes Mnica Coentro Moraes IMIP/PE

    Paulo Germano de Frias - IMIP Pedro Fernando Vasconcelos IEC/PA Rafael Dhlia - Fiocruz/Ageu Magalhes Rafael Frana - Fiocruz/Ageu Magalhes Raimunda Socorro da S. Azevedo IEC/PA Regina Coeli Ferreira Ramos - UPE Ricardo Arraes Ximenes - UFPE Roberto Jos da Silva Badar SES/BA Rodrigo G. Stabeli Fiocruz/RJ Rodrigo Nogueira Angerami - Unicamp Romildo Siqueira de Assuno SES/PE Suely Guerreiro Rodrigues IEC/PA Thalia Velho Barreto de Araujo - UFPE Vanessa Van der Linden IMIP/PE

    ColaboradoresAlexander Vargas SVS/MS Amanda De Sousa Delacio SVS/MS Andrea Fernandes Dias SVS/MS Carla Domingues SVS/MS Cid de Paulo Felipe dos Santos SVS/MS Dcio de Lyra Neto SVS/MS Daniel Coradi de Freitas - ANVISA Diana Carmem de Oliveira SAS/MS Eduardo Hage Carmo - Anvisa Eduardo Saad SVS/MS Elisete Duarte SVS/MS Elizabeth David Santos SVS/MS Fabiana Malapina SVS/MS Flvia Caselli Pacheco SVS/MS Gabriela Andrade de Carvalho SVS/MS

    Greice Madeleine do Carmo SVS/MS Isabela Ornelas Pereira SVS/MS Isis Polianna Silva Ferreira SVS/MS Jadher Percio SVS/MS Jaqueline Martins SVS/MS Joo Roberto C. Sampaio SVS/MS Jos Manoel de Souza Marques SAS/MS Juliana Souza da Silva SVS/MS Lucia Berto SVS/MS Marcelo Yoshito Wada SVS/MS Mrcia Dieckmann Turcato SVS/MS Marcus Quito SVS/MS Maria de Fatima Marinho SVS/MS Maria Inz por Deus Gadelha SAS/MS Maria Luiza Lawinsky Lodi SVS/MS

    Marlia Lavocat Nunes SVS/MS Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS Matheus de Paula Cerroni SVS/MS Patricia Miyuki Ohara SVS/MS Paula Maria Raia Eliazar SVS/MS Priscila Bochi SVS/MS Priscila Leal Leite SVS/MS Rayana Castro da Paz SVS/MS Robson Bruniera de Oliveira SVS/MS Suely Nilsa Sousa Esashika SVS/MS Synara Cordeiro SVS/MS Tatiane F Portal de Lima SVS/MS Vaneide Daciane Pedi SVS/MS

  • Reviso tcnica Antnio Carlos Figueiredo Nardi Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Giovanini Evelim Coelho

    Marcos da Silveira Franco Wanderson Kleber de Oliveira

    Agradecimentos Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa

    Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade Estaduais e Municipais (CIEVS - SES e SMS)

    Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz

    Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade - Conasems

    Conselho Nacional de Secretrios de Sade - Conass

    Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB/SVS-MS

    Coordenao Geral de Vigilncia e Resposta s Emergncias em Sade Pblica CGVR/SVS-MS

    Coordenao Geral do Programa de Controle de Dengue, Chikungunya e Zika vrus CGPNCD/SVS-MS

    Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes Congnitas Eclamc

    Fundao Oswaldo Cruz - Fiocruz

    Instituto Evandro Chagas IEC/SVS-PA

    Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira IFF/Fiocruz

    Secretaria de Ateno Sade SAS/MS

    Secretaria Executiva SE/MS

    Secretarias Estaduais de Sade - SES

    Secretarias Municipais de Sade - SMS

    Sociedade Brasileira de Gentica Mdica SBGM

    Editora responsvel MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial

    SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71.200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Site: E-mail:

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

    Ficha Catalogrfica

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2015.

    55p. : il.

    Modo de acesso: www.saude.gov.br/svs

    ISBN xxx-xx-xxx-xxxx-x

    1. Vrus Zika. 2. Plano. 3. Vigilncia. I. Ttulo.

    CDU 616-002.5

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0138

    Ttulos para indexao Em ingls: Protocol for surveillance and response to the occurrence of microcephaly Em espanhol: Protocolo de vigilancia y respuesta a la ocurrencia de casos de microcefalia

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 6 | 70

    Sumrio Abreviaturas e siglas _____________________________________________________________ 8 Apresentao ___________________________________________________________________ 9 Captulo I Sobre microcefalias ___________________________________________________ 11

    Caractersticas gerais _________________________________________________________________ 11 Outras caractersticas ________________________________________________________________ 13 Tratamento ________________________________________________________________________ 14

    Microcefalia ________________________________________________________________________________ 14

    Captulo II Sobre infeco pelo vrus Zika __________________________________________ 15 Caractersticas gerais _________________________________________________________________ 15 Etiologia ___________________________________________________________________________ 17 Transmisso ________________________________________________________________________ 17 Suscetibilidade ______________________________________________________________________ 18 Manifestaes clnicas ________________________________________________________________ 18 Tratamento ________________________________________________________________________ 19

    Captulo III - Vigilncia epidemiolgica _____________________________________________ 20 Objetivos __________________________________________________________________________ 20

    Geral ______________________________________________________________________________________ 20 Especficos __________________________________________________________________________________ 20

    Definies operacionais de casos _______________________________________________________ 21 Definies de casos para a vigilncia de microcefalia ________________________________________________ 22 Definies de casos para vigilncia de infeco pelo vrus zika durante a gestao ________________________ 24

    Notificao _________________________________________________________________________ 25 Registro de Eventos de Sade Pblica Referente s Microcefalias _____________________________ 25 Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC) ________________________________________ 26

    Declarao de Nascido Vivo ____________________________________________________________________ 26 Anlise dos dados do RESP-Microcefalia _________________________________________________ 28

    Prevalncia _________________________________________________________________________________ 28 Acesso base de dados do RESP ________________________________________________________________ 28

    Captulo IV - Investigao laboratorial ______________________________________________ 29 Diagnstico Inespecfico ______________________________________________________________ 29 Diagnstico especfico ________________________________________________________________ 29 Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial ____________ 30

    Para diagnstico sorolgico ____________________________________________________________________ 31 Para diagnstico por RT-PCR (Reao da transcriptase reversa, seguida de reao em cadeia da polimerase) __ 32 Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial (por RT-PCR e isolamento viral) de Natimorto suspeito de Microcefalia ______________________________________________________ 33 Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial (Histopatolgico e Imuno-histoqumica) de Natimorto suspeito de Microcefalia _______________________________________________ 33

    Sorologia e RT-PCR gestante sem exantema com feto com microcefalia ______________________ 34 Instrues para Teste Sorolgico de gestantes e recm-nascidos com suspeita de infeco pelo vrus Zika ____ 34 Instrues para teste de Biologia Molecular (RT-PCR) de gestantes e recm-nascidos com suspeita de infeco pelo vrus Zika _______________________________________________________________________________ 35 Algoritmo laboratorial para amostras suspeitas de Microcefalia _______________________________________ 36

    Quadro sntese de definies de casos suspeitos e tipo de exames. ____________________________ 37

    Captulo V - Investigao epidemiolgica ___________________________________________ 39 Objetivos da Investigao Epidemiolgica ________________________________________________ 39

    Geral ______________________________________________________________________________________ 39 Especficos __________________________________________________________________________________ 39

    Roteiro da investigao _______________________________________________________________ 39 Entrevistas com as gestantes/purperas _________________________________________________ 39

    Captulo VI - Monitoramento e Anlise dos Dados ____________________________________ 40 Requisitos para acesso ao painel de monitoramento do RESP (Monitor RESP) ___________________ 40

    Acesso internet ____________________________________________________________________________ 40 Estao de trabalho __________________________________________________________________________ 40

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 7 | 70

    Programas __________________________________________________________________________________ 40 Navegadores de internet ______________________________________________________________________ 40

    Captulo VII - Medidas de preveno e controle ______________________________________ 41 Manejo Integrado de Vetores (MIV) _____________________________________________________ 41 Medidas de preveno pessoal _________________________________________________________ 42

    Sobre as vacinas includas no Calendrio Nacional de Imunizao _____________________________________ 43 Sobre o uso de repelentes de inseto durante a gravidez _____________________________________________ 44 Uso de repelentes ambientais para controle do mosquito da dengue e orientaes sobre sua utilizao por grvidas ____________________________________________________________________________________ 45

    Educao em sade, comunicao e mobilizao social _____________________________________ 46

    Referncias ___________________________________________________________________ 47 Anexos _______________________________________________________________________ 49

    Anexo 1. Curvas de crescimento de Fenton para crianas (pr-termo) __________________________ 49 Anexo 2. Tabela de referncia OMS simplificada, para medida do permetro ceflico (em centmetros) de meninos do nascimento at 2 anos de idade, por desvio padro em relao. _________________ 50 Anexo 3. Curvas de crescimento da OMS para meninas do nascimento at 13 semanas e at 2 anos, em percentis. __________________________________________________________________________ 51 Anexo 4. Curvas de crescimento da OMS para meninos do nascimento at 13 semanas e at 2 anos, em percentis. __________________________________________________________________________ 52 Anexo 5. Formulrio do RESP para impresso _____________________________________________ 53 Anexo 6. Acesso ao Monitor RESP ______________________________________________________ 55

    Tela de entrada no Monitor RESP _______________________________________________________________ 55 Acesso aos Dados ____________________________________________________________________________ 55 Mdulo I Relatrios Compartilhados ___________________________________________________________ 56

    Anexo 7. Questionrio de investigao para microcefalia ____________________________________ 61

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 8 | 70

    Abreviaturas e siglas AIH Autorizao de Internao Hospitalar

    CDC/EUA Centro de Preveno e Controle de Doenas dos Estados Unidos da Amrica

    CDC/Europa Centro de Preveno e Controle de Doenas da Unio Europeia

    CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - Dcima Reviso

    CIEVS Centro de Informao Estratgica de Vigilncia em Sade

    DATASUS Departamento de Informtica do SUS

    ESPII Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional

    ESPIN Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional

    MS Ministrio da Sade

    OMS Organizao Mundial da Sade

    RESP Registro de Eventos em Sade Pblica

    RSI Regulamento Sanitrio Internacional

    SAS Secretaria de Ateno Sade

    SIH Sistema de Informao Hospitalar

    SIM Sistema de Informao de Mortalidade

    SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao

    SINASC Sistema de Informao de Nascidos Vivos

    SNC Sistema Nervoso Central

    SUS Sistema nico de Sade

    SVS Secretaria de Vigilncia em Sade

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 9 | 70

    Apresentao Este protocolo tem como objetivo prover os profissionais de sade e reas tcnicas de vigilncia em

    sade com informaes gerais, orientaes tcnicas e diretrizes relacionadas s aes de vigilncia das

    microcefalias e vigilncia de vrus zika em gestante, em todo territrio nacional.

    Deve ser ressaltado que as informaes e recomendaes aqui presentes e agora divulgadas foram

    fundamentadas e estabelecidas a partir das discusses conduzidas entre reas tcnicas do Ministrio da

    Sade do Brasil e especialistas de diversas reas da medicina, epidemiologia, estatstica, geografia e

    laboratrio, alm de representantes das Secretarias de Sade de Estados e Municpios afetados.

    O Sistema nico de Sade (SUS) avana para elucidao desse evento e a cada dia acumula novas

    evidncias a partir das investigaes realizadas desde outubro de 2015, quando o Ministrio da Sade

    recebeu as primeiras notificaes da Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco, passando pelo

    reconhecimento da relao entre a presena do vrus e a ocorrncia de microcefalias e bitos, at a ltima

    evidncia divulgada de que o vrus atravessa a barreira placentria em janeiro de 2016.

    Esse reconhecimento indito na literatura nacional e internacional e s foi possvel pelo empenho

    de mdicos, pesquisadores e instituies de todo o Brasil que se uniram em prol de um objetivo comum

    que a elucidao da causa da ocorrncia dessas microcefalias.

    At o momento, foram consolidadas algumas importantes evidncias que sustentam a deciso do

    Ministrio da Sade no reconhecimento desta relao, como:

    Constatao de que os padres de distribuio dos casos suspeitos de microcefalia ps-

    infecciosa apresentam caractersticas de disperso e no indicam concentrao espacial;

    Constatao de que os primeiros meses de gestao das mulheres com crianas microceflicas

    correspondem ao perodo de maior circulao do vrus Zika na regio Nordeste;

    Constatao, aps investigao epidemiolgica de pronturios e entrevistas com mais de 60

    gestantes, que referiram doena exantemtica na gestao, cujas crianas nasceram com

    microcefalia, sem histrico de doena gentica na famlia e/ou com exames de imagem

    sugestivos de processo infeccioso;

    Constatao de alterao no padro de ocorrncia de microcefalias no SINASC (Sistema de

    Informao de Nascidos Vivos), apresentando um claro excesso no nmero de casos em vrias

    partes do Nordeste;

    Observaes de especialistas em diversas reas da medicina (infectologia, pediatria,

    neuropediatria, ginecologia, gentica, etc.) de que h alterao no padro clnico individual

    desses casos que apresentam caractersticas de comprometimento do Sistema Nervoso

    Central, similar s infeces congnitas por arbovrus em animais, como descrito na literatura;

    Evidncia na literatura de que o vrus Zika neurotrpico, demostrado em modelo animal e

    pelo aumento na frequncia de quadros neurolgicos relatados na Polinsia Francesa e no

    Brasil aps infeco por Zika e confirmado em Pernambuco, aps isolamento do vrus em

    paciente com sndrome neurolgica aguda;

    Identificao de casos de microcefalia tambm na Polinsia Francesa aps notificao do Brasil

    Organizao Mundial da Sade;

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 10 | 70

    Identificao de caso de microcefalia com infeco pelo vrus Zika no Hava/EUA, cuja gestante

    tem histrico de viagem ao Brasil em maio de 2015;

    Constatao da relao de infeco pelo vrus Zika com quadros graves e bitos a partir da

    identificao de casos que evoluram para bito em estados diferentes e ambos com

    identificao do RNA viral do Zika e resultados negativos para os demais vrus conhecidos,

    como dengue, chikungunya entre outros;

    Identificao do vrus Zika em lquido amnitico de duas gestantes cujo feto apresentava

    microcefalia, no interior da Paraba;

    Identificao e confirmao de infeco pelo vrus Zika em amostras de quatro (4) casos

    microcefalia e/ou malformaes, sendo dois abortamentos e dois recm-nascidos que

    evoluram para o bito em menos de 24 horas e que possuam padro sugestivo de infeco

    congnita no estado do Rio Grande do Norte;

    Identificao de recm-nascido, no estado do Cear, com diagnstico de microcefalia durante a

    gestao e resultado positivo para o vrus Zika, tendo evoludo para bito nos primeiros 5

    minutos de vida.

    Sabe-se que as malformaes congnitas, dentre elas a microcefalia, tm etiologia complexa e

    multifatorial, podendo ocorrer em decorrncia de processos infecciosos durante a gestao. As evidncias

    disponveis at o momento indicam fortemente que o vrus Zika est relacionado ocorrncia de

    microcefalias. No entanto, no h como afirmar que a presena do vrus Zika durante a gestao leva,

    inevitavelmente, ao desenvolvimento de microcefalia no feto. A exemplo de outras infeces congnitas, o

    desenvolvimento dessas anomalias depende de diferentes fatores, que podem estar relacionados carga

    viral, fatores do hospedeiro, momento da infeco ou presena de outros fatores e condies

    desconhecidos at o momento. Por isso, fundamental continuar os estudos para descrever melhor a

    histria natural dessa doena.

    O Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios contam com o apoio das

    instituies e especialistas nacionais, alm da participao direta da Rede Mundial de Alerta e Resposta aos

    Surtos da Organizao Mundial da Sade (OMS), denominada GOARN (Global Outbreak Alert and Response

    Network). Esta rede coordenada pela OMS composta por especialistas de vrios pases e instituies,

    como o Centro de Preveno e Controle de Doenas dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA).

    Tendo em vista as vrias lacunas ainda existentes no conhecimento acerca da infeco pelo vrus

    Zika, sua patogenicidade, as caractersticas clnicas e potenciais complicaes decorrentes da infeco

    causada por esse agente, deve ser ressaltado que as informaes e recomendaes agora divulgadas so

    passveis de reviso e mudanas frente s eventuais incorporaes de novos conhecimentos e outras

    evidncias, bem como da necessidade de adequaes das aes de vigilncia em cenrios epidemiolgicos

    futuros. Para isso, solicitamos o apoio e empenho de todos os profissionais e instituies de sade para que

    notifiquem toda situao que se enquadrar nas definies de casos vigentes, assim como algum fato no

    descrito que julgue relevante a ser considerado pela sade pblica.

    Secretaria de Vigilncia em Sade

    Ministrio da Sade

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 11 | 70

    Captulo I Sobre microcefalias Caractersticas gerais

    As microcefalias, como as demais anomalias congnitas, so definidas como alteraes de estrutura

    ou funo do corpo que esto presentes ao nascimento e so de origem pr-natal (1). Segundo a

    Organizao Mundial da Sade (OMS) e literatura cientfica internacional, a microcefalia uma anomalia

    em que o Permetro Ceflico (PC) menor que dois (2) ou mais desvios-padro (DP) do que a referncia

    para o sexo, a idade ou tempo de gestao (17). A medida do PC um dado clnico fundamental no

    atendimento peditrico, pois pode constituir-se na base do diagnstico de um grande nmero de doenas

    neurolgicas e para isso os mdicos e outros profissionais de sade devem estar familiarizados com as

    doenas mais frequentes que produzem a microcefalia e devem conhecer os padres de normalidade para

    o crescimento do crnio (3).

    Em 22 de outubro de 2015, a Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco notificou e solicitou apoio

    do Ministrio da Sade para complementar as investigaes iniciais de 26 casos de microcefalia, recebida

    de diversos servios de sade nas semanas anteriores notificao. Por se tratar de evento raro e

    comparando com o perfil clnico e epidemiolgico dessa doena no Estado, concluiu-se que se tratava de

    evento de importncia para a sade pblica estadual. Desde ento, o Ministrio da Sade apoiou e

    continua apoiando as investigaes em Pernambuco e nos demais Estados da Regio Nordeste, tendo

    notificado a OMS em 23 de outubro de 2015, conforme fluxo do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI)

    (8). Naquele momento, uma das principais hipteses sob investigao era a infeco pelo vrus Zika,

    potencializando a ocorrncia de microcefalias e das demais causas conhecidas como outras infeces virais,

    exposio a produtos fsicos, qumicos ou fatores genticos.

    Em 24 de novembro de 2015, foi publicada a Avaliao Rpida de Risco Microcefalia no Brasil

    potencialmente relacionada epidemia de vrus Zika, realizada pelo Centro de Controle de Doenas da

    Unio Europeia (ECDC). Neste documento, relatado que a Polinsia Francesa notificou um aumento

    incomum de pelo menos 17 casos de malformaes do Sistema Nervoso Central em fetos e recm-nascidos

    durante 2014-2015, coincidindo com o Surto de Zika vrus nas ilhas da Polinsia Francesa. Nenhuma das

    gestantes relataram sinais de infeco pelo vrus Zika, mas em quatro testadas foram encontrados

    anticorpos (IgG) para flavivrus em sorologia, sugerindo infeco assintomtica. Do mesmo modo que no

    Brasil, as autoridades de sade da Polinsia Francesa tambm acreditam que o vrus Zika pode estar

    associado s anomalias congnitas, caso as gestantes estivessem infectadas durante o primeiro ou segundo

    trimestre de gestao (9).

    Em 28 de novembro de 2015, com base nos resultados preliminares das investigaes clnicas,

    epidemiolgicas e laboratoriais, alm da identificao do vrus em lquido amnitico de duas gestantes da

    Paraba com histrico de doena exantemtica durante a gestao e fetos com microcefalia, e da

    identificao de vrus Zika em tecido de recm-nascido com microcefalia que evoluiu para bito no estado

    do Cear, o Ministrio da Sade reconheceu a relao entre o aumento na prevalncia de microcefalias no

    Brasil com a infeco pelo vrus Zika durante a gestao (8,10). No dia seguinte, 29 de outubro, mudou a

    classificao desse evento, no mbito do RSI, para potencial Emergncia de Sade Pblica de Importncia

    Internacional (ESPII) (8).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 12 | 70

    As malformaes congnitas, dentre elas a microcefalia, tm etiologia complexa e multifatorial,

    envolvendo fatores genticos e ambientais; algumas das causas mais comuns esto descritas na Tabela 2.

    A identificao da microcefalia se d principalmente pela medio do Permetro Ceflico (PC),

    procedimento comum no acompanhamento clnico do recm-nascido, visando identificao de doenas

    neurolgicas (2).

    A medio do permetro ceflico feita com fita mtrica no-extensvel, na altura das arcadas

    supraorbitrias, anteriormente, e da maior proeminncia do osso occipital, posteriormente. Os valores

    obtidos devem ser registrados em grficos de crescimento craniano, o que permite a construo da curva

    de cada criana e a comparao com os valores de referncia. Mudanas sbitas no padro de crescimento

    e valores anormalmente pequenos para a idade e o peso (menor que dois desvios-padro) devem ser

    investigados. A medida do PC importante nos primeiros dois anos de vida, refletindo, at certo ponto, o

    crescimento cerebral (2).

    Tabela 2. Etiologias mais comuns para ocorrncia de microcefalia (congnita e ps-parto)

    CONGNITA PS-PARTO Gentica Gentica

    Adquirida Adquirida

    Traumas disruptivos Acidente Vascular Cerebral hemorrgico

    Traumas disruptivos (como AVC); Leso traumtica no crebro

    Infeces Sfilis Toxoplasmose Rubola Citomegalovrus Herpes simples HIV Outros vrus

    Infeces Meningites Encefalites Encefalopatia congnita pelo HIV

    Teratgeno lcool Radiao Diabetes materna mal controlada

    Toxinas Intoxicao por cobre Falncia renal crnica

    Fonte: adaptado de Practice parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology [Internet]. 2009 Sep 15 [cited 2015 Dec 6];73(11):88797. Disponvel em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2744281&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

    A microcefalia relacionada ao vrus Zika uma doena nova que est sendo descrita pela primeira

    vez na histria e com base no surto que est ocorrendo no Brasil (20). No entanto, caracteriza-se pela

    ocorrncia de microcefalia com ou sem outras alteraes no Sistema Nervoso Central (SNC) em crianas

    cuja me tenha histrico de infeco pelo vrus Zika na gestao.

    Apesar de o perodo embrionrio ser considerado o de maior risco para mltiplas complicaes

    decorrentes de processo infeccioso, sabe-se que o sistema nervoso central permanece suscetvel a

    complicaes durante toda a gestao (Figura 1). Assim, o perfil de gravidade das complicaes da infeco

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 13 | 70

    pelo vrus Zika na gestao depender de um conjunto de fatores, tais como: estgio de desenvolvimento

    do concepto, relao dose-resposta, gentipo materno-fetal e mecanismo patognico especfico de cada

    agente etiolgico.

    Figura 1 Perodo de formao de rgos e sistemas durante a gestao

    Fonte: Manual de Obstetrcia de Williams - Complicaes na Gestao - 23 Ed. (2014)

    A microcefalia no uma doena transmissvel. Sua ocorrncia est relacionada exposio a fatores

    biolgicos, qumicos, fsicos e genticos (1,3,6).

    Outras caractersticas

    A microcefalia um evento raro. Segundo Ashwal e colaboradores, se considerarmos que o

    permetro ceflico seja normalmente distribudo, significa que 2,3% das crianas poderiam ser classificadas

    como microceflicas. No entanto, estimativas publicadas para permetro ceflico menor que dois (2)

    desvios-padro ao nascimento so muito baixos, entre 0,54-0,56%. A diferena pode ser explicada por uma

    distribuio no-normal, desenvolvimento ps-natal de microcefalia, ou averiguao incompleta (57). Os

    casos graves de microcefalia podem ser esperados em 0,1% das crianas e 0,14% dos neonatos, assumindo

    distribuio normal (7).

    A microcefalia pode ser acompanhada de epilepsia, paralisia cerebral, retardo no desenvolvimento

    no desenvolvimento cognitivo, motor e fala, alm de problemas de viso e audio (7).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 14 | 70

    Tratamento

    Microcefalia

    No h tratamento especfico para a microcefalia. Existem aes de suporte que podem auxiliar no

    desenvolvimento do beb e da criana, e este acompanhamento preconizado pelo Sistema nico de

    Sade (SUS). Como cada criana desenvolve complicaes diferentes entre elas respiratrias, neurolgicas

    e motoras, o acompanhamento por diferentes especialistas vai dependerdas funes que ficarem

    comprometidas.

    Esto disponveis servios de ateno bsica, servios especializados de reabilitao, servios de

    exame e diagnstico e servios hospitalares, alm de rteses e prteses aos casos em que se aplicar.

    Com o aumento de casos no ano de 2015, o Ministrio da Sade elaborou o Protocolo de ateno e

    resposta ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo vrus zika, em parceria com as

    Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, um protocolo de atendimento voltado a essas crianas. Este

    protocolo vai servir como base de orientao aos gestores locais para que possam identificar e estabelecer

    os servios de sade de referncia no tratamento dos pacientes, alm de determinar o fluxo de

    atendimento.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 15 | 70

    Captulo II Sobre infeco pelo vrus Zika Caractersticas gerais

    O vrus Zika recebeu a mesma denominao do local de origem de sua identificao em 1947, aps

    deteco em macacos sentinelas para monitoramento da febre amarela, na floresta Zika, em Uganda

    (11,12).

    O Ministrio da Sade comeou a receber notificaes e monitorar casos de doena exantemtica

    sem causa definida na Regio Nordeste a partir do final do ms de fevereiro de 2015, com relato de casos

    nos estados da Bahia, Maranho, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe e Paraba, todos os casos

    apresentando evoluo benigna com regresso espontnea, mesmo sem interveno clnica, com mais de

    6.800 casos identificados at aquele momento (13). Em 29 de abril, pesquisadores da Universidade Federal

    da Bahia anunciam a identificao do vrus Zika (14,15). Seguindo o fluxo de investigao laboratorial, os

    achados foram validados pelo Laboratrio de Referncia Nacional para arbovrus, o Instituto Evandro

    Chagas, no estado do Par, em 14 de maio de 2015 (16).

    Embora a primeira evidncia de infeco humana pelo vrus Zika tenha ocorrido em 1952, a

    comunidade internacional somente passou a reconhecer o potencial epidmico do vrus Zika a partir de

    2005 e principalmente aps o surto de 2007 na Oceania Figura 1 (11,17,18).

    Figura 1. Distribuio dos vrus Zika e Chikungunya antes de 2005 e sua expanso no mundo e na Oceania,

    entre 2005 e 2015.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 16 | 70

    No Brasil, a circulao de Zika vrus foi confirmada por meio de exames laboratoriais, em 21 unidades

    da federao, distribudas nas cinco regies do pas (Figura 4) - (19).

    Figura 4 Unidades da Federao com confirmao laboratorial de Zika vrus. Brasil, 2015.

    Fonte: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue (CGPNCD/DEVIT/SVS). Dados atualizados em 16/01/2016.

    impossvel conhecer o nmero real de infeces pelo vrus Zika, pois uma doena em que cerca

    de 80% dos casos infectados no iro manifestar sinais ou sintomas da doena e grande parte dos doentes

    no ir procurar servios de sade, dificultando ainda mais o conhecimento da magnitude dessa doena.

    Alm disso, at o momento no h teste sorolgico (IgM e IgG) em qualidade e quantidade disponvel,

    restringindo-se apenas na identificao do vrus por isolamento ou PCR (Reao de cadeia de polimerase)

    no quadro agudo da doena.

    Considerando todas as limitaes, estimou-se o nmero de casos de infees pelo vrus Zika a

    partir dos casos descartados para dengue e projeo com base na literatura internacional. Deste modo, a

    estimativa de casos de infeco pelo vrus Zika no Brasil, para 2015, pode estar entre 497.593 a 1.482.701

    casos, considerando apenas os Estados com circulao autctone do vrus Zika, confirmada por laboratrio

    de referncia (Tabela 1). importante destacar que a maior parte desses casos no ir procurar os servios

    mdicos por apresentar quadro assintomtico ou oligosintomtico. Projees mais precisas esto sendo

    realizadas por institutos de pesquisa brasileiros.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 17 | 70

    Tabela 1 Projeo de infeces pelo vrus Zika em estados com confirmao laboratorial para 2015.

    Unidade Federada

    Estimativas de infeces pelo vrus zika Unidade

    Federada

    Estimativas de infeces pelo vrus zika

    Limite inferior

    Limite superior

    Limite inferior

    Limite superior

    Alagoas 4.023 29.066 Paran 42.008 97.118

    Amazonas 3.119 34.264 Pernambuco 34.579 81.303

    Bahia 19.216 132.274 Piau 3.237 27.875

    Cear 38.485 77.469 Rio de Janeiro 15.918 143.985

    Esprito Santo 6.481 34.190 Rio Grande do Norte 4.761 29.947

    Maranho 1.481 60.067 Rondnia 2.911 15.383

    Mato Grosso 8.202 28.410 Roraima 1.450 4.399

    Par 6.357 71.400 So Paulo 236.494 386.249

    Paraba 6.013 34.558 Tocantins 8.767 13.182

    Brasil 443.502 1.301.140

    Obs.: Os parmetros utilizados para essa estimativa foram os casos descartados de dengue para o limite inferior e as propores de casos ocorridos na Polinsia Francesa com base na populao de cada estado. Esses valores servem apenas para a reflexo sobre o potencial de disperso desse vrus que possui mais de 80% dos casos assintomticos ou oligosintomticos.

    Etiologia

    O vrus Zika um arbovrus do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae, cuja possvel associao com a

    ocorrncia de microcefalia no havia sido identificada anteriormente. At o momento, so conhecidas e

    descritas duas linhagens do vrus Zika, uma africana e outra asitica (11,12). Esta ltima a linhagem

    identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptao gentica da

    linhagem asitica para maior infectividade em humanos (21).

    Transmisso

    O modo mais importante de transmisso do vrus Zika por meio da picada do mosquito Aedes

    aegypti, mesmo transmissor da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das trs doenas (12,17).

    O Aedes albopictus tambm apresenta potencial de transmisso do vrus Zika e, devido ampla

    distribuio, o combate ao vetor se configura a principal arma contra a disseminao dessas doenas (12).

    Em relao s demais vias de transmisso, a identificao do vrus em lquido amnitico indica que este

    atravessa a barreira transplacentria, sendo esta a via dea maior importncia devido ao risco de dano ao

    embrio.

    A identificao do vrus na urina, leite materno, saliva e smen pode ter efeito prtico apenas no

    diagnstico da doena. Por isso, no significa que essas vias sejam importantes para a transmisso do vrus

    para outra pessoa. Estudos realizados na Polinsia Francesa no identificaram a replicao do vrus em

    amostras do leite, indicando a presena de fragmentos do vrus que no seriam capazes de produzir

    doena. No caso de identificao no smen, ocorreu apenas um caso descrito nos Estados Unidos da

    Amrica e a doena no pode ser classificada como sexualmente transmissvel, e tambm no h descrio

    de transmisso por saliva (10,2224).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 18 | 70

    Suscetibilidade

    Considerando que o vrus Zika possa ter sido introduzido no Brasil a partir da segunda metade de

    2014 e ocasionando uma nova doena por no ter circulado anteriormente no pas, considera-se que a

    maior parte da populao brasileira seja suscetvel infeco e no possua imunidade natural contra o

    vrus Zika. Alm disso, ainda no h vacina para prevenir contra infeco pelo vrus Zika. At o momento,

    no h evidncia de que a imunidade conferida pela infeco natural do vrus Zika seja permanente. Afeta

    todos os grupos etrios e ambos os sexos.

    Manifestaes clnicas

    A infeco pelo vrus Zika, luz do conhecimento atual, uma doena febril aguda, autolimitada na

    maioria dos casos e que, via de regra, no vinha sendo associada a complicaes; leva a uma baixa taxa de

    hospitalizao (17,25).

    De modo geral, estima-se que apenas 20%, cerca 2 em cada 10, das pessoas infectadas com o vrus

    Zika ficaro doentes, sendo a infeco assintomtica a mais frequente (17,25).

    Desde que comeou a circular no Brasil os especialistas observaram que o padro da doena

    caracterizado por febre baixa (menor do que 38,5oC) ou sem febre, durando cerca de 1 a 2 dias,

    acompanhada de exantemas no primeiro ou segundo dia, dor muscular leve, dor nas articulaes de

    intensidade leve a moderada, frequente observao de edema nas articulaes de intensidade leve,

    prurido e conjuntivite no purulenta em grande parte dos casos Tabela 3 (15).

    Formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem podem excepcionalmente evoluir para

    bito, como identificado no ms de novembro de 2015 pela primeira vez na histria (10). Essas descries

    esto em fase de caracterizao e publicao pelas Universidades Federais do Rio Grande do Norte e de

    Pernambuco.

    Os sinais e sintomas ocasionados pelo vrus Zika, em comparao aos de outras doenas

    exantemticas (dengue, chikungunya e sarampo), incluem um quadro exantemtico mais acentuado e

    hiperemia conjuntival, sem alterao significativa na contagem de leuccitos e plaquetas. Em geral, o

    desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias aps seu incio. No entanto, em alguns pacientes, a

    artralgia pode persistir por cerca de um ms (12).

    Alm da microcefalia, a infeco pelo vrus Zika tambm est relacionada sndrome neurolgica,

    como a Sndrome de Guillain-Barr (SGB) (9,12,15,17,20,26).

    Na Micronsia, a incidncia histrica mdia de SGB era de 5 casos por ano. Durante um surto do vrus

    Zika naquela regio, foram diagnosticados 40 casos de SGB, ou seja, um nmero 20 vezes maior do que o

    normalmente observado. Situao semelhante foi observada na Polinsia (12,26).

    No Brasil, a ocorrncia de sndrome neurolgica relacionada ao vrus Zika foi confirmada em julho de

    2015, aps investigaes da Universidade Federal de Pernambuco, a partir da identificao do vrus em

    amostra de seis (6) paciente com histrico de infeco de doena exantemtica. Destes, 5 (cinco) foram

    identificados em soro e 1 (um) em lquido cefalorraquidiano (LCR), sendo que 4 (quatro) tiveram

    diagnstico de Sndrome de Guillain-Barr e 2 (dois) de encefalomielite aguda disseminada (ADEM).

    Metade dos casos eram do sexo feminino; idade variando de 2 a 57 anos. O tempo entre as manifestaes

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 19 | 70

    clnicas de Zika e o quadro neurolgico variou de 4 a 19 dias. O padro clnico-epidemiolgico no diferiu

    dos demais casos suspeitos que ainda esto sob investigao laboratorial.

    Tabela 3. Frequncia de sinais e sintomas mais comuns de infeco pelo vrus Zika em comparao com a

    infeco pelos vrus da dengue e chikungunya, segundo observaes da Universidade Federal de

    Pernambuco, at dezembro de 2015.

    Sinais/Sintomas Dengue Zika Chikungunya

    Febre (durao) Acima de 38C

    (4 a 7 dias)

    Sem febre ou subfebril

    38C (1-2 dias subfebril)

    Febre alta > 38C

    (2-3 dias)

    Manchas na pele

    (Frequncia)

    Surge a partir do quarto

    dia 30-50% dos casos

    Surge no primeiro ou

    segundo dia

    90-100% dos casos

    Surge 2-5 dia

    50% dos casos

    Dor nos msculos

    (Frequncia) +++/+++ ++/+++ +/+++

    Dor na articulao

    (frequncia) +/+++ ++/+++ +++/+++

    Intensidade da dor

    articular Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa

    Edema da articulao Raro Frequente e leve

    intensidade

    Frequente e de

    moderada a intenso

    Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%

    Cefaleia (Frequncia e

    intensidade) +++ ++ ++

    Prurido Leve Moderada/Intensa Leve

    Hipertrofia ganglionar

    (frequncia) Leve Intensa Moderada

    Discrasia hemorrgica

    (frequncia) Moderada ausente Leve

    Acometimento

    Neurolgico Raro

    Mais frequente que

    Dengue e Chikungunya

    Raro (predominante

    em Neonatos)

    Fonte: Carlos Brito Professor da Universidade Federal de Pernambuco (atualizao em dezembro/2015)

    Tratamento

    No existe tratamento especfico para a infeco pelo vrus Zika. O tratamento recomendado para os

    casos sintomticos baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre

    e manejo da dor. No caso de erupes pruriginosas, os anti-histamnicos podem ser considerados.

    No se recomenda o uso de cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios, em funo do risco

    aumentado de complicaes hemorrgicas descritas nas infeces por outros flavivrus.

    Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido sua maior frequncia e gravidade

    conhecida.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 20 | 70

    Captulo III - Vigilncia epidemiolgica

    Objetivos

    Geral

    Descrever o padro epidemiolgico de ocorrncia de microcefalias relacionadas a infeces no territrio

    nacional.

    Especficos

    Garantir o registro no RESP (Registro de Eventos em Sade Pblica) de todos os casos de microcefalia,

    para que a Ateno Sade possa identificar e acompanhar os que apresentam sinais de atraso no

    desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), independente da causa da microcefalia;

    Identificar entre os casos notificados como microcefalia, aqueles que apresentam alteraes tpicas

    sugestivas de infeco congnita (calcificaes, alteraes nos ventrculos cerebrais etc.), para que a

    Vigilncia em Sade possa monitorar o padro epidemiolgico dos casos de microcefalia relacionados

    s infeces congnitas;

    Investigar os casos de microcefalia sugestivos de infeces congnitas para identificao da doena ou

    agente relacionado, como: vrus zika, sfilis, toxoplasmose, outros agentes infecciosos (dengue,

    chikungunya, HIV etc.), rubola, citomegalovrus, herpes vrus, descritos pelo acrnimo adotado como

    Z-STORCH;

    Identificar os casos de microcefalia e/ou malformaes do Sistema Nervoso Central em fetos,

    abortamentos e natimortos cuja suspeita seja de relao com infeco congnita;

    Identificar, em todas as unidades de sade, as gestantes que procuram o servio apresentando

    exantema agudo (at o 5 dia a partir da data de aparecimento do exantema) sugestivo de infeco

    pelo vrus Zika, para descrever o padro de ocorrncia da doena nessa populao especfica;

    Descrever as caractersticas das complicaes relacionadas infeco pelo vrus Zika, na gestao e no

    ps-parto;

    Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis;

    Elaborar e divulgar informaes epidemiolgicas.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 21 | 70

    Definies operacionais de casos

    Para melhor compreenso das definies j publicadas, foram realizados ajustes nas definies

    operacionais a serem adotadas pelos servios de sade, com a finalidade de identificar e registrar todos os

    casos de nascidos vivos com microcefalia identificada na medida antropomtrica, independentemente da

    causa. Tambm foram realizados ajustes nas demais definies.

    As definies de casos operacionais aqui contidas foram baseadas em evidncias cientficas, na

    literatura internacional e em parmetros da Organizao Mundial da Sade (OMS). Alm disso, foram

    realizadas anlises das curvas de sensibilidade e especificidade dos casos registrados at o momento, a

    partir das investigaes de campo e casos registrados em 2015, que serviram de base para os ajustes

    apresentados nessa verso.

    Tais definies tem a finalidade exclusivamente operacional no mbito da sade pblica e teve apoio

    de especialistas nas diversas reas mdicas, da Sociedade Brasileira de Gentica Mdica, com o suporte da

    equipe do SIAT (Sistema Nacional de Informao sobre Agentes Teratognicos).

    Idealmente, o resultado da medio do permetro ceflico de um recm-nascido para caracterizao

    de um caso de microcefalia deveria ser comparado a um grfico de permetro ceflico de acordo com a

    idade gestacional e sexo do paciente. No entanto, optou-se por fixar um valor de referncia operacional

    para recm-nascidos a termo, 32,0 cm de permetro ceflico, cuja medida igual ou inferior a esse valor ser

    considerada para notificao do caso como microcefalia.

    sabido, que esse valor representa percentil 2,6 para meninos e 5,6 para meninas, tanto no grfico

    de PC adotado pela OMS quanto pelo CDC/EUA. Apesar da medida de referncia para meninas ser um

    pouco mais baixo, 31,5 cm, foi mantido o valor de referncia em 32,0 cm para ambos os sexos,

    exclusivamente para facilitar a operao nos servios de sade de modo mais simplificado possvel. Alm

    disso, as anlises dos dados at ento registrados, mostram que o total de notificaes referentes a

    diferena de 0,5 cm para meninas (PC de 31,5 cm a 32,0 cm) no so significativas para impactar na

    capacidade de investigao. Estas orientaes podem ser ajustadas futuramente.

    importante destacar que no caso do parto normal, o trabalho de parto pode levar justaposio

    dos ossos do crnio, que voltam a se acomodar aps algumas horas. Por isso, no caso de recm-nascidos de

    parto normal com a medida de permetro ceflico pouco menor do que o limite inferior definido neste

    protocolo, a aferio deve ser repetida aps 24 horas ou no momento da alta.

    No mbito da avaliao clnica, recomendado que o mdico considere outros aspectos e

    informaes que o permita classificar o caso, orientar a me e familiares, alm de encaminhar para o

    servio especializado, quando necessrio, independentemente da obrigatoriedade de notificar Secretaria

    de Sade.

    A investigao da causa da microcefalia ser realizada somente nos casos notificados que

    apresentem caractersticas clnicas e/ou laboratoriais sugestivas de infeco congnita, visando a

    identificao da infeco pelo vrus zika entre outros agentes infecciosos.

    Anteriormente, at a semana epidemiolgica 49/2015 (12/12/2015), o Ministrio da Sade havia

    adotado critrio mais sensvel para caracterizao da microcefalia para conseguir captar um maior nmero

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 22 | 70

    de casos, utilizando 33 cm de permetro ceflico como ponto de corte para recm-nascidos a termo, mas

    isso representava um percentil de 12,5 para recm-nascidos meninos e percentil 23 para meninas. Dessa

    forma, muitas crianas normais poderiam ser includas como caso suspeito de microcefalia e serem

    submetidas desnecessariamente a exames de imagem que envolvem radiao (como uma tomografia

    computadorizada por exemplo), alm de gerar angstia desnecessria aos pais.

    Definies de casos para a vigilncia de microcefalia

    A) RECM-NASCIDO (RN) COM MICROCEFALIA

    Caso notificado como microcefalia:

    RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo (anexo 1) OU

    RN com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico menor ou igual a 32,0 cm ao nascer, segundo as referncias da OMS (anexo 3 e 4).

    Caso confirmado de recm-nascido com microcefalia relacionada infeco congnita:

    Por critrio Clnico-radiolgico: caso notificado de RN como microcefalia E que apresente alteraes sugestivas de infeco congnita por qualquer mtodo de imagem E/OU

    Por critrio Clnico-laboratorial: caso notificado de RN como microcefalia E que apresente diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus zika ou para qualquer outro agente infeccioso (Z-STORCH1), identificado em amostras do RN ou da me.

    Caso descartado de microcefalia relacionada infeco congnita: Caso notificado como microcefalia

    com resultado normal (sem alterao sugestiva de infeco congnita) por qualquer mtodo de imagem OU por critrios clnicos aps investigao.

    B) NATIMORTO COM MICROCEFALIA E/OU MALFORMAES DO SNC SUGESTIVAS DE

    INFECO CONGNITA

    Caso notificado: Natimorto apresentando malformaes do SNC E/OU microcefalia2

    Caso confirmado de natimorto com microcefalia e/ou malformaes do SNC relacionada infeco

    congnita: Caso notificado que apresente alteraes caractersticas de infeco congnita

    diagnosticada por qualquer mtodo de imagem E/OU diagnstico laboratorial especfico e conclusivo

    para vrus zika ou para qualquer outro agente infeccioso (Z-STORCH1), em amostras da me ou no

    tecido fetal.

    Caso descartado de natimorto com microcefalia e/ou malformaes do SNC relacionada infeco

    congnita: Caso notificado sem alteraes sugestivas de infeco congnita OU cujo diagnstico

    laboratorial no seja conclusivo para agente infeccioso (Z-STORCH1).

    1 Z-STORCH: acrnimo composto pelas iniciais de Zika vrus, Sfilis, Toxoplasmose, outros agentes

    infecciosos, Rubola, Citomegalovrus, Herpes Vrus. 2 Ver definio de caso notificado de Recm-nascido com microcefalia.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 23 | 70

    C) ABORTO ESPONTNEO SUGESTIVO DE INFECO CONGNITA

    Caso notificado: Gravidez interrompida involuntariamente at a 22 semana de gestao E com

    suspeita clnica e/ou laboratorial de infeco congnita.

    Caso confirmado de aborto espontneo relacionado infeco congnita: caso notificado que

    apresente diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus zika ou para qualquer outro

    agente infeccioso (Z-STORCH1), em amostras de tecido fetal.

    Caso descartado: caso suspeito cujo diagnstico laboratorial no seja conclusivo para qualquer agente

    infeccioso (Z-STORCH1).

    D) FETO COM MICROCEFALIA E/OU ALTERAES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC),

    SUGESTIVO DE INFECO CONGNITA

    Caso notificado: achado ultrassonogrfico de feto com alterao do SNC sugestivo de infeco

    congnita E/OU com circunferncia craniana (CC) aferida menor que dois desvios-padro (< 2 dp)

    abaixo da mdia para a idade gestacional.

    Caso confirmado feto com microcefalia e/ou alteraes do SNC relacionada infeco congnita:

    caso notificado com diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus zika ou para qualquer

    outro agente infeccioso (Z-STORCH3), em amostras da me.

    Caso descartado feto com microcefalia e/ou alteraes do SNC relacionada infeco congnita:

    Caso notificado de feto que apresente resultado normal/sem alterao em segunda avaliao por

    qualquer mtodo de imagem OU por critrios clnicos aps investigao OU que tenha nascido com

    permetro ceflico normal

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 24 | 70

    Definies de casos para vigilncia de infeco pelo vrus zika durante a gestao

    Devido necessidade de se conhecer a magnitude de ocorrncia de infeco pelo vrus Zika na

    gestao, cuja notificao foi iniciada desde a ltima verso do Protocolo de Microcefalia, o Ministrio da

    Sade considera que, apenas para essa condio, a notificao seja realizada a partir de todo servio de

    sade (notificao universal).

    importante informar que a vigilncia de zika vrus para as demais condies permanece como

    notificao a partir de unidade sentinela, conforme as diretrizes previstas no Protocolo para implantao

    de Unidades Sentinelas para Zika vrus disponvel no site www.saude.gov.br/svs.

    GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO SUGESTIVO DE INFECO PELO VRUS ZIKA

    Caso suspeito: Toda grvida, em qualquer idade gestacional, com doena exantemtica aguda,

    excludas as hipteses no infecciosas.

    Caso confirmado de gestante com infeco pelo vrus zika: Caso suspeito com diagnstico

    laboratorial conclusivo para vrus Zika.

    Caso descartado de gestante com infeco pelo vrus zika: Caso suspeito com identificao da

    causa do exantema que no seja a infeco por vrus Zika.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 25 | 70

    Notificao

    A suspeita precoce, notificao adequada e registro oportuno de casos de microcefalia relacionados

    ao vrus Zika fundamental para desencadear o processo de investigao, visando classificar os casos

    notificados (confirmar ou descartar), bem como subsidiar as aes de ateno sade e descrio dessa

    nova doena.

    Considerando que o surto de microcefalia relacionada ao vrus Zika um evento, at ento,

    incomum/inesperado, que se trata de uma Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional, dado o

    seu potencial impacto em mbito nacional, recomenda-se que todas as aes devem ser desencadeadas e

    conduzidas em carter de urgncia; e considerando que o SINASC apresenta um tempo de atualizao dos

    nascimentos de at 90 dias, faz-se necessrio que os casos suspeitos de microcefalia potencialmente

    relacionada infeco pelo vrus Zika sejam notificados imediatamente s autoridades de sade e

    registrados em um instrumento de registro especfico e gil, elaborado pelo Ministrio da Sade com o

    objetivo de possibilitar a anlise, consolidao e caracterizao do evento.

    Registro de Eventos de Sade Pblica Referente s Microcefalias

    Recomenda-se que todos os casos suspeitos de microcefalia relacionada ao vrus Zika, sejam

    registrados no formulrio de Registro de Eventos de Sade Pblica (RESP Microcefalias), online e

    disponvel no endereo eletrnico www.resp.saude.gov.br (Figura 2) pelos servios pblicos e privados

    de sade. Uma nova verso do sistema est sendo elaborada para adequao s novas definies de casos.

    Figura 2 - Formulrio eletrnico para envio das informaes

    Nota: disponvel no endereo www.resp.saude.gov.br.

    Este formulrio composto por uma srie de perguntas relacionadas gestante ou purpera, recm-

    nascido ou lactente, e contm informaes sobre a gestao e parto, dados clnicos, epidemiolgicos e local

    de ocorrncia do parto. Para facilitar o preenchimento, algumas orientaes esto inseridas no formulrio.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 26 | 70

    Alm disso, informaes detalhadas encontram-se no Instrucional de Preenchimento do Formulrio (Anexo

    I). Esse formulrio foi baseado na ficha de registro de casos suspeitos de microcefalia do estado de

    Pernambuco e adaptado pela equipe do Ministrio da Sade. Neste momento, no h orientao de

    digitao no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN).

    A partir da notificao dos casos suspeitos no RESP-Microcefalia, as informaes sero includas em

    um banco de dados nico, online, cujos dados podero ser acessados somente pela Unidade Federada (UF)

    do local de residncia da gestante ou purpera.

    O RESP-Microcefalia tem como objetivo agregar as notificaes em um nico local de forma a

    permitir a gesto adequada das informaes relacionadas ao evento. No entanto, importante destacar

    que o referido banco de dados com as respectivas notificaes no compe um sistema de informao e

    no substituem a investigao. Os dados podero ser utilizados para melhor compreender a magnitude

    do evento de sade pblica em cada Unidade Federada e subsidiar os gestores quanto aos aspectos

    logsticos e operacionais da etapa de investigao dos casos. Esta dever ser realizada utilizando-se outro

    formulrio.

    Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC)

    O SINASC o sistema de informao oficial para registro de todos os casos identificados no ps-

    parto. O Ministrio da Sade implantou o SINASC a partir de 1990, com o objetivo principal de fornecer

    informaes sobre as caractersticas dos nascidos vivos, fundamentais para o estabelecimento de

    indicadores de sade especficos.

    Aos gestores do SINASC, orienta-se que:

    No retenham arquivos de transferncia (AT) do SINASC gerados por municpios nas SES.

    Lancem no Sisnet todos os AT que tenham recebido dos municpios e os que venham a receber.

    Sabemos que muitas SES trabalham com cronograma de envio para o nvel Federal, mas neste

    momento, pedimos que priorizem a agilidade.

    Intensifiquem o trabalho de aprimoramento do preenchimento das variveis sobre anomalia

    congnita presentes na DN (campo 6 e 41), orientando os profissionais dos servios a

    comunicarem todas as anomalias observadas em cada recm-nascido que apresente mltiplas

    anomalias, e aos digitadores, que digitem no SINASC todas as anomalias informadas na DN, sem

    priorizao e sem tentar substituir mltiplas anomalias em diagnsticos sindrmicos.

    Declarao de Nascido Vivo

    A Declarao de Nascido Vivo um documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio

    nacional para a coleta dos dados sobre nascidos vivos e considerado documento hbil para a lavratura da

    Certido de Nascimento pelo Cartrio de Registro Civil (Art. 11 da Portaria n116 MS/SVS/2009 e Art. 51 da

    Lei n 6.015/1973). As variveis sobre anomalias congnitas na DN devem ser informadas seguindo as

    orientaes do manual de preenchimento que sero destacadas a seguir.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 27 | 70

    Figura 3 - Identificao do recm-nascido na Declarao de Nascido Vivo

    Campo 6 (Bloco I): Detectada alguma anomalia congnita?

    Assinalar com um X a quadrcula correspondente. Caso exista alguma anomalia congnita

    detectvel no momento do nascimento, informar sua presena neste campo e fazer uma descrio

    completa no campo 41 do Bloco VI (Anomalia congnita).

    Campo 41 (Bloco VI): Descrever todas as anomalias congnitas observadas

    Este bloco, com apenas um campo e de natureza descritiva, ser preenchido quando o campo 6 do

    Bloco I tiver assinalada a opo 1. Sim. Nele sero informadas as anomalias congnitas verificadas pelo

    responsvel pelo parto.

    Compete ao mdico diagnosticar as anomalias congnitas. Deve ser estimulado o registro de todas as

    anomalias observadas, sem hierarquia ou tentativa de agrup-las em sndromes.

    Orienta-se priorizar a descrio e desestimular o uso de cdigos, exceto se codificado por

    neonatologistas, pediatras ou geneticistas. A codificao qualificada das anomalias descritas dever ser

    realizada preferencialmente em um segundo momento por pessoas capacitadas para esta funo.

    Portanto, quanto mais bem descrita(s), melhor ser o trabalho de codificao.

    Importante A notificao do caso suspeito de microcefalia

    no RESP no exclui a necessidade de se notificar o mesmo caso no Sistema de Informaes sobre

    Nascidos Vivos (SINASC).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 28 | 70

    Anlise dos dados do RESP-Microcefalia

    Prevalncia

    No mbito da vigilncia das microcefalias, a palavra incidncia no adequada para descrever a

    ocorrncia de anomalias congnitas, pois o termo se refere a todos os novos casos de anomalias

    congnitas. No entanto, os abortos espontneos no podem ser contados com acurcia. Deste modo,

    segundo a OMS, o termo adequado para media da ocorrncia prevalncia de nascidos vivos,

    prevalncia de nascimentos ou prevalncia total (1).

    No Brasil, as microcefalias so monitoradas por meio do Sistema de Informaes sobre Nascidos

    Vivos (SINASC), com o cdigo Q.02. Anlises recentes demostram que houve um grande aumento na

    prevalncia de microcefalia ao nascer em 2015, especialmente nos meses de outubro e novembro. Alm

    disso, foram consolidadas importantes evidncias que corroboram o reconhecimento da relao entre a

    presena do vrus Zika e a ocorrncia de microcefalias no pas (19).

    Acesso base de dados do RESP

    O acesso aos registros dos casos notificados no RESP-Microcefalia somente poder ser realizado por

    usurios cadastrados. O usurio dever acessar o endereo eletrnico http://dw.saude.gov.br e inserir seus

    dados de login e senha. Aps essa etapa, dever seguir os passos que esto descritos no Anexo.

    Cada usurio ser responsvel pela realizao das suas anlises. Para melhorar a acurcia da

    informao, importante, previamente anlise dos dados, que seja avaliada a qualidade dos dados

    inseridos e que se procedam devidas correes, como por exemplo, excluso de duplicidades, identificao

    e correo de variveis incompletas.

    Embora o Ministrio da Sade tenha acesso a todos os registros de casos do pas, o RESP ainda no

    contm todos os registros nacionais de casos suspeitos. Por esse motivo, somente sero considerados

    aqueles dados informados oficialmente pelas SES. Por esse motivo, solicita-se que seja enviado diariamente

    um resumo dos dados para o e-mail [email protected], at s 16 horas (horrio de Braslia). At o

    momento, os dados solicitados referem-se ao nmero acumulado de casos suspeitos de microcefalia por

    UF e municpio. No entanto, dados adicionais podero ser solicitados a qualquer momento. Estes dados

    sero utilizados para, dentre outras finalidades, elaborar documentao para tomada de deciso.

    De forma geral, o MS divulga os dados nacionais semanalmente, s teras-feiras, aps a reunio do

    COES, por meio de um informe epidemiolgico. Entretanto, devido s caractersticas da emergncia de

    sade pblica, novas comunicaes extraordinrias podero ocorrer em qualquer momento.

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 29 | 70

    Captulo IV - Investigao laboratorial Diagnstico Inespecfico

    Os exames inespecficos devem ser solicitados a fim de complementar a investigao estadiamento

    dos casos. Durante o curso da doena, podero ser identificadas alteraes em diversos exames

    laboratoriais, tais como: discretas a moderadas leucopenia e trombocitopenia; e ligeira elevao da

    desidrogenase lctica srica, gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatria (protena

    C reativa, fibrinognio e ferritina). Por esse motivo, so recomendados os seguintes exames

    complementares:

    Hemograma

    Dosagem srica de AST/TGO e ALT/TGP

    Dosagem srica de bilirrubinas direta/indireta

    Dosagem de ureia e creatinina

    Dosagem srica de lactato desidrogenase e outros marcadores de atividade inflamatria (protena

    C reativa, ferritina)

    Ecocardiograma

    Avaliao oftalmolgica com exame de fundo de olho

    Exame de emisso otoacstica

    Ultrassonografia de abdmen

    Tomografia de crnio computadorizada sem contraste

    Diagnstico especfico

    O diagnstico laboratorial especfico de vrus Zika baseia-se principalmente na deteco de RNA viral

    a partir de espcimes clnicos. O perodo virmico ainda no est completamente estabelecido, mas

    acredita-se que seja de curta durao. Desta forma, seria possvel a deteco direta do vrus em um

    perodo de 4 a 7 dias aps do incio dos sintomas. Entretanto, recomenda-se que o exame do material seja

    realizado, idealmente, at o 5 dia do aparecimento dos sintomas (Figura 4).

    Figura 4 Oportunidade de deteco do Zika vrus segundo tcnica laboratorial (isolamento, reao em

    cadeia da polimerase via transcriptase reversa RT-PCR e sorologia IgM/IgG)

    Fonte: Adaptado de Sullivan Nicolaides Pathology (2014).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 30 | 70

    No Brasil, o exame preconizado para confirmao de vrus Zika a reao em cadeia da polimerase

    via transcriptase reversa (RT-PCR), realizada em laboratrios de referncia da rede do Sistema nico de

    Sade (SUS). At o momento, no existem ensaios sorolgicos comerciais disponveis para a deteco de

    anticorpos especficos para o vrus Zika. H, entretanto, um esforo coletivo dos laboratrios de referncia

    para o desenvolvimento de plataformas para realizao de provas sorolgicas especficas.

    Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico

    Laboratorial

    Diante do contexto do aumento dos casos de microcefalia e da circulao do vrus Zika e da possvel

    associao entre eles, a Coordenao Geral de Laboratrios (CGLAB) da Secretaria de Vigilncia em Sade

    (SVS), elaborou seu plano de ao para o fortalecimento do sistema de laboratrios (SISLAB) com o

    fornecimento de insumos e equipamentos para realizao dos exames, apoiando os laboratrios de

    referncia na capacitao de pessoal tcnico e incorporao de novas tecnologias no diagnstico de Zika

    Vrus.

    Dentro da rede de laboratrios temos atualmente: 22 Laboratrios Centrais (AC, AL, AP, AM, BA, CE,

    DF, ES, GO, MS, MG, PA, PR, PE, PI, RJ, RN, RS, RO, SC, SP, SE) equipados para a realizao da tcnica de

    biologia molecular para qualquer agravo, sendo 17 Laboratrios Centrais (AC, AL, AP, AM, CE, DF, ES, GO,

    MS, MG, PA, PR, PE, RJ, RN, RS e SP) capacitados na tcnica de RT-PCR em tempo real para realizao do

    diagnstico de Dengue, 16 Laboratrios Centrais (AC, AM, BA, CE, DF, ES, MT, MS, MG, PA, PR, PE, PI, RJ, RR

    e SP) capacitados na tcnica de RT-PCR em tempo real para realizao do diagnstico de Chikungunya e 12

    Laboratrios Centrais (AP, AM, DF, GO, PA, PR, PE, RN, BA, Al, SE SP) capacitados na tcnica de RT-PCR em

    tempo real para realizao do diagnstico de Zika vrus.

    Nos dias 24 e 25 de novembro de 2015 ocorreu no Hotel San Marco, em Braslia, uma reunio com

    especialistas em diagnstico laboratorial de arbovrus, para definio e elaborao de um protocolo

    laboratorial a ser adotado pelos laboratrios de referncia que fazem parte da rede sentinela para Zika

    vrus (Fiocruz/RJ, Fiocruz/PR, Fiocruz/PE, Instituto Evandro Chagas -IEC/PA e Instituto Adolfo Lutz - IAL/SP.

    Atualmente, estes laboratrios j realizam 10 amostras semanais/unidade de cobertura para vrus

    Zika, conforme acordado com a rea tcnica do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), para a

    sua rede referenciada pactuada anteriormente; diante do contexto atual devido ao aumento de casos de

    microcefalia, ficou acordado nessa reunio que os laboratrios da rede sentinela realizaro a partir desta

    data um acrscimo de exames devido a sua capacidade instalada no momento, conforme abaixo:

    Fiocruz-PR: (10+10) 20 amostras semanais por UF de cobertura (PR, SC, RS);

    Fiocruz-RJ: (10+20)30 amostras semanais por UF de cobertura (RJ, ES e MG);

    Fiocruz-PE: 10 amostras semanais por UF de cobertura (PE, PB e RN);

    IAL-SP: (10 + 10) 20 amostras semanais por UF de cobertura (SP, MT, MS, GO E DF);

    IEC-PA: (10+10) 20 amostras semanais por UF de cobertura (AC, RR, RO, TO, AM, AP, PA, MA, PI, CE,

    AL, SE, BA).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 31 | 70

    Para diagnstico sorolgico

    Tipo de Material

    Procedimento de coleta Armazenamento e

    conservao Acondicionamento e

    transporte1

    Sangue (Soro)

    Coletar cerca de 10 ml de sangue, sem anticoagulante, da me sendo a 1 coleta 3 a 5 dias aps o incio dos sintomas e a 2 coleta aps 2 a 4 semanas. Separar no mnimo 2 a 3 ml do soro, para sorologia.

    No caso do RN, coletar 2 a 5 ml de sangue (preferencialmente do cordo umbilical), sem anticoagulante, e separar 0,5 a 1,0 ml de soro para sorologia.

    Utilizar tubo plstico estril com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.

    Conservar em freezer a -20C.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo reciclvel.

    Sangue (soro) de cordo umbilical

    Coletar 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, do RN no momento do nascimento.

    Utilizar tubo plstico estril com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.

    Conservar em freezer a -20C.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo reciclvel.

    Lquor Coletar 1 ml do RN no momento do nascimento.

    Utilizar tubo plstico estril com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.

    Conservar em freezer a -20C.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo reciclvel.

    1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).

  • Para diagnstico por RT-PCR (Reao da transcriptase reversa, seguida de reao em cadeia da polimerase)

    Tipo de Material

    Procedimento de coleta Armazenamento e conservao Acondicionamento e

    transporte1 Sangue/soro

    Coletar cerca de 10ml de sangue, sem anticoagulante, da me at 3 a 5 dias aps o incio dos sintomas. Separar no mnimo 2 a 3 ml do soro, para a RT-PCR. No caso do RN, coletar 2 a 5 ml de sangue (preferencialmente do cordo umbilical), sem anticoagulante, e separar 0,5 a 1,0 ml de soro para a RT-PCR.

    Utilizar tubo plstico estril, resistente temperatura com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.

    Sangue (soro) de cordo umbilical

    Coletar 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, do RN no momento do nascimento.

    Utilizar tubo plstico estril, com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.

    Lquor Coletar 1 ml do RN no momento do nascimento.

    Utilizar tubo plstico estril, resistente a temperatura, com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.

    Urina (gestante com RASH)

    Coletar 10 ml at 8 dias aps o incio dos sintomas.

    Utilizar tubo plstico estril, resistente temperatura, com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco

    Placenta Coletar 3x3 cm da placenta no momento do nascimento.

    Obter 3 fragmentos de placenta (dimenses de 1cm3 cada), de tecido no fixado e transferir para frasco estril, resistente a temperatura, com tampa de rosca. Identificar o material (placenta) e rotular o frasco com o nome do paciente e data da coleta. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.

    1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).

  • Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial (por RT-PCR e

    isolamento viral) de Natimorto suspeito de Microcefalia

    Tipo de Material

    Procedimento de coleta

    Armazenamento e conservao Acondicionamento e

    transporte1

    Vsceras Coletar 1cm3

    de crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao do natimorto

    Utilizar tubo plstico estril sem NENHUM tipo de conservante (seco), resistente temperatura ultra baixa com tampa de rosca e boa vedao. Colocar o fragmento de cada vscera em tubos separados. Rotular os tubos com o nome do paciente, data de coleta e tipo de vscera.

    Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.

    1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).

    Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial

    (Histopatolgico e Imuno-histoqumica) de Natimorto suspeito de Microcefalia

    Tipo de Material

    Procedimento de coleta

    Armazenamento e conservao Acondicionamento e

    transporte1

    Vsceras Coletar 1cm3

    de crebro, fgado,

    corao, pulmo, rim e

    bao do natimorto

    Utilizar frasco estril, com tampa de rosca, contendo formalina tamponada a 10%. Rotular

    o frasco com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.

    Conservar em temperatura ambiente.

    Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) SEM GELO.

    Conservar em temperatura ambiente.

    1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 34 | 70

    Sorologia e RT-PCR gestante sem exantema com feto com microcefalia

    Instrues para Teste Sorolgico de gestantes e recm-nascidos com suspeita de infeco pelo

    vrus Zika

    GESTANTE SEM RASH

    COM FILHO

    MICROCEFLICO

    GESTANTE COM RASH

    COM OU SEM FILHO

    MICROCEFLICO

    RECM-NASCIDO

    COM

    MICROCEFALIA

    SOROLOGIA (Amostras positivas no ELISA IgM sero submetidas ao PRNT)

    PROCEDIMENTO 2 Coletas 2 Coletas 1 Coleta

    AMOSTRA Soro Soro Sangue (soro), Cordo Umbilical, Lquor

    VOLUME 2-3 ml 2-3 ml 3ml Sangue (soro), Cordo Umbilical e 1 ml Lquor

    TEMPO

    1a COLETA: Momento da confirmao da microcefalia do feto 2a COLETA: 2 a 4 semanas aps a 1 coleta

    1a COLETA: At 3 a 5 dias aps o incio dos sintomas 2a COLETA: 2 a 4 semanas aps a 1 coleta

    Momento do nascimento

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 35 | 70

    Instrues para teste de Biologia Molecular (RT-PCR) de gestantes e recm-nascidos com

    suspeita de infeco pelo vrus Zika

    GESTANTE SEM RASH

    COM FILHO

    MICROCEFLICO

    GESTANTE COM RASH

    COM OU SEM FILHO

    MICROCEFLICO

    RECM-NASCIDO

    COM

    MICROCEFALIA

    Biologia Molecular (PCR real time)

    PROCEDIMENTO 1 Coleta 1 Coleta 1 Coleta

    AMOSTRA Soro Soro*e Urina

    Sangue* (soro), Cordo

    Umbilical, Lquor e

    Placenta

    VOLUME 2-3 ml Soro 2-3 ml Soro e 10 ml Urina

    3 ml Sangue, Cordo

    Umbilical e 1 ml Lquor

    e Placenta

    TEMPO

    Momento da

    confirmao da

    microcefalia do feto

    SORO: 0 a 5 dias aps

    incio dos sintomas

    URINA: at 8 dias aps

    incio dos sintomas

    Momento do

    nascimento

    ABORTO OU NATIMORTO

    Coletar 1cm3 de crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao para realizao de RT-PCR e Imuno-histoqumico.

  • Algoritmo laboratorial para amostras suspeitas de Microcefalia

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 37 | 70

    Quadro sntese de definies de casos suspeitos e tipo de exames.

    GRUPO EXAME LABORATORIAL ESPECFICO PARA DIAGNOSTICO DE VRUS ZIKA EXAME LABORATORIAL PARA OUTRAS CAUSAS INFECCIOSAS

    Gestante com possvel infeco pelo vrus zika durante a gestao

    Toda grvida, em qualquer idade gestacional, com doena exantemtica aguda, excludas outras hipteses de doenas infecciosas e causas no infecciosas conhecidas.

    RT-PCR E Sorologia RT-PCR - Soro se for 0-5 dia do incio dos sintomas E - Urina se estiver at 8 dia do incio dos sintomas Sorologia - Soro: 1. Coleta se estiver do 3. 5. dia do incio dos sintomas - Soro: 2. Coleta aps 2 a 4 semanas da primeira coleta

    Sorologia ou PCR Dengue Chikungunya STORCH

    Feto com alteraes do SNC possivelmente relacionada a infeco pelo vrus zika durante a gestao

    Achado ultrassonogrfico de feto com circunferncia craniana (CC) aferida menor que dois desvios padres (< 2 dp) abaixo da mdia para a idade gestacional acompanhada ou no de outras alteraes do Sistema Nervoso Central (SNC).

    Achado ultrassonogrfico de feto com alterao SNC sugestivo de infeco congnita.

    Sorologia da gestante para Zika vrus: - 1. Coleta: momento da confirmao da microcefalia do feto - 2. Coleta: coletar soro da 2. a 4. semana aps a primeira coleta

    No Parto: Coletar amostras do sangue do cordo umbilical, LCR e

    placenta

    Sorologia da gestante Dengue Chikungunya STORCH

    Aborto espontneo decorrente de possvel associao com infeco pelo vrus zika, durante a gestao

    Aborto espontneo de gestante com relato de exantema durante a gestao, sem outras causas identificadas.

    RT-PCR Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao E Coletar 3cm3 de placenta Imuno-histoqumico Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao

    Sorologia da gestante Dengue Chikungunya STORCH

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 38 | 70

    GRUPO EXAME LABORATORIAL ESPECFICO PARA DIAGNOSTICO DE VRUS ZIKA EXAME LABORATORIAL PARA OUTRAS CAUSAS INFECCIOSAS

    Natimorto decorrente de possvel infeco pelo vrus zika durante a gestao

    Natimorto de qualquer idade gestacional, de gestantes com relato de doena exantemtica durante a gestao.

    RT-PCR Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao E Coletar 3cm3 de placenta Imuno-histoqumico

    Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao

    Sorologia da gestante Dengue Chikungunya

    STORCH

    Recm-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infeco pelo vrus zika, durante a gestao

    Recm-nascido vivo com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo.

    Recm-nascido vivo com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico menor ou igual a 32 cm, segundo as referncias da OMS, para o sexo.

    RT-PCR E Sorologia RT-PCR a) Placenta E b) Sangue do cordo umbilical ou do beb E c) Lquor do beb Sorologia a) Sangue do cordo umbilical OU do beb E b) Lquor do beb

    Sorologia da gestante Dengue Chikungunya STORCH

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 39 | 70

    Captulo V - Investigao epidemiolgica Objetivos da Investigao Epidemiolgica

    Geral

    Avaliar e descrever o perfil clnico e epidemiolgico dos casos de microcefalia, conforme definio de

    caso adotada.

    Especficos

    Descrever os casos segundo caractersticas de tempo, lugar e pessoa.

    Classificar os casos de acordo com o diagnstico.

    Levantar hipteses.

    Propor recomendaes.

    Roteiro da investigao

    importante relembrar que as variveis contidas no RESP e SINASC precisam ser complementadas.

    Por isso, recomenda-se que seja realizada a investigao domiciliar/hospitalar com a gestante/purpera,

    para todos os casos suspeitos de microcefalia, utilizando-se um instrumento padronizado.

    O questionrio adotado na investigao do surto em Pernambuco poder ser utilizado para

    investigao dos casos suspeitos (Anexo 7). O mesmo foi adaptado a partir dos instrumentos utilizados pelo

    Estudo Colaborativo Latino-americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC).

    Como se trata de agravo inusitado, sem padro epidemiolgico plenamente conhecido e sem

    descrio na literatura, recomenda-se que todos os casos suspeitos sejam investigados. Como algumas

    Unidades Federadas podem vir a apresentar um grande nmero de casos, pode-se iniciar a investigao

    priorizando os casos residentes na capital ou no municpio que concentre o maior nmero de casos.

    Outro critrio para priorizar os casos a serem investigados selecionar as gestantes/purperas que

    apresentarem histrico de exantema durante a gestao. Para isso, pode-se usar os dados do RESP ou,

    quando no houver essa informao, pode-se realizar contato telefnico para obter esse dado antes de

    realizar a visita domiciliar/hospitalar.

    Para os municpios e Unidades Federadas que utilizarem o modelo de questionrio sugerido, o MS

    criou o questionrio (mscara) para entrada dos dados no software Epi Info 7 (extenso .mdb). Para digitar

    os dados, deve-se baixar o programa gratuitamente no link http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/ e seguir as

    instrues de instalao, digitao e transferncia dos dados para o MS, que encontram-se disponveis nos

    anexos.

    Entrevistas com as gestantes/purperas

    importante que o entrevistador solicite os dados da Caderneta da Gestante e, se for o caso, a

    Caderneta da Criana para consultar os dados sobre o pr-natal e nascimento registrados nesses

    documentos. Outros documentos de registro tambm so vlidos para consulta das informaes, desde

    que tenham sido preenchidos por profissionais de sade ou emitidos por estabelecimentos de sade como,

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 40 | 70

    por exemplo, cartes de gestante de consultrios particulares, laudos de resultados de exames clnicos e de

    imagem.

    Orienta-se a coleta dos dados a partir de registros de servios de sade, como por exemplo,

    pronturios mdicos, laudos em servios de diagnstico, caso a gestante/purpera no tenha os dados

    necessrios para preenchimento do questionrio de investigao.

    Captulo VI - Monitoramento e Anlise dos Dados Requisitos para acesso ao painel de monitoramento do RESP (Monitor RESP)

    Para garantir o desempenho adequado necessrio possuir as configuraes mnimas de:

    Acesso Internet

    Estao de trabalho

    Programas

    Browser

    Acesso internet

    Para acessar o RESP, o computador ou a rede de computadores necessrio ter os seguintes

    requisitos mnimos:

    Velocidade mnima recomendada para um computador Banda larga entre 300 kbps a 600

    kbps.

    Velocidade mnima recomendada para mais de um computador conectado em rede Banda

    larga superior a 600 kbps.

    Estao de trabalho

    Microcomputador com CPU Pentium IV 2 GHz

    Sistema Operacional Windows XP/Professional ou mais recente 1 GB de memria.

    Programas

    Os seguintes programas devem estar instalados na estao de trabalho para que seja possvel

    visualizao dos relatrios e dos arquivos:

    Adobe Reader

    Microsoft Office Excel

    Navegadores de internet

    O Monitor RESP funciona sobre a plataforma de Inteligncia de Negcios ou (BI Business Inteligence) e foi

    desenvolvido para ser utilizado no Internet Explorer, Firefox e Chrome, sendo necessrias as verses:

    Internet Explorer Verso 8.0 ou superior

    Mozilla Firefox 20 ou superior

    Chrome 24 ou superior

  • Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 41 | 70

    Captulo VII - Medidas de preveno e controle Manejo Integrado de Vetores (MIV)

    Um programa operacional de controle efetivo para o vetor transmissor da dengue fornece as bases

    para uma preparao adequada contra os vrus Zika e Chikungunya (CHIKV), uma vez que os trs vrus so

    transmitidos pelo mesmo mosquito o Aedes aegypti. Portanto, para responder introduo e disseminao

    do vrus Zika, Chikungunya e Dengue, recomenda-se utilizar e intensificar as aes integradas de vigilncia e

    controle do vetor desenvolvidas para a dengue, conforme preconizado nas Diretrizes Nacionais para a

    Preveno e Controle de Epidemias de Dengue (2009), que seguem os preceitos estabelecidos pela

    Estratgia de Gesto Integrada da Dengue nas Amricas (EGI-dengue).

    Para garantir o xito do componente de MIV, fundamental contar com a participao e a

    colaborao intersetorial em todos os nveis de governo e dos rgos de sade, educao, meio ambiente,

    desenvolvimento social e turismo, entre outros. O MIV baseado tambm na participao de organizaes

    no governamentais (ONGs) e organizaes privadas, buscando-se a participao de toda a comunidade.

    Ressalta-se a importncia de fornecer informaes claras e de qualidade sobre a doena por intermdio

    dos meios de comunicao. Considerando a alta infestao por Aedes aegypti, bem como a presena do

    Aedes albopictus no pas, recomenda-se que as medidas de preveno e controle sejam orientadas para

    reduzir a densidade do vetor.

    Portanto, necessrio:

    Intensificar as aes de controle do Aedes aegypti, principalmente a eliminao de criadouros do

    vetor nos domiclios, pontos estratgicos (PE) e reas comuns de bairros e cidades (por exemplo,

    parques, escolas e prdios pblicos);

    Organizar campanhas de limpeza urbana para eliminao de depsitos em reas especficas em

    que a coleta de lixo no re