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1 RETE REGIONALE MALATTIE INFETTIVE DCA 540/2015 Coordinamento Operativo INMI Spallanzani Protocollo di gestione dei pazienti adulti affetti da sindrome respiratoria infettiva

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RETEREGIONALEMALATTIEINFETTIVEDCA540/2015

CoordinamentoOperativoINMISpallanzani

Protocollodigestionedeipazientiadultiaffettidasindromerespiratoriainfettiva

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Sommario

DEFINIZIONE……………………………………………………………………………………………….3

SINDROMEADESORDIOACUTO………………………………………………………………….3

SINDROMEADESORDIOSUBACUTO……………………………………………………………5

SINDROMEADESORDIOCRONICO………………………………………………………………7

STRUMENTIOPERATIVI……………………………………………………………………………..10

CONCLUSIONEDELLAVALUTAZIONE…………………………………………………………14

ALLEGATOI……………………………………………………………………………………………….16

ALLEGATOII………………………………………………………………………………………………17

ALLEGATOIII……………………………………………………………………………………………..18

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Sindromerespiratoriainfettiva

Definizione

Rientranointaledocumentolesindromirespiratoriefebbriliacutecomplicateoadelevatacontagiosità (ad esempio la tubercolosi polmonare) che comportano isolamento dallacomunità.

A tale diagnosi sindromica afferiscono i DRG 480-486 (Polmonite), in particolare lepolmoniti con insufficienza respiratoria (vedi PaO2/FiO2<300 e >200) o le sepsisecondarie. Per tali situazioni la richiesta di osservazione in malattie infettive ègiustificata quando la richiesta di valutazione per le complicanze (ad esempio ipossia,insufficienzarespiratoria,ecc.)èassociataallanecessitàdiisolamentodallacomunità.

A tale gruppo sindromico vanno aggiunte manifestazioni respiratorie caratterizzate dadolore toracico, faringodinia, dispnea, tosse, faringite, bronchite, broncopolmonite,bronchiolite,compresi iseguenticodici ICD9CM462,466.0,466.6,786.0,786.2,786.5,793.1,e780.6.

SonoesclusidaquestogruppoipazientiaffettimeramentedaBPCOoasmabronchialecon riacutizzazionedellamalattiadibase. Ipazientiaffettida sindromeostruttivadellealte vie aeree in corso di angina tonsillare, flemmonedel collo omastoidite acuta chenecessitinodimonitoraggioe/otrattamentochirurgico.Inbaseallemodalitàdipresentazionedellesindromirespiratoriefebbrilisidistinguonotresituazioni.

Sindromeadesordioacuto

Ipazientiadultichepresentinoun’affezionerespiratoriaacutaadesordiobruscocon febbre ≥ 38°C nei 7 gg precedenti, accompagnata dai sintomi vengono inseriti nelgrupposindromicoadesordioacutocheèdescrittonellafigura1.

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Figura1

Tuttiipazientiaffettidasindromerespiratoriainfettivaacutavannoinseritiinunpercorsodedicatodiisolamentodadroplet/aereofinoallaesclusionedellacontagiosità.

Ipazienticonsospettodiagnostico,ocondiagnosidicasoprobabileoconfermatodiMersCoV o di Influenza aviaria (A(H7N9)/A(H5N1) saranno sempre ricoverati pressoINMI in regime di isolamento aereo/contatto. Per ulteriori dettagli organizzativi sirimandaalProtocolloINMIsulle“ProcedureoperativeperlagestionedicasiprobabilioconfermatiecontattidiSindromeRespiratoriaMedio-orientaledanuovoCoronavirus”.

Tutti i pazienti affetti da sindrome respiratoria infettiva acuta senza sospetto diMersCoV/Influenza aviaria (A(H7N9)/A(H5N1), previa esecuzionedi esami ematochimici(inclusi emocromo con formula, creatininemia, bilirubina tot/diretta, transaminasi,gammaGT, esami della coagulazione, dimer test, PCR ed LDH), esame di immagine deltorace e, se disponibile, degli antigeni urinari per Legionella e Pneumococco, verrannosottopostiadunavalutazionepreliminareperporreindicazionea:

- IngressonellaretediMalattieInfettive

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- Modalità di ingresso nella rete: regime di ricovero (non differibili) o regimeambulatoriale(differibili).

Ipazientisarannovalutatiperilricoverointerapiaintensiva(UTI)tramitesistemi

diclassificazionedellagravità.

SindromiadesordiosubacutoI pazienti adulti che presentino la persistenza di un’affezione respiratoria acuta

associataafebbre≥38°Coafebbricolanei14ggprecedentivengonoinseritinelgrupposindromicoadesordiosubacutocheèdescrittonellafigura2.

Figura2

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Tuttiipazientiaffettidasindromerespiratoriainfettivasubacutavannoinseritiinun percorso dedicato di isolamento da droplet/aereo fino alla esclusione dellacontagiosità.

Ipazienticonsospettodiagnostico,ocondiagnosidicasoprobabileoconfermatodiMersCoV o di Influenza aviaria (A(H7N9)/A(H5N1) saranno sempre ricoverati pressoINMIinregimediisolamentoaereo/contatto.

Per ulteriori dettagli gestionali si rimanda al Protocollo INMI sulle “Procedureoperative per la gestione di casi probabili o confermati e contatti di SindromeRespiratoriaMedio-orientaledanuovoCoronavirus”.

TuttiipazientiaffettidasindromerespiratoriainfettivaacutanonMersCoV/Influenzaaviaria(A(H7N9)/A(H5N1)verrannosottoposti,previaesecuzionediesamiematochimici(inclusi emocromo con formula, creatininemia, bilirubina tot/diretta, transaminasi,GammaGT,esamidellacoagulazione,dimertest,PCRedLDH),un’esamed’immaginedeltorace e, se disponibile, degli antigeni urinari per Legionella e Pneumococco, ad unavalutazionepreliminareperporreindicazionea

- ingressonellaretediMalattieInfettive

- modalità di ingresso nella rete: regime di ricovero (non differibili) o regimeambulatoriale(differibili).

I pazienti saranno valutati per il ricovero in terapia intensiva (UTI) tramite sistemi diclassificazionedellagravità.

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Sindromi ad esordio cronico Ipazientiadultichepresentinolapersistenzadiun’affezionerespiratoriasubacuta

caratterizzatadafebbre≥37,5°Cdaalmeno14gge/otossedaalmeno14ggassociatead altri sintomi respiratori/costituzionali vengono inseriti nel gruppo sindromico adesordiocronicocheèdescrittonellafigura3ae3b:

Figura3a

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Figura3b

Fattoridirischio/condizionifavorentilamalattiatubercolare:

- provenienzadapaeseadelevataendemiaTBC(vediAnnessoII);contattifamiliari(stretti) recenti (3mesiprimadelladiagnosi)di TBCattivapolmonare / laringeadocumentata;esposizioneprofessionale/residenziale(Operatorisanitari,residentiinIstituti,Prigioni);

- HIV +; silicosi; etilismo cronico; diabetemellito;malnutrizione - calo ponderale;terapiadialitica;terapiaimmunosoppressiva(steroideaovv.prednisone15mg/diediperpiùdiunmese,chemioterapica,antirigettonel trapiantod'organosolido,farmacibiologici conazioneanti-TNFαquali infliximab,etanercept,adalimumab,golimumab,certolizumab…);

- storia documentata (negli ultimi due anni) di positività all'intradermoreazionetubercolinica/Quantiferonsenzaadeguatotrattamentodell’ITL;

- precedenteepisodiodiTBnonadeguatamentetrattataTutti i pazienti affetti da sindrome respiratoria infettiva cronica vanno inseriti inun

percorsodedicatodiisolamentodadroplet/aereofinoall'esclusionedellacontagiosità.

IpazienticonsospettodiagnosticodiTubercolosipolmonare/laringea(criterioclinicoassociatoadalmeno2fattoridi rischio/condizioni favorentiper lamalattiatubercolare)

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sarannosemprericoveratipressoirepartidiMalattieinfettivechedisponganodistanzeidoneediisolamentoaereo.

PerulterioridettagligestionalisirimandaalProtocolloINMIsulla“Gestioneclinicadellatubercolosi,revisionen.6del2014”http://www.inmi.it/linee_guida/TBC/Protocollo%20TB%20Rev.%206_2014.pdf.

Tutti i pazienti affetti da sindrome respiratoria >14 gg non sospetta per TBC attivadovrannoesserevalutatiperaltreaffezioniinfettive(veditabella1).

Verranno sottoposti, previa esecuzione di esami ematochimici (inclusi emocromo conformula, creatinina, bilirubina tot/diretta, transaminasi, gammaGT, esami dellacoagulazione,Dimertest,PCRedLDH)e,sedisponibile,dellaricercadegliantigeniurinariperLegionellaePneumococco,adunavalutazionepreliminareperporreindicazionea:

- ingressonellaretediMalattieInfettive

- modalità di ingresso nella rete: regime di ricovero (non differibili) o regimeambulatoriale(differibili).

Tabella1.Causenontubercolaridellasindromerespiratoriainfettiva>14gg.

Consideraaltrediagnosi:

• Polmoniteatipica• Carcinomapolmonare• Ascessopolmonare• Legionellosipolmonare• Pertosseselinkepidemiologico

I pazienti saranno valutati per il ricovero in terapia intensiva (UTI) tramite sistemi diclassificazionedellagravità.

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Strumentioperativi

Al fine di valutare l’indicazione del paziente all’ingresso nella rete di MalattieInfettivee lasuaappropriatacollocazionepergravitàecontagiositàvengonoutilizzati iseguentistrumenti:

a) Classificazione con Scoredi gravità della SindromeRespiratoria per allocazionedel paziente per intensità di cura.Una valutazione più completa è fornita dalMedical Early Warning Score (MEWS) strumento appropriato che tende aduniformare la decisione clinica sulla corretta destinazione del paziente consintomatologia prevalente a carico dell’apparato respiratorio. La scheda delMEWS sarà compilata in ogni sua parte ed inviata, quale parte integrante dellarichiestaditeleconsulto,dapartedelmedicodelPS/DEAalmedicoINMI.

Inoltre quest’ultimo per una migliore definizione del paziente critico potràcompletare la valutazione impiegandouna schedaopportunamentepredispostaper la rilevazionedei parametri sentinella per la definizionedel paziente critico(allegatoIII).

Schedavalutazionepaziente(MEWSsecondoSubbeCPetalQJM2001)Data|__|__|__|__|__|__|Ora|__|__|__|__|

Paziente…………………………………………………….

Datanascita|__|__|__|__|__|__| Età|__|__|__| Sesso:oMoF

DATIDELPAZIENTE

- oMalattiecroniche:o respiratorie (in particolare asma in trattamento) o cardiache o renali oepaticheotumoriodiabetemellitooabusocronicodialcoolomalnutrizioneo malattie cerebrovascolari o splenectomiao ospedalizzazione nell’ultimo annooinfezionedaHIVoimmunodepressione

- oetà>65- oisolamentosociale(vivesolo,e/osenzafissadimora)- odonnaingravidanza- oobesità(BMI>30)- operformancestatus>2

PerformanceStatus(legenda)o attivitànormalesenzarestrizioni=lo limitateleattivitàintense,puòsvolgerequelle

lievi=2o attivitàlimitata,maautosufficiente=3o attivitàlimitata,limitataautosufficienza=4o confinatoaletto/sedia,nonautosufficiente=5

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DATIFISIOLOGICI(indicareunsolovaloreperognifattore)

Punteggio 3 2 1 0 1 2 3

Frequenzarespiratoria(atti/minuto)

<9 9-14 15-20 21-29 >30

Frequenzacardiaca(battiti/minuto)

<40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130

Pressionesistolica(mmHg) <70 71-80 81-100 101-199 >200

Temperaturacorporea(°C) <35°C 35.1-38.4 >38.4°C

Sintomineurologici Vigile Rispondeallavoce

Rispondealdolore

Nonrisponde(GCS<9)

PUNTEGGIOTOTALE|__|__|legendaMEWS:0-2pazientestabile,3-4instabile,>5critico

SaturazioneO2_____FiO2____%RapportoPaO2/FiO2____________

Èraccomandatalaconsulenzadelrianimatore/intensivistainpresenzadialmenounadelleseguenticondizioni:

• Frequenzarespiratoria<8opp.>30/min

• Saturazione02oppurepulsossimetria<89%

• Frequenzacardiaca<40o>130/min

• Pressionesistolica<90mmHg

• Temperaturacorporea<35°C

• Ostruzionedellevieaereeconstridore

• Ingombrotrachealepersecrezioniincontrollabilidellevieaeree

• Ipossemia definita da: PaO2 /FiO2 (con FiO2 certa) ≤ 230 (rapporto noncondizionatodall’età)oppurePaO2<60mmHgcon3L/minO2ounaFiO2>0,4

• Ipercapniainpeggioramentooassociataadunaacidemia(pH<7,30)

• pH < 7,30 in presenza di segni di insufficienza d’organo che complichino la

polmonite:

▪ sviluppodiunaoliguriacondiuresi<30mL/ora;

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▪ alterazionedellostatodicoscienzadefinita(GCS<11);

▪ crisiconvulsive.

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LaschedaMEWSdivalutazionepazienteinviatadalmedicodiDEA/PSsaràverificataedeventualmentemodificatadalmedicoditeleconsultoattraversoun’intervistastrutturataalmedicodelDEA/PSchesiallegaacontinuazione.

b) Anamnesistrutturata/checklistperlavalutazionedellesindromirespiratoriefebbrilinell’adultotramiteprocedureditelemedicina.

Età:|_|_|AA;SessoMF;Tipodioccupazione:…………………………………………

Provenienza geografica: …………………………Data di arrivo inItalia|__|__|__|__|__|__|__|__|

Esposizione a soggetto affetto da sospetta o certa S. influenzale/H7N9/MersCoV/TBC: SINO

(sesibarrarel’ipotesichericorreeriportareeventualeesposizioneamercatidipollameeapollamevivo/cammelli)

Tossicodipendente SI NO

Etilismocronico SI NO

Fumatore SI NO

Isolamentosociale(vivesolo,e/osenzafissadimora)SI NO

Viveconanimaliincasa SI NO

Altricomportamentiarischio……………………………………………………………………………………………….

Malattiecroniche:o respiratorie (in particolare asma in trattamento)o cardiacheo renali o epaticheotumori o diabete mellito o malnutrizione o malattie cerebrovascolario splenectomia o ospedalizzazione nell’ultimo anno o infezione da HIVoimmunodepressioneoobesità(BMI>30)opsichiatriche;

o altre malattie:…………………………………..……………..............................................................………….……………………………………………………………………………………………………………………………Donna in gravidanza: SINO; Allergie a farmaci: SI NO; se si indicarequali:...................................................…………………………………………………………..........................

Febbre:SINO

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Sesi:da≤7gg|_|,da≤14gg|_|, da>14gg|_|

Sintomatologiarespiratoria

Tosse SINO sesidurata|_|_|gg

Congestionenasale/rinite SINO sesidurata|_|_|gg

Emottisi SINO sesidurata|_|_|gg

FaringodiniaSINO sesidurata|_|_|gg

Toracoalgia SINO sesidurata|_|_|gg

Dispnea SINO sesidurata|_|_|gg

Radiografiaconpresenzadiinfiltrati SINO;sesidata|_|_||_|_||_|_|

Radiografiaconanomaliemediastiniche SINO;sesidata|_|_||_|_||_|_|

Altro....………….................................................................................…………………………

Sintomatologiasistemica

Cefalea SINO;sesidurata|_|_|gg

Artralgie SINO;sesidurata|_|_|gg

Mialgie SINO;sesidurata|_|_|gg

Diarrea SINO;sesidurata|_|_|gg

Sudorazione SINO;sesidurata|_|_|gg

Caloponderale SINO;sesidurata|_|_|ggespecificarese≥10%

Rash SINO;sesidurata|_|_|gg

FC : >140<50/min

SINO;sesispecificare|_|_|_|

FR: >28 <8 attiresp./min

SINO;sesispecificare|_|_|

PAD: <40 >130mmHg

SINO;sesispecificare|_|_|_|

T°: <34.7>39.2°C.

SINO;sesispecificare|_|_|

GCS:≤12 SINO;sesispecificare|_|_|

SpO2inariaambiente>95%(adultosenzaco-morbilità) SINOSpO2inariaambiente<92%>89%(nelBPCO) SINO

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Documentataostruzionevieaereesuperioriconosenzastridore*SINODiuresi>0,5ml/Kg/h(>900mldie)SINORecentetraumacorporeo**SINO

*Riduzionedellospazioaereofisiologico>50%**Segniobiettivi/Rxdilesionideitegumenti/osteoarticolari/Ustioni

Eventuali altri score come il CURB 65 potranno essere utilizzati dal medico di teleconsulto aintegrazionedellaschedadivalutazione.

ConclusionedellavalutazioneInbaseallavalutazionedellasindromeclinica,deidatiepidemiologici,strumentali

edilaboratoriodisponibiliilmedicoINMIformuleràperiscrittoilsuoparereriguardoladestinazionedelpazientenell’ambitodellaretediMI.InparticolareilmedicoINMIdovràpronunciarsieconsigliareunafraleseguentitipologiediricovero:

- dimissioneadomicilioconosenzavisitaambulatoriale

- degenzaordinarianoninmalattieinfettive

- degenzaordinariainmalattieinfettivesenzanecessitàdiisolamento

- degenzaordinariainmalattieinfettiveconnecessitàdiisolamento

- degenzainareacriticasenzanecessitàdiisolamento

- degenzainareacriticaconnecessitàdiisolamento

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AllegatoI

A titolodiesempiodiseguitovienedescritto ilpercorsodiaccettazionediunpazienteaffettodainfluenzaaviaria/MERS-CoV.SirimandaalprotocolloINMIdigestionedellaS.influenzale/MERS-CoVperulterioridettaglisull’iterdiagnosticoeterapeutico.

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AllegatoII

Elencodeipaesiadelevataendemiatubercolare

Ipaesiadelevataendemiatubercolare,definiticomequelliconun’incidenzaannualestimataditubercolosimaggioredi50casi/100.000abitanti,inbaseaidatiOMS2012sono:

Africa

Algeria,Angola,Benin,Botswana,BurkinaFaso,Burundi,Camerun,CapoVerde,Ciad,Congo,Costad'Avorio,Eritrea,Etiopia,Gabon,Gambia,Ghana,Gibuti,Guinea,Guineaequatoriale,Guinea Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marocco, Mauritiana,Mozambico,Namibia,Niger,Nigeria, Rep. Centrafricana, Rep.Democratica del Congo, Rep.Sudafricana,Ruanda,SaoToméePrincipe,Senegal,SierraLeone,Somalia,Sudan,Swaziland,Tanzania,Togo,Uganda,Zambia,Zimbabwe.

AmericaCentraleeLatina

Bolivia,Ecuador,Guatemala,Guyana,Haiti,Honduras,Perù,Rep.Dominicana.

Asia

Afghanistan, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cambogia, Cina, Corea delNord,CoreadelSud,Georgia,HongKongSAR,India,Indonesia,Iraq,Kazakistan,Kirghizistan,Laos,MacaoSAR,Malesia,Maurizio,Mongolia,Myanmar,Nepal,Pakistan,Quatar,Singapore,SriLanka,Thailandia,Tagikistan,Timor,Turkmenistan,Uzbekistan,Vietnam,Yemen.

Europa

Bielorussia, Bosnia/Herzegovina, Lettonia, Lituania, Moldavia, Repubblica Russa, Romania,Ucraina,Groenlandia.

Oceania

Filippine, Indonesia, Isole Marianne, Isole Salomone, Kiribati, Marshall, Micronesia, Nauru,Palau,PapuaNuovaGuinea,Tokelau,Tuvalu,Vanuatu.

In Italia nel 2014 l’incidenza annuale stimata di tubercolosi è stata di 6 casi (5,2-6,8) per100.000abitanti(WHO,Globaltuberculosisreport2015).

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AllegatoIIIScheda per la rilevazione di parametri sentinella per la definizione di “PAZIENTE CRITICO” (Dacompilaredalmedicorichiedentepostoletto)

DIAGNOSIPRESUNTA

ParametriSentinellaminori

LimitideiParametriSentinellaperdefinireilpazientecritico

FC FC>140<50 Si No

FR FR>28<8 Si No

PAD PAD<40>130 Si No

T° T°<34.7>39.2 Si No

Ht Ht<25% Si No

GCS GCS≤12 Si No

Creatininemiamaschi>1,27mg/dLfemmine>1,03mg/Dl Si

No

FormulaGFR-MDRD≤60 Si No

ParametriSentinella

maggiori

LimitideiParametriSentinellaperdefinireilpazientecritico

TerapiaconamineDopaminaDobutaminaNoradrenalina

Si No

pH pH<7.30 Si No

PO2 PO2≤60 Si No

PCO2 PCO2>50 Si No

FiO2 FiO2>30 Si No

ALTREINFORMAZIONIRILEVANTI

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Mezzoditrasporto BLS ALS CMR

Codicetriage ROSSO GIALLO VERDE BIANCO

Consulenzarianimatore Si

No

Firmaetimbrodelmedicocompilatore Data|__|__|__|__|__|__|

N.B.:Seunodiquestiparametrisentinellamaggioriodueminorifosseroalteratilarichiestadi

trasferimentodovràesserecorredatadiconsulenzarianimatoriaeseguitaoveilpazientericeveil

primosoccorso.