Protesi acustiche e Disordini cranio-mandibolari ... - DCCM
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PROTESI ACUSTICHE E DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI:
SOLUZIONE DI DUE CASI
Dott. Andrea Gizdulich, Professore a contratto
Università degli Studi di Firenze
Dipartimento di Odontostomatologia
Cattedra di Clinica Odontostomatologica
(Prof. M. Bergamini)
Per invio corrispondenza:
Dott. Felicita Pierleoni – Dipartimento di Odontostomatologia –
Via del Ponte di mezzo n. 46\48 50127 Firenze.
Tel. 055321144 – 055354265
Fax 055321144
e-mail [email protected]
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INTRODUZIONE
L’ipoacusia infantile congenita, perinatale o postnatale è una patologia invalidante che causa gravi
danni allo sviluppo del linguaggio e alle capacità cognitive superiori (Cohen et al 2005, Molini
2004) e ciò spiega il grande interesse della medicina preventiva rivolto a tali pazienti (Mo 2004). La
terapia audiologica comunemente si avvale dell’uso di protesi acustiche o impianti cocleari in età
quanto più precoce possibile per ridurre al minimo il periodo di deprivazione sonora (Cohen 2005,
Kates 1988).
Poiché la sordità provoca una grave limitazione nel processo di acquisizione verbale si realizza
anche un disarmonico sviluppo psico-fisico che potrebbe aggravarsi con la comparsa di una
malocclusione dentale fin dai primi stadi di dentatura mista.
L’osservazione di alcuni casi di progressiva intolleranza alle protesi acustiche esterne, giunti a visita
nel Servizio di Diagnosi e Terapia dei disordini cranio mandibolari del Dipartimento di
Odontostomatologia dell’Università di Firenze, ha portato ad alcune riflessioni sulla possibilità che
la contemporanea presenza di un disordine cranio mandibolare (DCM) possa influire sul buon esito
della terapia auricolare.
Presupposto essenziale per questo tipo di considerazione è che l’occlusione dentale determina la
correlazione tra ossa mascellari e mandibola individuando così anche un preciso rapporto dei capi
ossei articolari temporo-mandibolari (Bergamini 1992, Chan 2004, Jankelson 1989, Cooper 1991).
Alterazioni dei naturali rapporti, pur senza raggiungere i connotati tipici della patologia conclamata,
possono modificare l’anatomia del condotto uditivo esterno dove le protesi vengono alloggiate
(Schwartz 1990).
Questo fenomeno apparirà giustamente amplificato in pazienti giovani, con rapido accrescimento
scheletrico e fortemente dipendenti dall’uso delle protesi acustiche.
Scopo del presente studio è quello di individuare la correlazione con una malocclusione dentale in
due pazienti portatrici di protesi acustiche esterne dalla nascita, progressivamente impedite a
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continuare la terapia per la comparsa di dolori auricolari. Sono dunque state intraprese opportune
terapie ortopediche di riposizionamento mandibolare per agevolare l’uso delle stesse protesi
(Cooper 1999, Jankelson 1989).
STRUMENTAZIONE
Scansioni computerizzate dei movimenti mandibolari (tracciati kinesiografici) sono realizzate
mediante analisi delle modifiche di un campo magnetico creato da un magnete permanente fissato ai
denti incisivi inferiori (sistema integrato K6I Evaluation System, Myotronics, Seattle WA). I
rilevamenti sono stati effettuati attraverso dei sensori inseriti in un telaio alloggiato sul cranio che
permettono di studiare i movimenti naturali e abituali del paziente anche a labbra chiuse. È così
possibile analizzare con massima precisione attraverso un software i movimenti limite della
mandibola e il percorso disegnato, individuando chiaramente ostacoli e anomalie di funzione
muscolo-articolari dell’apparato stomatognatico. Il programma è inoltre in grado di analizzare la
velocità di tali movimenti e quindi la presenza o meno di squilibri muscolari (Cooper 1991).
CASO CLINICO N. 1
Giovane donna di 16 anni affetta da sordità congenita e portatrice di una protesi acustica esterna dai
primi mesi di vita.
In prima visita la paziente lamenta una difficoltà di recente insorgenza a mantenere le protesi in
sede a causa di un dolore localizzato al meato acustico esterno ed al padiglione auricolare.
All’anamnesi non si accertano altri sintomi dolorosi a carico dell’apparato masticatorio o nel
territorio della testa e del collo, non sono apprezzabili rumori articolari temporo-mandibolari o altre
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limitazioni all’apertura orale. Pur tuttavia, come spesso accade, accanto alla quasi totale assenza di
disturbi, si evidenziano all’esame clinico segni di alterazione dell’occlusione dentale.
L’esame intraorale mostra arcate dentali abbastanza regolari con rapporto molare di neutrocclusione
e aumentato overjet. A carico dei singoli elementi dentali si osservano modesti segni di usura delle
cuspidi vestibolari. La linea alba geniena e i margini festonati della lingua osservati all’ispezione
delle mucose sono presumibilmente associati a deglutizione atipica.
L’esame obiettivo è completato con la palpazione dei muscoli masticatori e cervicali evidenziando
una spiccata dolorabilità muscolare soprattutto a carico dei mm. sternocleiodomastoidei di entrambi
i lati e dei mm. pterigoidei esterni. La valutazione delle articolazioni temporo-mandibolari mostra
segni di modesta dolenzia solo durante la palpazione dei tessuti retrodiscali eseguita in massima
apertura ed evocando dolore nel palpare il polo posteriore del condilo, in posizione di massima
intercuspidazione: tale manovra è effettuata con palpazione digitale del canale uditivo e chiedendo
alla paziente di mantenere il contatto dentale abituale. La dolorabilità risulta attenuata chiedendo
alla paziente di mantenere una posizione protrusa della mandibola.
L’attenta considerazione di tutti questi dati clinici suggerisce l’ipotesi che una retrusione
mandibolare realizzata in massima intercuspidazione dentale possa comprimere, attraverso i tessuti
bilaminari retrodiscali delle articolazioni temporo-mandibolari, la porzione cartilaginea del condotto
uditivo esterno modificandone il calibro in modo tale da rendere impossibile la giusta collocazione
delle protesi acustiche e da provocare dolore.
In seconda visita è eseguito un esame kinesiografico mirato ad individuare alterazioni dei normali
movimenti mandibolari: sono stati valutati i movimenti limite della mandibola in tutte le direzioni
dello spazio e lo studio della velocità di apertura e chiusura volontari.
L’apertura orale massima è di poco inferiore a 30 mm con un evidente turbamento del percorso sul
piano frontale. I movimenti eccentrici in protrusiva e in lateralità sono nella norma e sempre nei
limiti di 5 mm. Risulta impossibile eseguire un movimento di retrusione volontaria.
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L’analisi della velocità di apertura e chiusura mostra un generale rallentamento dei movimenti
probabilmente dovuto ad uno squilibrio tra muscoli masticatori e sovraioidei.
Gli stessi esami sono ripetuti dopo riequilibrio dell’occlusione mediante dispositivo intraorale di
riposizionamento mandibolare (ortotico) secondo il protocollo dell’International College of Cranio
Mandibular Orthopedics (Chan 2002, Cooper 1999, Jankelson 1989). L’ortotico è realizzato e
mantenuto fra le arcate 24 ore al giorno per un periodo di 6 mesi nel corso dei quali sono eseguiti
gli aggiustamenti occlusali e verificati i benefici clinici raggiunti sin dai primi giorni di applicazione
in accordo a quanto clinicamente riscontrato all’esame obiettivo.
Al termine della terapia ortopedica le nuove scansioni kinesiografiche dei movimenti abituali
mostrano un aumento dell’apertura orale fino a 35.7 mm con percorsi decisamente più lineari di
quelli registrati in prima visita. La migliore agilità è espressa dal diagramma di velocità che mostra
valori medi aumentati fino a 250 mm/s. I limiti di scivolamento in protrusione ed in lateralità
risultano aumentati così come evidente appare ora la possibilità a percorrere il tragitto di retrusione
volontaria.
CASO CLINICO N. 2
Giovane donna di 17 anni, sofferente di ipoacusia grave e deficit neurologico conseguenti a
meningite post-partum, cresciuta con l’ausilio di protesi acustiche. La paziente lamenta una
difficoltà a mantenere le stesse protesi per la comparsa di un dolore auricolare ingravescente.
L’esame ortopantomografico mostra immagini di rimodellamento delle cavità articolari, segno di un
fenomeno osteoplastico di adattamento dei capi ossei. L’esame clinico assistito dallo studio dei
modelli in gesso mostra arcate nel complesso abbastanza regolari con prima classe molare bilaterale
ed una evidente linguo-versione dei settori latero-posteriori inferiori.
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L’esame funzionale dell’apparato stomatognatico eseguito mediante analisi dei movimenti
mandibolari abituali è valutato secondo i parametri di movimento e velocità descritti
precedentemente.
I tracciati di movimento mandibolari evidenziano una apertura orale di 43.7 mm in verticale con
importanti deviazioni sul piano frontale (fino a 3.7 mm) nel tragitto di chiusura.
Lo studio sulla velocità massima dei movimenti di apertura e chiusura mostra una bradichinesia
generalizzata in fase di apertura (velocità media che non supera i 120 mm/s), e un tracciato
irregolare, caratterizzato da brusche decelerazioni in fase di chiusura, che coincidono con gli
slittamenti sul piano frontale già descritti in precedenza.
La terapia ortopedica intrapresa è condotta con un dispositivo intraorale di riposizionamento
mandibolare (ortotico) in equilibrio neuromuscolare. L’ortotico, alloggiato sui denti dell’arcata
inferiore è mantenuto tutto il giorno con la sola eccezione per i momenti dedicati all’alimentazione.
Le successive visite di controllo eseguite per ottimizzare il contatto dentale sul dispositivo
confermano il sostanziale benefico terapeutico.
L’esame kinesiografico ripetuto durante la terapia mostra progressivi miglioramenti: il dispositivo
presente fra le arcate riduce leggermente il grado di apertura orale massima, ma garantisce tuttavia
un percorso decisamente più lineare. Non è stato possibile registrare lo scivolamento posteriore,
benché clinicamente evidente, per mancata collaborazione del soggetto. La velocità dei percorsi di
apertura e chiusura è risultata aumentata rispettivamente fino a 119 mm/s e 305 mm/s.
CONCLUSIONI
Entrambe le pazienti Hanno trovato immediato sollievo dal dolore auricolare ed hanno potuto
riprendere la normale vita di relazione. La qualità dei tracciati ha risentito della difficile
comunicabilità con i soggetti in esame fatto questo che ha influito sull’iter terapeutico.
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Il presupposto che le alterazioni di posizione mandibolare possano influire sul diametro del
condotto uditivo esterno sembra essere confermato oltre che dal dato clinico, anche dagli esami
strumentali: la kinesiografia mandibolare è risultata efficace nel misurare la dislocazione condilare
in senso posteriore. A questo riguardo è risultata assai significativa la registrazione grafica del
movimento di retrusione a bocca chiusa che conferma l’avanzamento dei condili ottenuto con la
correzione ortopedica. Concludendo possiamo affermare che in entrambi i casi si sono potuti
riscontrare segni di un disordine cranio mandibolare che si manifestava solo con l’applicazione
delle protesi acustiche. D’altronde l’esperienza acquisita nei lunghi anni di diagnosi e terapia di tali
disordini conferma il dato che la condizione di disordine è quella più comunemente riscontrata nella
popolazione, condizione questa che rappresenta a nostro modo di vedere la maggior parte delle
persone cosiddette normali o sane.
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RIASSUNTO
L’ipoacusia congenita è una malattia invalidante che influenza grandemente lo sviluppo psico-
fisico. Sono state visitate e successivamente curate due giovani pazienti di 16 e 17 anni, portatrici
di protesi acustiche dalla nascita, che presentavano sintomi dolorosi auricolari tali da impedire l’uso
corretto delle protesi stesse. Il sospetto di coesistenza di un disordine cranio mandibolare è stato
ponderato alla luce di segni clinici inequivocabili di alterazione dell’occlusione dentale. Entrambi i
casi sono stati studiati attraverso scansioni computerizzate dei movimenti mandibolari (K6I
Evaluation System, Myotronics, Seattle WA): sono stati eseguiti test di dei movimenti limite
volontari valutati sia per estensione e tipo di percorso che per velocità. La kinesiografia
mandibolare (K6I Evaluation System, Myotronics, Seattle WA) ha permesso di documentare,
inoltre, che la massima intercuspidazione dentale avviene obbligando la mandibola ad assumere una
posizione retrusa capace di determinare una alterazione del condotto uditivo esterno dove le protesi
sono alloggiate.
Tutti gli esami sono stati utilizzati per la diagnosi e per guidare la terapia realizzata attraverso
dispositivi intraorali di riposizionamento mandibolare costruiti in equilibrio neuromuscolare
secondo il protocollo dell’International College of Cranio Mandibular Orthopedics.
La terapia ortopedica intrapresa si è dimostrata idonea al riequilibrio muscolo articolare ed in grado
di migliorare la pervietà del condotto uditivo esterno e di far regredire i sintomi dolorosi connessi
con l’uso delle protesi auricolari: si dimostra così l’importante coinvolgimento dei tessuti auricolari
esterni nell’ambito di quadri di disordine cranio-mandibolare.
Parole chiave: Protesi acustiche esterne, disordini cranio mandibolari
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HEARING AIDS AND CRANIO-MANDIBULAR DISORDERS:
TWO CASES REPORTS
SUMMARY
Hearing loss impairment is a social disease which has a relevant influence on the psico-physical
growth. Two female aged 16 and 17 years, wearing hearing aids since the birth, have been
considered and studied. They were both treated due to a latter-day auricular pain which prevented
them from using the prosthesis. They were visited and studied by means of clinical tests, to point
out signs and symptoms of pathological dental occlusion related with cranio mandibular disorders
(CMD). Both cases were evaluated at the mandibular scanning (K6I Evaluation System,
Myotronics, Seattle WA) in order to recorder mandibular movements: the range of motion and
speed of the mandibular voluntary movements are considered. Mandibular scan is able to determine
the condilar retrusion in occlusion and the consequent auricular compression.
Orthopaedic treatment was carried by intraoral devices to bring out a better neuromuscular balance,
according to the International College of Cranio Mandibular Orthopedics protocols. Intraoral
devices are suitable to reach muscles and articular balance and to improve auricular channel size
reducing auricular pain related to hearing aid: a very important relationship between dental
occlusion and auricular channel is supported.
Key words: Hearing Aids, Cranio mandibular disorders.
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Figura 1.
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Figura 2.
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Figura 3.
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Figura 4.
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Figura 5.
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Figura 6.
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Figura 7.
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Figura 8. Diagramma di Posselt con ortotico.
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Foto 4.
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Foto 5.
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Foto 6.
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Foto 2.
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Foto 3.
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Foto 7
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Foto 1.
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DIDASCALIA
Figura 1. Diagramma di velocità abituale.
Figura 2. Diagramma di velocità con ortotico.
Figura 3. Diagramma di Posselt abituale.
Figura 4. Diagramma di Posselt con ortotico.
Figura 5. Diagramma di velocità abituale
Figura 6. Diagramma di velocità con ortotico.
Figura 7. Diagramma di Posselt abituale.
Foto 1. Protesi acustica esterna.
Foto 2. Caso clinico n. 1 in visione frontale.
Foto 3. Caso clinico n. 1 in visione laterale con protesi acustiche inserita.
Foto 4. Caso clinico n. 2 in visione frontale.
Foto 5. Caso clinico n. 2 in visione laterale con protesi acustiche inserite.
Foto 6. Caso clinico n. 2: visione arcate con ortotico inserito
Foto 7. . Caso clinico n. 2: visione arcate con ortotico inserito.