Protesi acustiche e Disordini cranio-mandibolari ... - DCCM

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0 PROTESI ACUSTICHE E DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI: SOLUZIONE DI DUE CASI Dott. Andrea Gizdulich, Professore a contratto Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Odontostomatologia Cattedra di Clinica Odontostomatologica (Prof. M. Bergamini) Per invio corrispondenza: Dott. Felicita Pierleoni Dipartimento di Odontostomatologia Via del Ponte di mezzo n. 46\48 50127 Firenze. Tel. 055321144 055354265 Fax 055321144 e-mail [email protected]

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PROTESI ACUSTICHE E DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI:

SOLUZIONE DI DUE CASI

Dott. Andrea Gizdulich, Professore a contratto

Università degli Studi di Firenze

Dipartimento di Odontostomatologia

Cattedra di Clinica Odontostomatologica

(Prof. M. Bergamini)

Per invio corrispondenza:

Dott. Felicita Pierleoni – Dipartimento di Odontostomatologia –

Via del Ponte di mezzo n. 46\48 50127 Firenze.

Tel. 055321144 – 055354265

Fax 055321144

e-mail [email protected]

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INTRODUZIONE

L’ipoacusia infantile congenita, perinatale o postnatale è una patologia invalidante che causa gravi

danni allo sviluppo del linguaggio e alle capacità cognitive superiori (Cohen et al 2005, Molini

2004) e ciò spiega il grande interesse della medicina preventiva rivolto a tali pazienti (Mo 2004). La

terapia audiologica comunemente si avvale dell’uso di protesi acustiche o impianti cocleari in età

quanto più precoce possibile per ridurre al minimo il periodo di deprivazione sonora (Cohen 2005,

Kates 1988).

Poiché la sordità provoca una grave limitazione nel processo di acquisizione verbale si realizza

anche un disarmonico sviluppo psico-fisico che potrebbe aggravarsi con la comparsa di una

malocclusione dentale fin dai primi stadi di dentatura mista.

L’osservazione di alcuni casi di progressiva intolleranza alle protesi acustiche esterne, giunti a visita

nel Servizio di Diagnosi e Terapia dei disordini cranio mandibolari del Dipartimento di

Odontostomatologia dell’Università di Firenze, ha portato ad alcune riflessioni sulla possibilità che

la contemporanea presenza di un disordine cranio mandibolare (DCM) possa influire sul buon esito

della terapia auricolare.

Presupposto essenziale per questo tipo di considerazione è che l’occlusione dentale determina la

correlazione tra ossa mascellari e mandibola individuando così anche un preciso rapporto dei capi

ossei articolari temporo-mandibolari (Bergamini 1992, Chan 2004, Jankelson 1989, Cooper 1991).

Alterazioni dei naturali rapporti, pur senza raggiungere i connotati tipici della patologia conclamata,

possono modificare l’anatomia del condotto uditivo esterno dove le protesi vengono alloggiate

(Schwartz 1990).

Questo fenomeno apparirà giustamente amplificato in pazienti giovani, con rapido accrescimento

scheletrico e fortemente dipendenti dall’uso delle protesi acustiche.

Scopo del presente studio è quello di individuare la correlazione con una malocclusione dentale in

due pazienti portatrici di protesi acustiche esterne dalla nascita, progressivamente impedite a

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continuare la terapia per la comparsa di dolori auricolari. Sono dunque state intraprese opportune

terapie ortopediche di riposizionamento mandibolare per agevolare l’uso delle stesse protesi

(Cooper 1999, Jankelson 1989).

STRUMENTAZIONE

Scansioni computerizzate dei movimenti mandibolari (tracciati kinesiografici) sono realizzate

mediante analisi delle modifiche di un campo magnetico creato da un magnete permanente fissato ai

denti incisivi inferiori (sistema integrato K6I Evaluation System, Myotronics, Seattle WA). I

rilevamenti sono stati effettuati attraverso dei sensori inseriti in un telaio alloggiato sul cranio che

permettono di studiare i movimenti naturali e abituali del paziente anche a labbra chiuse. È così

possibile analizzare con massima precisione attraverso un software i movimenti limite della

mandibola e il percorso disegnato, individuando chiaramente ostacoli e anomalie di funzione

muscolo-articolari dell’apparato stomatognatico. Il programma è inoltre in grado di analizzare la

velocità di tali movimenti e quindi la presenza o meno di squilibri muscolari (Cooper 1991).

CASO CLINICO N. 1

Giovane donna di 16 anni affetta da sordità congenita e portatrice di una protesi acustica esterna dai

primi mesi di vita.

In prima visita la paziente lamenta una difficoltà di recente insorgenza a mantenere le protesi in

sede a causa di un dolore localizzato al meato acustico esterno ed al padiglione auricolare.

All’anamnesi non si accertano altri sintomi dolorosi a carico dell’apparato masticatorio o nel

territorio della testa e del collo, non sono apprezzabili rumori articolari temporo-mandibolari o altre

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limitazioni all’apertura orale. Pur tuttavia, come spesso accade, accanto alla quasi totale assenza di

disturbi, si evidenziano all’esame clinico segni di alterazione dell’occlusione dentale.

L’esame intraorale mostra arcate dentali abbastanza regolari con rapporto molare di neutrocclusione

e aumentato overjet. A carico dei singoli elementi dentali si osservano modesti segni di usura delle

cuspidi vestibolari. La linea alba geniena e i margini festonati della lingua osservati all’ispezione

delle mucose sono presumibilmente associati a deglutizione atipica.

L’esame obiettivo è completato con la palpazione dei muscoli masticatori e cervicali evidenziando

una spiccata dolorabilità muscolare soprattutto a carico dei mm. sternocleiodomastoidei di entrambi

i lati e dei mm. pterigoidei esterni. La valutazione delle articolazioni temporo-mandibolari mostra

segni di modesta dolenzia solo durante la palpazione dei tessuti retrodiscali eseguita in massima

apertura ed evocando dolore nel palpare il polo posteriore del condilo, in posizione di massima

intercuspidazione: tale manovra è effettuata con palpazione digitale del canale uditivo e chiedendo

alla paziente di mantenere il contatto dentale abituale. La dolorabilità risulta attenuata chiedendo

alla paziente di mantenere una posizione protrusa della mandibola.

L’attenta considerazione di tutti questi dati clinici suggerisce l’ipotesi che una retrusione

mandibolare realizzata in massima intercuspidazione dentale possa comprimere, attraverso i tessuti

bilaminari retrodiscali delle articolazioni temporo-mandibolari, la porzione cartilaginea del condotto

uditivo esterno modificandone il calibro in modo tale da rendere impossibile la giusta collocazione

delle protesi acustiche e da provocare dolore.

In seconda visita è eseguito un esame kinesiografico mirato ad individuare alterazioni dei normali

movimenti mandibolari: sono stati valutati i movimenti limite della mandibola in tutte le direzioni

dello spazio e lo studio della velocità di apertura e chiusura volontari.

L’apertura orale massima è di poco inferiore a 30 mm con un evidente turbamento del percorso sul

piano frontale. I movimenti eccentrici in protrusiva e in lateralità sono nella norma e sempre nei

limiti di 5 mm. Risulta impossibile eseguire un movimento di retrusione volontaria.

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L’analisi della velocità di apertura e chiusura mostra un generale rallentamento dei movimenti

probabilmente dovuto ad uno squilibrio tra muscoli masticatori e sovraioidei.

Gli stessi esami sono ripetuti dopo riequilibrio dell’occlusione mediante dispositivo intraorale di

riposizionamento mandibolare (ortotico) secondo il protocollo dell’International College of Cranio

Mandibular Orthopedics (Chan 2002, Cooper 1999, Jankelson 1989). L’ortotico è realizzato e

mantenuto fra le arcate 24 ore al giorno per un periodo di 6 mesi nel corso dei quali sono eseguiti

gli aggiustamenti occlusali e verificati i benefici clinici raggiunti sin dai primi giorni di applicazione

in accordo a quanto clinicamente riscontrato all’esame obiettivo.

Al termine della terapia ortopedica le nuove scansioni kinesiografiche dei movimenti abituali

mostrano un aumento dell’apertura orale fino a 35.7 mm con percorsi decisamente più lineari di

quelli registrati in prima visita. La migliore agilità è espressa dal diagramma di velocità che mostra

valori medi aumentati fino a 250 mm/s. I limiti di scivolamento in protrusione ed in lateralità

risultano aumentati così come evidente appare ora la possibilità a percorrere il tragitto di retrusione

volontaria.

CASO CLINICO N. 2

Giovane donna di 17 anni, sofferente di ipoacusia grave e deficit neurologico conseguenti a

meningite post-partum, cresciuta con l’ausilio di protesi acustiche. La paziente lamenta una

difficoltà a mantenere le stesse protesi per la comparsa di un dolore auricolare ingravescente.

L’esame ortopantomografico mostra immagini di rimodellamento delle cavità articolari, segno di un

fenomeno osteoplastico di adattamento dei capi ossei. L’esame clinico assistito dallo studio dei

modelli in gesso mostra arcate nel complesso abbastanza regolari con prima classe molare bilaterale

ed una evidente linguo-versione dei settori latero-posteriori inferiori.

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L’esame funzionale dell’apparato stomatognatico eseguito mediante analisi dei movimenti

mandibolari abituali è valutato secondo i parametri di movimento e velocità descritti

precedentemente.

I tracciati di movimento mandibolari evidenziano una apertura orale di 43.7 mm in verticale con

importanti deviazioni sul piano frontale (fino a 3.7 mm) nel tragitto di chiusura.

Lo studio sulla velocità massima dei movimenti di apertura e chiusura mostra una bradichinesia

generalizzata in fase di apertura (velocità media che non supera i 120 mm/s), e un tracciato

irregolare, caratterizzato da brusche decelerazioni in fase di chiusura, che coincidono con gli

slittamenti sul piano frontale già descritti in precedenza.

La terapia ortopedica intrapresa è condotta con un dispositivo intraorale di riposizionamento

mandibolare (ortotico) in equilibrio neuromuscolare. L’ortotico, alloggiato sui denti dell’arcata

inferiore è mantenuto tutto il giorno con la sola eccezione per i momenti dedicati all’alimentazione.

Le successive visite di controllo eseguite per ottimizzare il contatto dentale sul dispositivo

confermano il sostanziale benefico terapeutico.

L’esame kinesiografico ripetuto durante la terapia mostra progressivi miglioramenti: il dispositivo

presente fra le arcate riduce leggermente il grado di apertura orale massima, ma garantisce tuttavia

un percorso decisamente più lineare. Non è stato possibile registrare lo scivolamento posteriore,

benché clinicamente evidente, per mancata collaborazione del soggetto. La velocità dei percorsi di

apertura e chiusura è risultata aumentata rispettivamente fino a 119 mm/s e 305 mm/s.

CONCLUSIONI

Entrambe le pazienti Hanno trovato immediato sollievo dal dolore auricolare ed hanno potuto

riprendere la normale vita di relazione. La qualità dei tracciati ha risentito della difficile

comunicabilità con i soggetti in esame fatto questo che ha influito sull’iter terapeutico.

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Il presupposto che le alterazioni di posizione mandibolare possano influire sul diametro del

condotto uditivo esterno sembra essere confermato oltre che dal dato clinico, anche dagli esami

strumentali: la kinesiografia mandibolare è risultata efficace nel misurare la dislocazione condilare

in senso posteriore. A questo riguardo è risultata assai significativa la registrazione grafica del

movimento di retrusione a bocca chiusa che conferma l’avanzamento dei condili ottenuto con la

correzione ortopedica. Concludendo possiamo affermare che in entrambi i casi si sono potuti

riscontrare segni di un disordine cranio mandibolare che si manifestava solo con l’applicazione

delle protesi acustiche. D’altronde l’esperienza acquisita nei lunghi anni di diagnosi e terapia di tali

disordini conferma il dato che la condizione di disordine è quella più comunemente riscontrata nella

popolazione, condizione questa che rappresenta a nostro modo di vedere la maggior parte delle

persone cosiddette normali o sane.

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RIASSUNTO

L’ipoacusia congenita è una malattia invalidante che influenza grandemente lo sviluppo psico-

fisico. Sono state visitate e successivamente curate due giovani pazienti di 16 e 17 anni, portatrici

di protesi acustiche dalla nascita, che presentavano sintomi dolorosi auricolari tali da impedire l’uso

corretto delle protesi stesse. Il sospetto di coesistenza di un disordine cranio mandibolare è stato

ponderato alla luce di segni clinici inequivocabili di alterazione dell’occlusione dentale. Entrambi i

casi sono stati studiati attraverso scansioni computerizzate dei movimenti mandibolari (K6I

Evaluation System, Myotronics, Seattle WA): sono stati eseguiti test di dei movimenti limite

volontari valutati sia per estensione e tipo di percorso che per velocità. La kinesiografia

mandibolare (K6I Evaluation System, Myotronics, Seattle WA) ha permesso di documentare,

inoltre, che la massima intercuspidazione dentale avviene obbligando la mandibola ad assumere una

posizione retrusa capace di determinare una alterazione del condotto uditivo esterno dove le protesi

sono alloggiate.

Tutti gli esami sono stati utilizzati per la diagnosi e per guidare la terapia realizzata attraverso

dispositivi intraorali di riposizionamento mandibolare costruiti in equilibrio neuromuscolare

secondo il protocollo dell’International College of Cranio Mandibular Orthopedics.

La terapia ortopedica intrapresa si è dimostrata idonea al riequilibrio muscolo articolare ed in grado

di migliorare la pervietà del condotto uditivo esterno e di far regredire i sintomi dolorosi connessi

con l’uso delle protesi auricolari: si dimostra così l’importante coinvolgimento dei tessuti auricolari

esterni nell’ambito di quadri di disordine cranio-mandibolare.

Parole chiave: Protesi acustiche esterne, disordini cranio mandibolari

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HEARING AIDS AND CRANIO-MANDIBULAR DISORDERS:

TWO CASES REPORTS

SUMMARY

Hearing loss impairment is a social disease which has a relevant influence on the psico-physical

growth. Two female aged 16 and 17 years, wearing hearing aids since the birth, have been

considered and studied. They were both treated due to a latter-day auricular pain which prevented

them from using the prosthesis. They were visited and studied by means of clinical tests, to point

out signs and symptoms of pathological dental occlusion related with cranio mandibular disorders

(CMD). Both cases were evaluated at the mandibular scanning (K6I Evaluation System,

Myotronics, Seattle WA) in order to recorder mandibular movements: the range of motion and

speed of the mandibular voluntary movements are considered. Mandibular scan is able to determine

the condilar retrusion in occlusion and the consequent auricular compression.

Orthopaedic treatment was carried by intraoral devices to bring out a better neuromuscular balance,

according to the International College of Cranio Mandibular Orthopedics protocols. Intraoral

devices are suitable to reach muscles and articular balance and to improve auricular channel size

reducing auricular pain related to hearing aid: a very important relationship between dental

occlusion and auricular channel is supported.

Key words: Hearing Aids, Cranio mandibular disorders.

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BIBLIOGRAFIA

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Figura 1.

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Figura 2.

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Figura 3.

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Figura 4.

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Figura 5.

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Figura 6.

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Figura 7.

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Figura 8. Diagramma di Posselt con ortotico.

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Foto 4.

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Foto 6.

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Foto 1.

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DIDASCALIA

Figura 1. Diagramma di velocità abituale.

Figura 2. Diagramma di velocità con ortotico.

Figura 3. Diagramma di Posselt abituale.

Figura 4. Diagramma di Posselt con ortotico.

Figura 5. Diagramma di velocità abituale

Figura 6. Diagramma di velocità con ortotico.

Figura 7. Diagramma di Posselt abituale.

Foto 1. Protesi acustica esterna.

Foto 2. Caso clinico n. 1 in visione frontale.

Foto 3. Caso clinico n. 1 in visione laterale con protesi acustiche inserita.

Foto 4. Caso clinico n. 2 in visione frontale.

Foto 5. Caso clinico n. 2 in visione laterale con protesi acustiche inserite.

Foto 6. Caso clinico n. 2: visione arcate con ortotico inserito

Foto 7. . Caso clinico n. 2: visione arcate con ortotico inserito.