Proprietà In questo numero: NECESSITA’ DI UNA … · La prevenzione cardiovascolare : necessità...

La prevenzione cardiovascolare :

necessità di una integrazione ospedale- territorio

Le vaccinazioni per l’età evoluti-va nel nuovo piano vaccini della

Regione Lazio

Linee guida: Angina Pectoris

Linee guida: Ictus

Affidamento precoce del neona-to prematuro e del neonato a ri-schio al pediatra di libera scelta

e del consultorio familiare

Influenza Aviaria:il punto dell’esperto

Recenti cambiamenti per il testounico delle leggi

in materia di stupefacenti

Prevenzione dell’infezione davirus dell’epatite C associata afattori di rischio extra-assisten-

ziali ed assistenziali

La morte improvvisa:che cosa è e come si previene

Flash dalla letteratura internazionale

In questonumero:

‘’LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE:NECESSITA’ DI UNA INTEGRAZIONE

OSPEDALE-TERRITORIO’’

Un “Modello Operativo”

Lo scopo principale del SSN consi-ste nell’evadere la domanda di sa-lute e di assistenza, riuscendo a

conciliare l’obbligatorietà di fornire pre-stazioni di qualità con la necessità di ra-zionalizzare le risorse. Si tratta di uncompito difficile che richiede soluzionioperative in grado di conciliare funzionidai contenuti contrastanti. Una possibileproposta consiste nell’attivare un pro-cesso di programmazione dei servizi sa-nitari basato su un sistema di relazioni ecollegamenti tra le varie unità indipen-dentemente dalla loro collocazione fisi-ca.Le Reti Assistenziali IntegrateIn accordo con quanto previsto dal Do-cumento FIC (Federazione Italiana Car-diologia) su Struttura e OrganizzazioneFunzionale della Cardiologia, le Reti As-sistenziali si basano sull’attivazione dipercorsi assistenziali centrati sull’indivi-duo e non sulla malattia spostando l’at-tenzione dal singolo esame e dalla sin-gola prestazione all’intero percorso dia-gnostico-terapeutico dell’utente. Il datoinnovativo consiste nella creazione di unsistema che unifica funzionalmente i va-ri servizi anche se distribuiti in ambitistrutturali diversi e fisicamente distantinell’ambito del Distretto, allo scopo diseguire l’utente in maniera unitaria:Creazione di una Rete Aziendale della Prevenzione Cardiovascolare.Tutto ciò rappresenta la premessa orga-

nizzativa imprescindibile per una reale‘’continuità assistenziale’’ e per ‘’l’inte-grazione Ospedale territorio’’ nucleo pri-mario di qualsiasi strategia di prevenzio-ne territoriale che sia in sostanza in gra-do di:-Recuperare la centralità dell’Ospedalenel rapporto di continuità assistenzialeal paziente del territorio.-Fornire, attraverso la conoscenza delleLinee Guida Nazionali ed Internazionalied i Registri Osservazionali, degli sche-mi scientificamente validati in grado diottimizzare gli iter diagnostici e terapeu-tici dei pazienti affetti da malattia cardio-vascolari.-Favorire, attraverso vie preferenziali diaccesso alle prestazioni sia diagnosti-che che terapeutiche, una maggiore fi-nalizzazione di un ‘’progetto integrato disanità territoriale’’.-Risolvere, attraverso una collaborazio-ne continua interdisciplinare l’attuazio-ne di un progetto omogeneo di preven-zione cardiovascolare.-Incentivare i processi dinamici di forma-zione ed aggiornamento professionalesu argomenti altamente specialistici.-Colmare la percezione di ‘’abbandono’’sul piano della prevenzione secondariadel paziente dimesso con diagnosi dimalattia cardiovascolare.-Fornire adeguato supporto professio-nale in scenari di assistenza domiciliarein particolari tipologie di pazienti.

E. Lioy1, F. Summaria 1, A. Sciahbasi 1, R. Patrizi 1 , F. Ciaralli2

1 U.O.C. Cardiologia Policlinico Casilino. 2 Dipartimento di Prevenzione ASL RMB

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ISSN 1722-0831

Vol. V Fasc. 1-2Regione Lazio

“Prevenendo”Trimestrale di Medicina Preventivaredatto a cura del Dipartimento di Prevenzione ASL RmBViale Battista Bardanzellu, 8 - 00155 Romatel. 0641434906fax 0641434957 e-mail: [email protected]

ProprietàAzienda Unità Sanitaria Locale Roma B

Direttore responsabileFabrizio Ciaralli

RedazioneMaria Giuseppina Bosco, Matteo Ciava-rella, Angela Marchetti, Pierangela Napo-li, Sergio Rovetta, Pietro Russo, BarbaraTroiani, Massimo Valenti.

Hanno collaborato a questo numero: P. Auriemma, F.Basta, M. Cardarelli, A.Castro, F. Ciaralli, A. Ciolli, S.Deadalo, M. Delogu, M.Di Porto, E.Franco, C.Ippo-liti, E. Lioy, F.P. Lisena, M. L. Loricchio.A. Mancini, P.Paolillo, R. Patrizi, V.Per-rone, N.Petrosillo, A.Pietroletti, S.Picone,M. Sasdelli, A.Sciahbasi, S.Senatore,F. Summaria, L.Vasselli, L.Zaratti

Recensione acura di:Marco Di PortoScuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell’ Università diRoma Tor Vergata

Note per i collaboratori.La collaborazione al giornale è aperta a tutti e gli articoli firmati impegnano esclusivamente laresponsabilità degli autori. La Redazione si riserva in ogni caso l’accettazione dei lavori. La pro-prietà letteraria ed artistica di quanto pubblicato è riservata alla Rivista.Prevenendo ringrazia tutti i futuri collaboratori che vorranno adeguarsi alle seguenti indicazio-ni per la stesura e l’invio del materiale da pubblicare.Gli articoli dovranno pervenire alla Redazione Prevenendo su supporto magnetico o e-mail, uti-lizzando un formato di tipo diffuso (ambiente Windows). Si riserva, altresì, di proporre le even-tuale modifiche che si rendessero necessarie per soddisfare i criteri di uniformità editoriale. Glieventuali grafici e le figure dovranno in ogni caso essere accompagnati dai dati grezzi.I lavori, inediti, devono essere inviati alla Redazione presso:Dipartimento di Prevenzione ASL Rm/B- viale Battista Bardanzellu, 8-00155 Roma tel.0641434906-0641434619- fax 0641434957- e-mail: mailto:[email protected] Il materiale inviato, anche se non pubblicato, non verrà restituito.

Anno V numero 1-2Autorizzazione Tribunale di Roma del 20/12/2001 n.573chiuso in redazione il 01-06-06

stampato in proprio

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Il catalogo Italiano dei Periodici, tramite il quale è possibile conoscere in quali biblioteche sono presenti i pe-

riodici, è reperibile all’indirizzo internet: http://acnp.cib.unibo.it/cgi-ser/start/it/cnr/fp.html

IL CONSUMO DI CAFFÈ È ASSOCIATO CON LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DIMORTE ATTRIBUIBILE A MALATTIA INFIAMMATORIA O PATOLOGIA CAR-DIOVASCOLARE AM J Clin Nutr. 2006 May; 83 (5): 1039-46Consumption of coffee is associated with reduced risk of death attributed toinflammatory and cardiovascular diseases in the Iowa Women’s Health StudyAndersen LF, Jacobs JR, Carlsen MH, Blomhoff R.

Il caffè rappresenta la maggior risorsa di sostanza anti ossidante introdotta con ladieta. L’associazione tra consumo di caffè e rischio di morte per patologie associa-te con infiammazione o stress ossidativi, non è stata ancora studiata. Questo studiosi è assunto il compito di valutare la relazione tra l’assunzione di caffè e la mortalitàtotale e la mortalità attribuibile a patologie cardiovascolari, cancro ed altre patologiecon una importante componente infiammatoria. Un totale di 41.836 donne di etàcompresa fra i 55 ed i 69 anni, in menopausa sono state seguite per un periodo di 15anni. Dopo aver escluso le donne con patologie già presenti come malattie cardio-vascolari, cancro, diabete, colite e cirrosi epatica, sono rimaste nello studio 27.312pazienti. L’obiettivo primario è stato quindi quello di valutare la mortalità malattia specifica. Ilrischio di morte attribuibile a malattia cardiovascolare era dello 0.76 (95% CI:0.64,0.91) per chi consumava da 1 a 3 tazze al giorno, mentre era di 0.81 (95% CI:0.64,0.91) per il consumo di 4-5 tazze al dì e di 0.87 ( 95%CI: 0.69, 1.09) per coloroche assumevano 6 o più tazze di caffè al giorno. Il rischio di morte per altre patologieinfiammatorie, era dello 0.72 (95% CI: 0.55,0.93) per il consumo di 1-3 tazze/die,0.67 (95% CI:0.50,0.90) per il consumo di 4-5 tazze/die e di 0.68 (95% CI:0.49,0.94)per coloro che assumevano 6 o più tazze di caffè/die. In conclusione consumo di caf-fè potrebbe inibire il processo infiammatorio e ridurre il rischio di patologie cardio-vascolari ed altre patologie infiammatorie in donne dopo la menopausa.L’articolo è disponibile full text al sito: http://www.ajcn.org

Il catalogo Italiano dei Periodici, tramite il quale è possibile conoscere in quali bi-blioteche sono presenti i periodici, è reperibile all’indirizzo internet:http://acnp.cib.unibo.it/cgi-ser/start/it/cnr/fp.html"

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La formazione dei Medici di MedicinaGenerale e degli Specialisti del TerritorioI processi organizzativi che stanno alla base delle strategie diprevenzione, qualunque esse siano, si basano sulla compila-zione di protocolli comuni, che alla luce delle linee guida, dei re-gistri osservazionali, dei dati epidemiologici locali, forniscanodelle flow-charts di semplice gestione in grado di implementa-re al meglio le linee guida su argomenti specifici. In questa otti-ca l’Ospedale si libera dalla sovrastruttura di ‘’entità cristalliza-ta’’ (mancanza di informazioni ‘’in and out’’ nella gestione dellemalattie) e ‘’passiva’’ (luogo esclusivo di trattamento della faseacuta della malattia) partecipando in maniera attiva ai processidi prevenzione, attraverso gli strumenti che le sono più conso-ni: attività di formazione dei MMG e degli specialisti del territo-rio. L’attività formativa deve prevedere dei processi interattivisia teorici che pratici da svolgersi nell’ambito ospedaliero alloscopo di ottenere il massimo coinvolgimento possibile sia deiMMG che degli specialisti del territorio, negli iter diagnostici eterapeutici che portano alla dimissione del paziente consen-tendo una partecipazione attiva alle scelte terapeutiche ecreando i presupposti per una ‘’continuità terapeutica’’ anchenella fase post-dimissione. Tale necessità è resa ancor più ur-gente dalla progressiva ed inesorabile riduzione dei tempi me-di di degenza dei pazienti affetti da sindromi coronariche acuteche ancorché rappresentare una importante conquista dell’or-mai largo utilizzo dell’approccio diagnostico e terapeutico inva-sivo precoce, rende sempre più difficile l’attuazione di pro-grammi di prevenzione efficaci a lungo termine in grado di pre-

vedere delle ‘’verifiche’’di qualità (raggiungimento dei target te-rapeutici, della compliance farmacologia, dell’appropriatezzadegli esami diagnostici nel follow-up). Una possibile soluzioneprevede l’utilizzo di una relazione di dimissione che, valutandole caratteristiche individuali dei singoli pazienti in relazione aifattori di rischio identificati nel corso del ricovero ospedaliero,preveda un ‘’iter di prevenzione’’ post-dimissione in grado diutilizzare i servizi distrettuali deputati alla prevenzione (Centridi dissuefazione dal fumo, Centri di Lotta all’Obesità e di con-trollo del peso corporeo, Centri per la cura e la prevenzione deldiabete etc).La Carta dei Servizi di Prevenzione CardiovascolareQualsiasi progetto di prevenzione deve basarsi sull’identifica-zione e la creazione di strumenti operativi. Un passo importan-te consiste nell’ottimizzare l’utilizzazione delle strutture prepo-ste alla prevenzione da parte di individui che effettivamente ne-cessitano dei percorsi di prevenzione (appropriatezza dellaprevenzione). La ‘’Carta dei Servizi di Prevenzione Cardiova-scolare’’ risponde a questi requisiti consentendo a qualsiasioperatore sanitario (MMG, cardiologi ambulatoriali, cardiologiospedalieri), paziente o potenziale paziente di avere dei riferi-menti predefiniti per l’attuazione o la valutazione di compliancedi atti di prevenzione (primaria, secondaria, terziaria).

(la bibliografia completa può essere richiesta alla redazione -email: [email protected] )

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LE VACCINAZIONI PER L’ETA’ EVOLUTIVA NEL NUOVO PIANO VACCINI DELLA REGIONE LAZIO

S. Senatore, L. Zaratti, E.FrancoDipartimento Sanità Pubblica, Università di Roma Tor Vergata

Nel 1999 veniva approvato il primo Piano Nazionale Vac-cini (PNV), che indicava strategie e priorità nei riguardidelle malattie infettive prevenibili con vaccino. Il 3 marzo

2005, a distanza di circa 6 anni dal primo, è stato pubblicato ilnuovo Piano Nazionale Vaccini 2005-2007, elaborato dallaCommissione Vaccini del Ministero della Salute. La necessitàdi un aggiornamento del precedente Piano scaturisce da una

serie di motivazioni tra cui la modifica del titolo V della Costitu-zione che assegna alle Regioni le competenze in materia diprevenzione, l’ingresso nell’Unione Europea di dieci nuoviPaesi, l’attuazione del Piano Nazionale di Eliminazione delMorbillo e della Rosolia congenita ed infine la disponibilità dinuovi vaccini. Nella regione Lazio la profilassi immunitaria nel-l’infanzia era regolamentata dal calendario delle vaccinazioni

LA DIETA A BASE DI ACIDI GRASSI POLINSATURI E VITAMINA E RIDUCE IL RISCHIO DI SVILUPPO DI SLA(SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA)J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Apr 28Intake of Polyunsaturated fatty acids and vitamin E reduce the risk of developing ALSVeldink JH, Kalmijn S, Groeneveld GJ, Wunderink W, Koster A, de Vies JH et al

Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare se l’introduzione nella dieta di acidi grassi, colesterolo, glutammatoo anti ossidanti è associata o meno con il rischio di sviluppare SLA.Ad un gruppo di pazienti che erano giunti all’osservazione in ospedale per il periodo di un anno e che avevano unadeterminata probabilità o possibilità di essere affetti da SLA, in conformità con il criteri di El escorial, e che non ave-vano nessuna familiarità per tale patologia, è stato chiesto di partecipare ad uno studio caso controllo (132 casi e 220controlli). A ciascuno è stato somministrato un questionario sulla frequenza di introduzione nella dieta dei cibi di in-teresse per tale studio. E’ stata eseguita inoltre un’analisi multivariata per escludere i fattori di confondimento (ses-so, età livello di istruzione, indice di massa corporea e fumo). I risultati ottenuti hanno mostrato che un elevato introi-to di cibi a base di acidi grassi polinsaturi (PUFA) e di Vitamina E erano significativamente associati con un ridotto ri-schio di sviluppare la SLA. (PUFA : OR= 0,4 CI 95%= 0.2-0.7 p=0.001. VIT E: OR= 0,4 CI 95%= 0.2-0.7 p=0.001.).Sembrerebbe che acidi grassi polinsaturi e Vitamina E agiscano sinergicamente perché in una analisi combinata deitrend gli OR per la Vitamina E si erano ulteriormente ridotti dallo 0.67 allo 0,37 (p=0.02), e per i PUFA dallo 0.60 allo0.26 (p=0.005) con un significativo periodo di interazione (p=0.03). L’introduzione di Flavonoidi, Vitamina C, Vitami-na B2, Glutammato, Calcio o Fitoestrogeni non sono associati con SLA. In conclusione un’ aumentata introduzionedi PUFAs e Vitamina E sembrerebbe associata con una percentuale di decremento del rischio di sviluppare SLA pa-ri al 50-60% e sembrerebbe che questi nutrienti agiscano sinergicamente fra di loro.

L’articolo è disponibile full text al sito: http://www.jnnp.com

FATTORI METABOLICI ASSOCIATI CON L’IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNAJ Clin Endocrinolo Metab. 2006 Apr 11Metabolic Factors Associated with Benign Prostatic Hyperplasia Andersen LF, Jacobs JR, Carlsen MH, Blomhoff R.

L’Iperplasia Prostatica Benigna rappresenta un problema di salute pubblica significante, ma la sua eziologia non èancora del tutto chiara. L’obesità associata ad anormalità nell’ omeostasi del glucosio, sembra giocare un ruolo im-portante nello sviluppare un’influenza sulla crescita della prostata. Scopo di tale studio è stato quello di valutare sel’obesità, le concentrazioni plasmatiche di glucosio a digiuno ed il diabete, siano associabili con un ingrandimentodella prostata evidenziabile all’esame radiologico. Si è utilizzato un gruppo di volontari per uno studio di coorte cheprevedeva un numero di 422 pazienti. Fra i 422 pazienti arruolati, 91(21.6%) mostravano un ingrandimento della pro-stata (ingrandimento definito come volume totale della prostata >/= 40cc) alla prima visita. Comparando l’allarga-mento della prostata in uomini di peso normale (BMI<25 kg/m2), e l’OR aggiustato per età con uomini in sovrappe-so (BMI 25-29,9 kg/m2), si è visto che in quest’ultimi l’OR era di 1.41 (95% CI, 0.84-2.37), mentre per gli obesi (BMI30-34 kg/m2) era 1,27 (95% CI, 0.68-2.39) ed infine per le obesità severe(BMI>/=35 kg/m2) era di 3.52 (95%CI, 1.45-8.46). Uomini con elevate concentrazioni di glucosio a digiuno (>110mg/dL) erano più propensi a manifestare un’i-perplasia prostatica rispetto a uomini con concentrazioni di glucosio a digiuno normali (<110mg/dL) (OR 2,98, 95%CI 1.70 a 5.23) così come quelli con diagnosi di diabete (OR 2,25, 95% CI 1.23 a 4.11). In conclusione si è visto cheobesità, elevate concentrazione di glucosio plasmatico a digiuno e diabete sono fattori di rischio per l’Iperplasia Pro-statica Benigna.

L’articolo è disponibile full text al sito: http://www.jcom.endojournals.org

Flash dalla letteratura internazionale

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obbligatorie e raccomandate per l’età evolutiva allegato alladelibera di Giunta Regionale n. 5825 di dicembre 1999. Il ca-lendario ha subito modifiche conseguenti all’introduzione del-la vaccinazione anti-poliomielitica con il solo vaccino inattiva-to e al recepimento della circolare sulla vaccinazione anti-pneumococcica in età pediatrica e del Piano di Eliminazionedel Morbillo e della Rosolia Congenita. Le indicazioni del Nuo-vo PNV sono state recepite con il Decreto di Giunta Regionalen. 877 di ottobre 2005, che presenta in allegato il nuovo calen-dario per le vaccinazioni dell’età evolutiva. Il piano regionalerecepisce gli obiettivi enunciati nel PNV e si prefigge l’obiettivodi assicurare a tutta la popolazione il diritto alla prevenzionevaccinale, in modo da garantire coperture omogenee a tutti icittadini. Nel Lazio le coperture per tutte le vaccinazioni del-l’obbligo raggiungono livelli soddisfacenti a 24 mesi (96%);grazie a questo risultato, da anni non si registrano casi di po-liomielite e di difterite e i pochi casi di tetano si sono verificatiesclusivamente nelle classi di età più anziane. I tassi di coper-tura contro la pertosse registrano livelli pressoché analoghi aquelli per la difterite e il tetano (95%) e anche la vaccinazionecontro l’epatite B presenta un andamento progressivamentecrescente. Il Piano Regionale recepisce da subito l’indicazio-ne del PNV per lo spostamento della quarta dose di vaccinoantipolio inattivato (IPV) dal 3° al 5° anno di vita in concomi-tanza con il richiamo del vaccino anti-Difterite, Tetano, Pertos-se acellulare (DTaP) (Tab.1). La scelta di attuare immediata-mente lo spostamento permette di evitare un accesso ai servi-zi e di superare il problema contingente verificatosi in seguitoalla carenza di vaccini anti-polio monodose. La regione Lazio,insieme alle quattro vaccinazioni obbligatorie, conferma l’of-ferta della vaccinazione anti-Pertosse; viene garantita la gra-tuità di quella contro l’Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) lacui copertura risulta inferiore alla media nazionale (86%) an-che perché l’offerta non era uniforme su tutto il territorio. Inconsiderazione del fatto che la maggior parte delle meningitida Hib si verifica nel primo anno di età e che la gravità della per-tosse è maggiore nei primi mesi di vita, viene sottolineata l’im-portanza di somministrare la prima dose effettivamente nel 3°mese (tra il 60° e il 90° giorno di vita) e possibilmente subito do-po il compimento del 2° mese. E’opportuno, per il richiamo an-ti-difterite, tetano e poliomielite del 5°-6° anno, utilizzare unvaccino contenente anche la pertosse; infatti la diffusione del-la profilassi immunitaria contro la Bordetella pertussis ha de-terminato lo spostamento dell’infezione o reinfezione negliadolescenti e nei giovani adulti che rappresentano la principa-le sorgente di diffusione della malattia al lattante non ancoravaccinato o insufficientemente protetto. Si raccomanda perciòdi utilizzare il vaccino contenente anche la componente anti-pertussica anche per i richiami nell’adolescente ed eventual-mente in occasione di booster di vaccino antitetanico a qual-siasi età. Il Piano Regionale per l’attuazione della campagnastraordinaria di vaccinazione contro Morbillo, Parotite, Roso-lia (MPR) ha recepito il Piano Nazionale per l’Eliminazione delMorbillo e della Rosolia Congenita, supportando lo sforzo ne-cessario per ottenere l’eliminazione di queste patologie trami-te l’attuazione di interventi formativi mirati e il contributo eco-nomico. Per ottenere il massimo dell’adesione, questa vacci-nazione può essere effettuata tra il 13° ed il 15° mese di vita as-sociando il vaccino MPR con la terza somministrazione delle

vaccinazioni obbligatorie e raccomandate nel primo anno di vi-ta ed effettuando la seconda dose a 5-6 anni di età. Per i sog-getti al di sotto dei 14 anni che non risultano immunizzati, con-siderando che i livelli di copertura vaccinale per MPR allo sta-to attuale non sono sufficienti per garantire l’eliminazione delMorbillo, tutte le Aziende USL devono predisporre programmiappositi di richiamo; il vaccino MPR deve essere comunqueofferto gratuitamente a tutti i soggetti suscettibili che ne faccia-no richiesta. Oltre a queste vaccinazioni che hanno un targetdi copertura superiore al 95%, il PNV considera quelle che de-finisce “nuove vaccinazioni” quali Pneumococco, Meningo-cocco e Varicella. Non viene, però, fornito un calendario vacci-nale nazionale per questi prodotti, lasciando alle Regioni au-tonomia decisionale in funzione dei differenti quadri epidemio-logici locali e della disponibilità economica. Per quanto riguar-da lo Pneumococco, il Lazio aveva già recepito la circolare mi-nisteriale n. 11 del 19 novembre 2001 sulle categorie a rischioe aveva introdotto l’uso del vaccino per i bambini frequentanticomunità infantili fino a 12 mesi. Il nuovo Piano regionale con-ferma questa indicazione estendendola ai bambini fino a 36mesi e introduce l’offerta per i bambini di età inferiore a 5 anniappartenenti a comunità nomadi (Tab.2). Per quanto riguardail vaccino anti-meningococcico, nel PNV le azioni da intra-prendere vengono identificate nell’offerta attiva e gratuita allecategorie a rischio e nell’offerta gratuita o con compartecipa-zione alla spesa ai bambini nei primi anni di vita. La regione La-zio prevede l’offerta attiva e gratuita per le categorie a rischio,mentre per gli altri soggetti è possibile la somministrazione surichiesta con compartecipazione alla spesa. Accanto ai duevaccini per pneumococco e meningococco, il PNV dà ampiospazio al vaccino contro la varicella indicando che venga ga-rantita ai soggetti a rischio e agli adolescenti anamnestica-mente negativi l’offerta attiva e gratuita. Inoltre il Piano sottoli-nea l’importanza di valutare la fattibilità del raggiungimento dicoperture elevate nella prima infanzia facendo riferimento alraggiungimento di coperture pari o superiori all’80% perl’MPR. Sulla base di ciò, il Lazio si attiene alle indicazioni delPiano offrendo gratuitamente la vaccinazione contro la vari-cella, a partire dall’11° anno, a tutti gli adolescenti che non ab-biano già contratto la malattia per evitare infezioni in età in cuila patologia può essere più severa. Non si ritiene, allo stato at-tuale, che vi siano le condizioni per iniziare la vaccinazioneuniversale dei nuovi nati; questo per evitare che il mancatoraggiungimento e mantenimento di adeguate coperture vacci-nali possa comportare il rischio di spostare l’età massima di in-cidenza della malattia, aumentando il numero di casi tra gliadulti. Il Piano regionale individua anche aspetti di tipo orga-nizzativo e strategico che devono essere tenuti in considera-zione, approfonditi ed adeguati a specifiche circostanze. Siprevede, infatti, una revisione annuale che mantenga sempreil Piano uno strumento operativo aderente al preciso momen-to epidemiologico e organizzativo. In conformità con quantoindicato a livello nazionale, la costituzione di un’anagrafe vac-cinale efficiente costituisce una priorità. Questa infatti consen-tirà un controllo efficace delle procedure vaccinali e delle ade-sioni alle schedule, un monitoraggio delle coperture ed au-menterà la possibilità di vigilanza sugli effetti avversi.

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Vol. V Fasc. 1-2

torio, aumentarne la performance e la du-rata rendendo i moderni defibrillatori im-piantabili sofisticati strumenti in grado ditrattare sia aritmie ventricolari che atrialioltre che svolgere funzione di pacemaker(Fig. 2 Esempio di un defibrillatore im-piantabile bicamerale e del posiziona-mento dei due elettrocateteri nelle cavi-ta` cardiache, rispettivamente in auricola

destra ed in apice del ventricolo destro).L` impianto di un ICD viene effettuato daun cardiologo specializzato in elettrosti-molazione insieme ad una equipe di in-fermieri e tecnici e con l` assistenza di unbioingegnere che supporta il medico nel-la fase di impianto, di test e di program-mazione dell` apparecchio. L` impiantoavviene in anestesia locale e prevede lìnserimento per via transvenosa (venasucclavia o cefalica) di uno o piu` catete-ri che vengono posizionati in atrio ed in

ventricolo destro e collegati all` apparec-chio allocato in sede sottocutanea sotto-claveare (Fig. 3 Immagine radiologica diun impianto di ICD). Nella fase di test, cheavviene in sedazione profonda, un` arit-mia ventricolare viene indotta in manierada poter verificare in sicurezza il correttofunzionamento dell` apparecchio nel ri-conoscere ed interrompere làritmiastessa (Fig. 4 Tracciato endocavitario re-gistrato dall` ICD durante il test di defibril-

lazione allìmpianto: induzione di FV, cor-retto riconoscimento ed interruzione dellàritmia con shock). Alla fine degli anni 90 diversi trials clinicihanno dimostrato che il defibrillatore au-tomatico e` in grado di migliorare signifi-cativamente la sopravvivenza rispetto al-la terapia convenzionale in pazienti ad al-to rischio. Tre grossi studi (AVID, CASH,CIDS) in cui sono stati complessivamen-te arruolati circa duemila pazienti con unpregresso arresto cardiaco da fibrillazio-ne ventricolare o una tachicardia ventri-colare emodinamicamente mal tollerata,hanno dimostrato che lìmpianto dellÌCD era associato ad una riduzione del50% della mortalita` aritmica e del 30%

della mortalita` totale. Per quan-to riguarda la prevenzione pri-maria, i criteri applicati per defi-nire la popolazione di pazientiad alto rischio sono stati pro-gressivamente semplificati neltempo. Negli studi MADIT eMUSTT i pazienti con cardiopa-tia ischemica postinfartuale adalto rischio di morte improvvisavenivano identificati dalla pre-senza dei seguenti fattori di ri-schio: 1) ridotta funzione ventri-colare sinistra (FE < 35-40%) 2)presenza di tachicardie ventri-

colari non sostenute 3) inducibilita` di ta-chicardie ventricolari allo studio elettrofi-siologico. In questo gruppo di pazienti lìmpianto di un ICD ha portato una ridu-zione del 75% della mortalita` aritmica edel 55% della mortalita` totale. Da una ul-teriore analisi dei dati del MUSTT e` tut-tavia risultato che circa il 25% dei pazien-ti (circa 350) non inducibili allo studioelettrofisiologico sono andati incontro amorte improvvisa nel follow up di 5 anni eal contrario, solo 200 tra i pazienti arruo-

lati con questi criteri ave-vano presentato eventiaritmici maggiori, indipen-dentemente dal tratta-mento ricevuto. Questeconsiderazioni hannocreato il presupposto pernuovi studi (MADIT II) chehanno utilizzato come cri-terio di elevato rischioesclusivamente la presen-za di un pregresso infartomiocardico associato aduna severa compromis-sione della funzione ven-tricolare sinistra (FE ≤30%). In questi pazienti l`

impianto di un ICD riduce significativa-mente la mortalita` totale ed aritmica (Fig5 MADIT II. Probabilita` di sopravvivenzain pazienti ad alto rischio di morte improv-visa trattati con defibrillatore ed in pa-zienti trattati con terapia convenzionale;analisi di Kaplan-Meyer, p=0.007). In ba-se ai risultati del MADIT II le linee guidaper lìmpianto del defibrillatore automati-co sono state aggiornate con l` inseri-mento dell` indicazione in classe I nei pa-zienti con cardiopatia postinfartuale e FE≤ 30%. Naturalmente questo non signifi-ca che tutti i pazienti che soddisfano i cri-teri del MADIT II debbano necessaria-mente ricevere un impianto di ICD. Rima-ne responsabilita` del cardiologo decide-re in quali tra questi pazienti raccoman-dare un impianto di ICD, in base a diversicriteri tra i quali làspettativa di vita, lapresenza di eventuali comorbidita` e lafutura qualita` di vita.

(la bibliografia completa può essere ri-chiesta alla redazione -e mail: [email protected] )

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Luglio 2003

Legenda: DtaP vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare; IPV vaccino antipolio inattivato; Hib vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo bHB vaccino antiepatite B; Tdap vaccino antidifterite-tetano-pertosse per adultiNote 1. Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre dal compimento del 61° giorno di vita fino al 90° giorno di vita,

ovvero dal compimento della 8a settimana di vita fino alla 12a settimana di vita.2. Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano contemporaneamente, entro 12-24 ore dalla nascita ed in siti

separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una seconda dose a 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento dell’ottava settimana (può coincidere con la prima somministrazione del ciclo normale) e da una quarta dose all’11 mese (può coincidere con la 3a dose del ciclo normale).

3. MPR1: E’ possibile la co-somministrazione al 13° mese della prima dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV, epatite B e Hib

4. MPR2: Dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G.U. s.g. n.297 – suppl. ord. N. 195 del 23/12/03)

5. MPR2: Seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G.U. s.g. n.297 – suppl. ord. N. 195 del

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Tab 1 CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI PER L’ETÀ EVOLUTIVA NEL LAZIO VACCINAZIONI CON OBIETTIVI DI COPERTURA > 95% E OFFERTAATTIVA E GRATUITA PER TUTTI

Vaccino Nascita 3°mese1

4°mese

5°mese

6°mese

11°mese

13°mese

15°mese

24°mese

36°mese

5-6anni

11-12anni

14-15anni

DTP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap

IPV IPV IPV IPV IPVEpatite

B HB2 HB HB HB

Hib Hib Hib HibMPR MPR1 3 MPR14 MPR2 5

Tab 2 CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI PER L’ETÀ EVOLUTIVA NEL LAZIO OFFERTAA PARTECIPAZIONE DELLA SPESA6 PER TUTTI GRATUITA PER SPECIFICHE CATEGORIE

Vaccino Nascita 3°mese

4°mese

5°mese

6°mese

11°mese

12°mese

15°mese

24°mese

36°mese

5-6 anni

11-12anni

14-15anni

PCV PCV7

Men C Men C8Varicel-

la Varicella9

Legenda: PCV vaccino antipenumococcico coniugato eptavalente; Men C vaccino antimeningococco C coniugato; Varicella vaccino antivaricellaNote 6. Per offerta a partecipazione della spesa si intende un criterio regionale identico per tutte le ASL: prezzo di gara, più IVA,

più costo della prestazione.La partecipazione alla spesa non è dovuta per le categorie dichiarate esenti ai punti 7, 8 e 97. Vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: tre dosi entro il primo anno (3º, 5º e 12º mese); dopo il compimento del

primo anno, due dosi con intervallo di almeno due mesi; dopo il compimento del 24° mese di vita, è sufficiente una sola dose. Ricerca attiva e vaccinazione gratuita dei soggetti a rischio (vedi nota tecnica); bambini di età inferiore ai 5 anni appartenenti a particolari comunità etniche; bambini iscritti all’asilo nido, anche su dichiarazione di impegno dei genitori; esenti ticket per reddito. Per gli altri soggetti vaccinazione individuale offerta a partecipazione della spesa. E’ possibile la co-somministrazione con esavalente.

8. Vaccino meningococcico C coniugato: tre dosi entro il primo anno (3º, 5º e 12º mese); dopo il compimento del primo anno,una singola dose. Programmi di ricerca attiva e vaccinazione gratuita dei soggetti a rischio (vedi nota tecnica) ed esenti ticket per reddito, per gli altri soggetti vaccinazione individuale offerta a partecipazione della spesa.

9. Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione gratuita dei soggetti a rischio elevato, incluso i lavoratori suscettibili che operano negli asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia, scuole primarie, scuole secondarie e tutte le persone recettive che lavorano in ambiente sanitario, nonché degli adolescenti. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita al personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone immunodepresse.

4

La morte improvvisa viene definitacome una morte dovuta a causecardiache che si verifica in maniera

improvvisa ed inaspettata entro unòradallìnizio dei sintomi. Nella maggior par-te dei casi, la morte improvvisa si verificain pochi secondi o minuti, spesso in as-senza di sintomi premonitori, come risul-tato di un insufficiente flusso cerebralecausato da un arresto cardiaco. La causadi gran lunga piu` frequente di morte im-provvisa e` la fibrillazione ventricolare,unàritmia letale che se non interrottatempestivamente con una defibrillazionecausa arresto cardiaco (Fig 1 TracciatoECG di un episodio di morte improvvisadovuta ad una fibrillazione ventricolare).In circa il 90% dei casi le vittime di morteimprovvisa sono portatori di una cardio-patia organica e la cardiopatia ischemicarappresenta la cardiopatia di basenell’85% dei soggetti. Esiste una chiara

relazione tra morte improvvisa e cardio-patia ischemica. La morte improvvisarappresenta il 30-50% delle cause dimorte nei pazienti con CAD. Numerosistudi hanno dimostrato che i pazienti adelevato rischio di morte improvvisa sonopazienti con pregresso IMA e con ridottafunzione ventricolare sinistra. Lìsche-mia miocardica acuta causa una situa-zione di instabilita` elettrica che facilitalìnsorgenza di aritmie quali la fibrillazio-ne ventricolare. La presenza di cicatriciinfartuali crea il substrato per la formazio-ne di circuiti di rientro dellìmpulso elettri-co che rappresentano i meccanismi delletachicardie ventricolari postinfartuali,che a loro volta possono causare sincopeo arresto cardiaco o degenerare in fibril-lazione ventricolare. Nel 10% dei casi vi

e` evidenza di una cardiopatia strutturalediversa dalla cardiopatia ischemica. Aparte la cardiopatia ischemica, le patolo-gie cardiache piu` frequentemente asso-ciate ad un elevato rischio di morte im-provvisa sono la cardiomiopatia aritmo-gena del ventricolo destro, la cardiomio-patia ipertrofica ostruttiva, la cardiomio-patia dilatativa idiopatica e lo scompensocardiaco, indipendentemente dalla suaetiologia. In una piccola percentuale chenon supera il 5%, non e` possibile ricono-scere alcuna cardiopatia organica. Tra lecause di morte improvvisa in pazienti concuore strutturalmente sano le piu` fre-quenti sono malattie genetiche legate aduna o piu` mutazioni di canali ionici. Lasindrome del QT lungo e` legata a diver-se mutazioni relative ai canali del potas-sio (LQT1, LQT2 ed LQT5) o ai canali delsodio (LQT3 ed LQT4) che risultano inanomalie della fase di depolarizzazionee di ripolarizzazione delle cellule miocar-diche e si manifestano con alterazioniECGrafiche (allungamento patologicodellìntervallo QT) ed elevato rischio diaritmie ventricolari e di morte improvvisa.La sindrome di Brugada e` caratterizzatadalla presenza allÈCG di un aspetto dipseudo blocco di branca destro con so-praslivellamento del tratto ST in V1-V3ed e` associata ad un elevato rischio dimorte improvvisa; lùnica mutazione chee` stata finora individuata in circa il 30% diquesti pazienti e` a carico di un gene,SCN5A, che codifica per un canale delsodio. La morte improvvisa puo` essereconsiderata una causa maggiore di mor-talita` rappresentando il 15% della mor-talita` totale e oltre il 60% della mortalita`cardiaca negli Stati Uniti e negli altri pae-si industrializzati. Appare evidente dun-que come la morte improvvisa sia un pro-blema sanitario di enorme importanza edancora irrisolto, anche in considerazionedella bassa percentuale di successo del-le procedure di rianimazione effettuate aldi fuori dell` ambiente ospedaliero. Laprevenzione della morte improvvisa rap-presenta pertanto una vera sfida per lacardiologia moderna ed una sfida parti-colarmente ardua se si considera che nel30% dei casi la morte improvvisa e` la pri-

ma manifestazione di una cardiopatianon diagnosticata in precedenza e chesolo il 25% delle vittime e` portatore di fat-tori di rischio riconosciuti per morte im-provvisa.

La terapia farmacologicaNumerosi trials clinici hanno dimostratoun ruolo della terapia con ace-inibitori ebeta-bloccanti nella prevenzione dellamorte improvvisa in pazienti con cardio-patia ischemica e scompenso cardiaco.Tuttavia nella pratica clinica, un numerosignificativo di questi pazienti non ricevetali terapie ed inoltre la mortalita` di alcu-ni gruppi di pazienti ad alto rischio rimanemolto elevata anche in presenza di unaterapia medica ottimale. La terapia confarmaci antiaritmici riveste un ruolo piut-tosto limitato. Lo studio CAST ha dimo-strato un eccesso di mortalita` nei pa-zienti con cardiopatia ischemica e ridottafunzione ventricolare sinistra trattati confarmaci antiaritmici di classe I, probabil-mente legato ad un effetto proaritmico edinotropo negativo. Làmiodarone e` statooggetto di numerosi trials prospettici erandomizzati che complessivamentenon hanno dimostrato un beneficio del-l’utilizzo dellàmiodarone in termini di ri-duzione della mortalita` totale in pazienticon cardiopatia ischemica postinfartualeo con scompenso cardiaco. Il defibrillatore impiantabileIl defibrillatore impiantabile (ICD) rappre-senta l’unico strumento dimostratosirealmente efficace nella prevenzionedella morte improvvisa sia in pazientiche hanno gia` presentato un episodio diarresto cardiaco e sono stati rianimati(prevenzione secondaria) sia in pazientiasintomatici ma che presentano un ele-vato rischio di morte improvvisa a causadella loro cardiopatia di base (prevenzio-ne primaria). Dai primi impianti di defibril-latore automatico nell` uomo, avvenutinei primi anni 80 con tecnica chirurgica,enormi progressi tecnologici hanno per-messo di ridurre le dimensioni degli ap-parecchi e lènergia necessaria per la de-fibrillazione, semplificare lìmpianto cheoggi avviene con tecnica esclusivamentetransvenosa, ridurre il rischio periopera-

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LA MORTE IMPROVVISA: CHE COSÈ` E COME SI PREVIENE

M.L. Loricchio, A. Ciolli, M. Sasdelli, A. CastroLaboratorio di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione, Unita` Operativa di Cardiologia, Ospedale Sandro Pertini

25(la bibliografia completa può essere richiesta alla redazione -e mail: [email protected] )

Sono state analizzate 11 linee-guida (LG) prodotte, dal1996 in poi; 2 non sono state incluse nella banca dati inquanto non rispondevano ai minimi criteri metodologici

(presenza di almeno uno dei seguenti: panel multidisciplinare,sistema di grading delle raccomandazioni e/o delle evidenze, bi-bliografia riportata); di queste è comunque visibile il form di va-lutazione metodologica.

Le LG incluse sono state prodotte dai seguenti organismi internazionali:

Le LG sono piuttosto voluminose e complesse, aspetto di quali-tà quanto a completezza, ma se non accompagnato da una sin-tesi fruibile, rischia di diventare un disincentivo alla lettura equindi alla implementazione. Il formato sintetico è presente soloin 3/9 LG. 6 LG hanno le raccomandazioni evidenziate ma in al-cune le raccomandazioni evidenziate sono molto generiche edè quindi necessario leggere tutto il testo per trovare indicazionidi comportamento specifiche.

Giudizio BD-CeVEAS (Commento):la qualità, per quanto ri-guarda la metodologia di produzione, è complessivamente ab-bastanza buona: quasi tutte le LG utilizzano uno schema di gra-ding, descrivono la metodologia di lavoro seguita, hanno una bi-bliografia aggiornata; 3 LG non sono state elaborate da un grup-po multidisciplinare, solo 3 suggeriscono una strategia di imple-mentazione e 3 non riportano la data di aggiornamento prevista.

Per quanto riguarda la rilevanza clinica, tutte le LG riportano leprove di efficacia reperite in letteratura a sostegno delle racco-mandazioni, aspetto di qualità quanto a completezza dell'infor-mazione. Le raccomandazioni di comportamento clinico sonoviceversa generiche o poco chiare in circa la metà delle LG.

Punteggio metodologia: la LG guadagna un + se è stata pro-dotta da un gruppo multidisciplinare, un + se c'è uno schema digrading della forza delle raccomandazioni, un + se è descritta la

metodologia di produzione. La LG guadagna un - per ciascunodei punti elencati in caso negativo.

· Punteggio leggibilità: la LG guadagna un + se le raccoman-dazioni sono chiaramente espresse e individuabili nel testo (rac-colte all'inizio, evidenziate in grassetto ,etc)

· Punteggio rilevanza clinica: la LG guadagna un più se le rac-comandazioni sono chiare, specifiche e immediatamente e con-cretamente applicabili, se tutti gli aspetti rilevanti del problema inesame sono stati considerati.

Riassunto delle principali raccomandazioniSolo 3 delle LG sulla angina stabile riportano la classificazionein 4 classi della Canadian CardiovascularSociety:Classe 1: possibile attività ordinaria (camminare, salire le sca-

Vol. V Fasc. 1-2

ANGINA PECTORIS

Organismo Linee guida Organismo Linee guida

Gruppo multidisciplinare

Gradingraccomandazioni

Metodologia produzione

descrittaLeggibilità Rilevanza

clinicaBRITISH CARDIAC SOCIETY, ROYAL

COLLEGE OF PHYSICIAN, 1998 + + + -

ACC/AHA/ACP-ASIM, 2002, Angina stabile - + + +

ICSI INSTITUTE FOR CLINICALSYSTEM IMPROVEMENT, 2002 + + - +

NORTH OF ENGLAND STABLE ANGINADEVELOPMNENT GROUP, 2001 + + + +

SCOTTISH ITERCOLLEGIATE GUIDELINESNETWORK (SIGN) 1998 + + + +

SCOTTISH ITERCOLLEGIATE GUIDELINESNETWORK (SIGN) 2001 + + + +

ACC/AHA/ACP-ASIM, 2002, Angina instabile - + + +

AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCYPHYSICIANS, 2000 - + + -

PRODIGY GUIDANCE 2000 + - + +

5

Sintesi metodologico-clinica delle linee-guida analizzateSintesi completata da CeVEAS - gennaio 2003

zione da HCV negli esposti. Inoltre, taliprevalenze sono spesso riferite a cam-pioni non interamente rappresentativi espesso carenti di dati relativi a possibilifattori di rischio. Tuttavia, tali dati ci per-mettono di conoscere la distribuzionedelle frequenze di infezione e di disegna-re studi mirati per meglio definire il rischioe i determinanti di infezione da HCV nel-l’ambito assistenziale ed extra-assisten-ziale. Riguardo i fattori di rischio extra-as-sistenziali (tossicodipendenza, tatuaggi,piercing, convivenza con familiareHCV+, ecc), le possibili misure di preven-zione rimangono quelle di tipo comporta-mentale e di educazione sanitaria suicomportamenti a rischio soprattutto neicontatti interpersonali di convivenza.Pertanto le raccomandazioni per tutti isoggetti esposti a tali fattori di rischio so-no:- evitare l’uso in comune di spaz-

zole, spazzolini, rasoi e forbicine; - evitare lo scambio di siringhe tra i

tossicodipendenti;- usare il profilattico in caso di: atti-

vità sessuale promiscua, lesionialle mucose, pratiche sessuali amaggior traumatismo, rapportoanale o durante il flusso mestrua-le;

- evitare pratiche come i tatuaggi epiercing se effettuate da persona-le non preparato;

- sterilizzare adeguatamente glistrumenti e impiegare dispositivimono-uso.

Riguardo al rischio di infezione con san-gue e derivati, i dati di prevalenza eviden-ziano che dopo il 1989, anno in cui venneintrodotto lo screening dei donatori per laricerca dell'HCV, il rischio residuo di tra-smissione dell’infezione da HCV me-diante la trasfusione di sangue si attestasu valori attualmente stimabili di 0,8-1,3casi per milione di donazioni. Attualmen-

te, vista anche l’indisponibilità di un vac-cino contro l’HCV, nelle strutture sanita-rie è necessario rafforzare i principi delleprecauzioni standard, che prevedono fral’altro che il sangue e i materiali biologici(sia dei pazienti che degli operatori) deb-bano essere sempre considerati comepotenzialmente infetti a prescindere dal-la conoscenza dello stato sierologico del-la fonte. Al fine di ridurre al minimo le in-fezioni da HCV associate a strutture eprocedure sanitarie, sono necessarie,inoltre, all’interno delle strutture sanita-rie, l’adozione di dispositivi monouso perle procedure invasive o comunque unaadeguata sterilizzazione degli strumentiriutilizzabili critici o una disinfezione di al-to livello di quelli semicritici. Inoltre nelleorganizzazioni sanitarie la gestione delrischio occupazionale degli operatori sa-nitari di contrarre un’ infezione da mate-riale potenzialmente infetto deve passa-re attraverso una politica basata sullaprevenzione dell’esposizione. Pertantole organizzazioni/strutture sanitarie de-vono essere dotate di un sistema validoper tutto il personale che includa un pro-gramma di educazione/formazione, pro-tocolli scritti per una immediata valuta-zione, counselling, trattamento e follow-up di tutte quelle esposizioni occupazio-nali a rischio di infezione mediante il san-gue. Le strutture sanitarie, attraversounità operative preposte alla gestione delrischio da esposizione, devono informa-re e formare gli operatori sanitari su:- i possibili rischi e la prevenzione

delle infezioni trasmissibili me-diante il sangue nell’ambito occu-pazionale;

- le misure per prevenire l’esposi-zione a patogeni trasmessi con ilsangue;

- l’implementazione di precauzionistandard;

- la dotazione del personale diequipaggiamento di protezione e

dispositivi medici di sicurezzanella pratica assistenziale;

- l’implementazione di proceduresicure;

- la vaccinazione per il virus dell’e-patite B;

- le procedure da adottare in casodi esposizione occupazionale.

E’ raccomandabile eseguire i test per va-lutare lo stato sierologico e dei marker vi-rali degli operatori che eseguono proce-dure invasive. Il test deve essere offertoal momento dell’assunzione dell’opera-tore e nel momento in cui l’operatore vie-ne assegnato a mansioni che prevedonoprocedure a rischio. Il test non va ripetutoperiodicamente. La riesecuzione del testva offerta solo agli operatori che dichiara-no un’esposizione a sangue e a fluidi bio-logici.Gli operatori sanitari, in caso di esposi-zione occupazionale, devono avere lapossibilità di accedere a queste unitàoperative sanitarie anche durante la not-te e nei fine settimana. E’ necessario chegli esposti al rischio abbiano nel minortempo possibile una valutazione clinica,una corretta informazione su counsel-ling, trattamento e follow-up. In conclu-sione, gli studi di prevalenza eseguiti nelnostro paese tra i gruppi esposti a fattoridi rischio, seppure non esaustivi e nonmirati ad identificare tutti i possibili fattoridi rischio associati, ci offrono un quadrogenerale della distribuzione dell’infezio-ne da HCV e delle situazioni a maggior ri-schio di acquisizione, che potrà essereutile per disegnare studi “ad hoc”, imple-mentare attività di controllo e, nel prossi-mo futuro, aiutare nella identificazione dipossibili popolazioni bersaglio per vacci-ni futuri contro l’HCV..

(la bibliografia completa può essere ri-

chiesta alla redazione -e mail: prevenen-

[email protected] )

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Vol. V Fasc. 1-2

le, non causa dolore; dolore con attività fisica intensa, rapida oprolungata)Classe 2: Limitazione moderata dell'attività ordinaria: cammi-nare o salire le scale rapidamente, camminare in salita, dopopranzo, al freddo o con vento. Dolore che compare camminan-do per più di 200m in piano o salendo 2 piani di scaleClasse 3: Notevole limitazione dell'attività ordinaria: dolore checompare camminando per meno di 200m in piano o salendo 1piano di scaleClasse 4: Impossibilità di svolgere qualunque attività fisica sen-za discomfort; il dolore può comparire a riposo

Le RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE sono sostanzial-mente concordanti. I punti salienti sono i seguenti:

Anamnesi, E.O. ed esami:· Analizzare le cause scatenanti l'angina e discutere

la loro gestione con il paziente · Dosare l'emolgobina · Valutare la funzionalità tiroidea solo nel sospetto

clinico di tireopatia· Dosare la glicemia · Dosare il profilo lipidemico · Effettuare un ECG a riposo · Eseguire un ECG sotto sforzo in tutti i pazienti con

angina diagnosticata per la stratificazione del rischio· L'ECG da sforzo prognostico fa effettuato senza

sospendere la terapia in corso · NON fare l'ECG da sforzo se: pz incapace fisicamente

di effettuarlo; possibile stenosi aortica o cardiomiopatia; il risultato del test non modificheràla terapia

Indicazioni di prognosi avversa al test da sforzo: · scarsa capacità di sforzo massimale; · limitata risposta pressione sistolica al test; · sottoslivellamento ST = 1mm al 2° stadio o prima

oppure sottoslivellamento ST = 2mm a qualunque stadio

Inviare al cardiologo se:· Indicato sulla base dei sintomi o dei tests· Pz con ECG da pregresso IMA o altre anomalie

significative· Pz non responsivo ai farmaci· Pz con soffio sistolico da eiezione suggestivo di

stenosi aortica · Pz con sospetta angina instabile: dolore al minimo

sforzo, dolore a riposo, angina ingravescente nonostante l'aumento della terapia

Angiografia coronarica:· è appropriata in pazienti con angina limitante

(grado 3 o 4 ), nonostante una adeguata terapiamedica e che possono quindi beneficiare della angioplastica percutanea transluminale coronarica o del bypass aorto-coronarico

· è appropriata in pazienti le cui caratteristiche clinicheo i risultati di indagini non invasive suggeriscono una prognosi negativa e che quindi possono beneficiare del bypass (es: precedente infarto, recente episodio diangina instabile, coesistente insufficienza cardiaca , coesistente diabete o ipertensione; risultati positivi al test da sforzo o al radionuclide stress test

· è appropriata in pazienti in cui le indagini non invasivesono negative o inconclusive ma che continuano ad avere dolore frequente, intenso o che determina continui ricoveri in ospedale

Le RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE sono concordantiper quanto riguarda la terapia medica; discordanti per quanto ri-guarda la tipologia di pazienti da candidare alla angioplasticapercutanea o al Bypass aorto-coronarico, soprattutto per quan-to riguarda i quadri clinici intermedi (malattia di 2-3 vasi con osenza compromissione del tratto discendente della coronaria si-nistra):

Prevenzione secondaria:· Aspirina 75 mg/die, se controindicata o non tollerata

Clopidogrel 75 mg/die· ACE inibitori (ramipril 10 mg/die) possono dare

benefici aggiuntivi in pz ad alto rischio CV di età>55 anni e con storia di coronaropatia

Controllo dei sintomi acuti:· Nitroglicerina sublinguale al bisogno

Trattamento a lungo termine:· Iniziare con Beta-bloccanti · Avvisare di non sospendere improvvisamente i Beta-

bloccanti In pz intolleranti al beta-bloccante e che non hanno insufficienza ventricolare sinistra dare:

· Ca-antagonista rate limiting oppure· Ca-antagonista long acting DHP oppure· Nitrato Ca-antagonista· Agenti sui canali del potassio

Se il pz non è controllato dalla monoterapia con beta-bloc-canti, aggiungere:· Isosorbide mononitrato oppure· Ca-antagonista long acting DHP oppure· Diltiazem

Considerare l'invio al cardiologo per:· Iniziare la terapia oppure· Se il paziente è a rischio aumentato oppure· Se la terapia non riesce a controllare i sintomi oppure· Se questi sintomi limitano le attività desiderate dal

paziente

Il Documento è consultabile sul sito web del Programma Nazionale Linee Guida : www.pnlg.it

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di anti-HCV negli operatori sanitari varia-bile tra l’1,2% ed il 3% circa quindi con va-lori simili a quelli della popolazione gene-rale. Sieroconversioni per l'HCV sonostate documentate in operatori sanitari aseguito di lesione percutanea, contami-nazione mucosa e di cute lesa, ferite damorso. Un ampio studio condotto su oltre5000 operatori sanitari di 5 ospedali delLazio ha presentato come unica variabileindipendente associata al rischio dell’in-fezione da HCV una storia di emotrasfu-sione prima dell’introduzione dei test ob-bligatori sul sangue da trasfusione. Glioperatori sanitari rimangono comunqueuna categoria a rischio di acquisizione diinfezione ematica, attraverso modalitàapparente ed inapparente (punture acci-dentali, tagli, contaminazione di cute le-sa, contaminazione mucosa). La tra-smissione dell’infezione in questa cate-goria è dipendente dalla quantità di san-gue trasmesso (aghi cavi pieni di sangue

vs. quelli “solidi”, come quelli da sutura),la profondità della ferita, lo stato viremicodel paziente fonte e la presenza di unacoinfezione da HIV. Lo studio italiano SI-ROH-Epinet riporta su oltre 4000 opera-tori sanitari esposti ad una fonte HCV po-sitiva una sieroconversione dello 0,31%;il rischio aumentava in coloro che aveva-no utilizzato un ago cavo pieno di sanguee in presenza di lesione profonda e fontecoinfetta con HIV. L’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) stima cheogni anno in Europa circa 150.000 opera-tori sanitari sono esposti almeno a unaferita da oggetto tagliente contaminatoda HCV e hanno una probabilità di con-trarre l’infezione dello 0,5%. La tabella Imostra la mappa di rischio nella popola-zione generale per epatite C, sulla basedei dati già illustrati nell’introduzione e diquelli della presente rassegna.

ConclusioniL’infezione da virus dell’epatite C rappre-senta la principale causa di mortalità percirrosi ed epatocarcinoma, principali indi-cazioni per il trapianto di fegato. I dati re-lativi alla popolazione generale italianaevidenziano una prevalenza di anticorpianti-HCV superiore al 3% nei soggetti na-ti nella coorte 1940-1949 e superiore al5% nei soggetti nati prima del 1940, conprevalenze più alte nel Sud e nelle Isole.I gruppi rappresentati da emodializzati,emotrasfusi e trapiantati prima del 1992ed, infine, i soggetti che hanno ricevutofattori della coagulazione prima del 1987presentano una prevalenza più elevata(>10%) rispetto alla popolazione genera-le. I dati della nostra rassegna evidenzia-no che la determinazione delle prevalen-ze di infezione da HCV in popolazioni disoggetti esposti a fattori di rischio extra-assistenziali ed assistenziali fornisce so-lo un quadro parziale del rischio di infe-

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Tabella I Determinazione dello score di rischio di infezione da HCV sulla base dei dati di prevalenza

Tossicodipendenti

Emodializzati

Soggetti sottoposti ad emotrasfusione o trapianti d’organo prima del 1992 e quelli che hanno ricevuto fattori dicoagulazione prima del 1987

Soggetti sottoposti ad emotrasfusione o trapianti d’organo dopo il 1992 e quelli che hanno ricevuto fattori dicoagulazione dopo il 1987

Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici o a procedure mediche invasive, terapie odontoiatriche, tatuaggi,piercing

Conviventi di soggetti HCV+

Soggetti ad attività sessuale promiscua con malattie sessualmente trasmesse

Pazienti con patologie ematologiche o altri disordini dermatologici

Operatori sanitari

Soggetti istituzionalizzati

Soggetti con elevato rischio di infezione da HCV

Soggetti con medio rischio di infezione da HCV

Soggetti con basso rischio di infezione da HCV

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Vol. V Fasc. 1-2

Sono state analizzare 15 linee- guida dal 1997 in poi:

ICTUS

Organismo Linee guida Organismo Linee guida

Gruppo multidisciplinare

Gradingraccoman-

dazioniMetodologia produzione

descrittaLeggibilità Rilevanza

clinica

AAN - American Academy of Neurology. "Prevention ofstroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation", 1998 - + + + +

ACCP - American College of Chest Physicians"Antith-rombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke",

2001as- + + + +

AHA - American Heart Association. "Primary preventionof ischemic stroke", 2001 - + + + +

AHA - American Heart Association. "Practice guidelinesfor the use of imaging in transient ischemic attacks and

acute stroke", 1997- + + + +

AHA - American Heart Association. "Guidelines forcarotid endarterectomy", 1997 - + + - -

ASA - American Stroke Association; AAN -American Aca-demy of Neurology. "Anticoagulants and Antiplatelet

Agents in Acute Ischemic Stroke", 2002- + + +

The Canadian Task Force on Preventive HealthCare"Echocardiography for the detection of a cardiac

source of embolus in patients with stroke", 1999+ + + + +

EUSI - European Stroke Initiative, 2002 - + + + +

ICSI - Institute for Clinical Systems Integration. Techno-logy assesment #21 - "EEG monitoring during carotid ar-

tery surgery", 1999- + + + +

National Heart Foundation (NHF) of Australia"Non-valvu-lar atrial fibrillation and stroke prevention", 2001 - + + + +

Royal College of Physicians - The Intercollegiate WorkingParty for Stroke. "National clinical guidelines for stroke",

2002+ + + + +

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Publicationn.13 "Management of patients with stroke. I: assessment, investi-gation, immediate and secondary prevention", 1997 (pilot edition)

+ + + + +

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Publi-cation n.14 "Management of patients with stroke. II: ma-

nagement of carotid stenosis andcarotid endarterec-tomy", 1997 (pilot edition)

+ + + + +

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Publi-cation n.64 "Management of patients with stroke. Rehabi-litation, prevention and management of complications,

and discharge planning", 2002+ + + + +

7

Sintesi metodologico-clinica delle linee-guida analizzateSintesi completata da CeVEAS - gennaio 2003

trasmissione dell’infezione mediante l'al-lattamento, che pertanto non è controin-dicato. Il rischio di contrarre l’infezionesembra aumentare con l’incremento del-la viremia materna, tuttavia non esiste unlivello di viremia al di sotto del quale il ri-schio sia nullo.

Soggetti ad attività sessuale promi-scua con malattie sessualmente tra-smesseL’incidenza di infezione per via sessualein coppie monogame stabili è estrema-mente rara, mentre l’attività sessualepromiscua è associata ad un aumentodel rischio di infezione da HCV, pertantoè ipotizzabile una elevata prevalenza dianticorpi anti-HCV in questo gruppo disoggetti; determinante sembrerebbe lapresenza di lesioni alle mucose genitalicausate da malattie sessualmente tra-smesse (ad es. herpes, sifilide) o da pra-tiche sessuali a maggiore traumatismo.La positività per HIV e per sifilide sono as-sociate ad una maggiore probabilità di in-fezione da HCV. Gli omosessuali maschinon sembrano avere un rischio aumenta-to di infezione da HCV in assenza di le-sioni delle vie genitali.

Trattamenti estetici o similari (tatuag-gi, piercing, manicure, pedicure, rasa-tura del barbiere e agopuntura)Non sono disponibili studi italiani sullaprevalenza di anticorpi anti-HCV nei sog-getti che si sottopongono a trattamentiestetici o similari (tatuaggi, piercing, ma-nicure, pedicure, rasatura del barbiere eagopuntura). Tuttavia non si può esclu-dere che questi soggetti abbiano un mag-gior rischio di contrarre l’infezione daHCV se non vengono adottate le adegua-te norme di igiene e l’impiego di dispositi-vi monouso.

Associazione causale con malattieematologiche ed extra-epatiche

Infine, è ipotizzata una associazionecausale fra molte malattie ematologichee l’infezione da HCV. L’associazione cau-sale fra HCV e linfoma non Hodgkin a cel-lule B (B-NHL) è stata ipotizzata in Italiafin dalla metà degli anni ’90 e recente-mente confermata. In uno studio multi-centrico italiano si stima che mediamen-te 1/20 casi di B-NHLsia attribuibile all’in-fezione da HCV e la prevalenza di anti-corpi anti-HCV rilevata in questi pazientivaria tra l’11,1% e il 30%.L’infezione da HCV potrebbe essere as-sociata anche con altre patologie linfo emieloproliferative, leucemie acute e cro-niche; le prevalenze anti-HCV rilevate inquesti pazienti variano dal 3,2% al13,8%. Infine, l’infezione da HCV è asso-ciata anche alla crioglobulinemia mistacon o senza un coinvolgimento del rene(glomerulonefrite mesangioproliferati-va). L’elevata prevalenza di infezione daHCV riscontrata in questi pazienti giustifi-ca la ricerca del virus in tali gruppi, ed incaso di positività il possibile trattamentofarmacologico dell’infezione.

Fattori di rischio associati a struttu-re/procedure assistenziali e sanitarieOltre i precedenti fattori di rischio vannoconsiderati anche fattori associati a pro-cedure e trattamenti in strutture sanitarieed assistenziali.

a) Pazienti sottoposti a interventichirurgici, trapianti d’organo oa procedure mediche invasive(terapia odontoiatrica, emodia-lisi, emotrasfusione, endosco-pia, pratiche iniettive e uso difiale multidose).

a.1) EmodializzatiNei principali studi la prevalenza di anti-corpi anti-HCV tra gli emodializzati variadal 13% al 43%, con un decremento negliultimi anni. Tra i vari fattori determinanti

associati con la positività per l’HCV neipazienti emodializzati si riscontrano:l’anzianità di dialisi, l’aver ricevuto emo-trasfusioni prima dell’introduzione delloscreening per HCV e la residenza. Altrifattori di rischio indipendenti associati al-l’infezione da HCV sono quelli intradialiti-ci (insufficiente rapporto personale di as-sistenza/paziente) e quelli extradialitici(storia di interventi chirurgici nei sei mesiprecedenti). a.2) Soggetti sottoposti a trasfusionedi sangue o emoderivati e quelli sotto-posti a trapianti d’organoI soggetti che hanno effettuato emotra-sfusioni o trapianti d’organo prima del1992 e quelli che hanno ricevuto fattoridella coagulazione prima del 1987, anninei quali sono stati introdotti metodi discreening o di inattivazione, hanno unamaggiore prevalenza di infezione daHCV rispetto ai trasfusi o trapiantati neglianni successivi. Attualmente il rischio re-siduo di infezione da HCV trasfusionalepuò essere stimato a 0,8-1,3 casi per mi-lione di donazioni. La prevalenza di anti-corpi anti-HCV è molto elevata negliemofilici: 83% per le trasfusioni ricevuteprima del 1985 e del 6% per quelle rice-vute dopo il 1985. I pazienti che sono sta-ti sottoposti a trapianto di cuore presenta-no una prevalenza di anticorpi di anti-HCV del 28% se il trapianto è stato ese-guito prima del 1990 e del 4,2% se dopo il1990.a.3) Pazienti sottoposti ad interventichirurgici o a procedure mediche in-vasiveNon esistono molti studi italiani relativi aprevalenze di anticorpi anti-HCV in que-sti pazienti. Comunque esiste un più ele-vato rischio di contrarre l’infezione daHCV per tutti i pazienti che si sottopongo-no ad interventi chirurgici o a proceduremediche invasive.b) Gli operatori sanitariGli studi italiani riportano una prevalenza

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*Punteggio metodologia: la LG guadagna un + se è stata pro-dotta da un gruppo multidisciplinare, un + se c'è uno schema digrading della forza delle raccomandazioni, un + se la bibliogra-fia è aggiornata all'anno precedente. La LG guadagna un - perciascuno dei punti elencati in caso negativo.Punteggio leggibilità: la LG guadagna un + se le raccomanda-zioni sono chiaramente espresse e individuabili nel testo (rac-colte all'inizio, evidenziate in grassetto, etc) Punteggio rilevanza clinica: la LG guadagna un più se le rac-comandazioni sono chiare, specifiche e immediatamente e con-cretamente applicabili, se tutti gli aspetti rilevanti del problema inesame sono stati considerati.

Commento BD-CeVEASSono state reperite 15 linee guida, delle quali 2 affrontano diver-si aspetti diagnostici e terapeutici dell'assistenza al pazientecon ictus. Le altre linee guida affrontano in modo più selettivosettori specifici, che abbiamo raggruppato nei capitoli "diagno-

si", "prevenzione" e "terapia" (vedi tabella seguente). All'internodel capitolo "prevenzione" sono distinte la prevenzione prima-ria, secondaria e chirurgica (tromboendoarteriectomia, o TEA),mentre all'interno del capitolo "terapia" distinguiamo la terapiafarmacologica da quella riabilitativa.

Metodologia: solo 5 linee guida sono state prodotte da un grup-po multidisciplinare chiaramente descritto; negli altri documentiviene dichiarata la multidisciplinarietà del gruppo, ma senzaspecificare a che ambito professionale o branca specialisticaappartengano i singoli membri. Tutte le linee guida eccetto unapresentano uno schema di grading; la bibliografia è aggiornataall'anno precedente in tutti i documenti. La metodologia seguitaper reperire, selezionare e valutare gli articoli è descritta in po-chissimi casi. Il formato delle linee guida è variabile, e non sem-pre sintetico, tuttavia anche i documenti voluminosi presentanouna versione sintetica per facilitare la consultazione. Tutte sonodisponibili on-line (almeno la versione sintetica).

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TITOLO DOCUMENTO E ORGANISMO PRODUTTORE DIAGNOSI PREVENZIONE TERAPIA

AAN - American Academy of Neurology. "Prevention of stro-ke in patients with nonvalvular atrial fibrillation", 1998

*(primaria/ secondaria)

ACCP - American College of Chest Physicians"Antithrom-botic and thrombolytic therapy for ischemic stroke", 2001

*(medica)

AHA - American Heart Association. "Primary prevention ofischemic stroke", 2001

*(primaria)

AHA - American Heart Association. "Practice guidelines forthe use of imaging in transient ischemic attacks and acute

stroke", 1997*

AHA - American Heart Association. "Guidelines for carotidendarterectomy", 1997

* (chirurgica)

ASA - American Stroke Association; AAN -American Aca-demy of Neurology. "Anticoagulants and Antiplatelet Agents

in Acute Ischemic Stroke", 2002

*(medica)

The Canadian Task Force on Preventive Health Care"Echo-cardiography for the detection of a cardiac source of embo-

lus in patients with stroke", 1999*

EUSI - European Stroke Initiative, 2002 * *(medica/ chirurgica))

ICSI - Institute for Clinical Systems Integration. Technologyassesment #21 - "EEG monitoring during carotid artery sur-

gery", 1999*

(chirurgica)National Heart Foundation (NHF) of Australia"Non-valvular

atrial fibrillation and stroke prevention", 2001*

(primaria/ secondaria)Royal College of Physicians - The Intercollegiate Working Party for

Stroke. "National clinical guidelines for stroke", 2002 * *(primaria/ secondaria)

*(medica/ chirurgica/

riabilitativa)SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Publication n.14"Management of patients with stroke. II: management of carotid ste-

nosis and carotid endarterectomy", 1997 (pilot edition)*

(chirurgica)SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Publica-tion n.64 "Management of patients with stroke. Rehabilita-

tion, prevention and management of complications, and dis-charge planning", 2002

*(riabilitativa)

SPREAD - "Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzio-ne e trattamento", 2003 *

*(primaria/ secondaria/

chirurgica)

*(medica/ chirurgica/

riabilitativa8

Introduzione

Secondo stime recenti dell’Orga-nizzazione Mondiale della Sani-tà, almeno il 3% della popolazio-

ne mondiale ha un’infezione cronica davirus dell’epatite C (HCV), e si ritiene chel’1-2% della popolazione residente in Eu-ropa occidentale e nel Nord America siaportatore cronico dell’HCV. L’epatite C,con quattro milioni di individui infetti negliStati Uniti d’America e più di un milione inItalia, è quindi diventata anche nel mon-do occidentale una delle più diffuse edimportanti cause di malattia cronica delfegato. I dati di una Consensus Confe-rence tenuta nel 2005 per valutare l’op-portunità di uno screening per l’epatite Cnella popolazione italiana ha evidenziatouna prevalenza dell’infezione da HCVsuperiore al 3% nei soggetti nati nella co-orte 1940-1949 e superiore al 5% neisoggetti nati prima del 1940, con valoripiù alti nel Sud e nelle Isole, mentre i sog-getti nati dopo il 1950, in assenza di fatto-ri di rischio, presentano una prevalenzainferiore al 2% senza differenze per areegeografiche. I fattori di rischio per l’infe-zione da HCV possono essere identifica-ti in due gruppi:- Extra-assistenziali- Associati a strutture sanitarie o

assistenzialiL’obiettivo del nostro lavoro è quello difornire una rassegna aggiornata deglistudi eseguiti nel nostro paese in relazio-ne alla frequenza di infezioni da HCV cor-relate a fattori extra-assistenziali (tossi-codipendenza, piercing, tatuaggi, ecc) equelle trasmesse nell’ambito di struttu-re/procedure assistenziali o sanitarie. Inconclusione verranno descritte, in rela-

zione al fattore di rischio identificato, lerelative attività/misure di prevenzione daadottare.

Fattori di rischio extra-assistenziali

TossicodipendenzaGli studi epidemiologici eseguiti tra i tos-sicodipendenti in Italia riportano elevateprevalenze di anticorpi anti-HCV variabi-li dal 32% all’84%, più elevate nei sogget-ti HIV+ rispetto agli HIV-. L’incidenza diinfezione da HCV in questo gruppo variada 6,2 a 28,6 a 39,3 per 100 anni/perso-na, in studi condotti in aree geografiche econtesti differenti. In uno studio del 2001nel Nord Italia su tossicodipendenti cheafferivano ai SERT per abuso di oppiacei(con o senza uso di altre droghe) è statariscontrata una prevalenza di anticorpianti-HCV del 74%: l’82% dei tossicodi-pendenti faceva uso di droghe per via ve-nosa e il 20% ne negava l’uso. In Italianon esistono studi condotti sulla preva-lenza di anticorpi anti-HCV in soggetti co-cainomani per via nasale; gli studi con-dotti in altri Paesi danno risultati discor-danti su un aumento o meno della preva-lenza di infezione da HCV in questo grup-po di soggetti.

Conviventi di soggetti HCV+ La prevalenza di infezione da HCV è ge-neralmente superiore al 3% nei partner enei conviventi di soggetti HCV+ con unavariabilità dal 3,4% al 15,6% a secondadegli studi. La prevalenza di anti-HCVnelle coppie stabili riportata da vari autoripresenta valori differenti, ciò può essereuna conseguenza di molteplici fattori co-me il test adoperato, l’area geografica, i

livelli di viremia dell’HCV, il genotipo, i co-stumi sessuali e la durata del matrimonioed è difficile distinguere il ruolo giocatodai singoli fattori di rischio presenti nellaconvivenza. Le coppie sposate da più di20 anni presentano una prevalenza mag-giore, sebbene i rapporti sessuali sianopiù frequenti durante i primi anni di matri-monio. E’ pertanto fondamentale consi-derare che il matrimonio e/o i rapporti diconvivenza nella stessa abitazione inclu-dono sia rapporti sessuali, che attual-mente non sembrano determinare un ri-schio significativo per la trasmissione,sia contatti fisici di altro tipo quali l’espo-sizione agli stessi fattori di rischio in co-mune come gli strumenti a rischio di con-taminazione ematica (rasoi, spazzolini,forbicine, siringhe, etc), o una maggioreprobabilità di esposizione agli stessi fat-tori di rischio extrafamiliari della popola-zione generale. Inoltre la prevalenza piùelevata nelle coppie conviventi da tantianni costituisce un dato concorde con laprevalenza di anticorpi anti-HCV nellapopolazione generale, in quanto questaaumenta con l’età. In vari studi la convi-venza con un soggetto HCV+ risulta as-sociata ad una probabilità significativa-mente più elevata di infezione. L’HCVviene contratta da una percentuale infe-riore al 5% di neonati da madri HCV posi-tive, questa percentuale aumenta note-volmente nel caso la madre abbia la coin-fezione con l’HIV raggiungendo valori del14-17%. Contrariamente a quanto osser-vato per la trasmissione dell'HIV, nel ca-so dell'HCV l’esecuzione del parto contaglio cesareo non si è dimostrata utilenel ridurre il rischio di infezione neonata-le, così come non è stata dimostrata la

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PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE C ASSOCIATAA FATTORI DI RISCHIO EXTRA-ASSISTENZIALI ED ASSISTENZIALI

F. P. Lisena1, N. Petrosillo2, M. Cardarelli1, E. Franco1.1Dipartimento di Sanità Pubblica, Sezione Igiene, Università Tor Vergata, Roma

2Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”, Roma

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Sintesi delle principali raccomandazioni

Diagnosi- La diagnosi di ictus e TIAè primariamente clinica. - La TC dell'encefalo senza mezzo di contrasto viene

indicata in quasi tutte le linee guida come indagine di prima scelta da effettuare nel più breve tempo possibile dopo l'esordio dei sintomi (preferibilmente entro 48 ore e non oltre 7 giorni), per differenziare le forme ischemiche da quelle emorragiche, orientando le successive decisioni terapeutiche.

- La ripetizione dell'esame 2-7 giorni dopo l'esordio è consigliabile in caso di negatività del primo esame, o in presenza di indicatori clinici che facciano sospettare una evoluzione della lesione.

- La RMN viene generalmente indicata come esame che non sostituisce la TC, da eseguire solo in casi selezionati in cui la TC lasci aperti dubbi sulla eziologia della lesione.

- L'eco Doppler dei vasi del collo non viene indicato tra gli esami da eseguire in urgenza. La sua esecuzione in soggetti con TIAo ictus recente può essere utile a orientare successive scelte terapeutiche.

- La ecocardiografia trans-toracica non è un esame di routine, e viene suggerita solo se vi sono evidenze cliniche/strumentali di cardiopatia.

Prevenzione farmacologica

1. Prevenzione primaria Le linee guida della American Heart Association (AHA) e delloSPREAD affrontano specificamente i fattori di rischio correggi-bili per un primo ictus; in entrambe vengono riportati i seguenti: - fumo - sedentarietà - ipertensione arteriosa - diabete - obesità - ipercolesterolemia. La linea guida della AHAcita anche la iperomocisteinemia elen-cando una serie di misure alimentari volte alla sua correzione.

2. Prevenzione secondaria - Nei pazienti che hanno avuto un ictus o un TIAnon

cardioembolico è indicata terapia antiaggregante con ASA 50-325mg/die

- Opzioni alternative accettabili: ASA25 mg + dipiridamolo a rilascio prolungato 200mg x 2/die; clopidogrel 75mg/die.

- Pazienti che non tollerano l'ASA: clopidogrel 75mg/die o ticlopidina 500mg/die (profilo di sicurezza meno favorevole)

3. Fibrillazione atriale non valvolare (FANV) La prevenzione dell'ictus in pazienti con FANV viene affrontataspecificamente in 5 linee guida, delle quali 2 (National HeartFoundation of Australia (NHF) e American Academy of Neuro-logy (AAN)) sono focalizzate esclusivamente su questo argo-mento. Rischio annuo di ictus tra i pazienti con FANV: 5%. Fat-tori che indipendentemente aumentano il rischio di ictus in pa-zienti con FANV: età avanzata, pregresso TIA o ictus, iperten-sione, diabete, evidenza all'ecocardiografia transtoracica di dis-

funzione ventricolare sistolica sinistra moderata o grave. La te-rapia anticoagulante va considerata anche nei pazienti senzaFA, ma con ictus ischemico associato a valvulopatia mitralica,protesi valvolari, o entro 3 mesi da un infarto miocardico.

Nei pazienti in cui sono presenti sia un rischio di ictus sia diemorragia (specie anziani e ipertesi) la decisione terapeuticapuò essere difficile, e dovrà essere discussa con il paziente. Laterapia anticoagulante non va iniziata prima che esami neurora-diologici abbiano escluso emorragie intracraniche I pazienti confibrillazione atriale parossistica (FAP) hanno un rischio di ictusanalogo a quelli con FANV cronica, e anche per loro andrà con-siderata la terapia anticoagulante. I benefici del trattamento an-ticoagulante nei pazienti con FAP sono però meno chiari, ancheperché il range di rischio tromboembolico è condizionato dallafrequenza e dalla durata dei parossismi

Prevenzione chirurgica: tromboendoarterectomia (TEA) - Nei pazienti con ictus ischemico nel territorio carotideo

e disabilità residua minima o assente deve essere considerato l'intervento di TEA.

- La TEAè indicata in pazienti che nei 6 mesi precedenti hanno avuto ictus ischemico o TIAnel territorio omolaterale a una carotide interna con gradodi stenosi 70%-99% (valutazione sec. il metodo NASCET)

- Il beneficio legato alla TEA si intende valido per centri con un tasso di complicanze perioperatorie (ictus e decessi) <6%

- In pazienti con stenosi <50% non sono candidabili alla TEA

- Alcuni pazienti sintomatici con stenosi 50%-69% potrebbero essere candidabili alla TEA(pazienti ad

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Rischio annuo di ictus in pazienti con FANV cronica

Età Senza fattori di rischio

Con 1 o più fattoridi rischio

<65 1% 5%

65-75 4% 6%

>75 3-4% 8%

Terapia preventiva in pazienti con FANV cronica

Livello di rischio Terapiadi rischio

INR Targetdi rischio

Basso (<1%/an-no)

Nessuna * ASA325/mg die - -

Medio(1-4% /an-no)

Warfarin (se <75 aacon basso rischiodi sanguinamento)

2,5 (2,0-3,0)**

Alto (>4%/anno) Warfarin

*età <60 anni (linne guida Spread: età<65 anni senza fattoridi rischio);* pazienti anziani (alto rischio di emorragia): 1,8-2,0 pazien-ti portatori valvole protesiche: 3,0- 4,0

9(la bibliografia completa può essere richiesta alla redazione -e mail: [email protected] )

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TABELLA 4 : Principali adempimenti per la prescrizione e la dispensazione dei medicinali stupefacenti e psicotropi se-condo la legge 21 febbraio 2006 n 49

Tab Ricetta Limiti di prescrizione

Duratadella

terapiaValidità Formalismi medico Formalismi

farmacista

IIA

A ricalco RMR3 copie:1 copia al paz/pro-prietario dell’anima-le1 copia al farmaci-sta1 copia al SSN

1 solo medicinale

flunitrazepam prodotto industriale:unaconfezionePreparazione magistrale:60 mg

max30gg

30 ggEscluso quello di emissione

Nome e cognome assistito ( oproprietario dell’animale) do-se, posologia e modo di som-ministrazione indirizzo e tele-fono professionale del medi-co data firma e timbro perso-nale del medico

Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta: estremi di un ID dell’ac-quirenteData di spedizione e timbro farmacia prezzo (art 37 Rd 1706/38)Trascrivere operazione nel registro di entrata euscita (conservazione per 5 anni )Conservare la ricetta per 2 anni

II AAll. III bis


2 medicinali diversi tra lo-ro o uno stesso medicinalecon due dosaggi diversi max30gg



Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta: estremi di un ID dell’ac-quirenteData di spedizione e timbro farmacia prezzo (art 37 Rd 1706/38)Trascrivere operazione nel registro di entrata euscita (conservazione per 5 anni )Conservare la ricetta per 2 anni

II B Ricetta non ripetibile Nessun limite Nessun

limite


Nome e cognome assistitoData e firma del medico chedeve essere identificabile

Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta:data di spedizione timbro e prezzo ( art 37 Rd1706/38)Trascrivere operazione nel registro di entrata euscita ((conservazione per 5 anni )Conservare la ricetta per 2 anni

II C Ricetta non ripetibile Nessun limite Nessun

limite



Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta:data di spedizione timbro e prezzo ( art 37 Rd1706/38)Trascrivere operazione nel registro di entrata euscita (conservazione per 5 anni )Conservare la ricetta per 2 anni

II D Ricetta non ripetibile Nessun limite Nessun

limite



Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta:data di spedizione timbro e prezzo ( art 37 Rd1706/38)Conservare la ricetta per 6 mesi (se non conse-gnata all’ASLper il rimborso)

II D AllIIIbis


Se compresi nell’allegatoIII bis per il trattamento deldolore in pazienti con pa-tologia neoplastica o de-generativa

max30gg



Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta:data di spedizione timbro farmacia e prezzo (art 37 Rd 1706/38)Conservare la ricetta per 6 mesi (se non conse-gnata all’ASLper il rimborso)

II E Ricetta ripetibile

5 confezioni (se il mediconon indica un numero diconfezione superiori all’u-nità)

Nessun limite


Data e firma del medico Il medico deve essere identi-ficabile

Verificare la correttezza della ricettaApplicare sulla ricetta:data di spedizione , timbro della farmacia eprezzo ( art 37 RD1706/38)

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alto rischio di ictus), se eseguita in centri con un bassorischio (<6%) di complicanze perioperatorie (ictus edecessi)

- Nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica la TEAnon è generalmente raccomandata. Il modesto beneficio osservato in alcuni studi si riferisce a centri chirurgici con tasso di complicanze perioperatorie <3%.

- L'intervento di TEA va preceduto e seguito da terapia antiaggregante con ASA (81-325mg/die)

- Durante la TEA il monitoraggio intraoperatorio mediante EEG è una procedura sicura e associata a un numero inferiore di complicanze associate alla chirurgia

- Non vi sono prove sufficienti a dimostrare sensibilità pari a quella dell'EEG relativamente ad altre procedure utilizzabili per il monitoraggio intraoperatorio della TEA (eco Doppler trans-cranico e potenziali evocati somato-sensoriali)

Terapia farmacologica per ictus acuto

L'ASA(160-300mg/die) è l'unico antiaggregante indicato in faseacuta per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indi-cazioni al trattamento anticoagulante o al trattamento tromboli-tico. L'ASA (160-300mg/die) va somministrata al più presto do-po l'esordio dei sintomi, nel caso una diagnosi di emorragia ce-rebrale possa essere ragionevolmente esclusa (anche in as-

senza di TC) Il trattamento mediante r-tPA (0,9 mg/kg, dosemassima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infu-sione di 60 minuti) è indicato entro 3 ore dall'esordio di un ictusischemico acuto L'uso di r-tPAnon è raccomandato se sono tra-scorse > 3 ore dall'esordio dei sintomi L'uso della streptokinasinon è raccomandato nell'ictus acuto, se non nell'ambito di studiclinici I seguenti farmaci non sono raccomandati nella terapiadell'ictus acuto: eparine (non frazionate o a basso peso moleco-lare), neuroprotettori, corticosteroidi, ancrod

Terapia Riabilitativa

Raccomandazioni molto specifiche sulla riabilitazione dell'ictuspossono essere reperite in una recente linea guida focalizzatasu questo argomento (SIGN publication n. 64). Anche le lineeguida SPREAD e quelle del Royal College of Physicians affron-tano in modo particolarmente dettagliato questo tema. Data lanumerosità degli aspetti riabilitativi e la prevalenza di racco-mandazioni di grado medio-basso (cioè non supportate da pro-ve di alta qualità), è impossibile riassumerle in modo sintetico. Sirimanda quindi al testo delle singole linee guida per la consulta-zione di argomenti riabilitativi specificiUltimo aggiornamento: dicembre 2003

Il Documento è consultabile sul sito web del ProgrammaNazionale Linee Guida : www.pnlg.it

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AFFIDAMENTO PRECOCE DEL NEONATO PREMATURO E DEL NEONATO A RISCHIO AL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA E DEL CONSULTORIO FAMILIARE

“Progetto obiettivo U.O.C Neonatologia del Policlinico Casilino e Distretti ASLRMB”P. Paolillo1, S.Picone1,P. Auriemma 2, A. Mancini3, F. Basta4,S. Dedalo 4,C. Ippoliti4 A.Pietroletti4

1U.O.C. Neonatologia Policlinico Casilino ASL RmB, 2U.O.C. PCTMI, 3IV Distretto U.O. Consultori,4 Direttore di Distretto ASL RMB

IntroduzioneIn questi ultimi anni si è osservato nel reparto di Neonatologiadel Policlinico Casilino un significativo aumento dei neonati rico-verati per nascita prematura e con peso ed età gestazionaleestremamente bassi. Il miglioramento delle tecniche assisten-ziali nei Reparti di Terapia Intensiva Neonatale permette la so-pravvivenza, in altri periodi non possibile, di questi neonati.La nascita di un bambino prematuro è motivo di grande ansiaper i genitori. Questa ansia aumenta al momento della dimissio-ne dall’ospedale, quando gli stessi debbono gestire in primapersona un bimbo senza l’aiuto di medici ed infermieri. Oltre al-la assistenza ai genitori è di fondamentale importanza che ilneonato a rischio venga, una volta dimesso, seguito con parti-colare attenzione e scrupolo da un pediatra che già ne conoscai problemi; ciò al fine di prevenire le patologie cui la sua condi-zione più frequentemente lo espone. Appare quindi indispensa-bile che il bambino sia inserito in un programma di continuità as-sistenziale, tra l’ospedale ed il pediatra curante, che sia quello dilibera scelta o, quando ciò non sia possibile (vedi i numerosi

stranieri senza permesso di soggiorno che affluiscono al Policli-nico Casilino), il pediatra consultoriale. Analisi del contestoLa Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Neonatologia del Po-liclinico Casilino (di seguito descritta come Neonatologia) svol-ge la sua attività in un ambito territoriale in continuo incrementodemografico, legato ed alla sempre maggiore presenza di citta-dini extracomunitari ed alla espansione della città verso sud est,territorio in cui è ubicato detto presidio. Questa zona della città èscelta come residenza soprattutto da giovani coppie.Nell’anno 2005, di fronte ad un numero di 1723 nascite nel Poli-clinico Casilino, sono stati ricoverati presso la U.O.C. di Neona-tologia – Patologia neonatale -Terapia Intensiva Neonatale del-lo stesso Policlinico 100 neonati di età gestazionale inferioreod uguale a 35 settimane, provenienti anche da altri punti na-scita, regionali ed extraregionali.Di questi bambini, 60 sono residenti nel territorio di compe-tenza della ASL RMB ( Municipi V, VII, VIII, X). Tab 1

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- medicinali compresi nella tab. IIsezione D: RICETTA DA RINNO-VARSI VOLTA PER VOLTA

- medicinali compresi nella tab. II,sez. E: RICETTAMEDICAil possessore di tali medicinalinon deve conservare copia dellaprescrizione come giustificativodel possesso.

Registro di entrata e uscita ( art. 60 )Ogni acquisto o cessione, anche a titologratuito, di sostanze e di medicinali di cuialle tabelle previste dall'articolo 14, èiscritto in un registro speciale nel quale,senza alcuna lacuna, abrasione o ag-giunta, in ordine cronologico, secondouna progressione numerica unica perogni sostanza o medicinale, è tenuto inevidenza il movimento di entrata e diuscita delle stesse sostanze o medicina-li. Tale registro è numerato e firmato inogni pagina dal responsabile dell'azien-da unità sanitaria locale o da un suo dele-gato che riporta nella prima pagina gliestremi della autorizzazione ministerialee dichiara nell'ultima il numero delle pagi-ne di cui il registro è costituito. Il registro èconservato da parte degli enti e delle im-prese autorizzati alla fabbricazione, perla durata di dieci anni dal giorno dell'ulti-ma registrazione. Detto termine è ridottoa cinque anni per le officine autorizzateall'impiego e per le imprese autorizzate alcommercio all'ingrosso e per i farmacisti. I responsabili delle farmacie aperte alpubblico e delle farmacie ospedaliereriportano sul registro il movimentodei medicinali di cui alla tabella II, se-zioni A, B e C. Le unità operative delle strutture sani-tarie pubbliche e private, nonché le

unità operative dei servizi territorialidelle aziende sanitarie locali sono do-tate di registro di carico e scarico deimedicinali di cui alla tabella II, sezioniA, B e C.I registri di cui sopra sono conformi aimodelli predisposti dal Ministero dellasalute. In alternativa ai registri di cui so-pra, il Ministero della salute stabilisce conproprio decreto le modalità di registrazio-ne su supporto informatico della movi-mentazione delle sostanze e dei medici-nali di cui alle tabelle previste dall'articolo14. Il registro delle unità operative dellestrutture sanitarie pubbliche e private,nonché delle unità operative dei serviziterritoriali delle aziende sanitarie locali èvidimato dal direttore sanitario, o da unsuo delegato, che provvede alla sua dis-tribuzione. Il registro è conservato, in cia-scuna unità operativa, dal responsabiledell'assistenza infermieristica per dueanni dalla data dell'ultima registrazione. Ildirigente medico preposto all'unità ope-rativa è responsabile della effettiva corri-spondenza tra la giacenza contabile equella reale dei medicinali di cui alla ta-bella II, sezioni A, B e C. Il direttore re-sponsabile del servizio farmaceuticocompie periodiche ispezioni per accerta-re la corretta tenuta dei registri delle unitàoperative delle strutture sanitarie pubbli-che e private, nonché delle unità operati-ve dei servizi territoriali delle aziende sa-nitarie locali e redige apposito verbale datrasmettere alla direzione sanitaria. Registro di entrata e uscita per gli entio le imprese e autorizzati all'impiego oal commercio di sostanze stupefacen-ti o psicotrope e per le farmacie ( art.62 ) Il registro di entrata e uscita per gli enti o

le imprese e autorizzati all'impiego o alcommercio di sostanze stupefacenti opsicotrope e per le farmacie sono chiusial 31 dicembre di ogni anno.La chiusura si compie mediante scrittura-zione riassuntiva di tutti i dati comprovan-ti i totali delle qualità e quantità dei pro-dotti avuti in carico e delle qualità e quan-tità dei prodotti impiegati o commercializ-zati durante l’anno, con l’indicazione diogni eventuale differenza o residuo.Registro di carico e scarico per i medi-ci chirurghi e i medici veterinari, le na-vi mercantili e i cantieri di lavoro, i tra-sporti terrestri ed aerei e le comunitàtemporanee.Ricapitolando sui registri di carico e sca-rico:In tali registri previsti dagli articoli 42, 46,47 devono essere annotati per ogni som-ministrazione, oltre il cognome, il nome ela residenza del richiedente, salvo quan-to stabilito nell’articolo 120, la data disomministrazione ,la denominazione e laquantità della preparazione sommini-strata, la diagnosi o la sintomatologia.Ciascuna pagina del registro è intestataad una sola preparazione e deve essereosservato un ordine progressivo numeri-co unico delle operazioni di carico e sca-rico. I registri ogni anno dalla data di rila-scio devono essere sottoposti al control-lo e alla vidimazione dell’autorità sanita-ria locale o dal medico di porto che ne haeffettuato la prima vidimazione (art. 64 ).Salvo che il fatto costituisca più gravereato, chiunque non ottempera alle nor-me sulla tenuta dei registri è punito conl’arresto sino a due anni o con l’ammendada lire tre milioni a lire cinquanta milioni

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Tabella 3

PRINCIPALI MODIFICHE APPORTATE DALLA L 49/2006

o Diversa suddivisione delle sostanzeo Utilizzazione di un unico ricettario speciale a ricalco

(scompare il ricettario a “madre- figlia “)o La validita’ di ogni tipo di ricetta viene portata a 30 giorni o Tutti i medicinali contenenti flunitrazepam, buprenorfina e metilfenidato: ricetta medica a ricalcoo Nel caso del flunitrazepam e’ confermata la limitazione ad una sola confezione, per non piu’di 60 mg di principio attivoo Nel caso della ricetta medica a ricalco, il paziente deve conservare una copia della ricetta fino ad esaurimento del medicinaleo La durata della terapia in tutti i casi della ricetta medica a ricalco viene portata a 30 giorni ( scompare la terapia per 8 giorni e la posologia

a tutte lettere )o Per tutte le preparazioni estemporanee: ricetta medica non ripetibileo Conservazione delle ricette: 2 anni dall’ultima registrazione

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ProblematicheIl neonato prematuro è esposto, proprioper le sue peculiarità, al rischio di insor-genza di numerose patologie che potreb-bero comportare successivi ricoveriospedalieri. I genitori presentano quasi sempre unacondizione di stress dovuta alla lunga de-genza del bambino, accentuata dal timo-re di non essere adeguatamente prepa-rati alla gestione di un figlio così fragile.A tutto ciò può sovrapporsi la difficoltà diindividuare, al momento della dimissio-ne, un professionista veramente motiva-to ad assistere il loro piccolo. A volte, peril loro stato di stranieri temporaneamentepresenti (STP), hanno difficoltà nell’otte-nere assistenza medica pubblica e gra-tuita. Il Pediatra curante, una volta a con-tatto con il bambino, spesso infine non ri-esce ad ottenere una panoramica com-pleta della situazione clinica del neonatocon la semplice lettura della scheda di di-missione e/o dalle informazioni ricevutedalla famiglia. La comunicazione direttaquindi tra il neonatologo ed il pediatra cu-rante avrà molteplici aspetti positivi:

- Per il pediatra di libera scelta o delconsultorio familiare perché, pre-so in carico il bambino prima delladimissione, avrà modo di cono-scerlo tempestivamente unita-mente alla sua famiglia, contandoaltresì sul supporto del reparto diNeonatologia in caso di successi-vi ricoveri.

- Per i genitori, che avranno la per-

cezione di una continuità assi-stenziale per il loro bambino così“delicato” e non si sentiranno la-sciati soli subito dopo la dimissio-ne.

- Infine e non ultimo il bambino avràmodo di ricevere la migliore assi-stenza possibile derivante dallacomunicazione diretta tra medicineonatologi, pediatra curante efamiglia.

Destinatari dell’interventoNeonati prematuri con età gestazionaleinferiore od uguale a 35 settimane ed ineonati con importante sofferenza allanascita, non risoltasi nell’immediato pe-riodo post-natale, degenti al PoliclinicoCasilino.

Obiettivi Specifici- Concordare entro il mese di Set-

tembre 2006 un protocollo di in-tervento tra l’ U.O.C. di Neonato-logia del Policlinico Casilino, i Di-stretti della ASLRMB ( U.O. Medi-cina di Base), la U.O.C. A.P.C. ( Consultori Fa-miliari), finalizzato all’affidamentoad un Pediatra di libera scelta o,quando ciò non sia possibile, adun Pediatra consultoriale, delbambino a rischio residente nelterritorio della ASL RMB.

- Affidare al pediatra individuatoprima delle dimissioni, medianteiscrizione diretta ed un accessodello stesso professionista al Po-liclinico Casilino, almeno il 50%

dei bambini evidenziati a rischio eresidenti nel territorio della nostraAzienda. Il progetto sarà operati-vo a decorrere dal mese di Gen-naio 2007. Questa iscrizione econtatto “precoce” avrà lo scopodi illustrare al pediatra curante leproblematiche cliniche che hapresentato il bambino durante ilricovero e che potrebbero deter-minare future possibili patologie.E’ inoltre importante per fare co-noscere allo stesso pediatra que-gli aspetti relativi a situazioni fa-miliari particolari che emergonofrequentemente, visto lo strettorapporto esistente tra genitori epersonale medico ed infermieri-stico, durante la degenza.

- Ottenere dalla Regione Lazio en-tro il mese di Dicembre 2006 unaderoga regionale per potere rico-verare i neonati ex prematuri, giàdegenti nel reparto di neonatolo-gia del Policlinico Casilino, fino al-l’età cronologica di 3 mesi perquelli con età gestazionale tra 28e 30 settimane e di 4 mesi per ineonati con età gestazionale < 28settimane, nel caso presentasse-ro patologie acute necessarie diricovero. Ciò al fine di favorire lagestione con maggiore efficaciadi quelle patologie del neonato exprematuro (bronchioliti, polmonitigravi, gastroenteriti, gravi ane-mie), da parte di medici che ne co-noscano i problemi sin dalla na-scita.

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Tab1 Caratteristiche dei neonati residenti nel territorio della ASL RM B

Età gestaziona-le N° neonati Peso medio nascita Patologie Età media

alla dimissione

26 (sett.) 5 846 grammi RDS; PDA; ittero; anemia; sepsi; disturbiEGA; disturbi elettrolitici; ipoglicemia 90 giorni

28-29 (sett.) 9 1026 grammiRDS; PDA; ittero; anemia; sepsi;distur-bi; EGA;disturbi elettrolitici;ipoglice-

mia.58 giorni

30-32 (sett.) 11 1695 grammi Distress; ittero; disturbi elettrolitici; ipo-glicemia. 36 giorni

33-35 ( sett.) 35 2117 grammi SGA; disturbi elettrolitici; ittero. 10 giorni

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Il personale che opera nei distretti sanita-ri di base o nei servizi territoriali o negliospedali pubblici o accreditati delleaziende sanitarie locali è autorizzato aconsegnare al domicilio di pazienti af-fetti da dolore severo in corso di pato-logia neoplastica o degenerativa, adesclusione del trattamento domiciliaredegli stati di tossicodipendenza da op-piacei, le quantità terapeutiche dei medi-cinali compresi nell'allegato III-bis ac-compagnate dalla certificazione medicache ne prescrive la posologia e l'utilizza-zione nell'assistenza domiciliare. Gli in-fermieri professionali che effettuano ser-vizi di assistenza domiciliare nell'ambitodei distretti sanitari di base o nei serviziterritoriali delle aziende sanitarie locali e ifamiliari dei pazienti, opportunamenteidentificati dal medico o dal farmaci-sta che ivi effettuano servizio, sono au-torizzati a trasportare le quantità tera-peutiche dei medicinali compresi nell'al-legato III-bis accompagnate dalla certifi-cazione medica che ne prescrive la poso-logia e l'utilizzazione a domicilio di pa-zienti affetti da dolore severo in corso dipatologia neoplastica o degenerativa, adesclusione del trattamento domiciliaredegli stati di tossicodipendenza da op-piacei. La prescrizione dei medicinalicompresi nella tabella II, sezioni B, C e D,è effettuata con ricetta valida 30 giorni darinnovarsi volta per volta e da trattenersida parte del farmacista. Essa dovrà ripor-tare:

a) nome e cognome del pazienteb) data di compilazionec) posologia: non obbligatoria

(L. 237/92 art. 8 c.1bis)d) firma del medico

La prescrizione dei medicinali compresinella tabella II, sezione E è effettuata conricetta medica ripetibile valida trenta gior-ni e spedibile cinque volteDispensazione dei medicinali (obbli-ghi del farmacista) (art. 45)La dispensazione dei medicinali compre-si nella tabella II, sezione A e nell’alle-gato III- bis è effettuata dal farmacistache si accerta dell'identità dell'acquirentee prende nota degli estremi di un docu-mento di riconoscimento da trascriveresulla ricetta.( La persona che ritira i medi-cinali stupefacenti in farmacia deve por-tare con sé una copia della prescrizionemedica che deve essere conservata coni medicinali). Il farmacista ha l'obbligo diaccertare che la ricetta sia stata redattasecondo le disposizioni stabilite nell'arti-colo 43, di annotarvi la data di spedizionee di apporvi il timbro della farmacia e diconservarla tenendone conto ai fini deldiscarico dei medicinali sul registro di en-trata e uscita di cui al comma 1 dell'arti-colo 60. La dispensazione dei medicina-li di cui alla tabella II, sezioni B e C, è ef-fettuata dal farmacista dietro presenta-zione di ricetta medica da rinnovarsivolta per volta. Il farmacista appone sul-la ricetta la data di spedizione e il timbrodella farmacia e la conserva tenendoneconto ai fini del discarico dei medicinalisul registro di entrata e di uscita. Il farma-cista conserva per due anni, a partire dalgiorno dell'ultima registrazione nel regi-stro di entrata e uscita le ricette che pre-scrivono medicinali compresi nella tabel-la II, sezioni A, B e C. Nel caso di fornituradi medicinali a carico del servizio sanita-rio nazionale, il farmacista è tenuto a con-servare una copia della ricetta originale ofotocopia della ricetta originale, recantela data di spedizione. La dispensazionedei medicinali di cui alla tabella II, sezio-

ne D, è effettuata dal farmacista dietropresentazione di ricetta medica da rin-novarsi volta per volta. La dispensazio-ne dei medicinali di cui alla tabella II, se-zione E, è effettuata dal farmacista dietropresentazione di ricetta medica. Decor-si trenta giorni dalla data del rilascio, laprescrizione medica non può essere piùspedita. Salvo che il fatto costituisca rea-to, il contravventore alle disposizioni dell’articolo 45 è soggetto alla sanzione am-ministrativa pecuniaria del pagamento diuna somma da euro 100 ad euro 600. IlDM 10 marzo 2006 abroga il DM 24 mag-gio 2001 e il DM 4 aprile 2003.Pertanto non sono più applicabili le dis-posizioni riguardanti i medicinali conte-nenti i farmaci dell’allegato III – bis in as-sociazione con altri principi attivi (com-presi nella ex tabella V), in base a quantoprevisto dall’articolo 43, comma 9 del TU.Tuttavia nel contempo valgono le indica-zioni della tab.II, sezione D riguardanti laprescrizione delle composizioni medici-nali a base di codeina e diidrocodeina inassociazione con altri principi attivi ( esCodeina + Paracetamolo ), i quali devonoessere prescritti con ricetta autocopiantea ricalco quando prescritti per il tratta-mento del dolore severo in corso di pato-logia neoplastica o degenerativa.La prescrizione dei medicinali a base dicodeina e diidrocodeina in associa-zione con altri principi attivideve esse-re effettuata come segue:- composizioni a base di codeina o

diidrocodeina in associazionecon altri principi attivi ( es coeffe-ralgan ) prescritte per il trattamen-to del dolore severo in corso di pa-tologia neoplastica o degenerati-va: RICETTAAUTOCOPIANTE( il farmacista non deve trattenerla )

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Tabella 2

PRINCIPALI NORME D’USO DELLA RICETTA MINISTERIALE A RICALCO

o Validita’: 30 giorni escluso quello di emissioneo Terapia: per un periodo non superiore a 30 giornio La prescrizione non puo’ essere ripetuta prima del completamento della terapiao Puo’ essere adeguata la terapiao Il paziente conserva una copiao Il medico conserva una copia solo nel caso di auto-prescrizioneo I bollini autoadesivi possono essere applicati anche sul retro della ricetta e su un foglio allegato ad essao Il prezzo relativo a preparazioni magistrali e’ posto sugli spazi destinati ai bollinio In tale spazio il medico veterinario riporta le parole “uso veterinario” e nello spazio destinato al codice del paziente

indica la specie, la razza e il sesso dell’animaleo La firma del medico o del veterinario e’ apposta in originale sulla prima pagina e in copia sulle altre

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Risorse Umane1. Pediatri di Libera scelta della ASL

RMB che aderiranno al progetto ePediatri dei Consultori Familiariper gli stranieri non residenti. Peri Pediatri di libera scelta potrebbe essere prevista una deroga per ampliare di circa 10 unità il nume-ro di scelte oltre i massimi con-sentiti.

2. Neonatologi e Personale infer-mieristico della U.O.C. di Neona-tologia del Policlinico Casilino diRoma.

3. Personale e Dirigenti U.O.S. Me-dicina di Base della ASL RM

Strategie di intervento1. 15 - 20 giorni prima delle dimissio-

ni previste, o prima possibile ovesi tratti di bambini con degenzepiù brevi, il Referente Neonatolo-go, segnala tramite fax al respon-sabile della UOS Medicina di Ba-se del Distretto territorialmentecompetente, il nominativo delbambino, i suoi dati anagrafici,l’indirizzo di abitazione ed il nomi-nativo del pediatra prescelto daigenitori. La scelta sarà effettuatanell’ambito di un elenco dei pe-diatri aderenti al progetto, fattopervenire alla U.O.C. di Neonato-logia del Policlinico Casilino dallastessa U.O.S. Medicina di Baseprima dell’avvio del progetto epuntualmente aggiornato.

2. Il responsabile destinatario di ta-le comunicazione garantirà, co-nosciuto il nominativo del pedia-

tra scelto, la iscrizione del bambi-no, entro due giorni lavorativi dal-la comunicazione. Quando nonsia possibile per motivi burocrati-ci la iscrizione, lo stesso avviseràil Consultorio familiare di apparte-nenza della famiglia. La avvenutaiscrizione, con indicato il pediatrae tempi e modi per contattarlo odel Responsabile del consultoriodi appartenenza, dovrà esserecomunicato entro lo stesso gior-no, per fax, ad un referenteespressamente indicato dallaNeonatologia ( Dr.ssa S.Picone).

3. Entro 2 giorni da quest’ultima co-municazione, l’incaricato dellaneonatologia contatterà il pedia-tra curante, secondo tempi e mo-di indicati, e concorderà con lostesso un incontro con i neonato-logi nel reparto secondo un orariodi visita prestabilito. Tale visita de-ve essere garantita entro 7 giornida tale contatto e comunque intempi brevi ove i tempi di degenzasiano più brevi del periodo indica-to.

4. La U.O.C. Neonatologia garanti-rà al pediatra scelto ogni interven-to di competenza si ritenga ne-cessario a supporto della assi-stenza dei neonati prematuri pre-si in carico e non effettuabile inambulatorio (es. controllo Bt e Ht,emocromo, es. urine e urinocoltu-ra, ecografia cerebrale, renale,delle anche) compreso il ricovero,nel caso la Regione Lazio lo auto-rizzi nei limiti sopra descritti.

Risultato atteso1. Entro il mese di Settembre 2006

viene concordato un protocollo diintervento tra le U.O.C. interessa-te.

2. Entro il mese di Novembre 2006,le U.O.S. medicina di base dei 4Distretti della ASL forniscono allaU.O.C. Neonatologia del Policli-nico Casilino la lista dei Pediatriaderenti al progetto, compresiquelli con la deroga delle iscrizio-ni ottenuta. La compilazione didetta lista farà seguito ad oppor-tuna sensibilizzazione e diffusio-ne del progetto da parte delleU.O.S. interessate, con la colla-borazione dei neonatologi del Po-liclinico Casilino.

3. Entro il mese di gennaio 2007 ini-zierà il progetto.

4. Almeno il 50% dei bambini rico-verati al Policlinico Casilino, resi-denti nel territorio della nostraAzienda viene affidato, nell’anno2007, ad un pediatra curante se-condo le modalità previste.

5. Il 100% dei bambini che richiedo-no per gravità delle patologienuovo ricovero ospedaliero, lo ot-terranno presso il Policlinico Ca-silino qualora rientranti nelle cate-gorie per cui si ottiene la deroga.

(la bibliografia completa può essere ri-chiesta alla redazione -e mail:

[email protected] )

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TAB 2

Elaborazione protocollo di intervento

Presentazione lista Pediatri aderenti

Numero bambini ricoverati presso la Neonatologia residenti ASL RMB

Numero bambini affidati ad un pediatra di libera scelta

Numero bambini affidati al Consultorio

Numero bambini con successivo ricovero/ richieste di ricovero per gravi patologie

Numero di pediatri che hanno visitato il neonato affidato loro in reparto

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Medicinali compresi nella tabella II Se-zione A utilizzati per il trattamento didisuassefazione dagli stati di tossico-dipendenza da oppiacei ( metadone,buprenorfina ):prescrizione con ricetta autocopiantenel rispetto di un piano terapeutico pre-disposto da una struttura sanitaria pub-blica o privata autorizzata ( art. 116 ) peruna cura non superiore a trenta giorni. Lapersona alla quale sono consegnati in af-fidamento i medicinali di cui trattasi è te-nuta ad esibire a richiesta la prescrizionemedica o il piano terapeutico in suo pos-sesso ( fermo restando che il farmacistaspedisce tali farmaci dietro presentazio-ne di ricetta autocopiante).Nella ricetta devono essere indicati:

a) cognome e nome dell'assistito ovvero del proprietario dell'animale ammalato;

b) la dose prescritta, la posologia edil modo di somministrazione;

c) l'indirizzo e il numero telefonicoprofessionali del medico chirurgoo del medico veterinario da cui laricetta è rilasciata;

d) la data e la firma del medico chi-rurgo o del medico veterinario dacui la ricetta è rilasciata;

e) il timbro personale del medicochirurgo o del medico veterinarioda cui la ricetta è rilasciata.

- La ricetta ha validità di trenta gior-ni, escluso quello di emissione

- La ricetta autocopiante a ricalcodeve essere utilizzata per prescri-vere i medicinali compresi nellatab II sez.A e nell’allegato III-bisdel T.U.

- Il medico o il veterinario può pre-scrivere, con ogni ricetta, una te-rapia per un periodo non superio-re a trenta giorni. La posologia in-dicata deve comportare che l’as-sunzione dei medicinali prescrittisia completata entro trenta giorni.Fatti salvi i casi in cui è necessarioadeguare la terapia, la prescrizio-ne non può essere ripetuta primadel completamento della terapiaindicata con la precedente pre-scrizione

- Per le prescrizioni a carico delSSN, il medico rilascia all’assisti-to la ricetta originale e la copia peril SSN da consegnare in farma-cia; la copia “ assistito/prescritto-re” è consegnata all’assistito, chela conserva come giustificativo

del possesso dei medicinali; perle prescrizioni non a carico delSSN o veterinarie, il medico o ilveterinario rilascia la ricetta origi-nale e la “ copia assistito/prescrit-tore”

- In caso di autoprescrizione, il me-dico o il veterinario conserva la “copia assistito/prescrittore “

- Il farmacista che dispensa i medi-cinali forniti dal SSN, appone ibollini autoadesivi sulla copia del-la ricetta per il SSN, sia nello spa-zio ad essi destinato, sia ( ove ne-cessita ) sul retro della ricetta e, inmancanza di spazio, anche su unfoglio allegato alla medesima

- Il farmacista che allestisce unapreparazione magistrale indica ilrelativo costo nello spazio desti-nato ai bollini autoadesivi

- Il veterinario riporta nello spaziodestinato ai bollini autoadesivi leparole “uso veterinario “ e, nellospazio destinato al codice del pa-ziente, indica la specie, la razza eil sesso dell’animale curato

- la ricetta risulterà firmata dal me-dico o dal veterinario, in originalesulla prima pagina e in copia sullealtre

- Nel periodo necessario alla stam-pa e alla distribuzione dei ricettariprevisti dal decreto i prescrittorisono autorizzati ad usare i ricetta-ri di cui al DM 24.5.2001 e succ.modif. fino ad esaurimento dellescorte rispettando le norme d’usodi cui all’allegato IV al DM 10 mar-zo 2006.

- Il ricettario madre-figlia di tipounico previsto dall’art. 43 comma2 del DPR 309/90 vigente primadella L 49/2006 non è più utilizza-bile.

- I vecchi ricettari speciali ( anchese parzialmente utilizzati) an-dranno riconsegnati agli ordiniprofessionali che provvederannoalla loro restituzione al Ministerodella Salute – magazzino centra-le del materiale profilattico – viadei Carri Armati n 13 – 00159 Ro-ma, ai fini della relativa distruzio-ne.

- Le ricette, in triplice copia autoco-piante, sono confezionate in bloc-chetti da trenta, e sono numerateprogressivamente

- La stampa del ricettario è effet-tuata a cura dell’istituto Poligrafi-co e Zecca dello Stato

- Le regioni e province autonomecomunicano annualmente al Mi-nistero della Salute-Ufficio cen-trale stupefacenti il fabbisogno diricettari necessari alle aziendesanitarie locali.

- I ricettari sono consegnati, a curadell’Istituto Poligrafico e Zeccadello Stato, ai centri di riferimentoregionali individuati dalle regionie province autonome, che prov-vedono alla distribuzione alleaziende sanitarie locali. Il traspor-to dei ricettari deve avvenire inpresenza delle forze dell’ordine odi un tecnico della prevenzionedell’azienda sanitaria locale conqualifica di Ufficiale di polizia giu-diziaria.

- Le aziende sanitarie locali prov-vedono alla distribuzione delle ri-cette ai medici ed ai veterinarioperanti nel territorio di compe-tenza, in ragione del fabbisognopreventivato dagli stessi. Le ricet-te sono consegnate al medico o alveterinario oppure ad una perso-na da essi delegata a provvedereal ritiro degli stessi.

- Le aziende sanitarie locali prov-vedono alla conservazione dei ri-cettari in appositi locali opportu-namente custoditi.

Le ricette sono compilate in duplice copiaa ricalco per i medicinali non forniti dalservizio sanitario nazionale, ed in triplicecopia a ricalco per i medicinali forniti dalservizio sanitario nazionale. Una copiadella ricetta è comunque conservata dal-l'assistito o dal proprietario dell'animaleammalato per giustificare il possesso de-gli stessi medicinali. Quando i farmaci siesauriscono la copia della ricetta deveessere eliminata. I medici chirurghi e imedici veterinari sono autorizzati ad ap-provvigionarsi attraverso autoricettazio-ne, a trasportare e a detenere i medicina-li compresi nell'allegato III-bis per usoprofessionale urgente, utilizzando il ricet-tario autocopiante. Una copia della ricet-ta è conservata dal medico chirurgo o dalmedico veterinario che tiene un registrodelle prestazioni effettuate, annotandovile movimentazioni, in entrata ed uscita. Ilregistro delle prestazioni non è di model-lo ufficiale, non è vidimato e deve essereconservato per due anni a far data dal-l'ultima registrazione effettuata; le copiedelle autoricettazioni sono conservate,come giustificativo dell'entrata, per lostesso periodo del registro.

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L’attenzione mediatica sull’influenzaaviare è andata scemando negli ulti-mi tempi ma non per questo diminui-

sce la necessità di avere un’informazio-ne corretta e puntuale su di essa. A talescopo pubblichiamo (per gentile conces-sione de “La Settimana Veterinaria”)un’intervista al professor Mauro Deloguche è Ricercatore del Dipartimento di Sa-nità Pubblica Veterinaria dell’Universitàdi Bologna e docente di Patologia dellafauna selvatica e che da oltre dodici annisvolge ricerche sull’ecologia dei virus in-fluenzali in Italia in collaborazione con lesezioni di Parma, Lugo, Forlì dell’IstitutoZooprofilattico Sperimentale della Lom-bardia ed Emilia Romagna e con il Centrodi Referenza Nazionale per l’Influenzadell’Organizzazione Mondiale della Sa-nità (OMS) presso l’Istituto Superiore diSanità.

Professor Delogu, può riassumerci checosa è cambiato negli ultimi anni dal pun-to di vista dell’agente patogeno dell’in-fluenza aviaria?

Dal punto di vista dell’ecologia dei virusinfluenzali, sono avvenute delle modifi-cazioni sostanziali. Oggi, ad esempio, ilvirus influenzale ha modificato la velocitàdi movimento sul territorio; in passato erarelegato unicamente agli spostamentidel mondo animale e ai tempi analoghidell’uomo. Oggi, vive l’opportunità diun’accelerazione di interazioni, data dal-la rapidità di movimento degli uomini e ditutto quanto necessita alla loro specie.Un ulteriore elemento a favore di un virusinfluenzale è correlato all’uso delle risor-se alimentari dell’uomo che, per potersiapprovvigionare di proteine, concentrapopolazioni domestiche di animali di di-mensioni enormemente più grandi diquelle naturali in aree limitate, nelle qualispesso coabitano volatili o suini.

In effetti, cosa è cambiato per l’influenzaaviaria come malattia degli animali do-mestici ed eventuale zoonosi?

Al di là dell’emergente possibilità offerta-

ci dalle biotecnologie di leggere gli even-ti con una chiave di lettura diversa rispet-to al passato, è evidente come questo vi-rus si stia spostando sempre più di fre-quente da una nicchia evolutiva che coin-volgeva soprattutto specie selvatiche eoccasionalmente alcune domestiche el’uomo, a una situazione in cui le speciedomestiche potrebbero contribuire signi-ficativamente al mantenimento del virusquali nuovi serbatoi non adattati. Questoimplica una nuova opportunità evolutivaper il virus che, essendo a Rna segmen-tato, è tra gli esseri viventi uno di quelli apiù alta capacità di mutazione, potendoraggiungere una mutazione del genomaper replicazione. Tale potenzialità divie-ne palese qualora il virus infetti grandi po-polazioni animali geneticamente omoge-nee, consentendogli, in una sorta di ac-celerazione evolutiva, di evolvere in sot-topopolazioni virali dalle quali spessoemergono quelle che noi definiamo alta-mente patogene. Non sono comunquesolo le varianti ad alta patogenicità a in-fettare l’uomo, quali ad esempio l’H5N1asiatico o l’H7N7 olandese. Come sco-perto di recente dai ricercatori dell’Istitutosuperiore di sanità (Centro di referenzaitaliano dell’Oms sull’influenza), anchealcuni virus a bassa patogenicità posso-no indurre sieroconversioni, come nelcaso della recente epidemia da H7N3 av-venuta in Lombardia e Veneto. Il rischiozoonosico di questi virus viene quindiespresso principalmente dalla capacitàdi infettare l’uomo (alcuni Lpai, Hpai) e, inalcuni casi, di ammalarlo o ucciderlo (al-cuni Hpai). Se la semplice infezione asin-tomatica dell’uomo in apparenza è menodrammatica, in realtà costituisce in sen-so generale il pericolo maggiore, perchépuò offrire ai virus di origine aviaria l’op-portunità di attuare un riassortimento ge-netico con i virus prettamente umani.Questa probabilità si esprime nel corso diinfezioni contemporanee da virus in-fluenzali aviari e umani dello stesso indi-viduo e si potrebbe tradurre nella com-parsa di nuovi virus con caratteristichevantaggiose di letalità e morbilità sull’uo-mo.

I flussi migratori degli uccelli selvaticivengono visti come vie predestinate perla diffusione dell’influenza aviaria non-ché della temuta pandemia. Gli studi e imonitoraggi in corso ormai da molti annianche in Italia avvalorano tale ipotesi ese sì, in che misura?

Gli studi che da oltre un decennio stiamosvolgendo sull’ecologia dei virus influen-zali in Italia hanno dimostrato come la cir-colazione dei virus influenzali nelle popo-lazioni serbatoio sia pressoché continua.La caratterizzano picchi legati ad aspettidella biologia delle specie quali aggrega-zioni e migrazioni, o modificazioni dellastruttura delle popolazioni quali la pre-senza annuale di nuovi individui giovanirecettivi. Questo avviene da noi in corri-spondenza del periodo autunnale e in-vernale, in cui il bacino del mediterraneova a costituire un’area di svernamentodelle specie serbatoio. Trasportare un vi-rus quale l’H5N1 diviene, nel lungo tratto,un evento difficoltoso e improbabile. Sidevono creare e mantenere interazionitra individui recettivi che consentano alvirus di mantenersi negli stormi e di supe-rare così i pochi giorni di eliminazione delvirus da parte dei soggetti infetti. Un ulte-riore ostacolo è costituito dall’immunitàdella popolazione per il sottotipo omolo-go (H5), che in Italia si riscontra da un de-cennio e che si frappone alla diffusionedel virus. Un ulteriore elemento che im-pedisce al virus di viaggiare inalteratocon le migrazioni è la letalità per il serba-toio, che il virus manifesta in Asia e cheavvalora l’ipotesi che solo i ceppi a pato-genicità attenuata possano essere vei-colati con maggior facilità. Se non impos-sibile, l’arrivo con le migrazioni è certa-mente un evento improbabile.

Oltre ai naturali flussi migratori, si posso-no ipotizzare altre modalità di ingressodell’influenza aviaria come gli scambi dicarni avicole, il turismo venatorio neiPaesi dell’Europa dell’Est o i normalimezzi di comunicazione?

L’efficacia dei sistemi di sorveglianza e il

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INFLUENZA AVIARIA: IL PUNTO DELL’ESPERTO

Intervista a M. Delogu1 a cura di V. Perrone2

1 Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria dell’Università di Bologna2 Servizio Veterinario ASL RMB

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cupero dello stupefacente con facili edestemporanei procedimenti estrattivi;

f) nella sezione E della tabella II sonoindicati: 1) le composizioni medicinali contenentile sostanze elencate nella tabella II, se-zioni A o B, da sole o in associazione conaltri principi attivi, quando per la loro com-posizione qualitativa e quantitativa o perle modalità del loro uso, possono dar luo-go a pericolo di abuso o generare farma-codipendenza di grado inferiore a quellodelle composizioni medicinali elencatenella tabella II, sezioni A, C o D. Nelle tabelle I e II sono compresi anchetutti gli isomeri, gli esteri, gli eteri, ed i sa-li anche relativi agli isomeri, esteri ed ete-ri, nonché gli stereoisomeri nei casi in cuipossono essere prodotti, relativi alle so-stanze ed ai preparati inclusi nelle tabel-le, salvo sia fatta espressa eccezione.Le sostanze incluse nelle tabelle sono in-dicate con la denominazione comune in-ternazionale, il nome chimico, la denomi-nazione comune italiana o l'acronimo, seesiste. È tuttavia, ritenuto sufficiente chenelle tabelle la sostanza sia indicata conalmeno una delle denominazioni sopraindicate, purché idonea ad identificarla.Le sostanze e le piante di cui sopra, sonosoggette alla disciplina della normativavigente anche quando si presentano sot-to ogni forma di prodotto, miscuglio o mi-scela. In pratica dunque, le vecchie seitabelle sono state sostituite dalle cinquesezioni della tabella II come di seguitoschematizzato:

Vendita o cessione di sostanze stupe-facenti o psicotrope. (art 38)(per farmacisti e grossisti di medicinali)

La vendita o cessione, a qualsiasi titolo,anche gratuito, delle sostanze e dei me-dicinali compresi nelle tabelle I e II deveessere fatta alle persone autorizzate inbase a richiesta scritta da staccarsi daapposito bollettario 'buoni acquisto' con-forme al modello predisposto e distribuitodal Ministero della salute. La richiestascritta non è necessaria per la vendita ocessione a qualsiasi titolo ai titolari o di-rettori di farmacie aperte al pubblico oospedaliere per i medicinali compresinella tabella II, sezioni D ed E, acquistatipresso le imprese autorizzate al com-mercio all'ingrosso. I titolari o i direttori di farmacie aperteal pubblico o ospedaliere possonoutilizzare il bollettario 'buoni acquisto'anche per richiedere, a titolo gratuito,i medicinali compresi nella tabella II,sezioni A, B e C, ad altre farmacieaperte al pubblico o ospedaliere, qua-lora si configuri il carattere di urgenzaterapeutica. Il Ministero della salute dispone, con pro-prio decreto, il modello di bollettario 'buo-ni acquisto' adatto alle richieste cumulati-ve. Acquisto di medicinali a base di so-stanze stupefacenti e di sostanze psi-cotrope da parte di medici chirurghi(art.42)I medici chirurghi ed i medici veterinari, idirettori sanitari o responsabili di ospeda-li, case di cura in genere, prive dell'unitàoperativa di farmacia, e titolari di gabinet-to per l'esercizio delle professioni sanita-rie qualora, per le normali esigenze tera-peutiche, si determini la necessità di ap-provvigionarsi di medicinali a base di so-stanze stupefacenti o psicotrope com-presi nella tabella II, sezioni A, B e C,devono farne richiesta scritta in triplicecopia alla farmacia o al grossista di me-dicinali. La prima delle predette copie ri-mane per documentazione al richieden-te; le altre due devono essere rimesse al-la farmacia o alla ditta all'ingrosso; que-ste ultime ne trattengono una per il pro-prio discarico e trasmettono l'altra all'a-zienda sanitaria locale a cui fanno riferi-mento. Salvo che il fatto costituisca rea-to, l'acquisto dei predetti medicinali in mi-sura eccedente in modo apprezzabilequelle occorrenti per le normali necessitàè punito con la sanzione amministrativadel pagamento di una somma da euro100 ad euro 500. I direttori sanitari ed i ti-tolari di gabinetto di cui sopra debbono

tenere un registro di carico e scarico deimedicinali acquistati, nel quale devonospecificare l'impiego dei medicinali stes-si. Il registro deve essere vidimato e fir-mato in ciascuna pagina dall'autoritàsanitaria locale.

Obblighi dei medici chirurghi e deimedici veterinari (art.43)I medici chirurghi e i medici veterinari pre-scrivono i medicinali compresi nella ta-bella II, sezione A, su apposito ricettarioapprovato con decreto del Ministero del-la salute ( DM 10 / 3 / 2006 in vigore da 15aprile 2006). Il nuovo modello di ricettarioin triplice copia autocopiante, sostituiscela ricetta ministeriale speciale a “ madre –figlia “ ed il ricettario in triplice copia auto-copiante approvato con DM 24 maggio2001 e successive modificazioni ed inte-grazioni. Il vecchio ricettario speciale a “madre – figlia “ non può essere più uti-lizzato a partire dal 15 aprile 2006 e do-vrà essere restituito agli ordini dei me-dici provinciali di competenza. Il ricet-tario in triplice copia autocopiante diven-ta l’unico ricettario speciale, previstodal testo unico in materia di stupefacenti,utilizzato dai medici e dai veterinari perprescrivere farmaci compresi nella ta-bella II Sezione A e nell’allegato III- bisdi cui al testo unico, come di seguito spe-cificato:Medicinali compresi nell’allegato III-bis (buprenorfina, codeina, diidrocodei-na, fentanil, idrocodone, idromorfone,morfina, metadone, ossicodone, ossi-morfone per la terapia del dolore severoin corso di patologia neoplastica o dege-nerativa, ad esclusione del trattamentodomiciliare degli stati di tossicodipen-denza da oppiacei ): prescrizione con ricetta autocopianteche può comprendere fino a due medici-nali diversi tra loro o uno stesso medici-nale in due forme farmaceutiche diverseo con due dosaggi differenti per una curadi durata non superiore a trenta giorni.

Medicinali compresi nella tabella II Se-zione A:prescrizione con ricetta autocopiante diun solo medicinale per una cura di du-rata non superiore a trenta giorni, adeccezione della prescrizione dei medici-nali a base di flunitrazepam ad uso orale( roipnol, valsera, darkene) per i quali laprescrizione è comunque limitata ad unasola confezione per non più di 60 mg perciascuna ricetta.

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TABELLA 1

DPR309/90 L. 49/2006

TAB. I, II, III

TAB. IV

TAB. V

TAB. V

TAB. VI

TAB. II sez. A e allegatoIII- bis (ricetta autocopiante)

TAB. II sez. B e C(ricetta non ripetibile)

TAB. II sez. D (ricetta non ripetibile)

TAB. II sez. E (ricetta ripetibile)

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divieto di importazione delle carni avicoledai Paesi a rischio è di per sé una garan-zia. In Italia le produzioni coprono com-pletamente i fabbisogni nazionali e vienequindi a cadere anche l’ipotesi dell’im-portazione clandestina. Gli elevati stan-dard di controllo offrono oggi al commer-cio nazionale prodotti assolutamente si-curi. Un rischio potenziale di ingresso delvirus nel nostro Paese è costituito dall’im-portazione illegale di specie esotiche, fe-nomeno di dimensioni tutt’altro che tra-scurabili. Un'altra via che l’H5N1 potreb-be percorrere passa attraverso l’import diselvaggina congelata dai Paesi limitrofialle aree in cui è presente il virus. I mezzidi comunicazione, intesi come di movi-mento di uomini, non costituiscono al mo-mento un pericolo reale in assenza del-l’abilità del virus di trasmettersi da uomoa uomo. La carica virale infettante tra-sportabile casualmente per contatto conoggetti sarebbe talmente esigua da ren-dere quasi impossibile l’infezione uma-na. Rimane alto il rischio nell’eventualitàdi un trasporto clandestino di animali in-fetti in aeromobili, così come avvenutonell’aeroporto di Bruxelles il 18 ottobredel 2004.

L’allarme per la presenza del virus H5N1in Europa si è accentuato a seguito dellamorte di un gatto nell’isola di Ruegen pro-vocata dal virus dell’influenza aviaria.Quale è il commento che fa di questa no-tizia?

Così come è stata riportata si tratta so-prattutto di una notizia di cronaca: nelmondo scientifico la sensibilità dei Felinied in particolare del gatto all’infezione davirus influenzali è nota da tempo, adesempio studi di Paniker e Nair condottinel 1972 avevano evidenziato la possibi-lità di infezione del gatto ad opera di virusinfluenzali umani (H3N2) mentre Hins-haw et al., nel 1981 avevano verificatosperimentalmente come virus influenzaliaviari (H7N3) fossero in grado di infettareil gatto in assenza di malattia clinicamen-te apprezzabile. Lavori più recenti di ri-cercatori olandesi (Kuiken et al., 2004)hanno dimostrato come il gatto, infettatosperimentalmente sia per instillazione in-tratracheale sia per somministrazione dicibo infetto con virus AH5N1 altamentepatogeno possa ammalarsi, trasmettersida gatto a gatto e portare a morte. Episo-di analoghi riguardanti i felini erano giàstati decritti in Tailandia nel 2003/2004dove la somministrazione di cibo infetto

ad animali stabulati in diversi zoo avevainfettato, ammalato e ucciso un leopardodelle nevi (Pantera uncia), due leopardi(Pantera pardus) ed oltre un centinaio ditigri (Pantera tigris). In queste ultime erastata ipotizzata anche la trasmissioneper contatto tra tigre e tigre. L’episodiodell’isola di Ruegen quindi conferma conun caso “di campo” questa possibilità finoad ora solo sperimentale o aneddotica,dimostrando questa volta scientifica-mente, come in un contesto di circolazio-ne ambientale di virus influenzali alta-mente patogeni il gatto che presenti abi-tudini di vita semiselvatiche possa, pro-babilmente attraverso la predazione dipiccoli spill over infetti, ammalarsi e mo-rire. Allo stato delle cose, l’infezione deifelini non richiede al virus adattamentiparticolari e si tratta in molti casi di virusaviari non “mutati” adattativamente versoi mammiferi. Questo non sposta allo sta-to delle conoscenze il livello di pericolo,anche se diviene palese la necessità dieseguire ulteriori ricerche per poterescludere la potenzialità di trasmissionetra felini ed uomo.

Secondo le attuali conoscenze scientifi-che quali altri animali potrebbero essereeventualmente colpiti dal virus influen-zale H5N1?

Il numero delle specie sensibili descrittoè in diretta correlazione con le sperimen-tazioni eseguite. Ad esempio, tra le spe-cie domestiche, la particolare sensibilitàdel furetto nei confronti di un infezione davirus influenzali sia di origine aviaria siadei mammiferi lo colloca in vetta alle clas-sifiche delle specie ritenute potenzial-mente sensibili. In realtà risulta palesecome dati provenienti da studi sperimen-tali escludano un numero enorme di po-tenziali ospiti non studiati e la sola affini-tà filogenetica (Es Mustelidi) non neces-sariamente può essere usata comeestensione della sensibilità di una spe-cie. Quasi nulla si sa, ad oggi sullo spet-tro di specie sensibili in natura sulle pos-sibili implicazioni ecologiche legate allacircolazione di virus con queste caratteri-stiche.

Dopo il crollo dei consumi di carne e pro-dotti avicoli provocata dalla psicosi me-diatica c’è da temere, in analogia, il verifi-carsi di comportamenti irrazionali neiconfronti degli animali liberi?

Spero vivamente che ciò non avvenga né

per le specie domestiche e tantomenoper quelle selvatiche. Secondo quelleche sono le procedure operative di altricontinenti quali quello australiano, è fon-damentale non spaventare le specie sel-vatiche nelle aree in cui si sono avuti fo-colai con il fine ultimo di non causare dis-persione sul territorio di soggetti poten-zialmente malati od infetti. Se ciò avve-nisse favoriremmo il virus aumentando-ne la circolazione e quindi la diffusione.Vanno quindi evitate tutte le azioni di dis-turbo sulla fauna (censimenti aerei) chepossano tradursi indirettamente in unamaggior circolazione del virus. Analoga-mente non devono essere intrapreseazioni di abbattimento di uccelli selvatici(fatto salvo gli agonizzanti). Il fatto che adesempio vengano trovati in Europa pre-valentemente cigni reali morti in naturanon deve far minimamente pensare, inassenza di dati ottenuti sperimentalmen-te, che questa specie abbia un ruolo nelmantenimento dell’agente eziologico.Spesso sono le carcasse di specie sensi-bili e di grandi dimensioni ad essere rin-venibili con maggior facilità (Wobeser etal, 1994) e ciò porta ad una errata visionedella realtà dove l’attenzione si concen-tra sugli spill over e non sulle specie ser-batoio. In natura non è possibile interve-nire distinguendo soggetti sensibili infet-ti, sospetti di infezione e di contaminazio-ne in un mondo di decine di migliaia di in-dividui in movimento in ogni istante edipotizzarne la gestione diretta. In naturanon è possibile fare diagnosi differenzia-le a distanza tra patologie aviarie simili etutto ciò rende improponibile un controllotramite abbattimento e distruzione di unqualcosa che di per se è incontrollabile.In una ipotesi di circolazione protratta diquesto virus sul territorio nazionale riten-go fondamentale la predisposizione di ef-ficaci sistemi di sorveglianza virologicaambientale quali quelli che si avvalgonodi anatre sentinella, per svelare nelle sin-gole aree geografiche l’eventuale pre-senza del virus in un ambiente differen-ziandolo da quello “in transito” qualequello rinvenibile in un migratore in movi-mento di migrazione. Ciò con il fine di ot-tenere informazioni sul rischio ambienta-le reale ed evitando di incrementare inu-tili cacce alle streghe.

(la bibliografia completa può essere ri-chiesta alla redazione -e mail: [email protected]

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Nel supplemento Ordinario n 45 allaG.U. n 48 del 27.2.2006 è statapubblicata la legge 21 febbraio

2006 n 49 “ Conversione in legge, conmodificazioni, del decreto – legge 30 di-cembre 2005, n 272, recante misure ur-genti per garantire la sicurezza ed i finan-ziamenti per le prossime olimpiadi inver-nali, nonché la funzionalità dell’Ammini-strazione dell’interno. Disposizioni perfavorire il recupero di tossicodipendentirecidivi “. La nuova legge, che è entrata invigore il 28/2/2006 contiene numerosemodifiche rispetto al DPR 309/90 recan-te, come è noto, il T.U. delle leggi in mate-ria di stupefacenti. La legge è stata poi in-tegrata dal decreto ministeriale 10 mar-zo 2006 “ Approvazione del ricettarioper la prescrizione dei farmaci di cui allatabella II sezione A e all’allegato III bis aldecreto del Presidente della Repubblicadel 9 ottobre 1990, n 309, come modifica-to dalla legge 21 febbraio 2006 n 49.”Pubblicata nella G.U. n 76 del 31 marzo2006 e in vigore dal 15 aprile 2006. IlDM 10 marzo 2006 abroga il DM 24 mag-gio 2001 e il DM 4 aprile 2003 ( relativi al-la adozione dei ricettari a ricalco per i far-maci dell’allegato III – bis del DPR 309/90 ).Oggi la nuova legge ha rivisto i criteri diformazione delle tabelle, le modalità diprescrizione dei medicinali, di registra-zione e conservazione delle ricette e hadi fatto confermato il ricettario a ricalcoautocopiante che sostituirà completa-mente il vecchio ricettario speciale a “ madre-figlia” distribuito dagli Ordini deiMedici Provinciali.Nel nuovo sistema i medicinali sonoclassificati in due sole tabelle:

a) I° TABELLA : nella tabella I sono indi-cate tutte le sostanze individuate comestupefacenti o psicotrope suscettibili diabuso :

1) l'oppio e i materiali da cui possono es-sere ottenute le sostanze oppiacee natu-rali, estraibili dal papavero sonnifero; glialcaloidi ad azione narcotico-analgesicada esso estraibili; le sostanze ottenuteper trasformazione chimica di quelle pri-ma indicate; le sostanze ottenibili per sin-tesi che siano riconducibili, per struttura

chimica o per effetti, a quelle oppiaceeprecedentemente indicate; eventuali in-termedi per la loro sintesi; 2) le foglie di coca e gli alcaloidi ad azio-ne eccitante sul sistema nervoso centra-le da queste estraibili; le sostanze adazione analoga ottenute per trasforma-zione chimica degli alcaloidi sopra indi-cati oppure per sintesi; 3) le sostanze di tipo amfetaminico adazione eccitante sul sistema nervosocentrale; 4) ogni altra sostanza che produca effettisul sistema nervoso centrale ed abbiacapacità di determinare dipendenza fisi-ca o psichica dello stesso ordine o di ordi-ne superiore a quelle precedentementeindicate; 5) gli indolici, siano essi derivati tripta-minici che lisergici, e i derivati feniletilam-minici, che abbiano effetti allucinogeni oche possano provocare distorsioni sen-soriali; 6) la cannabis indica, i prodotti da essaottenuti; i tetraidrocannabinoli, i loro ana-loghi naturali, le sostanze ottenute persintesi o semisintesi che siano ad essi ri-conducibili per struttura chimica o per ef-fetto farmaco-tossicologico; 7) ogni altra pianta i cui principi attivi pos-sono provocare allucinazioni o gravi dis-torsioni sensoriali e tutte le sostanze otte-nute per estrazione o per sintesi chimicache provocano la stessa tipologia di effet-ti a carico del sistema nervoso centrale; II° TABELLA: Nella tabella II sono ripor-tati i principi attivi dei medicinali (quindianche alcune sostanze presenti nella ta-bella I ) suddivisi in cinque sezioni e cioèA, B, C, D, E, a seconda del maggiore ominore potere di indurre dipendenza.

nella sezione A della tabella II sono in-dicati: 1) i medicinali contenenti le sostanzeanalgesiche oppiacee naturali, di semi-sintesi e di sintesi; 2) i medicinali di cui all'allegato III-bis 3) i medicinali contenenti sostanze di cor-rente impiego terapeutico per le quali so-no stati accertati concreti pericoli di indu-zione di grave dipendenza fisica o psichi-ca; 4) i barbiturici che hanno notevole capa-

cità di indurre dipendenza fisica o psichi-ca o entrambe, nonché altre sostanze adeffetto ipnotico-sedativo ad essi assimi-labili ed i medicinali che li contengono; c) nella sezione B della tabella II sonoindicati: 1) i medicinali che contengono sostanzedi corrente impiego terapeutico per lequali sono stati accertati concreti pericolidi induzione di dipendenza fisica o psichi-ca di intensità e gravità minori di quelliprodotti dai medicinali elencati nella se-zione A; 2) i barbiturici ad azione antiepilettica e ibarbiturici con breve durata d'azione;3) le benzodiazepine, i derivati pirazolo-pirimidinici ed i loro analoghi ad azioneansiolitica o psicostimolante che posso-no dar luogo al pericolo di abuso e gene-rare farmacodipendenza; d) nella sezione C della tabella II sonoindicati:1) le composizioni medicinali contenentile sostanze elencate nella tabella II, se-zione B, da sole o in associazione con al-tri principi attivi, per i quali sono stati ac-certati concreti pericoli di induzione di di-pendenza fisica o psichica; e) nella sezione D della tabella II sonoindicati: 1) le composizioni medicinali contenentile sostanze elencate nella tabella II, se-zioni A o B, da sole o in associazione conaltri principi attivi quando per la loro com-posizione qualitativa e quantitativa e perle modalità del loro uso, presentano ri-schi di abuso o farmacodipendenza digrado inferiore a quello delle composizio-ni medicinali comprese nella tabella II,sezioni Ae C, e pertanto non sono assog-gettate alla disciplina delle sostanze cheentrano a far parte della loro composizio-ne; 2) le composizioni medicinali ad uso pa-renterale a base di benzodiazepine; 3) le composizioni medicinali per uso di-verso da quello iniettabile, le quali, in as-sociazione con altri principi attivi non stu-pefacenti contengono alcaloidi totali del-l'oppio con equivalente ponderale in mor-fina non superiore allo 0,05 per cento inpeso espresso come base anidra; le sud-dette composizioni medicinali devonoessere tali da impedire praticamente il re-

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RECENTI CAMBIAMENTI PER IL TESTO UNICO DELLE LEGGIIN MATERIA DI STUPEFACENTI

L. VasselliArea Farmaceutica Territoriale ASL RmB

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Proprietà In questo numero: NECESSITA’ DI UNA … · La prevenzione cardiovascolare : necessità...

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