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Programmazione Sanitaria

Insegnante Prof. Roberto Russo 14.09.07

Roberto.russo@unito.it Tel. 011.5294302 - cell. 346.0964771

Introduzione La programmazione è la formulazione di uno o più programmi per raggiungere gli obiettivi pianificati. Nel senso più ampio è la definizione operativa di un piano o di un progetto. In senso più ristretto è una lista di cose da fare. La programmazione si può rappresentare come un contenitore nel quale si creiamo le condizioni per raggiungere risultati migliori. Definiamo il programma come il percorso per raggiungere un determinato obiettivo che tiene conto delle risorse disponibili, delle condizioni, delle attività da intraprendere e dei tempi necessari per realizzarle.

La pianificazione è una parte della programmazione quella operativa, è la fase di formulazione del piano d’azione. Pianificare un'attività o una serie di attività significa, in sostanza, prevedere quando compierla.

La progettazione è la modalità con cui si fa programmazione o pianificazione. Il progetto è una programmazione o pianificazione scritta secondo delle regole (es.: le norme ISO che indicano come scrivere il progetto). La progettazione è un processo (fase) per la realizzazione di un obbiettivo programmato. PROGRAMMAZIONE “Processo di organizzazione delle decisioni e delle azioni da intraprendere nel presente allo scopo di raggiungere particolari finalità in tempi futuri” (Waterson 1959). Spesso si programma tenendo conto degli errori commessi nel passato. La programmazione considera ciò che avviene oggi per raggiungere risultati domani. (Oggi) (Domani Generico) T0 T1 1>0 Tempo 0 Tempo 1 deve essere 1>0 Programmare è un’ attività intuitiva ad un processo sistematico La programmazione consente il passaggio da un’attività intuitiva ad un processo sistematico di gestione delle risorse e delle informazioni disponibili. Il contrario di processo sistematico è processo casuale. Il processo sistematico è legato alle regole, quindi è riproducibile. Il processo casuale è legato al caso.

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La programmazione è un metodo di lavoro che permette di operare le scelte secondo criteri scientifici cioè documentati, significa adattare ed orientare un sistema organizzato affinché produca determinati risultati:

- predisponendo un percorso razionale e realistico, - fornendo i mezzi necessari, - attuando gli interventi, - monitorando il percorso e valutando i risultati.

La parte più difficile è valutare i risultati. In sanità i risultati vengono considerati in funzione degli stakeholders (consegnatari) portatori d’interesse. In sanità il primo portatore d’interesse è il malato, il cittadino differenziando sempre chi è il vero cliente.

La programmazione è un PROCESSO. Il PROCESSO è un insieme di attività che a partire da un input dà origine ad un output, l’insieme delle attività devono essere omogenee e correlate ad un unico obiettivo. L’ATTIVITA’ è un insieme di operazioni correlate e collegate tra loro, tutte rivolte verso un obiettivo. Esse utilizzano risorse (persone, macchinari,

tecnologie, servizi…) per trasformare un input che proviene da un fornitore in un output destinato ad un cliente.

INPUT = cosa ho > ATTIVITA’ < OUTPUT = cosa voglio raggiungere La programmazione è un PROCESSO che si articola in: Ideazione > versus > Pianificazione >versus > Azione >versus> Valutazione 1) Ideazione: la fase ideativa deve essere concreta, e si devono avere gli strumenti metodologici per individuare gli obiettivi. 2) Pianificazione: la fase critica è la metodologia nelle valutazioni economiche, cioè scegliere dei metodi corretti. 3) Azione: la criticità consiste nel fatto che spesso agiscono persone diverse da quelle che hanno ideato e pianificato, (differenza tra chi fa fare e chi fa). 4) Valutazione: la fase di verifica dei risultati per monitorare il programma e valutare il livello di raggiungimento degli obbiettivi. 1) IDEAZIONE - Pianificazione - Azione – Valutazione.

Per IDEAZIONE intendiamo l’Identificazione degli obiettivi Gli obiettivi in sanità si identificano tenendo conto:

- della rilevazione della domanda sanitaria in rapporto ai bisogni di salute, - della descrizione delle potenziali attività da intraprendere, possibili scenari sulla

popolazione bersaglio e sulla individuazione degli obiettivi specifici. L’ideazione si distingue nell’Analisi delle priorità e negli Obiettivi.

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1) Analisi delle Priorità - 2) Obiettivi L’analisi delle priorità si calcola considerando:

a) La Razionalizzazione, analisi oggettiva della situazione finalizzata all’identificazione dei problemi sanitari PRIORITARI.

b) Il Priority setting (disposizione delle priorità) rappresenta i più importanti problemi sanitari per la collettività. a) RAZIONALIZZAZIONE: logica che indica qualunque situazione che, con un vincolo nel comportamento di scelta, altera il consumo di determinati beni e servizi. L’assistenza essenziale è conseguente alla logica della razionalizzazione. Le regole per definire l’assistenza essenziale sono:

EQUITA’ - EFFICACIA - APPROPRIATEZZA

In Italia il Sistema Sanitario utilizzato è quello Pubblico. Nel SS Pubblico non si paga la singola prestazione ma la spesa è calcolata in modo proporzionale al reddito. Nel SS Privato il cittadino paga la prestazione e la programmazione non ha ragione di esistere perché la prestazione è individuale e non collettiva.

(Procedura= regola interna di ospedale). La programmazione sanitaria è iniziata nel ’78 con l'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, legge 833/1978. I modelli sanitari e copertura assistenziale:

I. Liberistico Privato/americano francese, logica di mercato per chi dispone della capacità e disponibilità a pagare;

II. Mutualistico tedesco, logica del mutualistico per la classe lavoratrice; III. Welfariano italiano, logica del pubblico è l’universalismo.

Il SSN italiano è ad una svolta infatti, garantire tutto a tutti non è più possibile, quindi l’universalismo non risponde più a tutte le richieste, perciò diventa necessario RAZIONARE. LEA: modalità con cui un sistema universale welfariano come il nostro stabilisce cosa può dare a tutti tenendo conto dell’ampia spesa, quindi si definisce l’appropriatezza alla domanda. Nell’analisi delle priorità sulla razionalizzazione degli interventi per la riduzione delle prestazioni si considerano due problemi che sono: l’incrementalismo e l’inefficienza. - Incrementalismo è: un sistema costituito in modo tale da espandere continuamente la propria capacità di rispondere ai bisogni, e capacità di offerta di prestazioni.

- L’inefficacia è un problema dell’incrementalismo, è un processo di spinta a una sofisticazione tecnologica, è un incrementalismo nella innovazione delle pratiche.

- Inefficienza conduce: alla riduzione dell’accessibilità ai servizi, alla produzione di una domanda insoddisfatta, all’aumento della necessità di ottenere prestazioni. Si divide in:

- Allocativa: quando si assegniano risorse in modo esagerato rispetto alle reali necessità;

- Organizzativa: quando dopo aver assegnato delle risorse si fa organizzazione ridondante, tempi e modi sbagliati;

- Tecnica: quando utilizzo tecnologie ridondanti (es. abuso degli antibiotici).

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Cause

b) Definizione delle priorità nei Sistemi Sanitari cioè PRIORITY-SETTING “chi ottiene cosa a fronte di quale spesa” Il P. S. si definisce seguendo tali criteri: - gravità del problema (mortalità, letalità, morbosità, ecc - frequenza (incidenza e prevalenza) - l’esistenza di misure efficaci di controllo - l’importanza sociale, il livello di accettazione di quell’intervento da parte di popolazione cui è destinato. Il priority setting si analizza considerando:

- Le variabili di interesse - Il bisogno sanitario.

Le Variabili di interesse: 1) IDENTIFICAZIONE DI CASI INDIVIDUALI DI TRATTAMENTI NEGATI

Portano all’interesse dell’opinione pubblica il problema del “priority setting”

LIVELLI DI DECISIONE COINVOLTI Il livello macro (nazionale), meso (regionale) e micro (paziente) possono essere coinvolti nelle scelte di priorità con PESO DIVERSO

DEFINIZIONE DI PRIORITA’ ORIZZONTALE O VERTICALE

La definizione di priorità può essere fatta per servizi o interventi che riguardano bisogni diversi (ORIZZONTALE) o tra alternative sullo stesso bisogno (VERTICALE)

2) UTILIZZO DI APPROCCI TECNICI O DI GIUDIZI

Dall’approccio costi-efficacia alla formulazione di “giudizi” diversamente individuati e definiti

CONSULTAZIONE E COINVOLGIMENTO DELLE POPOLAZIONI A GRUPPI

La conoscenza delle opinioni e dei valori della popolazione o di gruppi “stakeholder” è un elemento strategico per lo sviluppo di alleanze e per il radicamento di meccanismi di definizione di priorità

VALORI DI RIFERIMENTO Determinanti cruciali che vengono definiti e dichiarati secondo diverse modalità

INEFFICIENZA

INCREMENTALISMO

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3) ESCLUSIONE DI SERVIZI DAL FINANZIAMENTO

Stabilire priorità attraverso l’esclusione di servizi pone il problema di quali benefici possano avere carattere compensativo

INTERESSE IN HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Valutare alternative di intervento sanitario in termini di efficacia e di efficienza è l’obiettivo dell’HTA funzionale al “priority setting” a tutti i livelli

- casi di trattamento negato - livelli di decisione coinvolti - definizione di priorità verticale orizzontale (le priorità possono agire in due sensi

uno quando ho dei bisogni, due tra alternative dello stesso bisogno). Per mettere in ordine le priorità si usano: i giudizi di chi lavora direttamente sul campo, gli stakeholders, i valori di riferimento: costi efficacia. - Il Bisogno sanitario rappresenta la differenza tra ciò che esiste e ciò che è desiderabile in termini di stato di salute, servizi sanitari e risorse disponibili Il bisogno sanitario dipende da:

• struttura demografica della popolazione • frequenza e distribuzione delle malattie • condizioni socio-economiche • condizioni ambientali • livello culturale della popolazione I fattori sociali e culturali influenzano il bisogno di salute eccepito dal cittadino, a questi fattori va collegata l’accessibilità al servizio quindi il ricorso al SSN -> la domanda sanitaria.

Relazione tra bisogno e domanda

La domanda sanitaria In economia, lo studio della domanda viene effettuato ricorrendo ad un modello, noto come “Legge della domanda”. Tale modello spiega la relazione esistente tra i diversi fattori che influenzano la richiesta di un bene (o di un servizio) da parte della popolazione. Legge della domanda i fattori che influenzano la domanda di un bene sono:

• il prezzo del bene • il reddito della popolazione le preferenze

ed i gusti Il bene salute … che si traduce in domanda sanitaria, devono essere considerate alcune peculiarità:

• la natura del bene salute -> legata al bisogno di salute, può essere di prevenzione ordinaria o di urgenza;

• l’ignoranza del consumatore -> non può scegliere da solo, ha scarso potere decisionale, influenza del medico curante;

ritenutotrascurabile

automedicato

DOMANDASANITARIA

ricorso alSSN

Fattori sociali, culturalied accessibilità aiservizi di 1° livello

Bisogno percepito Bisognonon percepito

Fattori sociali e culturali

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• il rapporto medico paziente -> il medico sceglie per il paziente; • il potere dell’offerta di servizi-> anche se non c’è un reale bisogno con

l’introduzione dei sistemi di libero mercato la domanda può essere indotta dall’offerta con la tendenza a privilegiare prestazioni ad alto contenuto tecnologico a scapito di interventi di base e/o preventivi;

• la presenza del “terzo pagante”-> c’è una dilatazione della domanda sanitaria perché il cittadino non paga in prima persona ma è l’assicurazione privata o sociale, l’ente mutualistico.

La presenza del “terzo pagante” Non è il cittadino in prima persona a pagare la prestazione sanitaria, ma:

DDiillaattaazziioonnee ddeellllaa ddoommaannddaa ssaanniittaarriiaa

Il bisogno di salute percepita, influenzato da fattori sociali, culturali e dalla ricerca scientifica, determina la domanda sanitaria che a sua volta è influenzata dai mass media, dal mondo sanitario e dal contesto sociale. L’offerta è influenzata dall’opinione pubblica ed è gestita dalla politica. I fattori influenti nell’assistenza sanitaria sono:

Inquadrati i bisogni, la domanda sanitaria, l’offerta sanitaria bisogna identificare le risorse e verificare la disponibilità per poter raggiungere gli obiettivi. IDENTIFICAZIONE delle RISORSE VERIFICA della loro DISPONIBILITA’ DEFINIZIONE delle RISORSE utili al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI IDENTIFICAZIONE degli OBIETTIVI

- Rilevazione della domanda sanitaria in rapporto ai bisogni di salute - Descrizione delle potenziali attività da intraprendere e possibili scenari

sull’organizzazione e sulla popolazione bersaglio - Individuazione degli obiettivi specifici

Fase di definizione degli obiettivi Essa è finalizzata a stabilire l’obiettivo generale del programma, cioè il suo risultato finale, nonchè i suoi elementi costitutivi (obiettivi specifici).

OffertaOfferta

BBiissooggnnoo DDoommaannddaa

DDeetteerrmmiinnaannttii ccuullttuurraallii

RRiicceerrccaa sscciieennttiiffiiccaa

MMoonnddoo ssaanniittaarriioo

CCoonntteessttoo ssoocciiaallee

OOppiinniioonnee ppuubbbblliiccaa ee pprreessssiioonnee ppoolliittiiccaa

l’assicurazione privata l’assicurazione sociale l’ente mutualistico

MMaassss MMeeddiiaa

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2) OBIETTIVI: Definizione L’obiettivo risponde a cosa dobbiamo fare e dove vogliamo andare. Migliorare - ridurre le cose negative - formare. Esistono obiettivi generali ed obiettivi specifici. Gli obiettivi specifici devono essere coerenti con l’obiettivo generale. - Un obiettivo deve essere realistico cioè:

– raggiungibile nelle sue finalità – compatibile con le risorse disponibili – compatibile con i tempi previsti

- Raggiungere un obiettivo aumenta il livello di soddisfazione nei riguardi del lavoro Bisogno di salute Domanda Sanitaria descrizione delle attività da intraprendere per poter raggiungere gli OBIETTIVI Gli obiettivi devo rispondere al bisogno di salute È molto importante definire bene l’obiettivo che è identificato dall’acronimo = SMART (elegante), cioè: S specifico deve essere preciso e riguardare ciò che devo fare, M misurabile quantificabile (es. questionario), A accettabile deve essere condiviso con stakeholders le possibilità, R realistico raggiungibile con le nostre possibilità, T temporizzato se non si stabilisce il tempo non è un obiettivo. Momenti distinti dell’obiettivo: Atto -> contenuto -> condizione-> performance 2) Ideazione - PIANIFICAZIONE - Azione - Valutazione Pianificazione:Fase di formulazione del piano d’azione E’ la parte dettagliata del programma in cui sono definite le singole azioni di cui esso si compone, le scadenze temporali e le risorse necessarie 1. Determinazione delle modalità di azione: - SCELTA DELL’INTERVENTO, - SEQUENZA DI AZIONI (La scelta dell’intervento e la sequenza delle azioni sono determinate dalla valutazione economica) SCELTA DELL’INTERVENTO: VALUTAZIONE ECONOMICA Cos’è? Analisi comparativa, in termini di costi e conseguenze, di una serie di azioni generate da ciascun programma. Drummond 1987 Si esaminano Costi e Conseguenze di ciascuna alternativa? Si confrontano 2 o più alternative?

No No Si Solo conseguenze Solo costi

No

Descrizione risultati

Descrizione costi

Descrizione costi/risultati

Si Valutazione di efficacia

Analisi dei costi Valutazione economica

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Se ho due alternative a confronto COSTI ed EFFICACIA faccio una valutazione ECONOMICA A cosa serve la VALUTAZIONE ECONOMICA? Serve a supportare il decisore nella scelta fra diversi tipi di intervento valutando contemporaneamente aspetti economici e conseguenze

QUADRO RIASSUNTIVO VALUTAZIONE ECONOMICA

I LIMITI DELLA VALUTAZIONE ECONOMICA: Strumento per prendere decisioni che costa ma analizza solo una dimensione del problema: quello ECONOMICO. La Valutazione economica si distingue in 4 Tipizzazioni distinte: 1) Analisi minimizzazione dei costi, 2) Analisi costo efficacia, 3) Analisi costo-utilità, 4) Analisi costo benefici. 1) ANALISI MINIMIZZAZIONE DEI COSTI Cos’è? E’ una metodologia che, partendo da un particolare punto di vista, mette a confronto, in termini incrementali, il costo di un programma con una o più alternative i cui risultati sono uguali 2) ANALISI COSTO - EFFICACIA Cos’è? (Costi/efficacia) E’ una metodologia che, partendo da un particolare punto di vista, mette a confronto, in termini incrementali, il costo ed i risultati, di un programma con una o più alternative ed risultati sono misurati in termini di unità fisica (Unità di misura, aa di sopravvivenza, n. di morti, incidenti eventi… cose misurabili) .

Analisi Costo – Beneficio (più misurazione di effetti diversi)

Analisi Costi – Utilità (più misurazione della “utilità” del programma)

Analisi Costi – Efficacia (più misurazione di un unico effetto)

Analisi Minimizzazione Costi (più valutazione comparativa

di diverse alternative) Analisi costi

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ANALISI COSTO – UTILITA’ Cos’è? (Costi/QALY) E’ una metodologia che, partendo da un particolare punto di vista, mette a confronto, in termini incrementali, il costo ed i risultati, di un programma con una o più alternative e i risultati sono misurati in termini di QALY= Quality Adjusted Life Years QALY nasce in ambito oncologico ed è legato alla qualità della vita per aa vissuti, si applica quando la qualità di vita è il risultato importante. ANALISI COSTO - BENEFICI Cos’è? (Costi/costi) E’ una metodologia che, partendo da un particolare punto di vista, mette a confronto, in termini incrementali, il costo ed i risultati, di un programma con una o più alternative ed risultati sono misurati in termini di unità monetarie. Costo Efficacia = Costi/ Unità fisica Costo Utilità = Costi/Qaly Costo Benefici = Costi/Costi 2 Pre-definizione dei criteri di valutazione del raggiungimento degli obiettivi

- Strategia di controllo dell’AIDS - Project Management

Project Management: è l’applicazione di conoscenza, capacità, strumenti e tecniche per progettare la gestione delle risorse organizzate e distribuite nel tempo per raggiungere obiettivi definiti che soddisfino la riuscita di un progetto Qualità, Costo, Tempo. Progetto: Il progetto è un insieme di attivitàche devono essere eseguite con una sequenza logica per raggiungere obiettivi prestabiliti. E’ un’impresa temporanea per creare un prodotto o un servizio. Le caratteristiche sono: unicità del prodotto ( non completamente ripetibile); finalizzazione chiara ed esplicita ( specifico inizio e termine), temporaneità pianificata (pianificazione, il vincolo è il tempo per la produzione); multidisciplinarietà fortemente integrata (utilizzo di discipline, risorse, tecniche, strumenti convergenti verso un unico risultato finale). Progetto FORTE: il potere gerarchico è attribuito ad una persona che gestisce un gruppo (team) ed ha come scopo la realizzazione del progetto stesso. E’ la capacità di raggiungere il risultato dove il gruppo compatto e temporaneo è teso al raggiungimento dell’obiettivo. Progetto DEBOLE: Il project manager non ha alcuna responsabilità sui risultati da ottenere. Non vengono modificati, se non marginalmente, ruoli e poteri della struttura permanente dell’organizzazione nel suo modo di operare corrente, in assenza cioè del progetto. 3) Ideazione - Pianificazione - AZIONE – Valutazione Attori diversi da quelli delle fasi precedenti - Dialogo e comunicazione sistematica “chi sa fa chi non fa insegna” Gli attori fanno ed è importante il dialogo sistematico. 4) Ideazione - Pianificazione - Azione -VALUTAZIONE

E’ la verifica di raggiungimento degli obiettivi. E’ finalizzata sia a monitorare il programma in itinere, sia a valutare il livello di raggiungimento degli obiettivi. Si fa pertanto ricorso ad alcuni

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strumenti, gli indicatori che devono essere legati all’obiettivo, in grado di svolgere tale funzione. MEMENTO La valutazione è parte integrante del processo. Essa non deve limitarsi a valutare i risultati ottenuti dalla realizzazione del programma, ma deve essere prevista fin dalla prima fase della pianificazione per poterla controllare in ogni sua componente.

21.09.2007 Programmazione Sanitaria PIANIFICAZIONE STRATEGICA Introduzione La Pianificazione strategica è un processo che si articola in:

Pianificazione A livello di AZIENDA SANITARIA: è l’integrazione tra anima sanitaria e anima amministrativa. Nella fase di programmazione vengono individuati gli obiettivi, l’obiettivo economico finanziario o del pareggio di bilancio è quasi sempre presente ma difficile da raggiungere. Al Direttore Generale vengono dati i Macro Obiettivi in

coerenza con i LEA che considerano i bisogni della popolazione. I livelli di pianificazione sono tre:

- Livello Nazionale - Livello Regionale - Livello Aziendale

La pianificazione totale avviene a livello aziendale o a livello micro aziendale. E’ importante che ci sia integrazione tra chi fa (anima sanitaria) e chi organizza (anima amministrativa). Pianificazione Strategica Da almeno quarant’anni, in ambito aziendale, si parla di : • strategia e gestione strategica • pianificazione strategica e pianificazione di lungo periodo e le aziende (private e pubbliche) si chiedono: • se la strategica e la pianificazione strategica siano un’arte o una scienza • se siano o no processi routinari e legati a tempi predefiniti • se siano sforzi necessari o non sia meglio l’approccio:azione> apprendimento> correzione

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E’ utile intendere la pianificazione strategica in un senso ampio e inserirla in un processo più esteso, schematizzabile così:

Strategia: Esplicitazione di finalità (o mission) dell’azienda e delle scelte di fondo per raggiungerle Individuare quali sono le scelte di fondo cioè educare gli stakeholders ad un utilizzo appropriato delle risorse, creare sinergie per migliorare le prestazioni . Le scelte di fondo sono le indicazioni (paletti) che si pongono. Pianificazione operativa: Esplicitazione di obiettivi strategici e di piani d’azione pluriennali, con i relativi fabbisogni di risorse

Budgeting: Formulazione degli obiettivi e dei programmi operativi annuali e loro traduzione economico-finanziaria Reporting: Rilevazione dei risultati e verifica del grado di raggiungimento degli obiettivi

Strategy Planning Budgeting Reporting

Pianificazione strategica

Controllo di Gestione

Pianificazione strategica

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Negli ambiti dei vari livelli di autonomia si può fare pianificazione, è importante vedere nel nostro piccolo quale è il nostro ruolo all’interno del progetto. FASI DEL PROGETTO DI PIANIFICAZIONE Mission : - la natura di ciò che l’azienda vuole rappresentare per l’ambiente di riferimento;

- il posizionamento rispetto alle forze esterne; - il vantaggio competitivo che vuole acquisire/mantenere rispetto ai concorrernti e

l’ambito territoriale che vuole presidiare. Ambiente di riferimento: sistema sanitario – cittadini. Forze esterne: le altre ASL (esempio: Lombardia, Toscana Emilia, Basilicata).

Ambiente esterno ed interno: (interazione con l’ambiente cioè quali trend ambientali? Quale scenario di riferimento? Fornitori Potere contrattuale AZIENDA CONTRATTAZIONE VERTICALE Potere contrattuale Acquirente Ogni azienda è in competizione con le altre, nella sanità la competitività è per migliorare il servizio. Quando si analizza l’ambiente esterno bisogna tener conto di alcuni elementi: 1 – potere contrattuale dei fornitori, il fornitore può essere il pronto soccorso per una degenza o un medico esterno oppure il fornitore di materiale o il laboratorio analisi. Il fornitore ha un forte potere contrattuale. 2 – potere contrattuale degli acquirenti, sono ad esempio i cittadini o gli altri servizi che acquistano il nostro prodotto.

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Altri elementi sono : Potenziali entranti AZIENDA Concorenti del settore Prodottii sostitutivi Potenziali entranti: coloro che possono agire al posto nostro “quello che fai tu lo posso fare io”. Ad esempio strutture private che intendano avviare il processo di accreditamento con il sistema sanitario nazionale, altre aziende sanitarie ospedaliere fuori regione, strutture screditate che stipulano contratti. Prodotti sostitutivi: un prodotto simile a quello che io produco. Concorrenti del settore: sono quelli che già ci sono ed offrono lo stesso servizio ed agiscono sullo stesso bacino d’utenza (tutte le aziende sanitarie ospedaliere e non) offrono le medesime prestazioni ed agiscono sullo stesso bacino. Strutture private accreditate, strutture d’eccellenza, (sono quelle che fanno meglio o qualche cosa in più). Potere contrattuale: attraverso un’attenta domanda di qualità si ha la possibilità di esercitare il diritto di libera scelta.

- si esercita attraverso una attenta domanda di qualità, - la possibilità di esercitare il potere di libera scelta, se c’è la possibilità di scegliere il potere contrattuale aumenta molto, - il contesto epidemiologico che ci obbliga ad orientare un servizio, la nascita di nuovi bisogni sanitari, - regione: acquirente importante con potere contrattuale enorme, bisogna tener conto degli indirizzi regionali, la regione è l’acquirente di tutte le prestazioni.

I fornitori possono essere: FORNITORI CORE (fanno parte dell’ospedale) Sono professionisti, fornitori della professionalità, persone ambite per la loro professionalità (se c’è un medico molto bravo e quindi molto ambito ha un potere contrattuale molto alto), altri professionisti con alto potere contrattuale sono i medici di medicina generale ed i pediatri libera scelta, entrambi sono convenzionati.

FORNITORI NON CORE (esterni) Sono fornitori con specifiche condizioni contrattuali. Fornitori di prodotti, di strumenti e presidi ospedalieri.

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AMBIENTE INTERNO S = Strenght - Punti di forza W = Weakness - Punti di debolezza O = Opportunities - Vantaggi, opportunità T = Threat - Minacce L’Analisi SWOT è una check-list per analizzare cosa ho all’interno della mia azienda o microazienda (reparto). STRENGHT = Punti di forza: Professionalità, investimenti (economici e amministrativi), disponibilità, equilibrio economico (esempio chiusura bilancio in positivo), sistemi informatici efficaci. WEAKNESS = punti di debolezza Lunghe degenze, sovrapposizione casistiche, flussi informativi non stabili, carenza di formazione, mancanza di sistemi di controllo. OPPORTUNITIES = Vantaggi, opportunità Riferimenti normativi (Piani sanitari sono leggi), offerte di piani di investimenti, bisogni di salute emergenti, orientamento all’integrazione socio-assistenziale. THREAT = Minacce Sono avvenimenti che possono accadere e disturbare ed infastidire il nostro operato, (es. variazione del governo mediante elezioni politiche condiziona il normale sviluppo della programmazione delle attività), bisogni di salute insoddisfatti,incremento dei bisogni di salute, mancanza di offerta specializzata, concorrenza agguerrita, tasso di invecchiamento, sviluppo di assicurazioni private. FATTORI CRITICI DI SUCCESSO Identificazione dei fattori chiave di successo cioè quali sono le condizioni per raggiungere il successo del progetto. Analisi della domanda: l’analisi della domanda è già stata fatta nella fase di ideazione, vuol dire richiamare , in una fase + avanzata del progetto le analisi fatte antecedentemente per valutare se mi sono avvicinato +/- a quella che era l’analisi della domanda per non perdere di vista il punto di partenza e per identificare i fattori critici per il successo. Esempio la posizione geografica può essere Fattore critico di successo perché: - Stipulazione di convenzioni e accordi con altre strutture erogatrici per attivare reti per l’integrazione del processo di cura - Presidio dei flussi di accesso alla struttura, - Posizione geografica, - Sistema informativo integrato.

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STRATEGIA Formulazione e caratterizzazione degli obiettivi che si vogliono raggiungere nel tempo stabilito. - Attuazione del modello dipartimentale - Potenziamento specialità ad alta complessità - Diminuzione mobilità passiva - Ottimizzazione uso delle nuove tecnologia - Umanizzazione del rapporto con il cittadino - Sviluppo delle funzioni di controllo interno ed esterno Ad esempio: SMART, obiettivi starategici macro-> diminuzione della mobilità passiva. PIANI DI AZIONE Identificazione delle MODALITA’ con cui si intendono RAGGIUNGERE gli OBIETTIVI

1. Le ATTIVITA’ da implementare 2. Le RESPONSABILITA’ collegate 3. I TEMPI di realizzazione

4. Il DIMENSIONAMENTO delle risorse necessarie

MONITORAGGIO Costruire indicatori per monitorare ciò che si sta facendo. SISTEMA DI INDICATORI Non abbiamo mai un indicatore singolo, sistema significa dal greco “stare insieme”, sistemi

organizzati e aggregati di parti di cui ciascuna può stare da sola ma tendono le une alle altre secondo leggi e regole fisse ad un medesimo fine. Lo stare insieme nostro dipende da REGOLE FISSE con gli altri (orari, gruppi). Se non ci fossero regole fisse non sarebbe possibile fare un sistema. INDICATORI Indicatori per OMS sono informazioni che permettono di monitorare specifici aspetti di politiche sanitarie, informazioni cruciali e selezionate che aiutano a risolvere un problema. Informazioni cruciali e selezionate che aiutano a misurare cambiamenti in relazione a bisogni prioritari e permettono di monitorare specifici aspetti di politica sanitaria o di fattori rilevanti alla determinazione di politiche sanitarie o correlate Informazioni cruciali e selezionate che aiutano a misurare cambiamenti in relazione a bisogni prioritari e permettono di monitorare specifici aspetti di politica sanitaria o di fattori rilevanti alla determinazione di politiche sanitarie o correlate L’indicatore è un dato che serve a risolvere un problema orientato alla decisione.

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IL MODELLO DI SISTEMA INFORMATIVO Il sistema degli indicatori è alla base di un sistema informativo. 1)Sistema informativo e sistema informatico non sono la stessa cosa e il secondo deve essere al servizio del primo 2) La progettazione di un sistema informativo deve precedere quella del sistema informatico che lo sosterrà. 3) Collaborare alla progettazione di un sistema informativo è un diritto/dovere di tutti i soggetti interessati alle informazioni che vi circolano. 4) La progettazione di un sistema informativo di una organizzazione sanitaria si realizza a partire dall’analisi del ruolo di quella organizzazione (problemi, obiettivi, processi tecnici e gestionali). 5) La progettazione di un sistema informativo di qualità deve essere rivolta sia all’analisi dei CREDITI che dei DEBITI informativi (raccogliere e diffondere le informazioni). 6) Un sistema informativo di qualità deve sempre consentire la valutazione degli scarti fra obiettivi posti e risultati raggiunti in tutti i campi di attività del servizio. 7) Un sistema informativo di qualità non è mai dato una volta per tutte ma è in continuo divenire, così come l’organizzazione di cui fa parte. 8)Il miglioramento continuo della qualità del sistema informativo è un diritto/dovere di ogni membro di un servizio. 9) Il “rumore informativo” soffoca l’informazione utile. 10) La competenza di un professionista della salute in tema di sistema informativo non consiste nella capacità di raccogliere la massima quantità possibile di informazioni ma nella sua capacità di selezionare e usare la minima quantità necessaria per risolvere i problemi di salute che deve affrontare. L’indicatore è posto tra un criterio e uno standard Criterio (dal Greco “GIUDICARE”) = Argomento, tema, aspetto da prendere in considerazione per valutare e decidere. Il criterio/obiettivo di partenza coincidono e sono modalità per giudicare. Criterio ciò che mi permette di giudicare qualcosa. Standard valore di riferimento intrinseco all’indicatore, è un valore a cui stende. È una delle modalità con cui si esprime un indicatore. La scelta dello standard è determinata dall’obiettivo. 0----------------------------------------100 e Molto-------------------------------poco Lo Standard è un valore interno da me determinato e la scelta di tale valore è determinata dall’obiettivo.

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STRUTTURA INDICATORI DI STRUTTURA Gli indicatori di struttura

descrivono il tipo e l’ammontare delle risorse utilizzate da un sistema sanitario o da una organizzazione per condurre programmi ed erogare servizi

Quantificano il personale, i

clienti, le risorse economiche, i letti, gli stanziamenti, gli immobili...

PROCESSO INDICATORI DI PROCESSO I processi sono una serie di attività e di relazioni logicamente interconnesse che garantiscono il raggiungimento degli obiettivi di un programma o di un servizio.

Gli indicatori di processo sono utili per misurare le attività e i compiti.

ESITO INDICATORI DI ESITO Servizi di cura: indicatori di esito

correlato ai clienti/pazienti Misurano i cambiamenti nello stato di

salute dei clienti/pazienti attribuibili alle cure e ai servizi forniti

Servizi di supporto e direzione:

indicatori di esito non correlato ai clienti/pazienti

Misurano i risultati finali dei processi.

Esiti specifici di malattie: segni o sintomi biochimici, fisiologici o microbiologici … Esiti di salute generale: abilità alle funzioni, senso di benessere … Esiti relativi al comportamento dei clienti/pazienti: comprensione, adesione … Esiti relativi alla soddisfazione dei clienti/pazienti: gradevolezza delle cure, relazioni

umane, risultati delle cure … Measuring Outcomes in Ambulatory Care, American Hospital Publishing Inc., 1992 Gli esiti specifici di malattia misurano i cambiamenti nelle funzioni biochimiche, microbiologiche o fisiologiche. Comprendono sintomi o sensazioni di significato clinico riferiti dai pazienti e possono essere collegati alle loro condizioni fisiche, mentali o sociali. ESEMPI … a livello “micro” - per singoli pazienti - … Numero di soggetti che mantengono livelli stabilizzati di glicemia / numero di soggetti che hanno ricevuto un intervento di educazione sanitaria per il controllo del diabete Numero di soggetti che ottengono un adeguato controllo del dolore / numero di soggetti con sintomatologia dolorosa

OUTPUT o BENI/SERVIZI in

USCITA -struttura di base

- meccanismi operativi

- processi sociali

SISTEMA ORGANIZZATIVO

INPUT o FATTORI in INGRESSO

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Numero di soggetti con diminuzione dei segni e dei sintomi della depressione / numero di soggetti che sono in trattamento per la depressione … a livello “macro” - per popolazione - … Numero di bambini morti entro il primo anno di età in un certo periodo / totale dei nati vivi in quel periodo Numero di nuovi casi di morbillo in bambini di età inferiore ai 5 anni / numero di bambini di età inferiore ai 5 anni Numero di nuovi casi di cancro nell’ultimo anno / popolazione totale a rischio Gli esiti di salute generale sono in relazione alla qualità della vita dei clienti / pazienti, al benessere, alla capacità funzionale, ai livelli di indipendenza, al mantenimento delle usuali attività. Sono misure di salute “globale” che riflettono il modo in cui uno stato patologico possa influenzare la salute in generale dei clienti/pazienti ESEMPI Numero di soggetti con un migliorato livello di indipendenza 3 mesi dopo l’intervento di protesi d’anca / numero di soggetti sottoposti a intervento di protesi d’anca Numero di soggetti che riprendono le attività sociali dopo 6 mesi di trattamento per depressione / numero di soggetti sottoposti al trattamento per depressione Numero di soggetti capaci di vestirsi da soli / numero di soggetti con esiti di ictus Gli esiti relativi al comportamento stimano nei clienti/pazienti la conoscenza e la comprensione degli stati di non-salute e dei fattori che invece contribuiscono a una vita salutare: includono le capacità di cura della propria salute e i cambiamenti, in senso positivo per la salute, dello stile di vita. ESEMPI Numero di bambini vaccinati in accordo alle raccomandazioni / numero di bambini candidati alla vaccinazione Numero di donne che praticano correttamente l’auto-esame del seno / numero di donne cui è stata insegnata la tecnica di auto-esame del seno Numero di persone che assumono i farmaci nella modalità prescritta dal medico / numero di persone cui sono stati prescritti farmaci Gli esiti relativi alla soddisfazione si riferiscono alla soddisfazione dei clienti/pazienti in termini di gradevolezza (come la riservatezza, la pulizia, la comodità, il tempo di attesa e la disponibilità di parcheggio), di relazioni umane (come l’attenzione, la cortesia, l’interesse) e di risultati delle cure. ESEMPI Somma dei punteggi di soddisfazione / totale dei clienti = punteggio medio di soddisfazione

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Numero di clienti che si dichiarano “molto soddisfatti” / totale dei clienti = proporzione di clienti molto soddisfatti Servizi di supporto e direzione (indicatori di esito non correlato ai clienti/pazienti): misurano i risultati finali dei processi. ESEMPI Esempio: gestione delle risorse umane Totale di operatori che sono a conoscenza delle politiche e delle procedure dell’ospedale / numero di operatori che hanno partecipato ad assemblee informative Esempio: gestione dell’ambiente Numero di apparecchiature che si sono guastate in un dato periodo / numero di apparecchiature revisionate Numero di reclami concernenti la sicurezza delle condizioni di lavoro / numero delle aree di lavoro Esempio: gestione dell’informazione Numero di reclami dal personale concernenti guasti dei computer / numero di computer Esempio: gestione del personale Numero mensile di lamentele del personale per mese / totale degli operatori Numero di dimissioni per settore / totale degli operatori di personale Esempio: direzione aziendale Numero di unità sopra budget / numero di unità Livelli totali di soddisfazione del personale / numero di dipendenti intervistati

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Oscuri versi. O TTENIBILITA’

Quali oneri (tempi, risorse ecc.) sono necessari per costruire un indicatore? Quali sono le difficoltà per raccogliere i dati e costruire l’indicatore? Quanto costa?

S ENSIBILITA’ Il grado con cui un indicatore misura i cambiamenti dell’oggetto. Esprime la capacità dell’indicatore di misurare variazioni – anche minime – della qualità in un servizio.

C OMPRENSIBILITA’ Il grado con cui un indicatore è capace di trasmettere un messaggio a chi lo sta usando. L’indicatore ha un senso? Ha un significato?

U TILITA’ Il grado con cui un indicatore esprime informazioni utili a chi lo usa. L’indicatore è utile nel contesto in cui viene calcolato? E’ importante?

R I PRODUCIBILITA’

Il grado con cui un indicatore è: libero da errori casuali riproducibile nel tempo Dipende da: adeguatezza della definizione operativa rigore della raccolta, dell’analisi e del confronto dei dati

V ALIDITA’ Dipende da:

RIPRODUCIBILITA’ ACCURATEZZA (accordo del valore osservato con il valore vero)

E TICA E’ accettabile? Quale impatto sui cittadini?

R APPRESENTATIVITA’ Rispetto a: criterio oggetto

S PECIFICITA’ Il grado con cui un indicatore misura il fenomeno

I NVULNERABILITA’ L’indicatore può indurre comportamenti non corretti? Può essere confermato da altri indicatori?

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Ciclo di miglioramento della qualità Analisi Domanda – Offerta

Sistema con cui le aziende sanitarie (le organizzazioni) sono responsabili del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi. Esso è volto a creare un ambiente in cui si sviluppi l’eccellenza dell’assistenza sanitaria

Evidence Based: linee guida basate sull’evidenza scientifica E B M: Evidence Based Medicine. Processo di ricerca valutazione e uso sistematico dei risultati della ricerca contemporanea. Base per decisioni cliniche

Heath Technology Assessement: processo di studio, valutazione sistematica delle priorità delle tecnologie sanitarie rivolto a coloro che hanno capacità decisionale nelle aziende sanitarie.

CLIENTE

Soddisfazione

CLIENTE

Requisiti Realizzazione del prodotto

Prodotto

Gestione delle risorse

Responsabilità della direzione

Misurazioni, analisi,

miglioramento

CLINICAL GOVERNANCE

EB… e LINEE GUIDA

HTA

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CLINICAL GOVERNANCE

La CLINICAL GOVERNANCE è un sistema attraverso cui le organizzazioni sanitarie sono responsabili del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l’eccellenza dell’assistenza sanitaria. Scaly e Donaldson, BMJ, 1998

Nasce in Inghilterra, il sistema welfariano inglese nasce(1948) 30aa prima del nostro affronta i problemi prima di noi ed in maniera diversa. In Inghilterra c’era la Tatcher ed in Italia Craxi. Craxi non va ad incidere sul sistema sanitario ma cerca di tenerlo in piedi; la Tatcher introduce variazioni nel SSI che con Blair vengono cambiate e viene introdotto il sistema di governare l’assistenza (Clinical Governance). 2003 Sirchia introduce il governo dei clinici. Negli aa ’90 la T. introduce sistemi importanti, la Clinical Governance è una delle nuove regole introdotte e significa governare l’assistenza ( Clinical = assistenza). Governo Clinico = Creare le condizioni migliori affinché si sviluppi l’eccellenza sanitaria. Clinical Governance

La ricerca applicata Le radici sono costituite da:

- FORMAZIONE del personale - GESTIONE RISORSE umane prima di tutto - RICERCA E SVILUPPO sviluppare la ricerca fatta da altri STAFF - AFFIDABILITÀ DATI cosa facciamo tutti i giorni

L’albero è composto da 6 aree che dovrebbero essere tenute sotto controllo affinché nell’ambiente in cui l’individuo lavora possa sviluppare la cosiddetta “eccellenza”. Si distinguono in: - RISK MANAGEMENT gestione del rischio non è solo una serie di dati ma è anche cosa si fa per valutare ed evitare il rischio. 626 applicare norme di legge sul rischio esempio è la gestione del rischio radiologico. - SISTEMI PER LA QUALITA’ sistema attivo per valutare la qualità. - EVIDENZA DI EFFICACIA applicare le linee guida nella pratica clinica. Valutazione del personale legato a ciò che uno fa = responsabilità e performance. - AUDIT E VALUTAZIONE Sistemi per la qualità (dove sta andando il servizio del coordinatore) - TECHNOLOGY ASSESSMENT Sistema di formazione molto sviluppato - RESPONSABILITA’ E PERFORMANCE Bisogna individuare quali sono le parti dell’albero che funzionano quando si fa coordinamento bisognerebbe analizzare gli elementi da tenere sotto controllo.

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EB = Evidence based… e LINEE GUIDA Linee guida basate sull’evidenza già testate correttamente.

Evidence based medicine ovvero la Medicina basata sulle evidenze scientifiche, ovvero sui test fatti su un certo campione di popolazione si propone di rendere più strettamente scientifica la pratica medica. L' evidence Based Medicine (EBM) secondo la definizione di Sackett DL et al. « È il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche. »

La linea guida è un insieme di raccomandazioni sviluppate sistematicamente, sulla base di conoscenze continuamente aggiornate e valide, redatto allo scopo di rendere un comportamento appropriato e ad un elevato standard. Le linee guida sono una base di partenza per l'impostazione di comportamenti e modus operandi condivisi in organizzazioni di ogni genere (sia private, sia pubbliche) nel campo sociale, politico, economico, aziendale, medico e così via. Prevalentemente non si tratta di procedure obbligatorie (in questo caso si parla di protocollo o di codice). Il protocollo nella sua accezione più antica è un registro notarile, su cui venivano trascritti atti che assumevano (e assumono tuttora) carattere di pubblica e riconosciuta certezza. Nel diritto sia nazionale che internazionale sta ad indicare un determinato insieme di regole da seguire e i termini dettagliati di un accordo. Con questi significati fondamentali il termine è stato "adottato" in discipline moderne, anche tecniche, mantenendo il senso di qualcosa di un insieme di linee guida, documenti o procedure concordati, regolati e pubblicamente riconosciuti.

Cosa sono, oggi, le linee-guida? • raccomandazioni “...elaborate in modo sistematico per aiutare ... il professionista ...

a prendere decisioni relativamente al trattamento ... adatto a specifiche circostanze cliniche” (Field)

• basate su prove di efficacia • elaborate con metodologia esplicita • da gruppi multidisciplinari • sottoposte a consenso • peer reviewed • aggiornate in continuo