Il prodotto reso deve essere sterilizzato

in busta carta medicale con indicatore di sterilizzazione

Programma di garanzia GeassQuestionario per la sostituzione dei prodotti

Procedura chirurgicaq Chirurgia tradizionaleq Chirurgia guidataq Piezo-surgery

Modalità di inserzioneq Post estrattivo immediatoq Post estrattivo differito (dopo 30 gg)q Alveoli guariti

Protocollo di carico adottatoq Carico immediato (entro 24 ore)q Carico precoce (entro 40 gg)q Carico standard

Tecnica ricostruttiva q GBR q Split crestq Innesti ossei q Grande rialzo sinusaleq Distrazione ossea q Mini rialzo sinusaleq Nessuna

Materiali utilizzati q Osso autologo q Membrana riassorbibileq Osso omologo q Membrana non riassorbibileq Osso eterologo q Griglie in titanioq Nessuno

Prodotto reso

Dati dello Studio dentistico

Dati del paziente

Fase chirurgica

Sede implantare Quantità di osso del sito implantare Qualità di osso del sito implantare

Condizioni salute paziente

Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi)

Nome e CognomeDenominazione socialeIndirizzo CAP Città Tel MailPersona di riferimento

Cod.articolo Numero lotto Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità

Codice identificativo Età q F q M

q A q B q C q D q E q 1 q 2 q 3 q 4

A. Presenza della maggior parte della cresta alveolareB. Moderato riassorbimento della cresta residuaC. Riassorbimento avanzato della cresta residua e residui di osso basaleD. Riassorbimento iniziale dell’osso basaleE. Riassorbimento accentuato dell’osso

1. Prevalenza di osso corticale residuo2. Presenza di osso corticale intorno a osso spongioso3. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di media densità4. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di bassa densità

Data inserimento impianto / / Data scopertura impianto / / Data rimozione impianto / /

q Inserimento manuale q Adattatore contrangoloSe l’impianto è stato inserito e rimosso lo stesso giorno, è stato inserito un altro impianto con successo nel sito durante l’intervallo? q Sì q No

Cod.articolo Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità

q Cardiopatieq Coagulopatieq Epatopatieq Malattie neurologiche q Diabete

q Tabagismo q Osteoporosiq Terapia radiante q Dipendenza da alcool, droghe q Terapia steroidea

q Xerostomia q Disturbi linfatici q Disturbi psicologici q Assunzione bifosfonati q Parafunzioni e bruxismo

q Malattia endocrina incontrollata q Connettivite q Chemioterapia q Immunoresistenza compromessa q Spinta della lingua/pronuncia blesa

q Altro/Allergie

11 2112 22

13 23

14 24

15 25

16 26

17 27

18

48 38

47 37

46 36

45 35

44 3443 33

42 3241 31

28

Mod

.35.

03 -

Rev.

1 - 0

7.20

18 -

pag.

1/2

Fase protesica

Valutazione dell’insuccesso implantare: breve descrizione delle complicanze

Quale dei seguenti aspetti ha interessato l’evento?

Informazioni sulla protesi

Data carico impianto

q Provvisorio q Definitivoq Corona singola q Totale superiore q Totale inferioreq Ponte superiore di n°______elementi q Ponte inferiore di n°______elementi

Progetto n°:

Componente dinamometrica usata? q SI q NO q Non noto

Torque applicato NCM

Data installazione protesi provvisoria

Data installazione protesi definitiva

È stato rispettato il previsto appuntamento di follow-up q SI q NO

q Mancata/perdita osteointegrazione causa precarico o sovraccaricoq Sovraccarico o tensione biomeccanicaq Trauma/incidenteq Trauma chirurgico iatrogenoq Riassorbimento osseoq Sito di estrazione immediatoq Adiacenza a dente endodonticoq Bruxismoq Qualità/quantità inadeguata dell’ossoq Perforazione del seno

q Lingua (compressione)q Frattura dell’impiantoq Peggioramento dell’igiene oraleq Indolenzimentoq Peri-implantiteq Infezioneq Precedente aumento dell’ossoq Compressione nervosa

q Rottura di componenti, specificare

q Altro

Al momento dell’insuccesso implantare è stato riscontratoq Doloreq Mobilitàq Intorpidimentoq Asintomaticoq Ipersensibilitàq Ascesso

q Sanguinamentoq Gonfioreq Fistolaq Infiammazioneq Aumentata sensibilitàq Altro

Igiene orale del paziente q 1. Normaleq 2. Leggera infiammazione, assenza di sanguinamentoq 3. Infiammazione ed arrossamento, sanguinamento al sondaggioq 4. Sanguinamento spontaneo, infiammazione grave

Inviare una copia delle Rx endorali

q 1. Pre-chirurgica dell’impianto eseguita in data

q 2. Post-chirurgica dell’impianto eseguita in data

q 3. Pre-estrattiva dell’impianto eseguita in data

Data Timbro e firma professionista

www.geass.it I info@geass.it GEASS srl I Via Madonna della Salute, 23 l 33050 Pozzuolo del Friuli (UD) t. +39 0432 669191 l f. +39 0432 665323 M

od.3

5.03

- Re

v.1

- 07.

2018

- pa

g. 2

/2