PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

32
PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO Pia Venturoli - Mauro Pancaldi Azienda USL Ferrara

description

Pia Venturoli - Mauro Pancaldi Azienda USL Ferrara. PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO. PDA PUNTO DI ACCOGLIENZA. PAC/PAF PERCORSI ASSISTENZIALI COMPLESSI PERCORSI ASSISTENZIALI FACILITATI. PERCORSO ORL PERCORSO DERMATOLOGICO PERCORSO GLAUCOMA - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Page 1: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE NOA

CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Pia Venturoli - Mauro PancaldiAzienda USL Ferrara

Page 2: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

PDAPUNTO DI ACCOGLIENZA

Page 3: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

PAC/PAFPERCORSI ASSISTENZIALI COMPLESSIPERCORSI ASSISTENZIALI FACILITATI

• PERCORSO ORL• PERCORSO DERMATOLOGICO• PERCORSO GLAUCOMA• PERCORSO PER DIABETE• PERCORSO CARDIOLOGICO• …

Page 4: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

INTEGRAZIONE FRA PDA E AMBULATORIO SCOMPENSO

Infermiere Care manager

GESTIONE

PDA

GESTIONE PAZIENTE

SCOMPENSO

CARDIACO

Page 5: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

AMBULATORIO A GESTIONE INTEGRATA PER LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Page 6: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Flow chart scompenso ARRUOLAMENTO PAZIENTI

VALUTAZIONE MULTIPROFESSIONALE

PIANIFICAZIONE OBIETTIVI CLINICO ASSISTENZIALI

CONDIVISIONE REFERTI E OBIETTIVI

FOLLOW UP TELEFONICI E AMBULATORIALI

Page 7: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

CLASSIFICAZIONE NYHA

Classe I: Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea ne’ palpitazioni.

Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.

Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.

Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.

1

2

3

4

Page 8: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in

the Adult

Page 9: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Stadio ARischio elevato di scompenso senza sintomi

di scompenso o cardiopatie strutturali

Ad esempio, pazienti con: ipertensione / aterosclerosi / diabete / obesità / sindromi metaboliche oppure Pazienti che utilizzano cardiotossine o con storia familiare di cardiomiopatie

MMG:Identificazione dei pazienti con fattori di rischio o situazioni cliniche particolari (e.g. screening ipertesi, dislipidemici, obesi, sedentari)Controllo non farmacologico dei fattori di rischio (e.g. promozione attività fisica, controllo ponderale, consumo alcol) Impostazione e titolazione della terapia farmacologica personalizzata per il singolo pazienteFollow up clinico e strumentale Infermieri:Educazione sanitaria di gruppo per il paziente e i suoi familiari, in particolare orientata alla promozione di corretti stili di vita, alimentazione ed all’aderenza della prescrizione terapeutica farmacologia e non farmacologica. Specialista:Consulenza per i pazienti con problematiche non adeguatamente controllate dagli interventi di primo livello

RACCOMANDAZIONIConsulenza per screening ecocardiografico

in particolari categorie di pazienti. In particolare in caso di:

- assunzione prolungata di farmaci cardiotossici ad ogni ciclo di chemioterapia

- familiarità per cardiomiopatia ogni 3-5 anni- ipertensione e/o diabete e/o insufficienza renale cronica con segni di danno d’organo

cardiaco (es. soffi o ECG alterato) o extracardiaco (e.g. arteriopatia) secondo

giudizio medico specialistico

Page 10: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Stadio BCardiopatia strutturale senza segni o

sintomi di scompensoAd esempio, pazienti con: pregresso IMA / rimodellamento VSX da qualsiasi causa inclusa ipertrofia del ventricolo sinistro e bassa frazione di eiezione / patologia valvolare asintomatica / cardiomiopatie

MMG: Identificazione dei pazienti nello stadio B Impostazione e adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow up clinico e strumentale personalizzato in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con lo specialistaTrasmissione dei nominativi presso l’archivio informatizzatoSpecialisti:Conferma diagnostica/terapeutica della cardiopatia strutturale e impostazione del follow up clinico e strumentale, in accordo con il MMGConsulenza per problematiche non adeguatamente controllate dagli interventi di primo livelloIndicazione al ricovero per

screening delle cause del danno miocardio valutazione di eventuali indicazioni a strategie non farmacologiche (rivascolarizzazione miocardica, correzione valvulopatie, impianto di device)

Infermieri:Educazione terapeutica e counseling di gruppo del paziente e dei suoi familiari, in particolare educazione all’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazioneEducazione del paziente all’autocontrollo dei parametri di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo) Valutazione periodica dei parametri clinico-assistenziali (es. pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo) Segnalazione al MMG dei pazienti con problematiche rilevanti e collaborazione per la gestione diagnostico-terapeutica Apertura ed aggiornamento della cartella clinica integrata

Raccomandazioni:Nei pazienti con ridotta frazione di eiezione, la terapia farmacologia deve prevedere la titolazione del betabloccanti e dell’ACE-inibitore (o ARB) se non controindicatiNei pazienti con recente infarto miocardico e/o malattia valvolare di rilievo emodinamico eseguire periodicamente:- Visita di controllo MMG, (almeno 2 volte anno)- Screening ecocardiografico per la disfunzione ventricolare asintomatica (almeno ogni 2 anni)

Page 11: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Stadio CCardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi

di scompenso

MMG: Valutazione clinico-anamnestica e richiesta di esami strumentali/laboratoristici di I livello in presenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco Richiesta di consulenza specialistica per conferma diagnostica, identificazione etiologica, stratificazione prognostica, impostazione terapeuticaRichiesta di ricovero ospedaliero quando indicato Attivazione del percorso di gestione integrata e trasmissione dei nominativi dei pazienti presso l’archivio informatizzatoImpostazione e/o adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con lo specialistaDiagnosi precoce dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitantiSpecialisti:Valutazione clinico-anamnestica, strumentale (ecocardiografia) e laboratoristica per conferma/esclusione della diagnosi di scompensoIdentificazione dell’eziologia, dei fattori favorenti/precipitanti e stratificazione prognosticaImpostazione personalizzata e/o adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con MMGProgrammazione di procedure terapeutiche non farmacologiche (CRT-P, CRT-D) Intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanzeInfermieri:Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza e persistenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo) Monitoraggio del paziente tramite:

Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del paziente, sulla capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del peso corporeo, comparsa di malattie intercorrentiControllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle condizioni del paziente

Punto di riferimento per il paziente a fronte del peggioramento del paziente o del mancato rispetto dei parametri

Per esempio, pazienti con: cardiopatia strutturale conosciuta e dispnea/spossatezza, ridotta tolleranza allo sforzo esercizi fisici

Page 12: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Stadio DScompenso refrattario con necessità di interventi specialistici

MMG: Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato Adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con lo specialistaDiagnosi precoce dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitanti Valutazione e controllo delle comorbiditàAttivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata ed accessi al domicilio del pazienteSpecialisti:Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato Riconoscimento dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitantiAdeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con MMGIntervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanzeIndicazione alla CRT/ICDIndicazione alla ultrafiltrazioneInfermieri:Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza e persistenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo) Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del paziente, sulla capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del peso corporeo, comparsa di malattie intercorrentiControllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle condizioni del pazienteInterventi infermieristici sui sintomi correlati sulla base del piano assistenziale personalizzato

Pazienti con: Evidenti sintomi anche in fase di riposo nonostante terapia medica massima (es. pazienti con frequenti ricoveri o che non possono essere dimessi senza interventi specialistici)

Page 13: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Cartella cartacea

Page 14: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO
Page 15: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO
Page 16: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO
Page 17: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO
Page 18: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

PAZIENTI CHE HANNO EFFETTUATO IL PRIMO ACCERTAMENTO

MEDICO - INFERMIERISTICO

PERIODO: 24.02.2011 – 24.02.2012

(12 MESI)

140 PAZIENTI

Page 19: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

186 FOLLOW UP TELEFONICI SVOLTI

90 PAZIENTI

FOLLOW UP

Page 20: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

PAZIENTI A CUI E’ STATO EFFETTUATO UN ACCERTAMENTO (COUNSELLING)

AMBULATORIALE INFERMIERISTICO

80 PAZIENTI

Page 21: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

ASPETTI AFFRONTATI NEI COUNSELLING AMBULATORIALI

COUNSELLING

80 PAZIENTI

COUNSELLING PER ASPETTI DIETETICI 67

COUNSELLING PER RILIEVO PARAMETRI VITALI 34

COUNSELLING PER FUMO 8

COUNSELLING PER SVOLGERE ATTIVITA' FISICA 66

COUNSELLING PER AUTOCONTROLLO PESO 44

COUNSELLING PER CORRETTI STILI DI VITA DELLA PATOLOGIA CARDIACA 16

COUNSELLING PER CORRETTA AUTOGESTIONE DELLA PATOLOGIA

CARDIACA5

Page 22: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

INVIO ACCERTAMENTO INF.CO IN MODALITÀ “SOLE”

108 SCHEDE INFERMIERISTICHE

INVIATE

Page 23: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Scheda Accertamento Infermieristico

informatizzata

Invio on line al MMg di ogni paziente

attraverso la rete “SOLE”

Page 24: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

ASPETTI MIGLIORATI A SEGUITO DEI FOLLOW UP E COUNSELLING AMBULATORIALI

25 Pazienti hanno appreso l'autorilievo dei parametri vitali e controllano con regolarità i propri valori.

6 Pazienti hanno migliorato gli aspetti dietetici suggeriti.

2 pazienti hanno diminuito notevolmente il consumo di sigarette.

2 Pazienti hanno ridotto notevolmente il consumo di alcol.

22 Pazienti svolgono una maggior attività fisica.

17 Pazienti controllano il proprio peso corsporeo con regolarità.

3 Pazienti hanno migliorato l'aderenza alla terapia prescritta.

3 Pazienti hanno ridotto gli edemi declivi.

Page 25: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

RICOVERI OSPEDALIERI DEI PAZIENTI PRESI IN CARICO

PER DRG SCOMPENSO CORRELATI

 2010

PRIMO SEMESTRE

2011

POST ARRUOLAMENTO

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1 RICOVERO 17 14 4

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2 RICOVERI 11 2 0

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3 RICOVERI 1 2 0

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO OLTRE 3 RICOVERI 1 0 0

TOTALE 30 18 4

Page 26: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

ACCESSI IN PS DEI PAZIENTI PRESI IN CARICO PER PROBLEMATICHE CARDIACHE

  2010 2011 POST ARRUOLAMENTO

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1 ACCESSO IN PS 26 21 12

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2 ACCESSI IN PS 4 6 2

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3 ACCESSI IN PS 1 4 1

PAZIENTI CHE HANNO AVUTO OLTRE 3 ACCESSI IN PS 2 1 0

TOTALE 33 32 15

Page 27: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

IMPLEMENTAZIONI FUTURE…

INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE

Page 28: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

IMPLEMENTAZIONI FUTURE…

SUPPORTO CON ALTRI PERCORSI

DIETISTA CENTRO STUDI BIOMEDICI APPLICATI ALLO SPORT

Page 29: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

IMPLEMENTAZIONI FUTURE…

ULTERIORI COUNSELLING CON GRUPPI DI PAZIENTI

Page 30: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

IMPLEMENTAZIONI FUTURE…

POOL INFERMIERISTICO CON FORMAZIONE SPECIFICA

Page 31: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

IMPLEMENTAZIONI FUTURE…

PERCORSI FORMATIVI PER FAVORIRE L’INTEGRAZIONE FRA I DIVERSI PROFESSIONISTI

COINVOLTI E LA VALORIZZAZIONE DELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA

Page 32: PROGETTO DI  MODERNIZZAZIONE NOA CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO

Alcune esperienze “significative”

Mauro Pancaldi