A. Mastroeni

Dipartimento Salute Mentale Azienda Ospedaliera S. Anna - Como

Professionisti della Salute Mentale: Qualcosa è cambiato

XIII Conferenza Nazionale della Rete HPH: “Empowerment della Persona”

Reggio Emilia 24-26 Settembre 2009

contenuto della presentazione• un cenno al passato• aspetti determinanti del contesto

operativo attuale: valori ed evidenze • conoscenze e competenze richieste

agli operatori di salute mentale• qualche esempio: pratiche basate su

valori, partnership, approccio della “recovery”, lavoro di rete

• Il futuroReggio Emilia 24-26 ottobre 2009

C’era una volta l’ospedale psichiatrico …

… oggi, dieci anni dopo la definitiva archiviazione di quella esperienza, quella realtà è diventata “monumento”, termine che evoca la necessità di ricordare ciò che ètramontato per sempre.

C’era una volta l’ospedale psichiatrico …archivi

C’era una volta l’ospedale psichiatrico … ancora archivi

Reggio Emilia 24-26 ottobre 2009

C’era una volta l’ospedale psichiatrico …le foto … i volti

una scritta:Dio esagera con il silenzio

l’uomo con la parola

tutto questo non c’è più

il presente

un nuovo luogo di cura: … la casa

La realtà della assistenza psichiatrica attuale presuppone una disseminazione dei luoghi di cura, insieme ad una differenziazione delle forme di trattamento della sofferenza psichica. Tale disseminazione conduce, inevitabilmente, attraverso percorsi più o meno lunghi, a far coincidere il luogo di cura con la propria abitazione.

i volti della psichiatria: …..i nostri volti

Oggi, un fotografo che cercasse nei centri diurni, nei centri di salute mentale, nelle comunità, una particolare connotazione antropologica, non potrebbe trovare alcuna traccia, alcun segno particolare. Si tratta, infatti, delle stesse persone che vediamo nelle strade e nelle abitazioni…i “loro” volti, insomma, sono i “nostri” volti.

una vita che abbia senso sia per noi che per loro

i “pazienti psichiatrici” affollano le strade, come tutti noi, e attraversano le stazioni e gli aeroporti: quindi luoghi e “non luoghi” (nel senso di Marc Augé) travolti dalle stesse apparenti necessità di movimento. Come tutti noi, affrettandosi verso una meta, cercano un senso nella vita e si interrogano sulla propria identità …come non vedere l’attenuazione delle differenza tra noi e loro?

il senso dei nuovi percorsi: partenariato e lavoro di rete

I pazienti trovano nuovi percorsi di cura nell’auto-mutuo-aiuto e nel “supporto tra pari.”. In questo mondo globalizzato, in effetti, non è possibile e non ènemmeno consigliabile “camminare da soli”: ènecessario “camminare insieme” ed è questo il senso ultimo del partenariato … “non più lavorare per il bene e nell’interesse dei malati, ma per il proprio bene e per il proprio benessere, come recita lo slogan dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: la salute mentale è interesse di tutti (“Mental Health is everybody ’s business”).

promozione della salute e operatori

dalla Carta di Ottawa (1988): un percorso non lineare

Promozione della Salute:“il processo di mettere in grado le persone

• di aumentare il controllo sulla salute e

• di migliorare la salute stessa”

Promozione della Salute

Il processo di mettere in grado le persone di aumentare il controllo sui fattori determinati della salute e quindi di migliorarla (Nutbeam, 1985)

La salute è una risorsa della vita quotidiana … è un concetto positivo che potenzia sia le risorse personali e sociali che le capacità fisiche (Carta di Ottawa, 1986)

… determina la qualità della vita (Carta di Bangkok, 2005)

Salute (compresa la salute mentale) e malattia possono coesistere. Si escludono a vicenda solo se la salute viene

definita in modo restrittivo come assenza di malattia (Sartorius 1990)

Ne consegue che: •la salute mentale è parte integrante della salute

•la salute mentale è più che l’assenza di malattia mentale: concetto di “positive mental health”

•la salute mentale è integralmente parte della salute fisica e del comportamento

Promozione della Salute Mentale: competenze richieste agli operatori

“E’ importante integrare all’interno della cura la promozione della salute con la terapia”

Non partire dagli handicap ma dalle risorse della persona (Carol Ryff):

- Avere uno scopo nella vita- Puntare alla crescita e alla maturazione personale- Sviluppare relazioni positive con la gente- Diventare esperto nel controllare l’ambiente di vita- Accettarsi nonostante i propri limiti e le proprie

debolezze- Sviluppare l’autonomia personale

(M. Bertini)

embedded abilitiesintegrare nella terapia la promozione della salute:implica un cambiamento nel rapporto clinici/pazienti

cioè passare dal “sono sopra di te” non tanto al demagogico “sono come te” ma piuttosto al

“sono con te”nel rispetto dei ruoli professionali senza sfuggire alla responsabilità che il ruolo implica, attraverso

la “condivisione di obiettivi”(M. Bertini)

Benessere Psicologico

Journal of Psychiatry, Psychology and Mental Health Volume1, Issue 1, The Psychological Well-Being (PWB) Inventory (Ryff, 1989)

• Il PWB è disegnato per misurare il benessere psicologico valutando 6 dimensioni (Ryff, 1989). Le 6 dimensioni sono:

1. L’accettazione di sé, 2. Relazioni positive con altri3. Autonomia 4. Padronanza ambientale, 5. Scopo nella vita, 6. Crescita personale.

Il questionario originale contiene 20 items per dimensione su una scala Likert a 6 punti. La versione più breve ha 14 items per dimensione. Secondo Ryff la correlazione tra il questionario originale e quello più breve va da 0,87 a 0,98.

IL MOVIMENTO DELLA RECOVERY

la terra si muove (1543)

il sole e non la terra al centro del sistema solare

“recovery” : un concetto nato da resoconti in prima persona

… A differenza di altri concetti del campo della salute mentale, le idee che sottendono il termine “recovery” non sono nate in ambienti universitari o professionali. Piuttosto, è emerso dagli scritti delle persone che hanno affrontato in prima persona la vita con un problema si salute mentale (Repper e Perkins) … L’esperienza vissuta o effettivamente avvenuta di una persona, dal momento in cui accetta e supera la sfida della disabilità … e sente di recuperare una nuova percezione del proprio sé ed un significato della vita al di là dei limiti della disabilità (Deegan 1988)

… un’esperienza profondamente personale, unica, un percorso di cambiamento di atteggiamento, di calori, di sentimenti, di obiettivi personali, di capacità e di ruoli. .. Un modo di vivere una vita soddisfacente, piena di speranza, ed utile per sé e per gli altri. (Anthony, 1993)

recovery e autogestione

il ruolo della recovery non è diventare “normali”. L’obiettivo è di seguire la vocazione umana di essere profondamente e pienamente umano ! (Deegan, 1988)

l’autogestione significa gestire o minimizzare il modo in cui la nostra condizione limita la vita e quello che desideriamo, sentirsi felici e realizzati, trarre il massimo dalla vita nonostante i nostri problemi di salute mentale (Martyn, 2002)

Definire la RECOVERY (NHS of England)

il National Institute of Mental Health of England (NIMHE) è impegnato allo sviluppo di servizi orientati alla recovery che possano essere utilizzati dalle persone quali strumenti per aiutare la loro guarigione …

SAMHSA:

• Dal canto suo, la commissione federale Americana per l’abuso di sostanze e la salute mentale (SAMHSA) ha prodotto nel 2005 un documento di consenso sul processo di “recovery” da una malattia mentale.

• Il processo di “recovery” è considerato nell’Agenda Federale per Trasformare l’Assistenza Psichiatrica in America “l’obiettivo più importante”. Il documento identifica 10 componenti principali del processo di recovery che deve essere …

SAMHSA segue (1)1. diretto dall’utente (che guida, controlla, sceglie e determina il

proprio percorso recovery)

2. individualizzato e centrato sulla persona (i percorsi sono molteplici in base ai bisogni irripetibili della persona, alle sue preferenze e alle sue esperienze).

3 tale da dare all’utente la potestà di scegliere e di prendere quelle decisioni che avranno un impatto sulla sua esistenza per cui deve essere educato e supportato in questo processo.

4. olistico cioè comprendere i vari aspetti della vita dell’individuo (mente, corpo, spirito e comunità)

5. non lineare (in quanto è un processo che non procede gradualmente, ma è basato su una continua crescita e su possibili ricadute)

SAMHSA segue (2)

6. basato sui punti di forza dell’utente cioè sulla valutazione e sulla costruzione di abilità di far fronte ai problemi, di considerarsi un valore in sé e di potenziare le sue capacità

7. basato sul rispetto

8. basato sulla assunzione di responsabilità del proprio trattamento da parte dell’utente

9. basato sul supporto tra pari che è promosso e incoraggiato

1 0. basato sulla speranza

Organizzazione Mondiale della SanitàConferenza Ministeriale europea sulla

Salute mentale Helsinki, Finlandia, 12-15 gennaio 2005

Dichiarazione sulla Salute mentale per l’Europa

Affrontare le sfide, creare le soluzioni

Finalità

• IV. l’assistenza alle persone con problemi di salute mentale, con l’offerta di servizi ed interventi integrati ed efficaci,

che prevedano la partecipazione e la possibilità di scelta dei pazienti e dei loro “carers”;

Priorità

V. riconoscere l'esperienza e le competenze dei pazienti e dei “carers”,come base essenziale per la pianificazione e lo sviluppo dei servizi per la salute mentale.

Dichiarazione di Helsinki punto 11

Sosterremo le organizzazioni non governative attive nel settore della salute mentale e

stimoleremo la creazione di organizzazioni non governative e (in particolare) di associazioni degli utenti

Saranno particolarmente benvenute le organizzazioni attive nei seguenti campi:

organizzazione di pazienti impegnati nello sviluppo delle proprie attività, inclusa la creazione e la gestione di gruppi di auto aiuto e la formazione in merito alle competenze correlate al recupero;

New Horizons :

the future of mental health in England from 2010(Department of Health, 2009)

• Valorizzare le relazioni

• Supportare le famiglie e le persone che si prendono cura dei pazienti

• Una forza lavoro esperta e compassionevole

• Operatori che sappiano operare nel campo della Salute Mentale

• Considerare le risorse di lavoro fuori dall’area della salute mentale

“Operatori che sappiano operare nel campo della Salute Mentale” (New Horizons)

• capacità di base come empatia, accoglienza e riconoscimento reciproco

• capacità “specialistiche” di inquadramento e trattamento comprese le terapie farmacologiche e le strategie psicoterapiche più efficaci.

• capacità di lavorare con gli utenti ed il loro “gruppo risorsa” sapendo formulare un progetto di trattamento condiviso prevedendone la verifica periodica

• devono anche saper comprendere le esperienze tenendo conto dei settori sociali di provenienza degli utenti: differenti ambienti culturali e religiosi ecc.

The Recovery Star (New Horizons)

1. managing mental health … **********2. self-care ……………………. **********3. identity & self-esteem ……. ********** 4. addictive behaviour ………. ********** 5. living skills ……………….... ********** 6. social networks …………… **********7. work ………………………… **********8. relationships ……………….. **********9. responsibilities ……………. **********10. trust & hope …………………. **********

più coach che terapeuta (Ian Falloon)

• “l’allenatore”• contribuisce all’inquadramento• negozia col paziente gli obiettivi• gestisce il trattamento• pianifica le strategie• valuta i risultati• fa il monitoraggio dell’intervento• ridefinisce gli obiettivi • rappresenta il modello (modeling)• interviene sulla rete sociale

Mental Health Nursing SkillsPatrick Callaghan, John Playle, Linda Cooper (2009)

Part I: Putting values into practice

1. Patrick Callaghan: Introduction to Mental Health Nursing: Past, Present and Future

2. J. Playle & P. Bee: SERVICE USERS EXPECTATIONS AND VIEWSof Mental Health Nurses

3. L. Cooper: VALUES BASEDMental Health Nursing Practice

4. Patrick Callaghan & Paul Crawford: Evidence-Based Mental Health Nursing Practice5. Theo Stickley & Gemma Stacey: Caring: The Essence of Mental Health Nursing

Mental Health Nursing SkillsPatrick Callaghan, John Playle, Linda Cooper (2009)

Part II: Improving outcomes for service user

6. Jean Morrisey: Interpersonal Communication - Heron's Six Category Intervention Analysis7. Jeanette Hewitt, Michael Coffey & Greg Rooney: Forming, Sustaining and Ending Therapeutic Interactions

8. A.Simpson & G. Brennan: WORKING IN PARTNERSHIP

9. J. Repper & R. Perkins: RECOVERY ANDSOCIAL INCLUSION

10. Helen Waldock: The essence of Physical Health Care11. Judith Gellatly & Karina Lovell: Fostering Guided Self Help12. Dave Richards: Behavioural Activation13. Dan Bressington & Mark Wilbourn: Medication Management14. Richard Griffith: Legal, Professional and Ethical Issues15. Sarah Eales: Risk Assessment and Management16. Julia Jones & Sarah Eales: Practising Safe and Effective Observation17. Martin Anderson & Keith Waters: The Recognition and Therapeutic Management of Self Harm and Suicidal Behaviour18. Richard Whittington & David Riley: The Prevention, Recognition and Therapeutic Management of Violence19. Peter Phillips and Patrick Callaghan: Working with people with Substance Misuse Problems

Mental Health Nursing SkillsPatrick Callaghan, John Playle, Linda Cooper (2009)

Part III: A positive, modern profession

20. Ben Hannigan: INTERAGENCY AND INTERPROFESSIONAL WORKING

21. Sara Owen & Clare Fox: Personal and Professional Development

22. Neil Brimblecombe: Leadership and Management

values based mental health practice (L. Cooper, 2009)

definitions:

ideal: a concept or a thing as a standard for imitation

morals: concerned with the goodness or badness of human character or behaviour; distinguishing between right or wrong

principle: fundamental truth or law, that forms the basis for reasoning or action. These can be formed from a collection of moral or ethical standards. Principles often underpin a policy or a personal code of conduct.

ethics: a set of moral principles

value: the worth, desirability, importance, or emotional investment (either for on against) we attach to something

le 10 capacità essenzialiper lavorare nei servizi di salute mentale

the 10 Essential Shared Capabilities (Department of Health, 2004)

1. Working in Partnership 2. Respecting Diversity3. Practising Ethically4. Challenging Inequality5. Promoting Recovery6. Identifying People’s Needs and Strengths7. Providing Service User Centred Care 8. Making a Difference 9. Promoting Safety and Positive Risk Taking 10. Personal Development and Learning

Saper fare: come favorire la recovery? (Repper e Perkins 2009)

1. aiutare la persona a identificare i suoi obiettivi personali e stabilre le priorità

2. mostrare di credere nei punti di forza della persona3. valorizzare gli obiettivi che fanno uscire la persona dal

ruolo di malato4. identificare il gruppo risorse esterno (parenti, amici …)5. incoraggiare l’autogestione dei problemi di salute mentale6. preferire il tipo di intervento che la persona mostra di

gradire (piano di crisi, terapie alternative …)7. esprimere in tutte le occasioni un atteggiamento di rispetto

e la volontà di lavorare insieme8. mostrare disponibilità a fare uno sforzo in più per autare la

persona ad ottenere gli obiettivi personali9. far riferimento ad esperienze personali che inducano

speranza10 . anche nel caso d ricadute esprimere fiducia nella

possibilità di riprendere il cammino interrotto

lavorare in partnership con il paziente: cosa non fare (G. Brenna, 2009)

non indurre false speranze

non negare gli effetti ‘disabilitanti’ che persistono in molti soggetti con disturbi psichiatrici

considerare i bisogni sociali (casa, lavoro)

come lavorare in rete con servizi che dipendono da amministrazioni diverse (1) (Hanningan, 2009)

a) Promuovere continuità di informazioni

1. Mantenere una registrazione accurata e aggiornata - sia utilizzando archivi cartacei che elettronici – coerenti con gli standard professionali e giuridici richiesti

2. Avere un coordinatore delle cure per garantire che una volta negoziato con il piano di cure con l‘utente, lo stesso sia distribuito sia a John che agli altri componenti il gruppo risorsa

b) Promuovere continuità attraverso servizi diversi

1. Nominare un coordinatore delle cure sentito l’utente2. Assicurarsi che l’identità e i dati del coordinatore siano noti

all’utente come allo psichiatra, il medico di base, l’assistente sociale, i familiari ecc.

3. Tenendo conto delle politiche locali il coordinatore deve garantire che le cure siano prestiate indipendentemente dal servizio titolare delle medesime

come lavorare in rete con servizi che dipendono da amministrazioni diverse (2) (Hanningan, 2009)

c) Promuovere una continuità flessibileIl coordinatore delle cure deve negoziare piani di trattamento a

seconda delle fasi: ad esempo un periodo di crisi

d) Promuovere la continuità longitudinale nel tempoil coordinatore delle cure deve mantenere un impegno protratto

nel tempo rispetto all’utente ed al suo gruppo risorsa

e) Promuovere la continuità relazionale e personaleil coordinatore deve saper mantenere un rapporto con l’utente

anche nei periodi di crisi anche se la responsabilità delle cure è di altri servizi

come corrispondere alle aspettative degli utenti (J. Playle e P. Bee 2009)

su una selezione di 36.793 lavori sulle aspettative degli utenti vennero scelti 143 studi: ci furono 2 categorie di risposte:1. gli utenti chiedevano continuità di cure2. tenevano molto alla qualità ed al contenuto del rapporto

la storiella del signor Smith (NHS, NW, 2009)

• “Vorrei sapere come sta il Signor Smith ?”(chiede una voce rauca al telefono)

• “ Va molto meglio ! tanto che saràdimesso fra qualche giorno”(risponde l’infermiera)

“Chi devo riferire che ha chiamato ?”• “Sono il signor Smith; il medico non

mi ha detto nulla”

Quando vorremo la sua opinione le manderemo un questionario ! (NHS, NW, 2009)

diamo il giusto valore ai nostri operatori? (NHS, NW, 2009)

• ‘Employees do more than delivercustomer service – they personify their

relationship between customer andsupplier’ (Institute of Customer Service 2008)

• “The Patient Experience is usuallydirectly related to the Staff Experience”

(NHS Confederation Conference 2008).

What the NHS needs to do toimprove patient experience?

(NHS, NW, 2009)

• Confidence• Curiosity• Connectedness• Compassion

(Hadridge & Pow JRSoc Med 2008)

e le nuove tecnologie ?WEB 2.0 E MEDICINA

Eugenio Santoro

Come social network, podcast, wiki e blog trasformano la comunicazione, l'assistenza e la formazione in sanità

l’illusione o il delirio dell’autoreferenzialità (NHS, NW, 2009)

grazie per l’attenzione !a meno che …

non ci sia tempo per un paio di considerazioni sul dibattito di ieri mattina; se no grazie lo stesso.

Pendolo dell’autonomia del paziente(Taroni modif.)

paternalismo indipendenzaruolo genitoriale ruolo filiale

team multiprofessionale pazienti

autonomia

Consumerism ?

Ma cos’è la qualità prima di ogni altra cosa ?

Ad esempio in una fabbrica che produce copertoni per autoveicoli?

?

nel mondo industriale …

la soddisfazione del cliente

e nei servizi socio-sanitari ?

punto di vista del paziente:implicazioni scientifiche

Oggi si ritiene che la percentuale di pazienti che interrompe il trattamento costituisca la migliore espressione sia dell’efficacia che della tollerabilità del trattamento medesimo. Contemporaneamente, l’interruzione del trattamento racchiude in sé elementi del comportamento del paziente e del clinico … il punto di vista del paziente e il punto di vista del clinico sono dimensioni tra loro complementari per una piena valutazione e comprensione (“key insight”) dell’efficacia di un trattamento.

Nosè, 2008