Prof Gianluca Perseghin

10 lezioni

Esame orale a partire da Febbraio 2008

Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi

Idelson-Gnocchi Ed

ESAMI FEBBRAIO

Lunedì 04/02/088:30-11:0016:30-18:00

RecuperoGiovedì 16:30-18:30Venerdì 8:30-11:30

Lunedì 25/02/088:30-11:0016:30-18:00

RecuperoGiovedì 16:30-18:30Venerdì 8:30-11:30

1) 16/10/07Definizione di Igiene eprincipi di Epidemiologia

2) 23/10/07Epidemiologia malattie infettive

3) 30/10/07Epidemiologia malattie cronico degenerative:Obesità

4) 6/11/07Epidemiologia malattie cronico degenerative:Diabete

5) 13/11/07Epidemiologia malattie cronico degenerative:Diabete e Malattie cardiovascolari

6) 20/11/07Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tumori

7) 27/11/07Infortuni nello sport e osso

8) 4/12/07Infortuni nello sportAlimentazione e sport

9) 11/12/07Igiene negli impianti sportivi Impianti natatori artificiali

10) 18/12/07Tutela sanitaria delle attività sportive e il doping nello sport

CALENDARIO DELLE LEZIONI

INFORTUNI NELLO SPORT

1) Nel corso degli allenamenti2) Nel corso della prestazione agonistica3) Imprevisto4) Di origine traumatica (contrasto, o senza

contatto per esecuzione impropria del movimento)

5) Patologia da sovraccarico

LEGISLAZIONE

Legge 626/94 (19 settembre) e successive modificazioni

Miglioramento della sicurezza e la salute dei lavoratori sul luogo di lavoro

Gli sportivi professionisti devono essere considerati: “tutti gli atleti, gli allenatori, i direttori tecnico-sportivi, ed i preparatori atletici i quali esercitano a titolo oneroso e con carattere di continuità nell’ambito delle discipline regolamentate dal CONI e che conseguono la qualificazione dalle federazioni sportive nazionali, secondo le norme emanate dalla federazioni stesse, con l’osservanza delle direttive stabilite dal CONI per la distinzione dell’attività dilettantistica da quella professionistica”

LEGISLAZIONE

Art 34 DPR 2 agosto 1974, n 530

“L’atleta non professionista deve praticare lo sport senza trarne profitto materiale direttamente o indirettamente, in conformità alle regole della Federazione internazionale” quindi al contrario è atleta professionista colui che pratica lo sport come lavoro primario

Se il lavoro è quindi subordinato, alle società sportive incombono gli obblighi derivanti dalla 626/94

LEGISLAZIONE

626/94

Al Datore di lavoro spettano una serie di adempimenti formali e sostanziali per il miglioramento della sicurezza e salute dei lavoratori durante tutti i lavori nell’ambito privato e pubblico. In particolare:

• Redigere un Documento sulla valutazione dei rischi in ambiente lavorativo

• Annotare infortuni su apposito registro• Denuncuare gli eventi all’INAIL

LEGISLAZIONE

626/94

Prevenzione = complesso delle misure adottate e previste in tutte le fasi dell’attività lavorativa per evitare e diminuire i rischi professionali nel rispetto della salute della popolazione

Per gli atleti professionisti: valutazione dei rischi e loro eliminazione (o per lo meno riduzione) in base alle conoscenze acquisite

METODO EPIDEMIOLOGICO

Descrive• Le caratteristiche personali, temporali,

spaziali dell’infortunio• I postumi di tipo invalidante temporaneo o

permanente

Costituisce quindi uno strumento per la gestione della preparazione atletica pre e durante evento agonistico perché individua:

1) Fattori predittivi di rischio2) Fattori correlati

LEGISLAZIONE

Documento sulla valutazione

a) Relazione sulla valutazione dei rischi per la sicurezza e salute durante l’espletamento dell’attività sportiva (gara e allenamento)

b) Individuazione delle misure di prevenzione e protezione e dei dispositivi di protezione individuale

c) Misure che vengono adottate a migliorare i livelli di sicurezza nel tempo

LEGISLAZIONE

Documento sulla valutazione

• Il documento viene preparato dal Datore di lavoro con il Servizio di Prevenzione e Protezione – deve essere presente un rappresentante degli atleti della società

• Il documento deve essere custodito nella sede della Società sportiva

SCHEDA di REGISTRAZIONE dell’INFORTUNIO

L'osso è un tessuto dinamico sensibile agli stimoli meccanici esterni soggetto a un costante rimodellamento interno, consistente in riassorbimento e formazione di nuovo tessuto. Nella genesi e nel riassorbimento dell'osso sono implicati 3 tipi di cellule:

•osteoblasti, che producono la matrice organica; •osteociti, che sintetizzano la matrice inorganica e la liberano all'esterno per esocitosi; •osteoclasti, che attivano il riassorbimento osseo.

Cenni di Fisiopatologia

Si distinguono 2 tipi di ossificazione: •endocondrale: consiste nella sostituzione di cartilagine con osso nei centri di ossificazione. E' il tipo di ossificazione che interessa le ossa degli arti, la colonna, le coste e la base cranica; •intramembranosa: cellule mesenchimali differenziate in senso osteoblastico producono la matrice organica nella quale gli osteociti sintetizzano la matrice inorganica. E' il tipo di ossificazione che interessa la volta cranica, la mascella e la mandibola.

L'osso è composto per circa il 65% da una fase minerale formata da cristalli di idrossiapatite Ca10(PO4)6(OH)2 e da ioni sodio,

magnesio, carbonato e citrato, e per il restante 35% da una fase organica costituita per il 95% da fibre collagene e per il 5% da mucopolisaccaridi

Osso normale Osteoporosi

L’OSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi

multifattoriale, causata da una patologica riduzione della

massa ossea (componente minerale + osteoide) e da

alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che

diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di

frattura.

• età • razza bianca o asiatica • storia personale di fratture dopo i 45 anni • storia familiare di osteoporosi o fratture • immobilizzazione prolungata o inattività fisica • indice di massa corporea < 19 Kg/m2, o condizione di sottopeso o perdita di peso • deficit estrogenico • alcolismo, tabagismo, abuso di caffeina • scarso apporto di calcio e vitamina D3 • terapie prolungate con cortisonici (es più di 3 mesi al dosaggio minimo di 7.5 mg/die di prednisolone), tiroxina a dosi TSH soppressive, anticonvulsivanti • disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo, tireotossicosi, iperparatiroidismo

OSTEOPOROSI: FATTORI DI RISCHIO

• tipo 1 - osteoporosi postmenopausale- associata alla ridotta secrezione di estrogeni

- riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa

- la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere

una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno

- interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti

a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato

- le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi.

• tipo 2 - osteoporosi senile- può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età

- può interessare fino al 6% della popolazione anziana

- la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale

- le fratture possono interessare non solo la colonna vertebrale, ma anche le ossa

lunghe, il bacino e altre sedi

- le tipiche complicanze sono rappresentate dalle fratture del collo femorale,

dell'estremità distale del radio, dell'omero.

OSTEOPOROSI PRIMARIA

OSTEOPOROSI SECONDARIA

• Definizione• Storia naturale• Patofisiologia• Epidemiologia• Fattori di rischio• Diagnosi clinica• Diagnostica per immagini• Prevenzione e trattamento• Terapia

Fratture da STRESS

Definizione

Incapacità dell’osso di sopportare sforzi ritmici e ripetitivida carico meccanico sotto-soglia

Risultato

Fatica ossea strutturale con sintomi clinici

Storia

Primo report nel 1855 in Germania

• Dolore e gonfiore al piede anteriore a seguito delle marce nei soldati Prussiani

Patofisiologia 1Carico meccanico

Trauma osseo

Danno osseo

Alterato bilanciodanno/rimodellamento

Danno d’accumulo

Reazione da stress

Frattura da stress

Rimodellamento da danno

Nessun danno

Rimodellamento determinato dallo

sforzo

Sensitività meccanica

Feed-back scheletro

Riparazione del danno

Alterata geometriaAlterate

proprietà meccaniche

Feed-back scheletro

Sensitività meccanica

Patofisiologia 2

Il trauma

Variazione in lunghezza per unità di lunghezza dell’osso

• Microtraumi

Velocità: con che velocità viene applicato il trauma ?Intensità: con che intensità viene applicato il trauma ?

Rischio di frattura da stress: velocità + intensità del trauma

Burr Bone 1996

Patofisiologia 3

• Rimodellamento- Adattamento alla meccanica dell’ambiente - Rimozione del danno osseo da parte degli osteoclasti- Formazione di nuovo osso da parte degli osteoblasti

• Alterato bilancio nel rimodellamento- Danno da accumulo- Reazione allo stress• Frattura da stress• Frattura completa

» Burr Bone 2002

Istologia

Patofisiologia 4

• Clinicamente- Attività fisica causa il carico

- Carico pesante per brevi periodi- Carico leggero per periodi di tempo prolungati

-Tempo necessario per riparare il danno

» Bruckner 2001

Epidemiologia 1

Atleti e militari• Incidenza negli Atleti– 0.7% - 20% di tutti gli infortuni sono fratture da stress– Runners 8.3% - 52% ha una storia di frattura da stress– Atletica leggera - 21% dopo 12 mesi» Bennell CJSM 1995, AJSM 1996» Brunet JSMPF 1990

• Incidenza – nei militari con un training di base– US 3.3% - 8.5%» Armstrong B 2004

– Israele 3.6% - 28.9%» Milgrom Bone 2004, AJSM 2000

Epidemiologia 2

Sito specificità– ~ 95% nei punti di carico• Tibia, metatarso, fibula» Brukner CJSM 1996

Allenamento• Atleti di potenza - ie. sprinters– piede, metatarso

• Atleti di endurance - ie maratoneti– tibia, femore, pelvi (+ prossimali)» Bennell Bone 1997, AJSM 1996

• Atleti - 320 fratture da stress

– Sito + comune: Piede (~25-35% di tutte le fratture da stress)

• corsa ad ostacoli, sprinters, saltatori, pattinatori

– Ossa più comuni: Tibia (~50% di tutte le fratture da stress)

• Tennis, pallavolo, pallacanestro, calcio, maratona

– ~16% bilaterali» Matheson AJSM 1987

Epidemiologia 3

– ~ 5% in aree non tipicamente di carico

• 1° costa – lanciatori (baseball), sollevatori di pesi,

“schiacciatori” di pallacanestro

• coste intermedie - ginnasti, tennisti, nuotatori, golfisti, canottieri

• Omero e ulna - lanciatori

• Ogni osso può essere vittima di una frattura da stress » Brukner CSM 2001

Epidemiologia 4

Epidemiologia 5Fratture da stress in Osteoporosi

Carichi ripetuti durante normali attività quotidiane

• Colonna vertebrale lombare• A livello pelvico: sacro e pube• Bacino: collo del femore

Fratture da fatica Fratture da insufficienza• atleta • non atleta• attivo • sedentario• alto carico • basso carico• ossa forti • ossa deboli• normale densità ossea • ridotta densità ossea• non osteoporosi • osteoporosi

Fattori di rischio• Estrinseci– Tipo di attività sportiva– Programma di allenamento (eccessivo carico, distanze, intensità e progressione eccessiva)– Attrezzature (equipaggiamento inadeguato)– Ambiente (buio, freddo(caldo, umidità, ventilazione, altitudine)

• Intrinseci (abilità del corpo di rispondere al carico)– Scheletro– Muscolo (debolezza e o squilibrio muscolare)– Articolazioni (iperpronazione/ipopronazione del piede, piede cavo/piatto, ginocchio valgo/varo, lassità e instabilità legamentosa)– Biomeccanica– Forma fisica (dismetria arti inferiori)– Fattori nutrizionali (sovrappeso)– Sesso

• Impatto su terreno

– Jogging, running, sprinting

• Cyclic loading

– canottaggio, lancio, nuoto

– corsa lunga distanza

• Intermedio

– Balletto, ginnastica

Tipo di attività sportiva

• Aumento dell’intensità

o della velocità

• Aumento del numero delle sessioni di allenamento

• Aumento della

durata delle sessioni

• Riduzione del tempo di recupero tra una sessione e

l’altra

Programma di allenamento

Fino all’86% della fratture da stress si hanno quando la routine di allenamento è stata recentemente modificata» Goldberg PS 1994

» Sullivan CO 1984

Il rimodellamento osseo è tempo-dipendente e un nuovo equilibrio si raggiunge in 3-4 mesi

» Frost Laws of Bone Structure 1964 & Parfitt Bone Histomorphometry 1983

Programma di allenamento

- scarpe

- racchetta, remo, pesi

Attrezzature Ambiente

Treadmill e sabbia

Milgrom BJSM 2003

? meno fratture da stress ?

Fattori di rischio

• Estrinseci– Tipo di attività sportiva– Programma di allenamento– Attrezzature– Ambiente

• Intrinseci (abilità del corpo di rispondere al carico)– Scheletro– Muscolo– Articolazioni– Bio-meccanica– Forma fisica– Fattori nutrizionali– Sesso

• Nutrizione

- Calcio

- Menopausa – riduce il turnover e perdita

- Abitudini alimentari nelle giovani

• Introito calorico ristretto

• Basso BMI

• Sesso

- Donne ? > Uomini

- Militari- 2-10 X

- Disturbi del ciclo mestruale

Diagnosi Clinica

- anamnesi

- insorgenza graduale

- esame obiettivo

- diagnostica per immagini

• Fattori di rischio

– Storia pregressa di frattura da stress

– Biomeccanica muscolare

debolezza, instabilità, diametro osseo, forma delle ossa

– Storia di cambiamento di allenamento

- Quantità, intensità, superficie di allenamento,equipaggiamento, tecnica

- Disordini alimentari (peso)

- Disordini mestruali

- Malattie e farmaci

• Accessibile• Basso costo• Tradizionale– Può escludere altre patologie

– Poco sensibile• Planare• Bassa risoluzione• Falsi negativi

Poco utile come indagine iniziale

Diagnosi Radiografica

• Utile – di solito – più avanti nel tempo– 2-3 settimane• Fase di iniziale riassorbimento• Linea di frattura visibile– 2-6 + settimane• Formazione di nuovo osso periostale• Sclerosi• Callo osseo– ~20% non determinabile

Diagnosi Radiografica

Diagnosi Scintigrafica

• Diagnosi radiologica negativa - permane sospettoStep diagnostico successivo alla Rx• Sensitività circa 100%• Positiva precocemente (48-72 ore)

• Specificità– Alcuni falsi positivi• Tumori, infezioni, infarti• Periostiti (+ spesso in immagini acquisite a distanza nel tempo)• Danno tessuti molli (+ spesso in immagini acquisite precocemente)

Tomografia computerizzata

• Specificità elevata per elevata risoluzione spaziale• Utile in diagnosi differenziale di osteoma osteoide, osteomielite, neoplasie maligne fratture da stress• Identifica difetti corticali, neoformazione ossea periostale• Molto utile per: fratture tarsali, tibiali, femorali, spinali

Ecografia

Ecografia del second metatarsale in un paziente con dolore al secondo dito del piede e RX negativa

Deformazione focale della superficie corticale dorsale dell’osso metatarsale

RMN

• Specificità– risoluzione ad ampio contrasto• Osso e tessuti molli– Aspetto e orientamento

– edema osseo– reazione da stress senza linea di frattura

Prevenzione e trattamento

• Obiettivi della prevenzione – Multi-fattoriale: difficile– Controllo del trauma scheletrico

• Intensità, velocità e numero dei cicli• Periodi di riposo

• Obiettivi della terapia– Ritorno dell’atleta all’attività agonistica– Accelerare la guarigione senza compromettere i tessuti

• Esercizio• Nutrizione• Calzature• Tutori

Prevenzione e trattamento

Farmacologica

– Bifosfonati

– PTH

– FANS

Trattamento chirurgico

Fratture

Fratture a legno verde (nei bimbi e adolescenti)con rigonfiamento circoscritto dell’osso, periostio non è leso e lineadi frattura molto sottile

Distacco epifisario, quando esiste ancora la cartilagine diconiugazione; distacco nucleo ossificazione

Frattura spiroide della diafisi femoraleIn proiezione frontale a sx e laterale a dx.

La frattura è ben evidente solo nellaproiezione laterale

Frattura da schiacciamento di L1 con depressione a cuneo del corpo

Frattura della clavicola al III medio

Frattura della rotula condiastasi marcata deiframmenti

Frattura spiroide della tibia

Calcagno normale

Calcagnofrattura a più frammenti

Periartrite della spalla con voluminosa calcificazione

Take home message

In ambito traumatologico:

Le indagini diagnostiche radiografiche, grazie al contrastoradiologico, sono particolarmente utili per lo studiodell’apparato scheletrico

L’immagine radiografica è sempre bidimensionale e quindiè necessario ricorrere a più proiezioni