PROCEDURE OPERATIVE DEL SOCCORSO ... - Cri Fossombrone Soccorso 31.10. 2012.pdf- ambulanze dei...

Procedure Operative del Soccorso Sanitario nella Provincia di Pesaro-Urbino. pag. 1

Versione Ottobre 2012 0. PREMESSE 0.1 Contenuto e scopi del documento 0.2 Procedure specifiche e sito di scambio della Centrale Operativa 0.3 Riferimenti normativi 0.4 Riferimenti alla struttura del servizio 0.1 CONTENUTO E SCOPO DEL DOCUMENTO Il presente documento costituisce il regolamento dal punto di vista organizzativo del soccorso territoriale nella provincia di Pesaro-Urbino (Area Vasta 1 dell’ASUR Marche). Compete infatti al responsabile medico della Centrale Operativa, in base all’allegato A, comma 3, della LR 36/98:

a) l’organizzazione generale del servizio su tutto il territorio di competenza b) la definizione dei protocolli operativi interni ……… f) il coordinamento operativo degli equipaggi dei mezzi di soccorso.

Gran parte delle indicazioni contenute nel presente regolamento sono già operative nel sistema di soccorso provinciale in base a disposizioni specifiche, di data diversa. Scopo del documento è raccogliere le principali disposizioni organizzative relative al servizio in un unico testo (analogamente a quanto è già stato fatto per il regolamento del dispatch) in modo da:

- fornire un riferimento unitario che favorisca uniformità nel comportamento dei diversi operatori - stimolare la riflessione sulle procedure in atto e la verifica della loro efficacia - facilitare la formazione permanente e l’inserimento di nuovi operatori

Si tratta di uno strumento organizzativo: le linee guida cliniche relative ai trattamenti da effettuare nel soccorso non fanno parte di questo documento: fare riferimento alle linee guida regionali (libretto giallo), al documento “Soccorso preospedaliero al traumatizzato nella provincia di Pesaro-Urbino, ai Protocolli per Infermieri del Soccorso Territoriale. Riguarda l’organizzazione del soccorso. Sono escluse dal documento attività che, benché svolte dal sistema 118, non costituiscono “ordinari” interventi di emergenza preospedaliera. Ad esempio: - l’attività di gestione della chiamata è disciplinata dal “Regolamento dell’attività di dispatch” - i trasporti programmati sono regolati da disposizioni aziendali (Gestione Trasporti Programmati nella provincia di Pesaro Urbino) - il soccorso in condizioni straordinarie (catastrofi/maxiemergenze) è regolamentato nel documento “Protocollo di intervento territoriale in caso di maxiemergenza”. Al punto 6.5 di questo documento vi è comunque un accenno alle indicazioni principali in merito. 0.2 PROCEDURE SPECIFICHE E SITO DI SCAMBIO DELLA C ENTRALE OPERATIVA Alcune attività rilevanti del sistema di soccorso sono regolate da procedure specifiche che non possono essere inserite compiutamente in questo testo

- perché frutto di accordi con soggetti diversi (o addirittura prodotte da soggetti diversi) - perché complesse ed articolate - perché prodotte dopo l’ultima versione di questo regolamento

I protocolli operativi e le altre indicazioni relative il servizio applicabili dal personale Potes sono pubblicate nel sito di scambio della centrale all’indirizzo https://118.ospedalimarchenord.it/ftp118 Il nome utente per accedere è web118 la password è web118! (si consiglia di creare un collegamento sul desktop del computer della Potes e cliccare “ok” quando il browser chiede se volete memorizzare la password) Le indicazioni che non sono in contrasto con questo regolamento riportate sui documenti presenti nel sito di data antecedente all’ultima versione di questo testo, nonché tutte le indicazioni pubblicate sul sito di data posteriore al regolamento, costituiscono parte integrante del regolamento stesso. Tutto il personale del 118 della provincia è tenuto a verificare con frequenza se sul sito sono state pubblicate indicazioni nuove o aggiornate

PROCEDURE OPERATIVE DEL SOCCORSO SANITARIO NELLA PROVINCIA DI PESARO URBINO


0.3 RIFERIMENTI NORMATIVI Di seguito un elenco, in ordine cronologico, della principale normativa relativa all’attività di soccorso preospedaliera: - DM 553, 17 dicembre 1988 - Normativa tecnica ed amministrativa relativa alle ambulanze - DPR 27 marzo 1992 - Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di Emergenza - DM 15 maggio 1992 - Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza - Comunicato n. 87 della Presidenza del Consiglio dei Ministri relativo al DPR 27 marzo 1992 (linee Guida Conferenza Stato Regioni 1992 - G.U. 30 maggio, n. 126) - DGR 5183 del 22 dicembre 1992 - Organizzazione del sistema di allarme sanitario, costituzione delle Centrali Operative ed adozione del numero unico 118 - Atto di intesa fra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del DPR 27/03/92 (linee Guida Conferenza Stato Regioni 1996 - G.U. 7 maggio, n. 114) - Legge Regionale. 33 del 29 luglio 1996 - Disciplina del trasporto infermi - DM 5 novembre 1996 - normativa tecnica ed amministrativa relativa agli autoveicoli di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico a bordo - DGR 14 MA/SAN del 09/01/1997. Linee di indirizzo circa procedure per gli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in psichiatria - DM 487 del 20 novembre 1997 - regolamento recante la normativa tecnica ed amministrativa relativa alle ambulanze di soccorso per emergenze speciali - Legge Regionale 36 del 30 ottobre 1998 - Sistema di emergenza sanitaria - Legge 120 del 3 aprile 2001 - Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero (modificata da Legge 69 del 15 marzo 2004 e da Conversione in legge del decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 273 - Finanziaria 2005) - DGR 1405 del 19 giugno 2001 - Formazione ed aggiornamento degli operatori del Sistema di emergenza sanitaria - DGR 3166 del 28 dicembre 2001 - DPR 270/2000, art 66, corsi di formazione per il conseguimento dell’idoneità all’esercizio dell’attività medica di emergenza territoriale - DGR 793 del 7 maggio 2002 - requisiti per il conseguimento dell’autorizzazione all’esercizio del trasporto sanitario - DGR 794 del 7 maggio 2002 - Approvazione dello schema tipo di accordo per la disciplina dei rapporti con le Associazioni di Volontariato che esercitano attività di trasporto sanitario - DGR 1470 del 2 agosto 2002 - Indirizzi per il rilascio dell’autorizzazione all’uso dei defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) - Legge Regionale 13 del 20 giugno 2003 - Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale - DGR 97 del 30 giugno 2003 - Piano sanitario regionale 2003 - 2006 - DGR 120 del 17 febbraio 2004 - accordo con i rappresentanti delle Associazioni di i Volontariato che esercitano attività di trasporto sanitario per l’applicazione della DGR 794/2002 - DGR 10 del 11 febbraio 2005 - modifica alla DGR 793/2002 relativa alla proroga dell’autorizzazione all’utilizzo dell’ambulanza di soccorso avanzato - DGR 62 del 31 luglio 2007 - Piano Sanitario Regionale 2007 -2009 - Legge Regionale 13 del 10 giugno 2008 “gestione del trasporto sanitario: modificazioni ed integrazioni alla legge regionale 30 ottobre 1998 n. 36 - Decreto del Ministero Infrastrutture e Trasporti 9 settembre 2008: Regolamentazione degli autoveicoli destinati al trasporto di plasma ed organi. - Decreto Ministero Lavoro, Salute e Politiche Sociali del 17/12/2008: Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito dell’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza - DGR 1900 del 22/12/2008: Indirizzi per la promozione delle attività di organizzazioni di volontariato la cui specializzazione rientri nell’ambito della medicina delle grandi emergenze e delle catastrofi, e per la predisposizione delle relative convenzioni - Raccomandazioni della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome del 29/04/2009. raccomandazioni in merito all’applicazione di Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (trasmesso dal Servizio salute della Regione Marche in data 29/03/2010) - DGR 1004 del 15/06/2009. Approvazione direttiva e schema per il convenzionamento per le attività di trasporto connesse a prestazioni sanitarie - Raccomandazione Ministero Salute, gennaio 2010. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) - Decreto Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 29 ottobre 2010: Disposizioni concernenti le procedure per il riconoscimento dei requisiti previsti dall'allegato C alla norma UNI EN 1789, relativa ai veicoli medici e loro attrezzature - autoambulanze.


- Legge regionale 11 aprile 2011, n. 6. "Criteri gestione del trasporto sanitario modifiche ed integrazioni alla legge regionale 30 ottobre 1998, n. 36: "Sistema di emergenza sanitaria". - Decreto Ministero della Salute del 18 marzo 2011. Determinazione dei criteri e delle modalità di diffusione dei defibrillatori automatici esterni di cui all'articolo 2, comma 46, della legge n. 191/2009. - DGR 1087 del 25/07/2011 Predisposizione del programma per la diffusione nella Regione Marche dei defibrillatori semiautomatici - DGR 292 del 02/03/2012. Criteri per l’espletamento delle procedure di trasporto sanitario - DGR 498 del 10/04/2012. Sistema di monitoraggio periodico per la verifica del rispetto della tempistica della completezza e della qualità dei flussi informativi 0.4 RIFERIMENTI ALLA STRUTTURA DEL SERVIZIO L’organizzazione dal punto di vista strutturale del sistema di soccorso nella provincia è definita in delibere congiunte delle Aziende Sanitarie: - Delibera 468 datata 13/10/1999 dell’azienda San Salvatore: Programma di organizzazione del Sistema territoriale di Soccorso nella provincia di Pesaro ed Urbino: approvazione. (delegata con delibera 74 del 21/09/99 della ASL di Pesaro, delibera 613 del 27/09/99 della ASL di Urbino, delibera 244 del 04/10/99 della ASL di Fano) - Delibera 135 dal 21/06/2002 (ASL 1): deliberazione congiunta delle ASL 1 di Pesaro, ASL 2 di Urbino, ASL 3 di Fano ed AO Ospedale San Salvatore in materia di costituzione del DEA Interaziendale della Provincia di Pesaro-Urbino e nomina del comitato di Dipartimento.


1) ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO NELLA PROVINCIA 1.1 Mission del soccorso territoriale 1.2 Assetto delle risorse impiegate 1.3 Principi generali relativi all’organizzazione del sistema 1.4 Tipologia dei servizi 1.5 Governo del sistema

1) ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO NELLA PROVINCIA 1.1. MISSION DEL SISTEMA TERRITORIALE DI SOCCORSO ( STS) DELLA PROVINCIA DI PESARO-URBINO Il Sistema Territoriale di Soccorso 118 della provincia di Pesaro-Urbino è costituito dal personale e dai mezzi delle POTES (Postazioni Territoriali dell’Emergenza Sanitaria) della provincia. Obiettivo principale è contribuire alla riduzione della mortalità e degli esiti invalidanti derivanti da traumi e da eventi patologici acuti nel territorio di competenza. La nostra parte nel realizzare tale obiettivo consiste nel fornire tempestivamente il soccorso sanitario adeguato alle necessità e trasportare senza ritardo le persone soccorse all’ospedale idoneo a riceverle, assicurando la continuità dell’assistenza. Il nostro impegno fondamentale è pertanto diretto ad individuare, sviluppare e mettere in atto comportamenti, procedure e soluzioni tecniche che consentano: - l’aderenza a trattamenti sanitari di provata efficacia , in linea con le conoscenze scientifiche attuali - la sicurezza nelle operazioni per gli assistiti, gli operatori e gli altri soggetti coinvolti - la maggiore rapidità possibile negli interventi - l’integrazione con le componenti ospedaliere dell’emergenza sanitaria - la valutazione del servizio svolto nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità Tale impegno è sostenuto da ciò che condividiamo in termini di valori e convinzioni. Noi crediamo: - nella solidarietà : la persona che necessita di soccorso deve essere al centro degli sforzi di chi può fornirle aiuto - nell’importanza del lavoro di squadra: nelle situazioni critiche è necessaria la collaborazione fra soggetti con competenze diverse; - nella professionalità : le scelte organizzative che stanno alla base della tutela della salute richiedono interventi basati su conoscenze e competenze tecniche aggiornate ed adeguatamente sviluppate 1.2 ASSETTO DELLE RISORSE IMPIEGATE Le POTES della provincia di Pesaro-Urbino sono otto. Nella tabella seguente vengono riportate le risorse che sono state disponibili almeno 12h, ogni giorno, nel 2011. Come meglio definito al punto 2.2.3, alfa significa che nell’equipaggio è presente un medico; beta significa che è presente un infermiere ma non il medico; gamma significa che l’equipaggio è composto da personale non sanitario. Montecchio e Marotta e Mercatino Conca sono distaccamenti, rispettivamente, delle Potes di Pesaro, Fano e Sassocorvaro. Nei mesi estivi un’ulteriore ambulanza staziona in parte a Gabicce ed in parte a Montecchio; fa parte della Potes di Pesaro. Sono inoltre disponibili - un’ambulanza con volontari AVIS 24h ad Apecchio - ambulanze dei Volontari del Soccorso CRI per alcune ore al giorno o alcuni giorni la settimana, in diverse località Si tratta di risorse “aggiuntive” rispetto alle risorse “costitutive” delle Potes. Ciò in conformità a quanto disposto dalla Legge Regionale 36/98 e s.m.i all’articolo 10, comma 2 per cui “la Regione e le Aziende Sanitarie favoriscono e promuovono il coinvolgimento e la partecipazione delle Associazioni di Volontariato in tutti i livelli della rete di emergenza sanitaria” .


Le ambulanze stazionanti in Centrale e a Macerata Feltria sono risorse adibite ai trasporti interospedaliere che possono essere utilizzate per il soccorso territoriale. A Pesaro può essere utilizzata l’autolettiga dei Vigili del Fuoco, secondo un apposito protocollo di intesa con il Comando VV.F. Risorse Potes

POTES Mezzo e luogo stazionamento medico

inferm

autista

soccorr

Disponibilità

Ambulanza “alfa” Pesaro M I A 24h Ambulanza “alfa” Montecchio M I A 12h diurna Ambulanza “beta” Pesaro I A 12h diurna

disponibile “beta” ospedale adibita a trasferimenti (staziona presso la Centrale Operativa 118) 24 h

Ambulanza “beta” Gabicce e Montecchio estiva (I) (A) 24h per 3

mesi

PESARO

URBINO Ambulanza “alfa” Urbino M I A 24h URBANIA Ambulanza “alfa” Urbania M I A 24h

Ambulanza “alfa” Sassocorvaro M I A 24h Ambulanza “beta” Mercatino C/ca I A 24h

24h SASSOCORVARO

disponibile “beta” ospedale adibita a trasferimenti (staziona a Macerata Feltria)

Ambulanza “alfa” Cagli M I A 24h CAGLI disponibile “gamma” Apecchio 2 24h

Ambulanza “alfa” Fano M I A 24h Ambulanza “beta” Fano I A 12h diurna FANO Ambulanza “alfa” Marotta M I A 24h

FOSSOMBRONE Ambulanza “alfa” Fossombrone M I A 24h PERGOLA Ambulanza “alfa” Pergola M I A 24h 1.3 PRINCIPI GENERALI RELATIVI ALL’ORGANIZZAZIONE D EL SISTEMA Il sistema di soccorso nella provincia è stato disegnato avendo in mente alcuni principi fondamentali; gli articoli di questo documento sono stati elaborati in base ai suddetti principi, Parte dei principi è affermata nella mission del sistema di soccorso; altri principi vengono elencati di seguito in quanto a fronte di situazioni che non fossero esplicitamente contemplate nel presente regolamento ci si deve comportare nel modo che più garantisce il rispetto dei principi fondamentali. - la Centrale Operativa è responsabile della direzione e gestione funzionale degli interventi sul territorio (Legge Regionale 36/98 art. 6, comma 1) - la massima attenzione deve essere posta nel ridurre i rischi relativi all’intervento: ognuno è responsabile in primo luogo della propria sicurezza; quindi della sicurezza degli altri operatori; poi della sicurezza dei presenti e delle persone da soccorrere - priorità del sistema è far giungere prima possibile i soccorsi nel luogo in cui è stato richiesto, in particolare in caso di assenza di coscienza o trauma grave - se non è possibile fare intervenire l’equipaggio previsto dal dispatch, interverrà uno con risorse superiori appartenente alla stessa Potes; se non è possibile, interverrà uno con risorse inferiori, della stessa Potes; in assenza di qualsiasi risorsa della Potes di competenza, interverrà una Potes limitrofa; fa eccezione il caso di assenza di coscienza o trauma grave per cui può venir fatta intervenire una Potes limitrofa in appoggio alle risorse della Potes di competenza, ove queste non siano del livello previsto dal dispatch (anche fuori provincia, quando richiesto) - nessuna emergenza potenziale può ritardare un intervento indifferibile attuale di competenza del 118 - cerchiamo di limitare al minimo indispensabile il numero dei mezzi intervenuti (rischio incidenti, indisponibilità per successive chiamate ….)

Personale


- in carenza di alternative i mezzi già assegnati ad un intervento possono essere deviati su interventi più critici; i mezzi che assistono un soggetto non critico possono essere deviati su interventi codificati critici - quando la situazione non è chiara viene inviato un equipaggio a verificare (Jeff Clawson: “when in doubt send’em out”). - lasciare meno tempo possibile il territorio “scoperto” - i provvedimenti forniti devono essere significativi per la salute degli assistiti e conformi alle linee guida vigenti; a parità di efficacia è consentito assecondare le richieste dell’assistito a condizione che ciò non comprometta gli interessi del resto della popolazione servita - se un trattamento può essere effettuato a domicilio o in ambulanza, senza differenze significative sulla salute dell’assistito, andrà effettuato durante il trasporto - “limitare i ricoveri” non coincide con “trattare a domicilio l’assistito”; diagnosi e trattamento possono essere effettuati in maggiore sicurezza (per l’assistito, per i sanitari e per chi avesse una urgenza successiva) dallo stesso equipaggio dell’ambulanza presso i punti di primo intervento/pronto soccorso; - quando le condizioni dell’assistito lo permettono dobbiamo chiedere il suo consenso per ogni provvedimento che intendiamo effettuare, spiegando di cosa si tratta; in caso di soggetti con malattia mentale che rifiutano l’intervento è possibile ricorrere ad un accertamento sanitario obbligatorio (ASO) - l’integrazione fra sistema 118 e sistema ospedaliero di emergenza migliora la qualità del servizio e la continuità nell’assistenza; va pertanto perseguita ogni volta non comporti ritardi nelle operazioni di soccorso territoriale - non è accettabile che l’organizzazione del STS comporti riduzioni di assistenza preospedaliera rispetto alla situazione presente prima dell’istituzione del 118 - le operazioni di soccorso sono un lavoro di squadra; è impegno di tutti i soggetti coinvolti contribuire alla riuscita dell’intervento; di fatto il lavoro di squadra (consentire/sollecitare il contributo degli altri operatori) è lo strumento migliore per ridurre l’incidenza di errori “tecnici”. - nel dubbio controlla, se ancora non sei sicuro, chiedi; se non sei sicuro a chi chiedere, chiedi alla Centrale Operativa (modificato da: Terza legge della Centrale) - il fatto che il regolamento definisca in genere a chi spetta una certa scelta non significa che escludiamo la possibilità di confronto (anzi il lavoro di squadra è incoraggiato); significa che quando permane diversità di vedute, in caso di emergenza qualcuno deve comunque prendere una decisione in tempi ragionevoli, ed occorre sapere chi è. - i problemi tecnici possono dipendere da carenze strutturali, di preparazione, di comunicazione….. obiettivo è ridurli al minimo, e cercare di limitarne gli effetti quando si verificano, consapevoli che non è possibile eliminarli totalmente; i problemi relazionali dipendono solo da noi e possono pertanto essere eliminati completamente; tanto più che gli utenti notano (e lamentano) più spesso problemi relazionali che problemi tecnici. (la Prima Legge della Centrale recita: “La cortesia è gratis, e dipende solo da noi”) - il sistema deve essere basato sull’evidenza; le scelte possono essere effettuate solo in base a dati misurabili; costituisce impegno del sistema rendere disponibili tali dati per operare un miglioramento continuo della qualità; tutto il resto sono chiacchiere (Quinta Legge della Centrale: “Possiamo agire solo su ciò che conosciamo e conosciamo solo ciò che siamo in grado di misurare”) - contestazioni su comportamenti di altre componenti del soccorso fatte direttamente agli interessati provocano in genere irrigidimento, polemiche e ripicche, in particolare se l’intervento è ancora in corso; fatto salvo che è sempre possibile chiedere un chiarimento (vedi legge di Gandini) le eventuali segnalazioni di non conformità, eventi avversi ecc.. vanno fatte pervenire al responsabile del servizio che provvederà a rispondere e/o trasmetterle a chi di competenza e fare in modo che le soluzioni individuate divengano patrimonio del sistema - le comunicazioni devono essere chiare, sintetiche, esaurienti, significative, rispettose della riservatezza. Allo scopo usiamo dei codici. E’ giustificato sbagliare una diagnosi, perché la patologia umana è complessa; è giustificato sbagliare nell’identificare il luogo dell’evento, perché le indicazioni non sempre sono precise; sbagliare a codificare ciò che si vuol dire significa solo non avere avuto abbastanza impegno per imparare quei pochi elementi di comunicazione previsti dalla normativa per i soccorritori ed è ingiustificabile - tutto ciò che è stato fatto va documentato; ciò che non risulta dalla documentazione, non è stato fatto; la buona documentazione è una garanzia per chi lavora coscienziosamente oltre che uno strumento per facilitare la continuità dell’assistenza; l’assistito ha diritto ad avere copia della documentazione che lo riguarda ed in linea generale “la scheda intervento segue l’assistito”


- il personale del 118, quando in servizio, riveste ruolo di pubblico ufficiale (o almeno di incaricato di pubblico servizio): in quanto tale ha obbligo di denunciare all’Autorità Giudiziaria reati perseguibili d’ufficio e favorire l’identificazione dei colpevoli; ha obbligo di svolgere prioritariamente tutti gli interventi richiesti dalla Centrale; ha obbligo di mantenere il segreto su quanto apprende a causa del servizio Vi sono inoltre dei vincoli che condizionano in parte tali principi fondamentali:

Montecchio, Marotta e Mercatino Conca sono distaccamenti delle Potes di Pesaro, Fano e Sassocorvaro (rispettivamente)

Macerata Feltria e Centrale sono risorse ospedaliere che, se libere, possono essere utilizzate per soccorso

I mezzi del 118 trasportano di norma al Pronto Soccorso dell’Ospedale competente per patologia e territorio i soggetti con necessità non programmabili; normalmente la centralizzazione al DEA di 2° livello non viene svolta da mezzi su ruote del soccorso territoriale, salvo alcuni casi definiti da protocolli specifici

Quando un’ambulanza del soccorso territoriale invece di recarsi all’ospedale più vicino si dirige direttamente a quello che è in grado di trattare il paziente, l’ambulanza adibita ai trasporti interospedalieri viene chiamata a coprire il territorio (in genere solo con autista ed infermiere)

L’ambulanza della Centrale esce solo per interventi indifferibili; quella dei Vigili del Fuoco solo per emergenze

Negli orari fuori convenzione i Volontari del soccorso possono essere interpellati, ma non hanno obbligo di intervenire

L’elisoccorso ha i suoi protocolli specifici

Cerchiamo di rispettare Contratti nazionali e normativa regionale (ad esempio la Continuità Assistenziale può essere coinvolta, i medici curanti no)

In alcune località di confine vi sono indicazioni da parte dell’Azienda Sanitaria Territoriale per il ricovero presso ospedali extraregionali. Acquisito tutto ciò il regolamento potrebbe anche concludersi qui, in quanto tutte le successive indicazioni possono essere derivate logicamente da questi principi e dalle linee guida regionali. La seconda legge della centrale ricorda pero di “non sottovalutare la potenza dell’irrazionale”. Questo ci costringe a proseguire con le indicazioni in dettaglio dell’organizzazione di ogni singola fase dell’intervento. 1.4 TIPOLOGIA DEI SERVIZI Sono competenza del STS provinciale i trasporti sanitari urgenti primari (come tali definiti dall’articolo 1 della DGR 292 del 2012) originati nel territorio dell’Area Vasta 1. In accordo con l’articolo 2, comma 2 della DGR citata, le risorse del soccorso territoriale possono essere utilizzate per alcuni trasporti urgenti secondari, nell’ambito di specifici protocolli di intesa.

Compete alla Centrale Operativa 118 Pesaro Soccorso individuare, sulla base del protocollo dispatch approvato dal Comitato Regionale per l’Emergenza Sanitaria, quali sono gli interventi da assegnare ad un certo equipaggio. Se l’intervento risultasse inappropriato e l’ambulanza non fosse in grado di svolgere tempestivamente un secondo servizio urgente la responsabilità ricadrebbe sull’operatore di Centrale che ha gestito la chiamata. Rimane invece responsabilità dell’equipaggio Potes evitare che l’intervento si protragga oltre il necessario. 1.5 GOVERNO DEL SISTEMA “L’attività, nel territorio, degli equipaggi di soccorso è coordinata funzionalmente dalla Centrale Operativa” (LR 36/98 e s.m.i. art. 8 comma 11) che “dispone, dirige, indirizza e coordina gli interventi diretti ad affrontare le situazioni di emergenza sanitaria sul luogo d’insorgenza e durante il trasporto fino all’eventuale fase di ospedalizzazione” (ibidem, allegato 1, articolo 2). Organicamente il personale Potes dipende da una delle strutture operative del DEA cui fa riferimento. L’attività del personale Potes all’interno della struttura in cui staziona deve essere definita da un atto


del Direttore Aziendale su proposta del Responsabile del Pronto Soccorso (LR 36/98 e s.m.i. allegato 2, art. 3) e non rientra nell’oggetto del presente regolamento.


2. ATTIVAZIONE DELLA POSTAZIONE 2.1 Allertamento 2.2 Codifiche e comunicazioni 2.3 Lancio 2.4 Impiego di equipaggi diversi da quelli previsti dal codice di invio 2.5 Attivazione diretta della postazione 2.6 Chi parte in caso di più equipaggi con le stesse professionalità (cambio turno)

2. ATTIVAZIONE DELLA POSTAZIONE La fase di attivazione della postazione va dall’inizio della chiamata 118 alla partenza del mezzo; può essere ulteriormente divisa in: - fase di allertamento: dal primo squillo della richiesta di soccorso al momento in cui si apre la

comunicazione con la postazione (registrato in centrale come assegnazione del mezzo) - fase di lancio: dal momento in cui si apre la comunicazione con la postazione al momento in cui

viene comunicata la partenza 2.1. ALLERTAMENTO La centrale allerta la postazione di norma tramite la linea dedicata (telefono “rosso”), che pertanto non può essere utilizzata per altri tipi di comunic azione . Ogni postazione costitutiva deve quindi possedere una linea urbana alternativa da utilizzarsi per comunicazioni diverse dall’allertamento. Di regola la ricezione dell’allertamento spetta all’autista ; ciò non toglie che nel caso l’autista sia impegnato, qualsiasi altro componente della Potes è tenuto a rispondere a chiamate sulla linea dedicata.

In assenza di sistema di telelocalizzazione gli equipaggi che lasciano i locali Potes/PPI per motivi diversi da quelli relativi ad un intervento di soccorso disposto dalla centrale, devono comunicare tale movimento e fornire indicazione sul numero di telefono mobile da chiamare. In alternativa l’allertamento può avvenire tramite: - telefono cellulare - radio (vedi anche punto 9.5) - telefono satellitare (per le postazioni sanitarie) Il controllo della funzionalità dei sistemi di allerta mento fa parte dell’attività svolta da autista e, ove presente, infermiere ad ogni cambio turno nell’ambito della check list delle attrezzature. 2.2 CODIFICHE E COMUNICAZIONI 2.2.1 Informazioni fornite all’allertamento La Centrale fornisce all’atto dell’allertamento: a) località (e Comune, quando non coincidente con la località) b) indirizzo c) numero civico e/o riferimento d) piano, nel caso di edifici con più piani e) nome sul campanello o ragione sociale se si tratta di edifici f) codifica dell’evento in base al DPR 15/05/1992 (codice d’invio) e DM 17/12/2008 g) percorso dispatch secondo i protocolli approvati dal CRES della Regione Marche h) indicazione su altri mezzi di soccorso eventualmente allertati i) eventuali altre informazioni relative alla situazione (età dell’assistito se si tratta di un bambino…

possibilità di malattie contagiose o presenza di sostanze pericolose….) ogni qualvolta siano significative per modificare preparazione ed approccio all’intervento

j) in alcuni casi il tempo trascorso dalla chiamata Nella centrale di Pesaro la ricezione della chiamata di soccorso viene svolta di norma in tandem: un operatore ottiene le informazioni dall’utente ed un secondo, che ascolta la chiamata in viva voce, attiva i mezzi di soccorso. Ciò comporta che l’allertamento inizia prima della conclusione della chiamata di soccorso. Sono sufficienti per attivare l’ambulanza i dati relativi a località ed indirizzo: le restanti informazioni verranno fornite via radio al momento della partenza. Rimane inteso che in alcuni casi l’attivazione potrebbe essere annullata dopo qualche decina di secondi, ovvero potrebbe essere chiesto all’equipaggio di fare scendere il medico.


2.2.2 Codice dì invio: componenti In base al DM 15/05/92 il codice di invio è composto da tre indicazioni - l’indicazione di luogo - l’indicazione di patologia prevalente - l’indicazione di criticità Un evento può essere pertanto classificato KC1G dove K sta per casa, C1 sta per trauma e G sta per “mediamente critico”. Nella nostra provincia siamo soliti indicare prima il tipo di patologia per cui lo stesso intervento viene in genere comunicato come C1KG(alfa). 2.2.3 Codice di invio: interpretazione del codice d i criticità dell’evento I codici con cui si trasmettono le informazioni devono essere significativi ed univoci; non ha senso associare ad un codice “colore” di invio una definizione vaga tipo “mediamente critico”. Occorre che il codice “colore” esprima in modo non equivoco cosa è indicato, in base all’evidenza disponibile, per fornire il soccorso a quel tipo di evento in termini di composizione dell’equipaggio, tempi di partenza, modalità di guida, attrezzature da approntare. I Responsabili di Centrale della Regione, su mandato della Commissione Protocolli del Comitato Regionale per l’Emergenza, hanno riesaminato la normativa vigente ed elaborato il seguente sistema di codifiche approvato dal CRES nel 2003 e pubblicato nelle Linee Guida Emergenza Preospedaliera della Regione Marche, (ultima versione anno 2010). In teoria le combinazioni possibili dei codici di invio sono 14

PARTENZA Lampeggianti e sirene

Necessità di personale a bordo NOTE

Programmata Differibile Indifferibile No Si Soccorritore Infermiere Medico

Bianco Gamma X X XX(X)

Bianco Beta X X X X

Bianco Alfa X X X X X

Verde Gamma X X XX(X)

Verde Beta X X X X

Verde Alfa X X X X X

Giallo Gamma X X XX(X)

Giallo Beta X X X X

Giallo Alfa X X X X X

Rosso Gamma X X XX(X)

Rosso Beta X X X X Rosso Alfa Diminuito X (X) * X X X

Rosso Alfa X X X X X Rosso Alfa Avanzato X X X X X

Nella pratica alcuni codici (come il verde alfa) non compariranno (quasi) mai. E’ però didatticamente corretto rendere esplicite tutte le possibilità teoriche del sistema di codifica.

possibile attendere

max 30’ per : termine attività

in corso

* se vantaggio è significativo

Attrezzature da rianimazione


Il significato dei singoli codici in dettaglio è il seguente: Per indicare la rapidità di partenza e le modalità di guida si usa il “codice colore” previsto dalla normativa: ROSSO: mezzo di soccorso che parte immediatamente (lascia in sospeso l’attività corrente); modalità di guida “lampeggianti e sirene” ; Gli interventi in “rosso” dovrebbero raggiungere il luogo dell’intervento nei tempi di legge (entro 8 minuti in ambito urbano e 20 in ambito extraurbano); GIALLO: mezzo di soccorso che parte immediatamente (lascia in sospeso l’attività corrente); modalità di guida normale ; VERDE: il mezzo di soccorso parte appena possibile : l’equipaggio ha la possibilità di concludere l’attività che sta svolgendo (la visita già in corso di un paziente presso la Potes, rifornimento, sistemazione ambulanza, conclusione check list), o attendere cambiamenti logistici (arrivo del turno montante, …) purché la partenza avvenga entro un tempo massimo d i 30 minuti; modalità di guida normale. E’ ovvio che se si può partire subito non ha senso attendere nemmeno un minuto. E’ altrettanto ovvio che la Centrale deve essere informata sul tempo presunto che eventualmente occorra prima della partenza. BIANCO: l’ora della partenza del mezzo viene “progr ammata ” (in genere concordandola con il richiedente); modalità di guida normali Per precisare il tipo di equipaggio occorrente, ad ogni “codice colore” viene associato una delle prime tre lettere dell’alfabeto greco alfa: se occorre un equipaggio ALS (medico a bordo) beta: se occorre un equipaggio sanitario BLS (infermiere professionale) gamma : è sufficiente un equipaggio non sanitario (soccorritori dipendenti o volontari) Per i soli “codici rossi” può essere necessario tr asmettere ulteriori informazioni. Pertanto indicheremo con: ROSSO AVANZATO (R ↑↑↑↑): probabile necessità di procedere a rianimazione cardiopolmonare sul posto: preparare e scaricare dall’ambulanza al momento dell’arrivo anche il respiratore e l’aspiratore (oltre a zaino, ossigeno, monitor, ed al set da intubazione se non è già nello zaino). Ovviamente il mezzo parte immediatamente ed usa lampeggianti e sirene. ROSSO ( R ) parte immediatamente, usa lampeggianti e sirene. Oltre allo zaino ed all’ossigeno si scaricano il monitor ECG per patologie mediche ed i collari per patologie traumatiche ROSSO DIMINUITO (R ↓↓↓↓ ): occorre partire immediatamente, ma si può procedere senza lampeggianti e sirene nel caso le condizioni del percorso (distanza e stato del traffico) facciano presumere che usandoli non si avrebbe comunque un guadagno signif icativo. Pensiamo agli interventi richiesti a brevissima distanza dalla sede di partenza dell’ambulanza, o a quelli richiesti alle 4 del mattino, quando non c’è nessuno in giro. In certe condizioni cliniche, specificate nei protocolli, (ad esempio quando NON si hanno notizie certe sulla presenza di indici di criticità) è sensato trattare alcune situazioni da “rosso” come fossero “codici gialli”. Se invece la stessa situazione clinica avviene lontano dall’ospedale e/o alle 12,30 occorre usare lampeggianti e sirene. Le attrezzature da scaricare all’arrivo sono le stesse del codice rosso. La decisione sull’effettivo utilizzo delle sirene n ei casi di “rosso diminuito ”, spetta all’equipaggio dell’ambulanza (in particolare all’autista che meglio di altri può giudicare le condizioni di traffico e che, in ultima istanza risponde dell’eventuale mancato arrivo in tempi utili). Per questi interventi occorre infatti comunque arrivare nei tempi previsti dalla legge; gli equipaggi inviati in “rosso diminuito” che si rendano conto di non potere essere sul luogo in 8 minuti (urbano) o 20 minuti (extraurbano) devono sempre attivare lampeggianti e sirene. Nel limite di 8 e 20 minuti è compreso il tempo di allertamento (dal primo squillo 118 alla chiamata dell’ambulanza) che di norma dovrebbe essere di circa 60 secondi. Se il tempo di allertamento è stato più lungo la Centrale lo comunicherà al momento della partenza in modo da consentire all’autista di calcolare con sufficiente precisione lo stimato di arrivo sul posto


2.2.4 Codice di invio: tipologia di luogo Le possibili codifiche, in base al DM 15/05/92 sono le seguenti K = casa: edifici prevalentemente adibiti ad abitazioni L= impianti lavorativi : sedi dove si effettuano in modo esclusivo e organizzato lavori ed opere

(esempio fabbriche, laboratori, cantieri…) P= uffici ed esercizi pubblici : porzioni di edifici adibiti in prevalenza a uffici o attività commerciali

(esempio negozi, uffici postali, alberghi, pensioni) Q = scuola : sedi dove si effettuano prevalentemente attività prescolastiche o scolastiche organizzate

per l’insegnamento di una o più discipline (asili nido, scuole elementari, università) S = strada : viabilità pubblica o privata Y = impianti sportivi : strutture prevalentemente adibite ad attività sportive Z = altri luoghi : ambienti diversi da quelli precedentemente definiti Ricordiamo che il DM citato dispone di identificare “il tipo di luogo in cui si è verificato l’evento ” e non l’attività che stava svolgendo l’assistito. Per cui se l’intervento avviene per un insegnante a scuola andrebbe codificato “Q”, mentre se avviene per il dipendente in servizio presso un ufficio o attività commerciale andrebbe classificato “P” anche se gli assistiti stavano lavorando e magari il lavoro è la causa dell’infortunio. Se si tratta di un ciclista caduto durante una gara su strada va indicato “S” e non “Y”. Ciò è logico se si comprende che con il codice del luogo la Centrale trasmette all’equipaggio l’informazione sul tipo di ambiente che deve essere cercato, in modo da facilitarne l’arrivo, e non la causa dell’evento (che per raggiungere il luogo dell’evento è ininfluente). 2.2.5 Codice di invio: patologia prevalente Il DM 15 maggio 92 distingueva dieci tipologie di patologia prevalente. Con il DM 17/12/2008 le classi di patologia sono diventate le seguenti:

Notare che i codici da C16 a C18 NON esistono. Per comodità durante le comunicazioni radio ometteremo lo “zero” iniziale e – ad esempio – per il trauma continueremo a dire “ci-uno” e non “ci-zero-uno”. Non esiste più il C0 con cui indicavamo un’intossicazione alcolica. Ora l’etilismo acuto è compreso fra le intossicazioni (C7) ed in particolare sul database NSIS è classificato come sottogruppo 00 nel gruppo dei C7. Pertanto se vogliamo comunicare– senza che l’interessato reagisca – che stiamo trattando un ubriaco possiamo segnalare per radio “ci-settecento” Fin dal 1992 il decreto consente di indicare una sola patologi a (appunto quella “prevalente”). Ciò comporta che in alcune situazioni la patologia comunicata è quella che sembra avere portato alla richiesta di soccorso, ma non necessariamente è l’unica o la più importante: un soggetto potrebbe essere portatore di tumore, ma aver chiamato per una ferita all’arcata sopraccigliare da caduta accidentale In certi casi la Centrale, in violazione della disposizione citata comunicherà due codici

C01 Traumatica C02 Cardiocircolatoria C03 Respiratoria C04 Neurologica C05 Psichiatrica C06 Neoplastica C07 Tossicologica C08 Metabolica C09 Gastroenterologica C10 Urologica C11 Oculistica C12 Otorinolaringoiatrica C13 Dermatologica C14 Ostetrico-ginecologica C15 Infettiva C19 Altra patologia C20 Patologia non identificata


patologia. E’ sostanzialmente come ammettere di non essere riusciti a definire al telefono quale delle patologie è effettivamente prevalente. Dovrebbe capitare il meno possibile. 2.2.6 Ulteriori informazioni sulla patologia: il pe rcorso dispatch Le codifiche di patologia sono grossolane: in particolare il codice C19 tende a comprendere un po’ di tutto. Il personale Potes ha richiesto di poter ottenere dati più circostanziati sul tipo di patologia. Invece di creare una classificazione specifica abbiamo deciso di trasmettere all’equipaggio il percorso dispatch. Occorre premettere che le domande poste dalla centrale al chiamate sono standardizzate e ad ogni possibile risposta corrisponde una codifica. Se ad esempio l’ambulanza viene inviata per un soggetto che ha dolore toracico, respira normalmente ma presenta sudorazione (fredda) il percorso dispatch risulta 7.1.2. Le ambulanze con personale sanitario a bordo dispongono di un elenco dei percorsi dispatch con i relativi significati. All’attivazione (o alla partenza) la Centrale comunica insieme al codice di invio anche indicazione del percorso dispatch affinché il personale di ambulanza, consultando l’elenco, possa ottenere notizie più dettagliate sulla situazione in modo sintetico e senza dover trasmettere alla radio, in chiaro, dati sensibili. La trasmissione del percorso dispatch non è attualmente indicata da alcuna disposizione regionale o nazionale e, per quanto ne sappiamo, avviene solo nella provincia di Pesaro-Urbino. L’accordo con il personale Potes è che l’informazione non deve prestarsi a generare controversie con l’utente in caso di informazioni non verificate dall’equipaggio tipo: “…. lei ha detto che aveva la sudorazione ed invece non è vero …” Nel caso si generassero controversie di tal genere saremmo costretti a non comunicare più il percorso dispatch. 2.3 LANCIO 2.3.1 Attivazione del resto dell’equipaggio Compete al soggetto che ha ricevuto l’allertamento dalla Centrale attivare il resto dell’equipaggio. Costituisce eccezione a tale regola l’attivazione del medico di Continuità Assistenziale cui venisse richiesto di salire a bordo di un’ambulanza: deve essere comunque attivato dalla Centrale Operativa. Costituisce altresì eccezione l’attivazione del personale Potes che per svolgere un diverso servizio di soccorso si trovi distante dal resto dell’equipaggio con cui dovrà intervenire (ad esempio medico Potes che si trova su un’ambulanza in rientro con paziente a bordo e deve salire su una ambulanza diversa). 2.3.2 Operazioni consentite prima della partenza, n el codice rosso Se l’ambulanza non è già impegnata per un precedente codice rosso in invio o per un soggetto con criticità finale “rosso” in rientro, non vi sono di norma impedimenti assoluti che giustifichino un differimento nella partenza per un codice rosso (vedi anche deviazione ambulanza ai punti 3.7 e 7.8) L’unica operazione consentita prima di partire per un codice rosso è individuare con precisione il target se le risorse a tal scopo utilizzabili sono migliori in sede che in ambulanza: cartine presenti in sede ma non sul mezzo; intervento in località in cui le comunicazioni radio e telefoniche sono difficoltose… (è meno importante se la cartografia presente in ambulanza è uguale o migliore di quella in utilizzabile in sede - esempio navigatore satellitare - e se si opererà in ambiente in cui le comunicazioni sono analoghe a quelle disponibili in sede). 2.3.3 Altri impedimenti alla partenza Di norma altri impedimenti alla partenza immediata possono essere scongiurati da una adeguata organizzazione. Ogni postazione deve possedere attrezzature in sostituzione di quelle che possono rimanere sul paziente dopo lo scaricamento (collari, tavola spinale….) o come riserva in sede o attraverso protocolli condivisi con il Pronto Soccorso ricevente. La comunicazione, dopo il rientro in sede, di “ambulanza non operativa per assenza di uno o più dispositivi “ costituisce un’ammissione di insufficienza organizzativa da parte del personale Potes. In un codice rosso rimane comunque preferibile partire con quello che si ha (segnalando la carenza alla Centrale perché possa contribuire a risolverla) che dichiararsi non operativi: se partiamo immediatamente potremmo fare qualcosa anche in assenza - o in attesa - del dispositivo mancante; se non partiamo l’assistito sarà privo sia di quel dispositivo che di altri che potrebbero essergli comunque utili.


Analogo ragionamento si può fare per i casi di “ambulanza sporca”; l’assistito deve salire in ambulanza al termine dell’intervento e se proprio il mezzo non è agibile usiamolo comunque senza indugio per raggiungere il luogo dell’intervento; la Centrale cercherà nel frattempo di inviare un mezzo più distante per il caricamento Quando alla partenza manca uno dei componenti dell’equipaggio è prassi che gli operatori già sul mezzo comunichino che l’ambulanza è in “attesa <qualifica operatore mancante>” Rimane inteso che se si tratta di un codice rosso ed il soggetto mancante è uno dei due sanitari, ove il tempo presunto di arrivo del sanitario mancante non sia accettabile (o comunque definibile) è indicato partire con uno solo dei sanitari a bordo, comunicando la situazione alla Centrale. Il percorso di uscita dell’ambulanza dalla sede deve essere mantenuto libero a cura del personale Potes attraverso apposite segnalazioni (zona rimozione) ed opportuna sorveglianza (in genere da parte degli autisti). Se l’ambulanza non può partire perchè la via di uscita è ostruita significa che la sorveglianza non è stata adeguata. I casi di indisposizione del personale in servizio devono essere segnalati tempestivamente alla Centrale perchè si possa provvedere alle sostituzioni possibili. Non è indicato “attendere che il malessere passi”, sperando che non capitino servizi nel frattempo e segnalare l’impedimento solo nel momento in cui la Centrale ti attiva. Oltre a causare disservizio, denota una scarsa capacità prognostica, non certo apprezzabile nei sanitari addetti al soccorso. Se l’indisposizione riguarda uno dei sanitari e dobbiamo intervenire per un codice rosso, è indicato partire con il resto degli operatori disponibili. Se riguarda l’autista, considerare che chi è possessore di patente “B” non ha impedimenti normativi a condurre in via eccezionale un’ambulanza (con possibili eccezioni per quelle CRI). Ha invece un obbligo d’ufficio a raggiungere quanto prima il luogo dell’evento, per cui in assenza di alternative valide, configurandosi uno stato di necessità, nulla osta che un sanitario conduca l’ambulanza. Non gli è richiesto applicare le tecniche per la guida in emergenza e deve anzi utilizzare la massima prudenza: ma è comunque meglio giungere sul posto con lieve ritardo che non giungere affatto. Il personale che non può raggiungere la sede di lavoro per dare il cambio al collega deve avvisare quanto prima per fare attivare le sostituzioni previste dal proprio contratto di lavoro. L’articolo 14 della Legge Regionale 36/98 dispone che il personale Potes che svolge attività anche presso una struttura ospedaliera “è tenuto ad eseguire prioritariamente le richieste della Centrale operativa da cui dipende”. Non sono previsti pertanto ritardi alla partenza per un codice rosso giustificati dal fatto che il personale è “impegnato in Pronto Soccorso”. Eventuali impegni indifferibili per assistenza intraospedaliera, previsti da appositi accordi per alcune postazioni, devono essere comunicati tempestivamente alla Centrale che provvederà ad assegnare un codice invio, trattandoli come interventi di soccorso; in accordo con quanto stabilito al punto 2.3.2 di questo regolamento, se la criticità è elevata l’equipaggio può essere considerato indisponibile per ulteriori servizi. Non sono altresì previsti ritardi sulle attivazioni in codice rosso perché “stiamo trattando sul posto” un soggetto cui poi sarà assegnato “non necessita trasporto” (magari con indice di gravità verde). Nessuna normativa prevede che fra i compiti del sistema 118 ci sia il trattamento sul posto. Se l’assistito sta sufficientemente bene da poter essere trattato sul posto, non costituisce un impedimento ad intervenire su un codice rosso. E’ anzi la necessità di dover intervenire per un codice rosso che controindica la pratica di cercare di trattare un soggetto a domicilio; svolgendo lo stesso intervento dopo il trasporto presso la propria sede si ha la possibilità di lasciare l’assistito in ambiente protetto nel caso occorra partire. Vanno infine adottati tutti i provvedimenti preparatori atti a consentire una partenza immediata: negli Stati Uniti li riassumono con “ keep your tank full and your bladder empty” (tieni il tuo serbatoio pieno e la tua vescica vuota); comprendono l’obbligo di riposare vestiti, portarsi rapidamente al luogo di partenza (anche quando ci si è dovuti allontanare per ragioni serie), controllare l’efficienza dei dispositivi per l’allertamento….. Se i provvedimenti organizzativi e la preparazione sono stati adeguati non vi è motivo che il tempo di lancio nei codici rosso superi i 60 second i


2.4 CODICE D’INVIO E TIPOLOGIA DELL’EQUIPAGGIO 2.4.1 Generalità sulla tipologia degli equipaggi La Centrale codifica gli interventi in base alla criticità della situazione prospettata ed INDIPENDENTEMENTE dalle risorse effettivamente disponibili. Ciò è necessario in quanto: - il sistema di dispatch “rigido” ed uniforme a livello regionale, non consente codifiche in base a

parametri diversi da quello della patologia; - è fondamentale per la Centrale avere dati sulle effettive necessità del territorio, in modo da

organizzare il servizio in base alle esigenze. Uno dei principi generali della nostra organizzazione è che, potendo scegliere, utilizziamo equipaggi di tipologia pari o superiore a quelli pr evisti dal protocollo dispatch regionale, Quando le risorse previste dal dispatch non sono disponibili si utilizzano quelle presenti. 2.4.2 Risorse superiori rispetto alle esigenze Nei territori coperti da una sola ambulanza è in genere opportuno che il medico salga a bordo anche in servizi per cui sarebbero sufficienti equipaggi BLS (codici beta e gamma). Ciò perché durante il tragitto il mezzo di soccorso potrebbe essere deviato per una chiamata di emergenza; in assenza di un mezzo a disposizione del medico, l’intervento rischierebbe di essere svolto da personale non adeguato. In base al regolamento di dispatch possono fare eccezione gli interventi “beta” e “gamma” da svolgere nella località sede di Punto di Primo Intervento, in particolare se l’orario e le condizioni di viabilità fanno ipotizzare un tempo breve per raggiungere il luogo dell’evento. Più specificamente il regolamento di dispatch prevedeva che si potesse evitare di caricare il medico per gli interventi “beta” e “gamma” all’interno degli abitati di Cagli, Fossombrone, Pergola e Sassocorvaro. Nel corso degli incontri avvenuti ad Urbino e Fano nel 2009 per la condivisione del regolamento del soccorso i medici hanno espresso intenzione di essere impiegati in ambulanza anche per interventi beta e gamma nella località di stazionamento. L’impiego del medico delle Potes di Cagli, Fossombrone, Pergola e Sassocorvaro per interventi beta e gamma nelle località di stazionamento dell’ambulanza è lasciato alla facoltà del medico stesso, a condizione che – nel caso il medico salga a bordo - ove l’assistito debba essere trasportato ad un DEA senza necessità di accompagnamento medico, il tragitto consenta, senza ritardi significativi, di lasciare il medico in Potes per poter eventualmente operare con i reperibili. 2.4.3. Risorse inferiori rispetto alle esigenze Una Potes può ricevere un codice di invio che richiede risorse non disponibili: ad esempio rosso alfa in assenza di medico disponibile. Fornirà il massimo di risposta possibile (ad esempio equipaggio con autista ed infermiere, partenza immediata, lampeggianti e sirene). La regola deve essere “se non hai quello che ti ho chiesto, intervieni con il massimo che hai”. Nella provincia di Pesaro, l’impiego del Servizio di Continuità Assistenziale in supporto ai mezzi non medicalizzati è regolamentato da appositi protocolli; dovrebbe essere eccezionale (quando l’intervento del medico può costituire significativo vantaggio per la sopravvivenza del paziente ed anticipa o comunque non ritarda i soccorsi). Tale coinvolgimento deve essere esplicitamente disposto dalla Centrale direttamente al medico: il fatto che la Centrale comunichi ad una Potes non medicalizzata il codice “rosso alfa”, non significa di per sé che l’equipaggio debba allertare il medico di Continuità Assistenziale. In ogni caso il medico di Continuità Assistenziale non può essere usato per soccorso in strada e più in generale per eventi traumatici in cui vi è rischio di imbrattamento con materiale ematico. 2.4.4 Due mezzi per un solo intervento; utilizzo de i Volontari del Soccorso Un altro dei principi fondamentali della nostra organizzazione è limitare il numero di interventi in cui si mandano due mezzi, evitando però di danneggiare indirettamente le comunità che hanno sostenuto lo sviluppo dei Volontari del Soccorso o che comunque non dispongono di una postazione medicalizzata. Ciò significa, ad esempio, che nei casi di codice rosso in cui un equipaggio “gamma” in servizio per il 118, possa raggiungere il luogo dell’evento prima di quello “alfa”, la Centrale invierà entrambi, con lo stesso codice, informando entrambi dell’attivazione dell’altro mezzo.


Nella sostanza per i volontari si configura la situazione prevista dal punto 2.4.3 (parti immediatamente con lampeggianti e sirene ed il personale più competente di cui disponi). Durante gli orari previsti dalle convenzioni con il Sistema Sanitario nazionale, gli equipaggi di Volontari sono tenuti a svolgere i servizi disposti dalla Centrale. Al di fuori di tali orari, in caso di necessità si può chiedere ai Volontari di svolgere il servizio, ma non si può dare per scontata una risposta positiva. Pertanto in caso di emergenza in una località coperta durante un orario diverso da ambulanza di Volontari, inviare innanzi tutto il mezzo in servizio più adeguato. Successivamente, e solo se si può prevedere un vantaggio significativo provare a contattare i Volontari per accertarsi se sono in grado di svolgere il soccorso. 2.5 ATTIVAZIONE DIRETTA DELLA POSTAZIONE Alcune richieste di soccorso potrebbero giungere alla Postazione senza passare per la Centrale:

2.5.1 attraverso telefoni diversi dalla linea di co llegamento con la Centrale: se la situazione presenta carattere di criticità raccogliere informazioni sufficienti ad identificare il target ed il numero telefonico del chiamate; dare indicazione all’interlocutore di chiamare il 118; iniziare a partire per il servizio se la situazione non presenta carattere di criticit à dare indicazione a chiamare il 118 informando che sarà la Centrale a definire quali risorse inviare

2.5.2 direttamente “di persona” La postazione può essere attivata direttamente - quando qualcuno che si presenta in sede per ottenere soccorso - quando, durante gli spostamenti, ci si imbatte in qualcuno che ha bisogno di soccorso: Se qualcuno si presenta in sede per chiedere soccorso, il comportamento è analogo a quello del comma 2.5.1: in caso di condizione critica iniziare il soccorso ed avvisare appena possibile la Centrale; in caso di situazione non critica contattare la centrale per avere istruzioni. Se durante lo spostamento per raggiungere il luogo di un servizio disposto dalla Centrale ci si imbatte in qualcuno che ha bisogno di soccorso, in linea di massima occorre prestare l’assistenza necessaria in base ad una valutazione immediata della situazione e alla criticità dell’evento per cui eravamo in movimento. Avvisare comunque quanto prima la Centrale perché apra un ulteriore servizio. In particolare nei casi in cui l’ambulanza fosse nel tragitto verso un codice rosso, prendere visione della situazione, contattare al più presto la Centrale, fornire le informazioni richieste e seguire le disposizioni della Centrale in merito alla indicazione a procedere per l’intervento già assegnato. I servizi in codice rosso avanzato non vanno interrotti se è possibile stimare dall’ambulanza che tutti i soggetti coinvolti nell’evento in cui ci si è imbattuti sono coscienti: limitarsi a segnalare l’evento alla Centrale e far sapere ai presenti che sopraggiungerà a breve un ulteriore mezzo. Se la Centrale non risultasse in alcun modo contattabile, l’equipaggio direttamente informato della necessità di un intervento provvederà senz’altro a svolgerlo. 2.6 CHI PARTE IN CASO DI PIÙ EQUIPAGGI CON LE STESS E PROFESSIONALITÀ (CAMBIO

TURNO). Quando un medico Potes non raggiunge in tempo la sede in cui dare il cambio, il collega smontante deve rimanere in servizio e percepirà un compenso che – secondo il contratto – dovrebbe essere sottratto a quello del medico ritardatario. In questo caso il sistema paga un solo medico. Quando un equipaggio smontante non può stimbrare all’ora stabilita perchè impegnato in un intervento, riceverà - giustamente – il compenso per l’orario aggiuntivo svolto, ma nessuna detrazione viene effettuata all’equipaggio montante. Ciò significa che fino a quando l’equipaggio smontante non può lasciare il servizio, il sistema paga DUE equipaggi. E chi paga due equipaggi avrebbe diritto a disporre di due equipaggi. In altre parole l’affermazione “la centrale deve contare su un solo equipaggio per Potes alla volta” in certi momenti è priva di fondamento. Quanto sopra per concludere che: - l’equipaggio montante dovrebbe trovare il modo di svolgere un intervento in codice rosso anche se l’ambulanza è fuori con l’equipaggio smontante: in diverse Potes è disponibile un’ambulanza dei


reperibili che può senz’altro essere utilizzata; in caso contrario pianificare con la Centrale l’utilizzo di mezzi alternativi (esempio Volontari del Soccorso, Vigili del Fuoco ecc..); ovviamente deve essere disponibile uno zaino di riserva - è in genere opportuno che fino ad 1 secondo prima dell’orario di cambio turno i servizi assegnati dalla Centrale vengano svolti dall’equipaggio smontante; nel caso ciò non avvenisse, l’equipaggio smontante è tenuto a rimanere in servizio ed a svolgere eventuali servizi indifferibili che venissero richiesti fino al momento in cui è previsto il cambio turno.


3) PARTENZA E TRAGITTO PER RAGGIUNGERE IL LUOGO DEL L’EVENTO 3.1 Comunicazioni radio alla partenza 3.2 Sicurezza nelle operazioni di soccorso 3.3 Modalità di guida e scelta del percorso 3.4 Protezione individuale 3.5 Anticipazione dell’intervento e distribuzione dei ruoli 3.6 Anticipazione dell’intervento in caso di eventi catastrofici 3.7 Deviazione dell’ambulanza; necessità di soccorso durante il percorso; incidenti

3) PARTENZA E TRAGITTO PER RAGGIUNGERE IL LUOGO DEL L’EVENTO 3.1. COMUNICAZIONI RADIO ALLA PARTENZA Nel momento in cui le ruote iniziano a muoversi per raggiungere il luogo dell’evento, l’operatore che si trova a fianco dell’autista comunicherà via radio ”Pesaro mille, <codice ambulanza> partita”. Negli interventi per codice rosso diminuito, se si decide di utilizzare lampeggianti e sirene, si aggiungerà “sigma”. Se la centrale non fornisce conferma di avere ricevuto il messaggio ripetere il messaggio via radio; se ancora non vi è risposta chiamare la centrale dal cellulare tramite il numero 800118102 Nel caso la partenza non possa avvenire per assenza di un componente dell’equipaggio è consentito segnalare alla Centrale tale questione. Ad esempio: “Pesaro 1000, <sigla ambulanza> in attesa medico”. E’ possibile che, al momento della segnalazione della partenza, la centrale completi le informazioni relative all’intervento. Comunicherà inoltre quali altre risorse sono state attivate per lo stesso intervento (Vigili del Fuoco, Elisoccorso…). 3.2 SICUREZZA NELLE OPERAZIONI DI SOCCORSO LA SICUREZZA COSTITUISCE UNA PRIORITÀ IN TUTTE LE OPERAZIONI DI SOCCORSO. Devono essere svolti solo interventi in cui il rischio è accettabile a giudizio degli operatori intervenuti. Nel caso non sia accettabile, contattare la Centrale per fare intervenire professionisti in grado di eliminare o almeno ridurre il rischio (Vigili del Fuoco, Forze di Polizia, Capitaneria di Porto, Soccorso Alpino….) In analogia a quanto definito per i casi di catastrofe, negli interventi congiunti con altri Enti, il Direttore Tecnico dei Soccorsi è il caposquadra dei Vigili del Fuoco: le sue indicazioni sulla sicurezza delle operazioni sono vincolanti anche per i soccorritori sanitari. Gli accorgimenti tecnici specifici da mettere in atto negli interventi sono riportati nel documento “Sicurezza dei soccorritori”, allegato 1 alla procedura “Soccorso preospedaliero al traumatizzato nella Provincia di Pesaro-Urbino”. Per l’utilizzo dei dispositivi individuali di protezione e le tecniche di sollevamento dei carichi fare riferimento anche alle indicazioni delle Aziende Sanitarie di appartenenza. Questo documento riassume solo le indicazioni specifiche sulla sicurezza inerenti l’organizzazione dell’intervento. 3.3 MODALITÀ DI GUIDA E SCELTA DEL PERCORSO 3.3.1 Utilizzo congiunto di lampeggianti e sirene Come già chiarito, nella nostra provincia i dispositivi supplementari di segnalazione (lampeggianti e sirene) vanno utilizzati congiuntamente in: a) tutti gli interventi, in andata, codificati rosso e rosso avanzato: non occorre segnalare altro b) gli interventi codificati rosso diminuito, in andata, nei quali l’autista ritiene di non poter raggiungere

il luogo dell’evento entro otto minuti, se urbano o venti minuti se extraurbano; il tempo viene calcolato dal primo squillo della chiamata;


c) interventi in andata con altri codici di invio, quando non è possibile altrimenti raggiungere il luogo dell’evento (non riusciamo a raggiungere il luogo dell’incidente a causa delle auto incolonnate; d’altra parte fino a quando l’ambulanza non porta via i feriti le auto rimarranno incolonnate)

d) gli interventi in rientro con criticità finale “rosso” in cui la patologia richiede a giudizio del leader dell’equipaggio l’arrivo in ospedale nel più breve tempo possibile;

e) Interventi in rientro con qualsiasi codifica quando altrimenti non è possibile raggiungere l’ospedale (esempio in presenza di manifestazioni o cortei lungo il tragitto)

f) interventi in rientro con qualsiasi codifica, e su indicazione della Centrale quando l’ambulanza deve essere utilizzabile al più presto per un successivo intervento in codice rosso (avanzato, normale o diminuito).

Il personale di ambulanza deve segnalare alla Centrale l’avvenuta attivazione di lampeggianti e sirene in tutti i casi in cui non è già implicito, comunicando via radio il codice “sigma” Nei casi di cui al punto b del comma precedente l’ambulanza comunicherà “procediamo in sigma” oppure semplicemente “sigma”; la decisione compete all’autista Nei casi di cui ai punti “c” ed “e” comunicherà “sigma per traffico”; la decisione compete al leader dell’equipaggio Nei casi di cui al punto “d”, la parola “sigma” segue il colore del codice di rientro (ad esempio: “tre-rosso-sigma”); la decisione compete al leader dell’equipaggio Nei casi di cui al punto “f”, sarà Centrale a disporre l’utilizzo di lampeggianti e sirene comunicando “sigma per intervento in coda”. La notifica alla Centrale è essenziale quando serve una attestazione della effettiva urgenza della missione in caso di multe o incidenti. Dal 13/07/2012 se l’ambulanza non ottiene conferma del codice sigma dalla Centrale, lampeggianti e sirene non vanno attivati, salvo venga verificato che tutte le comunicazioni con la Centrale sono interrotte. In conformità a quanto previsto dal codice della strada, durante la marcia lampeggianti e sirene vanno utilizzati congiuntamente e per tutta la durata dell’intervento (salvo cambiamenti nelle condizioni dell’assistito che comportano modifica del codice). La norma è stata specificatamente ribadita dalla Prefettura di Pesaro - Urbino. L’utilizzo congiunto di lampeggianti e sirene consente alcune deroghe alle disposizioni del codice della strada ma non esime dal mantenere la massima prudenza nella guida. In particolare: - il fatto che gli altri mezzi ci devono dare la precedenza non garantisce che ce la daranno; agli incroci con visibilità insufficiente rallentare e controllare se chi sopraggiunge intende farci passare - la possibilità di superare il limite di velocità non obbliga a mantenere un’andatura che rende probabile finire fuori strada - gli interventi congiunti con altri veicoli di soccorso sono particolarmente a rischio in quanto tutti i mezzi inviati utilizzano le sirene e fanno più fatica a individuare altri veicoli in emergenza; tutti ritengono inoltre di avere diritto alla precedenza Anche utilizzando congiuntamente lampeggianti e sirene NON è consentito percorrere l’autostrada in senso contrario a quello di marcia, salvo assicurazione da parte della Polizia che il traffico è completamente bloccato e non vi è altra via per raggiungere il luogo dell’evento. E comunque anche quando il traffico è bloccato se vi è una stazione di servizio fra il casello di accesso ed il luogo dell’incidente non si può escludere di incontrare diversi veicoli nel senso di marcia abituale.

In tutti gli interventi (notte e giorno) l’ambulanza in marcia opera con i fari anabbaglianti accesi. 3.3.2 Utilizzo di soli lampeggianti L’utilizzo dei soli lampeggianti è consentito: - quando l’ambulanza è in sosta, in posizione pericolosa per la circolazione e con scarsa visibilità - durante i trasferimenti urgenti in autostrada (NON nel soccorso in autostrada: pertanto l’unica

situazione in cui un’ambulanza Potes in movimento potrebbe avere i lampeggianti accesi senza sirene è durante l’utilizzo dell’autostrada per trasportare un assistito direttamente ad un ospedale competente per patologia (esempio: infarto ST-sopraslivellato da Marotta a Pesaro).


Rimane inteso che il conducente di un mezzo che uti lizza solo lampeggianti non ha diritto a deroga da alcuna delle norme del codice di circolaz ione e che gli automobilisti che hanno il diritto di precedenza non sono tenuti a dargli stra da. Sulle strade comuni, poiché i lampeggianti sono visibili da una distanza superiore a quella dalla quale si iniziano a sentire le sirene, è importante “abituare” gli automobilisti al fatto che ogni volta che vedono un’ambulanza con lampeggianti devono iniziare a dare strada anche se ancora non sentono la sirena. Chi utilizza durante la marcia i soli lampeggianti sulle strade comuni: g) non ha diritto ad alcun privilegio nel traffico h) viola una raccomandazione della Prefettura i) ma soprattutto provoca minore sicurezza ai colleghi che si comportano correttamente in quanto

induce gli automobilisti ad ignorare i lampeggianti almeno fino al momento in cui possono sentire anche le sirene

Analogamente non solo è vietato utilizzare le sirene in modo intermittente (ad esempio solo agli incroci), ma è anche controproducente in quanto induce gli automobilisti a pensare che si tratta di una urgenza che non è poi così “urgente”. Non tutte le tonalità delle attuali sirene sono omologate in Italia. Quelle non omologate sono spesso le più potenti e può essere giustificato utilizzarle nelle condizioni di traffico più difficili. Di notte utilizzare esclusivamente la bitonale omologata. 3.4 PROTEZIONE INDIVIDUALE 3.4.1 Cinture di sicurezza E’ esonerato dall’utilizzo delle cinture di sicurezza il personale che sta svolgendo interventi di emergenza che non possono essere effettuati indossando le cinture (esempio compressioni toraciche). Pertanto nel tragitto di andata ogni componente dell’equipaggio indosserà le cinture di sicurezza. In quello di rientro è possibile che il personale del vano sanitario, quando impegnato in manovre non altrimenti eseguibili, ometta di essere assicurato alle cinture. I trasportati devono essere sempre assicurati con le cinture. Lo stesso dicasi per l’autista. 3.4.2. Dispositivi di protezione individuale Tutti gli interventi devono essere svolti indossando: - indumenti ad alta visibilità, con maniche lunghe - scarpe antifortunistiche - guanti monouso Nel caso di malattie trasmissibili per via aerea indossare idonea maschera protettiva , ma soprattutto fare indossare all’assistito una mascherina chirurgica. Limitare se possibile la presenza di personale nel vano sanitario e chiudere la finestra di comunicazione fra vano sanitario e vano guida. Negli interventi in cui sono possibili schizzi di sangue (ferite, parto) indossare occhiali protettivi o visiera trasparente. Utile in questi casi indossare due paia di guanti, per poter avere rapidamente le mani “pulite” in caso di necessità. In servizi presso cantieri o per incidenti con necessità di tagliare le lamiere è indicato utilizzare i caschi (la normativa europea in merito è la EN 443) In ambulanza devono essere disponibili indumenti supplementari monouso (camice, calzari…) per situazioni di possibile trasmissione di malattie infettive 3.4.3 Posizione dell’equipaggio nel veicolo Durante il tragitto di andata verso il luogo dell’intervento l’individuazione del target e le relative comunicazioni con la centrale hanno la priorità sulla preparazione delle attrezzature. Pertanto se l’equipaggio è composto di soli due operatori, uno guida, l’altro svolge le funzioni di navigatore; si siede a fianco dell’autista e: - consulta la cartina (o imposta ed utilizza il navigatore satellitare) e fornisce le indicazioni all’autista - mantiene le comunicazioni radio e telefoniche.


Se oltre all’autista vi sono almeno altri due operatori, quello che è più capace di svolgere la funzione di navigatore, indipendentemente dalla qualifica sanitaria, siede di fianco all’autista, consulta la cartina (o imposta ed utilizza il navigatore satellitare) e mantiene le comunicazioni radio. L’altro operatore (o gli altri) viaggia nel vano sanitario, assicurato con le cinture di sicurezza, prepara le attrezzature, se necessario, in relazione al codice di invio e all’arrivo sul posto le passa ai colleghi.

Analoga disposizione dell’equipaggio deve essere mantenuta nei tragitti di rientro senza assistito a bordo (e più in generale in qualsiasi tragitto di ambulanza “operativa”) in quanto non si può escludere che il mezzo venga inviato su un successivo codice rosso.

Nel tragitto di rientro con assistito a bordo il personale di assistenza viaggia nel vano sanitario, anche se le condizioni non appaiono gravi. Nessun sanitario deve essere nel vano guida se l’assistito è a bordo. 3.4.4 Responsabilità in merito all’utilizzo dei dis positivi di protezione La responsabilità del corretto utilizzo dei dispositivi di sicurezza è in primo luogo personale; la normativa prevede però in alcuni casi una responsabilità anche da parte di soggetti terzi. In particolare l’autista è (cor)responsabile del fatto che tutti i soccorritori indossino le cinture (il codice della strada prevede sanzioni per l’autista ove i passeggeri non indossino le cinture). Essendo responsabile del tempestivo raggiungimento del target (vedi punto 3.1.3) l’autista decide definisce inoltre quale componente dell’equipaggio siede al suo lato per fare da navigatore quando ciò gli operatori di assistenza sono più di uno e non si accordano su tale questione. Il leader dell’equipaggio (l’operatore con la qualifica superiore) è responsabile dell’utilizzo di DPI sul luogo dell’intervento. Il sanitario che effettua la check list del vano sanitario (in genere l’infermiere), è responsabile del fatto che le attrezzature di ambulanza siano saldamente fissate al veicolo, con attacchi omologati. 3.5 ANTICIPAZIONE DELL’INTERVENTO E DISTRIBUZIONE D EI RUOLI. LEADERSHIP In caso di equipaggi “alfa” (vedi 2.3.3) il leader dell’equipaggio è il medico. Per equipaggi “beta”, il leader è l’infermiere Per equipaggi gamma il leader viene designato ad ogni turno fra i soccorritori in base alla competenza. Nel caso siano presenti operatori con pari qualifica giunti su mezzi diversi, il leader è quello giunto con il primo mezzo, salvo espliciti accordi diversi fra gli operatori stessi.

Per gli interventi di emergenza, durante il tragitto per raggiungere il luogo dell’evento, il leader dell’equipaggio condivide le informazioni disponibili con il resto della squadra e riassume, se occorre, le indicazioni relative all’intervento. Fornisce inoltre istruzioni sui dispositivi di protezione da indossare (vedi sopra) e sulle attrezzature che ognuno trasporterà; di norma dipendono dalla situazione e dal numero di soccorritori, mantenendo fermo il principio di distribuire il più possibile i pesi.

Ad esempio, per equipaggi sanitari di tre soccorritori la distribuzione delle attrezzature è di norma la seguente CODICE GIALLO E ROSSO NON TRAUMATICO MEDICO: monitor-defibrillatore INFERMIERE: zaino, radio portatile AUTISTA SOCCORRITORE: bombola ossigeno + maschera CODICE GIALLO E ROSSO TRAUMATICO MEDICO: collari (pronti) INFERMIERE: zaino, radio portatile AUTISTA SOCCORRITORE: bombola ossigeno + maschera Nel caso l’ambulanza non possa essere parcheggiata in prossimità dell’evento considerare l’opportunità di far trasportare ad autista anche la tavola spinale e/o la barella a cucchiaio. In questo caso il medico si occuperebbe (anche) di bombola ossigeno (con maschera) ed eventualmente monitor


CODICE ROSSO AVANZATO MEDICO: monitor-defibrillatore; borsa gestione vie aeree, se distinta dallo zaino INFERMIERE: zaino, aspiratore, radio portatile AUTISTA SOCCORRITORE: respiratore, bombola ossigeno Compete al leader dell’equipaggio anche fare preparare l’occorrente per situazioni specifiche: esempio riscaldare il Ringer lattato in caso di possibile ipotermia o aspirare il Narcan nel caso sia stata prospettato con sufficiente precisione un coma per overdose da oppiacei. 3.6 ANTICIPAZIONE DELL’INTERVENTO IN CASO DI EVENTI CATASTROFICI In caso di eventi catastrofici l’equipaggio dovrà caricare a bordo lo zaino triage, disponibile in ogni Potes. Il caricamento di eventuali scorte di materiali non deve ritardare eccessivamente l’arrivo del primo mezzo. I mezzi attivati oltre il primo per un evento catastrofico caricheranno anche scorte di materiali (bombole di ossigeno, collari, tavole spinali….) in relazione al tipo di evento ed alla disponibilità presso la Potes. Per quanto riguarda la distribuzione dei ruoli il personale del primo mezzo medicalizzato giunto sul luogo di una catastrofe avrà la responsabilità di effettuare il triage ed assumerà le seguenti funzioni: medico: direttore dei soccorsi sanitari infermiere: direttore squadre di recupero : effettua valutazione parametri per triage autista: direttore trasporti: coordina il trasporto fra luogo dell’evento e prima postazione sanitaria; registra i movimenti degli assistiti e li comunica alla centrale Il personale del secondo mezzo medicalizzato provvederà a costituire e presidiare il punto in cui confluiscono gli assistiti prima di essere trasferiti in ospedale (punto di raccolta o posto medico avanzato, in relazione alla tipologia di evento). Il terzo equipaggio con medico costituirà la squadra ALS, utilizzabile per fornire interventi di sostegno avanzato alle funzioni vitali ai soggetti che non possono essere trasportati altrimenti al punto di raccolta/PMA. Se non vi fossero soggetti da stabilizzare sul luogo dell’evento, il terzo equipaggio si mette a disposizione del PMA. I restanti equipaggi si distribuiranno fra PMA e luogo dell’evento in base alle necessità. 3.7 DEVIAZIONE DELL’AMBULANZA; NECESSITÀ DI SOCCORS O DURANTE IL PERCORSO; INCIDENTI In qualsiasi momento del tragitto di andata l’ambulanza può essere reindirizzata dalla centrale su un intervento differente, giudicato più urgente; la responsabilità della decisione ricade sulla centrale operativa L’ambulanza inviata per un intervento di soccorso che si imbatta in qualcuno che necessita di assistenza deve - fermarsi, informando di ciò la centrale - eseguire una valutazione sommaria e trasmettere le informazioni alla centrale che, in base anche

a quanto sa dell’evento per cui l’ambulanza era stata inviata deciderà come organizzare i soccorsi; la responsabilità della decisione ricade sulla centrale operativa

In caso di incidenti che coinvolgono il mezzo di soccorso informare la Centrale; se è possibile inviare un mezzo diverso con tempi di arrivo non significativamente superiori, fare fermare sul posto l’ambulanza incidentata per il disbrigo delle pratiche burocratiche, anche quando dal punto di vista meccanico è in grado di ripartire. Se l’ambulanza deve lasciare il luogo dell’incidente fare contattare la controparte dalla centrale Di norma per incidenti che coinvolgono mezzi 118 è opportuno fare intervenire le Forze di Polizia per gli accertamenti anche nel caso la controparte sia disposta a assumersi il 100% della colpa tramite constatazione amichevole.


4) Indicazioni generali relative alle operazioni su l luogo dell’evento 4.1 Arrivo sul posto 4.2 Esame di scenario e situazione 4.3 Presentazione e consenso 4.4 Utilizzo delle linee guida diagnostico-terapeutiche 4.5 Aderenza ai percorsi organizzativi per i principali profili assistenziali 4.6 Lavoro di squadra 4.7 Disattivazione di soccorsi inviati ma non ancora giunti sul posto 4.8 Limiti del trattamento sul posto; operatività per nuovo intervento

4) INDICAZIONI GENERALI RELATIVE ALLE OPERAZIONI SU L LUOGO DELL’EVENTO

4.1 ARRIVO SUL POSTO 4.1.1 Comunicazione radio L’operatore che si trova di fianco all’autista comunica via radio “ <sigla ambulanza> sul posto” nel momento in cui il veicolo si ferma sul luogo dell’evento. Se non si ottiene risposta dalla Centrale scendere comunque dall’ambulanza e richiamare tramite cellulare o tramite radio portatile (per chi ne dispone) appena possibile. Come già accennato, in Centrale la radio sulle frequenze CRI è accesa, anche se non viene di norma utilizzata per comunicazioni relative al soccorso. Le ambulanze che ancora dispongono di radio CRI, in caso di impossibilità a comunicare con altri mezzi, possono trasmettere comunicazioni urgenti sulla frequenza CRI. 4.1.2 Dove parcheggiare I criteri per la scelta del luogo in cui fermare l’ambulanza sono i seguenti, elencati in ordine di priorità - rendere sicuro il luogo delle operazioni in caso di interventi in strada - raggiungere prima possibile l’assistito nei codici rosso (incluso avanzato e diminuito) - evitare intralcio al traffico (ed in particolare all’arrivo di eventuali altri veicoli di soccorso) - limitare al minimo il tragitto per raggiungere l’ambulanza quando si devono recuperare le

attrezzature per il caricamento e trasporto. Da tali criteri discendono le seguenti indicazioni: - in caso di interventi in strada il primo mezzo di soccorso che giunge sul posto parcheggia a monte dell’incidente rispetto al flusso del traffico – in modo da proteggere gli operatori rispetto ai veicoli che possono sopraggiungere su quella corsia -, mantenendosi a distanza di sicurezza, possibilmente con i fari diretti verso il teatro delle operazioni; l’eventuale secondo mezzo giunto sul posto parcheggia a valle dell’incidente per proteggere gli operatori da mezzi provenienti in senso opposto che per qualche motivo invadessero la corsia controlaterale. Si tratta di un approccio che abbiamo concordato anche con i Vigili del Fuoco, in caso di interventi congiunti. In caso di scarsa visibilità è indicato lasciare il veicolo in sosta con i lampeggianti accesi. - per interventi in luoghi diversi dalla strada in codice rosso (incluso avanzato e diminuito) parcheggiare nel luogo sicuro più vicino possibile al luogo dell’evento; se la differenza nei tempi per raggiungere il luogo dell’evento non è significativa, fra più opzioni scegliere quella in cui ostacoliamo di meno altri autoveicoli; quando un parcheggio che non ostacola altri veicoli è significativamente più distante, l’autista parcheggerà in prossimità del luogo dell’evento e tornerà in ambulanza appena possibile per spostarla in luogo ove non intralci; in questi casi, ove siano presenti condizioni meteo avverse è indicato spostare di nuovo l’ambulanza vicino al luogo di intervento al momento del caricamento per rendere più breve possibile il percorso all’aperto dell’assistito. Evitare in ogni caso di intralciare l’arrivo di altri mezzi di soccorso, in particolare se per poter operare devono necessariamente avvicinarsi (esempio autopompa o autoscala) - per interventi in luoghi diversi dalla strada in codice giallo, verde e bianco parcheggiare nel luogo più vicino fra quelli in cui non si intralcia il traffico


4.1.3 Equipaggi alfa per interventi beta o gamma Può capitare che equipaggi con medico a bordo vengano inviati per interventi codificati beta o gamma (vedi punto 2.4.2). Anche in questi casi il medico scenderà da ambulanza e parteciperà all’intervento in quanto: - il sistema di soccorso cerca di favorire lo sviluppo di uno spirito di squadra fra operatori: non c’è ragione per cui un medico – quando già sul posto e non impegnato in altri servizi - non collabori con gli operatori della propria squadra facilitando, fra l’altro, le operazioni di rientro - in alcuni casi il paziente necessita di assistenza medica anche se tale circostanza non è stata rilevata alla chiamata; la partecipazione del medico all’intervento consente di individuare precocemente tali situazioni - abbiamo (e qui il soggetto è “noi medici”) così poche evidenze sul fatto di essere necessari nel soccorso che se ci mettiamo a fare i preziosi quando si tratta solo di dare una mano a caricare un paziente finiamo per dar ragione a chi sostiene che il nostro sistema potrebbe fare a meno di una parte dei medici, magari sostituendoli con altre professionalità 4.2 ESAME DI SCENARIO E SITUAZIONE All’arrivo sul posto i soccorritori devono innanzi tutto valutare le tre “S”: sicurezza, scenario e situazione. In merito alla sicurezza, che resta la priorità assoluta, è già stato accennato nel paragrafo 3. L’esigenza immediatamente successiva è quella di far pervenire tempestivamente tutte le risorse necessarie per il soccorso: L’esame dello scenario consiste sostanzialmente nel chiedersi: le risorse già attivate per il servizio dalla centrale sono ad eguate per ciò che ho appena verificato? Se occorrono altre risorse (altre ambulanze o altri Enti di Soccorso) l’autista su indicazione del leader dell’equipaggio, contatterà subito la Centrale 118 per richiederli. Se alcuni dei soccorsi inviati non fossero ancora giunti, e si rende chiaro che non sono necessari, l’autista, su indicazione del leader dell’equipaggio, contatterà appena possibile la Centrale 118 per disattivarli (vedi paragrafo 4.6). Per definizione quando le necessità superano significativamente le risorse disponibili siamo in presenza di una catastrofe. In tal caso gli interventi vengono svolti secondo l’ordine indicato dai protocolli di triage; attualmente utilizziamo il triage START sul luogo dell’evento ed il triage FAST nel Posto Medico Avanzato. L’esame della situazione consiste nell’individuare le condizioni patologiche che hanno agito sull’assistito per prefigurarsi quali problemi sanitari troveremo, in modo da indirizzarsi rapidamente verso i trattamenti prioritari. Nelle patologie traumatiche, ove l’esame della situazione è particolarmente importante, viene svolto esaminando la dinamica dell’evento e la domanda da porsi è sostanzialmente: quali lesioni posso attendermi in relazione a questa dinamica? Anche nelle patologie non traumatiche – comunque - l’esame iniziale della situazione è utile per l’assegnazione tempestiva del caso ad un certo profilo di assistenza (esempio dolore toracico o lesioni neurologiche focali). 4.3 PRESENTAZIONE E CONSENSO Gli operatori 118, in quanto fornitori di un pubblico servizio, devono essere identificabili dall’utente. E’ indicato portare sul giubbino un cartellino identificativo, meglio se con la foto: un modello del cartellino è disponibile in Centrale. All’arrivo sul posto è comunque opportuno presentarsi (esempio: “sono il dott. Bernardi del 118 di Pesaro”) ed ottenere verbalmente il consenso di massima alla visita. Se il trattamento richiede somministrazione di farmaci o comunque procedure invasive, spiegare cosa intendiamo fare e a quale scopo, per ottenere il consenso specifico. Per i minorenni il consenso deve essere fornito dai genitori (o dai tutori). Le situazioni relative al consenso dell’assistito vengono discusse più in dettaglio al punto 10 di questo regolamento.


In linea generale tutti i soggetti intervenuti partecipano alle operazioni connesse al soccorso e non è previsto che qualcuno degli operatori del Sistema di Emergenza Sanitaria (incluso i Volontari) sia escluso dal portare il proprio contributo nei confronti dell’assistito. Fanno eccezione: - casi in cui l’assistito chiede esplicitamente di relazionarsi solo con alcuni componenti

dell’equipaggio o comunque che alcuni componenti non entrino nella sua casa/stanza - casi in cui vi è una particolare necessità di pudore/riservatezza (esempio: necessità di spogliare un

minorenne o un religioso) - evidente comportamento inadeguato dell’operatore (che va segnalato quanto prima al

responsabile del Servizio) 4.4 UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUT ICHE Il presente documento ha finalità esclusivamente organizzative e non tratta delle decisioni cliniche. Di seguito sono indicati i riferimenti alle indicazioni clinico terapeutiche da applicare in base alla qualifica dell’equipaggio. Il paragrafo 4.5 tratta delle indicazioni relative ad alcuni profili di assistenza specifici. a) Per quanto riguarda equipaggi con medico, le più recenti indicazioni regionali al trattamento sono raccolte nel documento “Emergenza preospedaliera - Linee guida terapeutiche e procedure organizzative 2010” (libretto giallo). Ovviamente ove siano disponibili linee guida nazionali o internazionali basate sull’evidenza differenti da quelle del libretto giallo il soccorso verrà svolto in base alle indicazioni più aggiornate. Questo insieme di linee guida va applicato in tutti i casi in cui il medico non riscontra controindicazioni o impedimenti. Le situazioni che giustificano un discostamento dalle indicazioni delle linee guida devono risultare esplicitamente sulla scheda di intervento. Alcuni dei protocolli non indicano esplicitamente l’utilizzo di antidolorifici (ad esempio quello del trauma) in quanto sono centrati soprattutto sui trattamenti risolutivi per la sopravvivenza. Inteso che il sostegno alle funzioni vitali ha la prevalenza su qualsiasi altro provvedimento, quando non vi sono controindicazioni, (come il pericolo di favorire emorragie interne) il trattamento del dolore qualifica l’intervento e contribuisce a giustificare l’impiego dei medici a bordo delle ambulanze. Nessun soggetto assistito da un medico dovrebbe essere costretto a soffrire per il dolore. Per quanto il controllo della funzionalità dell’attrezzatura (check list) ad ogni cambio non sia di norma competenza medica, il medico del 118 non può esimersi da conoscere quali sono le dotazioni dell’ambulanza e dove vengono conservate. Il medico deve essere in grado di reperire ed operare autonomamente tutte le attrezzature, e somministrare tutti i farmaci disponibili in ambulanza anche nei casi eccezionali in cui l’infermiere, per qualsiasi motivo, non fosse disponibile. b) In base alla normativa vigente (DPR 27/03/1992, articolo 10) “il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”. I protocolli in questione nella provincia di Pesaro Urbino sono chiamati PIST (Protocolli per Infermieri del Soccorso Territoriale) e prevedono quali manovre e trattamenti gli infermieri possono svolgere, in assenza di un medico sul posto, una volta autorizzati a ciò dal responsabile della Centrale dopo il superamento di un apposito corso. La versione più recente dei PIST è pubblicata sul sito di scambio della Centrale. In conformità alla normativa, i PIST sono protocolli: ciò significa che, differentemente da quanto avviene per le linee guida, non sono previsti “aggiustamenti”: il protocollo, quando indicato, va applicato integralmente. Rimane inteso che qualsiasi infermiere impiegato nel soccorso, indipendente da autorizzazioni, è tenuto a svolgere gli interventi compatibili con la propria formazione e professionalità. c) Per quanto riguarda gli interventi applicabili da autisti-soccorritori dipendenti: - le linee guida regionali nelle versioni precedenti distinguevano compiti degli autisti (per alcune

patologie); ciò non è più vero nella versione attuale - nei PIST sono tuttora distinte le manovre spettanti all’autista - alcuni profili di assistenza (esempio infarto) specificano il compito dell’autista


In generale il compito dell’autista soccorritore può essere definito in base al profilo formativo. In particolare l’accordo della Conferenza Stato Regioni del 22 maggio 2003 dispone che: “Il personale volontario o dipendente di pertinenza delle Organizzazioni di cui art. 5, commi 2 e 3 del D.P.R. 27/3/92) (inclusi gli autisti) che svolge la sua attività sui mezzi di soccorso di base e avanzati del sistema 118, deve essere in possesso della qualifica di Soccorritore. I programmi dei corsi hanno lo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi formativi che assicurino conoscenza, operatività e comportamenti tali da garantire un livello idoneo di prestazioni: ….. 4. conoscenza e abilità nelle manovre di supporto alle funzioni vitali di base e utilizzo del defibrillatore semiautomatico; 5. conoscenza e abilità nelle manovre di immobilizzazione e gestione del paziente traumatizzato; 6. conoscenza dei protocolli attivati all’interno della Centrale Operativa e sui mezzi di soccorso …. 11. capacità relazionale con l’equipe e con l’utenza ….” Per quanto riguarda la Regione Marche, la DGR 1405.ME.SAN del 2001 prevede inoltre che l’autista sia formato per intervenire su una serie di situazioni non traumatiche (dolore toracico acuto, coma, insufficienza respiratoria, ictus….). Pertanto gli autisti-soccorritori impiegati nel sistema di soccorso provinciale, oltre ad essere responsabili della conduzione del mezzo, sono tenuti ad intervenire sul luogo dell’evento per fornire tutto il supporto - compatibile con la propria competenza - alle manovre sanitarie, nonché la collaborazione alle operazioni di caricamento e trasporto d) I soccorritori volontari svolgono interventi compatibili con la formazione prevista dal regolamento della propria Associazione/Ente. Le Associazioni di Volontariato in passato hanno sviluppato un insieme di indicazioni identificate come “libretto blu” che però non risulta essere stato aggiornato. 4.5 ADERENZA AI PERCORSI ORGANIZZATIVI PER I PRINCI PALI PROFILI ASSISTENZIALI Alcuni dei profili assistenziali sviluppati dalle Aziende Sanitarie su indicazioni della Regione interessano anche il sistema di soccorso sanitario: - Infarto del miocardio ST sopraslivellato: oltre al profilo assistenziale sviluppato da ogni Zona

Territoriale (ora Distretto) è presente una procedura provinciale per l’angioplastica primaria (ultima versione scaricabile dal sito di scambio della Centrale)

- Trauma grave: il riferimento è il documento regionale “Sistema integrato di assistenza al trauma grave nella Regione Marche” (SIAT), ultima versione novembre 2006. Alcune realtà hanno profili assistenziali che integrano tale procedura (esempio: protocollo Trauma Maggiore per Pesaro).

- Ictus cerebrale: sono stati sviluppati profili di assistenza a livello di Zona Territoriale ed esiste una procedura provinciale per la trombolisi dell’ictus ischemico; tale procedura dal 01/10/2012 prevede indicazioni lievemente diverse per i soggetti con disturbi neurologici focali soccorsi nel territorio della Potes di Pesaro, allo scopo di evitare duplice trasporto nel caso l’assistito presentasse un’emorragia cerebrale.

I profili di assistenza contengono indicazioni clinico terapeutiche, distinte per figura professionale, relative alla specifica patologia. Includono anche disposizioni organizzative, che, per la situazione specifica, costituiscono a tutti gli effetti parte integrante del presente regolamento. E’ responsabilità della Potes acquisire ed applicare i profili di assistenza in vigore presso la propria ex Zona Territoriale (ora Distretto). E’ inoltre responsabilità della Potes proporre eventuali modifiche a tali profili nel caso risultino non conformi alle linee guida nazionali, regionali e provinciali o comunque non applicabili nelle correnti procedure del soccorso 4.6 TECNICA DEL LAVORO DI SQUADRA Quando la tecnica del lavoro di squadra è stata introdotta nella Aviazione Militare Statunitense, le performance di missione sono aumentate del 20% e gli errori connessi a sicurezza sono ridotti del 40%. E stato stimato un risparmio annuo di 15 vite umane e 30 milioni di dollari. I presupposti della “tecnica del lavoro di squadra” sono: - nessuno è infallibile


- l’errore di un operatore può essere più facilmente prevenuto o corretto se l’ambiente accetta l’idea del controllo reciproco fra colleghi. - seppure anche errori singoli possano essere fatali, il problema più grave è costituito da situazioni in cui si compiono errori a “catena” (cosiddetta “catastrofe di errori” o teoria del “formaggio svizzero”) dovuti, almeno in parte, ad una carenza di comunicazione fra operatori

La tecnica funziona sostanzialmente nei seguenti termini: ognuno controlla il proprio livello di attenzione al lavoro e di corretta applicazione delle procedure alla situazione specifica; controlla contemporaneamente le azioni dei compagni di squadra Chi nota un problema, un errore, o anche solo un calo di attenzione, interviene con una domanda diretta o un’offerta di informazione. La maggior parte delle volte il compagno riconoscerà il problema e cercherà di risolverlo; ciò aumenta il suo livello di attenzione al lavoro. Le condizioni che consentono di applicare la tecnica del lavoro di quadra sono: - il controllo da parte di un collega va vissuto come una ricchezza e non come una minaccia o un dispetto; è una garanzia per l’utenza, per gli operatori, per il sistema, per la collettività - chi condivide l’affermazione precedente non solo permette, ma addirittura richiede che il proprio operato sia controllato regolarmente, indipendentemente dalla propria qualifica o competenza, e da differenze di età, sesso, nazionalità e convinzioni politiche o religiose - chi fornisce il controllo lo fa evitando di mettere in imbarazzo il collega

E’ indicato comunicare ad alta voce cosa stiamo per fare, in modo che tutti i componenti dell’equipaggio abbiano modo di valutare azione di soccorso. Quando viene data una disposizione rilevante, chi la deve eseguire dovrebbe ripeterne i contenuti prima di eseguirla, accertandosi di avare eliminato ogni dubbio. Ad esempio se il medico chiede all’infermiere di somministrare “due fiale di Bentelan endovena”, l’infermiere dovrebbe ripetere “preparo due fiale di Bentelan da 4 mg da iniettare endovena”. Se uno dei componenti dell’equipaggio avesse dei dubbi su una disposizione o scelta deve segnalarlo domandando: “ho capito bene che devo somministrare due fiale di Bentelan da 4 mg endovena?” “Ho capito bene che…?” deve essere la frase di intesa, utile non solo per evitare un fraintendimento ma soprattutto per fare un momento riflettere chi ha dato la disposizione senza allarmare l’assistito. E’ chiaro che se chi ha la responsabilità di prendere la decisione rimane convinto della propria scelta, la prestazione verrà comunque svolta con le modalità da lui stabilite (eccetto si configuri un reato). Se chi dovrebbe eseguire la prestazione rimane a sua volta convinto che sia pericolosa ed intende non essere coinvolto, potrà chiedere a chi ha la responsabilità della decisione di praticarla in prima persona, ammesso che possa essere praticata da un solo soggetto. Ad esempio l’infermiere può chiedere al medico di somministrare da solo un farmaco, mentre non è possibile pretendere che sollevi e trasporti da solo fino all’ambulanza un paziente adulto. 4.7 DISATTIVAZIONE DI SOCCORSI INVIATI, MA NON ANCO RA GIUNTI SUL POSTO Se la Centrale ha comunicato che sono stati attivate altre risorse di soccorso (esempio Vigili del Fuoco), e dalla valutazione dell’assistito risulta che non sono necessarie, nel caso non siano ancora giunte sul posto è indicato chiamare la Centrale per annullare il loro arrivo e renderle disponibili per altri interventi. I mezzi 118 che ricevono dalla centrale comunicazione di “servizio annullato” rientrano in sede al più presto, anche nei casi in cui fossero giunti nel frattempo sul posto. Quando sono possibili più percorsi di rientro chiedere disposizioni alla centrale che individuerà quello più opportuno in base alla situazione contingente di disponibilità di mezzi sul territorio. In particolare per gli equipaggi “gamma” è stato concordato che i Volontari possono disattivare l’arrivo della medicalizzata quando ritengono di essere in grado di assistere il paziente. Si tratta di una facoltà e non di un obbligo. Non è comunque consentito ai Volontari disattivare la medicalizzata - se anche solo uno dei parametri vitali è alterato in modo acuto (valutazione sanitaria = 3) - se è presente anche uno solo dei criteri di trauma maggiore.

In caso di invio contemporaneo di una ambulanza “alfa” e di una “beta” (o “gamma”) - se la beta (gamma) giunge prima ed accerta che può gestire la situazione disattiverà l’alfa - se l’alfa giunge prima sul posto ed accerta che occorre assistenza medica durante il rientro

disattiverà la beta (gamma)


- se l’alfa arriva prima e, pur in assenza di necessità d assistenza medica, occorre rientrare nell’ospedale da cui proviene l’alfa, che però non è la struttura da cui proviene la beta (gamma), quest’ultima verrà disattivata.

4.8 LIMITI DEL TRATTAMENTO SUL POSTO; OPERATIVITÀ P ER NUOVO INTERVENTO L’ambulanza giunta sul luogo dell’evento può essere contattata dalla Centrale per intervenire su un successivo servizio in codice rosso nel caso le condizioni del soggetto attualmente assistito, a giudizio dell’equipaggio, siano compatibili con un differimento del trattamento. La responsabilità della decisione ricade sul personale Potes, cui può essere contestato: - da una parte di aver giudicato differibile l’intervento in corso che poi non si rivelasse tale - dall’altra di aver ritardato l’intervento ad un servizio codificato rosso per assistere una situazione

che non era davvero grave. (rimane invece a carico della centrale la responsabilità della codifica “rosso” del secondo intervento). Ciò implica che non è ammissibile risultare non operativi per un intervento che esita con un codice “verde, trattato sul posto” perché si ammette esplicitamente che l’assistito trattato era stabile (verde) e necessitava solo di trattamenti ambulatoriali, eseguibili pertanto da altri servizi.

In base infatti all’art. 7 della Legge Regionale 36/98 “ il sistema territoriale di soccorso svolge le attività extraospedaliere finalizzate all’accettazione e al trattamento delle emergenze e delle urgenze sanitarie. L’articolo 9 precisa che “i mezzi di soccorso garantiscono l’attività di soccorso nelle situazioni dell’urgenza e dell’emergenza sanitaria nelle diverse fasi di intervento e, ove necessario, il trattamento sanitario del paziente sul luogo dell’evento e il trasporto in struttura idonea alla cura. Il trattamento sul posto è pertanto finalizzato all’accettazione dell’assistito ed è di norma associato al trasporto in struttura idonea alla cura. Nell’ambito del corso di formazione del 1 e 3 dicembre 2008 abbiamo concluso che è indicato procedere al trattamento sul posto nel caso ciò non comporti tempi di permanenza significativamente superiori a quelli medi (16 minuti e 25 secondi nel 2007). Idealmente i casi trattabili sul posto andrebbero gestiti dallo stesso personale Potes presso il Pronto Soccorso (Punto di Primo Intervento) dell’ospedale di partenza. Ciò tutela: - l’assistito, che può essere sottoposto, se occorre ad accertamenti non eseguibili a domicilio; - i sanitari, che hanno la possibilità di attendere tutto il tempo necessario alla risoluzione della

sintomatologia - il resto della popolazione che continua a disporre dell’ambulanza per un eventuale soccorso

successivo in quanto l’assistito, anche avesse terapia endovena in corso, può essere indirizzato, in caso di necessità, all’assistenza dei sanitari della struttura ospedaliera

Debite eccezioni vanno prese in considerazione in casi particolari. Ad esempio: - Potes che non stazionano presso una struttura sanitaria - soggetti con alterazioni psichiche

E’ implicito che tale approccio necessita di un ambiente in cui visitare presso il Pronto Soccorso (Punto di Primo Intervento) nonché procedure concordate con il personale della struttura. Compete alle singole Potes promuovere la realizzazione delle soluzioni strutturali ed organizzative in merito.


5) Collaborazione con altri soccorritori negli inte rventi congiunti Interventi congiunti di equipaggi sanitari e volontari del soccorso Elisoccorso Continuità Assistenziale - Medici di altri Servizi Vigili del Fuoco Forze di Polizia Progetti PAD e defibrillazione precoce

5) COLLABORAZIONE CON ALTRI SOCCORRITORI NEGLI INTE RVENTI CONGIUNTI 5.1 INTERVENTI CONGIUNTI DI EQUIPAGGI SANITARI E VO LONTARI DEL SOCCORSO 5.1.1. Giunge prima il personale non sanitario Quando il personale non sanitario giunge per primo sul posto, svolgerà gli interventi significativi per il sostegno alle funzioni vitali previsto dalla propria formazione (rianimazione cardiopolmonare, defibrillazione, ossigenazione, estricazione, tamponamento emorragie, immobilizzazione…). Se le condizioni dell’assistito consentono di gestire il trasporto senza accompagnamento da parte di sanitari, il personale della prima ambulanza provvederà ad annullare l’intervento della medicalizzata (vedi 4.7). Se occorre assistenza sanitaria, ma può essere differita, l’equipaggio non sanitario si limiterà a sorvegliare il paziente fino all’arrivo della medicalizzata: se non è sicuro che stia arrivando, chiedere conferma alla centrale. In caso di condizioni critiche accelerare le procedure di caricamento e dirigersi incontro alla medicalizzata (rendez vous) o, se i tempi sono significativamente inferiori, all’ospedale più vicino. Compete al personale Potes concordare con gli equipaggi di Volontari operanti nella stessa zona eventuali luoghi “prefissati” per eseguire il rendez-vous. 5.1.2 Arrivo sul posto del personale sanitario All’arrivo del mezzo sanitario il personale dell’ambulanza “gamma” riferisce la situazione e si mette a disposizione del leader dell’intervento. Il personale non sanitario intervenuto di norma rimane presente alle prestazioni sanitarie perché può fornire ulteriori informazioni o collaborare al trattamento e perché assistere al resto dell’intervento ha valenza formativa per il personale stesso Fanno eccezione le situazioni in cui vi è: - richiesta esplicita da parte dell’assistito di allontanare parte dell’equipaggio - necessità di particolare attenzione alla riservatezza (esempio quando occorra spogliare una

persona di sesso femminile a fronte di soccorritori maschi, tanto più se minorenne, appartenente ad ordine religioso, o islamica)

- un altro servizio che comporta l’impiego dell’equipaggio altrove. L’equipaggio sanitario utilizzerà quando possibile le attrezzature già predisposte dall’equipaggio “gamma”. In particolare le piastre adesive del defibrillatore semiautomatico già posizionate vanno connesse, ogni volta siano compatibili, al cavo del defibrillatore manuale; se il medico è sul posto la defibrillazione proseguirà in modalità manuale tramite piastre adesive. Analogamente se l’assistito è già stato caricato sulla barella dell’ambulanza gamma, non verrà di norma sbarellato; se le due barelle non sono compatibili in modo da poter essere scambiate, saranno i sanitari a salire sull’ambulanza “gamma”, portando con sé le attrezzature non disponibili sulla stessa. Nel caso i soggetti da trasportare debbano essere divisi fra un’ambulanza sanitaria ed una “gamma”, il leader dell’equipaggio dovrà comunque - valutare tutti i pazienti - assegnare loro i codici di valutazione sanitaria e criticità finale; comunicarli ai componenti

dell’ambulanza che li trasporterà (rimane facoltà dell’equipaggio che trasporta l’assistito modificare il codice di criticità finale nel caso di variazioni nelle condizioni cliniche durante il trasporto)

- affidare all’equipaggio “gamma” i soggetti con patologia meno grave 5.1.3 Giunge prima il personale sanitario In caso di attivazione consensuale di due mezzi, se l’equipaggio sanitario giunge sul posto per primo ed accerta che il paziente può essere trasportato senza assistenza sanitaria, presterà i trattamenti


necessari e poi farà caricare dall’altra ambulanza, salvo la medicalizzata sia l’unico mezzo intervenuto che ha sede nella località dell’ospedale di destinazione. Se invece giudica che il paziente necessita di assistenza sanitaria, annullerà l’intervento dell’ambulanza gamma. Non è consentito richiedere l’attivazione di un’ambulanza gamma quando è stata inviato solo un mezzo sanitario anche se si è accertato che il paziente non necessita di assistenza sanitaria, in particolare se il mezzo sanitario ha la sede presso l’ospedale di destinazione del paziente e farebbe comunque lo stesso tragitto. Il concetto di base è che in assenza di ulteriori richieste di intervento non facciamo attendere l’assistito; senza contare che la scelta di avere un sistema con alta percentuale di sanitari comporta la possibilità di utilizzare sanitari anche per servizi che potrebbero essere svolti da personale volontario. Rimane invece senz’altro giustificato chiedere al paziente di attendere l’arrivo di una seconda ambulanza, anche di volontari, se gli accertamenti svolti sul posto indicano che non si tratta di una situazione critica e l’equipaggio sanitario deve essere deviato su un intervento urgente. Poiché è opportuno far valutare il paziente prima possibile ad un medico, i soggetti trasportati da Volontari senza che un medico abbia avuto la possibilità di visitarli sul posto vengono trasportati di norma all’ospedale più vicino. Eventuali eccezioni a tale indicazione sono possibili se autorizzate dalla Centrale. 5.2 ELISOCCORSO La Regione Marche dispone attualmente di due elicotteri per il soccorso sanitario - Icaro 01, di base presso l’ospedale di Torrette di Ancona - Icaro 02 di base a Fabriano. Icaro 02 è abilitato all’attività di intervento con verricello (HHO). Svolge però tale attività solo nei giorni festivi e prefestivi, quando il personale per l’utilizzo del verricello è in servizio, Entrambi gli elicotteri sono operativi solo con luce diurna e comunque per un periodo massimo di 13 ore al giorno. Non sono attrezzati per sorvolare il mare o specchi d’acqua. Le procedure di attivazione dell’elisoccorso sono riportate sulla procedura regionale scaricabile dal sito di scambio della Centrale. Nella sostanza possiamo distinguere: - attivazioni richieste dagli operatori di centrale al momento della chiamata - attivazioni richieste dell’equipaggio di soccorso dopo l’arrivo sul posto Per quanto riguarda le attivazioni effettuate al momento della chiamata da parte della centrale, ciò che i soccorritori devono sapere è che giunti sul posto hanno la facoltà di annullare l’intervento dell’elicottero. Pertanto quando la centrale comunica “ in appoggio Icaro 01”, nel caso le condizioni del paziente - non richiedano assistenza rianimatoria e/o - non vi sia indicazione al trasporto ad ospedale raggiungibile in tempi significativamente inferiori

con elicottero l’equipaggio deve contattare la centrale per disattivare prima possibile l’elisoccorso, in quanto in assenza di tale comunicazione l’intervento viene inteso confermato. Per quanto riguarda la possibilità di chiedere l’intervento dell’elisoccorso per servizi in cui non era già stato attivato alla chiamata le indicazioni sono le seguenti: - tempo di trasporto via terra all’ospedale di riferimento superiore a quello necessario per il trasporto

con elicottero - necessità di assistenza rianimatoria non assicurabile in tempi più rapidi inviando un equipaggio

medicalizzato o tramite trasporto in ospedale Nella stima dei tempi tenere conto di: tempi di decollo: in media non meno di 5-6 minuti dalla richiesta; tempi di volo per raggiungere la nostra provincia: fra 7 e 20 minuti, secondo la distanza da Ancona tempi di visita, passaggio consegne e caricamento sono superiori a quelli del semplice caricamento in ambulanza: difficilmente meno di 10 minuti tempo di volo in rientro dipende dall’ospedale di destinazione: da 4 a 20 minuti


tempo per sbarellare il paziente dall’elicottero all’ambulanza e per portare l’assistito in Pronto Soccorso: difficilmente meno di altri 8 –10 minuti

Tenere inoltre presente che alcune patologie controindicano l’utilizzo dell’elicottero. Ad esempio la possibilità di parto imminente. Nel complesso, in genere, vi è vantaggio ad attivare l’elicottero una volta giunti sul posto: - se ci si trova in località estremamente impervie (magari non raggiungibili con ambulanza) - se si deve centralizzare il paziente ad Ancona un paziente relativamente stabile Nei casi di trasporto ad un DEA di primo livello dalla maggior parte delle località della provincia l’elisoccorso non ha tempi di ricovero significativamente migliori quando non è stato attivato alla chiamata.

Poiché le indicazioni alla centralizzazione al DEA di 2° livello Regionale (Torrette) sono distribuite su diversi documenti prodotti ad Ancona (SIAT per il trauma, Emorragie Cerebrali, Patologie Neonatali….) è possibile che la Centrale metta in comunicazione il personale Potes che richiede l’intervento dell’elisoccorso con il medico di turno sull’elicottero, allo scopo di verificare l’effettiva presenza di indicazioni alla Centralizzazione in base alle più recenti disposizioni. In generale comunque, fatta eccezione per i criteri situazionali connessi al trauma, il principio è che vi deve essere una diagnosi congrua con la necessità di assistenza non assicurabile presso un DEA di 1° livello. Pertanto in caso di amputazione di una mano con lesioni compatibili con possibilità di reimpianto vi è senz’altro indicazione a centralizzare direttamente dal territorio in quanto non disponiamo di altri centri di microchirurgia ; in caso di disturbi neurologici suggestivi di emorragia cerebrale è indicato eseguire una TAC nella struttura più vicina per accertare se si tratta di una condizione con indicazioni chirurgiche, in quanto in assenza di tali indicazioni la patologia può essere gestita nel DEA di 1° livello.

Una volta giunto sul posto, la decisione sulla indicazione a caricare in elicottero compete al medico dell’elisoccorso, che dovrebbe rilasciare scheda intervento sulla quale è circostanziata tale scelta.

Elicotteri di altri Enti (esempio quello dei Vigili del Fuoco di Arezzo) possono eccezionalmente essere attivati per il trasporto quando quelli del soccorso sanitario regionale risultino non disponibili. In caso di trasporto di pazienti su elicotteri non sanitari, l’assistenza deve essere fornita dal personale Potes, che pertanto salirà a bordo con le attrezzature necessarie al trattamento. 5.3 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE - MEDICI DI ALTRI SE RVIZI In base alla Legge regionale 36/98 art. 6, comma 1 “la Centrale operativa provinciale funziona 24 ore su 24, è responsabile della direzione e gestione funzionale degli interventi sul territorio e svolge in particolare i seguenti compiti: a) ….. b) ….. c) coordina gli interventi del personale operante sui mezzi di soccorso e sui mezzi del servizio di continuità

assistenziale; d) …..”

L’allegato 2 alla stessa Legge ribadisce che La Centrale operativa 118, una volta ricevuta la chiamata di soccorso sanitario, dispone, dirige, indirizza e

coordina gli interventi diretti ad affrontare le situazioni di emergenza sanitaria sul luogo d’insorgenza e durante il trasporto fino all’eventuale fase di ospedalizzazione.

La Centrale operativa valutata la gravità dell’evento segnalato, assicura l’intervento di soccorso adeguato, secondo i protocolli operativi. In particolare dispone: a) ……….. b) il coinvolgimento del servizio di continuità assistenziale; c) ……..

Gli stessi concetti erano espressi nelle Linee Guida della Conferenza Stato Regioni pubblicate il 17/05/1996

“La Centrale operativa deve …. attivare l'intervento più idoneo utilizzando tutte le risorse a disposizione. In particolare, i compiti della Centrale operativa prevedono di: a) …… b) coinvolgere la guardia medica territoriale, non inserita nel sistema di emergenza urgenza; c……………….” La centrale pertanto attiverà il Servizio di Continuità Assistenziale per interventi di soccorso se:


- la situazione prospettata configura una emergenza assoluta - l’intervento del medico di Continuità Assistenziale può essere risolutivo per la sopravvivenza del

paziente; - non sia possibile far giungere un medico dell’Emergenza Territoriale in tempi analoghi o inferiori. Poiché le ambulanze presentano tutte le caratteristiche previste dall’articolo 68 dell’Accordo Collettivo Nazionale, ed in genere possono raggiungere il luogo dell’evento con maggiore tempestività, la centrale nell’ottica di “attivare l’intervento più idoneo” può chiedere ai medici di CA di salire a bordo dell’ambulanza. Rimane inteso che può essere chiesto al medico di Continuità Assistenziale di recarsi sul posto con mezzi propri, ove ciò comporti tempi di arrivo migliori di quelli dell’ambulanza. I medici della Continuità Assistenziale NON vanno coinvolti in caso di intervento sulla strada, e più in generale per traumi con possibile sanguinamento, salvo dispongano di dispositivi di protezione individuale ad alta visibilità. L’accordo integrativo regionale siglato il 29/05/2007 ribadisce che dovrebbero essere utilizzati medici che hanno l’abilitazione per l’emergenza territoriale, salvo poi prevedere che “al medico di CA, in possesso e non del titolo di formazione specifico per le Emergenze Sanitarie Territoriali, qualora chiamato a far fronte ad una situazione di emergenza (codice rosso e giallo), spetta un gettone di euro 30,00 per ciascun intervento richiesto dalla Centrale Operativa” ammettendo pertanto la possibilità che la Centrale attivi anche medici senza abilitazione all’Emergenza. D’altra parte la Centrale non sa se sono presenti in sede medici abilitati all’Emergenza, per cui chiama comunque: se il medico ritiene di non essere tenuto ad intervenire, lo dichiarerà esplicitamente su linea registrata, assumendo la responsabilità della propria decisione. L’attivazione del medico di Continuità Assistenziale deve essere svolta direttamente dalla Centrale (che quindi contatterà telefonicamente sia l’autista dell’ambulanza che il medico di C.A.). La semplice comunicazione all’autista che l’intervento è stato codificato “alfa” NON significa che debba assumere l’iniziativa di contattare il medico di C.A. Sul luogo dell’evento il medico di Continuità Assistenziale impiegato in un servizio richiesto dalla Centrale svolgerà gli interventi compatibili con la propria competenza e formazione. In altre parole dal medico di CA non possono essere richieste attività proprie del medico di emergenza sanitaria (esempio intubazione orotracheale). Il mezzo con medico di CA a bordo non viene considerato alfa a tutti gli effetti e nel caso durante l’intervento si rendesse disponibile un mezzo alfa della stessa Potes, va inviato in appoggio al mezzo con medico di CA (purchè il tempo di rendez vous sia inferiore a quello di trasporto in ospedale) I medici di Medicina Generale, contrariamente a quelli di Continuità Assistenziale, non rientrano fra le risorse attivabili direttamente dalla Centrale. le Linee Guida della Conferenza Stato-Regioni del 1996 prevedono che la Centrale possa “indirizzare il paziente al proprio medico di medicina generale”. Quando un medico di altri Servizi è sul posto assieme ad un’ambulanza senza medico a bordo, può chiedere al personale dell’ambulanza di utilizzare le attrezzature del 118 e collaborare a somministrazione di terapie. Deve essere lasciata documentazione scritta delle terapie praticate Nel caso venga richiesto di praticare trattamenti che appaiono in contrasto con i protocolli terapeutici del sistema di soccorso territoriale, l’infermiere (dopo aver accertato di avere compreso bene la richiesta) può limitarsi a preparare i farmaci, chiedendo al medico di praticare personalmente la terapia. Tale comportamento è peraltro indicato anche quando un infermiere ritiene che siano in contrasto con le indicazioni terapeutiche del Servizio di Soccorso le richieste di un medico del 118. Nel caso il medico di altri servizi richieda trasporto ad una destinazione differente da quella prevista dai protocolli del soccorso territoriale contattare la Centrale per disposizioni.


5.4 VIGILI DEL FUOCO E in vigore un protocollo d’intesa fra Pesaro Soccorso ed il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco. (attualmente è in discussione la revisione 2). Sostanzialmente per quanto riguarda lo svolgimento del soccorso risultano consolidati i seguenti accordi: 5.4.1 Competenze dei Vigili del Fuoco I Vigili del Fuoco sono responsabili del soccorso tecnico in caso di interventi congiunti, rimanendo nelle competenze di Pesaro Soccorso la responsabilità degli aspetti sanitari del soccorso. Nel caso di maxiemergenze il capopartenza (o funzionario, se presente) dei Vigili del Fuoco assume la funzione di Direttore Tecnico dei Soccorsi e coordina i componenti del Posto di Comando Avanzato, costituito anche dal medico della prima ambulanza giunta sul posto (Direttore dei Soccorsi Sanitari) e dal rappresentante delle Forze di Polizia.

Più in dettaglio la presenza dei Vigili del Fuoco è indicata nei casi di: A) INCENDI: di qualsiasi tipo; esplosioni anche senza incendio; B) INCIDENTI STRADALI � con persone incastrate all’interno o sotto gli autoveicoli o comunque difficoltà di recupero dei

traumatizzati � con segni di principio di incendio di uno o più veicoli; � in caso di instabilità dei mezzi coinvolti; � in caso di coinvolgimento di mezzi che trasportano sostanze pericolose (infiammabili, esplosive,

radioattive, caustiche, tossiche, inquinanti, infettanti, criogene, etc.); • in presenza di segni di perdita di combustibili (liquidi a terra, odore di gas... ) o comunque quando esista aumentato pericolo di incendio o esplosione (veicoli alimentati a gas... ); • incidenti ferroviari, aerei, portuali e acquatici in genere C) INFORTUNI SUL LAVORO, DOMESTICI O NEL TEMPO LIBERO � con persone con parti del corpo o con il corpo intero incastrate o sottostanti ad attrezzature,

macchine operatrici, materiali, etc.; � con persone ustionate o intossicate da fumo e/o sostanze tossiche a causa di incendi, scoppi o

crolli; � con persone folgorate; D) SOCCORSO A PERSONE � in luoghi aperti non accessibili con normali mezzi a causa di problemi ambientali (zone marine

costiere, zone portuali, fiumi, laghi, dirupi, etc) od atmosferici (neve, ghiaccio, etc.); � in luoghi chiusi, non accessibili con normali mezzi (locali chiusi dall’interno, pozzi, etc.); difficoltà oggettive nel sollevamento e trasporto di pazienti a causa di peso eccessivo (obesità grave, barriere architettoniche, etc.) esclusivamente in caso di urgenza; � recupero di cadaveri in luoghi impervi; � assistenza e/o salvataggio di persone con alterazioni psichiche (minacce di suicidio, etc.) � ricerca persone scomparse quando non sussistano gli estremi di allontanamento volontario o

sottrazione forzata E) SITUAZIONI DI RISCHIO AMBIENTALE � rischio di crollo di pareti, pali, tralicci, piloni… � fughe di gas � rischio di intossicazione da inalazione, esposizione o contatto con sostanze pericolose

(infiammabili, esplosive, radioattive, caustiche, tossiche, inquinanti, infettanti, criogene, etc.) � incidenti che interessano linee elettriche � necessità di illuminare il campo delle operazioni in caso di scarsa visibilità Più in generale ogni volta il rischio per gli operatori sanitari non sia accettabile è indicato fare intervenire i Vigili del Fuoco che sono di norma meglio addestrati ed attrezzati per risolvere le questioni tecniche relative agli interventi. Ciò comporta che le valutazioni dei Vigili del Fuoco in ordine alla protezione individuale ed alle strategie per ridurre il rischio dei soccorritori sono vincolanti anche per il personale sanitario.


5.4.2 Prima dell’arrivo dei Vigili del Fuoco Quando la centrale ha comunicato alla partenza “115 in appoggio” e, giunto sul posto, il personale sanitario verifica che non è necessario il supporto dei Vigili del Fuoco, comunicare alla centrale “annulliamo 115” in modo che tale informazione possa essere trasmessa ai VV.F. Quando l’intervento dei Vigili del Fuoco è indicato, il personale sanitario procederà a tentativi di liberazione e recupero dell’infortunato usando i mezzi da scasso a disposizione in ambulanza, ammesso che il rischio sia accettabile, esclusivamente in caso di presenza, anche solo sospetta, di:

a) pericolo imminente per la vita dell’infortunato dovuto a condizioni ambientali (instabilità del veicolo, principio di incendio, possibile intossicazione, etc.);

b) assenza di respiro o comunque grave compromissione respiratoria c) emorragie gravi non tamponabili senza rimuovere l’infortunato;

In assenza di tali criteri si limiterà a fornire i provvedimenti attuabili senza supporto di competenze tecniche ed attenderà l’arrivo dei VVF per ottenere accesso agli infortunati 5.4.3 Modalità svolgimento interventi congiunti Quando entrambi gli equipaggi sono sul posto il leader dell’equipaggio sanitario prenderà contatto con il caposquadra dei VV.F (indossa un casco rosso) per concordare le operazioni da svolgere. Non vi sono impedimenti per il personale sanitario a salire a bordo di mezzi dei Vigili del Fuoco nei casi ciò sia vantaggioso per l’assistito. Si tratta in particolare di: - autolettiga dei Vigili del Fuoco: attualmente disponibile a Pesaro; è allestita come mezzo di soccorso BLS-D; dispone di radio con frequenze 118 che va utilizzata dal personale sanitario o su disposizione dello stesso - mezzi speciali (esempio “4 ruote motrici”) utilizzabili per trasportare l’equipaggio sul luogo dell’evento in caso di viabilità difficile; non dispongono in genere di attrezzature sanitaria - elicottero adibito a soccorso tecnico: il più vicino ha base ad Arezzo; è in grado di verricellare; non dispone di attrezzatura sanitaria; in caso di trasporto per motivi sanitari opera solo se il personale Potes (in genere medico ed infermiere) fornisce l’assistenza a bordo del paziente. Compete ai sanitari portare sul mezzo dei VV.F le attrezzature sanitarie occorrenti per la situazione. Ribadito che competono ai VVF le decisioni in materia di soluzioni tecniche e sicurezza dell’intervento mentre rimangono al 118 le decisioni relative ai trattamenti sanitari (comprese le indicazioni sulle manovre da evitare per non arrecare ulteriore danno all’infortunato, sulle più opportune modalità di trasporto e sulla priorità di trattamento), eventuali controversie sulle scelte operative vanno risolte tramite le rispettive centrali. Non è indicato procedere a discussioni fra operatori, tanto meno durante lo svolgimento del servizio. 5.5 FORZE DI POLIZIA Non è attualmente in vigore un protocollo concordato relativamente ad interventi congiunti con le Forze di Polizia. E’ comunque senz’altro indicato richiedere l’intervento delle Forze di Polizia nei casi in cui: - occorrano interventi per mantenere l’ordine e la sicurezza pubblica - l’accesso ai soggetti da soccorrere sia ostacolato dal comportamento di persone - si renda necessario assicurare la viabilità e scongiurare la possibilità di ulteriori incidenti - si configurino reati perseguibili d’ufficio che devono essere segnalati all’Autorità Giudiziaria L’attivazione va in genere effettuata tramite la Centrale, che dispone di una indicazione fornita in sede di incontro del Comitato provinciale per la salute e sicurezza pubblica del 15 gennaio 2006 relativamente all’Ente cui fare riferimento in relazione a tipologia di evento, orario e località. Negli interventi congiunti spettano alle Forze dell’Ordine le decisioni in materia di mantenimento dell’ordine pubblico e repressione dei reati.


Una procedura datata 01/05/2012 indica come richiedere durante un intervento le Forze dell’Ordine senza che altri soggetti se ne rendano conto: va utilizzata in caso di minacce o comportamenti violenti da parte dei presenti. 5.6 Progetti PAD e defibrillazione precoce La sigla PAD sta per Public Access Defibrillation, ed indica, secondo la DGR 1470 del 2002, le risorse autorizzate a fornire defibrillazione con apparecchio semiautomatico prima dell’arrivo dell’ambulanza. La DGR citata è stata sostituita dalla DGR 1493 del 23/10/2012 in cui i progetti in questione sono più correttamente definiti progetti di defibrillazione precoce (DP). Per comodità in questo testo continuiamo a indicare come PAD tutte le realtà di defibrillazione da parte di personale non sanitario. Sono operativi in Provincia oltre 100 defibrillatori semiautomatici, attivabili con modalità diversificate dalla Centrale. In generale all’arrivo dell’ambulanza sul luogo di un evento in cui è stato applicato un defibrillatore semiautomatico: - fare continuare le manovre rianimatorie al personale PAD fino a quando non siamo pronti a

sostituirli - se gli apparecchi sono compatibili (o in altre parole, se gli operatori PAD stanno utilizzando piastre

Quick Combo della Physiocontrol), NON staccare le piastre adesive già piazzate sul paziente: disconnettere il cavo dal defibrillatore semiautomatico e connetterlo in quello manuale dell’ambulanza; è possibile operare in modalità manuale anche attraverso le piastre adesive

- utilizzare le competenze del personale PAD per collaborare al soccorso (compressioni toraciche, delimitare il teatro dell’evento, tenere la flebo, aiutare a caricare…)

- qualunque sia l’esito del soccorso, se il defibrillatore semiautomatico è stato utilizzato deve essere prelevato dal personale Potes e portato presso il centro di riferimento per scaricare su computer i dati registrati (sentire con la Centrale per informazioni al riguardo).

Riportare sulla scheda intervento le manovre effettuate dal personale PAD o - nel caso siano giunti dopo l’ambulanza - l’orario del loro arrivo. Svolgere appena possibile un debriefing del servizio invitando anche il personale PAD allo scopo di sostenere la loro disponibilità ad intervenire di nuovo in situazioni analoghe.


6) Interventi in condizioni particolari Autostrada Imbarcazioni, soccorso in acqua o su aeromobili Ospedali Manifestazioni Catastrofi; Peimaf; Protezione Civile Scena del crimine Sostanze pericolose

6) INTERVENTI IN CONDIZIONI PARTICOLARI 6.1) AUTOSTRADA Gli interventi di soccorso in codice rosso vanno svolti con lampeggianti e sirene accesi anche in autostrada. Esclusivamente per i trasporti urgenti secondari è consentito utilizzare in autostrada i soli lampeggianti senza sirene. Non è consentito percorrere l’autostrada in senso opposto a quello ordinario di marcia, salvo espressamente consentito dalla Polizia Stradale nei casi di traffico bloccato e fatto salvo che fra il punto di ingresso ed il luogo dell’evento non vi sia una stazione di servizio. Interventi urgenti presso le stazioni di servizio autostradali andrebbero effettuati preferibilmente dagli accessi esterni delle stazioni stesse, lasciando l’ambulanza fuori e portando all’interno le attrezzature. Compete alle Potes coinvolte nel soccorso in autostrada verificare quali accessi sono disponibili ed in quale misura. E’ possibile che in caso di incertezza sul numero delle persone da soccorrere la centrale disponga ad una o più ambulanze di attendere al casello per evitare di essere isolate in autostrada senza necessità. Salvo esplicite disposizioni contrarie, quando più ambulanze sono inviate in autostrada, quelle oltre la prima devono contattare la Centrale prima di superare il casello per avere conferma della necessità di intervento. Il percorso di rientro di ambulanze operative dopo intervento in autostrada va concordato con la centrale che ha la situazione aggiornata della copertura del territorio. 6.2) IMBARCAZIONI, SOCCORSO IN ACQUA O SU AEROMOBIL I Non vi sono impedimenti normativi per il personale sanitario addetto al soccorso ad intervenire su imbarcazioni tramite mezzi della Capitaneria di Porto o elicotteri adibiti al soccorso, purchè venga dotato dei dispositivi di protezione necessari (salvagente…) e non siano richieste particolari competenze nautiche o aeronautiche. Non può essere considerato competenza particolare il semplice essere trasportati o operare a bordo di tali mezzi: Non compete invece al personale Potes il recupero dell’assistito. Tali mezzi in genere non dispongono di attrezzature sanitarie che pertanto dovranno essere imbarcate a cura del personale sanitario in relazione alla patologia prospettata. Non vi sono in genere indicazioni a far salire a bordo dell’imbarcazione anche l’autista soccorritore. Il recupero dall’acqua di soggetti che necessitano assistenza è di norma di competenza di operatori distinti dai sanitari (Capitaneria di Porto, Vigili del Fuoco, bagnini). Nulla impedisce al personale sanitario di entrare in acqua fino a dove è possibile “toccare” purchè non via siano pericoli (in particolare di ipotermia). Le apparecchiature elettriche non devono venire a contatto con l’acqua né è consentito defibrillare un soggetto che non si trovi all’asciutto. 6.3) OSPEDALI In base all’articolo 7, comma 1, della Legge Regionale 36/98 e s.m.i. “il sistema territoriale di soccorso svolge le attività extraospedaliere finalizzate all’accettazione ed al trattamento delle emergenze ed urgenze sanitarie”. Ciò in quanto i soggetti ricoverati in ospedale sono in carico ad un medico ospedaliero che deve provvedere alle sue esigenze sanitarie. Nella realtà i soggetti presenti in ospedale come visitatori (o anche come dipendenti) non sono in carico ad un medico ospedaliero. Le DGR 1004 del 2009 e 292 del 2012 assegnano pertanto al 118 gli interventi urgenti che “riguardano soggetti non ricoverati in strutture ospedaliere o comunque non presi in carico da un Pronto Soccorso o da un Punto di Primo Intervento”.


Rimangono invece di norma competenza delle squadre ospedaliere di rianimazione gli interventi per - soggetti ricoverati (senza distinzione fra ricoveri ordinari e ricoveri in day hospital) - soggetti presi in carico da un Pronto Soccorso o da un Punto di primo Intervento. Tenuto presente che il personale Potes fa parte delle strutture del DEA e collabora alle attività dello stesso, vi sono una serie di eccezioni al principio generale sopra riportato: a) la delibera 468 datata 13/10/1999 dell’Azienda San Salvatore (pubblicata congiuntamente con le Aziende Sanitarie territoriali della Provincia) prevede sia possibile utilizzare ambulanza ed autista del 118 per ricoverati quando non è possibile attendere il primo mezzo ospedaliero, facendo richiesta tramite il “modello B” ed a condizione che l’equipaggio ospedaliero, una volta giunto in servizio sia disponibile a svolgere eventuali interventi di soccorso territoriale (in conformità con la DGR 1004 del 2009) b) un accordo fra la Direzione Sanitaria di Urbino ed i medici Potes di Cagli e Sassocorvaro (ultima versione datata 09/02/2009) consente di utilizzare i medici Potes per il sostegno alle funzioni vitali e l’eventuale assistenza al trasporto di soggetti ricoverati nei due nosocomi, a condizione che sia stata richiesta assistenza rianimatoria e questa non sia disponibile in tempi utili c) il personale Potes di Pesaro può essere chiamato ad intervenire per ricoverati presso lo stabilimento ospedaliero di Muraglia quando la squadra di rianimazione ospedaliera non sia immediatamente disponibile; è inoltre previsto il coinvolgimento di personale Potes - in associazione a quello della Rianimazione - per l’assistenza a ricoverati dell’Ospedale di Pesaro con trauma grave che necessitano di immobilizzazione ed eventuale trasporto al Pronto Soccorso (PAddea001_ORG del maggio 2010). Più in generale non essendo di solito presenti in reparto dispositivi di immobilizzazione e la competenza per usarli, in assenza di alternative ospedaliere, è possibile utilizzare personale Potes, in associazione a quello adibito alle emergenze ospedaliere, per immobilizzazione di soggetti vittima di grave trauma durante il ricovero in tutti gli ospedali della Provincia. d) gli equipaggi adibiti ai trasporti urgenti ospedalieri di Pesaro-Centrale Operativa e Macerata Feltria, quando non altrimenti impegnati, possono essere utilizzati per svolgere soccorso territoriale (delibera 468 datata 13/10/1999 dell’Azienda San Salvatore) e) gli equipaggi Potes (personale sanitario incluso) possono essere utilizzati per il trasporto urgente all’Emodinamica di Pesaro di soggetti ricoverati - o comunque in carico a PS/PPI - con infarto ST sopraslivellato (Protocollo STEMI del Dipartimento Cardiovascolare Provinciale, ultima versione 01/01/2012) f) quando viene richiesto un intervento per soggetti che si trovano in ospedale, ma non sono ricoverati, se non sono disponibili equipaggi del 118 la Centrale chiede al Pronto Soccorso di intervenire g) in caso di catastrofe o incidente che coinvolge le strutture ospedaliere, il personale Potes può essere impiegato per i soccorsi . Più in generale il Direttore di Centrale può autorizzare l’utilizzo integrato delle risorse del SES fuori e dentro l’ospedale ogni volta costituisca una risposta a situazioni che mettono in pericolo la vita dell’assistito e non possono essere affrontate altrimenti, a condizione che le risorse istituzionalmente adibite all’intervento siano disponibili a svolgere, in caso di necessità, le mansioni di quelle effettivamente intervenute. Tutte le attività relative al soccorso da parte di personale Potes presso gli ospedali devono essere disposte e dirette dalla Centrale Operativa 118 secondo le modalità di cui all’articolo 2. 6.4) MANIFESTAZIONI Le indicazioni del Dipartimento di Protezione Civile, trasmesseci con nota Prefettizia datata 20/08/1997 sull’assistenza in caso di manifestazioni in impianti sportivi con elevata affluenza di pubblico prevedono una squadra sanitaria composta da un medico e due infermieri (o volontari del soccorso) ogni 5000 persone più un’ambulanza con autista e due soccorritori per ogni squadra. Il fatto che: - le squadre di soccorso ed ambulanze siano dimensionate rispetto al numero di presenti indica che tali risorse sono adibite anche al soccorso degli spettatori e non solo dei partecipanti alla gara


- la squadra di soccorso sia distinta dall’equipaggio dell’ambulanza implica che il soccorso può (e deve) continuare anche se l’ambulanza si allontana per trasportare un infortunato in ospedale; il trasporto delle persone soccorse nell’ambito della manifestazione è infatti competenza di chi svolge assistenza alla manifestazione Le indicazioni ministeriali (precedenti alla istituzione del 118 in questa Regione) prevedono che gli organizzatori informino gli Ospedali di riferimento. Appare indicato che chi fornisce assistenza a manifestazioni informi (anche) la Centrale Operativa in quanto, con l’attuale diffusione di cellulari, un utente sul luogo dell’evento potrebbe chiamare il 118 invece di rivolgersi all’organizzazione della manifestazione. La Centrale potrà, una volta informata del numero da contattare in caso di necessità, attivare in questi casi il mezzo sanitario che già si trova sul posto. Gli equipaggi intervenuti per una manifestazione appartenenti agli Enti autorizzati al trasporto sanitario nella nostra provincia, sono tenuti ad informare la centrale al momento in cui prendono servizio presso una manifestazione. Le risorse sanitarie dedicate ad un servizio “privato” non devono di norma essere utilizzate per soccorso al di fuori della manifestazione o evento per cui sono state predisposte, salvo casi di catastrofe Rimane inteso che se le persone da assistere sul luogo di una manifestazione superassero le possibilità delle risorse disponibili, l’organizzazione o gli stessi sanitari sul posto possono richiedere supporto al 118. 6.5 MAXIEMERGENZA. PEIMAF E PEI. PROTEZIONE CIVILE Si definisce maxiemergenza un evento, più spesso ad insorgenza improvvisa, in cui le risorse adibite al soccorso sono significativamente insufficienti rispetto alle necessità di assistenza, Vi sono molte classificazioni delle maxiemergenze: - in base all’origine: naturale, tecnologica, sociale…. - in base al mantenimento o meno dell’integrità delle risorse addette al soccorso (alcuni parlano di catastrofe solo quando la maxiemergenza interessa anche le strutture sanitarie; altri usano il termine catastrofe come sinonimo di maxiemergenza) - in base alle competenze: le maxiemergenze accidentali sono competenza della Protezione Civile, mentre quelle volontarie (attentati) sono competenza della Difesa Civile (Prefetture). Esistono inoltre innumerevoli piani specifici per singole tipologie di catastrofe: crollo della tale diga o esplosione presso il tale deposito con elenco di condizioni orografiche, popolazione interessata, risorse attivabili….. L’operatore del soccorso ha bisogno piuttosto di indicazioni concrete ed il più possibile applicabili a qualsiasi situazione. Le indicazioni in tal senso per il soccorso sanitario in Provincia sono riassunte nel documento “Protocollo di intervento territoriale in caso di maxiemergenza” la cui ultima versione è del Novembre 2006. Il documento in questione integra il presente regolamento del soccorso per tutte le situazioni di maxiemergenza. I compiti assegnati agli equipaggi delle prime ambulanze giunte sul posto sono riassunti nell’articolo 3.6 Resta inteso che le indicazioni generali vanno di volta in volta adattate alla situazione specifica, in accordo con la Centrale che dispone di alcuni dei piani specifici di intervento per situazioni particolari. Per quanto riguarda gli impianti produttivi, attualmente l’unico classificato a rischio in Provincia è il deposito di idrocarburi FOX di Pesaro (il deposito di esplosivi MARIG a Libiano di Novafeltria è passato per competenza a Romagna Soccorso) . Nel caso numerose vittime di uno stesso evento vengano portate ad un ospedale saranno attivate una serie di procedure note come PEIMAF (Piano di emergenza intraospedaliero massiccio afflusso feriti). Quando invece l’incidente coinvolge l’ospedale (esempio incendio in un reparto di degenza) viene attivato il PEI (Piano di Emergenza Intraospedaliera) Anche se si tratta di piani ospedalieri, la centrale potrebbe comunicare alle Potes che “è stato attivato il Peimaf” o “è stato attivato il PEI” intendendo


che è in corso una maxiemergenza e l’ospedale in questione potrebbe avere problemi ad accogliere pazienti. 6.6) SCENA DEL CRIMINE Scopo primario del soccorso è senz’altro salvaguardare la vita e/o la salute delle persone. Quando non interferisce con tale scopo, la salvaguardia delle prove che possono portare alla identificazione delle responsabilità di un crimine è senza dubbio un obiettivo rilevante dei soccorritori. Ciò significa che sul luogo di un evento criminoso devono essere svolte esclusivamente le manovre necessarie al soccorso, “inquinando” meno possibile l’ambiente. Ciò implica, fra l’altro, di: - evitare, quando è possibile, di accedere al luogo dell’evento dal percorso che potrebbe avere

utilizzato il responsabile del crimine - limitare l’accesso al solo personale strettamente necessario; non fare portare via o spostare

alcunché, salvo sia assolutamente necessario a fornire il soccorso adeguato, fino a quando le Forze dell’Ordine hanno preso il controllo della situazione (ovviamente se non fossero già state allertate, chiedere immediatamente il loro intervento tramite Centrale)

- tagliare i vestiti lontano da eventuali fori da arma; non appallottolare i vestiti asportati in una busta, ma appenderli

- se all’arrivo il soggetto da soccorrere appare “a prima vista” deceduto effettuare il controllo ECG dell’asistolia (monitoraggio con 4 elettrodi periferici) nella posizione in cui si trova

- dettagliare nella scheda intervento le manovre praticate, ma anche eventuali spostamenti di corpi o oggetti; può essere utile dichiarare ad alta voce le azioni che si stanno compiendo, in modo che ogni componente della squadra ne sia consapevole e possa aiutare a ricordarle al momento di completare la documentazione.

Gran parte degli attuali telefoni cellulari consentono sia di registrare tracce sonore che di riprendere foto e/o video. L’avvio di una registrazione sonora potrebbe aiutare a ricordare cosa è stato visto e fatto, ma può anche essere strumento di contestazione sull’operato dei soccorritori. Foto o video sono in grado di descrivere lo scenario meglio di qualsiasi testo scritto, ma occorre essere sicuri che una volta ripresi non possano essere resi disponibili a soggetti diversi dall’Autorità Giudiziaria. La diffusione di materiale relativo ad un fatto sul quale è in corso inchiesta è infatti un reato (senza contare la violazione delle norme sulla riservatezza). In ogni caso eventuali provvedimenti atti ad acquisire descrizione dello scenario NON DEVONO ritardare il soccorso. 6.7 SOSTANZE PERICOLOSE I contenitori di sostanze pericolose sono contraddistinti da simboli di pericolo relativamente facili da interpretare (il simbolo del fuoco sta per infiammabile, il teschio per tossico….). I veicoli che trasportano sostanze nocive sono contrassegnati, fra l’altro, con un cartello rettangolare arancione di 40x30 cm, diviso in due sezioni. Nella sezione superiore vi è un numero di due o tre cifre, detto numero di Kemler, che rappresenta il rischio connesso alla sostanza trasportata. Nella sezione inferiore vi è un numero di 4 cifre (numero ONU) che identifica con precisione la sostanza pericolosa trasportata. In caso di intervento per veicolo contraddistinto dal cartello arancione: informare la centrale riferendo i numeri riportati sul cartello, chiedendo di attivare i Vigili del Fuoco (se non già fatto); non avvicinarsi, allontanare i curiosi, portarsi sopravvento, non fare fumare, non provocare fiamme né scintille, non toccare l'eventuale prodotto fuoriuscito, non portare alla bocca mani o oggetti "contaminati", non camminare nelle pozze del prodotto liquido disperso. In realtà non tutte le situazioni in cui sono presenti sostanze nocive sono segnalate da appositi cartelli. Basti pensare, ad esempio, al fatto che qualsiasi combustione in scarsità di ossigeno (incluso bracieri, scaldabagno a gas, motori a scoppio in ambienti chiusi…) produce monossido di carbonio; la combustione ad alta temperatura di materiali organici azotati può produrre cianuri; agenti nervini sono contenuti in alcuni insetticidi….


Ciò che ci salvaguarda è mantenere alto il sospetto di possibile intossicazione in tutti i casi in cui la causa dei disturbi non è altrimenti individuabile, in particolare se più persone presentano gli stessi sintomi. Per indicazioni sul trattamento in caso di intossicazione contattare attraverso la centrale il Centro Antiveleni. Le sostanze nocive presenti sulla superficie corporea devono essere asportate quanto prima; in genere si tratta sostanzialmente di un lavaggio con acqua da effettuare sul posto (sentire per supporto dei Vigili del Fuoco) o presso gli ospedali, possibilmente in strutture in cui non avvenga raccolta di vapori tossici. I soggetti intossicati da sostanze contaminanti (organofosforici, malattie contagiose, …) non devono essere trasportati negli ambienti di Pronto Soccorso ove siano presenti altri utenti (se non dopo opportuna decontaminazione).


7) Rientro Preparazione per il rientro Caricamento Assistenza e monitoraggio Ospedale di destinazione Modalità di guida in rientro e scelta del percorso Comunicazioni Attivazioni ospedaliere Deviazione del mezzo Documentazione

7) RIENTRO 7.1. PREPARAZIONE PER IL RIENTRO Praticati i provvedimenti necessari sul luogo dell’evento occorre spiegare all’assistito cosa è stato fatto e soprattutto cosa c’è ancora da fare, Se è indicato il trasporto spiegare che riteniamo opportuno trasportarlo all’ospedale di…. e a quale scopo. Ottenere il consenso verbale ove le condizioni del paziente lo permettano. Immobilizzare l’assistito in caso di trauma prima di iniziare il trasporto e provvedere a protezione termica. L’autista, in caso di soggetti che saranno trasportati stesi, è già andato a prelevare la barella e la ha preparata nel punto raggiungibile più vicino al paziente. Se invece non è indicato il trasporto compilare due copie della scheda intervento (vedi punto 7.9) (utilizzando – se occorre - carta carbone), consegnarne una all’assistito e spiegare le indicazioni riportate sulla scheda relative a cosa occorre fare. Quando è indicato il trasporto, ma l’assistito non fornisce il consenso, compilare e fare firmare il rifiuto. Se non sono stati svolti interventi utilizzare il modulo di rifiuto. Se sono stati svolti interventi compilare la scheda intervento, dettagliare quanto è stato fatto e fare firmare nello spazio “esito intervento” dopo avere crociato “rifiuta ricovero”. In alternativa compilare entrambe le schede o riportare sul modulo rifiuto quanto rilevato e/o praticato. Prima di lasciare il luogo dell’evento informare i parenti sulla destinazione dell’ambulanza. Se per qualche motivo la destinazione dell’assistito cambiasse dopo il caricamento, chiedere alla centrale di informare la famiglia. In caso di soggetti soccorsi per ictus con indicazione alla trombolisi oppure per STEMI occorre fornire indicazione ai familiari di raggiungere al più presto la struttura in cui verrà svolto il trattamento. Infatti: - dato che l’assistito non verrà portato in Pronto Soccorso, c’è il rischio che i familiari non siano in

grado di trovare tempestivamente l’assistito - i sanitari che tratteranno il soggetto spesso hanno bisogno di avere informazioni dirette (ad

esempio conferma su orario insorgenza sintomi o su presenza controindicazioni). Raccogliere la documentazione sanitaria per portarla in Pronto Soccorso (è in genere un compito del sanitario che dirige l’intervento) e raccogliere e risistemare in ambulanza le attrezzature utilizzate (è in genere compito di autista ed infermiere) 7.2 CARICAMENTO 7.2.1 Controindicazioni a fare camminare il pazient e Traumi, ipotensione, perdita di coscienza recente, dolore toracico, vertigine, problemi neurologici o muscoloscheletrici che limitano la deambulazione, disturbi cerebrovascolari, depressione dello stato di coscienza, dispnea, alterazioni del ritmo cardiaco, stati settici, stati di debilitazione di qualsiasi natura, dolori di qualunque origine accentuati dal movimento, sono solo alcune delle condizioni che rendono necessario che l’assistito venga trasportato invece di camminare, tanto più se occorre fare le scale. Nessun profilo professionale, fra quelli degli operatori addetti al soccorso territoriale, esclude che si debba collaborare a sollevare e caricare l’assistito ed a trasportarlo in ambulanza. Pertanto anche nell’ottica di - rafforzare la consuetudine al lavoro di squadra, - ridurre le possibilità di infortunio agli operatori ed all’assistito distribuendo fra più persone i carichi,


ove le condizioni ambientali lo consentano tutti i componenti di un equipaggio collaborano alle manovre di sollevamento, immobilizzazione e trasporto all’ambulanza di qualsiasi tipologia di assistito. 7.2.2 Numero massimo trasportati ed utilizzo della barella secondaria Il limite delle persone che possono essere caricate in ambulanza è costituito dal numero massimo di trasportati indicato sul libretto di circolazione del veicolo (in genere 7 o 8), fatto salvo che i soggetti barellati possono essere al massimo due (e che quando entrambe le barelle sono montate rimangono meno sedili per coloro che possono viaggiare seduti). Le ambulanze che svolgono soccorso in Provincia devono essere attrezzate per trasportare due soggetti barellati. Se non lo fossero, compete alla Potes adoperarsi perché lo siano. E’ vero che non è sempre facile assistere due pazienti contemporaneamente, ma - se almeno uno dei due non è un paziente critico il problema non si pone - se entrambi fossero critici l’assistenza fornita dall’equipaggio sul posto non è poi così superiore a

quella che lo stesso equipaggio può fornire in ambulanza; attendere una seconda ambulanza (non si può lasciare da solo un paziente critico) finisce per ritardare l’arrivo in ospedale di entrambi i pazienti.

Con rare eccezioni (ad esempio due soggetti entrambi in arresto cardiaco) non vi dovrebbero essere impedimenti a montare la seconda barella e trasportare due soggetti barellati. Resta inteso che in caso di traumatizzati, quello immobilizzato sulla spinale va sulla barella secondaria. La tecnica corretta prevede che: - venga montata la barella secondaria; - il traumatizzato immobilizzato sulla spinale venga sistemato sull’autocaricante; - l’autocaricante venga caricata in ambulanza - il paziente con la spinale venga traslato dall’autocaricante alla barella secondaria - l’autocaricante venga fatta uscire di nuovo dall’ambulanza - il secondo paziente venga sollevato tramite cucchiaio sull’autocaricante, che poi viene caricata in

ambulanza 7.2.3 Caricamento o trattamento sul posto (“scoop a nd go” vs. “stay and play”) PHTLS insegna che il trattamento definitivo dei traumatizzati “veri” avviene solo in sala operatoria. Analogamente per alcune patologie non traumatiche il trattamento può avvenire solo in ospedale, dopo opportuni accertamenti (si pensi all’infarto miocardico, alle vasculopotie cerebrali acute, alle emorragie digestive…). In generale, quando il trattamento eseguibile in se de preospedaliera non possa risultare risolutivo per un soggetto critico, nessun provvedi mento che può essere fornito in ambulanza deve ritardare il caricamento. Vanno pertanto svolte prima del caricamento solo le prestazioni sicuramente necessarie a caricare e trasportare in sicurezza l’assistito. Indicativamente vanno effettuate prima di caricare: defibrillazione e sostegno alle funzioni vitali, ECG e trattamenti potenzialmente risolutivi in soggetti con precordialgia o alterazioni del rimo, ossigenoterapia ed altri trattamenti della dispnea, glicemia (alterazioni stato coscienza, disturbi neurologici, anamnesi di diabete..), acquisizione di linea venosa per somministrare farmaci potenzialmente risolutivi, emostasi, valutazione primaria del traumatizzato e provvedimenti correlati; riduzione di fratture scomposte o lussazioni (anche previa analgesia) in caso di assenza di polso distale; immobilizzazione, stabilizzazione oggetti conficcati e protezione termica; decontaminazione esterna ove possibile. Vanno invece in genere effettuati in ambulanza, dopo il caricamento, interventi quali: acquisizione linea venosa allo scopo di infondere liquidi o somministrare antidolorifici nel traumatizzato (eccetto paziente incastrato); valutazione secondaria traumatizzato, monitoraggio cardiaco, somministrazione ghiaccio su traumi chiusi; compilazione scheda intervento ed allertamento risorse ospedaliere ove indicato. In caso di soccorso a pazienti critici, equipaggi privi di medico devono fornire i provvedimenti essenziali che sono in grado di praticare (aspirazione di secreti, dispositivi per mantenimento vie aeree, tamponamento emorragie…) e procedere appena possibile al trasporto: se al momento della


partenza la medicalizzata non è ancora giunta sul posto, si provvederà a rendez vous durante il tragitto. Fanno in genere eccezione: - casi di arresto cardiaco - casi di pazienti incastrati - pazienti in numero superiore a quelli che possono essere caricati/assistiti - provenienza della medicalizzata da direzione diversa rispetto a quella dell’ospedale di

destinazione. I prelievi ematici vanno eseguiti sul territorio quando indicati da specifici profili di assistenza concordati dal sistema 118 provinciale (vedi sul sito di scambio procedura datata 7 giugno 2010) 7.2.4 Caricamento in caso di intervento di più di u n mezzo Quando l’intervento viene svolto da ambulanze con medico in associazione ad ambulanze senza medico l’indicazione generale è che: - l’assistito non deve essere trasbordato se non assolutamente necessario (*) - in caso di situazioni critiche il caricamento deve avvenire appena possibile - l’ambulanza che non ha caricato deve rendersi operativa prima possibile (*) Nota: non vi dovrebbero essere di principio ambulanze utilizzate nel sistema 118 incompatibili con la gestione di una emergenza: le apparecchiature che mancano sulle ambulanze tipo A “di soccorso” sono quelle che l’equipaggio di un’ambulanza tipo A “di soccorso avanzato” normalmente porta sul luogo dell’evento: respiratore, defibrillatore manuale, set farmaci…. Compete alle Potes far si che le ambulanze di soccorso con cui possono operare siano in grado di effettuare il trasporto di un paziente critico. Possono però verificarsi alcune evenienze in cui l’assistenza medica non può effettivamente essere fornita sul mezzo su cui è già stato caricato il paziente: - guasto o esaurimento di alcuni dispositivi fissi (esempio: impianto di erogazione ossigeno) - paziente già a bordo di un’ambulanza tipo B “di trasporto” In dettaglio le possibili situazioni possono essere così riassunte Necessita di assistenza medica

(o comunque sanitaria) Necessita solo di trasporto

Ambulanza senza medico

Medicalizzata Ambulanza senza medico

Medicalizzata

Già caricato su ambulanza idonea ad emergenza

Il medico sale bordo dell’ambulanza in cui si trova il paziente

(indicazione analoga per infermiere quando il paziente è in ambulanza solo con volontari del soccorso)

Dopo valutazione da parte del

medico, continua trasporto senza

assistenza medica

Si rende operativa dopo

valutazione medica

Già caricato su ambulanza NON idonea ad emergenza (vedi nota sopra)

Si rende operativa subito dopo il

trasbordo

Prende a bordo il paziente e svolge

il trasporto

Dopo valutazione da parte del

medico, continua trasporto senza

assistenza medica

Si rende operativa dopo

valutazione medica

Non ancora caricato Rientra operativa Carica e procede a trasporto

Carica e procede a trasporto

Rientra operativa

Rimane comunque inteso che obiettivo del sistema è rendere disponibili quanto prima il maggior numero di ambulanze. Occorre pertanto fare in modo che, quando l’assistito è uno solo, l’ambulanza che non trasporta il paziente deve continuare ad avere un equipaggio idoneo a svolgere un eventuale altro intervento, anche - se necessario - attraverso scambio di personale. 7.2.5 Richiesta di fare intervenire un’ambulanza co n risorse inferiori Quanto precisato al punto 7.2.4 vale nei casi in cui un’ambulanza senza medico (o senza sanitari a bordo) sia stata attivata al momento della chiamata. Di norma non è consentito all’equipaggio medicalizzato richiedere un’ambulanza con risorse inferiori a bordo per trasportare il paziente in ospedale. Stante la scarsa presenza di risorse del volontariato, si


rischia infatti che il tempo di attesa del secondo mezzo sia superiore al tempo di trasporto da parte del mezzo medicalizzato, in particolare quando si rientra all’ospedale di partenza (e i casi in cui non serve assistenza sono proprio quelli che possono essere portati all’ospedale più vicino). Fanno eccezione situazioni in cui – in genere per indicazioni delle Direzioni - i soggetti devono essere trasportati ad ospedali fuori competenza territoriale anche in assenza di necessità cliniche in tal senso. 7.3 ASSISTENZA E MONITORAGGIO Nell’attività di soccorso territoriale, quando l’ambulanza trasporta almeno un assistito - di qualsiasi tipologia o gravità - il personale di assistenza (cioè ogni componente dell’equipaggio eccetto l’autista) deve trovarsi nel vano sanitario. Unica possibile eccezione riguarda il trasporto di un soggetto con malattia grave contagiosa per via aerea (TBC, meningite…) o contaminato da sostanze tossiche volatili, che non abbia necessità di assistenza avanzata urgente. In questo caso è indicato ridurre al minimo il personale di assistenza trasportato nel vano sanitario. Se vi è un accesso di comunicazione fra vano guida e vano sanitario dell’ambulanza, la porta deve essere bloccata quando il motore è acceso (EN 1789 del 2010). Con lettera datata 30/08/2012, considerando anche che è stato dimostrato che “l’ assenza della porta nella paratia di separazione garantisce il miglior utilizzo del limitato spazio nelle ambulanze di emergenza”, la Centrale ha chiesto di non utilizzare in Provincia ambulanze con accesso di comunicazione fra i due vani. Durante il trasporto il codice della strada prevede esenzione dal rimanere seduti con le cinture allacciate solo se dobbiamo svolgere interventi urgenti. Parametri vitali e condizioni cliniche dell’assistito vanno monitorati durante il trasporto in modo “sistematico” (esempio ogni 10-15 minuti) oltre che in ogni caso di apparente variazione dello stato del paziente. Il monitoraggio cardiaco deve continuare in ambulanza almeno in caso di aritmie di nuova insorgenza ed ischemia miocardia. Nella scheda intervento i parametri vitali registrati nella prima colonna della specifica tabella vanno riferiti ai valori riscontrati all’arrivo sul posto. Nelle colonne successive registrare (indicando l’orario di rilevazione): - i controlli dei parametri che risultavano inizialmente alterati - qualsiasi variazione significativa rispetto al valore iniziale. Le scelte relative ai trattamenti terapeutici non costituiscono oggetto di questo regolamento. Le indicazioni al riguardo vanno ricercate: - sulle linee guida internazionali relative alla condizione clinica rilevata sull’assistito - sulle linee guida dell’emergenza preospedaliera della Regione Marche (“libretto giallo”) scaricabili

dal sito di scambio della Centrale - relativamente all’attività degli infermieri autorizzati a fornire interventi salvavita ai sensi dell’art 10

del DPR 27/03/1992, sui Protocolli per Infermieri del Soccorso Territoriale (PIST), scaricabili dal sito della Centrale; questi protocolli includono anche le indicazioni per il soccorso al traumatizzato applicabili da tutti gli operatori impiegati nel soccorso.

7.4 OSPEDALI DI DESTINAZIONE 7.4.1 Principi generali Nella nostra provincia i principi generali relativamente all’ospedale di destinazione – discussi in occasione degli incontri con il personale Potes del 2009 ed approvati nella versione definitiva dalla Direzione di Area Vasta nell’incontro del 22/02/2012 - sono i seguenti: - per i soggetti in condizioni critiche il tempo di arrivo all’ospedale in grado di trattare la patologia deve essere minore possibile, purchè il trasporto possa esser effettuato in sicurezza; ciò implica che in certe condizioni – esempio: soggetto che necessita di immediata stabilizzazione non eseguibile in ambulanza oppure soggetti critici soccorsi da personale non sanitario – l’ambulanza può doversi dirigere all’ospedale più vicino (inclusi i Poli Ospedalieri) - quando i soggetti non sono in situazione critica è indicato limitare al minimo il tempo in cui l’ambulanza risulta occupata; in particolare l’assenza temporanea di alcune risorse diagnostiche (TC guasta; radiologia o laboratorio in reperibilità) consentono comunque ad un ospedale di fornire i


trattamenti prioritari e provvedere ad organizzare - se indicato - un trasporto secondario; al riguardo si ricorda che in base alla normativa vigente: “il Punto di Primo Intervento è una struttura sanitaria presso cui è possibile effettuare il primo intervento medico in caso di problemi minori, stabilizzare il paziente in fase critica e, eventualmente disporne il trasporto presso l’ospedale più idoneo” (LR 36/98 ed s.m.i. art. 14 comma 1); ed ancora: “L'unità operativa autonoma di pronto soccorso, assicura 24 ore su 24… a) il primo accertamento diagnostico, clinico, strumentale e di laboratorio; b) gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente; c) l'eventuale ricovero anche attraverso il trasporto protetto ad ospedale in grado di fornire le prestazioni occorrenti. (ibidem, articolo 15) - la Centrale si fida della valutazione clinica dell’equipaggio sul posto (che avendo sotto osservazione il paziente ne può sapere più di chiunque, indipendentemente dalla qualifica); vigila però sull’aderenza alle presenti indicazioni, in particolare quando la valutazione clinica comunicata dall’equipaggio non appare coerente con la destinazione proposta dallo stesso equipaggio - l’assenza di posti letto nell’ospedale che ha la competenza per trattare la patologia del trasportato non è un impedimento al trasporto primario presso quell’ospedale; se dopo definizione del caso e trattamento permane indisponibilità di posto letto compete all’ospedale reperirlo, anche - se necessario - attraverso un trasporto secondario - non si effettuano in genere trasporti primari al DEA di secondo livello con mezzi su ruote se vi è un DEA di primo livello più rapidamente raggiungibile: l’eventuale trasferimento al DEA di secondo livello verrà effettuato dopo stabilizzazione a cura del personale del DEA di primo livello - in base alla normativa già citata, ogni ospedale della provincia dispone di risorse adibite a garantire i trasporti secondari; per limitare i disagi agli assistiti senza compromettere le capacità del soccorso territoriale, è stato concordato con le Direzioni nel 2002 che anche soggetti non critici possono essere trasportati direttamente ad un ospedale sede di DEA quando il Polo Ospedaliero non dispone delle strutture specialistiche idonee a trattarli, a condizione che le risorse adibite ai trasporti secondari vengano messe a disposizione del soccorso territoriale in caso di necessità; tale procedura è conforme a quando indicato dalla DGR 292 del 02/03/2012 all’articolo 2, comma 2 (ed in precedenza dalla DGR 1004/2009 all’articolo 3). I mezzi adibiti ai secondari urgenti possono quindi essere utilizzati per il soccorso ove i mezzi Potes effettuano direttamente il trasporto ad un ospedale più lontano in quanto quello competente per territorio non è in grado di trattare la patologia riscontrata; in particolare quando l’ambulanza delle Potes di Cagli, Fossombrone e Pergola e Fano trasporta l’assistito direttamente ad un ospedale più lontano – per motivi clinici -, la Centrale attiverà i reperibili adibiti ai trasporti interospedalieri (autista ed infermiere) per rispondere ad eventuali chiamate di soccorso; per i restanti ospedali le risorse adibite ai trasferimenti urgenti sono disponibili in servizio 24h (vedi sotto) - i mezzi adibiti ai trasporti urgenti interospedalieri possono essere utilizzati per il soccorso quando non sono già stati richiesti per un trasferimento urgente; nel caso di concomitanza di richieste prevale quella per il trasferimento ospedaliero, salvo il richiedente riferisca che il trasferimento può attendere; ciò è valido anche per i mezzi adibiti ai trasporti ospedalieri sempre presenti in servizio (Ospedale di Pesaro per Pesaro, Macerata Feltria per ospedali di Sassocorvaro ed Urbino) 7.4.2. Ospedali della Provincia Conseguentemente a tali principi generali l’indicazione per la scelta dell’ospedale di destinazione in base alla patologia riscontrata può essere schematizzata con la tabella seguente:


CONDIZIONI CLINICHE DESTINAZIONE (DI NORMA) ECCEZIONI

FUNZIONI VITALI COMPROMESSE E/O NECESSITÀ DI ENTRARE DIRETTAMENTE IN SALA DI EMERGENZA Sono pertanto i codici: 3 rosso 2 rosso 3 giallo (1 rosso?)

Direttamente al DEA competente per territorio

1) Soggetti terminali per patologia incurabile possono andare a Polo Ospedaliero, se più vicino 2) Traumi con criteri di centralizzazione secondo SIAT vanno al DEA di secondo livello (Ancona, Cesena) tramite elisoccorso 3) Gli infarti con ST”sopraelevato” vanno in Emodinamica 4) Ictus con indicazione alla trombolisi vanno presso la Stroke Unit più vicina 5) Soggetti in condizioni critiche trasportati da personale non sanitario (o non medico) possono essere portati all’ospedale più vicino per stabilizzazione

FUNZIONI VITALI ATTUALMENTE NORMALI, IN RELAZIONE ALLA PATOLOGIA NON SI PUÒ ESCLUDERE UNA SUCCESSIVA ALTERAZIONE FUNZIONI VITALI. dovrebbero essere visitati in ospedale appena possibile, ma non necessitano di sala emergenza; sono pertanto in genere i soggetti con codice 2 giallo

Se patologia chirurgica, traumatica, ostetrica,

pediatrica, psichiatrica cardiologica o soggetto

dializzato: direttamente al DEA competente per

territorio

Se patologia internistica: Ospedale competente

per territorio

1) Soggetti terminali per patologia incurabile possono andare a Polo Ospedaliero indipendentemente da patologia 2) Soggetti già trattati per la stessa patologia presso un Polo Ospedaliero, che chiedono esplicitamente di essere ritrasportati nel medesimo ospedale (rifiuto DEA)

Patologia di competenza pediatrica o ostetrica

Direttamente al DEA competente per territorio

E’ il tipo di patologia che determina la competenza: bambini e donne in gravidanza affetti da un trauma minore trattabile nel PPI possono essere trasportati a Polo Ospedaliero

Dializzati e portatori di trapianto renale con patologia internistica

Direttamente al DEA Di norma al DEA dove sono in trattamento dialitico

Patologia chirurgica (in senso lato) con certezza di ricovero

Possono essere trasportati direttamente al DEA competente per territorio (dipende anche da risorse presenti nel Polo)

Patologia chirurgica (in senso lato) non trattabile con prestazione ambulatoriale eseguibile nel PPI o differibile

Possono essere trasportati direttamente al DEA competente per territorio negli orari in cui la prestazione ambulatoriale è presente presso il DEA

Compete al personale sanitario dell’ambulanza valutare ed indicare alla Centrale il motivo per cui è indicato lasciare scoperto il territorio a fronte di una patologia da codice 1 o bianco/verde. Quando il tragitto lo consente il medico deve rimanere in sede ad attendere i reperibili se lo stimato di rientro in sede della propria ambulanza è superiore allo stimato di arrivo dei reperibili

Patologia chirurgica (in senso lato) trattabile con prestazione ambulatoriale eseguibile nel PPI o differibile

Trasportare all’ospedale competente per territorio

E’ il tipo di patologia che determina la competenza: bambini e donne in gravidanza affetti da un trauma minore trattabile nel PPI possono essere trasportati a Polo Ospedaliero

FUNZIONI VITALI NORMALI E STABILI O COMUNQUE PUO’ ATTENDERE IN LISTA (sono sostanzial-mente i codici 1 giallo e tutti i soggetti con criticità finale bianco o verde )

Patologia internistica Trasportare all’ospedale competente per territorio

La tipologia di risorse terapeutiche disponibili presso i diversi ospedali condiziona la decisione sull’ospedale di destinazione.


In particolare è insostenibile portare direttamente al DEA patologie traumatiche stabili se sappiamo che presso quel DEA la prestazione ambulatoriale necessaria non viene fornita immediatamente: un soggetto che necessita di sala gessi per la sospetta frattura di un arto va portato al Polo Ospedaliero e poi eventualmente trasferito - dopo accertamenti - se sappiamo che la sala gessi riaprirà fra alcune ore. Ed anche ove l’ortopedico fosse attivabile in pronta disponibilità, se l’ospedale inviante ha l’accortezza di attivare la reperibilità della sala gessi al momento in cui organizza il trasferimento, l’assistito non avrà alcun ritardo. Tutti i codici 1 vanno trasportati all’ospedale più vicino nel caso di ulteriore di intervento codificato “rosso” in coda. Quando si ipotizza la necessità di un trattamento dialitico, o comunque di un ricovero, i dializzati, per indicazione regionale, dovrebbero essere trasportati all’Ospedale in cui effettuano di norma trattamento dialitico, purchè si tratti di un ospedale della provincia. Merita attenzione la nota riportata nel quadro “eccezioni” relative ai codici verdi. Poniamo il caso di un soggetto con possibile frattura del collo del femore da caduta accidentale della sera precedente con parametri vitali normali che venga codificato 1 giallo (o verde). Sappiamo che, se la frattura verrà accertata, dovrà essere ricoverato presso un DEA, ma non verrà operato prima di domani. Non è dimostrabile che giungere al DEA un’ora più tardi tramite trasferimento secondario peggiori la prognosi, tanto meno se presso il Polo Ospedaliero può essere anticipata la diagnosi radiografica. E’ vero che un 1 giallo traumatico può essere trasportato direttamente al DEA, ma il personale che assume tale decisione deve specificare la motivazione sulla scheda intervento; e ne risponderà in caso di danni che derivassero ad altri assistiti dall’indisponibilità dell’ambulanza in assenza di motivazioni valide. Dal 12/03/2012 è possibile trasportare direttamente a Pesaro soggetti con paraplegia o tetraplegia acuta postraumatica per i quali non è praticabile una centralizzazione primaria al trauma center di secondo livello tramite elisoccorso.

7.4.3 Ospedale competente per territorio Un database presente in centrale elenca quale va considerato l’ospedale competente per territorio di ogni località delle provincia. Sostanzialmente si può affermare che la competenza territoriale fino al 2011 tendeva a ricalcare l’area del distretto sanitario ed in seconda istanza della zona territoriale di appartenenza. Per regolamento (vedi articolo 8.1.3 del regolamento di dispatch), in caso di sostanziale equidistanza fra due ospedali in grado di rispondere alle necessità cliniche ed in assenza di condizioni di emergenza, la Centrale ha sempre cercato di venire incontro alla preferenza dell’assistito, in particolare se ciò non implicava distogliere equipaggi medicalizzati da ulteriori servizi e purchè l’ospedale ricevente concordasse l’accettazione. La nozione di ospedale competente per territorio è modificata in seguito al passaggio dell’ospedale di Fano all’Azienda Marche Nord. La Direzione dell’Area Vasta 1, nell’incontro svoltosi il 22/02/2012 ha disposto che nel caso due ospedali con risorse analoghe siano sostanzialmente equidistanti dal luogo dell’evento, venga considerato competente per territorio quello appartenente all’Area Vasta 1, indipendentemente da prassi precedente o distretto sanitario di appartenenza. La nuova indicazione può sostanzialmente comportare che l’Ospedale di Urbino venga considerato di competenza per:

- la parte più “a monte” del territorio della Potes di Fossombrone, sostanzialmente corrispondente ai comuni di Fossombrone, S.Ippolito, Isola del Piano e Montefelcino (il limite corrisponde al bivio per Montefelcino – incluso - sulla Flaminia, ed all’uscita per S.Ippolito – inclusa - sulla superstrada)

- la parte del territorio del distaccamento di Montecchio che si trova a monte di Morciola. Nella scelta tenere anche conto delle risorse ospedaliere effettivamente disponibili nei diversi nosocomi (ad esempio l’ospedale di Urbino sembra non disporre attualmente di reperibilità urologica). Rimane comunque valida la disposizione di cercare di venire incontro alle scelte dell’assistito se ciò non comporta tempi di operatività significativamente più lunghi per le ambulanze con sanitari a bordo e se l’ospedale che non è competente per territorio concorda l’accoglienza dell’assistito.

7.4.4 Struttura cui affidare l’assistito La struttura cui viene trasportato l’assistito è di norma un Pronto Soccorso o un Punto di Primo Intervento in quanto: - se il soggetto è in condizioni critiche in genere la struttura dove meglio si può effettuare valutazione diagnostica e stabilizzazione è il Pronto Soccorso


- se il soggetto non è in condizioni critiche la priorità è avere l’ambulanza di nuovo disponibile al più presto e in molti reparti c’è difficoltà a lasciare immediatamente libera la barella su cui portiamo il paziente. Fanno eccezione: a) trasporti in Ostetricia - previ accordi con il reparto - per parto imminente, per gravi complicazioni relative alla gravidanza (esempio eclampsia, distacco di placenta) e per tutti i casi in cui occorre procedere senza indugio al parto (cesareo) b) trasporti in Psichiatria in caso di TSO e, previ accordi con il reparto, in alcuni casi di ricovero volontario per malattie psichiche; a Pesaro è previsto trasporto allo stabilimento di Muraglia anche per alcuni casi di ASO c) trasporti in Emodinamica per infarti con ST sopraslivellato. 7.4.5 Ospedali fuori provincia Quando la criticità finale dell’assistito è codificata “rosso” non vi sono impedimenti a trasportare l’assistito ad un DEA extraprovinciale con risorse adeguate alla patologia prospettata se il tempo di trasporto è significativamente inferiore a quello di trasporto al DEA provinciale più vicino, purchè l’ospedale di destinazione sia disponibile ad accogliere il paziente (contattare la centrale per fare prendere accordi). Quando si tratta di criticità finale “giallo” o “verde” il trasporto ad un ospedale extraprovinciale è consentito solo nell’ambito di indicazioni già fornite dalle Direzioni di Zona Territoriale (ed ora dalla Direzione di Area Vasta) per certe aree (ad esempio Madonna di Pugliano). L’organizzazione delle risorse territoriali consente, di norma, in tali casi di non impegnare i mezzi medicalizzati adibiti al soccorso. Le indicazioni in questione sono raccolte nel fascicolo dispatch presente in Centrale; pertanto ogni richiesta di trasporto ad ospedale extraprovinciale deve essere autorizzata esplicitamente dalla Centrale Operativa 7.4.6 Centralizzazione primaria al DEA di secondo l ivello La centralizzazione al DEA di secondo livello di Ancona non viene di norma svolta direttamente dall’ambulanza adibita al soccorso. Nel caso le condizioni ambientali lo consentano, fare intervenire l’elisoccorso. Nei casi in cui il trasporto debba avvenire su ruote, soggetti sufficientemente critici da far ipotizzare un trasferimento ad Ancona vanno trasferiti dopo aver accertato presso il DEA più vicino la presenza delle condizioni che richiedono il trattamento specialistico non disponibile in provincia e dopo averli stabilizzati (fare attivare i reperibili addetti ai trasferimenti appena si rende ipotizzabile l’eventualità del trasferimento). Un’uniche eccezioni verificatasi in passato: - soggetto con paraplegia dopo trauma avvenuto nella zona di Mondavio, trasportato direttamente ad Ancona invece che a Fano: in questo caso la diagnosi di lesione midollare era certa, le condizioni emodinamiche stabili ed una volta imboccata l’autostrada a Marotta il tempo per raggiungere Torrette non è poi tanto più lungo di quello per Fano. Anche così non è stato facile convincere Ancona che lo portavamo direttamente. E comunque attualmente la Neurochirurgia di Pesaro dovrebbe essere in grado di gestire il caso - bambino già in trattamento per patologia rara presso il Salesi E’ stato inoltre ipotizzato – ma non vi è stata occasione di svolgere - il trasporto diretto ad Ancona di soggetti adulti in attesa di intervento effettuabile solo ad Ancona (esempio embolizzazione di aneurisma cerebrale). 7.4.7 Diritto ad essere trasportato all’ospedale co mpetente per territorio; indicazioni particolari per alcune località L’assistito ha comunque diritto ad essere trasportato all’ospedale competente per il proprio territorio –purchè idoneo a trattare la patologia presentata - anche quando ciò comporta un maggior impegno del mezzo, se ciò dipende da problemi organizzativi contingenti del 118: ad esempio se l’ambulanza di Pergola non era disponibile ed abbiamo dovuto inviare Cagli per intervento a Frontone, l’assistito ha diritto di essere trasportato a Pergola anche se ciò impegna più a lungo l’ambulanza di Cagli. Stesso discorso se l’invio di Cagli fosse avvenuto per errore. E’ anche possibile venire incontro alle richieste dell’assistito se il mezzo utilizzato non appartiene a quelli provinciali adibiti prioritariamente al soccorso: ad esempio se si tratta di ambulanza dei Volontari


del Soccorso, di una delle ambulanze adibite ai trasferimenti secondari ed utilizzabili per il soccorso (Macerata Feltria) o comunque istituite per assistere la popolazione in precedenza tutelata da accordi con ambulanze extraregionali (Mercatino Conca, Gabicce). L’ambulanza dell’AVIS di Apecchio è stata acquistata con il contributo degli abitanti del Comune a condizione che possa essere impiegata anche per trasporti secondari: può senz’altro trasportare residenti di Apecchio a Città di Castello o presso altri Ospedali con qualsiasi codice. Per quanto riguarda il Comune di Montecopiolo, mentre la località capoluogo è più facilmente raggiungibile da Macerata Feltria, le località di Pugliano e Madonna di Pugliano sono meglio raggiungibili da Novafeltria e fanno riferimento a quell’Ospedale. Ci sono accordi in tal senso con Romagna Soccorso per inviare un’ambulanza da Novafeltria. Se le ambulanze della Romagna fossero impegnate ed il trasporto può essere svolto da un’ambulanza non medicalizzata, in assenza di chiamate in contemporanea per lo stesso mezzo, cerchiamo di venire incontro alle richieste dell’assistito, sentita la disponibilità dell’ospedale a riceverlo. 7.4.8 Considerazioni riepilogative su scelta ospeda le di destinazione La tabella assegna in alcuni casi all’equipaggio la possibilità di dirigersi ad un ospedale di destinazione piuttosto che un altro (vedi ad esempio “eccezione” relativa agli “1 giallo” ed ai “verdi”). Chi opera la scelta deve sapere che ne momento in cui si dirige ad un ospedale più lontano è responsabile dell’assenza dell’ambulanza per un ulteriore servizio in tutti i casi in cui la patologia dell’assistito poteva essere gestita con un trasferimento secondario. In altre parole nessuno potrà contestare se l’ambulanza ritarda in quanto già impegnata per un soggetto con funzioni vitali compromesse o per il quale non si possa ragionevolmente escludere una compromissione a breve: nessuna emergenza eventuale può distoglierci dall’occuparci di una emergenza attuale. E’ invece discutibile impegnare il mezzo di soccorso per soggetti stabili (al di fuori delle indicazioni regionali su dializzati e problemi materno infantili) quando la si potrebbe rendere disponibile immediatamente orientandosi per un trasferimento secondario. Nella valutazione del tempo in cui l’ambulanza rimane non disponibile occorre tenere presente non solo il tempo per raggiungere l’ospedale, ma anche: - il tempo per scaricare, fornire la documentazione e recuperare le attrezzature: se ho un servizio in coda e mi trovo presso l’ospedale in cui ho la sede, posso completare la documentazione quando tornerò dal prossimo servizio, e non ho bisogno di attendere per recuperare il collare o la spinale - il tempo per rientrare in un territorio in cui sono operativo: se sono rientrato alla mia sede, subito dopo scaricato sono operativo; se sono a 15 km di distanza sarò operativo dopo 15-20 minuti; e può essere vero, ad esempio, che da alcune località della provincia è più facile raggiungere Riccione che Urbino; ma 1 minuto dopo scaricato ad Urbino potrei essere utilizzato per un soccorso; prima di essere utilizzato per un soccorso in rientro da Riccione passano almeno 20 minuti. 7.5 MODALITÀ DI GUIDA IN RIENTRO E SCELTA DEL PERCO RSO Il leader dell’equipaggio fornirà indicazioni in relazione a: - necessità di utilizzare lampeggianti e sirene in rientro - tipologia di percorso preferibile (in caso vi siano alternative): ad esempio più celere piuttosto che

più “confortevole” - ospedale di destinazione (in conformità alle disposizioni dell’articolo 7.4) Sulla base di tali indicazioni compete all’autista la scelta dell’effettivo percorso di rientro in ospedale. Rimane inteso che la Centrale può disporre di passare per un certo tragitto nel caso occorra soccorrere un altro assistito e non vi sia possibilità di farlo raggiungere in tempi utili da un mezzo diverso (vedi articolo 7.8). L’utilizzo di lampeggianti e sirene in rientro è previsto di norma: - quando le condizioni del/dei trasportati sono critiche (la criticità finale deve essere “rosso”) - con qualsiasi codice di rientro, quando altrimenti non è possibile raggiungere l’ospedale (esempio in presenza di manifestazioni o cortei lungo il tragitto - con qualsiasi codice di rientro e su indicazione della Centrale quando l’ambulanza deve essere deviata e/o utilizzabile al più presto per un successivo intervento in codice rosso (avanzato, normale o diminuito). Per indicazioni più dettagliate su utilizzo di lampeggianti e sirene vedi l’articolo 3.3


7.6 COMUNICAZIONI AL MOMENTO DEL CARICAMENTO Al momento del caricamento, l’equipaggio comunicherà alla Centrale, le seguenti informazioni: - identificativo del mezzo - numero soggetti assistiti, se diverso da 1 - età assistito (ed altre situazioni che condizionano l’assistenza) solo in certi casi - codice patologia e/o codice di luogo, se differenti da quelli di invio - indicazioni sullo stato del paziente (Valutazione sanitaria e criticità finale. Criterio di trauma maggiore quando applicabile) - modalità di guida “lampeggianti e sirene” quando utilizzate - ospedale di destinazione se diverso da quello di competenza territoriale

7.6.1. Numero soggetti assistiti Va comunicato in tutti i casi non sia già chiaro alla Centrale In genere si desume dal numero di indici di gravità e codice rientro: <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “un giallo due ed un verde uno”. Se però i codici di rientro sono uguali occorrerà specificare: <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “a bordo due codici verde uno”. Se non viene specificato il numero di persone assistite, la Centrale intenderà che si tratta di una sola.

7.6.2 Età dell’assistito ed eventuali situazioni ch e possono condizionare l’assistenza E’ necessario trasmettere l’età dell’assistito nel caso si tratti di un bambino. Potrebbe essere utile comunicare l’età anche in relazione ad alcuni profili di assistenza (ad esempio infarto con ST sopraslivellato). Analogamente possono essere segnalate alcune situazioni che, seppure non riferite alla patologia per cui è stato effettuato l’intervento, condizionano il tipo di assistenza necessaria (esempio: stato di gravidanza; presenza di malattie contagiose…).

7.6.3 Codice patologia prevalente e/o codice di luo go Va comunicato alla Centrale al momento del rientro, prima dell’indice di gravità, nei soli casi in cui non sia identico a quello di invio: : <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “C1 uno verde”. In fase di rientro - se l’assistito è stato visitato - utilizzare un solo codice patologia, di norma compreso fra C1 e C19. Ricordiamo che la normativa prevede l’indicazione di una “patologia prevalente”. Comunicare in fase di rientro un doppio codice patologia (esempio C2 – C3) significa: - ammettere di non aver capito bene l’origine del problema di cui è affetto l’assistito, - dimostrare di non comprendere abbastanza l’italiano da capire che il significato di “prevalente”

esclude che ci siano due condizioni allo stesso livello. Il codice C20 (patologia non identificata), può essere giustificato: - come codice di invio: la centrale ammette di non avere avuto informazioni sufficienti per

identificare la patologia (magari perché chi chiama non vede il paziente) - al rientro, nei casi in cui l’equipaggio non trova la persona da soccorrere, o comunque non si fa

visitare Negli altri casi il personale sanitario dovrebbe evitare di usarlo. Va inoltre comunicata una eventuale correzione sulla tipologia di luogo in cui è avvenuto l’evento, rispetto a quella comunicata all’invio, in particolare se può avere rilevanza medico legale. Ad esempio “C1L uno verde” nei casi in cui la Centrale non avesse individuato all’invio il fatto che si trattava di trauma avvenuto in impianto lavorativo. Se all’atto del rientro non viene segnalato alcuna tipologia di patologia o di luogo, si intendono confermate quelle di invio. 7.6.4 Indicazioni sullo stato del paziente in base al DM 15/05/1992 e fino a tutto il 2009 la “valutazione sanitaria” effettuata sul posto si limitava a distinguere forme morbose lievi, gravi o con compromissione delle funzioni vitali, senza specificare come si arrivava al giudizio, senza distinguere se si trattava di un giudizio espresso all’arrivo sul posto o al momento del rientro, e di fatto senza effettive conseguenze operative per coloro che ricevevano il paziente. Nella regione Marche si era deciso pertanto di distinguere due informazioni sullo stato dell’assistito: indice di gravità e codice di rientro.


Il Decreto Ministeriale 17/12/2008 (pubblicato su GU del 13/01/2009) distingue finalmente anche a livello nazionale un “indice di valutazione sanitaria” del paziente da un “codice di criticità finale”. In assenza di indicazioni nazionali dettagliate, nelle Marche abbiamo attribuito alla valutazione sanitaria le caratteristiche già assegnate in Regione all’indice di gravità e alla criticità finale le caratteristiche assegnate in precedenza al codice di rientro. 7.6.4a [indice di] VALUTAZIONE SANITARIA Viene assegnato all’assistito in base alle sue condizioni cliniche all’arrivo sul posto. e “fotografa” la situazione riscontrata dall’equipaggio nel momento in cui vede per la prima volta l’assistito. Fornisce informazioni - sull’appropriatezza del dispatch - sulla efficacia degli interventi di stabilizzazione svolti dall’equipaggio di soccorso E’ costituito da uno solo fra i seguenti indici numerici: 0: la patologia non necessita di intervento 1: parametri vitali normali e, in base al tipo di patologia, non suscettibili di deterioramento 2: parametri vitali normali, ma, in relazione al tipo di patologia, non si può escludere un deterioramento 3: almeno un parametro vitale alterato o presenza di segni/sintomi di disagio emodinamico 3av = 3 avanzato: respiro e/o polso assenti all’arrivo sul posto 4: soggetto trovato deceduto La presenza di uno o più di alcuni segni clinici dettagliati nelle tabelle può fare assegnare un indice di gravità rosso anche con parametri vitali non estremamente compromessi; in questo caso però il criterio clinico che ha determinato la codifica deve essere esplicitamente specificato sulla scheda di intervento Le linee guida regionali sul soccorso territoriale fanno notare che se è vero che l’indice numerico di valutazione sanitaria definisce lo stato dell’assistito al momento dell’arrivo del primo equipaggio, NON POTRA’ VARIARE NEL CORSO DELL’INTERVENTO anche quando le condizioni del paziente cambiassero. Potrebbe invece cambiare il codice (colore) di criticità finale, che diversamente dalla valutazione sanitaria, rispecchia l’eventuale evolutività durante l’intervento della patologia. I valori di riferimento dei parametri vitali sono definiti per il personale 118 nelle tabelle riportare nelle due pagine seguenti, uniformi sul territorio regionale. La prima tabella si applica agli adulti (almeno12 anni di età). La seconda ai bambini (fino al compimento del dodicesimo anno).


GLASGOW COMA SCALE

FREQUENZA RESPIRATORIA

SATURAZIONE DI OSSIGENO rilevata prima di somministrare ossigeno, salvo il paziente sia in O2terapia cronica

FREQUENZA CARDIACA

PRESSIONE ARTERIOSA

> 13 stato di coma cronico (A) alterazioni del linguaggio (B) fra 10 e 20 atti/min

> 89% ipossia cronica (C) fra 60 e 100 battiti/min

sistolica > 89 mmHg diastolica < 121 mmHg

13, (insorgenza acuta) (A)

fra 21 e 30 atti/min (escluse cause funzionali) (D)

fra 85 ed 89%, acuta (C)

fra 40 e 59 battiti/min fra 101 e 130 battiti/min (E) (escluse cause funzionali) (D) diastolica > 120 mmHg

< 13, (insorgenza acuta) (A)

< 85%, acuta (C)

< 40 battiti/min > 130 battiti/min (D) (E)

sistolica < 90 mmHg (F)

L’indice (zero) si usa quando il soggetto “non necessita di intervento”. Se è stato svolto un qualsiasi intervento –incluso monitoraggio dei parametri - va assegnato un codice da 1 a 4 anche ove non si sia provveduto al successivo trasporto in ospedale.

Quando tutti i parametri sono normali, (o le alterazioni sono croniche) assegna:

se si possono escludere peggioramenti nelle prossime ore

se la patologia non fa escludere un peggioramento a breve termine

Quando uno o più parametri vitali rientrano nel range di questa colonna (ma nessuno raggiunge la compromissione della terza colonna) l’indice è almeno Diventa se si associano uno o più dei seguenti segni, in genere indicatori di disagio emodinamico: - pallore associato a sudorazione fredda - cianosi diffusa - sincopi recidivanti o impossibilità a mantenere la posizione eretta a causa della tendenza a svenire - stridore laringeo o altri segni di ostruzione parziale delle vie aeree Il segno clinico che ha portato a codificare “3” un soggetto con parametri vitali border-line, va indicato esplicitamente sulla scheda di intervento

NOTE: A) un GCS < 14 presente, invariato, da almeno 24 ore non è sufficiente per codificare “3” B) in presenza di afasia, disartria o altri impedimenti alla fonazione il GCS non è attendibile; il paziente può essere perfettamente lucido ma avere un punteggio basso solo per la componente “linguaggio”; in questi casi un GCS < 14 non è sufficiente per codificare “3” C) in caso di ipossia sostanzialmente invariata (o addirittura migliore) rispetto a controlli precedenti (desumibili da documentazione clinica o da anamnesi) una SaO2 < 90% non è sufficiente per codificare “3” D) se sospetti che tachipnea o tachicardia siano dovute ad emotività, paura, o altri fattori psicologici, ricontrolla frequenza respiratoria e cardiaca dopo avere tranquillizzato verbalmente il paziente; assegna l’indice di gravità in base ai dati del controllo, ignorando quelli della prima rilevazione E) in caso di fibrillazione atriale senza segni di disagio emodinamico prendi in considerazione la frequenza ventricolare media (e non quella di picco) F) escluso i soggetti che documentano di avere in genere la sistolica < 90 mmHg

Se respiro spontaneo e/o circolo sono assenti codifica

AVANZATO

In caso di soggetto trovato deceduto codifica

< 10 atti/min > 30 atti/min

Quando anche solo un parametro vitale rientra nel range indicato in questa

terza colonna le funzioni vitali vanno considerate compromesse

indipendentemente dalla associazione con altri segni o sintomi

Codifica

intervento


In caso di decesso codice

Se non necessita intervento codifica

A Ostruzione; stridore inspiratorio, disfonia. Edema mucosa orale e/o lingua

Vie aeree pervie , ma la patologia riscontrata può interessarle

Vie aeree pervie senza possibilità di interessamento da parte della patologia

B

Apnea > 10 sec; dispnea con uso muscolatura accessoria e/o alitamento pinne nasali;

ridotta espansione toracica; rantoli, fischi o sibili

Il respiro non è normale, ma non presenta i criteri della colonna precedente Respiro normale

C

Pallore e sudorazione fredda; cianosi o marezzature. Riempimento capillare > 3 sec.

Sanguinamento associato a coagulopatie oppure non tamponabile

Segni di disidratazione grave

Pallore senza sudorazione fredda Riempimento capillare fra 2 e 3 sec

Sanguinamenti tamponabili Segni di disidratazione moderata

(secchezza delle mucose)

Cute di colorito e temperatura normale. Mucose umidificate

Riempimento capillare < 2 sec Sanguinamenti cessati

D Grave agitazione o letargia; ipotonia muscolare o paralisi; convulsioni in atto;

Pianto inconsolabile Convulsioni terminate Il pianto, se presente è consolabile

E Febbre (> 37,5) + petecchie

Febbre > 40° (> 38,5° se età < 3 mesi) Politraumi; ustioni > 9%; intossicazioni gravi

Stato febbrile. Vomito ripetuto. Assunzione sostanze non altamente tossiche Concomitanza di malattie croniche debilitanti

Età FR FC PA sistolica FR FC PA sistolica FR FC PA sistolica

0 – 1 mesi

< 30 > 60

< 100 > 180 < 60 51 - 60 161 - 180 60 –69

oppure > 100 30 - 50 100 -160 70 -100

2 -12 mesi

< 25 > 50

< 80 > 160 < 70 41 -50 141 - 160 70 –79

oppure > 120 25 - 40 80 - 140 80 -120

1 - 2 anni

< 20 > 40

< 70 > 140 < 75 31 - 40 70 - 80

131 - 140 75 –84

oppure > 120 20 -30 81 -130 85 - 120

3 - 6 anni

< 16 > 30

< 60 > 130 < 80 26 -30 60 - 70

121 - 130 80 – 89

oppure > 125 16 - 25 71 -120 90 - 125

7 - 11 anni

< 12 > 30

< 60 > 110 < 90 21 - 30 101 - 110 90 – 94 oppure >

135 12 -20 60 - 100 95 - 135

SatO2 < 90 GCS < 13 P.A. Sistolica > 140 con sintomi

SatO2: 90 - 93 GCS = 13 SatO2 > 93 GCS > 13

Se vi è anche uno solo dei criteri di questa colonna, la valutazione sanitaria sarà:

Se vi è anche uno solo dei criteri di questa colonna, ma nessuno della colonna

precedente la valutazione sanitaria sarà:

In assenza di criteri delle colonne precedenti la valutazione sanitaria sarà:

se si prevede che rimarranno assenti

se non escludiamo che compaiano


7.6.4b [codice di] CRITICITA FINALE In base al DM 17/12/2008 “indica la criticità dello stato dell’assistito al momento in cui finisce la presa in carico da parte degli operatori del 118. Il campo deve, pertanto, essere compilato anche nei casi in cui non viene effettuato il trasporto al Pronto Soccorso”. Serve a: - attivare il Pronto Soccorso di destinazione perché prepari le risorse opportune - determinare la modalità di trasporto (lampeggianti e sirene o guida normale) - comunicare la eventuale disponibilità del mezzo ad altri interventi (possibili se basso codice

rientro) - valutare il lavoro di stabilizzazione sul posto (più differisce da valutazione sanitaria più è

verosimile che l’assistito sia stato stabilizzato) E’ costituito da uno solo fra i seguenti “codici colore”: B = Bianco : non critico; si differenzia dagli altri codici in quanto le condizioni cliniche dell’assistito, in condizioni normali, dovrebbero essere gestite a domicilio; include sia i soggetti che effettivamente non vengono trasportati, sia coloro che vengono trasportati per motivi di opportunità dovute alla situazione ambientale invece che allo stato clinico. Il Pronto Soccorso (o il PPI) ricevente non viene avvisato dell’arrivo dei codici bianco in quanto possono senz’altro attendere in lista V = Verde: poco critico: il Pronto Soccorso (PPI) non viene informato del suo arrivo in quanto l’assistito, benché le sue condizioni cliniche richiedano provvedimenti di Pronto Soccorso, può attendere in lista; G = Giallo : mediamente critico: viene informato l’infermiere di triage; l’assistito verrà visitato in un ambulatorio appena possibile; il medico di pronto Soccorso può essere avvisato dall’infermiere di triage dopo l’arrivo in ospedale R = Rosso : molto critico: viene informato anche il medico di Pronto Soccorso che attenderà l’assistito nella sala di emergenza; per convenzione in genere NON viene effettuato triage al bancone sui codici rosso (inclusi i rosso avanzato) R av = Rosso Avanzato: respiro e/o polso assenti all’arrivo in Pronto Soccorso (rianimazione in corso; il personale di Pronto Soccorso è pronto per manovre rianimatorie in sala di emergenza) N = Nero: soggetto deceduto al termine della presa in carico. Se è stato trovato deceduto sarà 4nero; se è deceduto sul posto dopo trattamento sarà 3nero (o 3avanzato-nero) con esito: “non trasportato”; se deceduto durante il trasporto sarà 3nero (o 3avanzato-nero) con esito: “trasportato a Pronto Soccorso (o Camera Mortuaria) di….” Sostanzialmente, invece di esprimere un aspecifico giudizio sulla gravità (che poi si presta ad interpretazioni dal punto di vista operativo), con il codice di criticità finale cerchiamo di indicare in modo esplicito al Pronto Soccorso, quali sono, a parere dell’equipaggio intervenuto, le necessità di assistenza del paziente. Eccetto i casi in cui sono presenti protocolli concordati specifici (esempio trauma maggiore o infarto ST sopraelevato), si tratta di un suggerimento e non di un obbligo per il Pronto Soccorso, che mantiene la propria autonomia decisionale in merito alle risorse da allertare ed, ovviamente, si assume la responsabilità del proprio comportamento

Il codice di criticità finale deve anche tener conto di fattori non direttamente connessi al problema per cui si è intervenuti; ad esempio un trauma che per la sua lieve entità andrebbe tenuto in attesa (codice verde), può essere codificato “giallo” (da vedere al più presto) se riguarda un bambino piccolo, una donna in gravidanza o un soggetto con alterazioni psichiche. Al contrario una grave compromissione delle funzioni vitali (valutazione sanitaria = 3), potrebbe essere codificata “giallo” (da vedere subito, ma non necessariamente in sala di emergenza) quando riguarda un soggetto terminale. La criticità finale viene valutata per la prima volta dopo il caricamento in ambulanza dell’assistito (o al momento in cui si decide di lasciarlo sul posto), e comunicata alla Centrale - assieme all’indice di valutazione sanitaria. Questo codice colore può cambiare durante il trasporto. Nel caso cambi, comunicarlo alla Centrale ed indicare sulla scheda l’ultimo codice assegnato. Un codice colore di criticità finale compreso fra verde giallo e rosso viene assegnato anche se il soggetto rifiutasse il trasporto: un soggetto che avremmo codificato verde e non vuole essere


trasportato in ospedale rimane “verde”, anche se al Pronto Soccorso non verrà comunicato alcunché. Il codice bianco non dovrebbe essere assegnato a soggetti che rifiutano il trasporto. Secondo la definizione vanno codificati “bianco” solo i soggetti che a giudizio dei sanitari avrebbero dovuto essere gestiti a domicilio; e posso richiedere di rifiutare un trasporto solo se ho sostenuto che il soggetto doveva venire in ospedale Tutti i soggetti che presentano almeno un criterio di trauma maggiore (protocollo regionale trauma SIAT) avranno criticità finale rosso. Se è presente almeno uno dei criteri clinici di trauma maggiore si tratterà di un 3rosso; se sono presenti solo criteri situazionali di trauma maggiore si codificherà 2rosso. In entrambi i casi al codice rosso segue la segnalazione dei criteri che hanno fatto inserire il caso nell’ambito del trauma maggiore, comunicati tramite la relativa lettera dell’alfabeto fonetico internazionale: ad esempio “3rosso Bravo Oscar” è un pedone urtato da veicolo e proiettato a oltre tre metri che presenta pressione sistolica inferiore a 90 mmHg. Analogamente un infarto diagnosticato elettrocardiograficamente avrà sempre codice finale rosso. Nel caso i parametri vitali siano normali si tratterà di un 2rosso. Se almeno un parametro vitale è alterato (o comunque sono presenti segni di disagio di circolo) si tratterà di un 3rosso. Se durante il trasporto il soggetto perdesse polso e/o respiro andrebbe segnalato “rosso avanzato” Solo i medici possono assegnare il codice nero; nel caso personale non medico fosse costretto dalle circostanze a trasportare un paziente senza segni vitali, dovrebbe assegnare rosso avanzato. In caso di criticità finale giallo o rosso, la centrale comunicherà al Pronto Soccorso di destinazione: - indice numerico di valutazione sanitaria e codice colore di criticità finale - codice patologia (ovvero la breve descrizione del problema dell’assistito) - il numero di trasportati, se diverso da 1 - l’età dell’assistito, se non si tratta di un adulto (o se comunque è rilevante nelle scelte relative ai

preparativi per accogliere l’assistito) - eventuali altre situazioni che condizionano il trattamento (stato di gravidanza; ASO….) - le risorse che l’equipaggio ha ritenuto opportuno chiedere di allertare - luogo in cui è stato caricato il paziente o - per i soli codici rosso in rientro con sirene e

lampeggianti - tempo stimato di arrivo, Ovviamente verranno comunicate al Pronto Soccorso anche tutte le eventuali variazioni del codice di criticità finale. 7.6.4c CRITERI DI TRAUMA MAGGIORE I criteri di trauma maggiore applicati nella Regione Marche sulla base delle Linee Guida Internazionali sono quelli riportati nella seconda colonna della seguente tabella. Sono distinti in clinici e situazionali. Al rientro dell’ambulanza i criteri di trauma maggiore vengono comunicati alla centrale con la lettera corrispondente (vedi prima colonna) pronunciata secondo l’alfabeto fonetico internazionale (esempio la pressione inferiore a 90 mmHg è codificata “bravo”) La tabella indica anche le risorse che è possibile attivare, per ognuna delle situazioni nell’ospedale di Pesaro (per il personale sanitario delle ambulanze si tratta di una facoltà e non di un obbligo). Per ulteriori indicazioni sulle attivazioni consentite in caso di trauma maggiore vedi paragrafo 7.7


CRITERI CLINICI Rianimazione Trasfusio

nale Sala

Operatoria Tecnico

Rx Tecnico

TAC

A Glasgow Coma Scale < 13

SI SI SI

B P.A. < 90 mm Hg (adulto) SI SI SI SI

C Frequenza respiratoria < 10 o > 30 SI SI SI SI SI

D Trauma Score < 11 (Pediatric Trauma Score <9) SI SI SI SI SI

E Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi

SI SI SI SI

F Trauma da schiacciamento torace e/o addome

SI SI SI SI SI

G Flail Chest (volet costale; lembo costale mobile)

SI SI SI SI

H Frattura di due o più ossa lunghe SI

I Trauma associato ad ustioni di 2°- 3° grado > 15% superficie

SI SI SI

J Ustioni 2°-3° grado interessanti > 30% della superficie corporea SI

K Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree

SI SI

L Trauma rachide con deficit neurologici SI SI SI

M (Amputazione arti prossimale a polso e caviglia)

Criterio introdotto in seguito all’adozione del profilo regionale; non sono state concordate risorse da attivare; ipotizzabile

radiologia, trasfusionale e sala operatoria

CRITERI SITUAZIONALI

N Cadute da un’altezza > 5 metri SI SI SI SI SI

O Pedone urtato da veicolo e proiettato a più di 3 metri dal punto di impatto

SI SI SI SI SI

P Arrotamento SI SI SI SI SI

Q Deformazione delle lamiere veicolo > di 50 cm

SI SI SI SI

R Intrusione lamiere nell’abitacolo > 30 cm (lato paziente) o 40 cm (lato opposto)

SI SI SI SI

S Veicolo in scarpata più profonda di 3 m. SI SI SI SI

T Capottamento autoveicolo SI SI SI SI

U Occupante del veicolo proiettato all’esterno

SI SI SI SI SI

V Conducente di mezzo a due ruote, proiettato a più di tre metri dal punto di impatto con autoveicolo.

SI SI SI SI SI

W Presenza di soggetto deceduto per l’impatto nello stesso veicolo

SI SI SI SI

X Necessità di estricazione prolungata (> 20 minuti)

SI SI SI SI


7.6.5 Modalità di guida al rientro Nel caso il leader dell’equipaggio abbia stabilito che il rientro deve avvenire con lampeggianti e sirene accesi dopo il codice di rientro verrà comunicato “sigma”. Quando non vi è comunicazione la centrale intende che lampeggianti e sirene sono spenti. Lampeggianti e sirene vanno utilizzati congiuntamente ed in modo continuo durante il rientro; ogni volta che durante l’intervento si rendesse necessario cambiare modalità di guida, comunicarlo alla Centrale per garantire documentazione della situazione in caso di incidenti o contestazioni. 7.7 ATTIVAZIONE RISORSE OSPEDALIERE Alcuni profili d’assistenza prevedono la possibilità di attivare personale ospedaliero su richiesta dell’equipaggio di soccorso, prima dell’arrivo del paziente in Pronto Soccorso: “Trauma maggiore” per l’ospedale di Pesaro “SIAT” per gli altri ospedali della provincia “Infarto miocardico ST sopraslivellato” “Paraplegia o tetraplegia acuta post traumatica” Al di fuori dei casi previsti da questi protocolli tutte le restanti richieste di attivazione di personale presso i Pronto Soccorso sono da considerarsi proposte dell’equipaggio di ambulanza. E’ il medico del Pronto Soccorso che, valutate le informazioni disponibili e la potenzialità del personale già presente in Pronto Soccorso, deve decidere se attivare effettivamente le risorse proposte dai sanitari dell’ambulanza. Ricordiamo che richiedere la presenza in Pronto Soccorso di specialisti che sono di guardia in ospedale significa affermare che il collega di Pronto Soccorso non è in grado di gestire da solo, nei minuti iniziali, la patologia del soggetto trasportato: - è sensato, ad esempio, proporre la presenza del cardiologo in caso di bradicardia con disagio

emodinamico, resistente a trattamento con pacing transcutaneo, perché occorrerà un PMK temporaneo

- è sensato proporre la presenza della Nefrologia (medico + infermiere) in caso di edema polmonare acuto in un dializzato perché occorrerà una dialisi urgente

- è poco indicato chiedere la presenza del cardiologo per un edema polmonare, anche grave, se può essere trattato con presidi presenti in Pronto Soccorso (farmaci, CPAP…).

Lievemente diversa è la situazione in cui lo specialista sia in pronta disponibilità, ove con l’attivazione si intenda anticipare i tempi della sua presenza in ospedale. Analogamente negli orari in cui sappiamo che una struttura specialistica (ad esempio sala gessi) sta per terminare il proprio l’orario di servizio può essere indicato farla avvisare dal Pronto Soccorso in modo da non dover richiamare gli operatori appena arrivati a casa Tornando ai profili di assistenza sopra citati: - per quanto riguarda Trauma maggiore a Pesaro, infarto miocardico ST sopraslivellato e deficit

motori da trauma midollare fare riferimento alle rispettive procedure di questa Centrale, che costituiscono integrazione del presente regolamento (scaricabili dal sito di scambio)

- per quanto riguarda il protocollo SIAT regionale gli equipaggi di soccorso possono (o devono?, non è chiaro nel testo) attivare il trauma team dell’ospedale ricevente.

Sono definite due tipologie di trauma team: il “trauma team A” (rianimatore, medico di pronto soccorso, chirurgo generale, radiologo, infermiere sala emergenza, infermiere pronto soccorso, tecnico radiologia, ausiliario DEA), per i pazienti instabili; il “trauma team B” (medico di pronto soccorso, radiologo, infermiere di pronto soccorso, tecnico di radiologia, ausiliario DEA) per pazienti stabili. Secondo il protocollo SIAT un soggetto viene considerato instabile quando (almeno) “una delle sue funzioni vitali necessita di osservazione e/o supporto continuo per il mantenimento di una buona autonomia”. Dato che tale definizione è poco operativa, per prassi in presenza di almeno un criterio di trauma maggiore (vedi punto 7.6.4c) di tipo clinico verrà attivato il “trauma team A” : anestesista-rianimatore, medico di Pronto Soccorso, chirurgo, radiologo, due infermieri, un tecnico di radiologia, un ausiliario. In presenza di soli criteri situazionali verrà attivato il “trauma team B”: medico di Pronto Soccorso, radiologo, un infermiere, tecnico di radiologia, un ausiliario.


7.8 DEVIAZIONE DEL MEZZO Ambulanze che rientrano con codici verde e giallo possono essere deviate su interventi in codice rosso o rosso avanzato qualora non vi siano alternative utilizzabili. Responsabilità della decisione di deviare il mezzo è dell’operatore della Centrale, mentre rimane sull’equipaggio la responsabilità della corretta assegnazione del codice di rientro al paziente a bordo. Compete inoltre all’equipaggio informare il trasportato di cosa sta succedendo (in particolare quando occorre accendere le sirene). Un componente dell’equipaggio deve rimanere con il trasportato nel caso occorra intervenire lontano dall’ambulanza e non sia possibile controllare altrimenti le sue condizioni. 7.9 DOCUMENTAZIONE Ogni servizio deve essere documentato da (almeno) una scheda intervento. Sono attualmente in vigore 6 schede intervento: - arresto cardiaco - trauma - pediatrica - dolore toracico - disturbi neurologici focali - altre situazioni (scheda generica) Le modalità di compilazione sono state concordate con tutto il personale Potes della provincia e sono riassunte nelle istruzioni operative relative ad ogni scheda, che integrano il presente regolamento, sono scaricabili dal sito di scambio della centrale e vanno conservate in ambulanza nel blocco delle schede. La scelta della scheda intervento da utilizzare avviene in base al seguente algoritmo:

E’ un trauma? si

no

SCHEDA TRAUMA

E’ un arresto cardiaco? si

no

SCHEDA ARRESTO CARDIORESPIRATORIO

NON TRAUMATICO

Ha meno di 14 anni? si

no

SCHEDA PEDIATRICA

Ha dolore toracico? si

no

SCHEDA DOLORE TORACICO

Ha almeno 1 criterio CPSS?

si

no

SCHEDA DISTURBI NEUROLOGICI FOCALI

Nota: CPSS = Cincinnati Prehospital Stroke Scale

SCHEDA GENERICA


Sono inoltre disponibili una scheda per constatazione di decesso, una per rifiuto intervento. In realtà le schede intervento presentano lo spazio per attestare il rifiuto delle prestazioni (nella zona della firma finale) e per la constatazione di decesso (nella scheda arresto cardiaco). Di norma quando non fornisco alcuna prestazione utilizzo queste due schede, mentre quando svolgo diverse prestazioni preferisco documentarle sulla scheda specifica e fare firmare in fondo in caso di rifiuto o segnalare l’avvenuto decesso in caso di rianimazione senza successo. E’ infine disponibile una scheda per la proposta di ASO, che è stata recentemente modificata: scaricare dal sito di scambio la versione più recente. Nella nostra provincia la CRI ha concordato di utilizzare le stesse schede degli equipaggi sanitari (ovviamente lasciando in bianco le parti non applicabili) piuttosto che una diversa scheda unificata per Volontari del Soccorso. Se il personale non è tutto impegnato in manovre indifferibili di assistenza, la scheda intervento va compilata durante il trasporto all’ospedale, in modo da rendere operativa l’ambulanza prima possibile. La compilazione della scheda d’intervento può essere differita nel caso l’equipaggio venga attivato per un successivo intervento in codice rosso o giallo. In tal caso eventuali consegne ai colleghi del Pronto Soccorso possono essere trasmesse durante l’avvicinamento al luogo del nuovo intervento, telefonicamente tramite la Centrale Relativamente alla documentazione vale il principio che “tutto ciò che è stato fatto deve essere documentato e ciò che non è documentato non è stato fatto”. Ciò comporta – ad esempio – che se il personale Potes ha svolto valutazioni o trattamenti prima dell’arrivo dell’elisoccorso, dovrà documentarli compilando una scheda anche nel caso l’assistito venga caricato dall’elicottero. Di norma “la scheda intervento segue il paziente”. Ciò significa che se non si procede a trasporto una copia deve rimanere all’assistito (occorre avere a disposizione carta carbone). Se l’assistito dopo il trasporto al Pronto Soccorso (o Punto di Primo Intervento) non viene ricoverato dovrà ricevere (dal PS a cui l’abbiamo consegnata) copia della scheda intervento così come riceve copia degli esami ematici effettuati. Se l’assistito verrà ricoverato il Pronto Soccorso deve trasmettere copia della scheda intervento al reparto, perché sia conservata nella cartella clinica. L’assistito che richiede la propria scheda intervento alla Potes ha diritto ad averne una copia. Altre persone (salvo siano tutori o legali rappresentanti dell’assistito) devono essere autorizzate dall’assistito; la verifica di tale autorizzazione viene svolta di norma delle Direzioni Sanitarie. Copia della scheda intervento deve essere inviata via fax alla Centrale Operativa al termine di ogni turno. Le schede intervento sono configurabili come atti pubblici e va evitata qualsiasi differenza nei contenuto fra la copia che segue il paziente, quella conservata in Potes e quella inviata in Centrale. Modifiche per errori di trascrizione sono tollerabili solo se effettuate su tutte le copie dallo stesso soggetto che ha compilato la scheda, PRIMA che l’assistito lasci il Pronto Soccorso. E’ compito del leader dell’equipaggio sanitario soddisfare il debito informativo nei confronti del Ministero della Salute provvedendo appena possibile al caricamento dei dati sul database raggiungibile tramite web (vedi al riguardo pagina 5 delle linee guida regionali) secondo le modalità illustrate al corso del 2011. Ai fini del debito informativo nei confronti del Ministero, il caricamento o la variazione dei dati può avvenire al massimo entro il 12 del mese successivo a quello in cui è avvenuto l’intervento.


8) Arrivo in ospedale Comunicazioni all’arrivo e scaricamento Informazioni a chi prende in carico l’assistito; consegna della documentazione Ripristino operatività Interventi in coda

8) ARRIVO IN OSPEDALE 8.1 COMUNICAZIONI ALL’ARRIVO E SCARICAMENTO All’arrivo in ospedale i mezzi di soccorso comunicano via radio la “rampa” preceduta dal codice del mezzo e seguita – ove non sia implicito – dal nome dell’ospedale: esempio: “1499, rampa ospedale di Pesaro” Le modalità di scaricamento dell’assistito possono variare da ospedale a ospedale. In linea generale (quando non vi sono interventi codificati rosso “in coda”, vedi punto 8.4) occorre garantire: - correttezza tecnica: ad esempio per i soggetti immobilizzati su spinale – dopo passaggio sulla

barella del Pronto Soccorso – quando è indicato rimuovere l’immobilizzazione, si tolgono prima i cunei e quindi il ragno a partire dalla testa, fornendo se necessario immobilizzazione manuale del capo: non deve mai avvenire che la testa sia immobilizzata quando altre parti del corpo sono già libere

- la massima rapidità consentita dalla situazione, per poter essere disponibili ad eventuali servizi successivi

- il maggior confort possibile per l’assistito, incluso il suo diritto alla riservatezza - tutta la continuità dell’assistenza ottenibile attraverso il corretto passaggio di informazioni e la

collaborazione nelle operazioni tecniche Idealmente lo scaricamento di soggetti in codice (bianco), verde e giallo va svolto nell’area di triage. L’operatore rivaluterà il paziente ed assegnerà, in base ai propri protocolli, un codice che potrebbe essere differente dalla valutazione sanitaria comunicata dall’ambulanza, Lo scaricamento di un codice rosso va di norma effettuato nella sala emergenza (salvo indicazioni contrarie da parte del Pronto Soccorso). Per i soggetti con patologie contagiose di qualsiasi codice chiedere indicazioni al personale di Pronto Soccorso (anche tramite centrale) PRIMA di iniziare o scaricamento. E’ opportuno che la comunicazione avvenga tramite centrale anche per dar modo al personale ospedaliero di indossare i dispositivi di protezione individuale e liberare gli accessi da altre persone. Soggetti esposti a sostanze contaminanti devono essere – per quanto possibile - decontaminati prima di accedere ai locali del Pronto Soccorso Per gli ospedali di Fano ed Urbino, in caso di toracoalgia con dubbia indicazione all’angioplastica , quando vi sono impedimenti tecnici a trasmettere il tracciato, è possibile fare intervenire il consulente cardiologo in camera calda. In tal caso l’assistito NON viene scaricato e se il consulente - sulla base del solo tracciato già eseguito sul territorio - conferma indicazione al trasporto in Emodinamica, questo viene svolto dallo stesso personale Potes come servizio primario, senza presa in carico del Pronto Soccorso. Se devono essere svolti accertamenti che richiedono di scaricare in Pronto Soccorso (ecocardiogramma, esami ematici, ulteriori tracciati….) l’eventuale trasporto in Emodinamica sarà a tutti gli effetti un secondario (secondo la definizione delle DGR 1004/2009 e 292/2012) benché effettuabile con mezzi Potes in base al profilo di assistenza IMA provinciale. Quando soggetti con dubbia indicazione all’angioplastica giungono in prima istanza all’Ospedale di Pesaro, il personale Potes può richiedere che il cardiologo attenda l’ambulanza nell’area di scaricamento, in modo che ove sia confermata l’indicazione ad angioplastica, l’assistito possa essere trasportato con la stessa barella dell’ambulanza in Emodinamica senza transitare in sala visita. Al di fuori del caso previsto dal profilo IMA sono possibili “soste tecniche” presso un PPI/Pronto Soccorso in caso di necessità di acquisire un dispositivo o farmaco mancante (esempio bombola ossigeno esaurita). L’assistito non viene scaricato ed il servizio procede a tutti gli effetti come “trasporto primario” fino all’ospedale di destinazione.


Soste che comprendono lo scaricamento dell’assistito, per fornire prestazioni sanitarie di qualsiasi tipo, comportano la necessità di presa in carico presso il PPI/Pronto Soccorso. Il resto del servizio – se indicato - sarà svolto come trasporto secondario. I dispositivi che non possono essere rimossi dall’assistito (esempio: collare, spinale…) vengono lasciati in Pronto Soccorso che, almeno nella nostra provincia, dovrebbe fornirci in cambio un dispositivo dello stesso tipo. 8.2 INFORMAZIONI A CHI PRENDE IN CARICO L’ASSISTITO. CO NSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE Lo strumento principale per la trasmissione delle informazioni è la scheda intervento debitamente compilata (vedi punto 7.9), da consegnare al triage (per i codici bianco, verde e giallo) o al medico accettante (per i codici rosso) assieme alla documentazione sanitaria dell’assistito. In linea di principio “ciò che non è documentato nella scheda non è stato fatto”, pertanto in caso di controversie sostenere “non è scritto, ma lo avevo detto a voce al personale del Pronto Soccorso” è poco significativo. E’ però possibile che alcune informazioni presenti nella scheda vadano anticipate verbalmente al personale ospedaliero, o debitamente sottolineate (esempio positività per malattie trasmissibili). In caso di codici bianco, verde e giallo ove sia indicato per il personale Potes parlare direttamente con il medico ospedaliero accettante, compete al personale Potes recarsi dal sanitario in questione. Per i codici rosso compete invece al medico ospedaliero rendersi disponibile all’arrivo dell’ambulanza in sala d’emergenza. Quando il medico di Pronto Soccorso fosse impegnato per una diversa urgenza, ove non vi sia necessità di ripartire immediatamente per un ulteriore intervento codificato rosso (incluso avanzato e diminuito), il personale Potes fornirà senz’altro assistenza in sala emergenza al soggetto trasportato con codice rosso fino all’arrivo dei sanitari del Pronto Soccorso E’ indicato annotare sulla scheda anche eventuale consegna di oggetti di valore ai colleghi di Pronto Soccorso, almeno quando l’assistito non è sufficientemente cosciente da essere in grado di custodire i propri effetti. Accordi locali con il Pronto Soccorso/PPI definiscono il numero delle copie della scheda intervento da lasciare. Più in particolare, inteso che l’originale deve essere conservato in Potes ed una copia – come precisato al punto 7.9 – “segue il paziente”, se il Pronto Soccorso/PPI non intende conservare agli atti una copia della scheda, sarà sufficiente produrre e lasciare una copia. Se invece il Pronto Soccorso/PPI conserva copia della scheda intervento del 118 occorre produrre e lasciare due copie (una che segue il paziente ed una che rimane al PS/PPI). Per eventi che hanno caratteristiche di reati perseguibili d’ufficio un accordo dell’Ordine Provinciale dei Medici con la Procura della Repubblica di Pesaro prevede che l’informativa all’Autorità Giudiziaria sia prodotta dal Pronto Soccorso, dopo accertamenti del caso. Il personale Potes deve pertanto comunicare esplicitamente ai colleghi del Pronto Soccorso – ove non già evidente nella diagnosi - le circostanze che rendono l’evento perseguibile d’ufficio. Allo scopo è predisposto un apposito spazio sulla scheda intervento per trauma. In caso di denunce, molto rare, per eventi non traumatici, utilizzare il campo note della scheda applicabile. 8.3 RIPRISTINO OPERATIVITÀ E RELATIVE COMUNICAZIONI Gli equipaggi di Volontari del Soccorso, in base alla DGR 1004/2009 articolo 10, ultimo comma, hanno diritto a ricevere da una struttura dell’ASUR il materiale di consumo impiegato per l’assistito che hanno trasportato. La stessa delibera dispone che le Aziende Sanitarie provvedono allo smaltimento dei rifiuti speciali per le ambulanze di Volontari dl Soccorso La biancheria della barella deve essere cambiata FUORI dai locali del Pronto Soccorso in cui stazionano persone. Il sistema informativo regionale ci chiede di registrare l’ora in cui l’ambulanza è di nuovo operativa e l’ora in cui è di nuovo in sede (ore che per certe postazioni possono coincidere). Pertanto gli equipaggi devono comunicare di essere “operativi”, “in sede” o “operativi in sede”.


Come meglio precisato al prossimo punto, la Centrale per interventi di emergenza può disporre l’utilizzo di un’ambulanza anche quando non ha comunicato ancora l’operatività 8.4 INTERVENTI IN CODA Si parla di “intervento in coda” quando la Centrale comunica un ulteriore servizio ad un equipaggio che deve ancora comunicare l’operatività. Nel caso vi sia un intervento codificato rosso “in coda” le uniche manovre prioritarie rispetto ad una immediata partenza sono quelle indispensabili al sostegno alle funzioni vitali del soggetto appena scaricato, fino al momento in cui il Pronto Soccorso può provvedervi. Eventuali consegne possono essere fornite telefonicamente (tramite la Centrale Operativa) durante il tragitto di avvicinamento al luogo dell’intervento successivo. Neppure la indisponibilità di attrezzature e presidi utilizzati per l’ultimo trasportato – fatta eccezione per il monitor-defibrillatore – costituisce una motivazione valida a ritardare la partenza per un “rosso in coda”: nella maggior parte dei casi le ambulanze dispongono di dispositivi alternativi: e comunque il dispositivo mancante può essere fatto pervenire – se richiesto alla Centrale – dopo che l’equipaggio ha già provveduto sul posto al sostegno alle funzioni vitali con le attrezzature a disposizione. Ragionamento analogo vale per i casi in cui “l’ambulanza non è stata sistemata”: intanto andiamo a fornire il sostegno alle funzioni vitali: poi , se occorre caricare, si vedrà se è più rapido sistemare l’ambulanza o farne pervenire un’altra. Sostanzialmente pertanto solo per l’assistenza ad alcuni pazienti con codice di rientro “rosso” - ove il Pronto Soccorso non sia in grado di provvedere immediatamente al sostegno alle funzioni vitali - può essere giustificato ritardare la partenza per un “rosso in coda”. Indicazioni più generali sulla soluzione di problemi che potrebbero ritardare la partenza sono al punto 2.3.3.


9) Attività in sede connesse con il soccorso territ oriale Sistemazione ambulanza ed attrezzature Check list: ambulanza, zaino, attrezzature Archiviazione della documentazione Debriefing; segnalazione di eventi avversi e non conformità Attesa della chiamata

9) ATTIVITÀ IN SEDE CONNESSE CON IL SOCCORSO TERRIT ORIALE Premessa: questo articolo regolamenta solo le attività in sede relative al soccorso territoriale. In base all’articolo 3 dell’allegato B alla Legge regionale 36/98, l’attività presso le strutture ospedaliere del personale Potes deve essere regolamentata da disposizione del Direttore Generale su proposta del responsabile del Pronto Soccorso. L’articolo 93, comma 9 del contratto collettivo dei medici convenzionati prevede che le modalità organizzative e di collaborazione dei medici 118 presso le strutture intramurarie aziendali dell’emergenza urgenza nelle quali essi operano vengano individuate nell’ambito di accordi regionali. 9.1 SISTEMAZIONE AMBULANZA ED ATTREZZATURE Dopo ogni intervento, appena possibile, autista ed infermiere ripristinano il materiale utilizzato. In particolare compete di norma all’infermiere il ripristino dei dispositivi sanitari presenti negli zaini e dei farmaci. Compete in genere all’autista il ripristino di ossigeno, dei dispositivi sanitari presenti in ambulanza, il rifornimento carburante e la pulizia del mezzo. In provincia in genere i Pronto Soccorso sono tenuti a fornire dispositivi in sostituzione di quelli dell’ambulanza lasciati sul paziente (esempio: collare o tavola spinale). Poiché il dispositivo potrebbe essere già impegnato (o anche perché abbiamo portato l’assistito fuori provincia ove le regole potrebbero essere differenti), ogni postazione deve disporre di almeno un ricambio per i dispositivi che potrebbero essere lasciati sul paziente dopo la consegna al Pronto Soccorso La normativa regionale prevede che il materiale di consumo utilizzato dalle ambulanze di volontari del soccorso per le attività disposte dalla Centrale venga fornito dall’ASUR. Salvo accordi locali diversi, le Potes – su richiesta - forniranno il materiale di consumo utilizzato dai Volontari per assistere un paziente portato nell’ospedale in cui la Potes stessa ha sede. 9.2 CHECK LIST: AMBULANZA, ZAINO, ATTREZZATURE Ad ogni cambio turno, per le ambulanze con personale sanitario, infermiere ed autista provvedono a svolgere check list di ambulanza ed attrezzature. In particolare compete all’infermiere check list del materiale sanitario ed all’autista check list del mezzo. Per le ambulanze senza personale sanitario a bordo, la check list di norma verrà svolta congiuntamente da autista e soccorritore. La check list deve essere registrata su apposita scheda, debitamente datata e firmata, che va conservata in Potes per almeno 1 mese. Il personale che in qualsiasi momento (e quindi anche nel corso della check list) riscontrasse anomalie è tenuto a: - provvedere al ripristino delle condizioni ottimali di operatività per quanto effettuabile direttamente - segnalare l’anomalia al responsabile, provvedere tempestivamente all’acquisizione di

attrezzature/mezzi sostitutivi in base alla procedure locali, inviare in riparazione ove l’anomalia non sia risolvibile direttamente

In attesa di adottare una check list provinciale (in base a quanto discusso nelle giornate di riorganizzazione del 2009) sono accettabili check list locali, purchè comprensive di tutte le attrezzature previste dalle indicazioni regionali (incluse, per quanto riguarda i farmaci, le linee guida regionali 2010).


9.3 ARCHIVIAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE L’originale della scheda intervento va archiviato presso le Potes. Non sono disponibili indicazioni normative riguardanti la durata della conservazione delle schede del 118. In analogia con altra documentazione sanitaria si può sostenere che la durata di conservazione debba essere di almeno 10 anni, ma in Centrale non abbiamo ancora distrutto alcunchè. Copia della scheda deve essere inviata via fax alla Centrale appena possibile per rimanere archiviata in formato non modificabile. Il fax della scheda intervento va inviato al numero 0721 428080. Il fax numero 0721 362635 rimane attivo e va utilizzato per tutte le restanti comunicazioni. Si tenga presente che i fax inviati allo 0721 428080 dall’apparecchio ufficiale della Potes, vengono archiviati automaticamente nella casella della Potes che lo ha inviato, per cui utilizzare questo numero per comunicazioni diverse comporta che nessuno in Centrale le vedrà. Occorre pertanto memorizzare presso ogni Potes DUE numeri di fax riferiti alla Centrale, uno per le schede intervento (0721 428080) ed uno per le restanti comunicazioni (0721 362635). Il leader dell’equipaggio che ha svolto l’intervento ha la responsabilità di inserire i dati relativi al servizio nel database accessibile via web ai fini del debito informativo con il Ministero regolato dal Decreto 17/12/2008. L’inserimento deve avvenire appena possibile ed è utilmente effettuabile/correggibile fino al giorno 12 del mese successivo all’intervento (in tale data i report vengono inviati al Ministero). I nuovi assunti devono ottenere una password dalla centrale per accedere al database. Ogni operatore può accedere solo ai dati delle Potes in cui normalmente opera. Se ci si trovasse ad operare occasionalmente presso una Potes diversa: - accedere al database tramite la password di un componente dell’equipaggio che fa parte di quella

Potes - oppure consultare la Centrale per avere istruzioni L’assistito che è stato soccorso ha diritto ad avere copia della scheda intervento che lo riguarda. Vedi al proposito il punto 10.6 9.4 DEBRIEFING 9.4.1 Debriefing Ufficialmente si definisce debriefing una discussione strutturata di gruppo che si tiene a seguito di un avvenimento potenzialmente traumatizzante dal punto di vista psicologico, allo scopo di eliminare o alleviare le possibili conseguenze emotive nei soccorritori intervenuti. Dovrebbe essere condotto da uno psicologo esperto di emergenza e dovrebbe essere svolto secondo una procedura piuttosto rigida (che prevede 7 fasi specifiche e distinte). Ci sono dubbi da parte di molti autorevoli Enti (National Institute of Mental Health, il Ministero della Difesa USA, OMS, NIH) sulla utilità dei debriefing strutturati, in particolare in fase precoce. Impropriamente usiamo il termine debriefing per indicare la discussione dei componenti di un equipaggio su un intervento svolto, allo scopo di chiarire gli aspetti potenzialmente controversi, valutare in modo collettivo (e quindi meno soggettivo) il proprio comportamento, individuare opportunità di miglioramento, facilitare il futuro lavoro di squadra. In genere non vengono coinvolti psicologi o comunque persone esterne a quelle che hanno svolto il soccorso. Né vi sono procedure rigidamente standardizzate. In sostanza condizionati dal fatto che la discussione preparatoria all’intervento si chiama “briefing” indichiamo con “debriefing” la discussione conclusiva, che risulta un’attività in bilico fra un audit clinico e quello che gli anglosassoni chiamano defusing. Perplessità sui termini a parte, l’analisi collettiva su ciò che si è “vissuto” in un intervento è in genere un’esperienza positiva e va sostenuta. Dovrebbero essere oggetto di “debriefing” - gli interventi di particolare complessità - quelli in cui vi è stato rilevante coinvolgimento emotivo da parte dei soccorritori - alcuni interventi a campione (uno ogni 100, oppure 1 ogni mese) per abituarci a riflettere su come

ci comportiamo anche nelle situazioni comuni.


Il “debriefing” viene svolto in un turno immediatamente successivo a quello in cui si è svolto l’intervento,. Deve essere “annunciato” in modo che i partecipanti si “preparino”. Non implica in genere intervento di estranei all’equipaggio intervenuto. 9.5 ATTESA DELLA CHIAMATA Di norma la centrale deve essere in grado di attivare tutti i componenti di un equipaggio con una sola chiamata. Compete al personale Potes assicurare le condizioni tecniche e procedurali perché ciò avvenga. Quando un equipaggio si rendesse conto che vi sono problemi con le comunicazioni telefoniche deve provare a contattare la Centrale. - da linee fisse - da cellulari - tramite radio - tramite satellitare La Centrale ha anche un account Skype che andrebbe aggiunto ai “contatti” di ogni postazione. Si tratta di: c.o.118.pesaro.soccorso Per quanto riguarda le comunicazioni radio, dal settembre 2010 il ponte radio del comitato provinciale CRI non è più utilizzato per le comunicazioni relative al soccorso territoriale, La centrale mantiene comunque accesa una radio sulle frequenze CRI nel caso mezzi della Croce Rossa privi di radio UHF (magari provenienti da altre province) dovessero effettuare comunicazioni urgenti. In caso di mancanza di alternative per trasmettere comunicazioni urgenti, i mezzi che hanno già installata una radio CRI possono senz’altro utilizzarla per contattare la Centrale in quanto si configurerebbe uno stato di necessità. In caso di problemi alle linee telefoniche urbane le apparecchiature del 118 possono essere messe a disposizione per le comunicazioni urgenti degli ospedali in cui la postazione ha sede. Dal luglio 2009 sono state distribuite radio portatili alle postazioni sanitarie, affidate in genere agli infermieri. Le radio devono rimanere sempre accese (eventualmente silenziate) in modo da poter essere utilizzate per allertamento tramite una selettiva ove la telefonia fosse in avaria. Se ciò non fosse possibile, quando l’ambulanza si trova in prossimità del luogo di stazionamento ed è collegabili alla rete elettrica, lasciare accesa la radio veicolare. Relativamente all’utilizzo delle portatili, dal sito di scambio è scaricabile una specifica procedura. Va sottolineato che ogni componente dell’equipaggio deve essere in grado di utilizzare le radio veicolari e portatili, incluso l’invio di coordinate GPS, se occorre, per facilitare l’intervento dell’elisoccorso Vi è una procedura specifica anche per il controllo periodico della funzionalità dei satellitari Dal punto di vista del sistema di soccorso (cioè se gli operatori non sono altrimenti impegnati in attività presso la sede) nulla impedisce che l’ambulanza si trovi fuori dalla sede, purchè nella località di abituale stazionamento e raggiungibile via radio o telefono. Analogamente dal punto di vista del sistema di soccorso nulla impedisce che gli operatori vengano impiegati per attività assistenziali presso la struttura sanitaria in cui si trovano, a condizione che possano svolgere senza ritardi gli interventi di soccorso indifferibili disposti dalla Centrale. A tale scopo, ad esempio, ove l’autista in base ad indicazioni locali fosse impegnato per il trasporto di pazienti o materiali all’interno dell’ospedale, deve essere fornito di un telefono cordless utilizzabile lungo tutto il percorso. Le attività da svolgersi fuori dalla località di stazionamento andrebbero invece effettuate approfittando del rientro da un servizio che può passare in quella località: se il distributore di carburante con cui è convenzionata la vostra Azienda si trova fuori città, cercare di fare il pieno ogni volta che si passa di lì senza paziente a bordo. Nessuna normativa impone al personale Potes di attendere svegli le chiamate durante il turno di notte.


Personalmente penso che il personale che svolgerà un soccorso alle 5 del mattino sarà più lucido se ha dormito qualche ora piuttosto che guardato la televisione tutta la notte. Resta inteso che la divisa non va tolta quando ci si riposa. Ogni operatore è tenuto a svolgere i servizi indifferibili fino a quando il suo cambio è in grado di partire immediatamente. Non sono ammessi ritardi per attendere che il mio cambio “parcheggi” o “abbia indossato gli abiti da lavoro”. Resta inteso che l’operatore che non riesce a prendere servizio nell’orario previsto dal turno deve avvisare il collega che attende il cambio ed eventualmente il responsabile della Potes procede ad eventuali attivazioni differenti. I medici in reperibilità vengono in genere attivati tramite Centrale.


10) Questioni medico - legali Consenso alle cure, ASO, TSO Adempimenti relativi a soggetti deceduti Denunce all’Autorità Giudiziaria Funzione di ausiliario di Polizia Giudiziaria; soccorso a detenuti. Segnalazioni relative al miglioramento della qualità Riservatezza; rapporto con gli organi di informazione; richiesta documentazione

10 QUESTIONI MEDICO - LEGALI 10.1 CONSENSO ALLE CURE, ASO, TSO 10.1.1 Chi chiede il consenso a chi? In linea generale il personale 118 deve comunicare all’assistito (che sia in grado di intendere) i provvedimenti che intende eseguire e chiedere il consenso ad effettuarli. Trattandosi di interventi di emergenza è sufficiente un consenso verbale, meglio se ottenuto in presenza di testimoni. Il rifiuto di un provvedimento proposto deve invece essere documentato per iscritto (barrare il rifiuto e fare firmare nell’apposito spazio sulla scheda intervento). L’assistito ha diritto ad avere le informazioni più adeguate possibile dal sanitario che è esperto del trattamento da effettuare. Ciò comporta che NON facciamo firmare fogli di consenso per procedure che verranno svolte da altri (angioplastica, intervento chirurgico, trombolisi dell’ictus…). Quando però per svolgere tali procedure occorre trasportare l’assistito ad un ospedale diverso da quello competente per territorio dobbiamo spiegare a grandi linee il tipo di intervento che riteniamo indicato, specificare che è disponibile solo in un certo ospedale ed ottenere il consenso (verbale) a dirigerci verso quell’ospedale (dove l’assistito potrà comunque ancora decidere se sottoporsi o meno all’intervento dopo informazione adeguata da parte dello specialista). Per i minori occorre ottenere il consenso dei genitori. Ciò non toglie che i bambini di una certa età sono in grado di capire cosa diciamo e vanno informati di cosa abbiamo intenzione di fare. Nel caso i genitori rifiutassero un intervento ritenuto necessario dai sanitari è possibile rivolgersi alla Procura del tribunale dei minori, tramite le Forze dell’Ordine. Per i soggetti che hanno un tutore legale, occorre ottenere il consenso del tutore indipendentemente dall’età. Più complicata è la questione con soggetti maggiorenni “non in grado di intendere e volere” ma che non hanno un tutore legale. Per questi soggetti in caso di emergenza il rifiuto di un familiare non è vincolante. Quando un soggetto non è in grado di manifestare esplicitamente il suo rifiuto ad un provvedimento che in scienza e coscienza sarà utile alla sua salute, il consenso viene ritenuto implicito (vedi 10.1.2) Se i familiari si oppongono ad un provvedimento, cerchiamo ove possibile di comprendere il loro punto di vista (se non si tratta di un provvedimento significativo è inutile insistere) e farli ragionare per il bene del loro congiunto prima di giungere ad azioni coercitive tramite le Forze dell’Ordine. 10.1.2 Gestione dei casi di rifiuto di trattamenti proposti Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono, di norma, volontari (legge 833/78, art 33) Fanno eccezione: - trattamenti obbligatori per alcune malattie infettive e diffusive (ricovero contumaciale) - accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattie mentali (legge 180/78) - alcuni trattamenti per tossicodipendenze, malattie veneree …. ma solo dopo specifica deliberazione dell’Autorità Giudiziaria o Sanitaria competente. Pertanto, esclusi i casi di: - malattie mentali (per cui ipotizziamo la necessità di un ricovero in Psichiatria) - (pochi) soggetti con malattie infettive o ordinanze già emesse dall’Autorità Giudiziaria, praticare un trattamento rifiutato da un paziente maggiorenne, in grado di intendere e volere (in assenza di alterazioni dello stato di coscienza che impediscano di esprimere valido dissenso) sarebbe impossibile.


In realtà ci sono una serie di casi in cui è possibile effettuare un intervento urgente – in assenza di un consenso esplicito – SENZA ricorrere alla procedura dell’ASO o TSO. a) Stati confusionali “La presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato - la cui origine può essere più o meno nota o verificabile clinicamente con esami di laboratorio - può determinare da parte del paziente l’incapacità di esprimersi nei confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario. In questo caso si assiste. piuttosto che alla mancanza di un consenso, alla impossibilità di esprimere un valido dissenso. Il medico è tenuto pertanto a mettere in atto tutti gli interventi ritenuti necessari, senza dover ricorrere alla formalizzazione di un TSO.” (DGR 14 del 09/01/1997, art. 3.2) b) Stato di necessità. E’ regolato dall’articolo 54 del Codice Penale che recita: “… non è punibile chi ha commesso un reato per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona… sempre che il fatto commesso sia proporzionale al pericolo”. La DGR 14 del 09/01/1997 aggiunge che “il medico, in presenza di situazioni nelle quali si riconosce un grave ed attuale pericolo per l’incolumità del paziente o altrui, non solo può, ma deve intervenire (direttamente), pur limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i presupposti, può fare ricorso all’intervento delle Forze dell’Ordine…. Al riguardo è opportuno sottolineare che l’avvio delle procedure di TSO non presuppone necessariamente l’esistenza di stato di necessità. In generale l’approccio ad un soggetto che non manifesta subito il proprio consenso dovrebbe essere il seguente: Cercare di essere convincenti; informare in modo (più) chiaro; ottenere il consenso almeno ai provvedimenti più urgenti e meno impegnativi (“venga in ospedale a fare un controllo, questo non significa che debba per forza ricoverarsi…”). In caso di minori ottenere il consenso dai genitori Fare firmare un rifiuto scritto a chi ha problemi differibili e manifesta un valido rifiuto utilizzando il modulo disponibile in ambulanza: fare due copie, consegnarne una al paziente assieme alla scheda intervento da cui risulti l’obiettività riscontrata, (se ci ha consentito di rilevarla), eventuali accertamenti praticati, ipotesi diagnostica ed indicazione al ricovero. Se il soggetto rifiuta anche di firmare, fare in modo che la sua volontà sia espressa di fronte a testimoni (sufficienti anche gli altri componenti dell’equipaggio) Provvedere al trattamento in caso di “pericolo attuale di danno grave alla persona” citando esplicitamente sulla scheda di intervento la presenza di uno “stato di necessità”. Procedere con ASO nei casi di malattia psichiatrica che richiede “urgenti interventi terapeutici” (vedi oltre) 10.1.3 Accertamenti e trattamenti sanitari obbliga tori per malattie mentali (Legge 180 del 1978) La legge definisce i criteri necessari per l’attivazione di un TSO: - presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici - questi non vengono accettati dal paziente - non vi sono le condizioni e le circostanze per idonee e tempestive misure sanitarie extraospedaliere I criteri devono essere TUTTI 3 presenti e dichiarati esplicitamente sul foglio di proposta del TSO. E’ però fondamentale chiarire quali siano gli ambiti all’interno dei quali è possibile ricorrere ad un TSO. La Conferenza delle Regioni, con il documento del 29/04/2009, art. 7, precisa: “Il rifiuto del trattamento di una malattia fisica può essere il sintomo di malattia psichica, che però deve essere diagnosticata clinicamente, e non solo presunta. Inoltre va ricordato che il TSO autorizza solo il trattamento delle alterazioni psichiche. Per il trattamento di quelle fisiche occorre comunque l’assenso del paziente, salvo quel che è previsto per l’urgenza e lo stato di pericolo immediato di vita. Il punto centrale che regola il TSO non è il rifiuto dell’intervento medico, ma il bisogno di intervento per disturbo psichico. ……. In conclusione le norme TSO non sono applicabili, in linea generale, per far fronte al rifiuto di intervento da parte del paziente affetto da patologie somatiche”. Per quanto riguarda poi l’ASO, lo stesso documento, all’art. 2, prevede che gli psichiatri possano ricorrervi in caso di: - impossibilità di visitare il cittadino perché hanno potuto sperimentare personalmente che la persona in questione si sta sottraendo al contatto - pur avendo potuto visitare il paziente, non è disponibile un secondo medico per la convalida Gli altri medici, oltre che per nelle due condizioni sopra citate possono proporre ASO “allorquando, pur avendo potuto visitare il cittadino, nutrendo un dubbio sulla attualità di tutti gli elementi richiesti dalla


legge per l’attivazione di una proposta di TSO, ritengano necessaria una valutazione specialistica psichiatrica, visita per la quale però il cittadino non fornisce il consenso”. Nella pratica, di fronte ad un soggetto che rifiuta un trattamento, mi pongo la domanda: “lo ricovererei in Psichiatria per trattare il suo problema acuto?”. Se la risposta è si, (e non riesco comunque a convincerlo a venire in ospedale), posso considerare di procedere con un ASO. Se la risposta è no, occorre trovare un'altra soluzione. Un ottantenne demente che infama i parenti e rifiuta la terapia per l’ipertensione non andrà in Psichiatria; quindi ASO e TSO non sono applicabili. Un soggetto con infarto miocardico dovrebbe andare in UTIC; pertanto se rifiuta il ricovero non posso attivare la procedura di ASO o TSO. Nel momento in cui siamo convinti che occorre un provvedimento obbligatorio per malattia mentale, la questione diventa: “quale utilizzare?” Sono infatti previsti tre distinti provvedimenti - trattamento sanitario obbligatorio (TSO) in regime di ricovero ospedaliero - trattamento sanitario obbligatorio extraospedaliero - accertamento sanitario obbligatorio (ASO) Senza farla troppo lunga, i medici 118 della provincia di Pesaro-Urbino (nel caso non siano specialisti in Psichiatria) propongono di norma solo ASO - perché basta la firma di un medico - perché non occorre informarsi della disponibilità di posto letto e l’ambulanza rimane impegnata per

un periodo minore - ma soprattutto perché, se non siamo Psichiatri, ciò tutela maggiormente l’assistito che viene

rivalutato da uno specialista (personalmente, utilizzando le parole della Conferenza delle Regioni, nutro sempre dei dubbi sulla attualità di tutti gli elementi richiesti dalla legge)

La proposta di ASO va indirizzata al Sindaco del Comune in cui si trova in quel momento l’assistito. Per prassi contiene almeno: le generalità dell’assistito; l’indirizzo in cui si trova; la certificazione delle presenza delle condizioni che rendono necessario l’ASO; la descrizione delle motivazioni della proposta; data, firma e servizio di appartenenza del medico proponente. Va anche indicato il luogo in cui effettuare l’accertamento. Secondo la DGR 14 del 1997 è “… di norma il Pronto Soccorso dell’Ospedale Civile ove sia presente un’accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica” Il documento della Conferenza delle Regioni del 2009 afferma invece che “ in linea generale è preferibile che l’ASO sia praticato in un servizio territoriale, in primo luogo in un CSM, ma anche in un Centro di Salute o in un ambulatorio di medicina generale e, nelle ore di loro chiusura, al Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero” (ciò in accordo con l’art. 1 della Legge 180/1978 che già prevedeva che gli interventi che non necessitano di ricovero andassero svolti nei presidi sanitari territoriali. E il Pronto Soccorso è un presidio ospedaliero). Allo stato attuale ci sono accordi locali differenti al riguardo. A Pesaro ad esempio nei feriali diurni gli ASO (ove venga esclusa dal medico proponente una causa organica del disturbo comportamentale) vengono svolti presso il Dipartimento di Salute Mentale. La legge 180 del 1978 elenca dettagliatamente i tre criteri necessari per l’attivazione di un TSO, ma nulla specifica relativamente ai criteri necessari per l’ASO. Le Linee Guida della Conferenza delle Regioni del 2009 al riguardo indicano “la necessità di una visita specialistica psichiatrica per la quale l’interessato non fornisce il consenso” In relazione a tali considerazioni il modulo disponibile in ambulanza è stato modificato contestualmente alla versione 2012 di questo regolamento. La proposta può essere formulata anche in mancanza di modulo, su un qualsiasi certificato, purchè contenga le informazioni essenziali Per prassi la proposta di ASO viene compilata in tre copie. Tutte tre le copie vanno consegnate di norma alla Polizia Municipale per essere portate a convalidare dal Sindaco. In base all’articolo 2.3 alla DGR 14 del 1997 “la Polizia Municipale è titolare degli adempimenti esecutivi del provvedimento, ivi compresi gli eventuali atti di coazione sul cittadino, …” L’intervento della Polizia Municipale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello del personale sanitario, bensì contestuale…”


Va comunque ricordato che le competenze relative alla repressione dei reati e più in generale al mantenimento dell’Ordine Pubblico sono in prima istanza di Polizia di Stato e Carabinieri. In diversi interventi per disturbi psichici vi sono alterazioni del comportamento che possono compromettere l’Ordine Pubblico. Se la componente relativa all’ordine pubblico appare prevalente è indicato fare intervenire Carabinieri o Polizia. Se è la componente sanitaria ad apparire prevalente la Forza di Polizia con cui relazionarsi è quella Municipale. Nel caso gli agenti intervenuti non siano in grado di fare eseguire l’ordinanza, nulla impedisce che chiedano direttamente il supporto di altre Forze di Polizia. Se eventuali atti di coazione necessari a eseguire l’ordinanza sono competenza della Polizia Municipale, dovrebbe essere scontato che – nel caso un paziente “combattivo” venga trasportato in ambulanza – almeno un agente della Municipale salga sull’ambulanza stessa. Non è così scontato per tutti gli agenti e – ad esempio – con la Municipale di Pesaro, nell’ambito di un accordo che coinvolge anche Pronto Soccorso e Psichiatria, è stato sottoscritto che: - se il medico del 118 scrive sulla scheda intervento che occorre un agente a bordo, l’agente è tenuto a senz’altro a salire - se a bordo dell’ambulanza non c’è un medico, l’equipaggio contatterà il responsabile della Centrale che attesterà la necessità di un agente a bordo su telefono registrato - se l’equipaggio ritiene che l’assistito non ha necessità di coazione durante il trasporto è inutile richiedere la presenza di un agente all’interno dell’ambulanza. Rimane inteso che nel caso la Polizia Municipale non fosse a bordo dell’ambulanza e l’assistito chiedesse con aggressività di scendere dall’ambulanza, non compete ai sanitari trattenerlo a bordo con la forza. 10.2 ADEMPIMENTI RELATIVI A SOGGETTI DECEDUTI 10.2.1 Constatazione di decesso ed eventuale denunc ia all’Autorità Giudiziaria Gli atti relativi ad un decesso previsti dalla normativa sono: - Dichiarazione di morte: effettuata da un familiare o conoscente al Comune, entro 24 ore da un decesso extraospedaliero - Avviso di morte: effettuato dal Direttore Sanitario entro 24 ore da decesso avvenuto in ospedale o casa di cura - Accertamento di morte svolto (e compilato) dal medico necroscopo, fra 15 e 30 ore dopo il decesso - Denuncia delle cause di morte (modello ISTAT): compilato entro 24 ore, di norma dal medico che ha assistito il decesso

- Atto di morte: atto amministrativo che compete al Comune La constatazione di decesso, a rigore, NON è un atto previsto dalla normativa nazionale o regionale. D’altra parte è possibile che il medico che è intervenuto per assistere un soggetto inanimato giudichi che non è più indicato intraprendere o comunque proseguire le manovre rianimatorie. Tale giudizio è senz’altro un atto di competenza medica. L’utente ha diritto ad ottenere un certificato relativo all’atto medico compiuto. Il certificato in questione è di fatto conosciuto come “constatazione di decesso” Nella pratica la constatazione di decesso è un documento in cui il medico intervenuto certifica l’avvenuta cessazione irreversibile delle funzioni vitali riportando almeno: la data, l’ora ed il luogo in cui ha constatato l’avvenuto decesso; le generalità dell’assistito; l’eventuale elenco dei provvedimenti diagnostico terapeutici forniti; l’indicazione a eventuali successivi adempimenti previsti dalla normativa. In ambulanza è disponibile un modulo apposito da utilizzare in genere quando non abbiamo svolto manovre rianimatorie significative. Sulla scheda per arresto cardiaco è presente uno spazio per svolgere la constatazione di decesso in caso di morte non traumatica, quando abbiamo svolto (e dobbiamo registrare) manovre rianimatorie significative. Sulla scheda intervento per trauma non c’è uno spazio per la constatazione di decesso, per cui in caso di morte traumatica occorre compilare sia la scheda intervento che il modulo di constatazione di decesso. Per quanto riguarda gli “adempimenti successivi” prendiamo in considerazione innanzi tutto la denuncia all’Autorità Giudiziaria in caso di decesso per cause non naturali.


Siamo tenuti a trasmettere prima possibile all’Autorità Giudiziaria (in genere attraverso le Forze di Polizia) ogni notizia di possibile reato perseguibile d’ufficio. Dato che l’omicidio - anche quando solo colposo - è un reato perseguibile d’ufficio (e dato che anche l’istigazione al suicidio lo è), ogni volta che ci troviamo di fronte ad un decesso che non appaia per cause naturali siamo tenuti ad informare le Forze dell’Ordine e a mettere la salma a disposizione dell’Autorità Giudiziaria. Sul modulo nello spazio “presentata denuncia all’Autorità Giudiziaria” barrare “si”. Scrivere chi ritira copia del modulo e farlo firmare per ricevuta. Sugli altri spazi andrà barrato “no” La denuncia deve contenere indicazione del reato che ipotizziamo. Se non è implicito, occorre specificarlo nelle note del modulo di constatazione o nella scheda intervento associata Il fatto che il decesso sia avvenuto in luogo pubblico non è da solo sufficiente a mettere la salma a disposizione dell’Autorità Giudiziaria (e più in generale a coinvolgere le Forze dell’Ordine). 10.2.2 Denuncia delle cause di morte (modulo ISTAT) Più controversa è la questione relativa alla compilazione della denuncia di cause di morte (modulo ISTAT). Il regolamento di Polizia Mortuaria (DPR 285/90) all’articolo 1, comma 1, afferma: “i medici debbono, per ogni caso di morte di persona da loro assistita, denunciare al Sindaco la malattia che, a loro giudizio, ne sarebbe stata la causa.…” Poi al comma 4 continua “Nel caso di decesso senza assistenza medica la denuncia della presunta causa di morte è fatta dal medico necroscopo ...” La circolare esplicativa del Ministero della Sanità n. 24 del 24/06/1993 all’Articolo 2.3 aggiunge: “L'art. 1.4 (del DPR 285/90) prevede che in caso di decesso senza assistenza medica la denuncia della causa di morte è fatta dal medico necroscopo. L'assistenza medica è da intendersi come conoscenza da parte del medico curante del decorso della malattia, indipendentemente dal fatto che il medico abbia o meno presenziato al decesso”. L’articolo 37 del DPR 285/90 stabilisce inoltre: “Fatti salvi i poteri dell'autorità giudiziaria, sono sottoposte al riscontro diagnostico, …. i cadaveri delle persone decedute senza assistenza medica, trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio, nonchè i cadaveri delle persone decedute negli ospedali, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati quando i rispettivi direttori, primari o medici curanti lo dispongano per il controllo della diagnosi o per il chiarimento di quesiti clinico-scientifici. Il coordinatore sanitario può disporre il riscontro diagnostico anche sui cadaveri delle persone decedute a domicilio quando la morte sia dovuta a malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, o a richiesta del medico curante quando sussista il dubbio sulle cause di morte…” Nell’insieme sembra di capire che, in caso di morte per cause naturali: - quando un medico 118 giunge sul posto, trova un soggetto già deceduto (senza assistenza medica) e lo lascia al suo domicilio, può senz’altro fornire istruzioni ai familiari di contattare il curante che provvederà a compilare denuncia cause di morte (o, se lo ritiene indicato, richiedere riscontro diagnostico) - se trasportiamo un soggetto e il decesso avviene dopo (anche solo pochi minuti) dell’arrivo in Pronto Soccorso, il medico di Pronto Soccorso - che ha assistito al decesso - compilerà la denuncia cause di morte (o, se lo ritiene indicato, richiederà riscontro diagnostico) - quando l’equipaggio di un’ambulanza medicalizzata trova un soggetto ancora vivo (valutazione sanitaria 3 o 3avanzato) che muore dopo tentativo di rianimazione e viene lasciato a domicilio, chi ha assistito il decesso è probabilmente il medico 118; potrebbe essere lui a dover compilare la denuncia cause di morte, in particolare se si tratta di morte improvvisa in soggetto che non presentava patologie precedenti note al curante; personalmente cerco di contattare il curante ed accordarmi su chi compilerà il modulo ISTAT (ed eventualmente chiederà riscontro diagnostico) - quando il paziente viene caricato in un’ambulanza medicalizzata e muore durante il trasporto (giunto cadavere al Pronto Soccorso) è più difficile fare intervenire il curante in quanto il cadavere è stato trasportato ad una struttura ospedaliera; né si può chiedere al medico di Pronto Soccorso di compilare la denuncia di causa di morte, visto che chi ha assistito al decesso è semmai il medico del 118; in questi casi l’accordo con i Pronto Soccorso prevede che il medico 118 provveda a compilare (anche) denuncia di causa di morte. Le discussioni ruotano intorno alla interpretazione della circolare 24/1993: l’assistenza medica è intesa come conoscenza da parte del curante in ogni caso o solo quando non era garantita da altri medici? Se è vero che per i deceduti in Pronto Soccorso la denuncia ISTAT viene compilata dal medico di Pronto Soccorso, allora la competenza del curante dovrebbe valere solo quando non vi è stata


assistenza da parte di un altro medico. Il medico 118, come quello di Pronto Soccorso, in caso di emergenza “prende in cura” il paziente e pertanto, ove assista ad un decesso per cause naturali, dovrebbe avere obbligo di compilare la denuncia di causa di morte. Ricordiamo che il modulo per la denuncia della cause di morte è prodotto dal Ministero in due varianti (azzurra per i maschi e rossa per le femmine). Esistono moduli specifici per soggetti deceduti di età inferiore ad un anno. In alto a destra il modulo riporta prestampato l’anno, per cui all’inizio di ogni anno occorre sostituire i moduli. La denuncia deve essere inviata entro 24 ore dal decesso. 10.2.3 Riscontro diagnostico La questione si complica ulteriormente nel momento in cui vi fosse necessità di procedere a riscontro diagnostico in quanto la causa non è altrimenti determinabile. Esaminando la normativa sopra riportata si evince che: - se si tratta di un cadavere trasportato senza assistenza medica ad un luogo di cura, il riscontro

diagnostico verrà senz’altro effettuato - se si tratta di soggetto deceduto in ospedale il riscontro può essere richiesto da “direttori, primari o

medici curanti” - se si tratta di un soggetto deceduto a domicilio la richiesta di riscontro diagnostico può essere

formulata dal medico curante. Ma quando un soggetto muore in ambulanza (quindi non a domicilio, né in ospedale) con assistenza medica, la normativa non fornisce indicazioni. Ciò probabilmente perché quando è stata pubblicata ancora il 118 non esisteva e non si ipotizzava che qualcuno potesse morire durante il trasporto con assistenza medica. Non si può sostenere che per questi soggetti il riscontro diagnostico sia escluso; dato che però richiederlo non sembra essere una competenza del curante (e tanto meno del Pronto Soccorso Ospedaliero), la scheda di constatazione di decesso presente in ambulanza presenta uno spazio per far richiedere - se occorre - il riscontro diagnostico al medico che ha assistito il decesso. La richiesta di riscontro diagnostico va indirizzata al “coordinatore sanitario” del Distretto di appartenenza del deceduto. In realtà non sappiamo chi sia il coordinatore sanitario e quando venisse richiesto un riscontro diagnostico è opportuno anche contattare il Distretto per prendere accordi diretti. La normativa sembra affermare che il coordinatore ha la facoltà di procedere o meno relativamente alla richiesta Quando il deceduto è uno straniero diventa ancora più difficile capire quali procedure seguire e diventa ancora più importante consultarsi con il Servizio di Medicina legale del territorio in cui operiamo. 10.2.4 Indicazioni procedurali relative ai deceduti La determinazione dell’avvenuto decesso viene effettuata in base a criteri clinici: - assenza di coscienza (nella pratica: mancata risposta agli stimoli dolorifici) - assenza di movimenti e tono muscolare - assenza di riflessi (in genere fotomotore e corneale) - assenza di respiro spontaneo - assenza segni di circolo (polso arterioso, toni cardiaci….). Questi devono essere tutti presenti Nella pratica del 118 verifichiamo la presenza di asistolia in almeno due derivazioni per alcune decine di secondi. Si tratta di una conferma non necessaria (i curanti in genere non hanno elettrocardiografi). Altre manifestazioni dell’avvenuto decesso compaiono a distanza di tempo e - se presenti - confermano la diagnosi, ma non devono necessariamente essere rilevabili per compilare constatazione di decesso. Si tratta ad esempio di: raffreddamento del corpo, rigidità muscolare, macchie ipostatiche… L’accertamento di morte tramite ECG continuo per 20 minuti è necessario solo quando il periodo di osservazione, normalmente fissato in 24 ore, debba essere ridotto (tumulazione o cremazione prima che siano trascorse 24 ore, espianto, ricorso alla cella frigorifera prima che siano passate 24 ore…). In ospedale l’ECG per 20 minuti si esegue per i soggetti candidati ad espianto. Poiché sul territorio:


- in genere i cadaveri non verranno sottoposti ad espianto, - anche ci fosse necessità di ridurre il tempo di osservazione, la competenza di accertare la morte

con ECG per 20 minuti sarebbe del necroscopo (DPR 285/90, articolo 8), - non possiamo permettere di impegnare un’ambulanza dell’emergenza per 20 minuti in assenza di

motivi clinici, non è consentito agli equipaggi sanitari di procedere ad accertamento della morte sul territorio tramite monitoraggio continuo per più di qualche decina di secondi. In caso di avvenuto decesso per cause naturali a domicilio in sintesi il comportamento è il seguente: - spiegare cosa è successo e cosa è stato fatto - comunicare alla Centrale che si tratta di un codice nero - fare condoglianze personali e da parte dell’equipaggio; verificare che non ci sia nessun altro che necessita della nostra assistenza (intesa anche come sostegno psicologico) - ricomporre la salma (possibilmente nel suo letto): levare linee venose e cateteri; risistemare protesi dentarie; chiudere gli occhi e provvedere che la bocca rimanga chiusa…. - consentire ai familiari di visitare la salma - compilare in due copie constatazione di decesso e, se sono state effettuate manovre, la scheda intervento; lasciare una copia ai familiari - fornire ai familiari indicazioni relative agli adempimenti successivi. In genere si tratta di far contattare:

a) una impresa di Onoranze Funebri (penseranno agli adempimenti) b) il medico curante c) il parroco (o comunque il ministro di culto) nel caso l’assistito fosse religioso

Se la morte sembra dovuta a cause non naturali assicurarsi che siano state attivate le Forze dell’Ordine; limitarsi a svolgere le manovre indispensabili cercando di conservare eventuali prove. In questi casi è indicato essere particolarmente circostanziati nella compilazione della scheda intervento ed eventualmente annotare su altro foglio la descrizione della situazione in quanto potremmo essere chiamati a testimoniare anche dopo anni. La legge regionale n.3 del 01/02/2005 all’articolo 5 prevede che anche solo su “espressa richiesta dei familiari o conviventi” la salma possa essere trasportata all’obitorio o servizio mortuario delle strutture sanitarie per svolgervi il periodo di osservazione. In tal caso il medico intervenuto in occasione del decesso deve certificare che il trasporto della salma può avvenire senza pregiudizio per la salute pubblica e che è escluso il sospetto che la morte sia dovuta a reato. In genere l’impresa di Onoranze Funebri dispone di un modulo apposito. Siamo venuti a conoscenza indirettamente del fatto che tale possibilità non è concessa in orario notturno a Fano. Abbiamo chiesto chiarimenti alla Direzione medica del Santa Croce con lettera datata 30/04/2012, ma non è ancora pervenuta risposta. Il trasporto di cadaveri dal luogo del decesso al deposito di osservazione, obitorio o cimitero deve avvenire con automezzi specifici (art. 19 e 20 del DPR 285/1990). Quando il decesso avviene in ambulanza ovviamente il cadavere non verrà scaricato. L’ambulanza dovrebbe dirigersi all’obitorio del Comune in cui si trovava quando è stato dichiarato il decesso. In altri termini, nel momento in cui l’ambulanza comunica un codice nero dovrebbe dirigersi non più in Pronto Soccorso, ma verso l’obitorio del Comune in cui si trova (obitorio che in certi casi potrebbe non essere neppure aperto). E’ pertanto prassi che il codice nero di un soggetto già caricato in ambulanza - e non assistito anche dall’elisoccorso - venga attribuito contestualmente all’arrivo in rampa (fino all’arrivo in rampa è un rosso avanzato). In questo caso il cadavere verrà comunque scaricato in Pronto Soccorso. Nei casi in cui l’assistito è dichiarato deceduto prima di essere caricato in ambulanza, il trasporto verrà svolto con mezzi diversi dall’ambulanza, che ha necessità di rendersi operativa al più presto. Se il trasporto al luogo di osservazione non richiede utilizzo di automezzi (ad esempio trasportare il cadavere di soggetto deceduto per cause naturali dal giardino di casa alla camera da letto), può essere senz’altro svolto con la collaborazione del personale sanitario. Le procedure per ambulanze beta in caso di decesso sono riportate nel protocollo 1 dei PIST (scaricabile dal sito di scambio della Centrale).


Le ambulanze senza personale sanitario, ove non sia possibile fare intervenire un medico in tempi utili, in caso di soggetto privo di segni di circolo devono provvedere a fornire il sostegno alle funzioni vitali e, sentita la Centrale, provvedere al trasporto all’ospedale più vicino. 10.3 DENUNCE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA Il personale 118 durante lo svolgimento del servizio ha qualifica di pubblico ufficiale (o almeno di incaricato di pubblico servizio). Secondo l’articolo 331 del Codice di Procedura Penale “i pubblici ufficiali e gli incaricati di pubblico servizio che nell’esercizio o a causa delle loro funzioni o del loro servizio, hanno notizia di un reato perseguibile d’ufficio, devono farne denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito. La denuncia è presentata o trasmessa senza ritardo al pubblico ministero o a un ufficiale di polizia giudiziaria. Quando più persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto”. L’articolo 332 precisa poi che “la denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali del fatto ed indica il giorno dell’acquisizione della notizia, nonché le fonti di prove già note. Contiene inoltre, quando è possibile, le generalità, il domicilio e quant’altro valga alla identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa, e di coloro che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti”. Il 02/10/1997 è stato sottoscritto al riguardo un accordo fra la Procura della Repubblica di Pesaro e l’Ordine dei Medici di Pesaro-Urbino (pubblicato sul numero 5 del Bollettino dell’Ordine dei Medici ed Odontoiatri della provincia di Pesaro Urbino – settembre/ottobre 1997) che contiene, fra l’altro, le seguenti indicazioni: - la denuncia deve riportare in genere (ove non siano sottointese nella diagnosi) indicazione del reato perseguibile d’ufficio che viene ipotizzato - la denuncia va inoltrata anche in caso di dubbio del sanitario sulla procedibilità: compete alle Forze di Polizia accertare la effettiva sussistenza dell’ipotesi di reato - in casi di particolare gravità o comunque se vi è pericolo nel ritardare le indagini, attivare telefonicamente tramite Centrale 118 le Forze di Polizia; la denuncia scritta sarà trasmessa in seguito - è sufficiente che un solo soggetto invii la segnalazione: poiché occorre che sia significativa (= dopo adeguati accertamenti), di norma il compito spetta al Pronto Soccorso. - rimane inteso che è compito del medico 118

a) segnalare al collega di Pronto Soccorso i fatti che gli fanno ipotizzare un reato perseguibile d’ufficio

b) procedere ad inoltrare denuncia per i soggetti che non vengono trasportati in Pronto Soccorso - nel richiedere documentazione sanitaria le Forze di Polizia dovrebbero specificare che si tratta di reati perseguibili d’ufficio (ove non sia già implicito nella diagnosi); in caso di reati perseguibili a querela dovrebbero richiedere la documentazione all’interessato . La scheda di intervento per trauma contiene uno spazio “denuncia” in cui è possibile indicare a chi è stata consegnata oppure segnalare che sono state fornite indicazioni al Pronto Soccorso per trasmettere l’informativa all’Autorità Giudiziaria dopo avere eseguito accertamenti che chiariscano diagnosi e prognosi Pertanto, quando nello svolgimento dell’attività 118 veniamo a conoscenza di possibili reati perseguibili d’ufficio facciamo intervenire le Forze di Polizia tramite la Centrale. Se l’assistito è un traumatizzato e non sarà trasportato in Ospedale, segnalare sulla scheda il funzionario di Polizia cui consegniamo una copia della scheda stessa e facciamolo firmare per ricevuta. Se non è un traumatizzato fare firmare nello spazio note della scheda più appropriata. Se il traumatizzato viene trasportato in ospedale barrare la casella “in P.Socc” per segnalare che abbiamo comunicato al collega del Pronto Soccorso/PPI di trasmettere copia del verbale di Pronto Soccorso all’Autorità Giudiziaria. Se non si tratta di un traumatizzato scrivere esplicitamente sulla scheda appropriata che il collega dovrà trasmettere denuncia In tutti i casi quando non è già chiaro dalla descrizione di meccanismo trauma e stato del traumatizzato, precisare sulla scheda quale reato ipotizziamo.


10.4 FUNZIONE DI AUSILIARIO DI POLIZIA GIUDIZIARIA. SOCCORSO A DETENUTI. L’articolo 348 del Codice di Procedura Penale prevede che allo scopo di assicurare le fonti di prova di un reato la Polizia Giudiziaria, quando occorrono atti o operazioni che richiedono particolari competenze tecniche, può avvalersi di persone idonee le quali non possono rifiutare la loro opera. Pertanto il personale 118 può essere nominato “ausiliario di Polizia Giudiziaria” allo scopo di raccogliere elementi che servano alla ricostruzione dei fatti inerenti un reato e alla individuazione del colpevole ove occorrano competenze sanitarie. Non è possibile rifiutarsi. Chiunque rivesta la qualifica di ausiliario di Polizia Giudiziaria è tenuto a riferire a chi lo ha nominato le informazioni che ottiene; pertanto l’obbligo di riservatezza viene meno. Nel caso occorra intervenire per ulteriore soccorso in codice rosso spiegare la situazione a chi ci ha nominato ausiliario di Polizia Giudiziaria ed ottenere il permesso a proseguire l’incarico dopo avere espletato il soccorso. L’assistenza sanitaria richiesta al 118 da organi di Polizia dovrebbe invece svolgersi con modalità analoghe a quelle previste per la popolazione generale. In particolare anche quando chiamati ad intervenire per un’emergenza presso una struttura penitenziaria compito del personale 118 rimane quello di stabilizzare – se occorre – l’assistito e trasportarlo in ospedale per accertamenti e cure del caso, garantendo che il mezzo di soccorso sia quanto prima disponibile per ulteriori interventi. Di norma non è compito degli equipaggi 118 fornire visite sul luogo dell’evento o prescrivere terapie. 10. 5) SEGNALAZIONI RELATIVE AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ; GESTIONE PARERI DISCORDANTI 10.5.1 Segnalazioni per il miglioramento della qual ità Nell’ambito della gestione del miglioramento della qualità è previsto che il personale 118 segnali - al responsabile della Centrale gli eventi non conformi rispetto alle procedure vigenti per il soccorso

territoriale. E’disponibile una scheda regionale - al Risk Manager della propria Azienda gli eventi che hanno comportato un danno per l’assistito

(eventi avversi, quasi eventi, eventi sentinella). E’ disponibile una scheda per l’Area Vasta ed una per Marche Nord.

La questione è definita in dettaglio dalla procedura elaborata originariamente il 09/01/2007 ed aggiornata il 27/08/2012 (scaricabile dal sito di scambio della Centrale) Nella pratica, comunque, qualsiasi segnalazione che si proponga un miglioramento di qualità nel servizio può essere inviata, con qualsiasi scheda, al responsabile della Centrale 118 che - nel caso la questione non possa essere gestita direttamente - provvederà a trasmetterla alla struttura competente. Rimane inteso che segnalazioni per scopi diversi dal miglioramento della qualità (esempio denunce all’Autorità Giudiziaria) devono essere indirizzate direttamente dal segnalante al soggetto competente. 10.5.2 Gestione pareri discordanti; conflitto fra s occorritori E’ naturale che non sempre i soggetti coinvolti nel soccorso (personale Potes, Centrale, Vigili del Fuoco, Forze di Polizia, Volontari del Soccorso. Medici di Continuità Assistenziale, Pronto Soccorso….) siano completamente d’accordo su come procedere nell’intervento. Il nostro lavoro impone in certi casi di prendere decisioni rapide: ci potrebbe non essere tempo per lunghe discussioni. Per questo con il presente regolamento (e con i protocolli di intesa con altri Enti di Soccorso) si cerca di definire chi è responsabile delle principali scelte. Ricordiamo che contestazioni dirette agli interessati provocano in genere irrigidimento, polemiche e ripicche; se poi l’intervento è ancora in corso si rischia anche di creare sfiducia e mancata collaborazione negli assistiti. Pertanto in generale in caso di diversità di parere su decisioni organizzative: - chiedere all’operatore che ha parere diverso “ho capito bene che intendi <……….>” (vedi punto 4.6) - consultare, o fare consultare dalla Centrale, la procedura al riguardo - in caso di assenza di procedura specifica consultare il responsabile del Servizio (per l’attività di soccorso territoriale il responsabile è il Direttore della Centrale 118) - se il responsabile del Servizio non fosse consultabile, lasciare la decisione al soggetto che è leader dell’intervento


Evitare di richiamare la persona con cui non eravamo d’accordo per polemizzare direttamente. Segnalare la questione al Responsabile del Servizio (vedi punto 10.5.1) Invitare chi chiamasse per fare direttamente polemica a rivolgersi al responsabile del Servizio. 10. 6 RISERVATEZZA; RAPPORTO CON GLI ORGANI DI INF ORMAZIONE; RICHIESTA DOCUMENTAZIONE 10.6.1 Riferimenti normativi relativi alla riservat ezza L’articolo 326 del Codice Penale (rivelazione di segreto d’ufficio) prevede che: “il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni”. Tutto il personale operante nel 118 (inclusi i volontari del soccorso) ha la qualifica di pubblico ufficiale (o di persona incaricata di pubblico servizio?). Le informazioni personali ed in particolare quelle sanitarie sono coperte da obbligo di riservatezza e quindi devono rimanere segrete. Pertanto qualsiasi operatore del 118 che rivelasse informazioni personali o sanitarie relative a servizi svolti è punibile per rivelazione di segreto d’ufficio, indipendentemente dal fatto che dal suo comportamento possa essere derivato un danno a qualcuno. Si tratta di un reato perseguibile d’ufficio ed andrebbe denunciato da qualunque pubblico ufficiale ne venisse a conoscenza (non occorre querela della persona offesa) L’articolo 622 del codice penale (rivelazione di segreto professionale) afferma che “Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa…... Il delitto è punibile a querela della persona offesa Tutto il personale professionista operante nel 118 rientra in questa fattispecie. Occorre che vi sia un danno a qualcuno e che questa persona faccia una querela. Il reato non si configura (o comunque non è punibile) se sussiste una giusta causa. Fra le possibili giuste cause ricordiamo: - l’obbligo di denuncia all’Autorità Giudiziaria, - la condizione di ausiliario di Polizia Giudiziaria - il consenso dell’avente diritto - lo stato di necessità - essere stato costretto o tratto in errore - difendere la propria reputazione professionale Poiché all’obbligo di segreto professionale è tenuto oltre il professionista anche chi collabora con lui, l’obbligo di mantenere il segreto professionale è esteso anche ai volontari del soccorso operanti assieme a personale sanitario. I codici deontologici dei medici (articolo 10) e degli infermieri (articolo 28) prevedono anche un obbligo deontologico alla riservatezza. Segnaliamo che per quanto riguarda i medici la violazione del codice deontologico sussiste anche se dal fatto non deriva alcun danno a chicchessia. Gli infermieri specificano che occorre rispettare il segreto professionale “non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l'assistito”. 10.6.2 Procedure relative alla trasmissione di dati personali a) l’assistito ha diritto ad ottenere tutta la documentazione raccolta relativa al soccorso a lui/lei direttamente prestato b) vanno forniti alle strutture sanitarie che prenderanno in cura l’assistito tutti i dati necessari per assicurare il miglior trattamento possibile nonché quelli occorrenti per garantire la sicurezza degli interventi c) vanno senz’altro forniti i dati per i quali la trasmissione è prevista da un obbligo di legge: ad esempio le denunce all’Autorità Giudiziaria di reati perseguibili d’ufficio d) non sarà punibile la rilevazione di informazioni conseguente a stato di necessità, minacce… e) qualsiasi altra informazione va fornita solo a fronte di esplicito consenso dell’avente diritto f) accordi scritti con altri Enti (esempio Vigili del Fuoco) prevedono che dati ottenuti per consentire l’intervento congiunto non possano essere trasmessi a terzi


10.6.3 Organi di informazione Per quanto sopra citato, in linea generale, nessun dato su interventi specifici va fornito agli organi di informazione dal personale operante nel sistema 118 della Provincia di Pesaro - Urbino. A volte i giornalisti affermano che il personale 118 “deve” fornire loro informazioni sulla base del “diritto di cronaca”. Il termine diritto di cronaca si riferisce al fatto che al giornalista non può essere impedito di pubblicare una notizia che ha ottenuto. Ma non significa che ha il diritto di ottenerla da qualcuno (che per di più è tenuto a non rivelarla). Paradossalmente nel caso di contestazioni il “diritto di cronaca” protegge il giornalista che pubblica l’informazione, ma non il sanitario che doveva mantenerla riservata. E’ vero che spesso gli organi di informazione chiedono al 118 “solo” informazioni relative alle condizioni cliniche e non le generalità. Ma ottengono poi i dati anagrafici attraverso altri canali, e li associano ai dati clinici. Ora, visto che il dato clinico (inclusi i codici patologia e criticità) è quello davvero “sensibile”, per l’assistito chi ha davvero rivelato i dati significativi è il sanitario. E anche ove il nome della persona non comparisse, non si può escludere che alcune indicazioni consentano di identificarlo. Riportiamo al riguardo stralcio del verbale del Consiglio dei Sanitari del San Salvatore relativo alla seduta del 09/11/2001. In tale occasione il Direttore Sanitario ha esposto i contenuti di una lettera in cui si richiedeva l’interruzione della pubblicazione di notizie sul decesso di un congiunto ed ha poi concluso: “La persona che scrive lamenta che, benché la malattia da cui era affetto il familiare non fosse di natura tale da creare danno sociale, sono state rese pubbliche notizie riservatissime e chiede che la Direzione ponga rimedio a questo fatto. Sul giornale erano comparse notizie sanitarie non associate al nome del paziente; ma era scritta la sua professione ed il paese, per cui era come avere scritto le generalità complete. So che le notizie non sono uscite dal nostro ospedale. Ma occorre riflettere sul fatto che anche quando forniamo informazioni neutre, tali informazioni possono essere integrate e manipolate in modo tale da costituire un danno per qualcuno. Ribadisco che i professionisti non devono fornire notizie agli organi di informazione e fare riferimento per i rapporti con la Stampa alla Direzione Aziendale”. Come eccezione a quanto sopra riportato, a volte forniamo direttamente agli organi di informazione: - dati statistici medi riguardanti gruppi di interventi, atti a far conoscere l’attività generale del Servizio - repliche ad articoli che riportano dati errati, allo scopo di difendere la reputazione del Servizio di

Emergenza Territoriale (ad esempio comunicare che l’arrivo sul posto è avvenuto dopo 16 minuti dalla chiamata quando qualcuno avrebbe affermato che abbiamo ritardato oltre mezz’ora)

Anche in questo caso comunque è il caso di prendere tempo e richiamare attraverso la Centrale in quanto: - abbiamo tempo di verificare i dati da fornire - siamo sicuri che chi si è qualificato come appartenente ad un certo organo di informazione lo sia veramente - la conversazione è registrata (ci sono stati purtroppo casi di incomprensione). Viene segnalato che le richieste di notizie ad alcune Potes da parte degli organi di informazione su specifici interventi sono ancora frequenti. La Centrale non ha richieste in tal senso da anni; eppure sarebbe molto più comodo ottenere con una sola telefonata notizie relative a tutta la provincia. E’ possibile che ciò avvenga perché ormai si è diffusa la convinzione che nessuno in Centrale fornisce alcun dato relativo ad un singolo incidente; se invece anche solo un componente della Potes fornisce informazioni, tutti coloro che lavorano nella stessa Potes continueranno ad essere bersagliati da richieste. Non ci sono impedimenti da parte della Direzione della Centrale ad ospitare presso le strutture dell’Emergenza Territoriale operatori degli organi di informazione allo scopo di documentare l’attività che svolgiamo. Tali iniziative vanno comunque concordate, previa autorizzazione della Direzione Aziendale ed eventuale coinvolgimento dell’URP, facendo salvo che dati sensibili eventualmente ottenuti devono rimanere riservati.


10.6.4 Richiesta documentazione Il penultimo dei “princìpi” elencati al punto 1.3 afferma che l’assistito ha diritto ad ottenere copia della documentazione relativa all’attività che abbiamo svolto per lui. Il 01/01/2006, contestualmente all’entrata in vigore delle nuove (sei) schede intervento abbiamo scritto ai Pronto Soccorso della Provincia ricordando che copia della scheda intervento compilata dal 118 deve “seguire l’assistito”. In pratica se l’assistito venisse ricoverato, copia della scheda verrà trasmessa al reparto accettante per essere inserita in cartella. Se l’assistito venisse dimesso dal pronto Soccorso, copia della scheda deve essergli consegnata insieme alla restante documentazione sanitaria. Pertanto se l’assistito - non è stato neppure trasportato in Pronto Soccorso dovrebbe avere ricevuto copia della scheda

direttamente dall’equipaggio intervenuto - è stato trasportato e poi dimesso dal Pronto Soccorso/PPI, dovrebbe avere ricevuto copia della

scheda intervento - è stato ricoverato dovrebbe trovarla nella copia della cartella clinica. Di fatto però molti assistiti chiedono tuttora copia della documentazione 118. Se richiedono solo copia della scheda intervento (o della scheda rifiuto intervento, o della constatazione di decesso di un congiunto) possono senz’altro rivolgersi alla Postazione che ha svolto il servizio. Quando il richiedente è l’assistito stesso ha diritto senz’altro ad avere copia della documentazione che lo riguarda. E’ compito di ogni postazione definire con la propria Direzione le procedure amministrative per verificare che il richiedente - ove non coincida con l’assistito - abbia diritto a ritirare la documentazione. Se viene richiesta (anche) copia della scheda chiamata indirizzare il richiedente a fare domanda presso la Direzione Medica di Presidio dell’Ospedale San Salvatore (tel. 0721 366463, dalle ore 8 alle 14 dei feriali). Rimane inteso che vanno fornite senz’altro - e nel più breve tempo - all’Autorità Giudiziaria le schede dei servizi per cui la trasmissione di informazioni è prevista da un obbligo di legge.


11) Altre questioni Trasporti connessi a trapianti Utilizzo attrezzature di servizio: telefoni, radio… Formazione continua

11 ALTRE QUESTIONI

11.1 11.1 11.1 11.1 Trasporti connessi a trapianti La normativa nazionale e regionale prevede che i soggetti non ricoverati, convocati da un Centro Trapianti, se possono viaggiare con i comuni mezzi di trasporto abbiano diritto al rimborso del costo del biglietto del treno ovvero ad un quinto del costo di un litro di benzina per km percorso con auto privata. Fra i soggetti non ricoverati, solo quelli che non possono viaggiare con i comuni mezzi di trasporto (clinostatismo obbligato, necessità di connessione ad apparecchiature durante il trasporto….) avrebbero diritto a trasporto con mezzi del SSR per raggiungere il Centro Trapianti che li ha chiamati. Di fatto i candidati al trapianto di rene devono essere sottoposti a dialisi urgente prima di raggiungere il centro trapianti, e pertanto il Nefrologo li ricovera presso la Dialisi di competenza e li fa trasportare come “ricoverati” da ambulanze addette ai trasferimenti ospedalieri. Poiché si tratta dell’unico modo per utilizzare un mezzo SRR nella nostra provincia, anche i candidati a trapianto di altri organi, quando richiedono trasporto in ambulanza, vengono portati dal 118 al Pronto Soccorso/PPI più vicino e una volta presi in carico possono utilizzare le risorse adibite ai trasferimenti interospedalieri. Si tratta di una perdita di tempo rispetto al farsi trasportare direttamente con auto privata, ma per esperienza anche se proviamo a spiegarlo (ricordando che in autostrada l’ambulanza va sicuramete più lenta e giunti al casello di destinazione è possibile ottenere staffetta della Polizia) non riusciamo a farlo capire. Pertanto può succedere al mezzo Potes di andare a prelevare un candidato al trapianto. Dovrà essere portato all’ospedale provinciale più vicino (o – se dializzato – all’ospedale provinciale presso cui effettua la dialisi). Al momento del caricamento controllare che la Centrale abbia attivato i reperibili per i trasporti interospedalieri. Per quanto riguarda l’area di competenza della ex Zona Territoriale di Pesaro (ora Distretto di Pesaro) è disponibile un infermiere reperibile che giunge con l’ambulanza al luogo in cui si trova l’assistito e riparte verso il Centro Trapianti senza passare per l’ospedale. 11.2 Utilizzo attrezzature di servizio L’utilizzo di attrezzature di servizio per scopi personali non è consentito. Ricordiamo che la Cassazione con sentenza del 27/01/2005 ha confermato la condanna per peculato ordinario a due mesi di reclusione di un dipendente che utilizzava il telefono ed il fax dell’ufficio per motivi privati. Nel 2004 il tribunale di Chieti ha condannato due operatori del 118 che durante il servizio hanno utilizzato l’ambulanza per recarsi al matrimonio di un collega, ove sono rimasti per circa 30 minuti. La Cassazione nel 2012 ha confermato la condanna per peculato. I beni utilizzati per il servizio sono un patrimonio pubblico ed è compito di tutti gli operatori evitare gli sprechi. 11.3 Formazione continua Gli operatori sanitari addetti al soccorso territoriale sono tenuti a: - possedere le competenze previste per il proprio ruolo dalla DGR 1405 del 2001 - aggiornarsi sulle evidenze scientifiche e le tecniche relative al soccorso - individuare e realizzare iniziative per l’addestramento dei soggetti coinvolti nelle operazioni di

soccorso in modo da favorire il lavoro di squadra I presupposti di tali compiti possono essere ritrovati già nei codici deontologici dei professionisti sanitari: Articolo 19 del codice di Deontologia Medica: “Il medico ha l’obbligo di mantenersi aggiornato in materia tecnico scientifica, etico deontologica e gestionale-organizzativa… Il medico deve altresì essere disponibile a trasmettere agli studenti e ai colleghi le proprie conoscenze ed il patrimonio culturale ed etico dell’arte medica.”


Articolo 11 del codice di deontologia dell’infermiere: “L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati.” Quando la formazione viene svolta con attività aggiuntiva, in turnazione dedicata, occorre attenersi ad indicazioni Aziendali. Ma non esistono vincoli relativamente all’attività formativa che non richiede turni aggiuntivi. A volte i sanitari Potes si giustificano per non essere riusciti a eseguire correttamente una tecnica affermando di non avere avuto occasione di partecipare a corsi di formazione . Altre volte chiedono di lavorare solo con alcuni soggetti perché altri soccorritori non sarebbero sufficientemente competenti. Durante gli incontri con tutte le Potes nel 2009 abbiamo concordato che questi atteggiamenti non sono giustificabili. Svolgiamo un’attività che risulta spesso “di attesa”. Se non stiamo assistendo un paziente (e, ovviamente, se non stiamo ripristinando le attrezzature per assistere il prossimo paziente) il modo più corretto per impiegare il tempo in cui veniamo pagati per essere in servizio è aggiornarci/addestrarci per il prossimo intervento. Ciò comporta fra l’altro: - provare in sede le tecniche di soccorso, sollevamento, immobilizzazione, trasporto…, studiando la

distribuzione dei compiti fra i componenti dell’equipaggio (compete al personale Potes procurare attrezzature da mezzi “di riserva” in modo da non ritardare la partenza)

- coinvolgere nelle esercitazioni altri equipaggi della Potes – inclusi quelli dei distaccamenti - e soggetti appartenenti ad altri Enti impegnati nel soccorso (Volontari del Soccorso, Vigili del Fuoco….).

In altre parole è responsabilità dei sanitari di ogni Potes contribuire a sviluppare la formazione relativa al soccorso sanitario necessaria ad ogni soggetto con cui potrebbe collaborare negli interventi. La formazione continua si gioverebbe di scambi fra operatori nelle differenti sedi. Non è mai stato possibile organizzare un sistema strutturato di scambio di turno fra operatori di postazioni diverse. Rimane comunque inteso che il personale Potes può accedere in qualsiasi momento alla Centrale per conoscere le modalità operative del Sistema di Allarme Sanitario ed è anzi senz’altro auspicabile che ciò avvenga.


INDICE 0. PREMESSA 0.1 Contenuto e scopi del documento 0.2 Procedure specifiche e sito di scambio della Centrale Operativa 0.3 Riferimenti normativi 0.4 Riferimenti alla struttura del servizio 1) ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO NELLA PROVINCIA 1.1 Mission del soccorso territoriale 1.2 Assetto delle risorse impiegate 1.3 Tipologia dei servizi 1.4 Governo del sistema 2) ATTIVAZIONE DELLA POSTAZIONE 2.1 Allertamento 2.2 Codifiche e comunicazioni 2.3 Impiego di equipaggi diversi da quelli previsti dal codice di invio 2.4 Tempi di allertamento e partenza 2.5 Attivazione diretta della postazione 2.6 Chi parte in caso di più equipaggi con le stesse professionalità (cambio turno) 3) PARTENZA E TRAGITTO PER RAGGIUNGERE IL LUOGO DEL L’EVENTO 3.1 Comunicazioni radio alla partenza; 3.2 Sicurezza nelle operazioni di soccorso 3.3 Modalità di guida e scelta del percorso 3.4 Dispositivi di protezione individuale 3.5 Anticipazione dell’intervento e distribuzione dei ruoli 3.6 Anticipazione dell’intervento in caso di eventi catastrofici 3.7 Deviazione dell’ambulanza; necessità di soccorso durante il percorso; incidenti 4) INDICAZIONI GENERALI RELATIVE ALLE OPERAZIONI SU L LUOGO DELL’EVENTO 4.1 Arrivo sul posto 4.2 Esame di scenario e situazione 4.3 Presentazione e consenso 4.4 Utilizzo delle linee guida diagnostico-terapeutiche 4.5 Aderenza ai percorsi organizzativi per i principali profili assistenziali 4.6 Disattivazione di soccorsi inviati ma non ancora giunti sul posto 5) COLLABORAZIONE CON ALTRI SOCCORRITORI NEGLI INTE RVENTI CONGIUNTI 5.1 Interventi congiunti di equipaggi sanitari e volontari del soccorso 5.2 Elisoccorso 5.3 Continuità Assistenziale - Medici di altri Servizi 5.4 Vigili del Fuoco 5.5 Forze di Polizia 5.6 Progetti PAD e defibrillazione precoce 6) INTERVENTI IN CONDIZIONI PARTICOLARI 6.1 Autostrada 6.2 Imbarcazioni, soccorso in acqua o su aeromobili 6.3 Ospedali 6.4 Manifestazioni 6.5 Catastrofi; Peimaf; Protezione Civile 6.6 Scena del crimine 6.7Sostanze pericolose


7) RIENTRO 7.1 Raccolta documentazione e recupero attrezzature 7.2 Caricamento 7.3 Assistenza e monitoraggio 7.4 Ospedale di destinazione 7.5 Modalità di guida in rientro e scelta del percorso 7.6 Comunicazioni 7.7 Attivazioni ospedaliere 7.8 Deviazione del mezzo 7.9 Documentazione 8) ARRIVO IN OSPEDALE 8.1Comunicazioni all’arrivo e scaricamento 8.2 Informazioni a chi prende in carico l’assistito; consegna della documentazione 8.3 Ripristino operatività 8.4 Interventi in coda 9) ATTIVITÀ IN SEDE CONNESSE CON IL SOCCORSO TERRITORIALE 9.1 Sistemazione ambulanza ed attrezzature 9.2 Check list: ambulanza, zaino, attrezzature 9.3 Archiviazione della documentazione 9.4 Debriefing 9.5 Attesa della chiamata 10) QUESTIONI MEDICO - LEGALI 10.1 Consenso alle cure, ASO, TSO. 10.2 Adempimenti relativi a soggetti deceduti 10.3 Denunce all’Autorità Giudiziaria 10.4 Funzione di ausiliario di Polizia Giudiziaria; soccorso a detenuti 10.5 Segnalazioni relative al miglioramento della qualità; gestione pareri discordanti 10.6 Riservatezza; rapporto con gli organi di informazione; richiesta documentazione 11) ALTRE QUESTIONI 11.1 Trasporti connessi a trapianti 11.2 Utilizzo attrezzature di servizio: telefoni, radio… 11.3 Formazione continua

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