PROCEDURA PGS-7--15 - Asp Catania · L’assistenza del paziente sottoposto a sedazione moderata e...

PROCEDURA

SEDAZIONE MODERATA E PROFONDA

PGS-7--15

Ed.1 Rev. 00

Data 09-11-2016

Azienda Sanitaria Provinciale di Catania

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originale

copia controllata _________

copia non controllata

bozza

N.______

distribuzione interna a cura del RQ

La presente procedura intende definire dei criteri univoci da seguire, in tutta l’Azienda

Sanitaria Provinciale di Catania, in caso di sedazione moderata e profonda, secondo

standard qualitativi e di sicurezza in coerenza con quanto previsto dallo standard JCI

ASC. 3.

Redazione

Dott. Vito Digeronimo, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone

Dott. Pietro Ciadamidaro, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Biancavilla

Dott. Marilena Viglietti, Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione-Paternò

Dott. Salvatore Cardì, UOC Anestesia e Rianimazione-Acireale

Dott. Gartana Gullotta, UOC Anestesia e Rianimazione-Militello Val di Catania

Dott. Gianfranco Morgana, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone

Dott. Laura Malannino, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone

Dott. Chiara Celestre, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone

Verifica

Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile UO Sistema Qualità Aziendale

Approvazione

Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario

Ratifica

Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale

La presente procedura è l’edizione 1 rev.00 del 09-11-2016

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Premessa L’assistenza del paziente sottoposto a sedazione moderata e profonda deve prevedere politiche e procedure

che assicurino standard qualitativi e di sicurezza omogenei, in tutto l’Ospedale e devono essere coerenti con

quanto previsto dallo Standard JCI ASC. 3, che insieme alla scelta di cure appropriate al singolo paziente,

vengono pianificati e coordinati attraverso processi distinti per tipologie di pazienti a rischio.

Molte sono le procedure o le manovre a cui i pazienti vengono sottoposti e che richiedono l’utilizzo di una

sedazione moderata o profonda al fine di consentire al paziente di tollerare procedure fastidiose mediante la

riduzione dell’ansia e del dolore, e di facilitare l’esecuzione della procedure clinica.

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Indice

PREMESSA ............................................................................................... pag. 2

1.SCOPO ............................................................................................... pag. 4

2.CAMPO DI APPLICAZIONE ............................................................................................ pag. 4

3.RIFERIMENTI ............................................................................................... pag. 4

4.TERMINI E DEFINIZIONI .............................................................................................. pag. 5

5. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’ ................................................................................ pag. 6

6. DIAGRAMMA DI FLUSSO ............................................................................................. pag. 6

7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ..................................................................................... pag. 7

8. INDICATORI ............................................................................................... pag.10

9.GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ .............................................................................. pag.10

10. ARCHIVIAZIONE ............................................................................................... pag.10

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1. SCOPO

La procedura definisce l’adozione di standard qualitativi e di sicurezza omogenei in tutte le attività cliniche e

di punta sulla scelta delle cure più appropriate per il singolo paziente in caso di sedazione moderata e profonda.

Si propone di:

o Uniformare i comportamenti degli operatori in tutti gli ambienti in cui si effettua la sedazione

moderata e profonda,

o Minimizzare i rischi nella gestione del paziente sottoposto a sedazione moderata e profonda,

o Promuovere l’appropriatezza delle procedure per singolo paziente.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura trova applicazione nelle U.O.C. di Anestesia e Rianimazione e nelle UUOOCC in cui i pazienti

vengono sottoposti a procedure cliniche invasive per le quali è necessario attuare una sedazione moderata o

profonda allo scopo di aumentare il comfort, ridurre o abolire il dolore e l’ansia:

- procedure endoscopiche diagnostiche ed operative;

- procedure endoscopiche broncopolmonari;

- procedure invasive radiologiche,

- procedure di cardioversione e di cardiologia interventistica,

- procedure CVC per emodialisi.

3. RIFERIMENTI

American Society of Anesthesiology: Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Location –

http://www.asahq.org/publicationsAndservices/stan

Gruppo di Studio SIAARTI: per la sicurezza in anestesia e terapia intensiva. Recommendations for

anesthesia and sedation in nonoperating room locations Minerva Anestesiol 2005; 71:11-20

Gruppo di Studio SIAARTI: per la sicurezza in anestesia e terapia intensiva. Raccomandazioni per la

valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostico-terapeutiche in elezione Minerva

Anestesiol 1998;64(6): XVIII-XXVI:18-26

Gruppo di lavoro ASSR: Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Linee

guida nazionali di riferimento Luglio 2005.

SIAARTI: Studi Group for Safety in Anesthesia and Intensive Care. “Recommendation for anesthesia and

sedation in nonoperating room locations”

Beyond the Ramsay scale: “Need for a validated measure of sedating drug efficacy” ICU Crit Care Med; 22:

732-33,1994

American Society of Anesthesiology: “Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non

Anesthesiologists. An Updated report by American Society Anesthesiologist”. Anesthesiology; 96:1004-17,

2002

ASC.3: Standard Joint Commission International

http://www.asahq.org/publicationsAndservices/stan

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4. TERMINI E DEFINIZIONI

Sedazione minima (ansiolisi) = stato indotto da farmaci durante il quale il paziente risponde normalmente a

comandi verbali. Anche se le funzioni cognitive e di coordinazione possono risultare limitate, la funzionalità

respiratoria e cardiovascolare non risultano in alcun modo limitate.

Sedazione procedurale (o moderata) (precedentemente “sedazione cosciente”) = stato di limitazione della

coscienza indotto da farmaci durante il quale il paziente risponde intenzionalmente ai comandi verbali,

spontaneamente oppure dopo leggera stimolazione tattile. I riflessi da stimolo doloroso non sono considerati

una risposta intenzionale. Il paziente è in grado di mantenere autonomamente la pervietà delle vie aeree, per

cui non risulta necessario nessun tipo di intervento per il mantenimento della capacità respiratoria e la

ventilazione spontanea risulta adeguata. La funzione cardiovascolare è mantenuta in modo regolare.

Sedazione profonda / analgesia = stato di limitazione della coscienza indotto da farmaci durante il quale il

paziente non può essere facilmente svegliato, ma risponde decisamente solo dopo una stimolazione ripetuta o

dolorosa. La capacità di mantenere la funzione respiratoria autonoma può essere limitata. Il paziente può avere

bisogno di aiuto nel mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea può risultare

inadeguata. La funzione cardiovascolare è mantenuta in modo regolare.

RAMSAY SEDATION SCORE LEVELS = metodo di definizione della sedazione: livelli 1 e 2 indicano

una sedazione minima; livelli uguali o superiori a 3 indicano una sedazione moderata o profonda.

ASA = scala che descrive lo stato di salute del paziente

GRADING CHIRURGICO = scala che indica in gradi i vari possibili interventi chirurgici.

4.1. Acronimi

ASA American Society of Anestheiologist

ASSR Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali

EBM Evidence- based medicine

FC Frequenza Cardiaca

PA Pressione Arteriosa

SIAARTI Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

TI Terapia Intensiva

UO Unità Operativa

JCI Joint Commission International

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5. DIAGRAMMA DI FLUSSO

6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Figure professionali

Attività

Dirigente Medico Anestesista

Valutazione R

Consenso informato R

Monitoraggio R

Valutazione anestesiologica

Consenso informato

Monitoraggio

- SpO2, obbligatoria in ogni

procedura;

- ECG, se indicato;

- ET-CO2 (capnometria), se indicata

Classificazione ASA

Grading chirurgico

Rischio cardio - vascolare

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7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ

La pianificazione del trattamento, sia per l’adulto che per il bambino, dipende dalla valutazione clinica che

viene effettuata prima dell’intervento su paziente.

La sedazione moderata e profonda viene effettuata dai Dirigenti Medici Anestesisti coinvolti nella procedura

clinica da eseguire.

Per definire il tipo di sedazione viene utilizzata la scala di RAMSAY:

RAMSAY SEDATION SCORE LEVELS

1° livello Paziente ansioso, agitato o irrequieto

2° livello Paziente tranquillo orientato e collaborante

3° livello Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi

4° livello Paziente addormentato che presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del

naso o ad un forte stimolo uditivo

5° livello Paziente addormentato che presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla radice del

naso o ad un forte stimolo uditivo

6° livello Paziente addormentato senza nessuna risposta ad una leggera pressione sulla radice del nasoo ad un

forte stimolo uditivo.

La scelta del tipo di sedazione e dei farmaci viene effettuata secondo le caratteristiche del paziente e della

procedura clinica da effettuare.

7.1. Valutazione anestesiologica e documentazione

I pazienti da sottoporre a sedazione moderata o profonda vengono sottoposti a valutazione clinica dal Dirigente

Medico Anestesista, il quale, raccolta l’anamnesi e presa visione delle indagini di laboratorio, valuta il livello

di rischio per il paziente e lo classifica secondo il metodo ASA e secondo il grading chirurgico.

Le informazioni relative allo stato di salute del paziente, alla procedura clinica e al monitoraggio delle

condizioni cliniche del paziente vengono registrate sulla cartella anestesiologica.

Tale documentazione è strutturata nel seguente modo:

Fase pre-sedazione:

- valutazione clinica;

- pianificazione del livello di sedazione;

- controllo della presenza del consenso informato.

Fase di sedazione:

- monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, SpO2);

- terapia farmacologica prescritta e somministrata;

- note sulla procedura e sulla sedazione.

Fase post-sedazione, dedicata al risveglio e alla dimissione:

- valutazione della presenza dei criteri di dimissibilità e compilazione di una scala specifica.

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I parametri sono registrati nella scheda anestesiologica.

Poiché le principali cause di complicazioni cardiache e morte nel corso di chirurgia non cardiaca sono

rappresentate dalla cardiopatia ischemica, dallo scompenso cardiaco e dalle aritmie, specialmente nella

popolazione anziana, è necessario stabilire anche la classe di rischio cardiovascolare.

Classi di rischio cardiovascolare peri-operatorio

(Rischio di morte, infarto miocardico, scompenso cardiaco)

CLASSIFICAZIONE ASA

Classe

Stato di Salute

I Paziente in buona salute

II Patologia sistemica di media entità

III

Patologia sistemica di severa entità stabilizzata

IV Patologia sistemica di severa entità con rischio

di vita costante

V Paziente moribondo con aspettativa di vita

< 24 h indipendentemente dall’intervento chirurgico

Grading chirurgico

Grado 1 Piccola chirurgia (asportazione lesioni cutanee)

Grado 2 Media chirurgia (tonsillectomia, artroscopia)

Grado 3 Medio-Alta chirurgia (isterectomia, prostatectomia)

Grado 4 Alta e Altissima chirurgia (cardiochirurgia, neurochirurgia)

Rischio

clinico alto

Sindromi coronariche acute:

- infarto miocardico acuto o recente

- angina instabile o grave (Classe Canadese III-IV)

Scompenso cardiaco

Aritmie gravi:

-blocco a-v di grado avanzato

-aritmie ventricolari complesse e sintomatiche in presenza di cardiopatia organica

-aritmie sopra-ventricolari ad elevata frequenza

Rischio

clinico

intermedio

Angina pectoris stabile (Classe Canadese I-II)

Infarto miocardico pregresso (rilievo anamnestico o presenza di onde Q)

Insufficienza cardiaca in condizioni di compenso o pregressa

Diabete mellito (in particolare insulino-dipendente)

Insufficienza renale

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7.2. Informativa e Consenso informato

Il Dirigente Medico Anestesista somministra al paziente l’informativa specifica al trattamento anestesiologico

correlato all’intervento nei giorni che precedono l’intervento chirurgico e acquisisce il consenso informato

presso l’ambulatorio anestesiologico, oppure nel reparto di degenza il giorno che precede l’intervento in

occasione della visita preoperatoria di controllo.

7.3. Monitoraggio

Il monitoraggio del paziente sottoposto a sedazione moderata o profonda, sia durante il trattamento che al

risveglio, viene eseguita come segue:

- SpO2, obbligatoria in ogni procedura;

- ECG, se indicato;

- ET-CO2 (capnometria), se indicata

Al termine della procedura, il paziente è sorvegliato e monitorato fino al recupero dell’autonomia delle

funzioni vitali e al raggiungimento delle condizioni per il rientro al reparto di provenienza o all’invio a

domicilio.

Rischio

clinico basso

Età avanzata

ECG anormale (ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra, anomalie del

tratto ST-T)

Ritmo diverso dal sinusale (p. es. fibrillazione atriale)

Ridotta capacità funzionale (difficoltà a salire un piano di scale con un peso modesto)

Storia di ictus

Ipertensione arteriosa non controllata > 7 gg < 30 gg

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8. INDICATORI

Dimensione

della Qualità Fattore Qualità Indicatore Standard

Qualità

organizzativa

Completezza

Rintracciabilità

Pazienti valutati /

Pazienti trattati 100%

9. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato dalla PGQ-8-01

“Gestione delle non conformità” e registrate sul modulo M_ PGQ-8-1_01 “Rapporto di Non Conformità”.

10. ARCHIVIAZIONE

La presente procedura viene archiviata dall’U.O. Sistema Qualità Aziendale e dal Referente Qualità delle UU.

OO. Interessate.

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Indice di revisione Motivo della revisione Data

Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012

Ed. 1 Rev. 00 Adeguamento alla cartella anestesiologica 09-11-2016

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