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PROCEDURA GESTIONE CARTELLA E VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PGS-7--14 Ed. 1 Rev. 00 Data 09-11-2016 Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 1 di 14 originale copia controllata _________ copia non controllata bozza N.______ distribuzione interna a cura del RQ La presente procedura definisce le modalità operative da adottare al fine di una valutazione anestesiologica preoperatoria nei riguardi del paziente (adulto e pediatrico) da sottoporre a intervento chirurgico elettivo, urgente o emergente ed il monitoraggio/dimissioni dalla sala risveglio. La procedura soddisfa gli standard ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3, ASC.6 della JCI. Redazione Dott. Vito Digeronimo Direttore UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone Dott. Pietro Ciadamidaro Direttore UOC Anestesia e Rianimazione Biancavilla Dott. Marilena Viglietti Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Paternò Dott. Salvatore Cardì Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Acireale Dott. Gaetana Gullotta Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Militello Val di Catania Dott. Gianfranco Morgana Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone Dott. Laura Malannino Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone Dott. Chiara Celestre Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone Verifica Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile UO Sistema Qualità Aziendale Approvazione Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario Ratifica Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale La presente procedura è l’edizione 1 Rev. 00 del 09-11-2016
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PROCEDURA

GESTIONE CARTELLA

E

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA

PGS-7--14

Ed. 1 Rev. 00

Data 09-11-2016

Azienda Sanitaria Provinciale di Catania

Pagina 1 di 14

originale

copia controllata _________

copia non controllata

bozza

N.______

distribuzione interna a cura del RQ

La presente procedura definisce le modalit operative da adottare al fine di una valutazione

anestesiologica preoperatoria nei riguardi del paziente (adulto e pediatrico) da sottoporre a

intervento chirurgico elettivo, urgente o emergente ed il monitoraggio/dimissioni dalla sala

risveglio. La procedura soddisfa gli standard ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3, ASC.6

della JCI.

Redazione

Dott. Vito Digeronimo Direttore UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone

Dott. Pietro Ciadamidaro Direttore UOC Anestesia e Rianimazione Biancavilla

Dott. Marilena Viglietti Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Patern

Dott. Salvatore Card Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Acireale

Dott. Gaetana Gullotta Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Militello Val di Catania

Dott. Gianfranco Morgana Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone

Dott. Laura Malannino Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone

Dott. Chiara Celestre Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Caltagirone

Verifica

Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile UO Sistema Qualit Aziendale

Approvazione

Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario

Ratifica

Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale

La presente procedura ledizione 1 Rev. 00 del 09-11-2016

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PREMESSA

Il trattamento anestesiologico di ciascun paziente pianificato e documentato in cartella

clinica.

La valutazione anestesiologica da considerarsi obbligatoria nei casi in cui sia prevista una

prestazione chirurgica, e deve costituire un momento essenziale delliter chirurgico in cui

il medico raccoglie, mediante unaccurata anamnesi e un attento esame obiettivo, le

informazioni che consentono un inquadramento adeguato del paziente nelle fasce di rischio

al fine di eseguire una preparazione mirata e la scelta della modalit di esecuzione

dellanestesia.

Nei casi di ricoveri programmati, il paziente pu effettuare le visite specialistiche e

lesecuzione di esami strumentali e di laboratorio necessari per la valutazione del rischio

operatorio e la preparazione allintervento, in fase di pre-ospedalizzazione e quindi essere

ricoverato il giorno stesso dellintervento; ci consente il risparmio di un notevole numero

di giornate di degenza e permette di richiedere solo gli esami pi appropriati al tipo di

intervento da eseguire.

La procedura soddisfa gli standard ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3, ASC.6

della JCI.

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Indice

PREMESSA ......................................................................... pag.2

1.SCOPO ......................................................................... pag.4

2.CAMPO DI APPLICAZIONE ...................................................................... pag.4

3.RIFERIMENTI ......................................................................... pag.4

4.TERMINI E DEFINIZIONI ........................................................................ pag.5

5. DIAGRAMA DI FLUSSO ......................................................................... pag.6

6. MATRICE DELLE RESPONSABILIT ........................................................... pag.6

7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVIT ............................................................... pag.6

8. INDICATORI ........................................................................ pag.11

9.GESTIONE DELLE NON CONFORMIT ....................................................... pag.12

10. ARCHIVIAZIONE ........................................................................ pag.12

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1. SCOPO

La presente procedura ha lo scopo di definire le modalit operative da adottare al fine di

una valutazione anestesiologica preoperatoria e quindi nei riguardi del paziente (adulto e

pediatrico) da sottoporre a intervento chirurgico elettivo, urgente o emergente ed il

monitoraggio/dimissioni dalla sala risveglio.

Nel rispetto dello standard ASC.4 della JCI, la finalit della valutazione preoperatoria

fornire informazioni diagnostiche e prognostiche da aggiungere alla storia clinica del

paziente con lo scopo di:

- Selezionare il tipo di anestesia e pianificare il trattamento anestesiologico;

- Somministrare in sicurezza lanestetico appropriato;

- Interpretare i risultati del monitoraggio del paziente;

- Ridurre complicanze peri-operatorie e aumentare i benefici per il paziente;

- Stratificare il rischio e aprire la possibilit di discutere con il paziente leventuale

rischio anestesiologico correlato;

- Stabilire delle misurazioni di base per avere un riferimento successivo.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura si applica presso le UU. OO. CC. di Anestesia e Rianimazione dellASP,

allattivit ambulatoriale di valutazione anestesiologica preoperatoria del paziente (adulto e

pediatrico) da sottoporre ad intervento chirurgico elettivo, urgente o a procedure di

sedazione al di fuori della sala operatoria.

La procedura destinata anche alle UU.OO. di degenza.

3. RIFERIMENTI

American Society of Anesthesiologists: Statement on routine preoperative laboratory and

diagnostic screening. http://www.asahq.org/Standards/28.html 1993. American Society of

Anesthesiologists. 1-3-2002.

American Society of Anesthesiologists: Practice advisory for preanesthesia evaluation: a

report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia

Evaluation. Anesthesiology 2002;96(2), 485-96

Department of Health: Good practice in Consent implementation guide: consent to

examination or treatment. 2002

LA Fleicher et al. ACC/AHA 2007: Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation

and care for non-cardiac surgery. Circulation 2007; 116: 1971 1996

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Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:

Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure

diagnostiche - terapeutiche in elezione. Minerva Anestesiologica 1998; 64(6): XVIII

XXVI: 18 - 86

SIAARTI guidelines for safety in locoregional anesthesia: Minerva anestesiologica

2006; 72: 689-722

Practice guideline for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to

reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing

elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on

preoperative fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896-905.

Minerva Anestesiologica 2005 Luglio-Agosto;71(7-8):391-6

Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:

Raccomandazioni per la compilazione della Scheda Anestesiologica Perioperatoria.

Calderini E., Accorsi A., Adrario E., Bettelli G., Carrani L., Cornara G., De Gasperi A.,

Della Rocca G., Di Castri D., Frova G., Gregorini P., Iapichino G., Landoni G., Lombardo

G., Mondello E., Paolillo G.M., Peduto V.A., Petrini F., Piazza L., Pierdominici S.,

Pietropaoli P., Rosi R., Salvo I., Santagostino R., Savoia G., Serafini G., Solca M., Stella

L., Tavola M., Torri G., Tufano R., Vesconi S., Zoia E., Zuccoli P.

Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:

Raccomandazioni per larea di recupero e lassistenza post-anestesiologica. Gruppo di

Lavoro per lassistenza post-anestesiologica Coordinatore: Calderini E Membri: Arena G,

Astuto M, Bettelli G, Lorenzini L, Leykin Y, Murabito P, Petrini F, Pietrini D, Pontecorvo

C, Salvo I, Sammartino M, Solca M, Torri G, Trevisan PL

Standard Joint Commission International: ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3,

ASC.6

4. TERMINI E DEFINIZIONI

UOC Unit Operativa Complessa

SO Sala Operatoria

ASA American Socity of Anesthesiologists

JCI Joint Commission International

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5. DIAGRAMMA DI FLUSSO Vedi Matrice delle Responsabilit

6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA

Figure

responsabili

Attivit

Dirigente Medico

che in carico il

paziente

Dirigente Medico

Anestesista

Rianimatore

Infermiere

Richiesta

Valutazione

preoperatoria

R

Valutazione

preoperatoria

R

Acquisizione

consenso informato

allanestesia

R

Induzione

dellanestesia

R

In sala risveglio R R

Dimissioni da sala

risveglio

R

Trasferimento R R

7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA

La valutazione anestesiologica deve essere effettuata da professionisti qualificati e fornisce

tutte le informazioni necessarie per interpretare i risultati del monitoraggio, selezionare il

tipo di anestesia e pianificare il trattamento anestesiologico appropriato.

Infatti il processo di pianificazione dellanestesia prevede che per ciascun paziente venga

effettuata una valutazione anestesiologica, una rivalutazione prima della procedura

anestesiologica e che queste siano documentate in cartella clinica.

Il colloquio deve rendere edotti i pazienti, familiari o chi ne fa le veci sui rischi, benefici e

le alternative associate al tipo di anestesia proposta e allanalgesia postoperatoria. Il

Dirigente Medico Anestesista provvede quindi ad informare il paziente e acquisire il

consenso alla procedura anestesiologica.

In caso di un intervento chirurgico da effettuare in regime di urgenza, o di una paziente

ostetrica, il processo di valutazione anestesiologica condotto in tempi ridotti.

Il trattamento anestesiologico di ciascun paziente pianificato e documentato in cartella

clinica.

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7.1 Richiesta di valutazione anestesiologica

Condizione imprescindibile per effettuare la visita anestesiologica preoperatoria la

richiesta di consulenza anestesiologica, compilata e firmata dal Dirigente Medico Chirurgo

in tutte le sue parti, di cui le principali sono:

Diagnosi e indicazione allintervento chirurgico;

Tipo di intervento chirurgico previsto che pu comportare una diversa preparazione

del paziente rispetto ad un altro nonostante la stessa patologia chirurgica;

Caratteristiche di dilazionabilit dellintervento stesso (urgenza, elezione,

emergenza) che permette di impostare un percorso di preparazione allintervento

con differenti rischi peri-operatori;

Data di compilazione della richiesta che consente di calcolare il tempo disponibile

in base alla priorit dellintervento;

Se tali informazioni sono incomplete o la richiesta non presente in cartella, lidoneit

allintervento non pu essere concessa, ed il chirurgo coinvolto responsabile del

conseguente ritardo nella preparazione del paziente.

7.2 Valutazione pre-anestesiologica

Sulla scorta dellanamnesi, dellesame obbiettivo, della documentazione in possesso del

paziente e delle indagini preoperatorie previste dalla procedura clinica, il paziente viene

dichiarato idoneo allanestesia oppure viene individuata la necessit di ulteriori indagini, di

consulenze specialistiche o di terapie preoperatorie.

In questi ultimi casi si rende indispensabile una seconda valutazione, in genere della sola

cartella clinica, per formulare la valutazione anestesiologica conclusiva.

In altri casi si rende invece necessaria anche la rivalutazione del paziente, che sar

convocato presso lambulatorio anestesiologico una seconda volta.

Ci si verifica raramente ed in genere quando trascorso un lungo periodo di tempo, tra la

visita anestesiologica e la rivalutazione della cartella clinica o quando insorgono contrasti,

punti di vista discordanti tra lanestesista e altri specialisti consultati.

Durante la visita, il Dirigente Medico Anestesista deve valutare la necessit:

- Di tecniche di monitoraggio peri-operatorio che, per la loro peculiarit o

disponibilit dellapparecchiatura, richiedono una programmazione preventiva (es.

ecocardiografia);

- Di prevedere e programmare lassistenza postoperatoria in Terapia Intensiva, se

necessario.

La valutazione pre-anestesiologica deve essere effettuata presso lambulatorio di anestesia

con un congruo anticipo rispetto alla data dellintervento chirurgico, al fine di consentire un

inquadramento pi completo possibile ed unadeguata preparazione clinica.

I pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico in regime di urgenza, eseguiranno la visita

anestesiologica in reparto, previa richiesta di consulenza anestesiologica da parte del

chirurgo.

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Non sono giustificate invece le visite anestesiologiche preoperatorie in reparto su pazienti

ricoverati per indagini diagnostiche, a cui segue lindicazione allintervento chirurgico di

elezione.

In questi casi il paziente pu essere dimesso senza visita anestesiologica con

lappuntamento per una visita anestesiologica preoperatoria nellambulatorio dedicato.

In caso di intervento emergente, spesso, non vi il tempo materiale di eseguire una

valutazione preoperatoria in reparto quindi si valuter caso per caso.

Il paziente che giunge alla valutazione anestesiologica preoperatoria verr sottoposto ad un

attento esame clinico, effettuato secondo lo schema della cartella anestesiologica di

valutazione preoperatoria, mirato ad ottenere informazioni anamnestiche riguardo a

patologie pregresse e/o attuali, precedenti anestesie ed interventi chirurgici e verr inoltre

eseguita la valutazione delle vie aeree per lidentificazione di possibili difficolt

nellintubazione orotracheale.

Il rischio anestesiologico e la necessit dei diversi esami verr definito sulla base dellet

del paziente, della raccolta dei dati anamnestici, di un attento esame clinico e della eventuale

documentazione in possesso del paziente riguardo una patologia relativa ai vari organi e

distretti.

I pazienti verranno cos inquadrati secondo il grado ASA (American Society of

Anesthesiologists), una semplice scala che descrive lo stato in cui il paziente arriva

allanestesia e secondo il grado di chirurgia a cui dovr essere sottoposto.

Durante la visita anestesiologica, il Dirigente Medico Anestesista dar tutte le informazioni

necessarie al paziente o al legale rappresentante, circa i rischi correlati allesecuzione

dellanestesia e istruzioni circa il digiuno preoperatorio da seguire.

Quanto prescritto verr documentato nella cartella di valutazione anestesiologica

preoperatoria.

Le indicazioni che riguardano il digiuno sono:

Cibi solidi e liquidi non chiari

ADULTI 6-8 ore

BAMBINI < 3 anni 6-8 ore

BAMBINI 3-6 anni 6 ore

BAMBINI > 6anni 4 ore

Liquidi chiari 2 -3 ore

7.3 Consenso informato allanestesia

Il Dirigente Medico di Anestesia acquisisce il consenso informato, previa informativa

sullatto anestesiologico, comunicata nei giorni che precedono lintervento chirurgico,

presso lambulatorio anestesiologico una volta formulata la valutazione anestesiologica

conclusiva, oppure nel reparto di degenza il giorno che precede lintervento in occasione

della visita preoperatoria di controllo.

La stratificazione del rischio operatorio, che segue alla valutazione anestesiologica

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conclusiva il presupposto per acquisire il consenso informato allanestesia.

In tale circostanza saranno presentati al paziente i rischi derivanti dal trattamento

anestesiologico sulla scorta delle sue condizioni cliniche e del trattamento chirurgico

previsto, rischi che saranno bilanciati poi con i benefici derivanti dallatto chirurgico stesso.

Non possibile acquisire il consenso informato:

1. Quando non specificato dal chirurgo il tipo di intervento a cui il paziente sar

sottoposto;

2. Quando la valutazione anestesiologica non conclusiva, in quanto necessita di

ulteriori indagini e/o di consulenze specialistiche;

3. La mattina dellintervento chirurgico, sia nel reparto di degenza che in sala

operatoria;

4. Quando il paziente sotto leffetto di farmaci sedativi;

5. Quando il paziente non in grado di intendere e di volere.

7.4 Induzione dellAnestesia

7.4.1. Fase pre-induzione o preoperatoria

Il Dirigente Medico Anestesista assegnato alla sala operatoria prende in carico il paziente

ed esegue una valutazione pre-induzione allo scopo di rivalutare il paziente

immediatamente prima dellinduzione di anestesia, assegna al personale infermieristico le

indicazioni degli atti propedeutici allintervento:

- PA,

- SpO2,

- Applicazione di elettrodi per il controllo continuo dellECG,

- Posizionamento di accesso venoso periferico,

- Posizionamento del sondino naso gastrico e del catetere vescicale (secondo la

tipologia e durata dellintervento).

7.4.2. Fase di induzione intraoperatoria

Il Dirigente Medico Anestesista dopo aver verificato la funzionalit degli apparecchi di sala

operatoria, ladeguato posizionamento del paziente sul lettino operatorio, verificato la

presenza dellequipe chirurgica somministra lanestesia registrando in cartella i farmaci, le

dosi, i tempi, il monitoraggio dei parametri vitali e gli altri parametri connessi al tipo di

anestesia.

I parametri vitali e le eventuali complicanze vanno registrate nellapposito format della

Cartella Clinica.

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7.4.3. Fase postoperatoria

A fine intervento chirurgico, il paziente viene trasferito nella sala di risveglio da personale

di sala operatoria sotto sorveglianza, idonea e temporanea, da parte di personale medico ed

infermieristico specializzato.

7.5 Procedura in Sala di Risveglio

Losservazione temporanea del paziente consta di un monitoraggio clinico e, ove le

condizioni del paziente lo richiedano, di uno strumentale:

Monitoraggi clinici

- Respiratori (ossigenazione, frequenza respiratoria, ampiezza e simmetria delle

escursioni toraciche)

- Cardiocircolatori (frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica)

- Neurologici (stato di coscienza, riflessi di protezione delle vie aeree quali tosse e

deglutizione, orientamento temporo-spaziale, esecuzione di ordini semplici)

- Neuromuscolari (stringere la mano, alzare la testa e muovere gli arti)

- Colorito cute

- Temperatura corporea

- Diuresi (in presenza di catetere vescicale)

- Analgesia

- Controllo di eventuali drenaggi

- Controllo emogasanalitico, ove necessario

- Sorveglianza di accessi vascolari ed eventuale cambio di medicazione

Monitoraggi strumentali

- Pulsossimetria

- Elettrocardiogramma (ECG) (a 3 o 5 derivazioni)

- Monitoraggio della pressione arteriosa incruenta o cruenta laddove vi sia un

catetere arterioso gi posto in sede

- Altri monitoraggi emodinamici se le condizioni del paziente lo richiedono

- Impiego di devices (attivi e passivi) per garantire la normotermia.

Il paziente non dovrebbe mai essere dimesso dalla sala di risveglio fino a quando non

raggiunge lo stato di normotermia.

Un appropriato report infermieristico verr redatto durante tutto il tempo di osservazione.

Il paziente deve essere sorvegliato fino a quando non abbia recuperato i riflessi di protezione

delle vie aeree, lorientamento nel tempo e nello spazio e non si sia realizzata una

soddisfacente stabilizzazione dei parametri vitali.

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7.6 Criteri di dimissione dalla sala risveglio

La dimissione dallarea di risveglio viene decisa dal Dirigente Medico Anestesista dopo

aver verificato la sussistenza delle condizioni cliniche idonee e dopo la valutazione

effettuata rispettando i criteri di dimissioni della scala di White e Song con un punteggio

minimo di 12.

I criteri sono:

Paziente cosciente senza stimolazione eccessiva,

Mantiene la perviet delle vie aeree,

Respirazione soddisfacente,

PA e frequenza cardiaca vicini ai valori preoperatori,

Dolore ben controllato,

Nausea e vomito assenti,

Normotermia,

Recupero della attivit motoria e della forza muscolare

Le informazioni cliniche e strumentali relative al paziente durante la fase di risveglio, le

eventuali prescrizioni, lora delle dimissioni ed la firma dellinfermiere professionale e

dellanestesista della sala risveglio, che hanno prestato lassistenza e ne hanno deciso il

trasferimento, devono essere annotate sulla cartella di anestesia.

La dimissione dalla sala risveglio deve essere documentata con la compilazione della lettera

di dimissione gi inclusa in cartella anestesiologica.

7.7 Trasferimento allUOC di provenienza

Il trasferimento del paziente dimesso dalla sala operatoria o dalla sala di risveglio allUOC

di appartenenza verr attuato con la presenza di almeno un infermiere il quale prender in

carico il paziente e ricever le eventuali indicazioni specifiche per il trasferimento. La

documentazione clinica compresa la cartella anestesiologica perioperatoria accompagna il

paziente allUOC di provenienza.

8. INDICATORI

Dimensione

della Qualit

Fattore

Qualit Indicatore Standard

Qualit

organizzativa

Completezza

Rintracciabilit

Corretta compilazione

della cartella

anestesiologica

100%

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9. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA Le non conformit eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato

dalla PGQ-8-01 Gestione delle non conformit e registrate sul modulo M_ PGQ-8-1_01

Rapporto di Non Conformit.

10. ARCHIVIAZIONE

La presente procedura viene archiviata dallU.O. Sistema Qualit Aziendale e dal Referente

Qualit delle UU. OO. Interessate.

11. DOCUMENTAZIONE RICHIAMATA

M_PGS-7-14_01 Cartella Anestesiologica

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Indice di revisione Motivo della revisione Data

Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012

Ed. 1 Rev. 00 Modifica della cartella anestesiologica 09/11/2016

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