TITOLO: procedura per l’inserimento e la gestione dei cateteri venosi centrali a medio termine

MESE giugno 2008

PROCEDURA PER L’INSERIMENTO E LA GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE

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REDAZIONE, EMISSIONE, APPROVAZIONE, VERIFICA, AUTOR IZZAZIONE CODICE PROTOCOLLO AL.RCRI.005.2008.00

RESPONSABILI DEL PROGETTO Dr Daniela Balestrino- Responsabile UPRI Novi- Acqui Dr Ornella Dellalibera – Responsabile UPRI Tortona Dr Giuseppe Parovina – Responsabile Settore Igiene Casale-Valenza

REDAZIONE I.C.I. Dott.ssa Luciana Bisogni - SOS Igiene Ospedaliera e Prevenzione Rischio Infettivo I.C.I. CPSI Claudia Degiovanni - Settore Igiene Casale-Valenza I.C.I. CPSI Elisabetta Ferrando - Settore Igiene Casale- Valenza I.C.I. CPSE Angela Pernecco - SOS Igiene Ospedaliera e Prevenzione Rischio Infettivo

RESPONSABILE DELLE PROCEDURE Dell’applicazione: Direttori e Coordinatori Infermieristici delle ss.oo.cc./s.s.o.o.s.s. Dell’aggiornamento:Upri e Settore Igiene dei PP.OO.

VERIFICA Direzione Medica – Upri e Settore Igiene

APPROVAZIONE Coordinatore Rete Ospedaliera ASL AL Dr Flavio Boraso Firma:………………………………………….

DATA EMISSIONE PROTOCOLLO

Giugno 2008

STATO DELLE REVISIONI

REVISIONE N. DATA REVISIONE

SEZIONI REVISIONATE

MOTIVO DELLA REVISIONE

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ELENCO ALLEGATI

ALLEGATO N. DESCRIZIONE ALLEGATO REV. N. 1 Caratteristiche tecniche dei CVC e dei PICC 0 2 Definizione di infezione associata a catetere intravascolare

(CDC di Atlanta) 0

3 Elenco principali raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare

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4 Scheda di verifica dell’applicazione delle procedure per la gestione dei cateteri venosi centrali a breve permanenza

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INDICE 1. Premessa pag. 4 2. Scopo, 3. Campo di applicazione, 4. Glossario pag. 6 5. Responsabilità pag. 7 6. Procedura di inserimento catetere venoso centrale pag. 8 6.1 Risorse pag. 8 6.2 Preparazione del paziente pag. 8 6.3 Inserimento pag. 9 7. Procedura inserimento catetere venoso centrale ad

inserzione periferica (PICC) pag. 10 7.1 Risorse pag. 10 7.2 Preparazione del paziente pag. 10 7.3 Inserimento pag. 11 8. Medicazione da applicarsi al sito di inserzione pag. 12 8.1 Risorse pag. 12 8.2 Azione pag. 12 9. Assistenza ai pazienti portatori di CVC pag. 14 10. Gestione delle linee infusive pag. 15 10.1 Risorse pag. 16 10.2 Azione (tecnica senza guanti sterili) pag. 16 10.3 Azione (tecnica con guanti sterili) pag. 17 11. Complicanze pag. 18 11.1 Cute arrossata e flogosi pag. 19 11.2 Sospetta infezione CVC correlata pag. 19 11.3 Occlusione del CVC pag. 20 12. Prelievo di sangue da lume di catetere venoso centrale pag. 21 12.1 Risorse pag. 21 12.2 Azione pag. 21 13. Monitoraggio emodinamico “La pressione venosa centrale” pag. 23 13.1 Risorse pag. 23 13.2 Azione pag. 24 14. Bibliografia pag. 25

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1.PREMESSA

Il protocollo sulla prevenzione delle infezioni associate a cateteri intravascolari a medio

termine riunisce le procedure relative al loro posizionamento e alla loro gestione.

I dispositivi intravascolari ( DI ) sono diventati indispensabili nella moderna pratica medica,

vengono utilizzati per somministrazione di liquidi, farmaci, derivati del sangue, nutrizioni

parenterali e per il monitoraggio emodinamico. Il loro uso comporta per il paziente un aumento del

rischio di complicanze infettive locali e sistemiche quali: infezioni locali del sito di inserzione,

batteriemie, tromboflebiti settiche, endocarditi ed altre infezioni metastatiche, come risultato della

diffusione ematogena di germi in altre sedi del corpo attraverso un catetere colonizzato (ascessi

polmonari, ascesso cerebrale, osteomielite, artriti). L’incidenza di infezioni ematiche associate a

catetere intravascolare varia in maniera considerevole a seconda del tipo di catetere, della frequenza

di manipolazioni sul catetere e dei fattori associati al paziente.

In letteratura viene riportata un’incidenza di infezione catetere venoso centrale correlate che

va da 1 a 18%; le batteriemie si manifestano con una frequenza compresa tra 1 e 13/1000 giorni

catetere. Le batteriemie costituiscono l’infezione correlata alle pratiche assistenziali in assoluto più

grave data l’elevata mortalità associata: nonostante i progressi della terapia antibiotica, dal 14% al

38% dei pazienti batteriemici muore come effetto dell’insorgenza dell’infezione.

La più frequente via di infezione per gli accessi venosi a breve termine è la migrazione di

microrganismi dalla cute al sito di inserimento attraverso il tratto cutaneo del catetere, con la

conseguente colonizzazione della punta dello stesso.

Per i cateteri centrali, la contaminazione del raccordo del catetere contribuisce alla

colonizzazione intraluminale.

Occasionalmente i cateteri possono contaminarsi per via ematogena a partire da un altro

focolaio di infezione.

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Di seguito si riporta uno schema esemplificativo delle possibili vie di ingresso dei

microrganismi.

In varie analisi è stato dimostrato che il costo delle infezioni associate a CVC è rilevante sia

in termini di morbosità che in termini di risorse finanziare; per migliorare l’esito dei pazienti e per

diminuire i costi dell’assistenza si dovrebbero mettere in atto strategie per ridurre l’incidenza delle

infezioni.

L’Infermiere svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione delle infezioni ospedaliere

correlate ai Cateteri Venosi Centrali sia in termini di competenza che di responsabilità come sancito

dalla normativa (D.M. 739/94 Profilo Professionale).

Colonizzazione

del raccordo

Colonizzazione

della cute FLUIDO

CONTAMINATO

SITO DI INSERIMENTO

CONTAMINATO

DIFFUSIONE

EMATICA

MANI DEL

PERSONALE

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2. SCOPO :

� Ridurre l’incidenza delle infezioni correlate a catetere intravascolare nei soggetti

ospedalizzati attraverso l’adozione sistematica delle raccomandazioni riportate in questo

protocollo

� Prevenire le complicanze meccaniche legate alla presenza di CVC

� Favorire l’autoapprendimento e l’aggiornamento del personale che gestisce i CVC e le loro

linee infusive.

3. CAMPO DI APPLICAZIONE:

Le procedure e le attività riportate nel documento devono essere sistematicamente adottate da tutto

il personale sanitario, nel rispetto delle varie competenze professionali, durante le procedure di

posizionamento di cateteri intravascolari centrali nonché durante le procedure di gestione e

manipolazione dei sistemi infusionali.

In particolare il seguente protocollo prende in considerazione due sistemi di cateterizzazione

intravascolare:

- centrale a breve termine (C.V.C.)

- centrale ad inserzione periferica a breve termine (P.I.C.C.)

Le caratteristiche dei due sistemi e le indicazioni alla scelta sono riportate in allegato 1

4. GLOSSARIO

ANTT: an aseptic non-touch tecnique BSI: batteriemia (blood stream infection) CDC: Centers for Disease Control di Atlanta C.R.B.S.I.: batteriemia correlata al sistema venoso (catheter-related blood stream infection) C.V.C. : catetere venoso centrale P.I.C.C. : sistema venoso centrale ad inserzione periferica GAVeCeLT: acronimo di “Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine”, gruppo multidisciplinare di studio dedicato all’argamento N.I.C.E: National Institute for Clinical Excellence di Londra P.V.C.: pressione venosa centrale TNT: tessuto non tessuto

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5. RESPONSABILITA’

L’ adozione delle misure precauzionali descritte nel presente documento deve

avvenire in maniera sistematica da parte di tutto il personale sanitario infermieristico e medico, in relazione alle attività descritte nel documento e nel rispetto delle specifiche competenze professionali. Il Direttore della S.O.C./S.O.S. e il Coordinatore Infermieristico devono valutare periodicamente (almeno 4 volte l’anno) che il personale si attenga alle disposizioni contenute nel documento attraverso meccanismi formalizzati che verifichino l’adozione di comportamenti conformi alle raccomandazioni del CDC.

CATETERE VENOSO CENTRALE – MATRICE DELLE RESPONSABI LITA’ OPERATORE ATTIVITA’

MEDICO INFERMIERE PERSONALE DI SUPPORTO

Scelta e preparazione del materiale R R C

Preparazione del paziente R R C

Inserimento del catetere R C

Gestione del catetere R

Sostituzione/rimozione R C

Preparazione delle soluzioni R

Gestione dei set d’infusione R

Prelievo di sangue R R

Iniezione endovenose R R

LEGENDA: R = responsabile C = coinvolto

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6. PROCEDURA INSERIMENTO CATETERE VENOSO CENTRALE

6.1 RISORSE:

- Camici, guanti sterili, maschera con visiera o mascherina più visor e copricapo

- Disinfettante a base di Clorexidina 2% in soluzione alcolica (o in alternativa Iodiopovidone in

soluzione alcolica al 10%)

- Garze e tamponi sterili

- 3 telini sterili ampi

- Siringhe per lavaggio CVC (da 10 cc.) e per anestesia locale (da 2.5 cc.)

- Aghi da insulina

- Anestetico locale (carbocaina o lidocaina)

- Soluzione fisiologica fiale da 10 cc. e 250 cc.

- Deflussore

- Punti di fissaggio (sutura di seta 2/0)

- Bisturi e ferri chirurgici (porta aghi, forbice, pinza anatomica)

- Catetere in base alle indicazioni (tipo e calibro) richieste

- Connettore e/o prolunga dotata di connettore a valvola

- Medicazione trasparente semipermeabile o medicazione a piatto (garza+cerotto)

- Contenitore per aghi e taglienti

- Medicazione specifica antimicrobica impregnata di Clorexidina.

6.2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

- Informare il paziente sulla procedura e far firmare consenso informato

- Assicurarsi della presenza dei seguenti esami (RX torace, emocromo e tempi di

coagulazione)

- Effettuare detersione accurata dell’area di inserzione con sapone antisettico

- Non effettuare tricotomia o, nel caso sia strettamente necessaria, utilizzare

rasoio elettrico a testina monouso

- Coprire il capo del paziente con cuffia

- incannulamento vena succlavia: paziente in lieve Trendelemburg, braccia lungo il tronco, testa

ruotata dalla parte opposta al sito di inserzione, asciugamano arrotolato tra le scapole del soggetto

- incannulamento vena giugulare: paziente in decubito supino, con torace scoperto, con le braccia

lungo il tronco, iperestensione del collo, testa ruotata verso il lato opposto al sito di inserzione.

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6.3 INSERIMENTO:

L’inserimento di un CVC è di competenza medica. L’infermiere collabora con il medico

nell’esecuzione della procedura.

Durante le manovre di inserimento del catetere utilizzare una tecnica asettica.

- Indossare i dispositivi di protezione individuale (copricapo, mascherina chirurgica, visiera o

occhiali di protezione)

- Lavarsi le mani con un sapone antisettico

- Il medico effettua il lavaggio chirurgico delle mani e indossa camice e guanti sterili

- Identificare il sito di inserzione (preferire succlavia a giugulare e a femorale)

- Eseguire l’antisepsi della cute con Clorexidina 2% in soluzione alcolica e tampone sterile.

Attendere che il disinfettante asciughi ( almeno 30”) prima di procedere con l’inserimento del

catetere

- Delimitare il sito di inserzione con due teli sterili (o con telino fenestrato), avendo cura di

posizionarli con tecnica “no touch”

- Eseguire l’anestesia locale (lidocaina 2%, Carbocaina 2%, siringa da 10 ml ), attendere che

l’anestetico faccia effetto

- Se è necessario ripetere la palpazione del sito, eseguire nuovamente l’antisepsi

- Chiedere al paziente di rimanere fermo ed inserire il catetere secondo tecnica prescelta

- Rispettare le regole di asepsi durante l’inserimento del catetere

- Connettere il catetere al sistema di infusione preriempito con fisiologica tramite connettore e/o

prolunga

- Abbassare momentaneamente il flacone della linea infusionale sotto il piano del paziente, per

verificare la corretta posizione del CVC in vena

- Fissare il catetere alla cute con punti di sutura ( seta 2/0 )

- A posizionamento avvenuto, procedere ad un’ulteriore disinfezione partendo dal punto di

inserimento verso l’esterno con movimenti circolari

- Applicare medicazione specifica imbevuta di Clorexidina

- Medicare con medicazione trasparente semipermeabile o con medicazione a piatto

- Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo

- Rimuovere i guanti e procedere al lavaggio antisettico delle mani

- Annotare in cartella la data di posizionamento e la tipologia di CVC posizionato

- Richiedere l’ esecuzione di RX torace per controllare il corretto posizionamento.

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7. PROCEDURA INSERIMENTO CATETERE VENOSO CENTRALE A

INSERZIONE PERIFERICA (PICC)

7.1 RISORSE: - n. 2 cateteri del tipo e del Ø prescelto

- n. 1 telino sterile in TNT ampio

- soluzione disinfettante: clorexidina alcolica al 2% o in alternativa iodopovidone al 10% in

soluzione alcolica

- garze sterili

- materiale per la medicazione del sito di inserzione

� medicazione trasparente sterile o in alternativa

� garze sterili + cerotto anallergico

- laccio emostatico

- se si prevede infusione continua: soluzione da infondere + set di infusione (+ eventualmente

pompa infusionale)

- se si prevede infusione ad intermittenza: siringa con soluzione fisiologica + tappino sterile

- guanti monouso non sterili

- guanti sterili

- forbici

- contenitore rigido per lo smaltimento di aghi e taglienti

- D.P.I.: camice, occhiali+ mascherina o visor

7.2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

1. valutare la storia clinica del soggetto (eventuali allergie, funzionalità degli arti,

patologie concomitanti, ecc..)

2. informare il paziente in merito a:

- motivo e descrizione procedura

- tempo di permanenza

- comportamenti da adottare durante la permanenza del catetere

3. assicurare un adeguato comfort ambientale e un livello di privacy soddisfacente

4. far assumere al paziente la posizione supina, scoprire la sede d’inserzione e rimuovere

bracciali, monili, orologi se presenti

5. valutare le condizioni igieniche della sede (se necessario lavare l’arto) e la necessità di

effettuare una tricotomia con rasoio elettrico con testine monouso

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7.3 INSERIMENTO

L’indicazione all’inserimento di un PICC è di competenza medica mentre l’inserzione può

essere eseguita sia dal medico che dall’infermiere adeguatamente addestrato.

Durante le manovre di inserimento del catetere utilizzare una tecnica asettica.

- Indossare i dispositivi di protezione individuale (copricapo, mascherina chirurgica, visiera o

occhiali di protezione)

- Lavarsi le mani con un sapone antisettico

- Identificare il sito di inserzione (preferire vena basilica)

- Posizionare il braccio in abduzione di 90°

- Posizionare sotto al braccio un telino in TNT sterile

- Eseguire l’antisepsi della cute con Clorexidina 2% in soluzione alcolica e tampone sterile.

Attendere che il disinfettante asciughi ( almeno 30”) prima di procedere con l’inserimento del

catetere

- Delimitare il sito di inserzione con due teli sterili o con telino fenestrato, avendo cura di

posizionarli con tecnica “no touch”

- Se è necessario ripetere la palpazione del sito, eseguire nuovamente l’antisepsi

- Indossare guanti sterili

- Chiedere al paziente di rimanere fermo ed inserire il catetere secondo tecnica prescelta

- Rispettare le regole di asepsi durante l’inserimento del catetere

- Aspirare con una siringa da 10 cc un quantitativo ematico adeguato per verificare il

posizionamento corretto del catetere

- Attaccare le alette di sutura e i connettori e fissare il catetere alla cute con punti di sutura

- Lavare con soluzione fisiologica ciascun lume del catetere

- Connettere il catetere al sistema di infusione pre-riempito con fisiologica tramite connettore

- A posizionamento avvenuto, procedere ad un’ulteriore disinfezione partendo dal punto di

inserimento verso l’esterno con movimenti circolari

- Posizionare cerotto sterile di ancoraggio (tipo steri-strip) sul sito di inserimento, far assumere

alla parte distale del catetere una curvatura ad “S” e fissarla con un cerotto di ancoraggio sterile

- Medicare con medicazione trasparente semipermeabile o con medicazione a piatto

- Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo

- Rimuovere i guanti e procedere al lavaggio antisettico delle mani

- Annotare in cartella la data di posizionamento e la tipologia di catetere posizionato

- Su indicazione medica richiedere l’ esecuzione di RX torace per controllare il corretto

posizionamento

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8. MEDICAZIONE DA APPLICARE AL SITO DI INSERZIONE

- medicazioni poliuretano semipermeabile trasparente

Fissano il dispositivo in maniera adeguata e permettono una ispezione immediata e

continua del sito di inserzione.

Se la medicazione non è sporca, bagnata o staccata e non si evidenziano arrossamenti,

secrezioni o tumefazione e dolenzia del paziente, questa va sostituita ogni 7 giorni.

- medicazioni in garza e cerotto

Non permettono l’ispezione visiva quotidiana, è meglio tollerata dai pazienti allergici alla

colla del poliuretano. Questa medicazione va rinnovata ogni 2 giorni.

8.1 RISORSE

- guanti non sterili o steril

- telino sterile monouso

- garze sterili

- antisettico (clorexidina al 2% in soluzione alcolica)

- medicazione in poliuretano trasparente

- solvente per cerotti

8.2 AZIONE

- Informare il paziente sul trattamento che si andrà ad effettuare

- Posizionare il paziente supino con il capo rivolto dalla parte opposta alla sede da medicare

- Eseguire il lavaggio antisettico delle mani

- Indossare guanti puliti

- Aprire il telino sterile e lasciare cadere sopra il materiale sterile per la medicazione (garze, cerotto,

guanti)

- Rimuovere delicatamente la precedente medicazione (rimuovere delicatamente eventuale residuo

di colla con garza sterile e apposito solvente)

- Ispezionare visivamente il sito di inserimento: osservare attentamente che non vi siano fuoriuscita

di liquidi, sangue o pus, arrossamento edema e dolore alla palpazione (nel caso avvisare il

medico)

- Lavarsi nuovamente le mani con antisettico e indossare i guanti sterili o non sterili utilizzando

però tecnica no-touch

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- Disinfettare il punto di emergenza con garze sterili imbevute di clorexidina al 2% con movimenti

rotatori che vanno verso l’esterno e attendere che la soluzione antisettica sia perfettamente

asciutta

- Pulire delicatamente il catetere con soluzione antisettica per circa 7 cm dall’inserzione (evitare

trazioni)

- Se durante la medicazione si osserva che i punti di fissaggio si sono staccati, si può assicurare il

catetere con Steri-strip

- Non utilizzare di routine pomate antibiotiche

- Applicare la nuova medicazione prestando attenzione che i margini della stessa siano ben adesi

alla cute ed evitando angolature o inginocchiature del vaso centrale -

- Se non vengono eseguite infusioni, avvolgere la parte terminale del CVC in una garza sterile

fissandola con un cerotto o utilizzare la scatolina di protezione

- Apporre sulla stessa e sulla cartella personale del paziente la data dell’avvenuta medicazione

- Eliminare tutti i rifiuti

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9. ASSISTENZA AI PAZIENTI PORTATORI DI CVC

Il personale addetto all’assistenza sanitaria dovrà osservare le procedure appropriate di

igiene delle mani sia lavandosi le mani con saponi contenenti antisettici ed acqua o con gel senza

acqua a base di alcool. L’igiene delle mani deve essere praticata prima e dopo aver palpato il sito

d’inserimento del catetere, così come prima e dopo l’inserimento, cambio, medicazione o altre

manovre sul catetere intravascolare.

A) Controllare quotidianamente il sito di inserzione del catetere attraverso l’ispezione visiva o

attraverso la palpazione tramite la medicazione intatta per verificare una eventuale comparsa di

segni di infezione in tale sede.

B) Sostituire le medicazioni sterili o le pellicole medicate ove queste risultino bagnate, staccate o

visibilmente sporche oppure, se intatte, nei tempi raccomandati (vedi oltre).

C) Sostituire i set di infusione continua dei farmaci non più frequentemente di 72 ore ; sostituire le

linee usate per somministrare emulsioni lipidiche entro 24 h. dall’inizio dell’infusione e eliminare

subito dopo l’uso le linee impiegate per le trasfusioni.

D) Prima di aver accesso al sistema, disinfettare i tappi distali con antisettico (Clorexidina al 2% o

Iodopovidone in soluzione alcolica) e utilizzare per l’accesso alla porta solo dispositivi (siringhe,

deflussori ) sterili.

E) Segnalare tempestivamente al medico l’eventuale comparsa di segni di infezione locale o il

sospetto di occlusione al fine di valutare la necessità di intervenire con idonei trattamenti

terapeutici.

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10. GESTIONE DELLE LINEE INFUSIVE

- Le linee infusive nel CVC mono o multilume devono essere sostituite ogni 24 h se si tratta di

emulsioni lipidiche e ogni 72 h se somministrazioni acquose.

- Nei CVC multilume le linea per emulsioni lipidiche deve essere individuata in quella più distale e

se possibile deve essere interamente dedicata.

- Nei CVC monolume dove non è disponibile una via dedicata alle infusioni lipidiche, la si creerà

apponendo un rubinetto a tre vie nella parte più prossimale all’inserzione del CVC, onde evitare la

contaminazione lipidica della linea.

- Tutti i coni terminali dei CVC devono essere protetti da tappi con diaframma a valvola

unidirezionale con prolunga.

- Nella somministrazione di sangue ed emoderivati il deflussore va eliminato al termine della sacca.

Il rischio di contaminazione di un Catetere Venoso Centrale è proporzionale al numero di

connessioni presenti; va evitato l’uso di connessioni superflue (prolunghe e rubinetti non

utilizzati).

- Le connessioni vanno sempre protette da una garza sterile asciutta fissata da una striscia di cerotto;

se il catetere è dotato di più lumi e vi sono più rubinetti, si può avvolgere il tutto in un telino sterile.

I rubinetti devono essere manovrati con tecnica asettica, utilizzando una garza sterile o un guanto

sterile e dopo aver eseguito l’antisepsi delle superfici esterne con una garza imbevuta di clorexidina

2%.

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10.1 RISORSE

- guanti monouso sterili e non

- garze sterili

- rubinetti a tre vie

- tappini con diaframma unidirezionale

- deflussori per pompa infusiva o per infusione estemporanea

- siringhe luer lock per pompa + prolunga

- set PVC

- rampa multilume

- allievo servitore

- disinfettante clorexidina al 2% o iodoforo al 10% in soluzione alcolica

- teli in tnt sterili

- cerotto di seta per fissaggio

10.2 AZIONE (tecnica senza guanti sterili)

- Informare il pz. delle manovre che andremo ad effettuare

- Eseguire il lavaggio antisettico delle mani e indossare guanti monouso

- Preparare un campo sterile con tutto il materiale necessario sull’allievo servitore con tecnica no-

touch

- Montare la rampa o i rubinetti con prolunga

- Connettere i deflussori necessari alla rampa e/o ai rubinetti

- Inserire l’innesto del deflussore nei contenitori delle terapie infusionali (flebo, sacche TPN,

siringhe a cono luer lock, ecc.) precedentemente preparate

- Rimuovere le infusioni in corso lasciando in sede la valvola unidirezionale con prolunga protetta

dal telino e garza sterile

- Eseguire la manovra di riempimento dei deflussori e della linea (rampa, rubinetti, ecc

- Alla fuoriuscita di liquido dall’estremità terminale della linea, clampare tutti i deflussori

- sostituire i guanti monouso ed effettuare la disinfezione delle mani

- utilizzando tecnica no-touch afferrare l’estremità terminale della linea con una mano e con l’altra

afferrare il Bionectur del CVC tramite una garza sterile e raccordarli

- Reimpostare tutte le infusioni secondo lo schema terapeutico

- La linea della PVC dovrebbe essere sempre posizionata nel lume distale , nei monolume va

apposto un rubinetto a tre vie a monte di quello montato per le emulsioni lipidiche

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10.3 AZIONE (tecnica con guanti sterili)

- Informare il pz. delle manovre che andremo ad effettuare

- Eseguire il lavaggio antisettico delle mani

- Preparare un campo sterile con tutto il materiale necessario sull’allievo servitore con tecnica no-

touch

- Indossare guanti sterili monouso in polietilene

- Montare la rampa o i rubinetti con prolunga

- Connettere i deflussori necessari alla rampa e/o ai rubinetti

- Inserire l’innesto del deflussore nei contenitori delle terapie infusionali (flebo, sacche TPN,

siringhe a cono luer lock, ecc.) precedentemente preparate

- Rimuovere le infusioni in corso lasciando in sede la valvola unidirezionale con prolunga protetta

dal telino

- La manovra di riempimento dei deflussori e della linea (rampa, rubinetti, ecc.) può essere eseguita

senza guanti sterili

- Alla fuoriuscita di liquido dall’estremità terminale della linea, clampare tutti i deflussori

- Indossare un guanto sterile e uno no, con la mano sterile afferrare l’estremità terminale della linea,

con il guanto non sterile afferrare il Bionectur del CVC tramite una garza sterile e raccordarli

- Reimpostare tutte le infusioni secondo lo schema terapeutico

- La linea della PVC dovrebbe essere sempre posizionata nel lume distale , nei monolume va

apposto un rubinetto a tre vie a monte di quello montato per le emulsioni lipidiche

Al termine di queste manovre si consiglia di proteggere la linea all’interno di un telino assicurando

ad esso i deflussori con cerotto di seta.

Per una miglior gestione da parte di tutta l’equipe operante, si consiglia di apporre la data di

sostituzione su un cerotto del telino o su materiale cartaceo di riferimento.

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11. COMPLICANZE

L’osservazione del paziente è fondamentale al fine di prevenire e/o minimizzare

le complicanze conseguenti al posizionamento di un presidio per accesso venoso

centrale. E’ indispensabile saper riconoscere, segnalare e porre rimedio alle cause di

malfunzionamento.

Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, possono essere

immediate e precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento e tardive, spesso correlate

alla gestione oltre che alla compliance del malato.

Qualora l’infermiere rilevi segni e il paziente riferisca sintomi che possano far sospettare una

complicanza deve comunicarlo al medico e prestare le prime manovre per il trattamento.

COMPLICANZE IMMEDIATE

TRATTAMENTO

� Puntura arteriosa Compressione digitale � Pneumotorace Trattamento specifico in relazione all’entità del

danno � Aritmie causate dalla guida metallica Monitorizzare il paziente � Embolia gassosa Posizionare il paziente in posizione

“Trendelemburg” per CVC in giugulare o succlavia

� Malposizionamento del catetere Rx di controllo post inserzione � Sanguinamento o ematoma in sede di

venipuntura Compressione, ghiaccio, valutare necessità di emocromo

Le complicanze del CVC si distinguono inoltre in complicanze infettive e meccaniche

COMPLICANZE TARDIVE

Infezione Locali: punto di uscita del CVC

Sistemiche: batteriemia o sepsi CVC

correlata

Occlusione del CVC Parziale: difficoltà ad aspirare

Totale: difficoltà ad infondere e ad aspirare

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11.1 Cute arrossata e flogosi:

Se l’ispezione della medicazione ha dato risultato positivo per eritema e flogosi è necessario

intervenire :

- Eseguire un tampone colturale sull’emergenza cutanea procedendo come

segue:

o bagnare il tampone con fisiologica sterile e procedere a striscio

attorno al sito di inserzione (in presenza di siero toccare solo dove è

presente il siero)

- Disinfettare la cute con clorexidina 2% o iodoforo

- Applicare la medicazione in garza sterile o in poliuretano trasparente

- La frequenza della medicazione è giornaliera fino alla scomparsa del

segno/sintomo.

11.2 Sospetta infezione CVC correlata: con febbre preceduta da brivido (> 38°C):

- informare il medico,

- valutare la necessità di sospendere l’infusione parenterale,

- eseguire emocoltura da ogni lume del CVC e da vena periferica,

- somministrare antipiretico.

- se l’infezione catetere-correlata è sospetta e non vi è evidenza di infezione

del sito di inserzione, è ammessa la sostituzione del CVC su filo guida post-

emocoltura in attesa del risultato; in caso siano invece evidenti segni di

infezione rimuovere il CVC dopo emocoltura .

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11.3 Occlusione del CVC:

L’occlusione del CVC può essere intra o extra-luminale.

Le cause più frequenti sono coaguli di sangue refluo all’interno del CVC (evenienza più frequente)

o precipitati dalle soluzioni di liquidi infusi (es. aggregati lipidici).

Può verificarsi inoltre la cosiddetta PWO (Persistent Withdrawal Occlusion), vale a dire la

possibilità di infondere e non aspirare.

Qualunque intervento assistenziale rivolto alla risoluzione dell’ostruzione necessita di

prescrizione medica.

Ostruzione da fibrina o trombi:

• Diluire 5000 unità di urokinasi in 10 cc di fisiologica

• Inserire 3 cc di tale soluzione nel sistema

• Clampare

• Lasciare agire 1-2 ore

• Riaprire il sistema

• Provare la pervietà aspirando e infondendo soluzione fisiologica

• Se non è pervio infondere altri 3 cc di soluzione con urokinasi

• Lasciare agire 1-2 ore riaprire il sistema e riprovare la pervietà, se necessario ripetere

l’operazione con i 4 cc di soluzione restante.

• Tra una prova e l’altra conservare la soluzione in frigorifero, garantendone l’asetticità.

21

12.PRELIEVO DI SANGUE DA LUME DI CATETERE VENOSO CENTRALE

RACCOMANDAZIONE: il prelievo di sangue può essere effettuato dal CVC solo nei

casi di reale impossibilità di reperire altro accesso venoso.

Quanto sopra per limitare i rischi di contaminazione del sistema legati alle continue

manipolazioni.

Qualora fosse indispensabile, adottare tutte le precauzioni di sterilità e asepsi.

12.1 RISORSE - Guanti sterili

- Siringa da 10 ml

- Siringa da 10 ml con soluzione eparinata

- Siringa da 10 ml con soluzione fisiologica

- Sistema vacutainer per l'esecuzione del prelievo

- Provette

- Garze o tampone sterili

- Tappo sterile

- Antisettico a base di clorexidina 2% in soluzione alcolica o idopovidone

12.2 AZIONE

- Spiegare la procedura al paziente (se cosciente)

- Eseguire il lavaggio delle mani con antisettico o frizionamento con soluzione alcolica

- Indossare i guanti sterili

- Se tutti i lumi del catetere sono utilizzati, interrompere l’infusione di tutti i lumi

- Eseguire l’antisepsi del rubinetto del lume CVC con una garza sterile imbevuta di Clorexidina 2% in

soluzione alcolica

- Aprire il rubinetto ed aspirare dal lume del catetere circa 7-8 cc di sangue con siringa sterile, dopodichè

gettare la siringa

- Collegare il sistema Vacutainer e riempire le provette

- Al termine del prelievo lavare il lume con soluzione fisiologica e procedere ad eparinizzazione nel caso

non si riprenda l’infusione; in caso contrario collegare alla linea infusiva.

22

Talvolta si possono incontrare delle difficoltà nel prelevare campioni di sangue dal lume di un Catetere

Venoso Centrale.

La causa principale è che la punta del catetere poggia contro la parete del vaso e la forza richiesta

per aspirare il sangue porta tale estremità a stretto contatto con la parete, determinando così una

temporanea occlusione.

Le misure per tentare di spostare la punta del catetere, comportano, se possibile, la necessità di far

eseguire al paziente le seguenti azioni:

� Tossire e respirare profondamente

� Ruotare il capo da un lato all’altro

� Alzare le braccia

� Eseguire la manovra di Valsalva (espirazione forzata effettuata con naso e bocca chiusi)

23

13.MONITORAGGIO EMODINAMICO “ LA PRESSIONE VENOSA CENTRALE”

La Pressione Venosa Centrale (PVC) è la pressione presente nei grossi tronchi venosi

intratoracici e la sua misurazione fornisce un parametro emodinamico indispensabile.

Per la misurazione ci si può avvalere di un semplice manometro ad acqua costituito da una

colonnina verticale appoggiata ad una scala centimetrata, che viene riempita di acqua sterile,

collegata al Catetere Venoso Centrale e lasciata equilibrare con la pressione esistente nel vaso.

E’ anche possibile la misurazione al monitor tramite trasduttore che consente una

valutazione più precisa perché meno soggettiva.

In ogni caso lo “zero” del sistema di misurazione deve corrispondere allo “zero” di

riferimento comunemente reperito, nel soggetto supino e perfettamente orizzontale, a livello della

linea ascellare media, ovvero a livello dell’atrio destro.

La PVC riflette la pressione di riempimento del ventricolo destro; nel soggetto normale il valore

della PVC è all'incirca di 10 cm. di acqua. Il valore della misurazione, comunque, non deve essere

interpretato isolatamente, bensì in funzione del contesto clinico e può dipendere essenzialmente da

queste tre variabili:

� funzionamento della pompa cardiaca

� volume ematico circolante

� tono vasomotorio del sistema venoso

La sorveglianza della PVC è quindi utile:

� nel trattamento degli stati di shock

� in tutti i casi che comportino un rischio di sovraccarico idrico o di ipovolemia

� come ausilio nel monitoraggio dell’insufficienza circolatoria

13.1 RISORSE

- Piantana di supporto

- Flacone di soluzione fisiologica da 250 ml.

- Guanti sterili

- Deflussore

- Asta graduata in centimetri con annessa riga con “bolla” che funge da livella

- Set sterile di misurazione a tre vie composto da:

- Via di connessione con il C.V.C.

- Colonna di misurazione da inserire sull’asta graduata

- Via di perfusione da collegare al flacone di fisiologica

- Rubinetto a tre vie

24

13.2 AZIONE

- Fissare l'asta graduata alla piantana

- Appendervi il flacone di fisiologica e deflussarla

- Inserire il set di misurazione a 3 vie nell’asta graduata

- Collegare al set il deflussore della soluzione fisiologica e, agendo sul rubinetto a 3 vie,

deflussare il sistema

- Porre il paziente in decubito supino sul piano orizzontale e reperire il “livello zero”sul paziente

- Porre la livella al livello zero e sistemare il punto zero dell’asta graduata a tale livello, in modo

che la bolla sia orizzontale

- Eseguire il lavaggio antisettico delle mani o frizionamento con soluzione alcolica e indossare

guanti sterili

- Connettere il set di misurazione al lume del C.V.C. ed eseguire un lavaggio con la soluzione

fisiologica

- Agendo sul rubinetto a 3 vie, (escludendo la via in comunicazione con il .C.V.C.), riempire di

acqua la via di misurazione appoggiata sulla scala graduata

- Mettere in comunicazione la via di misurazione con il lume del C.V.C (escludendo la via

collegata al deflussore della fisiologica)

- Leggere il valore della P.V.C. (in cm di acqua) al quale la colonna di acqua arresta la sua discesa

per iniziare a compiere le oscillazioni respiratorie

- Al termine della lettura lasciare il sistema della P.V.C. collegato.

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14. BIBILIOGRAFIA

- Centers for Disease Control and Prevention. Linee-guida per la prevenzione delle infezioni

associate a catetere intravascolare, da Morbilità and Mortalità Weekly Report, August9,

2002, Vol 51, No. RR-10, e Vol.51, No. 32:71, traduzione di Nicola Petrosilli, Lauri Edizioni;

- R.P. Wenzel. Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edition 1997; 34: 771-

805;

- Phylip Pritchard, J. Mallet. Procedure infermieristiche cliniche, 3a edizione 1994; 9: 109-

131;

- M.L. Moro. Infezioni Ospedaliere. Centro Scientifico Editore 1993; 19: 553-599;

- L. Pironi, T. Lavalle. Manuale per la gestione infermieristica della linea di infusione, Poletto

editore 1997.

- Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infectons. Ann Intern Med

2000:132:391-402

- Kluger DM, Maki DG. The relative risk of intrvuscalur device related bloodstream

infections in adults - R.J. Pratt, C.M. Pellowe, et al. “ epic2: National Evidence-Based Guideline for Preventing

Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital

Infection (2007)65S, S1 –S64.

- Istituto Superiore di Sanità. Protocollo per la prevenzione, diagnosi e terapia delle

infezioni associate a cateteri venosi centrali, Rapporti ISTISAN 02/34, issn 1123-3117,

anno 2002

26

ALLEGATO 1

CARATTERISTICHE TECNICHE DEI C.V.C.

Che cos’è un Catetere venoso Centrale (CVC) E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocampatibile (silicone o poliuretano) assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso. I Dispositivi Venosi Centrali devono garantire: - stabilità dell’accesso venoso - possibilità di uso discontinuo - durata illimitata - protezione dalle complicanze infettive e trombotiche - massima biocompatibilità - tempo di permanenza previsto < 2 – 3 mesi - uso discontinuo; adatto anche per pazienti non ospedalizzati, domicilio, day-hospital,

ambulatorio, ospedalizzazioni periodiche Sede di inserimento

- vene del torace Come viene misurato un CVC

Le misure di un catetere sono espresse in: - French (Fr.) per il diametro esterno

Di solito è compreso tra 2.7 e 5.5 French per i sistemi di uso pediatrico e tra 9 e 6 French per l’adulto. Conversione del French in mm: 1 Fr = 3 mm circa

- Gauge (G.) per il diametro interno di ogni singolo lume che può comporre il CVC - Centimetri (cm.) per la lunghezza

Da quanti lumi può essere costituito il CVC I lumi dei cateteri possono essere uno o più di uno (2,3 o più)

La punta del catetere La punta del catetere può essere: - Aperta (catetere tipo Hohn): è necessario eparinare il catetere quando non è usato - Chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere (Groshong): non è necessario

eparinare il catetere quando non è usato, poiché la valvola chiusa previene il reflusso ematico all’interno del catetere e non presenta il rischio di embolia gassosa, in caso di deconnessione accidentale della linea di infusione

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10. INDICAZIONI PER LA SCELTA DEL SISTEMA

La decisione sul tipo di sistema da impiantare è un momento collegiale: medico – infermiere per quanto riguarda il tipo di approccio terapeutico a cui il paziente sarà sottoposto, ma soprattutto con l’utente (paziente e famiglia) che dovrà

collaborare per una corretta gestione del CVC SISTEMA ESTERNO

Indicazioni GAVeCeLT

- uso quotidiano - nutrizione parenterale - paziente anziano, neoplastico, prognosi infausta - urgenza di un accesso venosi valido in un paziente critico - paziente in gestione domiciliare - paziente pediatrico con necessità di prelievi multipli - tipo di esperienza del personale nella gestione del sistema CARATTERISTICHE TECNICHE DEI CATETERI CENTRALI AD INSERZIONE

INSERZIONE PERIFERICA (PICC)

Che cos’è un Catetere venoso Centrale ad Inserzione Periferica (PICC) E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocampatibile (silicone o poliuretano) assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo permette il collegamento tra una vena periferica ed un distretto venoso ad alto flusso. - tempo di permanenza previsto: 20-30 giorni - uso continuo; adatto per pazienti ospedalizzati e non, minor rischio infettivo rispetto al CVC

Sede di inserimento - vene della fossa antecubitale (preferibilmente la vena basilica)

Come viene misurato un PICC La misura più utilizzata è 4 french

Da quanti lumi può essere costituito il PICC I lumi dei cateteri possono essere uno o due

La punta del catetere La punta del catetere è : - Chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere (Groshong): non è necessario eparinare il catetere quando non è usato, poiché la valvola chiusa previene il reflusso ematico all’interno del catetere e non presenta il rischio di embolia gassosa, in caso di deconnessione accidentale della linea di infusione

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ALLEGATO 2

DEFINIZIONE DI INFEZIONE ASSOCIATA A CATETERE

(CDC DI ATLANTA)

Colonizzazione del catetere: crescita di 15 o più cfu (coltura semi quantitativa) o di

103 o più (coltura quantitativa) da un tratto distale o prossimale del catetere in

assenza di sintomi clinici concomitanti.

Infezione del sito di uscita: eritema, gonfiore o presenza di pus entro i 2 cm di cute

attorno al sito di uscita del catetere.

Infezione della tasca: eritema e necrosi della cute al di sopra del serbatoio del

dispositivo totalmente impiantabile o essudato purulento nella tasca sottocutanea

contenente il serbatoio.

Infezione del tunnel: eritema, rigonfiamento e indurimento dei tessuti al di sopra del

catetere e a più di 2 cm dal sito di uscita.

Batteriemia associata a catetere (CR-BSI): isolamento di uno stesso microrganismo

(p.e., stessa specie, antibiogramma) da una coltura semiquantitativa o quantitativa di

un tratto di catetere e dal sangue (prelevato preferibilmente da una vena periferica)

di un paziente con sintomi clinici associati di batteriemia e nessuna altra fonte

apparente di infezione. In assenza di conferma del laboratorio, la scomparsa dei

sintomi dopo la rimozione di un catetere "sospetto" da un paziente con batteriemia

può essere considerata una prova indiretta di CR-BSI.

Batteriemia associata ai liquidi di infusione: isolamento di uno stesso microrganismo

dai liquidi di infusione e da emocolture prese separatamente da altra sede percutanea

senza nessun'altra fonte identificabile di infezione.

29

ALLEGATO 3

ELENCO PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE

INFEZIONI ASSOCIATE A CATETERE INTRAVASCOLARE

Il gruppo di lavoro per la stesura di questo protocollo ha considerato essenzialmente le seguenti

variabili: - indicazioni degli organismi internazionali quali il C.D.C. di Atlanta, il National Institute for

Clinical Excellence (NICE) e “National Institute for Health” (NHS) di Londra, l’“Evidence based practice in infection control” (EPIC), l’“Infection control and Hospital epidemiology” (ICHE);

- analisi della realtà locale per quanto riguarda le tipologie di C.V.C. utilizzati e del materiale a disposizione

In questo allegato verranno elencate le principali raccomandazioni sulle prevenzione delle

infezioni legate a catetere intravascolare fornite dai principali organismi internazionali che operano nel campo della prevenzione.

A margine di alcune indicazioni verranno riportate le categorie di raccomandazioni del CDC di Atlanta e del National Institute for Clinical Excellence (NICE) secondo le seguenti classificazioni:

CDC

CATEGORIA 1A : misure fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici o studi epidemiologici. CATEGORIA 1B : misure fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi sperimentali, studi clinici o studi epidemiologici, e da un forte razionale teoretico CATEGORIA 1C : richieste da standard, regole o leggi statali CATEGORIA 2 : misure suggerite per l’implementazione e supportate da studi clinici o studi epidemiologici suggestivi, e da un razionale teoretico PROBLEMA IRRISOLTO : rappresentano un problema irrisolto per il quale l’evidenza è insufficiente o non esiste alcun consenso riguardo l’efficacia

30

NICE Ia : evidenze provenienti da meta-analisi o trial randomizzati e controllati. Ib : evidenze provenienti da almeno un trial controllato e randomizzato IIa : evidenze provenienti da almeno un trial controllato ma NON randomizzato IIb : evidenze provenienti da almeno un altro tipo di studio quasi-sperimentale III : evidenze provenienti da uno studio descrittivo NON sperimentale, come gli studi comparativi, quelli di correlazione e caso-controllo IV : evidenze provenienti da report di comitati di esperti, o da opinioni e/o esperienza clinica di autorità riconosciute in materia Da questo schema si deducono le seguenti raccomandazioni: CLASSE A: direttamente basate su evidenze di categoria I CLASSE B: direttamente basate su:

- evidenze di categoria II

- raccomandazioni estrapolate da evidenze di categoria I

CLASSE C: direttamente basate su: - evidenze di categoria III

- raccomandazioni estrapolate da evidenze di categoria I o II

CLASSE D: direttamente basati su - evidenze di categoria IV

- raccomandazioni estrapolate da evidenze di categoria I o II o III

31

CATETERI INTRAVASCOLARI CDC EPIC ICHE NHS NICE

Educazione e Formazione degli operatori sanitari

Educare gli operatori sanitari e valutarne le competenze riguardo l'uso del catetere intravascolare, le procedure appropriate per il suo inserimento e mantenimento, e sulle misure appropriate di controllo per la prevenzione delle infezioni correlate ai cateteri intravascolari. L'inserimento e la gestione dei dispositivi intravascolari devono essere gestiti da personale appositamente formato

IA D D

Valutare periodicamente tutte le persone che inseriscono o gestiscono cateteri intravascolari per quanto riguarda la comprensione e l'adesione alle linee guida

IA

Assicurare un livello appropriato dello staff infermieristico nelle UTI al fine di minimizzare l'incidenza di CRBSI

IB

Prima della dimissione dall' ospedale, i pazienti e coloro che li assistono dovrebbero apprendere alcune tecniche indispensabili per prevenire le infezioni e per gestire in sicurezza il catetere venoso centrale. Dovrebbe essere per entrambe possibile un supporto ed un monitoraggio continuo.

D D

Sorveglianza

Monitorare visivamente o con la palpazione il sito di inserzione del catetere attraverso la medicazione intatta,in relazione alla situazione clinica di ciascun paziente. Se il paziente presenta dolenzia al sito di inserimento, gonfiore in loco, febbre di n.d.d., o altre manifestazioni che suggeriscono batteriemia le medicazioni devono essere rimosse per permettere un esame approfondito del sito

IB

Non eseguire di routine colture alle estremità del catetere

IA

32

Igiene delle mani CDC EPIC ICHE NHS NICE

Osservare le procedure appropriate per l'igiene delle mani o con il lavaggio con sapone antisettico e acqua o con gel a base alcolica senz'acqua. Le mani visibilmente sporche o contaminate da materiale organico devono essere lavate con acqua e detergente prima della applicazione della soluzione idroalcolica. Osservare l'igiene delle mani prima e dopo la palpazione del sito di inserzione del catetere, prima e dopo l'inserimento, la sostituzione, la palpazione o la medicazione di un catetere intravascolare. Non eseguire la palpazione del sito di inserzione dopo avervi applicato un antisettico, a meno che non venga garantita la tecnica asettica

IA A A

Effettuare il lavaggio delle mani anche se vengono indossati i guanti

IA

Dopo il lavaggio delle mani l'asepsi è garantita indossando guanti puliti e applicando la tecnica "del non-toccare" o indossando guanti sterili quando si cambia la medicazione del sito di inserzione

IC D D

Tecnica in asepsi per l'inserzione del catetere e la cura

Rispettare le tecniche asettiche per l'inserimento e la gestione dei cateteri intravascolari

IA B B

Indossare guanti puliti o sterili per l'inserimento dei cateteri intravascolari ( indicazione OSHA)

IC

Indossare guanti puliti piuttosto che quelli sterili per l'inserimento di cateteri intravascolari periferici è accettabile se il sito d'accesso non è più toccato dopo l'applicazione dell' antisettico sulla cute.

IA

Inserzione del catetere

Non utilizzare di routine procedure che richiedano l'incisione venosa o arteriosa per l'inserimento dei cateteri

IA

Cura del sito di inserimento del catetere

Eseguire l'antisepsi del sito di inserzione del catetere durante il cambio di medicazione con una soluzione di clorexidina gluconato alcolica e lasciare asciugare all' aria. Può essere utilizzata una soluzione acquosa di clorexidina gluconato se le raccomandazioni del produttore sconsigliano l'uso di alcol sui loro prodotti

A A A

ANTISEPSI DELLA CUTE • disinfettare la cute con un antisettico

appropriato prima dell'inserimento di un disposititvo intravascolare (di preferenza un preparato a base di clorexidina al 2%, altrimenti alcool 70%,iodopovidone 10%, tintura di iodio 2%)

IA A

33

• lasciare agire per un adeguato periodo di tempo (lo iodopovidone deve agire per almeno due minuti o fino a che non sia asciugato)

IB

• non utilizzare solventi organici (ad es.acetone ed etere) sulla cute prima dell’inserimento del catetere o durante il cambio della medicazione

IA D*

Modalità di medicazione del sito di inserzione

Utilizzare garze sterili o medicazioni sterili, trasparenti, semipermeabili (NHS &NICE, in poliuretano) per ricoprire il sito di inserzione del catetere

IA D A A

Cambiare la medicazione nel caso in cui si bagni, si stacchi o si sporchi

IB

Non applicare di routine pomate topiche antimicrobiche sul sito di inserzione del catetere venoso periferico (ad eccezione dei cateteri dialitici)

IA D*

Se un paziente ha una eccessiva sudorazione, o se il sito di inserzione del catetere è sanguinante o spurgante, è preferibile una medicazione con garza sterile rispetto ad una medicazione trasparente e semipermeabile

D* D D

La medicazione in garza del sito di inserzione deve essere sostituita quando umida, allentata o sporca, e la necessità di una nuova medicazione deve essere valutato giornalmente. La medicazione in garza dovrebbe essere sostituita da una medicazione trasparente il più presto possibile

D* D D

Le medicazioni trasparenti dovrebbero essere cambiate ogni 7 giorni, o prima se non sono più intatte o si accumula umidità sotto la medicazione

D A A

Le medicazioni usate nei siti dei CVC tunnellizzati o impiantati dovrebbero essere sostituite ogni 7 giorni fino a che il sito di inserzione non si è rimarginato, a meno che non ci sia un’ indicazione per cambiarle prima

D A A

Gestione del catetere

Il punto iniettivo o il punto di giunzione (hub) del catetere dovrebbero essere decontaminati usando o l’alcol o una soluzione idroalcolica di clorexidina gluconato prima e dopo che siano stati utilizzati per accedere al sistema

C C

I filtri in linea non dovrebbero essere utilizzati di routine come misura di prevenzione delle infezioni

IA D D D

Soluzioni (ty) antibiotiche serrate (tecnica della"lock terapy") non dovrebbero essere utilizzate di routine per prevenire le batteriemie catetere correlate (CRBSI)

D A A

34

La profilassi sistemica o intranasale antibiotica non dovrebbe essere utilizzata di routine per prevenire colonizzazioni del catetere o CRBSI, o prima dell'inserzione o durante l'uso di un catetere venoso centrale

IA A A A

Per la somministrazione della nutrizione parenterale dovrebbe essere utilizzato, preferibilmente, un catetere a lume singolo. Se viene utilizzato un catetere multilume, deve essere dedicata esclusivamente una via d'accesso per la nutrizione parenterale totale, e tutti i lumi (restanti) devono essere manipolati in asepsi.

D D D

Per lavare e chiudere i lumi del catetere dovrebbe essere utilizzata, preferibilmente, una soluzione sterile di cloruro di sodio al 0.9%

A D D

Quando raccomandato dal produttore, port impiantati o lumi di cateteri con punta aperta dovrebbero essere lavati e chiusi con soluzioni di lavaggio a base di eparina sodica

D D D

Anticoagulanti sistemici non dovrebbero essere utilizzati di routine per prevenire CRBSI

D D D

Se vengono utilizzati dispositivi senz'ago (needle-free), dovrebbero essere seguite le raccomandazioni del produttore per la sostituzione dei loro componenti

D* D D

Quando vengono utilizzati dei dispositivi senz'ago (needle-free), il rischio di contaminazione dovrebbe essere minimizzato decontaminando il punto di accesso con alcol oppure con una soluzione idroalcolica di clorexidina gluconato prima e dopo che sia stato utilizzato per accedere al sistema

D D D

Selezione e sostituzione dei cateteri intravascolari

Scegliere catetere, tecnica di inserzione, sito di inserzione con il minor rischio di complicazioni (infezioni e non) per il tipo e la durata di terapia e.v. programmati

IA

Rimuovere immediatamente i cateteri intravascolari che non sono più necessari

IA

Non sostituire di routine i cateteri venosi o arteriosi centrali solo come obiettivo di ridurre l'incidenza di infezioni

IB A

Sostituire i cateteri venosi periferici 72-96 ore negli adulti per prevenire le flebiti. Nei bambini, lasciarli in sede fino a che non è completata la terapia e.v., a meno che non insorgano complicazioni

IB

Sostituire ogni CVC a breve termine se si osserva purulenza (che indica un'infezione) a livello del sito di inserzione

IB

35

Usare un filo guida per la sostiuzione del catetere per sostituirne uno malfunzionante solo se non ci sono evidenze di infezioni al sito del catetere o un'infezione catetere correlata confermata da emocoltura

A

Se si sospettano infezioni catetere correlate, ma non vi è evidenza di infezione a livello del sito di inserzione rimuovere il catetere ed inserirne uno nuovo con filo guida; se gli esami colturali rivelano un'infezione catetere correlata, il nuovo catetere inserito dovrebbe essere rimosso e, se ancora necessario, deve essere inserito un nuovo catetere in un sito differente

IB A

Non utilizzare la tecnica del filo guida per sostituire un catetere in paziente con infezioni catetere correlate. Se è necessario un accesso vascolare continuo, rimuovere il catetere infetto, e sostituirlo con un altro inserito in un sito differente

A

Sostituzione dei set di somministrazione

Sostituire i set di somministrazione ad intervalli inferiori alle 72 ore, inclusi i set secondari e dispositivi aggiuntivi ( rampe, rubinetti, raccordi) , a meno che non debbano essere disconnessi, o si debba sostituire il dispositivo intravascolare, o non sia sospettata o documentata un infezione

IA A A A

I set di somministrazione per sangue e componenti ematici dovrebbero essere cambiati quando è stata completata la trasfusione , o ogni 12 ore ( se la trasfusione dura più a lungo), o in accordo con le raccomandazioni dei produttori

D D D

Sostituire entro 24 ore dall'inizio dell' infusione i deflussori usati per la somministrazione di sangue, derivati del sangue od emulsioni lipidiche

IB D D

I set di somministrazione usati per l'infusioni di nutrizione parenterale totale, generalmente, dovrebbero essere sostituiti ogni 24 ore. Se la soluzione contiene solo glucosio e aminoacidi,i set infusivi in uso continuo non necessitano di essere sostituiti più frequentemente di ogni 72 ore

D

Sostituire i deflussori utilizzati per la somministrazione di propofol ogni 6-12 ore a seconda dell'uso in base alle indicazioni del produttore

IA

36

Trattare le vie d'accesso al sistema con un antisettico e utilizzare per l'accesso solo presidi sterili

IB

Terminare le infusioni di preparati per nutrizione parenterale contenenti lipidi entro 24 ore dall'inizio della somministrazione

IB

Completare l'infusione di soli lipidi entro 12 ore dall'inizio della somministrazione. Nel caso in cui il volume da somministrare richieda un tempo superiore, l'infusione comunque dovrebbe essere terminata entro le 24 ore

IB

Accessi per la somministrazione di farmaci

Tener chiuse con tappo sterile le vie di accesso quando non sono in uso

IB

Preparazione e controlli di qualità delle miscele endovenose

Preparare le soluzioni parenterali sotto cappa a flussi laminare in asepsi

IB

Controllare tutti i contenitori delle soluzioni prima dell'uso per rilevare la presenza di torbidità, rotture o incrinature, formazione di precipitati e verificarne la data di scadenza

IB

Eliminare i fluidi avanzati delle soluzioni monodose IA

Disinfettare i tappi di gomma dei flaconi multidose con alcol al 70% prima dell'inserimento di un dispositivo

IA

Ogni volta che si usa un contenitore multidose utilizzare un dispositivo sterile ed evitare la contaminazione del tappo di gomma evitando di toccare il dispositivo prima di penetrare nel diaframma di accesso

IA

Eliminare i contenitori multidose quando la loro sterilità è compromessa

IA

Profilassi antimicrobica Colture del catetere e setticemia

Colture del catetere dovrebbero essere fatte solo quando sono sospettate infezioni setticemiche catetere correlate

BII

Dovrebbero essere ottenuti da tutti i pazienti con un nuovo episodio di sospetta infezione CVC correlata due set di sangue per l'esame colturale, di cui uno prelevato dal CVC e da puntura percutanea da una vena periferica

AII

Se ci sono segni di infezione locale, l'essudato all'uscita del sito di inserzione dovrebbe essere sottoposto a colorazione di gram e coltura

AII

37

I pz febbrili con malattia valvolare cardiaca o i pz con neutropenia la cui coltura della punta del catetere rivela un significativo aumento di S.Aureo o di Candida spp nelle colture semiquantitative o quantitative in assenza di setticemia, dovrebbero essere seguiti per lo sviluppo di infezioni, e di conseguenza dovrebbero essere ottenuti campioni di sangue per la coltura

BII

Nelle infezioni complicate i CVC e i dispositivi impiantabili dovrebbero essere rimossi

BII

Per recuperare un CVC o un dispositivo impiantabile in pz con infezioni non complicate, dovrebbe essere usata una terapia antibiotica serrata (tecnica della "lock therapy") per due settimane con una terapia sistemica standard per la setticemia catetere correlata dovuta a St.Aureus, St.coagulasi negativi e bacilli Gram negativi per il sospetto di infezione intraluminale in assenza di una sacca o cunicolo d'infezione

BII

La setticemia da stafilococco coagulasi-negativo catetere correlate dovrebbe essere trattata senza la rimozione del catetere, ma potrebbe comportare una più lunga durata della terapia

BII

In aggiunta alla terapia antimicrobica ev ed alla rimozione del catetere per setticemia catetere-correlata, sono raccomandate, per quei pz che necessiteranno di un accesso ev, colture per S.Aureo ed un trattamento dei portatori con MUPIROCINA unguento (al 2%)

BII

infezioni dovute a particolari organismi

St.coag-neg

Trattare empiricamente con VANCOMICINA e cambiare (la terapia) rispetto la PENICILLINA semisintetica se l'isolato è suscettibile

AII

Se i CVC o gli ID sono mantenuti in sede, i pz con infezioni non complicate catetere correlate dovrebbero essere trattati con antibiotici per 7 giorni e con terapia serrata (tecnica della "lock therapy") per 14 giorni

BII

Un trattamento insufficiente che si manifesti con febbre persistente, emocolture positive persistenti, o infezioni recidivanti dopo antibiotici somministrati in modo discontinuo, rappresenta una chiara indicazione alla rimozione del catetere

AII

38

S.Aureus

Gli antibiotici Beta Lattamici dovrebbero essere la prima scelta per il trattamento parenterale della batteriemia da S.Aureus quando l'isolato è suscettibile; per i pz con allergia alle pennicilline, senza anafilassi o angioedema, potrebbero essere utilizzate le cefalosporine, come la cefazolina, senza una risposta allergica nel 90% dei casi; per i pz con allergie severe verso i Beta Lattamici e con S.Aureo meticillino resistente la VANCOMICINA è la terapia di prima scelta

AII

I CVC non tunnellizzati sospettati di essere sorgente di batteriemia da S.Aureo dovrebbero essere rimossi e dovrebbe essere inserito un nuovo catetere in un sito differente

BII

I CVC o gli ID dovrebbero essere rimossi se c'è evidenza di infezione a livello del canale, della tasca o del foro d'uscita

BII

L'ecocardio transesofageo dovrebbe essere eseguito su pz che non presentano controindicazioni, al fine di identificare quali hanno endocarditi complicate che richiedano una terapia di 4-6 settimane

BII

La sensibilità dell'ecocardiografia transtoracica è bassa e perciò non è raccomandata per escludere una diagnosi di endocardite catetere correlata se può essere eseguito un ecocardio transesofageo

BII

I pz che risultano negativi all'ecocardio transesofageo e ai quali è stato rimosso il catetere dovrebbero essere trattati per 14 giorni con terapia antibiotica sistematica

BII

CVC tunnellizzati e ID con infezioni intraluminali non complicate e batteriemia da S.Aureo dovrebbero essere rimossi o, in casi selezionati, mantenuti e trattati con un' appropriata terapia sitemica antibiotica serrata (tecnica della"lock therapy") per 14 giorni

BII

Gram -

Poiché la maggior parte delle setticemie catetere correlate causate da Bacilli e Corynebatteri richiedono la rimozione del catetere, in questi casi i cateteri dovrebbero essere rimossi

AII

Le infezioni venose catetere correlate dovute a micobatteri, come M. Fortuitum e M.Chelonae, richiedono la rimozione del catetere

AII

Candida

Dovrebbero essere trattati tutti i pz con candidemia; è raccomandata l'ANFOTERICINA B per le sospette candidemie catetere correlate in pz che sono emodinamicamente instabili o che hanno ricevuto una terapia prolungata con FLUCONAZOLO

AI

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I pz che sono emodinamicamente stabili e che non hanno ricevuto una terapia con FLUCONAZOLO di recente o che presentano organismi suscettibili a FLUCONAZOLO: possono essere trattati con FLUCONAZOLO invece che con ANFOTERICINA B

AII

Le infezioni catetere correlate da C.Krusei dovrebbero essere trattate con ANFOTERICINA B

AII

CVC tunnellizzati e ID dovrebbero essere rimossi in presenza di una fungemia catetere correlata

AII

Complicanze dispositivo-correlate Trombosi settica In tutti i casi, il catetere dovrebbe essere rimosso AII

L’esplorazione chirurgica è necessaria quando l’infezione si estende oltre la vena nel tessuto circostante

BII

L’ EPARINA dovrebbe essere utilizzata nel trattamento delle trombosi settiche delle grandi vene e arterie centrali

AII

Per le trombosi settiche delle grandi vene centrali dovute a Candida spp una terapia prolungata con ANFOTERICINA B si è dimostrata essere efficace ed è raccomandata; il FLUCONAZOLO può essere utilizzato se il ceppo è sensibile

AII

Non è raccomandato l’uso di agenti trombolitici in aggiunta agli agenti antimicrobici nei pz con setticemia catetere-correlata e formazione di trombi

EI

Setticemie persistenti e endocarditi infettive

Per i cateteri non-tunnellizzati ed in molte situazioni in cui sono coinvolti cateteri a lungo termine, una batteriemia o fungemia persistente giustificano la rimozione del dispositivo

AII

I pz con risultati di emocolture ripetutamente positivi e/o stato clinico immodificato per 3 giorni dopo la rimozione del catetere dovrebbero essere trattati, presumibilmente, per le infezioni endovascolari per 4 settimane con terapia antimicrobica nella maggior parte dei casi e, quando indicato, con intervento chirurgico

BII

Una terapia empirica in questa situazione deve includere la copertura per gli Stafilococchi

AII

Per le endocarditi non complicate del lato destro (valvola tricuspide) dovute a Stafilococchi in chi utilizza droghe iniettive, sembra essere efficace una terapia antimicrobica della durata di 2 settimane con l’utilizzo di PENNICILLINE resistenti alle pennicillasi per gli isolati suscettibili, con o senza gentamicina

BI

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linee guida - CATETERI VENOSI PERIFERICI Selezione del catetere

Selezionare i cateteri sulla base dello scopo per cui vengono usati e della durata del loro utilizzo, conoscendone le complicanze (es. flebiti), e sulla base dell’esperienza dell’operatore

IB

Non utilizzare aghi di acciaio per la somministrazione di fluidi o di farmaci che possono causare necrosi tissutale nel caso di fuoriuscita dal vaso

IA

Per le terapie endovenose di durata superiore ai 6 giorni utilizzare i cateteri di media lunghezza( "midline") o i cateteri centrali inseriti perifericamente(" PICC" cateteri venosi non tunnellizzati, in silicone o poliuretano, inseriti mediante venipuntura periferica di lunghezza sufficiente a raggiungerela cava superiore o l'atrio. Possono essere introdotti anche dal personale infermieristico adeguatamente formato )

IB

Selezione del sito di inserzione del catetere

Utilizzare negli adulti di preferenza gli arti superiori rispetto agli arti inferiori per l'inserimento del catetere.Trasferire il catetere dagli arti inferiori a quelli superiori non appena è possibile.

IA

Rimuovere i cateteri venosi periferici quando il paziente presenta segni di flebite (es. febbre, eritema, cordone venoso palpabile) nel sito di inserzione

IB

Sostituire negli adulti i cateteri venosi periferici corti ogni 72-96 ore e cambiare il sito di inserzione per diminuire il rischio di flebite. Se gli accessi venosi sono limitati e non vi sono segni di flebite lasciare i cateteri venosi periferici in sede più a lungo monitorizzando strettamente il paziente

IB

Non sostituire di routine i cateteri di media lunghezza ( "midline")con lo scopo di ridurre il rischio di infezioni

IB

Nei bambini lasciare in sede il catetere venoso periferico fino alla fine della terapia, a meno che insorgano complicanze

IB

Cura del catetere e del sito di inserzione

Non applicare di routine pomate topiche antimicrobiche nel sito di inserzione del catetere venoso periferico

IA

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linee guida - CATETERI VENOSI E ARTERIOSI CENTRALI

Sorveglianza

Nelle Unità di Terapia Intensiva condurre una sorveglianza per determinare il tasso di batteriemie e sepsi causate dai cateteri intravascolari, monitorizzarne l’andamento nel tempo e correggere eventuali errori nelle procedure di controllo delle infezioni

IA

Per facilitare il confronto con i dati nazionali nelle popolazioni di pz paragonabili e nei sistemi di cura: esprimere i dati delle UTI come rapporto fra batteriemie catetere correlate ai giorni di permanenza del catere per mille giorni catetere, sia per gli adulti che per i bambini, e stratificare tramite il peso alla nascita per le UTI neonatali

IB

Investigare sugli eventi che portano ad esiti fatali o con pericolo di vita. Questo include ogni variazione del processo per cui un nuovo evento rappresenterebbe con probabilità un evento avverso ( legato al processo di cura)

IC

Selezione del catetere

Utilizzare il catetere venoso centrale con il minor numero di accessi e lumi essenziali per la cura del paziente

IB

Nel caso in cui una strategia adottata per ridurre il tasso di batteriemie catetere correlate (comprensiva di formazione specifica per il personale che inserisce e gestisce i cateteri, rispetto delle regole di sterilità, uso di clorexidina al 2% per la preparazione della cute) non abbia consentito di conseguire l'obiettivo prefissato, utilizzare in adulti per cui è prevista una terapia di durata superiore a 5 giorni CVC impregnati con un antimicrobico o un antisettico

IB

Designare all’inserimento dei cateteri venosi e arteriosi centrali personale appositamente formato

IA

Utilizzare CVC cuffiati per la dialisi nel caso in cui si preveda un accesso temporaneo prolungato (ad es. > di 3 settimane)

IB

Utilizzare fistole o impianti al posto del CVC come accesso permanente per la dialisi

IB

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Selezione del sito di inserzione del catetere

Valutare i rischi e i benefici nel posizionamento di un dispositivo nel sito raccomandato per ridurre il rischio di complicanze infettive ma non aumentare il rischio di complicanze meccaniche (pneumotorace, puntura dell'arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia, malposizionamento)

IA

Utilizzare la succlavia, piuttosto che la giugulare o la femorale, per il posizionamento di CVC non tunnellizzati

IA

Per il posizionamento dei cateteri utilizzati per l’emodialisi e per l’aferesi utilizzare la vena giugulare o femorale piuttosto che la succlavia per evitare stenosi venosa e permettere un eventuale cateterismo venoso centrale

IA

Utilizzare la tecnica asettica compreso l'uso di un copricapo, maschera e visiera ( o cohhiali), guanti e camici sterili, e un grande telo sterile per l'inserimento del catetere (queste misura sono raccomandate anche per i cateteri centrali inseriti perifericamente o per la sostituzione con guida metallica)

IA

Utilizzare cateteri arteriosi polmonari con copertura sterile per proteggerli durante l’inserimento

IB

Sostituzione del catetere

Non sostituire di routine i CVC, i PICC, i cateteri per l’emodialisi o i cateteri arteriosi polmonari per prevenire le infezioni correlate al cateterismo

IB

Non utilizzare guide metalliche per la sostituzione di cateteri non tunnellizzati per prevenire un'infezione

IB

Utilizzare una guida metallica per sostituire un catetere non tunnellizzato malfunzionante, se non ci sono evidenze di infezione del sito di inserzione

IB

Cura del catetere e del sito di cateterizzazione

Sostituire la medicazione del sito di inserzione del catetere quando è bagnata o inizia a staccarsi o è sporca o quando è necessaria una ispezione del sito o la rimozione del catetere stesso

IA

La medicazione del sito di inserzione dei CVC a breve permanenza deve essere sostituita ogni 2 giorni per le medicazioni con garza, almeno ogni 7 giorni per le medicazioni trasparenti , ad eccezione dei pazienti pediatrici nei quali il rischio di rimozione del catetere è maggiore del beneficio dato dalla sostituzione della medicazione

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A guarigione avvenuta del sito di inserzione dei CVC tunnellizzati o impiantati ,sostituire la medicazione del sito stesso non più di una volta a settimana

IB

Assicurarsi che la cura del sito di cateterizzazione sia compatibile con il materiale con cui è costituito il catetere

IB

Utilizzare una protezione sterile per tutti i cateteri arteriosi polmonari

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linee guida - CATETERI ARTERIOSI PERIFERICI E STRUMENTI PER MONITORIZZARE LA PRESSIONE

SELEZIONE DEL SISTEMA PER MONITORIZZARE LA PRESSIONE

Quando possibile utilizzare un trasduttore assemblato usa e getta piuttosto che uno riutilizzabile

IB

SOSTITUZIONE DEL CATETERE E DEL SISTEMA PER MONITORIZZARE LA PRESSIONE

Sostituire i trasduttori, sia monouso sia riutilizzabili, ogni 96 ore, insieme agli altri componenti del sistema

IB

CURA DEL SISTEMA DI MONITORIZZAZIONE

Mantenere sterili tutti i componenti del circuito del sistema di monitoraggio della pressione (compresi i dispositivi per la calibrazione e le soluzioni di irrigazione)

IA

Quando l'accesso al sistema di monitoraggio avviene tramite una membrana piuttosto che un rubinetto, trattare la membrana con un antisettico appropriato prima di accedere al sistema

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Non somministrare soluzioni contenenti destrosio o fluidi per la nutrizione parenterale attraverso il circuito di monitoraggio della pressione

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Utilizzare trasduttori usa e getta IB

Nel caso in cui non siano utilizzabili trasduttori usa e getta, sterilizzare i trasduttori riutilizzabili secondo le indicazioni del fabbricante

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