Prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia

Dr.ssa P.Stefanoni

Definizione

Si parla di ipoglicemia quando la concentrazione ematica di glucosio è

inferiore a 70 mg/dl

AMD-SID, 2009-2010

Il principale limite per un trattamento intensivo della malattia

La complicanza acuta più frequente nei pazienti affetti da

diabete mellito di tipo 1 e 2 in trattamento farmacologico

L’ipoglicemia è …..

L’ipoglicemia è un fattore di rischio

indipendente di mortalità

-I benefici del trattamento intensivo possono essere vanificati dall’impossibilità di prevenire l’ipoglicemia: la presenza di ipoglicemia si associa ad un aumento della mortalità

-Più è severa l’ipoglicemia più è elevato il rischio di mortalità

-L’ipoglicemia severa ( < 40 mg/dl) aumenta di tre volte il rischio di morte

NEJM 363,26:2540-2546 2010

Linee guida e target glicemici:le controversie

Negli ultimi anni è stata oggetto di numerosistudi con dati spesso discordanti

2000200020002000 20102010201020101990199019901990

DCCT UKPDS

Riduzione dell' HbA1c porta alla riduzione del rischio di complicanze micro- e macro-vascolari.

LEUVEN 1

VISEPLEUVEN 2

GLUCONTROL

Diminuisce mortalità del 32% in UTI Chirurgica

NICE - Sugar

Uguale mortalità

METANALISI CANADESE

Diminuisce mortalità del 37%in UTI Chirurgica, nessuna differenza di mortalità nel totale di pz

Aumentata mortalità

10 11

31

0

5

10

15

20

25

30

35

Normale Diabete noto Iperglicemia non

nota

Mortalità in UTI

ACCORD ADVANCE

Aumenta mortalità totale nel pzambulatoriale in trattamento intensivo

Dai dati disponibili ….

...pur con i limiti di qs studi , si può dedurre che nel pz ricoverato non si ottiene un beneficio dall’abbassare la glicemia al di sotto di 140-180 mg/dl , ma che in realtà ci sarebbero dei rischi maggiori per motivi non completamente chiari ,ma che verosimilmente sono

secondari all’ipoglicemia , che vediamo essere molto più frequente rispetto ai controlli trattati in modo convenzionale

Studi principali condotti in pz ricoverati in UTI

6 volte + elevataUguale, diminuita

nell’ICU chirurg.

del 37 %

Generale135672009Metanalisi

canadese

6.8 vs 0.6%AumentataGenerale61042009NICE-Sugar

17 vs 4%UgualeGenerale5372008VISEP

> 8%AumentataGenerale11012007Glucontrol

18.7 vs 3.1%UgualeMedica12002006Leuven 2.

5.2 vs 0.7 %Diminuita 32 %Chirurgica15482001Leuven 1

IpoglicemieMortalitàAreaNo.pzAnnoStudio

Gli obiettivi glicemici

nel paziente ricoverato possono, secondo le società scientifiche italiane e internazionali, essere

così suddivisi ….

Gli obiettivi glicemici nel paziente ricoverato:

> 180 mg/dl> 180 mg/dlNon raccomandati

100 – 140 mg/dl140 – 180 mg/dlRaccomandati

80-180 mg/dl110 – 140 mg/dlPotrebbero essere appropriati

< 70 mg/dl< 110 mg/dlNon raccomandati

NEI REPARTI DICURA ORDINARI

IN UNITA’ DI CURA INTENSIVA

Fanno eccezione i pz dell’area cardiochirurgica dove sono consigliati valori più bassi

Linee guida in UTI

ND80-110NDUTI cardiovascolari

European Society ofCardiology

2007

ND90-140180UTI in SCAAHA2008

< 40< 180180UTIInstitute forHealthcareImprovement

2009

ND150180UTISurviving SepsisCampaign

2009

< 70140-180180UTIAACE AND ADA2009

Definizione di ipoglicemia

Target glicemico

Soglia terapeutica

PazientiOrganizzazioneAnno

NEJM 363,26:2540-2546 2010

Fattori di rischio più frequenti di ipoglicemia nel pz ricoverato

Le interazioni farmacologiche

L’incapacità del pz di identificare i sintomi

L

L

Le patologie intercorrenti

Il compenso ottimale

La terapia in atto al momento del ricovero : durata d’azione dei farmaci

La terapia steroidea

Fattori di rischio più frequenti di ipoglicemia nel pz ricoverato

Accertamenti diagnostici che richiedono il digiuno e/o una preparazione

L’età avanzata

L

L

L’interruzione o la riduzione di una NET/NPT, ma anche le variazioni nella dieta abituale del pz

Fattori di rischio per lo sviluppo di ipoglicemia nei pazienti anziani

• Età avanzata• Politerapia• Sovradosaggio di sulfaniluree o insulina• Alimentazione scarsa o digiuno• Malattie intercorrenti• Malattie croniche del fegato, rene,

cardiovascolari• Alterazione del sistema di controregolazione• Riduzione/assenza dei sintomi di allarme

all’ipoglicemia

Clinica dell’ipoglicemia :Si manifesta secondo una gerarchia precisa che si correla al progressivo calo della glicemia, ma con il tempo il paziente tende ad essere meno vigile e in ospedale può non essere in grado di avvertire l’ipoglicemia.

Inibizione della sintesi

endogena di insulina

86 mg/dl

Secrezione di ormoni

Contregolatori

Adrenalina

Glucagone

70 mg/dl

Comparsa di sintomi

Sist.nervoso autonomico

NeuroglicopeniaModificazioni

EEG

Deficit

Cognitivo

Incapacità

ad eseguire

ordini

complessi

Neuroglicopenia

severa

Ridotto livello di

coscienza

Convulsioni

Coma

00

14

34.0

54

74

94

58-50 mg/dl

Deficit neurologico

Risposta agli stimoli

54-42 mg/dl 54 mg/dl 50 mg/dl

< 26 mg/dl

Glicemia mg/dlDiabetes Care,2005

Inavvertita paziente asintomatico

Lieve con sintomi neurogenici ( tremori, palpitazione e sudorazione )

Moderata in cui si aggiungono sintomi neuroglicopenici (confusione, debolezza,irritabilità)

Severa in cui il paziente presenta uno stato di coscienza alterato

Gradi di ipoglicemia

UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: 1140-1147

L’ipoglicemia severa aumenta con la durata del diabete sia di tipo 1 che di tipo 2

Pro

po

rzio

ne

di

pa

zie

nti

ch

e r

ife

ris

ce

a

lme

no

un

ep

iso

dio

ip

og

lic

em

ico

gra

ve 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0Trattati con sulfaniluree

<2 anni >5 anni

di trattamento insulinico

<5 anni >15 anni

di trattamento insulinico

Diabete di tipo 2 Diabete di tipo 1

La prevenzione dell'ipoglicemia durante il ricovero :le regole base

1. In tutti i pazienti diabetici i valori glicemici devono essere riportati sul foglio unico di terapia nell'apposito spazio , in modo che siano disponibili per chi consulta la cartella clinica.

2. Nel paziente critico e/o chirurgico la somministrazione di insulina è la terapia di scelta , in quanto l’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzantiorali presenta notevoli limitazioni .

3.Verificare la terapia abituale e soprattutto l’ultima somministrazione : durata d’azione dei farmaci, soprattutto se il pz era in terapia con ipoglicemizzanti orali !!!.

8-24 oreMetformina

12-24 oreGlitazonici, pioglitazone e rosiglitazone

8-12 ore Acarbose

8-12 ore Nateglinide

20-24 ore Gliquidone

5-8 oreRepaglinide

24 oreGlimeperide

10-15 oreGliclazide

20-24 oreGlibenclamide

24-72 Clorpropamide

6-10 ore Tolbutamide

Durata Farmaco

La prevenzione dell'ipoglicemia durante il ricovero :le regole base

4.In caso di indagini diagnostiche che prevedono una preparazione o di variazioni dietetiche è necessario un adeguato monitoraggio glicemico e terapeutico.

5.Gli episodi di ipoglicemia occorsi durante il ricovero ospedaliero devono essere registrati ed evidenziati in cartella clinica

6. Rafforzare l’educazione sanitaria. Il personale di assistenza e il paziente , se collaborante, deve saper prevenire e gestire l’episodio ipoglicemico.

Le modalità di conduzione della terapia hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’ipoglicemia

Paziente critico e/o chirurgico sospendere ipoglicemizzanti orali e utilizzare insulina.

Nel pz critico metabolicamente instabile , ipoperfuso è indicata la terapia con insulina ev

Nel pz critico ma stabile lo schema basal bolus sc è in genere prescelto : insulina basale alla sera e insulina ad azione rapida per la copertura dei pasti .

Quale trattamento nel pz ricoverato per prevenire le ipoglicemie ?

TIPO di insulina PICCODURATA

d’azione

ricordando che ....

Il 50 % delle ipoglicemie avvengono di notte, fabbisogno insulinico ridotto

Nelle ore notturne, durante il sonno, non si èsempre in grado di avvertire i sintomi premonitori

Il fabbisogno di insulina per l'organismo è di normaminore tra la mezzanotte e le tre del mattino

L'insulina intermedia ( NPH ) iniettata prima di cena ha la massima azione tra mezzanotte e le tre del mattino , il suo effetto può risultare eccessivo proprio nelle ore in cui il fabbisogno insulinico èridotto

Quando misurare la glicemianel paziente ricoverato:

Paziente non critico

Non si alimenta per os

Ogni 4-6 ore

Si alimenta per os

Controlli pre-prandiali e prima di coricarsi Eventualmente 2 ore dopo i pasti e di notte

Quando misurare la glicemianel paziente ricoverato:

Paziente critico

Ogni 1 – 2 ore fino al targetglicemico, poi ogni 4 ore

Infusione di insulina ev

Attenzione ai possibili errori di determinazione !!

Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata :

Glucosio per os (15 gr produce un incremento della glicemia di circa 38 mg/dl a 20 minuti)

è il trattamento di scelta

Oppure Oppure

Oppure

gli effetti dovrebbero essere evidenti entro 15 minuti dall' ingestione.

Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata :

Oppure

Se l'ipoglicemia si verifica lontana dal pasto assumereanche 10-20 gr di carboidrati a lento assorbimento

Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata :

L' effetto del trattamento sull' ipoglicemia può essere solo temporaneo (es. terapia con ipoglicemizzanti orali )

la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti

fino al riscontro di almeno due valori normali

pertanto

in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.

superiori a 100 mg/dl

Follow up dell’ipoglicemia :

Mantenere quindi un accesso venoso

Controllo orario per le prime 6ore della glicemia, poi ogni 2 ore

In taluni casi prudente l'osservazione fino a 24-48 ore ( terapia con ipoglicemizzanti orali a lunga durata)

Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dl

Trattamento dell’ipoglicemia severa :

. Il glucosio ev in soluzioni ipertoniche (dal 10 al 33%) è il trattamento di scelta della ipoglicemia severa.

Infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosioin soluzioni ipertoniche al 33 % (10- 50 ml diglucosata al 33 %) , seguiti da glucosataal 10-5 % a 80- 100 ml/h.

Follow up dell’ipoglicemia :

Mantenere quindi un accesso venoso

Controllo orario per le prime 6ore della glicemia, poi ogni 2 ore

In taluni casi prudente l'osservazione fino a 24-48 ore ( terapia con ipoglicemizzanti orali a lunga durata)

Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dl

Grazie per l’attenzione

Rischio di ipoglicemia con le diverse sulfaniluree

Grave ipoglicemian/1000 persone anno =

Gliclazide0,85

Glipizide8,70

Glimepiride0,86

Tolbutamide3,50

Clorpropamide16,00

Glibenclamide16,00

Ris

ch

io r

ela

tivo

(%

)

*<50 mg/dlTayek J. Diabetes Obes Metab 2008; 10:1128-1130

Ipoglicemizzanti orali e durata d’azione:

Insuline e durata d’azione:

Il più basso livello di glicemia osservato durante la degenza in ospedale è stato correlato con la percentuale di pazienti che sono morti durante il ricovero : 338

pazienti con almeno un episodio di ipoglicemia documentato in ospedale. (Diabetes Care 2009)

Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality. Barsindicate 95% CI. The number of admissions in each category

is given in parentheses

Terapia intensiva e ipoglicemia negli studi ACCORD e ADVANCE

Trattamento intensivo finalizzato a una HbA1c target <6,0%1

ACCORD1 ADVANCE2

Terapia intensiva

Terapia standardTerapia intensiva

Terapia standard

Incid

en

za d

i ip

og

licem

ia (

%)

Incid

en

za d

i ip

og

licem

ia (

%)

Richiesta assistenzamedica

Richiesta qualsiasiassistenza

Grave ipoglicemia

P < 0,001

P < 0,001P < 0,001

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

10-16Duplice5-15 min70%NPH/30%Aspar

t(Novomix 30®

10-16Duplice5-15 min75% NPL/25%Lispro(Humalog Mix 25®)

Premiscelate

12-18Nessuno1-2 oreDetemir (Levemir®)

≤ 24Nessuno1-2 oreGlargine (Lantus®)

10-204-121-3 oreNPL (Humalog

NPL®)

4-5110-15 minGlulisina (Apidra®)

4-5110-15 minAspart

(Novorapid®)

4-5110-15 minLispro (Humalog ®)

Analoghi

10-124-121-3 oreNPH (Humulin

NPH®)

6-82-40.5-1 oraRegolare (Actrapid®

o Humulin R®)

Insuline umane

Durata dell’azionePicco (ore)Inizio dell’azioneTipi di insulina