Presidi per la gestione delle vie aeree.

Aspetti giuridici.

U.O. Pronto Soccorso Cittadella

Inf. Cusinato Anselmo

Inf. Marchiori Davide

Gestione delle vie aeree in emergenza:

Risposta

IPOSSIA

Manovra Intervento Controllo Problema Prassi

Molti effetti collaterali negativi attribuiti all’ intubazione tracheale non sono legati alla manovra di per sé ma alla qualità della procedura (durata, allungamento eccessivo dei tempi preospedalieri, episodi di desaturazione, mancato controllo della posizione del tubo etc.) ed alla gestione successiva al posizionamento del tubo.

Gli stessi medici che operano sul territorio provengono da esperienze differenti, quindi competenze acquisite nel tempo differenti; inoltre va sottolineato quanto spesso siano gli infermieri ad avere un ruolo prioritario nelle prime fasi dell’intervento territoriale in virtù del fatto che non tutti i mezzi di soccorso sono medicalizzati.

Con tali presupposti sono stati sviluppati negli anni numerosi presidi che, seppur non possano s e m p r e g a r a n t i r e l a s t e s s a e f f i c a c i a dell’intubazione endotracheale, permettono al personale medico e non, in tempi molto più rapidi e con un breve addestramento, la gestione delle vie aeree in urgenza. (Tracheal intubation and alternative airway management devices used by healthcare professionals with different level of pre-existing skills: a manikin study - Anaesthesia, 2009, 64, pages 549–554)

•  LMA supreme •  LMA i-gel

•  LMA

•  Tubi endotracheali •  Cannula tracheostomica

•  Tubo laringeo •  Combitube

Strumenti per l’intubazione difficile

•  Videolaringoscopi •  Fibroscopi

•  Airtraq •  Fastrach - ILMA

DPR 27 marzo 1992: nascita del 118 Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza

sanitaria di emergenza.

« il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio ».

  DM 739/1994: profilo dell’I. con ambiti di competenza Legge 251/2000: autonomia infermieristica

  Formazione di base e post: obbligo giuridico ed etico

  Codice Deontologico (2009): guida per la condotta del professionista

non «cosa si deve fare» ma «chi si è chiamati ad essere»

Legge 42 del 26 febbraio 1999 « Abrogazione del mansionario »

CRITERI GUIDA DELLE RESPONSABILITA’

RESPONSABILITA’ D.M. 739/1994 – LEGGE 42/99 – LEGGE 251/2000

Codice Deontologico

OTTICA POSITIVA •  Coscienza degli obblighi connessi con lo svolgimento di un

incarico. •  Impegno ex ante: obbiettivo tutela della salute e centralità

del pz.

OTTICA NEGATIVA •  Essere chiamati a rendere conto del proprio operato. •  Valutazione ex post: obiettivo prevenzione di sanzioni e

centralità del professionista.

LIMITI INFERMIERE

?

Legge 42 del 26 febbraio 1999 « Abrogazione del mansionario »

MED

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ciò che è pertinenza di

? ciò che si è in grado di fare

Rodriguez D., Aprile A.: Medicina legale per infermieri.2004.

COMPETENZA intesa come

La competenza è essenzialmente ciò che una persona dimostra di saper fare (anche intellettualmente) in modo efficace, in relazione ad un determinato obbiettivo, compito o attività in un determinato ambito disciplinare o professionale. Il risultato dimostrabile ed osservabile di questo comportamento competente è la prestazione o la performance. (La nuova maturità – Rosario Drago – Centro studi Erickson – 2000)

COMPETENZA

•  Articolo 11: L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca.

•  Articolo 13: L’infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza.

COMPETENZA secondo il C.D. 2009

FORMAZIONE CONTINUA delibera del 22 maggio 2003

Gazzetta Ufficiale N. 196 del 25 Agosto 2003

Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel

sistema di emergenza/urgenza.

Obiettivi clinico – assistenziali per infermieri: •  … sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'età adulta e pediatrica; •  … trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera e ospedaliera del paziente traumatizzato nell'età adulta e pediatrica.

•  Art 1 comma 5 La formazione infermieristica post-base per la pratica

specialistica è intesa a fornire agli Infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche nelle seguenti aree:

… e) area critica: Infermiere di area critica.

•  Art. 1 comma 7 si conclude con il rilascio di un attestato di formazione

specialistica che costituisce titolo preferenziale per l’esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree, …

FORMAZIONE POST BASE DM 739, 14 settembre 1994

•  Sapere (contenuti e fondamenti specifici) •  Saper fare (tecniche, procedure, abilità strumentali) •  Saper essere (atteggiamenti, comportamenti) •  Saper divenire (formazione continua ed auto-

formazione)

Competenze Professionali come processo in divenire che porta conseguentemente alla responsabilità sugli interventi e attività svolte.

COMPETENZA COME:

LA PROFESSIONALITA’ PASSA ATTRAVERSO:

  AUTONOMIA: è il potere di scegliere il mezzo migliore.

  RESPONSABILITA’: è il dovere di garantire il risultato migliore.

LA GESTIONE DELLE VIE AEREE

STATO DI NECESSITA’

DOVERE -GARANZIA

Art. 54 del c.p.

STATO DI NECESSITA’

Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi costretto dalla

necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno

grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né

altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

REQUISITI:

 il soggetto si trovi in una situazione di pericolo attuale ed

inevitabile;

 l’essere costretto dalla necessità di compiere il fatto e la

mancanza di qualsiasi scelta alternativa;

 il fatto è volto alla protezione propria o di altri;

 deve esserci proporzione tra il fatto commesso e il pericolo.

POSIZIONE DI GARANZIA secondo il Codice Deontologico

Art. 18: L’infermiere in situazioni di emergenza-urgenza, presta soccorso e si attiva per garantire l’assistenza necessaria.

Articolo 8: L'infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche,…si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l'incolumità e la vita dell'assistito.

Sentenza della Corte Suprema di Cassazione Sezione IV, 2000, n° 447

Gli operatori sanitari, di una struttura sanitaria sono tutti, «ex lege», portatori di una posizione di garanzia nei confronti dei loro pazienti affidati, a diversi livelli, alle loro cure e attenzioni e, in particolare sono portatori della posizione di garanzia, che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale, come è noto è contrassegnata dal dovere giuridico, incombente al soggetto, di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico, contro qualsivoglia pericolo, atto a minacciare l’integrità.

Sentenza della Corte Suprema di Cassazione Sezione IV, 11 marzo 2005, n° 9739

I professionisti sanitari, sono tutti portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto dall’art. 2 e 32 della Costituzione nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; e l’obbligo di protezione dura per l’intero tempo del turno di lavoro.

Sentenza della Corte di Cassazione, Sezione Unite penali, n° 27/2002

Per quanto riguarda l’assistenza in ambito di emergenza/urgenza, l’infermiere ha un duplice compito: inizialmente, codificare le criticità…, e successivamente applicare con proprietà strumenti come procedure, protocolli o linee guida, impegnandosi ad integrarli con il sapere che deriva dalla conoscenza ma, soprattutto, con la necessità di agire rapidamente e in modo rigoroso, determinando così il buon esito dell’intervento.

NUOVI PRESIDI PER LA GESTIONE VIE AEREE

•  La letteratura ha evidenziato come questi presidi migliorino l’outcome neurologico del pz colpito da ACC poiché permettono una ventilazione adeguata nel minor tempo possibile (Comparison of supraglottic airway versus endotracheal intubation for the pre-hospital treatment of out-of-hospital cardiac arrest CritCare 2011;15(5):R236. Epub 2011 Oct 10)

• Nell’80% dei casi di insuccesso nell’intubazione la Lma ha sostituito il tubo endotracheale (Deakin CD, Peters R, Tomlinson P, Cassidy M. Securing the prehospital airway: a comparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics. Emerg Med J 2005;22(1):64-7)

NUOVI PRESIDI PER …

Una delle raccomandazioni per l’uso dei dispositivi sovraglottici, in particolare la LMA, è legata ai lunghi tempi necessari per l’ intubazione e per i numerosi tentativi che aumentano nell’emergenza extraospedaliera, il rischio di ipossia. (JOINT ROYAL COLLEGES AMBULANCE LIAISON COMMITTEE A Critical Reassessment of Ambulance Service ,Airway Management in Pre-Hospital Care JRCALC Airway Working Group June 2008; 25); (Comparison of the Endotracheal Tube and Laryngeal Mask ~ in Airway Management by Paramedical Personnel - Anesth Analg 1992;74:5314)

… LA GESTIONE VIE AEREE

•  83/102 Centrali operative italiane intervistate •  51 centrali - 61% Presenza di mezzi infermieristici

•  10 BLSD • 41 ALS (IOT/SGA; IRA; Dolore trauma; Farmaci)

1. Gestione vie aeree nell’ACC: 47% nulla 52% SGA/IOT (8% IOT) 2.  Trattamento IRA (EPA,BPCO): 53% nulla 47% CPAP – M. Boussignac 3.  Dolore nel trauma: 59% nulla; 21,5% FANS 4. Farmaci specifici per patologia: 14% nulla

13% delle province intervistate l’infermiere è autonomo

ANIARTI 2009 COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN

EMERGENZA SANITARIA EXTRAOSPEDALIERA

RIFLESSIONI

UNO SGUARDO AL FUTURO

ED INFINE UNO SGUARDO AL PASSATO … REMOTO!

Dietro ordinazione del medico l’infermiera professionale può eseguire le seguenti manovre o interventi:

….“ intubazione d’urgenza ”… R.D. N.1310 DEL 2 MAGGIO

1940

L’autorevolezza professionale, che non viene regalata da nessun atto formale, gli Infermieri probabilmente la conquisteranno quando avranno imparato a governare il loro ruolo, a partire dalla corretta interpretazione del proprio profilo professionale.

Lo strumento utile a ciò è il proprio codice deontologico che si pone come guida nello sviluppo dell’identità professionale e nell’assunzione di un comportamento eticamente responsabile ma è anche strumento per la valutazione del suo operato da parte di un giudice in caso di controversie legali.

GRAZIE . .

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Cusinato Anselmo - Marchiori Davide