La sorveglianza sanitaria ed il rischio TBC nella ASL

Dott. Donato SivoMedico del Lavoro, Medico Competente ASL BATServizio di Sorveglianza Sanitaria Aziendale e Radioprotezione Medica

I rischi sorvegliati dal Servizio di Sorveglianza Sanitaria Aziendale e

Radioprotezione Medica• Titolo VI – movimentazione

manuale di carichi

movimentazione carichi

movimentazione pazienti

• Titolo VII – attrezzature munite di VDT

• Titolo VIII – agenti fisici

Rumore

Vibrazioni

Campi elettromagnetici

Radiazioni ottiche artificiali

Stress lavoro correlato

• Titolo IX – sostanze pericoloseAgenti chimiciAgenti cancerogeni e mutageniAmianto• Titolo X – agenti biologiciAg.biologici a trasmissione aereaAg.biologici a trasmissione parenterale• Lavoro notturno• Assunzione di alcolici e sostanze psicotrope

Radiazioni Ionizzanti

Medico Competente

per cat. BMedico

Autorizzato Per cat. A

la non sussistenza di pericolosità per terzi Non di competenza del Medico

Competente commissioni ASL istituite ai sensi dell’art. 5

della L.300/70 per i dipendenti privati e alle commissioni ASL o commissioni mediche di verifica per i dipendenti pubblici (DPR 461/2001)

medico competente (aspetti correlati all’assunzione di alcol e sostanze psicotrope e stupefacenti e per un ambito ristretto di lavorazioni tabellate)

Agenti biologici: Batteri, virus, funghi, protozoi,….

Classificati in 4 categorie in base al rischio per l’operatore e la comunità

Distinzione tra uso deliberato e potenziale

In caso di “utilizzo deliberato agenti 3 e 4 (allegato XLVI D lgs 81/o8)” va istituito IL REGISTRO DEGLI ESPOSTI

Eventi accidentali…

Procedura Aziendale per infortuni a rischio biologico che prevede:

Prelievo a tempo 0 Follow up a cura del Medico

Competente Counselling ed eventuale PPE Eventuale denuncia di malattia

professionale Report statistico

PREVENZIONE Per la TB procedura aziendale

specifica

Gli infortuni a rischio biologico

La letteratura Nazionale ed Internazionale associa da tempo la professione di Operatore Sanitario (OS) a più elevati tassi di prevalenza ed incidenza di patologie infettive verosimilmente per una maggiore esposizione appunto di tipo professionale.

La prevalenza di HBV, HCV ed HIV tra gli OS è rispettivamente del 2%, 4% e 1% (fonte: linee guida SIMLII).

Secondo il Ministero della salute (stime OMS) in Italia il 12% della popolazione è portatore di ITL. Il dato è superiore in letteratura per gli operatori sanitari.

N.B. Il rischio biologico inteso come probabilità di contrarre una malattia da parte di un OS è inoltre correlato al dato epidemiologico di popolazione

La trasmissione del Mt in ambiente sanitario In ambiente sanitario la trasmissione del

Mt contenuto in aerosol è stato correlato positivamente con il contatto stretto con pazienti affetti da TB durante alcune procedure quali broncoscopia e intubazione endotracheale, irrigazione di ascessi tubercolari, autopsie, induzioni espettorato e le manovre atte ad indurre tosse, come quelle di ventilazione meccanica e fisiochinesiterapia respiratoria (Jensen et al, 2005).

Mortalità per Epatocarcinoma e cirrosi in Puglia*

1.6%

6.1%

6.1%

8%

Prevalenza HCV nellaPopolazione generale

italiana

• Dati recentemente confermati dal Registro Tumori di Popolazione della ASL BT per quanto riguarda l’incidenza

La valutazione del Rischio Secondo le Linee Guida Ministeriali La

classificazione per livello di rischio si deve basare su tre parametri:

  a) caratteristiche epidemiologiche della

tubercolosi nel bacino di utenza del presidio;

b) numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nell'anno;

c) risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari.

Valutazione del rischio ASL BT Secondo dati forniti dalla U.O. di

Malattie Infettive al coordinamento dei Medici Competenti il numero di casi “bacilliferi” di TBC giunti all’osservazione della stessa UO per accessi sia diretti che provenienti dalle UO della ASL sono stati: 59 negli anni compresi tra il 2006 ed il 2011 .

Criteri per la valutazione dei rischi

I Medici Competenti non riportano casi di avenuta conversione tubercolinica tra gli operatori sanitari negli ultimi tre anni*.

* Nel 2011 con l’avvento delle nuove procedure 3 casi di cutiversione

2006 2007 2008 2009 2010 201102468

101214

Numero di casi di TB bacillifera ricoverati presso la UO di Malattie Infettive

Screening 1

Lo screening per la TB è effettuato mediante accertamento tubercolinico.

Le modalità dell’esecuzione dell’accertamento tubercolinico sono dettagliatamente descritte nel decreto legislativo (DPR 465/2001, art 2) e vengono sinteticamente di seguito riportate:

1. deve essere effettuato mediante intradermoreazione secondo Mantoux con 5UI di PPD-S oppure 1-2 UI di PPD-RT23;

2. la lettura della risposta deve essere eseguita a distanza di 48-72 ore.

Screening 2 Le linee-guida italiane (Provvedimento 17/12/98) propongono

uno screening tubercolinico al momento dell’assunzione per tutti gli OS (indipendentemente dalla collocazione lavorativa), includendo i soggetti già precedentemente vaccinati con BCG ed escludendo coloro che hanno una cutipositività documentata da un test effettuato da non oltre 30 giorni o una storia documentata di malattia tubercolare adeguatamente trattata con farmaci antitubercolari.

Gli OS che risultano cutipositivi devono essere sottoposti a radiografia del torace, per ricercare l’eventuale presenza di esiti fibrotici polmonari di TB; o se la radiografia risulta negativa, il lavoratore non deve essere sottoposto a screening periodico e non è più indicato ripetere la radiografia del torace, a meno che non riferisca sintomatologia compatibile con TB attiva; o se la radiografia mostra esiti fibrotici polmonari compatibili con TB, il lavoratore deve essere sottoposto a visita di consulenza pneumologica o infettivologica, al fine di stabilire una eventuale indicazione alla chemioprofilassi.

Screening 3 Al lavoratore cutinegativo deve essere proposta la

vaccinazione se rientra nelle condizioni indicate nella legge (si veda capitolo vaccinazioni); in caso non rientri nelle indicazioni della legge per la vaccinazione oppure rifiuti il vaccino od esistano controindicazioni alla effettuazione della vaccinazione, il lavoratore cutinegativo deve essere sottoposto a sorveglianza periodica, sulla base della valutazione dei rischi.

Per la sorveglianza periodica degli OS risultati cutinegativi al momento dell'assunzione, è proposto un controllo con intervalli di frequenza diversi a seconda della VdR dell’ambiente di lavoro, espressa in 3 livelli (tabella 1 ai sensi delle Linee Guida Ministeriali).

La periodicità della sorveglianza tubercolinica nella ASL BT:

- annuale se il rischio è alto

- biennale se è medio.- quadriennale basso rischio- ogni sei anni per basso rischio in ambiente

extraospedaliero- Comunque in caso di «contatto stretto»

Sorveglianza Sanitaria dei contatti professionali con esposizione non protetta a tubercolosi contagiosa

E’ fatto obbligo a tutti i Responsabili di U.O. ed a tutti i medici che ne vengano a conoscenza di notificare nel più breve tempo possibile, tutti i casi di TB e Micobatteriosi non Tubercolare osservati in reparto od in ambulatorio, alla Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero tramite opportuna scheda informativa (ed all’Ufficio Igiene). Nel caso di esposizioni in ambito extraterritoriale la notifica dovrà essere inviata direttamente e tempestivamente al Medico Competente.

La Direzione Sanitaria di PO dovrà trasmettere nel più breve tempo possibile al Servizio di Sorveglianza Sanitaria l’inchiesta epidemiologica

Il Laboratorio di analisi comunica comunque al Servizio di Sorveglianza Sanitaria ed alle Direzioni sanitarie di PO la eventuale diagnosi di TB colturale da paziente al fine di ulteriore elemento conoscitivo

La sorveglianza per la TBC si effettua quindi:

In via ordinaria durante le visite preventive e periodiche

In via straordinaria in caso di contatto «stretto» (per le definizioni si rimanda alle linee guida aziendali).

Visita Medica con Screeing

secondo Mantoux

Negativa

Stop

Positivo in

preventiva

Visita Pneumolog

icaEventuale RX Torace

e Quantifero

n ed espettorat

o

Cutiversione in

periodica o

Straordinaria

Negativa

ITL*Malattia Tubercol

are

Non idoneità (Collegio

ML)

Idoneo/a

*Idoneità subordinata a esameClinico periodico Pneumologico

Diagramma di flusso per screening TB per operatori sanitari ASL BT

Valutazione del rischio ASL BTPRESIDIO

OSPEDALIERO

RISCHIO ELEVATO

RISCHIO INTERMEDIO

RISCHIO BASSO

 TUTTI

Malattie Infettive

Anatomia Patologica,Chirurgia Toracica,

Microbiologia ,Pneumotisiolo

gia,Terapie

Intensive,Dipendenti

carcere,

Restanti reparti e

servizi della ASL

N.B. i risultati della sorveglianza sanitaria modificano li dove necessario la valutazione Fatta sulla base di considerazioni «a priori»

Rischio biologico: le procedure Procedura standardizzata sull’intero

territorio AUSL BT di rilevazione infortuni a rischio biologico ed eventuale consulenza infettivologica in caso di paziente fonte “positivo”

Linee guida aziendali per la sorveglianza sanitaria della malattia tubercolare

Analisi condivisa del dato da parte del coordinamento dei MC

Infortuni dal primo gennaio 2008 al 31 dicembre 2011 nei PP.OO. di Bisceglie, Trani e Barletta

Ad oggi nessun caso di sieroconversione tra gli oltre 200 soggetti coinvolti in infortuni a rischio biologico

2008 2009 2010 20110

10

20

30

40

50

60

4045

51

39

12

6

11 10

1815

9

22

Bar-lettaTraniBis-ceglie

Prevalenza HCV, HBV ed HIV negli OS ASL BAT (Bisceglie, Trani e Barletta)

Dati relativi alla Sorveglianza Sanitaria di 1822 soggetti per i quali è stata valutata la esposizione e rischio biologico

HCV positivi : 28 (1,5%) HBsAg positivi : 22 (1,2%) HIV positivi : nessun caso La prevalenza in Italia di HBV, HCV

ed HIV tra gli OS è rispettivamente del 2%, 4% e 1% (fonte: linee guida SIMLII).

Tubercolosi: Risultati della sorveglianza Sanitaria secondo le nuove linee guida aziendali (aggiornati al 21/3/2012)

Barletta Bisceglie Trani Andria Canosa0

50

100

150

200

250 7 (3,6%**)

8 (6,2%)* 4 (3%)

00

Quantiferon Posi-tivi

numero soggetti sottoposti a screening con nuova procedura

*6 casi c/o U.O. malattie Infettive (12% del totale dei dipendenti)** 33 Mantoux e consulenze non ancora pervenute

710

Barletta

Quantiferon PositiviQuantiferon Neg-ativi

Distribuzione dei casi di Infezione Tubercolare Latente (ITL) per U.O.(al 22/3/2012)

6

2411

111 1 1

numero casi di ITL

Malattie infettiveLab. AnalisiReparto Opera-torioAnat. Pat.MedicinaOrtopediaPediatriaPsichaitria Rianimazione

Rischio Biologico: Conclusioni Bassa prevalenza di HBV, HCV ed HIV tra gli

OS della ASL BAT La mortalità elevata per epatopatie non si

riflette in una maggiore prevalenza tra gli OS Il dato della ASL BAT sembra discostarsi da

quello nazionale SIROH per quanto attiene agli esposti con una maggiore esposizione nei Dirigenti Medici rispetto ad altri OS.

Può trattarsi di un dato assoluto o legato alla sottonotifica delle altre figure per la quale il SPP aziendale farà ulteriori approfondimenti

Rischio Biologico: Conclusioni In alcuni reparti a seguito della emersione di

«cluster» di cutiversione sono stati attivati audit interni e percorsi formativi specifici

Scarsa attenzione sull’utilizzo delle «precauzioni standard» e inadeguatezze strutturali

Dai dati, ad ora incompleti, emerge la necessità di rivedere la valutazione dei rischi per quanto attiene alla classificazione dei reparti operatori (da confermare al termine del ciclo di sorveglianza)

Coinvolgimento dei MC nel CLIO aziendale Ruolo della formazione e della cultura aziendale