F. GiostraF. LariF. SavelliN. Di Battistaet al.

2010

Dicembre2015

N. Di BattistaR. FerrariF. GiostraP. GroffF. LariF. Savelli

EmodinamicaNIV

Fisipoatologia IRA

Fase ventilatoria

Fase Alveolo-capillareFase circolatoriaFase tissulo-

cellulare

MAP DO2

CO HB PaO2SVR

Afterload ContractilityHeart Rate Praeload

Organ PerfusionOrgan Perfusion

Priorità per la sopravvivenza

Perfusione e/o Volemia

… mai più valutare la SpO2senza valutare il

DO2 !!!

Hop Killers

emcrit

Come massimizzare il DO2

DO2 = CO x Hb x SatO2

FiO2

PEEP1. Espansione volemica?2. Inotropi?3. Vasopressori?

Guida Emodinamica

Figure 3 Both hypo- and hypervolemia are associated with more complications. CVA, cerebrovascular accident; MOF, multiple organ failure

2015 19:2242015 19:224

British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–11

Fluids are a drug

… molto spesso, nei pz. «instabili»noi facciamo terapia «al buio» …

Mancano informazioni circa: 1. Volume2. Contrattilità3. Resistenze periferiche

Inotropismo

Il pz è vuoto o pieno?(volume)

Il Cuore come sta?(pompa)

Escludere ostacolo al ritorno venoso(il ventricolo destro tollera un carico di volume?)

Escludere un’insufficienza ventricolare sinistra(il ventricolo sinistro tollera un carico di volume?)

Come sono le resistenze?Come sono le resistenze?Come sono le resistenze?

POMPA

VOLUME

Triadecardiovascolare

FREQUENZA

POMPA VOLUME

RESISTENZE

Triadeemodinamica

inotropi fluidi/diuretici

amine

InnovazioneTecnologica

culturaemodinamica

+

Perel A.SMART 2015

inappropriatezzaterapeutica

applicazione approssimativadella NIV

?

CorsoOssigenare, Ventilare o Perfondere?

perfusione

Metodo+

abc dell’emodinamica non-invasiva

pz pz

pz

pzpz

pz

DISPNEA

perfusione

EGA

nLattato?... Il PH?...

nPaCO2pPaO2

O2ER - SvO2 - PvCO2

«Il cuore lavora come una pompanella pompa respiratoria»

P. Even 1980

Pompa cardiaca

Pompa respiratoria

Gittata Cardiaca Volume minuto

Gittata Sistolica Volume Corrente

Frequenza Cardiaca Frequenza Respiratoria

Fatica del muscolocardiaco

Fatica dei muscolirespiratori

Importanti variazioni dellaPressione Intratoracica

(PIT) e dei volumipolmonari hanno

ripercussioniemodinamiche

PVC

PVC

Ritorno venoso Efficienza della Pompa

PrecaricoPostcarico

ContrattilitàFrequenza cardiaca

VolumeCompliance venosa

Resistenze al flusso venosoPressione di riempimento

Fulcro e punto di equilibrio della fisiologia cardiovascolare

Vasoplegic shock Miocardial depression

sepsi

PVC=

Indicatore di riempimento!!!

?

Rivers 2001

M.CecconiSMART 2014

Magder Smart 2014

Abstract

Aggressive fluid resuscitation to achieve a central venous pressure (CVP) greater than 8 mm Hg……….. this approach does not improve the outcome …..

Pathophysiologically, sepsis is characterized by vasoplegia ……. and changes in ventricularfunction …...These data suggest that sepsis is primarily not a volume-depleted state and recent evidencedemonstrates that most septic patients are poorly responsive to fluids.

…… almost all of the administered fluid is sequestered in the tissues, resulting in severeoedema in vital organs and, thereby, increasing the risk of organ dysfunction.

These data suggest that a physiologic, haemodynamically guided conservative approach tofluid therapy in patients with sepsis would be prudent and would likely reduce the morbidityand improve the outcome of this disease.

Interazioni Cuore – PolmoniPVC

Definizione di PVC

È quella pressione atriale dxche il cuore mantiene più bassa

possibile per favorire il gradientee quindi il ritorno venoso al cuore dx

M. Cecconi

+-

Ritorno venoso

PVC bassa (= 0)con 3 diversi CO

…la stessa PVC identifica 3 pz profondamente

diversi tra loro…

Interazioni Cuore – PolmoniPressione Intratoracica

+- +-

PatternVentilatorio

ovveroFrequenza

Respiratoria+

Profondità del respiro

Significatoemodinamico!!!

ab

+-

Interazioni Cuore – PolmoniPressione Intratoracica in un pz con contrattilità ridotta

- + +-

RV = GC RV = GC

Caso clinico

GPC a. 23h 4,16 del 16/04/05Toracoalgia dx eipertermia da 4gg

PA 95/55; SpO2 94% aaFC 100/m; FR 24/m T. 38,7ECG: nella norma; pallore

h 8,28 del 16/04/04 PA 95/60; SpO2 92% aaFC 110/m; FR 26/m T. 37,5

ECG: nella normaRx Torace: “piccolo adden-

samento sfumato lobo medio”

h 12,00

OBI

Rantoli crepitanti 3° medio dxTp: antipiretico

SEPSI 3.0 Jama 2016

SEPSI=

disfunzione d’organo pericolosa

pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3

- 18.9Sat 85%

FR 34/m

GPC a. 23h 4,16 del 16/04/05Toracoalgia dx eipertermia da 4gg

PA 95/55; SpO2 94% aaFC 100/m; FR 24/m T. 38,7ECG: nella norma; pallore

h 8,28 del 16/04/04 PA 95/60; SpO2 92% aaFC 110/m; FR 26/m T. 37,5

ECG: nella normaRx Torace: “piccolo adden-

samento sfumato lobo medio”h 15,03 in aa

P/F = 54/0,21 = 257

Δ(A-a)O2 = 145 – 54- 36 = 55

h 12,00

OBI

Rantoli crepitanti 3° medio dxTp: antipiretico

CPAP a 10 cm H2O

…dopo pochi minutiintensificazione del pallore…lipotimia…bradipnea

Sospensione della CPAP…Rianimatore…Bradipnea…IOT

…TC polmonare

x 72 h…FiO2 30%

FiO2 = 0,50FiO2 = 0,40FiO2 = 0,30

… dopo infusionerapida di liquidiestubazione precoce

10 cm H2O

Respirazionespontanea con

pressionepositiva continua

nelle vie aeree

1

2

o

10

Paw

Time

RS CPAP BiLEVEL

0

10

…il paziente era “vuoto”e il laboratorio confermavauna sepsi in fase iniziale

pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3

- 18.9Sat 85%

FR 34/m

ac. metabolica e…..

…c’era sicuramente unproblema di scambio;… c’era un iniziale problemadi ventilazione;… ma la priorità era la

volemia/perfusione!

ac. respiratoria

Curva di Frank-Starling

PEEP

Lungcongestion

nVCEpVCE

pDO2

pz

pz

GPC a. 23

PEEP p

Emodinamica

Intratoracica Sistemica

DO2 = CO x Hb x SatO2

+-

InterazioniCuore – Polmoni

cosa accade se la PIT aumenta?

Fase ventilatoria

Fase Alveolo-capillareFase circolatoriaFase tissulo-

cellulare

“ … quando il polmone diventa incapace di di ossigenare il sangue arterioso in modo

adeguato e/o diventa incapace di impedireun accumulo di CO2”

J.B.West

Definizione della Insufficienza Respiratoria Acuta

¾ PaCO2 > 50 mmHg (6.7 kPa)¾ PaO2 < 60 mmHg (8 kPa)

polmone

Pompaventilatoria

Pompa Ventilatoria:

¾ SNC¾ SNP¾ Gabbia toracica¾ Muscoli Respiratori

Lung Failure Pump Failure

O2 CO2

PaO2

PaCO2

PaCO2

PaO2

Quale di questi due pazienti vi preoccuperebbe di più?

PaO2 = 40

PaCO2 = 85

PaO2 = 40

PaCO2 = 28

A

B

semplicemente… un gioco

Hop Killers

pH 7.48

pO2 75

pCO2 28

HCO3- 23

SatO2 94%

Per interpretare un’ega come questa, l’età del paziente è importante?

Sì No

Qual è la PaO2 … … attesa?

Per capire come scambia quel polmone bisogna sempre riferire la PaO2 a quella attesa in quel paziente di quella età ed alla FiO2

Rapporto PaO2 /FiO2(es. 98 : 21% = 466)

…alcune “vecchie” nozionidi Fisiologia

1. Lavoro respiratorio2. Volumi polmonari3. Curva Pressione/Volume e Compliance4. Ventilazione alveolare

Lavoro respiratorio

Lavoro dell’apparato respiratorio

L = P x V

Lavoro inspiratorio

Lavoro espiratorio

ostruzione

Volumi Polmonari

Volume corrente (VT)

Capacità Funzionale residua (CFR)

Curva Pressione/Volumee

Compliance Polmonare

Compliance = DV/DP

P

V� RE

  RE

Ventilazione alveolare

PaCO2 = VCO2 KVA

Equazione della ventilazione alveolare

Pz. AVT = 500 ml; VD = 150 ml; FR = 10/min.VE = 500 X 10 = 5000 ml/min.

Pz. BVT = 250 ml; VD = 150 ml; FR = 20/min.VE = 250 X 20 = 5000 ml/min.

VA = (500 - 150) X 10 = 3500 ml/min.

VA = (250 - 150) X 20 = 2000 ml/min.

Quale paziente ventila di più?

Il miracolo della CPAPnell’EPAc

Normale Edema Polmonare

Effetti: Aumenta pre-carico

Aumenta post-carico

Shift setto interventricolare

EMODINAMICA

P (cm H20)

L. respiratorio normale L. respiratorio durante EPA

Effetti: Diminuisce la CFR

Diminuisce la Compliance

Aumenta il Lavoro

VENTILAZIONE

Effetti cardiovascolari della CPAP

Effetti respiratori della

CPAP

¾ riduce pre-carico

¾ riduce post-carico

¾ setto interventricolare

¾ Aumenta CFR

¾ Aumenta compliance

¾ Dimunuisce Il lavoro

¾ Aumenta ventilazione alveolare

EMODINAMICA

VENTILAZIONE

CPAP

n PIT n CFR

PIT

CPAP ed EPAc

effettiemodinamici

effettiventilatori

CPAP

n PIT n CFR

p Rit. Ven. p LVpostcarico

pz

pz

pz

pz

CPAP ed EPAc

effettiemodinamici

effettiventilatori

pz

Razionale dell’uso della CPAP nell’EPAc

CPAP

Ï PIT Ï FRC

Ð Rit. Ven. Ð LVafterload Ï PaO2 ÐWOB

Ï Cardiac performanceÐ pulmonary congestion

Effetto della PEEP sulle dimensioni cardiache

Rasanen et al: Chest 1985; 87: 158-162

«CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE BY FACEMASK IN ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA»

h 9.10all’ingresso in PS

(reservoir???)

h 9.21FiO2: 60%

pH 6.94pCO2 56.1pO2 81 HCO3

- 12.4Sat 85%

pH 7.00pCO2 51.1 pO2 93 HCO3

- 12.9Sat 91%

Pz. di 68 a. in EPACIC post-IMA (inf.-post.-later.)

h 10.19FiO2: 40%

pH 7.23pCO2 37.5 pO2 70 HCO3

- 16.0Sat 91%

pH 7.36pCO2 35 pO2 91 HCO3

- 20.7Sat 96%

h 13.58FiO2: 24%

“Prise en charge de l’oedème pulmonairecardiogénique par ventilation non

invasive dans les services d’accueil-urgences”

L. BrochardPresse Med 1998; 27: 1105-7

Vd/Vt

Ipercapnia?……normo-ipocapnia

1 2

3

EPAc ipercapnico

Razionale di utilizzo della CPAP

nella riacutizzazione di una BPCO

InspiratoryMusclePerformance

RespiratoryWorkload

NeuromuscolarDisease

M.J.Tobin; “Principles and Practice of Mechanical Ventilation”

Normal

C O P D

carico dilavoroforza

muscolare

Scompenso acuto=

rottura delpunto di equilibrio

Ac. resp. cronica

p

Ac. resp. cronica riacutizzata

Ipercapnia Cronica

BPCOFase espiratoria prolungata

Riacutizzazione di BPCO

PEEPiAuto PEEP

Flowlimitation

Punto diegual pressione

Per superare le…(in fase espiratoria)

CPAP 5cm H2O

30

35

40

45

Physiologic effects of positiveend-expiratory pressure and

mask pressure support duringexacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease.

Razionale della CPAP nel pz.con BPCO riacutizzata

0 5 10-5 P

V

PEEPiPEEPi

pppz

Razionale della CPAP nel pz.con BPCO riacutizzata

0 5 10-5 P

V CPAP 5cm

PEEPiPEEPi

pppz

La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO

Riduce il lavoro elasticoperché:

1. controbilancia la PEEPi / AutoPEEP

2. contrasta la Flow limitation

Non riduce il lavoro dinamico

( necessita PSV!!!)

La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO

È proprio necessario ilsupporto ventilatorio?È sufficiente in prima

battuta impiegare laCPAP, che è più

vicina allafisiologia del pz?

Se impiego unventilatore, sono ingrado di prevedere

le conseguenzeemodinamiche

e di gestire, senzaprocurar danno,

pressioni, volumi polmonari esoprattutto SincronismoPaziente-Ventilatore?

Com’è l’emodinamica(volemia/perfusione?)

…e al momento dello svezzamento, so gestire quel credito in volume, eventualmente acquisito dopo

l’infusione di liquidi, che ora mi viene restituito?

Il problema èl’O2 oppure la CO2?

Quanto potrà incidere sulDO2 il supporto ventilatorio?Come e quanta sarà,

se necessaria,l’espansione volemica?

…ma, soprattutto, stoaccogliendo con verapartecipazione umana

il mio paziente?(senza la sua collaborazione

la NIV con elevataprobabilità fallirà)

…memento:Primum

non nocere!

MAP DO2

CO HB PaO2SVR

Organ Perfusion

grazie