Problematiche Inerenti

l’Automonitoraggio nel Paziente

Diabetico Anziano

Paolo Di Bartolo

U.O di Diabetologia

Dip. Malattie Digestive & Metaboliche

AULS Prov. di Ravenna

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

< 5 anni 5 /15 anni15/25 anni 25/35

anni

35/45

anni

45/55

anni

55/65

anni

65/75

anni

> 75 anni

Distribuzione per Età nel T2DM

Totale 9638 persone con T2DM > 75 anni: 35.5 %

Pazienti in Autocontrollo Glicemico AUSL Prov di Ravenna 2011 per Classi di Età

0

500

1000

1500

2000

2500

< 65 anni > 65 anni > 80 anni

Totale pazienti assistiti 2011: 11680 Totale pazienti in SMBG: 4132

1780

2352

937

Il 57 % dei pazienti che praticano autocontrollo glicemico ha un età > 65 anni,

di questi oltre al 40 % ha più di 80 anni

L’autocontrollo quotidiano (almeno 3-4 controlli/die) è

INDISPENSABILE per la persona con diabete tipo 1 in terapia

insulinica intensiva

L’autocontrollo glicemico continuativo, con frequenza e

modalità diverse, è UTILE per la persona con diabete tipo 2

insulino-trattato

L’autocontrollo glicemico non continuativo è

POTENZIALMENTE UTILE per la persona con diabete tipo 2

in terapia orale o dietetica, ma non sono disponibili chiare

evidenze di efficacia sul controllo glicemico

Automonitoraggio della glicemia

L’autocontrollo nei pazienti con DMT1:

miglior controllo e ritardo delle complicanze Aggiustare la terapia insulinica in accordo al SMBG permette un

miglior controllo glicemico oltre che di ritardare l’insorgenza e la progressione delle complicanze

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977–986

1-2 iniezioni giornaliere di insulina + 1 misurazione

giornaliera della glicemia o glicosuria

Pompa esterna o ≥3 iniezioni giornalieri, il cui dosaggio è

aggiustato in accordo al SMBG (almeno 4 misurazioni die)

Insorgenza di retinopatia

Progressione di retinopatia

6 DAFNE Study Group, BMJ 2002: 325; 746.

Studio DAFNE: l’autocontrollo

nell’educazione terapeutica strutturata nel

diabetico di tipo 1

Hb

A1

c (

%)

6

12

Basale

8

6 mesi 12 mesi

DAFNE immediato DAFNE ritardato

11

10

9

7

Il programma educazionale DAFNE ha migliorato la qualità di vita e il controllo glicemico in soggetti con diabete di tipo 1, senza aumentare il rischio cardiovascolare o di ipoglicemia severa. Questo approccio ha il potenziale per permettere a più persone di adottare il trattamento intensivo con insulina, e merita ulteriori studi.

Obiettivo: educare i pazienti ad acquisire le competenze e la fiducia per aggiustare

la terapia insulinica (sulla base dell’SMBG) per soddisfare il loro stile di vita piuttosto che

doverlo adattare (tempi e contenuti di pasti) a più dosi fisse di insulina.

SMBG = Self-Monitoring of Blood Glucose

7

Studio Treat-to-Target: l’autocontrollo per la

titolazione dell’insulina basale nei pazienti con DMT2

Controllo della glicemia a digiuno e dell’HbA1c

756 pazienti trattati in precedenza con 1-2 OAD, con inadeguato controllo glicometabolico (HbA1C>7,5%)

Riddle M et al, Diabetes Care 2003; 26: 3080-6. RCP Lantus® in allegato.

Gli

ce

mia

a d

igiu

no

, m

ed

ia

(mg

/dL

)

100

200

0

150

Settimane

4 8 12 16 20 24

Insulina glargine NPH

Hb

A1

C (

%)

6

7

9

0

8

Settimane

4 8 12 16 20 24

Insulina glargine NPH Target

Dose media giornaliera

Insulina glargine: 47 unità

NPH: 42 unità

8

Aumentare ogni settimana se non si verificano ipoglicemie gravi e se la media dei più recenti valori di glicemia a digiuno (2 giorni precedenti) non scende al di sotto dei 72 mg/dL.

Riddle M et al, Diabetes Care 2003; 26: 3080-6. RCP Lantus® in allegato.

Glicemia a digiuno media (mg/dL) Incremento della dose (IU/die)

100-120 2

120-140 4

140-180 6

180 8

Dose iniziale: 10 unità; Obiettivo della titolazione: FPG 100 mg/dL senza ipoglicemia

Studio Treat-to-Target: l’autocontrollo per la

titolazione dell’insulina basale dei pazienti con DMT2

Algoritmo settimanale di titolazione del dosaggio dell’insulina basale

AT.LANTUS: Riduzione dell’A1C significativamente

più elevata con l’algoritmo di titolazione gestito dal

paziente

0

-0.25

-0.50

-0.75

-1.00

-1.25

A1C

(%

)

Algoritmo

gestito dal

medico

(n=2315)

Algoritmo

gestito dal

paziente

(n=2273)

-1,22

-1,08

p<0,001

Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-88.

10

Quale evidenza?

L’autocontrollo glicemico nei pazienti in terapia ipoglicemizzante orale e/o in trattamento dietetico

Our findings suggest that SMBG can have an important role in improving metabolic control if it is an integral part of a wider educational strategy devoted to the promotion of patient autonomy. In patients not treated with insulin, self-monitoring is associated with higher HbA1c levels and psychological burden. Our data do not support the

extension of SMBG to this group.

Self-monitoring of blood glucose (SMBG) has been associated with improvement in diabetes knowledge and glycemic control in young and middle-aged diabetic patients.

This study investigated the influences of SMBG on the quality of life in 20 older diabetic individuals, aged 60 to 79 years with duration of diabetes 15.6 +/- 2.3 (SD) years.

Questionnaires (Cronbach's alpha reliability = .93) were administered regarding the impact of four aspects of diabetic self-care--general factors, diet, medications, and monitoring blood or urine--on quality of life.

Each category was scored separately. Data were analyzed comparing individuals using SMBG with those monitoring glycosuria.

Older patients showed acceptance of SMBG with respect to performance, lack of time consumption, ease of record keeping, and less embarrassment. Individuals performing

SMBG reported better medication compliance than those monitoring glycosuria. No differences were observed between the two groups for general factors, diet, or the overall perception of quality of life.

Both groups of patients reported that diabetes and performing self-care techniques did not significantly interfere with their life-style.

In conclusion, this study demonstrates that self-care techniques, such as SMBG, do not negatively influence the perception of quality of life in older people.

The evidence suggested that SMBG is of limited clinical effectiveness in improving glycaemic control in people with T2DM on oral agents, or diet alone, and is therefore unlikely to be cost-effective. SMBG may lead to improved glycaemic control only in the context of appropriate education – both for patients and health-care professionals – on how to respond to the data, in terms of lifestyle and treatment adjustment

Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes

mellitus who are not using insulin Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group

Published Online: 18 JAN 2012

…. Pooled results of studies including patients diagnosed with type 2 diabetes for at least one year show that self-monitoring of blood glucose has a minimal effect in improving glucose control at six months, which disappears after 12 months follow-up. The clinical benefit resulting from this effect is limited.

Automonitoraggio della glicemia

IDF - Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes

Quali Obbiettivi in Questi Pazienti?

7% <HbA1c> 7.5-8 % 145 mg/dl <HGT>190 mg/dl

Structured Testing Program (STeP) Study

Structured SMBG promotes significantly

better glycemic control

over time in non-insulin-treated

T2DM when both patients and physicians

collaborate in the collection, interpretation

and appropriate utilization of SMBG.

ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot randomized clinical

trial. Diab Med 2011: 28: 789-796

Obbiettivo principale dello studio Roses, sperimentazione clinica controllata e randomizzata dalla durata di 26 settimane, è stato valutare l’efficacia dell’SMBG associato con uno specifico approccio educativo, rispetto alla Cura Standard (CS) in pazienti T2DM trattati con ipoglicemizzanti orali e che non abbiano mai utilizzato l’SMBG.

Il programma di educazione intensiva ha previsto incontri trimestrali, focalizzati su come effettuare l’SMBG, come modificare la dieta e l’attività fisica in base ai livelli di glicemia, quali azioni intraprendere in caso di valori anomali, e contatti telefonici mensili per verificare il raggiungimento dei target terapeutici

In conclusione, l’intervento basato sull’associazione

SMBG+educazione intensiva,

finalizzata all’utilizzo dei valori ottenuti con

SMBG, migliora significativamente il controllo metabolico STUDIO PRISMA

ATTD 2012

273 type 2 diabetic patients not on insulin with HbA1c >7%

already using SMBG

Group A:

One BG profile/month with fasting and post-prandial values

Group B:

One BG profile every two weeks with pre- and post-prandial values.

Compliant= the patients who carried out SMBG as requested and registered

at least the 70 % of the raccomended BG measurements

Dal 1969 al 2012……

Un Numero di Pazienti Sempre Maggiore Sarà Candidato all’Autocontrollo Glicemico

Sia le persone con diabete insulino trattato, sia i pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali od addirittura in sola dietoterapia paiono oggi trovare beneficio in termini di miglioramento del controllo glicemico se inseriti in un programma di educazione terapeutica dedicata e strutturata.

Un numero di pazienti sempre maggiore sarà candidato all’autocontrollo glicemico , la disponibilità, quindi, di glucometri che consentano una rapida, immediata analisi strutturata delle informazioni secondo l’information ed il pattern management potrà essere elemento critico per rendere definitivamente l’autocontrollo uno strumento efficace inserito nel programma terapeutica della persona con diabete

Serve a qualcosa questa informazione?

Serve a qualche cosa questo tipo di raccolta di informazioni?

•Con il termine Information Management si intende la gestione

dei dati provenienti dall’autocontrollo trasformandoli in

informazioni utilizzabili sia dal medico che dal paziente per

migliorare la gestione stessa del diabete

Information Management

Pattern Management

Il “Pattern Management” è un approccio sistematico capace di aiutare i pazienti a identificare i profili glicemici al fine di determinare se sia necessario cambiare qualcosa (scelta terapeutica e/o cambiamento dello stile di vita) per ottimizzare il controllo glicemico.

Analizzare i valori misurati di glicemia in associazione con informazioni relative all’assunzione di carboidrati, alla dose di insulina, all’esercizio fisico e ai livelli di stress, può aiutare le persone con diabete a ottenere un più stretto controllo glicemico.

Pearson, J. and Bergenstal, R. Fine Tuning Control: Pattern Management Versus

Supplementation. View 1: Pattern Management: an Essential Component of Effective

Insulin Management. Diab Spectrum. 2001; 14(2): 75-78.

ATTD 2012

Clinical patterns of low blood glucose identified by a pattern algorithm may predict an increased risk of severe hypoglycemia in the following 24 h

Modello virtuoso

Total Units = 628 Units with CSII = 165

CSII (26%)

CENSUS AMD 2003

Diabetes Care Units

Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in Italy.

D. Bruttomesso et al. Diabetes Reasearch and clinical Practice 2006; 74: S130-S134

How Many People with Type 1 Diabetes Count

CHO in Their Everyday Life?

Yes

Not

Total: 631 pts

59.7 %40,3 %

Unpublished Data

P. Di Bartolo et al. Is there an Agreement Between Physicians and Patients with Type 1 Diabetes on Objectives of Insulin Therapy? An AMD Survey in Type 1 Diabetes.

Conclusions:

Manual skills and dexterity differed between the groups, and age-corrected reduced skills were common in both T1DM and T2DM patients in this study. Our findings underline the importance of considering dexterity and manual skills when designing medical devices for patients with diabetes mellitus

Conclusions: Invasiveness is a common and serious barrier to SMBG. These findings suggest that people with diabetes would perform SMBG more frequently and have improved quality of life with non-invasive SMBG

Conclusion SMBG may be helpful in elderly patients with type 2

diabetes who take medications that can cause hypoglycemia (eg, insulin).

SMBG may also be useful for some patients who would take action to modify eating patterns or exercise, as well as be willing to intensify pharmacotherapy, based on SMBG results.

However, self-monitoring of glucose may not be necessary at all, or only in unusual circumstances, for elderly patients with type 2 diabetes who are diet-treated or who are treated with oral agents not associated with hypoglycemia.

Thus, SMBG can be considered in select elderly patients, depending upon medications, functional and cognitive abilities or presence of a care giver

Quale Variabilità Glicemica?

Intra-giornaliera

Pasti

Esercizio Fisico

Infra-giornaliera

Basalizzazione

Errata scelta ipoglicemizzante

In unità di tempo differenti Settimana

Mese ……

Quali Indicatori?

HbA1c, Glic. Media

DS

CV

Indice J

Delta Post-Prandiale

MAGE

CONGA

LBGI

HBGI

ADRR

Indice Iperglicemico

MOOD

Indice M

Hypo Score

Lability Index

GRADE

……

Glicemia Media, HbA1c e DS

Kuenen JC, et al Diabetes Care 34: 1843–1847, 2011.

In only type 1 diabetic patients, GV shows a significant interaction with MPG in the association with HbA1c. This effect is more pronounced at higher HbA1c levels. However, the impact of GV on the HbA1c level in type 1 diabetes is modest, particularly when HbA1c is close to the treatment target of 7%.

HbA1c e Glicemia Media

non possono essere utilizzati

come indicatori di

Variabilita’ Glicemica

se non nel diabete di tipo 1

in modesto controllo glicemico

Media Glicemica e DS

Iperglicemia Post-Prandiale Standl E, et al Diabetes Care (Suppl 2): S120 S127, 2011

Post-prandiali

1,5-2h

Post-prandiali

1h

Courtesy by G. Grassi

Mean Amplitude of Glycemic Excursion Service et al. Diabetes 1970,19(9):644-655

E’ la media delle escursioni glicemiche giornaliere che eccedono la SD misurata nelle 24 ore.

Si fonda sull’utilizzo di un monitoraggio glicemico continuo delle 24 ore o, anche se con alcune riserve, su profili glicemici completi a 7 punti per calcolare la media e la SD.

L’obiettivo di questo indicatore è quello di considerare le escursioni glicemiche maggiori e ignorare quelle meno importanti

CONGA (Continuous Overlapping Net Glycemic Action)

McDonnell CM et al. Diabetes Technol Ther 7: 253–263, 2005

CGM. Per ogni osservazione dopo le

prime n ore di osservazione viene calcolata la differenza fra l’osservazione corrente e l’osservazione nelle n ore precedenti.

CONGAn viene definita come la SD delle differenze registrate.

Più elevato è il valore CONGA registrato, più ampia è stata l’escursione glicemica.

CONGA1, CONGA2 CONGA4, corrispondono a osservazioni della durata di 1, 2 o 4 ore e sono, espressioni della variabilità glicemica in questi periodi di tempo

La curva di distribuzione dei valori glicemici non è lognormale, su di

essa non si possono applicare molte delle formule statistiche.

Gli indici di Kovatchev permettono di trasformare la curva dei valori e

farle assumere una distribuzione normale.

Ad ogni valore della “nuova” curva viene assegnata una percentuale di

rischio di ipo o iper glicemia.

Distribuzione valori glicemici

Courtesy by G. Grassi

LBGI/HBGI (Low Blood Glucose Index and High Blood Glucose Index) Kovatchev BP et al. Diabetes Technol Ther 5: 817–828, 2003.

Kovatchev BP et al Diabetes Technol Ther 7: 849–862, 2005

Rappresentano una misura della frequenza e dell’estensione rispettivamente delle misurazioni basse ed elevate della glicemia

Valori più elevati di LBGI e HBGI rispettivamente indicano più frequenti, o più estreme ipo e iperglicemie.

LBGI e HBGI possono essere ricavati sia da dati provenienti dal SMBG, sia dal CGM

ADRR (Average Daily Risk Range) Kovatchev BP et al. Diabetes Care 29: 2433–2438, 2006

L’average daily risk range (ADRR) è calcolato da 2–4 settimane di registrazioni di dati dell’autocontrollo glicemico ma richiede una frequenza di controllo della glicemia pari ad almeno 3 controlli al dì.

I risultati sono trasformati in una scala di rischio

LBGI/HBGI e ADRR

CGM

Conclusioni

La determinazione della variabilità glicemica permette di aggiungere all’aspetto quantitativo (HbA1c) una conoscenza qualitativa del controllo glicemico, permettendo inoltre una facile stima del rischio ipo ed iperglicemico

DS, Delta pre-post pasto, LBGI, HBGI, ADRR, AUC, % in ipo/iper/normoglicemia, sono ottenibili direttamente al momento del download delle informazioni ottenute con l’SMBG ed il CGM

La conoscenza del significato degli indicatori più complessi e raffinati della variabilità glicemica, (MAGE, CONGA, ecc), pur non avendo una immediata applicazione nella pratica clinica, consente al Diabetologo di meglio comprendere la relazione fra variabilità e le complicanze micro e macroangiopatiche

Conclusioni Le principali aspettative percepite di pazienti e dagli specialisti sui

glucometri risultano essere la semplicità d’uso, l’estrema accuratezza, la non dolorosità,’adattamento alle necessità pratiche del singolo paziente, ivi compresa la gestione avanzata del dato.

La possibilità di avere oggetti intuitivi, piccoli e pratici puo’ aumentare e facilitare l’utilizzo degli stessi.

In tale senso la valutazione delle possibili barriere all’utilizzo adeguato del glucometro, in termini di frequenza ed abilità nella procedura, e l’identificazione, fra i device disponibili, dello strumento che meglio permette di sostenere il paziente per le proprie necessità, potrebbe essere, non solo per i pazienti in terapia insulinica, elemento chiave per un uso appropriato e costo-efficace di tale procedura