Sherlock Holmes è qualcosa di più del prototipodell’investigatore moderno: è un archetipo di intelli-genza applicata e di metodo scientifico, valido in mol-te circostanze e nei contesti più svariati. L’idea di pro-porlo come compagno di viaggio attraverso i meandridella Evidence-Based Medicine è assolutamente per-fetta, come, più in generale, è stimolante il paralleli-smo fra “mondo clinico” e “mondo dei detective”.

Pur essendo l’alfiere ed il prototipo del metodo “lo-gico-deduttivo”, Sherlock Holmes non è però l’unicafigura di detective che abbia creato una “scuola”, cioèun metodo. Il mondo del romanzo poliziesco e dellafiction è densamente popolato di figure di detectivefamosi, ciascuno dei quali ha portato contributi impor-tanti alla scienza investigativa. Nell’arco di più di unsecolo e mezzo (il romanzo poliziesco nasce “ufficial-mente” con Edgar Allan Poe nel 1841) diversi metodiinvestigativi si sono succeduti, spesso embricandosi.Le analogie fra metodo clinico e scienza dell’investiga-zione, fra grandi clinici e grandi detective nonché i ri-chiami incrociati fra medico e detective, fra crimine emalattia sono abbondantemente presenti nella lettera-tura, nel cinema e nella televisione. Sia il medico sia il

Presentazione dell’edizione italianaDa Sherlock Holmes al Dr House.

Analogie fra pensiero medico e metodo investigativo

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina VII

detective hanno, come finalità principale del loro agi-re, l’identificazione del colpevole di una situazioneabnorme e pericolosa (la diagnosi della malattia da unlato, l’identificazione del criminale dall’altro). Per arri-vare a ciò entrambi debbono, inoltre, reperire, archi-viare e “gestire” una notevole quantità di informazionisia tecnico-scientifiche, sia di cultura generale.

Una breve riflessione sulle analogie fra il pensieromedico e i metodi investigativi del romanzo poliziescopotrebbe contribuire alla “causa” del metodo clinico.1 2

LE ANALOGIE

Gli aspetti comuni alle due discipline sono nume-rosissimi (tabella 1).

Innanzi tutto il periodo storico e la classe sociale diriferimento. Il poliziesco vive il suo momento di gran-de splendore nella seconda metà del XIX secolo, nelclima di fiducia nelle illimitate possibilità della scien-za. Nello stesso periodo la medicina registra l’affer-marsi del più classico dei paradigmi indiziari: quelloimperniato sulla semeiotica medica, la disciplina che

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesVIII

TTaabbeellllaa ÷÷⁄⁄.. –– RRoommaannzzoo ppoolliizziieessccoo ee mmeettooddoo cclliinniiccoo

⁄⁄ Stesso periodo storico

¤¤ Stessa classe sociale di riferimento

‹‹ Stessa fiducia “neopositivista”

›› Analogie nel metodo

∞∞ Scambio letterario dei ruoli

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina VIII

consente di diagnosticare le malattie “interne” e quindiinaccessibili all’osservazione diretta attraverso la valo-rizzazione di “segni” che, insignificanti agli occhi delprofano, possono essere decifrati soltanto dall’espertoe lo conducono alla diagnosi finale.

Il detective e il medico entrano in azione davanti alturbamento di uno stato di quiete, del corpo ammala-to o del tessuto sociale minacciato dal crimine. Se ilmedico è colui che indagando i segni del male cercadi scoprirne la causa e di ripristinare l’originario statodi benessere, l’investigatore individua, isola e distrug-ge il criminale, cioè quella sorta di vero e proprioagente patogeno dell’ordinata convivenza civile ingrado di minare l’ordine costituito e la certezza neipoteri di controllo dello stato.

LE QUALITÀ DEL DETECTIVE (E DEL CLINICO) IDEALE

E I “MODELLI INVESTIGATIVI”

Per usare le parole che Sir Arthur Conan Doyle fapronunziare a Sherlok Holmes ne Il segno dei quattro,“Tre sono le qualità necessarie al detective ideale, ca-pacità di osservazione, deduzione e conoscenza”.3

Questa affermazione è di fatto il paradigma, il manife-sto ideologico di tutta la letteratura poliziesca, a fortematrice anglosassone, che si sviluppa fra la fine del-l’Ottocento e i primi del Novecento, impersonata daidetective classici dell’epoca aurea del “giallo”: AugusteDupin, Sherlock Holmes, Miss Marple, Hercule Poi-rot.4-14 Se queste tre caratteristiche continuano a rap-

Presentazione dell’edizione italiana IX

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina IX

presentare i pilastri fondamentali del ragionamento in-vestigativo per tutti gli anni successivi, emerge progres-sivamente nella letteratura poliziesca del Novecentol’importanza di altre due qualità: la capacità di ricostru-zione psicologica e ambientale della vittima (teorizzatasia dal Maigret di Simenon sia da Padre Brown di Che-sterton) e la capacità di percepire le incongruenze al-l’interno della scena del crimine (è il caso tipicamentedel Tenente Colombo di Levinson & Link) (tabella 2).

Le analogie fra detective e clinico per quanto ri-guarda questo profilo di eccellenza sono impressio-nanti. Per convenzione l’origine del romanzo polizie-sco viene fatta risalire al 1841, anno di pubblicazionedei Delitti della Rue Morgue di Edgar Allan Poe.4 Inpiù di un secolo e mezzo le tecniche investigativeadottate dalle centinaia di figure di detective più omeno conosciuti e popolari sono numerosissime main fondo riconducibili a 4-5 modelli fondamentali diragionamento. L’identificazione dei modelli fonda-mentali consente anche di classificare, anche se inmodo approssimativo, personaggi e autori della lette-ratura gialla (tabella 3).

TTaabbeellllaa 22.. –– LLee ccaarraatttteerriissttiicchhee ddii uunn iinnvveessttiiggaattoorree ee ddii uunn mmeeddiiccoo iiddeeaallii

• Capacità di osservazione

• Capacità di deduzione

• Cultura

• Capacità di ricostruzione psicologica e ambientale

• Capacità di percepire le discrepanze

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesX

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina X

Più che succedersi nel tempo o rappresentare mo-dalità di ragionamento mutuamente esclusive, i mo-delli si sono in realtà embricati e sommati, così che insingoli detective è di fatto riconoscibile più di una ca-ratteristica dominante.

CAPACITÀ DI OSSERVAZIONE E DI RAGIONAMENTO LOGICO.Sherlock Holmes impersona il prototipo, quasi la cari-catura, di questo modello. Nonostante il suo metodovenga generalmente descritto come “deduttivo”, inrealtà Holmes non pratica né la deduzione (inferenzadi una conoscenza particolare da una regola di carat-tere generale) né l’induzione (il percorso contrario,

Presentazione dell’edizione italiana XI

TTaabbeellllaa 33.. –– MMooddeellllii iinnvveessttiiggaattiivvii nneell rroommaannzzoo ““ppoolliizziieessccoo”” ddaall XXVVIIIIII sseeccoolloo aadd ooggggii

Caratteristica dominante Personaggio Autore

Capacità di osservazione,capacità di sviluppare il ragionamento logico(deduzione, induzione e abduzione)

Cultura

Capacità di ricostruzioneambientale/psicologica;abilità nel condurre uninterrogatorio

Capacità di coglierele incongruenze

Azione, ostinazione,tenacia, intraprendenza

Adesione letterale a protocolli e linee-guida

ZadigAuguste DupinSherlock Holmes Hercule Poirot, Miss MarplePhilo VanceEllery QueenGuglielmo da Baskerville

Nero WolfeMiss Marple

MaigretPadre BrownCharlie Chan

Tenente Colombo

Philip MarloweLew ArcherSam SpadeMike Hammer

Ispettore Lestrade

VoltaireEdgar Allan PoeArthur Conan DoyleAgatha ChristieSS Van DyneF Danny & MB LeeUmberto Eco

Rex StoutAgatha Christie

Georges SimenonGilbert K ChestertonEarl D Biggers

Levinson & Link

Raymond ChandlerRoss MacdonaldDashiell HammettMickey Spillane

Arthur Conan Doyle

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XI

dal caso particolare alla regola generale), bensì l’ab-duzione. L’abduzione è il processo di formazione diipotesi esplicative. È l’unica operazione logica che in-troduce una nuova idea, in quanto l’induzione non faappunto che determinare una regola e la deduzionesviluppa le conseguenze necessarie di una pura ipo-tesi. La deduzione prova che qualcosa deve essere,l’induzione mostra che qualcosa è realmente operati-va, l’abduzione suggerisce che qualcosa può essere eche quindi probabilmente è (tabella 4).

L’osservazione di Holmes riguarda non solo i fatti egli eventi visibili ma anche la loro assenza. L’evidenzanegativa è considerata spesso altamente significativa.L’esempio classico è l’episodio di quando Holmes,che sta cercando un cavallo da corsa scomparso, vie-ne così interrogato dall’ispettore Gregson:6

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXII

TTaabbeellllaa 44.. –– DDeedduuzziioonnee//iinndduuzziioonnee//aabbdduuzziioonnee

DEDUZIONE

• Regola Tutti i fagioli di questo sacco sono bianchi

• Caso Questi fagioli vengono da questo sacco

• Risultato Questi fagioli sono bianchi

INDUZIONE

• Caso Questi fagioli vengono da questo sacco

• Risultato Questi fagioli sono bianchi

• Regola Tutti i fagioli di questo sacco sono bianchi

ABDUZIONE

• Regola Tutti i fagioli di questo sacco sono bianchi

• Risultato Questi fagioli sono bianchi

• Caso Questi fagioli vengono da questo sacco

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XII

“C’è qualche altro punto su cui volete attirare la miaattenzione?”“Il curioso episodio del cane di notte.”“Il cane non fece nulla durante la notte.”“Questo è lo strano episodio”, osservò Holmes.

Molti degli aforismi di cui sono costellati i romanzie i racconti di Conan Doyle si adattano perfettamenteanche al mondo medico e alla vita in corsia e potreb-bero essere pronunciati da un qualsiasi clinico con uncerto grado di “ipertrofia dell’ego” (tabella 5).

Nella storia della medicina del mondo occidentalela scoperta e la valorizzazione dei segni è relativa-mente recente. Il fascino e la grande popolarità dei“segni patognomonici” elaborati dai grandi anatomo-clinici del Settecento e dell’Ottocento (Laennec,Auenbrugger, Trousseau, Austin-Flint, Cheyne-Stokes,ecc.) sta proprio nella convinzione (a posteriori un’il-lusione) di poter diagnosticare con precisione pressoché

Presentazione dell’edizione italiana XIII

TTaabbeellllaa 55.. –– AAllccuunnii aaffoorriissmmii ddii SShheerrlloocckk HHoollmmeess

• Voi vedete, ma non osservate.8

• Voi conoscete il mio metodo: si fonda sull’osservazione delle inezie.9

• Non fidatevi delle impressioni generali, amico mio, ma concentratevi sui dettagli.10

• È un errore madornale elaborare teorie prima di avere i dati. Senza accorgerseneuno incomincia a distorcere i fatti per adattarli alle teorie invece di far sì che leteorie spieghino i fatti.8

• Non c’è niente di così importante come le evidenze “di prima mano”.11

• Non c’è nulla di più ingannevole di un fatto ovvio.9

• Il mondo è pieno di cose ovvie che nessuno mai osserva.12

• Quando avete escluso l’impossibile, ciò che rimane, per quanto improbabile, non può che essere la verità.3

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XIII

assoluta la “sede interna” della malattia a partire dai“segni esterni specifici” che la denunciano.

Nel processo di formazione individuale che iniziacon il corso di Laurea in Medicina, la ricerca dei segnipatognomonici è spesso il primo approccio metodo-logico ad essere insegnato. Solo in una fase successi-va della propria formazione il medico impara nonsolo ad amare la semeiotica ma anche a conoscerne ilimiti e i falsi miti. Analoghe considerazioni valgonoper la semeiotica strumentale.

La ricerca dei “segni diagnostici” è comune infatti allalettura di tutte le metodiche indipendentemente dal lorocontenuto tecnologico. Ma ancora una volta i limiti e ifalsi miti incombono. Si tratta non solo di limiti perso-nali legati alla scarsa esperienza del singolo clinico, allascarsa confidenza con le nuove tecnologie o alla ogget-tiva difficoltà di lettura dei segni, ma anche di limiti strut-turali, cioè filosofici. È il paradosso rappresentato dallateoria Bayesiana, in altri termini l’approccio probabili-stico alla diagnosi. Nel momento di massima sofistica-tezza delle tecnologie diagnostiche e di massima fiducia“neopositivista”, la comunità scientifica prende consa-pevolezza del fatto che non solo la bontà del ragiona-mento e la potenza della metodica nello svelare i segnima anche la prevalenza della malattia nella popolazionestudiata determinano l’accuratezza diagnostica finaledel metodo, sia esso clinico o tecnologico. Non è legit-timo dire che la malattia (ad esempio l’ischemia mio-cardica reversibile) è o non è presente alla luce dellametodica applicata; è possibile semplicemente stabilire

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXIV

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XIV

di quanto la probabilità pre-test che la malattia esistavenga ad essere incrementata dal fatto che un determi-nato segno è stato svelato grazie all’applicazione delmetodo (la probabilità post-test).

CULTURA. Oltre ad eccezionali capacità logiche, Sher-lock Holmes possiede conoscenze vastissime, e in ef-fetti la “cultura” è uno dei tre pilastri del suo metodoaccanto alla capacità di osservare e a quella di dedur-re. Sappiamo che la sua biblioteca nell’appartamentodi Baker Street è piena di ritagli di stampa di resocontidi vecchi casi, di pile di vecchi giornali, almanacchi,orari ferroviari, volumi di un’enciclopedia americana,testi di botanica. Watson prova, in alcune occasioni, afare un ritratto culturale di Holmes. Così apprendiamoche la sua cultura è tanto vasta quanto caotica, conestese nozioni di tipo scientifico ma scarse informa-zioni per quanto riguarda letteratura, filosofia e politi-ca. Ecco il resoconto testuale del Dr Watson sulle co-noscenze di Holmes: “Letteratura zero. Filosofia: zero.Astronomia: zero. Politica: scarse. Botanica: variabili.Conosce a fondo caratteristiche e applicazioni dellabelladonna, dell’oppio e dei veleni in generale. Nonsa nulla di giardinaggio e di orticoltura. Geologia: pra-tiche ma limitate. Riconosce però a prima vista le di-verse qualità di terra. Chimica: profonde. Anatomia:esatte ma poco sistematiche. Letteratura criminologica:illimitate. A quanto pare conosce i particolari di tuttigli orrori perpetrati nel nostro secolo. Suona bene ilviolino. È abilissimo nel pugilato e nella scherma. È

Presentazione dell’edizione italiana XV

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XV

dotato di buone nozioni pratiche in fatto di legge in-glese”.11 In un’altra occasione Holmes precisa di avercatalogato 75 tipi di profumo, che un esperto del cri-mine deve assolutamente saper distinguere l’uno dal-l’altro. Rivela anche di poter distinguere 42 diverse im-pronte di pneumatici. Sappiamo che Holmes si dedi-ca alla redazione di alcune monografie specializzatetra cui una intitolata “Sulla distinzione tra le ceneri deivari tipi di tabacco”.

Se è vero che un certo grado di cultura generale edi conoscenza specifica della casistica è necessario perqualunque indagine, in alcuni investigatori tale qua-lità si ipertrofizza e tende a rappresentare il principa-le se non l’unico strumento di soluzione del caso. Ne-ro Wolfe ad esempio (chi è nato prima degli anni ‘70non può non ricordare la superba interpretazione te-levisiva di Tino Buazzelli con Paolo Ferrari nella par-te del fido Archie Goodwin) fonda sulla sua enormecultura la propria abilità di risolvere anche i casi piùcomplicati. Non è chiaro, dai romanzi di Rex Stout,come Nero Wolfe si procuri e riesca a gestire l’enor-me quantità di informazioni (sia scientifiche sia di cul-tura generale) di cui fa sfoggio. L’investigatore peròevita qualsiasi contatto diretto con la realtà esterna.Pur rimanendo all’interno del suo appartamentonewyorkese a coltivare orchidee, la sua conoscenzadella casistica criminale e la sua cultura generale so-no tali da consentirgli la soluzione di pressoché tuttii casi, fermo restando il ruolo del collaboratore ArchieGoodwin, unico tramite con la realtà esterna.

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXVI

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XVI

Anche nel mondo medico esistono comportamentianaloghi. La tentazione di vicariare la scarsa propen-sione alla pratica clinica diretta con un ricorso siste-matico a Internet e a Medline non è rara, anzi è deci-samente in crescita, purtroppo senza produrre in ge-nere gli stessi risultati conseguiti da Nero Wolfe.

CAPACITÀ DI RICOSTRUZIONE PSICOLOGICA E AMBIENTALE. Ilcaso emblematico è quello di Maigret. Il commissariocreato da Georges Simenon non ha apparentementeun metodo scientifico di indagine. Egli si immergeletteralmente nel mondo della vittima sino alla imme-desimazione fisica e psichica. Per usare le parole delcommissario l’importante è “lasciarsi impregnare dal-l’atmosfera, mettere a fuoco l’immagine del morto” esoprattutto stabilire con quest’ultimo una sorta di“sconcertante intimità”. Così, ne Il defunto SignorGallet, a chi gli chiede: “Lei sta indagando sull’assas-sino o sulla vittima?”, Maigret risponde con lucida pa-catezza: “Saprò chi è l’assassino quando conosceròbene la vittima”.13

Un altro aspetto qualificante dell’attività investiga-tiva di Maigret è l’attenzione quasi maniacale che ilcommissario dedica all’interrogatorio del presuntocolpevole. Sono proverbiali, in quasi tutte le inchie-ste del commissario, i lunghi interrogatori notturniche si chiudono generalmente all’alba con la resadell’assassino e con un’abbondante colazione allabirreria Dauphine (indimenticabile l’interpretazionetelevisiva di Gino Cervi sotto la regia di Mario Landinella insuperata TV in bianco e nero degli anni ‘60).

Presentazione dell’edizione italiana XVII

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XVII

Nella storia della medicina l’importanza attribuita alcolloquio anamnestico ha conosciuto fasi alterne. Pertutto il XVIII secolo i medici basarono le loro diagnosiprevalentemente sulle dichiarazioni verbali dei pa-zienti. Dato che nelle nosologie di quel secolo le ma-lattie erano catalogate per sintomi, i pazienti potevanoriferirli a voce o anche per lettera, per cui la visita cli-nica (di fatto la diagnosi) poteva tranquillamente av-venire per via epistolare. Nell’arco dell’Ottocento, pro-gressivamente, l’anamnesi incomincia ad articolarsi inun protocollo fisso sotto forma di interrogatorio, in al-tri termini in una sequenza ordinata di domande pre-costituite con sempre meno spazio per le libere di-chiarazioni e interpretazioni del paziente.

Ognuno di noi ha conosciuto Maestri o colleghiparticolarmente abili a “tirar fuori” dal colloquio clini-co gli elementi fondamentali per la diagnosi. Si trattadi un’abilità personale quasi artistica, solo in parte,purtroppo, trasmissibile agli studenti e ai collaboratori.

CAPACITÀ DI COGLIERE LE INCONGRUENZE. Il Tenente Colom-bo, creatura letteraria di Levinson & Link, resa popola-re attraverso l’interpretazione televisiva di Peter Falk,ha una particolare abilità a percepire le incongruenze(ciò che non va o che stona) nella scena di un crimine.Perché la bottiglia di champagne non è stata aperta di-rettamente in camera da letto (luogo sia dell’incontro“romantico” sia del delitto) bensì in cucina e solo suc-cessivamente portata in camera assieme ai bicchieri? Èmolto probabile che si tratti di una messa in scena eche quindi la prima impressione non sia quella vera!15

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXVIII

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XVIII

Che cosa ha che fare questo elettrocardiogrammacon voltaggi normali o addirittura ridotti con la dia-gnosi di cardiomiopatia ipertrofica che l’ecocardio-gramma mi offre con apparente sicurezza? Probabil-mente niente! Sono pertanto costretto a riconsiderarele mie pseudo-certezze e a ripartire con una nuovaipotesi che mi porterà forse verso la diagnosi di ami-loidosi cardiaca.

Sembra semplice, ma la capacità di percepire e va-lorizzare le discrepanze interne presuppone il pienopossesso culturale del “modello” diagnostico di riferi-mento e rappresenta quindi un mix di capacità di os-servazione, ragionamento logico, conoscenza e fanta-sia abduttiva; in altre parole un punto molto avanzatonella scala di evoluzione del clinico.

AZIONE, OSTINAZIONE, INTRAPRENDENZA; OVVERO DAL GIALLO

AL NOIR. A partire dagli anni ‘30-‘40 prende forma ungenere letterario (Noir nell’accezione francese, Hardboiled in quella americana) in cui il gusto per il fineragionamento logico lascia il posto ad altre caratteri-stiche dominanti: azione, tenacia, intraprendenza,ostinazione, disincanto e disillusione, utilizzo indiscri-minato di tutte le risorse disponibili (inseguimenti, in-tercettazioni, confessioni estirpate con la violenza,ecc.).16 Philip Marlowe e Sam Spade (indimenticabilile interpretazioni cinematografiche di Humphrey Bo-gart) sono le indiscusse “icone” di tale genere.

Volendo a tutti i costi perseguire le analogie con ilmondo medico, l’ufficio dell’investigatore privatohard boiled, fumoso e trascurato che lascia intravede-

Presentazione dell’edizione italiana XIX

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XIX

re dalla finestra l’asfalto bagnato della città violenta,può ricordare la guardiola di un caotico ospedale me-tropolitano dove un clinico annoiato, distratto e de-motivato “spara” a 360 gradi richieste di esami stru-mentali senza una precisa ipotesi diagnostica da per-seguire, nella speranza che prima o poi qualche dia-gnosi finisca nella rete.

ADESIONE LETTERALE A PROTOCOLLI, PROCEDURE E LINEE-GUIDA.È frequente, nel romanzo poliziesco, la situazione incui il genio investigativo del protagonista (in genereun investigatore privato o dilettante) viene contrap-posto alla stolidità degli investigatori istituzionali, ingenere funzionari di polizia, interamente occupati aseguire in modo letterale e spesso acritico le procedu-re operative standard (le “linee-guida”). Classica, adesempio, è la contrapposizione fra l’Ispettore Lestra-de e Sherlock Holmes nei racconti di Conan Doyle.Alla base del rigido comportamento degli investigato-ri ufficiali vi è in genere la loro paura di esporsi airimproveri dei superiori o della magistratura, associa-ta all’assenza di fantasia e di acume investigativo.

Sono evidenti le analogie con i comportamenti me-dici ispirati esclusivamente alle linee-guida, cioè aiprotocolli comportamentali di diagnosi e di terapiache da qualche anno caratterizzano l’attività di moltis-sime società scientifiche nazionali e internazionali intutti gli ambiti della medicina. Indubbiamente le li-nee-guida rappresentano un utilissimo strumento perorientare correttamente la pratica medica nelle princi-pali situazioni della pratica clinica. All’interno di una

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXX

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XX

comunità medica, la disponibilità di linee-guida elevala qualità media delle prestazioni sanitarie e riduce ilrischio di errori grossolani. In alcuni casi, però, la let-tura e l’applicazione acritiche delle linee-guida puòindurre il “sonno della ragione” e quindi generarecomportamenti “mostruosi”. I comportamenti ispiratiad una medicina difensivistica, più preoccupata dicautelare il medico da sanzioni penali e amministrati-ve in caso di denunce che di risolvere “di fatto” il pro-blema del paziente, sono purtroppo in aumento nellanostra realtà sanitaria e possono trovare nell’applica-zione letterale e acritica delle linee-guida alibi e ispi-razioni.

LO SCAMBIO E LA FUSIONE DEI RUOLI (MEDICO/DETECTIVE)NELLA LETTERATURA E NELLA FICTION TELEVISIVA

Medicina e romanzo poliziesco sono collegati ancheda rapporti strettamente letterari nonché da unoscambio letterario di ruoli. La storia della letteratura po-liziesca è ricca di figure di medici: medici che indaganoin prima persona, che affiancano i detective professio-nisti come esperti, medici assassini e medici vittime. Pernon parlare dell’ampio bagaglio tecnico medico-scien-tifico a cui gli autori classici del poliziesco hannospesso attinto per escogitare soluzioni raffinate per de-litti sempre più sofisticati. Sia nel romanzo sia nel ci-nema o nella fiction televisiva, il medico-investigatoreè generalmente un anatomo-patologo o comunque unmedico legale. Il Dr John Evelyn Thorndyke, prodotto

Presentazione dell’edizione italiana XXI

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXI

dalla penna dello scrittore britannico Richard AustinFreeman nella prima metà del ‘900, è il capostipite ditali figure ibride. Medico forense di vasta cultura e diformidabili capacità logiche, è dotato di conoscenzetecnico-scientifiche che spaziano dalla medicina tro-picale alla chimica, alla tossicologia, alla metallurgia.Con i romanzi di Freeman nasce la cosiddetta inverteddetective story, una fiction in cui le circostanze del cri-mine e l’identità dell’assassino sono note sin dall’i-nizio e in cui la storia è interamente basata sul modocon cui il detective risale alla soluzione del caso. Lastoria si svolge su un piano pressoché esclusivamentescientifico, quasi come un esperimento di chimica o difisica. In tal senso le storie del Dr Thorndyke antici-pano di più di un secolo il modello e “il clima” dellafiction “CSI: Scena del crimine” (CSI: Crime Scene In-vestigation), la serie televisiva le cui vicende ruotanoattorno alle indagini della squadra della polizia scien-tifica di Las Vegas.

Pur mantenendo un elevato tasso di scientificitàmedica, l’intuizione personale ha un ruolo più impor-tante nelle storie del Dr Quincy, il patologo dell’uffi-cio del medico legale della Contea di Los Angeles im-personato da Jack Klugman nelle fiction televisiveprodotte fra il 1976 e il 1983. Il Dr Quincy tende anon essere soddisfatto dei risultati delle indagini uffi-ciali affidate ai suoi assistenti. Così, fidandosi delleproprie sensazioni e intuizioni, dispone approfondi-menti destinati a gettare una luce completamentenuova sul caso.

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXXII

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXII

L’anatomo-patologa Kay Scarpetta (protagonista dimolti libri dell’autrice Patricia Cornwell) è direttricedell’Istituto di Medicina Legale della Virginia e dellaNational Forensic Academy di Hollywood in Florida.Una delle componenti essenziali delle sue storie è ilcrudo “verismo” del patologo che ha come materieprime del proprio lavoro i resti dei corpi ed i materialiorganici. La soluzione del caso è affidata sia alle cono-scenze scientifiche e al rigore metodologico della pro-tagonista sia alle sue doti di intuizione. Nel caso diKay Scarpetta lo scambio dei ruoli è ancora più artico-lato: molto spesso la stessa coroner è, infatti, allo stes-so tempo vittima o tentata vittima del killer di turno.

Il grado forse più estremo di scambio e fusione deiruoli (ben quattro ruoli nella stessa figura) è rappresen-tato dal Dr Hannibal Lecter, soggetto letterario e cine-matografico nato dalla mente di Thomas Harris. È unserial killer con l’ossessione del cannibalismo, da cuigli deriva il soprannome Hannibal the Cannibal. Il suocomportamento è però gentile ed educato, da autenti-co gentiluomo. La mente è lucida e raffinata, logica eintuitiva allo stesso tempo. La fama letteraria e cinema-tografica del Dr Lecter nasce con Il silenzio degli inno-centi, in cui è contemporaneamente medico (psichia-tra) e paziente (ricoverato in un Centro psichiatrico),assassino (serial killer cannibale) e investigatore (guidadal carcere la detective Clarice Starling alla soluzionedel caso che ha al centro il serial killer “Buffalo Bill”).

Negli ultimi anni la fiction televisiva ci ha propostofigure di medici che, pur rimanendo in un contesto

Presentazione dell’edizione italiana XXIII

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXIII

strettamente clinico-ospedaliero, adottano categorie diragionamento e metodi diagnostici del tutto simili aquelli dei detective, all’interno di storie scritte e rap-presentate con uno stile narrativo ed un ritmo propridel romanzo giallo. Il caso più emblematico è quellodel Dr House. “Dr House M.D.” è una serie televisivastatunitense, nata da un’idea di David Shore, ambien-tata nell’immaginario ospedale Princeton-PlainsboroTeaching Hospital, del New Jersey e lanciata negli Sta-ti Uniti il 16 novembre 2004. È incentrata sulle vicendemediche di un’équipe guidata dal Dr Gregory House,un medico poco convenzionale ma dotato di grandecapacità ed esperienza. House preferisce occuparsisoltanto dei casi più rari e difficili, mentre gli altri pa-zienti sono per lui fondamentalmente una perdita ditempo. Una diagnosi errata gli ha compromesso l'usodi una gamba ed ora è costretto a fare grande uso difarmaci antidolorifici (quello che usa solitamente è ilVicodin) e a camminare con un bastone. Le analogiecon i racconti di Sherlock Holmes sono evidenti, sottoil profilo sia formale sia sostanziale. Nella strutturanarrativa House è assimilabile a Sherlock Holmesmentre il suo amico Wilson è di fatto il Dr Watson. Ilnumero civico della residenza di House, il 221b, è lostesso dove si trovava l’abitazione di Holmes nellaBaker Street descritta da Sir Conan Doyle. Il Vicodin(un oppiaceo) che House prende può essere in fondoparagonato alla cocaina che Sherlock Holmes di tantoin tanto assume sia per resistere alla noia della norma-lità sia per acuire la concentrazione sul caso.

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXXIV

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXIV

Il suo codice morale è anticonvenzionale ed ilsuo senso di legalità e di giustizia è poco ortodosso,ma House ha comunque una sua integrità. È capacedi rischiare la professione e la reputazione per inse-guire i suoi valori e la sua verità e mira alla perfe-zione intellettuale per piacere personale, non per ilsuccesso. Apparentemente sembra non interessatoalla vita dei pazienti, ma solo alla soluzione delcaso clinico (“Sono diventato medico per curare lemalattie, non i malati”). In realtà House ha un note-vole spessore umano, ma rimuove o cerca di rimuo-vere la dimensione emozionale del rapporto medi-co-paziente per non essere intellettualmente in-fluenzato o condizionato. Lo schema mentale adot-tato da House per arrivare alla diagnosi è molto si-mile a quello di Sherlock Holmes, basato sulla valo-rizzazione di segni fisici “patognomonici” e sul ra-gionamento abduttivo. Lo sviluppo narrativo dimolte delle storie del Dr House è però spesso cari-caturale, sino a renderle poco verosimili o addirittu-ra ridicole sul piano clinico (anche se accattivanti suquello televisivo).

LA CLINICA COME ARTE E SCIENZA DELL’INVESTIGAZIONE

Come nel caso dell’investigatore, anche in quellodel clinico “ideale” si realizza o si dovrebbe realizzareuna fusione armonica fra tutti i modelli investigatividelineati in precedenza. Questa evenienza è però de-cisamente rara! La ricerca di questo sincretismo meto-

Presentazione dell’edizione italiana XXV

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXV

dologico è continuamente minacciata dal rischio diesasperazione di una logica astratta, oppure di uncompiacimento “psicologista” che conduce ad immer-gersi nella vita personale del paziente, o ancora dal ri-schio di abdicare al ragionamento a favore della ricer-ca bibliografica, oppure di rinunciare a formulare ipo-tesi di lavoro per attivare acriticamente tutte le tecno-logie diagnostiche possibili.17

Se c’è una singola particolarità che caratterizza ilclinico maturo è la sua capacità, una volta formulatoun orientamento diagnostico, di percepire le eventua-li discrepanze fra i singoli rilievi clinici e strumentali,valorizzando non solo ciò che c’è ma anche ciò chemanca e quindi di ripartire correggendo l’errore. Perlui la clinica non è, all’interno dell’iter diagnostico,semplicemente ciò che attiene all’anamnesi e all’esa-me obiettivo, bensì la capacità di stabilire collega-menti trasversali fra i singoli esami e i vari rilievi se-meiologici per ricercare congruenze e incongruenze.In questo contesto non esiste una gerarchia di valoriimposta dalla tecnologia per cui gli esami semplicivalgono meno di quelli complessi e costosi. L’ECGche fa mettere in discussione la diagnosi di cardio-miopatia ipertrofica offerta dall’eco può “valere” dipiù della PET o della risonanza magnetica.

Claudio RapezziProfessore Associato di Cardiologia

Policlinico “S. Orsola-Malpighi”e Università degli Studi di Bologna

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXXVI

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXVI

BIBLIOGRAFIA

1. Peschel RE, Peschel E. What physicians have incommon with Sherlock Holmes: discussion pa-per. J R Soc Med 1989; 82: 33-6.

2. Rapezzi C. Crimini e malattie: metodo clinico emetodo investigativo poliziesco a confronto. ItalHeart J Suppl 2003; 4: 415-19.

3. Conan Doyle A. The sign of four. Lippincott’s Ma-gazine, London, February 1890.

4. Poe EA. The murders in the Rue Morgue.Graham’s Lady’s and Gentleman’s Magazine, NewYork, April 1841.

5. Hartshorne C, Weiss P, Burks AW (eds). Collectedpapers of Charles Sanders Peirce. Cambridge:Harvard University Press, 1966.

6. Conan Doyle A. Silver blaze. Strand Magazine,London, December 1892.

7. Stout R. The Nero Wolfe Omnibus. World Publi-shing Company 1944.

8. Conan Doyle A. A scandal in Bohemia. StrandMagazine, London, July 1891.

9. Conan Doyle A. The Boscombe Valley mistery.Strand Magazine, London, October 1891.

10. Conan Doyle A. A case of identity. Strand Magazi-ne, London, September 1891.

11. Conan Doyle A. A study in scarlet. Beeton’s Christ-mas Annual, London, 1887.

12. Conan Doyle A. The hound of the Baskervilles.Strand Magazine, London, August 1901 throughApril 1902.

Presentazione dell’edizione italiana XXVII

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXVII

13. Simenon G. Monsieur Gallet, décédé. Fayard: Pa-ris, 1933.

14. Christie A. Murder on the Orient Express. Lon-don: William Collins Sons & Co., 1934.

15. Woodfield WR. Columbo and the murder of arock star (director: AJ Levi) 1991. Universal Refe-rence Number: 82204.

16. Chandler R. The simple art of murder. Ballantine:New York, 1972.

17. Rapezzi C, Ferrari R, Branzi A. White coats andfingerprints: diagnostic reasoning and investigati-ve methods of fictional detectives. BMJ 2005;331: 1491-4.

L’EBM sulle orme di Sherlock HolmesXXVIII

Qualunque veritàè migliore di undubbio indefinito.

Sherlock Holmes in La faccia gialla.

L'EBM sulle orme di Sherlock Holmes 4-06-2008 11:50 Pagina XXVIII