Master di secondo livello in Fitoterapia Clinica Master di secondo livello in Fitoterapia Clinica

Anno Accademico 2008-2009

““USO DI PRODOTTI A BASE DI ERBE IN USO DI PRODOTTI A BASE DI ERBE IN PAZIENTI IN TERAPIA PAZIENTI IN TERAPIA

ANTICOAGULANTE ORALE: ANTICOAGULANTE ORALE: ELABORAZIONE DI UN QUESTIONARIOELABORAZIONE DI UN QUESTIONARIO””

RELATORE: Fabio Firenzuoli STUDENTE: Antonio Losio

IntroduzioneNegli ultimi anni si è assistito ad un rilevante incremento nell’utilizzo di prodotti erboristici.

Wittkowsky (2007) dati USA (4)

•Lo stesso trend è presente in pazienti affetti da patologia cardiovascolare ,anche in quelli in terapia anticoagulante orale (TAO)•Il warfarin, dato il ristretto indice terapeutico e la maggior frequenza di utilizzo, è considerato il prodotto a maggior rischio di interazioni farmacologiche con i prodotti erboristici con i conseguenti effetti avversi: sanguinamento, trombosi, alterazioni dell’INR•Il warfarin sarà il protagonista di questa presentazione

Scopo del lavoroFormulare alcune considerazioni preliminari alla costruzione di un questionario che possa, in maniera semplice, rapida ed economica essere utilizzato nei principali centri antitrombosi del territorio nazionale per uno studio osservazionale di tipo trasversaleObiettivi primari:•Definire la prevalenza d’uso e i predittori di utilizzo dei prodotti a base di erbe nei pazienti in terapia anticoagulante orale.•Definire i casi di interazione farmaco-prodotto a base di erbe sulla base di parametri clinici e del monitoraggio dell’outcome (es. instabilità dell’INR) e la relativa prevalenzaObiettivi secondari:•Definire i prodotti a base di erbe maggiormente utilizzati e i motivi per i quali sono assunti, nei pazienti in terapia anticoagulante orale.•Verificare le interazioni ipotetiche descritte in letteratura sulla base di parametri clinici•Valutare l’attitudine dei pazienti in terapia anticoagulante orale riguardo l’uso di prodotti di automedicazione di origine naturale.•Individuare le possibili reazioni avverse associate all’uso di prodotti a base di erbe•Valutare il grado di conoscenza riguardo i possibili rischi correlati all’uso di erbe

Materiali e metodi•Ricerca della letteratura presente nelle fonti consultabili, PubMed e Google Scholar•Utilizzo delle seguenti parole chiave “ herb- drug interactions, anticoagulants, warfarin, adverse drug reactions, herbal medicine, case reports, case series, clinical trials e clinical assesment”•Approfondimento degli studi reperiti utilizzando i riferimenti bibliografici degli stessi •Conduzione di una analoga ricerca di tipo “generalista” su Google

Dal materiale reperito abbiamo tratto lo spunto per:•Analizzare l’utilizzo di prodotti erboristici nella popolazione generale•Analizzare la frequenza di utilizzo associato di warfarin e prodotti erboristici•Analizzare le possibili interazioni tra erbe e warfarin i meccanismi delle stesse •Analizzare le caratteristiche generali di un questionario

Consultando data base privati abbiamo inoltre consideratoAnalisi di reports di vendita di prodotti di Erboristeria e Fitoterapia in 253 farmacie del Nord Italia

Abbiamo sintetizzato quanto sopra riferito per •L’individuazione dei capisaldi utili alla progettazione di un questionario per lo studio delle interazioni tra prodotti di automedicazione di origine naturale e terapia anticoagulante orale. La discussione di tipo statistico è stata riservata per un successivo lavoro

Interazioni tra Warfarin e prodotti a base di erbe segnalate in letteratura

Cuzzolin 2007 Ginkgo, Mirtillo Rosso, Liquirizia

Patel 2008 analisi di 72 reports

Mirtillo rosso succo 25, Iperico 7, Betulla 5, Coenzima Q 4, Danshen 3, Aglio 3, Ginseng 3, Serenoa 3, Vitamina C 3, Dong Qui 2, Ginkgo 2, Tè verde 2, Estratto di papaya 2, Artiglio del diavolo 1, Tè cinese 1, Quilingao 1, Latte di soia 1, pappa reale 1, Boldo-fieno greco 1, Vit.E 1, Camomilla 1

Vannacci 2009 Ginseng, Arnica, Aloe, Boswellia, Mirtillo Nero, Papaya fermentata, Tè verde, Spirulina, Urtica, Finocchio, Melissa, Liquirizia

Aloe

Induttori : IpericoInibitori: liquerizia, ginseng, catechine del tè verde

Betulla Mirtillo Rosso

CYP3A4:Iperico(+), Liquerizia(-), Ginseng(+)CYP2C9:Mirtillo Rosso(-), Iperico(+), Ginseng(+), Arpagofito(-)

Salvia Cinese (-)

Tè Verde, CoQ

Ginkgo, Aglio, Zenzero

Arnica, Salvia Cinese, Angelica Cinese, Fieno Greco, Boldo, Liquirizia

Generalità del questionario•Strumento di rilevazione dell’informazione nell’ambito di indagini con campioni rappresentativi di popolazione.

•Caratteristiche che lo contraddistinguono sono la standardizzazione degli stimoli e la strutturazione delle risposte.

•Standardizzazione significa che le domande sono poste nello stesso ordine e con gli stessi termini a tutti i soggetti•Strutturazione equivale al porre domande che prevedano una risposta di tipo chiuso cioè secondo modalità di risposte predefinite ; nel caso il questionario preveda anche alcune domande a risposta aperta si parla di strumento semistrutturato. •Somministrazione come autosomministrazione o somministrazione condotta da una terza persona. •L’autosomministrazione può avvenire durante l’accesso a un servizio oppure dopo il ricevimento del questionario per posta.•La somministrazione condotta può avvenire mediante un’intervista faccia a faccia oppure mediante via telefonica. •Il fine ultimo del questionario è quello di fare emergere dal campione esaminato relativamente all’argomento oggetto di studio: proprietà socio grafiche, comportamenti, atteggiamenti.

Aspetti socio grafici individuali e contestuali

•Dati anagrafici•Etnia•Stato civile•Titolo di studio•Professione•Comune o zona di residenza•Contesto urbano o rurale•Economia dell’area di residenza

Sesso, titolo di studio, etnia e patologie croniche potrebbero essere annoverati tra i predittori di utilizzo dei prodotti erboristici

Autore N° risposte/pazienti Tipo di somministrazione

Smith 2004 1360/2511 Postale

Cuzzolin 2007 69/224 Face to face

Wittkowsky 2007 1203/4290 Autosomministrato

Leung 2009 314/??? Face to face o telefonica

Tipi di questionario

Azioni•Aderenza alla terapia anticoagulante orale•Periodo di trattamento con warfarin•Dose attuale del warfarin•Altri farmaci assunti dal paziente, nome e dose•Utilizzo in passato di prodotti a base di erbe, integratori, omeopatici, vitaminici in concomitanza con il trattamento anticoagulante•Utilizzo attuale di prodotti a naturali (erbe, integratori, omeopatici, vitaminici) in concomitanza con il trattamento anticoagulante•Quali erbe utilizza il paziente•Dose periodo di utilizzo di tali prodotti•Il paziente ha informato i propri providers sanitari sul desiderio di utilizzare tali prodotti •Il paziente ha informato i propri providers sanitari sull’utilizzo di tali prodotti

Eventi•Evenienza di sanguinamenti od ematomi•Evenienza di trombosi•Concomitanza di eventi avversi e normalità di INR•Presenza di difficoltà nel mantenimento di valori ottimali di INR•Eventuali effetti collaterali secondari alla assunzione di terapie naturali

I comportamenti consentono di esplorare azioni ed eventi empiricamente osservabili e parzialmente controllabili

Gli atteggiamenti fanno riferimento ad opinioni, valori, motivazioni, valutazioni e giudizi.

Opinioni, Valutazioni e Giudizi

•Il paziente ritiene che le erbe diano beneficio•Il paziente ritiene che le erbe possano presentare effetti indesiderati•Il paziente ritiene che l’utilizzo di erbe debba essere suggerito da una figura sanitaria•Il paziente ritiene che l’utilizzo di prodotti naturali sia una libera scelta•Il paziente considera le erbe dannose•Il paziente ritiene che le erbe utilizzate abbiano dato dei benefici per le indicazioni desiderate

Motivazioni•Il paziente ha assunto il prodotto su prescrizione medica•Il paziente ha assunto il prodotto su consiglio di un altro sanitario (farmacista, infermiere)•Il paziente ha assunto il prodotto su consiglio dell’erborista•Il paziente ha assunto il prodotto su consiglio di un amico o di un famigliare•Il paziente ha assunto il prodotto dopo avere visto o letto un annuncio publicitario•Il paziente ha assunto il prodotto dopo essersi informato sul web•Per quale problema il paziente ha assunto il prodotto

Caso clinico conclusivo

•Dati anagrafici: soggetto di sesso femminile età anni 75•Etnia: Italiana proveniente dalla regione Veneto, emigrata in Lombardianel dopoguerra, gruppo mai completamente integrato nella comunità.•Titolo di studio: licenza elementare (?)•Professione: casalinga•Situazione socio-economica: Cattiva condizione anche per difficoltà nei rapporti interfamigliari, tendenza del gruppo all’autoisolamento.•Motivo della terapia TAO: Fibrillazione atriale•Durata della Terapia: dal 12/09/2008 al 29/10/2009 (33 controlli INR dei quali 17 fuori norma)•Da Agosto a Ottobre 2009 eseguite altre 10 INR per cattivo controllo •La paziente ha sempre negato l’utilizzo di altri farmaci o prodotti erboristici•La terapia anticoagulante viene sostituita con ASA•02 Aprile 2010 ( 5 mesi dopo il cambio di terapia); la paziente in un contatto per altri motivi mi chiede se può continuare ad assumere “Mirtillo Rosso Classic con graviola”. Da quando lo assumeva? A fasi alterne almeno da due anni.•Il prodotto acquistato a una televendita le è stato consigliato dalla figlia perché tanto non faceva male.•La figlia interrogata ha negato quanto affermato dalla madre•Il centro antitrombosi dista 25 km dalla abitazione, probabilmente l’unico effetto collaterale per la famiglia è stato quello del viaggio; ma per il sistema sanitario?