Università  degli  Studi  di  Perugia  Facoltà  di  Medicina  e  Chirurgia  

Lucio  Casali  Mariano  E.  Crapa  

 

Milano  21  marzo  2014  

   CaBedra  di  MalaCe  dell’Apparato  Respiratorio  

Clinica e terapia della Tubercolosi

LA CLINICA DELLA TUBERCOLOSI Per ““clinicaclinica””si intende lsi l’’insieme dei segni ,dei sintomi,dellsintomi,dell’’andamento, della mortalitandamento, mortalitàà, che , caratterizza una malattiacaratterizza malattia( tanto piùsegni e sintomi sono specifici di una malattia, tanto più, da un punto di vista prettamente clinico,diventa facile il riconoscimento della malattia stessa.)

Sintomatologia  

l  La  TB  non  è  una  malaCa  acuta  l  Ha  un  andamento  subacuto/cronicizzante  l  Sintomi  generali  subdoli:  

l  Febbricola  l  Astenia  l  Sudorazioni  noBurne  l  Inappetenza      

Sintomatologia  

•  Sintomi  d'organo  •  Tosse  •  EspeBorazione  •  EmoPoe  •  Dispnea  •  Dolore  toracico  

Rientrano nei gruppi a rischio:

Soggetti immunocompromessi (HIV positivi; pazienti sottoposti a terapie immuno-soppressive; malnutriti)

Soggetti con LTBI (infezione Tubercolare Latente)

Soggetti che hanno avuto o hanno costanti contatti con persone con TB polmonare attiva.

Detenuti in strutture correttive (carceri, riformatori) che vivono in ambienti chiusi e non sempre in buone condizioni igieniche.

Immigrati in Centri di Permanenza Temporanea (CPT) dove le norme igieniche di base sono carenti e dove il rischio di trasmissione da un soggetto malato

agli altri conviventi è altissimo.

Personale che lavora in strutture ad alto rischio di trasmissione TB.

Persone che non hanno accesso alle cure di base in Paesi dove il Servizio Sanitario è inesistente

StopTb Italia 2012

Conoscenza  epidemiologica  

Paziente  italiano  di  40  anni  con  emoPoe  SospeBo  di  neoplasia  

   

Paziente  immigrato  di  40  anni  con  emoPoe:  SospeBo  di  TB  

   

Asintomatico

Paziente di etnia albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni. Lavora come muratore (regolare permesso di soggiorno e

contratto di lavoro) Forte fumatore: 40 sigarette al giorno da 10 anni Anamnesi familiare e patologica remota negativa Giunge in ospedale per: - Febbricola - Astenia - Anoressia e calo ponderale - Comparsa di espettorato emoftoico

da circa 6 mesi

Obiettività toracica: Ispezione: Ipomobilità dei campi polmonari superiori Palpazione: FVT ipertrasmesso agli apici Percussione: Ipofonesi ai campi polmonari superiori Auscultazione: rantoli a fini bolle e crepitii, soffio “anforico”

all’apice destro

Esami ematochimici: VES elevata (103 mm) anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl) leucociti 12.1 migl./ul con formula: - 70.8% neutrofili - 17.4% linfociti - 8.2% monociti - 3.3% eosinofili - 0.3% basofili

ECG: nella norma Rx torace: estesi addensamenti parenchimali bilaterali

con aree di iperdiafania ai campi superiori riferibili a cavitazioni.

Intradermoreazione tubercolinica 5UI: 15 mm Espettorati per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni - Esame diretto - - - - Esame molecolare (LCx) + + +

Esame fibrobroncoscopico: quadro endoscopico flogistico Essudato bronchiale: Esame diretto +

Esame molecolare +

- Esame colturale + + +

Esame colturale +

Antibiogramma: ceppo M. tuberculosis

sensibile a tutti gli antibiotici testati

(R-H-E-S)

Per presenza di piuria acida, è stato eseguito esame diretto e colturale per M. tuberculosis sulle urine:

Esame diretto -

Esame colturale +

Stratigrafia renale con urografia endovenosa:

A snx: reperto nella norma

A dx: cavità papillare del diametro di circa 1 cm a morfologia tondeggiante in corrispondenza del gruppo caliceale superiore

Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica

Diagnosi:

Tubercolosi polmonare bilaterale

e

renale destra

Guarigione microbiologica con esiti fibrotici

severi

ALBERO IN FIORE

Ragazza di 23 anni nord africana

Tosse da 2 mesi Calo ponderale

Astenia Febbricola serotina

Ricerca BK su espettorato:

Diretto - Molecolare + Colturale +

Uomo di 67 anni Italiano

Diabetico

IRC

Tosse da 1 mese Sudorazioni notturne Febbricola serotina

Ricerca BK su BAL:

Diretto + Molecolare + Colturale +

Tubercolosi  polmonare  nell’anziano  

Pz  italiano  di  56  aa,  in  traBamento  con  infliximab  da  2  seCmane,  esordio  con  stato  confusionale,  crisi  epileCche,  tanto  da  portare  a  ricovero  in  neurologia  per  sospeBa  encefalite.    Successivamente  febbre  e  grave  dispnea.  Deceduto  in  rianimazione  dopo  3  seCmane  per  shock  seCco.  

TB primaria

A.  Primary site of TB infection (Ghon focus) in the lung periphery, exhibiting caseous necrosis

B.  Caseous necrosis in regional hilar lymph nodes

Ipotesi  di  trasformazione  del  Granuloma  da  una  condizione  di  equilibrio  ad  una  di  a9vità  

Ulrichs T e Kaufmann SH 2006

The  choice  of  best  treatment  The  basic  rules  

 Combina>on  of  an>bio>cs:        a)  Rapid  killing  of  mycobacteria                  Interrup>on  of  the  chain  transmission  

     b)  Sterilisa>on  of  lesions                  Preven>on  of  relapses  

Caratteristiche delle varie sostanze a seconda del tipo di bersaglio

batterico Farmaci ad azione battericida: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione attiva – EBA Possibilità di eliminare la maggior parte dei b.k. nei primi giorni di trattamento Farmaci ad azione sterilizzante: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione lenta – Fase di mantenimento Polichemioterapia: associazione tra categorie diverse di sostanze tale da sfruttarne pienamente l’azione per un periodo congruo al successo terapeutico

Bactericidal  ac>vity  of  isoniazid  compared  to  a  four-­‐drug  combina>on  therapy  over  the  first  two  weeks  of  treatment  

Jindani A. 1979

Sintesi dei risultati possibili conseguenti alla polichemioterapia

antitubercolare

Intervento terapeutico precoce ed

efficace

Guarigione biologica e clinica

Interruzione della trasmissione di infezione

e malattia Prevenzione delle resistenze e delle

recidive Reinserimento nel tessuto sociale

Mod.  C.C.  Leung  et  Al. Eur Respir J 2011; 37: 690–711

Treatment of latent infection with Mycobacterium tuberculosis

SCHEMI  TERAPEUTICI      I  pazienZ  sono  suddivisi  in  tre  categorie:    1    pazien>  con  tubercolosi  polmonare  ed    extrapolmonare  di  primo  accertamento;    2  recidive  o  fallimen>  di  terapia;    3  tubercolosi  cronica.  

   I  traBamenZ  sono  suddivisi  in  due  fasi:    A  fase  iniziale  intensiva:  per  determinare  la  riconversione  baReriologica  rapida    B  fase  di  mantenimento:  per  consolidare  la  guarigione  prevenendo  le  recidive  ed  eliminare  eventuali  bacilli  persisten>.  

CATEGORIA  1  

 Pazien>  con  tubercolosi  di  primo  accertamento  polmonare  ed    extrapolmonare.  

 Regime  raccomandato:    6  mesi      Fase  iniziale  (2  mesi):        RMP+INI+PZA+ETB  Fase  di  mantenimento  (4  mesi):  RMP+INI  

CATEGORIA  1  Fase  di  mantenimento:  RMP+INI  

 La  fase  di  mantenimento  deve  essere  protraRa  per  6-­‐7  mesi  nei  casi  par>colarmente  gravi:    (meningite,  tubercolosi  disseminata,  etc.)  

CATEGORIA  2:  Pazien>  con  recidiva  

 Regime  raccomandato:  8  mesi        

 Fase  iniziale:  3  mesi  RMP+INI+ETB+PZA+SM*    Fase  di  mantenimento:  5  mesi    RMP+INI+ETB      *SM  per  i  primi  2  mesi.  

CATEGORIA  2:  pz.  con  persistenza  di  posi>vità  baReriologica  al  5°  mese      (fallimento  di  terapia).  

 In  assenza  di  resistenze:  8  mesi  (da  sommarsi  al  traRamento  già  effeRuato)  

 -­‐fase  iniziale:  3  mesi;  RMP+INI+ETB+PZA+SM*  

 -­‐fase  di  mantenimento:  5  mesi;  RMP+INI+ETB  

 Il  traRamento  deve  essere  supervisionato  per  almeno  i  primi  3  mesi  (preferibilmente  in  regime  di  ricovero).        *SM  per  i  primi  2  mesi.  

CATEGORIA  3:  pz.  con  tubercolosi  cronica.  

u Ges>one  sempre  delegata  alle  STRUTTURE  SPECIALISTICHE  DI  RIFERIMENTO    

u  per  alta  percentuale  di  mul>resistenze  e  per  la  complessità  del  traRamento      

u Guarigione  solo  nel  50%  dei  casi  anche  con  terapie  o9mali.    

u  Si  impone  l’acquisizione  dell’an>biogramma  allargato  ai  farmaci  non  convenzionali  (presso  laboratori  di  riferimento).  

ASPETTI  PRATICI  DEL  TRATTAMENTO  

SOMMINISTRAZIONE  DEI  FARMACI  

I  farmaci  di  prima  linea  devono  essere  somministra>    

 q   tu9  insieme  in  una  unica  dose  giornaliera  

q   a  digiuno  

§  VANTAGGI  Somministrazione  più  facile  Riduzione  del  rischio  di  resistenze  acquisite  Riduzione  del  rischio  di  errore  medico    

ASPETTI  PRATICI  DEL  TRATTAMENTO  

 ASSOCIAZIONI  DI  FARMACI  A  DOSI  FISSE  

§  RIFINAH  :  INH  150+RIF  300      2  cp  al  dì                                      (INH  300  +  RIF  600)  

§  RIFATER  :  INH  50+RIF  120+PZA  300          6  cp    (INH  300  +      

                                               RIF  720+PZA  1800)  

§  RIMSTAR  :  RIF  150  +  INH  75  +  PZA  400  +  EMB  275  

           (  4  cp/die  RIF  600;  INH  300;  PZA  1600:  EMB  1100)    

       I  dosaggi  RIF  possono  essere  superiori  a  quelli  abitualmente  u>lizza>  per  la  minore  biodisponibilità  in  questa  formulazione.    

 Per  i  sogge9  con  peso  superiore  ai  90  Kg  andrebbero  aggiunte  dosi  separate  di  PZA