IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEI

TRAUMI VERTEBROMIDOLLARI

UOC Medicina Fisica e Riabilitazione

Direttore: Dr. S. Denaro

Ospedale UMBERTO I

A.S.P. SIRACUSA

C. Baiano

Siracusa 10-11 settembre 2009

ClassificazioneClassificazione

•TVM amielico TVM amielico (danno O-L (danno O-L senzasenza danno midollare) danno midollare)

•TVM mielico TVM mielico (danno O-L (danno O-L concon danno midollare) danno midollare)

•Spinal cord injurySpinal cord injury (danno midollare (danno midollare senzasenza danno O-L) danno O-L)

EpidemiologiaEpidemiologiaEtàEtà 16-30 anni16-30 anni

SessoSesso M : F = 8,2 : 1 M : F = 8,2 : 1 Stover Stover et al. et al. 19951995

PrevalenzaPrevalenza 721 casi/milione721 casi/milione

IncidenzaIncidenza 32 casi/milione/anno32 casi/milione/annoHarvey Harvey et al.et al. 1990 1990

In Italia: Incidenza: 18/20 nuovi casi annui per milioni di abitanti.In un recente studio epidemiologico italiano (condotto dal GISEM: Gruppo Italiano Studio Epidemiologico Mielolesioni), che ha coinvolto i 37 principali centri che si occupano di mielolesioni, sono stati riscontrati 1014 nuovi casi di mielolesione in due anni.

Pagliacci MC, Celani MG, Spizzichino L, et al., Gruppo Italiano Studio EpidemiologicoMielolesioni (GISEM) Group. Spinal cord lesion management in Italy: a 2-year survey. Spinal Cord 2003

L’età media delle persone colpite da mielolesione varia, per l’80%, in un range che va dai 10 ai 40 anni.La maggior parte dei casi sono di origine traumatica (67,5%),ma risultano in continuo aumento i casi dovuti a cause non traumatiche (32,5%)

La mortalità è significativamente più alta entro il primo anno dopo il trauma in particolare per le lesioni più alte.

Le cause di morte più frequenti sono l’insufficienza renale (nei pazienti stabilizzati, in netto calo negli ultimi anni), embolia polmonare, setticemia, polmonite

L’aspettativa di vita è ridotta (da 5 a 3 anni rispetto ai soggetti

sani a 20, 40 e 60 anni), in particolare per le tetraplegie alte

(da 18 a 13 anni rispetto ai soggetti sani) e per i pazienti

ventilati (da 42 a 20 anni rispetto ai soggetti sani).

EziologiaEziologiaIncidenti stradaliIncidenti stradali 44,5%44,5%

CaduteCadute 18,1%18,1%

ViolenzeViolenze 16,6%16,6%

altro altro 20,8%20,8%

Stover Stover et al.et al. 1995 1995

A

B

PatogenesiPatogenesi

• lesioni da lesioni da iperestensioneiperestensione

• lesioni da lesioni da estensione-rotazioneestensione-rotazione

• lesioni da compressionecompressione

•lesioni da lesioni da iperflessioneiperflessione

• lesioni da lesioni da flessione-rotazioneflessione-rotazione

Instabilità vertebraleInstabilità vertebrale

perdita della capacità di sopportare carichi statici e dinamiciperdita della capacità di sopportare carichi statici e dinamici

•complicanza maggiore dei TVMcomplicanza maggiore dei TVM

• responsabile di dolore, deficit neurologici e deformitàresponsabile di dolore, deficit neurologici e deformità

• si realizza per lesione di due pilastrisi realizza per lesione di due pilastri

Instabilità vertebraleInstabilità vertebrale

Pilastri di LouisPilastri di Louis

anteriore

medio

posteriore

Valutazione clinica esame obiettivo generale + esame neurologico +

applicazione di scale di valutazione

L’uso di un esame obiettivo standard, validato a livello internazionale, per la classificazione neurologica e funzionale dei pazienti mielolesi è importante per valutare in modo più costante possibile le alterazioni neurologiche dopo il trauma

American Spinal Injury Association. International standards for neurological classifications ofspinal cord Injury (revised). Chicago: American Spinal Injury Association; 2000.

Esame clinico a 72 ore dal trauma midollare fornisce uno dei più importanti criteri predittivi di recupero

Burns AS, Ditunno JF. Establishing prognosis and maximizing functional outcomes after spinalcord injury: a review of current and future directions in rehabilitation management. Spine 2001

Valutazione clinica Standard dell’ AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION

1. Classificazione neurologica standard dei traumi midollari con valutazione della funzione motoria e sensitiva (dolorifica e tattile superficiale) ed il livello neurologico

2. Valutazione dell’entità del danno: misura se la lesione è completa o incompleta ( SCALA di FRANKEL modificata)

3. Valutazione della SINDROME clinica: riguarda la localizzazione del danno ( centro midollare, Brown-Sequard, dell’arteria spinale anteriore, della cauda etc.)

La classificazione di Frankel viene oggi usata in forma leggermente modificata rispetto all’originale e prende il nome di ASIA Impairment Scale (AIS) e prevede i seguenti gradi:

American Spinal Injury Association. International standards for neurological classifications ofspinal cord Injury (revised). Chicago: American Spinal Injury Association; 2000.

Valutazione neurofisiologica: potenziali evocati

La valutazione clinica di livello, estensione e gravità della lesione midollare può essere completata dalla valutazione neurofisiologica con i potenziali evocati. Queste

tecniche forniscono una valutazione precoce del danno

midollare e hanno valore prognostico anche nei pazienti

non cooperanti.

1) Livello lesionale– Cervicale– Dorsale– Lombo-sacrale

Per livello di lesione si intende la porzione più distale del midollo in cui sia ancora integra sia la funzione motoria che quella sensitiva ad entrambi i lati del corpo

2) Entità del danno:completezza o meno della lesione

Prognosi Riabilitativa dipende da:

Un’ accurata valutazione clinica consente di formulare una prognosi dell’evoluzione con elevato valore predittivo

3) Livello di disabilità + indagini neuro-fisiologiche

1) Livello della lesioneE’ intuitivo che a livelli di lesione progressivamente più bassi

corrispondono gradi maggiori di autonomia sia per lo svolgimento delle attività di vita quotidiana, sia per la

capacità di deambulare

2) Entità del danno (completezza o meno della lesione)

Determinato nelle prime 72 ore dopo la lesione è l’elemento chiave nella definizione della prognosi; in base all’AIS INIZIALE si distinguono 3 possobilità

Marino RJ, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Maynard F Jr. Neurologic recovery after traumaticspinal cord injury: data from the model spinal cord injury system. Arch Phys Med Rehab 1999

3) Indagini neuro fisiologiche

I Potenziali Evocati SomatoSensoriali (PESS) del nervo mediano edell’ulnare e i Potenziali Motori (PEM) del muscolo abduttore del mignolo sono statisticamente correlati con la prognosi funzionale della mano dei pazienti tetraplegici.

PESS e PEM degli arti inferiori sono correlati con la capacità dideambulazione che questi pazienti possono raggiungere.

Infine la conservazione dei PESS del nervo pudendo è indicativa di un buon recupero della funzione vescicale.

Il livello neurologico è nel 43% tetraplegia, nel 57% paraplegia.

Principali quadri clinici (motori) inbase al livello lesionale e alla

completezza o meno della lesione

Tetraplegia o Tetraparesi– Lesione completa o meno che colpisce il tratto cervicale del midollo

Paraplegia o Paraparesi– Lesione completa o meno che colpisce il tratto dorso-lombare del midollo

Altri sintomi della “SINROME MIDOLLARE” in relazione al livello ed al tipo di lesione

Deficit sensitivi

Sintomi genitourinari

Sintomi neurovegetativi

Sintomi respiratori

La denominazione e classificazione in “SINDROMI” sottolinea come sia difficile ricondurle ad un quadro

unitario (difficoltà per trattamento standardizzato e valutazione prognostica)

N.B. non sempre presenti contemporaneamente e nella stessa misura:

OGNI LESIONE è DIVERSA DALLE ALTRE

Principali Sindromi midollari

Lesione completa

Lesioni incomplete

• Lesione parziale di un lato del midollo• Lesione parziale anteriore• Lesione parziale posteriore

• Lesione parziale aree centrali del midollo• Lesioni alle parti terminali delle strutturenervose contenute nel canale vertebrale

Evoluzione clinica della lesione midollare

Fase acuta o di shock midollareDura circa 6/8 settimane dal momento della lesione e si caratterizza per la presenza di

paralisi motoria (plegia) e sensitiva (anestesia), scomparsa dei riflessi osteo-tendinei, paralisi degli sfinteri con ritenzione di feci e urine.

Nella fase acuta non è presente alcuna attività volontaria o riflessa sottolesionale . Durante questo periodo i muscoli innervati daisegmenti midollari sottostanti alla lesione sono completamente flaccidi. Nelle forme complete, il primo segno di superamento dello shock spinale è dato dalla ricomparsa del riflesso bulbo-cavernoso.Fino a quest’evento non si può affermare con certezza l’esistenza di una sindrome da sezione trasversa completa; infatti, lo shock spinale che accompagna le sindromi da interruzione parziale del midollo può mascherare nella fase acuta il risparmio sacrale il quale è indice della parzialità della lesione.

Se dopo la ricomparsa del riflesso bulbo-cavernoso, non si osserva alcun risparmio motorio o sensitivo sottolesionale, vi è la certezza di una sezione midollare trasversa irreversibile.

Evoluzione clinica della lesione midollareFase di automatismo e di ripristino

Nel caso delle lesioni midollari complete la fase di automatismo è caratterizzata dalla ricomparsa dei riflessi osteo-tendinei, dalla

spasticità e dal ripristino di una funzione automatica della vescica e dell’alvo che spesso conduce all’incontinenza urinaria e fecale. Nelle lesioni incomplete la fase di ripristino segue alla

fase di shock e comporta un recupero totale o parziale dell’integrità anatomo-funzionale del midollo e un miglioramento

del quadro clinico con regressione più o meno completa dei deficit sottolesionali.

Evoluzione clinica della lesione midollare

Fase di statoCaratterizzata dallo stato cronico della lesione midollare con

possibilità d’insorgenza dieventuali complicanze (piaghe da decubito, infezioni urinarie, flebo-trombo-embolie, osteoporosi, ecc.) che rappresentano

potenziali fattori di rischio di ospedalizzazione e di morte dei pazienti.

PERCORSO ASSISTENZIALE

•Inizia con la fase dell’emergenza e si protrae fino al reinserimento socio-familiare

•E’ finalizzato al recupero della massima autonomia ed indipendenza della persona mielolesa

•Vede il coinvolgimento attivo sia delle strutture dedicate (USU) che dei distretti socio sanitari e delle strutture riabilitative territoriali di competenza

FASE dell’EMERGENZAFASE dell’EMERGENZA

FASE ACUTAFASE ACUTA

FASE DI STABILIZZAZIONEFASE DI STABILIZZAZIONE

FASE DI POST-DIMISSIONE E DEI RIENTRIFASE DI POST-DIMISSIONE E DEI RIENTRI

FASE DELL’EMERGENZA“periodo immediatamente successivo all’evento lesivo, di norma

le prime 12 ore dopo il trauma”Finalità dell’intervento:

Garantire la sopravvivenza della persona traumatizzata, assicurando la migliore omeostasi possibile al fine di limitare i danni conseguenti alle condizioni di criticità che caratterizzano questa fase

Tutelare la colonna vertebrale che deve essere considerata sempre come potenzialmente lesa

Trattare il danno vertebro-midollare in maniera da evitare il peggioramento neurologico e/o da creare le migliori condizioni per

un recupero neurologico

FASE ACUTA“Periodo immediatamente successivo alla fase di emergenza

che dura fino alla stabilizzazione delle condizioni generali (alcune settimane dopo il trauma, salvo complicazioni

contingenti ”

Durante la fase acuta il trattamento riabilitativo è finalizzato alla prevenzione delle

possibili complicanze, a un corretto posizionamento a letto del paziente e in caso di coinvolgimento dell’apparato respiratorio (lesioni midollari cervicali e dorsali alte) alla

riabilitazione respiratoria

FASE ACUTA

•Aspetti respiratori

•Aspetti cardiovascolari

•Aspetti gastro-intestinali e nutrizionali

•Aspetti osteomioarticolari

•Aspetti urologici

•Aspetti cutanei

Shock spinale: non solo motilità e sensibilità !

LE ALTERAZIONI RESPIRATORIEDOPO LESIONE MIDOLLARE SONOCONSEGUENTI A:

-PARALISI O PARESI DEI MUSCOLI VENTILATORI-LESIONI ASSOCIATE DELLA CASSATORACICA O DEL POLMONE-CONDIZIONI PATOLOGICHEPREESISTENTI

ASPETTI RESPIRATORI

INNERVAZIONE MOTORIA•Diaframma: n. frenico C3, C4, C5, C6•Intercostali: n. intercostali da T1 a T11•Trapezio e SCM : da C1 a C4•Scaleni: da C4 a C8•Addominali: da T5 a L1

Livello neurologico

C1

C2

C3

C4

C4/C8 INCAPACITÀ A TOSSIRE

DEFICIT RESPIRATORIO

CORRELAZIONE TRA LIVELLO NEUROLOGICO CONSERVATO E DEFICIT VENTILATORIO

ASSENZA DI ATTIVITA’ VENTILATORIA VOLONTARIA

ASSENZA DI ATTIVITA’ DIAFRAMMATICA,PRESENZA SCARSA DI ACCESSORI

<< CAPACITA’ RESPIRATORIA = PROTESIVENTILATORIA

< CAPACITA’ RESPIRATORIA A RIPOSO

Livello neurologico

T1/T5

T5/T12

DEFICIT RESPIRATORIO

CORRELAZIONE TRA LIVELLO NEUROLOGICO CONSERVATO E DEFICIT VENTILATORIO

<< CAPACITA’ INSPIRATORIA-ESPIRATORIA

< ESPIRAZIONE FORZATA< CAPACITA’ A TOSSIRE

LESIONE MIDOLLARECERVICALE E

TORACICA ALTA=

DEFICIT VENTILATORIODI TIPO RESTRITTIVO

• IPOTENSIONE• ALTERAZIONI DEL RITMO• IPERTENSIONE• * TVP EMBOLIA POLMONARE• EDEMA POLMONARE NEUROGENO• EDEMA ARTI INFERIORI E/O SUPERIORI

ASPETTI CARDIOVASCOLARI

* Freuenza dal 49 al 100% nelle prime 12 settimane dopo il trauma

Merli GJ, Crabbe S, Paluzzi RG, Fritz D. Etiology, incidence and prevention of deep veinthrombosis in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehab 1993

TVP EMBOLIA POLMONARE

La prevenzione della flebotrombosi è ovviamente di primaria importanza e si basa su:

1. mobilizzazione precoce, cauta e continua degli arti plegici;2. uso di sistemi e procedure che favoriscano il ritorno venoso: - posizione antideclive a letto, - posture alternate, - mobilizzazione passiva degli arti, - bendaggio elastico, calze elastiche, - mobilizzazione attiva degli arti inferiori nei pazienti con lesioni

incomplete, - rieducazione respiratoria: una corretta respirazione, infatti,

agisce da fattore favorente il ritorno venoso, - sistemi a compressione pneumatica intermittente;3. uso di farmaci anticoagulanti (eparine a basso peso molecolare o

anticoagulanti per os).

STIPSI CRONICA

ASPETTI GASTROENTERICI

Rallentato transito intestinale

Inabilità alla defecazione

1) dieta ad alto contenuto di fibre (15-18g/die),2) apporto di acqua (almeno 1,5 L/die),3) uso di stimoli progressivamente più intensi per provocare la defecazione (dal massaggioaddominale ai lassativi per os),

ASPETTI OSTEOMIOARTICOLARI: POAOssificazioni ectopiche a prevalente localizzazione periarticolare in arti paralizzati

Complicanza prevalente nei tetraplegici, nel sesso maschile e nella fascia di età fra i 20 e i 40 anni

Fattori determinanti sono i microtraumi con ematomi periarticolari o dei tessuti molli, generalmente per eccessiva escursione

articolare passiva da manovre terapeutiche incongrue in assenza di dolore e di

contrattura antalgica

Wittenberg RH, Peschke U, Bötel U. Heterotopic ossification after spinal cord injury. Epidemiology and risk factors. J Bone Joint Surg 1992;

POA ANCHILOSILa prevenzione è fondamentale:

•cauta mobilizzazione degli arti plegici, evitando eccessive escursioni articolari •valutazione frequente dello stato delle articolazioni (ecografia appare già sensibile quando ancora le radiografie standard sono negative).

I farmaci utilizzati•i bisfosfonati (che impediscono al calcio di depositarsi alivello delle sedi dei microtraumi), •la calcitonina (che rallenta il riassorbimento osseo e quindiriduce il calcio e il fosforo disponibili), •il Warfarin (perché l’osteocalcina, una delle proteine dell’osso, è prodotta da una carbossilazione dipendente dalla vitamina K, la cui produzione epatica è significativamente diminuita), •i FANS e le infiltrazioni locali di corticosteroidi.

LESIONI CUTANEE DA DECUBITOASPETTI CUTANEI:

Le ulcere da decubito peggiorano la prognosi dei pazienti: infatti, la

presenza di questacomplicanza si associa ad uno stato

settico e ad uno stato infiammatorio cronico che produce

un aggravamento delle condizioni generali del paziente con ipoprotidemia e anemia

Fuoco U, Scivoletto G, Pace A, Vona VU, Castellano V. Anaemia and serum protein alteration in patients with pressure ulcers. Spinal Cord 1997

Le regioni anatomiche a rischio

DISREFLESSIA AUTONOMICALesione midollare completa a livello o al di sopra di D6 (tutte le lesioni cervicali e le dorsali alte), superato lo shock spinale.

Eccessiva stimolazione riflessa del sistemasimpatico ad opera di stimoli sottolesionali di varia natura.

SINTOMICEFALEA PULSANTE

IPERTENSIONE ARTERIOSA (300mmHg)

TURBE F.C.

SURORAZIONE

RITENZIONE URINARIA

congestione nasale

eritema

orripilazione, etc

DISREFLESSIA AUTONOMICA: CAUSE•urinarie: la più comune è l’incremento delle pressioni endovescicali dovuto a sovradistensione della vescica. Altre cause sono costituite da inserimento di catetere, esecuzione di lavaggi, effettuazione di alcune procedure come cistoscopia, es.urodinamico, ecc.

•intestinali: più frequentemente distensioni del retto in seguito ad accumulo di aria o di abbondante materiale fecale; anche inserimento di supposte, effettuazione di clistere evacuativo, esplorazioni rettali, evacuazione manuale.

•cutanee: ulcere da decubito, escoriazioni o altro genere di lesioni; rimanere per troppotempo nella stessa posizione.

Al comparire di uno o più dei suddetti sintomi si devono attuare delle manovre atte a comprenderne

la causa scatenante e a determinarne la remissione!!!

– prevenzione di deformità degli arti solitamente secondarie a retrazioni tendinee (nelle lesioni neurologiche l’ipertono è un fattore determinante dell’instaurarsi di retrazioni tendinee);– prevenzione delle piaghe da decubito;– prevenzione delle complicanze respiratorie e circolatorie;– contenimento della spasticità;– mantenimento delle posizioni funzionali;– presa di coscienza di corretti schemi motori

POSIZIONAMENTO A LETTO Obiettivi

FASE DI STABILIZZAZIONE“Fase in cui le condizioni generali (funzioni vitali) si sono

stabilizzate e l’eventuale instabilità delle lesioni vertebrali è stata tutelata con mezzi chirurgici o conservativi”

•Riabilitazione neuromotoria

• Riabilitazione respiratoria

•Riabilitazione intestinale

•Riabilitazione vescico-sfinterica

•Trattamento del dolore

•Trattamento della spasticità

FASE DI STABILIZZAZIONE

L’intervento riabilitativo in questa fase ha come scopo il raggiungimento del massimogrado di autonomia del paziente in funzione del livello di lesione, consentendogli un fattivo reinserimento familiare, sociale e, quando possibile, lavorativo

Castellano V. Rieducazioni funzionale e riabilitazione del paraplegico. In: Formica M (Ed.).Compendio di medicina riabilitativa. Roma: Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali; 1982.

FASE DI STABILIZZAZIONE

La fase post-acuta del trattamento riabilitativo inizia, convenzionalmente, nel momento in cui il paziente è in grado di mantenere la posizione seduta

Prevede…

Scelta, adattamento e addestramento all’uso della carrozzina

Rieducazione della prensione

Stazione eretta e deambulazione

Rieducazione della deambulazione con sgravio del peso corporeo

Recupero della posizione seduta

oltre il terzo mese per le forme post-traumatiche non stabilizzate

~ 1 mese in caso di lesioni traumatiche senza frattura del rachide

entro il secondo mese dall’intervento in caso di lesioni post traumatiche con focolaio di frattura sintetizzato

I tempi per raggiungere tale obiettivo possono essere:

RECUPERO DELLA POSIZIONE SEDUTA

Ortesi di sostegno del segmento rachideo sede di lesione (collare cervicale o busto di contenzione) prima di far assumere la stazione

assisa !

I tempi per raggiungere tale obiettivo possono essere condizionati dai seguenti fattori:– condizioni generali del paziente (presenza di piaghe da decubito nei punti di carico, da retrazioni muscolo-tendinee, di POA agli arti inferiori, da episodi trombo-embolici,ecc.);– livello lesionale;– entità della lesione midollare;– presenza o meno di mezzi di sintesi.

RECUPERO DELLA POSIZIONE SEDUTA

SCELTA, ADATTAMENTO E ADDESTRAMENTO ALL’USO DELLA CARROZZINA

Mezzo di locomozione più utile e funzionale, spesso l’unico a disposizione dei pazienti con lesioni midollari.

Le carrozzine attualmente più utilizzate dai pazienti paraplegici sono quelle ad autospinta posteriore che, grazie ai recenti progressi tecnologici risultano essere sempre più leggere (grazie all’impiego di materiali come il titanio e le fibre di carbonio e alle innovazioniriguardanti la struttura del telaio hanno un peso di circa 8-9 kg), adattabili (grazie alla vasta gamma di accessori attualmente disponibili) e manovrabili (attraverso la variazione deirapporti tra ruote e telaio).Ai pazienti con lesioni midollari al di sopra di C6 vengono generalmente prescritte lecarrozzine elettriche.

SCELTA, ADATTAMENTO E ADDESTRAMENTO ALL’USO DELLA CARROZZINA

Elementi fondamentali dell’adattamento posturale sono:

– Altezza dello schienale

– Profondità del sedile

– Larghezza del sedile

– Altezza delle pedane

– Inclinazione dello schienale

– Inclinazione del sedile

STAZIONE ERETTA

La stazione eretta è un obiettivo da perseguire a prescindere

dal tipo di lesione (completa o incompleta) e dalla prognosi riabilitativa

in quanto riveste un ruolo fondamentale sia dal puntodi vista psicologico, sia per quanto riguarda la riduzione delle

possibili complicanze sistemiche conseguenti all’immobilizzazione e alla prolungata posizione seduta (prevenzione dell’osteoporosi,

mantenimento dell’efficienza del circolo sanguigno, della funzione cardiaca, respiratoria, intestinale, vescicale e renale).

Le controindicazioni alla stazione eretta sono:

– limitazioni articolari (POA, retrazioni muscolo-tendinee, deformità articolari);– obesità;– livello lesionale;– problemi respiratori (dispnea);– squilibri pressori (ipotensione ortostatica);– piaghe da decubito in sede di appoggio delle ortesi;– osteoporosi grave;– alterazioni del tono muscolare in ortostatismo;– edema degli arti inferiori;– tromboflebite e trombosi venose profonde.

STAZIONE ERETTA

L’addestramento al cammino può essere iniziato nel momento in cui il paziente è in grado di raggiungere la

stazione eretta tra le parallele (anche con assistenza) e di mantenela con buon equilibrio, anche se con doppio

appoggio agli arti superiore e l’ausilio di docce agli arti inferiori

(le quali verranno progressivamente adattate o eliminate in funzione

dell’evoluzione del quadro patologico).

DEAMBULAZIONE

DEAMBULAZIONE

La rieducazione alla deambulazione rappresenta la tappa terminale del trattamento riabilitativo. La prognosi del

cammino è basata su: il livello e il tipo di lesione, le prestazioni degli arti superiori, le buone condizioni ortopediche, l’età, il

peso e la struttura fisica delpaziente.

DEAMBULAZIONEIn base al livello di lesione si individuano i seguenti gruppi:– Lesioni inferiori a L5il cammino si avvicina a quello normale, senza necessità di ulteriore appoggio o di ortesi;– Lesioni L4-L5il quadricipite è risparmiato, mentre sono paralizzati il tricipite della sura e i glutei; il cammino sarà possibile con due bastoni per migliorare l’equilibrio e una ortesi che stabilizza i piedi;– Lesioni L3i quadricipiti sono colpiti, quindi nella maggior parte dei casi sarà necessaria un ortesi coscia-gamba e l’uso di bastoni ;– Lesioni L1gli arti inferiori sono completamente paralizzati, mentre i muscoli del tronco sono risparmiati; il cammino sarà possibile con bastoni canadesi e ortesi lunghe;– Lesioni D10 e superiorisono parzialmente colpiti i muscoli del tronco; il cammino sarà possibile con bastoni canadesi e ortesi costituite da tutori coscia-gamba e da un corsetto che stabilizza il tronco; pazienti con lesioni più alte saranno in grado di utilizzare questo tipo di tutori, ma presenteranno un’affaticabilità sempre maggiore e quindi una minore autonomia della deambulazione.

RIEDUCAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE CON SGRAVIO DEL PESO CORPOREO

Body Weight Support Training ( BWST)

Nei pazienti incompleti, il BWST sembra produrre un miglioramento significativo della deambulazione, perché i pazienti riacquistano la capacità di camminare incasa o addirittura nella comunità

Barbeau H, Fung J. The role of rehabilitation in the recovery of walking in the neurologicalpopulation. Curr Opin Neurol 2001

. Nei pazienti con lesione completa tuttavia,sebbene i pazienti sgravati del peso corporeo, siano in grado di produrre alcuni passi, ladeambulazione al di fuori delle condizioni di laboratorio raramente diventa possibile

Harkema S, Dobkin BH, Edgerton VR. Pattern generators in locomotion: implications forrecovery of walking after spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2000.

RIEDUCAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE CON SGRAVIO DEL PESO CORPOREO

RIEDUCAZIONE DELLA PRENSIONE

È un problema che riguarda i tetraplegici. La prensione è un atto globale che interessa tutto il tronco e l’arto superiore e può essere variamente compromessa a seconda del livello della lesione.

FASE POST DIMISSIONE E DEI RIENTRI

Dopo la dimissione: il rientro a casa- viene meno la “protezione” dell’ospedale-Si concretizza lo stato di disabile-Va ricostruito un nuovo progetto di vita con la disabilità-Occorre rinsaldare le varie dimensioni del Sé- confrontarsi con le rappresentazioni socialidell’handicap-Il ruolo del sostegno sociale

CONCLUSIONI

E’ stato dimostrato che più dell’80% delrecupero neurologico funzionalmente rilevante avviene nei primi 3-6 mesi dalla lesione; poi, fino ai due anni, ci si può aspettare solo un recupero minore; in particolare nel 90% dei pazienti con tetraplegia completa che dura più di un mese dalla lesione, non si verifica alcunmiglioramento.

Il recupero neurologico si lega all’evoluzione della lesione, alla

maturazione della cicatricegliale, al riassorbimento dell’edema midollare, ai processi di sprouting

Il recupero funzionale da un lato si lega alle ulteriori possibilità

permesse dal recuperoneurologico, dall’altro alla nostra

esperienza nella ricerca di ausili e strategie che permettano

la massima valorizzazione della capacità motorie residue in vista del

reinserimento sociofamiliaredel paziente.

CONCLUSIONI

Grazie

Da questo punto divista, come fisiatri, dobbiamo

monitorare il recupero di competenze sensitivo-motorie per

esercitarle, affinarle e reinserirle in un patrimonio

motorio finalizzato all’interazione con

l’ambiente .