Azienda Ospedaliera-Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto,

Santo Bambino Catania 2

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La QUICK REFERENCE fornisce un riassunto, per una più facile consultazione, delle principali racco-mandazione del percorso diagnostico-terapeutico “LA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA”, il n. 2 della raccolta “I percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”. Esso costituisce l’adattamento loca-le della linea guida “Antibiotic Prophylaxis in Surgery” redatta dal Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), disponibile sul sito hptt//www.sign.org

MIS URE PREOPERATORIE* 1. preparazione del paziente • Identificare e t rattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l’inter-vento fino alla risoluzione dell’infezione. • Ev itare la tricotomia a meno che i peli nell’area d ’incisione non interferiscono con l’inter-vento. • Se necessario eseguire la tricotomia immediatamente prima dell’intervento e uti lizzando preferibil-mente rasoi elettrici. • Controlla re la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare ipergliecemia nel periodo perioperato-rio. • Incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 g iorni p recedenti all’in-tervento. • Non negare emoderivati a i pazienti chirurgic i con lo scopo di prevenire infezion i del sito chirurgico. • Far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno la notte prima del-l’intervento. • Lavare e pulire accuratamente l’area dell’incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio, utilizzando un’appropriata soluzione anti-settica. 2. Preparazione dell’equipe chirurgica • Tenere le unghie corte • Effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 min. delle mani ed egli avambrac-ci fino al gomito. • Dopo il lavaggio tenere braccia e mani in alto e lontano dal corpo, asciugare con telo ste-rile ed indossare camice e guanti sterili. • Allontanare personale con lesioni cutanee essudative. • Non escludere dal lavoro personale colonizzato con stafilococco aureus o streptococco del gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti.

MISURE INTRAOPERATORIE* 1. sistemi di ventilazione • Nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti. • Garantire almeno 15 ricambi ora d i cui 3 di aria fresca. • Filtrare l’aria con filtri appropriati. • Non usare raggi UV. • Fare entrare aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento. • Tenere le porte della sala operatoria chiuse. 2. Pulizia e disinfezione dell’ambiente • In caso di contaminazione visib ile del pavimento o altri liquid i bio logici, pulire prima del suc-cessivo intervento utilizzando i disinfettanti previsti. • Non effettuare interventi speciali d i pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati-sporchi. • Non usare tappetini adesivi. 3. Campionamento biologico ambientale • Effettuare campionamenti nel contesto di specifiche indagini microbio logiche. 4. Sterilizzazione degli strumenti chirurgici • Sterilizzare secondo protocolli. • Ricorrere alle sterilizzazioni flash solo per gli strumenti da utilizzare immediatamente. 5. Indumenti e teli chirurgici • All’ingresso della sala operatoria indossare cappello e mascherina. • non indossare sovrascarpe per prevenire le infezioni del sito chirurg ico. • Indossare i guanti sterili dopo aver indossato il camice sterile. • usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati. • Cambiare l’abbig liamento se contaminato o visibilmente sporco. 6. Asepsi e tecniche chirurgiche • Rispettare le norme di asepsi quando si posiziona catetere vascolare, cateteri per anestesia spi-nale o epidurale o quando si somministrano farmaci per v ia endovenosa. • Manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati ed i corpi estranei dal sito chirurgico. • Posticipare la chiusura della ferita per portarla a guarigione per seconda intenzione quando il sito è pesantemente contaminato. • Laddove necessario utilizzare un drenaggio chiuso, posizionato attraverso incisione separata e distante da quella chirurgica. 7. Medicazione della ferita • Proteggere le ferite per 24-48 ore con medicazioni sterili. • Lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o toccato il sito chirurgico.

*Misure di prevenzione della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for Disease Con-trol and Prevention

La profilassi antibiotica in chirurgia va considerata un completamento e non può sostituirsi ad una buona tecnica chirurgica ed alle misure necessarie di una buona condotta di sala ope-ratoria i cui criteri di seguito definiti. Le misure sono quelle raccomandate dalle linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e adottate in molti paesi del mondo e rappresentano la base irrinunciabile per il contenimento delle complicanze infettive postoperatorie. La profilassi antibiotica si affianca e completa tale pratica, ma non si sostitui-sce a essa.

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Nel paziente standard le cefalosporine di III e IV generazione, i monobattami, i carbapenemi, talune penicilline associate a un inibitore delle beta-lattamasi non sono raccomandate a scopo profilattico. E' preferib ile riservare tali antib iotici, efficaci sui patogeni mult iresistenti, agli usi terapeutici. A scopo profilattico potranno essere utilizzati quelli d i provata efficacia per tale uso, e che vengono impiegati in terap ia solo per il trattamen-to delle infezioni da patogeni che non presentano particolari fenomeni di resi-stenza.

B L'antibiotico scelto dovrà avere uno spettro di azione che garantisca l'efficacia nei confronti dei p robabili contaminanti.

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI SOMMINIS TRAZIONE

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La maggior parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la superiori-tà dei glicopeptidi nella prevenzione delle in fezioni del sito chirurgico causate dagli stafilococchi. L'uso eccessivo di tali farmaci rischia di vanificarne l'effi-cacia nella terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococ-co. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata esclusi-vamente a situazioni selezionate e comunque solo in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico (cardiochirurg ia, ch irurg ia orto-pedica, chirurg ia vascolare, neurochirurg ia) e solo in presenza di un'incidenza alta di infezione del sito chirurg ico causate da stafilococchi metic illino-resistenti, verificata attraverso una sorveglianza clinica e microbio logica delle infezione del sito chirurgico.

ALLERGIE

B Pazienti con storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente do-po la sommin istrazione di penicillina, sono ad alto rischio per reazioni d i ipersen-sibilità alla penicillina e non devono ricevere profilassi con beta-lattamici.

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Nella raccolta dell’anamnesi dovrebbe essere posta particolare attenzione all’a-namnesi farmacologica per essere a conoscenza di precedenti reazioni di ipersen-sibilità. In caso di ipersensibilità nota verso le beta-lattamine, per la profilassi antibiotica dovrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di macrolidi o ami-noglucosidici.

A La profilassi dovrebbe essere praticata nella maggior parte dei casi immediata-mente prima dell’intervento, idealmente 30 minuti prima.

√√√√ La antib ioticoprofilassi in corso di interventi chirurg ici dovrebbe essere prati-ca per via endovenosa.

√√√√ La singola dose di antibiotico per uso profilattico è, nella maggior parte dei casi, la stessa usata a scopo terapeutico.

B Una dose supplementare d i antib iotici non è indicata negli adult i, t ranne nei casi in cui v i siano perdite emat iche superiori a 1500 ml di sangue o emodi-luizioni superiori a 15 ml/Kg.

√√√√ Le flebo per le infusioni non devono essere medicate con antibiotici per evita-re potenziali contaminazioni o errori d i calco lo.

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI(1)

A l’esecuzione di quella part icolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una part icolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessa-riamente di t ipo I o II)

B si nutrono dei dubbi sul fatto che quella part icolare procedura/intervento debba sempre essere racco-mandata, ma si rit iene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D l’esecuzione della procedura non è raccomandata

E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

√√√√ punti della migliore pratica clinica identificata sulla base dell’esperienza del gruppo di lavo-ro

(1)La forza della raccomandazione esprime la probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta. La forza della raccomandazione dipende: - dalla valutazione complessiva del livello delle evidenze(2); - dalla valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione; - dal tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione; - dalla accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione. (2)Il livello delle evidenze esprime la probabilità che le conoscenze siano derivate da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici

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