PNM 4 2015 - Pain Nursing · 2016. 1. 22. · ISSN 2279-7904 Giornale online di infermieristica del...

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ISSN 2279-7904 Giornale online di infermieristica del dolore www.painnursing.it Pain Nursing Magazine Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015 - Trimestrale Editor in chiEf StEfano coaccioli

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ISSN 2279-7904

Giornale online di infermieristica del dolore

www.painnursing.it

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Comprendere e curare il dolorePromuovere

la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura e l'assistenza di milioni di malatidi dolore è il principale obiettivo della Fondazione Paolo Procacci, nata gra-zie all'iniziativa dell'AISD, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore.

Paolo Procacciuno dei pionieri degli studi sul dolore, ha lavorato intensamente nella comu-nità scientifica internazionale per una maggiore sensibilizzazione sul temae per la diffusione delle linee guida che devono aiutare il medico nella valu-tazione clinica e nella terapia di una così diffusa patologia.

L'AISDdal 1976 sostiene la ricerca sui meccanismi fisiopatologici del dolore ed è at-tivamente impegnata nella promozione degli studi clinici e di base.

La ricerca e la formazione servono a tutti!Aiutaci con una donazione.

IBAN: IT 08 Z 08327 03239 0000 0000 1820

Codice fiscale: 09927861006

www.fondazioneprocacci.org

Comprendere e curare il dolorePromuovere

la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura e l'assistenza di milioni di malatidi dolore è il principale obiettivo della Fondazione Paolo Procacci, nata gra-zie all'iniziativa dell'AISD, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore.

Paolo Procacciuno dei pionieri degli studi sul dolore, ha lavorato intensamente nella comu-nità scientifica internazionale per una maggiore sensibilizzazione sul temae per la diffusione delle linee guida che devono aiutare il medico nella valu-tazione clinica e nella terapia di una così diffusa patologia.

L'AISDdal 1976 sostiene la ricerca sui meccanismi fisiopatologici del dolore ed è at-tivamente impegnata nella promozione degli studi clinici e di base.

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La Fondazione Paolo Procacci

promuove e sostiene tutte

quelle iniziative utili alla pre-

venzione, alla diagnosi preco-

ce, alla cura e all'assistenza

sociosanitaria della malattia

“dolore” e delle sintomatologie

ad essa collegate. Ne sono

promotori scienziati e ricercatori di livello internazio-

nale, da anni attivi collaboratori delle più importanti

società scientifiche dedicate alla medicina del dolo-

re, quali l'Associazione Italiana per lo Studio del

Dolore, la European Federation of IASP Chapters e

il World Institute of Pain.

The Paolo Procacci Foundation was created to promote

and support initiatives of any form that advance the pre-

vention, the early diagnosis, the cure and social services

for illness called “pain” and related symptoms. The

Foundation is promoted by internationally renown and pro-

ductive scientists and researchers who have been active

for years in some of most important scientific societies and

associations dedicated to pain, including the Associazione

Italiana per lo Studio del Dolore, the European Federation

of IASP Chapters, the International Association for the

Study of Pain and the World Institute of Pain.

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Direzione Scientifica / Editor in Chief Stefano Coaccioli

Comitato scientifico / Scientific BoardEli Alon, Caterina Aurilio,

Alessandro Bertirotti, Giorgia Della Rocca,

Serdar Erdine, Magdi Hanna, Raffaele Madaio,

Franco Marinangeli, Rossella Marzi,

Narinder Rawal, Alessandro F. Sabato,

Annalisa Silvestro, Andrea M. Trescot,

Giustino Varrassi, Kris Vissers, Shelagh Wright,

Stefano Maria Zuccaro

Comitato editoriale / Editorial BoardArea infermieristica

Daniela Cobianchi, Elisabetta Ercolani,

Manuela Galleazzi, Roberto Latina,

Nicoletta Lombardi, Manuela Rebellato,

Daniela Resta, Barbara Rosso,

Marina Torresan, Marina Vanzetta

Area medica

Chiara Angeletti, Daniele Battelli,

Cristiana Guetti, Fabrizio La Mura,

Ugo Pàstina, Alba Piroli, Mauro Ragosta,

Riccardo Rinaldi

IndexingPain Nursing Magazine - Italian Online Journal è indicizzato da

Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature - CINAHL.

Indexed in Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.

Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal Vol. 4 N. 4 chiuso in redazione il 18 dicembre 2015

www.painnursing.it

Direttore Responsabile / Managing EditorLorenza Saini

Progetto grafico e impaginazioneGraphic project and layoutOsvaldo Saverino

Edito da Fondazione Paolo Procacci OnlusPublisher: Paolo Procacci FoundationVia Tacito 7 – 00193 RomaTel. 339 [email protected]

Aut. Trib. di Roma n. 21/2012 del 26 gennaio 2012 - © Copyright 2016 Fondazione Paolo Procacci Onlus

Gli articoli pubblicati rispecchiano esclusivamente l’esperienza degli Autori, che assicurano altresì che il testo e le immagini sono inedite. Con l’invio di un testo per la

pubblicazione su Pain Nursing Magazine gli autori cedono all’editore la proprietà letteraria e ne è vietata la riproduzione, anche parziale in qualsiasi forma e con

qualunque mezzo, da parte di terzi. A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi

farmacologici riportati. La pubblicazione di testi ed immagini pubblicitarie non coinvolge la responsabilità dell’editore.

Manuscripts and images are accepted on the understanding that they report unpublished work that is not under consideration for publication elsewhere. The Authors assign and transfer tothe Paolo Procacci Foundation all of the rights, title, and interest in and to the copyright of the work in its current form and in any form subsequently revised for publication and/or electronicdissemination, including translations to another language. The information herein is meant to complement and not replace advice provided by a licensed health care professional. Althoughgreat care has been taken in compiling and checking the information given in this publication for accuracy, the authors, editors and publishers shall not be responsible or in any way liable forany errors, omissions or inaccuracies in this magazine, whether arising from negligence or otherwise, or for any consequences arising therefrom.

Pain Nursing Magazine Italian Online JournalPeriodico trimestrale della Fondazione Paolo Procacci Onlus, con la collaborazione scientifica dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e dell’Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore

Quarterly published by the Paolo Procacci Foundation with the scientific cooperation of the Italian Association for the Study of Pain and the San Marino Association for the Study of Pain

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Associazione Italiana per lo Studio del DolorePer ulteriori informazioni scrivere a: [email protected]

Ci sono almeno 6 buoni motivi per diventare socio AISD Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

4Essere sempre informati sulle ultime ricerche nel campo della terapia del dolore

4Essere sempre informati su tutte le iniziative riguardanti la terapia del dolore,

a livello nazionale ed internazionale

4Partecipare attivamente alle attività dell’associazione per il progresso

della terapia del dolore

4Avere un sito di riferimento dove poter scambiare liberamente

informazioni con altri soci

4Avere l’iscrizione al Congresso con quota agevolata

4Consultare gratuitamente online “l’European Journal of Pain”

Accedi alla modalità di iscrizione in 4 semplici mosse

1. Collegati al sito www.aisd.it/associarsi.php

2. Riempi il modulo di iscrizione online

3. La quota annuale di (50,00 euro per i medici e 25,00 euro per gli infermieri)

può essere versata sul seguente conto bancario:

BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI ROMA

IBAN: IT 44 J 08327 03239 0000 0000 2154Intestato a: Associazione Italiana per lo studio del dolore (AISD)indicando nella causale: quota iscrizione anno... oppure puoi pagare con carta di credito tramite Paypal, con accesso dal sito www.aisd.it

4. Spedisci la ricevuta di pagamento tramite e-mail a: [email protected] tramite fax al numero 0623325621

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137Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 2 - N. 2 2013

Indice

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Scegli di destinare il tuo 5xmille alla Fondazione ProcacciCodice fiscale  09927861006

La casella è "Sostegno delle attività di volontariato e associazioni non lucrative di utilità sociale"

Pain Nursing Magazine Italian Online JournalPeriodico trimestrale della Fondazione Paolo Procacci Onlus, con la collaborazione scientifica dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e dell’Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore

Quarterly published by the Paolo Procacci Foundation with the scientific cooperation of the Italian Association for the Study of Pain and the San Marino Association for the Study of Pain

­­­4EditorialeIl dolore in Italia: note2015 143

Stefano Coaccioli

4Original articleEffectiveness of sensorial saturationin relieving pain in term newborns 144

Maria Di Ventura, Assunta Fabi, Carlo Valerio Bellieni ,Luisa Pieragostini

4Original articleA novel interpretation of VAS Scorein assessing acute musculoskeletal pain variation 147Massimiliano Leigheb, Maurizio Sabbatini, Michela Bosetti, Federico Grassi, Mario Cannas

4Articolo originaleLe conoscenze sul dolore degli studenti del corso di laurea in infermieristica: studio trasversale 156

Linda Legnani, Anne Destrebecq, Stefano Terzoni

4ReviewCognitive behavioral therapy and nursingof chronic nonmalignant pain 162

Jaroslava Raudenska, Alena Javurkova

4RassegnaIl fine vita: le cure palliative e le dichiarazioni anticipate di fine vita 166

Daniele Di Cerbo, Alessia Pallotta, Rosita Perin, Francesca Pallotta, Maria Loreta Lippa, Franco Marinangel

4Imaging in pain La nevralgia di Arnold 172

Riccardo Rinaldi, Maria Rosciano

4Gruppi di studio di infermieristica del dolore

È bastato il tempo di una notte 174

Paola Giussani

Riflessioni sul vivere e il morire 176

Manuela Rebellato

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Norme editoriali

• Pain Nursing Magazine pubblica articoli origina-li, casi clinici, rassegne, editoriali, comunicazioni brevi,commenti di attualità, segnalazioni di progetti organiz-zativi dei servizi socio-sanitari, lettere. Gli articoli devo-no essere inediti e non inviati ad altre case editrici perla pubblicazione. Gli articoli possono essere sia in italia-no che in inglese.Gli articoli proposti per la pubblicazione devono essereinviati in formato elettronico via e-mail alla redazione:[email protected]

• Responsabilità e Conflitto di interessiLa responsabilità del contenuto scientifico è esclusiva-mente degli autori. Con l’invio di un lavoro per la pubbli-cazione su Pain Nursing Magazine gli autori cedono al-l’editore la proprietà letteraria e ne è vietata la riproduzio-ne, anche parziale in qualsiasi forma e con qualunquemezzo, da parte di terzi.All’invio del lavoro gli autori devono allegare una letterache assicuri che lo scritto è inedito, che confermi la ces-sione alla Casa Editrice della proprietà letteraria dell’arti-colo, che dichiari l’assenza di conflitti di interesse. Va inol-tre indicato l’eventuale finanziamento ricevuto per la rea-lizzazione dell’articolo da industrie farmaceutiche, biome-diche, imprese o enti pubblici o privati e la sezione dellaRivista cui vorrebbero destinare il lavoro.Quando gli Autori parlano a nome delle istituzioni di ap-partenenza, dovrà essere fornita anche l'autorizzazionedei rispettivi Responsabili.

• Pubblicazione La pubblicazione è gratuita, previa accettazione del co-mitato scientifico ed editoriale. Non verranno inviate boz-ze agli autori.

• Gli Articoli originali contenuti entro 20.000 caratteri spa-zi inclusi, compresa bibliografia ed abstract (utilizzare lafunzione “conteggio battute” spazi compresi), debbonoessere così strutturati:1. titolo in italiano e in inglese; 2. indicazione degli auto-ri: nome (per esteso), cognome, affiliazione, recapito e-mail dell’autore corrispondente; 3. abstract: in italiano einglese per un massimo di 200 parole; 4. parole chiave:da 2 a 6 in italiano e inglese, in ordine alfabetico; 5. intro-duzione; 6. materiali e metodi; 7. risultati; 8. discussione;9. conclusioni; 10. eventuali ringraziamenti; 11. bibliogra-fia (massimo 30 voci).

• I Casi clinici dovranno essere descritti e commentati inun massimo di 10.000 caratteri, spazi inclusi e inclusibibliografia e riassunti.

Lo schema-tipo è il seguente:1. titolo in italiano e in inglese; 2. indicazione degli auto-ri: nome (per esteso), cognome, affiliazione, recapito e-mail dell’autore corrispondente; 3. riassunto in italiano einglese (massimo 100 parole ciascuno); 4. parole chiave:da 2 a 6 in ordine alfabetico; 5. breve introduzione chedelimita l'area di interesse del caso; 6. descrizione del ca-so con: a. storia clinica; b. segni e sintomi; c. esami dilaboratorio e strumentali; d. risultati; 7. commento cheevidenzia gli aspetti interessanti del caso; 8. eventualiringraziamenti; 9. bibliografia (massimo 15 voci).

Negli articoli originali e in quelli di casistica è consiglia-to l’inserimento di almeno una tabella o di un grafico/immagine. Nel testo va indicata tra parentesi tonde laposizione d’inserimento.

• Le Comunicazioni brevi sono uno strumento per larapida segnalazione di studi originali; al massimo3000/4000 caratteri, spazi inclusi, compreso brevissimoabstract, sia in inglese che in italiano. Sono consentite 1tabella, 1 figura e una bibliografia essenziale.

• Gli Editoriali forniscono spunti di riflessione sullo statoattuale di un problema. Non devono superare i 10.000 ca-ratteri, spazi inclusi e inclusi la bibliografia (massimo 20voci) e i riassunti (100 parole ciascuno) in italiano e in in-glese.

• Le Rassegne presentano un quadro ampio ed aggior-nato della letteratura, contenuto in un massimo di 20.000caratteri, spazi inclusi e inclusi bibliografia (massimo 50voci) e riassunti in italiano e in inglese (100 parole ciascu-no). È suggerito l’inserimento di figure e tabelle.

• Le Lettere (massimo 2000 caratteri spazi inclusi) dovreb-bero contenere preferibilmente interventi su argomentitrattati nella rivista.

• Per la sezione Attualità potranno essere inviate note almassimo di 6.000 caratteri, spazi inclusi.

• Sono inoltre previste sezioni di Approfondimento, FocusOn, Terapia e su Progetti di ricerca e Formazione, i cuiargomenti vanno preventivamente proposti e concordaticon la Direzione Scientifica. Nella sezione Documenti ilComitato Scientifico intende proporre Linee Guida,Raccomandazioni, Dichiarazioni di organismi internazio-nali rilevanti per il problema dolore. La sezione Contributiè aperta alle idee e proposte di tutte le associazioni infer-mieristiche interessate.

• Suggerimenti per la preparazione del manoscritto Indicare nella prima pagina il titolo, il nome (per esteso),il cognome degli autori e l’Istituto di appartenenza; l’indi-rizzo privato dell’autore che presenta il lavoro (con il nu-mero telefonico e l’indirizzo di posta elettronica).Nella seconda pagina dovranno essere riportati riassun-to e parole chiave in italiano e in inglese. I simboli delle unità di misura saranno quelli adottati perconvenzione internazionale (Sistema Internazionale: SI).Le abbreviazioni e gli acronimi debbono essere posti, traparentesi, dopo la prima citazione per intero. I preparatifarmaceutici vanno indicati col nome chimico e, dopo (traparentesi), con quello commerciale.

• Tabelle e figureAndranno citate in extenso nel testo e con numeri arabi(ad es.: tabella 1, figura 1).Ogni figura deve avere la didascalia; ogni tabella deve ave-re un titolo.Grafici e tabelle riprodotti da altre fonti devono riportare l’in-dicazione della fonte e il permesso scritto di riproduzioneda parte del possessore dei diritti deve essere inviato in-sieme al manoscritto. L’autore del manoscritto è responsa-

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bile per l’ottenimento dei permessi di riproduzione di mate-riale i cui diritti sono posseduti da terzi.Le immagini e tabelle vanno presentate con veste graficaaccurata, tale da permettere la riproduzione senza modifi-cazioni. Vanno inviate in file separati, le immagini vannosalvate nel formato JPEG o TIFF. Se le immagini ritraggono pazienti o persone, gli autori de-vono presentare un’autorizzazione firmata dagli stessi chene autorizzi la pubblicazione, oppure le immagini devonoessere modificate per evitare il riconoscimento delle per-sone ritratte.

• RingraziamentiSi invitano gli autori a inserire prima della bibliografiai ringraziamenti.

• BibliografiaLa lista delle voci bibliografiche va numerata nell’ordinecon cui le singole voci vengono citate nel testo. I richiami,nell’articolo, vanno indicati con numerazione araba (traparentesi tonde). Non usare corsivo e grassetto nella li-sta bibliografica.

Esempi di compilazione bibliografica cui attenersiRiviste:- Mustola S, Baer T, Metsa-Ketela T, Laippala P. ADistrict General Hospital pain management programme:first year experiences and outcomes. Anaesthesia 1995;50,114-117.

Libri:Astrand PO, Rodahe K. Textbook of work physiology. New York: Mc-Graw-Hill 1986: 320.Quando gli autori sono più di sei, al posto dei successivimettere et al.

Capitolo di un libro: Villanueva L, Fields H. Endogenous central mechanismsof pain modulation. In: Villanueva L, Dickenson AH, OllatH editor. The pain system in normal and pathological sta-tes: a primer for clinicians. Seattle: IASP Press; 2004; p.223–243

Articolo scaricato da internet:Cruz AA, Coelho RP, Lucchesi MC Upper eyelid shapeand position in the association of Graves’ disease andmyasthenia gravis. Digital J Ophtalmol (Internet) 2000(modificato 10 maggio 2001; consultato 20 giugno 2004); 6(1), Disponibile all’indirizzo: http://www.djo.harvard.edu/meei/OA/Cruz/OA.html(Indicare il DOI se disponibile)

Libro scaricato da internetDonaldson MS. Measuring the quality of health care.Washington: National Academy Press, 1999. (consultatoil 4 aprile 2004). Disponibile all’indirizzo: http://legacy.net-library.com/.

N.B.Prima di inviare l’articolo si consiglia di controllare peraccertarsi che i suggerimenti di cui sopra siano statieffettivamente rispettati.

• Processo di revisione Tutti gli articoli sottoposti verranno inoltrati al Comitato edi-toriale per la prima valutazione e successivamente affida-ti ad un revisore che valuterà nel dettaglio l’aderenza al-le norme editoriali, la qualità metodologica dell’articolo ele eventuali proposte di modifiche da inoltrare agli autori.Nella sua valutazione, il revisore può: valutare l’articoloidoneo alla pubblicazione, accettare l’articolo con richie-sta di modifiche ed infine rifiutare l’articolo. In qualsiasi ca-so il tempo complessivo per ottenere una risposta non su-pererà i tre mesi.

• Pain Nursing Magazine is a quarterly onlinejournal published by the Paolo Procacci Foundation, withthe scientific cooperation of the Italian Association for theStudy of Pain and of the San Marino Association for theStudy of Pain. The aim of the journal is to become aglobal forum on all major aspects of nursing managementof pain. Submissions from all over the world are welcome.Pain Nursing Magazine publishes scientific articles on painnursing management, health organization, health policyand economics, communication between patients andhealthcare professionals, and ethical and social issues ofhealth management. Articles are accepted in English andItalian languages

• Submission of manuscriptsManuscripts (electronic format in an established word pro-cessor, not as a PDF file) must be submitted to the follo-wing e-mail address: [email protected]

• Copyright and DisclosuresManuscripts are accepted on the understanding that theyreport unpublished work that is not under considerationfor publication elsewhere. The Authors assign and trans-fer to the Paolo Procacci Foundation all of the rights, tit-le, and interest in and to the copyright of the work in itscurrent form and in any form subsequently revised forpublication and/or electronic dissemination, includingtranslations to another language. All authors have readand approved the manuscript as submitted and are pre-pared to take public responsibility for the work and theyattest that those individuals or institutions listed in theAcknowledgments or personal communications are awa-re that their names appear.Permission to quote and reproduce material previouslypublished must be obtained from the copyright holder, anda copy of the letter granting such permission must accom-pany the manuscript. Authors are expected to disclose any commercial asso-ciations that might pose a conflict of interest in connectionwith the submitted manuscript. All funding sources sup-porting the work submitted should be properly acknowled-ged on the title page of the manuscript and quoted in themanuscript before the references list.

• EthicsAll experimental work should be in accordance with theethical standards of a responsible committee, the HelsinkiDeclaration. Authors reporting on experimental work on humans should,

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where relevant, submit evidence that the work has beenapproved by an institutional clinical research panel or itsequivalent.

• Proofs and ReprintsNo proofs are sent to the Authors. To order reprints, plea-se contact the editorial staff: [email protected]

• Page charges There will be no page charges for Pain Nursing Magazine.

• Manuscripts Structure and PreparationOriginal Articles (maximum of 20.000 characters, spacesincluded, abstract not exceeding 200 words, key wordsno more than 6, in alphabetical order, max of 30 referen-ces, short running title).Clinical Cases (maximum of 10.000 characters, spacesincluded, abstract not exceeding 100 words, key wordsno more than 6, in alphabetical order, max of 15 referen-ces, short running title).Topical Reviews (maximum of 20.000 characters, spacesincluded, abstract not exceeding 100 words, key wordsno more than 6, in alphabetical order, max of 40 referen-ces, short running title). Editorials maximum of 10.000 characters, spaces inclu-ded 100 words, essential bibliography.Letters to the Editor maximum of 2000 characters, spa-ces included.Short Communications maximum of 3.000/4.000 charac-ters, spaces included, 1 table, 1 figure, essential biblio-graphy).

• The title page should include the full title, the full name(no initials) of each author, each author’s affiliation; theaddress (postal and e-mail) of the corresponding author.Whenever possible, the text should be divided into majorsections such as: Introduction, Materials and Methods,Results, Discussion, Acknowledgments and References.

• Units & AbbreviationsAbbreviations, numbers and SI lengths, measurementsof length, height and volume should be reported in metricunits (metre, kilogram, litre).Temperatures should be given in degrees Celsius andblood pressures in millimetres of mercury or kPa with thealternative units inparentheses. All other measurements including labora-tory measurements should be reported in the metricsystem in terms of the International System of Units (SI).Abbreviations should be limited and defined after the firstuse of the term.

• Tables and Figures should have a title and should benumbered with Arabic numbers (1, 2, etc.). The numberof the tables must be kept to a minimum. The data mustbe completely but concisely presented. Make sure that allthe abbreviations and symbols in the figure are explainedin the legend.Keep text and graphics (and any other items) as separa-te files - do not import the figures into the text file. Nameyour files using the correct extension, e.g. text.doc,fig1a.eps, fig1.tif, tbl1-6.xls, etc.

Generic names of drugs should be used where possible.When quoting from specific materials on proprietary drugs,authors must state in parentheses the name and addressof the manufacturer.

• References should be typed single-spaced at the end ofthe text and numbered consecutively in the order in whichthey are first mentioned. The reference list must includeall authors referred to in the text and in the tables or le-gends. References in the text, tables, and legends mustbe identified by Arabic numerals in parentheses. In thetext, references shall be made by giving the name of theauthors followed by the appropriate number in parenthe-ses (e.g.: “Smith (1) has reported...” or simply by givingthe appropriate number in parentheses (e.g.: “As has re-cently been reported (1,2) ...”). In the text, when there aremore than two authors, only the name of the first authorshould be given, followed by “et al.”. In the reference list,all authors should be listed when there are 6 or fewer,when there are 7 or more only the first 3 should be given,followed by “et al.”.

• ExamplesArticle in a periodical:- Mustola S, Baer T, Metsa-Ketela T, Laippala P. A DistrictGeneral Hospital pain management programme: first yearexperiences and outcomes. Anaesthesia 1995; 50,114-117.

• Chapter in a book: Villanueva L, Fields H. Endogenous central mechanismsof pain modulation. In: Villanueva L, Dickenson AH, OllatH editor. The pain system in normal and pathological sta-tes: a primer for clinicians. Seattle: IASP Press; 2004; p.223–243An entire book: Astrand PO, Rodahe K. Textbook of work physiology. NewYork: Mc-Graw-Hill 1986: 320.Congress Proceedings:Wall PD. Pain in context: the intellectual roots of pain re-search and therapy. In: Devor M, Wiesenfeld-Hallin Z,Rowbotham MC editor. Proceedings of the 9th WorldCongress on Pain. Seattle: IASP Press; 1999; p. 19–33

Personal communications, manuscripts in preparation andother unpublished data should not be cited in the referen-ce list but may be mentioned in the text in parentheses.

• Citing and listing of Web references: As a minimum, the full URL should be given. Any furtherinformation, if known (DOI, author names, dates, referen-ce to a source publication, etc.), should also be given.Web references should be listed separately (e.g., after thereference list) under the heading "Web references".

• Reviewing processThe reviewing process for all articles will be handled bythe Editor-in-Chief and by the Editors. The author will benotified within 3 months of submission as to the status ofthe article.

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e close this year noting four interesting points that we think areimportant to describe the state

of the art about pain in Italy and on theinitiatives in progress that will be realized

in the near future. The recent report presented at the Italian Parliamentabout the application of the Law 38 outlined that it is widely disregarded in many parts of Italy. Althoughwith substantial differences between the north andsouth of Italy, in too many areas Law 38 is still notwell known and even less implemented.The first Italian survey on chronic pain was sent toan international journal. The Narni Pain Study is indeed the first and most significant epidemiologicalstudy on chronic pain ever made in Italy. It’s untimely to illustrate the data collected, but wecan say that the study involved more than 8,000 people with a response rate of around 16%, with over1,340 questionnaires returned. By comparison, theEuropean Survey "Pain Europe" published in 2005,estimated and calculated values related to chronicpain in Italy on a sample of not more than 300 individuals.A very worrying signal come from the observationthat the post-operative pain is not adequately assessed and, consequently, not properly treated.This underlines the need for more work in terms of training and information, at all levels.Positive signals, by contrast, comes from the nursingworld. This journal gathers more and more supportand a wider readership, a clear signal that its topicsare particularly perceived as important by our nursesas support to their continuing education. In this regard, the Italian Association for the Study of Pain,

together with the Foundation Paolo Procacci andPain Nursing Magazine have been promoting traininginitiatives in different parts of Italy and, at the sametime, they are planning a national training projectthat aims to be attentive to the regional needs andwidespread.This editorial of the last 2015 issue ends with thewishes from the Editorial Board and the Editor, to our readers, their families, their loved ones and to all our patients, with the hope that the new year will be happy and successful.

Stefano Coaccioli, MD, PhDEditor in Chief

Editorial

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Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015142

Pain in Italy:2015 remarks

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i sembra interessante chiudere quest’annodi lavoro con un riassunto su quattro punti che riteniamo importanti sullo statodell’arte del dolore in Italia e su iniziative

in progress che prenderanno corpo nel prossimo immediato futuro.

• La relazione tenuta recentemente in Parlamento circa lo stato di applicazione della Legge 38 documenta come questa sia largamente disattesa in molte parti d’Italia. Seppure con sostanzialidifferenze fra nord e sud del Paese, sono comunqueancora troppe le zone nelle quali della Legge si conosce ancora poco e la sua applicazioneè diffusa ancor meno.• È stata inviata a una rivista internazionale la primasurvey italiana sul dolore cronico. Il Narni Pain Studyinfatti rappresenta il primo e il più consistente studioepidemiologico sul dolore cronico mai realizzato inItalia. Se ancora è prematuro illustrare i dati raccolti,si può rivelare che lo studio ha coinvolto oltre 8.000persone con una response rate pari a circa il 16%,con oltre 1340 questionari restituiti. Per fare un paragone, la European Survey “Pain Europe” pubblicata nel 2005, stimava e calcolava i valori relativi al dolore cronico in Italia su di un campionenon superiore a 300 individui.• Una segnalazione molto preoccupante viene dall’aver rilevato come il dolore post-operatorio siaancora poco attentamente valutato e, di conseguenza,poco correttamente trattato. Ciò sottolinea la necessità di lavorare ancora sul piano della formazione e dell’informazione a tutti i livelli.• Segnali positivi, al contrario, vengono dagliInfermieri. Questo journal raccoglie sempre maggioriconsensi e un sempre più ampio bacino di lettori:

segno che gli argomenti trattati sono particolarmente avvertiti come importanti dai nostri Infermieri nell’ambito della loro formazione permanente. A questo proposito, l’Associazione Italiana perlo Studio del Dolore, insieme alla Fondazione PaoloProcacci e a Pain Nursing Magazine si sono fatti promotori di iniziative di formazione in diverse partid’Italia e, nello stesso tempo, stanno pianificando unpiano nazionale di formazione che vuole essere tantoattento alle necessità delle singole zone quanto capillare nella diffusione del percorso formativo.L’editoriale dell’ultimo numero 2015 si è chiuso con l’auspicio, dal Comitato Editoriale e dall’Editor,che il nuovo anno sia felice e proficuo per tutti i nostri lettori, le loro famiglie, i loro affetti più cari e per tutti i nostri pazienti.

Stefano CoaccioliDirettore Scientifico

Editoriale

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Pain Nursing Magazine Italian Online Journal

143Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015

Il dolore in Italia: note 2015

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Original article

Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015: pp. 144-146

g Introduction

Newborns feel pain (1, 2). Repeatedpainful stimuli lower their painthreshold (3, 4) by overstimulationof NMDA receptors, which may leadto excitotoxic brain damage (5).Until a few years ago, it was clai-med that the word pain was inap-propriate for newborns, as pain isa subjective experience that new-borns, because of their age, cannot

have (6). Until the 1980s, analge-sics were rarely administered tonewborns even in the case of sur-gery (7). Now we know that ane-sthesia reduces brain damage dueto hypoxemia, hypertension, tachy-cardia, variations in heart rate, andincreased intracranial pressure (8,9), all of which are particularly dan-gerous because of immature cere-bral vasoregulation in the prema-ture (10).The number of painful stimulineeds to be kept to a minimum, andevery effort should be made to ren-der them less painful. Guidelines forneonatal analgesia have been sug-gested (11–15), especially for the

most routine type of pain, bloodsampling, which is usually perfor-med by heel prick. To avoid thedrawbacks of general and localanalgesics (16–21), types of non-pharmacologic analgesia have beenproposed, including nonnutritionalsucking and instillation of glucoseor other sweet liquids on the new-born's tongue (22). The analgesiceffect of glucose is thought to sti-mulate an increase in plasma con-centrations of β-endorphin(23–27) by a preabsorptive mecha-nism (28).Sensory stimuli combined with oralglucose during heel prick greatlyreduced manifestations of pain in

Effectiveness of sensorial saturationin relieving pain in term newbornsEfficacia della saturazione sensoriale nell'alleviareil dolore in neonati a termine

ABSTRACT

Aim: to assess the analgesic effect of the sensorial saturation anal-gesic technique in a large population of newborns.Material and methods: throughout one year, all babies admitted tothe nursery of our hospital (Gestational age greater than 35 weeks)and who received a heel-prick for blood sampling. These babiesroutinely receive a pain assessment score with a validated pain sca-le (NIPS: Neonatal infant pain scale). We retrospectively comparedthe mean NIPS scores of those who received either sensorial sa-turation or oral sucrose as analgesic treatments.Results: 2720 babies were included, half received sensorial satu-ration and half oral sucrose whose mean pain scores ± SD respec-tively were 0.7±1.3 and 4.77±2.1, with a statistically significant dif-ference between the two groups.Conclusion: sensorial saturation is effective in newborns older than35 weeks of gestational age.

KEY WORDS: pain, analgesia, newborn

RIASSUNTO

Obiettivo: valutare l'effetto analgesico della saturazione sensorialein un'ampia popolazione di neonati.Materiali e metodi: nel corso di un anno tutti i neonati ricoverati pres-so il nostro ospedale (età gestazionale superiore a 35 settimane) suiquali erano stati effettuati preliev di sangue con puntura al tallone.Questi neonati di solito ricevono un punteggio di valutazione del do-lore con una scala del dolore validata (NIPS: scala del dolore neo-natale infantile). Abbiamo retrospettivamente confrontato la mediaNIPS sui neonati che avevano ricevuto trattamenti analgesici o tra-mite saturazione sensoriale o con saccarosio per via orale.Risultati: i neonati inclusi sono stati 2.720, metà trattati con satura-zione sensoriale e metà con saccarosio per via orale con un livellomedio di dolore ± SD rispettivamente di 0,7 ± 1,3 e di 4,77 ± 2,1,con una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.Conclusione: la saturazione sensoriale è efficace nei neonati conpiù di 35 settimane di età gestazionale.

PAROLE CHIAVE: analgesia, dolore, neonato

Maria Di Ventura 1, Assunta Fabi 1, Carlo Valerio Bellieni 2, Luisa Pieragostini 1

1 UOC Neonatologia e TIN, Ospedale San Filippo Neri, Roma 2 UOC Terapia Intensiva Neonatale, Azienda Ospedaliera, Siena

Corresponding author

Pieragostini [email protected]

Received: november 15, 2015

Accepted: december 2, 3015

©2015 Fondazione Paolo Procacci Onlus

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preterm babies (29). This combi-nation was even more effective inpremature babies than oral gluco-se. It was called sensorial satura-tion (SS) because it works throughcompetition between nonpainfuland painful stimuli, not to indica-te that nonpainful stimuli cause sa-turation of sensorial pathways. Inthe present study, we investigatewhether SS promotes analgesia interm babies and whether it is mo-re effective than that obtained withsugar alone.

g Material and methods

The retrospective study was perfor-med in the San Filippo NeriHospital, Rome (Italy). In our hospi-tal babies routinely underwent twotypes of non-pharmacological anal-gesia when undergoing heelprickfor blood sampling: oral 12% sucro-se or sensorial saturation. Sensorialsaturation consists of a multisen-sory stimulation composed of sweettaste (12% oral sucrose), touch(massaging the baby’s face) and talk(voice is used to distract the baby).Sucrose is instilled on the tip of thetongue with a sterile syringe, intro-duced in the infant’s mouth and mo-ved to stimulate sucking. The

amount of liquid, administered dropby drop, is that necessary to main-tain sucking until after the heel-prick, i.e. 1 ml 2 minutes beforeheelprick. Sensorial saturation is ad-ministered as follows. After admi-nistering oral sucrose, the nurse be-gan talking to the baby and massa-ging its face to distract him/her; twominutes after the beginning of the-se manoeuvres, heel prick was per-formed. We usually give a pain score to allbabies during these proceduresusing the NIPS scale, a validatedpain scale scoring from 0 (no pain)to 7 (maximum pain). We retrospectively included in thisstudy all babies with the followingfeatures: (1) postconceptional age>35 weeks; (2) intraventricular he-morrhage (IVH) <grade 2; (3) 5-minApgar score of 9 or more; (4) ab-sence of congenital anomalies; (5)no anesthetic or analgesic drug inthe 48 h prior to heel-prick; (6) lastfeed at least 2 h before heel-prick.7) more than 48 h and less than 10days from birth. All heel-pricks con-sidered in this study were perfor-med for diagnostic reasons. Mean scores in the two studygroups were statistically comparedusing Student's t test.

g Results

Babies who fulfilled the inclusioncriteria were divided into twogroups of 1360 babies each: one re-ceiving oral 12% sucrose and onereceiving Sensorial Saturation. Themain pain scores of the two groupswere respectively 4.16 (SD=0.64)and 0.71 (SD=0.84), with a statisti-cally significant difference(p<0.001). Figure 1 reports the ra-te of presence in both groups (oralsucrose or sensorial saturation), ofbabies with distinct grades of NIPSscores.

g Discussion

This is the widest study ever con-ducted in the field of nonpharma-cological analgesia in neonates, andthe first that compares sensorial sa-turation with oral sucrose. The evi-dence that sensorial saturation ismore effective than oral sucrose re-sults from the statistical compara-tion and from the rate of high painscores in the two study groups.These data confirm previous stu-dies on the effectiveness of senso-rial saturation. With SS, we foundan almost complete absence of painreaction during heel prick; the ba-

Pain Nursing Magazine Italian Online Journal

Figure 1 - Pain scores with oral sucrose (A) and with sensorial saturation (B)

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Luisa Pieragostini et al -Effectiveness of sensorial saturation in relieving pain in term newborns

Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015: pp. 144-146

bies rarely cried, and if they did,only for a few seconds. Other re-searchers (30-34) succeeded in re-ducing crying of premature babieswith oral sucrose, but the infantsnevertheless cried for many se-conds and in some cases for morethan 1 min, much more than withour technique, which reduced themean crying time in the 30 s afterheel prick to 2.8 s. Haouari et al.(34) were on the right track whenthey wrote, “We don’t know whe-ther simply cuddling an infant afterheel prick is as effective in reducingcrying as 50% sucrose.” In actualfact, concentrated sugar solution ismuch more effective than cuddling,but the latter or at least its sensorycomponent, i.e. massage, voice, roc-king, eye fixing, adds further anal-gesia to the analgesic effect of glu-cose and provides a human factorin the form of company to a babyfacing pain. SS is a technique thatcan be used for all newborns un-dergoing blood samples or otherminor painful procedures. Thisstudy included a high number ofbabies, and it is one of the most nu-merous studies in this field, with aconsequent high strength. A majorlimitation is its retrospectivenessand the fact that it could not beblinded, since the nurse who sco-red pain was present at the proce-dure and could not ignore the typeof analgesia the infant received. More studies are necessary to as-sess the best analgesic treatmentfor babies during procedural pain;this study is an important bench-mark.

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g Introduction

The perceived and reported inten-sity of pain is influenced by the painthreshold of the person and its to-lerance to it, and several factors

such as type of trauma, age, race,gender, anxiety may affect the pa-tient’s pain report (1,2). These fin-dings make pain an extremely sub-jective experience not easily detec-table as an objective parameter.Thus, its management turns out tobe difficult and consequently healthcare providers may fail to assessand treat pain in an effective man-ner, and this may lead to inappro-

priate pain treatment (3-5).Otherwise several papers have high-lighted that aspects of the patient-physician interaction, such as em-pathy and explanation, may be veryimportant contributors to producepatient satisfaction than the provi-sion of analgesia (6-8). An appro-priate and sensitive physical con-tact during the assistance can reas-sure and comfort the patient, giving

A novel interpretation of VAS Score in assessing acute musculoskeletal pain variationUna nuova interpretazione del punteggio Vas nel valutarela variazione del dolore acuto muscoloscheletrico

ABSTRACT

Pain is rather difficult to codify, because its subjective componentcan prevail over the objective one and thus the level of pain couldvary even in the same patient for the same injury. The goal of this study was to observe the changes in intensity ofpain for musculoskeletal acute traumas in pharmacologically un-treated patients. Furthermore pain change was analysed in rela-tionship to several conditions such as type of trauma, modality ofinjury, age, ethnicity. The study design was prospective observational with enrolment of904 patients. Patients pain intensity was measured at the admis-sion in trauma room of the Emergency Department (ED) and at dis-charge to obtain the evaluation of pain change. A novel interpreta-tion of the Visual Analogue Scale score to better analyse the painchange was proposed. A pain decrease in a large number of pa-tients following the ED management was detected, whereas a mi-nor number of patients declared no pain change or pain worsening.These findings show that pain from acute musculoskeletal traumasmay decrease even without pharmacological treatment; furthermo-re we observed that in determined circumstances pain worseningmay occur more frequently, addressing the need to optimize stra-tegies for pain treatment in those circumstances.

KEY WORDS: emergency department, pain management, patient satisfaction, trauma

RIASSUNTO

Il dolore è piuttosto difficile da codificare, per la sua componentesoggettiva che può a volte prevalere su quella oggettiva, pertantoil livello del dolore può variare per lo stessa lesione nell’ambito del-lo stesso paziente. Obiettivo dello studio è stato quello di osserva-re il cambio di intensità del dolore a seguito di trauma acuto mu-scolo-scheletrico, in pazienti non trattati farmacologicamente. Lavariazione del dolore è stata analizzata in relazione alle diverse con-dizioni: tipo di trauma, modalità della lesione, età, appartenenza et-nica. Lo studio è di tipo prospettico osservazionale, con arruola-mento di 904 pazienti. L’intensità del dolore dei pazienti è stata mi-surata all’ammissione nella sala traumi del Dipartimento diEmergenza (ED) e alla dimissione. Proponendo una nuova inter-pretazione della VAS, per meglio analizzare la variazione del dolo-re, abbiamo individuato un decremento del dolore in un vasto nu-mero di pazienti, mentre solo un minor numero di pazienti dichia-rava nessun cambiamento nel livello del dolore, o un suo peggio-ramento. Questi risultati mostrano che il dolore proveniente da trau-ma muscolo-scheletrico può diminuire anche senza trattamento far-macologico; abbiamo inoltre osservato che in determinate circo-stanze il peggioramento del dolore può incorrere più frequentemen-te, suggerendo la necessità di ottimizzare strategie di trattamento.

PAROLE CHIAVE: dipartimento d’emergenza, soddisfazionedel paziente, trauma, trattamento del dolore

Massimiliano Leigheb1,4, Maurizio Sabbatini2, Michela Bosetti3, Federico Grassi1,4, Mario Cannas4

1 1S.C. di Ortopedia e Traumatologia, AOU Maggiore della Carità, Novara2 Dipartimento di Scienze e Innovazione Tecnologica3 Dipartimento di Scienza del Farmaco4 Dipartimento di Scienze della Salute, Università del Piemonte Orientale UPO, Alessandria- Novara-Vercelli, Italy

Corresponding author:

Maurizio [email protected]

Received: December 2, 2015

Revised: December 15, 2015

©2015 Fondazione Paolo Procacci Onlus

Original article

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him a sensation of pain relief (9-11).Also the suggestion about how tomanage musculoskeletal immobili-sation to reduce the pain sensationwould be important (12).In this context, the analysis of painchange assumes a particular inte-rest, following ED management, asexperienced by patients, and the re-lationship that this change may ha-ve with human parameters or ex-ternal conditions, such as anatomi-cal site of trauma, circumstance oftrauma, in patients who did not un-dergo any pain therapy.Nevertheless, because of the sub-jective nature of pain, several me-thods and pain scales are used tomeasure pain severity and respon-se to intervention (9,10,13). Themost reliable and best validated toolis the Visual Analog Scale (VAS),which is a self-reported measure-ment of pain severity (14,15). In the present work we propose anovel interpretation of VAS to ob-tain analytical and descriptive sta-tistical data. The aim of the presentpaper is to offer a reliable analysisof musculoskeletal injury in whichit can be visualized how human orexternal conditions influence painrelief, experienced by patients fol-lowing ED non pharmacological ma-nagement.

g Materials and methods

A prospective observational studywas performed on patients admit-ted to the Trauma Room of theEmergency Department (ED), at ourhospital, for acute musculoskeletaltrauma from 1st April, 2013 to30th June, 2014. Exclusion criteriawere age under 18 years, traumaoccurred before 24 h of acceptan-ce in ED, patients with evident co-gnitive deficits or otherwise not ableto define the intensity of pain, lan-guage barrier, patients to whom

analgesic therapy was administeredbefore conclusion of the patient re-sponse registration. For each pa-tient the detection of the intensityof perceived pain was evaluated em-ploying the VAS (15). The VAS (Fig.1A) was proposed to patients attheir ED admission and at their dis-charge. For each patient the secondVAS proposal was blinded respectto the previous VAS score detected,to avoid bias introduced by aconscious comparison related toprevious indication. All patientsgave their informed consent fortreatment of their data for scienti-fic purpose.To translate the patient pain chan-ge into a semiquantitative analysis,we performed a novel interpreta-tion of the VAS with a normalizedVAS (nVAS) according to the proce-dure detailed below (Figure 1). Thefirst and second patient’s VAS re-sponses were reported on a gradua-ted line, 10 cm long, as the VAS li-ne, and sub-segmented in five inter-vals of 2 cm each. Then, the initialVAS indication was transferred incoincidence with the middle of theline (that became the 0 point), andthe segment generated by the finalpatient’s VAS indication was readby the observer. The results werethen evaluated as follows (Figure1B): final VAS value included in the

• -1/+1 cm segment = no change;• <-1/≥ -3 cm segment = lightly diminished;

• < -3/≥ -5 cm segment = strongly diminished;

• > +1/≤ +3 cm segment = lightly augmented;

• > +3/≤ +5 cm segment = strongly augmented.

Secondarily, to obtain a descriptivegraphic representation of patient’sresponse distribution in terms ofpain relief or worsening, the seg-ment -5 / -1 cm corresponding to

relief zone of VAS analysis, and thesegment +1 / +5 cm correspondingto worsening pain zone of VASanalysis, were both subdivided in-to four intervals of 1 cm each, na-med Levels (Figure 1C). For each patient, the type of trau-ma, the anatomical locus of thepain, the circumstance of the trau-ma, age, race (Caucasian, Black andArabic), and the time elapse bet-ween the first and second pain de-tection were recorded. The age wassubdivided into three year ranges:18–40, 41–70, >71, and the timebetween the admittance and the dis-charge of patients was subdividedinto four ranges: 20–60 min.,61–90 min., 91–120 min., >121min. About the circumstance of thetrauma we considered: accident (ve-hicle accident or running down),trauma in work place, other (dome-stic or generic circumstances). Allthese records were analysed in re-lationship with the pain detected,to obtain a distribution of the painchange in the several categories.

Data display and statistical analysisData are presented as patient per-centage that gave a response in-side the stratification class analy-sed, i.e. the circumstance of thetrauma.The statistical validity of the mi-nimal sample size (n) to be adop-ted in stratification classes wascalculated by the formula: n=1.962 * P (1-P) / 0.052. Where theP corresponds to the value (ex-pressed in %) of the smallest classobserved, following graphicalidentification of results, related toall patients enrolled in the study(independently from the circum-stance of trauma); 1.96 is the va-lue for Confidential Interval at95%, and 0.05 corresponds to sta-tistical error level p.Significance of the different dis-

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tributions was analysed by C2

–test, the validity of the test wasassessed by the occurrence of allexpected events greater than 1.0and at least 20% of the expectedevents greater than 5, in each sin-gle analysis. Statistical significan-ce was set at 95% (p< 0.05). Thestatistical software used wasGraphPad Prism 5.00.A descriptive analysis was perfor-med displaying the distribution ofpatients responses in terms ofpain relief or worsening as iden-tified along the nVAS. The lownumber obtained in this stratifi-cation and the asymmetric distri-bution of patients response, thatdisadvantages the most extremeintervals, makes it difficult to per-form any statistical test, therefo-re it was not adopted.

g Results

The patients included in the studywere 904 of which 515 (57%)males and 389 (43%) females,with an average age of 43.3 16.9years (mean SD).The evaluation of the minimalsample size for statistical signifi-cance, gave a number of 45 pa-tients, for each class of stratifica-tion. Because our maximal strati-fication of patients takes into ac-count 11 classes, the size of oursample amounts to 904/11 = 82patients, that satisfies the mini-mum statistical sample size cal-culated. Statistical analysis per-formed by C2 –test gave significa-tive differences between severaldistribution profiles of results.

Anatomical locusStratifying the results of nVAS paindetection related to anatomical lo-cus affected by injury (Figure 2A),we observed that the cervical spineis the locus where, for the majorpart of patients, we have detectedno change in pain after ED mana-gement, whereas a worsening ofpain symptoms was detected for alittle number of patients only.Relatively to upper limbs (shoulder,arm, elbow, wrist, hand), for the ma-jority of patients we have detectedno pain change or a lightly diminis-hed pain. In particular, the elbowresulted the locus in which the re-sponse “no pain change” has beendetected with higher frequency,while only for the hand we detec-ted strongly decreased pain.The pelvis was the locus for whichwe have detected the best level ofpain relief, because no patients ha-ve indicated pain worsening, andthe number of patients indicatingno pain change was lower of thatindicating strongly and lightly di-minished pain. In particular patientswho declared a strong reduction oftheir pain after ED management we-re more numerous than those ob-served in any other class of strati-fication.Within the regions of the lowerlimb, for ankle and foot the largestnumber of patients indicated dimi-nished pain. But knee, ankle andfoot, were also the loci for whichwe have detected the largest num-ber of patients declaring a stronglyworsening pain after ED manage-ment (Figure 2A).Analysing the overall distributionin terms of pain relief we observeda prevalence of the two intermedia-te levels (Lev2 and 3) (Figure 2B),whereas in the distribution regar-ding pain worsening prevailed thelowest level (Lev7) (Figure 2C). Wenoted also an increasing gradual

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Figure 1 - Graphic draw about analysis of pain change in patients. The figure shows how patient responses

have been reported from VAS to nVAS, to obtain data useful for a descriptive statistical analysis and stratifi-

cation. A: VAS proposed to patients; B: nVAS for statistical analysis of stratified data; C: nVAS for descriptive

displaying of relief and worst zone of patient responses.

LD: lightly diminished; SD: strongly diminished; LA: lightly augmented; SA: strongly augmented; Lev: level.

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Figure 2 - Bar graphs of patients pain change as indicated from patients according to nVAS evaluation. A: stratification in relationship to anatomical locus of injury; B:

different distribution of patients response in the Relief line zone; C: different distribution of patients response in the Worsening pain line zone. D: stratification in rela-

tionship to different type of injury; E and F: as for C and D.

CSp: cervical spine; Sh: shoulder; Ar: arm; El: elbow; Wr: wrist; Ha: hand; Pe: Pelvis; T&S: thigh and shin; Kn: knee; An: ankle; Fo: foot; Lev: level.

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Figure 3 - Bar graphs of patients pain change as indicated from patients according to nVAS evaluation. A: stratification in relationship to time lapse between ED admis-

sion and discharge ; B and C: as above; D: stratification in relationship to different events in which trauma occurred; E and F: as above. Lev: level.

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trend in pain worsening amongpatients with trauma at foot(Figure 2C).

Type of injuryStratifying the nVAS patients in-dication related to type of injury(Fig Figure 2D), we observed thatwhiplash and fracture representthe injuries for which the most ofpatients indicated no pain chan-ge after ED management. Sprain,contusion and others are the in-juries for which the largest num-ber of patients have reported di-minished pain, being sprain theinjury for which the highest num-ber of patients have reported astrong pain reduction. Instead,fracture, crush and others repre-sent the injuries for which a con-sistent number of patients haveindicated a strong pain worse-ning, being crush the injury forwhich the highest number of pa-tients have reported strong painincrease (Figure 2D).Analysing the pain relief responsedistribution, we have observed a ra-ther heterogeneous distributionalong several levels of the nVAS.Whiplash and fracture injuries sho-wed a gradual and opposite respon-se distribution: for whiplash injurythe highest number of responsewere detected in Lev3 and 4, whi-le for fracture injury they wereLev1 and 2. These findings reflectthe high number of lightly decrea-sed pain responses detected in whi-plash injury, and the high numberof strongly decreased pain respon-ses detected in fracture injury(Figure. 2E). Analysing the distri-bution of pain worsening respon-ses, we have observed that crushand other injuries displayed the hi-ghest pain worsening, identifiablein the high number of Lev10 re-sponses detected (Figure 2F).

Time lapsing between ED admissionand dischargeThe time lapse between ED admis-sion and discharge influenced thepain change detected (Figure 3A):in particular we observed a pre-valence of no change or light de-crease in pain response, within 90minutes from the first detection;instead the time lapses over 1,5hour (range time: 91-121 and>121) were found to be associa-ted to a more marked pain decrea-se (Figure 3A).The analysis of pain relief andpain worsening displayed a gra-dual distribution of patients re-sponses decreasing in numbertowards the end levels of the sca-le (respectively Lev1 and Lev10)for the time lapses inferior to 1,5hour, while the distribution ofpatients responses at the timelapses over 1,5 hour showed amore homogenous displayamong several Levels (Figures 3B and C).

EventsStratifying the pain change in rela-tionship to different events relatedto the environment in which injuryoccurred (Figure 3D), we observedthat professional environment is as-sociated to a large improvement ofpain in comparison to the other twoconsidered classes, while the num-ber of augmented pain responsesdetected is rather constant betweenthe three different classes (Figure3D).The analysis of pain relief displayeda gradual distribution of patients re-sponses decreasing towards the endlevel of the scale (Lev1), exceptionmade for professional events sho-wing an asymmetric distribution ofpatients response, that privilegesthe end levels of the scale (Lev1 and2) (Figure 3E).

AgeStratifying the pain change in rela-tionship to different age ranges(Figure 4A), we observed that theyounger range (18-40 years) wascharacterised by the highest re-sponse in terms of diminished pain,following ED management, whilethe oldest range (>71 years) wascharacterised by the highest re-sponse in terms of no pain change;furthermore the oldest range sho-wed a very low detection in termsof pain increase (Figure 4A). The analysis of pain relief showedin the oldest range a high frequencyof response concentrated at theLev1 corresponding to high decrea-se of pain, while in the other ran-ges predominates the response de-tected at the Lev4 corresponding tolow decrease of pain (Figure 4B). The analysis of pain worsening sho-wed that the intermediate range(41-70 years) was characterised bya relative high frequency of respon-ses at Lev7 and 8 indicating a re-sponse related to a light worseningof pain (Figure 4C). These findingshighlight a good pain tolerability inolder patients, following acute mu-sculoskeletal trauma, but indicate apositive response in terms of painreduction in younger patients too.

EthnicityStratifying the pain change in rela-tionship to ethnicity (Figure 4D), weobserved that Black patients werecharacterised by high frequency ofresponse in terms of pain reductionfollowing ED management, whileArabian patients were characterisedby high frequency of response interm of no pain change (Figure 4D). The analysis of pain relief showeda particular distribution of painchange response in Caucasian andArabian patients, which privilegethe intermediate level of the scale

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Figure 4 - Bar graphs of patients pain change as indicated from patients according to nVAS evaluation. A: stratification in relationship to age range of patients; B and

C: as above; D: stratification in relationship to different ethnic populations of patients; E and F: as above. Lev: level.

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(Lev2 and 3). Instead a gradual dis-tribution can be observed for theresponse of Black patients, wherethe end of the scale is privileged(Lev1) (Figure 4E). The analysis of pain worsening sho-wed a symmetrical response ofCaucasian patients privileging theintermediate level of the scale (Lev8and 9), while Arabian patients painresponses were gradually distribu-ted, privileging the terminal end ofthe scale (Lev10): therefore the re-sponse of pain worsening was rela-tively high (Figure 4F).

g Discussion

VAS can be considered a useful toolin determining the pain change interms of worsening or relief. In par-ticular this scale was considered ap-propriate for this study, because itallowed us to detect the pain at thesecond time without patients did re-member the exact numerical valueof the previous check. However,even if the validity of this scale hasbeen assessed in reporting a goodaccord to Numerical Rating Scaleand patient response (9,15), the in-dication of quality-quantity use ofthe scale is not so simple. In thosesituations in which narrow intervalsbetween scores may rather indica-te no pain change, and in those si-tuations in which scores proximalto the ends of the segment may in-dicate rather a more emotive thanappropriate response of perceivedpain, the VAS use may have seriouslimitations. A mathematical ap-proach to VAS results has been per-formed measuring the patients in-dication and it has been reportedthat the minimum clinically signifi-cant change in patient pain severitywas 13 mm, and studies of pain ex-perience that report less than a 13mm change in pain severity, al-though statistically significant, may

have no clinical relevance (16).Furthermore Kelly and coll. (10) ha-ve highlighted that patient satisfac-tion does not correlate well withchange in VAS pain score in the ED.Indeed factors such as patient ex-pectations, communication betweenpatients and health care workers,and satisfaction with other aspectsof care greatly influence the painevolution. Indeed, the final respon-se of patients pain change is impor-tant to address amelioration in thepatients care and management (5). Following these considerations, wehave applied a novel interpretationto VAS, reporting patients scoringin a further 10 cm normalised-VASsegment (nVAS), where a centraland symmetrical “blank zone” wasdrawn. The patient’s scoring fallingwithin was considered without re-levance in terms of pain change.Furthermore to manage compara-ble and analysable results expres-sing a real distance between painchange experienced by patients, theremaining interval of nVAS was col-lected in two main zones, proximaland distal to central “blank zone”(of 2 cm in length), respectively forthe relief zone (segment 1 – 4 cm)and for the worst zone (segment 6– 10 cm). To better analyse the dis-tribution of patients response interms of pain relief or worseningthe relief and worsening zone we-re subdivided into 4 intervals each.Previously in a study (17) the painreferring only to musculoskeletaltrauma was reported with a signifi-cative reduction of VAS score follo-wing ED managements, but the au-thors in their study did not specifythe type of the different musculo-skeletal traumas. Therefore in thepresent work we analysed data re-lated to pain change in acute mu-sculoskeletal pain following ED ma-nagement, stratifying data not onlycompared with different musculo-

skeletal traumas, but also with otherhuman and environmental parame-ters in which injuries occurred. We observed that most part of pa-tients declared a reduction of painfollowing ED management, and thisresponse was differently influencedby several analysed parameters.Several circumstances were detec-ted in which pain relief may be ob-tained following ED management.These findings indicated that in the-se cases the acute musculoskeletalpain may be effectively treated in-side the ED operativity and a reduc-tion of the requirement of analge-sic administration may be expected.Otherwise a large part of patientsdeclared no change in pain after EDmanagement and this response israther constant and scarcely affec-ted by several considered circum-stances. These findings pay atten-tion to a correct and carefully infor-mation about pain managementand analgesic administration at pa-tients discharge (18).

g Conclusions

In the management of patients’ painit is important the individuation ofthose conditions that may be asso-ciated with a worsening in percei-ved pain. The patient should be ca-refully informed on how to behavefor better managing pain and theneed to implement strategies to al-leviate pain assumes particular im-portance.

AcknowledgementsWe are grateful to Miss VanessaGrillo, who helped us in data collec-tion for her graduation thesis onthis topic.

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Articolo originale

g Introduzione

Il dolore è "un'esperienza sensoria-le ed emotiva spiacevole associata aun danno attuale o potenziale del tes-suto o descritta con termini riferen-tisi a tale danno" (IASP 1986). È unsintomo ampiamente diffuso, chenella sua forma cronica colpisce il

19% della popolazione adulta euro-pea. La sua influenza sulla qualità divita rappresenta un aspetto di gran-de rilevanza per l’infermiere, che hala responsabilità di rilevarlo con me-todi adeguati e, in collaborazione conil medico, di trattarlo (1). Il dolorecronico, debitamente valutato e trat-tato, può infatti essere efficacemen-te controllato in oltre il 90% dei ca-si (2). Tuttavia, ancora oggi si tendetalvolta a sottostimare il problema:studi condotti in Italia in reparti dioncologia e hospice hanno dimostra-to che le conoscenze infermieristi-

che in materia di dolore sono caren-ti e che spesso erronee convinzioniinfluenzano il trattamento del sinto-mo (3,4). La mancanza di conoscen-ze riguarda soprattutto la valutazio-ne iniziale, nella quale spesso l’infer-miere non tiene conto del fatto chela misura precisa della sua entitàpossa essere riferita soltanto dal pa-ziente stesso. Ciò porta ad una sot-tostima del sintomo, già in partenza(5, 6-9). Il dolore è inoltre spesso in-fluenzato da fattori affettivi e cogni-tivi; è noto ad esempio che i pazien-ti disabili o con demenza provano

Le conoscenze sul dolore degli studenti del corso di laurea in infermieristica: studio trasversaleNursing students' knowledge about pain: a cross-sectional study

RIASSUNTO

Premessa: La tematica del dolore viene affrontata sin dall'ambitoformativo di base; nonostante ciò, è noto in letteratura (1, 3-4) chegli infermieri presentano carenti conoscenze e tendono a sottosti-mare tale problema. Appare utile, come suggerito da alcuni auto-ri, indagare le conoscenze in materia già durante la formazione. Scopo: Indagare le conoscenze dei futuri infermieri nell'ambito deldolore, presso l'Università degli Studi di Milano. Materiali e metodi: Studio trasversale condotto tramite l'utilizzo diun questionario validato per il contesto italiano, Italian Nurses’Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (35), inviato al-la mailing list UniMI degli iscritti al 2° e 3° anno del corso di lau-rea in Infermieristica attraverso un link SurveyMonkey. Risultati: Sono state inviate 1137 e-mail; 208 studenti hanno com-pilato il questionario. L'utilizzo del placebo, l'influenza del doloresui parametri vitali e sul sonno risultano concetti ancora poco chia-ri; dal confronto con la letteratura, tuttavia, emerge che le cono-scenze degli studenti non si discostano di molto da quelle dei pro-fessionisti. Conclusioni: Lo studio supporta l'ipotesi, presente in letteratura,che la carenza di conoscenze in alcuni ambiti del dolore possaessere affrontata già nella formazione triennale. Sarebbero utilistudi su più larga scala, per vedere se i risultati siano confermatie in tal caso consolidare le conoscenze in merito ad alcuni aspet-ti del problema.

PAROLE CHIAVE: dolore, assistenza infermieristica, conoscenze,

studenti.

ABSTRACT

Background: pain is officially a subject of teaching in the bache-lor’s course in Nursing. However, it is known in literature that nur-ses sometimes have insufficient knowledge of this topic, and tendto underestimate the problem. As suggested by some authors, adeep investigation of the students’ knowledge can be useful.Aims: to investigate the knowledge of pain and pain managementin a sample of nursing students of the University of Milan.Materials and methods: cross-sectional study, through the admi-nistration of the Italian Nurses’ Knowledge and Attitudes SurveyRegarding Pain questionnaire, prepared with SurveyMonkey andsent to the university mailing list of the students attending the se-cond and third year of Nursing course.Results: 1137 email messages were sent; 208 students comple-ted the questionnaire. Usage of placebo, influence of pain on vi-tal signs and sleep, are still unclear to the respondents. Literaturefindings suggest that our results are comparable to those obtai-ned in samples of professionals.Conclusions: our study supports the hypothesis, already sugge-sted by the literature, that insufficient knowledge of pain can befaced and corrected during the bachelor’s course. Larger studiesare required, to confirm our results and to strengthen the availa-ble data on specific issues in this field.

KEYWORDS: pain, nursing, knowledge, students.

Linda Legnani1, Anne Destrebecq2, Stefano Terzoni3

1 RN – Infermiera, Istituto Europeo di Oncologia, Milano2 RN, MSc – Professore Associato Med/45, Università degli Studi di Milano 3 RN, PhD – Infermiere tutor, corso di laurea in Infermieristica Polo didattico San Paolo

Autore corrispondente:

Stefano [email protected]

Ricevuto: 14 dicembre 2015

Accettato dopo revisione il 20 dicembre 2015

©2015 Fondazione Paolo Procacci Onlus

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spesso dolore più intenso dei sog-getti che non hanno tali problemi(10). Nonostante i piani attuati am-piamente in diverse realtà occiden-tali al fine di garantire un'adeguatalimitazione di suddetta problemati-ca queste ultime sono risultate dal-la letteratura ancora carenti (11-14).A causa dell'incremento della preva-lenza di patologie croniche (15,16)e della conseguente comparsa dicentri dedicati alle cure palliative, so-no stati attivati numerosi corsi di for-mazione post-base sulla gestione deldolore aperti agli infermieri (17). Èperò fondamentale che questo temaoccupi un posto di rilievo anche al-l'interno dei corsi di formazione dibase. Sebbene nei corsi di laurea ininfermieristica sia prevista una trat-tazione dell’argomento, i professio-nisti presentano carenze di cono-scenze: ciò fa pensare che vi sianodelle aree da migliorare nella tratta-zione a livello di laurea triennale, cherappresenta primo approccio al pro-blema. In letteratura vi sono diversistudi riguardanti le conoscenze deiprofessionisti, ma scarseggiano le in-formazioni sugli studenti diInfermieristica nel contesto italiano.Sembra pertanto utile analizzare ecomprendere il bagaglio conosciti-vo con cui i futuri infermieri affron-teranno sul lavoro il tema del dolo-re. Il presente articolo presenta i ri-sultati di uno studio finalizzato ad in-dagare le conoscenze degli studen-ti di Infermieristica in tema di valu-tazione e gestione del dolore, oltreagli atteggiamenti ad essi correlati,attraverso l'uso di uno strumento va-lidato per il contesto italiano.

g Materiali e metodi

È stato condotto uno studio tra-sversale, allo scopo di accertare leconoscenze possedute da un cam-pione rappresentativo di studenti

del secondo e terzo anno del cor-so di laurea in Infermieristica pres-so l’Università degli Studi diMilano, in tema di rilevazione e ge-stione del dolore.Per condurre l’indagine, si è innan-zitutto cercato un idoneo strumen-to di valutazione nella letteraturadisponibile. A tale scopo, è statacondotta una ricerca bibliograficatramite le banche dati PubMed, CI-NAHL e Cochrane Library. Sonostati reperiti articoli pubblicati nel-l’ultimo decennio, concernenti laqualità dell'assistenza nella gestio-ne del paziente con sintomatolo-gia dolorosa. Tra i vari strumentidi valutazione delle conoscenze ci-tati dagli autori, vi era un questio-nario denominato "Nurses'Knowledge and Attitudes SurveyRegarding Pain" (18). Esso è basa-to sugli standard stabilitidall'American Pain Society, OMS eAgency for Healthcare Researchand Quality. Nel 2006 Catania etal. si sono occupati di validare ta-le strumento per il contesto italia-no, tramite misurazione della vali-dità di contenuto, costrutto, affi-dabilità e coerenza interna.Nell'ambito della validazione, talestrumento è stato sottoposto an-che ad un piccolo campione di stu-denti infermieri. (19) Una volta va-lidato, il questionario italiano è sta-to utilizzato per la valutazione del-le conoscenze di infermieri di re-parti oncologici ed hospice (3,4).Non essendo l’articolo di validazio-ne disponibile tramite i servizi bi-bliotecari dell’Università, sono sta-ti contattati i riferenti per tali stu-di al fine di ottenere lo strumentocompleto.

CampioneLo strumento è stato somministra-to a tutti gli studenti iscritti al 2e 3°anno del corso di laurea inInfermieristica dell'Università degli

Studi di Milano. Nel primo annol'approccio alla tematica può esse-re considerato ancora incompleto,come incomplete sono le nozionicliniche di patologia medica e chi-rurgica di cui gli studenti dispon-gono in base al piano di studi; la di-dattica universitaria prevede infat-ti l'introduzione dei corsi di medi-cina interna, farmacologia e onco-logia, dal 2° anno in poi. Sono sta-ti pertanto inclusi nel campione so-lo gli studenti appartenenti alle an-nate successive.

Strumento di rilevazioneIl questionario "Nurses' Knowledgeand Attitudes Survey RegardingPain" consiste di 39 domande.Ventidue prevedono una rispostadicotomica vero/falso, altre 13 so-no quesiti a scelta multipla con unasola risposta corretta. Lo strumen-to presenta infine 2 casi clinici, perciascuno di essi sono presenti 2 do-mande. Le domande presenti spa-ziano nell'ambito dell'accertamen-to del dolore, degli interventi (far-macologici e non farmacologici) edegli atteggiamenti concernenti lagestione di tale sintomo.Per quanto riguarda l'accertamen-to, l'aspetto maggiormente tratta-to è la rilevanza del dato riferito daparte del paziente quando egli è ingrado di farlo. Si affronta poi il ruo-lo assunto dai cambiamenti ogget-tivi nei parametri vitali, oltre all'en-tità del dolore nelle diverse situa-zioni, intese come fasi della vita, asituazioni cliniche o influenzate dal-lo stile di vita, le ricadute sulla quo-tidianità, l'individualità del sinto-mo, il ruolo della religione e la te-matica del placebo. Nell'ambito del trattamento farma-cologico, le domande trattano l'ap-propriatezza e l’utilizzo combinatodi alcuni farmaci, la migliore via disomministrazione in base al tipo diprincipio attivo, i dosaggi, i tempi

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d'azione, le credenze sugli effetticollaterali anche in relazioni alle di-verse fasi della vita, la tempestivi-tà e la personalizzazione del tratta-mento in base alle caratteristichedel paziente. Per quanto riguardagli interventi non farmacologici, ilquestionario indaga le conoscenzein merito all'efficacia di vari approc-ci, le modalità di attuazione e loroutilizzo combinato con la terapiafarmacologica.

Raccolta datiPer la somministrazione del que-stionario agli studenti è stato uti-lizzato il software onlineSurveyMonkey®. Si tratta di unprogramma tramite il quale è pos-sibile preparare una versione webdel questionario, che gli studentipossono compilare accedendo tra-mite un link, in qualunque momen-to all’interno di un periodo di rac-colta dati stabilito dai rilevatori. Ilsoftware registra automaticamen-te le risposte e le inserisce in un fi-le Excel®, che può essere scarica-to e sottoposto ad analisi statistica.È inoltre in grado di generare unrapporto completo delle rispostefornite alle singole domande, conconteggi e percentuali. Si è sceltodi utilizzare tale software poichépermetteva di somministrare il que-stionario a tutti gli studenti trami-te una semplice e-mail contenenteil link alla pagina, oltre a facilitarela raccolta dati e renderla anonima.Il questionario "Nurses' Knowledgeand Attitudes Survey RegardingPain" è stato dunque riprodotto fe-delmente tramite SurveyMonkey®in una pagina web, della quale si èottenuto l’indirizzo diretto da tra-smettere agli studenti per la com-pilazione. Per eseguire analisi diconfronto tra i dati in base alle ca-ratteristiche degli studenti, sonostati aggiunti alcuni quesiti riguar-danti il sesso, l'anno e l'ordinamen-

to di appartenenza, il superamen-to di esami (singolarmente elenca-ti) nel cui programma sia previstala trattazione del dolore in base aiprogrammi accademici, oltre adeventuali tirocini in un servizio on-cologico o adibito alle cure pallia-tive. Nonostante questi dati, il que-stionario non forniva alcuna infor-mazione in grado di consentire l’i-dentificazione di singoli studenti.È stata richiesta al responsabile del-la Divisione Telecomunicazionid’Ateneo la lista degli indirizzi diposta elettronica universitaria ditutti gli studenti iscritti ai secondoe terzo anno, previa autorizzazionedella presidentessa del corso di lau-rea in Infermieristica. Si è prepara-to un breve testo, contenente laspiegazione sintetica dello studio edei suoi scopi, i nomi dei referentie le informazioni sul trattamentodei dati. Il testo sottolineava la vo-lontarietà della partecipazione, sen-za alcuna conseguenza sul curricu-lum accademico in caso di manca-ta adesione. Specificava inoltre lapossibilità di consultare il protocol-lo completo di studio, fornendo icontatti dei referenti. Il testo, completo di link diretto al-la pagina del questionario, è statoinoltrato agli studenti tramite lamailing list fornita dal ResponsabileTelecomunicazioni; nel rispetto del-la normativa sulla privacy, nessu-no dei destinatari poteva visualiz-zare gli indirizzi degli altri. Per lostesso motivo, nessuno studentepoteva vedere le risposte fornite daaltri al questionario; ciò ha anchepermesso di evitare eventuali biasderivanti da copiature.

Analisi dei datiI dati sono stati descritti con fre-

quenze assolute e percentuali; laverifica d’ipotesi nella ricerca di dif-ferenze statisticamente significati-ve è stata condotta con il test del

chi quadrato. I calcoli sono statieseguiti con STATA® 11 perWindows.

Considerazioni eticheLo studio è stato condotto nel ri-spetto della Dichiarazione diHelsinki e della vigente normativaitaliana sulla privacy. In base ai re-golamenti locali, non è stata neces-saria l’approvazione del ComitatoEtico.

g Risultati

Nel mese di giugno 2014, la mailcon il link al questionario è stata in-viata ai 1137 studenti membri del-la lista fornita dalla DivisioneTelecomunicazioni. L’andamento nel tempo del nume-ro di risposte è stato monitoratotramite le funzioni del softwareSurveyMonkey®. Per aumentare iltasso di risposta, nel mese di set-tembre il messaggio è stato nuova-mente inoltrato, con le stesse mo-dalità. Sono inoltre stati coinvoltialcuni dei referenti di varie sedi di-dattici dell’Università, che all’epo-ca dello studio aveva studenti del2°e 3° anno in 14 sezioni di cor-so corrispondenti ad altrettantestrutture sanitarie, per sensibilizza-re ulteriormente gli studenti a ri-spondere. Al momento della chiu-sura dell'indagine, avvenuta dopoun periodo di tre mesi e mezzo dalprimo invio, i questionari restituitisono risultati 208 (tasso di rispo-sta 18.3%, in linea con indagini si-mili condotte in letteratura su pro-fessionisti).La tabella 1 compendia i risultatidi ogni quesito. Nella colonna “ri-sposta attesa” si riporta l’afferma-zione corrispondente alla rispostaesatta. Il numero delle risposte for-nite non è sempre pari a 208, poi-ché non tutti gli studenti hanno ri-sposto a tutti i quesiti.

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Pain Nursing Magazine Italian Online Journal

Risposte esatte/

totale (%)

Item II anno vs III

(p-value)

Tabella 1 – Risposte alle domande del questionario

Esper ienze personali SI vs NO (p-value)

Tirocinio in oncologia/hospice SI vs

NO(p-value

78/208(37.5)

150/206(72.8)

159/208 (76.4)

70/207 (33.8)

190/208(91.3)

54/206 (26.2)

27/208(21.9)

61/191(31.9)

62/182(34.1)

138/187 (73.8)

60/180 (33.3)

80/181(44.2)

127/190(66.8)

56/189(29.6)

163/183(89.1)

166/183(90.7)

157/183(85.8)

160/183(87.4)

161/183(87.9)

125/181(69.1)

85/181(46.9)

67/180(37.2)

11/174(6.3)

135/175(77.1)

101/174(58.1)

60/154(38.9)

155/170 (91.2)

9/148 (6.1)

130/159 (81.7)

117/159(73.6)

65/137(47.5)

100/156(64.1)

115/158(72.8)

9/139(6.5)

34/135(25.2)

Il dolore espresso dal paziente deve essere confermato dai parametri vitali?

I bambini sotto i 2 anni sono meno sensibili al dolore, poiché il loro sistema nervoso è poco sviluppato e hanno poca memoria delle esperienze dolorose?

Se il paziente può essere distratto dal dolore, il sintomo non è intenso?

I pazienti possono dormire nonostante la presenza di un dolore intenso?

Stimoli simili in persone diverse generano dolore della stessa intensità?

I farmaci antiinfiammatori non steroidei non sono efficaci nel dolore osseo da metastasi?

Gli interventi non farmacologici sono efficaci nel dolore di media intensità?

I pazienti che ricevono oppioidi per mesi hanno raramente depressione respiratoria?

650 mg di aspirina hanno lo stesso effetto antalgico di 50 mg di petidina?

L'Organizzazione Mondiale della Sanità propone l'uso di singoli agenti antalgici anziché combinazioni?

La durata media dell'azione della petidina intramuscolo è 4-5 ore

La prometazina potenzia l'azione degli oppioidi?

Somministrare oppioidi ai pazienti con storia di abuso di sostanze aumenta il rischio di dipendenza?

La morfina non aumenta più la sua efficacia oltre un certo dosaggio?

Gli anziani tollerano la terapia con analgesici oppioidi?

Il paziente deve essere incoraggiato a sopportare il dolore?

I bambini sotto gli 11 anni riferiscono il dolore in modo attendibile?

I pazienti con credenze religiose possono pensare che la sofferenza sia necessaria?

Dopo la dose iniziale, la somministrazione di oppioidi deve essere adattata alla reazione del paziente?

Il paziente deve essere educato a usare separatamente gli interventi farmacologici da quellinon farmacologici

Somministrare un'iniezione di acqua come placebo serve a determinare se il dolore è reale?

Il caldo e il freddo devono essere applicati solo nella zona dolente?

La corretta via di somministrazione raccomandata per gli oppioidi contro il dolore cronico è…

La corretta via di somministrazione raccomandata per gli oppiodi contro il dolore acuto è…

Il trattamento antalgico è raccomandato se il paziente passa da dolore moderato a forte?

Quale dose di morfina EV ogni 4 ore equivale a 30 mg per via orale ogni 4 ore?

Entro quanto tempo la terapia analgesica post-operatoria dovrebbe essere inizialmente somministrata?

La probabilità che il paziente sviluppi depressione respiratoria dopo 2 mesi di terapia con oppioidi è…

Quando si somministra la terapia antalgica nel dolore oncologico cronico?

Per quale motivo i pazienti richiedono aumento della dose dei farmaci antalgici?

I trattamenti farmacologici sono utili nel dolore oncologico?

Chi può valutare in modo accurato l'intensità del dolore del paziente?

Qual è l'approccio migliore al paziente con dolore considerandone la cultura di appartenenza?

Quale percentuale di pazienti sovrastima il dolore?

Qual è la probabilità di sviluppare dipendenza nei pazienti trattati con oppiodi?

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Il questionario comprende altre 4domande, che corrispondono a va-lutazioni da effettuare nell'ambitodi due casi clinici (si veda lo stru-mento completo in allegato). Le per-centuali di risposte esatte sono sta-te rispettivamente del 54.35%(75/138), 5.88% (8/136), 71.72%(104/145) e 14.17% (18/127). Lapercentuale più bassa (5.88%, 8 ri-sposte su 136) riguarda la decisio-ne clinica da prendere in merito aicriteri di applicazione delle prescri-zioni mediche, fino all'ottenimentodi un sollievo (definito secondo i cri-teri espressi dal paziente). Nel com-plesso, su un totale di 6792 rispo-ste, quelle esatte sono state 3642(53,6%). Nessuna domanda ha fat-to registrare il 100% di risposteesatte. Analizzando le domande conuna frequenza di risposte esatte in-feriore al 25 % sono emersi i con-cetti più problematici, illustrati nel-la tabella 2.

Dai dati raccolti risultano evidentialcuni altri concetti errati:− Il 53,04% ritiene che sommini-strare un'iniezione di acqua sterile

(placebo) sia spesso un utile test perdeterminare se il dolore è reale.− il 37,5% ritiene che cambiamen-ti oggettivi dei segni vitali del pa-ziente debbano servire per confer-mare l'affermazione di dolore forte.− Il 66,18% crede che non sia pos-sibile dormire in presenza di dolo-re intenso.− Il 70,37% ritiene che incremen-tare il dosaggio di morfina oltre uncerto limite non aumenti l'azioneantalgica della sostanza. −Il 33,16 crede che ai pazienti conuna pregressa storia di abuso di so-stanze non si debbano somministra-re oppioidi per il dolore.

g Discussione

Lo studio qui presentato ha comelimite principale il tasso di risposta,peraltro paragonabile a quello otte-nuti in lavori precedenti presso lostesso Ateneo. È inoltre possibileche coloro i quali hanno risposto e

compilato il questionario fossero glistudenti più interessati all’argomen-to; questo potenziale bias di selezio-ne non è tuttavia dimostrabile.

Complessivamente, l’indagine ha fo-tografato un campione di ampiezzasufficiente a consentire l’individua-zione di specifiche aree di criticità,rendendo l’indagine meritevole diproseguimento.

g Conclusioni

Dall'analisi delle risposte forniteemergono luci ed ombre. In parti-colare, il numero di risposte erratefornite ai quesiti sull'uso dell'inie-zione di acqua, per valutare se il do-lore riferito dal paziente sia reale ono, invita ad una riflessione. Unapercentuale rilevante di studenti(37.5%) ritiene che il dolore riferi-to debba essere confermato da unavariazione nei parametri vitali.Questi dati sono in accordo con stu-di simili condotti su infermieri a li-vello internazionale, dai quali emer-ge che gli infermieri spesso sottosti-mano il dolore poiché non conside-rano attendibili i dati d'intensità ri-feriti dai pazienti.(25) Gli studi indi-cano, inoltre, che gli infermieri ten-dono a sottostimare il dolore nei pa-zienti più anziani e in caso di dolo-re cronico. (36) Permangono inol-tre diverse credenze errate in meri-to alla somministrazione di farmacioppioidi: ad esempio, che incremen-tare il dosaggio di morfina oltre uncerto limite non aumenta l'azioneantalgica e che una pregressa sto-ria di abuso limita la possibilità disomministrazione di oppioidi.In letteratura, studi simili indicanorisultati analoghi tra il personale sa-nitario. La paura che il paziente svi-luppi dipendenza è nota da moltianni, come attestano vecchi studi(37). Un'indagine condotta pressoinfermieri di un ospedale universi-tario di Milano nel 2014 come tesidi laurea in Infermieristica(38) in-dica peraltro che il 45.2% degli in-fermieri, anche in reparti non onco-logici, considera la dipendenza da

Tabella 2 – Concetti errati espressi dagli studenti

Concetto errato espresso dagli studenti

trattamenti non farmacologici non si dimostranoefficaci nella gestione del dolore grave.

Gli intervistati ritengono che la migliore via di somministrazione per gli oppioidi nei pazienti con dolore cronico correlato al tumore sia la via sottocutanea.

Gli intervistati sbagliano ad indicare la percentuale di probabilità di sviluppo di depressione respiratoria in pazienti con dolore cronico in trattamento con morfina.

I pazienti possono sovrastimano il loro dolore.

Non sono state acquisite corrette informazioni riguardo al dosaggio nella somministrazione di morfina.

Risposta corretta attesa

I trattamenti non farmacologici sono utili nel controllo del dolorein genere.

La via preferibile è quella orale.

L’incidenza di tale effetto collateraleè inferiore all'1%.

Nessun paziente può sovrastimareil proprio dolore.

Per questi casi clinici è indicata la somministrazione di 3 mg/ev di morfina.

% risposte errate

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morfina "un serio problema". La do-manda sulle credenze religiose hafornito risultati in accordo con laletteratura, secondo cui "i buoni pa-zienti non si lamentano del dolore"(39). Complessivamente, i risultatiottenuti da questa indagine, con-frontati con quelli di letteratura, evi-denziano come il problema delle co-noscenze inizi, in una cospicua per-centuale degli studenti che hannorisposto, già dagli anni di formazio-ne. Non è detto che questo risulta-to sia pienamente generalizzabile al-l'intero corso di laurea: un limite delpresente studio è infatti senz'altrolegato al basso tasso di risposta (cherisulta comunque paragonabile aquello di molti studi pubblicati in let-teratura). Questa indagine è una del-le poche condotte in ambito forma-tivo, poiché in genere questi studiriguardano il personale che già la-vora. I risultati ottenuti, uniti all'im-portanza dell'argomento (che è digrande attualità anche al di fuori deireparti strettamente oncologici) sug-gerisce la necessità di ampliare l'in-dagine e magari di studiare il pro-blema prima e dopo i corsi currico-lari in cui si parla di questa temati-ca. Quest'ultima possibilità è sugge-rita dalla mancanza di miglioramen-ti significativi nelle conoscenze de-gli studenti tra il secondo e il terzoanno. Alcuni quesiti sono molto spe-cifici e tecnici in rapporto ai pro-grammi didattici. Tuttavia, i proble-mi sopra riportati riguardano argo-menti trattati nei corsi curricolari efrequentemente riscontrabili nei re-parti in cui vi siano pazienti con do-lore oncologico. Ciò può avere di-verse motivazioni. Sicuramente po-trebbe essere utile prendere in con-siderazione una maggiore attenzio-ne a tali tematiche. Con programmied esperienze ad hoc mirate a for-nire la maggior quantità possibile dirisorse per affrontare la professio-ne con adeguatezza. Esempi di ciò

possono essere esperienze di rifles-sione, condivisione e formazione, co-me il programma Erasmus Intensivein end-of-life care promosso al qua-le per due anni gli studenti del cor-so di laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi di Milano han-no partecipato. Si è trattato di un'oc-casione di confronto con studenti dialtri 5 paesi (Svezia, Norvegia,Belgio, Paesi Bassi e Romania) suitemi del fine vita tra cui la gestionedel dolore nel paziente oncologico,terminale e non. In generale, in tut-ti i Paesi coinvolti (Italia compresa)è apparso vivace il dibattito sul do-lore; il dato soggettivo, supportatodagli argomenti trattati nelle lezio-ni dell'Intensive Programme e daquanto emerso nei dibattiti e nellepresentazioni preparate dagli stu-denti, è la percezione che le difficol-tà riscontrate dai compilatori italia-ni del questionario utilizzato nel pre-sente elaborato siano comuni anchealle situazioni estere coinvolte nelprogramma. L'attuale formazione hasenz'altro dei punti di forza e puòessere ulteriormente migliorata sul-la scorta di dati come quelli prove-nienti dall'indagine qui presentata,che appare meritevole di estensio-ne a più ampio campione.

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g Introduction

Pain is the most common reasonfor patients to enter healthcare. Inpatients with chronic nonmali-gnatn pain, the original nocicepti-ve source of the pain is no longersufficient to explain the pain thatthe patient is currently experien-cing. Chronic pain, therefore, isbest understood as a chronic dis-ease to be managed versus an acu-

te symptom to be cured. Each in-dividual’s perception of pain va-ries in all its domains (i.e. somatic,emotional, cognitive and behavio-ral). Then perception of experien-ce of pain also includes emotions,thoughts, behavior and social pro-cesses; a bidirectional causal rela-tionship is applicable here. That iswhy the management of chronicnonmalignant pain focuses on theimpact of pain, on the generalphysical condition of the patient,changes in social roles and socialfunctioning and behaviour relatedto health care (1). The manage-ment of chronic pain becomes

multidisciplinary, the psychothe-rapy is basic part of it and nursesare important part of the team.Theadvantage is if the nurse also un-derwent the psychotherapy trai-ning. Some patientsmay be other-wisehesitant to accept a referralfor psychotherapy, some may beconcerned that visiting psychothe-rapy will affect access to pain doc-tor or future treatment. Patient hasto get information that his/herpain is real but also must be trea-ted the comorbid problems, na-mely anxiety disorders, depres-sion, etc. Further, he/she must bereassured that he/she will conti-

Corresponding author:

Jaroslava [email protected]

Received: November 30, 2015

Revised: December 3, 3015

©2015 Fondazione Paolo Procacci Onlus

Jaroslava Raudenska 1,2, Alena Javurkova 2,3

1 Department of Clinical Psychology, Motol University Hospital, Prague, the Czech Republic2 Department of Nursing, 2nd Faculty of Medicine, Charles University and Motol University Hospital, Prague,

the Czech Republic3 Department of Clinical Psychology, KV University Hospital, Prague, the Czech Republic

Cognitive behavioral therapy and nursing of chronic nonmalignant painTerapia cognitivo-comportamentale nel nursing del dolore non-oncologico

ABSTRACT

The origin, course and subsequent maintenance of pain is influen-ced by psychosocial factors. Because of that, psychotherapy is al-so used in pain management. This article briefly describes the se-lected psychotherapeutical approaches. The use of the cognitivebehavioral therapy (CBT) is dominant in multidisciplinary chronicnonmalignant pain management, that is why the article concentra-tes on it. The indication to CBT and profits are defined. This articlefurther reviews briefly connection among some nursing theories andpsychotherapeutical approaches and concentrates on CBT and theRoy Adaptation Model (RAM) for nursing practice. Describes simi-larities between CBT and RAM and their integration into nursingwork.

KEY WORDS: chronic pain, cognitive behavioral therapy, nursing.

RIASSUNTO

L'origine, il decorso e la persistenza del dolore sono influenzati dafattori psicosociali. A causa di ciò, la psicoterapia è utilizzata anchenella gestione del dolore. In questo articolo si descrivono brevemen-te alcuni approcci psicoterapeutici selezionati. L'uso della terapia co-gnitivo-comportamentale (CBT) è predominante nella gestione mul-tidisciplinare del dolore cronico non oncologico, e questo è il moti-vo per cui l'articolo vi si concentra. Vengono definiti l'indicazione perla CBT e i suoi vantaggi, per offrire una sintetica revisione di alcuneteorie infermieristiche e gli approcci psicoterapeutici, con particola-re attenzione sulla CBT e sul Roy Adaptation Model (RAM) per lapratica infermieristica. Vengono descritte le somiglianze tra CBT eRAM e la loro integrazione nel lavoro infermieristico.

PAROLE CHIAVE: dolore cronico, nursing, terapia cognitivo-comportamentale.

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nue to see other members of me-dical pain team and that will notcreate any problems to pain ma-nagement.

g Psychotherapeuticapproaches

A variety of psychotherapeutic ap-proaches may be offered in the treat-ment of the patient with chronicnonmalignant pain. Unless the co-gnitive behavioral therapy (CBT) isin pain management largely used al-so other psychotherapeutical ap-proaches, primarily family, dynamic,client centered, operant therapy andacceptance and commitment the-rapy are important among others.Operant behavioral therapy (2) sug-gests that reinforcement of pain be-haviors, often by partner or familyin one’s social environment, couldlead to maintenance of subjective re-ports of pain and increased disabi-lity. The operant approach openedthe possibility of managing pain asa behavior problem (in relation tothe patient’s external environment)and stimulated the development ofbehavioral methods. On the basis ofworks by Beck, Rush, Shaw andEmery, Turk worked out CB modelof chronic pain in the early 1980s(3). The cognitive behavioral ap-proach introduced the investigationof mental processes, and therapeu-tic methods focused on the modifi-cation of thinking and images to im-prove emotional and behavioralfunctioning. In the 1990s, on the ba-sis of the work of Turk andSalkovsky (focusing on the study ofanxiety and depression in chronicpain), CB therapy of chronic painstarts to incorporate cognitive the-rapy to an increasing extent. Whileit was originally used for treatmentof those with depression and anxietydisorders, it has been used over thelast two decades among the most ef-

ficacious psychological models forthe treatment of chronic nonmali-gnant pain and a broad range of re-lated pain psychological disorders.CBT helps individuals resolve theirproblems concerning maladaptiveemotions, behaviors, and cognitionsthrough a goal-oriented, systematicprocess. As a patient’s experience ofpain is individual in all the abovementioned pain components, thetherapeutic approach focuses onemotions, thoughts, opinions, beliefs,behavior and other somatic com-plaints. Therefore, the use of CBT isdominant worldwide in the treat-ment of patients with chronic non-malignant pain, altered mental sta-tes, irrational cognitive schemas andpain behavior. This is why when CBTis incorporated into multidisciplinaryapproach it looks ideal. A next closeapproach to CBT is acceptance andcommitment therapy (ACT) (4),which teaches patients to observeand accept thoughts and feelings wi-thout judgment and whout trying tochange them (5). The aim of ACT isto develop greater psyhological fle-xibility of thoughts, feelings and be-haviors associated with pain.

g Who will profit from CBT

Patients who are referred for CBTare often in long-term incapacity forwork or are already receiving socialbenefits, have decreased functionalcapacity, impaired social roles, ex-perience chronic fatigue and oftensuffer from sleep disorders. After so-me time they become socially isola-ted and dissatisfied with their rolein the family as well as with theircompetences. The patients rely toomuch on support provided by thesocial and health care system, whichis intensified by the never-endingsearch for the second opinions ofother doctors, repeated iatrogenic

surgical solutions, and thus never-ending pain treatment (6). Perpetualattempts at adapting oneself to painand its negative consequences oftenresult in a number of emotional pro-blems the most frequent of whichare depression and fear related withpain as well as other phobic respon-ses (fear of social interaction, of lea-ving a safe environment, fear ofblood, illness and death) (7). Chronicpain, fear and depression also havea negative impact on other cogniti-ve functions: decreased focus of at-tention, worsened memory and in-creased failure in cognitive tasks (8).For all those patients CBT can behelpful.

g CBT as a part of multidisciplinary pain program

CBT may be used as individual orgroup therapy. Individual CBT is ashort, structured therapy consistingof up to 5-10 sessions. The therapistis always active and directive in con-ducting this therapy, seeking theclient’s active cooperation. In painmanagement centres of the highestlevel CBT is organized as a multidi-sciplinary pain management pro-gram in a group concept conductedby a team of experts (anesthesiolo-gist, clinical psychologist, physiothe-rapist and nurse) trained in CBT.Program combines psychotherapy,pharmacotherapy and physiothe-rapy. All members of the team haveequal status. The whole multidisci-plinary pain management teammeets to evaluate current problems,the course of the programme andthe treatment; they also meet withevery new patient following the ini-tial and complex algesiological,psychological, physiotherapeuticexamination, nursing and occupatio-nal counseling to evaluate the expec-ted effect of treatment and motiva-

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tion for the patient’s participation inthe program; they also meet withevery patient once a week for treat-ment evaluation, and, if needed,to communicate with doctors whorecommended the patients for theprogram. The programs vary in con-tent and duration and are adaptedto groups of individuals with a par-ticular diagnosis (headaches, backpain, fibromyalgia, rheumatoid arth-ritis).The accessibility of multidisciplinarypain management programs is limi-ted by the financial situation of thehealth care system and by the staffwho should undergo training in CBT.The basic factors that are precondi-tions for a successful multidiscipli-nary pain management program are:direct and indirect positive reinfor-cement of pain behavior, positivereinforcement of required behavior,physical condition, cognitive refra-ming and education (9). Besides theabove six therapeutic principles, the-re are other factors that influencethe process of therapy success.Therapy will be more effective if allstaff members of the PainManagement Centre are trained inCBT, the team is regularly supervi-sed and if there is no need to assu-re stable pharmacotherapy. Thetreatment is primarily focused on re-ducing the undesirable impact ofchronic pain on life, that is, on im-proving the quality of life, and noton decreasing or removing the pain.CBT has been applied in a numberof diagnoses: back pain, headaches,fibromyalgia, rheumatoid arthritis,orofacial pain and others. It is themost effective tool to help removeimpaired cognitive schemas, teachesadaptive behavior and coping, redu-ces pain behavior, anxiety, fear andcatastrophic interpretation of soma-tic symptoms, increases activity andself-confidence and improves socialroles (10-13).

g Connection amongsome nursing theories and psychotherapeuti-cal approaches

The number of nurses which nowa-days gets degrees in psychotherapyis rating rapidly (14). The nurse canhelp psychotherapist in holistic as-sessment, prevention, and treatmentin a variety of settings. Educationand competence, of course, can dif-fer in different countries. Nursingdiffers from medical and psycholo-gical approaches. Medicine is inte-rested in biological disorders.Psychology is the study of mind andbehavior. Whereas nursing is spe-cialized in human science and viewspersons as adaptation systems. It isfirst necessary that nurses-psycho-terapists understand their work froma theoretical base. That means howpsychoterapeutical approachescan fit with the philosophy ofnursing theories. A psychoanalytic,psychodynamic and interpersonaltherapy is particularly compatiblefor example with Peplaus´ nursingtheory (15, 16). Peplau identifiesneeds, frustration, conflicts and an-xiety as really vital factors which thenurse can evaluate in the context ofpatient´s history and present.Rather strong philosophical similia-rity also exists between human nur-sing care (for example Leininger´s(17) or Watson´s theory (18)) andclient centred approach of psycho-therapy. In nursing, caring is the ba-sic philosophy which is based on therelationship between the nurse andthe patient and highlights value onpositive regard, acceptance, humanbeing and care. CBTfor example cor-responds with nursing theories re-levant to adaptation, for instance RoyAdaptation Model (RAM). Roy´stheory assumes that human beha-vior is adapative and that changesin inside and outside of environment

can affect the patient´s feeling andbehavior. RAM sees the individual asa set of systems (biological, psycho-logical and social). The individualstrives to maintain a balance bet-ween these systems and the outsideworld, but there is no absolute levelof balance. Individuals fight to livewithin a unique group in whichhe/she can cope (19). The basicblocks of nursing models based onRAM are: health (the person's stateof well-being), person (recipient ofnursing), environment (person's si-gnificant surroundings), and nursing(the actions taken by nurses on be-half/in connection with thepatient/family/group) (20).

g Integration of CBT and RAM

The main reason why pain nursesshould obtain especially CBT trai-ning is probably the need of multi-disciplinary approach in treatmentof chronic nonmalignant pain.Interestingly, RAM and CBT share si-milar processes (21). The CBT the-rapist examining the way how a pa-tient in a cognitive way creates andunderstands the world around, andan evaluation of the processes bywhich the patient acts on cognitions(i.e. behaviors). The final behaviorsand cognitions are challengedthrough a behavioral or cognitive ex-periments in the person's thinking,behaving, interacting with the envi-ronment. The therapist begins byhelping the patient to uncover sche-mas that are unconsciously influen-cing feelings, behaviors andthoughts (22). Once the schemas aremaked out, the therapist assists thepatient to do experiments with alter-native responses in order to evalua-te the proof of this wrong reasoning.Similarly, the nurse using the RAMpractises an assessment of thestimuli that are impacting the

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patient´s present problem, or inef-fective responses in the four adapti-ve modes: physiologic, self-concept/group identity, role function,and interdependence (23). The pa-tient and nurse-psychotherapist to-gether identify needs related to inte-grated, compensatory, or compromi-sed levels of adaptation within themodes. Further evaluation assessesthe impact of specific stimuli on theidentified needs within each mode.The nurse and patient build goalsthat are tested, retested, evaluated,reevaluated, revised until the patientdemonstrates an adaptive responsethat meets his/her goals (24). So it isnecessary to emphasize, that CBTand also RAM view patient as a ho-listic, creative, and mostly self-deter-mined human being. One's sense ofhim/herself is the basic stone thattheoretical and psychological chan-ge theory begins with in cognitiveand behavioral development. If a pa-tient is satisfied, pleased with, andcomfortable with self, change is notof interest at the time. If a patient'sview of his/herself, the world and thefuture is somehow built in a mannerthat influences behavioral choices inways that cause stress, pain, or pro-blems in life, that person may be in-terested to exchange. That connec-tion cannot be neglected in the workof nurse-CB therapists and shall leadto integration of both theories.

g Conclusion

Current CBT of chronic nonmali-gnant pain is holistic, structured andtargeted at the individual’s qualityof life. CBT is an integral part of painmanagement. This treatment shouldbe available as a core part of anychronic pain service. The nurse is abasic part of any multidisciplinary

program of pain management, whe-re CBT is used. It is possible for a CBtherapist nurse using the RAM, alsoto use CBT as a conceptual-theore-tical system for practicing psycho-therapy. By integrating a nursingmodel to CBT strategy, a nurse CBtherapist is in a unique position toprovide biopsychosocial integrativeand holistic care in multidisciplinarypain management.

AcknowledgmentsThis study was supported by theMinistry of Health, Czech Republic -conceptual development of researchorganization, Motol UniversityHospital, Prague, Czech Republic00064203

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Rassegna

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g Introduzione

Quello del fine vita è un tema com-plesso sul quale sono in corso daanni dibattiti sociali, etici, religio-

si e politici. Il tema comprende te-matiche importanti come il rischiodi accanimento terapeutico, le pro-blematiche dell’eutanasia, la so-spensione delle terapie, l’idratazio-

Autore corrispondente:

Daniele Di [email protected]

Ricevuto: 6 dicembre 2015

Accettato dopo revisione: 27 dicembre 2015

©2015 Fondazione Paolo Procacci Onlus

Daniele Di Cerbo1, Alessia Pallotta2, Rosita Perin2, Francesca Pallotta3, Maria Loreta Lippa4, Franco Marinangeli5

1 Medico Anestesista Rianimatore ASL Roma GPO Tivoli2 Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche, ASL Roma G3 Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche, Nomentano Hospital, Roma4 Coordinatrice sanitaria Hospice Casa Margherita, L’Aquila5 Professore Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi dell’Aquila

Il fine vita: le cure palliative e le dichiarazionianticipate di fine vitaEnf of life: palliative cares and anticipated wills

RIASSUNTO

Quello del fine vita è un tema complesso sul quale sono in corsoda anni dibattiti sociali, etici, religiosi e politici. Comprende temati-che importanti come il rischio di accanimento terapeutico, le pro-blematiche dell’eutanasia, la sospensione delle terapie, l’idratazio-ne e la nutrizione artificiale, la terapia del dolore, le cure palliative,le dichiarazioni anticipate e il testamento biologico. Si comprendequindi l’importanza di studiare tutti i fattori etici e culturali, al fine diaccrescere la consapevolezza della reale portata del problema eprovare a concretizzare linee guida standard comuni per gli opera-tori sanitari. L’obiettivo dei sanitari deve essere quello di mantenere la migliorequalità di vita possibile, sia nella fase di malattia avanzata in pro-gressione, che in quella prossima alla morte.Una ricerca sistematica nel database elettronico Medline ha per-messo di valutare la letteratura scientifica presente sull’argomentoe approfondire raccomandazioni ed evidenze scientifiche. Le cure palliative nascono come risposta al non abbandono del pa-ziente e del rispetto della persona inguaribile che viene assistita ga-rantendo la presa in carico globale, assicurando il sollievo dal do-lore, la cura di tutte le fonti di sofferenza, fisica, psicologica, socia-le e spirituale. Le dichiarazioni anticipate di fine vita ad oggi riman-gono al centro di una discussione politico-sociale e sanitaria chesembra non promettere a breve la promulgazione di una legge spe-cifica che garantisca al paziente di rifiutare od accettare un tratta-mento nella fase terminale della propria vita. La gestione ottimaledei sintomi, innanzitutto il dolore, rappresentano comunque un aspet-to fondamentale per evitare decisioni estreme quali l’eutanasia.

PAROLE CHIAVE: fine vita, DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento), cure palliative

ABSTRACT

End of life care is a complex issue discussed from years from diffe-rent points of view: ethical, religious and political. Overtreatment risk,euthanasia, suspension of treatment, hydration and artificial nutri-tion, pain management, palliative care, biological will are very hot to-pics. It is important to study all the ethical and cultural factors, in or-der to raise awareness on the true extent of the problem and to tryto define guidelines for health professionals.Health operators should guarantee the best possible quality of lifeduring progression of advanced disease, and near the end of life.A systematic research in Medline allowed us to evaluate the availa-ble scientific literature on the issue and to analyze recommendationsand scientific evidences.Palliative cares are born to leave not alone the patient and to gua-rantee the respect of the incurable person, ensuring a comprehen-sive care, providing pain relief, treatment of all causes of suffering(physical, psychological, social and spiritual). Early end of life deci-sions are today a hot topic discussed at political and social level, adebate that looks not promising within a short time for the enactmentof a specific law to guarantee to the patients the possibility to refu-se or accept treatment in the terminal phase of their lives. The opti-mal management of symptoms, primarily pain, still represents a ma-jor challenge to avoid extreme decisions such as euthanasia.

KEY WORDS: end of life, palliative care, early end of life decisions

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ne e la nutrizione artificiale, la te-rapia del dolore, le cure palliativee buon accompagnamento e le di-chiarazioni anticipate – testamen-to biologico. Gli infermieri svolgo-no un ruolo centrale nel sostene-re la persona sia dal punto di vistasanitario che psicologico nel suomomento più difficile, esercitandocosì sorta di una fedeltà moralenei confronti del paziente.La fedeltà al paziente, quindi, sirealizza anche nello sgomento difronte alla morte; la fine di ognisperanza induce movimenti delcuore e della mente che la scienzanon può lenire.

g La bioetica

Per far fronte a perplessità e di-lemmi, è nato un movimento checerca di conciliare la medicina congli interessi etici e umanistici delpaziente: la bioetica. Parlare di bioetica vuol dire ac-cettare che nel campo delle scien-ze biologiche e della pratica sani-taria entri un discorso filosoficoche riflette sul comportamentoumano dal punto di vista dei va-lori. Il malato inguaribile ha unaserie di bisogni che includonoaspetti fisici e aspetti psicologici.L’operatore sanitario deve quindiavvicinarsi consapevolmente ai bi-sogni psicologici, entrando di fat-to nell’area dell’affettività del pa-ziente, con l’obiettivo di contribui-re positivamente al suo vissuto.L’esperienza dimostra anche chetalune terapie, medicine o prati-che curative sono più facilmenteaccettate dal malato se intervie-ne, quando occorra, una parolapersuasiva da parte di qualcunodei familiari o di persone di cui ilmalato ha fiducia. McCusker de-finisce un paziente in fine vita equindi da porre in trattamento diterapia palliativa quando (1):

• non ci sono trattamenti curati-vi specifici o essi sono esauriti osono inopportuni;

• il paziente ha una riduzione delperformance status ≤ 50 nell’am-bito della scala Karnofsky a cau-sa della presenza di sintomiinvalidanti;

• la malattia è rapidamente evo-lutiva con imminenza della mor-te, in genere entro 3 mesi. Il rapporto che si instaura nellafase di terminalità di malattia, daintendersi in questo caso nellamaniera più ampia possibile (nontre mesi ma un anno!), tra opera-tori sanitari, l’infermiere in pri-mis, e il paziente, è fondamenta-le per questo scopo.

g Le cure palliative

Seguendo le indicazioni dell’Orga-nizzazione Mondiale della Sanità(OMS), la ricerca scientifica nel-l'ambito della cure palliative, si èsviluppata negli ultimi anni conl'obiettivo di sviluppare terapiefinalizzate a mantenere la miglio-re qualità di vita possibile giàin fase avanzata di malattia (si-multaneous care), al fine di garan-tire la migliore qualità di mortepossibile (2).Le cure palliative quindi nasconocon il fine del non abbandono delpaziente e del rispetto della per-sona inguaribile che viene assisti-ta garantendo la presa in caricoglobale, assicurando il sollievodal dolore, la cura di tutte lefonti di sofferenza, fisica, psicolo-gica, sociale, spirituale. Anchel’Europa, per voce dell’EuropeanAssociation for Palliative Care(EAPC) nel 1989 ha espresso lapropria definizione: “Le cure pal-liative sono la cura attiva e globa-le prestata al paziente quando la

malattia non risponde più alle te-rapie aventi come scopo la guari-gione. … Le cure palliative hannocarattere interdisciplinare e coin-volgono il paziente e la sua fami-glia….Il loro scopo non è quellodi accelerare o differire la morte,ma quello di preservare la miglio-re qualità di vita possibile finoalla fine.” (3).Anche l’Italia, con la SocietàItaliana di Cure Palliative (SICP),ha voluto esprimere la propria de-finizione: “le cure palliative…so-stengono la vita e guardano almorire come a un processo natu-rale; aiutano il malato a viverequanto più attivamente possibilefino alla morte e hanno come pri-mo obiettivo la migliore qualità divita possibile per la persona nel-la fase avanzata di malattia…..as-sicurando la migliore terapia perquel malato, con quella malattia,in quel momento della sua vita, inquel contesto familiare (4).

g La storia legislativa

La prima importante legge sullecure palliative in Italia è stataemanata nel febbraio del 1999(39/1999) e ha avuto come sco-po principale il finanziamento de-gli Hospices per favorire la nasci-ta e lo sviluppo della terapiapalliativa. Successivamente, nel 2001, ilMinistero della Sanità ha dispo-sto delle Linee guida per la realiz-zazione dell’ “Ospedale senza do-lore”, approvate dalla ConferenzaStato-Regioni il 24 maggio 2001.Il documento recepisce un proble-ma sollevato in precedenzadall’OMS, che aveva promossouna campagna internazionale daltitolo “Verso ospedali senza dolo-re”, per una cultura più attenta al-la sofferenza (5-6).L’altro momento fondamentale

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dello sviluppo in Italia è stato ilriconoscimento delle cure pallia-tive come livelli essenziali di as-sistenza (LEA), per cui lo Stato ele regioni dal 2002 devono forni-re, gratuitamente, alla popolazio-ne un modello assistenziale in re-te, garante della qualità di vita edella dignità della persona. Nel 2010 un’altra importantelegge ha voluto sancire l'istituzio-ne della rete delle cure palliative,ovvero l'integrazione tra hospicese assistenza domiciliare (Legge38/2010).

g Il ruolo degli infermieri

Il ruolo degli infermieri nel pazien-te inguaribile e terminale è moltocritico per la qualità della vita delpaziente stesso. È stato evidenzia-to che tale tipologia di paziente e ipropri familiari trascorrono moltopiù tempo a contatto diretto congli infermieri che con i medici, con-dividendo così esperienze, convin-zioni e speranze. Gli infermieriquindi hanno un collegamento piùintimo con i pazienti esprimendoquindi responsabilità professiona-li completamente diverse da quel-le dei medici (7).Dalla letteratura emerge come glioperatori sanitari, e gli stessi pazien-ti, si avvicinano al fine vita con di-verse preferenze e aspettative in-fluenzate dalla religione, dalla raz-za, dalla cultura e dalla geografia (8).Uno studio di revisione della lette-ratura condotta da Tingle ha evi-denziato che gli infermieri sonosempre più preoccupati dei dilem-mi etici e legali nel processo deci-sionale clinico del paziente in finevita (9).Anche l’autore Bjarnason confer-ma, attraverso un suo studio, lepreoccupazioni dei dilemmi eticie legali nel processo decisionaleclinico. L’autore infatti ravvisa che

i conflitti legati alle credenze reli-giose entrano a volte in conflittocon le cure convenzionali e con ilnormale rapporto paziente-opera-tore sanitario (10).Si comprende quindi l’importanzadi continuare a studiare tutti que-sti fattori etici e culturali al fine diaccrescere la consapevolezza del-la presenza delle differenze indivi-duali e provare a concretizzare li-nee guida standard comuni per glioperatori sanitari.Nell’agosto del 2009 FederazioneNazionale Italiana dei Collegi degliInfermieri ha affermato: “Gli infer-mieri da sempre e quotidianamen-te accompagnano l'assistito nell'e-voluzione terminale della malattiae le persone a lui vicine nel mo-mento della perdita e dell’elabora-zione del lutto attraverso modalitàrelazionali, atteggiamenti e gestiche vogliono accogliere, ascoltare,assistere, comunicare, lenire”.L'8 novembre 2009, il Consiglionazionale della Federazione deiCollegi Infermieri IPASVI, riunito-si in una seduta aperta anche airappresentanti delle Associazioniinfermieristiche italiane, ha analiz-zato il testo della proposta di leg-ge sulle "Disposizioni in materia dialleanza terapeutica, di consensoinformato e di dichiarazioni antici-pate di trattamento", anche in ra-gione del patrimonio esperienzia-le costruito accompagnando i pro-pri assistiti nell'evoluzione termi-nale della malattia e nel fine vita,fasi che sono per tutti, assistiti eprofessionisti, ad alta intensità re-lazionale, emozionale e spirituale. Secondo la Federazione deiCollegi IPASVI, il CodiceDeontologico è l’elemento cardi-ne su cui si fonda ilPronunciamento sul fine Vita.Esso infatti, costituisce per gli in-fermieri, un punto di riferimentoetico e valoriale ed è guida per lo

svolgimento delle proprie funzio-ni e orientamento per i rapporticon gli altri operatori e conl’organizzazione. Evidente èla distanza che separa il CodiceDeontologico da alcune normecontenute nella proposta di leggesulle “Disposizioni in materia dialleanza terapeutica, di consensoinformato e di dichiarazioni anti-cipate di trattamento”.Nel loro Pronunciamento gli in-fermieri, professionisti che svol-gono una insostituibile funzionenella fase terminale della vita del-le persone, si richiamano alle nor-me espresse nel loro CodiceDeontologico “Durante l’evoluzio-ne terminale della malattia e nelfine vita i rapporti tra l’assistito,le sue persone di riferimento, ilmedico, l’infermiere e l’équipe as-sistenziale non possono essere ri-gidamente definiti da una leggepotenzialmente fonte di dilemmietici, difficoltà relazionali e criti-cità professionali, ma devono es-sere vissuti e sviluppati secondole norme dei Codici di deontolo-gia professionale”. Il nuovo Codice Deontologico fis-sa le norme dell’agire professio-nale e definisce i principi guidache strutturano il sistema etico incui si svolge la relazione con lapersona/assistito.Esprime un indirizzo chiaro neiconfronti di un Decreto Legge cheè in contrasto con i principi eticidella professione e con i valori de-gli infermieri. Di fatto gli infermie-ri di fronte a situazioni contra-stanti con la propria etica profes-sionale hanno la possibilità di ap-pellarsi alla Clausola di Coscienzaespressa nell’articolo 8 del nuovocodice. L’adesione intima e co-erente ai principi della professio-ne e quindi all’assistere, curare eprendersi cura della persona nelrispetto della vita, della salute,

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della libertà e della dignità dell’in-dividuo, indurrà in ogni caso l’in-fermiere ad adoperarsi perchél’assistito riceva attraversol’intervento di altri colleghi o at-traverso il coinvolgimento dellastruttura sanitaria le prestazioninecessarie per la sua incolumitàe per la sua vita. Così agendol’infermiere tutelerà l’assistito,non lo lascerà mai solo e gli ga-rantirà il diritto di manifestare lapropria volontà.Ma la tutela dell’assistito verrà ga-rantita dall’infermiere anche at-traverso l’impegno quotidiano af-finché non abbia mai a subiredanno o nocumento in conse-guenza dell’agire professionale.Agirà, dunque, con “prudenza” pernon “nuocere” e si richiamerà alprincipio dell’equità nelle scelteallocative per un uso ottimale del-le risorse. Riflessioni sulle varieambiguità nel decidere se il pa-ziente, gravemente malato o mo-rente, possa decidere in primapersona e in maniera assoluta-mente autonoma sono ad oggi ar-gomento di grande interessemedico-etico-sociale. È interesse generale in particolarmodo dell’infermiere professioni-sta migliorare le cure verso il pa-ziente morente cercando di alle-viare le sofferenze, fornendo unsostegno al paziente e alla fami-glia attraverso la nascita di equi-pe sanitarie specifiche, ma rima-ne ampiamente discusso il capi-tolo riguardante le decisioni di fi-ne vita. La Federazione IPASVI hacosì deciso di fornire all’infermie-re i mezzi per poter esercitare ilproprio diritto di scegliere secon-do scienza e coscienza.È evidente come l’agiredell’Infermiere va inserito in uncontesto di équipe che non puòprescindere da un dialogo costrut-tivo con il medico, che rappresen-

ta la guida e il punto di riferimen-to del reparto. Tali argomenti dovrebbero rap-presentare la base essenziale perla crescita delle équipes che ope-rano nelle reti di terapia del do-lore e cure palliative.

g DAT: dichiarazioni anticipate di trattamento

Come è noto l’iniziativa legislati-va sulla DAT “Disposizioni in ma-teria di alleanza terapeutica, diconsenso informato e di dichiara-zioni anticipate di trattamento”prese l’avvio il giorno stesso del-la morte di Eluana (9 febbraio2009). Il 6 febbraio, il governoaveva predisposto un decreto leg-ge per impedirne il decesso, ma ilPresidente della Repubblica ave-va ritenuto impossibile firmarlo.Subito molti parlamentari, propo-sero di approvare una legge cheil Senato ha approvato in primalettura con una maggioranza piùampia di quella di governo. Dalnome del relatore questo disegnodi legge può essere chiamato “te-sto Calabrò”.Il disegno di legge ha focalizzatoun confronto su un complesso divalutazioni e istanze che non han-no ancora trovato modo di conci-liarsi fra loro. Di particolare rile-vanza è la scelta effettuata rispet-to al ruolo del medico, a cui il ddlassegna in forma esclusiva lacompetenza e gli oneri decisiona-li nei confronti dell’assistito nelfine vita.Il disegno di legge Calabrò èpoi approdato al vaglio dellaCommissione Affari Socialidella Camera nella seconda metàdel dicembre 2009, insieme allapresentazione di circa 2.700emendamenti. Nel marzo scorsolo stesso DDL aveva ottenuto l’ap-

provazione al Senato con 150voti favorevoli, 123 contrari e3 astenuti.L’iter parlamentare poi comunquenonostante passassero variGoverni si è poi bloccato inParlamento (11).Evidenziamo alcuni punti signifi-cativi del testo, soffermandoci sul-le principali novità che introdur-rebbe se diventasse legge delloStato (12):

• Tutela della vita e della salute.Lo Stato garantisce l’astensioneda trattamenti sanitari spropor-zionati per chi si trova in fine vi-ta o morte prevista come immi-nente (art.1).

• Si vieta ogni forma di eutanasiae di suicidio assistito (art. 2).

• È possibile da parte del medicoastenersi dal curare il pazientequalora si configuri il caso di “ac-canimento terapeutico” (art. 3).

• Il paziente deve essere piena-mente informato circa il tratta-mento sanitario cui viene sotto-posto. Egli è libero di rifiutarlo ein qualsiasi momento di revocareil consenso precedentemente ac-cordato. Viene fatto salvo in ognicaso il diritto del medico di agirein scienza e coscienza (cioè in pri-mis secondo etica e deontologiamedica) nel caso in cui le condi-zioni del paziente non permetta-no di accertarsi circa la sua volon-tà (art. 4). La dichiarazione del pa-ziente viene acclusa alla sua car-tella clinica e ne costituisce docu-mentazione integrante.

• Nella DAT il paziente esprime lasua volontà circa trattamenti sa-nitari o di fine vita che dovesseroattuarsi in un futuro. Si esclude lapossibilità di rilasciare dichiara-

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zioni circa eutanasia attiva o pas-siva. Ugualmente, alimentazioneed idratazione in nessun caso pos-sono essere oggetto di rifiuto (art.5).

• La DAT non ha valore né obbli-gatorio né vincolante, deve esse-re sottoscritta da un medico e cer-tificata da un notaio. Ha valoremassimo di 3 anni ma può essererinnovata indefinitamente (art. 6).

• È possibile nominare unfiduciario (art. 7).

• Il medico può tenere conto del-la DAT ma non può agire per ca-gionare la morte del paziente. Ilmedico può non tenere conto nelparere espresso nella DAT non so-lo per i casi in cui decida di farprevalere la propria scienza e co-scienza, ma anche nei casi in cuiritenesse che le avanzate cono-scenze tecnico-scientifiche e tera-peutiche non siano più corrispon-denti a quelle per i quali il pazien-te ha espresso volontà. Le convin-zioni di carattere scientifico edeontologico sono comunque fat-te salve per il medico curante an-che a fronte della valutazione diun collegio di medici (art. 8).

• L’autorizzazione giudiziaria in-terviene quando, nel caso in cui ilpaziente non abbia espresso vo-lontà, altri soggetti legittimati adesprimerla si rifiutassero ingiusti-ficatamente di rilasciare dichiara-zioni in tal senso (art. 9).

• Viene istituito un registro nazio-nale informatico delle DAT, acces-sibile a chi di competenza dellasalute e delle politiche sociali lapromulgazione di norme attuati-ve sulla sua redazione e modalitàdi conservazione (art. 10). A tal proposito il 13 marzo 2015

il Consiglio Regionale del FriuliVenezia Giulia presiedutoda Debora Serracchiani feceapprovare la legge sul DAT e sul-l’istituzione del registro delleDichiarazioni affinché ogni perso-na potesse decidere in autonomiase scegliere la via della cura o delrifiuto della stessa.Tale legge fu subito criticata dalPresidente dell’Ordine dei Medicidi Trieste Dottor Padullo «Questenotizie - dichiarava il Presidente- mi riportano al 2008 quandosull’onda emotiva del casoEnglaro i nostri decisori politici sisono dati da fare per proporre untesto che garantisse alla personail diritto di morire con dignità. Ildisegno di legge proposto dall’o-norevole Calabrò è stato presen-tato alle Camere, ed è stato ogget-to di emendamenti riflessioni…poi tutto si è fermato, probabil-mente a causa degli altri impegnidel Governo relativi alla situazio-ne economica del Paese… e anco-ra la questione non è risolta non-ostante l’avvicendamento di treesecutivi…» (13).Pertanto anche gli Ordini deiMedici così come l’IPASVI hannodeciso di porre al centro del dis-corso il codice deontologico, cheessenzialmente tutela i sanitari ri-mettendo la decisione di cosa fa-re o non fare al paziente. «il me-dico - secondo Padullo - è poisempre libero e autonomo nelleproprie decisioni… e sono co-munque banditi tutti gli interven-ti volti a provocare la morte, daun lato, e dall’altro tutti gli inter-venti che non siano in grado didare benefici al paziente e chevengono definiti molto corretta-mente futili». Il Presidente ha poiha definito la legge “frettolosa”:«Non posso nascondervi il timoreche per tutta una serie di fortuna-te coincidenze politiche la nostra

Regione si sia presa l’onere di fa-re da capofila, da elemento trai-nante per una serie di iniziativeche verranno poi a ricadere sul-le altre regioni dopo una valida-zione da parte del governo cen-trale…….da molti anni chiediamoche vengano inseriti perlomenoalcuni dati più importati: ad esem-pio le patologie principali, le esen-zioni, le allergie, vado oltre, ma-gari la terapia… e invece si trovaspazio improvvisamente per leDichiarazioni anticipate di tratta-mento?» denunciando inoltre ilmancato coinvolgimento dellaclasse medica nella stesura dellalegge regionale. Queste critiche insieme all’incer-tezza politica sulla controversalegge sul DAT ha fatto sì che ilConsiglio dei Ministri nel maggio2015 decidesse di impugnare lanorma sulle dichiarazioni antici-pate di trattamento perché lalegge, come premesso dal gover-no Renzi, “invade la competenzastatale”.Immediatamente dopo, il governoregionale del Friuli Venezia Giulia,in data 10 luglio, ha comunquerevisionato la legge su DAT appro-vandone di nuovo il contenutoistituendo così “solamente” un re-gistro dove raccogliere le volon-tà dei pazienti capace anche di fa-vorire la raccolta delle volontà didonazione degli organi.Nel settembre scorso tuttavia ilgoverno nazionale nuovamentecassa la norma regionale con una“bocciatura bis” (13) della normarivisitata ribadendo che la leggein questione ha una competenzaesclusivamente statale e nonregionale.Chiaramente l’iter burocraticodella legge sulle dichiarazioni an-ticipate di trattamento farà anco-ra discutere in futuro e troverà in-dubbiamente argomentazioni tra-

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sversali alle logiche politiche inquanto capace di scuotere le ideee le ideologie personali e religio-se del singolo legislatore. Si ritie-ne fondamentale una discussioneaperta tra tutti gli operatori dellasalute su un tema così cruciale,che possa sensibilizzare finalmen-te la classe politica. È innanzitut-to un problema di civiltà.

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g Introduzione La nevralgia di Arnold è una nevral-gia da irritazione del nervo di Arnoldche origina dalla branca posterioredella II radice cervicale, la sua fun-zione è sensitiva. È definita anche ne-vralgia occipitale. È una patologia ra-ra, anche se probabilmente è più fre-quente di quanto si immagini, per-ché spesso è data dalla difficoltà diuna precisa diagnosi; spesso è con-fusa con altre cefalee di tipo cronicoe può provocare gravi problemi tan-to da risultare, nei casi severi, inva-lidante.Le cause più frequenti vanno ricer-cate nei traumi della regione cervi-cale, nella patologia degenerativa-ar-trosica e nell'artrite reumatoide.Tuttavia l'eziologia rimane sconosciu-ta anche dopo che il paziente è sta-

to sottoposto a tutti gli esami neuro-radiologici del caso.Si manifesta nella forma tipica, carat-terizzata da crisi ad esordio sponta-neo con dolore restrittivo che si ir-radia nella regione occipitale da unlato del capo.Nella forma atipica il dolore è conti-nuo e può essere bilaterale.La diagnosi si basa sull'obiettiva pos-sibilità di provocare la comparsa deldolore tipico comprimendo il nervoall'emergenza cranica, nel punto diArnold, cioè a 2 cm a lato della pro-tuberanza occipitale. È sempre pre-sente una zona di alterata sensibili-tà, come allodinia, iperestesia, ipoe-stesia, disestesia.Recentemente è giunta alla nostra os-servazione una paziente di 80 anniche lamenta un dolore intenso in re-gione occipitale che ella stessa dicedi percepire dietro l'orecchio sinistroa livello cutaneo.Nel 1975 alla paziente veniva postadiagnosi di artrite reumatoide e con-temporaneamente sviluppava un do-lore a livello cervicale associato a untorcicollo che peggiorava costante-

mente e che riscontriamo anche nelmomento in cui la paziente giungeda noi. Nel corso degli anni la pa-ziente era stata visitata da numerosireumatologi e sottoposta a numero-se terapie.Nel 2013 inizia ad accusare un in-tenso dolore dietro l'orecchio sinistroche localizza con precisione a livellocutaneo. Da qui inizia la sua odisseaverso i vari neurochirurghi che do-po averla sottoposta a diverse inda-gini neuroradiologiche con esito ne-gativo, fanno diagnosi di cervicalgia.confermata più volte.In seguito all'esame obiettivo, per-correndo il dolore e riscontrando l'i-perestesia nella zona nucale si effet-tua diagnosi di nevralgia di Arnold.La diagnosi è prettamente clinica edè evidenziata dal dolore che si pro-voca facendo pressione sul cosiddet-to punto di Arnold, che è la zona ana-tomica dove il nervo occipitale fuo-riesce dalla massa muscolare dellaparete posteriore del cranio.La paziente ha tratto beneficio e mi-glioramento significativo attraversoinfiltrazioni di anestetico locale pren-

Riccardo Rinaldi, Maria Rosciano

Centro di Terapia del dolore, Roma

La nevralgia di ArnoldArnold’s neuralgia

Imaging in pain

RIASSUNTO

La nevralgia di Arnold è una nevralgia da irritazione del nervo diArnold che origina dalla branca posteriore della seconda radicecervicale, la sua funzione è sensitiva. È definita anche nevral-gia occipitale. È una patologia rara, anche se probabilmente è piùfrequente di quanto si immagini, perché spesso è confusa con al-tre cefalee di tipo cronico e può provocare gravi problemi tanto darisultare, nei casi severi, invalidante. L’articolo descrive il caso diuna paziente di 80 anni sottoposta a vari accertamenti e trattamen-ti prima della diagnosi di nevralgia di Arnold, per la quale è statatrattata con risultati positivi.

PAROLE CHIAVE: nevralgia di Arnold.

ABSTRACT

Arnold's neuralgia is a neuralgia caused by irritation of the nerve ofArnold which originates from the posterior branch of the II cervicalroot; its function is sensitive. It’s also named occipital neuralgia. Itis a rare disease, although it is probably more common than usuallythought, because it is often confused with other types of chronicheadaches and can cause serious problems and in severe casesit’s debilitating. The article describes the case of a 80 years old pa-tient subjected to several investigations and treatments beforeArnold's neuralgia was diagnosed, for which she was treated withpositive results.

KEY WORDS: pain, attitudes, knowledge

Autore corrispondente

Maria [email protected]

Ricevuto il 18 novembre 2015

Accettato il 20 dicembre 2015

©2015 Fondazione Paolo Procacci Onlus

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dendo in considerazione lo spleniodei capo che ha il suo punto di in-serzione prossimale sul processo ma-stoideo e osso occipitale adiacente.Il suo punto di inserzione distale sitrova lungo la linea mediana soprai processi spinosi di C4-T4. Il musco-lo, agendo unilateralmente determi-na la rotazione della testa e del col-lo verso lo stesso lato. Per individua-re lo splenio del capo vanno identi-ficati anche lo SCM, il trapezio e l'e-

levatore della scapola, che possonopresentare trigger point satelliti.Nella Figura 1 è visibile il punto trig-ger dello splenio del capo, nellaFigura 2 i punti trigger dello SCM,del trapezio e dell'elevatore dellascapola.

g Riferimenti bibliografici

Scott M. Occipital neuralgia. Pa Med 1968;

71(10): 85-88.

Vital JM, Grenier F, Dautheribes M, Baspeyre

H, Lavignolle

B, Sènègas J. An anatomic and dynamic study

of the greater occipital nerve (n. of Arnold).

Applications to thetreatment of Arnold neur-

gia. Sur Radiol Anat 1989; 11(3):2015-210.

Cesmebasi A, Muhleman MA, Hulsberg P,

Gielecki J, Matusz P, Tubbs RS, Loukas M.

Occipital neuralgia: anatomic considerations.

Clin Anat 2015; 28(1): 101-108.3

Le immagini sono tratte dal volume

di Francesco Negro, Riccardo Rinaldi.

L’agopuntura nella terapia del dolore.

Con prefazione di Mario Tiengo.

Roma:1986. Fratelli Palombi Editori.

Figura 1 - È visibile il punto trigger dello splenio del capo. Figura 2 - Punti trigger dello SCM, del trapezio e dell'elevatore della scapola.

Dialoghi, riflessioni tra medico e paziente,approfondimenti su esperienze vissute

Scaricalo gratuitamente dai sitiwww.painnursing.itwww.fondazioneprocacci.org

ilMiodolore

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Te ne rendi conto dopo. Fino ad allora lo sapevi,certo, ma non capivi. È bastato il tempo di una not-te. Nel momento in cui te ne rendi conto il doloreè fortissimo, il dispiacere immenso, l'impotenza to-tale, le lacrime senza fine. Non ti capaciti di comela persona che era davanti a te nella salita, che tiha sempre aiutato quando avevi bisogno, ora, men-tre si intravede un po' di pianura improvvisamen-te scivola e comincia a cadere.È bastato il tempo di una notte.Ora mi guarda da un letto, con lo sguardo fisso, in-capace di difendere la proprio dignità ed intimità.L'unica cosa che riesco a fare è afferrare quella ma-no e far sì che quella caduta sia il più dolce possi-bile. Il suo sguardo mi dice che lei sa che è così esi affida. Mamma mia quanto fa male! Mai comeoggi ho capito cosa sono le cure palliative. Io chesono un’infermiera e che delle cure palliative hofatto la mia professione. Alle cure palliative ho de-dicato tempo, passione nel creare progetti, rabbiaper i fallimenti, lacrime per le tante persone che hodovuto salutare, ma anche gioie per i mattoni rima-sti, per le persone che ricordano le poche ore con-divise, ma che per loro sono state importanti.Queste cose le capisco ora, quando è il tempo del-la restituzione verso chi, per me, ha avuto gli stes-si gesti di cura e ne ha avuto per gli altri e mi haportato ad essere quella che sono. Sperimento an-ch’io la rabbia, la frustrazione, il dolore, l'impoten-za e la gioia del prendersi cura. I gesti così tantevolte rivolti e insegnati ad altri ora sono per coleiche mi ha portato fino in cima alla salita. Penso al-

le tante persone incontrate, alle tante famiglie, aitanti malati che ho seguito e che ora non ci sonopiù. Adesso capisco. Il peso è veramente tanto daportare! Una Croce a volte troppo pesante. E io lìcon loro, con la mia competenza e la presunzionedi volerlo sollevare questo peso. E mi guardo indietro, penso al perché di una scel-ta. Una scelta fatta poco più che maggiorenne, quan-do si è spinti più che dalla consapevolezza dellascelta stessa, da ideali nobili: fare qualcosa per glialtri. Questi "altri" con cui da sempre, da che ho me-moria, negli anni ho dovuto condividere la mia ca-sa, la tavola (“bambini spostatevi che dobbiamo ag-giungere un posto a tavola, questa persona man-gia con noi e dividiamo quello che c’è”), i genito-ri… (“stasera c’è questo/quello quest’altro”), sem-pre per qualcuno o qualcosa in cui credevano. Nella mia indecisione di fine adolescenza, propriolei mi fece conoscere un suo amico medico, chemi affascinò parlandomi della figura dell’infer-miera, in verità più come vocazione/missione checome professione, ma allora questa idea era mol-to diffusa. Così scelsi la scuola infermieri, il diplo-ma, e via, pronta con un bagaglio di conoscenzeteoriche e pratiche da dispensare a chiunque neavesse bisogno. Poi divento donna, moglie, madre, con la respon-sabilità delle scelte. Ho sempre pensato di doverscegliere a discapito di qualcosa.La famiglia al posto del lavoro.Lavoro tranquillo al posto della carriera.Gli altri al posto di me stessa.

Questa volta abbiamo il piacere di ospitare due riflessioni di Paola Giussani e Manuela Rebellato, in forma di racconto

È bastato il tempo di una nottePaola GiussaniCoordinatrice infermieristica, Associazione Palma onlus, Como

ruppi di studio di infermieristica del dolore G

174Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015

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Quanti dubbi e sensi di colpa:- se era la scelta giusta occuparsi della mortedegli altri, - dedicare tanto tempo a un’idea perché potesserealizzarsi, - quanta voglia di mollare tutto (il peso a volte ètroppo da sopportare da soli e ti sembra sempreche nessuno ti capisca),- allora non molli, ma vuoi ridefinire le cose per-ché cosi puoi avere tutto sotto controllo. E per ledonne che lavorano l’organizzazione è essenziale:una brava donna si sa organizzare e arriva dapper-tutto).La lista è lunga e sono sicura che ciascuno di voipotrà aggiungere una sua paranoia, ognuno avràun suo elenco.E con questa specie di schizofrenia, questi alti ebassi, di tutto e il contrario di tutto, sono passatitrent’anni dal quel diploma e trent’anni di gesti dicura per gli altri, per i figli, veramente tanti. Trent’anni di continui rivedersi e correggersi perarrivare a quello che sono ora. A ricercare quellaconsapevolezza di una professione e di una scelta.Un work in progress. E gli altri? Per me sono presenze importanti, a vol-te ingombranti e asfissianti dai quali ho bisogno di

prendere le distanze per un po’. cerco di buttar-li fuori dalla porta ma rientrano dalla finestra.Gli altri sono quelli che mi aiutano a scegliere,sono quelli che incontri per caso e ti cambianola vita,Gli altri sono quelli che mi fanno vedere cose di meche non vorrei vedere.Gli altri sono i malati che ti chiedono di star loroaccanto.Gli altri sono le famiglie che ti permettono di sta-re accanto. Gli altri sono la tua famiglia, tuo marito e i tuoi fi-gli, quelli per cui tante volte ti sei sentita in colpaperché pensavi di averli trascurati, ma dai qualiinvece ricevi la forza e il senso per continuare. È bastato il tempo di una notte… ora lo so. Essere infermiere non ti vaccina contro il dolore ela sofferenza.Essere infermiere ti permette di condividere la tuastessa vulnerabilità di fronte alla sofferenza e allamorte.Come mia madre con me ora, io con loro; il pren-dersi cura ci appartiene e si trasmette e la vita con-tinua.Per te mamma, adesso potrò essere un’infermieramigliore.3

Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015: pp. 174-176175

Iscriviti al Congresso AISD 2016

Potrai partecipare al Corso dedicato alla figura professionale dell'infermiere

Quota di iscrizione IVA inclusa: •Infermieri € 122,00

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La quota di iscrizione al corso include:

• Partecipazione ai lavori scientifici

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• Kit congressuale

• Attestato di partecipazione

•Assegnazione crediti ECM (se conseguiti)

Consulta il programma online nel sito:web.aimgroupinternational.com/2016/aisd

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176Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015

Gruppi di studio di infermieristica del dolore

Mi è stato chiesto di scrivere un’opinione, unaqualunque su di un argomento di Geriatria ascelta ed ecco allora lo sconcerto da foglio bian-co: sono innumerevoli le cose che si potrebbe-ro e si dovrebbero scrivere, argomenti su cuiinterrogarsi e formulare coraggiosamente ilpensiero e il proprio sentire.Si è quindi affacciato alla mia memoria, pren-dendo forma e consistenza, il ricordo della rap-presentazione teatrale de “L’uomo dal fiore inbocca” di Luigi Pirandello, il tema di fondo rap-presentato dallo stato di essere di un uomo chenon riconosce più sé e neppure il proprio mo-do di guardare al mondo, alla propria vita e aquella degli altri: il suo medico gli ha comuni-cato che gli restano solo pochi mesi di vita acausa di un male devastante:“…Perché, caro signore, non sappiamo da checosa sia fatto, ma c'è, c'è, ce lo sentiamo tuttiqua, come un'angoscia nella gola, il gusto del-la vita, che non si soddisfa mai, che non si puòmai soddisfare, perché la vita, nell'atto stessoche la viviamo, è cosí sempre ingorda di se stes-sa, che non si lascia assaporare. Il sapore è nelpassato, che ci rimane vivo dentro. Il gusto del-la vita ci viene di là, dai ricordi che ci tengonolegati. Ma legati a che cosa? A questa scioc-chezza qua... a queste noie... a tante stupide il-lusioni... insulse occupazioni... Sí, sí. Questa cheora qua è una sciocchezza... questa che ora quaè una noia... e arrivo finanche a dire, questa cheora è per noi una sventura, una vera sventura...sissignori, a distanza di quattro, cinque, diecianni, chi sa che sapore acquisterà... che gusto,queste lagrime... E la vita, perdio, al solo pen-siero di perderla... specialmente quando si sache è questione di giorni.”È un atto unico, tratto dalla novella Caffè not-turno, ci sono l’Uomo e l’Interlocutore che siconfrontano sul senso della vita: l’Uomo chesta per morire (il fiore rappresenta la metafo-

ra dell’epitelioma) e per il quale la vita assumeun nuovo significato e impone un’attenzioneintensa e rigorosa, e l’interlocutore che ripro-duce la condizione di normalità di chi si sen-te padrone del tempo, e si lascia trascinare ecoinvolgere dai banali eventi quotidiani.Quello che all’inizio è un dialogo presto scivo-la nel monologo dell’Uomo, in un dire a se stes-so, egli si sente ormai solo più uno spettatoredel mondo e ciò che cerca, vede e prova appar-tiene già a un mondo differente:“…Ah, non la-sciarla mai posare un momento l'immaginazio-ne: - aderire, aderire con essa, continuamente,alla vita degli altri... - ma non della gente checonosco. No, no. A quella non potrei! Ne pro-vo un fastidio, se sapesse, una nausea. Alla vi-ta degli estranei, intorno ai quali la mia imma-ginazione può lavorare liberamente, ma non acapriccio, anzi tenendo conto delle minime ap-parenze scoperte in questo e in quello. E sapes-se quanto e come lavora! fino a quanto riescoad addentrarmi! Vedo la casa di questo e diquello; ci vivo; mi ci sento proprio, fino ad av-vertire... sa quel particolare alito che cova inogni casa? nella sua, nella mia. - Ma nella no-stra, noi, non l'avvertiamo più, perché è l'alitostesso della nostra vita, mi spiego?”Fin qui poco di nuovo, tutti sappiamo che al-cuni beni si apprezzano solo nel momento incui vengono irrimediabilmente perduti; ben ol-tre l'eccesso che di questa frase si è fatto, è co-munque opportuno ammetterne la verità. Quante volte però ci soffermiamo a pensare agliuomini col fiore in bocca che incontriamo, cu-riamo e di cui ci prendiamo cura? In fin dei con-ti molti di essi non hanno tantissimo tempo in-nanzi. Non propongo con queste righe una de-riva relativamente pietistica né tanto meno l’o-dioso buonismo, ma suggerisco la riflessioneche noi spesso rappresentiamo per il paziente,l’Interlocutore del Pirandello e come tale ve-

Riflessioni sul vivere e il morireManuela RebellatoResponsabile Counselling, Ospedale a Domicilio. Geriatria, UVA, Cure interemedie-Post AcuzieAOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Presidio Molinette

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Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal • Vol. 4 - N. 4 2015177

niamo posti sotto la lente, iparticolari mancanti vengonoimmaginati sino ad acquisirecaratteristica di verità:“…Attaccarmi cosí - dico conl'immaginazione - alla vita.Come un rampicante attornoalle sbarre d'una cancellata…”“…Io le dico che ho bisognod'attaccarmi con l'immagina-zione alla vita altrui, ma così,senza piacere, senza punto in-teressarmene, anzi... anzi... persentirne il fastidio, per giudicar-la sciocca e vana, la vita, cosic-ché veramente non debba im-portare a nessuno di finirla...”“…Ma è che certi richiamid'immagini, tra loro lontane,sono cosí particolari a ciascu-no di noi; e determinati da ra-gioni ed esperienze cosí singo-lari, che l'uno non intendereb-

be più l'altro se, parlando, nonci vietassimo di farne uso.Niente di piú illogico, spesso,di queste analogie…” Nella rappresentazione delPirandello accade che l’Uomodal fiore in bocca raffiguri lavita, seppure il tempo scorraed egli sappia di averne poconon perde un solo istante, at-tento ad ogni colore a ciascu-na emozione, al singolo pen-siero, a fermare e dilatare l’at-timo; l’Interlocutore, preso daisuoi piccoli affanni quotidiani,si limita a sopravvivere lascian-dosi scorrere addosso il tem-po e le cose, trascinato dallapropria incuranza, si avviaverso l’insipienza esistenzialee con altrettanta non curanzadiventa egli stesso la rappre-sentazione della morte.

"E mi faccia un piacere, domat-tina, quando arriverà. Mi figu-ro che il paesello disterà un po-co dalla stazione. All'alba, leipuò fare la strada a piedi. Il pri-mo cespuglietto d'erba su laproda. Ne conti i fili per me.Quanti fili saranno, tanti gior-ni ancora io vivrò […]. Ma loscelga bello grosso, mi racco-mando […]. Buona notte, carosignore. "3

Questo testo è stato pubblicato nella ru-brica Lettere della rivista della SIGOT,Società Italiana Geriatria Ospedale eTerritorio. I riferimenti bibliografici sono:Geriatria 2009; 21: 207-208, n. 6Novembre/Dicembre. Si ringrazia l’edito-re per la gentile concessione.www.sigot.org

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26-28 MAGGIO 2016R O M AHOTEL NH ROMA MIDAS

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