1. Ragusa 11-04-2014

2. Verso un lavoro di rete per la Salute Mentale di comunit in Sicilia, sviluppare politiche di partecipazione e processi di ripresa 3. Costruire una rete contro lesclusione sociale 1. Transizioni verso un lavoro di rete per la salute mentale di comunit I. Da servizi aziendali frammentati ed in competizione con le altre agenzie sociali, ad un DSM integrato e comunitario, in rete con tutti gli altri servizi territoriali. II. Dal pagamento della retta per posto letto, al finanziamento del progetto terapeutico individualizzato attraverso il budget di salute ed il mix di gestione. 2. Lotta allo stigma ed allesclusione sociale I. La salute mentale un settore di lavoro ed unarea culturale centrale per lo sviluppo della comunit e come tale ha una mission di collaborazione diretta con le Istituzioni e le varie Agenzie della societ locale. II. Compito prioritario di tutti gli operatori coinvolti nel settore della salute mentale quello di lottare contro lo stigma e la discriminazione dei gruppi sociali vulnerabili e della categorie sociali a rischio disagio psico-sociale. 3. Partecipazione, Formazione e Progettazione I. La governance clinica della Progettazione Terapeutica Personalizzata e della relativa documentazione del PTI, rappresenta la pratica clinica di base che ogni paziente ha diritto a ricevere ed a cui si impegna a partecipare II. La concertazione comunitaria, la ricerca scientifica, la partecipazione consapevole al Sistema Informativo Sanitario (NSIS), la Formazione Continua, costituiscono le attivit di base che la gestione economica ed organizzativa delle aziende sanitarie deve garantire 4. La mente sociale Le neuroscienze e la psicologia sono lentamente arrivate a capire che non possibile considerare il comportamento di un singolo cervello. E stato scoperto che lattivit cerebrale di chi ascolta rispecchia quella di chi parla, e che alcune aree del cervello mostrano anche risposte anticipatorie predittive. Il gruppo sociale limita il comportamento individuale e il comportamento individuale d forma al tipo di gruppo sociale che si evolve. Questo ci rimanda allidea che il comportamento individuale non sia soltanto il prodotto di un cervello isolato e deterministico, ma sia influenzato dal gruppo sociale. 5. Lindividuo nei gruppi naturali Soltanto studiando e trattando lindividuo nei gruppi naturali, in primis nella famiglia e nei gruppi spontanei, possibile scoprire che le difficolt psichiche di ciascun paziente sono soltanto un aspetto di un problema gruppale-comunitario pi complesso che si ramifica orizzontalmente, tra le condizioni materiali del mondo circostante, e verticalmente, dalleredit del passato allo sviluppo durante la vita (Foulkes) 6. Nella nostra prospettiva di cura, recuperare linclusione nella propria comunit di riferimento rappresenta il passaggio determinante verso la guarigione. Tale passaggio da un lato si fonda metodologicamente sulla socializzazione del disagio e degli accadimenti ad esso collegati; dallaltro dato dallo sviluppo delle competenze mentalistiche (Fonagy) necessarie a costruire rappresentazioni intenzionali delle relazioni umane (metarappresentazioni) e poter intrecciare nuove - e riparare vecchie - reti sociali (primarie o secondarie che siano). La mentalizzazione, nel processo terapeutico, consiste sia nella traduzione dei sintomi in un medium sociale, il linguaggio, che permetta la comunicazione del disagio ad essi collegato. Linguaggio dove i simboli non sono solo le parole ma anche gli atti e le azioni, dei pazienti . Mentalizzazione e socializzazione nel percorso terapeutico 7. La prospettiva della guarigione La prospettiva della guarigione di sviluppa a nostro avviso attraverso il riconoscimento di alcuni elementi come la centralit della persona; il potenziale terapeutico dei dispositivi di narrazione autobiografica che permettono ai pazienti di sviluppare la contrattazione sulle rappresentazioni di s e del mondo; la valorizzazione delle risorse emotive, relazionali, intellettive, lavorative e politiche degli individui in questione; la capacit di resistere alle avversit della vita (resilienza); la territorializzazione delle cure; e gli studi longitudinali di esito circa lefficacia delle psicoterapie e dei trattamenti fondati sullinclusione sociale. In ogni caso, la guarigione re-istituire una relazione innovativa ed insatura tra s stessi, la propria vita, il proprio ambiente, ed in definitiva la propria storia. e 8. La patologia mentale ed il disagio psico-socio-economico La povert e la privazione hanno una grande prevalenza allinterno dei disturbi mentali e del comportamento, incluso labuso di sostanze. La pi alta prevalenza di disturbi mentali tra la popolazione povera, pu essere spiegata sia ipotizzando una maggiore predisposizione dei poveri alle patologie psicologiche, date le precarie condizioni di vita e il maggiore numero di eventi stressanti ai quali sono esposti; sia constatando che chi soffre di una grave malattia psichica pi esposto a vivere in una condizione di miseria. Innumerevoli ricerche hanno mostrato che il problema mentale biopsicosociale, che le variabili macro e microeconomiche pesano sulle politiche di salute mentale e che le culture locali sono variabili importanti di un progetto di salute rispettoso dei diritti umani (Barone, Bellia, 2000a). Povert e violenza producono infatti sia problemi psichiatrici che problemi sociali 9. Verso una Salute Mentale di Comunit LUomo post-moderno, orfano delle strutture interconnettive tra i vari contesti sociali, appare esposto a incertezze ed ambiguit (Cianconi, 2011) Se abbiamo ben presente che da un lato il senso di fiducia e di sicurezza di ciascun essere umano direttamente influenzato da quello di appartenenza condivisa a storie, luoghi, gruppi o contesti significativi, e dallaltro la globalizzazione tende a ridurre il grado di integrazione della societ locale a causa dellalterazione dei legami tra cittadini e territorio, appare allora sempre pi necessario sviluppare pratiche di intervento psico-socio-economico che, al di l delle istituzioni o delle organizzazioni formali (enti locali, scuole, imprese, ecc.), sostengano quellinformale opera di tessitura relazionale che le persone attivano spontaneamente, incrociando le proprie appartenenze sociali: dai legami familiari ai contatti privati, sino alleconomia civile e allassociazionismo culturale. 10. Lavoro nella comunit locale Partecipazione alla comunit locale attraverso il lavoro terapeutico Il DSM Comunitario come luogo che favorisce linclusione sociale La comunit locale come rete vitale di interconnessione e valorizzazione delle risorse personali e sociali Lavoro clinico attraverso le narrazioni delle storie degli utenti e degli operatori Lettura e pratica antropologica e gruppoanalitica nel contesto locale 11. Sviluppo locale orientato alla salute mentale I programmi terapeutici organizzati dai dispositivi di intervento comunitario rappresentano il punto di intersezione tra le prassi di salute mentale e la metodologia del community development. E sono fondati sullinclusione dei soggetti svantaggiati, ed in particolare dei pazienti psichiatrici, nel mercato del lavoro, ma soprattutto sulla loro partecipazione al lavoro extradomestico e retribuito. 12. Sviluppo di comunit Lo Sviluppo di Comunit, pu essere gruppoanaliticamente inteso come Sviluppo Sociale di Comunit Locale, e cio come linsieme di processi psico-socio- economici che sostengono la maturazione e la diffusione di sempre pi ampi ambiti di cittadinanza per i membri di un determinato contesto territoriale, attraverso il costante e graduale miglioramento non solo delle condizioni di vita materiale e di benessere personale, ma anche e soprattutto delle condizioni della vita sociale e di salute mentale di comunit di volta in volta definite come coesione sociale, legame sociale, sostegno sociale, partecipazione comunitaria, appartenenza territoriale, attaccamento ai luoghi, capitale sociale 13. Salute mentale di comunit, gruppi e partecipazione Sicuramente abbiamo capito che i servizi di salute mentale fortemente orientati alla salute mentale di comunit e ampiamente collegati alle dinamiche socio-economiche dei territori facilitano laccesso al lavoro delle persone con grave patologia mentale. I servizi che utilizzano i gruppi come modalit di cura e partecipazione favoriscono luscita dallisolamento dei singoli pazienti e delle famiglie, promuovendo inclusione lavorativa e processi di guarigione. 14. Gruppi e inclusione sociale Ci riferiamo, ad esempio, ai gruppi psicoterapeutici, ai gruppi di auto-mutuo-aiuto, ai gruppi multifamiliari, ai gruppi di microcredito, ai gruppi psico- educazionali, ai gruppi di conversazione nei reparti SPDC, ai gruppi per uditori di voci e ai gruppi di espressione artistica e culturale. Ci presuppone un cambiamento culturale nei servizi che, senza trascurare le cure farmacologiche e il trattamento psicoterapeutico, metta al centro le scelte dei pazienti, il sostegno allempowerment ed i processi di recovery. 15. La voce degli utenti nei processi decisionali Storicamente, alle persone con problemi di salute mentale mancata una voce. N loro n i loro familiari sono stati coinvolti nei processi decisionali dei servizi di salute mentale, mentre, ancor oggi, continuano a essere a rischio di esclusione sociale e di discriminazione in tutte le sfaccettature della vita sociale, economica e politica. Sostenere lempowerment degli utenti vuol dire elevare il loro livello di scelta, di influenza e di controllo sugli eventi della propria vita. La chiave per lempowerment infatti la rimozione delle barriere formali o informali e la trasformazione dei rapporti di potere tra individui, comunit e servizi. 16. Espansione della libert reale Amartya Sen Sen (2010) ha trattato in maniera approfondita il tema dello sviluppo degli individui nei termini di espansione della libert reale nella sfera privata come in quella sociale e politica. La sfida dello sviluppo per Sen coincide nelleliminare i vari tipi di illibert come la fame e la miseria, la tirannia, lintolleranza e la repressione, lanalfabetismo, la mancanza di assistenza sanitaria, di tutela ambientale e della libert di espressione. Illibert che limitano o negano a uomini e donne lopportunit di agire e di vivere come preferiscono. Ne deriva che le libert non coincidono soltanto con il fine dello sviluppo, ma ne sono anche i mezzi, laddove esse risultano interconnesse in modo tale che il raggiungimento delluna (la libert politica, o quella di accesso al credito e al mercato, per esempio) contribuisce al miglioramento dellaltra (la libert di essere istruito, per esempio), in una sinergia moltiplicativa. 17. Le borse-lavoro e i tirocini formativi. Questa tipologia di intervento risponde sia allo sviluppo di beni tangibili come migliorare la propria condizione socio- economica, sia a quelli di tipo intangibile come lo sviluppo di varie capabilities: riconoscere ed accettare i propri limiti, confrontarsi con le difficolt imprevedibili, relazionarsi con gli altri, rendersi autonomi, rapportarsi con il mondo del lavoro, costruire relazioni sul lavoro, credere maggiormente in se stessi e nelle proprie capacit. Il limite che, seppure favoriscono linclusione sociale, questi progetti sono spesso a tempo limitato, rientrando quindi fra le tipologie della formazione senza porsi mai in un rapporto di causa-effetto con il vero obiettivo finale di un programma di inclusione socio-lavorativa, che rimane sempre quello di un contratto di lavoro sul mercato competitivo, negoziato tra il soggetto e limpresa. 18. Le cooperative sociali di tipo B Molte regioni dItalia hanno approvato norme per la promozione e lo sviluppo delle cooperative sociali determinando un rinnovato interesse per queste nuove modalit di occupazione, per lo sviluppo di nuove professioni e di nuove modalit di fare impresa nel territorio. Che si tratti di cooperative produttrici di servizi alla persona o finalizzate allinserimento lavorativo di persone svantaggiate, le cooperative crescono: in numero, in addetti e cercano soluzioni pi avanzate d'efficienza tramite il ricorso a modelli organizzativi complessi, di tipo consociativo e consortile. 19. Il Microcredito gruppale e comunitario Le persone, da sole, tendono a essere imprevedibili e irresolute; con lappoggio e lo stimolo del gruppo il loro comportamento acquista stabilit e diventa di conseguenza pi affidabile. La pressione, pi o meno discreta, esercitata dal gruppo serve a mantenere i suoi membri in linea con gli obiettivi generali del programma di credito. La competizione che si instaura tra i gruppi e allinterno del singolo gruppo incita ognuno a fare del suo meglio(Yunus). 20. Il Sostegno allImpiego Individual Placement & Support (IPS-SE) Il Sostegno allImpiego realizzato attraverso la metodologia dellIPS si fonda sullinversione dei tempi dellinserimento lavorativo. Invece di formarsi al meglio per trovare poi un buon posto di lavoro, importante trovare prima una occasione di lavoro e subito formarsi per svolgerla al meglio. Il metodo IPS motiva lutente, non lo connota come paziente ma come persona, con delle preferenze, dei desideri e delle ambizioni, e lo mette in grado di raggiungere posizioni che ne sanciscono linclusione sociale, con innegabili benefici per la sua salute mentale, la famiglia e la societ. 21. Le Fattorie Sociali La funzione terapeutica dellinserimento lavorativo in una fattoria sociale garantita da una doppia tipologia di fattori. Le persone con disabilit possono trarre grandi benefici sul piano fisico e psichico dal contatto diretto con la natura, con i suoi cicli e con gli esseri viventi (animali e piante) di cui ci si prende cura, ed anche dal coinvolgimento attivo nei lavori tipici di una azienda agricola, che come tutti gli altri lavori, presuppongono lo sviluppo del senso di responsabilit, della capacit di investire sul compito e della disponibilit a partecipare ad una organizzazione lavorativa pi ampia, nel quale inserire il proprio compito. 22. La Recovery, i principi e la prassi dellIPS LIPS trae origine dal lavoro di Wehman e Moon (1988) e considera il lavoro come un pilastro della recovery dalla grave patologia mentale. I pi importanti principi metodologici della recovery risultano infatti particolarmente utili alla comprensione dello spirito del Metodo IPS, se letti nellottica della inclusione lavorativa. Olismo: Il lavoro realizza un bisogno umano come quelli di salute, di spiritualit, di relazioni e di casa. Responsabilit: Le persone partecipano attivamente ai dispositivi centrati sullobiettivo di trovare lavoro e mantenerlo. Orientamento alla persona: I trattamenti ed i servizi sono basati gli obiettivi di ciascun individuo. Focus sui punti di forza: I Servizi si devono adeguare alle risorse, alle abilit, alle competenze ed alle preferenze dei clienti. Non-linearit: Le transizioni scolastiche e lavorative vanno supportate come parti dello stesso sviluppo professionale. Rispetto: Un lavoro competitivo sviluppa sicurezza e stima di s. Supporto tra pari: importante condividere tra pari le storie di lavoro, di scuola e di recovery. Empowerment: Le persone hanno il diritto di scegliere il loro modo di essere sostenute e di partecipare alla decisioni lavorative. Auto-determinazione: Le persone devono poter prendere le loro decisioni sulla tipologia di lavoro che preferiscono e sulle modalit di collaborazione con gli operatori. Speranza: Il lavoro promuove la speranza e la motivazione verso un futuro migliore. 23. Gli otto principi alla base dellIPS (Becker & Drake) Obiettivo lavoro competitivo. Gli specialisti IPS aiutano i clienti a ottenere occupazione competitiva nel mercato del lavoro. Sostegno integrato con il trattamento della patologia mentale. I servizi IPS sono strettamente integrati con il lavoro dei servizi di salute mentale. Gli specialisti IPS sono membri di team multidisciplinari che si incontrano regolarmente per esaminare levoluzione della situazione dei clienti. Zero exclusion. Lingresso in un programma IPS una libera scelta del cliente. Ogni persona con grave malattia mentale che voglia lavorare idoneo per lIPS, indipendentemente dalla diagnosi psichiatrica, dai sintomi, dalla storia lavorativa, o da altri problemi come abuso di sostanze o disturbi cognitivi. Attenzione alle preferenze del cliente. I servizi si basano su le preferenze e le scelte dei clienti, non sulle valutazioni e sui giudizi dei professionisti. 24. Gli otto principi alla base dellIPS (Becker & Drake) Consulenza sulle opportunit economiche. Gli specialisti IPS aiutano i clienti ad accedere a e mantenere i benefici sociali ed economici, come sicurezza sociale, assistenza medica, altre indennit economiche e pensionistiche. La paura di perdere i benefit una delle ragioni principali che spingono i clienti a decidere di non cercare lavoro. Rapida ricerca del lavoro. Gli specialisti IPS aiutano i clienti a cercare lavoro direttamente, piuttosto che offrire una scelta tra lampia gamma di attivit pre-lavorative di valutazione e formazione o di esperienze lavorative protette. Lavoro sistematico di sviluppo professionale. Gli specialisti IPS sviluppano relazioni con i datori di lavoro del territorio in cui operano con due finalit ben distinte. Sostegno a tempo illimitato. I tempi della durate del sostegno sono individualizzati e basati sulle richieste e sulle necessit del cliente. 25. Agire per lempowerment degli utenti della salute mentale Sulla base delle riflessioni di cui sopra, l'azione di empowerment per utenti e carers deve coprire i seguenti cinque temi fondamentali a tuti questi livelli: La tutela dei diritti umani degli utenti dei servizi e la lotta allo stigma e alla discriminazione; Garantire assistenza di alta qualit e la responsabilit clinica dei servizi; Avere accesso alle informazioni e risorse necessarie; Linclusione nel processo decisionale; Avere locali capacit organizzative per fare richieste alle istituzioni e governare le strutture operative. Fornire le risorse per lo sviluppo di servizi condotti da utenti. 26. formazione di professionisti, utenti, carers e comunit la formazione dei professionisti della salute mentale dovrebbe farlo in collaborazione sistematica con gli utenti e i carers Offrire formazione per rilevanti attori di comunit, quali ufficiali di polizia e datori di lavoro Offrire formazione per utenti e caregivers sulle competenze relative al lavoro in commissione e alla leadership dello sviluppo. 27. Stigma, discriminazione ed auto-stigmatizzazione Il concetto di stigma la chiave per comprendere le esperienze di esclusione sociale delle persone con problemi di salute mentale. Lo stigma si riferisce in generale a qualsiasi tratto caratteristico o disturbo che etichetta una persona come diverso dalle persone normali con conseguente non accettazione se non addirittura sanzioni da parte della comunit. . Le principali esperienze relative allo stigma sono lessere biasimati dagli altri cos come, spesso in conseguenza di ci, lavere vergogna di s stessi. Unaltra reazione comune che le persone con malattie mentali che prevedono il rifiuto e la discriminazione si impongono una forma di auto-stigma. Questa reazione spesso collegata a sentimenti di vergogna derivanti, in parte dalla percezione di una colpa personale e morale per mancanza o debolezza, ed in parte da una vera e propria discriminazione da parte degli altri.(Documento dallesclusione allinclusione Mental Health Europe) 28. La prospettiva delle psicoterapia di comunit Partecipare allo sviluppo della cultura locale e allelaborazione del suo sistema di cure (con azioni di lotta allo stigma, inclusione sociale, prevenzione e promozione della salute mentale di comunit ecc., ecc. ). Promuovere una cultura del lavoro di rete, mettendosi al servizio dello sviluppo delle agenzie della comunit locale e dei processi di convivenza civile della popolazione (di cui il paziente e gli operatori fanno parte). Contribuire a sviluppare il Capitale Sociale nella comunit, promuovendo gruppalit e progettualit sociale al servizio delle innovazioni terapeutiche e culturali, e sossempre una presa in carico e una cura che abbiano una teoria di riferimento e un linguaggio condiviso tra i clinici, gli ope- ratori sociali, i pazienti, i familiari e i committenti. Sviluppare unorganizzazione del lavoro che dia spazio alla narrazione collettiva della storia clinico-sociale del paziente e alla riflessione sulle relazioni tra tutti i soggetti coinvolti e tra questi e la storia del territorio. Sostenere una metodologia relazionale improntata alla condivisione democratica del potere decisionale, sul trattamento nel suo complesso, sui progetti specifici e sulle attivit quotidiane. Concepire i Progetti Terapeutici degli utenti come progetti inter-culturali, pluri-istituzionali e multimodali, in grado di incidere contemporaneamente sul nucleo familiare e sul contesto comunitario di riferimento. Acquisire competenze e fare propria lintenzione clinica di costruire, attorno ai programmi di inclusione socio-lavorativa, un campo mentale comunitario che funzioni come campo gruppale, per agire in senso terapeutico piuttosto che anti-terapeuticotenendo 29. La crisi come possibile cambiamento Il problema della fenomenologia della crisi/urgenza/emergenza non solo funzione dei fattori individuali e di contesto, ma funzione della organizzazione complessiva del sistema dei servizi del Dipartimento di Salute Mentale. Evitare il trasferimento dei pazienti in crisi fuori servizio e fuori territorio in quanto si priva il paziente e il servizio di creativi processi trasformativi. 30. La crisi e il contesto di vita La ricostruzione della storia attraverso i molteplici momenti di contatto e di conoscenza tra il servizio e la persona, nei suoi luoghi di vita, nella rete delle sue relazioni, con i suoi problemi materiali e concreti, tende a collocare la crisi allinterno di una serie di nessi che sono capaci di renderla comprensibile, di donarle senso ed infine di recuperare un rapporto tra valenza di salute, valori di vita e crisi stessa. In questo senso la storia va intesa sia come ricostruzione del percorso affettivo, sociale ed istituzionale della persona, sia come ricomposizione della frattura della sua esperienza rappresentata dalla crisi in atto 31. Bibliografia e Sito internet Barone R., Bellia V., Bruschetta S. (2010), Psicoterapia di Comunit. FrancoAngeli, Milano. Barone R., Bruschetta S., Giunta S. (2010), Gruppoanalisi e Comunit Terapeutica. FrancoAngeli, Milano. Barone R., Bruschetta S. DAlema M. (2013) Linclusione sociale e lavorativa in salute mentale. FrancoAngeli, Milano. Barone R. Bruschetta S, Frasca A. Gruppoanalisi e sostegno allabitare. Domiciliarit e residenzialit nella cura comunitaria della grave patologia mentale FrancoAngeli SITO : raffaelebarone.it