PER LA PREVENZIONE DELLA · 2019. 11. 15. · PBM (LG CNS 27.10.2016) ... Anemie congenite:...
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PROTOCOLLI FARMACOLOGICI PER LA PREVENZIONE DELLA
TRASFUSIONE IN AREA MEDICA E CHIRURGICA
GENOVA 25 Ottobre 2019
Giovanni Imberciadori, Laura Mitscheunig, Centro Trasfusionale Ospedali Galliera
1. ANEMIA
2.OSSIGENAZIONE TISSUTALE
3. TRASFUSIONE
4.OUTCOME DEL PAZIENTE, EVENTI AVVERSI,STORAGE LESIONS,COSTI
5.APPROPRIATEZZA NELL’USO DEL SANGUE
PROCESSO
3 scenari A) ANEMIA
V. Normali A. Minima A. Moderata A. Severa
Femmine ≥ 12 Perdita di 1 g Perdita da 1 a 4 g Perdita di più di 4 g
Maschi ≥ 13 Perdita di 2 g Perdita da 1 a 5 g Perdita di più di 5 g
ANEMIA: DOVE E PERCHE’
Popolazione interessata: 2,2 MILIARDI DI PERSONE
33% popolazione generale
24% anziani (in aumento con l’età)
23% popolazione ospedaliera
35% sviluppa anemia durante ricovero (HAA)
Pz. con infarto: ogni 50 ml di prelievo, rischio anemia
< 11 g/dL aumenta del 18%
30% pazienti chirurgici: carenza Fe 62%
sequestro Fe 10%
39% pazienti oncologici: k colon 30-67%
K ginecol 50%
CAUSE DI ANEMIA
●
●
●
Carenza di Fe, B12, folato, rame
Processi infiammatori cronici: ↑Epcidina
Insufficienza renale cronica
●
●
Multifattoriale Cause non identificate: midollari?
Cause di anemia nell’anziano > 65 anni, multifattoriale
“Un problema di salute pubblica” Girelli D, et al 2018
ANEMIA E DEFICIT MARZIALE NEL PAZIENTE NEOPLASTICO
ANEMIA
DISTRIBUZIONE DI O2
Dipende da
CONSUMO O2
OSSIGENAZIONE TISSUTALE
Metabolismo
aerobio
Metabolismo
anaerobio:
acidosi
Hb 1,34 ml O2 per grammo di Hb
Gittata < con l’età
NO TEST
M tra 18 e 40 aa: 5 g di Hb Distribuzione O2 1132 ml/min
M > di 60 aa: 7g di Hb 1144ml/min
F tra 21 e 40 aa: 5g di Hb DistribuzioneO2 811 ml/min
F 61/75 aa: 7g di Hb 891ml/min
Persona sana: < 5 g/dL di Hb Ipossia tissutale
ANEMIA IPOSSIA TISSUTALE DANNO AL PZ
DATI SU PZ TESTIMONI DI GEOVA CHE HANNO RIFIUTATO
LA TRASFUSIONE
1045 PZ Hb >10 g/dL : 2.1% mortalità ; 6.3% ischemia miocardica
400 pz Hb 8.1-10 g/dL: 6% mortalità; 8% ischemia miocardica
263 pz Hb <8 g/dL: 19.8% mortalità; 10.5% ischemia miocardica
1) Mortalità > in pz con anemia acuta
2) Minor mortalità in pz chirurgici vs pz medici: comorbilità?
3) ogni g di diminuz di Hb aumenta la mortalità
B) ANEMIA POST OPERATORIA
● Fino al 90% dei pazienti che vanno incontro a chirurgia maggiore: cause
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Anemia pre-operatoria non trattata
Perdite peri-operatorie
Prelievi ematici
Da malnutrizione post-chirurgica
Patologia di base: perdite croniche / terapie (chemio)
Flogosi post-chirurgica: aumento epcidina
● Trattamento anemia post-operatoria
✔
✔
Regime trasfusionale restrittivo: Hb < 8
Trasfusione di una unità alla volta
✔ Terapia con ferro e.v. (carenza di ferro sempre presente nel post-operatorio)
singola dose ferro carbossimaltosio 800- 1000 mg
✔ Uso ESA Blood Transfusion 2018
C) ALTRA CONDIZIONE: CARENZA DI FERRO
Agisce su produz. Hb e attività mitocondri
●
●
●
Disponibilità di ferro è insufficiente per le necessità dell’organismo con o senza anemia
37-61% Pz. con chronic heart failure
24-85% Pz. con insuff. renale cronica
13-80% Pz. con malattie infiammatorie intestinali: rettocol ulc, morbo di Crohn
ASSOLUTA: Vera carenza Fe
- Perdite app.gastroenterico
- Flebotomie
- Antiacidi
- Malattia celiaca
- Chirurgia bariatrica
FUNZIONALE: Fe presente, ma non
biodisponibile
- Infiammazione
- Neoplasie
- Infezioni
A e B TRASFUSIONE: complessità del processo
IDENTIFICAZIONE ATTIVA DEL PZ
1 unità aumenta di
1,04 g/dL Hb + 0,89
(0,59-1,65 g/dL)
Incremento diverso
Da ricondurre:
●
●
●
Perdita
Emolisi
Dosaggio errato
TRASFUSIONE: alcuni dati
110 MILIONI DI UNITA’ OGNI ANNO NEL MONDO
Una delle procedure più
comuni effettuata in ospedale
ITALIA 2016: 3.106.494 EMOCOMPONENTI TRASFUSI. GR 2.500.000
PAZIENTI TRASFUSI CON: GLOBULI ROSSI 624.423
1% POPOLAZIONE PLASMA 61.018
PIASTRINE 52.234
LIGURIA 2018: 69.000 UNITA’ DI GLOBULI ROSSI CONCENTRATI
TRASFUSI
2017: 2.983.865 emocomp. trasfusi
-2.36%
pz. trasfusi 603.000
Grande variabilità nell’uso degli emocomponenti
Riduzione uso GR dal 2012-2013
Trasfusione in Liguria: produzione e consumo
2018 S. Martino
Galliera Gaslini Asl3 Asl4 Asl5 Asl2 Asl1 TOTALE
N° EMAZIE
PRODOTTE 19.361 6.696 2.953 6.206 4.918 7.840 13.360 9.241 70.575
N°
EMAZIE
TRASFUSE 19964 8.886 3.199 5.853 4.201 6.010 13.785 7.733 69.631
∆ Prod/trasf: n°
-603 -2191 -246 +353 +717 +1830 -425 +1508
∆ Prod/trasf: %
-3% -25% -8% +6% +15% +23% -3% +16%
Dove va il sangue….. Regno Unito 2014
● 67% trasfuso in medicina:
Pz. gastroenterologici 12%
Pz. ematologici 28%
Pz. non ematologici 27%
–
–
–
●
●
27% trasfuso in chirurgia
6% trasfuso in ostetricia/ginecologia
Transfusion 2016
OUTCOME DEL PAZIENTE
...Anemia è associata ad un aumento di mortalità nei pazienti
chirurgici e non chirurgici, e aumenta i costi delle cure del
50%.
La trasfusione è usata per correggere l’anemia ed è essa
stessa associata ad un incremento della mortalità, della
morbilità, all’aumento del tempo di ospedalizzazione, delle
riammissioni e dei costi.
Transfusion Novembre 2018
TRASFUSIONE EVENTI AVVERSI EMOVIGILANZA IMPUTABILITA’ e GRAVITA’
UK 2018 1/700 COMPONENTI RILASCIATI
S H O T
S H
EMOVIGILANZA:
MORTALITA’ CORRELABILE ALLA TRAFUSIONE
2018 20 morti,
14 prevenibili 8 DA
RITARDO 8 TACO,
TRALI ,TAD
O 2010-2018 T 156 morti
DISPNEA Entro
6 ORE TRALI TACO EDEMA
CARDIOGENO EDEMA NON CARDIOGENO
X VASODILATAZIONE
Entro 24 ORE
S H O T
EMOVIGILANZA: PREVENZIONE DELLA TACO
Hb bassa senza emorr.
Pz basso peso < 50 kg
Pz > 50 anni
Uso diuretico
No aumento peptide Natriuremico no TACO
S H O T
EMOVIGILANZA:la trasfusione è sicura
S I S T R A
Eventi avversi Italia 2017 : 1/1450 emocomponenti trasfusi. No evidenza errori. 7 morti, 3 imputabili: 2 da emolisi AB0 (su 9
riportate), 1 da TACO ( su 52 riportati)
E.A. : 1/2000 U GR; 1/1500 U Plasma; 1/500 U Plt
11,5% 1/13.202
1/3.844
1/4938
1/274.601 GR trasfusi
Infezioni emergenti
RISCHIO
INFETTIVOLOGICO
Riduzione del rischio
infettivo
RR: HCV 1/13 milioni
HIV 1 / 1,9 milioni
HBV 1/ 700.000 ?
OBI
Interventi per le
malattie trasmissibili
Rischio contaminazione
batterica 1/100.000
Non in Italia
G.R. DI BANCA: “STORAGE LESIONS”
Metaboliche
1) n° giorni conservazione
2)caratteristiche biologiche del
donatore
3) processi di lavorazione dei G.R.
4) abitudini dietetiche del donatore
5) abitudine al fumo del donatore
6) patologie del pz trasfuso
Morfologiche
1) diminuita deformabilità delle
emazie
Età molecolare del sangue di banca diversa dall’età “anagrafica” dell’unità”
Le emazie di banca non funzionano subito
Inoltre: > volume ! > viscosità ! > letto capillare ? Vasodilatazione ?
Costi diretti e indiretti del sangue: da 522 a 1183 dollari
La correzione preoperatoria dell’anemia ferrocarenziale riduce la necessità trasfusionale e la
lunghezza del ricovero. Il trattamento con ferro e.v. in Germania abbatte i costi di 786€
per paziente sulla base della riduzione delle trasfusioni e della lunghezza del ricovero.
Risk Manag Healthc Policy. 2018 Apr 24;11:77-82
Transfusion 2010
181 €
Pz. emorragico RICORDARSI!
Esiste altra via per aumentare l’Hb?
LA TRASFUSIONE DEVE ESSERE APPROPRIATA!
… quindi è necessario “il passaggio da uso solo restrittivo ad un uso ottimale ed
appropriato del sangue trasfondendo il minimo volume di globuli rossi necessario
ad alleviare i sintomi e i segni dell’ipossia o per ottenere un livello “sicuro”
di emoglobina basato sulle caratteristiche del paziente”.
Blood Transf 2017
GIUDIZIO CLINICO
QUINDI E’ NECESSARIO UN CAMBIO DI MENTALITÀ
(Ann Intern Med, 2019)
Passando dalla
TOLLERANZA
dell’anemia
Sia in ambito chirurgico
medico
a
DIAGNOSI
TERAPIA dell’anemia.. senza trasfusione
GESTIONE DEL PZ. CHIRURGICO
PBM (LG CNS 27.10.2016)
PREOPERATORIO
●
-infiammatoria
cronica
INTRAOPERATORIO
●
●
●
POST-OPERATORIO
● Monitorare Hb
● Monitorare bilancio marziale
- se ferritina < 30 ng/mL
sat. TRF < 20%
Fe e.v. 500-1000 mg
in singola dose
● Pz con componente infiammatoria
non neoplastica con ferritina > v.n.
(sat TRF < 20% e/o PCR > 5 mg/dL)
● Soglia trasf restrittiva in tutti i
pazienti stabili: Hb < 8 g/dL
● Trasfondi una unità alla volta
Diagnosi e trattamento
anemia 30 gg
prima di intervento
-Test orientati alla diagnosi
della causa dell’anemia
-marziale: ferro os / ev
(ad alti dosaggi)
- carenza B12/folato
- I.R.C.
●
●
●
Tecniche anestesiologiche
Tecniche chirurgiche
blood-sparing
Recupero intraoperatorio
(se perdite > 1000 mL
previste)
Strumentazione point-
of-care in camera
operatoria (emocromo +
coagulazione)
Antifibrinolitici per via
generale e/o locale
- ac. Tranexamico: 1 gr
Inizio + 1 gr in reparto
Se sanguinamento massivo e
fibrinogeno < 1g/L
- concentrato fibrinogeno
➢ In casi selezionati
per uso ESA: ferro ev
ESAMI PER RILEVARE l ‘ANEMIA
1° LIVELLO
EMOCROMO
GLOBULI ROSSI
EMOGLOBINA
MCV (< 80 fl se non emoglobinopatico)
PIASTRINE (piastrinosi)
FERRITINA
SATURAZIONE TRANSFERRINA
●
● TESTOSTERONE, VITAMINA D, FUNZIONE TIROIDEA
●
●
RETICOLOCITI (0,6-2,1%);
Hb ret < 30 pg
VITAMINA B12 (v.n. 197-866 pg/mL)
FOLATO (v.n. 3,9-26,8 ng/mL)
2° LIVELLO
3° LIVELLO
< 20%
< 30 ng/mL
transferrina x 1,42
sideremia X 100
● TCD +
AEA
FARMACI
LDH APTOGLOBINA
● CREATININA, FILTRATO GLOMERULARE
Hb < 13 g/dL Bilancio
marziale
alterato
-ferritina < 30 ng/mL
-saturazione transferrina < 20%
Anemia
ferrocarenziale
-ferritina 30-100 ng/mL -saturazione transferrina < 20%
e/o PCR > 5 mg/dL
Anemia da
infiammazione cronica
con deficit marziale
-ferritina >100 ng/mL -saturazione transferrina < 20%
e/o PCR > 5 mg/dL
Anemia da
infiammazione cronica
normale Dosaggio vit B 12
e folato
bassi
normali
Anemia megaloblastica
Anemia da altra causa*
* ● I.R.C. (creatinina >1,3; filtrato glomerulare < 60 ml/min)
● Endocrinopatie (testosterone; oo tiroidei)
● Farmaci (125 farmaci potenzialmente emolizzanti)
● Mielodisplasie, cause midollari
● A.Emolitica.Autoimmune
● Cause ignote Adattata da Munoz et al, Anaesthesia 2017
a. perniciosa carenza
● Anemie congenite: talassemia, falcemia
PATIENT BLOOD MANAGEMENT:
ESPERIENZA DELL’OSPEDALE GALLIERA DI GENOVA
Tutti i 206 pz anemici candidati a int. chir. con perdita
prevista > 500 ml Periodo 2015-2018
1 U Gr ≈ aumento di 1 g Hb in paziente di 70 Kg
Adulto: 1 ng/mL di ferritina trasporta 8 mg di ferro di deposito
per produrre 1 g di Hb sono necessari circa 250 mg di ferro
quindi l’aumento di 31 ng di ferritina costituisce “materia prima” per produrre
1 g di Hb
COME EVITARE LA TRASFUSIONE DI EMOCOMPONENTI (1)
● Cercare cause di anemia: ferritina (6,36 €); saturazione transferrina ( 4,78+1,34 €);
PCR; funz. Renale; Vit B12 (7,32 €), folati (6,38 €); emolisi immune e non:TCD, 125 farmaci
● Trattare anemie carenziali: Ferro EV (38,76 € +IVA). Sicuro: eventi avversi 1/200.000
possibile alto dosaggio (1000 mg) in singola dose; folati; vit B 12
letteratura: riduzione N° unità trasfuse e quindi AE ( 1/700-1/1450 comp. trasfusi)
● PBM: tutti Ospedali. 1) Anemia preoperatoria: espandere massa eritrocitaria;
2) ridurre perdite chir.:sospendi farmaci, TXA (<perdite 30-40%),recup. intraoperat.; 3) anemia post operatoria: 1000 mg ev fe in primo giornata post chirurgia.
RISULTATI : > Hb; > ferritina; < unità trasfuse; < durata ricovero; < infezioni
● L’anemia, il sanguinamento e la trasfusione producono indipendentemente un aumento
della morbilità, mortalità, lunghezza del ricovero e dei costi di ospedalizzazione
● Soglia restrittiva in pz.emodinamicamente stabili: <8 g/dL. Evidenza in 4 tipologie pz.
rianimazione, cardiochirurgia, frattura anca, sanguinamento gastroenterico
Risparmio 0,93 unità/ pz. Meno eventi Avversi correlati alla trasfusione
Pz. con s. coronarica acuta ?: trasfusione se Hb < 8 g/dl; no se Hb > 10 g/dl
zona grigia : 8-10 g/dl. Importanti condizioni pz.
● Uso di a.tranexanico in pz. politraumatizzati entro 3 ore e in pz durante int. chirurgico
COME EVITARE LA TRASFUSIONE DI EMOCOMPONENTI (2)
● Uso di una unità alla volta. 1) 25% risparmio sangue; 2) prevenzione TACO
● Uso di EPO off-label x anemia infiammatoria. BASSE DOSI, BREVE PERIODO,
PROFILASSI TROMBOEMBOLICA
● Limitazione del n° dei test diagnostici e del volume di sangue prelevato
● Uso corretto del plasma: INR > 1,5-1,8 ?; trasfusione massiva; sanguinamento in atto
non indicato l’uso profilattico ad es nei pz. cirrotici perchè è diminuita la fibrinolisi
● Uso corretto dei concentrati piastrinici: pt < 10-20.000. NO in piastrinopenie autoimmuni
●
COME EVITARE LA TRASFUSIONE DI EMOCOMPONENTI (3)
●
Utilizzo del Fe ev nel paziente oncologico. 6 su 7 studi dimostrano: aumento Hb; bassa
incidenza di eventi avversi;no aumento delle infezioni; no evidenza attuale di crescita
neoplastica da ferro (Support Care Cancer 2017)
Trattare carenze di ferro in PS. Paziente anemico; MCV < 75 fl; ferritina < 30 μg/L;
paziente emodinamicamente stabile; ferro ev soprattutto in donne
in età fertile con perdita di origine ginecologica. Se possibile evitare la trasfusione
● Uso corretto del complesso protrombinico in terapie con anticoagulanti dicumarolici:
ricorda che esiste la vitamina K x pz. che non necessitano di int. chirurgico urgente
● Pz. con NOA: sospensione, antidoto (pradaxa: idarucizumab), cp 4 fattori 50 u/kg
GRAZIE !
e ricordatevi di donare...