Per ragazzi delle Parrocchie di San Michele, Vetrego, San Leopoldo Zianigo.

Per info: don Flavio 328 2779861 don.flavio.schiavon@gmail.com

ISCRIZIONE Nome: __________________________

Cognome: _______________________

Via: ____________________________

Paese: __________________________

Parrocchia: ______________________

Cell di un genitore:

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E-Mail: __________________________

Sono iscritto all’ACR 2016/17:

SI / NO

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Parte riservata ai tuoi genitori

SCHEDA SANITARIA

E CLINICA INDIVIDUALE (da compilare da parte di un genitore,

in ogni sua parte, rispondendo accura-

tamente ad ogni domanda)

1) Ha facilità di vomito?__________

2) Ha intolleranza a cibi particolari?

_______ Quali? ________________

_____________________________

3) Ha avuto in passato emorragie ab-

bondanti e/o ripetute?____

Dal naso?_____

4) Soffre di qualche allergia?_______

A che cosa?____________________

5) Soffre di asma? ________ Soffre di

raffreddore stagionale (da fieno)?_____

6) Ha avuto manifestazioni di intolleran-

za a farmaci?______ Quali? __________

_________________________________

7) In caso di febbre o di mal di testa o

mal di denti, cosa è abituato a prende-

re? ______________________________

____ Se si, quali manifestazioni ha avuto

(Locali: gonfiore, dolore, arrossamenti;

oppure generali: pallore, capogiro, sve-

nimento)?________________________

________________________________

9) Soffre di disturbi cardiaci? ________

Di che tipo? ______________________

10) Ha subito iniezioni di siero

(antistaminico, antiofidico=antivipera)?

_____ Se si quando?________________

___/___/___

Richiami fatti in data?__/__/___

11) Deve seguire delle limitazioni nella

dieta? ____ Se sì, che cosa deve evitare?

_________________________________

_________________________________

12) E’ soggetto a qualche disturbo:____

polmonare? _____ anemia? _____

vertigini? _____ sonnambulismo?_____

pressione alta, bassa o normale?______

13) Quali sono le cure consigliate se sor-

gono disturbi? ____________________

_________________________________

14) Ha frequenti dolori di testa? ______

Di pancia?_____ Se sì, passano sponta-

neamente o prende qualcosa?________

15) Sta facendo qualche cura?________

Ha bisogno di prendere farmaci?______

Quali e con che dosaggio? ______

_________________________________

16) Altre precauzioni particolari da se-

gnalare?__________________________

_________________________________

NUMERO TESSERA SANITARIA:

_________________________________

CODICE FISCALE:

_________________________________

Delle quali allego fotocopia.

Io sottoscritto

_________________________________

Genitore di _______________________

Certifico che quanto scritto corrisponde al vero e che mio figlio/a è di sana costi-tuzione fisica, esente da malattie infetti-ve e diffusive in atto e da altre affezioni che possono risultare pericolose alla salute e all’incolumità altrui. Consapevole che saranno prese tutte le precauzioni, consento che mio figlio/a prenda parte a tutte le attività previste per il campo, tenendo conto della sche-da clinica. Autorizzo la direzione del

campo a prendere decisioni del caso (ricovero ospedaliero in caso di urgenza e intervento chirurgico necessario su decisione di medici qualificati) per inci-denti che dovessero sopravvenire. Data:____________________________

FIRMA:___________________________

Consento alla conservazione e tratta-mento dati personali ai fini pastorali e per quanto concerne la normale attività del campo-scuola, secondo quanto pre-visto dalla normativa vigente. Consento e autorizzo la realizzazione e conservazione di fotografie e filmati nell’ambito delle attività inerenti al cam-poscuola; così come consento di poterli distribuire ai ragazzi sottoforma di DVD ricordo e loro pubblicazione nel foglietto parrocchiale e/o associativo, così come nel sito internet della parrocchia, il tutto secondo la normativa vigente. Allego acconto di euro:_____________

Data:____________________________

FIRMA:__________________________

Azione Cattolica Mirano-San Michele Azione Cattolica Mirano-San Leopoldo Azione Cattolica Zianigo

Forse per risolvere

la cosa,

basta iscriversi ...

Costo: 60 euro

50 euro (per chi è iscritto all’Azione Cattolica per

l’anno 2016/17 Acconto: 50 euro