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PDT DEL PAZIENTE DIABETICO: gestione del paziente CHIRURGICO

Dr.ssa Carolina UltoriDirigente Medico U.O. Geriatria

Varese, 15 Aprile 2011

Prevalenza di diabete noto e neo -iperglicemia, in 2030 pz. ospedalizzati

Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 978–982

%

62

26

12normali diabete neo

TIPOLOGIA PAZIENTE IPERGLICEMICO

a) diabete mellito noto preesistente al ricovero;b) diabete mellito di prima diagnosi durante la

degenza, persistente dopo la dimissione;c) iperglicemia correlata alla degenza: si tratta di

persone non note come diabetiche, con un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita alla dimissione.

La distinzione fra queste forme non è sempre immediata: è di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell’HbA1c, che andrebbe sempre eseguito al momento del ricovero in ospedale.

MISURAZIONE DELLA GLICEMIA

In tutti i pazienti va eseguita la glicemia al momento del ricovero e la mattina

seguente a digiuno

Se la glicemia > 100:determinare la glicemia ogni 4-6 ore se il paziente non si

alimentase il paziente si alimenta, va misurata prima e due ore

dopo i pasti.

Considerare controlli notturniI dati vanno registrati in cartella clinica

0

100

200

300

400

500

600

Normale Stress Metabolico

Glicemia

FFA

LATTATO

CHETONI

INSULINA

GLUCAGONE

ADRENALINA

NORADRENALINA

DOPAMINA

CORTISOLO

Modificazioni di ormoni e substratiin condizioni di stress metabolico

%%

Risposta metabolica allo stress

↑↑↑↑ormoni dello stress

↑↑↑↑Glucosio

↓↓↓↓Insulina

Disfunzione immunitaria

Rischio settico

↑↑↑↑Specie reattive O2↑↑↑↑FFA

↑↑↑↑Chetoni

↑↑↑↑Lattato

Danno cellulare/apoptosiInfiammazioneDanno tissutale

Ridotta riparazione tissutaleAcidosi

Ischemia

↑↑↑↑Fattori di transcrizione

↑↑↑↑Mediatori secondari

Ospedalizzazione prolungataDisabilitàMortalità

Modificato da:Clement S. et al. Diabetes Care, 2004; 27:553Levetan CS. Endocrinol Metab Clin North Am 29:745–770, 2000Leahy JL, et al Diabetes Care 15:442–455, 1992

Glucotossicità

6

Diabetes in Hospitalized PatientsReason for Higher Costs

• Higher Rate of Hospitalization

• Longer Stays

• More Procedures, Medications

• Chronic Complications

• More Arteriosclerotic Disease

• More Infections

• Complicated Pregnancies

Diabetes in Hospitalized Patients

• High-risk for Bacterial Infection

–Surgery

–Catheters

– Intravenous Access

–Anaesthesia

Problems with wound healing

Problems with tissue and organ perfusion

Insulin Requirements in Health

and Illness

Units

Healthy Sick/Eating Sick/NPO

Correction

Nutritional

Prandial

Basal

*Estimations for illustrative purposes: requirements may vary widely.

Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.

La terapia insulinica fonte di errori

• La terapia insulinica èfonte di errori nella somministrazione di farmaci in ospedale: 3%-4% degli errori

• Negli US è uno dei tre farmaci, principali responsabili di eventi avversi in occasione di ricoveri ospedalieri

• J Clin Pharmacol. 2003 Jul;43(7):760-7

Clement S. Diabetes Care 2004, 27: 553- 591

10

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

80-99 100-

119

120-

139

140-

159

160-

179

180-

199

200-

249

250-

299

>300

Average ICU glucose (mg/dl)

Mo

rtali

ty %

Hyperglycemia and Hospital Mortality1826 consecutive ICU patients 10/99 thru 4/02, Stamford CT

Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: 1471-1478, 2003

OBIETTIVI GLICEMICI

- pazienti in situazione criticail più possibile vicini a 110, in ogni caso• < 180 mg/dl

- pazienti in situazione non critica• pre-prandiali il più possibile vicini a 90-130,

• post-prandiali < 180 mg/dl

GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO

PERIODO CHIRURGIA MAGGIORE

CHIRURGIA MINORE

PRE-OPERATORIO Si prevede consulenza diabetologica specialistica.

Nel paziente diabetico in terapia ipoglicemizzante orale,

in regime di non urgenza: passaggio da terapia

ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c.

Sospensione dell'ipoglicemizzante orale

nelle 12 ore precedenti l'intervento ed eventuale

insulina correttiva.

INTRA-OPERATORIOGestione completa

a carico dell’Anestesista.Gestione completa a carico

dell’Anestesista.

POST-OPERATORIO Ripresa dell'alimentazione >24 ore e per via orale: P. DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTEenterale (SNG o PEG): P.DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA IN NET e P. DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE IN NUTRIZIONE ENTERALE NPT: P. DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA IN NPT

Ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento:

ripresa della terapia ipoglicemizzante orale o

insulinica s.c. alla ripresa dei pasti, monitorando la glicemia

pre- e post-prandiale eventualmente adattandola in

base ai riscontri glicemici.

GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO

Periodo pre-operatorio: attivare la consulenza diabetologica specialistica.

Nel paziente in terapia ipoglicemizzante orale in chirurgia maggiore non urgente, prevedere il passaggio da terapia ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c.

Nel paziente in chirurgia minore (che prevede digiuno e la ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento) sospensione dell'ipoglicemizzante orale nelle 12 ore precedenti l'intervento.


Periodo intraoperatorio: gestionecompleta a carico dell’Anestesista.


Periodo postoperatorio:

In chirurgia maggiore:- pazienti degenti in Terapia Intensiva si consiglia l’utilizzo di

algoritmi infusionali condivisi per la terapia con insulina in infusione come da PROTOCOLLO DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA in T.I.

- paziente che rientra in Reparto di degenza si prosegue con la terapia insulinica e.v., con successivo passaggio alla terapia s.c. secondo PROTOCOLLO DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE.

PROBLEMATICHE: IL DIGIUNO

Spesso il digiuno in chirurgia minore inizia la sera prima dell’intervento e termina il giorno dopo (es. in Ortopedia o per esecuzione di esami endoscopici): non si somministra l’insulina rapida il mattino dell’intervento, ma si pratica l’analogo lento la sera prima (bed time). Nel paziente in buon compenso glicometabolico in terapia ipoglicemizzante orale o sc, che prevede la ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento, si consiglia il proseguimento della terapia abituale ai pasti, monitorando la glicemia pre- e post-prandiale, eventualmente adattando le dosi in base ai riscontri glicemici.

In chirurgia maggiore spesso il digiuno è più prolungato prima e dopo l’intervento (es. per posizionamento di SNG a caduta o di NA parenterale o enterale): prevedere quindi il passaggio alla terapia insulinica infusiva con schemi di monitoraggio glicemico programmati.

PROBLEMATICHE: METFORMINA

Si sottolinea la necessità dell’ interruzione della terapia con metformina 48 ore prima del previsto intervento chirurgico o esame con mezzo di contrasto ed in tutti i pazienti affetti da patologie condizionanti insufficienza renale, insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria, per il rischio di sviluppare acidosi lattica.

Passaggio da terapia insulinica eva terapia sc

OBIETTIVO: a partire dalla 1a giornata mantenere il range glicemico tra 140 e 180 mg/dl

Nel caso in cui l’insulina pronta infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I., valutare di proseguire l’infusione continua per eventuale stato di insulinoresistenza stress correlato; se persistenza di dosaggio insulinico elevato nelle seguenti 48 ore, richiedere la valutazione diabetologica

CONTROLLI GLICEMICIin infusione e.v.: ogni 2 orein Nutrizione Artificiale Enterale o Parenterale continua: ogni 4-6-oreIn nutrizione ciclica: personalizzabile

Se viene richiesta frequentemente o in alte dosi insulina di correzione, significa che è necessario modificare la dose di insulina basale e/o

nutrizionale.


1a giornata dall'estubazione

il paziente deve essere mantenuto a digiuno:

è consentita una dieta idrica, proseguendo con infusione e.v. di insulina e Glucosata al 5% tamponata con insulina e KCl (evitando l’aggiunta di potassio per valori > 5.3 mEq/l) e controlli glicemici associati


2a giornata:il paziente inizia ad alimentarsi (dieta 2a-3a)

Somministrare analogo lento s.c. preferibilmente alla sera: la dose va calcolata come il 50% del fabbisogno insulinico delle 24 ore precedenti ed è somministrata 2 ore prima della interruzione dell’infusione e.v. di insulina.

Iniziare a somministrare analogo rapido s.c. preprandiale (0.05-0.1 U/kg/pasto, da dimezzare se alimentazione ridotta); piùcomodamente la dose va calcolata dividendo per due la quantità di insulina somministrata nelle 24 ore precedenti, con una riduzione del 20%, somministrando 20% a colazione, 40% a pranzo, 40% a cena. Sospendere l'infusione e.v. di insulina 2 ore dopo circa la somministrazione s.c.

La somministrazione dell’analogo lento non è vincolata all’alimentazione e permette un plateau glicemico

controllato nel paziente a digiuno.


3a giornata

continuare con la somministrazione di analogo lento serale ed analogo rapido ai pasti: controlli glicemici pre- e post-prandiali ed un controllo serale consentiranno di aggiustare la terapia insulinica.

Si consiglia la verifica ogni 2-3 giorni dell'apporto insulinico assunto per eventuale aggiustamento delle dosi di insulina basale (vedere paragrafo “Regola del 1500”).

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Funzione intestinale

Adeguata InsufficienteEnterale Parenterale

<30 gg >30 gg <15 gg >15 ggSNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

NUTRIZIONE ENTERALE (NE)

Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard.

L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si associa a:- minore incremento della glicemia postprandiale- più basso picco glicemico- ridotta AUC glicemica.

Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle:

-a più elevato contenuto di MUFA;-a più basso contenuto di SFA;-a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico);-con fruttosio;

- ricche di fibre e di FOS.


La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti modalità:- Nutrizione enterale in boli- Nutrizione enterale ciclica o notturna- Nutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.

Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE.

La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza con altra modalità e stabilizzato dal punto di vista dell’andamento glicemico, può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due giorni precedenti (nelle 48 ore).

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE (NE)

La somministrazione della nutrizione enterale a boli prevede la suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali da somministrare più volte al giorno in 20-30 minuti, può essere utilizzato uno schema insulinico con boli ripetuti di insulina umana regolare o analogo rapido o del tipo basal-bolus. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell’inizio della NE e due ore dopo il suo termine e aggiustate gradatamente.

La somministrazione ciclica o notturna prevede un tempo di 10-12 ore, implica uno schema con insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida al momento dell’inizio della somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti di durata intermedia.

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE (NE)

La somministrazione in continuo, modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico, implica l’uso di uno schema con analogo lento 1 o 2 volte al giorno (con particolare attenzione, in caso di sospensione o non assorbimento di nutriente, a possibili ipoglicemie) eventualmente associata a una piccola dose di pronta all’inizio della NE. In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a lunga durata d’azione.

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h può essere utilizzato un analogo a lunga durata di azione sottocute.

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con analoghi ad azione rapida sottocute.

NB: la gestione dell’analogo lento: la glicemia bassa induce a non eseguire l’ analogo lento serale (bed time), che va invece eseguito, ricordando che la sua dose viene quantificata in base al valore della glicemia del mattino


ENTERALE Componenti insulina Schema insulinico preferibile

Continua Basale: 40% TDD

Nutrizionale: 60% TDD

Glargine (Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev)Regolare ogni 6 h (ultrarapida 4 h)Correzione: regolare

A boli Basale: 40% TDD

Nutrizionale: 60% TDD

Glargine (Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev)Analogo rapido (Regolare) con ciascun bolo Correzione: analogo rapido

Notturna Basale=Nutrizionale

NPHAnalogo rapido all’inizio

InsulinaInsulina

ColazioneColazione PranzoPranzo CenaCena

BasaleBasale

Bolo o PrandialeBolo o Prandiale

Regola del Basal/Bolus nel trattare l’iperglicemia

50%50%

50%50%

GliemiaGliemia

66 1818 2424

SCHEMA INSULINICO SUGGERITO NELLA TERAPIA ENTERALE CONTINUA

1212

Insulina basale (40% TDD)

Enterale continua

66

Boli ogni 6 ore (regolare)

NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)

Modalità basale/Prandiale insieme:- insulina e.v. separata dalla NPT - insulina umana regolare aggiunta alla NPT, se doppia via

difficoltosa (80% TDD), con correzioni a boli per eventuali iperglicemie non controllabili (previo schema di controllo glicemico come consigliato)

Correzione:Analogo rapido ogni 4 hRegolare ogni 6 h

NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)

CALCOLO PROPORZIONE DI CORREZIONE IN UNITA' INSULINA EV IN BASE A APPORTO

GLUCOSIO IN SACCA

Si può iniziare con 0.1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o 0.15 U.I., se la glicemia è > 150 mg/dl.

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0.2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.

In diabetici di tipo 1 possono essere necessarie 0.5 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.

In base alla quantità di insulina richiesta durante infusione e.v.

In base alla dose totale di insulina usata a domicilio

In base al peso e caratteristiche del paziente

Metodi per calcolare la dose totale di insulina (TDDI)

Se paziente ha queste caratteristiche: N(untà/kg/die)

Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio di ipo, (spt se DT1), anziano, IRA, IRC (spt se dialisi)

0,3

Peso normale, con normale sensibilità insulinica, incluso DT1 0,4

Sovrappeso 0,5

Insulino resistente (obeso) o in terapia con alte dosi di corticosteroidi

0,6

Panoramica dei protocolli di infusione endovenosa

La necessità e l’importanza di controllare l’iperglicemia nei pazienti critici ha solide evidenze ormai da oltre dieci anni: lo studio DIGAMI nell’Infarto Miocardico acuto nel 1996 e successivamente dal 2001 gli studi della Van Den Berghe in diversi setting assistenziali, hanno riproposto con forza il ruolo dell’iperglicemia come fattore prognostico negativo indipendente nella fase ospedaliera di molte patologie acute sia mediche che chirurgiche.

Nonostante queste evidenze la glicemia resta oggi l’unico parametro vitale non sottoposto a monitoraggio continuo nelle terapie intensive......

La gestione del compenso glicemico in questi contesti non è semplice e richiede l’utilizzo di algoritmi a gestione infermieristica che presentino al contempo caratteristiche di semplicità/fattibilità e sicurezza.

I protocolli pubblicati sono diversi,ma l’esperienza sul campo di coloro che hanno iniziato ad utilizzarli è stata la medesima: tutti i protocolli in uso sono un adattamento locale, discusso e condiviso, dei protocolli pubblicati (dal Digami allo Yale) e la stretta collaborazione con gli infermieri è la condizione essenziale per il successo.

JAMA. 2008;300(8):933-944

Milano 28-29/11/2008 35Protocolli insulina endovenosi

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients—Morbidity and Mortality Benefits

Intensive therapy to achieve blood glucose 80 to 110 mg/dL reduced mortality (by 34%), sepsis (by 46%), dialysis (by 41%), blood transfusion (by 50%), and polyneuropathy (by 44%)

Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Percent Reduction

Mortality Sepsis Dialysis PolyneuropathyBlood

Transfusion

34%

46%

41%44%

50%

Trattamento dell’iperglicemia nelle Unita di Terapia Intensiva

• Studio Van den Berghe 2001:

• Studio randomizzato controllato

• Popolazione studiata

�1548 Pazienti ammessi in

UTI

�Diabetici: 13%

�Diabetici insulino- trattati:

5%

Milano 28-29/11/2008 37Protocolli insulina endovenosi

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Improves Survival

Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

Conventional:insulin when blood glucose > 215 mg/dL; mean AM blood glucose achieved was 153 mg/dLIntensive:insulin when glucose > 110 mg/dL and maintained at 80-110 mg/dL; mean AM blood glucose achieved was 103 mg/dL

Survival in ICU (%)

100

96

92

88

80

0

84

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Intensive treatment

Conventional treatment

Days after Admission

4.6% mortality

8% mortality

OBIETTIVI GLICEMICI

Pazienti in situazione critica:

• iil piu' possibile vicino a 110 mg/dl,

in ogni caso < 180 mg/dl

Pazienti in situazione non critica:

• pre-prandiali il più possibile vicini a 90-130,

• post-prandiali < 180 mg/dl

INGREDIENTI PER COSTRIRE UN PROTOCOLLO EFFICACE

Identificare il target glicemico

Chiara indicazione delle dosi di insulina limitando il numero di calcoli

Utilizzare algoritmi che prendano in considerazione la sensibilitàall’insulina e il trend di variazione della glicemia

Chiara indicazione della concentrazione dell’insulina (bolo e volume infusione)

Indicazioni sulla frequenza del monitoraggio glicemico

Chiarezza grafica

Indicazioni per gli eventuali stop nella nutrizione

Precise indicazioni sulle condizioni di stop e di ripresa del protocollo

Allegare un protocollo preciso per il trattamento dell’ipoglicemia

Integrare con un protocollo per il passaggio alla terapia sottocute

Renderlo adattabile anche per le aree non critiche – definire gli ambiti di utilizzo

40

Devono essere algoritmi che possano essere gestiti dal personale infermieristico.

Anche se sono stati pubblicati numerosi algoritmi, non esistono in letteratura raffronti diretti fra algoritmi diversi,e pertanto non è possibile raccomandarne uno specifico.

Per tutti gli algoritmi è necessario, un controllo glicemico intensivo, anche se non ne è nota la frequenza ideale.

41

PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA

PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA

• DIGAMI (insulina glucosio ev seguita da terapia insulinica sc ottimizzata)

• van den Berghe (insulina ev con obiettivo glicemico 80-110 mg/dl)

• Protocollo di Portland (insulina ev fino a 3 giorni dopo intervento di cardiochirurgia. Obiettivi glicemici differenziati: 70-110 mg/dl)

• Markovitz (insulina ev con obiettivo glicemico 100-150 mg/dl)

• Protocollo di Yale (insulina ev con obiettivo glicemico 100-139 mg/dl)

Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093):1512–1515.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

Furnary, AP et al. Endocr Pract. 2004; 10-2; 21-33Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8:10–18.

Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461–467.

Algoritmo: statico/dinamico e Bolo insulinico di avvio e successivi

StaticiRange

Dinamici- Centrati sulla sensibilità all’insulina: metodo delle colonne (es. Markovitz), utilizzano il 1500/1700 o 1800 rule.

- Centrati sulla variazione nel tempo della glicemia, richiedendo calcoli da operare sulle glicemie (considerando il tempo ed il grado di variazione nel tempo della glicemia: es. Yale/Portland).

43

Priming - Soluzioni di diluizione

� Standardizzare la preparazione della soluzione

di insulina (abitualmente 1 U/ml)

� con soluzione fisiologica 0,9% alla quale non è necessario aggiungere albumina. Per ridurre il rischio di aderenza eccessiva alle pareti del sistema di infusione usare una concentrazione elevata di insulina (1U/ml).

Alla preparazione ed al cambio del set da infusione effettuare il priming per saturare il legame dell’insulina con il materiale dei set (consigliati in genere 50 ml (20 ml possono essere sufficienti secondo alcune esperienze*)

44

(*) Goldberg PA, Kedves A, Walter K, et al. ‘‘Waste not, wantnot’’: determining the optimal priming volume for intravenousinfusions. Diabetes Technol Ther. 2006;8(5):598–601.

Timing del controllo glicemico

La maggioranza dei protocolli consiglia il controllo ogni ora

Il controllo frequente permette una gestione più sicura del trend glicemico

Raggiunta una “relativa” stabilità glicemica i controllo sono consigliati con frequenza variabile da 2 a 4 ore

Il monitoraggio continuo può rappresentare una prospettiva, se affiancato ad un protocollo efficace (informatizzato ?)

45

TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA:Proposta di protocollo semplificato n°1

1a infusione costituita da Soluzione Fisiologica 50 cc + insulina umana regolare 50 U.I. (la concentrazione è tale che 1 cc = 1 U.I./ora)

2a infusione GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 mEq)- infusione a velocità variabile, secondo le condizioni emodinamiche del paziente (30-60 ml/ora)

CONTROLLO STIK: dopo 1 ora per verifica dose (U.I./ora, poi OGNI 2 ORE per le PRIME 12 ore, quindi OGNI 4 ORE, se glicemie stabili

Valore glicemia (mg/dl)

Bolo e.v. diinsulina umana regolare

1a infusione:insulina 50 U.I. +Sol.Fisiologica 49.5 cc velocità del flusso

2a infusione:GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 mEq)

> 500 10 U.I. 5 ml/ora NO

400-500 8 U.I. 4 ml/ora NO

300-400 5 U.I. 3 ml/ora NO

250-300 NO 2.5 ml/ora NO

200-250 NO 2 ml/ora SI

150-200 NO 1.5 ml/ora(1 ml/ora di notte)

SI

100-150 NO 1 ml/ora(0.5 ml/ora di notte)

SI

< 110 STOP SI

< 70 NO NO SIGlucosata al 10% 60 ml/ora + HGT ogni ora

< 60 NO NO Glucosata al 33%

TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA:Proposta di protocollo semplificato n°2 (tipo Markovitz) con target

120-199 mg/dl

infusione 100 ml Soluzione Fisiologica + 100 U.I. insulina umana regolare (1 U.I./1 ml)infusione 2a via: Soluzione Glucosata al 5%

Controllo: glicemia (inizialmente) ogni ora e regolazione velocità di flusso dell'infusione insulinica.

mg/dl 1 2 3 4 5

< 100 No no no no No

100-119 No 0.5 1 1 1

120-149 0.5 1 1.5 2 2

150-179 1 1.5 2 3 4

180-209 1.5 2 3 4 8

210-239 1.5 2 4 6 12

240-269 2 3 5 8 20

270-299 2 3 6 10 20

300-329 2.5 4 7 12 20

330-359 2.5 4 8 14 20

≥ 360 3 6 12 16 20

Proposta di protocollo n°2 (tipo Markovitz) con target 120-199 mg/dl

Algoritmo 1: inizio per la maggioranza dei pazientiAlgoritmo 2: inizio per CABG, trapianto trattato con steroidi, diabetici trattati

con > 80 U.I./die, pazienti non controllati con 1Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3Algoritmo 5: pazienti non controllati con 4

Aspetti operativi:l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati

ogni ora (per lo meno fino alla conclusione della prima giornata), fino a quando non sono stabili

se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 60 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all’algoritmo successivo

se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 4 ore

NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)

PROBLEMATICHE:

Gli schemi proposti di infusione insulinica si riferiscono alla necessità di impostare una via di infusione dedicata sia per l'insulina, sia per la seconda via con la Glucosata/nutrizione associata. Come è stato segnalato, a volte le terapie farmacologiche infusive intensive necessitano di posizionamento di CVC a più vie, che devono essere gestiti in massima sicurezza. Dedicare due vie di infusione alla gestione della terapia insulinica rende a volte poco maneggevole la gestione del device. Pertanto, nel caso in cui il paziente presenti un compenso soddisfacente (che si intende nei target glicemici condivisi), è comunque lecito impostare una nutrizione parenterale in sacca contenente insulina umana regolare. Nel caso in cui non si ottenesse un adeguato controllo, è indicato il passaggio a doppia via infusiva, come da schemi proposti.

NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)

Si sottolinea la necessità di interruzione di terapia con metformina 48 ore prima e dopo il previsto intervento.

N.B.: ACCETTABILE, SE EFFICACE, EFFETTUARE LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE IN SACCA TAMPONATA CON INSULINA ADEGUATAMENTE DOSATA. SUPERATO IL PROBLEMA DELLA ADESIONE ALLE PARETI DELLA SACCA: DEPOSITO NON SIGNIFICATIVO.

NEI CASI POCO RESPONSIVI AD INFUSIONE IN POMPA CON INSULINA RAPIDA, POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI ANALOGO RAPIDO.

IL CALCOLO DELLA PROPORZIONE DA MANTENERE TRA IL GLUCOSIO CONTENUTO NELLE SACCO E E L'UNITA' DI INSULINA REGOLARE DA INFONDERE E' DI 5:1. PER OGNI 5 GR DI GLUCOSIO CONTENUTO SI TAMPONI CON 1 UI DI INSULINA.

Ruolo dell'infermiere

L’applicazione dei protocolli ha lo scopo di:• uniformare i metodi di lavoro• modificare i comportamenti

• valutare la qualità dell’assistenza• promuovere l’aggiornamento

Il ruolo dell’infermiere in questo campo riveste un ruolo fondamentale, sia nella raccolta dati e valutazione iniziale, che nel monitoraggio e nell’evoluzione della terapia.

L’infermiere diventa osservatore speciale e assume responsabilitàL’utilizzo di questi strumenti permette all’infermiere di prendere decisioni cliniche

consapevoli, supportate da valenze scientifiche e di superare un tipo di assistenza percompiti, basata sulla routine e sulle abitudini, che spesso determina spreco di risorse

e bassa efficacia assistenziale

Staff on the general medicine units were now considered experts in the use of the nomogram and helped facilitate its implementation throughout the hospital.

The diabetes clinical nurse specialist developed teaching guidelines to help staff use the nomogram, and in-service education sessions were held on other units.

Nurses on other units have easily mastered the nomogram calculations, although some have voiced resistance to hourly blood glucose checks.

La valutazione infermieristica

ora Glicemiamg/dl

Velocità di infusioneU/ora

Glucosata 20%-50ml/h

Se glic<80mg/dl

Note

0

1

2

3

4

5

6

7

Nome del paziente:…………………… Data:…………….

PROTOCOLLO DI INFUSIONE INSULINICA

U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTOOSPEDALE DI CIRCOLO VARESE

Direttore: Dott. Giulio MinojaResponsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi

NUTRIZIONE ENTERALE:(SI RIMANDA LA CAPITOLO APPOSITO)

Si utilizza il seguente schema insulinico solo al raggiungimento della nutrizione enterale totale con controllo glicemico inadeguato nonostante l’utilizzo di formulazioni nutrizionali specifiche (tipo Diason, ecc.)

1 - Determinare la dose di insulina e.v. somministrata nelle 24 ore precedenti2 - In alternativa riferirsi al seguente schema:nel caso che l’insulina umana regolare infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I.,

valutare di proseguire l’infusione continua per eventuale insulinoresistenza stress correlataLa dose di insulina rapida deve essere adattata ai cambiamenti dietetici/terapeutici e alle condizioni del paziente.

Nella Nutrizione Entrale a boli/dieta libera controllo glicemico prima del bolo/pasto e dopo 4 ore.

Nella Nutrizione Entrale continua controllo ogni 6 ore.



Aspetti operativi:

l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati ogni ora fino a quando non sono stabili

se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 40 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all’algoritmo successivo

se la glicemia si riduce di più di 80 mg/dl, si passa all’algoritmo precedente

se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 6 ore

CORREZIONI ESTEMPORANEEda 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole

ottenere



CORREZIONI ESTEMPORANEEda 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole

ottenere

Valore glicemico rilevato Dose bolo di analogo rapido

200 – 249 mg/dl 8 U.I.

250 – 299 mg/dl 12 U.I.

300 – 349 mg/dl 15 U.I.

350 – 399 mg/dl 18 U.I.

400 – 499 mg/dl 22 U.I.



Target raccomandati140 – 180 mg/dl*

Consensus AACE-ADA 2009, ripresa nel Position statement dell’ADA nel Gennaio 2010* glicemia < 150 mg/dl in pazienti con sepsi grave/shock settico (Surviving Sepsis Campaign 2010)

PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)INIZIARE CON:

- INSULINA IN SACCA NPT0.05 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti con età <

50 anni con normale sensibilità insulinica0.1-0.15 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti obesi,

diabetici noti o con fattori predisponenti all’ insulinoresistenza (sepsi, corticosteroidi, ecc.)

Per valori di glicemia > 180 mg/dl correzione estemporanea (secondo schema) ed incremento di 10-20 U.I. di insulina umana regolare in sacca NPT fino ad un massimo di 50 U.I., quindi (alla sostituzione della sacca NPT preparata

senza aggiunta di insulina) passare ad:- INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA



- INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA (consensualmente all’inizio di sacca NPT non tamponata)

analogo rapido 1 U.I./ ml in Soluzione Fisiologica

Protocollo (tipo Markovitz modificato) con target 120-180 mg/dlAlgoritmo 1: inizio per pazienti con glicemia 200-250 mg/dl (con NPT tamponata)

Algoritmo 2: inizio per pazienti con glicemia > 250 mg/dl (con NPT tamponata) o non controllati con 1Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3

Controllo della glicemia prima dell’ inizio della perfusione continua di insulina

I colleghi si rifanno alla Proposta di protocollo n°2 (tipo Markovitz) con target 120-180 mg/dl

mg/dl 1 2 3 4 5

< 100 No no no no No

100-119 No 0.5 1 1 1

120-149 0.5 1 1.5 2 2

150-179 1 1.5 2 3 4

180-209 1.5 2 3 4 8

210-239 1.5 2 4 6 12

240-269 2 3 5 8 20

270-299 2 3 6 10 20

300-329 2.5 4 7 12 20

330-359 2.5 4 8 14 20

≥ 360 3 6 12 16 20



COSA FARE IN CASO DI IPOGLICEMIA

Se glicemia 50 mg/dl: stop infusione di insulina (se presente) + somministrare 4 fiale da 10 ml di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la glicemia dopo 15 minuti

Se glicemia 50-69 mg/dl: stop infusione di insulina (se presente) + somministrare 2 fiale da 10 ml di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la glicemia dopo 15 minuti

Se glicemia 70-90 mg/dl: stop infusione di insulina (se presente) + somministrare 1 fiala da 10 ml di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la glicemia dopo 1 ora

Se glicemia > 90 mg/dl: riprendere infusione continua come da schema (se presente)

Se glicemia persistentemente < 90 mg/dl con insulina in sacca: sostituire NPT dimezzando la quota di insulina in sacca e mantenendo la precedente velocità di infusione

Se il diabetico insulino-trattato non si alimenta e

necessita di supplementazione calorica

parallelamente all’infusione ev di insulina :

• Preparare glucosata 500ml al 10% contenente 10-15U

insulina regolare e 10 mEq potassio cloruro

• Infondere alla velocità di 100 ml/ora (10 g di

glucosio/h)

• Se la glicemia > 180mg/dl, aggiungere 5U nella

glucosata

Aggiusta la dose giornalmente

Ricerca causa di ipo-iperglicemia. Se nessuna causa aggiusta la TDD:

Somma tutta l’insulina data nelle ultime 24 ore: questa è la reale TDD

•Se alcune glicemie erano > 180 mg/dL e nessuna meno di 80 mg/dl : Aggiungi 10% alla TDD del giorno precedente

•Se alcune glicemie erano < 80 mg/dl e non vi erano cause apparenti: Diminuisci la TDD del 20% Ridividi la nuova TDD per preservare il rapporto desiderato

Se insulina di correzione viene richiesta

frequentemente o in alte dosi significa che

è necessario modificare la dose di insulinabasale e/o nutrizionale

Calcolo del fattore di Correzione individuale

1800/TDD= calo della glicemia in mg/dl

per ogni unità di insulina ultrarapida

Formula per Bolo di Correzione

Esempio:

�Glicemia: 250 mg/dl

Glic ideale: 100 mg/dl

�Fattore di correzione: 30 mg/dl

Glicemia misurata – Glicemia desiderata

Fattore di correzione

250 - 100

30= 5.0U

PDT DEL PAZIENTE DIABETICO: gestione del paziente … PD… · Prevalenza di diabete noto e neo -...

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