PATTO TERRITORIALEPER LA SALUTE MENTALE

2009 - 2011

Regione LombardiaAzienda Sanitaria Locale della Provincia di Mantova

INDICE INTRODUZIONE pag. 7 Capitolo I GLI ATTORI 1. Presentazione del Dipartimento di Salute Mentale pag. 11 2. Associazione CLUB 180 dentro e fuori le mura pag. 15 3. Ruolo dei Comuni pag. 17 4. Ruolo dei MMG pag. 18 5. Commissione Caritas per la Salute Mentale di Mantova pag. 20 6. Centro servizi volontariato di Mantova (CSVM) pag. 24 7. Contributo e collaborazione della cooperazione sociale nelle azioni

per la Salute Mentale con il DSM pag. 25 8. La Provincia di Mantova e il Patto per la Salute Mentale pag. 30 9. La Scuola per la Salute pag. 34 10. Il dipartimento Dipendenze e la gestione della transizione clinico

epidemiologica pag. 36 11. UONPIA Mantovana pag. 41 12. Casa del Sole pag. 43 Capitolo II EPIDEMIOLOGIA 1. Monitoraggio delle attività territoriali erogate dai CPS anno 2007 pag. 49 2. Percorsi di cura pag. 69 3. Ricoveri pag. 85 4. Monitoraggio delle attività residenziali pag. 86 5. L'evoluzione clinico epidemiologica delle dipendenze pag. 110 Capitolo III I PROGRAMMI INNOVATIVI 3.1 Sportello Lavoro pag. 115 3.2 Adolescence Work in Progress pag. 120 3.3 Stakeholders pag. 124 Capitolo IV L’ORGANISMO DI COORDINAMENTO PER LA SALUTE MENTALE 4.1 Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale ed articolazioni

tecniche. pag. 143 Capitolo V I LAVORI: RELAZIONI DEI TAVOLI 5.0 Indicazioni Tavoli Distrettuali pag. 149 5.1 Aree di Confine pag. 150 5.2 Età Evolutiva pag. 154 5.3 Tavolo Residenze documento giugno 2007 pag. 158 5.4 Tabella Sintesi continuità ospedale territorio pag. 159

Capitolo VI CONCLUSIONI 6.1 Le priorità condivise pag. 163 ALLEGATI A) PROTOCOLLI

• Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori pag. 167 • Percorso disturbi del comportamento alimentare pag. 172 • Passaggio in cura alle UOP area adulti di soggetti già in carico alla

UONPIA e trattamento delle urgenze psichiatriche nell’adolescenza pag. 179• Protocollo DSM – Provincia di Mantova pag. 181

B) Relazione Convegno “Strumenti di tutela delle Persone Fragili” pag. 182 C) Associazioni per la salute mentale sul territorio della Provincia di Mantova pag. 188 D) Osservatorio delle dipendenze Ser.D. ASL Provincia di Mantova

Ricerca: Impatto dell’Utenza afferente al Servizio Dipendenze dell’ASL di Mantova sul Sistema Sanitario Locale negli anni 2004 e 2005 pag. 195

E) La Rete per la doppia diagnosi

• centro diurno doppia diagnosi pag. 202 • modulo D-D ARCA pag. 204

F) Estratti dai Piani di Zona Distrettuali anno 2009-2011

• Piano di Zona Mantova pag. 206 • Piano di Zona Guidizzolo pag. 212 • Piano di Zona Asola pag. 215 • Piano di Zona Viadana pag. 235 • Piano di Zona Suzzara pag. 242 • Piano di Zona Ostiglia pag. 248

G) Componenti Organismo di Coordinamento

• Componenti Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale pag. 256 • Componenti Organismo di Coordinamento per la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza pag. 257 NOTA: Il documento completo è accessibile sul sito ufficiale www.aslmn.it alla voce “Documenti, studi, relazioni”

http://www.aslmn.it/

INTRODUZIONE

Il Piano Regionale Triennale per la Salute Mentale, emanato con DGR 7/17513/2004, nelle Linee di Sviluppo e in ottemperanza a quanto indicato dal PSSR 2202-2004, prevede che “una volta definito l’assetto organizzativo dei servizi per la salute mentale, diviene rilevante dedicarsi ai programmi di trattamento, ai percorsi di diagnosi e terapia, ai processi clinici, alla relazione con la persona malata e con la sua famiglia, tutelandone i diritti di cittadino. Primo obiettivo da perseguire è lo sviluppo di una Psichiatria di Comunità che operi in un contesto ricco di risorse e di offerte, con programmi di cura improntati a modelli di efficacia e valutabili, in un territorio concepito come un insieme funzionale ampio, non rigidamente delimitato, con la possibilità di integrare diversi servizi, sanitari e sociali, pubblici, privati e non – profit, e di collaborare con la rete informale presente, in una reale apertura alla società civile. In tale prospettiva è necessario mettere in primo piano il problema dell’integrazione e del collegamento tra diversi soggetti istituzionali e diversi soggetti erogatori nel campo della salute mentale e prevedere il ruolo di un Organismo di Coordinamento ove il DSM si apra alla collaborazione con ASL, MMG, Enti locali, altri soggetti erogatori, agenzie della rete naturale, associazioni, mondo del lavoro. Tra i compiti che il Piano assegna all’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale vi è quello di predisporre un Patto Territoriale per la Salute Mentale, coerente con il Piano stesso e da rinnovare ogni tre anni ed aggiornare annualmente. A partire dalle indicazioni di cui sopra, l’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale della Provincia di Mantova - OCSM ha sostenuto il DSM dell’Azienda Ospedaliera nell’avviare e diffondere la rete di scambi, confronti, collaborazioni con le altre Agenzie del sociale, dai Medici di Medicina Generale ai rapporti con gli operatori dei Comuni, con il Servizio per i Minori, il Servizio Dipendenze, l’UONPIA ed altri, dando così spazio e realizzazione nell’affrontare un concetto di Salute Mentale, inteso come il benessere psichico dei cittadini di un territorio e l’integrazione dei vari momenti terapeutici all’interno della struttura sociale.La vera prevenzione, infatti, passa dal creare dei percorsi consolidati e condivisi, per cui il disagio venga colto al suo emergere con risposte qualificate e precoci. Il presente documento ha lo scopo di “raccontare” quanto avvenuto dal gennaio 2007 con la costituzione da parte dell’OCSM dei quattro gruppi tematici per la stesura del “patto territoriale per la salute mentale”:

Continuità ospedale territorio Percorsi riabilitativi e residenzialità Età evolutiva Aree di confine

Le quattro tematiche sono state sviluppate a partire dalle indicazioni emerse dai quattro tavoli distrettuali. I lavori distrettuali hanno consentito di fare una revisione dell’esistente in termini di relazioni esistenti tra gli attori che si occupano di fragilità e di evidenziare le criticità esistenti. A conclusione dei lavori i tavoli tematici hanno prodotto una tabella sintetica che individua obiettivi e tempi di realizzazione. Il Patto rappresenterà per il triennio 2009/2011 il punto di riferimento, per quanto riguarda la salute mentale, per i programmi/accordi/contratti/intese attraverso cui l’ASL, le AO, gli erogatori accreditati, i Comuni, il Terzo Settore si impegnano a condividere le politiche e le azioni necessarie a migliorare la rete del sistema di offerta sanitaria, socio sanitaria e socio assistenziale, al fine di renderla sempre più adeguata alla domanda di salute mentale presente nella popolazione. I tempi di realizzazione hanno subito una battuta d’arresto in concomitanza con il cambio delle direzioni generali sia ASL che Poma e con l’avvio delle attività di riorganizzazione aziendali.

Il Direttore Generale

Dott. Pier Mario Azzoni

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Capitolo I

ATTORI

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1. DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE PRESENTAZIONE Il Dipartimento di Salute Mentale è l’articolazione organizzativa preposta alla promozione della salute mentale ed alla cura dei disturbi psichici ed emozionali, attualmente, della popolazione adulta. Al proprio interno integra le aree della psichiatria adulta, della neuropsichiatria infantile e della psicologia clinica. Il D.S.M. è l’articolazione aziendale di riferimento per i Distretti Sociali nella predisposizione dei Piani di Zona. La presente carta dei servizi descrive i servizi disponibili, limitatamente alla popolazione adulta, offerti dalle tre Unità Operative: la U.O. di Psichiatria 26 con sede a Castiglione, la U.O. di Psichiatria 27 con sede a Mantova e la U.O. di Psichiatria 28 con sede a Quistello. Il bacino d’utenza comprende l’intera provincia di Mantova la cui popolazione è di oltre 375.000 abitanti. OBIETTIVI DEL DIPARTIMENTO Promuovere la salute mentale ed emozionale dei cittadini della provincia di Mantova e garantirne la cura con modalità soddisfacenti, appropriate e non restrittive. Il D.S.M. è orientato al cittadino/utilizzatore, come soggetto portatore di diritti, oltre che persona sofferente, ne valorizza il punto di vista sia nella fase di definizione del trattamento, acquisendone il consenso, dopo aver effettivamente fornito adeguate informazioni sia sul trattamento proposto che sulle alternative possibili, sia nella fase di valutazione dei risultati, acquisendone con regolarità il giudizio di soddisfazione. Il D.S.M. è aperto alla partecipazione delle associazioni del volontariato, in particolare nella fase di definizione dei programmi di attività. GLI OPERATORI Medici psichiatri, psicologi, infermieri, educatori, assistenti sociali, operatori tecnici e personale amministrativo. PRINCIPALI DISTURBI TRATTATI Stress, ansia e disturbi correlati, depressione, disturbi dell’umore, disturbi dell’alimentazione, disturbi del comportamento, psicosi e disturbi gravi. I PRODOTTI/PRESTAZIONI DEL DIPARTIMENTO Prima Visita Insieme di attività (accoglienza, visita psichiatrica, colloquio psicologico) volto ad assicurare l’accoglienza e la valutazione della domanda sia dal punto di vista dell’appropriatezza che dal punto di vista clinico al fine di un eventuale ingresso nei processi assistenziali del Dipartimento: assunzione in cura e presa in carico. CONSULENZA Insieme di attività (accoglienza, visita-parere psichiatrica, visita-parere psicologica) volto ad assicurare un parere specialistico. CERTIFICAZIONE Insieme di attività volto a rilasciare una documentazione avente valore medico- legale. ASSUNZIONE IN CURA Dopo la prima visita l’utente può concordare l’assunzione in cura che prevede un rapporto con lo psichiatra o lo psicologo senza il coinvolgimento strutturato di altre figure

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professionali del gruppo di lavoro. Con l’assunzione in cura si può usufruire dei seguenti prodotti: - Trattamento psichiatrico: dopo un’iniziale valutazione, come risultato ed esito della 1° visita, il medico psichiatra può ritenere per il paziente un opportuno ed appropriato un trattamento psichiatrico, attività volta ad assicurare regolari colloqui e controlli della terapia farmacologica. - Trattamento psicologico: a seguito della prima visita può essere concordata con l’utente l’opportunità di beneficiare di un trattamento psicologico erogato da uno/a psicologo/a. Il trattamento si compone di uno o più cicli di colloqui, che sono caratterizzati da interventi, da parte dello psicologo, di chiarificazione e/o di tipo supportivo. Nella fase iniziale del trattamento è opportuno che il professionista proponga all’utente, e contratti con lo stesso, uno o più obiettivi su cui lavorare. Il termine del trattamento viene concordato di comune accordo con l’utente (dimissione). Durante il trattamento può rendersi necessaria, per richiesta dell’utente, oppure per una valutazione dello psicologo, una consulenza psichiatrica o una presa in carico. - Trattamento Psicoterapico: attività volta a favorire l’evoluzione psicologica del paziente attraverso un intervento strutturato secondo specifiche competenze tecnico-professionali. Quando le valutazioni cliniche e diagnostiche della prima visita rilevano la necessità di una assunzione in cura, in particolare di una psicoterapia, viene fissato un primo appuntamento con un medico psichiatra o con uno psicologo, preferibilmente lo stesso che ha effettuato la prima visita. Si svolgono poi colloqui psicoterapici in numero e frequenza variabili a seconda del tipo di orientamento terapeutico utilizzato e degli obiettivi stabiliti. PRESA IN CARICO La presa in carico è rivolta alle problematiche più complesse. Essa è costituita da un insieme di interventi che possono essere offerti contemporaneamente nell’ambito di un progetto personalizzato e che vedono il coinvolgimento strutturato di più professionalità del gruppo di lavoro. È composta da: TRATTAMENTO TERRITORIALE - Coinvolgimento delle famiglie: colloqui con i familiari che mirano a codefinire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. - Interventi di risocializzazione: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Interventi sanitari a domicilio: consistono in attività quali la verifica delle condizioni cliniche dei pazienti, la somministrazione dei farmaci, il controllo della compliance farmacologica e dei possibili effetti collaterali. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa ecc. - Supporto all’attività lavorativa: interventi di sostegno diretto a fianco del paziente in ambienti di lavoro non protetti. - Contatti con soggetti istituzionali e non istituzionali: attività funzionali all’implementazione del progetto personalizzato. - Supporto sociale: interventi di sostegno nell’espletamento di pratiche amministrative, interventi di tutela e cura, accompagnamento del paziente. PROGRAMMA RESIDENZIALE - Accoglienza/valutazione: attività svolta all’ingresso del paziente in struttura, tesa a facilitare il suo inserimento e all’individuazione di bisogni, capacità e potenzialità. - Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente

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hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono interventi individuali e di gruppo. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa, ecc. - Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all’implementazione del progetto personalizzato. - Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a co-definire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. - Assistenza Sanitaria: include attività svolte dal personale medico ed infermieristico quali la somministrazione dei farmaci, il controllo delle condizioni cliniche, dei possibili effetti collaterali ecc. PROGRAMMA SEMIRESIDENZIALE Insieme di attività volte ad assicurare un intervento terapeutico - riabilitativo a carattere semiresidenziale. - Accoglienza/valutazione: attività svolta all’ingresso del paziente in struttura, tesa a facilitare il suo inserimento e all’individuazione di bisogni, capacità e potenzialità. - Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la loro capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono interventi individuali e di gruppo. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa ecc. - Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all’implementazione del progetto personalizzato. - Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a codefinire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. Programma d’inserimento lavorativo Insieme di attività volte ad assicurare un intervento di tipo socio-riabilitativo orientato allo sviluppo di competenze nell’ambito del mondo del lavoro e finalizzato all’inserimento lavorativo. - Valutazione dei bisogni espressi, motivazioni, capacità: raccolta delle informazioni atte ad evidenziare aree di carenza e potenzialità del pz e del suo contesto finalizzate alla formulazione di un progetto. - Mappature delle agenzie esterne: individuazione e preparazione degli ambienti in favore ad un adeguato inserimento lavorativo. - Tirocinio risocializzante: intervento con funzione prevalentemente riabilitativa. - Tirocini lavorativi: interventi di carattere “formativo - professionalizzante che si svolgono nell’Azienda “ospite”. - Borse lavoro: interventi finalizzati all’effettiva collocazione nel mercato del lavoro. - Assunzione: esito ottimale del processo d’inserimento lavorativo che porta alla collocazione del paziente in ambiente di lavoro non protetto. RICOVERO OSPEDALIERO In situazioni di crisi, il ricovero ospedaliero offre un insieme di attività volte ad assicurare un intervento sanitario ad alta intensità di cura.

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Queste attività comprendono le visite cliniche, i colloqui, le indagini diagnostiche, le attività di nursing, le discussioni del caso in équipe, gli incontri con i familiari, gli incontri con l’équipe del CPS. I prodotti/prestazioni del Dipartimento sono offerti in: - Centro Psico Sociale (C.P.S.): è il punto di riferimento per ogni tipo di richiesta e rappresenta la porta d’ingresso a tutti i nostri servizi. - Ambulatori decentrati - Centri Diurni (C.D.) - Centri Residenziali Terapeutici (C.R.T.) - Comunità Protette e Case Alloggio (C.P.) - Strutture non Residenziali (S.N.R.) - Servizi Psich

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ASSOCIAZIONE CLUB 180 -DENTRO E FUORI LE MURA- Il “Club 180 dentro e fuori le mura “ è un associazione di volontariato composta di utenti del servizio psichiatrico, operatori , famigliari, amici e persone interessate alla salute mentale. In breve possiamo riassumere lo scopo dell’associazione citando un articolo del suo statuto: “Art. 2 – Oggetto e scopo dell’Associazione. 1. … In particolare scopo dell’associazione è la riduzione del disagio psicologico e la lotta allo stigma delle persone soggette a disagio psichico e la lotta allo stigma in ogni sua forma.” L’assemblea di fondazione ha visto presenti 60 persone firmatarie in maggior parte utenti del servizio, queste hanno eletto un consiglio direttivo che ha espresso come presidente un utente del servizio stesso. La nascita di questo circolo ha coinciso con la maturazione di un percorso attraverso le molteplici attività che in questi anni il DSM ha messo in campo e che sono state le premesse di questo importante atto di presa di coscienza di cittadini intorno alla gestione tecnico-politica dei problemi della salute mentale come “attori in prima persona del loro disagio”. Ricordiamo le attività che hanno supportato l’acquisizione di questa coscienza: - Radio “Rete 180 – la voce di chi sente le voci”. Ha realizzato varie azioni, in più direzioni ed ambiti, rivolte ad un grande pubblico non solo mantovano, ha fatto un’operazione di “sdoganamento” di opinioni stigmatizzate sul disagio mentale. - Il laboratorio d’arte “Aut art”. Con i suoi artisti è esploso sul terreno del mondo delle gallerie, delle manifestazioni artistiche, eventi, ecc. inserendo cittadini “con disagio psichico” a pieno titolo, e con pubblico riconoscimento, in quel mondo. - L’atelier di sartoria titolare del marchio “Depression is fashion”. E’ onorevolmente sul mercato degli accessori con un prodotto direttamente creato, prodotto e gestito da un gruppo di persone professionalizzate nei vari settori, compresa l’acquisizione di strumenti “tecnologici” per le vendite on line. - Le coop. sociali di tipo B “La.Co.Sa. – Lavoro comunicazione salute” e “Frassati”. Hanno eseguito un’operazione di trasformazione e restauro del palazzo e di tutti gli spazi esterni ed interni in collaborazione con esperti (facoltà di architettura dell’università di Parma, architetti, arredatori, ecc.) ma soprattutto hanno progettato tutti gli interventi attraverso decine di incontri e riunioni con tutti gli ospiti del DSM e gli stessi operatori. Il lavoro di progettazione ed esecuzione dei lavori è andato di pari passo con lo svolgersi di un dibattito e la presa di coscienza: da parte degli utenti per entrare nel merito delle problematiche logistiche ed organizzative del loro essere ospiti-fruitori di un servizio e da parte degli operatori della possibilità di migliorare la qualità del loro lavoro anche con l’aiuto di una migliore e diversa organizzazione dell’ambiente. (Un esempio per tutti: in occasione di un dibattito un paziente fece l’osservazione sugli operatori a proposito di un certo setting dei colloqui in ambulatorio “… ma loro già si raccontano”, da qui è nato il progetto “non mi racconto più, ci raccontiamo” che in pratica ha determinato cambiare gli arredo degli ambulatori in funzione di questa diversa filosofia dell’incontro.” Tornando al Club, questi ha la sua sede nel piano basso del “palazzo” con annessa l’area del giardino, in questo piano convergono anche le attività di riabilitazione (sportello lavoro, sportello casa e sportello socialità e diritti). Come dichiarato nella sua stessa denominazione “Club 180 dentro e fuori le mura”, il club agisce ed intende operare come realtà associativo-volontaristica che include tutti quanti

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condividono i valori espressi nello statuto attraverso la presa di coscienza delle stesse persone sofferenti di disagio e degli operatori dei servizi predisposti. Tutto ciò “dentro e fuori le mura “ perché promuove la partecipazione al club anche di tutti i cittadini di “fuori” che condividono questo valori per rafforzare il principio stesso su cui è fondato il circolo. Attraverso quali attività agisce il club?: eventi sociali di vario genere, accoglienza scuole, accoglienza visitatori, galleria d’arte, festeggiamenti, iniziative di teatro, musicale, dibattiti, presentazione libri, ecc. Invitiamo tutti, quindi ad aderire a collaborare e portare proposte ed idee nuove!

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RUOLO DEI COMUNI La legge 328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” e La Legge Regionale 3 del 12 marzo 2008-“ Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario ha precisato il ruolo dei Comuni” sanciscono in modo netto e definitivo per gli Enti locali (i Comuni) il ruolo di governo del sistema integrato di interventi e servizi sociali, da realizzarsi in forma associata sul territorio. Tale sistema è finalizzato a promuovere i diritti di cittadinanza, eliminare o ridurre le condizioni di bisogno e di disagio individuale e familiare, derivanti da inadeguatezza di reddito, difficoltà sociali e condizioni di non autonomia. Queste leggi rappresentano un’importante occasione per ribadire che la salute mentale attraversa tutte le età e le condizioni umane e pertanto in tutti gli ambiti tecnici la questione va tenuta presente e valutata in rapporto ai bisogni locali e alle priorità d’intervento. In accordo con gli orientamenti espressi dal PSSR 2002-2004, i comuni associati hanno dato attuazione al dettato legislativo della legge 328/00 e della LR 3 del 12 Marzo 2008, definendo, secondo il principio di sussidiarietà, i piani di zona su base distrettuale, con il coinvolgimento dei soggetti del terzo settore e in sinergia con il sistema dei servizi sociosanitari, governato dalle ASL.

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Ruolo del MMG e relazione con i Servizi Territoriali La tutela della salute mentale sul territorio da parte dei medici di medicina generale è necessariamente a 360 gradi, spaziando dalle sindrome depressive alle franche psicosi, ma anche ai disturbi alimentari ed alle dipendenze. Come è noto, il lavoro quotidiano nell’ambulatorio di MG è troppo ampio e carente di specificità, tanto che la gestione del disturbo mentale, richiedente tempi e modi ben diversi dalla organizzazione della routine, diventa spesso difficile, se non impossibile. D’altra parte molti sforzi si devono indirizzare perché la gestione delle patologie mentali più comuni possa essere efficacemente svolta dal MMG nell’ottica di ottimizzare le risorse, ma soprattutto per favorire il ruolo del MMG quale primo ( e a volte unico) interlocutore del paziente con disagio mentale. Sicuramente le psicosi devono avere una gestione specialistica, che supporti la terapia e l’integrazione sociale dei pazienti, invece le sindromi ansioso-depressive, i disturbi di ansia, gli abusi di alcool possono ( come già in molti ambulatori avviene) essere affrontati dal MMG, ovviamente con la possibilità di una supervisione specialistica. Il problema cruciale diventa non tanto come il medico possa integrarsi nei servizi di salute mentale, quanto piuttosto come lo psichiatra possa collaborare nel modo più funzionale con i servizi sanitari di base, allo scopo di aumentare l’efficacia degli interventi del medico di MG nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici. L’intenzione non è di semplificare la complessità psicopatologica e nosografica della vasta gamma dei disturbi psichiatrici, con il rischio di creare una “ psichiatria minore”. Tutt’ altro: impostare uno sviluppo di modalità di collaborazione ed una condivisione delle strategie per giungere a risposte condivise, che aiutino in primis il paziente, ma rispondano anche a criteri di appropriatezza clinica, configurando un quadro di “ collaborative care”. E’ utile individuare una serie di criticità frequenti nell’ambulatorio del MMG sulle quali poter lavorare:

• Prevenzione del disturbo mentale nell’adolescente • Disturbo d’ansia • Depressione • Depressione post partum • Abuso di sostanze Per questi quadri clinici si possono ipotizzare dei percorsi condivisi tra i MMG,

comprese diagnostica e terapia, con la supervisione degli psichiatri, mediante tavoli di lavoro ed aggiornamenti specifici; alcuni argomenti sono peraltro già oggetto di studio.

Un nuovo aspetto presente nei nostri ambulatori generalisti è la patologia psichiatrica nel paziente extracomunitario, che si evidenzia con segni diversi rispetto alle nostre conoscenze sia per differenze culturali che espressive: siamo totalmente impreparati ed anche molto dubbiosi circa i trattamenti farmacologici più utili e non dannosi ( vedi intolleranze legate a diverse espressioni genetiche).

Un problema importante, come ho già avuto occasione di sottolineare, è quello della comunicazione tra specialista psichiatra, operatore del Sert e MMG, che ancora non trova una via lineare e fruibile, se non legata alle conoscenze personali e che doverosamente deve essere rapida ed accessibile ( vedi SISS).

Come nel rapporto con altri specialisti ( visita specialistica-referto trasmesso al MMG) l’informazione delle azioni svolte sul paziente deve essere condivisa con il MMG, anche se si tratta di gestione di casi psichiatrici maggiori in trattamento cronico presso i Servizi Psichiatrici: questo è assolutamente importante per la “ buona cura”, comprensiva delle attenzioni internistiche, della prevenzione generale delle malattie cardio-vascolari e

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delle neoplasie, delle interferenze farmacologiche, con possibili e non trascurabili risvolti medico-legali.

Concludendo, un aspetto di certo non secondario è l’integrazione tra MMG e

interventi psicoeducazionali e di counselling, con precise indicazioni e utilizzo di strumenti di monitoraggio e valutazione, per non correre il rischio di una semplificazione della complessità della sofferenza mentale, tutto ciò per evitanre il prevalere di un approccio sintomatico culturalmente e tecnicamente riduzionista, sostanzialmente dipendente dal mercato e soprattutto poco attento al nesso tra sofferenza e persona, sul quale si gioca gran parte dell’esito del trattamento.

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5. E - COMMISSIONE CARITAS PER LA SALUTE MENTALE DI MANTOVA La Commissione Caritas per la Salute Mentale è sorta nel ‘97 su sollecitazione ed impulso del Dr. Emanuele Brevi (psichiatra) e del Direttore della Caritas diocesana don Claudio Cipolla. L’intento di fondo, rivelatosi precursore dei tempi, era di creare uno spazio di confronto tra soggetti ecclesiali e della società civile impegnati nella promozione dei diritti delle persone affette da patologie psichiatriche e gli stessi operatori dei Servizi specialistici, secondo valori e principi condivisi riferibili alla cosiddetta “psichiatria di comunità”. Nel corso degli anni, pure alla luce delle trasformazioni del quadro legislativo e normativo del settore (es. Piano Socio Sanitario Regionale, Legge quadro sulla assistenza 328/00, Piano Regionale Salute Mentale, istituzione dell’Organismo locale di Coordinamento Salute Mentale), le finalità della Commissione si sono meglio precisate come segue:

• dare impulso e offrire sostegno (nella reciprocità) alle espressioni dedicate dell’associazionismo famigliare, del volontariato, della cooperazione sociale e delle opere della Chiesa;

• informare e sensibilizzare le comunità ecclesiali e l’opinione pubblica in genere sui

temi del disagio e della salute mentale attraverso interventi diretti di formazione, articoli, forum, convegni, ecc.;

• prestare attenzione alla funzionalità dei servizi sanitari e sociali del settore,

osservando la soddisfazione dei bisogni e la corrispondenza alle istanze normative;

• seguire l’elaborazione delle politiche di indirizzo (nazionale, regionale, territoriale), anche in collegamento con le corrispondenti reti ed organismi, offrendo rilievi critici e contributi di pensiero;

• condividere e preparare la partecipazione dei membri chiamati a sedere ai tavoli

deputati di rappresentanza del “terzo settore”. Nel perseguire tali finalità la Commissione vede attualmente insieme impegnate: Caritas diocesana (con compiti di coordinamento), Associazione “Alba” di Castel Goffredo, Associazione “La Rondine” di Suzzara, Associazione “Oltre la Siepe” di Mantova, Associazione “Orizzonti” di Ostiglia, Movimento per la promozione dei diritti del Malato di Mantova, Consorzio delle cooperative sociali “Sol.co” Mantova. Su temi e circostanze di più ampio interesse la composizione della Commissione facilmente si allarga alla partecipazione di altre associazioni e formazioni sociali specie dell’ambito della disabilità intellettiva. Commissione Caritas Salute Mentale si può definire una organizzazione informale fondata sulle energie della spontanea adesione, sul coinvolgimento e la passione, sull’intreccio tra diversi ruoli e approcci alla materia, sulle competenze apportate da ciascun soggetto, sul raggiungimento di posizioni comuni. Le sedute hanno luogo con cadenza più o meno mensile nella sede ecclesiale di via Arrivabene, 43.

Di seguito si dà una sintesi degli ultimi tre anni di attività.

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2006 E’ stata realizzata una analisi critica dei documenti prodotti dalla Regione Lombardia anche in collegamento con gli organismi regionali di riferimento: Delegazione Regionale Caritas, Campagna Regionale Salute Mentale. In particolare sono state prese in considerazione le circolari riguardanti gli aspetti sociali e i Piani di zona e la Circolare 49 San sulla riqualificazione delle residenze psichiatriche. All’Organismo di Coordinamento S.M. sono state poste le sollecitazioni a:

• creare raccordi tra i tavoli istituiti dall’ASL e i tavoli di settore in ciascun distretto socio-sanitario;

• rilanciare a tutto campo le funzioni dell’Organismo attraverso l’elaborazione del

previsto Patto per la Salute Mentale;

• definire un piano sulle residenze e sulle condizioni di possibilità della residenzialità leggera (circ. 49san) .

E’ stata sollecitata una verifica di “indirizzo generale” presso il Dipartimento rispetto allo stato di attuazione del Programma delle azioni innovative. E’ stato realizzato un confronto tra le varie Associazioni circa la funzionalità dei servizi. Si sono realizzati interventi pubblici come la conferenza stampa in occasione della Giornata nazionale per la Salute Mentale. E’ stato realizzato un incontro con gli operatori dei Centri di Ascolto delle povertà della Caritas per conoscenza e collaborazione reciproca. 2007 La Commissione ha dato luogo ad approfondimenti e verifiche valoriali delle politiche di settore, studiando la legislazione prodotta, definendo documenti e prese di posizione condivise, preparando il confronto con le Istituzioni. In particolare si è ritornati su nodi irrisolti delle politiche locali presso l’Organismo di coordinamento S.M. e la stessa Direzione Generale dell’ASL, lamentando il mancato avanzamento del Progetto Autismo (che secondo il Piano di Programmazione dell’anno precedente avrebbe dovuto sperimentalmente coinvolgere servizi sanitari specialistici e “Terzo Settore” in sinergia). E’ stata quindi protratta la sensibilizzazione delle Direzioni Generali del “Poma” e dell’ASL, oltre che delle rappresentanze di altri soggetti istituzionali territoriali, perché venisse salvaguardata l’integrità e la finalità di cura sociale e sanitaria dell’area dell’ex Ospedale Psichiatrico. L’anno 2007 ha conosciuto l’istituzione dei Tavoli Distrettuali previsti dal regolamento dell’Organismo di Coordinamento ASL, con la partecipazione delle Associazioni aderenti alla Commissione secondo l’appartenenza geografica. Ma ha visto soprattutto

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l’allestimento e lo sviluppo di lavoro di 4 Tavoli Tematici individuati dall’Organismo di Coordinamento ASL in vista della redazione del Patto Territoriale Salute Mentale (documento previsto dal Piano Regionale S.M. per la programmazione dei servizi e degli interventi territoriali). Il Tavolo I ha trattato il tema della “residenzialità leggera” (partecipanti della Commissione Renato Mai e Gilberto Saltini). Il Tavolo II il tema dell’”età evolutiva” in psichiatria (partecipante per il terzo settore Donatella Bertelli). Il Tavolo III le “aree di confine” alla psichiatria (partecipanti della Commissione Enzo Manfredini e Giordano Cavallari, Renato Gandolfi). Il Tavolo IV l’aspetto della “continuità di cura ospedale – territorio” (con Giuseppina Nosè e Gianna Bertazzoni). Ogni Tavolo ha realizzato diversi incontri tra i soggetti partecipanti (istituzionali e non) e prodotto materiale verbalizzato ora a disposizione dell’ASL per la redazione del Patto (atteso, a breve, nel 2008). I temi sono stati preventivamente trattati e riportati in Commissione. In merito alla promozione di eventi pubblici, la Commissione ha potuto organizzare – nell’ambito della manifestazione “RintracciArti” della Provincia di Mantova – una serie di tre incontri, tra novembre e dicembre, su argomenti particolarmente affini. Nel primo incontro è stata rinnovata la memoria del dott. Emanuele Brevi, fondatore della Commissione e persona a cui va ancora la gratitudine di pazienti, famigliari ed operatori. La rievocazione non è risultata semplicemente celebrativa, bensì stimolante un certo modo di intendere la cura e la prossimità alla malattia. Nel secondo incontro si è portata l’attenzione sul ruolo, in divenire, degli Enti Locali (Comuni e Comuni aggregati in Distretti) nel creare le condizioni di contesto più adeguate per la cura delle persone nel loro ambiente: aspetto relativamente nuovo e rilevante per la realizzazione della psichiatria di comunità. Nel terzo incontro sono state portate in primo piano le tipologie di attività svolte in specie dalle associazioni di famigliari. L’organizzazione di iniziative di ascolto e di mutuo aiuto tra chi affronta gli stessi problemi, l’opera di sensibilizzazione che allontana lo stigma, gli interventi educativi presso i giovani, costituiscono un patrimonio di cultura solidale indispensabile per “fare” salute mentale. 2008 Sono stati realizzati distinti incontri rispettivamente con il nuovo Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera dott. Stucchi e con il nuovo Direttore dell’ASL di Mantova dott. Azzoni. Nel corso di tali incontri è stata richiamata l’attenzione sui seguenti nodi critici.

• alienazione dell’area ex O.P.: con istanze di conservazione del patrimonio storico, della integrità sociale e sanitaria e delle risorse del luogo;

• “ottimizzazione delle risorse: con istanze di omogeneità delle dotazioni territoriali

dei Servizi delle tre Unità Operative;

• “uso integrato delle risorse”: con istanze di varietà di figure professionali richieste (psichiatri, psicologi, educatori, assistenti sociali…) per una effettiva pratica di psichiatria di comunità;

• “più completa assistenza al malato”: con istanze di condizioni di stabilità del

personale professionale, carichi di lavoro adeguati, possibilità di realizzare regolari visite a domicilio;

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• “area sociale (o della residenzialità leggera)”: con istanze di definizione delle tipologie di utenza, programmazione territoriale delle iniziative, sinergie con i Comuni ed il Terzo Settore, specie:

o nella “attenzione al privato sociale in genere nell’ambito della cooperazione”:

valorizzazione della “autonomia e capacità di innovazione” del non-profit

o nel “mix sinergico di solidarietà informali e servizi formali”: valorizzazione delle risorse immateriali proprie delle associazioni di tutela e del volontariato;

• “aree di confine” (geriatria, ritardo mentale, autismo, dipendenze, carcere, disagio

sociale… OPG): con istanze di attivazione di protocolli di consulenza e collaborazione tra servizi delle diverse aree sanitarie e sociali;

• “progetti innovativi” finanziati dalla Regione: con istanze di verifica dei risultati e

ipotesi di continuità. Nell’ambito dell’informazione e della sensibilizzazione è stato organizzato il Convegno “Oggi per domani” per la verifica ed il rilancio della figura dell’Amministratore di sostegno nel nostro territorio, nell’intento di rispondere a domande e attese dei famigliari, oltre che per l’implementazione dei servizi dedicati secondo gli indirizzi della Legge Regionale 3/2008.

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6. F - CENTRO SERVIZI VOLONTARIATO DI MANTOVA Il Centro Servizi Volontariato di Mantova (CSVM) è una associazione di associazioni costituitasi nel 1997 allo scopo di promuovere, sostenere e qualificare il volontariato, secondo quanto indicato nell'articolo 15 della Legge 266/1991. Negli ultimi anni il Centro è passato sempre più da una logica di servizi "standard" (consulenza, progettazione, promozione, formazione), erogati "a catalogo" a soggetti più che altro considerati come "utenti", ad una modalità differente di affiancarsi e di supportare le organizzazioni di volontariato. Sempre più si lavora, si progetta, si costruisce insieme con le associazioni, condividendo idee e obiettivi a partire dalle loro necessità e dalle loro attività. Quello che il CSVM non vuole e non può fare è sostituirsi alle associazioni o tantomeno sedersi ai tavoli istituzionali in rappresentanza di esse. E' infatti il volontariato organizzato che porta avanti, con la passione, l'esperienza e la competenza che non si possono sostituire, le campagne per le quali si è costituito. Ecco perchè le numerose attività di supporto formativo, di progettazione, di promozione nelle scuole, di sensibilizzazione sul tema della salute mentale (e più in generale della salute) che negli anni abbiamo realizzato sono sempre a sostegno e a sviluppo di idee e pensieri delle associazioni, in particolare in questo caso Oltre la siepe, La Rondine, Alba, Orizzonti.

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7 Terzo settore Contributo e collaborazione della cooperazione sociale nelle azioni per la Salute Mentale con il DSM

La collaborazione della cooperazione sociale mantovana, e in specifico quella aderente al Consorzio Sol.Co. Mantova, con il Dipartimento di salute mentale in qualche modo è in buona parte legata ad una legge nazionale, la 180, meglio conosciuta come legge Basaglia (dal suo promotore in ambito psichiatrico Franco Basaglia), che il 13 maggio del 1978 sancisce la chiusura dei manicomi e regolamenta il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale pubblici.

A questa legge infatti si deve l’input alle prime esperienze di inserimento lavorativo, promosse dalle cooperative sociali sul territorio e all’interno dell’ospedale psichiatrico, che prevedevano lo sviluppo di percorsi riabilitativi in grado di favorire, tramite il lavoro, il reinserimento sociale.

Parte 1 L’esperienza della cooperazione con il DSM per i servizi residenziali

È il 31 marzo del 1999 quando si chiudono definitivamente le porte dell’ospedale psichiatrico di Mantova (collocato in via dei Toscani, a Dosso del Corso). Il momento segna un forte cambiamento per l’intera comunità: la logica di chiusura della malattia mentale all’interno di ampie strutture, per lo più collocate ai margini della città, viene superata dall’idea che i pazienti debbano ritrovare la loro dignità di persone, anche grazie ad un collegamento ed un reinserimento nella vita della società. Da qui la volontà che le Comunità, presso cui i pazienti dimessi dall’O.P. vengono accolti, siano inserite in contesti cittadini abitati, con la possibilità di vivere le opportunità del territorio e conoscerne i vari aspetti, ritrovando un collegamento con la vita “fuori”.

In quel momento di svolta il consorzio di cooperative sociali Sol.Co. Mantova (SOLidarietà e COoperazione), unica realtà consortile di solidarietà attiva nella provincia, viene riconosciuta dall’azienda ospedaliera Carlo Poma come soggetto capace di aggregare e sostenere la cooperazione sociale impegnata sia in ambito socio-assistenziale, sia nell’inserimento lavorativo di persone appartenenti a categorie deboli e svantaggiate.

Nel 1998 l’azienda ospedaliera Carlo Poma approva il progetto di superamento dell’ex O.P. prevedendo il convenzionamento con il consorzio Sol.Co. di Mantova per la gestione di strutture protette per gli ospiti dimessi dallo stesso ospedale. L’obiettivo è quello di garantire all’utenza psichiatrica l'accoglienza e l'affiancamento in strutture idonee e conformi al progetto di superamento dell’ex O.P. promosso dall’azienda ospedaliera stessa.

A seguito di questo provvedimento e conseguentemente alla contestuale approvazione da parte della Regione Lombardia, la cooperazione sociale si impegna per la realizzazione e la gestione di Comunità alloggio per l’accoglienza degli utenti dimessi dall’ex O.P. di Mantova.

In accordo con l’A.s.l. si avviano n.2 comunità alloggio per l’accoglienza di 31 pazienti anziani e/o disabili, comunità che si realizzano all’interno dello stesso plesso di Dosso del Corso. Da questa esperienza negli anni a seguito anche dei mutamenti normativi previsti dalla Regione Lombardia, nascerà quella che oggi è la Residenza accreditata RSD “Rossonano”.

In aggiunta a questi percorsi da subito emerge la necessità di prevedere comunità riabilitative inserite nel contesto territoriale. A tale scopo Sol.Co. insieme ai suoi operatori,

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agli obiettori di coscienza, e in accordo con le famiglie, in particolare con l’associazione dei genitori Oltre la Siepe già attiva nel mantovano, decide di far nascere una cooperativa ad hoc, la cui mission sarà proprio quella di promuovere la salute mentale, riconoscendo la centralità della persona e condividendo la cultura dell’accoglienza e dell’integrazione. La cooperativa Ippogrifo si costituisce ufficialmente il 9 ottobre del 1998 e da subito si occupa di gestire 2 comunità per accogliere e assistere complessivamente venti pazienti.

L’approccio di cura che si è voluto dare fin da subito puntava al coinvolgimento dell’ospite alla vita di comunità, prediligendo gli aspetti di accoglienza e condivisione, di attenzione alle singole esigenze attraverso il coinvolgimento di ogni ospite nell’attività quotidiana.

Si è trattato di accompagnare la persona nelle “piccole” operazioni giornaliere, quali l’acquisizione di autonomia ed adeguatezza nella cura del se, nel riordino e nell’igiene del proprio spazio di vita, nel coinvolgimento personale rispetto all’arredo oppure nella scelta del pasto da preparare e consumare insieme al gruppo.

Si è cominciato ad uscire in piccoli gruppi di poche persone, frequentando gli spazi “normali”che sono parte del vivere quotidiano e si è consolidata nel tempo la pratica di cura del fare insieme.

Il lavoro sul gruppo di operatori è stato da subito lungo e faticoso, si è trattato di organizzare una equipe multidisciplinare che condividesse percorsi di cura individuali e personalizzati dove la persona malata è vista come sempre in evoluzione e dove la modalità di relazione tra operatori e paziente è alla base della buona cura.

La formazione del personale è stata fondamentale per arrivare ad avere un gruppo di lavoro il più possibile stabile e attento alla persona; dall’inizio infatti si è reso necessario lavorare in equipe e strutturare momenti specifici di confronto e supervisione settimanale con il diretto coinvolgimento dello psichiatra consulente e socio della cooperativa.

Ad oggi la cooperativa Ippogrifo gestisce tre comunità ad alta assistenza per complessivi trenta posti letto,ed una comunità a media assistenza che accoglie cinque pazienti.

Tutte le comunità sono situate nella U.O.P.27 di Mantova; nello specifico due di queste,Corte Maddalena e Fondo Ostie nel comune di Curtatone, la Comunità di San Cataldo nell’omonimo paese e infine la Comunità di Nievo in centro città a Mantova in via Nievo.

Dall’inizio dell’esperienza di lavoro nelle residenze, la tipologia di utenza è notevolmente cambiata; infatti, da pazienti provenienti dall’ex Ospedale Psichiatrico si è progressivamente giunti all’inserimento di persone in cura ai vari C.P.S. del Dipartimento.

Di conseguenza è fortemente mutato il tipo di progetto riabilitativo richiesto, sempre più orientato a percorsi di cura che come obiettivo hanno il reinserimento in contesti abitativi meno protetti e comunque diretti sull’asse casa.

La verifica dei progetti terapeutici riabilitativi (P.T.R.) avviene secondo modalità condivise con le figure referenti territoriali dei Centri Psico Sociali secondo un calendario prestabilito.

Il personale che opera nelle Comunità sopra citate è in prevalenza personale della cooperativa,il coordinamento del personale ed i responsabili di struttura sono operatori della cooperativa cosi come il medico psichiatra e direttore sanitario.

La compresenza nel gruppo di lavoro che opera nelle strutture, di personale dell’Azienda Ospedaliera C. Poma ha facilitato l’applicazione delle procedure e delle linee guida in uso presso il Dipartimento di Salute Mentale.

Gli incontri regolari e programmati con i colleghi dei centri Psicosociali del Dipartimento garantiscono un modus operandi congruente con il mandato di cura Dipartimentale.

Tutte le comunità gestite dalla cooperativa Ippogrifo rispondono agli standard di accreditamento vigenti.

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Parte 2 Il lavoro nelle cooperative sociali di inserimento lavorativo di Sol.Co. Mantova con le persone con problemi di salute mentale.

Le cooperative sociali di inserimento lavorativo del consorzio Sol.Co. Mantova progettano e costruiscono da anni percorsi di inserimento lavorativo per persone con problemi mentali, in collaborazione con i servizi pubblici di riferimento. Le cooperative Speranza di Mantova e Santa Lucia di Asola in particolare, sono nate nei primi anni ‘80 proprio per aiutare direttamente queste fasce di svantaggio rispetto al bisogno di inserimento lavorativo. Nel tempo, altre cooperative del consorzio hanno sfruttato all’esperienza di Speranza e Santa Lucia, con analoghi percorsi di inserimento nei loro territori di appartenenza.

La dimensione lavorativa della cooperativa risulta essere per le persone con disagio mentale un luogo protetto dove fare esperienza, dove vengono rispettati i tempi e le capacità della persona poiché il fine non è solo quello produttivo ma anche quello di migliorare la qualità della vita. Durante il lavoro la persona inserita è affiancata da colleghi preparati e sensibili, che la aiutano nello svolgimento delle mansioni e facilitano le relazioni con il contesto.

Per ogni persona è redatto, insieme all’interessato e ai Servizi che l’hanno in carico, un progetto personalizzato che descrive le difficoltà le caratteristiche del soggetto e prevede gli obiettivi, a medio e lungo termine che ci si prefigge di ottenere e come raggiungerli. Tale progetto è soggetto a revisioni effettuate durante gli incontri di verifica periodici.

Alla persona inserita è ridato uno status sociale di lavoratore e l’opportunità di formarsi acquisendo conoscenze ed abilità, di instaurare nuove relazioni, di guadagnare fiducia in se stesso e dignità, di percepire un reddito.

Le Cooperative si prestano anche a fungere da ditta ospitante per tirocini risocializzanti e borse lavoro. Le persone che fanno tale percorso, sono normalmente soggetti svantaggiati che non sono pronte, per diverse ragioni, a lavorare in aziende profit. Le Cooperative danno loro la possibilità di testarsi e di formarsi. In alcuni casi queste persone vengono assunte dalla stessa cooperativa, in altri casi si riescono a costruire le condizioni affinchè possa essa possa collocarsi in un’azienda profit.

In Cooperativa lavorano e vengono inserite persone svantaggiate di ambo i sessi, senza alcuna discriminazione o preferenza.

L’età della persona da inserire non è determinante. Vengono valutati anche percorsi di persone in età lavorativa avanzata cercando un contesto che permetta loro di utilizzare al meglio le capacità residue. Queste persone hanno bisogno di sentirsi utili, di lavorare in un ambiente che consenta loro di avere qualche scambio relazionale positivo e di raggiungere il pensionamento.

Un criterio importante da valutare per scegliere il percorso più corretto, è il livello psicofisico: vengono valutati con i servizi invianti le abilità reali della persona, la sua stabilità emotiva, la capacità di rispetto delle regole, la necessità di un controllo più o meno stretto, ecc. In seguito viene accettata o meno la richiesta di inserimento, e valutati il cantiere e il collega da affiancare più indicati.

Estremamente importante è la presenza di un servizio specialistico alle spalle, con il quale coordinare gli interventi e/o di una famiglia, di una comunità, di un’associazione che supportino la persona inserita e ne seguano il progetto insieme al Responsabile Inserimenti Lavorativi, una figura, questa, stabilmente presente in ogni cooperativa del consorzio.

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Allegato: ATTIVITA’ DI INSERIMENTO LAVORATIVO DELLE COOPERATIVE DI TIPO B DEL CONSORZIO SOLCO MANTOVA – ANNO 2008

Le cooperative sociali di inserimento lavorativo (di tipo B) di Sol.Co. Mantova che storicamente inseriscono al lavoro persone con disagio psichico sono Speranza di Mantova e Santa Lucia di Asola. Negli ultimi anni però tutte le cooperative della rete Solco hanno dato spazio a questa problematica: Arcobaleno di Villimpenta, Airone di Mantova, Fissero Pelagallo di Roncoferraro, Nastro Verde di Medole, Pier Giorgio Frassati di Canneto sull’olio, Hike di Curtatone.

La cooperativa Hike in particolare ha sviluppato un “laboratorio protetto” di assemblaggio che consente a molti utenti con particolari fragilità di sperimentare percorsi di formazione all’autonomia lavorativa con i “tirocini risocializzanti”.

Nell’anno 2008 la situazione di accoglienza e stabilizzazione di tirocinanti e lavoratori con problematiche psichiche è la seguente: cooperativa ARCOBALENO: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, custodia piazzole ecologiche, assemblaggio elettromeccanico, installazione pannelli solari e fotovoltaici. Su un totale di 21 persone impiegate 9 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 4 maschi e 1 femmina assunti e 1 maschio in tirocinio; cooperativa HIKE: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, manutenzione delle aree verdi, assemblaggio di componentistica meccanica e cartotecnica. Su un totale di 41 persone impiegate 11 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 1 femmina assunta oltre a 10 maschi e 2 femmine in tirocinio; Cooperativa FISSERO PELAGALLO: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, pulizie, restauro mobili, manutenzione aree verdi, gestione mercatino dell’usato. Su un totale di 2o persone impiegate 10 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 6 maschi oltre a 1 femmina assunti e 2 maschi in tirocinio; cooperativa PIER GIORGIO FRASSATI: svolge la propria attività negli ambiti della manutenzione delle aree verdi e gestione di un garden. Su un totale di 94 persone impiegate 19 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 6 maschi e 1 femmina assunti e 2 maschi in tirocinio; cooperativa NASTRO VERDE: svolge la propria attività negli ambiti della raccolta differenziata, igiene urbana, custodia piazzole ecologiche. Su un totale di 29 persone impiegate 10 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 4 maschi oltre a 3 maschi in tirocinio; cooperativa SANTA LUCIA: svolge la propria attività negli ambiti delle pulizie civili e industriali.

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Su un totale di 116 persone impiegate 31 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 10 maschi e 11 femmine assunti oltre a 2 maschi e 3 femmine in tirocinio; cooperativa SPERANZA: svolge la propria attività negli ambiti delle pulizie civili e industriali e igiene urbana. Su un totale di 67 persone impiegate 22 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 3 maschi e 14 femmine assunti oltre a 1 maschio e 4 femmine in tirocinio; cooperativa AIRONE: svolge la propria attività negli ambiti dei servizi cimiteriali e pulizie. Su un totale di 16 persone impiegate 5 provengono da situazioni di svantaggio di cui con problematiche psichiche 2 maschi assunti oltre a 1 maschio in tirocinio.

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8. La Provincia di Mantova e il Patto per la Salute Mentale La Provincia di Mantova, come le altre province, non ha funzioni specifiche per quanto riguarda la salute mentale in senso stretto ma attua comunque una serie di azioni e interventi che riguardano in generale il benessere delle persone, il contrasto a comportamenti devianti, la promozione di corretti stili di vita, ecc. La legge n.328/2000 e la L.R. n.3/2008 stabiliscono che le province, relativamente al concorso nella programmazione e realizzazione della rete di unità di offerta, si occupino in particolare di interventi formativi di aggiornamento per il personale che opera nelle unità di offerta sociali e sociosanitarie e istituiscano osservatori territoriali finalizzati alla conoscenza dei fenomeni sociali oltre che promuovere studi ed analisi dei bisogni assistenziali. L’Assessorato alle Politiche Sociali e Sanitarie relativamente alla prima competenza, da anni organizza attività formative per gli operatori dei servizi delle aree disabili, minori giovani e famiglia, per gli insegnanti dei vari ordini di scuola, per i volontari delle associazioni su temi specifici; un’attenzione particolare è stata dedicata alla formazione del personale degli asili nido che ovviamente si interfaccia con i bambini in tenera età. Un altro obiettivo che si sta perseguendo è la formazione degli operatori dei consultori, dei servizi psichiatrici e dipendenze sui temi dell’intercultura oltre a una più approfondita formazione/preparazione dei mediatori culturali. Nell’ambito dell’Osservatorio Sociale la Provincia di Mantova ha assunto come primaria attenzione il tema della salute mentale in età evolutiva perché i disturbi che compaiono in questa età possono aggravarsi in età adulta con pesanti conseguenze sulla persona, la famiglia e la comunità. Pertanto è stata promossa un’attività di informazione dislocata sul territorio attraverso conferenze con esperti rivolte ad operatori, amministratori, insegnanti ecc. per cercare di riflettere su che cosa siano o debbano essere i servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza. E’ stato da poco pubblicato li quaderno dell’Osservatorio Sociale “Sguardi sulla Neuropsichiatria” che raccoglie i materiali di tali conferenze oltre a dati e osservazioni relativi alla tutela e alla promozione della salute mentale nella popolazione in età neonatale, dell’infanzia e dell’adolescenza nel territorio mantovano. Altro contributi, anche se non strettamente legati al tema della salute mentale, sono: - la recente pubblicazione “La salute dei mantovani” - epidemiologia, percezione e differenze - una ricerca che indaga la percezione sullo stato di salute dei cittadini nel nostro territorio; - il secondo quaderno dell’Osservatorio Sociale “Modelli di intervento per le tossicodipendenze” che mette a confronto i modelli di intervento di Mantova, Brescia, Modena e Bussolengo (VR) non solo rispetto alla specificità del consumo e del territorio ma anche rispetto alla storia professionale, alla cultura dell’intervento territoriale ed agli assetti dei sistemi pubblici che definiscono in modi diversificati l’offerta di servizio. Per quanto riguarda interventi volti al benessere in età evolutiva e adolescenziale, alla prevenzione e sostegno al disagio giovanile l’Assessorato Politiche Sociali è impegnato: - a cofinanziare il progetto “La scuola che ascolta” coordinato dal Piano di Zona dell’ambito territoriale di Mantova con l’obiettivo di rispondere alle problematiche relative alla dislessia e al disagio comportamentale; - a promuovere il progetto “Alla faccia del disagio” sul disagio giovanile a rischio devianza con l’obiettivo iniziale della mappatura dei luoghi e delle interazioni ragazzi/scuola/società dei giovani dai 13 ai 20 anni della “Grande Mantova” e il successivo coinvolgimento degli stessi nella programmazione di attività; tutto ciò è reso possibile grazie ad interventi messi in atto da professionisti che attraverso contatti diretti con i vari gruppi di giovani li faranno diventare protagonisti.

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Sul versante delle politiche giovanili: - la Provincia è capofila del progetto, cofinanziato dalla Regione Lombardia, e sostenuto da vari partner, denominato LAB. Com - lo spazio dei giovani nella comunicazione - che prevede l’attivazione di laboratori quali luoghi di aggregazione e conoscenza reciproca ma anche di espressione di idee e creatività dei giovani. - si stanno promuovendo e sostenendo, anche attraverso bandi che finanziano attività, l’auto organizzazione dei giovani e la creazione di associazioni che attuano progettualità specifiche finalizzate a corretti stili di vita per prevenire ad es.l’abuso di alcol e droghe o promuovere la sicurezza stradale. L’attività di Teatro Sociale, iniziata nel 2001, cerca di promuove attraverso laboratori la buona integrazione tra alunni con disabilità, normodotati e persone diversamente abili che frequentano servizi socio sanitari ed educativi favorendo la costruzione della persona e la conoscenza di sé, lo sviluppo di relazioni interpersonale e la comunicazione attraverso buone prassi. Dal 2004 è attivo il Protocollo di Intesa per l’inserimento lavorativo di alcuni utenti in fase riabilitativa dell’Unità Operativa di Psichiatria n.26 di Castiglione delle Stiviere, attraverso la coop. Frassati, per la manutenzione del verde sulla ciclabile Mantova – Peschiera e nelle aree demaniali circostanti. Altri progetti dell’Assessorato Politiche Sociali: - “Chi è dentro è dentro….. e chi è fuori” prevede attività di aggregazione sociali, culturali e ricreative rivolte a giovani ed adulti in difficoltà: disabilità e psico-sociali. Le attività coinvolgono educatori, operatori della Coop. CHV e personale dei Comuni ed è coordinato a livello interistituzionale dall’Ufficio di Piano di Suzzara, facendo parte della programmazione territoriale a partire dal 2006. La Provincia cofinanzia il progetto ed esiste un protocollo di intesa con i sei comuni del territorio suzzarese a cui si è aggiunto nel 2006/2007 il Comune di Mantova. La caratteristica di questo progetto, ormai consolidato nel tempo, è quello della inclusione sociale ed integrazione nella comunità e lavorativa delle persone in difficoltà. - “Donne in Volo”, in collaborazione con Coop. Porta Aperta e Comune di Mantova, che prevede attività di strada e segretariato sociale, gestione e presa in carico delle donne vittime della strada, inserimento in struttura di accoglienza, collaborazione con i servizi sanitari (ASL e Ospedale), forze dell’ordine, servizi sociali del territorio e terzo settore - Fa parte del Comitato Carcere e Territorio di cui è capofila il Comune di Mantova, la cui finalità è quella di promuovere inclusione sociale e la salute delle persone durante il periodo di carcerazione La Provincia promuove, inoltre, attraverso: - l’Assessorato al Lavoro il collocamento al lavoro di persone disabili e categorie protette; l’Ufficio Disabili, alla luce della riforma del collocamento obbligatorio avvenuta con l’entrata in vigore della legge 68/99, ha implementato il quadro degli strumenti e delle opportunità dirette a sostenere l’accesso al lavoro delle persone disabili delineando un nuovo scenario in cui acquista centralità il collocamento mirato. Per incrementare le chances di occupabilità dei soggetti disabili iscritti presso le liste di Mantova l’ufficio ha quindi migliorato il servizio di incontro domanda/offerta di lavoro e ha promosso azioni di politica attiva del lavoro attraverso i Piani Provinciali. Le azioni attivate tramite II Piano Provinciale mantovano nei confronti di persone disabili iscritte, si concretizzano in percorsi formativi, tirocini, inserimenti lavorativi, mantenimenti del posto di lavoro e incremento della rete dei servizi del collocamento mirato.

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- l’Assessorato all’Agricoltura il progetto di Educazione Alimentare rivolto alle scuole del territorio mantovano di ogni ordine e grado, che per l’anno 2008/2009 è sul tema “Alimentazione e benessere, stili di vita e biodiversità”. La finalità del progetto è quella di aiutare a correggere errate abitudini alimentari, favorendo comportamenti positivi e sani stili di vita, poiché una corretta alimentazione è fondamentale per il benessere dell’individuo sotto l’aspetto fisiologico, mentale e sociale. Il programma ha coinvolto circa 90 scuole della provincia, sono stati realizzati 400 incontri in classe; ai quali si aggiungono le visite alle realtà produttive locali (Fattorie Didattiche Accreditate, riserie, cantine, aziende orticole, aziende ortofrutticole), le visite guidate simulate, incontri con consumatori “adulti” (famiglie, operatori di mense scolastiche). Il progetto prevede anche un corso di aggiornamento annuale per insegnanti sulle tematiche nutrizionali e la distribuzione di materiale didattico (circa 3000 pubblicazioni distribuite) ai docenti e agli alunni a supporto dei percorsi scelti da ogni singola classe. - l’Assessorato allo Sport il progetto Gioco Sport che coinvolge attualmente tutti i 70 comuni e vede la partecipazione di tutti i circa 16.000 bambini frequentanti la scuola primaria in attività di informazione alimentare e in attività ludico motorie che non hanno solo una finalità di tipo fisico ma soprattutto il rispetto delle regole e della convivenza e le Virgiliadi manifestazione rivolta a diversamente abili o soggetti con problemi psichici. - l’Assessorato ai Lavori Pubblici la campagna di sensibilizzazione e prevenzione della sicurezza stradale “Tardi per”. Il progetto consiste nella distribuzione di migliaia di cartoline, segnalibri, manifesti e vetrofanie che, con immagini piuttosto crude, ricordano come ad incidente avvenuto sia “tardi per” rallentare, allacciare la cintura di sicurezza o non bere. Sono poi stati affissi grandi manifesti sulle principali arterie di collegamento stradale ed è stato girato uno spot video, trasmesso nelle sale cinematografiche della città. L’obiettivo della campagna è proprio sensibilizzare tutti gli utenti della strada a riflettere sulle tragiche conseguenze che possono derivare da comportamenti alla guida non conformi alla legge, invitando gli stessi a non lasciarsi sedurre dal fascino della velocità, ad utilizzare sempre la cintura di sicurezza e a non bere alcolici prima di mettersi alla guida di un veicolo. Sul tema dell’alcol alla guida sono stati acquistati dei kit alcooltest monouso ed è stata realizzata una brochure nelle 9 lingue più parlate nel mantovano (italiano, francese, inglese, arabo, cinese, punjabi, albanese, romeno e portoghese) che chiarisce gli effetti generati dall’alcool su chi si mette alla guida di un veicolo con un tasso alcoolemico superiore a quello previsto dalla legge ed illustra le sanzioni previste dalla legge. La campagna “TARDI PER….” , promossa dalla Provincia di Mantova, vede protagonisti un elevato numero di istituzioni, associazioni locali e privati che hanno aderito all’iniziativa. Grazie alla collaborazione fornita il materiale della campagna è stato diffuso in oltre un centinaio di bar e ristoranti, una cinquantina di distributori di carburante e presso tutte le Autoscuole e i Concessionari Auto presenti nel territorio mantovano. - l’Assessorato alle Pari Opportunità una serie di azioni positive per la diffusione della cultura della parità e una migliore qualità della vita dei cittadini; in particolare gli interventi riguardano: • Il tema della conciliazione dei tempi di vita e lavoro. La Provincia di Mantova ha promosso nel 2007 un “Accordo Quadro di sviluppo territoriale attraverso la promozione di politiche femminili” sottoscritto da Provincia stessa, Comune di Mantova, Camera di Commercio, Organizzazioni Sindacali e Associazioni di categoria. Nell’Accordo si condivide la necessità per una migliore qualità di vita e di lavoro di favorire nuove politiche previdenziali, servizi sociali e assistenziali, soluzioni organizzative e misure di conciliazione sui luoghi di lavoro oltre ad investimenti in capitale umano, formazione e lavoro per un equilibrato sviluppo del territorio. Dall’Accordo è partita l’attività dell’Assessorato alle Pari Opportunità volta alla diffusione e promozione delle opportunità di finanziamento alle imprese che presentino progetti ex art. 9 legge 53/2000. Da ottobre 2006 ad oggi sono stati presentati in sede Ministeriale attraverso il coordinamento

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provinciale 25 progetti dalle aziende mantovane volti a sostenere altrettante misure di conciliazione vita e lavoro per i propri dipendenti donne e uomini. Nel gennaio 2009 con la collaborazione della Provincia di Mantova è partita la sperimentazione di uno sportello per la conciliazione tempi di vita e tempi di lavoro presso la Camera di Commercio per raccogliere le necessità delle imprese del territorio a fronte degli interventi di conciliazione dei propri dipendenti; • Incontri informativi rivolti a donne immigrate che svolgano l’attività di badante/assistente famigliare sul territorio mantovano. Gli incontri informativi hanno riguardato vari temi dalla prevenzione della salute al lavoro, alla principale normativa in materia di contrattualistica lavorativa e permessi di soggiorno. E’ stato poi organizzato un modulo formativo di primo soccorso in collaborazione con la Croce Verde di Mantova. E’ attualmente aperto un tavolo di lavoro con organizzazioni sindacali, associazioni di volontariato e Arci sede di Mantova al fine di garantire una miglior qualità di vita alle donne immigrate sul territorio mantovano; • Interventi per la promozione e la diffusione della parità e del mainstreaming di genere presso gli Istituti scolastici del territorio mantovano quali temi fondamentali per l’educazione e l’istruzione delle nuove generazioni. E’ attiva una rete di lavoro con i docenti delle scuole superiori locali volta a far emergere, sviluppare e consolidare le esperienze laboratoriali presenti all’interno degli Istituti scolastici sui temi delle pari opportunità. I bandi provinciali dell’Assessorato alle Pari Opportunità hanno finanziato progetti scolastici in grado di realizzare esperienze didattiche che proponessero modelli culturalmente e socialmente diversificati. In occasione della Festa dell’8 marzo le scuole hanno presentato in un incontro pubblico i progetti realizzati.

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9. LA SCUOLA PER LA SALUTE Il diritto all'istruzione è un diritto fondamentale della persona umana riconosciuto dalla Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo del 1948 (art.26) e da tutte le carte costituzionali dei paesi democratici, tra le quali la Costituzione della Repubblica Italiana (art.33 e art. 34). • Tra i diritti fondamentali, il diritto all'istruzione è un diritto prioritario , in quanto consente l'effettiva attuazione di altri diritti fondamentali della persona umana. Senza istruzione non si è cittadini a pieno titolo di nessuna democrazia né si può partecipare in modo autonomo e consapevole alla società complessa e all'economia globalizzata del XXI secolo. • In quanto diritto fondamentale e prioritario, il diritto all'istruzione non può essere considerato come un bene o un servizio da erogare su domanda e a pagamento , ma come un diritto che va garantito a tutte le persone (uomini e donne) , in modo capillare e diffuso, a prescindere dalla condizione economica e socio-culturale di partenza e dalla localizzazione territoriale più o meno svantaggiata. • Come il diritto alla salute, il diritto all'istruzione è, in primo luogo, un diritto individuale ma che presenta anche un Ministero dell'Istruzione,importante versante sociale . La piena attuazione del diritto all'istruzione per tutti i componenti di un corpo sociale costituisce lo strumento attraverso cui ogni società può progettare il proprio futuro e la propria crescita . Il diritto all'istruzione è quindi anche un dovere , che implica un obbligo. La scuola pubblica come garanzia del diritto all'istruzione • Il sistema scolastico pubblico – validato dall'autorità statale, sostenuto dalla fiscalità generale, diffuso su tutto il territorio attraverso una rete capillare di scuole – ha mostrato nel tempo di essere l'unico strumento in grado di promuovere e garantire la piena attuazione del diritto all'istruzione . Non ha infatti come scopo la promozione e la vendita di un servizio – che presupporrebbe la valutazione di date condizioni di fattibilità e di tornaconto economico per impiantare una scuola in un dato luogo e contesto – ma ha come fine specifico l'attuazione del diritto all'istruzione per tutti i cittadini (uomini e donne) . • Garantendo la più ampia diffusione sul territorio e rivolgendosi a tutti senza discriminazione di genere, origine etnica, lingua, religione, condizione economica e socio-culturale di partenza, la scuola pubblica rappresenta un potente fattore di integrazione culturale e sociale e, come tale, è insostituibile strumento di coesione della società : uno strumento ancora più imprescindibile nelle attuali società multiculturali . • Oltre che fattore di integrazione, la scuola pubblica costituisce un fattore importante di promozione sociale, in quanto offre pari opportunità di conoscenza a soggetti provenienti da diverse condizioni economiche e socio-culturali di partenza oltre a garantire l’educazione e la formazione agli alunni con handicap psichico, fisico e sensoriale. Tale opportunità non avvantaggia solo i singoli ma anche l'intero corpo sociale , che può così valorizzare soggetti dotati di attitudini diverse, privi di strumenti e mezzi, che altrimenti non potrebbero mettere a frutto le propri doti né portare il proprio contributo allo sviluppo collettivo. • Per essere fattore di crescita individuale e di integrazione e promozione sociale, la scuola pubblica deve essere di qualità . La vera qualità dell'istruzione si realizza attraverso la promozione del benessere dello studente. Al riguardo il Piano nazionale per il benessere dello studente promosso dal MIUR prevede che le scuole realizzino azioni educative trasversali alla didattica su:

• dipendenze da alcool,droga, tabacco e video • educazione alimentare • educazione ambientale • educazione allo sport • promozione del volontariato • educazione all'affettività

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• educazione interculturale • educazione alla cittadinanza e alla legalità • educazione stradale • educazione all'uso responsabile delle nuove tecnologie,

ciò allo scopo di sviluppare negli studenti competenze che li aiutino ad “apprendere a vivere”. Si tratta di tematiche da sempre presenti nelle scuole anche se, talvolta, un po’ isolate dal resto. L’intento del piano è proprio quello di collegarle tra loro e con il quotidiano lavoro curricolare. In provincia di Mantova le scuole hanno accolto il piano con interesse ed il Gruppo di lavoro provinciale interistituzionale dedicato al Benessere dello studente, ha monitorate i progetti nella loro diffusione nelle scuole di ogni ordine e grado, rilevandone la trasferibilità del modello, gli aspetti innovativi, la creazione o rafforzamento di reti di scuole in orizzontale o in verticale, il rapporto tra costi e benefici, la chiarezza e coerenza degli obiettivi rispetto ai bisogni rilevati,l’interazione con il territorio e coinvolgimento attivo degli studenti e dei genitori. Proprio la ricchezza progettuale delle scuole ci indica con chiarezza che l’educazione alla salute non è più percepita come semplice assenza di malattia ma come benessere psicofisico e sociale, promozione di una maggiore qualità della vita che dipende dall’autostima, dalla soddisfazione…dalla felicità dunque degli studenti e degli operatori. La metodologia maggiormente impiegata dalle nostre scuole è quella del lavoro in classe da parte dei docenti realizzato in modo trasversale e coerente alle discipline, con azioni inserite all’interno del Piano dell’Offerta Formativa: si utilizzano quindi gli strumenti ordinari e fondamentali dell’attività scolastica,mettendo in atto un lavoro condiviso e concertato anche con le agenzie socio-sanitarie del territorio. Queste azioni didattiche ed educative sono molto importanti da promuovere e sostenere, perché la generazione dei ragazzi attualmente a scuola, nonostante l’apparente benessere dato dai consumi, presenta problematiche molto serie e preoccupanti sia sul versante della salute (dipendenze, tendenza al rischio, etc.), sia su quello delle competenze emotive (bullismo). Per poter proseguire tuttavia è indispensabile che tutti i soggetti preposti a presidiare tali emergenze facciano una rete sinergica affinché la scuola non sia sola nella sua mission educativa.

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10. Il dipartimento Dipendenze e la gestione della transizione clinico epidemiologica

A MO’ DI INTENZIONE

La via del cuore. Una via è solo una via e non c’è nessun affronto, a se stessi o agli altri, nell’abbandonarla, se questo è ciò che il tuo cuore ti dice di fare. Esamina ogni via con accuratezza e ponderazione, provala ogni volta che lo ritieni necessario. Quindi, poni a te stesso, e a te stesso soltanto, una domanda: “questa via ha un cuore?”. Se lo ha, la via è buona. Se non lo ha, non serve a niente.

Carlos Castaneda Gli insegnamenti di don Juan

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UN RISCHIO INCOMBENTE: LA PSICHIATRIZZAZIONE DELLA SOFFERENZA ADDITIVA L’emergere della doppia cosiddetta “diagnosi”(con i suoi fenomeni correlati: le frequenti ricadute, il prolungarsi per anni della presa in carico, la gravosità sociale e la gravità clinica, la radicale sofferenza del Paziente e della sua famiglia, il controtranfert negativo vissuto dagli Operatori) hanno fatto ipotizzare ai professionisti e diffondere nel senso comune l’idea che la tossico e la alcoldipendenza, e in generale tutte le dipendenze patologiche, siano forme post-moderne di patologia psichiatrica. In uno stato dell’arte in cui gli esperti non hanno raggiunto in merito una posizione unanime, né una prevalente sulle altre, noi preferiamo “mettere tra parentesi” la questione teorica e parlare piuttosto di “doppia terapia”: a intendere che, per alcuni pazienti e per problemi particolari, è quantomai opportuno e addirittura necessario il lavoro integrato tra Ser.T./CT e CPS/SPDC, finalizzato al contenimento (e in prospettiva al superamento) della sofferenza del paziente e della sua famiglia. Un approccio di generalizzata e un po’ scolastica “doppia diagnosi” espone al rischio, per i pazienti e le loro famiglie, di essere etichettati con lo stigma del “tossico o alcolista matto”, il più invalidante e de-umanizzante; e per i Servizi e gli Operatori, di avvitarsi in una escalation simmetrica di reciproca attribuzione della titolarità del caso. Circuito vizioso, dal risultato praticamente scontato: la ricerca affannosa di “riserve indiane” in cui contenere i doppiamente matti, e un destino di astenico pessimismo per le Equipes e i singoli Operatori. I dati epidemiologico-clinici che forniamo più oltre, ci confortano in questa scelta. SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA L’evoluzione epidemiologico-clinica in atto anche nella nostra provincia (dalla tossicodipendenza, alle dipendenze, allo spettro additivo, come schematizzato nella tabella alla pagina seguente) ha drammaticamente complessificato il quadro dell’utilizzo delle sostanze illegali (droghe) e legali (alcol, nicotina, psicofarmaci) da parte delle persone. Non più solo la dipendenza vera e propria, ma anche l’uso, l’uso problematico e l’abuso, il poliabuso; non più solo i giovani, ma anche gli adolescenti,da una parte, e gli adulti e gli anziani, dall’altra; non più solo le fasce marginali, ma ogni ceto e ogni classe sociale; esprimono bisogni di sostegno, di accompagnamento, di presa in carico, e necessitano dei conseguenti interventi, in ambito di prevenzione, di cura, di reinserimento. Le stime fornite dall’ Istituto Superiore di Sanità, in 2 recenti Conferenze Nazionali ( 1° Conferenza Nazionale sull’alcol, Roma, ottobre ’08; 5° Conferenza Nazionale sulle tossicodipendenze, Trieste, marzo ’09 ), dànno, per l’ambito nazionale, i seguenti risultati:

Tossicodipendenti: 350.000 stimati 180.000 in carico

155.000 nei Ser.T. (520 totali ) 25.000 nelle CC.TT. (740 totali)

Alcoldipendenti: 1.000.000 stimati 82.000 in carico

62.000 nei N.O.A. (57 totali)

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20.000 nell’ Auto-Aiuto (A.A.,C.A.T.).

In sostanza: a) per gli alcoldipendenti: quelli stimati risultano ben più numerosi dei tossicodipendenti stimati; di essi, quelli presi in carico costituiscono una percentuale drammaticamente bassa; b) per i tossicodipendenti: i presi in carico risultano circa il 50% di quelli stimati ( per un confronto, il sistema di intervento degli U.S.A. ne intercetta, sempre secondo l’Istituto superiore di Sanità, circa il 13%! ). Per l’ambito mantovano, 2 fonti ( Stima Delphi 2003 del Gruppo di lavoro misto SerT/CT; Ricerca sulle caratteristiche socio-demografiche dell’utenza in carico ai SerT 2004-2005-2006 ) danno una situazione complessiva locale sostanzialmente sovrapponibile a quella nazionale. Gli utenti in carico ai SerT,negli anni 2005-2006-2007-2008, distinti per tipologia di accesso e per Distretto, sono riassunti nelle tabelle di cui al capitolo 2° ( Epidemiologia ). Del quadro generale descritto in queste tabelle, riportiamo di seguito alcuni dati puntuali, relativi alla cosiddetta “doppia diagnosi” (per una più dettagliata descrizione di essa, rinviamo al capitolo “ SerT e Psichiatria” degli allegati ):

• utenti SerT (‘04-’05-‘06 ) che hanno avuto anche uno o più accessi al CPS/SPDC: 7%;

• fascia di età maggiormente rappresentata: 40/59 anni; • per tipologia di pazienti: tra gli alcoldipendenti, 18%; tra i tossicodipendenti, 9%; • diagnosi più frequenti:

o negli alcoldipendenti, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia; o nei tossicodipendenti, disturbi di personalità, spettro delle psicosi;

• psicofarmaci più utilizzati: o negli alcoldipendenti, antidepressivi, ansiolitici; o nei tossicodipendenti, tranquillanti maggiori, antipsicotici.

STRATEGIA DI SISTEMA A fronte di una complessificazione della domanda generale, come quella descritta nella tabella 1, occorre organizzare una risposta, altrettanto, se non ancora più, complessa: una “strategia di sistema”, che integri coerentemente e unitariamente (pur nel rispetto della personalità e dell’autonomia di ciascun soggetto) tutte le risorse (pubbliche, del privato-sociale, dell’auto-aiuto; formali e informali; professionali e volontarie; degli Operatori e degli Utenti e delle loro famiglie), a tutti i livelli (prevenzione, cura, reinserimento) e in tutti gli ambiti di intervento (ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale, territoriale); e risponda a tutti i bisogni dello spettro (dai più gravi, la dipendenza franca; a quelli meno gravi, l’uso problematico). Una tale strategia di sistema” (per quanto sommariamente delineata) risponde a una filosofia d’intervento diversa da quella tradizionale: dalla presa in carico del sintomo patologico alla presa in carico dei bisogni di popolazione. In ciò, sinergicamente integrandosi con il Progetto Stili di vita, avviato lo scorso anno dal Servizio Medicina Preventiva e di Comunità…………………………………………………

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Essa necessita, per essere messa in atto, di tempi medio/lunghi, 3-5 anni. PRIORITA’ 2009 Per il 2009, individuiamo le seguenti priorità (innovative, e in aggiunta alle attività da mandato): • istituzione del Dipartimento delle Dipendenze, con la conseguente riorganizzazione

del Ser.D. e la istituzione del Comitato Permanente degli Enti Accreditati e del Comitato della Rete Territoriale della Prevenzione;

• verso l’utenza “sommersa” (Prevenzione): o Progetto Università di Bologna; o Linee Guida regionali sulla prevenzione; o Progetto Prefettura; o Progetto La Rete Invisibile; o Progetto Accertamento di assenza di assunzione di sostanze per i lavoratori

a rischio • verso l’utenza “emersa” (Presa in carico):

o implementazione della rete alcologica rafforzamento N.O.A. di Mantova; Gruppi di A.A., Al-ANon, Al-ATeen, nella sede del SerT di Mantova; riesame Protocollo Patenti di guida;

o implementazione degli interventi verso le situazioni di grave marginalità sociale e gravità clinica:

riesame Protocollo di collaborazione D.S.M./ Dipartimento Dipendenze;

Protocollo CasaCircondariale; Progetto Housing;

o apertura di uno Sportello CT, nella sede del SerT di Mantova; • verso gli Operatori:

formazione congiunta per gli Operatori del pubblico, del privato-sociale, dell’auto-aiuto, che rafforzi e promuova tra di loro l’ “approccio di sistema”;

• verso l’opinione pubblica: o interventi continuativi sui mass-media o iniziative pubbliche intenzionalmente di rete.

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L’ EVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICO – CLINICA e LA RISPOSTA DI SISTEMA

dalla TOSSICODIPENDENZA

alle DIPENDENZE PATOLOGICHE

allo SPETTRO ADDITIVO:

sostanza • una droga prevalente (eroina )

• illegali (droghe) E legali (alcol, tabacco, psicofarmaci)

• chimiche (molte contemporaneamente, nessuna prevalente);

• sociali (cibo, GAP, workaholic)

sintomo o problema

• tossicodipendenza

• tossicodipendenza • alcoldipendenza e

P.P.A.C.

• uso / uso problematico / abuso/ dipendenza

fase del ciclo vitale

• giovani

• anche adulti e anziani

• tutte le fasi del ciclo vitale

ambito sociologico

• marginalità

• non solo marginalità, ma anche fasce di benessere sociologico

• tutti i ceti sociali (“normalizzazione” dei Sociologi; “cosmesi dell’anima” degli Antropologi)

clima terapeutico

• pessimismo terapeutico (ricaduta; cronicità; drop-out)

• ottimismo terapeutico (“sobrietà prolungata” degli A.A.; “progetto di vita” della Terapia Familiare; “graduazioni” delle C.T.)

• pessimismo per l’intelligenza / ottimismo per la volontà

epistemologia • approccio bio-psico-sociale

• un punto di vista “meta” (l’approccio spirituale)

• approccio delle parzialità multiple

organizzazione dei Servizi

• 1 N.O.T. per ogni USSL

• 6 Comunità Terapeutiche

• Ser.D. (SerT e N.O.A.) provinciale

• 5 Comunità Terapeutiche

• A.A. e C.A.T.

• Dipartimento delle Dipendenze

• Comitato Permanente degli Enti Accreditati

• Comitato Per