ASL Cagliari - Progetto Formativo AziendaleRischi e prevenzione nella manipolazione dei farmaci antiblastici

Il trattamento degli stravasi dei farmaci citotossici

M.Dolores Palmas, Infermiera S.C. Oncologia Medica DHP.O. A. Businco - Cagliari 25.05.2010

Poche altre aree della cura infermieristica richiedono

conoscenza del trattamento, abilità di valutazione,

esperienza tecnica, capacità e desiderio di

sostenere emotivamente il paziente, superiori a

quelli richiesti per la cura di un malato sottoposto a

chemioterapia.

STRAVASO DI FARMACI ANTINEOPLASTICI

E’ necessaria un’adeguata preparazione culturale e tecnica del personale sanitario

PERCHE’oltre agli effetti collaterali tradizionali della terapia antiblastica è necessario considerare con attenzione il rischio di stravaso.

Il personale che somministra le terapie antiblastiche

deve avere un’approfondita conoscenza dei farmaci antitumorali utilizzati per EVdeve effettuare una corretta somministrazionedeve riconoscere tempestivamente e con sicurezza lo stravaso ed essere in grado di adottare immediatamente un trattamento mirato delle complicanze insorte

STRAVASO

FUORIUSCITA ACCIDENTALE DI

QUALUNQUE SOLUZIONE ENDOVENOSA

DA UN VASO, NEL TESSUTO CUTANEO

E \ O SOTTOCUTANEO CIRCOSTANTE IL

SITO DI ACCESSO, PER DIFFUSIONE O

INFILTRAZIONE DIRETTA

Lo stravaso di agenti antineoplastici può essere particolarmente pericoloso perché, a causa della loro tossicità possono provocare:

gravi danni cellularinecrosi dei tessuti infezioni

Silvia Pagnucco

“ …. determina sofferenza per il paziente afflitto da cancro, con ripercussione sulla qualità della vita e sulla complianceterapeutica e non ultimo sulla affidabilitàpercepita da parte dell’utente e dei familiari circa gli operatori sanitari che lo hanno in cura.E’ una complicanza impegnativa, difficile da trattare, con risultati spesso deludenti e che determina spesso esiti invalidanti.”

Maurizio Banconi

LA GRAVITA’ DI UNO STRAVASO DIPENDE

Dal tipo di farmaco

Dalla concentrazione dello stesso

Dal volume somministrato

Dall’area d’infusione

Il danno tissutale può variare da un semplice

eritema localizzato, ad una necrosi estesa

che può determinare la perdita della

funzionalità dell’area.

Aree prossime ad articolazioni, tendini e fasci

neuro-vascolari sono più a rischio di danni

permanenti.

L’incidenza dello stravaso in letteratura ècompresa tra lo 0.1% e il 6%. Tale dato è sicuramente sottostimato.E’ un’evenienza non rara in rapporto all’alto numero d’infusioni.Le conseguenze possono essere non solo molto dolorose ma talvolta anche invalidanti.Ogni somministrazione di antiblastici con tossicità locale deve essere monitorizzatacon attenzione per cogliere eventuali segni di stravaso.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO

1) FATTORI LEGATI AL PAZIENTE

2) FATTORI LEGATI AI FARMACI

3) FATTORI LEGATI AL SITO DI SOMMINISTRAZIONE

4) FATTORI LEGATI ALLA TECNICA DI SOMMINISTRAZIONE

5) FATTORI LEGATI A TERAPIE ENDOVENOSE CONCOMITANTI

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 1

pazientefattori anatomici;

fattori fisiologici;

fattori fisio-farmacologici;

fattori legati all’età;

fattori legati all’incapacità di comunicare.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 2

farmacipH;osmolarità; eccipienti; concentrazione e volume della soluzione sommimistrata;

tossicità cellulare.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 3

Sito di somministrazione

La sede in cui inserire la

cannula va scelto in

modo da assicurare

un’inserzione facile e

un’osservazione sicura

del sito.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 4

• Tecnica di somministrazione

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 5

• Terapie endovenose concomitanti

IL PAZIENTE DEVE ESSERE INFORMATO ed è tenuto a riferire qualsiasi sintomo avverso quale:

dolorefastidiopressionesensazione di bruciore

Deve essere inoltre rassicurato perché uno stravaso può capitare ma, sospendendo immediatamente la somministrazione dei farmaci ed avviando un adeguato trattamento di cura, non dovrebbe essere causa di gravi problemi.

Reazioni osservabili a lungo termine sono rappresentate da:

Trombosi venose;

Flebiti;

Iperpigmentazione delle vene o dei tessuti.

E’ importante distinguere l’irritazione locale della vena utilizzata per la somministrazione (flebite chimica), dalle situazioni in cui si ha uno stravaso nei tessuti circostanti, fenomeno che provoca una reazione infiammatoria che può arrivare alla necrosi tessutale locale (necrosi da stravaso).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

FLEBITE CHIMICA STRAVASO

Sintomi comuni

dolore

eritema

Si manifestano caratteristicamente lungo il decorso dei vasi

Si irradiano tutto intorno al sito di inoculazione ed èeventualmente presente nella stessa zona una tumefazione dovuta al liquido stravasato

E’ molto importante differenziarli perché ne deriva un diverso trattamento

Trattamento della flebite chimica

Reazione di scarsa gravità che in linea generale guarisce con reliquati minimi. La sospensione tempestiva dell’infusione del farmaco si accompagna comunemente a completa guarigione. Il sollevamento dell’arto e l’applicazione intermittente di ghiaccio nelle prime 48 ore possono accelerare il processo di guarigione.

SEGNI E SINTOMI DI STRAVASO IN PAZIENTE CON A.V.P.

1. rallentamento o interruzione flusso venoso2. aumento di resistenza incontrato durante

l’infusione3. assenza di reflusso venoso all’aspirazione

delicata4. gonfiore e\o eritema nel sito di inoculo5. dolore urente6. bruciore

SEGNI E SINTOMI DI STRAVASO IN PAZIENTE CON C.V.C.

Il CVC è una sonda di materiale biocompatibile che viene introdotta attraverso una vena tributaria, diretta o indiretta, a raggiungere la vena cava superiore.In questo modo si consente l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche; consente l’attuazione di procedure e trattamenti non percorribili con CVP ed èindicato nel caso di somministrazioni di soluzioni o farmaci nontollerati dalle vene periferiche come soluzioni ipertoniche, farmaci irritanti, vescicanti. Nei pazienti con CVC va tenuta sotto osservazione la parete toracica o la tasca sottocutanea per valutare la comparsa di gonfiore.L’infusione non deve mostrare rallentamento.

Procedura generale di trattamento dello stravaso

Interrompere immediatamente la somministrazione del farmaco antiblastico, al fine di evitare l’accumularsi di altro chemioterapico nella zona dello stravaso.Disconnettere il dispositivo dal sistema di infusione e lasciare il dispositivo di infusione in sede.Annotare immediatamente data e ora di interruzione della somministrazione.Delimitare il contorno dell’area interessata con tratto indelebile al fine di controllare l’eventuale allargamento del danno tessutale dal momento dello stravaso.Tenere sollevato l’arto o la spalla interessati.Valutare il volume di farmaco stravasato e il grado di tossicità locale del farmaco in questione. Ciò permette di avere un’idea immediata della gravità dello stravaso e della probabile entità dei danni.

Aspirare la maggior quantità possibile di farmaco attraverso il dispositivo venoso lasciato in sito, fino all’aspirazione di 3-4 ml di sangue.Dopo la fase di aspirazione della linea periferica, togliere il dispositivo venoso dalla sede, ripulire la zona e lasciarla all’aria evitando di applicare bendaggi occlusivi.Seguire le istruzioni di trattamento specifico per il particolare farmaco stravasato.In caso di stravaso da CVC in profondità contattare il chirurgo plastico.Indicare al paziente come curare correttamente l’area dello stravaso e come continuare la terapia. Possono essere utilizzati analgesici per controllare il dolore.Completare la scheda di raccolta-dati dello stravaso.Effettuare un follow-up delle condizioni del paziente nei giorni successivi allo stravaso.

In alcuni casi lo stravaso può essere completamente asintomatico, essendo riconosciuto solo in un secondo tempo, anche a distanza di settimane, dallo stabilirsi del danno tissutale progressivo.

FARMACI ANTIBLASTICI E STRAVASO

I farmaci chemioterapici antineoplastici sono dotati in generale di potere irritante a carico della cute e delle mucose, possono provocare effetti tossici locali (flebiti, allergie, necrosi dei tessuti a seguito di stravaso) e sistemici (allergie, tossicità d’organo).EFFETTI A BREVE TERMINE : alopecia, stomatiti,

leucopenie, anemie.EFFETTI A MEDIO TERMINE : epatopatie, nefrosi, aplasie

midollari.EFFETTI A LUNGO TERMINE : induzione di mutazioni, azione

cancerogena.La letteratura non è concorde nel classificare i farmaci in base al loro potenziale tossico locale; l’appartenenza ad una classe èindicativa e la suddivisione in gruppi rappresenta una classificazione utile per pianificare gli interventi ma non esiste univocità tra i diversi Autori.

CLASSI DI CHEMIOTERAPICI ANTINEOPLASTICI

Vescicanti o esfolianti: possono causare danno cellulare o la distruzione dei tessuti (necrosi) in caso di stravaso sottocutaneo.

Irritanti o infiammanti: provocano infiammazione venosa locale con o senza reazione cutanea. Sintomi frequenti sono dolore e bruciore in sede di iniezione. Sintomi di breve durata e il danno tissutale raro.Non si verifica necrosi perchéqueste sostanze vengono rapidamente metabolizzate e inattivate.Alcuni farmaci irritanti in particolari condizioni (concentrazione, condizioni del paziente) possono avere proprietà vescicanti.

Neutrali: cioè NON IRRITANTI, NON VESCICANTI……farmaci che non causano tossicità locale.

Farmaci che non si legano stabilmente al DNA

FluorouracileCisplatinoEtoposideBleomicinaVinblastinaVincristinaVinorelbina

Danno tissutale immediato.

Inattivati o metabolizzati rapidamente.

Le lesioni vanno facilmente incontro a guarigione.

Farmaci che si legano piùtenacemente e stabilmente al DNA

AntraciclineDoxorubicinaActinomicina DDaunorubicinaEpirubicinaIdarubicinaMitomicina C

Danno tissutale immediato.Persistenza nei tessuti.Determinano danni tessutali

necrotizzanti a lungo termine (le antracicline persistono nei tessuti alcuni mesi).

Assenza di cicatrizzazione spontanea.

Pregressa ulcerazione.Necessità di escissione

chirurgica per la guarigione.

Tra i farmaci che si legano al DNA, alla doxorubicina oltre alla lesione locale da stravaso vanno ascritte alcune reazioni cutanee:

Necrosi da stravaso da “richiamo”

Si verifica alle successive somministrazioni del farmaco in vene diverse dalle iniziali con necrosi da stravaso in siti venosi precedentemente utilizzati.

“Flare” venoso

Eruzione lineare sulla cute sovrastante la vena utilizzata per la somministrazione della doxorubicina.

Eritema, prurito, dolorabilità,edema, indurimento del sito di iniezione, bolle e vescicole.

Tale reazione si riduce dopo 48 ore dalla sospensione del farmaco e non determina danni a lungo termine.

Si verifica nel 3% di tutte le somministrazioni

fbnmmm

Alla MITOMICINA C vanno ascritte ulcere cutanee ritardate in siti precedentemente utilizzati per l’infusione del Farmaco a seguito di ulteriori somministrazioni in vene del braccio controlaterale.

PREVENZIONE DELLO STRAVASO

Adottando tecniche di somministrazione controllate e sicure e facendone un uso sistematico, molti casi di stravaso potrebbero essere prevenuti.

La prevenzione dello stravaso dovrebbe comprendere:

INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARIPIANIFICAZIONE DI UNA PROCEDURA DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ANTIBLASTICIISTRUZIONE AL PAZIENTE PER LA COLLABORAZIONE

PREVENZIONE LINEA VENOSA PERIFERICA

Il vaso venoso deve presentarsi morbido, elastico, di dimensioni adeguate a contenere il catetere o l’ago scelto per la somministrazione (meglio scegliere vasi di grosso calibro e preferire le vene mediane dell’avambraccio)

EVITAREFossa antecubitaleAree flessione polso manoArti inferioriVene fragili e di piccolo calibroVene già utilizzate per l’infusione di farmaci antiblastici

NON INFONDERE LA TERAPIA se l’arto presenta un circolo linfatico compromesso o interessato da processi neoplastici.SCELTA DEL CATETERE VENOSOTEST DELLA LINEA DI INFUSIONECONTROLLO DEL RITORNO EMATICOINIZIO DELL’INFUSIONEISTRUZIONI AL PAZIENTEVALUTAZIONE PERIODICA DEL SITO D’INFUSIONE

Adeguata lunghezza dell’ago

Controllo del ritorno ematico, in sua assenza consigliare al paziente di cambiare posizione e lavare il port con una soluzione salina (metodo push-pull)

Utilizzare bendaggi trasparenti per fissare l’ago

Istruire i pazienti anche per il tipo di vestiario da utilizzare onde evitare strappi del catetere connesso al port

Prevenzione linea venosa centrale : PORT

TRATTAMENTO DELLO STRAVASO

Un intervento mirato e sicuro e la rapidità nell’intervento (favorita questa da una diagnosi immediata) sono concetti fondamentali al fine di ridurre gli effetti tossici del farmaco e favorire una migliore qualità di vita del paziente.

Un’efficace procedura di trattamento può essere approntata sull’applicazione di due schemi consecutivi:

- TRATTAMENTO URGENTE GENERALE (si effettua in ogni caso di stravaso)

- TRATTAMENTO SPECIFICO (specifico per il farmaco stravasato)

Linea di infusione periferica. Trattamento generale

Il paziente lamenta bruciore, prurito, dolore, eritema e indurimento al sito di infusione

Interrompere immediatamente l’infusione. Disconnettere il dispositivo dal sistema di infusionee lasciare il dispositivo di infusione in situ.

Delimitare il contorno dell’area stravasata con tratto indelebile.

Informare il medico

Aspirare la maggior quantità di farmaco stravasato attraverso il dispositivo lasciato in situ fino all’aspirazione di 3-5 ml di sangue.questo può essere facilitato mediante

l’iniezione sottocutanea di NaCl 0,9% per diluire il farmaco stravasato.

Seguire il trattamento specifico per il farmaco stravasato

Completare una scheda di raccolta-dati per lo stravaso

Linea di infusione centrale. Trattamento generale

Il paziente lamenta bruciore, prurito, dolore, eritema e indurimento al sito di infusione

Interrompere immediatamente l’infusione. Riaspirare il farmaco dalla linea di infusione.

La linea centrale deve rimanere nella stessa posizione

Informare il medico

Stravaso che rimane circoscritto Stravaso esteso e in profondità

Aspirare la maggior quantità di farmaco stravasato attraverso il dispositivo lasciato in situ fino all’aspirazione di 3-5 ml di sangue.questo può essere facilitato mediante l’iniezione sottocutanea di NaCl 0,9% per diluire il farmaco stravasato.

Seguire il trattamento specifico per il farmaco stravasato

Completare una scheda di raccolta-dati per lo stravaso

Contattare il chirurgo plastico

La procedura generale deve essere messa in pratica idealmente entro i 10 minuti successivi allo stravaso.Dopo le 24 ore il trattamento non è piùcurativo ma è utile solo a limitare i danni.Lo schema che segue riassume il trattamento generale che deve essere applicato al paziente in caso di stravaso a seconda della linea di accesso venoso utilizzata per l’infusione.

Impacchi caldi e freddi- per tutti i farmaci, escluso gli alcaloidi della vinca:

Nelle prime 24 - 48 ore dallo stravaso, applicare in modo intermittente, per 30 minuti ogni 2 ore, delle compresse fredde; (il freddo induce vasocostrizione e limita l’infiammazione); l’arto non deve essere messo in scarico onde evitare l’estendersi della sede dello stravaso.

- per gli alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina, vindesina, vinorelbina) Consecutivamente per 24 ore dallo stravaso, applicare localmente impacchi caldi. Il calore è utilizzato fondamentalmente per inattivare sostanze termolabili, induce vasodilatazione aumentando la distribuzione del farmaco e riducendo, contemporaneamente, la concentrazione locale al sito di stravaso.L’arto nelle prime 24 \ 48 ore deve essere mantenuto sollevato per favorire il deflusso venoso.

Gli antidoti risultati più utili nel trattamento dello stravaso sono:

α-tocoferolo

ialuronidasi

dimetilsolfossido(DMSO)

sodio tiosolfato

sodio bicarbonato

corticosteroidi

α-tocoferolo

E’ vitamina E, vitamina liposolubile, proprietàantiossidanti, protettivo membrane biologiche, rallenta il processo di invecchiamento cellulare.L’α-tocaferolo ha presentato effetto benefico nella prevenzione delle ulcerazioni indotte da antracicline.L’utilizzo della vitamina E si è dimostrato efficace anche per il trattamento dello stravaso da mitomicina in associazione con dimetilsolfossido.

Ialuronidasi

È un enzima che agisce degradando l’acido ialuronico, costituente del tessuto di riempimento interstiziale.La ialuronidasi degradando il tessuto connettivo facilita la distribuzione e l’assorbimento nei vasi sanguigni e linfatici delle sostanze iniettate. La sua capacità di ridurre la concentrazione locale del farmaco stravasato e di aumentare la sua velocità di assorbimento ha permesso di ridurre l’esposizione del tessuto al farmaco.La dose di ialuronidasi risultata più efficace è di 1500 UI somministrata per via s.c. nella zona dello stravaso entro 1 ora dallo stravaso stesso.

Dimetilsolfossido (DMSO)

È un solvente inodore e incolore completamente miscibile con acqua e solubile in molti solventi organici.Penetra rapidamente nei tessuti quando applicato per via topica.È classificato come irritante di pelle, mucose e occhi.Il razionale dello studio si basa sulle proprietà di potente “spazzino” dei radicali liberi formati dal meccanismo biochimico di alcuni farmaci e sulla sua capacità di rimuovere i farmaci dai tessuti dopo lo stravaso.Il DMSO agisce anche come antibatterico, antinfiammatorio, analgesico, vasodilatante proprietà tutte che contribuiscono alla prevenzione del danno da stravaso.Si usa in concentrazione compresa tra 70% e 99%.Si applica sulla superficie cutanea interessata con un contagocce (2-3 gtt per cm3) o mediante tampone sterile e lasciato asciugare all’aria.È opportuno non coprire la zona trattata con garze per evitare che si formino vesciche.Non va usato sulla cute sana per le sue proprietà irritanti.

Sodio tiosolfato

Protegge i tessuti dai danni provocati da farmaci alchilanti e analoghi perché fornisce un substrato alternativo.La sua azione si basa su un meccanismo di alchilazione del principio attivo a derivato non tossico, che può essere facilmente escreto con le urine.Crea nella zona di infiltrazione un ambiente fortemente alcalino, che però è tossico.Non presenta effetti irritanti su pelle e occhi, non si conoscono effetti sensibilizzanti.

Sodio bicarbonato

È indicato per il suo pH alcalino, nel caso di stravaso di farmaci estremamente stabili a pH acido:antracicline,alcaloidi della vinca,carmustina,dacarbazina,mitomicina (stabile a pH neutro).Pare agisca favorendo l’idrolisi delle antracicline e sfavorendo il legame doxorubicina-tessuto che è pH indipendente.Deve essere utilizzato con la massima attenzione poiché egli stesso può provocare necrosi tissutale sia per l’elevato pH, sia perché è una soluzione iperosmolare.Si consiglia l’uso a bassa concentrazione: 2.1%.

CorticosteroidiL’uso di corticosteroidi è stato proposto nel trattamento dello stravaso di antracicline per il loro effetto antinfiammatorio. Tuttavia, poiché l’infiammazione non è un fattore preminente nell’eziologia della necrosi e i dati sperimentali hanno dimostrato che l’iniezione locale di corticosteroidi è inefficace, se non addirittura sfavorevole, se usati come antidoti per lo stravaso di alcaloidi della vinca.Queste osservazioni hanno reso controverso l’impiego dei cortisonici come antidoti.

KIT DI EMERGENZA STRAVASOAcqua sterile per preparazione iniettabiliSoluzione fisiologica di NaCl 0.9%CortisonicoSodio tiosolfato 10% flDimetilsolfossido (DMSO) 70% gtt o cremaSodio bicarbonato 8.4% flIdrocortisoneDesametasoneα-tocoferolo (VIT E) 5%-10% flgarze steriligarze non steriliaghi per aspirazionesiringheaghi per iniezione sottocutaneadisinfettanteguanti sterilicompresse per impacchi caldicold packs per impacchi freddi da conservare a temperature tra 2° e 8°Cbendaggi trasparenticotonerotolo di materiale adesivo di fissaggio.

Conclusioniconcetti non ancora standardizzati;

uno stravaso da agenti antiblastici può essere più frequente di quanto si sia sempre pensato e, se non trattato adeguatamente, può causare gravi danni permanenti;

manca ancora una raccolta dati e non esiste una specifica procedura che definisca come intervenire, quali farmaci utilizzare come antidoti, come descrivere ed archiviare l’evento; - note di carattere generale riguardanti il paziente che permettono di inquadrare la percentuale degli stravasi in rapporto alle caratteristiche fisiologiche del paziente stesso, i dati relativi al farmaco stravasato, alla via, al modo, alla concentrazione e al volume di somministrazione e alle caratteristiche di tossicità cutanea del farmaco;

- vanno messi in evidenza segni e sintomi riscontrati dall’operatore sanitario e dal paziente al sito di stravaso, devono essere documentati tutti i test di prevenzione dello stravaso effettuati prima di iniziare l’infusione di antiblastici e deve essere riportata nello specifico la procedura di trattamento adottata, gli antidoti utilizzati, la loro concentrazione e modalità di applicazione, la durata della terapia antidotale e il risultato clinico ottenuto;archiviazione dei dati correlati di fotografie del sito di infusione;l’esperienza dei diversi centri ospedalieri può consentire una stima statistica della frequenza e della gravità dello stravaso dei farmaci antiblastici.

Grazie

per l’attenzione