dal racconto alla clinica

a cura di alberto tomasi

PAROTITE

ParotiteDal racconto alla clinica

A cura di Alberto Tomasi

Realizzato con il contributo educazionale di

© copyright 2015 by Percorsi Editoriali di Carocci editore, Roma

Progetto grafi co e impaginazioneUlderico Iorillo e Valentina Pochesci

Riproduzione vietata ai sensi di legge(art. 171 della legge 22 aprile 1941, n. 633)

Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volumeanche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia,

anche per uso interno o didattico.

Indice

Storie per riflettere La crociera di Alberto Tomasi Non tutto è ciò che sembra di Giorgio Conforti Una giornata al parco acquatico di Giovanni Gabutti Una diagnosi sbagliata di Rocco Russo

Schede informative Il responsabile Come si trasmette Segni e sintomi Complicanze Diagnosi e terapia Similparotiti Epidemiologia La situazione nel mondo La situazione in Italia La vaccinazione Precauzioni Effetti avversi Comunicazione ai genitori

Per approfondire…

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La crociera di Alberto Tomasi

Emma è un’infermiera di 25 anni che lavora presso il reparto di geriatria di un Policlinico universitario.

Siamo nell’aprile del 2015, è sera e la donna è appena tornata da una crociera nel Mediterraneo.

Deve tornare al lavoro il giorno successivo, ma questa vacan-za pare aver sortito l’effetto opposto a quello che normalmente dovrebbe avere una crociera. Appena sbarcata, la sensazione di relax che l’aveva accompagnata durante tutto il piacevole viag-gio aveva ceduto il posto a una fastidiosa cefalea. Emma pen-sa inizialmente a una reazione causata dallo stress del rientro, prende un analgesico e va a dormire.

Il giorno dopo Emma si sveglia con una strana dolenzia ai muscoli del collo e un tremendo mal di gola. “Ecco, lo sapevo” pensa. “L’aria condizionata mi fa sempre questo effetto, dovevo starci più attenta”. Non se la sente di rimandare il suo rientro a lavoro anche perché deve fare da tutor a un piccolo manipolo di tirocinanti di scienze infermieristiche; così si reca lo stesso in ospedale.

Al rientro tutti lodano l’abbronzatura della collega. “Ti ha fat-to proprio bene questa vacanza” le fa G., uno dei tirocinanti.

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“Insomma…” risponde lei. “Sono tornata più stanca di prima, altro che crociera”.

L’unico ad accorgersi dell’aspetto un po’ sbattuto è l’anziano in-ternista che lavora da anni presso il reparto di Geriatria. Il dottor M. è simpatico, ma un po’ burbero nei modi e dopo averla os-servata, senza troppi giri di parole, le fa: “Che ti è successo mia cara? Questa vacanza pare averti strapazzata un bel po’, non hai un bell’aspetto!”.

“Sempre molto diplomatico lei dottore”, risponde Emma in tono sarcastico. “Lo sa? Abbronzatura a parte, questo viaggio mi ha messo k.o. Ho un mal di gola tremendo, mi fa anche male il collo e ho mal di testa da ieri”.

“Uhm, vuoi che più tardi ti dia un’occhiata alla gola?” le chiede il dottor M.

“Sì, grazie”, risponde Emma. “Appena finisco passo da lei. Oggi ho dovuto anche insegnare a fare gli emogas alle giovani leve, sono esausta!”.

“Se hai beccato qualche virus vedi di non passarlo a tutti i tiroci-nanti allora, a dopo!”.

Dopo qualche ora Emma si reca negli ambulatori al piano di sotto.

M. dà un’occhiata alla gola della donna. “Altro che mal di gola, hai una bella faringite eritematosa!”.

“In effetti è peggiorata molto oggi, non riesco a deglutire bene!”.

M. effettua un esame obiettivo del collo ed evidenzia una tumefa-zione dolente della ghiandola salivare sottomandibolare sinistra.

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“Senti, ti faccio fare un tampone faringeo, lo mandiamo subito in laboratorio così per domani abbiamo i risultati. Se non stai bene non venire a lavoro, mi raccomando”.

“Va bene”, risponde Emma. “La ringrazio tanto, la avvertirò do-mattina nel caso non riuscissi a venire in ospedale”.

Il giorno dopo Emma ha la febbre a 37,5, non ce la fa a recarsi a lavoro. Telefona al dottor M: “Per caso ha ricevuto i risultati del tampone?”.

“Sì” risponde M. “Li ho qui, ma è tutto negativo. Non so però se darti una copertura antibiotica a scopo cautelativo, potresti prendere amoxicillina e acido clavulanico. Puoi farteli prescri-vere?”.

“Sì, non c’è problema”, risponde. “Li prendo, spero di star meglio tra pochi giorni. Mi rendo conto che la mia assenza potrebbe so-vraccaricare di lavoro gli altri colleghi”.

“Non ti preoccupare”, replica M. “Due giorni di malattia potrai permetterteli. Pensa a rimetterti!”.

Dopo 48 ore, tuttavia, nonostante la terapia antibiotica, il qua-dro clinico di Emma peggiora: inizia ad accusare dolore alla ma-sticazione a livello temporo-mandibolare con otalgia riflessa.

Dovrebbe chiamare il proprio medico di famiglia, ma dopo tan-ti anni di colleganza, la donna ha fiducia soltanto dell’anziano dottore. Emma abita a pochi passi dal Policlinico e riesce a farsi accompagnare fino agli ambulatori dove l’aspetta M.

“Allora come va questa povera faringe?” fa il dottor M., sentendo arrivare Emma, col capo ancora chino sul computer.

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“Va sempre peggio, le parotidi mi fanno un male terribile quando mastico”.

M. è ancora intento a correggere un articolo, non ha ancora guar-dato in viso la donna ma, quando alza lo sguardo, non può che rimanere meravigliato da quello che gli si presenta davanti: “Per tutti i fulmini! Gattoni!”.

Emma è disorientata: “Cosa? In che senso gattoni? Che significa?”.

“Guardati allo specchio!” risponde il medico. “I padiglioni au-ricolari si sono spostati in avanti e in fuori; in genere lo fa l’au-mento di volume delle parotidi! Pare proprio una facies tipica da orecchioni”.

“Orecchioni? È impossibile!” obietta Emma. “Sono stata vaccina-ta da piccola!”.

“Senti, diamo di nuovo un’occhiata al cavo orale”.

M. la visita di nuovo: le parotidi appaiono notevolmente ingros-sate, di consistenza teso-elastica e all’esame del cavo orale il dot-to di Stenone appare edematoso e arrossato.

“Senti, è necessario che tu faccia anche la ricerca degli anticor-pi specifici, ma io credo che non ci siano dubbi. Hai la paroti-te. Come diavolo l’hai presa? E, soprattutto, perché non hai mai controllato il tuo profilo immunologico?”.

“Gliel’ho detto, sono vaccinata!” insiste Emma. “Possono verifi-carsi casi tra persone vaccinate?”.

“Sei sicura di essere stata vaccinata?” le chiede nuovamente M.

“Sì”, conferma la donna. “I miei genitori sono sempre stati molto attenti a far fare a ogni figlio tutte le vaccinazioni consigliate”.

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I giorni seguenti M. fa valutare il titolo anticorpale della don-na che mostra un quadro di infezione acuta da Paramyxovirus parotitidis. A quel punto non c’è più alcun dubbio.

M. le telefona. “Che grana mi hai piantato, Emma! Devo con-trollare la situazione vaccinale di tutti, spero che non si sia ammalato qualche vecchietto! Ma come diavolo hai fatto a contrarla?”.

“È avvenuto in crociera”, ammette Emma. “Ho riscostruito un po’ gli eventi. Ho prestato soccorso a un bambino inglese che aveva manifestato la malattia durante il viaggio e che avevano poi sbarcato con la famiglia ad Atene. Mi dispiace, io non pote-vo immaginare, ero sicura… lei è riuscito a capire come sia stato possibile il contagio?”.

“Non ancora”, risponde il medico. “Ho chiesto al mio gruppo di specializzandi di aiutarmi a ricostruire il caso e ho contattato un amico infettivologo. Ti farò sapere presto. Pensa a rimetterti e controllati! Alla tua età gli orecchioni possono complicarsi con meningite, pancreatite e ooforite”.

“Grazie infinite!”.

Il caso di Emma era però più semplice del previsto. La ragazza era stata sì vaccinata, ma aveva ricevuto una sola dose di vacci-no. Stimolata dalle domande degli specializzandi Emma aveva anche potuto verificare che la pregressa vaccinazione era stata effettuata con un ceppo (Rubini) che si era rivelato non idoneo e poteva spiegare l’insuccesso vaccinale. Non risultava inoltre nes-sun richiamo tra i quattro e i sei anni.

La diligente Emma era stata disattenta riguardo alla propria sa-lute, come spesso accade a chi lavora prendendosi cura degli altri.

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Cosa abbiamo imparato...

Dopo due settimane Emma era guarita. Nel frattempo il dottor M. aveva colto l’occasione per effettuare una piccola campagna vaccinale presso il proprio reparto a tutto il personale adulto che non era stato vaccinato o non ricordava di aver contratto la malattia.

Dopo qualche altro giorno, la donna era rientrata finalmente a lavoro. Ad aspettarla tutti i colleghi e naturalmente il dottor M: “Il ciabattino gira sempre con le scarpe rotte, vero Emma? Scu-sami ma questa fa proprio al caso tuo!”.

“Sì” risponde lei. “Ha perfettamente ragione, fa al caso mio! Ma decisamente anche al caso suo visto che, come al solito, è stato visto a fumare giù in cortile…”.

Un segno caratteristico della parotite è lo spostamento dei padiglioni auricolari in avanti e in fuori

La conferma dell’avvenuta infezione è data dagli esami di laboratorio, in particolare dalla ricerca degli anticorpi specifici

Quando è contratta in età adulta la parotite può comporta-re un maggior rischio di complicanze: meningite, pancreati-te, ooforite nella donna e orchite nel maschio

Affinché la copertura sia efficace devono essere sempre eseguite due dosi di vaccino

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Non tutto è ciò che sembra di Giorgio Conforti

Giovanni, nel suo ambulatorio, chiama al telefono la collega spe-cializzanda Anna, cui fa da tutor.

Giovanni Pronto Anna?

Anna Ciao Giovanni, come va? In studio vengo domani. Ti ricor-di che oggi non potevo?

Giovanni Sì, sì, mi ricordo, ma questa volta sono io a chiederti un favore…

Anna Dimmi pure!

Giovanni Seguo un ragazzo di 11 anni, Matteo. Mi ha appena telefonato suo padre, preoccupatissimo, perché suo figlio è tutto gonfio sotto l’orecchio, ha male se schiaccia e non riesce a masti-care, poca febbre...

Anna Devo fare una diagnosi telefonica? O è un quiz?

Giovanni Spiritosa... Il fatto è che il padre è su tutte le furie per-ché, a suo dire, il ragazzo ha contratto gli orecchioni, sebbene abbia fatto le due dosi canoniche di MPR nei tempi corretti; dice che il vaccino non ha funzionato e non ne vuole fare altri, a co-minciare dall’antipapillomavirus, ormai raccomandato anche ai maschi, e che il figlio deve fare il mese prossimo…

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Anna Capisco, ma gli hai chiesto di poter vedere il ragazzo per fare la diagnosi?

Giovanni Certo, tranquilla! Vengono domani. E vorrei spiega-re bene al padre di Matteo che esistono anche le similparotiti, parlare della loro etiologia, nonché illustrargli come funziona il vaccino. Potresti fare un giretto su PubMed e tirarmi giù qualche lavoro? Già so che a quel papà non basteranno le mie parole, ma-gari con i documenti alla mano le cose cambiano...

Anna: Va bene, farò una ricerca!

Il giorno dopo in ambulatorio.

Padre Buongiorno, dottore, le ho portato Matteo come da ap-puntamento, sicuramente ha gli orecchioni lo vedrà anche lei, eppure è vaccinato...

Giovanni Ciao Matteo, buongiorno. Come va?

Matteo Male, mi fa male a masticare… Se metto poi del limone in bocca il male aumenta...

Giovanni Beh, non farlo! Vediamo… Sì, beh, sembrerebbero pro-prio i sintomi degli orecchioni! Spalanca bene la bocca... così…

Padre Certo che sono orecchioni! Eppure è vaccinato, due volte... Non credevo possibile un tale errore.

Giovanni Non è detto, potrebbe essere anche una similparotite; anche se, come le avevo detto la volta scorsa, sebbene raramente, può accadere che un soggetto vaccinato sviluppi la malattia. Non si preoccupi, vedrà che sarà una forma leggera.

Padre Lo spero bene, per fortuna che non ha ancora sviluppato... ho letto che...

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Giovanni …che negli adulti può dare complicazioni anche serie! Per questo avevo consigliato la vaccinazione che lei giustamente ha fatto... ma lei?

Padre Nessuna paura, io mi sono ammalato da piccolo, per for-tuna. Ma forse questa esperienza su Matteo mi farà ripensare su tutti questi vaccini.

Giovanni Spero proprio di no, come le ho detto potrebbe trattar-si di una similparotite, cioè un quadro clinico che sembra paro-tite ma che è dovuto ad altri virus, ovviamente non intercettabili dai vaccini essendo diversi i responsabili…

Padre Ma come è stato possibile?

Giovanni Semplice, Matteo può aver contratto un altro virus. Ho chiesto ad Anna, una mia collega, di fare una ricerca al riguardo. Se vuole, mentre io continuo a visitare Matteo, Anna può darle maggiori informazioni sulle similparotiti.

Anna Buongiorno! Ho appena letto una recensione sul Journal of Infectious Diseases, una delle riviste più autorevoli. La pubbli-cazione riguarda le “mumps like illness”, ovvero le similparotiti. Lo studio mostra come, nel 14% dei casi di sospetti orecchioni, in realtà siamo davanti a una similparotite, dovuta quindi ad al-tri virus, tipo l’adenovirus, quello della mononucleosi infettiva, il parainfluenzale, il parvovirus eccetera o da batteri.

Padre Come è stato possibile risalire all’agente infettivo respon-sabile?

Anna Con la ricerca anticorpale specifica.

Padre Non la possiamo fare anche su mio figlio? Starei più tran-quillo.

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Anna Se vuole, ma non è così importante saperlo, consideran-do che l’esame non sposterebbe la strategia terapeutica che è co-munque sintomatica, in un caso come nell’altro.

Giovanni Credo che questa volta non sarà necessario fare la ri-cerca anticorpale, la parotite non c’entra niente con Matteo.

Padre Come fa a dirlo dottore?

Giovanni Perché nel visitare Matteo mi sono accorto che presen-ta del pus nel dotto di Wharton, il che esclude praticamente la diagnosi di parotite. Matteo è stato colpito da un’infezione batte-rica. Stiamo parlando, con buona probabilità, di Staphylococcus aureus.

Padre E quindi cosa consiglia di fare, dottore?

Giovanni Nulla di particolare. Deve tenere Matteo sotto osser-vazione questi giorni e riportarlo da me se dovesse ripresentarsi gonfiore come oggi.

Padre Bene, grazie mille dottore, farò certamente così!

Giovanni Ne approfitto per ricordarle che fra un mesetto Matteo se, come penso, starà benone, dovrebbe fare il vaccino contro il papillomavirus.

Padre Certamente, provvederò: Grazie ancora dottore e grazie anche a lei, dottoressa, per tutte le informazioni che mi ha dato! Matteo, saluta!

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Cosa abbiamo imparato...

Vengono definite “similparotiti” (mumps like illness) quelle parotiti in cui l’agente eziologico non è il Paramyxovirus, re-sponsabile classico della parotite, ma virus diversi (come ad esempio l’adenovirus, il virus di Epstein Barr, il virus para- influenzale, il parvovirus ecc.), non intercettabili dai vaccini

Al di là del tipo di virus, la strategia terapeutica nella paroti-te è la stessa, ovvero sintomatica

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Una giornata al parco acquatico di Giovanni Gabutti

Michela è una giovane infermiera del reparto di pediatria. È una donna molto scrupolosa e attenta, dedita al lavoro e alla famiglia.

Una domenica Michela va con suo marito, i figli e il suo nipotino Nicola, di 3 anni, in un grande parco acquatico, per trascorrere insieme una bella giornata.

Dopo una settimana, sua cognata Emma la chiama per avvisar-la che Nicola, purtroppo, si è ammalato: all’improvviso è com-parsa una febbre molto alta (39,4 C°), accompagnata da mal di testa e perdita di appetito. La cosa più spiacevole è il volto del piccolo: ricorda il muso di un criceto che nasconde il cibo nelle guance!

Le sue ghiandole salivari stanno diventando sempre più gon-fie e doloranti da un paio di giorni, e il dolore peggiora quando mangia, parla, mastica, sorseggia bevande o succhi di frutta acidi (come il succo d’arancia). Il pediatra non ha dubbi, è parotite, detta comunemente “orecchioni”… e mai come ora, Emma riesce a capire il motivo per il quale la chiamano così. Il piccolo Nicola ha il viso talmente gonfio che le orecchie sono ruotate in avanti e sembrano più grandi!

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Al telefono Emma racconta a Michela di alcuni sintomi un po’ strani che Nicola sta manifestando; la cefalea (che lei pensa sia dovuta alla febbre così alta) gli causa una certa rigidità del capo e del collo, e da 30 minuti circa ha cominciato ad accusare nausea.

Queste parole risuonano come un campanello d’allarme nella mente di Michela. È un’infermiera e conosce i segni di una com-promissione del sistema nervoso, che si può effettivamente ma-nifestare come complicanza di un processo infettivo.

Il piccolo Nicola potrebbe avere un principio di meningite o di encefalite, proprio come complicanza della parotite. Senza spa-ventarla, Michela convince Emma ad andare insieme al pronto soccorso dove Nicola viene immediatamente ricoverato nel re-parto di malattie infettive con diagnosi di meningite.

Il pensiero di Michela va ai suoi due bambini, che la settima-na precedente l’esordio della malattia, avevano trascorso tut-ta la giornata con Nicola… C’è il rischio che abbiano contratto l’infezione?

Fortunatamente entrambi i bambini sono protetti; hanno effet-tuato le due dosi del ciclo vaccinale (MPR: morbillo, parotite, rosolia), previste a 13-15 mesi e a 5-6 anni. Lei stessa sa di non essere suscettibile al virus poiché, lavorando presso il reparto di pediatria, è sicura di essere stata vaccinata contro tutte le malat-tie esantematiche.

Più sollevata, Michela chiama il marito raccontando tutto l’acca-duto, ma proprio in quel momento realizza che al parco acqua-tico, oltre a lei e ai bambini, vi era un altro possibile soggetto ri-cettivo: proprio suo marito! È lui infatti la vera incognita, poiché non ricorda assolutamente di essere mai stato vaccinato contro la parotite.

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Un po’ preoccupata, Michela si reca presso il dipartimento di sa-nità pubblica per chiedere informazioni sui possibili rischi legati al caso. Il marito poteva essersi infettato? E, se in realtà fosse già protetto senza saperlo, correrebbe dei rischi a farsi vaccinare di nuovo?

Il medico del servizio di igiene le conferma che i suoi bambini sono protetti: con due dosi di vaccino l’efficacia della protezione è superiore al 95% e l’immunità dura tutta la vita.

Le spiega inoltre che la parotite, così come le altre malattie esan-tematiche, se contratta in età adulta, può comportare un rischio maggiore di complicanze.

Nello specifico, la parotite negli adulti di sesso maschile può por-tare anche l’orchite, un’infiammazione dei testicoli. Di solito un primo testicolo diventa gonfio e dolorante dopo circa 7-10 giorni dopo il coinvolgimento delle parotidi, accompagnato da febbre alta, brividi, mal di testa, nausea, vomito e dolore addominale. In rari casi possono essere coinvolti entrambi i testicoli, ma la sterilità rimane in ogni caso un’eventualità piuttosto remota. Es-sendo inoltre una malattia che coinvolge le ghiandole escretrici, può esserci anche un coinvolgimento del pancreas e, nelle donne, delle ovaie.

La vaccinazione contro la parotite non è efficace qualora venga effettuata a un individuo suscettibile dopo il contagio. Tuttavia, i soggetti che non siano stati vaccinati in precedenza e che, non avendo eseguito lo specifico esame del sangue, non sanno se sono o meno protetti, possono vaccinarsi.

In ogni caso, la vaccinazione di un soggetto già immune (per pre-cedente vaccinazione oppure per malattia non riconosciuta) non comporta alcun danno e rinforza semplicemente il suo grado di

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Cosa abbiamo imparato...

protezione. Dunque, è bene che il marito di Michela si sottopon-ga a vaccinazione, con due dosi distanziate da almeno 28 giorni l’una dall’altra.

Il nipotino di Michela, dopo alcuni giorni, viene dimesso, sta molto meglio ed è pronto a vivere nuove avventure al parco ac-quatico con i suoi cuginetti.

La parotite può causare infiammazione e gonfiore del cer-vello e di altri organi (meningite ed encefalite). Se oltre alla febbre alta, compare rigidità del capo o del collo, nausea, vomito, è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso

Con le due dosi di vaccino l’efficacia della protezione è su-periore al 95% e l’immunità dura tutta la vita

Negli adulti di sesso maschile la parotite può portare l’orchite, un’infiammazione dei testicoli

La vaccinazione contro la parotite non è efficace se viene effettuata a contagio già avvenuto

La vaccinazione di un soggetto già immune (per preceden-te vaccinazione oppure per malattia non riconosciuta) non comporta nessun danno e rinforza la protezione

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Una diagnosi sbagliata di Rocco Russo

Durante una cena un pediatra viene presentato dalla padrona di casa a una sua amica.

Signora È bella la sua specializzazione, perché le offre la possibi-lità di stare a continuo contatto con i bambini...

Medico È vero, anche se alcune volte bisogna gestire le ansie dei genitori….

Signora Ha proprio ragione! Io però non sono una mamma ap-prensiva. Il pediatra di mio figlio, ad esempio, non lo consulto quasi mai, perché molte volte leggendo in internet riesco a gesti-re da sola i sintomi dei componenti della mia famiglia.

Medico Mi scusi signora, ma questo non è un approccio valido! Bisogna sempre avere il consulto di un medico.

Madre A proposito dottore, mio figlio, che ha 5 anni e mezzo, da stamane presenta un rigonfiamento della guancia destra, con un po’ di febbre e astenia; ha mal di testa e gli fa male l’orecchio destro. Potrebbe dargli uno sguardo?

Medico (dopo la visita) Mi scusi signora, a suo figlio è stata som-ministrata la seconda dose di vaccino antiparotite?

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Madre Non ancora. Mi hanno detto che la seconda dose di vac-cino antimorbillo-parotite e rosolia, insieme al vaccino contro la difterite, il tetano e la pertosse, deve essere effettuata non prima dei sei anni; e mio figlio li compirà il mese prossimo.

Medico Quasi sicuramente c’è stato un errore di comunicazione. Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-2014, anco-ra in vigore, prevede, infatti, che la seconda dose di antimorbil-lo-parotite-rosolia venga effettuata a partire dal compimento del 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) e fino ai 6 anni e 364 giorni (7° compleanno). In ogni caso, per quanto riguarda suo figlio, la palpazione rileva anche un inziale rigonfiamento della parotite di sinistra, per cui, considerata anche la sintomatologia riferi-ta, la diagnosi risulterebbe essere compatibile con una “parotite epidemica”.

Madre Quindi avrebbe gli orecchioni? Come faccio ad avere la conferma della diagnosi?

Medico A parte l’anamnesi, l’esame obiettivo e il fatto di essere a conoscenza, in queste ultime settimane, di altri casi simili a quel-li di suo figlio, che farebbero propendere per un piccolo focolaio epidemico di parotite, si potrebbe avere un’ulteriore conferma con lo specifico dosaggio sierologico anticorpale (IgM). In ogni caso, per maggiore sicurezza, dal momento che il paziente affetto da parotite epidemica risulta essere contagioso da 1-2 giorni pri-ma delle manifestazioni cliniche a 5-6 giorni dopo, le consiglio di evitare quantomeno i contatti con soggetti che possono essere suscettibili alla malattia.

Madre Mi scusi dottore, ma come mi devo comportare con l’al-tro mio figlio che ha 13 mesi? Non è stato ancora vaccinato! In realtà non vede il fratellino da circa una settimana; infatti, non

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Cosa abbiamo imparato...

potendo accudire entrambi i bambini per motivi di lavoro, sono stata costretta a lasciarlo a casa della nonna…

Medico Lo vaccini al più presto! Anche se per il vaccino MPR non è stata dimostrata un’adeguata efficacia per la prevenzione della parotite nei soggetti già infettati, è possibile prevenire l’infezione nei soggetti suscettibili per i quali non c’è sospetto d’infezione.

Madre Dottore, la ringrazio veramente per la sua cortese dispo-nibilità! Domani farò vaccinare mio figlio più piccolo e per il più grande metterò in atto i consigli che mi ha fornito.

È sempre rischioso fare un’autodiagnosi cercando di inter-pretare i sintomi di una malattia in base a ricerche eseguite su internet

Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-2014 pre-vede che la seconda dose di antimorbillo-parotite-rosolia venga effettuata a partire dal compimento del 5° comple-anno (5 anni e 1 giorno) e fino ai 6 anni e 364 giorni (7° com-pleanno)

Nei soggetti suscettibili per i quali non c’è sospetto d’infe-zione è possibile prevenire l’insorgenza della parotite ese-guendo la vaccinazione MPR

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Schede informative Il responsabile

La parotite è una malattia infettiva causata da un virus appar-tenente alla famiglia delle Paramyxoviridae ( Figura 1), il cui segno più evidente è la tumefazione delle ghiandole salivari. In particolare, l’ingrossamento delle ghiandole parotidi ( Figura 2), poste sotto i padiglioni auricolari, dietro l’angolo della man-dibola, conferisce al viso il tipico aspetto da cui il nome popolare di “orecchioni”.

Figura 1. Schema del virus della parotite

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Come si trasmetteLa parotite si trasmette soltanto da persona a persona. L’unico serbatoio è l’uomo.

L’infezione si trasmette tramite goccioline respiratorie (le co-siddette goccioline di Flügge) diffuse nell’aria dal malato con la tosse o gli starnuti, oppure tramite il contatto diretto con le se-crezioni nasofaringee. La malattia è contagiosa nei 6 giorni che precedono la comparsa dei sintomi e per i 9 giorni successivi.

Figura 2. Ghiandole parotidi

-4

contagiosità

-3 -2 -1 1 2 3 4comparsa dei sintomi

-5-6 5 6 7 8 9g i o r n i g i o r n i

contagiosità

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Segni e sintomiL’incubazione del virus dura 18-20 giorni, in alcuni casi con pe-riodo prodromico di 1-3 giorni caratterizzato da astenia, males-sere generale, senso di tensione alla regione parotidea e dolo-re alla masticazione. L’inizio è brusco con febbre, tumefazione mono poi bilaterale della regione parotidea nel giro di 1-5 giorni. La fase conclamata è caratterizzata da dolore e tumefazione di consistenza teso-elastica della regione con cute sovrastante tesa e lucente; il dolore, spontaneo o accentuato alla pressione, si ir-radia al collo e all’orecchio.

La tumefazione, monolaterale al suo esordio, interessa successi-vamente anche la ghiandola controlaterale dando luogo a quella facies caratteristica ( Figura 3) che ha dato il nome volgare alla malattia.

Figura 3. La facies tipica della parotite

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L’esplorazione del cavo orale permette di rilevare tumefazione e arrossamento dell’orifizio di Stenone con presenza di angina e stomatite eritematosa. La febbre supera di rado i 39°C, è di du-rata variabile da 2 a 7 giorni e si accompagna a cefalea e astenia. Nella maggior parte dei casi il decorso è benigno e autolimitante.

In un terzo dei casi l’infezione può essere subclinica.

ComplicanzeNei bambini la malattia si risolve, nella maggior parte dei casi, in pochi giorni. Tra le complicazioni descritte vi sono encefali-ti (0,02-0,3%), meningiti (0,5-15%), pancreatiti (4%) e danni all’udito. Nei bambini, in 5 casi ogni 100.000, la parotite causa perdita dell’udito: questa infezione rappresen-ta infatti la principale causa di sordità neurosensoriale acquisita. L’encefalite porta raramente alla morte, ma si pos-sono avere conseguenze permanenti come paralisi, epilessia, paralisi dei nervi facciali, stenosi acqueduttale e idrocefalia.

Negli adulti le complicanze sono più frequenti. Nel 20-30% dei maschi dopo la pubertà si ha l’insorgenza di orchite ( Figura 4) che, sebbene raramente, può evolvere in atrofia testicolare con conseguente sterilità. Nella donna dopo la pubertà si può avere ooforite e mastite che però non hanno conseguenze durature.

Il contagio durante le prime 12 settimane di gravidanza è asso-ciato a un’alta percentuale di aborti spontanei (25%).

5media di perdita dell’udito

100.000 casi di parotite

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Diagnosi e terapiaLa diagnosi è su base clinica. Dovrebbe essere quasi sempre con-fermata dalla diagnosi di laboratorio che mostra iperamilasemia orientativa e modesta leucopenia con linfomonocitosi. In parti-colare la sierologia può confortare il sospetto diagnostico in caso di riscontro di IgM o IgG particolarmente elevate. La terapia è sintomatica e consiste nella somministrazione di analgesici per il trattamento del dolore causato dall’infiammazione e di antipire-tici per controllare la febbre. Una dieta semiliquida può aiutare ad alleviare il dolore associato alla masticazione.

Similparotiti (mumps like illness)Oltre al Paramyxovirus, ci sono anche altri virus che possono col-pire le ghiandole parotidi, dando luogo a un quadro clinico simi-le a quello della parotite: sono le cosiddette similparotiti (mu-mps like illness). I virus più frequenti sono l’Epstein Barr virus (mononucleosi), il virus parainfluenzale e l’adenovirus.

Figura 4. Orchite

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Gli studi clinici confermano che spesso i sintomi della parotite in bambini e adolescenti già vaccinati contro questa malattia sono causati proprio da questi altri virus che non vengono intercettati dalla vaccinazione.

Epidemiologia La malattia è ubiquitaria e si manifesta con epidemie periodiche ogni 2-5 anni, specie in comunità o con casi sporadici.

Prima dell’avvio di programmi estesi di vaccinazione, la paroti-te era tipicamente una malattia infantile, con la frequenza mas-sima nei bambini tra i 5 e i 9 anni. Il decorso è generalmente benigno, un terzo dei bambini infettati può non manifestare i sintomi. L’infezione può però colpire persone di qualunque età: i bambini quindi possono trasmettere l’infezione agli anziani, e fra questi si osservano con maggiore frequenza complicazioni, anche gravi.

Prima degli anni Sessanta la parotite presentava un’incidenza annuale compresa tra lo 0,1 e l’1% e fino al 6% in alcune po-polazioni. Nei paesi dove i vaccini contro la parotite sono stati introdotti alla fine degli anni Sessanta, l’incidenza della parotite è diminuita drasticamente.

La protezione contro la parotite è correlata con la presenza di anticorpi specifici nel siero, che persistono per almeno 10 anni dopo la vaccinazione. Tuttavia, con una copertura vaccinale in-sufficiente possono ripresentarsi le epidemie, come avvenne ne-gli Stati Uniti tra il 1985 e il 1987 quando si registrò un aumen-to della malattia di 5 volte, accompagnato da uno spostamento dell’età di maggior incidenza da 5-9 anni a età maggiori: i ragazzi di 15-19 anni rappresentarono infatti più di un terzo di tutti i

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casi segnalati. Questa recrudescenza fu la conseguenza dei bas-si livelli di copertura vaccinale nelle coorti di nascita 1967-1977. Nelle persone vaccinate non ci fu evidenza di una diminuzione dell’immunità. Inoltre, negli Stati in cui la vaccinazione contro la parotite era obbligatoria per la frequenza scolastica, il tasso di incidenza fu più basso di un decimo rispetto agli Stati in cui non lo era. Ciò dimostra che la prima causa della ripresa dell’e-pidemia e dello shift di età era la mancanza di vaccinati e non i fallimenti vaccinali.

La situazione nel mondoNel 2000, 106 paesi hanno inserito la vaccinazione antiparotite nei programmi nazionali di vaccinazione, nella maggior parte dei casi in combinazione con i vaccini antimorbillo e rosolia (MPR). In Africa solo l’Egitto e in Asia solo il Brunei Darussalam, Singa-pore e la Thailandia hanno introdotto la vaccinazione di massa antiparotite per i bambini. In queste regioni l’incidenza rimane ancora elevata, con picchi epidemici ogni 2-5 anni che interessa-no principalmente i bambini di 5-9 anni.

Figura 5. Epidemie di parotite (in verde) e di morbillo (in rosso)

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Secondo l’ultimo Surveillance Report (2014) dell’ECDC (Euro-pean Centre for Disease Prevention and Control) nel 2012 in 27 paesi europei sono stati segnalati 19.061 casi di parotite, di cui 10.474 confermati (55%) ( Tabella 1).

Come abbiamo già detto a proposito degli Stati Uniti, anche in Europa si registra un innalzamento dell’età di massima inciden-za della malattia ( Figura 6).

Qualche anno fa in USA e nel Regno Unito si sono registrate nuove epidemie correlate al calo delle coperture vaccinali, conseguenza probabilmente dell’impatto sull’opinione pubblica di uno studio di un medico inglese, pubblicato nel 1998 su una rivista scientifica,

0

2

4

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16

0–4 5–14 15–24 25–44 45–64 ≥ 65

% p

er 1

00.0

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Gruppi d’età

Maschi Femmine

Figura 6. Percentuale di casi di parotite confermati per età e genere in Europa* (2011)

*Austria, Bulgaria, Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Norvegia, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Slo-vacchia, Slovenia, Spagna e Svezia.

Fonte: ECDC, Annual epidemiological report 2014.

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Tabella 1. Numero di casi di parotite in Europa, 2012

paese n. casi n. casi confermatiAustria 17 17

Belgio 2.684 2.684

Bulgaria 58 11

Cipro 3 3

Danimarca 15 15

Estonia 4 1

Finlandia 3 3

Francia - -

Germania - -

Grecia 2 1

Irlanda 44 44

Italia 389 389

Lettonia 41 31

Lituania 62 62

Lussemburgo 0 0

Malta 2 0

Paesi Bassi 408 346

Polonia 2.773 2

Portogallo 160 8

Regno Unito 2.700 2.700

Repubblica Ceca 3.902 1.406

Romania 163 163

Slovacchia 5 4

Slovenia 8 5

Spagna 5.551 2.518

Svezia 33 28

Ungheria 4 4

totale 19.031 10.445 Fonte: ECDC, Annual epidemiological report 2014, modificata.

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che correlava il vaccino trivalente MPR (antimorbillo, parotite e rosolia) all’autismo. Lo studio, basato sull’osservazione di 12 bam-bini, provocò preoccupazione sia nella comunità scientifica sia tra i genitori. Successivamente, tuttavia, si scoprì che i dati su cui si basava lo studio erano stati falsificati, l’autore fu radiato dall’Ordi-ne e interdetto alla professione e la rivista ritirò l’articolo.

La situazione in ItaliaOsservando i dati epidemiologici sui casi di parotite in Italia dal 1996 al 2006 ( Figura 7) si nota che l’andamento mostra una serie di oscillazioni, con un numero massimo di quasi 65 mila casi riportati nel 1996. A partire dal 1999, anno di inizio della campagna nazionale di eradicazione del morbillo parotite rosolia con il vaccino trivalente MPR, il trend vede un calo continuo del numero dei casi di parotite, fino al minimo rappresentato dai 721 casi registrati nel 2010.

Figura 7. Casi di parotite in Italia, 1996-2006

Fonte: Epicentro.

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La vaccinazione L’arma migliore contro la parotite è la vaccinazione. Il vaccino contiene virus vivi attenuati, cioè modificati in modo da renderli innocui ma capaci di stimolare le difese naturali dell’organismo.

Il vaccino garantisce una protezione efficace per almeno 10 anni nel 75-95% dei casi e induce la comparsa di anticorpi specifici in più del 95% dei vaccinati, conferendo un’immuni-tà duratura nel tempo. È disponibile in forma trivalente o quadrivalente associata con i vaccini antimorbillo, antirosolia e varicella (MPR o MPRV). Attualmente tutti i vaccini utilizzano contro la paro-tite i ceppi vivi attenuati Jeryl Lynn e Jeryl Lynn-like che si sono dimostrati sicuri e immunogeni e non responsabili di fallimenti vaccinali come era successo in passato per il ceppo Rubini.

Il vaccino viene somministrato in due dosi a distanza di almeno 28 giorni l’una dall’altra. Secondo il calendario vaccinale italiano ( Tabella 2), nei bambini la prima dose viene effettuata a parti-re dai 12 mesi compiuti e comunque entro i 15 mesi d’età. La se-conda viene eseguita a 5-6 anni contemporaneamente al richiamo di vaccino DtaP (antidifterico, antitetanico e antipertossico). Due

protezione efficace

almeno 10 anni

75-95% dei casi

comparsa anticorpi specifici

in più del 95% dei vaccinati

1996 1999 2010

inizio campagna

eradicazione MPR

721 casi

65.000 casi CALO COSTANTE N. CASI PAROTITE

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dosi di vaccino sono comunque necessarie a prescindere dall’età del vaccinato.

Tabella 2. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

Nella Tabella 3 è riportato il Calendario Vaccinale per la Vita delle società scientifiche italiane.

Tabella 3. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)

Precauzioni Come per tutti i vaccini vivi attenuati, la vaccinazione non vie-ne praticata negli individui con deficit immunitario o in tera-pia immunosoppressiva (corticosteroidi, farmaci antitumo-rali o antirigetto), nelle donne in gravidanza o che desiderano esserlo nel mese successivo alla vaccinazione. Inoltre, non de-vono essere vaccinate le persone che abbiano già avuto reazioni allergiche gravi a questi vaccini o ai loro costituenti (gelatina e neomicina).

Effetti avversiEffetti collaterali attribuiti al vaccino contro la parotite sono rari. Sono state registrate lievi in-fiammazioni nel punto dell’inie-zione, modeste eruzioni cutanee (1 bambino su 20), febbre da lie-ve a moderata (5-15%), ingros-samento dei linfonodi, gonfiore delle articolazioni, tumefazioni delle parotidi (1-2%). Queste re-

1 bambino su 20 con modeste eruzioni cutanee

5-15% con febbre da

lieve a moderata

1-2% con tumefazioni

delle parotidi

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azioni si verificano in genere da 5 a 12 giorni dopo la vaccinazione e possono durare qualche giorno. Molti bambini sono già protetti dopo la prima dose perciò le reazioni sono 10-20 volte meno fre-quenti quando si effettua la dose di richiamo. In 3 bambini ogni 10 mila si possono osservare convulsioni febbrili. Molto più rara-mente (3 bambini su 100 mila) si può avere riduzione delle pia-strine nel sangue con possibili emorragie di lieve entità e durata. Eccezionalmente (meno di 1 caso su 1 milione) si possono avere reazioni allergiche di tipo anafilattico con gonfiore della bocca, difficoltà del respiro, pressione bassa e shock.

È da poco disponibile un vaccino tetravalente MPRV adatto alla somministrazione in individui sopra i 12 anni che presenta la stessa reattogenicità osservata NEI bambini di 12 o 13 mesi.

Tabella 2. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

Vaccino Nascita 3° mese

5° mese

6° mese

11° mese

13° mese

15° mese

5-6 anni

11-18 anni

>65 anni

ogni10 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa1 dTpa dT2

IPV IPV IPV IPV IPV

HBV HBV3 HBV HBV HBV

Hib Hib Hib Hib

MPR MPR MPR MPR4

PCV PCV PCV PCV

Men C Men C5 Men C5

HPV HPV6 (3 dosi)

Influenza Influenza

Varicella Var7

(2 dosi)

LegendaPopolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in questo schema non è considerata l’offerta rivolta a gruppi o categorie a rischio, trattata nei paragrafi successivi.3° mese: si intende dal 61° giorno di vita5-6 anni: si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni(7° compleanno)12° anno: si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno)11-18 anni: si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellularedTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adultidT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adultiIPV: vaccino antipolio inattivatoHBV: vaccino antiepatite BHib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae bMPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosoliaPCV: vaccino antipneumococcico coniugatoMen C: vaccino antimeningococco C coniugatoHPV: vaccino antipapilloma virusVar: vaccino antivaricella

1 Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetani-co-pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa).2 Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o comple-tare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa.3 Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, con-temporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'un-dicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.4 In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscet-tibili in questa fascia d’età (catch-up) anche una ricerca attiva e immunizzazione dei soggetti conviven-ti/contatto, non vaccinati (mop-up).5 Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia.6 Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi.7 Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministra-zione di due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra.

Fonte: Ministero della Salute. Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014.

Tabella 3. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)

Vaccino 0 gg-30 gg

3° mese

4° mese

5° mese

6° mese

7° mese

11° mese

13° mese

15° mese ð

6° anno

12°-18° anno

19-49 anni

50-64 anni

>64 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa** dTpaIPV 1 dose dTpa*** ogni 10 anni IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B EpB- EpB* Ep B Ep B* Ep B

3 Dosi: Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) 4 Dosi: Post Esposizione (0, 2, 6 sett. + booster a 1 anno) o Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12)

Hib Hib Hib HibPneumo-

cocco PCV13 PCV13 PCV13 PCV13^^ PCV13/PPV23 (vedi note) PCV13

MPRV MPRV MPRV

MPR MPRo p p u r e

MPR oppure

MPR + V

2 dosi MPR****+V^ (0-4/8 settimane)

MPR + VVaricella V

Meningo-cocco C

Men C o MenACWY coniugato§

Men C o MenACWY coniugato§

MenACWY coniugato 1 dose

Meningo-cocco B*^ Men B Men B Men B Men B Men B

HPVHPV°. 2-3 dosi (in funzione di età e vaccino); fino a età massima in scheda tecnica

Influenza Influenza°° 1 dose all'anno 1 dose all'annoHerpes Zoster 1 dose#

Rotavirus Rotavirus##Epatite A EpA### EpA### 2 dosi (0-6-12 mesi)

Cosomministrare nella stessa seduta Opzioni di somministrazione nella stessa seduta o somministrazione in sedute separate

Somministrazione in sedute separate Vaccini per categorie a rischio

LegendaIPV: vaccino antipolio inattivatoEp B: vaccino contro il virus dell’epatite BHiB: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo bDTPa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellularedTpa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adultidTpa-IPV: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adultiMPRV: vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicellaMPR: vaccino trivalente per morbillo, parotite e rosoliaV: vaccino contro la varicellaPCV13: vaccino pneumococcico coniugato tredici valentePPV23: vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valenteMenC: vaccino contro il meningococco C coniugatoMenB: vaccino contro il meningococco BHPV: vaccino contro i papilloma virusInfluenza: vaccino trivalente contro l’influenza stagionaleRotavirus: vaccino contro i rotavirusEp A: vaccino contro il virus dell’epatite A

* Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3a dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.

*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dell’offerta vaccinale locale e delle sue tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione raccomandata è la seguente (i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):

• Esavalente + Pneumococco ad inizio 3° mese di vita (61° giorno di vita)• Meningococco B dopo 15 giorni (76° giorno)• Meningococco B dopo 1 mese (106° giorno)• Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5° mese di vita (121° giorno)• Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6° mese di vita (151° giorno)• Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti• Meningococco B al 13° mese• Meningococco C, sempre dopo il compimento dell’anno di vita• Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione dei diversi calendari regio-

nali (vedi schema per possibili combinazioni)Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di meningococco B + vaccino MPR o MPRV dovrà essere effettuato un attento counselling ai genitori, spiegando la possibilità del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo la vaccinazione e anche dopo circa 10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in alcune Regioni pilota.** La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, l’ultima della serie primaria, va somministrata nel 5°-6° anno. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale.*** I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.**** In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia di età (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).^ Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi a distanza ≥1 mese l’una dall’altra.^^ Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso del terzo anno è suf-ficiente una dose singola. L’offerta di una dose di PCV13 è fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi.§ Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita per coorte al 13°-15° mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini già immunizzati nell’infanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C può iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui l’ultima, comunque, dopo il compimento dell’anno di vita.° Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni), tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle età successive. Per accelerare la campagna di prevenzione, è raccomandata una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti maschi, e comunque il co-pagamento (social-price) per le categorie senza offerta gratuita.°° Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche i bambini che frequentano stabilmente gli asili o altre comunità. Si raccomanda il progressivo abbassamento dell’età adulta per l’offerta universale fino ai 50 anni.# Somministrazione raccomandata per età ad almeno una coorte di soggetti ≥60 anni e per rischio.## Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.### Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale gratuita per bambino (0-14 anni) viag-giatore all’estero.

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È fondamentale, come per tutte le attività vac-cinali, un adeguato counselling vaccinale che faccia comprendere ai genitori l’importanza di proteggere i propri figli e la comunità tutta (im-munità di gregge), fornendo la giusta percezio-ne di rischio nei confronti della parotite.Le strategie per raggiungere l’eliminazione della parotite comprendono:

Una copertura vaccinale elevata (> del 90%) con una prima dose di vaccino a 12-18 mesi di età Assicurare una seconda opportunità di vaccinazione Interventi di vaccinazione catch-up nelle coorti suscettibili

Come abbiamo visto, il calo delle vaccinazioni, legato allo scetticismo riguardo l’efficacia delle campagne vaccinali, ha provocato un innalza-mento dell’età di contrazione della parotite, che colpisce quindi più di frequente i ragazzi maggiori di 10 anni.Ai genitori occorre ricordare che:

In 5 bambini su 100.000 la parotite causa la perdita dell’udito: questa infezione rappresenta la principale causa di sordità neuro-sensoriale acquisita La parotite è una malattia che, contratta dopo la pubertà, ha com-plicanze più frequenti: nel 20-30% dei maschi si ha l’insorgenza di orchite che, sebbene di rado, può evolvere in atrofia testicolare con conseguente sterilità; nella donna si può avere ooforite e mastite La malattia contratta durante le prime 12 settimane di gravidanza è associata a un’alta percentuale di aborti spontanei (25%) Il vaccino garantisce una protezione efficace per almeno 10 anni nel 75-95% dei casi e induce la comparsa di anticorpi specifici in più del 95% dei vaccinati, conferendo un’immunità duratura nel tempo

COMUNICAZIONE AI GENITORI

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Per approfondire…

Briss PA, Fehrs LJ, Parker RA et al. Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: assessment of primary vaccine failure and waning vaccine-induced im-munity. J Infect Dis 1994;169(1):77-82.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8277201

CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Mumps: cases and outbreaks. 2015.http://www.cdc.gov/mumps/outbreaks.html

Dayan GH, Rubin S. Mumps outbreaks in vaccinated popula-tions: are available mumps vaccines effective enough to pre-vent outbreaks? Clin Infect Dis 2008 Dec 1;47(11):1458-67.http://cid.oxfordjournals.org/content/47/11/1458.full

Ishida M, Fushiki H, Morijiri M et al. Mumps virus infection in adults: three cases of supraglottic edema. Laryngoscope 2006 Dec;116(12):2221-3.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17146399

Nelson G, Aguon AL, Quiambao E et al. Third dose MMR in-tervention during a mumps outbreak in a highly vaccinated population — Guam 2009-2010. NIC 2011: 45th National Immunization Conference; 2011 Mar 28-31: Washington, DC.http://cdc.confex.com/cdc/nic2011/webprogram/Paper25454.html

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Parker Fiebelkorn A, Barskey A, Hickman C, Bellini W. Ma-nual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. Chapter 9: Mumps. 2012.http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt09-mumps.html

Rubin SA, Link MA, Sauder CJ et al. Recent mumps outbre-aks in vaccinated populations: no evidence of immune esca-pe. J Virol 2012 Jan;86(1):615-20.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22072778