P E R L ' E S E R C I Z I O D I PA L E S T R A E C E N T R ... · I d e n t i f i c a t i v o S U A...

IL/LA SOTTOSCRITTO/A (sempre necessario)

PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ (eventuale)

Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________ Identificativo SUAP: ____

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' PER L'ESERCIZIO DI PALESTRA E CENTRO FITNESS

(Ai sensi dell'art. 32 della L.R. 7/10/2009 n. 40 e dell'art. 13 del Reg. Reg. 11/02/2003 n. 4 modificato con Reg. Reg. 21/03/2007 n. 1)

Cognome Nome Codice fiscale

Data di nascita Sesso Cittadinanza

-Luogo di nascita Provincia Stato

ResidenzaComune Provincia CAP Stato

Indirizzo Civico Scala Piano Interno

Telefono Cellulare Fax

PEC (Domicilio elettronico) Email

Cittadino

Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'esteroPermesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio

Motivo del soggiorno Valido fino al

Estremi raccomandata Rinnovato il

In qualità di

-Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale

Sede legaleComune Provincia CAP Stato

Indirizzo Civico Scala Piano Interno


Posta Elettronica Certificata (PEC) Email

Comune di ___________________________ Mod. Comunale(Modello 1288 Versione 001-2015)

N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data

N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data

Estremi dell'atto costitutivo

SEGNALA

l'utilizzo della struttura adibita a palestra e centro fitness per

A - NUOVA APERTURA

B - APERTURA PER SUBINGRESSO

C - VARIAZIONI

C1 - TRASFERIMENTO DI SEDE

C2 - MODIFICA DEI LOCALI

C3 - MODIFICA DEL PERSONALE

C4 - VARIAZIONE DELL'ATTIVITA'

(In caso di apertura per subingresso o variazioni)titolare diProcedimento Protocollo num. Data

SCIA - Segnalazione certificata inizio attività

DIA - Denuncia inizio attività

Autorizzazione

SEZIONE A - NUOVA APERTURA Localizzazione dell'esercizioattività sita inComune CAP

Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno

censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno

Terreni Sezione Foglio Mappale

Sale Capienza massima utenti e personale Superficie totale dei locali

num. num. m²

Attività a carattere

Permanente

Stagionale Data inizio Data fine

SEZIONE B - APERTURA PER SUBINGRESSO (Si rammenta che i contratti di trasferimento di proprietà o i contratti di godimento di un'azienda commerciale sono rogati o autenticati da un notaio)

Localizzazione dell'esercizioattività sita inComune CAP





num. num. m²


Permanente


subentra all'impresaDenominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale

Sede legaleComune Provincia CAP Stato

Indirizzo Civico

Titolare di Protocollo num. Data

Autorizzazione

DIA/SCIAa seguito di

trasferimento in proprietà dell'azienda/ramo d'azienda

trasferimento in gestione dell'azienda/ramo d'azienda

trasferimento in subaffitto dell'azienda/ramo d'azienda

successione nell'azienda/ramo d'azienda

donazione dell'azienda/ramo d'azienda

fallimento dell'azienda/ramo d'azienda

fusione dell'azienda/ramo d'azienda

consolidamento in ditta individuale

rientro in possesso Data inizio

con contestuale ripresa della gestione

con contestuale cessione

con contestuale cessazione definitiva

con contestuale sospensione dell'attività

SEZIONE C - VARIAZIONI Localizzazione dell'esercizioattività sita inComune CAP





num. num. m²


Permanente


Subirà le variazioni di cui alle sezioni

C1 C2 C3 C4

SEZIONE C1 - TRASFERIMENTO DI SEDE Localizzazione dell'eserciziol'attività sarà ubicata inComune CAP





num. num. m²


Permanente


SEZIONE C2 - MODIFICA DEI LOCALI

L'attività indicata alla sez. C sarà sottoposta alle seguenti modifiche ampliamento riduzione


num. num. m²

SEZIONE C3 - MODIFICA DEL PERSONALE Si apportano le seguenti modifiche al personale per cui è richiesta la verifica dei requisiti professionali

Istruttore qualificato

NominaData

RevocaCognome e nome

Data Motivo

scadenza del contratto scioglimento consensuale del contratto

Direttore responsabile

NominaData

RevocaCognome e nome

Data Motivo

scadenza del contratto scioglimento consensuale del contratto

SEZIONE C4 - VARIAZIONE DELL'ATTIVITA' l'attività indicata alla sez. C subirà le seguenti variazioni

DICHIARAZIONI

Il/La sottoscritto/a, consapevole che le dichiarazioni mendaci,la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenentidati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R.28/12/2000 n. 445) e che l'accertata non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese porterà alla decadenza dai beneficiconseguiti con la presentazione della presente SCIA (art. 75 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

DICHIARAai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46, 47 del citato D.P.R. 28/12/2000 n. 445

in riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro

che il subentro è stato effettuato con atto pubblico scrittura privata autenticataEstremi

di allegare atto pubblico o scrittura privata

di allegare certificazione notarile

Titolo di disponibilità dei locali ove ha sede l'attività

Proprietà Affitto Altro

che i locali ove avrà sede l'attività sono di proprietà diCognome Nome Codice fiscale

Denominazione sociale Partita iva

Istruttori qualificati/istruttori specifici di disciplina in possesso dei requisiti professionali

Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società

Altra persona, che compila l'opportuno allegato

Direttore responsabile dell'attività in possesso dei requisiti professionali

Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società

Altra persona, che compila l'opportuno allegato

che ci saranno variazioni nelle figure professionali, come da apposito modello scia

di effettuare modifiche strutturali alla attività, come da apposito modello scia

che i locali/la palestra hanno/ha i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d'uso urbanistico-edilizia perl'esercizio dell'attività

che relativamente alla normativa edilizia

ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo, richiesto conPratica num. Data Ente

è in possesso del titolo edilizio abilitativo, rilasciato conPratica num. Data Ente

è in possesso del certificato di agibilità della struttura, rilasciato conPratica num. Data Ente

che relativamente alla normativa in materia di pubblica sicurezza (D.P.R. 28/05/2001 n. 311), l'attività è sottoposta alrilascio dell'agibilità di pubblico spettacolo, rilasciata con

Pratica num. Data Ente

che l'immobile e le strutture oggetto della presente segnalazione possiedono i requisiti urbanistici, edilizi, igienici,sanitari , di sicurezza e relativi all'inquinamento acustico per l'esercizio dell'attività di cui alla L.R. 07/10/2009 n. 40 alD.P.G.R. 11/02/2003 n. 4/reg. e s.m.

che sono stati rispettati i rapporti in merito alla capienza, intesa come numero di praticanti e addetti in funzione delleattività svolte, che comunque non può superare il numero massimo di praticanti e addetti previsto dal Reg. Reg.21/03/2007 n. 1 (modifiche al Reg. Reg. 11/02/2003 n. 4/reg.)

che i locali/la palestra sono/è in possesso dei requisiti tecnici, igienico-sanitari e di sicurezza degli impianti e delleattrezzature nel rispetto delle vigenti norme

che gli impianti e le attrezzature installati sono stati realizzati secondo regola d'arte, in conformità alla normativa vigente(Reg. Reg. 11/02/2003 n. 4 come modificato da Reg. Reg. 21/03/2007 n. 1)

che è stata stipulata polizza assicurativa a favore degli utenti dell'impianto per gli eventi dannosi comunque connessicon lo svolgimento delle attività svolte all'interno dell'impianto stesso

di garantire la piena conformità a tutte le normative di riferimento, comprese quelle in materia di prevenzione incendi erisparmio energetico

di rispettare i limiti acustici durante lo svolgimento dell'attività, in conformità alla normativa vigente

che l'attività motorio-ricreativa osserverà il seguente orario di aperturaDalle ore alle ore Dalle ore alle ore

Giorni

che all'interno della struttura sono presenti i seguenti macchinari e attrezzature per l'esercizio di attività motorio-ricreativa

che all'interno della struttura sono esercitate anche le seguenti attività accessorie

che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al SUAP le variazioni intervenutesuccessivamente alla presente segnalazione

di essere a conoscenza che ogni modifica dei requisiti dell'impianto deve essere tempestivamente comunicata al SUAP

Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE

ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46, 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445

che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli art. 11 del T.U.L.P.S.approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773

che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazioneantimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.)

di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso, né provvedimenti amministratividefinitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività

di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali richiesti per l'espletamento dell'incarico di istruttore

di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali richiesti per l'espletamento dell'incarico di direttore

QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE

ELENCO ALLEGATI In caso di subingresso

Allegato

Atto pubblico o scrittura privata autenticata

Certificazione notarile

Allegato

0748 - Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 - commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater - D.Lgs.06/09/2011 n. 159

0975 - Dichiarazioni dell'istruttore qualificato

1289 - Dichiarazione del direttore responsabile

0070 - Procura speciale / Delega

Attestazione pagamento diritti suap

Data pagamento Importo € Quietanza n°

Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei localiad altro titolo)

Planimetrie e sezioni in scala congrua, firmate da un tecnico abilitato, relative ai locali di esercizio con indicazione dellequote della superficie dei singoli locali, della denominazione dei locali e della loro destinazione d'uso

Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del sottoscrivente

Altri allegati

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 DEL REG. UE 27/04/2016 N. 679)

Il Reg. UE n. 679 del 27/04/2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamentodei dati personali. Pertanto, come previsto dall'art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni: Titolare del trattamento: indirizzo mail/PEC Responsabile della protezione dati dell'Ente titolare: indirizzo mail/PEC Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale) indirizzo mail/PEC Finalità del trattamentoIl trattamento dei dati è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblicipoteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamentonell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamentoI dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. Destinatari dei datiI dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7/08/1990, n. 241 ("Nuove norme in materia diprocedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi"), ove applicabile, e in caso di controllisulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 "Testo unico delle disposizioni legislative eregolamentari in materia di documentazione amministrativa"). DirittiL'interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto dipresentare reclamo a un'autorità di controllo come previsto dall'art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Per esercitare tali dirittitutte le richieste devono essere rivolte allo Sportello. Periodo di conservazione dei datiI dati personali saranno conservati, per un periodo di tempo stabilito in conformità alle norme sulla conservazione delladocumentazione amministrativa oppure, nel caso in ciò non sia possibile, per un periodo di tempo non superiore a quellonecessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'informativa sul trattamento dei dati personali. Data Firma N.B.: Firma autografa da apporre esclusivamente in caso di presentazione cartacea. In caso di compilazione telematica la firma apposta suldocumento di procura speciale/delega assolve a tutti gli adempimenti previsti per legge.


DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 - COMMI 2, 2-BIS, 2-TER, 2-QUATER -

D.LGS. 06/09/2011 N. 159

(Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Il/La sottoscritto/aCognome Nome Codice fiscale




Indirizzo N Scala Piano Interno


Dati della ditta o società (eventuale)In qualita di

CODICE PRATICA Mod. Comunale(Modello 0748 Versione 001-2015)

SocioDenominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale

Il/La sottoscritto/a, consapevole che le dichiarazioni mendaci,la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenentidati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R.28/12/2000 n. 445) e che l'accertata non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese porterà alla decadenza dai beneficiconseguiti con la presentazione della presente dichiarazione (art. 75 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

DICHIARAai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46, 47 del citato D.P.R. 28/12/2000 n. 445

che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazioneantimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.)

Il socio/amministratore

Allega copia scansionata documento di identitàFirma

Scansione documento di identità già allegata all'istanza

Firma

Documento firmato digitalmente

Il/La sottoscritto/aCognome Nome Codice fiscale




Indirizzo N Scala Piano Interno


Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 delD.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga


DICHIARAZIONI DELL'ISTRUTTORE QUALIFICATO


la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sullabase della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

di aver accettato la nomina a istruttore qualificato

di essere in possesso dei requisiti professionali richiesti per l'espletamento dell'incarico ricevuto

ELENCO ALLEGATI

Allegato

Titolo abilitativo

L'istruttore qualificato



Firma


IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Cognome Nome Codice fiscale

Data di nascita Sesso Cittadinanza Partita iva



Posta Elettronica Certificata (PEC) Email

In qualità diDirettore responsabileCittadino

comunitario non comunitario non comunitario e residente all'esteroPermesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio


DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE RESPONSABILE


Motivo del soggiorno Valido fino al

Estremi raccomandata Rinnovato il

DICHIARAZIONI

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 delD.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emergala non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sullabase della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

di aver accettato la nomina a direttore responsabile

di essere in possesso dei requisiti professionali richiesti per l'espletamento dell'incarico ricevuto

ELENCO ALLEGATI

Allegato

Titolo abilitativo

Il direttore responsabile



Firma


PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE

Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/aCognome Nome

Codice fiscale In qualita di

Denominazione o ragione sociale

L'intestatario/a

Allega copia scansionata documento di identitàFirma autografa


Firma autografa

Documento procura speciale firmato digitalmente

Sono presenti cointestatari Sì No

I sottoscritti CointestatariCognome Nome

Codice fiscale In qualita di

Denominazione o ragione sociale

Il cointestatario/a



Firma autografa


Allo Sportello Unico ___________________________ Comune / Comunità / Unione ______________________

CODICE PRATICA PROCURA SPECIALE(Modello 0070 Versione 001-2015)

Sono presenti professionisti Sì No

I sottoscritti ProfessionistiCognome Nome

Codice fiscale Partita iva

In qualita di

Il professionista



Firma autografa


Sono presenti imprese esecutrici dei lavori Sì No

Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavoriPartita iva Denominazione

L'impresa esecutrice dei lavori



Firma autografa


Dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a:

Cognome Nome

Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza

-Luogo di nascitaComune Provincia Stato

Studio professionaleComune Provincia Stato

Indirizzo Civico CAP

Telefono Cellulare Email

Posta Elettronica Certificata (PEC)

La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per taledichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica,debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto deirappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio.

Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilitàpenali di cui all'art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica inoggetto

la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione

che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali

di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo pressol'indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguireeventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 D.P.R 445/2000 E S.M.I.

Il Sottoscritto / la SottoscrittaCognome Nome

in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R.445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti edichiarazioni mendaci,

DICHIARA

di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propriafirma autografa sulla procura speciale stessa;

che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato;

che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/iobbligati/legittimati per l'espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa;

che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sonoscansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente;

che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non sianocustoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale;

che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio.

che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa odal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato.

Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzatiesclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa.Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incaricodi procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmentedal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documentodi identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

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