Odontologia preventiva y comunitaria.docx

7/26/2019 Odontologia preventiva y comunitaria.docx

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m MASSO


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Indice de

capitulos

CAPITULO1

Principios de la prevenci6n y promocion

de la salud

en odontologia .................................................... 1

Emili Cuenca Sala

CAPfTUL0 2

Caries: fundamentos actuales de suprevenci6n y control ...........................................

19

Pilar Baca Garcia


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CAPITULO3

Saliva y placa bacteriana.....................................

41Jose Liebana Ureiia y Ana M.aCastillo

Perez

CAPtTUL0 4

Dieta, nutrici6n y salud oral ...............................

6

Lluis Sena Majem

CAPfTUL0 5

!etodos de control de la placa bacteriana..........

"#Maria Pilar J unco Lafuente y Pilar Baca

Garcia

CAPfTUL0 6

$undamentos y concepto actual de laactuacion preventiva

y terapeutica del fliior..........................................

1%&


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Jose Manuel Almerich Silla

CAPITULO7'so racional del fliior..........................................

11

Pilar Baca Garcia

CAPfTUL0 8

Selladores de fisuras............................................

16

Juan Carlos Uora Cal!o

CAPITULO9

Prevenci6n y control de las enfermedadespcriodontales ......................................................

1#&

Jose Ja!ier Eche!erria Garcia y Carolina

Manau "a!arro

Material protegido por dere!o" de a#tor


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CAPITULO10

Cancer oral:

epidemiologfa yprevenci6n ..........................................................

Jose #icente

Ba$n Sebastian y

Cris%ian Scully

CAPITULO11

(lteraciones del esmalte:

atrici6n, erosi6n y abrasion

dental.

)raumatismos bucodentales................................

&eresa Juan 'errer y Antonio

Gomez Jimenez

CAPITULO12

Prevenci6n de la transmisidn

de enfermedadesen la clfnica odontol6gica....................................

Maria &eresa Al!arez

Snchezy German Pareja Pani

C*pE


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21$ 2

CAPITULO

14

+as

desigual

dades en

la salud

oral

Emili

Cuenca

Sala

CAPITULO15+a prdctica de la

odontologfa: el

profesionalismoEmili Cuenca Sala

CAPITULO16

pidemiologfa en

odontologfa ........................................................

U


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275 2

CAPITULO17

-ioestadfstica. Principios, metodos y

aplicaciones en odontologfa................................

1#

Manuel Bra!o Pire(

CAP%TULO18

!edici6n de la salud y la enfermedad en

odontologfa comunitaria.....................................

#'rancisco Ja!ier Cortes Martinicorena

CAPITULO1&

Distribucion de las enfermedades orales.

)endencias epidemiologicas ... #1

Juan Carlos Uora Cal!o

CAPITULO20

+a planificaci6n

>9


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$8$

Materia

por dea#tor


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'(die de apit#lo"))))))))))))))))))))))))))))))*+

CAPITULO21

conomfa de los servicios de salud oral.

ntroducci6n, andlisis de oferta y demanda

y evaluaci6n econ6mica......................................

9&

#icente )rtt*n +ubioy Jaime Pinilla,omin$uez

CAPITULO22

!odelos de provisidn y financiaci6n en

odontologia.+a prestaci6n de servicios odontol6gicosen spana ............................................................41

Manuel Bra!o PrezyJuan Carlos Uora

Cal!o

CAPITULO23

*dontologfa basada en la evidencia.


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valuacion critica de la literatura

cientifica .............................................................

4/&Mariano Sanz Alonso

CAPITULO24

ducaci6n para la salud. Principios,

metodos

y aplicaciones en salud oral.................................

4&1

Ernesto Smyth Chamosa y Carlos

'ernanez Gonzalez

ndice alfabetico de materias...............................4#1


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CAPfTULO 1

Principios de laprevention y

promotionde la salud enodontologia

,miliC#e(aSala


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IT!O"UCCI#

n sentido amplio, prevencion escual-uier meia -ue %ermita reucirla %robabilia e a%aricin e unaafeccin o enfermea o bieninterrum%iro atninorar su %ro$resion.0aturalmente esta definici6n, por su

amplitud, permitiria afirmar 2uecual2uier actuacion en odontologiapuede considerarse una actuacidnpreventiva. ste concepto amplio deprevenci6n es posible por2ue

cual2uier enfermedad tiene su 3istorianatural, es decir, la evoluci6n o curso2ue sigue toda enfermedad a lo largodel tiempo en ausencia de tratamiento.

Sin embargo, la prevencion en su

sentido estricto y mas generaliado

comprende todo el conjunto e

actuaciones -ue %ermiten e!itar la

ocurrencia e la enfermea esto es,


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a2uellas actuaciones aplicables en el

periodo prepatog5nico, cuando la

enfermedad aun no se 3a desarrollado.Desde un punto de vista

epidemiologic, la prevenci6n

llamada primaria pretende disminuir

la incidencia de la enfermedad.+a prevenci6n, por tanto, estd

ligada conceptualmente a laenfermedad7 su fin ultimo es mantenerla salud evitando la enfermedad. +ostdrminos de 8salud y 8enfermedadse 3an venido utiliando como si se

aplicaran a dos variables categ6ricas.n este sentido, un paciente dea deestar sano y pasa a la categoria deenfermo en funcion de unos criteriosdiagn6sticos. l enfo2ue actual tiendea tratar salud y enfermedad comovariables cuantitativas. )anto la unacomo la otra son un continuo 2uepermite distintos grados. 0o 3ay,


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pues, un limite estricto entre ellas,siendo este modificado a medida 2ue

las posibilidades diagn6sticas seamplfan y meoran con laincorporaci6n de nuevos y masprecisos instrumentos diagnosticos.

$L COTIUO %ALU"&$'$!($"A"

ste nuevo enfo2ue, 2ue estableceun concepto dinamico de salud y

enfermedad como un continuo sinfronteras bien establecidas, dificulta a



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2)))))))))))))))))))))))))))Odo(tologfapre-e(ti-a . om#(ita(a/ Pri(ipio" modo" .apliaio(e"

menudo la vision clasica, y muyasumida por los profesionales dela salud, de clasificar a losindividuos y las poblaciones en

sanas o enfermas. sa dificultadse 3ace mas evidente cuando,como consecuencia deldiagndstico, es necesario tomarlas decisiones clinicas detratamiento.

n odontologfa, como enmedicina, la mayor parte de lasdecisiones clinicas sondicotomicas. 'na lesi6n de carieses obturada o no en funcion de un

criterio diagn6stico 2ue sepresupone claro. Sin embargo, enmuc3os casos esa decision es m;sfruto de una convenci6n


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establecida o de factoressubetivos 2ue del resultado del

andlisis de la 3istoria natural de laenfermedad de cada casoconcreto. 0umerosos estudiosdemuestran 2ue la toma dedecisiones clinicas en relaci6n conel tratamiento odontol6gico noresponde a criterios sustentadosen pruebas cientfficas


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enfermedad. ncluso determinadasactuaciones, tradicionalmente de

cardcter preventivo, como lautiliaci6n del fluor en laprofila>is de la caries, son, segunlas investigaciones recientes, decardcter curativo, puesremineralian las lesionesincipientes.

Por tanto, la prevenci6n comoconcepto b?sico se aplicarfa atodos los niveles de laodontologfa. 0o deberian e>istir,

pues, dos formas de practicar laodontologfa: una%re!enti!a y otracurati!a sino una sola, la masadecuada en cada momento ycondicion, ya sea de salud o

enfermedad


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$'$!($"A"

Cada enfermedad tiene suforma propia de evolucionar demanera espontiinea. +a historianatural o 8curso 2ue sigue laenfermedad a lo largo del tiempo

en ausencia de tratamiento, esmuy importante en la prevencion.+eavell y Clar@


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l perfodo%re%ato$enico o desusceptibilidad se caracteria

por2ue en /0 estan presentes losfactores 2ue favorecen odeterminan el desarrollo de laenfermedad. stos factorespueden ser ambientales to, ya

2ue en su eclosidn influyen losfactores ambientales y conductuales, 2ue a su ve actuansobre una predisposicion gen;tica.(lgunos de estos factores son

necesarios, pero no suficientes,para 2ue se produca la



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I/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promoi6( de la "al#d e(odo(tologfa

Prod#id(dele"lim#lo

P

erfodopre"i(tomatio

3 eaid( del !#e"ped al

e"tim#lo

3 Co(-alee(ia,(fer

medada-a(

ada

Perio do

Primero"

"ig(o".


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prepatoge(io

Perfodopatoge(io

Protetio(

i(e"pe

ifia

Protetio(

e"peifia

iag(6"ti

o preo Tratamie(topreo .oporl#(o

e!ailitatio( .rem"erio("oial

Pre-e(i(primaria

Pre-e(i("e#(daria

Pre-e(i(teraaria

'igura 1&1 9i"toria natural de la e(fermedad/:i-ele" de pre-e(i(/ "e Lea-ell y ol"/ *+,-


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enfermedad. 'n eemplo claro serfa elde la caries, una enfermedad infec

ciosa de car?cter oporlunista.*tras veces el factor no es

absolutamente necesario para 2ue se

produca la enfermedad, aun2ue su

presencia se asocia con una

probabilidad incrementada de

aparici6n del proceso. ste seria el

caso de los factores de riesgo

o y la 3istoria familiarson factores inmodificables, pero ayudan a identificar a los grupos de

personas 2ue re2uieren mayorvigilancia y supervisi6n. *trosfactores, en cambio, son susceptiblesde modificacion. n la mayorfa de las


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enfermedades orales, la interacci6n detodos los factores con el 3uesped

acaba desencadenando el estimuloproductor de la enfermedad, momentoen el 2ue se inicia el periodoprepatogenico.

l perfodo %ato$enico tiene dosestadios: el %resintomtico y el de la

enfermea clinica. Durante elprimero no 3ay signos clfnicos de laenfermedad, pero, como consecuenciadel estfmulo causal, se 3an iniciado yalos cambios anatomopatol6gicos

responsables de la enfermedad


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natural de la enfermedad reflea el

resultao del proceso: muerte,

incapacidad, estado cronico orecuperaci6n de la salud.



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4 Odo(tologiapre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(iple" mgtodo" .apliado(e"

I.$L$% "$ P! $.$ CI O

Para comprender los obetivos y

las actividades de la odontologia

preventiva es fundamental elestudio de los niveles de

prevencion.

Como ya se 3a dic3o, la

prevencidn en sentido amplio se

define como mcuai-uier medida-ue %ermita reucir la %osibilia

e a%aricion e una afec1cin o

enfermea o bien interrum%ir o

aminorar su %ro$resin2. Se trata,

pues, no s6lo de evitar la aparici6nde la enfermedad o afecci6n, sino

tambien de detener su curso 3asta

conseguir la curacion o, en el caso


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de no poder 3acerlo, retardar su

progresion durante el ma>imo

tiempo posible.+a aplicacion del concepto de

niveles de prevencion es posible

por2ue todas las enfermedades

presentan su 83istoria natural,

unos periodos m?s o menos bien

definidos en los 2ue en cada uno de

ellos es posible la aplicacion de

algiin tipo de medida preventiva de

acuerdo con el concepto amplio de

prevencion.

n general, las actividadespreventivas se 3an clasificado en

tres niveles: %re!encin %rimaria

secunaria y terciaria


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como obetivo disminuir la

probabilidad de ocurrencia de las

enfermedades y afecciones. Desdeun punto de vista epidemiol6gico

pretende reducir su incidencia. +as

medidas de prevenci6n primaria

actuan en el perfodo prepatogenico

de la 3istoria natural de la

enfermedad, es decir, antes de 2ue

la interaccidn de los agentes o

factores de riesgo con el 3uesped

de lugar a la producci6n del

estimulo provocador de la

enfermedad.+eavell y Clar@ distinguen dos

subniveles o apartados en la

prevenci6n primaria: la prevencion

inespeeffica y la prevencion

especifica


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colectividad o el medio ambiente

con el fin de evitar la enfermedad

en general, es decir,inespecificamente. +a mayoria de

estas medidas son acciones de

promoci6n de la salud de la

poblaci6n 2ue tienden a aumentar

la resistencia del 3uesped y a evitar

enfermedades y afecciones.

+a proteccion especifica se

dirige solo a la prevencidn de una

enfermedad o afeccion

determinadas. 'n eemplo claro es

el de las vacunaciones o lafluoraci6n de las aguas de

abastecimiento publico.

Prevencidn secundaria

+a prevencidn secundaria actua

s6lo cuando la primaria no 3a e>is


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tido, o si 3a e>istido, 3a fracasado.

'na ve 2ue se 3a producido y 3a

actuado el estimulo productor de laenfermedad, la unica posibilidad

preventiva es la interrupci6n de la

afeccion mediante el tratamiento

preco y oportuno de la

enfermedad, con el obeto de lograr

su curaci6n o evitar la aparicion de

secuelas.



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1/ Pri(ipio" de la pre-e(riti( . promoi6( de la "al#d e(odo(tologia)))))))))))))))))))))))))))))))))))))5

+a presunci6n basica de la

prevenci6n secundaria es 2ue el

diagndstico y el tratamiento precoces

meoran el pron6stico de la

enfermedad y permiten mantenerlabao control con m;s facilidad.

Prevencion terciaria

Cuando la enfermedad est; ya bienestablecida, 3ayan aparecido o nosecuelas, interviene la prevencionterciaria. Cuando no se 3an podidoaplicar medidas en los niveles

anteriores, o estas 3an fracasado, sedebe, cual2uiera 2ue sea la fase en2ue se encuentre la enfermedad,procurar limitar la lesion y evitar un


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mal mayor. n resumen, lasintervenciones comunes en

odontologia curativa o restauradorapueden tener una finalidad preventiva,cuando se apiica a la prevenci6n unconcepto amplio.

iveles de actuation preventiva/concepto actual

+a vision cl?sica de los niveles deprevencion se fundamenta en la

modificacion de las pautas decomportamiento de los individuos yen las actuaciones clinicas paramodificar los determinantes de lasalud. +a doctrina actual, sinembargo, enfatia la importancia delos condicionantes ambientales comoinfluyentes decisivos en elcomportamiento de individuos y


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comunidades. -ao esta nuevaperspectiva el primer nivel pre

Ta0la 1&1 :i-ele" de pre-e(i6(

Medidos

Camio"

medioamie(tale

,o(omia" "oiale" fi"i

Camio" o(d#t#ale" U"o de fl#or#ro" !igie(e!aito" dietio"#"o de "er-iio" de(tale

iag(6"tio preo e-i"io(e" de(tale" ria

para diag("tio preoTerapia pre-e(ti-a Apliai6( de fl#or "eflal

fi"#ra" . re"ta#raio(e"!igie(e oral modifiai6(!aito" dietio"

Terapia re!ailitadora Tratamie(to re"ta#rado

iag(6"tio . pre-e(i6(de tra#mati"mo"di"apaidade"

Tratamie(to re"ta#rador dde impato "oiode(tal


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e S!ei!am . ol"/ '6;/



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6)))))))))))))))))))))))))))Odo(tologi


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iSalud seria la ausencia de

enfermedades e invalideces. n elmomento actual todo el mundoest; de acuerdo en 2ue estadefinici6n no corresponde a larealidad y no es operativa por tresraones principales.

n primer lugar, por2ue para definirla salud en tdrminos negativos 3ay2ue traar el fmite o linea divisoriaentre lo normal y lo patoldgico, y ellono

es siempre posible. n segundo lugar,por2ue el concepto de normalidadvarfa con el tiempo y lo 2ue se 3aconsiderado normal en un momentodado

Bpuede 2ue no lo sea en una epocaposterior, , por ultimo, por2ue las defii


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niciones negativas no son utiles enlas ciencias sociales. +a salud no

es la ausencia de enfermedad, dela misma manera 2ue la ri2ueano es la ausencia de pobrea.

efi(iio( de la OMS

n 1946, la *!S definio en su CartaConstitucional la salud como 3elestao e com%leto bienestar fisicomental y social y no solamente la

ausenciae afecciones y enfermeaes2. stadefinici6n marc6 un 3ito en su momento, pero, unto a aspectos muypositivos e innovadores, presenta tarn

bi6n aspectos criticables. ntre losprimeros 3ay 2ue reconocer 2ue por primera ve la salud se define en t6rminos


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positivos. Se considera la salud nos61o como la ausencia de enfermedad,

sino como un estado 6ptimo positivo,sintetiado en la e>presion 8completobienestar. (dem?s, no s6lo se refiereal 6rea ffsica del ser 3umano, sino 2uepor primera ve se incluyen las ?reasmental y social.B

ntre los aspectos criticablesde la definici6n de la *!S cabriaconsiderar el 3ec3o de 2uee2uipara bienestar a salud, cuando

esto no siempre es verdad. Se tratamas de una declaraci6n deprincipios y obetivos 2ue de unarealidad, ya 2ue 8un completobienestar ffsico, mental y social

es dificilmente alcanable ni porindividuos ni por grupos ocolectividades. Por otra parte, esuna definici6n estatica, pues s6lo


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considera como personas consalud a las 2ue goan de un

completo bienestar fisico, mentaly social. +a salud positiva esdinamica y no est?tica7 por tanto,e>isten diferentes grados de saludpositiva. $inalmente, es unadefinici6n 8subetiva, puesto 2ueno se refiere al aspecto obetivocapacidad de funcionar de lasalud.



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1/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promod6( de la "al#de( odo(tologia

> M#erle Perdida de la "al#d

? premat#raI(apaidad

"f(toma" . "ig(o"

@o(a (e#tra (

di"ti(g#ir lo (ormal de lo patologi


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Batore" "oiale,d#aio( :i-el deO#paio( +i-ie(da

'igura 1&2 ,l o(ti(#o "al#de(fermedad/ e C

Concepto dinamico de salud

!uc3os autores, entre ellos)erris, discrepan de la definicionde la *!S. Segun este autor,

deberfa eliminarse la palabra8completo de la definici6n dela *!S, ya 2ue la salud, como laenfermedad, no es un absoluto,por2ue e>isten distintos gradosde salud como 3ay tambiendiversos grados de enfermedad.

De acuerdo con este concepto,tanto la salud como la


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enfermedad forman un continuotremos son el

6ptimo estado de salud, por unlado, y la muerte, por el otro. neste continuo e>iste una onaneutra no bien definida, lo cualsignifica 2ue la separaci6n entrela salud y la enfermedad no esabsoluta, y 2ue a menudo esimposible distinguir lo normal delo patol6gico. +a salud y laenfermedad no son, pues,estaticas sino dinamicas, ya 2ue

e>isten diferentes niveles desalud positiva y de enfermedad.

%ALU" O!AL CALI"A" "$ .I"A

+a definici6n de salud de la*!S, de 1946, represento uncambio fundamental en la


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conceptualiaci6n de la salud.mplfcitamente esta definici6n

contenia los principios 2uecuarenta anos m?s tardeinspiraron el concepto de Calidadde Eida Felacionada con la Salud


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8 ))))))) Odo(tologfapre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ripio" modo" .apliaio(e"

n la actualidad, las e>igenciassociales no se limitan a aumentarlos anos de vida, sino 2uedemandan 2ue estos anos de vida

lo sean de calidad. s lo 2ue lapropia *!S resumio en suconsigna como 8anadir vida a losanos.

l concepto de CEFS e>cede

pGor tanto al de la propia salud oenfermedad y tiene 2ue ver con lapropia percepcion de sentirse bienindividualmente y en relaci6n conla sociedad. ste nuevo yemergente concepto de calidad devida es muy importante en laprdctica de la odontologfa actual ypor tanto en la odontologfa


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preventiva. +a mayorfa de lasenfermedades orales m;s

comunes y de sus secuelas tienenun impacto muy directo sobre lacalidad de vida de los pacientes.(ctualmente el termino Calidadde Eida Felacionada con la Salud*ral tos dcodontologfa y plantea entre otrosel reto de c6mo puede medirsecon el mismo rigor con el 2ue semiden los indicadores clfnicos


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personal y a la autoestima=,factores sociales


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"$T$!(IAT$% "$ LA %ALU"

Despues de la Segunda Huerra!undial la mayorfa de losgobiernos de los pafsesindustrialiados iniciaron unapolftica social y sanitaria destinada a paliar las desigualdades2ue en salud y protecci6n socialse derivaban de las diferenciasecon6micas. sa polftica,calificada como del 8estado delbienestar, pretendfa eliminar o al

menos disminuir las diferencias2ue respecto a la salud y laenfermedad ocasionaban lasdesigualdades econ6micas. $rutode ella fue la aplicacion de

grandes cantidades de recursos3umanos y economicos con el finde meorar los sistemasasistenciales en sanidad. n


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odontologfa, por eemplo, y enmuc3os pafses como el Feino

'nido y los del norte de uropa,se ampliaron y universaliaron lasprestaciones sanitarioodontologicas, y el numero deodont6logos se elev6 enormemente. Como consecuencia deesta situacion, el gasto sanitarioinicio un crecimiento acelerado7sin embargo, este enorme esfuerono se correspondi6 con unameora de los niveles de salud de

la poblacion. n este sentido



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1/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promoi6( de la "al#d e(odo(tologia&

Ta0la 1&2 a"to "a(itario e( odo(tologia relai( d

. (i-ele" de "al#d oral medido" e( i(die CAO a lo"

Pais DSTC PD Dent

A#"tralia 80 4&A#"tria 1$5 100Ca(ada 1$5 68i(amara 11& 66Bi(la(dia &4 68Bra(ia 111 56

Alema(ia 16& 74I"la(dia 15& 7&

Irla(da 44 44%ap6( 108 6&:or#ega 54 $6,"pa(a 68 76,"tado" U(ido" 17& 46S#ia 1&7 82

CAOOD ptomedio de die(te" ariado" a#"e(te" por arie" . ot

toFigio" per apita e( dolare" de ,"tado" U(ido"E PD pore(taGea"to e( "ef-io" de "al#d/


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e Si(to(e( . o/ '10H 1/

la evoluci6n de las enfermedadesorales fue realmente un paradigma delfracaso de una polftica en la 2ue losservicios odontol6gicos estuvieronenfocados m?s 3acia el tratamiento yla curaci6n 2ue 3acia la prevenci6n dela enfermedad.

sta situaci6n propicio unaprofunda refle>i6n acerca del enfo2uepara enfrentarse al problema. (si y en

la decada de los setenta, autores como!cIeoJn


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de los individuos, mientras 2ue, porel contrario, la actuaci6n m6dica

individual 3abfa desempenado unafuncidn menor en esos cambios.>isten abundantes referencias3istdricas 2ue demuestran 2ue laasistencia sanitaria no es el factorm?s importante en la determinaci6n

de los niveles de salud de laspoblaciones


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ministro de Sanidad del Canadii,+alonde, 3io publico en 19#4


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Lalo(de '11;/

Segiin +alonde, el nivel desalud de una comunidad est?determinado por la interacci6n decuatro variables:

K l medio ambiente


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forma de sectores circulares laimportancia relativa 2ue cada una

de estas variables tiene en ladeterminaci6n de los niveles desalud segun los datos publicadospor el informe +alonde. stasproporciones son consecuenciadel an?lisis epidemiol6gico delos probiemas de saludprevalentes en Canada. +a lfneade puntos 2ue separa el medioambiente del estilo de vida indica2ue los lfmites entre estos dos

determinantes son imprecisos.Por otra parte, si observamos

la distribuci6n del gasto sanitario


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la importancia relativa de estesector, a la determinaci6n de los

niveles de salud.0umerosos estudios efectuadosdespues del informe +alonde 3anconfirmado la importancia de losestilos de vida comodeterminantes de la salud en lospaises desarrollados. )ambten 3anconfirmado 2ue la distribucion delos recursos 2ue estos paisesdestinan al sector de la salud estie>traordinariamente sesgada a

favor de la asistencia sanitaria.ste enfo2ue de los

determinantes de la salud aplicadoa los probiemas de salud oralofrece nuevas e interesantes

perspectivas para abordar talesprobiemas y comprender susfactores causales, asi como lasvias adecuadas para su


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prevenci6n.

l modelo de +alonde puede

aplicarse a cual2uiera de lasenfermedades orales m?sprevalentes, como la caries o lasenfermedades periodontales,

Material protegido por dere!o" de a#tor1/ Pri(dpio" de lapre-e(d6( . promoi6( dela "al#d e( odo(tologia

donde los factores biol6gicosestarian representados por lasusceptibilidad del individuo y lapresencia o eliminaci6n defactores de riesgo dependerfa engran parte de elementosrelacionados con el medio

ambiente y el estilo de vida:presencia de fuentes de fluoraccesibles a grandes grupos depoblaci6n, dieta rica en aucar,


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3?bitos de 3igiene oral, etc.

Como consecuencia de este

nuevo enfo2ue m6s global acercade la salud y de las enfermedades

orales, y tras el fracaso reiterado

de la odontologia paliativa en el

control de la enfermedad, surgi6

una nueva perspectiva para

enfrentarse a los problemas de

salud oral.sta nueva perspectiva se

fundamenta en la utiliacion demedidas preventivas aplicadas

sobre grandes grupos depoblaci6n. +a mayorfa de estasmedidas utiliaci6n de fluor,meora de los niveles de 3igieneoral, meora de los niveles de

conciencia odontol6gica estdnrelacionadas con cambios de los35bitos de comportamiento de lapoblacion.


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(lguno de los cambiosespectaculares en el patr6n

epidemiol6gico de enfermedadescomo la caries y su claradisminuci6n en muc3os pafsesdesarrollados, bien documentadaen los ultimos anos, coincide conla aplicaci6n de esta nueva

estrategia.ste enfo2ue de los

determinantes de la salud tiene,sin embargo, limitaciones: losestilos de vida, el medio ambiente

y la eficiencia de los serviciossanitarios estdn condicionados porfactores m?s generales. +apobrea, las condiciones detrabao adversas, la ine2uidad enlos servicios sanitarios, entre otros

factores, tienen una influenciadecisiva en los comportamientosindividuales y colectivos,imponiendo grandes limitaciones


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a la estrategia de losdeterminantes de la salud. n la

actualidad se considera prioritariala actuaci6n tambten sobre estoscondicionantes mas generales 2uealgunos deno


60/195

58

c

to

Si"tema dea"i"te(ia"a(itaria

$stilo de vida

Medioamie(te

'igura 1&4

,feto relati-o delmedio

amie(te el e"tilode -idael "i"tema dea"i"te(ia "a(itaria

. laiologla !#ma(a"ore la "al#d

p#lia/eLalo(de'll;/


61/195

'igura 1&+

Proporio(e"relati-a" de di(ero

p#lio de"ti(ada"al medio amie(te

la a"i"te(ia"a(itaria el e"tilode -ida . la

iologla !#ma(a/eLalo(de'll;/

Krial prdere!


62/195

12 Odo(tologiapre-e(ti-a . om#(ita(a/ Pri(ipio" modo" .apliaio(e"

minan determinantes sociales, o causa

de las causas, y 2ue conllevan actua

ciones y polfticas 2ue van mas alia de

las intervenciones preventivas


63/195

pr?ctica de las profesiones

sanitarias desde sus inicios. +a

aparicion de la odontologia, comoprofesi6n establecida, lo fue como

consecuencia de la enorme

prevalencia de la enfermedad de la

caries en el siglo pasado. +a

evoluci6n de esta enfermedad y su

imparable incidencia polariaron la

formacion y, por tanto, las

actuaciones de los odont6logos

3acia la reparaci6n y re3abilitaci6n

de las secuelas producidas por la

enfermedad. +a odontologia tuvoun gran desarrollo en todo lo rela

cionado con las tdcnicas

restauradoras y prot5sicas. sa

influencia de la odontologia

paliativa imprimi6 a la profesi6n uncar?cter 3ipert5cnico y

marcadamente mecanicista 2ue

persiste aiin en buena parte. 'n


64/195

eempio de ello es la dualidad de

significado del tdrmino 8caries.

Durante muc3o tiempo, cariesse 3a considerado un termino

aplicado de forma univoca para

describir la lesion producida por

una enfermedad, la caries, cuyo

tratamiento 2uedaba circunscrito a

la reparaci6n de esas lesiones,

olvidando el tratamiento de la

enfermedad 2ue las causa. Sin

embargo, en los ultimos anos el

fracaso de este enfo2ue,

denominado por algunos -ui1riir$ico en el control de las

enfermedades 3a propiciado un

cambio de actitud para enfrentarse

a enfermedades end5micas como la

caries


65/195

consecuencias y secuelas. ste

enfo2ue meico de abordar la

pr?ctica de la odontologia sefundamenta en buena parte en la

aplicaci6n clinica y comunitaria de

los conceptos de prevencion.

n la actualidad e>isten pocas

dudas acerca del protagonismo 2ue

en el declinar de enfermedades

como la caries, y en general en la

meora de los niveles de salud oral,

3a tenido la aplicacion de medidas

preventivas. !uc3as de estas

medidas carecen del atractivo de laa3a tecnologia odontol6gica, pero,

en cambio, tienen un gran impacto

sobre el potencial de salud de la

poblacion.

$%T!AT$IA% $ P!$.$CIO


66/195

( lo largo de su 3istoria la3umanidad se 3a visto afligida por

innumerables enfermedades7algunas de ellas, por su enormeprevalencia, 3an traspasado loslimites estrictamente clinicos paraconvertirse en problemas de saludpublica. +as enfermedades orales

son un eempio de ello. (un2ue supresencia esta documentada desdelos mds remotos tiempos, sucaracteris

tica como enfermedad de distribucion

universal es relativamente reciente,coincidiendo en el tiempo con los

inicios de la odontologia como

profesion.



67/195

1/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promo6( de la "al#d e(odo(tologia))))))))))))))))))))))))))))))))))))))1$

Desde sus inicios la odontologia 3a

dedicado sus esfueros a paliar las

consecuencias de a2uellas

enfermedades. +os recursos 3umanos y

economicos aplicados 3an sidoenormes y los resultados en cuanto a

cambios epidemiol6gicos 3an sido

deficientes. 0o es posible resolver un

problema de enfermedades masivas sin

un cambio de estrategia radical 2ue

permi+a identificar y, si es posible,controlar los faclores de riesgo de esas

enfermedades. s decir, aplicar los

conceptos y las prac+icas preventivos

al conunlo de la poblaci6n. Del mismo

modo 2ue salud y enfermedadconstiluven un conlinuo a menudo

diffcil de diferenciar, las poblaciones

constituyen una enlidad entre cuyos


68/195

e>tremos los sanos y los enfermos

e>iste una continuidad. Con frecuencia

el odonl6logo, debido a su formaci6n,actua como si su responsabilidad

unicamenle estuviera restringida a la

enfermedad, cuando en realidad la

enfermedad delectable no es mas 2ue la

punta de un iceberg 2ue emerge en

mayor o menor proporcion en funcionde factores 2ue afectan a todo el

conunto, tanto a la salud como a la

enfermedad. (ctuar solo sobre la

enfermedad y los individuos enfermos o

vulnerables de una poblacion es 3acerlode una forma superficial, sin

profundiar en las raices del problema.

n la ac+ualidad, la conlinuada

disminucion de algunas enfermedades

orales como la caries planlea lo 2ue

Fose


69/195

los ini!iuos -ue %artici%ant en ella2.

+a instauracion de una medida como la

fluoraci6n de las aguas deabaslecimiento publico en una

poblaci6n con una prevalencia de caries

baa podria parecer ineficiente, puesto

2ue una gran parte de esa poblacion no

va a desarrollar la enfermedad. se

mismo punto de vista podria aplicarse aotras medidas de salud publica de

car?cter masivo como las

inmuniaciones, y desde luego y con

mayor fuera a las actuaciones

preventivas de aplicacion individualcomo los selladores de fisuras. Si se

pudiera identificar de una manera

efectiva, segura y a un coste raonable

de entre toda la poblacion a 2uicnes con

mayor probabilidad pueden desarrollar

la enfermedad, pareceria mas costeefeclivo concentrar las actuaciones

preventivas sobre estosgraLMo& e

ries$o.


70/195

(lgunos autores, como Fose, 3an

analiado profundamente esta cuestion

del alcance de las medidas preventivas.Fose describe dos estrategias en

relaci6n con el control y la prevenci6n

de las enfermedades: la estrate$ia

%oblacional y la estrate$ia e alto

ries$o. +a orientacion de alto riesgo o

clinica de la prevencion tiende aconcentrar la atenci6n en el sector

visible de la enfermedad y del riesgo.

Se trataria, en definitiva, de identificar

y proteger a los individuos

susceptibles. (dem?s este enfo2ue dealto riesgo es por su propia naturalea

de caracter paliativo, segrega a

determinados individuos del resto de la

poblaci6n convirttendolos en pacientes

de riesgo y les obliga a adoptar normas

especiales distintas a las del resto de lapoblacion. +a orientacion o enfo2ue

poblacional, en cambio, tiene como

obetivo evitar la ocurrencia de la


71/195

enfermedad en el conunto de la

poblacion como un todo. 'n eemplo de

la primera seria la identificacionmediante cribados de los escolares con

riesgo elevado de caries, para

seguidamente poner en marc3a un

programa de selladores de fisuras para

los individuos idenlificados



72/195

14 Odo(tologlapre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" m=todo" .apliaio(e"

como de alto riesgo. n cambio,la promocion de medidas de3igiene oral y utiliation delcepillado dental en toda la

poblacion escolar seria un eemplo de la estrategia poblacional.(un2ue en realidad laodontologfa preventiva finalmentedebe abarcar ambas estrategias y a

menudo de manera simultanea, enprevenci6n la estrategiapoblacional es la 2ue 3a evidenciado mayor potencial.

'no de los argumentos 2ue seutilia con frecuencia parapromover un enfo2ue de altoriesgo en la poblaci6n de medidaspreventivas es el argumento


73/195

econ6mico, la meora de laeficiencia de una actuacion. sta

argumentacion sera raonable enla medida en 2ue un riesgodeterminado se limite a unaminoria identificable. n unapoblaci6n de baa prevalencia decaries estas tienden a concentrarseen las superficies oclusales7 sinembargo, en el grupo de edad de 6anos la gran mayorfa puede estarlibre de caries. Si pudidramosidentificar a los individuos con

mayor riesgo de desarrollar caries,la aplicaci6n de selladores defisuras en este grupo meorarfa larelaci6n costeefectividad delprograma y permitiria una

distribuci6n de recursos m?seficiente. l problema es 2ue en laactualidad la mayorfa de laspruebas para determinar el riesgo


74/195

de caries estdn relacionadas con elpresente o el pasado de

enfermedad de caries, de escasafuera predictiva, lo 2ue en lapnictica limita la aplicacion deesta estrategia istan instruments fiables, sencillos yaceptables, para identificar a losindividuos con riesgo elevado de caries.= Oue e>istan medidas efectivas y

sencillas de aplicar, para ayudar a losindividuos de alto riesgo


75/195

en la practica a determinadosindividuos en 8pacientes,

discrimin?ndolos, al segregarles delresto de la poblacion normal conactuaciones de car?cter paliativo.+imitar la actuacion preventiva s6lo alas personas e>plfcitamente vulnerablesconstituye una respuesta superficial ylimitada a los sfntomas del problema, yno a sus causas.

+a estrategia de alto riesgo, a pesarde sus limitaciones conceptuales y deindole pr?ctica, eerce un mayor

atractivo sobre una profesi6n de mari cado cardcter individualista como es laodontologfa. Sin embargo, al ser lamayorfa de las enfermedades oralesenfermedades de caracter multifacto

rial, s6lo con la aplicaci6n de unenfo2ue poblacional de promoci6n de laA salud oral se conseguira unadisminuci6n de su incidencia


76/195

P!O(OCIO "$ LA %ALU"

+a Carta de *ttaJa


77/195

+a prevenci6n y la promoci6npersiguen como meta la salud, pero la

1/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promoi( de la "al#d e(


78/195

prevenci6n lo 3ace situando su puntode referenda en la enfermedad. l

obetivo de la prevencion es evitar laenfermedad, mientras 2ue el de lapromotion es ma>imiar los nivelesde salud.

+a Carta de *ttaJa, elaborada en

19"6, propuso cinco mecanismos para

la promoci6n de la salud.

K Desarrollo de 3abilidades personales.

K Feorientaci6n de los servicios de salud.

K Promoci6n de polfticas saludables.

K $ortalecimiento de la accidn comunitaria.K Creation de ambientes favorables.

Si la prevenci6n tiene comoobetivo evitar la enfermedad, lapromoci6n de la salud trata demeorar y aumentar los niveles desalud positiva. +a promotion de lasalud engloba la prevenci6n, pero sucampo de acci6n es muc3o mas


79/195

amplio. Conceptualmente su base seasienta en dos caractensticas ya

mencionadas al definir la salud: sucarcter inmico y la influencia esus eterminantes.

l caracter dinamico de la saludestablece la posibilidad de influirpositivamente meorando los niveles

de salud de los individuos y laspoblaciones, en una tarea sin limites.0o obstante, los niveles de salud delos individuos estin condicionadospor factores como el medio ambiente

y los estilos de vida en una granproportion7 es decir, factoresdificilmente modificables sin elesfuero coordinado de la comunidady 2ue e>ceden al enfo2ue biom;dicotradicional.

n salud oral, el edentulismorepresenta el mayor fracaso enrelaci6n con el fin ultimo de laodontologia, 2ue debe ser el


80/195

mantenimiento de la integridad y dela funcion del conunto de la

dentici6n. Sin embargo, en la actuali



81/195

16))))))))))))))))))))Odo(tologia pre-e(ti-a .om#(itaria/ Pri(ipio" m = todo" . apliaio(e"

dad 3ay pruebas claras de 2ue el

problema del edentulismo se asocia

ms con el comportamiento y las

actitudes de los usuarios y los

proveedores de servicios

odontologicos, 2ue con la gravedadde las enfermedades orales de los

individuos afectados


82/195

sin un enfo2ue global de

promoci6n de la salud a traves de la

promoci6n de la salud oral


83/195

actuaciones preventivas sobre el

individuo asumiendo 2ue este es el linico

responsable de su estilo de vida y, porello, de sus posibles conductas de riesgo,

el modelo de promocion de la salud

reconoce la necesidad de cambiar las

condiciones en las 2ue los individuos

viven en un sentido mas saludable.

Como dice -urt


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88/195



89/195

CAPTULO 2

Caries/4undamentos

actuatesde suprevention y

control

Pilar5acaarcia


90/195

IT!OOUCCI#

l termino 8caries dental se3a utiliado generalmente deforma imprecisa y, para unagran parte de los profesionales,es sinonimo de sfntomas o signos

2ue pueden ser visualiados. Sinos referimos a estudiosepidemiol6gicos, se diagnosticacaries dental cuando laenfermedad 3a dado lugar alesiones 2ue implican una

destruccion avanada del diente7asf un individuo esta libre decaries cuando no tiene lesiones2ue 3ayan progresado a un estadio de cavitaci6n. Desde esta

perspectiva, el diagn6stico sedirige solo a perfeccionar lalocaliation de las lesiones y eltratamiento es restaurador o 2ui


91/195

nirgico, eliminando el teidoenfermo y sustituyendolo por el

material mas adecuado.$rente a este enfo2uemecanicista, el conocimiento delos factores etiologicos y deriesgo 3a llevado a una visi6n dela caries dental como una enfermedad 2ue est; presente en laboca de un individuo muc3otiempo antes de dar lugar amanifestaciones visibles enforma de lesiones de caries, 2ue

son la secuela o consecuencia dela enfermedad. l diagn6stico,ademds de identificar lossfntomas, se dirige a determinaren 2ud medida estan presentes

los factores etiol6gicos 2ue lacondicionan. Segiin el es2uemacl;sico de Ieyes


92/195

interaction de tres factores fundamentals, microbiota cariogenica,

3ospedador susceptible y sustrato


93/195

epidemiologfa de la caries dental3a puesto de manifiesto una

reducci6n en la prevalencia decaries en pafses desarrollados.Se 3a postulado 2ue la reducci6nse debia al uso muy difundido detratamientos preventivos entrelos 2ue se encuentran las pastasdentffri



94/195

20)))))))))))))))))Odo(tologia pre-e(ti-a .om#(itaria/ Pri(ipio" metodo" . apliaio(e"

cas fluoradas plicada solocomo el resultado de la actuacionde medidas preventivas. Por otraparte, 2uedan en estos paisesindividuos y grupos de poblaci6n

2ue presentan un alto nivel deenfermedad yf en muc3os otros,sobre todo paises en vias dedesarrollo, los niveles de caries noson aceptables.

+os avances en lainvestigacion 3an permitidoentender la enfermedad como unproceso dindmico, 2ue tiene lugar


95/195

en los depositos microbianos 2uese localian en la superficie de los

dientes. s el resultado de undese2uilibrio en el procesometabolico fisiologico de la placabacteriana producido por lacomplea interaccion de multiplesfactores determinantes 2uepueden actuar en el diente, elindividuo y la comunidad to social. +aprevencion re2uiere unaapro>imacion complementaria

2ue incluya cambios 2ueimpli2uen a toda la poblacion.

l control y prevenci6n de laenfermedad de caries se debe enfocar a


96/195

partir de los conocimientos de los 2uese dispone sobre la etiologia y pato

genia de la enfermedad y 2ue van acondicionar el diagnostico, entendidoeste como la toma de las meoresdecisiones y estrategias de tratamientopreventivo y restaurador, tanto individualescomo colectivas, a fin de controlarla progresi6n de la enfermedad.

$TIOLOA

+a caries dental se puededesarrollar en cual2uier superficiede un diente, 2ue est? en la boca,

cuando tiene en su superficieplaca bacteriana. Sin embargo, lapresencia de placa no llevanecesariamente a la enfermedad.


97/195

+as bacterias son necesarias perono suficientes. n el interior de la

placa bacteriana la actividadmetabolica es continua,produciendo numerosasfluctuaciones de pN en lainterfase entre la superficie deldiente y los depositosmicrobianos. Cuando el pNdisminuye se produce una perdidade mineral 2ue se recuperacuando el pN aumenta. stee2uilibrio puede alterarse dando

lugar a una perdida de mineral2ue lleva a la disoluci6n del teidoduro del diente 2ue puede llegar aproducir una lesi6n de caries. +aperdida o ganancia neta de

mineral es parte de una dinamicacontinua de desmineraliaciones yremineraliaciones. Si no esposible detectar una lesion, no


98/195

significa 2ue no 3ay perdida demineral, sino 2ue esta no 3a

alcanado suficiente magnitudpara ser evidente. Si en cual2uiersuperficie de un diente con placabacteriana se est? iniciando unproceso de desmineraliaci6n,2ue no es posible detectar,podemos asumir 2ue lasactuaciones para evitar laenfermedad, m?s 2ue prevenirla,lo 2ue 3acen es tratarla ocontrolarla. Cual2uier

determinante causal, o factor 2ueinfluye en la magnitud de lasfluctuaciones de pN, determinar;la probabilidad de la perdida



99/195

2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(aplican laenfermedad 3an evolucionado


100/195

cap. = y, actualmente, se aceptala 3ipotesis de placa ecologica

propuesta por !ars3 ternos ointernos se produce unamodificacion del medio ambienteoral con un dese2uilibrio

favorable a bacterias 2ue son las2ue meor se adaptan al ecosistema de la placa inducido pordic3os cambios. +os cambios


101/195

microbianos implican elincremento de bacterias

acidogenicas, 2ue en ingles sedenominan lo4 %5 y 2ueincluyen estreptococos del grupomutans y otros estreptococos nomutans y la disminucion dea2uellas especies 2ue consumenlactato disminuyendo laproducci6n de dlcalis. stasituaci6n microbiana en un3ospedador susceptible da lugara un dese2uilibrio en el proceso

desmineraliacionremineraliaci6n. Si se siguenconsumiendo 3idratos de carbono fermentables, la placapermanece m;s tiempo con un

pN critico imadamente&,&= de desmineraliacion delesmalte.

+a teorfa ecol6gica de placa


102/195

se complementa, desde el puntode vista de las bacterias

implicadas en el proceso, con lateorfa mi>ta ecologica propuestapor Ileinberg


103/195

microorganismo diana, ya 2ueotros pueden, sin su presencia,

desarrollar la enfermedad. +aremoci6n mecdnica de la placa,eficiente y frecuente, ser; elm6todo l6gico de tratamientoreduciendo los niveles debacterias lo bastante como paraasegurar una producci6n de;cido insuficiente para producirdesmineraliaci6n. n un futuro,es posible 2ue los dentffricosincorporen sustratos productores

de alcalis, tales como la argininao la urea, 2ue contrarresten laproducci6n de acido.

(un2ue la caries es unaenfermedad multimicrobiana,

estreptococos del grupo mutansse consideran como losmicroorganismos mascariogenicos. Su potencial de


104/195

cariogenicidad se debe adeterminadas caracteristicas

metab61icas 2ue serandesanolladas en el capitulo .

Material protegido por dere!o" de a#tor2 Odo(tologfa pre-e(ti-e .

om#(itaria/ Pri(tipio"

m6todo" . apliaio(e"

"eterminantes de la caries

Son factores 2ue pueden influiren la ganancia o p5rdida de mineraly en la velocidad a la 2ue tienelugar. +os factores 2ue determinanlos cambios microbianosceso de aiicar

en la dieta


105/195

es una enfermedad multifactorial,tal y como la concibi6 Ieyes, pero

la triada dientemicrobiotasustrato2ue e>plica, en gran parte, elproceso de la caries dental seconsidera 3oy dia demasiadosimplista.

n la realidad, son muc3os maslos determinantes 2ue pueden influiren el cambio microbiano y en eldese2uilibrio de ganancia y perdidade mineral, y pueden actuar a variosniveles. -aelum y $eers@ov


106/195

enfermedad en la superficie deldiente y la gravedad en fun

Or

g(

(i(io(de

"

P

olitia"a(itaria

:i-el ". o(om,d#at(


107/195

i I(di


108/195

-id#o

C

'igura 2&1 etermi(a(te" de la arie" de(tal/e BeGer"Fo- . ol"/ '7;



109/195

2/ Carie"D f#(dame(to" at#ate" de "# pre-e(i6( .o(trol))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2$

cion del tamano y profundidad de

la lesion. +os factores locales

actuan en la interfase dienteplaca

bacteriana. l control de la

enfermedad se enfoca a eliminar laplaca con cepillado dental y

antimicrobianos o bien a interferir

la solubilidad del esmalte con

fluoruros topicos o a proteger las

fisuras con selladores. +os

sfntomas locales se tratan con laeliminacion del teido cariado y

reposici6n de la anatomfa con una

obturaci6n. +a evaluacion del

resultado de la intervenci6n

considera la progresion o detencionde las lesiones, si los sintomas se

3an eliminado y la funci6n y

estetica se 3an restaurado. ste


110/195

enfo2ue es adecuado pero

incompleto, y si es el unico 2ue se

aborda 3ay un gran riesgo de 2ueaparecan nuevas lesiones.

Desde la %ers%ecti!a el

ini!iuo el interns se centra en

saber el numero de lesiones de

caries 2ue presenta y el estadio de

evolution de las lesiones. +ascausas 2ue las 3an producido

incluyen no s6lo las locales


111/195

la perspectiva dienteLsuperficie,

pero se complementan con otros

2ue se dirigen a informar y motivaral paciente: conseo dietetico,

instruction sobre cepillado y

recomendaciones especfficas para

cada paciente. +os sfntomas

locales y la evaluaci6n de los

resultados de la intervenci6n sonsimilares a los 2ue se aplican en la

perspectiva local.

$inalmente 3ay 2ue considerar a la

caries desde la%ers%ecti!a comuni1

taria. +a valoraci6n del proceso utiliala epidemiologfa para conocer en 2u6

medida la comunidad presenta caries

dental. nteresa la prevalencia, e

incidencia de caries, y permite

comparaciones con otras comunidades

o con la misma a lo largo del tiempo.+a gravedad de la enfermedad se des

cribe utiliando indices como el de

promedio de dientes permanentemente


112/195

cariados, ausentes por caries y

obturados por caries


113/195

nado por factores medioambientales y

sociales, algunos de ellos modifica5

bles, incluso mas facilmente 2ue laenfermedad local. +as intervenciones T

para controlarla deben actuar a los tres

niveles.

De la lectura de los determinantes se

deriva claramente 2ue la caries es

o una enfermedad multifactorial conmuc3as causas posibles. Sin embargo,



114/195

24))))))))))))))))))))))))))Odo(tologiapre-e(ti-e . om#(ita(a/ Pri(ipio" m = todo" .apliaio(e"

no todas actuan en cada persona.

Para 2ue se desarrolle el proceso de

la enfermedad, son necesarias las

bacterias, asi como la suma de otra

serie de factores 2ue pueden variarde una persona a otra, es decir, se

trata de causas suficientes pero

diferentes. n este sentido tambien

actuan las distintas medietas de

prevencion y control ya 2ue puedenmodificar el efecto de los

determinantes etiologicos. Por

eemplo, un nivel socieconomico

bao se asocia a mayor riesgo de

caries en los ninos, pero ese factor

causal puede atenuarse cuando

e>iste una fuente de fluoruros en el

agua de bebida. Por otra parte, el


115/195

riesgo de una dieta cariogenica

parece estar atenuado con la

utiliacion de dentifricos fluorados


116/195

en la e>posici6n al fluor y una

meora en la 3igiene oral estan

suficientemente presentes, laimportancia de la dieta en la

prevenci6n y control de la caries es

menor


117/195

prondstico de cada tipo de lesi6n

observada en un determinado

paciente ploracion

visual y metodos diagn6sticos

complementarios, pero desde el

momento en 2ue el diagn6stico

lleva implfcita una opci6n de

tratamiento sera necesaria una

3istoria clinica detallada 2ueincluya, adem?s de la e>ploracion,

anamnesis y pruebas

complementarias. Si se realia un

adecuado diagn6stico de caries es

posible cambiar el curso natural dela enfermedad. l diagnostico es

una guia para tomar decisiones

sobre el modo de detener o


118/195

interferir el proceso de la

enfermedad.

Desde un punto de vistapractico, en este apartado se

desarrollara el diagnostico de los

signos clinicos de las lesiones de

caries como resultado de la

enfermedad, deando los 3allagos

etiologicos para el apartado de

identificaci6n del riesgo de caries

o diagnostico de la enfermedad de

caries. ( partir de ambos se podra

establecer la opcion de tratamiento

mas adecuada.



119/195

2- Caries/ undamentos actuates de su prevenci#n ycontrol)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2+

Um0ral diagnostics de caries

n un proceso continuo, como es lacaries, se pueden utiliar diferentes

estadios de la enfermedad para determinarla presencia de lesiones. +a estimacionde la prevalencia de caries es muydiferente segun el umbral o estado de laenfermedad 2ue se utilice paradiagnosticarla. Segiin el obetivo 2ue se

pretenda alcanar, es posible utiliar unumbral u otro.

n 199# Pitts realia unarepresentaci6n gr?fica 2ue resume elrango de umbrales diagnosticos utiliados

en la pr?ctica clfnica y en epidemiologic.s conocido como el 8iceberg de lacaries dental y conceptualia el procesode la caries en funci6n de os diversos


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estadios de gravedad incluyendo recomendaciones generates de tratamiento


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122/195

26))))))))))))))))))))))))))Odo(tologiapre-e(ti-a . om#(itaria/ P((pio" metodo" .ap!aio(e"

clinicamente. +os signos 3abituales de

identificaci6n de este estadio pueden

apareccr de tres formas diferentes


123/195

decir, caries detectable

clinicamente en dentina cavitada

e>cluyendo las lesiones en esmaltee incluso las lesiones en dentina no

cavitadas.

)iene la desventaa de 2ue

subestima la prevalencia e

incidencia de caries, sobre todo en

el momento actual, en 2ue la

reducci6n de la prevalencia de

caries 3a determinado 2ue muc3as

lesiones se encuentren en fase

inicial celente reproducibilidad o

fiabilidad, y una gran valide deconsenso, ya 2ue es un criterio

utiliado en todo el mundo


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incluir las lesiones iniciales

redundarfa en una baa reproducibi

lidad en el diagnostico7 sinembargo, se 3a demostrado 2ue,

con un entrenamiento adecuado,

los e>aminadores pueden conseguir

una correcta reproducibilidad si se

incluye el nivel Ci en las encuestas

iliares de

diagn6stico y no implica e>cluir el

diagn6stico del riesgo de caries

cuando est?n presentes los facto

res etiologicos y no 3ay lesionevidente.

+os obetivos entre el

diagnostico epidemiologic y el


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clinico son muy diferentes y

repercuten en el umbral diagnostico

seleccionado. l epidemiologorecoge datos de forma automdtica,

estandariando un criterio vdlido y

eliminando las situaciones

ambiguas, no evalua la actividad de

las lesiones y no considera las

distintas opciones de tratamiento.

Por el contrario, el clinico 3ace

uicios de valor a partir de la

informaci6n recogida de diversas

fuentes. l diagn6stico est;

directamente relacionado con laopci6n de tratamiento, por lo 2ue

evalua la actividad de las lesiones,

la progresi6n, emite un pron6stico y

opcion de tratamiento y monitoria

los cambios.

(etodos diagnosticos


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Termi(ologfa

+as lesiones se clasifican en

funci6n de su locaAiaci6n

anatomica, la cual no reflea una

composici6n 2uimica del esmalte

m?s susceptible, sino la

localiaci6n de placa bacteriana

metabolicamente activa. Por esemotivo



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2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(i6( .o(trol27

las lesiones suelen aparecer en fosas yfisura, superficies pro>imales y margen gingival, 2ue son onas deretention de placa o de escaso acceso

a la limpiea. +a lesi6n se puedeiniciar en esmalte puestas


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lesi6n, 2ue tiene muc3a importancia

ya 2ue influye directamente en las

opciones de tratamiento posibles y noes facil de distinguir desde el punto

de vista clinico. Se denomina lesion

acti!a a la 2ue progresa, y las

medidas de actuation se dirigen a

detenerla. +a lesion inacti!a o

etenia por el contrario, es la 2ue

no progresa. l cambio de una a otra

es un continuo 2ue dependc del

e2uilibrio ecologico de la placa

bacteriana 2ue la rccubre y de los

cambios medioambientales.Por otra parte, con frecuencia se

utilian algunos terminos 2ue es

importante definir


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necesariamente, no implica una lesi6n

incipiente ya 2ue puede tratarse de

una lesi6n detenida 2ue se origin6muc3o tiempo antes. Se denomina

caries ram%ante a la presencia de

multiples lesiones activas en el

mismo paciente7 suelen estar

implicadas superficies en las 2ue

normalmente no aparece la

enfermedad. ( su ve se clasifican

en funci6n de su causalidad: caries de

biberon, caries de la infancia, caries

de radiaci6n y caries inducidas por

drogas. +as caries ocultas cuyadenomination anglosaona es hien

caries son lesiones en dentina 2ue no

se ven en un e>amen visual, tienen

una parte importante de teido

desmineraliado y se detectanmediante radiograftas.

Cuando la lesion esta cavitada, endentina, el diagnostico y opci6n de


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tratamiento no es diftcil. l problemase plantea con las lesiones iniciales y

con el diagn6stico de actividad de lalesi6n. +a dificultad y los m?odosdiagnostics au>iliares son diferentessegiin la localiation de la lesion.

Metodo" diag(o"tio" tradiio(ale"

(ntes de proceder al diagnostico

visual es importante optfmiarlo. Para

ello se debe proceder a eliminar la

placa bacteriana y lavar bien la

superficie y secarla. De esta forma

aumenta la diferencia de los indices

de refraction entre esmalte sano y

esmalte desmineraliado y es m?s

facil visualiar las posibles lesiones.

)ambien se puede utiliar una lupa o

gafas con aumento para magnificar laimagen. n terminos generales se

considera 2ue el uso de la sonda no

aporta mayor information al


131/195

diagnostico visual


132/195

lte

Aii-a

Altorie"go

T

P

"e

llar

e"o(oada

1/ Mo(ito(ar

2/ Jiop

"ia

Cariesden

tins

ete(td

a'i(ipie(te

;

Altorie"go

:A

A

o(trol

Cavitation

ra

nca*activa,

TPy

TP"ellar

TP"ellar


133/195

T!

'igura 2&3 Arol de toma de

dei"io(e" e( "#perfiie" ol#"ale"/

:TPD (ee"idad de tratamie(to

pre-e(ti-e;E :TD (ee"idad de

tratamie(to re"ta#rador/ e ,lderto(

'$$;/

sion. (demas, la retenci6n dele>plorador depende de diversosfactores aparte de la lesi6n,

incluyendo las caracteristicas de lapunta, la presidn eercida y lamorfologfa de la fisura.

'n factor fundamental esconocer las caracteristicas de laslesiones, ya 2ue lo -ue !emos y

%ercibimos e%ene en $ran%arte e lo -ue conocemos


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en funci6n de la opci6n detratamiento


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lesi6n de manc3a blanca


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2/ Carie"D f#(dame(to" at#ate" de "# pre-e(i6( .o(trol)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2&

nes no cavitadas activas tienen

apariencia blan2uecina, opaca y

rugosa. +as inactivas suelen

aparecer como una tinci6n oscura

del sistema de fisuras, son duras altacto y m;s resistentes al desaffo

cariog6nico


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cavidad visible, pero el esmalte

tiene una apariencia m;s opaca y

con tinte gris?ceo por caries endentina tenida.

l diagnostico en fosas y fisuras

se puede enri2uecer con la

utiliaci6n de radiograffas de aleta

de mordida 2ue enfatia la

identificaci6n de superficies sanas.

Son especialmente utiles para el

diagn6stico de caries oculta. +a

transiluminacion con fibra optica

no est; especialmente indicada para

el diagn6stico preco de lesionesoclusales.

n superficies pro>imales, las

lesiones de caries suelen ser

paralelas al margen gingival endirecci6n bucal y lingual por debao

del punto de contacto. +a lesiones

iniciales en esmalte, sean activas o


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detenidas, son muy diffciles de

visualiar por inspecci6n visual. n

los ninos se puede conseguir unaseparacion temporal de los dientes

2ue permita la visualiaci6n directa.

Pueden aparecer como una lesi6n

de manc3a blanca similar a la de

superficies libres, 2ue en el caso de

inactivarse, por eemplo debido a la

e>tracci6n del diente adyacente,

puede ad2uirir un color oscuro. +as

lesiones cavitadas tienen las mismas

caracteristicas 2ue las de fosas y

fisuras. l diagn6stico visual esmuy diftcil y es necesario utiliar

otros metodos diagn6sticos

au>iliares. +os m;s adecuados en

estas superficies son las radio

graffas de aleta de mordida y latransiluminaci6n con fibra 6ptica.

l m5todo radiogrdfico tiene alta

especificidad


140/195

correctamente diagnosticadas= y

moderada sensibilidad


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demostrada entre color y actividad,

la presencia de discoloraci6n indica

caries, y la apariencia m?s oscurasuele vincularse con lesiones

detenidas


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$0))))))))))))))))))))))))))Odo(tologfapre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" m = todo" .apliaio(e"

miento preventivo mediante cepillado

cuidadoso con dentffricos fluorados a

altas concentraciones puede detener

las lesiones sin necesidad de trata

miento restaurador, aun2ue lasmotivaciones esteticas pueden

3acerlo necesario. ( veces el

diagnostico debe completarse con

radiograffas de aleta de mordida si la

lesion se localia en interpro>imal yno se puede visualiar.

Metodo" diag(o"tio" #a(titati-o"

+a aplicaci6n de estrategias

preventivas 2ue pueden controlar laenfermedad 3a dado lugar a la

necesidad de medir pe2uenos cambios

en el contenido mineral, es decir:


143/195

monitoriar la progresi6n de las

lesiones. Para ello se estan

introduciendo nuevos metodos dediagn6stico 2ue nos permiten una

evaluacion cuantitativa de la lesi6n.

n un metaandlisis realiado por

Eerdonsc3ot y cols.


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complemento al diagn6stico visual,

asi como en el diagn6stico de caries

secundaria y lesiones incipientes ensuperficies libres. )iene el incon

veniente de 2ue necesita condiciones

muy estandariadas para conseguir

una buena reproducibilidad.

(ctualmente faltan suficientes

estudios in !i!o 2ue respalden este

metodo diagnostico.

"IAO%TICO "$ !I$%O "$CA!I$%

$valuacion del riesgo en elpaciente

Desde un punto de vista pr?ctico

se define el riesgo de caries o la

actividad de caries como la


145/195

probabilidad de 2ue se desarrolle una

lesi6n o 2ue progrese una lesion

pree>istente durante un periodoespecifico de tiempo. +os motivos

principales por los 2ue se debe

evaluar el riesgo son los siguientes


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147/195

2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(i6( .o(trol$1

caries radicular. Por otra parte, un

individuo de alto riesgo puede

controlar los factores 2ue 3an

producido esa situaci6n y pasar a

ser de riesgo moderado o bao, poreemplo una persona 2ue consume

muc3os 3idratos de carbono

fermentables puede aprender a

controlar su dieta e incluir un

3abito 3igienico cuidadoso conpasta dentffrica fluorada. n

sentido contrario, una persona de

bao riesgo puede aumentar el

consumo de sacarosa, por eemplo,

al dear el 3abito tab52uico y pasar

a alto riesgo.

+a identificacion del riesgo de

caries en un nivel individual es


148/195

sencilla. Se basa en la 3istoria

clinica del paciente, 2ue incluye

anamnesis, e>ploraci6n y pruebascomplementarias. -;sicamente se

recoge en 2ue medida estdn

presentes los factores causales,

como esta el sistema defensivo del

3ospedador, las secuelas 2ue la

enfermedad 3a causado 3asta el

momento asf como el tipo y calidad

de los tratamientos recibidos.

La anamnesis de un paciente

suministrard datos importantes parael diagnostico de riesgo: la edad,

3abitos dieteticos, frecuencia de

3igiene oral, utiliacion de

fluoruros de aplicacion topica y

e>posicion a fluor sistemico. +a3istoria medica puede suministrar

informaci6n importante:

enfermedades como el sindrome


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de Sogren, o medicamentos 2ue

reducen el fluo salival, asf como

antecedentes de radioterapia decabea y cuello. )ambien es posible

determinar el nivel

socioecon6mico, 2ue est?

inversamente relacionado con el

riesgo de caries periencia

pasada de caries, ya 2ue representa

el efecto acumulado de todos los

factores de riesgo conocidos y no

conocidos a los 2ue 3a estadoe>puesto un individuo. De 3ec3o,

el meor predictor del futuro incre

mento de caries es la e>periencia


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151/195

Las pruebas complementarias

para la evaluacion del riesgo de

caries son, bdsicamente, testsalivales. De gran importancia es la

determinacion del fluo salival,

cuya reducci6n constituye un factor

de riesgo de caries en general y en

particular para caries radicular.

)ambien es posible determinar la

capacidad tamp6n mediante

t5cnicas sencillas adaptadas a la

clfnica. +as pruebas

microbiol6gicas pueden ser

inespecfficas y especfficas oselectivas


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$2 Odo(tologfapre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" modo" .apliaio(e"

dogenico de las bacterias presentes

en la saliva a partir de un medio

rico en glucosa 2ue incorpora un

indicador de pN. +os recuentos de

estreptococos del grupo mutatis yde Lactobacillus se determinan a

partir de medios selectivos 2ue

permiten s6lo el crecimiento de

estos microorganismos 2ue tienen

un alto potencial de acidogenicidad.l desarrollo de tdcnicas

simplificadas de recuento mediante

laminocultivos 3a posibilitado su

uso en clinica. l valor como

variables predictoras de riesgo es

menor 2ue las variables clfnicas


153/195

antes de 2ue aparecan lesiones de

caries y permiten una

monitoriaci6n del paciente.n la tabla /1 se recogen los

factores de riesgo de caries 2ue es

posible conocer a partir de una

3istoria clinica detallada. ( partir

del analisis cuidadoso de todos

ellos se puede 3acer un diagn6stico

de riesgo con adecuada valide.

!iesgo de caries en la inancia y

en ancianos

>isten algunos factores comunes entre

la caries de biber6n y caries pre

co en la infancia y la de los

ancianos, 2ue tienen m;s riesgo de

caries radicular


154/195

pueden valerse por si mismos, son

los 2ue deciden sus alimentos, dieta

y cuidados de 3igiene oral. stosfactores son de riesgo de caries y el

control debe incluir la educaci6n

sanitaria de los responsables. n

estos grupos o situaciones, el

tratamiento preventivo tiene muc3a

importancia, ya 2ue el restaurador

es dificil debido a poca

cooperacidn y problemas de com

portamiento.

(un2ue los factores de riesgo en

general son los mismos 2ue se 3anvisto con anterioridad, e>isten

determinantes 2ue tienen especial

importancia en estas situaciones.

Carie" de ier6( . arie" e( lai(fa(ia

s una enfermedad en la cual la


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escase de conocimientos de los

padres sobre salud oral tiene un

papel fundamental. n la caries debiber6n y en la caries preco en la

infancia el factor determinante mas

importante es la dieta cariogenica,

sobre todo lf2uidos con 3idratos de

carbono fermentables naturales o

anadidos, administrados, en el

primer caso, en forma de biberon, y

m?s aiin si el nino lo utilia

durante la noc3e cuando el fluo

salival estii disminuido. +a lec3e

materna, cuando el nino tieneacceso a ella durante todo el dia,

puede producir caries. Son

necesarios, adem?s, otros factores

como deficiente 3igiene oral y

escaso aporte de fluor.Desde un enfo2ue

microbiologico se 3a demostrado

2ue una coloniacion preco de


156/195

estreptococos del grupo mutatis

antes del periodo ventana imo

al nino. +a fuente de transmisi6n

suele ser el



157/195


158/195


159/195


160/195


161/195

de los padres y el control de lainfeccion en la madre y el nino

con antimicrobianos.

Carie" radi#lar

Se define como una lesi6n conprogresiva destruccion del cemento radi

cular y penetracion en la dentinasubyacente 2ue se inicia en, o cerca de,launion amelocementaria


162/195

mas tiempo. +a caries radicularconstituye una de las principales causas

Bde perdida de dientes en adultos.

sta patologia tiene determinantes de

riesgo especificos. l mas impor

tante es la presencia de dientes conraices e>puestas, y por lo tanto lospacienA

tes con enfermedad periodontal son m?s

susceptibles. Prevenir la perdida deA

insercion previene la cariesradicular. *tro factor importantees la reducci6n del fluo salival, y

tambien se 3a demostrado unaasociaci6n significativa entretaba2uismo y caries radicular


163/195

bacterias distintas en la placasupra y subgingival. sta

patologia se presenta con mas frecuencia en ancianos 2ue tienendificultad para controiar la placabacteriana y estancamiento de losalimentos en la boca. ltratamiento preventivo se dirige acontroiar los factores etiologicossusceptibles de modificaci6n y unuso adecuado de clor3e>idina yfluoruros.

Prediction de caries enpo0laciones

n una enfermedad como la cariesdental, 2ue no se distribuye de formai

uniforme en la poblaci6n, la evaluaciondel riesgo es un factor importante.


164/195

+a caries como enfermedad cronica

necesita, para 2ue se instaure, 2ue multiples factores actuen durante un largoperfodo de tiempo en individuos deuna poblacion. Son muc3as las variablessolas o en combinacion 2ue se3an propuesto para predecir el riesgo.+os factores predictores pueden serWcausales periencia pasada de

caries es el meor predictor delfuture incremento de caries en lapoblacion y es el mas utiliado


165/195

esta variable es buena predictoraen adultos y concretamente en

caries radicular. n diversosestudios longitudinales se 3a



166/195

2/ Carie"D f#(dame(to" at#ate" de "# pre-e(i6( .o(trol$5

demostrado una correlaci6n positiva entre

el nivel basal de caries radicular y el

desarrollo de nuevas lesiones en estas

localiaciones


167/195


168/195

cronica de la enfermedad, unto al3ec3o de 2ue es un proceso

cambiante, 3acen muy dificil elproceso de prediccion. (demase>isten otros motivos:

K +a situaci6n basal del riesgo deuna poblacion influye en el poder

de prediccion.K l riesgo es el resultado de lapresencia de factores etiologicos ocausales pero tambien de factoresprotectores.

K +os factores de riesgo comparten

informacion: las bacteriascariogenicas son unaconsecuencia de la dieta, y estasdos variables, en presencia de un3ospedador susceptible,

determinan el desarrollo delesiones de caries 2ue a su ve sonreservorio de bacterias 2ue ayudana mantener un medio ambiente


169/195

cariog5nico. +a variablee>periencia de caries comparte

pues informacion con los nivelesde estreptococos del grupo mutatisy Lactobacillus y con la dieta.ste es el motivo por el 2ue en losmodelos de identificaci6n delriesgo los niveles de bacterias no

aportan muc3a informacion a lasvariables clinicas.

K +os instruments de medida para

determinar la presencia de los

factores de riesgo no siempre

tienen adecuada valide yfiabilidad.

(demas, los estudios 2ue 3anevaluado la asociaci6n entre distintasvariables y el riesgo de caries, a

menudo son dificilmentecomparables. sto es debido, en parte,a 2ue el riesgo de caries se puededefinir de distintas formas: como


170/195

incremento lineal de dientes


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$6))))))))))))))))))))))))))Odo(tologfapre-e(ti-a . om#(itaria Pri(ipio" m = todo" .apliaio(e"

Cada uno de estos enfo2ues implica

un analisis estadfstico diferente, con

la obtenci6n de indices significativos

no comparables.

P!OO%TICO "$ LA% L$%IO$% "$

CA!I$%

+a disminuci6n de la prevalencia decaries 3a influido tambi5n redu ciendo

la velocidad de progresi6n de las

lesiones. +a posibilidad de 2ue los

tratamientos preventivos puedan detener

o reducir el avance de las lesiones

condiciona de manera decisiva la toma

de decisiones terap5uticas. s posible

instaurar un tratamiento preventivo y


172/195

monitoriar las lesiones para evaluar su

progresion, evitando el tratamiento

restaurador. +a tasa de progresion varfade un paciente a otro en funci6n del

riesgo de caries, aun2ue depende

tambien de otros factores


173/195

puede re2uerir tratamiento

preventivo y restaurador,

mientras 2ue una detenida o noactiva no necesita tratamiento.

T!ATA(I$TO

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