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I Giovani e ilFumo di Tabacco

O S S E R V A T O R I O

FUMO ALCOL E DROGA

OO S S F A D

Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping

Osservatorio Fumo Alcol e Droga

Dipar�mento del Farmaco

Is�tuto Superiore di Sanità

Viale Regina Elena, 299 – 00161 Roma

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Dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri

Dipar�mento della Gioventù e del Servizio Civile Nazionale

A valere sul Fondo per le Poli�che giovanili - anno 2011

Telefono Verde contro il Fumo

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FUMO ALCOL E DROGA

O S S F A D

I giovani e il fumo di tabacco

R. Paci ci, S. Pichini, S. Di Carlo, A. Minutillo, L. Mastrob sta, R. Solimini, C. Mortali Is tuto Superiore di Sanità, Dipa mento del Farmaco

Osservatorio Fumo Alcol e Droga

R. Principe. Centro di Prevenzione e terapia del Tabagismo, Ospedale S. Camillo Forlanini, Roma

F. Cleme , L. Dragani. Servizio di Psicologia Clinica, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma

A. Bacosi, P. Gori, S. Graziano, E. Marchei, L. Martucci, I. Palmi, M. Pellegrini, M.C. Rotolo,

G. Scaravelli, R. Spo , G. Toth Gruppo di lavoro Osservatorio Fumo Alcol e Droga

Indice Fumo e tutela della salute nei giovani ..................................................................................................... 7

Introduzione ............................................................................................................................................ 7

Effetti del fumo sulla salute del nascituro e del minorenne .................................................................... 8

I riferimenti normativi ........................................................................................................................... 10

Azioni di monitoraggio a tutela della salute dei giovani ....................................................................... 12

Effetti del divieto di fumo sulla salute .................................................................................................. 13

Le linee guida sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco .................................................... 17

Introduzione .......................................................................................................................................... 17

Le Linee guida internazionali sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco ............................. 18

Le Linee guida italiane sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco ....................................... 19

Le Linee guida sulla prevenzione e cessazione del fumo nei giovani................................................... 30

Programmi di intervento nelle scuole per la prevenzione del fumo ................................................... 35

Abstract ................................................................................................................................................. 36

Obiettivi ................................................................................................................................................ 40

Metodi ................................................................................................................................................... 41

Conclusioni .......................................................................................................................................... 56

Interventi di cessazione dell’uso del tabacco nei giovani ................................................................... 113

Abstract ............................................................................................................................................... 114

Obiettivi .............................................................................................................................................. 118

Metodi ................................................................................................................................................. 118

Risultati ............................................................................................................................................... 122

Discussione ......................................................................................................................................... 130

Conclusioni ......................................................................................................................................... 132

Un intervento di cessazione del fumo in ambito scolastico ................................................................ 155

Premessa ............................................................................................................................................. 155

Lo studio ............................................................................................................................................. 155

FASE 1: Reclutamento del Campione ................................................................................................ 156

FASE 2: Fase Informativa ................................................................................................................... 157

FASE 3: Intervento ............................................................................................................................. 157

FASE 4: Follow-up ............................................................................................................................. 158

Risultati ............................................................................................................................................... 160

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Fumo e tutela della salute nei giovani

Introduzione

Il consumo di tabacco ha raggiunto le dimensioni di un’epidemia globale che uccide quasi 6 milioni di persone ogni anno, di cui più di 600.000 sono non fumatori che muoiono per il fumo passivo (WHO, 2014). L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che, se non saranno attuate efficaci politiche di contrasto, entro il 2030 moriranno ogni anno oltre 8 milioni di fumatori e più dell’80% di questi decessi prevenibili sarà tra le persone che vivono nei paesi a basso e medio reddito (WHO, 2014).

Ogni anno il fumo uccide circa 700.000 persone in Europa, questo dato rende il consumo di tabacco il principale rischio evitabile per la salute (Ministero della Salute (a), 2014). Inoltre milioni di cittadini dell'UE soffrono di malattie correlate al fumo, tra cui cancro, malattie cardiovascolari e malattie respiratorie. Circa il 50% dei fumatori muore in media 14 anni prima e chi fuma è affetto per più anni da condizioni precarie di salute (WHO, 2014).

Tra le politiche proposte dall’OMS nel piano di azione per contrastare e prevenire le patologie non trasmissibili è stato individuato l’incremento del prezzo del tabacco attraverso un innalzamento delle tasse come il più efficace intervento per incoraggiare i fumatori a smettere e per prevenire l’iniziazione al fumo di sigarette nei giovani (WHO, 2014).

In Italia anche il sistema normativo è considerato un buon deterrente per contrastare l’abitudine al fumo. Attualmente sul territorio nazionale è consentito fumare liberamente solo nei luoghi aperti (compresi i parchi pubblici, le spiagge e gli stadi) oltre che ovviamente nelle residenze private e nelle sale fumatori. A partire dal novembre 2013 è stato esteso il divieto di fumare nelle pertinenze delle scuole.

In campo internazionale la Convenzione Quadro dell’OMS sul controllo del tabacco (Framework Convention on Tobacco Control - FCTC) stabilisce obiettivi e principi a cui i governi devono adeguarsi. La Conferenza delle parti stabilisce le priorità essendo l’organo centrale e di governo del trattato (WHO, 2002).

La FCTC è stata firmata dall’Italia il 16 giugno 2003 e ratificata il 2 luglio 2008; la ratifica è stata autorizzata con la legge n. 75 del 18 marzo 2008 recante: “Ratifica ed esecuzione della Convenzione quadro dell'Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS - per la lotta al tabagismo, fatta a Ginevra il 21 maggio 2003” pubblicata nel supplemento ordinario n.97 alla Gazzetta Ufficiale n. 91 del 17 aprile 2008.

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Effetti del fumo sulla salute del nascituro e del minorenne

L’indagine ISS - Doxa 2014 rivela che in Italia ci sono circa 11 milioni di fumatori (33,4 milioni di persone sono non fumatori, più di 6 milioni di persone sono ex fumatori). Nella fascia di età tra i 15 e i 24 anni, il 17% delle donne e il 22% degli uomini è un fumatore con un incremento del 3,6% per le donne e un decremento dello 0,8% per gli uomini dal 1990 al 2014. Inoltre, il 67% degli intervistati in questa fascia di età dichiara di fumare meno di 15 sigarette al giorno, il 28% ne fuma tra le 15 e le 24 al giorno e l’1,3% ne fuma più di 25. Si inizia a fumare tra i 15 e i 18 anni con una distribuzione di frequenza concentrata tra i 15 e i 20 anni (fig. 1) (DOXA, 2014)

Figura 1 – distribuzione di frequenza delle classi di età

Sempre in questa fascia di età, il 34,3% consuma sigarette fatte a mano e il 14 % fuma la sigaretta elettronica (DOXA, 2014). I dati poco rassicuranti relativi all’abitudine al fumo giovanile hanno portato negli anni non solo a intensificare gli interventi di prevenzione ma anche a costruire un impianto normativo per la tutela della salute dei giovani che va dal concepimento al periodo della scolarizzazione.

Il fumo di sigaretta è annoverato tra gli agenti capaci, a seguito di un’esposizione cronica, di deteriorare pericolosamente non solo la funzione riproduttiva (con modalità diverse tra i due sessi) ma di influire negativamente anche sullo sviluppo embrio-fetale e postnatale (Comitato nazionale per la bioetica, 2003) (Erst, 2001). Diversi studi epidemiologici indicano che le fumatrici impiegano in media più di un anno a concepire, rispetto alle non fumatrici (Weinberg et al., 1989) e se la donna è a sua volta figlia di una fumatrice potrebbe arrivare ad avere circa il 50% di probabilità in meno (Cnattingius, 2004). Le sostanze nocive del fumo, infatti, potrebbero interferire sulla maturazione degli ovociti oppure potrebbero agire sull’endometrio che così alterato ostacolerebbe la risalita degli spermatozoi (Gaur et al., 2007).

Anche negli studi sull’applicazione delle tecniche di fecondazione assistita sono stati trovati risultati simili. Nelle fumatrici è stata osservata una diminuzione del 17,2% degli ovociti recuperati dopo stimolazione ovarica farmacologica con aumento della dose di gonadotropine somministrate per ottenere l’ovulazione multipla. Entrambi questi fenomeni sembrano dipendere da una diminuzione della riserva ovarica follicolare (El-Nemr et al., 1998).

L’età e il fumo potrebbero agire sinergicamente accelerando l’arresto di sviluppo del follicolo che produce l’ovocita così come è sostenuto dall’evidenza epidemiologica di un anticipo della menopausa di circa un anno e mezzo in chi fuma (Midgetts e Baron, 1990).

Gli studi condotti sulle coppie che ricorrono alla fecondazione assistita hanno fornito informazioni che riguardano anche gli effetti del fumo sulla fertilità maschile: nei casi in cui fumava solo il partner maschile,

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si è osservata una riduzione sia del numero di concepimenti per anno sia delle gravidanze protratte oltre la dodicesima settimana. Questi dati sono probabilmente riconducibili alla presenza di spermatozoi con alterazioni cromatiniche che impediscono allo zigote di svilupparsi normalmente (Josbury et al., 1998).

Per quanto attiene più in particolare ai danni sulla funzione testicolare è noto come il fumo di sigaretta possa interferire con varie fasi della gametogenesi (Gaur, 2007).

Altri studi epidemiologici e sperimentali (Künzle et al., 2003) hanno dimostrato che il fumo di sigaretta può anche alterare le caratteristiche del liquido seminale suggerendo che alcuni componenti del fumo di sigaretta interagiscano, direttamente o indirettamente, con i gameti maschili, modificandone la funzione, la vitalità, e la motilità (Saleh et al., 2002).

I maggiori effetti dannosi del fumo sono, però, quelli che si verificano una volta che il processo riproduttivo è arrivato a determinare una gravidanza, quindi agiscono sul suo decorso e si possono manifestare dal momento del concepimento fino alla nascita, riflettendosi anche sullo sviluppo neonatale e perinatale (Cnattingius, 2007).

Fra le sostanze tossiche presenti nel fumo sono interessanti ai fini del nostro discorso il monossido di carbonio e la nicotina, che, avendo la capacità di attraversare la barriera placentare, possono determinare danni al feto (Zagà et al., 2007). Il monossido di carbonio si lega all’emoglobina del feto a formare la carbossiemoglobina, abbassa l’apporto di ossigeno totale circolante determinando un’ipossia fetale cronica.

La nicotina, essendo un vasocostrittore, può ridurre l'apporto di ossigeno al feto riducendo la circolazione utero-placentare e a lungo termine può causare deficit intellettivi andando a interferire con lo sviluppo dei neuroni del bambino, modificandone i collegamenti e predisponendoli ad una maggiore sensibilità verso questa sostanza a causa di un aumento anomalo dei recettori nicotinici nel cervello. Divenuti adulti questi bambini possono presentare deficit uditivi, di apprendimento e risultano essere più predisposti verso disturbi del comportamento come l’iperattività o la tendenza a sviluppare comportamenti aggressivi. Essendo poi stati già “dipendenti” indirettamente dalla nicotina nel periodo fetale, hanno una predisposizione maggiore a diventare a loro volta fumatori in età adulta (Tager, 1995).

Alcune metanalisi portano alla conclusione che il tabagismo della madre, durante la gravidanza, è correlato ad un aumento degli aborti spontanei, di incidenza di parto prematuro, così come di aumento della mortalità e morbilità perinatale e infantile (Castles et al., 1999). I risultati di un’altra metanalisi hanno evidenziato una correlazione tra il fumo in gravidanza e l’aumentato rischio di sindrome di morte improvvisa del lattante (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS) o di basso peso alla nascita. In alcuni casi di tabagismo oltre le 15 sig/die sono stati trovati i sintomi dell’insorgenza della sindrome di astinenza neonatale da nicotina (Zhang et al., 2013) ( Lavezzi et al., 2012)

Fumare in gravidanza aumenta anche la probabilità per i bambini di contrarre sia tumori durante l’infanzia che in età adulta come quello ai testicoli, alla vescica, ai reni ed alle vie respiratorie (Tager, 1995).Ciò significa che se per l’adulto che non aveva genitori fumatori, il rischio di contrarre un cancro legato al fumo inizia nel momento in cui inizia a fumare, per il nascituro con genitori che fumano, questo rischio inizia fin dalla nascita per i possibili danni subiti nel periodo fetale (Tager, 1995).

Altri studi evidenziano, inoltre, un rischio maggiore di infezioni respiratorie, asma e alterazioni in alcuni cromosomi fetali più sensibili ai composti del tabacco che potrebbero danneggiare l'informazione genetica(Gilliand et al., 2001).

Sembra anche che le madri che fumano abbiano meno latte e di minore qualità rispetto alle non fumatrici, senza considerare che alcuni composti della sigaretta, compresa la nicotina, possono passare nel latte così come è stata documentata nei liquidi biologici del lattante la presenza della cotinina (Haug et al., 1998).

I danni alle vie respiratorie del feto possono protrarsi anche dopo la nascita sotto forma di allergie ed asma, in media più frequenti che nei bambini con genitori non fumatori. Questi problemi spesso si protraggono per generazioni poiché correlati ad un danno genetico prodotto dal fumo durante lo sviluppo del feto e tramandato poi dal futuro adulto ai suoi figli e nipoti (Gilliland et al., 2001).

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I riferimenti normativi

Esistono raccomandazioni e linee guida per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo delle donne in gravidanza (OssFAD, 2008) ma non riferimenti legislativi chiari per tutelare la loro salute e quella dei nascituri o neonati. I primi riferimenti normativi dedicati ai giovani sono abbastanza recenti e riguardano in particolare il divieto di fumare nelle scuole, anche nei locali esterni e il divieto di vendere prodotti da tabacco ai minorenni.

In linea con le indicazioni dell’OMS, gli interventi di carattere legislativo rappresentano uno degli strumenti di salute pubblica più efficaci nella lotta al tabagismo. In particolare, le misure che tutelano i non fumatori dal fumo passivo, ovvero i divieti di fumo, hanno effetti positivi sia sui non fumatori che sui fumatori.

Il divieto di vendita e somministrazione di tabacco ai minori di 16 anni, ai quali è vietato anche di fumare nei luoghi pubblici, inizia nel 1934 con il Regio Decreto 2316 art. 25 (Italia, 1935). Lo stesso articolo stabilisce una sanzione amministrativa di lire 40.000 per la vendita e di lire 4.000 per i giovani che sono sorpresi a fumare nei luoghi pubblici.

Nel 2012, la legge n. 189 ha introdotto il divieto di vendita delle sigarette ai minori di 18 anni, innalzando il limite dei 16 anni previsto dall'art. 25 del regio decreto 1934. I rivenditori sono tenuti a chiedere il documento d’identità agli acquirenti se la loro maggiore età non è manifesta. Vengono inasprite anche le sanzioni per chi viola le norme: sanzione da 250 a 1000 euro, da 500 a 2000 euro in caso di recidiva, fino alla sospensione per tre mesi della licenza. A partire dal 1° gennaio 2013 i distributori automatici sono stati dotati di un sistema automatico di rilevamento dell’età (Italia, 2012).

In generale gli italiani si stanno orientando favorevolmente rispetto a questo impianto normativo. Infatti, come si evince dall’indagine ISS-DOXA del 2012 (DOXA, 2013), il 48% degli intervistati si è dichiarato favorevole all’estensione del divieto di fumare nei cortili delle scuole, il 44% nelle aree aperte degli ospedali e il 30% negli stadi; considerando il campione di fumatori le percentuali scendono sensibilmente e il 29% si dichiara favorevole al divieto di fumare nei cortili delle scuole, il 20% nelle aree degli ospedali e l’8,3% negli stadi. Per quanto riguarda il divieto di fumare alla guida, il 43% si dichiara favorevole e il 62% favorevole se vengono trasportati minori. Considerando il campione di fumatori, il 13% si dichiara favorevole ad estendere il divieto di fumare mentre si guida e il 45% è favorevole se sono trasportati minori. Alla domanda “secondo lei, l’industria del tabacco riesce a orientare le leggi in suo favore, o a ostacolare le leggi che la danneggiano?” il 55,4% del campione ha risposto affermativamente; di questi, il 36,8% ritiene che l’industria del tabacco riesca in questa azione mediante le sovvenzioni ai partiti, il 32% risponde “non so” e il 28,4% ritiene che ciò sia possibile attraverso l’organizzazione di convegni in cui espongono il loro punto di vista.

Dall’elaborazione dei dati dell’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato (AAMS, 2014), nel corso del 2012 risulta un ulteriore notevole aumento (+42%) delle vendite del tabacco trinciato per le sigarette “fai da te” (RYO – Roll Your Own), le cui vendite sono più che quintuplicate dal 2004. Questo tipo di tabacco è arrivato a rappresentare il 4,9 % del mercato (le sigarette il 91.3%), ha un costo inferiore rispetto alle sigarette ed è, quindi, particolarmente “appetibile” per i giovani consumatori.

Nello stesso anno l'Istituto Superiore di Sanità, chiamato dal Ministero della Salute a esprimere il parere sulla sigaretta elettronica, sostiene che “le sigarette elettroniche utilizzate con ricariche contenent nicotina [...] presentano potenziali livelli di assunzione di nicotina per i quali non è possibile escludere il rischio di effetti dannosi per la salute umana, in particolare per i consumatori in giovane età” (Draisci et al., 2013).

Nel 2011, il Ministero della Salute ha adottato il divieto di vendita di sigarette elettroniche ai minori di 16 anni (Ministero della salute, 2011) e per rafforzare l’atteggiamento di tutela della salute dei giovani ha stabilito nel 2013 il divieto di vendita ai minori di 18 anni anche delle sigarette elettroniche con presenza di nicotina e il divieto di utilizzo nei locali chiusi delle istituzioni scolastiche (Ministero della salute (a), 2013).

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Nel 2014 un’altra ordinanza a tutela dei minori ribadisce che non essendoci evidenze sugli effetti sulla salute umana dei componenti organici e dei prodotti per la vaporizzazione utilizzati nella maggior parte dei sistemi elettronici e non essendoci studi che dimostrino la loro effettiva efficacia e sicurezza nel favorire la cessazione dell'abitudine al fumo vanno adottate misure analoghe a quelle previste per il contrasto al fumo di sigaretta (Ministero della salute (b), 2014).

L’Italia è sempre stata all’avanguardia in Europa per quanto riguarda la tutela dei non fumatori. La prima norma in questo senso risale infatti al 1975, quando la Lg. N. 584 stabilì il divieto di fumare in alcuni luoghi pubblici (art. 1), tra cui le corsie degli ospedali, le aule scolastiche, le sale d’attesa delle stazioni, i locali chiusi adibiti a pubblica riunione, i cinema, le sale da ballo (Italia, 1975). Circa 20 anni dopo il Consiglio dei Ministri ha esteso il divieto di fumo ai locali destinati al ricevimento del pubblico per l’erogazione di servizi pubblici e utilizzati dalla pubblica amministrazione, dalle aziende pubbliche e dai privati esercenti servizi pubblici (Presidenza del Consiglio dei Ministri, 1996).

Queste norme, che pure hanno contribuito alla progressiva riduzione della prevalenza dei fumatori nel nostro Paese a partire dagli anni Ottanta, avevano tuttavia una portata limitata, in quanto escludevano il fumo solo in alcuni locali e non avevano un impatto notevole sui comportamenti dei fumatori, interferendo poco con le loro abitudini. L’art. 51 della Lg. 3 16/01/2003 “Tutela della salute dei non fumatori” ha permesso di superare questi limiti (Italia, 2003). Il divieto di fumo è stato esteso a tutti i locali chiusi (compresi i luoghi di lavoro privati o non aperti al pubblico, gli esercizi commerciali e di ristorazione, i luoghi di svago, palestre, centri sportivi), con le sole eccezioni dei locali riservati ai fumatori e degli ambiti strettamente privati (abitazioni civili).

Nel 2012, la diffusione sempre maggiore della e-cig, così come l’assenza di regolamentazione ha indotto il Ministero stesso a richiedere i primi interventi in materia della tutela della salute (Draisci et al. 2013), accogliendo le raccomandazioni del CSS che suggerisce che “[…] le sigarette non siano utilizzate dalle donne in gravidanza o in allattamento, che ne venga vietato l’utilizzo nelle scuole (al fine di non esporre la popolazione scolastica a comportamenti che evocano il tabagismo), che venga regolamentata la pubblicità di tali dispositivi, al fine di evitare il rischio di induzione al tabagismo e che le ricariche abbiano la chiusura di sicurezza a prova di bambino” (Draisci et al., 2013).

Nel 2013, il DL 104 (Italia, 2013) permette l’adozione del provvedimento legislativo che regolamenta l’uso della sigaretta elettronica all’interno delle scuole e per quanto riguarda la pubblicità, viene consentita ma con dei limiti a tutela dei minori. Viene quindi modificata una parte del Decreto IVA-Lavoro di giugno 2013 che vietava completamente la pubblicità delle e-cig in quanto equiparate ai prodotti del tabacco (già normati dalla legge 3/2003), aggiungendo il divieto di usare la sigaretta elettronica nelle scuole (art. 4). Per i trasgressori sono previste sanzioni amministrative pecuniarie i cui proventi saranno riassegnati per il potenziamento dell’attività di monitoraggio sugli effetti derivanti dall’uso di sigarette elettroniche, nonché per la realizzazione di attività informative finalizzate alla prevenzione del rischi o di induzione al tabagismo. Vengono inoltre aggiunti i commi relativi alla pubblicità, secondo i quali “la pubblicità di marchi di liquidi o ricariche per sigarette elettroniche contenenti nicotina è consentita a condizione che riporti, in modo chiaramente visibile: a) la dicitura: “presenza di nicotina”; b) l’avvertimento sul rischio di dipendenza da nicotina. È vietata, inoltre, la pubblicità di liquidi o ricariche per sigarette elettroniche contenenti nicotina che: a) sia trasmessa all’interno di programmi rivolti ai minori e nei quindici minuti precedenti e successivi alla trasmissione degli stessi; b) attribuisca efficacia o indicazioni terapeutiche che non siano espressamente riconosciute dal Ministero della salute; c) rappresenti minori di anni diciotto intenti all’utilizzo di sigarette elettroniche. È vietata la pubblicità diretta o indiretta delle ricariche per sigarette elettroniche contenenti nicotina nei luoghi frequentati prevalentemente dai minori e la pubblicità radiotelevisiva di liquidi o ricariche per sigarette elettroniche contenenti nicotina nella fascia oraria dalle 16 alle 19. Infine, è vietata in qualsiasi forma la pubblicità di liquidi o ricariche per sigarette elettroniche contenenti nicotina: a) sulla stampa quotidiana e periodica destinata ai minori; b) nelle sale cinematografiche in occasione della proiezione di film destinati prevalentemente alla visione da parte dei minori [...]”.

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La Legge n. 128/2013 ha cancellato il divieto di utilizzo della sigaretta elettronica nei luoghi pubblici, cherimane invece vietata nelle scuole (DL 128/2013).

Il ministro della salute ha espresso la volontà di far approvare il disegno di legge “Disposizioni in materia di sperimentazione clinica dei medicinali, di riordino delle professioni sanitarie e formazione medico specialistica, di sicurezza alimentare, di benessere animale, nonché norme per corretti stili di vita” nel quale si stabilisce il divieto di fumo in auto in presenza di minori e donne incinte e il bando totale di sigarette, anche elettroniche, all’interno delle scuole (Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2013).

Il disegno di legge prevede espressamente che non si possa fumare a bordo di auto in sosta o in movimento “in presenza di minori di anni diciotto e di donne in stato di gravidanza”. Il testo anticipa anche la stretta sulle sigarette elettroniche che non potranno essere vendute ai minori di 18 anni, le confezioni dovranno avere delle precise caratteristiche, comprese alcune raccomandazioni sulla possibilità di sviluppare dipendenza. È confermato il divieto nelle scuole.

In attesa dell’approvazione del disegno di legge, è stata emanata una nuova ordinanza che sancisce il divieto di vendita ai minori di 18 anni di sigarette elettroniche con presenza di nicotina (Ministero della Salute, 2014).

In Italia, il mercato delle e-cig è cresciuto considerevolmente in questi ultimi anni, secondo alcune stime i consumatori di e-cig a fine 2012 erano in crescita (+25% negli ultimi 12 mesi) per un totale di circa 400.000 persone (Draisci et al. 2013).

Azioni di monitoraggio a tutela della salute dei giovani

I controlli dei Nas, hanno interessato anche 1.481 distributori automatici di sigaretta rilevando la presenza di malfunzionamento dei sistemi di lettura ottica dei documenti di identità nel 2,6% dei casi, ciò significa con molta probabilità che i minori possono acquistare con relativa tranquillità le sigarette (Ministero della Salute(b), 2013).

In relazione all’abitudine di fumare in auto, nell’ambito di una ricerca condotta in Veneto nel 2008, sono state controllate complessivamente 5.928 vetture (89,4% automobili) che sostavano in 148 incroci di 74 comuni. Nel 7% delle vetture è stata osservata almeno una persona fumare (12% per i veicoli commerciali), nell’1% delle vetture con bambini c’era almeno una persona che fumava. Nonostante le campagne di sensibilizzazione sui danni da fumo passivo, l’abitudine di fumare in macchina interessa ancora un numero consistente di adulti. Il numero di bambini esposti al fumo in macchina è risultato limitato, ma significativo, dato l’elevato rischio che comporta (Ministero della Salute (b), 2013).

Per quanto riguarda gli stadi, già le manifestazioni internazionali (Olimpiadi, Campionati Europei di calcio, ecc) sono ormai dichiarate “Smoke free”. La proposta è provare a sperimentare in alcuni stadi, moltidei quali comunali iniziative analoghe, accompagnate da azioni di formazione e sensibilizzazione dei tifosi per far maturare gradualmente la consapevolezza dell’importanza di un comportamento sano e rispettoso della salute dell’altro anche nei tifosi, magari avvalendosi di “beniamini” dei tifosi come “testimonial”(Ministero della Salute (b), 2013).

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Effetti del divieto di fumo sulla salute

Riguardo agli effetti sulla salute diversi studi scientifici hanno ormai consolidato l’evidenza dell’efficacia dei divieti di fumo sull’andamento dei ricoveri ospedalieri per patologie cardiovascolari (Ministero della Salute, 2012; Cesaroni et al., 2008).

In Italia sono stati condotti diversi studi che mostrano una riduzione degli eventi coronarici acuti tra il 2004 e gli anni successivi all’introduzione della legge con valori che vanno dal -4% al -13% dei ricoveri per infarto tra le persone in età lavorativa (inferiore ai 70 anni) (Ministero della Salute, 2012). Questi risultati sono coerenti anche con quanto rilevato in altre parti del mondo (ad esempio: Irlanda -14% e New York - 8%), (Ministero della Salute, 2012).

Tra gli aspetti positivi della legge sulla regolamentazione del consumo di tabacco il più evidente è il divieto di fumo nelle scuole che chiarisce che il compito educativo dell’insegnamento deve esplicarsi anche in una chiara policy rispetto al fumo. Inoltre la proibizione per gli under 18 non solo di acquistare sigarette ma anche di fumare in luogo pubblico o aperto al pubblico è un altro segnale importante che la legge da ai giovani.

Un altro punto riguarda la tassazione di tutti i prodotti da fumo e la proposta di costituzione di un fondo per la prevenzione e la riduzione dei danni provocati dal tabagismo, finanziato con il 10% degli introiti della nuova tassazione oltre che con le multe ai trasgressori del divieto di fumo. Questo fondo dovrebbe finanziare le campagne antifumo rivolte soprattutto ai giovani, la formazione dei medici e degli altri operatori sanitari sull’intervento per aiutare i fumatori che vogliono smettere, l’offerta dei farmaci di provata efficacia per la disassuefazione dal fumo in forma gratuita o a un prezzo ridotto (Senato della Repubblica, 2008).

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Bibliografia

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16

Le linee guida sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco

Introduzione

Le Linee guida (LG) sono documenti basati su evidenze scientifiche contenenti raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate attraverso un processo di revisione sistematica della letteratura e tenendo conto delle opinioni di esperti, con la finalità di aiutare il personale sanitario e i pazienti a prendere le decisioni più appropriate in determinate situazioni cliniche.

Storicamente l'origine della medicina basata sulle prove (EBM - Evidence Based Medicine) risale al 1992, quando fu pubblicato il Manifesto della medicina basata sulle prove (Guyatt et al., 1992):

"…La medicina basata sulle prove toglie enfasi all'intuizione, all'esperienza clinica non sistematica e al razionale fisiopatologico come basi sufficienti per prendere decisioni cliniche e conferisce enfasi all'esame delle evidenze derivanti dalla ricerca clinica. La medicina basata sulle prove richiede al medico nuove competenze, inclusa un'efficiente ricerca della letteratura e l'applicazione di regole formali per valutare le evidenze dalla letteratura clinica…".

Le LG sono utili per aggiornare e informare gli operatori sanitari e i cittadini, formare i professionisti sanitari e istruirli sui principi della medicina basata sulle evidenze, ridurre la variabilità dei comportamenti clinici (sovra-utilizzo e sotto-utilizzo di prestazioni sanitarie) e garantire efficacia e qualità nella gestione delle situazioni cliniche.

La metodologia delle LG garantisce sistematicità, multidisciplinarità, riproducibilità e trasparenza. Gli elementi essenziali sono il panel multidisciplinare, la ricerca sistematica della letteratura, la valutazione e sintesi delle prove e le raccomandazioni basate sulle prove.

Per elaborare una LG pertanto occorre che: siano disponibili studi sull'argomento prescelto; vi sia una ricerca sistematica delle prove; il metodo sia riproducibile; le raccomandazioni siano elaborate sulla base delle evidenze e infine vi sia il grading delle raccomandazioni. Infatti, oltre alla stesura della sintesi narrativa, sulla base delle prove scientifiche reperite, vengono formulate le raccomandazioni, condivise da tutto il panel multidisciplinare di esperti incaricati di contribuire alla LG.

A ogni raccomandazione viene assegnato un grado di forza e un livello di evidenza, che esprimono l'intensità della raccomandazione e la qualità degli studi in base ai quali è stato possibile formulare la raccomandazione stessa. La qualità delle evidenze degli studi è definita in ordine decrescente da: più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati; un solo studio randomizzato di disegno adeguato; studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro meta-analisi; studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro meta-analisi; studi di casistica ("serie di casi") senza gruppo di controllo; opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti. E' importante definire il grado di validità delle informazioni scientifiche poste alla base di una serie di raccomandazioni.

La metodologia accurata delle LG prevede la definizione dei quesiti clinici, delle banche di dati bibliografici da consultare e dei criteri di inclusione ed esclusione degli studi. Si elaborano le strategie di ricerca per ciascun quesito e si interrogano le banche dati mediante le strategie di ricerca. Vengono poi selezionati gli studi mediante lettura del titolo e dell'abstract e si leggono i testi completi degli studi selezionati. Si procede con la valutazione del contenuto e della qualità mediante compilazione di check-list metodologiche e si estraggono i dati attraverso la compilazione di tabelle che sintetizzano le prove scientifiche. Infine, si descrivono le prove e si formulano le raccomandazioni alle quali viene assegnato un grading. Il documento finale è sottoposto a un processo di revisione sia su sito web che da parte dei referee, prima della pubblicazione definitiva.

17

A livello internazionale, tra le principali fonti di LG vi sono le seguenti:

- National Guidelines Clearinghouse (NGC - http://www.guideline.gov) dello U.S. Department of Health & Human Services, che comprende anche le LG della U.S. Preventive Services Task Force;

- National Institute for Health and Care Excellence (NICE - http://www.nice.org.uk/Guidance); - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN -

http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html);- WHO (http://www.who.int/publications/guidelines/en/) - Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov); - The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP- http://www.racgp.org.au/); - University of Michigan Health System (http://www.uofmhealth.org/provider/clinical-care-

guidelines).

In Italia sono disponibili linee guida sugli interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie, la cui validità scientifica è garantita dalla metodologia utilizzata.

È stato, inoltre, implementato un Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG: http://www.snlg-iss.it/), presso l'Istituto superiore di sanità (Iss). In questo sito possono essere consultati documenti quali: Linee guida nazionali, Consensus conference, Linee guida sulle malattie rare, Linee guida regionali, Linee guida sulla prevenzione, altri documenti evidence based e risorse tra cui anche alcune versioni per il pubblico delle linee guida. L'SNLG "produce, aggiorna e diffonde raccomandazioni evidence based per la pratica clinica secondo regole definite" e a tal fine è stato prodotto un Manuale metodologico, periodicamente aggiornato (SNLG, 2004).

Le Linee guida internazionali sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco

Sulle tematiche della prevenzione e della cessazione del fumo di tabacco sono state pubblicate diverse Linee guida disponibili su siti web di enti e organizzazioni internazionali attive in sanità pubblica. La ricerca sitografica è stata effettuata sia consultando i siti di linee guida internazionali già noti sia digitando sul motore di ricerca Google le parole chiave "smoking/tobacco cessation guidelines".

La "Guideline synthesis: Treatment of tobacco dependence" (NGC, 2014), a cura della NGC effettua un confronto tra 2 linee guida, una della University of Michigan Health System (UMHS, 2012) "Tobacco treatment", e l'altra della U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, 2009) "Counseling and interventions to prevent tobacco use…", e ne rileva i punti in comune e le differenze.

Sempre sul sito della NGC sono disponibili le linee guida sul controllo del tabacco a cura del Michigan Quality Improvement Consortium (MQIC, 2013).

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha prodotto la linea guida sugli interventi brevi per la cessazione del fumo (NICE, 2006).

Dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi è la linea guida sul trattamento dell'uso e della dipendenza dal tabacco (Fiore et al., 2008).

In Australia, a cura del Royal Australian College of General Practitioners, sono disponibili le Linee guida di supporto alla cessazione del fumo rivolte a operatori sanitari (Zwar et al., 2011).

Nella Nuova Zelanda, il Ministero della Salute ha curato le Linee guida per aiutare le persone a smettere di fumare (New Zeland Ministry of Health 2014).

Lo European Network for Smoking and Tobacco Prevention (ENSP) ha elaborato Linee guida europee e standard di qualità per la cessazione del fumo (ENSP, 2012).

La ricerca di Linee guida sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco è stata svolta anche sul database di letteratura biomedica PubMed utilizzando in una stringa appositamente costruita le seguenti

18

parole chiave: Smoking Cessation, Smoking/prevention and control, Smoking/therapy, Tobacco Use Disorder/ prevention and control, Tobacco Use Disorder/therapy, Tobacco Use Cessation/methods,Guideline; e ponendo il limite temporale 2004 – 2014.

Su un totale di 88 documenti (ad Agosto 2014) ne sono stati selezionati 5, di cui 4 che riguardano Linee guida per smettere di fumare elaborate in Sud Africa (van Zyl-Smit et al., 2013), Giappone (JCS Joint Working Group et al., 2012), Brasile (Reichert et al. 2008) e Francia (Le Foll et al., 2005); la quinta è una Linea guida per il trattamento dell'uso e della dipendenza da tabacco pubblicata a Singapore (Chan et al., 2013).

Le Linee guida italiane sulla prevenzione e cessazione del fumo di tabacco

In Italia sono oggi disponibili tre Linee guida sulle tematiche della cessazione e della prevenzione del fumo di tabacco.

Le più recenti, pubblicate nel 2013 a cura dell'SNLG, sono le "Linee guida sulla Prevenzione primaria del fumo di tabacco", disponibili all'indirizzo web: http://www.snlg-iss.it/lgp_fumo_2013 (SNLG, 2013).

Nel 2008, l'Istituto Superiore di Sanità - Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (OssFAD), ha pubblicato le "Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell'abitudine al fumo" disponibili all'indirizzo web: http://www.iss.it/binary/fumo4/cont/linee_guida_brevi_2008.pdf (Zuccaro et al., 2008), che sono un aggiornamento di quelle già pubblicate nel 2002.

Del 2007 sono invece le "Linee guida sulla Cessazione del fumo di tabacco" a cura della Regione Piemonte - Commissione regionale anti-tabacco disponibili all'indirizzo web: http://www.snlg-iss.it/cms/files/lgcessazionefumoweb.pdf (Regione Piemonte, 2007).

Nei paragrafi seguenti sono riportate le raccomandazioni delle LG prodotte dall'SNLG e dall'Iss-OssFAD.

19

Raccomandazioni delle "Linee Guida sulla Prevenzione primaria del

fumo di tabacco" (SNLG, 2013)

Testo della raccomandazione Qualitàdell’evidenza Forzadella

raccomandazione

Destinatari

Livello di rilevanza

Politiche di prezzo e tassazione

1

Il prezzo dei prodotti del tabacco deve essere sottoposto a un aumento progressivo e costante mediante tassazione

++++

A

Legislatore nazionale

2

2

L’aumento dei prezzi deve essere accompagnato dalla persistenza delle azioni di contrasto del contrabbando di tabacco

+

C Legislatore

nazionale e forze dell’ordine

2

3

Le autonomie locali (regioni, pro-vince autonome e comuni) dovrebbero poter utilizzare tasse aggiuntive sui prodotti del tabacco come strumento di politica di prevenzione

+

C

Legislatore nazionale e regionale

1

4

Una quota significativa delle accise sul tabacco dovrebbe essere de-stinata a interventi di contrasto del tabagismo

++

C Legislatore

nazionale e regionale

1

5

L’aumento dei prezzi deve essere accompagnato da una campagna informativa che ne evidenzi lo scopo preventivo

+

C

Legislatore nazionale eMinistero della salute

Composizione dei prodotti del tabacco

6

La presenza di additivi deve essere monitorata, regolamentata in senso restrittivo e resa di pubblico dominio

+

C Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato

3

7

La notifica della composizione al momento dell’immissione sul mercato di nuovi prodotti deve essere subordinata all’analisi chimica dei componenti

+

C Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato

3

Formato dei pacchetti ed etichettatura

8

L’Italia dovrebbe sostituire o inte-

grare i messaggi sulle confezioni

di sigarette e tabacchi con

immagini ad alto impatto emotivo

+++

B

Legislatore

nazionale 1

20

Campagne mediatiche di prevenzione

Testo della raccomandazioneQualità dell’evidenza Forza della

raccomandazioneDestinatari

Livello di rilevanza Regolamentazione della pubblicità

12

L’Italia dovrebbe regolamentare tutte le forme di pubblicità indiretta ai prodotti del tabacco (scene di fumo nei film, esposizione dei pacchetti con marchio nei punti vendita, personaggi che fumano in pubblicità per altri prodotti, marchi visibili in prodotti diversi come per esempio l’abbigliamento)

+

C

Legislatore nazionale

Ministero per i beni e

le attività culturali

2

13

La visione di film che contengono scene di fumo dovrebbe essere proibita ai soggetti con età inferiore a 18 anni

+++

B Legislatore nazionale


le attività culturali

1

14

I film che contengono scene di tabagismo dovrebbero essere preceduti, nelle sale e in televisione, da messaggi preventivi

+++



le attività culturali 1

15 La presenza di scene di fumo nei copioni deve diventare un criterio divalutazione per l’assegnazione di finanziamenti pubblici

+

C Legislatore nazionale



16 I film dovrebbero contenere

esplicite dichiarazioni riguardo

eventuali finanziamenti – diretti e

indiretti – dell’industria del tabacco

+




17 Dovrebbe essere promossa la

supervisione da parte dei genitori

dei film contenenti scene di fumo

+

C

Aziende sanitarie

Uffici scolastici 1

9 Le campagne di prevenzione del tabagismo devono rispettare criteri di qualità validati dall’esperienza internazionale

+

B

Ministero della salute Assessorati della sanità regionali

3

10

Le campagne di prevenzione del tabagismo devono essere attivate in accordo con le Regioni, in sintonia con altre iniziative di prevenzione ed essere caratterizzate da un’adeguata intensità e durata

+

C


1

11

Il finanziamento delle campagne di mass-media deve comprendere un fondo per la valutazione scientifica dei suoi effetti, da affidare a un’agenzia esterna

+

B


2

21

Vendita a minori

18

Controlli periodici del rispetto del

divieto di vendita ai minori devono

essere implementati con sanzioni

severe e su aree vaste

+++

A

Legislatore

nazionale Nuclei

antisofisticazioni

e sanità (NAS)

dei Carabinieri

2

Testo della raccomandazione Qualitàdell’evidenza Forzadella

raccomandazione

Destinatari


Divieti e restrizioni di uso

19

Il divieto di fumo nei locali chiusi aperti al pubblico e nei luoghi di lavoro deve essere consolidato e rafforzato da controlli periodici

++

A

Nuclei antisofisticazioni e sanità (NAS) dei Carabinieri

3

20

Il divieto di fumo deve essere ampliato alle zone esterne di ospedali, edifici a funzione sanitaria ed edifici scolastici, e alle loro vie di ingresso

+

C Legislatore nazionale e regionale

2

Interventi familiari

21

Programmi che mirino a creare ambienti domestici liberi dal fumo dovrebbero essere promossi estensivamente, in particolare per le famiglie con bambini

++++

A

Aziende sanitarie Uffici scolastici 2

Interventi nell’ambito scolastico

22

Le scuole di ogni ordine e grado dovrebbero dotarsi di regolamenti antifumo, scritti, condivisi tra insegnanti e studenti, estesi a tutte le aree interne ed esterne di pertinenza della scuola, rivolti sia agli studenti sia al personale, e comprendenti meccanismi di controllo e di sanzionamento

+

B

Aziende sanitarie Uffici scolastici

3

22

I programmi di prevenzione scolastica

23

Fino alla fascia di età che corri-sponde all’inizio della curva epidemica della sperimentazione del tabacco (in Italia, 12-13 anni), gli interventi scolastici devono limitarsi a modifiche ambientali sia a livello scolastico (regolamenti) sia familiare

++++

A Aziende sanitarie Uffici scolastici 3

24

Gli interventi scolastici devono possedere le caratteristiche riconosciute come efficaci dalla letteratura internazionale: presenza di interattività, contenuti normativi, lunghezza adeguata, presenza di attività di rinforzo (booster)

+++

A

Aziende sanitarie Uffici scolastici 3

25

Per evitare possibili effetti avversi, le scuole dovrebbero implementare soltanto programmi antitabacco dotati di rigorose prove di efficacia

++++

A Aziende sanitarie Uffici scolastici 2

26

I programmi di prevenzione scolastica dovrebbero essere accompagnati da altri interventi componenti (per esempio regolamenti scolastici e interventi familiari) al fine di rinforzarne l’efficacia

+++

A

Aziende sanitarie Uffici scolastici

3

LEGENDA

Qualità dell’evidenza

++++ la maggior parte dei criteri di qualità è soddisfatta

+++ molti criteri soddisfatti

++ alcuni criteri soddisfatti

+ pochi o nessun criterio soddisfatto


Giudizio del gruppo di consultazione allargato su livello medio di rilevanza trasfor- mato in terzili:

1. terzile più basso

2. terzile medio

3. terzile più alto

Forza della raccomandazione

A. L’esecuzione di quella particolare procedura o intervento è fortemente raccomandata. Indica una particolare

raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, con un’adeguata rilevanza

B. Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento possa sempre essere raccomandata,

ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento

23

RACCOMANDAZIONI DELLE "LINEE GUIDA CLINICHE PER PROMUOVERE LA

CESSAZIONE DELL'ABITUDINE AL FUMO" DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ -

OSSERVATORIO FUMO, ALCOL E DROGA (ZUCCARO ET AL., 2008)

SCHEMA DI INTERPRETAZIONE DEI LIVELLI DI EVIDENZA E DELLA FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

24

Le Linee guida sulla prevenzione e cessazione del fumo nei giovani

Sulla tematica specifica del fumo nei bambini e negli adolescenti, lo U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) e il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hanno pubblicato le linee guida per la prevenzione dell'uso del tabacco (USPSTF, 2013; NICE, 2008); il NICE anche le linee guida sugli interventi di prevenzione in ambito scolastico (NICE, 2010).

All'interno della linea guida Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sul trattamento dell'uso e della dipendenza da tabacco è presente un capitolo sulle raccomandazioni per aiutare gli adolescenti a smettere di fumare (Fiore et al., 2008).

Lo European Network for Smoking and Tobacco Prevention (ENSP) ha dedicato una parte delle linee guida ai giovani sotto i 18 anni (ENSP, 2012).

Molte delle Linee guida citate nei paragrafi precedenti contengono inoltre paragrafi o capitoli dedicati alle raccomandazioni e ai supporti disponibili per aiutare bambini, adolescenti e giovani adulti a smettere di fumare o a prevenire il fumo di tabacco.

Le Linee guida brasiliane (Reichert et al., 2008), giapponesi (JCS Joint Working Group et al., 2012), australiane (Zwar et al., 2011) e di Singapore (Chan et al., 2013) hanno contenuti rivolti anche agli adolescenti.

La linea guida della Michigan University riguarda sia adulti che adolescenti (UMHS, 2012) e quella della Nuova Zelanda ha una parte dedicata al sostegno per smettere di fumare per bambini e giovani (New Zeland Ministry of Health, 2014).

Le più recenti, della Nuova Zelanda (2014), Singapore e dell' U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (2013), riportano sezioni specifiche con raccomandazioni per bambini e adolescenti che sono di seguito descritte nel dettaglio.

RACCOMANDAZIONI DELLA NUOVA ZELANDA

- Offrire interventi per smettere di fumare che includano elementi noti per essere efficaci ai giovani che fumano (Grade , ovvero migliore prassi raccomandata sulla base dell'esperienza clinica e parere degli esperti).

- I giovani dai 12 ai 18 anni d'età che sono dipendenti dalla nicotina possono usare la NRT (terapia con i sostitutivi della nicotina) se ciò può aiutarli a smettere di fumare (Grade C).

RACCOMANDAZIONI DI SINGAPORE

- Tutti i professionisti sanitari dovrebbero fornire consigli brevi ma su misura sulla cessazione del fumo di tabacco agli adolescenti che ne fanno uso (Grade A, level 1+).

- La terapia a base di farmaci, inclusa la terapia a base di prodotti sostitutivi della nicotina, non dovrebbe essere utilizzata abitualmente negli adolescenti che stanno tentando di smettere di fumare (Grade A, level 1 ++).

RACCOMANDAZIONI DELL'USPSTF

- L'USPSTF raccomanda che i medici di assistenza primaria prevedano interventi, tra cui l'educazione o counselling breve, per impedire l'inizio del consumo di tabacco nei bambini e negli adolescenti in età scolare (Grade B).

Altre raccomandazioni, senza un grade assegnato per l'evidenza limitata, riguardano:

- la valutazione del rischio di iniziazione al fumo, associato al fumo e alla dipendenza da nicotina dei genitori e ad altri fattori quali scarso controllo da parte dei genitori, facile accesso alle sigarette, fumo dei coetanei, esposizione alla promozione commerciale del tabacco.

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- La riduzione dell'iniziazione al fumo in bambini e adolescenti in età scolare attraverso interventi di counselling comportamentale, quali l'interazione faccia a faccia o per via telefonica con un operatore sanitario, materiali stampati e applicazioni del computer.

- Benefici moderati netti nel fornire interventi di assistenza primaria per evitare l'uso di tabacco nei bambini e adolescenti in età scolare.

Nel 2013 sono state pubblicate 2 revisioni sistematiche Cochrane: Tobacco cessation interventions for young people (Stanton e Grimshaw, 2013) e School-based programmes for preventing smoking (Thomas et al., 2013). La prima riguarda l'efficacia degli interventi per la cessazione del fumo di tabacco nei giovani e la seconda l'efficacia dei programmi di prevenzione del fumo nelle scuole.

Nei capitoli seguenti si riporta la traduzione non ufficiale delle 2 revisioni, che possono essere un utile orientamento per gli operatori e i professionisti sanitari e scolastici attivi su questa tematica.

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Bibliografia

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Programmi di intervento nelle scuole per la prevenzione del fumo

Traduzione non ufficiale autorizzata da Gavin Stewart

(Associate Editor, The Cochrane Library) della revisione sistematica Cochrane

"School-based programmes for preventing smoking".

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Abstract

Background

Aiutare i giovani a non iniziare a fumare è un obiettivo di salute pubblica ampiamente sostenuto e le scuole forniscono l’opportunità per comunicare con quasi tutti i giovani. Gli interventi in ambito scolastico sono implementati da circa 40 anni.

Obiettivi

L'obiettivo principale di questa revisione è stato determinare se gli interventi sul fumo nelle scuole evitano che i giovani inizino a fumare e quali interventi sono più efficaci. Ciò ha incluso la valutazione degli effetti degli approcci teorici, delle sessioni di richiamo supplementari, di chi svolge l’intervento (ricercatore), delle differenze di genere e degli interventi multifocali rispetto a quelli focalizzati esclusivamente sul fumo.

Metodi di ricerca

Sono stati cercati i termini relativi ai programmi di disassuefazione dal fumo nelle scuole nel Registro Centrale degli Studi Controllati (Central Register of Controlled Trials - CENTRAL), nel Registro specializzato del Gruppo Cochrane sulla Dipendenza da Tabacco (Cochrane Tobacco Addiction Group’s Specialised Register), in MEDLINE, EMBASE, PsyclNFO, ERIC, CINAHL, Health Star, e negli abstract di tesi di laurea. Inoltre, sono state passate in rassegna le bibliografie di articoli e effettuate singole ricerche su MEDLINE per 133 autori che hanno intrapreso trial controllati randomizzati in questo settore. Le ricerche più recenti sono state condotte a ottobre 2012.

Criteri di selezione

Sono stati selezionati studi controllati e randomizzati (randomised controlled trials - RCTs) dove gli studenti, le classi, le scuole o i distretti scolastici sono stati assegnati in modo casuale o nel braccio di trattamento o in quello di controllo, e seguiti per almeno sei mesi. I partecipanti dovevano essere giovani (con un’età compresa tra 5 e 18 anni). Gli interventi potevano includere qualsiasi curriculum utilizzato in un ambiente scolastico per scoraggiare l'uso del tabacco, e gli indicatori di risultato potevano essere il non aver mai fumato, la frequenza del fumo, il numero di sigarette fumate, o indicatori del fumo.

Raccolta e analisi dei dati

Due revisori hanno valutato l'inclusione degli studi in maniera indipendente, estratto i dati e valutato il rischio di errore sistematico. In base al tipo di risultati, sono stati inseriti gli studi in tre gruppi per l'analisi: coorti di Prevenzione Pura (Gruppo 1), Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2) e Prevalenza Puntuale del fumo (Gruppo 3).

Principali risultati

134 studi che hanno coinvolto 428.293 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Alcuni studi hanno fornito dati per più di un gruppo.

Le coorti di Prevenzione Pura (Gruppo 1) hanno incluso 49 studi (N = 142.447). Risultati aggregati al follow-up a un anno o meno non hanno trovato alcun effetto complessivo dei curricula di intervento rispetto ai controlli (odds ratio (OR) 0.94, 95% intervallo di confidenza (IC) 0,85-1,05). In un'analisi di sottogruppo, i curricula che combinano competenze sociali e influenze sociali (6 RCT) hanno mostrato un effetto statisticamente significativo nel prevenire l'insorgenza del fumo (OR 0.49, 95% IC 0,28-0,87; 7 bracci); mentre non sono stati rilevati effetti significativi nei programmi che implicavano la sola informazione (OR 0,12, IC 95% 0,00-14,87; 1 studio), la sola influenza sociale (OR 1.00, 95% IC 0,88-1,13; 25 studi), o gli interventi multimodali (OR 0.89 , 95% IC 0,73-1,08; 5 studi). Al contrario, i risultati aggregati al follow-up svolto più a lungo termine hanno mostrato un significativo effetto complessivo a favore dell'intervento (OR 0,88, 95% IC 0,82-0,96). Le analisi di sottogruppi hanno rilevato effetti significativi in programmi con

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curricula sulle competenze sociali (OR 0,52, 95% IC 0,30-0,88), e in curricula che combinavano competenza sociale e influenze sociali (OR 0.50, 95% IC 0,28-0,87), ma non in quei programmi con la sola informazione, la sola influenza sociale e nei programmi multimodali. Il Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2) ha incluso 15 studi (N = 45.555). Ad un anno o meno c'era un piccolo ma statisticamente significativo effetto a favore dei controlli (differenza media standardizzata (DMS) 0,04, 95% IC 0,02-0,06). Per i follow-up di oltre un anno non c'è stato un effetto statisticamente significativo (DMS 0,02, 95% IC -0,00 a 0,02).

Venticinque studi riportavano dati sulla Prevalenza Puntuale del Fumo (Gruppo 3), anche se l’eterogeneità in questo gruppo era troppo alta per aggregare i dati. Sono stati analizzati i dati di 49 studi (N = 152.544).

Le analisi di sottogruppi (solo per le coorti di Prevenzione Pura) hanno dimostrato che al follow-up più a lungo termine per tutti i curricula combinati, c'è stato un effetto significativo che favoriva gli interventi condotti dagli adulti (OR 0.88, 95% IC 0,81-0,96). Non ci sono state differenze tra gli interventi mirati esclusivamente sul tabacco e quelli multifocali. Per i curricula con sessioni di richiamo c'è stato un effetto significativo solo per gli interventi che combinavano competenza sociale e influenza sociale con follow-up ad un anno o meno (OR 0,50, 95% IC 0,26-0,96) e al follow-up più a lungo termine (OR 0.51, 95 % IC,27-,96). I pochi dati disponibili sulle differenze di genere suggeriscono che non ci sia alcun effetto complessivo, anche se uno studio ha trovato un effetto per gli studenti di sesso maschile con un intervento multimodale ad un anno. I risultati delle analisi di sensibilità per le coorti di Prevenzione Pura e sul Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel Corso del Tempo suggeriscono che né l’errore sistematico dovuto alla selezione né quello dovuto alle perdite al follow up del campione hanno influenzato i risultati.

Conclusioni degli autori

Le coorti di Prevenzione Pura hanno mostrato un effetto significativo al follow-up più a lungo termine,con una riduzione media del 12% sull’iniziazione al fumo rispetto ai gruppi di controllo. Tuttavia, nessun effetto complessivo è stato rilevato ad un anno o meno. Gli interventi che combinavano competenza sociale e influenza sociale hanno mostrato un effetto significativo ad un anno e al follow-up più a lungo termine. Gli studi che utilizzavano un programma sull’influenza sociale non hanno mostrato alcun effetto generale in qualsiasi punto nel tempo; anche gli interventi multimodali e quelli con approccio solo informativo sono stati altrettanto inefficaci. Studi che riferivano del Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel tempo non hanno mostrato un effetto complessivo, ma ad un livello di intervento ci sono stati riscontri positivi per gli interventi basati sulla competenza sociale e quelli combinati con competenza sociale e influenze sociali.

Sintesi per il pubblico

I programmi implementati nella scuola riescono ad evitare che i giovani inizino a fumare? Un numero crescente di giovani nei paesi più poveri e in via di sviluppo fumano. Negli ultimi 40 anni

sono stati implementati nelle scuole i programmi per evitare che inizino a fumare. Il nostro scopo è scoprire se sono efficaci.

Sono stati identificati 49 studi controllati e randomizzati (oltre 140.000 bambini che vanno a scuola) di interventi volti ai giovani che non avevano mai fumato e prevenire che diventassero fumatori. A più di un anno, c'è stato un effetto significativo nel prevenire l’iniziazione al fumo. I programmi che hanno utilizzato un approccio sulla competenza sociale e quelli che hanno combinato la competenza sociale con l’influenza sociale si sono rivelati essere più efficaci degli altri programmi. Tuttavia, a un anno o meno non c'era un effetto complessivo, fatta eccezione per i programmi che insegnavano ai giovani ad essere socialmente competenti e a resistere alle influenze sociali. Un gruppo più piccolo di studi riportava dati sullo status di fumatore di tutti gli studenti, cioè se fumavano o meno all’inizio dello studio. In questi studi con follow-up ad un anno o meno c'è stato un piccolo ma significativo effetto complessivo che favoriva i controlli. Ciò è continuato dopo un anno; per i trial con follow-up più lungo di un anno, quelli appartenenti ai gruppi di intervento hanno fumato più di quelli nei gruppi di controllo. Quando studi a basso rischio di errore

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sistematico per assegnazione casuale, o per la perdita di partecipanti, sono stati esaminati separatamente, le conclusioni sono rimaste le stesse. Programmi guidati da adulti possono essere più efficaci di quelli guidatida giovani. Non ci sono prove che l’erogazione di sessioni supplementari renda l'intervento più efficace.

Background

In tutte le culture bambini e adolescenti fumano, con tassi in crescita in molti paesi in via di sviluppo. Iniziare a fumare spesso porta ad un comportamento che dura per decenni, con grande difficoltà a smettere. Pochi studi verificano il fumare con test biochimici e i tassi auto-riportati probabilmente sottovalutano i dati reali. L’iniziazione al fumo è associata con la presenza di fumatori in famiglia o fra gli amici, e con i comportamenti a rischio. I ricercatori hanno messo in atto programmi per contrastare queste influenze. I programmi nelle scuole si sono evoluti nel corso di quattro decenni, e comprendono quelli che forniscono informazioni sui tassi di fumo e sui danni correlati; quelli che insegnano ai bambini come essere più socialmente competenti per evitare di cominciare a fumare; quelli che insegnano abilità di comunicazione per rifiutare l’offerta di iniziare a fumare e programmi multimodali con i genitori, gli insegnanti e la comunità.

L'incidenza e la prevalenza del fumo tra i bambini e gli adolescenti

L'uso del tabacco è la principale causa di morte e di malattia evitabile in tutto il mondo e si stima che i cinque milioni di decessi attribuibili ogni anno al consumo di tabacco dovrebbero salire a otto milioni entro il 2030 (Warren 2009). Si è stimato che fra tutti gli statunitensi che avevano 17 anni o meno nel 1995, cinque milioni moriranno prematuramente per cause legate al tabacco e che il 20% di questi decessi si potrebbero evitare se questi non avessero mai fumato o avessero smesso (Epstein 2000b).

L’indagine Il comportamento legato alla salute in bambini in età scolare per il 1997-98' dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) comprendente studenti di 11, 13 e 15 anni di 29 paesi (Europa, Canada e USA) ha rilevato che considerando i giovani di 15 anni, più del 20% delle femmine in 14 paesi e più del 20% dei maschi in 11 paesi fumavano con frequenza giornaliera (WHO 2000). Tra il 1998 e il 2008 sono state condotte indagini sul tabagismo tra i ragazzi dai 13 ai 15 anni in tutte e sei le regioni del mondo, completando 100 studi all’inizio, 100 in un secondo momento e 9 in un terzo momento e coinvolgendo in tutto 530.849 studenti.

In 191 delle 209 indagini hanno partecipato oltre il 90% delle scuole e in 190 la partecipazione degli studenti è stata superiore all'80%. La prevalenza sia di fumo di sigaretta che di altre forme di fumo, quali pipe ad acqua, sono stati entrambi intesi come almeno mensili (Warren 2009). Considerando i 100 studi nei quali è stato condotto il follow up, 27 hanno mostrato un incremento nella prevalenza del fumo di sigarette di almeno di un giorno al mese e diminuzione in 10, e in 33 studi che riguardavano anche altri prodotti del tabacco (come le pipe di acqua) sono stati osservati incrementi di almeno un giorno al mese e diminuzioni in 13 (Warren 2009). Pertanto, se i paesi più poveri seguono l’andamento dei paesi più ricchi, ci si può aspettare che dal 20% al 30% dei giovani fra i 13 e i 15 anni di età potrà fumare, a seconda della cultura del paese e delle attività delle compagnie del tabacco.

Il fumo in adolescenza rimane un fattore di rischio in età adulta. L’indagine “US National College HealthRisk Behaviour” del 1995 ha rilevato che il 70% aveva provato a fumare una sigaretta, e di questi il 42% fumava attualmente e il 13% fumava quotidianamente. Le femmine erano più propense a fumare rispetto ai maschi (Pletcher 2000).

Gli adolescenti che iniziano a fumare in età più giovane hanno maggiori probabilità di diventare fumatori regolari e meno probabilità di smettere (Tyas 1998). È preoccupante la constatazione che l’iniziazione all’uso del tabacco dopo i 18 anni negli Stati Uniti è aumentata dal 25% al 40% tra il 2002 e il 2009 (SAMHSA 2009). Villanti (2010) ha individuato cinque diverse tipologie di fumatori da quando si è adolescenti a quando si diventa giovani adulti: i non fumatori, i fumatori precoci stabili, quelli che cominciano tardi, ex fumatori, e i 'fumatori leggeri o incostanti’. In età adulta, i precoci stabili e quelli che

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iniziano tardi avevano il più alto tasso di fumo, anche se anche i fumatori leggeri o incostanti potrebbe avere lo stesso esito, e dopo due anni o avevano smesso temporaneamente o erano diventati forti fumatori.

Interventi nelle scuole

Negli ultimi tre decenni, l'ambiente scolastico è diventato un focus particolare in cui indirizzare sforzo di attenzione per influenzare il comportamento tabagico dei giovani. I principali vantaggi che si hanno sono che quasi tutti i bambini possono essere raggiunti attraverso le scuole, e un focus sull’educazione si adatta in maniera naturale con le attività quotidiane delle scuole. I ricercatori hanno utilizzato cinque tipi di interventi nelle scuole, ciascuno basato su un diverso orientamento teorico:

1. Curricula basati sulla sola informazione

Gli interventi che forniscono informazioni per opporsi all'uso del tabacco (chiamati anche educazione normativa) sono descritti da Griffin 2010 come "il contenuto e le attività per correggere le percezioni scorrette riguardo l'alta prevalenza dell’uso della sostanza." Griffin descrive come molti adolescenti sopravvalutino la prevalenza del fumo e vedono il fumo come un comportamento normativo. Curricula normativi mirano a informare gli studenti sui tassi effettivi di utilizzo e a minare le credenze inesatte sull’accettabilità sociale del fumo. Materiali normativi sono spesso utilizzati nei programmi sulla resistenza sociale. Il presupposto è che l'informazione da sola porterà a cambiamenti nel comportamento (Bangert-Drowns 1988).

2. Curricula basati sulla Competenza sociale

Comprendono un gruppo di interventi che mirano ad aiutare gli adolescenti a rifiutare l’offerta di fumare attraverso il miglioramento della loro competenza sociale generale. Griffin 2010 riconosce che le scarse abilità personali e sociali possono portare allo sviluppo del consumo di droga. Pertanto, i programmi beneficiano dall’inclusione di processi di apprendimento sociale o life skills come il problem solving e il decision-making, le abilità cognitive per resistere alle influenze interpersonali o dei media, aumentando il controllo di sé e l'autostima, le strategie di coping per fronteggiare lo stress, e le abilità sociali e assertive generali. Queste abilità potranno anche avere applicazioni più ampie per gli studenti. Gli interventi si basano sulla Teoria dell'Apprendimento Sociale di Bandura (Bandura 1977), che ipotizza che i bambini imparano l'uso di droghe per modellamento, imitazione e rinforzo, influenzati dalle conoscenze a favore dell’uso di sostanze, dalle attitudini e dalle abilità. La predisposizione è aumentata da scarse abilità personali e sociali e da una scarsa concezione di sé (Botvin 2000).

3. Curricula basati sull’Influenza sociale

Includono gli interventi che mirano a superare le influenze sociali che promuovono l'uso del tabacco, fornendo abilità agli adolescenti (sono detti anche interventi sulle abilità sociali). Griffin 2010 descrive questi interventi come finalizzati ad aumentare la "consapevolezza dei giovani sulle varie influenze sociali che sostengono l'uso di sostanze". I programmi adottano training di abilità di resistenza in cui agli studenti viene insegnato come affrontare la pressione dei pari, le situazioni ad alto rischio, come rifiutare in modo efficace tentativi di convincere all'uso di sostanze da fonti sia dirette che indirette. Gli interventi si basano sulla Teoria delle Comunicazioni Persuasive di McGuire e della Teoria della Inoculazione Psicologica di Evans (McGuire 1968; Evans 1976).

4. Curricula che combinano Competenza sociale e influenze sociali

Questi comprendono i metodi che attingono sia alle competenza sociale che agli approcci sull’influenza sociale.

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5. Programmi multimodali

Questi programmi combinano approcci curriculari con le iniziative più ampie all'interno e all'esterno della scuola, compresi i programmi per i genitori, le scuole, o le comunità e le iniziative per cambiare le politiche scolastiche sul tabacco, o quelle di Stato sulla tassazione, la vendita, la disponibilità e l'uso di tabacco.

Perché è importante fare questa revisione

I curricula riguardo l’educazione sul tabacco sono ampiamente utilizzati nelle scuole degli Stati Uniti, anche se pochi di quelli in uso sono stati valutati rigorosamente. Il campione nazionale del “US 2000 National Youth Tobacco Survey” di 35.828 studenti delle scuole medie e superiori in 324 scuole ha mostrato che il 70% degli studenti delle medie e il 50% degli studenti delle superiori hanno detto di aver ricevuto un programma che ha insegnato loro le conseguenze a breve termine del consumo di tabacco. Le percentuali di chi aveva ricevuto un programma normativo erano: del 40% e del 18%; per i programmi che davano informazioni sul perché le persone fumano il 64% e il 38%; per i programmi di insegnamento delle competenze sociali (abilità di rifiutare) il 51% e il 17%; e per i programmi con strategie multiple il 38% e il 17% (Wenter 2002). Wiehe 2005 ha identificato otto programmi che seguirono i partecipanti fino all’età di 18 anni o fino all’ultimo anno delle scuole superiori e ha trovato poca o nessuna evidenza di efficacia. Vi è, tuttavia, continua incertezza in merito sia all'efficacia relativa che a quella assoluta di programmi scolastici, e una notevole variazione nella misura in cui essi siano attuate in altri paesi.

Questa revisione è importante perché non c'è altra revisione sistematica della letteratura mondiale sui programmi di prevenzione del fumo nelle scuole, senza restrizioni di linguaggio o di dati. Questa revisione èstata pubblicata per la prima volta nel 2002.

Questo aggiornamento ha perfezionato il modo in cui gli studi inclusi sono suddivisi in categorie per fornire analisi basate su studi di coorte di Prevenzione Pura, studi longitudinali sul Cambiamento dell’Abitudine Tabagica e studi di Prevalenza puntuale del fumo.

Obiettivi

L'obiettivo primario di questa revisione è valutare l'efficacia dei programmi scolastici di prevenzione del fumo per bambini e adolescenti. Un obiettivo secondario è valutare quali elementi del programma, se ce ne sono, sono associati all’efficacia. È stata considerata una questione centrale: nell’ambito della prevenzione del fumo, i programmi scolastici, suddivisi per tipologia di intervento, sono più efficaci di un intervento minimo o di nessun intervento?

È stata considerata l'ipotesi che siano più efficaci separatamente secondo l'orientamento teorico del programma di prevenzione:

Dare informazioni Competenza sociale Influenza sociale Combinazione dell’influenza sociale con la competenza sociale Programmi multimodali

Se la revisione mostrava l'efficacia di uno o più di questi tipi di interventi, si procedeva con l'obiettivo secondario, cioè esaminare le prove dirette confrontando i diversi tipi di intervento, suddivisi per orientamento teorico, che includevano:

influenze sociali rispetto al dare informazioni influenze sociali rispetto a competenze sociali combinazione dell’influenza sociale con la competenza sociale e informazione rispetto a interventi monocomponenti

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programmi multimodali rispetto a interventi monocomponenti È stato preso in considerazione l'effetto di genere e il metodo di implementazione del programma, tra cui:

programmi che usano “l’educazione tra pari” rispetto a quelli implementati da insegnati, ricercatori o docenti sessioni di richiamo dopo il completamento del programma rispetto a nessun richiamo interventi focalizzati sul tabacco rispetto a interventi focalizzati sul tabacco insieme ad altre sostanze come alcol e droghe

Metodi

Criteri per l’inclusione degli studi per questa revisione

Tipi di studi

Sono stati inclusi studi in cui i singoli studenti, classi, scuole o distretti scolastici sono stati assegnati casualmente o per ricevere i diversi programmi o per essere il controllo, e in cui è stato misurato il consumodi tabacco all’inizio. Sono stati esclusi tutti gli studi in cui non era dichiarato se l'assegnazione degli individui o dei gruppi nel braccio di intervento o in quello di controllo fosse avvenuta in modo casuale. C’è stata una assegnazione casuale dell’intervento sia per l'individuo o per individui in cluster (nelle classi, nelle scuole, nelle classi all'interno delle scuole, o in distretti scolastici). È stato valutato se gli studi fossero stati analizzati utilizzando metodi adeguati a livello di allocazione e a livello di misurazione degli esiti. Nessuno studio è stato escluso a causa dello stato di pubblicazione o della lingua di pubblicazione.

Tipi di partecipanti

Bambini (di età compresa tra 5 e 12 anni) e adolescenti (di età compresa tra 13 e 18 anni) in setting scolastico. Sono stati anche inclusi studi in cui i partecipanti avevano un’età dai 5 ai 18 anni durante la fase di intervento dello studio, ma sono stati seguiti in alcuni casi oltre i 18 anni.

Tipi di interventi

Sono stati inclusi tutti i programmi scolastici che avevano come uno dei loro obiettivi la prevenzione dell'uso del tabacco, indipendentemente dall’intervento teorico.

Alcuni programmi erano finalizzati semplicemente a fornire informazioni sul tabacco. Altri avevano obiettivi più complessi: insegnare le abilità sociali generiche per rafforzare le norme sociali sul comportamento individuale; rafforzare il concetto di sé dell'adolescente; e insegnare abilità sociali e competenze specifiche di rifiuto del tabacco. Alcuni erano focalizzati su più dipendenze, e sono stati inclusitutti i programmi focalizzati su qualsiasi droga o alcool in cui venivano forniti esiti riguardo all'uso del tabacco. Alcuni erano focalizzati sulla 'salute nelle scuole’. Sono stati inclusi questi programmi purché gli esiti per l’uso del tabacco fossero riportati. Sono stati classificati i programmi in base al loro orientamento teorico dominante e poi assegnati ad una delle cinque categorie descritte nella sezione Background o a una sesta categoria 'altro'. I programmi che fornivano esclusivamente le informazioni sono stati inseriti nella categoria della sola informazione, pur riconoscendo che tutti i curricula fornivano informazioni ai partecipanti. Per ogni studio è stato determinato se i programmi di intervento fossero stati confrontati con un gruppo di controllo, e se il gruppo di controllo non avesse ricevuto alcun intervento, o il curriculum di educazione sanitaria standard nella scuola, o il curriculum di educazione sul tabacco normalmente in uso nella scuola. Non ci sono state restrizioni su chi ha portato avanti l'intervento. Questi potrebbero includere ricercatori, insegnanti di classe, insegnanti di scienze della salute, operatori sanitari, studenti diplomati o laureati, coetanei adolescenti, o altro personale.

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Tipi di misure di esito

L’esito primario era l'effetto dell'intervento sullo stato di fumatore dei singoli o delle coorti che hanno riferito di non fumare prima dell’intervento stesso. È stato registrato se gli effetti degli interventi fosserostati rilevati a conclusione del programma, e se tali effetti fossero stati mantenuti al follow-up dopo il completamento del programma. È stato richiesto un follow-up minimo di sei mesi dopo l'intervento. Non èstata richiesta una validazione biochimica (il tiocianato nella saliva o la cotinina o livelli di monossido di carbonio espirato) di auto segnalazione sull'uso del tabacco per l'inclusione, ma è stato registrato il suo utilizzo. È stato registrato se i campioni di saliva venissero raccolti ma non analizzati (questa procedura a volte è descritta come procedura bogus pipeline). Se i campioni di saliva sono stati raccolti, ma non analizzati (a volte descritta come la procedura di 'falso canale di informazione' - bogus pipeline), questo è stato registrato.

Un problema in questo campo è che gli studi usano spesso diverse misure del consumo di tabacco, sia la frequenza di registrazione (mensile, settimanale, giornaliero), o il numero di sigarette fumate, o un indice costruito da più misure. A volte la varietà di misure mira a registrare il fatto che i bambini inizino a fumare su base mensile, ma che crescendo possono procedere alla frequenza settimanale e giornaliera. Sono stati esclusi gli studi che non riportavano alcuna misura di comportamento riguardo al fumo, studi che non hanno valutato lo status di fumare nella fase pre-test prima del trattamento e gli studi che riportavano solo i cambiamenti nelle conoscenze o negli atteggiamenti sul fumo.

Metodi di ricerca per l'identificazione degli studi

La riceca è stata condotta cercando nei seguenti database utilizzando strategie di ricerca simili a quelli usati in MEDLINE per ciascuno. Strategie di ricerca dettagliate sono riportate nell'appendice 1 (MEDLINE) e nell’appendice 2 (CINAHL):

MEDLINE 1966 - 10/2012 EMBASE 1974 - 10/2012 CINAHL - 10/2012 PsycINFO 1967 - 10/2005 ERIC 1982 - 10/2005 Health StarTobacco Control 1992 - 2005 Journal of Smoking Related Disorders 1990 - 2005 Dissertation Abstracts 1960 - [Strategia di ricerca = (Tobacco or smoking) e prevent? and (child or adolescent)] US Department of Health ReviewsProceedings of the World Conferences on Tobacco and HealthCochrane Tobacco Addiction Review Group Specialised Register 10/2012 Elenchi di riferimento degli articoli selezionati dalle fonti di cui sopra Index of Scientific and Technical Proceedings Conference Paper Index

Inoltre, sono stati cercati in MEDLINE, dal 1966 a ottobre 2012, 133 singoli autori che avevano pubblicato sull’argomento. Sono state anche vagliate le liste di referenze bibliografiche degli studi inclusi. Nessuna delle precedenti meta-analisi della letteratura (elencate nei riferimenti supplementari qui sotto) ha intrapreso una strategia di ricerca Cochrane.

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Selezione degli studi

Due autori (RET e JM) hanno valutato indipendentemente i risultati di ricerca per gli studi che soddisfacevano i criteri di inclusione. Gli elenchi di referenze bibliografiche sono stati controllati per ulteriori studi pertinenti. Il testo completo di ogni studio è stato valutato in maniera indipendente, e gli autori sono stati contattati per chiarimenti in casi di incertezza.

Estrazione e gestione dei dati

Due autori (RET e JM) hanno estratto in modo indipendente i dati, e hanno risolto i disaccordi ricorrendo al co-autore RP. Gli studi sono stati classificati in sei gruppi a seconda del tipo di intervento (informazione, competenza sociale, influenza sociale, combinazione dell’influenza sociale con la competenza sociale; multimodale, e altro). Le informazioni estratte includono il paese di studio, il focus dell’intervento, la descrizione dei partecipanti (numero di partecipanti, classi e scuole, età, genere, etnia, lo status di fumatore esistente), descrizione dell'intervento (la durata, la natura, lo sperimentatore, i risultati e il follow-up), qualità dell’implementazione e i metodi statistici.

Valutazione del rischio di errore sistematico negli studi inclusi

Due autori hanno valutato in maniera indipendente cinque aspetti del rischio di errore sistematico, con l'attribuzione in caso di disaccordo da parte di un terzo autore. È stato valutato ogni potenziale rischio dierrore sistematico come basso, incerto (se non sono stati forniti dati che potevano essere giudicati per valutare l’errore sistematico), o alto rischio (il disegno di studio o l’esecuzione avrebbero potuto causare una sovrastima o una sottostima degli effetti dell'intervento). Sono stati contattati gli autori per verificare eventuali rischi di errore sistematico dell’informazione non presentati nelle loro pubblicazioni.

Generazione della sequenza (errore sistematico di selezione)

Occultamento dell’allocazione (errore sistematico di selezione)

Blinding della valutazione dell'esito (errore sistematico di rilevazione), che è stato valutato come poco chiaro se non è stato fatto un riferimento specifico al blinding dei valutatori dell’esito.

Dati di esito incompleti (errore sistematico da perdita di soggetti) a causa della mancanza di alcuni dati di alcuni soggetti o della perdita di tutti i dati di un soggetto dopo un certo tempo. Sono stati esaminatigli studi per differenze sistematiche nel tasso di perdita al follow-up tra i diversi gruppi. Dove c'era una perdita differente tra i gruppi, è stato considerato che l’errore sistematico fosse più probabile se non vi era alcuna analisi di sensibilità dell’effetto di questa perdita sui risultati.

Reporting selettivo (errore sistematico di reporting) causato da autori che: (1) non riportano tutti i risultati, come stabilito dagli obiettivi fissati inizialmente nel loro protocollo di studio, o di precedenti pubblicazioni sullo studio o all'interno della pubblicazione corrente, o (2) riportavano solo un sottoinsieme dei risultati, con risultati significativi.

Sintesi dei dati

Sono stati identificati tre gruppi di studio:

Coorti di Prevenzione Pura (Gruppo 1): coorti in cui i non fumatori già prima dell’intervento sono stati seguiti nel tempo e veniva accertato il numero di quelli che rimanevano non fumatori nei vari intervalli di follow-up. Qualora gli autori non avessero riportato questi dati o sono stati calcolati in base agli articoli pubblicati o sono stati contattati gli autori e chiesto loro che calcolassero tali dati. Sono stati ottenuti i numeri assoluti o gli odds ratio da trial randomizzati individuali con il gruppo di controllo

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come confronto. Dove gli autori hanno utilizzato un denominatore che non include tutti i partecipanti originariamente randomizzati (ad esempio un campione che l'autore ha descritto come il 'campione di analisi', che ha escluso i drop-out e avendo così un numero minore al follow-up), sono stati ricalcolati idati utilizzando i numeri originariamente randomizzati. Sono stati calcolati gli odds ratio aggiustati in base al numero dei non fumatori in specifici momenti. E’ stato effettuato un aggiustamento per raggruppare per scuola / gruppo in base ai coefficienti di correlazione intraclassi (CCI) riportati o stimati e alle dimensioni dei cluster per determinare gli effetti del disegno per ciascuno dei gruppi di intervento. È stato poi utilizzato questo effetto del disegno per determinare la dimensione effettiva del campione per ciascun gruppo di intervento. È stata ottenuta una stima complessiva degli effetti utilizzando il metodo della varianza generalizzata inversa (generalised inverse variance method;GIVM) e il fixed-effect model. È stata condotta una sottoanalisi per il Gruppo 1 in base al genere, a studi condotti dai pari rispetto a studi condotti da adulti, al tabacco come unico obiettivo degli interventi rispetto a interventi multifocali, e agli interventi che hanno avuto successive sessioni di richiamo rispetto a quelli che non ne avevano.

Il Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2): Studi in cui è stato misurato il cambiamento del comportamento tabagico nel tempo. Questi studi includevano quelli con un'analisi della curva di crescita. Da ogni studio sono state estratte misure sommarie relative al cambiamento di status di fumatore o di utilizzo del tabacco. Queste sono state riportate o per ciascun gruppo di studio (cambiamento medio o Coefficiente del cambiamento nel tempo più l’errore standard associato al braccio di studio) o come una misura globale di cambiamento attribuito all'intervento (odds ratio (OR) con il 95% intervallo di confidenza (IC), coefficiente beta di variazione lineare e di errore standard associato, uno per studio di confronto). Quando gli effetti complessivi sono stati riportati come OR e 95% di IC sono stati trasformati questi nella differenza media standardizzata (DMS), moltiplicando per p3 / = 0,5513 come raccomandato nella Cochrane Handbook (9.4.6 Combinazione di risultatidicotomici e continui).

Prevalenza puntiforme del fumo (Gruppo 3): studi che riportano la prevalenza del fumo prima del trattamento e ai follow-up. I soggetti non sono stati seguiti individualmente ai follow-up, e quindi i tassi di prevalenza prima dell’intervento e al follow-up sono dati trasversali. Le misure comprendevano l'utilizzo medio (indici e mai-utilizzato), percentuale nella passata settimana, nel mese scorso, l'utilizzo nel corso della vita, la percentuale di fumatori e la percentuale di non-fumatori o mai stati fumatori. Èstata calcolata una misura riassuntiva confrontando la differenza nella prevalenza del fumo prima dell’intervento e al follow-up tra i due bracci. È stato ottenuto l'errore standard stimando la correlazione tra status di fumatore dai dati disponibili da una piccola selezione degli studi del gruppo 1, e utilizzando il numero totale dei cluster come approssimazione per la dimensione del campione in ciascun gruppo.

Sia per gli studi sul Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2) che per la prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3):

È stato estratto l'esito sul fumo più conservativo, cioè il più basso utilizzo del fumo (mai fumato, e se non disponibile allora utilizzo mensile).

Sono stati contattati tutti gli autori (dopo il 1995), chiedendo loro di identificare una coorte di soggetti che non avevano mai fumato prima dell’intervento, che avrebbe permesso allo studio di essere inserito nelle coorti di prevenzione pura (Gruppo 1)

È stata ottenuta una stima complessiva degli effetti utilizzando il metodo della varianza generalizzata inversa e una differenza media standardizzata.

Se uno studio ha fornito dati che erano applicabili a più di un gruppo di studi, allora sono stati accettati per entrambi i gruppi.

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I dati provenienti da tutti e tre i gruppi non sono stati riuniti, ma sono stati analizzati separatamente per tutta la revisione. I tre gruppi (coorte di prevenzione pura, Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo, prevalenza puntiforme del fumo) sono stati analizzati ciascuno come un gruppo intero, e poi sulla base dell'intervento utilizzato (informazione, competenza sociale, influenze sociali, combinazione di competenza sociale e influenze sociali; multimodale; altri interventi).

Gli studi del gruppo 'altri interventi' erano sufficientemente diversi tra loro che, pur essendo stati presentati nella meta-analisi per l'intero gruppo, non sarebbe opportuno combinarli come sottogruppo per intervento nella sezione Risultati e Discussione.

Per tutti i gruppi, i risultati dello studio sono stati analizzati con risultati di un anno o meno, e poi al più lungo follow-up disponibile. I dati grezzi sono tabulati nell'appendice 3; Appendice 4; Appendice 5.

Qualora uno studio avesse confrontato più di un braccio di intervento il gruppo di controllo è stato diviso equamente tra questi sia per i risultati che per la dimensione del campione. I bracci di intervento aggiuntivi all’interno dello studio sono stati aggiunti alla revisione con un link di testo al primo.

Tutti gli RCT erano, ad eccezione di uno, trial cluster-randomizzati (C-RCT) e i calcoli per consentire gli effetti del clustering utilizzando i coefficienti di correlazione intraclasse (CCI) sono stati sia fatti dagli autori dello studio o dove applicati dagli autori della revisione. Tutti gli studi inclusi nella revisione sono stati valutati e inseriti in uno dei tre gruppi di analisi di cui sopra (coorti di prevenzione pura, Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo, prevalenza puntuale del fumo). Gli studi sono stati inclusi nellarevisione ma esclusi dall'analisi se, una volta assegnati ad uno dei tre gruppi di analisi, si è stabilito che mancavano dei dati, come i numeri prima del trattamento e al follow-up, nessun dato sul braccio di controllo, o gli autori della revisione non sono stati in grado di conciliare i dati. In questi casi è stato contattato l'autore dello studio. Se non vi era alcuna risposta o i dati non erano disponibili per questi studi, allora non è stato possibile includere gli studi nell'analisi. In alcuni casi, se erano disponibili i dati, ma solo il numero totale di scuole o classi era conosciuto e non i numeri assegnati a ciascun braccio, allora il numero delle scuole o delle classi è stato stimato in base alla proporzione di soggetti all'interno del gruppo.

I risultati sono presentati come: testo descrittivo, tabelle e diagrammi di forest (dati aggregati).

Analisi dei sottogruppi e ricerca di eterogeneità

Sono stati usati gli indici di eterogeneità I² per valutare l’incoerenza tra gli studi e fornire una misura di eterogeneità (Higgins 2003). Soglie per l'interpretazione dell'eterogeneità sono state adottate come indicato nel Cochrane Handbook: dallo 0% al 40% - bassa, dal 30% al 60% - moderato, dal 50% al 90% - possibile consistente, dal 75% al 100% - notevole eterogeneità. Qualora l'eterogeneità sia stata ritenuta rilevante non sono stati riuniti i risultati ed è stata invece fornita una valutazione narrativa.

Sono state condotte analisi per sottogruppi secondo l’approccio teorico in tutti e tre i gruppi (coorti di prevenzione pura, Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo, prevalenza puntuale del fumo). Sono state completate ulteriori analisi di sottogruppo sulle sole coorti di prevenzione pura (Gruppo 1).

Questo gruppo è stato selezionato per le analisi di sottogruppo addizionali perché questi studi seguivano soggetti che non avevano mai fumato prima dell’intervento fino al follow-up, e erano tenuti a fornire sia la più chiara indicazione degli effetti dell’intervento che di avere la più bassa eterogeneità tra gli studi. Queste analisi hanno esaminato le differenze di genere, di interventi condotti da pari rispetto a interventi implementati da adulti, di interventi centrati esclusivamente sul tabacco rispetto a quelli che riguardano più aree, e gli effetti dell'aggiunta di sedute di richiamo.

Analisi di sensibilità

Sono state condotte delle analisi di sensibilità per tutti i gruppi, per confrontare i risultati complessivi dello studio rispetto a quelli con basso o incerto rischio di errore sistematico dovuto a dati di esito incompleti. Inoltre sono stati visti solo quegli studi con basso rischio di errore sistematico per la generazione in sequenza, per valutare se la qualità della randomizzazione ha avuto alcun impatto sui risultati complessivi.

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Non sono state condotte analisi di sensibilità per il reporting selettivo, poiché tutti gli studi sono stati valutati per essere a basso rischio di errore sistematico, fatta eccezione per cinque studi che sono stati classificati come a rischio incerto e non sono stati inclusi in alcuna analisi a causa della mancanza di dati.

Risultati

Descrizione degli studi

I dettagli completi di tutti i trial sono riportati nelle Caratteristiche degli studi inclusi, degli studi esclusi, e delle tabelle di quelli in corso. Ogni studio è identificato dal nome del primo autore e dall’anno di pubblicazione dell’articolo. Ulteriori riferimenti sono elencati insieme a questa pubblicazione principale sotto lo studio ID.

Studi inclusi

La tabella delle caratteristiche degli studi inclusi fornisce dettagli su ciascuno dei studi inclusi. Complessivamente, 133 trial controllati randomizzati a cluster (cluster-randomised controlled trials C-RCT)e un trial controllato randomizzato sono stati inclusi e collocati in tre gruppi, per un totale di 200 bracci e 428.293 partecipanti coinvolti, provenienti da 25 diversi paesi (Nota: 'bracci' si riferisce a diversi gruppi di intervento all’interno dei trial controllati randomizzati - RCT, vedere la Figura 1 e l'appendice 6).

Figura 1. Flow chart del recupero e dell’identificazione degli studi del gruppo 1, 2 e 3 (modificato da Thomas RE, McLellan J, Perera R. School-based programmes for preventing

smoking. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD001293. p.9)

Coorti di prevenzione pura (Gruppo 1): Il gruppo comprendeva 56 trial con 184.467 partecipanti. Di questi, 49 trial (73 bracci) con 142.447 partecipanti provenienti da 19 paesi diversi hanno fornito dati analizzabili. 26 erano dagli Stati Uniti, 4 dai Paesi Bassi e 4 dal Regno Unito, 3 dal Canada, 3 dalla Germania e 3 dall’Italia, 2 dalla Cina e 2 dalla Spagna, e 1 da Austria, Australia, Belgio, Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Grecia, Portogallo, Sud Africa, Svezia e Thailandia. (N.B. Faggiano 2008 ha offerto il commento completo dei risultati di uno studio attuato in Austria, Belgio, Germania, Grecia, Italia, Spagna e Svezia). Per un elenco degli studi del Gruppo 1 per paese si veda Appendice 7.

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Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2): Gli studi che hanno fornito i dati sul cambiamento. Includono 16 studi con 57.577 partecipanti, di cui 15 trial (27 bracci) con 45.555 partecipanti hanno fornito dati analizzabili. Questi studi provenivano da tre paesi: 12 dagli Stati Uniti, 2 dall’India e 1 dal Canada. Per un elenco di studi per paese si veda Appendice 8.

Prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3): studi che hanno fornito dati sulla prevalenza puntuale. Includono 1 RCT e 65 C-RCT con 208.518 partecipanti, di cui un RCT e C-RCT (39 bracci) con 110.016 partecipanti provenienti da 11 diversi paesi che hanno fornito dati utilizzabili. 12 erano dagli Stati Uniti, 2 da Australia, 2 da Paesi Bassi e 2 da Regno Unito, e 1 da Francia, Germania, India, Messico, Norvegia, Romania e Svezia. Per un elenco di studi per paese si veda Appendice 9. Anche gli unici 3 studi (quattro bracci) con l'analisi intention-to-treat sono in questo gruppo (McCambridge 2011; Sloboda 2009; Spoth 2002 (LST); Spoth 2002 (LST + SFP)).

Quattro studi (6 bracci) hanno fornito dati a più di un gruppo: Spoth 2001 (ISFP); Spoth 2001 (PDFY) per le coorti di prevenzione pura (Gruppo 1) e Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2), Ringwalt 2009a e Spoth 2002 (LST); Spoth 2002 (LST + SFP) per coorti di prevenzione pura (Gruppo 1) e prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3), e Perry 2009 Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2) e prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3). Ciò si riflette nei numeri totali dei partecipanti e dei trial dichiarati che si riducono proprio a causa del fatto che possono essere stati utilizzati in più gruppi. Quarantanove studi con 152.544 partecipanti non erano analizzabili per una molteplicità di motivi:

1) le pubblicazioni non hanno fornito dati o solo dati incompleti sullo status di fumatore nei gruppi di intervento e di controllo sia prima dell’intervento sia al follow-up;

2) Non sono stati forniti numeri per i gruppi di intervento e di controllo; 3) i dati erano in un formato inutilizzabile; 4) Ad un esame più approfondito i dati sono stati ritenuti inaffidabili; 5) Non è stato possibile contattare gli autori per avere dati aggiuntivi; 6) gli autori non sono stati in grado di fornire dati mancanti.

Alcuni studi erano concentrati soltanto sul tabacco, e altri su tabacco, alcool, droga, violenza, salute cardiaca o politica di cambiamento. Anche la gamma di interventi era eterogenea. Questi studi hanno incluso informazioni su:

le conseguenze a breve e lungo termine del fumo; La prevalenza del fumo; Competenze sociali di base; Abilità di rifiutare tabacco, alcol e droga; Interventi sul tabacco erano inclusi in interventi riguardanti l'assunzione di rischi, la violenza e il porto d'armi; Interventi scolastici associati anche con quelli alla famiglia e alla comunità; Interventi per cambiare le politiche scolastiche e statali circa la disponibilità del tabacco; Gestione della classe e strategie di lettura per gli insegnanti; Programmi sensibili al tipo di cultura, ad esempio programmi per i nativi del Nord America.

Le tecniche didattiche sono state varie, e comprendono lezioni, quiz, parodie, collage, marionette teatrali, dibattiti, giochi di ruolo, creazione di video, discussioni di role-playing videoregistrati, film, programmi interattivi su internet e incontri con atleti. Alcuni studi hanno confrontato gli interventi senza un gruppo di controllo, e alcuni hanno incluso un gruppo di controllo nei loro termini di comparazione. Alcuni hanno confrontato diversi tipi di relatori (docenti contro i pari), e alcuni i video rispetto a presentazioni di conferenze. I presentatori erano di solito gli insegnanti della classe, ma alcuni hanno incluso anche

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ricercatori, educatori sanitari, insegnanti di scienze, studenti universitari e laureati, membri della comunità, poliziotti in divisa, e studenti della stessa età e più grandi. I trial identificati in questa revisione sono anche eterogenei in termini di durata degli interventi (un'ora per 36 classi distribuite su tre anni), e il tempo di completamento degli interventi al follow-up finale (da sei mesi a 12 anni).

Le misure di esito più frequentemente scelte dagli autori sono: non essere mai stati fumatori, oppure fumatori per tutta la vita, con frequenza mensile, settimanale o giornaliera. Alcuni studi hanno utilizzato gli indici composti di Pechacek (Pechacek 1984) o Botvin (Botvin 1980; Botvin 1984) o ne hanno costruiti di propri. Alcuni studi hanno classificato gli studenti come attualmente non fumatori (che comprendono i non fumatori, quelli che hanno smesso e quelli che hanno provato qualche volta), e questa eterogenea categoria era la più difficile da valutare. Gli autori sono stati quindi contattati per chiarimenti e / o inserimento di nuovi dati. Pochi studi avevano una conferma biochimica ai dati soggettivamente riportati dai soggetti a tutti gli stadi della ricerca.

Studi esclusi

Sono stati esclusi 202 studi dalla revisione. La maggior parte (114) non sono trial controllati randomizzati. Altri motivi riguardano il fatto che l'intervento o gli interventi non erano portati avanti nelle scuole (N = 14), il follow-up era di meno di sei mesi (N = 27), non c’erano risultati sul fumo (N = 34), non c'erano dati raccolti prima dell’intervento (N = 2), lo studio era al di fuori dei limiti di età (N = 6), l'obiettivo dello studio era solo la cessazione dal fumo e non comprendeva la prevenzione, o non vi era nessun intervento (N = 5). Questi studi sono elencati nella tavola delle Caratteristiche degli studi esclusi, perché il titolo e/o l’abstract sembravano essere rilevanti per questa revisione.

Studi in corso

6 studi sono classificati come in corso. In 4, alcuni dettagli e i dati sono noti dagli studi, ma non sono sufficienti in questo momento per confermarne l'inclusione nella revisione. Gli altri 2 dovrebbero essere inclusi in un futuro aggiornamento, ma i risultati completi sono al momento in attesa di pubblicazione. Tutti e 6 sono elencati nella tavola delle Caratteristiche degli studi in corso.

Rischio di errore sistematico negli studi inclusi (Vedi figura 2)

Figura 2. Grafico del rischio di errore sistematico: i giudizi degli autori della revisione su ogni elemento di rischio di errore sistematico presentato in percentuale in tutti gli studi inclusi, sia che avessero o meno dati analizzabili. La sezione non colorata di ciascuna barra rappresenta diversi bracci di studi multi-braccio, per i quali il rischio di errore sistematico è valutato come singola misura per ogni studio. (modificato da Thomas RE, McLellan J, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD001293. p.11)

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Errore sistematico di selezione: per i trial randomizzati controllati con dati analizzabili, l’errore sistematico di selezione è stato valutato come a basso rischio in circa la metà degli studi, ed a rischio incertoin quasi tutti gli studi rimanenti. All'interno del gruppo di studi senza dati analizzabili, il 12% era a basso rischio e il 84% a rischio incerto. L'area chiave dell’incertezza è venuta da autori che hanno menzionato solo la parola 'in modo casuale', che ha portato ad una valutazione di 'incerto.' Per i trial con dati analizzabili, l’occultamento della assegnazione è stato valutato come a rischio incerto di Errore sistematico in quasi il 95% degli studi.

Quelli che non avevano dati analizzabili erano o ad incerto o ad alto rischio di errore sistematico. Questo soprattutto perché non c'era alcuna indicazione sull’occultamento della assegnazione. Il Cochrane Handbook osserva che:

“I trial con randomizzazione cluster spesso assegnano in modo casuale tutti i cluster in una volta, quindi la mancanza di occultamento di una sequenza di assegnazione non dovrebbe normalmente essere un problema. Tuttavia, poiché piccole quantità di cluster sono randomizzati, vi è la possibilità di uno squilibrio prima dell’intervento tra i gruppi randomizzati, per i cluster o per i soggetti. Anche se non è una forma di errore sistematico in quanto tale, il rischio di differenze prima dell’intervento può essere ridotto utilizzando una randomizzazione di cluster stratificata o ad appaiamento a coppia. La segnalazione della comparabilità della fase prima dell’intervento dei cluster o l’aggiustamento statistico per le caratteristiche della stessa, può aiutare a ridurre la preoccupazione per gli effetti dello squilibrio nel momento baseline". Per ogni C-RCT è stato verificato, ove possibile, (1) se tutti i cluster fossero randomizzati nello stesso momento, (2) se i campioni fossero stati stratificati su variabili che possono influenzare gli esiti per l’uso di tabacco, (3) se i cluster fossero stati appaiati in coppia, e (4) se ci fosse la comparabilità della fase prima dell’intervento tra i gruppi sperimentali e di controllo. Dei C-RCT con dati analizzabili, il 63% hanno utilizzato l’appaiamento a coppia e/o la stratificazione.

Blinding: è stato valutato come a rischio incerto o non dichiarato in quasi tutti gli studi. Wood 2008, per 146 meta-analisi che hanno coinvolto 1.346 trial, ha scoperto che gli effetti (del trattamento) erano sovrastimati nei trial con risultati soggettivi, quando c'era un occultamento incerto o inadeguato (rapporto di odds ratio (OR) 0.69, 95% intervallo di confidenza (IC) 0,59-0,82), il blinding insufficiente (rapporto di OR 0,75, 95% IC 0,61-0,93), ma non nei trial con risultati oggettivi.

I risultati degli studi in questa revisione sono risultati oggettivi sul fumo presentati soggettivamente dagli adolescenti. Come ha dimostrato Adams 2008, quando le informazioni riportate dagli adolescenti sono oggettivamente verificate biochimicamente o viene loro chiesto di scrivere il proprio nome sul questionario, le loro dichiarazioni sui tassi di frequenza di fumo settimanalmente o mensilmente aumentano in modo significativo. Nella maggior parte degli studi presentati in questa revisione, agli studenti è stato promesso l’anonimato nel completare i loro questionari, ma molto probabilmente avrebbero saputo a quale braccio dello studio erano assegnati, cosicché il blinding non era fattibile. Nella maggior parte degli studi gli interventi sono stati presentati da insegnanti di classe, di conseguenza il blinding degli sperimentatori non era possibile. Non si può prevedere se questi fattori avrebbero aumentato o diminuito la dichiarazione sui tassi del fumo.

Errore sistematico dovuto alla perdita di soggetti (dati mancanti) del campione: In tutti i gruppi di studio e anche in quelli senza dati analizzabili, la percentuale degli studi valutati come a basso rischio di errore sistematico dovuto alla perdita di soggetti del campione variava dal 40% al 50%, quelli a rischio incerto dal 40% al 58%, e quelli ad alto rischio dal 13% al 21%. Non esiste una soluzione davvero soddisfacente per i dati mancanti (Altman 2007). I pazienti esclusi dopo la randomizzazione è improbabile che siano rappresentativi di quelli rimasti (Nesch 2009). Il Cochrane Handbook consiglia di mappare tutti i metodi per gestire i dati mancanti strettamente alle caratteristiche conosciute dei set di dati, e ad altri insiemi di dati in letteratura che hanno verosimilmente risultati comparabili. Gli adolescenti che fumano possono smettere e ri-provare, ma hanno più probabilità di aumentare la loro frequenza nel tempo. Vi è dunque un certo parallelismo con gli studi che tendono ad avere risultati che peggiorano nel tempo, come il cancro del

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polmone. Le soluzioni intention-to-treat, come l'osservazione condotta prima dell’intervento (baseline observation carried forward - BOCF), l’ultima osservazione condotta (last observation carried forward - LOCF), e l’analisi dei casi completi (esclusi i partecipanti con dati di risultati incompleti) sono quindi inappropriate in quanto richiedono che i meccanismi che regolano il drop-out (la perdita di soggetti al follow up) siano indipendenti dalle misurazioni future non osservate (Molenberghs 2004; Kenward 2009). Tale indipendenza è improbabile in questa revisione poiché coloro che abbandonano sono probabilmente fumatori e mostrano fattori personali, famigliari, amicali, sociali e culturali che promuovono il fumo. Pertanto, i dati mancanti non sono stati sostituiti con le stime.

Reporting selettivo: Per i trial con dati analizzabili, il rischio di errore sistematico di reporting selettivo era basso per tutti i trial controllati randomizzati nei Gruppi 1, 2 e 3, e per il 90% degli studi che hanno fornito dati non analizzabili.

Effetti degli interventi

Gli studi sono stati classificati in 3 gruppi a seconda di come gli autori hanno presentato i loro dati: Gruppo 1 (Coorti di prevenzione pura), Gruppo 2 (Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo), e Gruppo 3 (Prevalenza puntuale del fumo). Sono stati contattati gli autori nei gruppi 2 e 3 e sono stati invitati a ricalcolare i loro dati per fornire insiemi di dati dei non fumatori prima dell’intervento; dove questi non sono riusciti a ottemperare a quanto chiesto o non hanno risposto sono stati calcolati tali set di dati dove è stato possibile. Questi risultati sono stati poi ulteriormente analizzati per durata del follow-up e categoria di intervento.

GRUPPO 1: COORTE DI PREVENZIONE PURA (49 C-RCT, 73 bracci)

Confronto di tutti i curricula di intervento rispetto ai controlli, con durata del follow-up ad un anno o meno (vedere Analysis 1.1):

Quando i risultati di tutti i trial che verificano uno dei cinque diversi curricula di intervento sono stati riuniti non c'era effetto complessivo (odds ratio (OR) 0.94, 95% intervallo di confidenza (IC) 0,85-1,05; I ² = 0%; Analisys 1.1). Gli indici di eterogeneità (statistics I²) per le differenze nei sottogruppi in tutti gli interventi è stata del 44,1%, ma all'interno di ciascuna categoria di intervento l’eterogeneità era minima.

Un piccolo trial (Howard 1996) che ha testato un curriculum informativo non ha rilevato alcun effetto. I curricula che combinano competenza sociale e influenza sociale (6 RCT, 7 bracci) hanno mostrato un effetto statisticamente significativo nel prevenire che si iniziasse a fumare (OR0.49, 95% IC 0,28-0,87, P = 0.01; I ² = 0%; Analysis 1.1. 3). Tuttavia, per i curricula sulle influenze sociali (16 RCT , 25 bracci) (OR 1.00, 95% IC 0,88-1,13; I ² = 0%; Analisi 1.1.2) e curricula multimodali (tre RCT, 5 bracci) (OR 0.89, 95% IC 0,73-1,08; I ² = 50%; Analisi 1.1.4), i risultati non erano significativi, con un intervallo di confidenza del 95% compresa la linea di nessun effetto (= 1). Non c'era alcun trial controllato randomizzato che abbia testato un curriculum sulla competenza sociale rispetto al controllo con follow-up a meno di un anno. Uno studio a due bracci, Figa-Talamanca 1989 (F); Figa-Talamanca 1989 (NF), è stato incluso nell’effetto complessivo, ma l'intervento utilizzato non rientrava in una delle cinque categorie di intervento principali.


Le analisi di sensibilità limitata a studi a basso rischio di errore sistematico nel Gruppo 1 non hanno trovato differenze dalle versioni con tutti i trial, a parte i trial dei curricula sulla competenza sociale e le influenze sociali, che non hanno più dimostrato un effetto significativo, vale a dire che gli odds ratio di tutti i trial erano 0.49 (95% IC 0,28-0,87), comparati con l’odds ratio del trial a basso rischio di errore sistematicodi 0,55 (95% IC 0,28-1,09; Analysis 2.1.3).

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Confronto di tutti i curricula rispetto al controllo, con più lungo periodo di follow-up: [Si veda Analysis 1.2]

Quando i risultati di tutti i trial che testavano uno dei cinque diversi programmi di intervento sono stati raggruppati c'è stato un effetto significativo a favore dell'intervento (OR 0,88, 95% IC 0,82-0,96, P = 0,002; I ² = 0%), con una riduzione media del rischio del 12%. (Vedi Figura 3): l’eterogeneità è stata dello 0%, fatta eccezione per i trial con curricula multimodali (I² = 50%). Un C-RCT che esaminava un curriculum informativo ha rilevato un effetto non significativo (OR 0,12, IC 95% 0,00-14,87; P non applicabile).

I curricula sulla competenza sociale (cinque bracci C-RCTs/seven) rispetto ai controlli hanno mostrato un risultato statisticamente significativo in favore dell'intervento (OR 0,52, 95% IC 0,30-0,88, P = 0.02; I ² = 0%; Analisi 1.2.2), come pure la combinazione fra competenza sociale e influenze sociali versus il controllo (otto bracci C-RCTs/10), (p = 0.01; OR 0,50, 95% IC 0,28-0,87 I ² = 0%; Analisi 1.2.4). Non ci sono state differenze statisticamente significative per i programmi di influenza sociale o per i programmi multimodali.

Quattro trial (6 bracci) hanno contribuito ai risultati complessivi, ma non ai curricula individuali (Brown 2002; Figa-Talamanca 1989 (F); Figa-Talamanca 1989 (N.F); Johnson 2009; Kellam1998 (GBG); Kellam 1998 (ML)).


Le analisi di sensibilità limitate ai trial a basso rischio di errore sistematico di selezione non hanno dimostrato differenze rispetto ai risultati comprensivi di tutti i trial. Classificare in base al rischio di errore sistematico dovuto alla perdita di soggetti del campione ha mostrato poca differenza rispetto ai risultati a parte un ampliamento dell’intervallo di confidenza per includere la linea di inefficacia, cioè tutti i trial OR 0.88 (95% IC 0,82-0,96) versus basso rischio di errore sistematico OR 0.89 (95% IC 0,78-1,02).

GRUPPO 2: CAMBIAMENTO DELL’ABITUDINE TABAGICA NEL CORSO DEL TEMPO (15 C-RCT, 27 bracci)

Confronto di tutti i curricula rispetto al controllo, con follow-up ad un anno o meno: (vedi Analisys 1.3). Gli otto studi (15 bracci) hanno dimostrato un piccolo effetto statisticamente significativo a favore del gruppo di controllo (differenza media standardizzata (DMS) 0,04, 95% IC0,02-0,06, p = 0,00001; I ² = 27%). Allo stesso modo del curriculum che combinava competenze sociali e influenze sociali delle coorti di prevenzione pura (Gruppo 1) (solo un C-RCT (1 braccio)) ha trovato un effetto significativo a favore dell'intervento (SMD -0.38, 95% IC -0,59 a -0,17; P = 0,0004), ma a differenza del gruppo 1 i curricula sulle influenze sociali trovarono un piccolo effetto statisticamente significativo a favore dei controlli (6 braccia C-RCTs/10) (SMD 0,04, 95% IC 0,03-0,06, p = 0,00001; I ² = 0%). Non ci sono stati effetti significativi con i curricula di informazione e di competenza sociale.


Un'analisi di sensibilità limitata ai trial a basso rischio di errore sistematico da dati di esito incompletihanno dimostrato un effetto non significativo.

Confronto di tutti i curricula rispetto ai controllo, con il più lungo periodo di follow-up: (Vedi Analysis 1.4) 15 C-RCT (27 bracci) hanno dimostrato un effetto non significativo (DMS 0,01, 95% IC -0,00 a 0,02, P = 0.18; I ² = 57 %). 2 CRCTs (5 bracci) che hanno verificato i curricula sulla competenza sociale favorivano l'intervento (DMS-0.04, 95% IC -0.06 a -0.01, P = 0.01; I ² = 0%). 10 C-RCT (16 bracci) che testavano i curricula sull’influenza sociale (DMS 0.05, 95% IC 0,03-0,06, p = 0,00001; I ² = 0%) erano a favore dei controlli. Non c'era alcun effetto per i curricula sulle informazioni, sulla combinazione fra competenza sociale e influenze sociali o sui programmi multimodali.


Le analisi di sensibilità limitate a studi a basso rischio di errore sistematico da dati incompleti di esito o di selezione non hanno evidenziato differenze importanti dai risultati di tutti i trial.

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GRUPPO 3: Prevalenza puntiforme del fumo (25 CRCT, 39 bracci): (vedi Analysis 1.5, Analysis 1.6))

L'eterogeneità in questo gruppo di studi (per tutti gli interventi e sia per entrambe le durate dei follow-up) è stata estremamente elevata (minimum I ² = 99%) e al di là di quello che ci si aspetterebbe solo per caso. Quindi, questi trial non sono stati raggruppati, ma sono stati mostrati.

Nei 16 studi (21 bracci) che hanno fornito dati a un anno o meno, 8 confronti su 21 favorivano in maniera significativa i controlli (Analysis 1.5). Questa tendenza è proseguita attraverso il follow-up più lungo, con 20 su 25 studi (39 bracci) che favorivano significativamente i controlli (Analysis 1.6). Le analisi di sensibilità limitate a trial a basso rischio di errore sistematico di selezione o a basso e incerto rischio di errore sistematico da dati incompleti di esito non hanno avuto alcun impatto sui risultati.

Analisi di sottogruppo (coorte di prevenzione pura, solo Gruppo 1)

Differenze di genere (Analysis 3.1, Analisi 3.3)

Ad un anno per il numero limitato di studi che hanno presentato dati per genere, vi era sia un effetto significativo (OR 0,69, 95% IC 0,49-0,96, P = 0.04; I ² = 30%) sia per le femmine (7 bracci), che per i maschi (6 bracci) (OR 0.66, 95% IC 0,44-0,98, P = 0.04; I ² = 30%). L'effetto più grande è stato trovato in uno studio (De Vries 2003 (Finlandia)), che ha testato un curriculum multimodale (OR 0.32, 95% IC 0,16-0,65, P = 0,002) nei maschi. Al più lungo follow-up non c'erano differenze statisticamente significative per le femmine (9 bracci) o per i maschi (8 bracci).

Interventi condotti dai pari (peer-led) rispetto a quelli condotti da adulti (adult-led)

Gli interventi condotti da adulti (29 bracci) non hanno dimostrato di essere più efficaci ad un anno rispetto ai controlli in nessuno dei programmi, ad eccezione dei curricula che combinavano competenza sociale e influenza sociale (OR 0,46, 95% IC 0,26-0,84, P = 0,01 , I ² = 0%). Non c'era alcun effetto complessivo per gli interventi condotti dai pari (8 bracci) rispetto ai controlli, anche se questo includeva solo curricula sulle influenze sociali testate da un singolo studio (Botvin 1982) che offriva un curriculum che combinava competenza sociale e influenze sociali (Analysis 6.1, Analysis 6.3).

Al contrario, al più lungo follow-up ci sono stati significativi effetti complessivi per gli interventi guidati dagli adulti (56 bracci) rispetto ai gruppi di controllo (OR 0,88, 95% IC 0,81-0,96, p = 0,002; I ² = 17%), ed effetti significativi per due dei quattro curricula esaminati: la competenza sociale (7 bracci) (OR 0,52, 95% IC 0,30-0,88, P = 0.02, i ² = 0%) e la combinazione di competenza sociale e influenze sociali (7 bracci) (OR 0.47, 95% IC 0,26-0,84, P = 0,01, I ² = 0%), ma non per i curricula sulle influenze sociali o per quelli multimodali. Per i programmi peer-led (11 bracci) rispetto ai controlli (Analysis 6.2) non vi erano differenze statisticamente significative in generale, né per i tre curricula testati (influenze sociali, combinazione di competenza sociale e influenze sociali e multimodale).

Quattro studi (6 bracci) che comparavano gli interventi peer-led e quelli adult-led ai controlli non sono stati inclusi, sia perché non era chiaro chi avesse implementato il programma (Conner 2010 (I), Conner 2010 (SE), Seal 2006) sia perché è stato attuato on line (Buller 2008 (Australia); Buller 2008 (USA); Prokhorov 2008).

Interventi concentrati sul tabacco contro interventi che riguardano più aree

Quando l'efficacia dei curricula multifocali (vale a dire un focus combinato sulla prevenzione di tabacco, droghe e alcool) è stata raffrontata ai controlli non c'era effetto complessivo ad un anno o al più lungo follow-up. Solo un curriculum, sulle competenze sociali (7 bracci), ha mostrato un effetto significativo al più lungo follow-up (OR 0.52, 95% IC 0,30-0,88, P = 0.02; I ² = 0%; Analysis 5.2.2).

I curricula concentrati soltanto sulla prevenzione dell'uso del tabacco (26 bracci) non hanno mostrato alcun effetto rispetto ai controlli (OR 0.93, 95% IC 0,83-1,04), ad un anno, anche se c'era un effetto al più lungo follow-up (42 bracci) (OR 0.88, 95 % IC 0,80-0,97, P = 0.01; I ² = 20%; Analysis 5.4). Nessuno dei tre

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curricula testati ad un anno o al più lungo follow-up (influenze sociali, combinazione di competenza sociale e influenze sociali, e multimodale) ha trovato differenze significative.

Effetto dell’aggiunta di sessioni di richiamo

Ad un anno o meno non c'erano differenze significative per i curricula (36 bracci) che non comprendevano sessioni di richiamo, rispetto ai controlli (OR 0.94, 95% IC 0,85-1,05; Analysis 4.1), o al più lungo follow-up (66 bracci) (OR 0.90, 95% IC 0,83-0,97, P = 0,10; I ² = 0%; Analisi 4.2).

Per i curricula che comprendevano le sessioni di richiamo, non vi erano differenze significative rispetto ai controlli ad un anno o meno (4 bracci) (OR 0,70, 95% IC 0,40-1,07), ma c'era una differenza significativa (OR 0.73, 95% IC 0,55-0,98; Analysis 4.4) al più lungo follow-up (7 bracci). I curricula che combinavano competenza sociale e influenze sociali (OR 0.50, 95% IC 0,26-0,96, P = 0.04; I ² = 0%) hanno avuto un effetto positivo a un anno o meno (2 bracci) e anche al più lungo follow-up (3 bracci) (OR 0,51, 95% IC 0,27-0,96, P = 0.04; I ² = 0%).

Discussione

Sintesi dei Principali Risultati

I risultati sono presentati per tre gruppi distinti: coorti di prevenzione pura di ragazzi che non hanno mai fumato all’inizio dello studio, studi in cui gli autori hanno presentato i risultati come Cambiamento dell’Abitudine Tabagica nel corso del tempo, e gli studi in cui gli autori hanno presentato i dati come Prevalenza puntuale del fumo. Solo 4 studi hanno contribuito a più di un gruppo.

Nella coorte di prevenzione pura (Gruppo 1), ci si potrebbe aspettare la più chiara indicazione del fatto che gli interventi sul fumo prevengano il fumare, poiché gli studi hanno seguito la stessa coorte di individui non-fumatori dall’inizio dello studio al follow-up. Questo gruppo di trial controllati cluster randomizzati (C-RCT) con il follow-up ad un anno o meno non ha dimostrato alcun effetto significativo nel complesso, con soltanto i curricula con combinazione di competenza sociale e influenze sociali a produrre risultati positivi. Raggruppare i risultati di tutti i trial al follow up più a lungo termine ha favorito i gruppi di intervento (OR 0.88, 95% IC 0,82-0,96). Ciò rappresenta una riduzione del rischio del 12% e suggerisce che gli interventi erano più efficaci per un periodo di tempo più lungo. Le uniche categorie di intervento all'interno di questo gruppo che hanno mostrato un risultato statisticamente significativo erano i curricula sulla competenza sociale e sulla combinazione di competenza sociale e influenza sociale. Ciò indica che il successo dei programmi sulla combinazione di competenza sociale e influenza sociale ad un anno è stato mantenuto per un periodo più lungo. Non c'erano studi di intervento sulle competenze sociali con un anno o meno di follow-up per il confronto.

Anche se dati raggruppati suggeriscono un effetto significativo a favore dei controlli sul cambiamento dell’abitudine tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2), i risultati non sono incompatibili con quelli degli studi di coorte di prevenzione pura (Gruppo 1). Mentre l'effetto complessivo favorisce marginalmente i controlli, ci sono somiglianze al livello del programma di intervento ai risultati degli studi delle coorti di prevenzione pura. Ciò sarebbe previsto, dal momento che questi studi, mentre misurano un tasso di cambiamento, seguono gli stessi gruppi di partecipanti nel corso del tempo. Una maggiore eterogeneità in questo gruppo potrebbe essere spiegata con le differenze tra i partecipanti (mai-fumatori, sperimentatori e ex-fumatori) e tra le misure di risultati.

Analisi di sensibilità per le coorti di prevenzione pura (Gruppo 1) e cambiamento nell’abitudine tabagica nel corso del tempo (Gruppo 2) per gli errori sistematici di selezione e relativi a dati incompleti di esito non ha rivelato differenze tra gli studi a basso rischio e quelli a rischio incerto o alto.

Nel Gruppo 3 gli studi che presentano dati sulla prevalenza puntuale del fumo, non è stato possibile mettere in comune i dati per l'elevato livello di eterogeneità, anche se i trend possono aver favorito i controlli. La spiegazione più probabile per l'eterogeneità è che le stesse persone non sono state costantemente misurate nel tempo, e quindi i dati di prevalenza puntuale sono inadeguati per misurare l'efficacia di questo

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tipo di intervento. Le analisi di sottogruppo sono state completate solo per i dati delle coorti di prevenzione pura (Gruppo 1), e hanno mostrato che:

Genere: Per i pochi studi che hanno riportato i risultati per genere, ci sono stati risultati significativi positivi sia per femmine e maschi con un follow-up ad un anno o meno. Tuttavia, all'interno di entrambi i gruppi una sola categoria di intervento (multimodale) in uno studio per i maschi ha trovato un risultato positivo e significativo.

Interventi condotti dai pari (peer-led) rispetto a interventi condotti da adulti (adult-led): non ci sono state differenze significative per gli studi a un anno o meno fra i curricula peer-led e adult-led, fatta eccezione per i curricula adult-led che combinavano competenza sociale e influenze sociali. Al più lungo follow-up ci sono state differenze significative a favore dei curricula adult-led, e per i curricula adult-led sulla competenza sociale e quelli che combinavano competenza sociale e influenze sociali.

Interventi multifocali rispetto a quelli incentrati sul solo tabacco: ad un anno o meno non vi erano differenze tra programmi multifocali rispetto a quelli sul solo tabacco. Tuttavia, al più lungo follow-up i curricula incentrati sul solo tabacco hanno avuto un effetto significativo, e negli interventi multifocali la competenza sociale ha riportato risultati positivi.

Sessioni di richiamo rispetto a sessioni senza richiamo: un maggiore sforzo è stato profuso in molti studi per fornire sessioni di richiamo, ci si aspettava che avrebbero potenziato gli effetti dei programmi originali. Ad un anno o meno la presenza o assenza di sessioni di richiamo non ha fatto alcuna differenza. I curricula che combinavano competenza sociale e influenze sociali sembravano beneficiare nel medio e lungo termine di sessioni di richiamo. Ciò suggerisce che l'orientamento curricolare può essere più importante che il fornire sessioni di richiamo.

La completezza globale e l'applicabilità delle prove

Il numero di studi che non forniscono dati analizzabili è ampio (49 C-RCT con 152.544 studenti), con sette C-RCT (42.020 studenti) dalle coorti di prevenzione pura (Gruppo 1), uno C-RCT (12.022 studenti) dal gruppo cambiamento dell’abitudine tabagica nel tempo (Gruppo 2), e 41 C-RCT (98.502 studenti) dal gruppo Prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3). Il dodici per cento di questi studi è a basso rischio e il 84% a rischio incerto di errore sistematico di selezione, rispetto a circa la metà a basso rischio e quasi tutti i rimanenti studi a rischio incerto nei trial con dati utilizzabili. Tuttavia, le percentuali a rischio basso e incerto erano simili per gli errori sistematici di assegnazione, blinding, selezione, e reporting. L’impossibilità a comprendere questo grande numero di C-RCT e di partecipanti esclude quindi dati di bassa qualità riguardo all’errore sistematico di selezione. Un funnel plot non indicato non ha suggerito errori sistematici di pubblicazione nelle coorti di prevenzione pura o nelle analisi nel cambiamento delle abitudini tabagiche.

Popolazione

Dei trial che hanno fornito dati analizzabili, il 56% proveniva da Nord America (51% dagli USA), il 35% dall'Europa, il 5% dall'Asia, il 3% dall’Australia, e l'1% dall'Africa. Vi è quindi una rappresentazione minima da quattro dei sei continenti. Negli studi statunitensi vi è un'ampia rappresentanza di gruppi urbani e rurali, socioeconomici ed etnici. Pochi studi hanno riportato dati divisi per genere.

Interventi

Non sono state messe restrizioni al tipo di intervento che è stato incluso, a patto che fosse nell’ambito scolastico. Ciò ha provocato una grande varietà di interventi, che sono stati analizzati in sei ampie categorie. Un piccolo numero di interventi non poteva essere classificato, e sebbene siano stati inclusi nell'analisi complessiva non era opportuno valutarli come una categoria a parte. I curricula sull’influenza sociale sono stati esaminati più di ogni altro negli studi. Nel gruppo delle coorti di prevenzione pura, il 63% dei bracci di intervento ad un anno o meno e il 67% al più lungo follow-up hanno testato interventi sulle influenze sociali. Le proporzioni nel gruppo sul cambiamento dell’abitudine tabagica nel tempo erano rispettivamente il 67% e

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il 59%. Solo nel cambiamento dell’abitudine tabagica i curricula sull’influenza sociale si sono rivelati significativi e questi hanno favorito i controlli.

Idealmente, la revisione avrebbe esaminato l'effetto positivo della competenza sociale o della combinazione di competenza sociale e influenze sociali ulteriormente, considerando gli studi che hanno fatto i confronti diretti di questi tipi di intervento. Tuttavia, sebbene ci siano stati pochi studi che hanno esplorato il confronto tra gli interventi, nessuno di questi ha considerato questi tipi di intervento.

Risultati

I trial hanno distribuito una vasta gamma di misure di esito: mai fumato; fumato per tutta la vita, mensilmente, settimanalmente o giornalmente; numero di sigarette fumate durante ciascuno di questi intervalli di tempo; e indici quali quello di Pechacek (Pechacek 1984) o di Botvin (Botvin 1980; Botvin 1984). Alcuni studi hanno usato il termine 'attualmente non fumatore', ma questo può includere mai fumato, sperimentatori e ex-fumatori, che può introdurre una mancanza di chiarezza in ogni tentativo di seguire le coorti. Le misure utilizzate più frequentemente sono mai fumatori; fumato negli ultimi 30 giorni e attualmente non fumatori.

Qualità delle prove

La forza principale di questa revisione è il gran numero di studi inclusi (134) e il numero di partecipanti (428.293). Sebbene un gran numero di trial (85) con 275.749 partecipanti hanno fornito dati analizzabili, una limite di questa revisione è che 49 trial (152.544 partecipanti, 37% del totale) erano eleggibili, ma non fornivano dati sufficienti nelle loro pubblicazioni o non avevano fornito i dati dopo che gli autori dello studio erano stati contattati. Tuttavia, i dati che non è stato possibile includere includere sono ritenuti a maggior rischio di errore sistematico di selezione rispetto alle informazioni utilizzabili. Per i trial di coorti di Prevenzione pura (Gruppo 1), vale la pena notare che 49 studi (73 bracci) con 142.447 partecipanti sono stati inclusi nell'analisi, rappresentando l'88% di tutti i trial di coorti di prevenzione pura.

Problemi metodologici chiave

I problemi chiave in alcuni studi sono: il fallimento per descrivere i metodi validi di randomizzazione o occultamento della assegnazione, alti tassi di perdita di soggetti, variazione delle misure di risultati per l'uso del tabacco, l'uso di 'attualmente non fumatore' come un esito, non aver seguito gruppi di non fumatori, sperimentatori, e ex fumatori separatamente nel corso del tempo, e l'incapacità a comunicare i dati di base, come il numero e lo stato di fumatore nei gruppi di intervento e di controllo all’inizio dello studio e al follow-up. La nostra decisione di non mettere in comune i dati dei trial sulla prevalenza puntuale del fumonasce dalla nostra valutazione che la prevalenza puntuale sia una misura insufficiente per riportare gli effetti di questi tipi di studi. La consistenza tra le coorti di prevenzione pura (Gruppo 1) e il cambiamento dell’abitudine tabagica nel tempo (Gruppo 2) era buona, ma non è stato possibile confrontarli con gli studi sulla prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3). Mentre molti studi riportavano in maniera non adeguata il loro processo di randomizzazione e l’incompletezza di dati di esito, le analisi di sensibilità suggeriscono che questi potenziali rischi di errore sistematico non hanno alcun effetto reale sui principali risultati per ogni gruppo o per tipo di intervento.

I potenziali errori sistematici nel processo di revisione

Un punto di forza di questa revisione è che la ricerca è stata condotta su più database elettronici, e comprendeva la letteratura 'grigia', la ricerca di elenchi di riferimento di articoli e consultazione con esperti. Non c'erano limitazioni di data o di linguaggio, e le traduzioni sono state ottenute per ogni articolo, come richiesto. È improbabile che questa vasta ricerca avrebbe potuto perdere trial chiave.

Due autori hanno revisionato in modo indipendente tutti i titoli e gli abstract e hanno immesso tutti i dati in modo indipendente nel modulo dei dati estratti del Cochrane Tobacco Review Group. Una vasta corrispondenza (oltre 600 e-mail) è stata intrapresa con tutti gli autori degli studio se non erano forniti nelle

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pubblicazioni i dati su: rischi di errore sistematico, la pianificazione e la conduzione del trial, i numeri, la stratificazione e l’abbinamento dei cluster, l'equivalenza prima dell’intervento nei bracci di intervento e di controllo, e l’risultati sullo status di fumatore.

Molti autori degli studi e in alcuni casi i revisori hanno calcolato nuovi database dei non fumatori al momento iniziale dello studio per la revisione. Potrebbero essere stati introdotti degli errori sistematici acausa dell’alta variabilità delle misure di esito, sebbene questo sia stato ridotto dividendo gli studi in tre gruppi e analizzando i dati per ciascun gruppo separatamente. Il basso livello di eterogeneità negli studi di coorti di prevenzione pura (Gruppo 1) supporta questo approccio. Gli errori sistematici possono anche essere stati introdotti da alcune ipotesi formulate dagli autori degli studi nell’estrazione dei dati e nella successiva analisi statistica. Ciò è particolarmente pertinente negli studi sulla prevalenza puntuale del fumo (Gruppo 3), dove è stato ritenuto inopportuno aggregare i dati.

Accordi e disaccordi con altri studi o revisioni

Non ci sono altre revisioni complete degli interventi nelle scuole per un confronto.

Conclusioni

Implicazioni per la pratica

C'è stato un effetto significativo per gli studi di coorte sulla prevenzione pura che hanno seguito i partecipanti per più di un anno, ma non per gli risultati a breve termine: gli interventi che combinano competenza sociale e influenze sociali ad ogni momento di valutazione, e gli interventi di competenza sociale al più lungo follow-up prevenivano l’iniziazione al fumo rispetto ai controlli; interventi di influenza sociale non sembrano ridurre l'iniziazione rispetto ai controlli.

Gli studi a basso rischio di errore sistematico di selezione e di attrito non hanno fornito risultati migliori rispetto al mix completo di trial disponibili.

Interventi implementati da conduttori adulti sono più efficaci nel lungo termine rispetto ai programmi condotti dai pari.

L’aggiunta di sessioni di richiamo negli anni successivi non cambia i risultati.

Implicazioni per la ricerca

Ulteriori studi di competenza sociale e programmi combinati di competenza sociale e influenze sociali potrebbero esplorare il potenziale di questi interventi.

Sono necessarie ulteriori ricerche per progettare e verificare programmi che saranno pienamente efficaci per entrambi i sessi.

Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare i fattori che possono essere adattati alle esigenze dei diversi gruppi etnici.

Gli studi hanno la necessità seguire i partecipanti per più di un anno.

Gli studi dovrebbero identificare chiaramente e seguire separatamente gli studenti nelle diverse fasi della loro carriera tabagica (non fumatori, sperimentatori, ex-fumatori, fumatori con frequenze e intensità diverse), poiché i tassi di cambiamento composito e la prevalenza puntiforme prima dell’intervento e il follow-up rendono difficile interpretare i risultati.

Le misure di esito dovrebbero essere standardizzate in fase di progettazione del trial.

Sono necessari studi in tutte le aree culturali del mondo.

Ci sono informazioni minime sui costi di progettazione e di attuazione di questi programmi. Una valutazione economica è importante, in considerazione del fatto che molti interventi non hanno dimostrato la loro efficacia.

56

La sezione “Characteristics Of Studies” e la sezione “Data And Analyses” sono disponibili sul sito

dell’Osservatorio Fumo Alcol Droga: http://www.iss.it/fumo/

I riferimenti bibliografici delle revisioni Cochrane sono caratterizzati da un ID, costituito dal cognome dell’autore e dall’anno che identifica lo studio. Uno studio può avere uno o più referenze e può essere utilizzato nell'analisi. I riferimenti sono elaborati direttamente in RevMan che è un programma ideato dalla Cochrane Collaboration per sviluppare e gestire le revisioni sistematiche Cochrane.

I riferimenti bibliografici sono divisi in 5 categorie e citati nel testo delle revisioni come segue:

References in to studies included in this review: riferimenti a studi inclusi nella revisione (soddisfano i criteri di inclusione stabiliti per la revisione);

References to studies excluded from this review: riferimenti a studi esclusi (non soddisfano i criteri di inclusione);

References to studies awaiting assessment: studi che sono stati individuati, ma non ancora completamente valutati per l’inclusione o l'esclusione dagli autori.

References to ongoing studies: studi in corso che non sono ancora completati, ma che in futuro potrebbero essere presi in considerazione per l'inserimento;

Additional references: riferimenti ulteriori che sono citati nel testo della revisione.

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NOTE

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Indicates the major publication for the study

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Interventi di cessazione dell’uso del tabacco nei giovani

Traduzione non ufficiale autorizzata da Gavin Stewart

(Associate Editor, The Cochrane Library) della revisione sistematica Cochrane

"Tobacco cessation interventions for young people”

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Abstract

Background

Molti programmi per il controllo del tabacco negli adolescenti sono basati sulla prevenzione dell’iniziazione, ma il fumo fra i giovani è ancora molto diffuso. Non è chiaro se gli interventi efficaci per gli adulti possono essere utili anche per aiutare i giovani a smettere. Questo è il secondo aggiornamento di una revisione Cochrane pubblicata per la prima volta nel 2006.

Obiettivo

Valutare l’efficacia di strategie che aiutino i giovani a smettere di fumare.

Metodi di ricerca

Le ricerche sono state effettuate nel Registro Specializzato del Gruppo Cochrane sulla Dipendenza da Tabacco nel febbraio 2013. Questo include report su trial identificati nel Registro Centrale Cochrane degli studi controllati (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and PsycINFO.

Criteri di Selezione

Sono stati inclusi trial controllati randomizzati, trial controllati randomizzati in cluster ed altri trial controllati che reclutavano giovani, con meno di 20 anni, che erano fumatori regolari. È stato incluso ogni intervento: farmacoterapia, interventi psicosociali e programmi complessi rivolti alle famiglie, scuole o comunità. Sono stati esclusi quei programmi specificatamente mirati alla prevenzione dell’iniziazione al fumo. L’esito primario era lo status di fumatore dopo un follow up ad almeno sei mesi fra quelli che fumavano prima dell’intervento.


Entrambi gli autori in maniera indipendente hanno valutato l’eleggibilità dei trial candidati e ne hanno estratto i dati. Gli studi che sono stati inclusi sono stati valutati per il rischio di errore sistematico utilizzando la metodologia standard Cochrane. Dove era opportuna la meta-analisi, è stato stimato il rapporto di rischio aggregato utilizzando il metodo Mantel-Haenszel a effetti fissi, basato sul tasso di cessazione al follow-up più a lungo termine.

Principali risultati

28 trial che includevano circa 6000 giovani sono rientrati nei criteri di inclusione (12 trial controllati cluster randomizzati, 14 trial controllati randomizzati e 2 trial controllati). La maggior parte dei lavori sono stati ritenuti essere ad alto o incerto rischio di errore sistematico in almeno un campo. Molti studi combinavano componenti da vari background teorici per realizzare interventi complessi. La maggior parte utilizzavano forme di rinforzo motivazionale combinato a supporto psicologico come ad esempio la Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC), alcuni sono stati adattati agli stadi di cambiamento del Modello TransTeoretico (MTT). Tre trial basati principalmente su interventi MTT hanno raggiunto un moderato successo a lungo termine, con un rapporto di rischio aggregato (RR) di 1,56 ad un anno (95 % intervallo di confidenza (IC) da 1,21 a 2,01 ). I 12 trial che includevano una qualche forma di rinforzo motivazionale hanno dato un RR stimato di 1,60 (95 % IC da 1,28 a 2,01 ). Nessuno dei 13 trial individuali con interventi complessi che comprendevano la Terapia Cognitivo Comportamentale hanno raggiunto risultati statisticamente significativi, ed i risultati non sono stati raggruppati a causa di eterogeneità clinica. C'è stato un effetto marginalmente significativo raggruppando sei studi del Programma Non centrato sul Tabacco (RR di 1,31, 95% IC da 1,01 a 1,71), sebbene 3 trial abbiano utilizzato come risultato di cessazione l’astinenza da un minimo di 24 ore a 6 mesi. Un piccolo trial che ha valutato la terapia con sostitutivi della nicotina (Nicotine Replacement Therapy, NRT) non ha rilevato un effetto statisticamente significativo. Due trial conbupropione, uno che sperimentava due diversi dosaggi e un altro che lo valutata con l’utilizzo congiunto di

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NRT, non hanno rilevato effetti significativi. Studi che hanno valutato la farmacoterapia hanno portato alcuni eventi avversi considerati correlati al trattamento, anche se la maggior parte erano lievi, mentre non sono stati riportati eventi avversi negli studi sugli interventi comportamentali.

Conclusioni degli autori

Gli approcci complessi sono promettenti, con una certa persistenza di astinenza (la prevalenza puntuale a 30 giorni dell’astinenza o l’astinenza continua a sei mesi), in particolare quelli che incorporano elementi sensibili alla fase di cambiamento e utilizzano il rinforzo motivazionale e Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC). Tenuto conto della natura episodica del fumo fra i giovani, è necessario avere più dati sulla cessazione prolungata. Ci sono stati pochi trial con evidenze sugli interventi farmacologici (sostitutivi della nicotina e bupropione), e nessuno ha dimostrato l'efficacia per i fumatori adolescenti. Non ci sono ancora prove sufficienti per raccomandare l'applicazione generalizzata di un qualsiasi modello. Continua ad esserci la necessità di trial di intervento controllati randomizzati ben progettati e con campioni numerosi per questa popolazione di fumatori.

Sintesi per il pubblico

Ci sono programmi di cessazione dal fumo che possano aiutare gli adolescenti a smettere di fumare?

In tutto il mondo, tra gli 80.000 e i 100.000 giovani iniziano a fumare ogni giorno e fino a uno su quattro fumano nel Regno Unito e in America. Molti programmi sul tabacco per adolescenti si concentrano sulla prevenzione dell’iniziazione al fumo, ma alcuni programmi sono stati volti ad aiutare a smettere quegli adolescenti che già fumano. Sono stati identificati 28 studi di qualità variabile (circa 6000 partecipanti) che hanno studiato modi per aiutare gli adolescenti a smettere. I programmi, che combinano una varietà di approcci, incluso il prendere in considerazione la preparazione del giovane a smettere, supportare il cambiamento comportamentale e aumentare la motivazione, si sono rivelati essere promettenti. Il numero di trial e di partecipanti stanno cominciando a essere adeguati a fornire evidenza per valutare l'efficacia. Farmaci come i sostitutivi della nicotina e il bupropione non hanno ancora dimostrato di essere efficaci con gli adolescenti, e sono stati riportati alcuni eventi avversi. I trial finora hanno avuto diverse definizioni sulla cessazione e molti trial più piccoli non avevano abbastanza partecipanti per essere sicuri di un’ampia applicazione dei risultati. Alcuni approcci possono essere degni di considerazione, ma c'è ancora necessità difornire una maggiore evidenza prima che la probabilità di successo e i costi dei programmi su larga scalapossano essere stimati con precisione.

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Sin

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Interventi di disassuefazione nei giovani

In molti paesi sviluppati, la prevalenza del fumo fra i giovani è diminuita progressivamente negli ultimi 20 anni. Dati recenti dal Regno Unito mostrano che nei giovani dagli 11 ai 15 anni, il 25% ha provato a fumare almeno una volta, il dato più basso dal 1982, quando era al 53%. Attualmente, circa il 5% fra gli 11 e i 15 anni fuma regolarmente (una sigaretta a settimana o più), approssimativamente circa la metà lo faceva nel 2001 (NHSIC 2001). Un simile calo è stato riscontrato negli Stati Uniti, sebbene il tasso si sia stabilizzato negli ultimi anni, dovuto probabilmente alla mancanza di finanziamento dei programmi; nel 2011, il 25% dei ragazzi delle scuole superiori e il 17% delle ragazze fumavano tabacco (MMWR 2012). Nelle economie in via di sviluppo il quadro è meno chiaro, con ampie differenze e più elevate percentuali di fumatori fra i giovani (Erikson 2012). L’incidenza della iniziazione al fumo è misurabile per la prima volta nella fascia d’età compresa fra i 10 e i 12 anni (ONS 2000), e molti adulti hanno acquisito l’abitudine in età adolescenziale (NHSIC 2012). Ad ogni modo, c’è evidenza che in un breve periodo di tempo dall’inizio molti adolescenti vorrebbero smettere (Burt 1998; Hu 1998; Sussman 1998; Stanton 2001; MMWR 2009). Frequenti tentativi di cessazione sono segnalati in questa popolazione (Stanton 2001; MMWR 2009).

Anche se il maggior carico di malattie fumo correlate si riscontra nella popolazione adulta, ci sonodiversi motivi per cui gli operatori che lavorano nell’ambito della promozione della salute dei bambinidovrebbero essere attivi nel controllo del tabacco ad un livello appropriato. In primo luogo, la stragrande maggioranza dei fumatori acquisisce l’abitudine nell’infanzia e i giovani fumatori hanno una compromissione sia della funzione che della crescita polmonare (NHSIC 2012). C’è evidenza sul fatto che chi prima inizia ha maggiori difficoltà a smettere e che può essere maggiormente suscettibile alle malattie in età adulta. C’è inoltre una crescente evidenza che la dipendenza da nicotina si può sviluppare molto rapidamente nei giovani fumatori, rendendo difficile la cessazione (DiFranza 2008). L’industria del tabacco è ben consapevole della necessità di sostituire i fumatori adulti con nuove giovani reclute, ed ora c’è forte evidenza degli effetti che la pubblicità, compresa quella nei punti vendita, ha nell’incoraggiare i giovani a fumare (CPHTP 2012).

Un ulteriore motivo di preoccupazione è che fumare può essere un problema particolare per i giovani con problemi mentali o comportamentali. Nel Regno Unito, il tasso di fumatori fra gli 11 e i 15 anni era del 30% fra i soggetti con disturbi della condotta, 19% con disturbi emotivi e 15% con disturbi dell’attenzione e iperattività (DDAI), mentre nei soggetti che non presentavano tali disturbi la percentuale era del 5% (Green 2004; Geeta 2012). C’è ora grande evidenza che esiste una relazione causale con la depressione (Doden 2010), mentre per il DDAI sembra avere un ruolo la genetica molecolare.

È disponibile un’ampia letteratura sui servizi di cessazione dal fumo per gli adulti. Questo si riflette in un certo numero di revisioni della Cochrane che esaminano nel dettaglio diversi aspetti dell’argomento. Molti paesi hanno sviluppato servizi appropriati per gli adulti. Comunque, mentre alcuni hanno suggerito che servizi simili, opportunamente modificati, dovrebbero essere presi in considerazione per i giovani (Raw 1998), questa asserzione è contestabile in considerazione del diverso pattern del fumo, dello stile di vita e degli atteggiamenti verso i servizi in questa fascia d’età (TAG 2000). Sono state pubblicate revisioni precedenti riguardo alla cessazione dal fumo nei giovani (Sussman 1999; Sussman 2002; McDonald 2003; Sussman 2006; Patnode 2013); questo è il secondo aggiornamento della prima revisione Cochrane che si focalizza sulla cessazione dal fumo nei giovani sotto i 20 anni. Una ulteriore revisione sistematica ha preso in esame le strategie di disassuefazione negli studenti universitari (Villani 2010). La scarsezza di prove date da ricerche di alta qualità per rispondere ad importanti quesiti clinici è un tema ricorrente nelle revisioni in questo settore.

Altre revisioni Cochrane sugli interventi relativi al tabagismo fra i giovani si sono principalmente concentrate sulla prevenzione primaria. Queste includono una revisione dei programmi di prevenzione nelle scuole (Thomas 2002), e revisioni degli interventi tramite mass-media (Brinn 2010), interventi di comunità (Carson 2011), interventi per ridurre l’accesso tramite la proibizione della vendita illegale di tabacco (Stead 2005), prevenzione nei giovani nativi (Carson 2012), e politiche antifumo a scuola (Coppo 2012). Questa

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revisione riguarda le strategie per la cessazione del fumo nei giovani e più nello specifico al contesto in cui gli interventi vengono offerti, e come i giovani vengono coinvolti nel tentativi di smettere.

Obiettivi

Valutare l’efficacia di strategie che aiutino i giovani a smettere di fumare.

Metodi

Criteri di inclusione degli studi in questa revisione

Tipologia di studi

I disegni di studio eleggibili comprendono:

a) Trial Controllati Randomizzati (RCT). Studi nei quali individui, classi, scuole, unità o gruppi sono stati randomizzati fra gruppo sperimentale e gruppo di controllo, o randomizzati nel ricevere differenti interventi

b) Trial Controllati Cluster Randomizzati (C-RCT). Trial che hanno come unità di allocazione una scuola o un livello organizzativo, o dove cluster di professionisti o gruppi di professionisti stanno attuando interventi.

c) Trial controllati. Sono stati inclusi trial che allocavano i singoli individui o i gruppi nel gruppo sperimentale o in quello di controllo senza una randomizzazione formale se le caratteristiche di base erano valutate ed erano confrontabili. È stata valutata la sensibilità delle nostre conclusioni all’inclusione di prove da studi non randomizzati.

Tipologia di partecipanti

I partecipanti sono giovani, con meno di 20 anni, che sono fumatori di tabacco regolari. Poiché c’è evidenza che alcuni giovani fumano in maniera irregolare, per esempio fumano solo nei weekend (Grimshaw 2003) o settimanalmente (O’Loughlin 2003), è stato definito in questa revisione un fumatore regolare un giovane che fuma in media almeno una sigaretta a settimana, e lo fa da almeno sei mesi. I trial che esaminano giovani che fumano meno di questo sono stati esclusi. Se uno studio includeva giovani che avevano un’età superiore al nostro limite dei 20 anni (ad esempio, dai 16 ai 21 anni), è stato incluso lostudio se la maggior parte dei partecipanti aveva meno di 20 anni e se il progetto del programma consideravaspecificatamente i bisogni dei giovani.

L’intervento può anche essere finalizzato all’organizzazione a cui il giovane è legato. Se così, il disegno dello studio deve dimostrare un controllo adeguato delle differenze nei due gruppi. Sono stati inclusi solo studi con un esito connesso al singolo fumatore.

Esclusioni

Sono stati esclusi da questo studio gli interventi rivolti in specifico a giovani donne incinte, poiché l’argomento rientra nei Gruppi di Gravidanza e Infanzia (Coleman 2012; Lumley 2009). È stato escluso anche qualsiasi programma rivolto principalmente alla popolazione adulta e sono stati contattati i ricercatori dove c’era una mancanza di chiarezza a riguardo.

Tipologia di intervento

Gli interventi potevano essere specificamente disegnati per soddisfare i bisogni dei giovani sotto i 20 anni d’età, o potevano essere applicati agli adulti. Gli interventi potevano variare da semplici come la

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farmacoterapia, rivolta al singolo giovane, attraverso programmi strategici che hanno come target persone o organizzazioni associate con i giovani (per esempio, le loro famiglie o scuole), fino a programmi complessi che hanno come obiettivo la comunità in cui i giovani studiano o vivono. È stata fatta una differenziazione fra questi nell’analisi.

Per essere inclusi, tutti gli interventi dovevano avere l’obiettivo di aiutare i giovani a smettere di fumare tabacco. Sono stati inclusi programmi di cessazione o strategie che miravano anche alle ricadute eprogrammi o strategie che avevano come obiettivo determinanti psico-sociali (per esempio, migliorare l’autoefficacia per rifiutare il tabacco), o che si focalizzavano sullo sviluppo di abilità sociali al fine di rimanere astinenti, se il disegno dello studio era appropriato. Nessuna restrizione è stata fatta per il setting nel quale l’intervento veniva offerto (ad esempio, scuola, ospedale, ambulatorio medico e dentista).

I programmi di prevenzione del fumo sono stati esclusi, anche se riportavano dati sulla cessazione, poiché sono stati oggetto di precedenti revisioni (Brinn 2010; Carson 2011; Thomas 2012). Nell’ambito di interventi di prevenzione primaria di comunità su larga scala, programmi/curricula di educazione alla salute o campagne mediatiche di prevenzione rivolte ai giovani, sono stati considerati per l’inclusione soltanto la componente di cessazione di quei programmi che rispettavano i seguenti 3 criteri: che parte dell’intervento fosse stata specificatamente studiata per la cessazione; che gli interventi potessero essere valutati separatamente; e che gli interventi rispettassero esplicitamente i criteri di questa revisione per i disegni di studio e reclutamento.

Condizioni di Controllo

Gli interventi nel gruppo di controllo dello studio potevano essere:

Nessun intervento; Intervento rinviato oltre l'ultima data di acquisizione dati compreso il follow-up; Informazioni sullo smettere di fumare o fornite ai singoli gruppi di controllo o come in letteratura (indicati in Caratteristiche degli studi inclusi come “Intervento Breve”); Educazione generale sul tabacco fornita a tutti i partecipanti del trial.

Anche studi che comparano 2 differenti interventi di cessazione o combinazione di interventi sono stati inclusi.

Non sono state incluse strategie di prevenzione primaria che identificano e seguono il comportamento degli utilizzatori di tabacco prima dell’intervento, o programmi finalizzati esclusivamente alla prevenzione delle ricadute.

Tipologia di misura di risultato

Misure di cessazione

Il principale risultato di interesse era il cambiamento nel comportamento tabagico, ad esempio essere un fumatore prima dell’intervento ed essere un ex fumatore al post-test per tutti i partecipanti che avevano ricevuto l’intervento. Il principale risultato era lo status di fumatore a sei mesi o più di follow up. I trial con follow up a meno di sei mesi sono stati esclusi. Nella revisione non sono stati inclusi i tassi di ricaduta.

È stata riportata la definizione di cessazione utilizzata in ogni trial, per esempio astinenza durante un particolare periodo, come negli ultimi 7 o 30 giorni (prevalenza puntuale), astinenza dall’inizio del programma (astinenza continua), o astinenza a seguito di una ricaduta occasionale nel periodo di tolleranza di due settimane post-trattamento (astinenza prolungata) (Hughes 2003). Se gli studi riportavano la cessazione utilizzando più di una definizione di astinenza è stato utilizzato il risultato più rigoroso. E’ generalmente considerato lo standard di riferimento per la segnalazione dei tassi di cessazione una conferma biochimica alla cessazione riportata dal soggetto (West 2005). Questo valuta la presenza di sostanze correlate al tabacco nell’espirato, nella saliva, nelle urine o nel sangue, ed è il metodo di verifica preferito per gli esitiriportati in cui ciò è disponibile. Va rilevato che la convalida biochimica può non essere una misura molto

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sensibile del cambiamento nello status di fumatore per i fumatori irregolari; è possibile che alcuni studi possano avere reclutato partecipanti che non sarebbero stati identificati come fumatori all’inizio.

Arruolamento

Sono stati analizzati i dati su una base intention-to-treat, ovvero con tutti partecipanti analizzati nei gruppi nei quali erano stati randomizzati, e includendo tutti i partecipanti randomizzati. Dove necessario sono stati contattati gli autori per i dati sensibili se questi potevano essere desunti dai report pubblicati. È stato riportato il reclutamento agli studi secondo la tipologia, così come rivelato nel disegno di studio; ad esempio invito personale, ingresso attraverso campagne mediatiche, interviste non volontarie nelle scuole, etc.. La randomizzazione può essere a livello del singolo o dell’organizzazione. È stato rilevato se la randomizzazione è avvenuta dopo l'iscrizione all'intervento.

La partecipazione all’intervento e mantenimento

Dal momento che si potrebbe ipotizzare che ci siano benefici educativi dalla partecipazione a programmi di cessazione, si riportano i dati sui fallimenti al follow-up. Sono stati conteggiati i drop-out e i fallimenti come persone che continuano a fumare.

Eventi avversi

Sono stati estratti i dati sugli eventi avversi quale esito secondario.

Metodi di ricerca per l'identificazione degli studi

Sono state usate le strategie di ricerca del Cochrane Tobacco Addiction Review Group per identificare iTrial Controllati Randomizzati (RCT), Trial Controllati Randomizzati in Cluster (C-RCT) e trial controllatisugli interventi di prevenzione e cessazione dal fumo. I trial rilevanti per la revisione sono stati identificatiutilizzando termini liberi e le parole chiave 'Bambino' o 'adolescente’ o' adolescenza'. La ricerca è stata svolta consultando il Registro Specializzato Cochrane Tobacco Addiction Group a febbraio 2013. Al momento della ricerca il Registro includeva i risultati delle ricerche della Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), numero 12, 2012; MEDLINE (via OVID) all’aggiornamento 20130104, EMBASE (via OVID) alla settimana 201252 e PsycINFO (via OVID) all’aggiornamento 20121231. Si veda il Modulo Tobacco Addiction Group nella Cochrane Library per le strategie di ricerca complete e un elenco di altre risorse ricercate. È stata cercata anche la 'letteratura grigia' (risorse inedite e atti di convegni) e le liste di riferimento degli studi identificati e sono stati contattati produttori di prodotti per smettere di fumare.

Dove necessario, sono stati contattati gli autori dei trial esistenti e altri esperti di trial in corso, e per i risultati non pubblicati relativi a trial completati, soggetti alla disponibilità di revisione fra pari. Sono state anche contattate reti internet per smettere di fumare con una lista di riferimenti a studi estratti, per richiedere una verifica ed eventuali informazioni aggiuntive.


Selezione degli studi

È stato stilato un elenco prospettico di criteri di eleggibilità con due livelli di priorità: essenziale e auspicabile. Due autori (GG e AS) hanno valutato gli abstract acquisiti sulla base di questa lista per unapossibile inclusione, per misurare la fattibilità di ciascun criterio. Sono stati valutati i livelli di accordo con i punteggi kappa.

Dopo la fase pilota, sono stati applicati i criteri concordati agli abstract di tutti gli studi estratti dai database. Gli studi sono stati poi classificati in tre gruppi:

1. Entrambi gli autori concordavano sull’inclusione basandosi sull’abstract; 2. Un autore suggeriva l’inclusione basandosi sull’abstract; 3. Entrambi gli autori concordavano sull’esclusione basandosi sull’abstract.

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È stato reperito il testo completo degli articoli per i gruppi 1 e 2. I processi indicati qui e in seguito sono stati utilizzati per tutti gli aggiornamenti. Due autori hanno valutato in maniera indipendente ogni articolo completo, utilizzando i criteri di inclusione concordati. Per gli studi su cui vi era disaccordo, è stata consultata la base editoriale per raggiungere un consenso. Dove c’era ambiguità nei trial riportati o mancanza di dati, ove possibile sono stati contattati gli autori per avere chiarimenti. Se non si riusciva a recuperare i dati mancanti, uno studio poteva essere escluso su tale base.

L’estrazione e la gestione dei dati

Sono state estratte e riportate le seguenti informazioni, dove erano disponibili, riguardo ciascuno studio:

1. Paese e setting di studio2. Cornice teorica (compresa una breve descrizione dell’intervento)3. Focus dell’intervento4. Tipo di intervento, durata, intensità, tipo di implementazione, conduttore5. Durata del follow up 6. Dimensione della popolazione eleggibile 7. Tasso di reclutamento8. Numero di partecipanti o numero di cluster e partecipanti 9. Definizione della popolazione di studio10. Fascia di età, grado di scuola, sesso ed etnia dei partecipanti11. Definizione dello stato di fumatore utilizzata prima dell’intervento 12. Definizione di astinenza13. Validazione biochimica14. Effetti avversi dell’interventoSono riportate eventuali interferenze sulla validità o altre limitazioni descritte dagli studi e si riporta dove

gli autori sono stati contattati per i dati sensibili nella sezione ‘note’ (vedi ‘Caratteristiche degli studi inclusi’). È stato mantenuto un elenco completo degli studi esclusi (vedi ‘Caratteristiche degli studi esclusi’).

Valutazione del rischio di errore sistematico negli studi inclusi

È stato valutato ogni studio incluso come a basso, incerto, o ad alto rischio di errore sistematico in cinque settori:

1) Generazione di sequenza casuale (Random sequence generation) 2) Occultamenti di assegnazione. Per i trial controllati randomizzati in cluster che sono stati reclutati

dopo l'attribuzione al braccio di intervento o a quello di controllo, è stato considerato se le persone siano state reclutate in maniera selettiva o in base all’essersi rifiutate di partecipare alla luce della assegnazione nota, dove questa poteva essere accertata (Campbell 2004a, Campbell 2004b; Hahn 2005).

3) Errore sistematico della Performance (blinding dei partecipanti e del personale, se possibile) 4) Errore sistematico del Rilevamento (blinding della valutazione del risultato, validazione biochimica) 5) Abbandono dei soggetti

È stato anche registrato qualsiasi altro rischio di errore sistematico che non rientrava in una delle categorie sopraccitate.

Misure dell’effetto del trattamento

È stata riassunta una dimensione dell'effetto per ogni singolo studio come un rapporto di rischio (RR) con intervalli di confidenza al 95%, e questi vengono riportati nell’Analysis 1.1 a fini descrittivi. Il rapporto di rischio è stato calcolato come: (numero cessazioni nel gruppo di intervento / numero di soggetti assegnati in modo casuale al gruppo di intervento) / (numero cessazioni nel gruppo di controllo / numero di soggetti assegnati in modo casuale al gruppo di controllo), con i partecipanti selezionati in modo random ma persi al follow-up considerati come non-astinenti.

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Conclusioni sulle unità di analisi

Per i trial randomizzati in cluster, è stato controllato se l'analisi utilizzava la stessa unità di randomizzazione, o se sono stati utilizzati altri metodi per tenere conto degli effetti di cluster, come il modello multi-livello. Sono stati anche inclusi i dati che erano stati corretti o considerati se fosse stato possibile adattare gli odds ratio. I risultati riadattati sono riportati come tali.

Sintesi dei dati

Sono stati messi insieme i gruppi di studio ritenuti essere sufficientemente simili nei loro interventi, nei gruppi di controllo, nel setting e nei partecipanti purché non vi fosse alcuna evidenza di eterogeneità statistica rilevante, come valutato dagli indici di eterogeneità (I²) (Higgins 2003). È stato stimato un rapporto di rischio aggregato utilizzando il modello Mantel-Haenszel a effetti fissi, basandosi sui tassi di cessazione al più lungo follow-up. Dove la meta-analisi non era appropriata, è stato presentato un riassunto e delle statistiche descrittive.

Risultati

Descrizione degli studi

Risultati della ricerca

Per questo aggiornamento sono stati identificati 64 riferimenti, e quattro nuovi trial sono stati aggiunti agli studi inclusi. Questi studi includevano un trial precedentemente in attesa di classificazione, che testava due differenti interventi così nelle analisi è stato considerato come due trial (Joffe 2009; NoTMD 2009). La figura 1 mostra il numero dei record selezionati e gli studi inclusi nelle versioni precedenti della revisione. I 90 trial esclusi sono elencati nella tavola delle caratteristiche degli studi esclusi con le ragioni della loro esclusione, e le caratteristiche dei due studi in corso possono essere trovati nelle tavola delle caratteristiche degli studi in corso. Uno studio già in corso è stato completamente pubblicato dopo la data di ricerca ed è stato inserito nella tavola relativa alle caratteristiche degli studi in attesa di classificazione.

Figura 1. Diagramma di flusso dello studio

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Studi inclusi

I dettagli completi degli studi inclusi sono riportati nella tavola delle Caratteristiche degli Studi Inclusi in cui i nuovi trial sono individuati nelle note come "Novità per l’aggiornamento 2013". I trial sono identificati dal primo autore e dall'anno di pubblicazione del report principale, ad eccezione di un gruppo di studi che riportano il programma Non centrato sul Tabacco (NoT) e il Progetto X, che sono identificati dal tipo di programma, dalla location del trial e dall’anno di pubblicazione del report principale.

Le basi teoriche dell’intervento

È stato difficile disporre gli studi in categorie che rispettassero la natura dell’intervento. Un intervento, condotto nel 1978, utilizzava le strategie di promozione della salute di quel periodo (Greenberg 1978). Un altro utilizzava la gestione del rischio per la salute personale (Chan 1988). Comunque molti interventi erano complessi e utilizzavano combinazioni di teorie socio-psicologiche (vedi Sheppard 2009 per una discussione sulla gestione della revisione degli interventi complessi). I costrutti relativi al colloquio motivazionale e le strategie per contrastare le pressioni culturali e sociali sono i più comuni. Studi di questo tipo includevano quelli che utilizzano l’intervista motivazionale, come Colby 2005, Peterson 2009 e Horn 2007, a volte combinati con una qualche forma di consulenza sulla prevenzione delle ricadute e supporto costante (Brown 2003; Robinson 2003; Lipkus 2004). Altri studi hanno testato gli interventi basati sul Modello Transteoretico del Cambiamento per adolescenti (Prochaska 2000), sia da solo (Aveyard 2001) che in combinazione con altre modalità, tra cui l’intervento breve e il colloquio motivazionale (Hollis 2005) e la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) (Lipkus 2004 ). Myers 2005 ha utilizzato un intervento basato sulla TCC e sulla terapia del colloquio motivazionale, mentre altri due studi (Progetto EX-1 2001 e Project EX Russia 2013) hanno utilizzato un mix più eclettico che includeva lo yoga e la meditazione.

Studi NoT utilizzavano la Teoria Sociale Cognitiva (NoT FL 2001; NoT NC 2002, NoT WV 2004; NoT AL 2008; NoT MD 2009, non WV 2011). Tre ulteriori studi sono stati intrapresi basandosi, almeno in parte, sui modelli di apprendimento socio-cognitivo (Patten 2006; Woodruff 2007; Peterson 2009). Tre eranointerventi principalmente basati sulla Tecnologia dell’Informazione e della Comunicazione (ICT) (Aveyard 2001; Patten 2006; Woodruff 2007). Infine, tre studi hanno esplorato il supporto farmacologico per smettere di fumare (Killen 2004; Moolchan 2005; Muramoto 2007).

Reclutamento e setting

Come ci si può aspettare da una coorte in cui la maggior parte è ancora associata ad una qualche forma dieducazione formale, il reclutamento degli studi è stato principalmente all'interno di un contesto educativo(Greenberg, 1978; Chan 1988; Aveyard 2001, NoT FL 2001; Progetto EX-1 2001; NoT NC 2002 , Robinson 2003; Killen 2004, NoT WV 2004; Kelly 2006; Woodruff 2007; Hoffman 2008; NoT AL 2008; Joffe 2009,NoT MD 2009, NoT WV 2011). I contesti educativi hanno il vantaggio di facilitare il reclutamento eminimizzare la contaminazione. Sei studi sono stati reclutati dall'ambiente sanitario (Brown 2003; Colby 2005; Hollis 2005; Moolchan 2005; Myers 2005; Horn 2007). Due studi (Lipkus 2004; Patten 2006) sono stati reclutati direttamente nella comunità. In genere, dove la scuola o l'università erano la base, i trial sono stati raggruppati e l'intervento è stato assegnato a tutti gli studenti della scuola, utilizzando altre scuole abbinate come controllo (Aveyard 2001; NoT studi, studi del Project X; Woodruff 2007). Tutti i trials tranne due (Aveyard 2001 nel Regno Unito e Kelly 2006 in Australia) sono stati realizzati in Nord America. Il tassodi reclutamento è stato commentato da diversi sperimentatori. Dove le scuole sono state reclutate e abbinate o scelte casualmente (Greenberg 1978; Aveyard 2001; NoT studi; Progetto EX-1 2001; Progetto EX Russia2013) e la partecipazione al programma non è stata obbligatoria, in genere meno della metà degli studentiche fumavano hanno mostrato interesse a prenderne parte. Va notato, tuttavia, che per molti di questi studi il permesso dei genitori era un requisito. Anche gli incentivi all'iscrizione e alla permanenza nello studio eranouna caratteristica di questi trial (Greenberg, 1978; Progetto EX-1 2001; Killen 2004; Lipkus 2004; Colby 2005; Moolchan 2005; Myers 2005; Woodruff 2007; NoT AL 2008). In tre trial era presente qualche

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elemento di costrizione (Brown 2003; Robinson 2003; Myers 2005), sia con la partecipazione come conseguenza di una violazione delle norme sul fumo (Robinson 2003), che un regime controllato in ambiente ospedaliero (Brown 2003; Myers 2005 ). Un trial ha utilizzato un pronto soccorso dell'ospedale per identificare gli adolescenti a rischio più elevato (Horn 2007).

Definizione di fumare

Una delle questioni cruciali sulla ricerca per la cessazione dal fumo nei giovani è come viene definito il fumare, e come la cessazione viene definita e verificata. Le questioni sulla cessazione sono affrontate nella sezione Rischio di Errore sistematico negli Studi Inclusi e nella sezione Discussione. C'erano delle differenze negli studi inclusi per quanto riguardava la definizione dello status di fumatore, con la maggior parte degli studi basati sullo status di fumatore dichiarato al momento del reclutamento. In generale è stata utilizzata come definizione per essere un fumatore almeno una Sigaretta a Settimana (SaS). Molti studiutilizzavano definizioni diverse (ad esempio una sigaretta al giorno al momento del reclutamento). Dove c'erano dubbi è stata assicurata la compatibilità con i nostri criteri attraverso un confronto con gli autori.Hollis 2005 differenziava tra fumatori e "sperimentatori", ma nessuno studio ha esplicitamente tenuto conto della natura episodica del fumo adolescenziale (Corby 2000; Grimshaw 2003). Molti studi hanno stimato ladipendenza dalla nicotina utilizzando qualche forma di test, più comunemente il Test di Fagerströmmodificato (Prokhorov 2000; NoT FL 2001; Progetto EX-1 2001, NoT NC 2002; Brown 2003, NoT WV2004; Killen 2004; Lipkus 2004; Moolchan 2005 , Myers 2005).

Misurazione dei risultati

Il risultato primario di tutti gli interventi è stato la cessazione del fumo per ogni individuo. Così come sono stati utilizzati una grande varietà di definizioni sul fumo, c'erano diverse definizioni di cessazione. èstato utilizzato da due autori (Lipkus 2004; Peterson 2009) lo standard di riferimento dei risultati di astinenza continua (West 2005). Altre misure continue hanno incluso l'astinenza a 90 giorni (Myers 2005) e "astinenza prolungata" (Moolchan 2005). Le misure della prevalenza puntiforme erano in maggioranza e andavano dalla cessazione per più di un giorno (NoT FL 2001; NoT NC 2002, NoT WV 2004; Hoffman 2008) a quella a 30giorni (Chan 1988; Aveyard 2001; Progetto EX-1 2001; Hollis 2005; Kelly 2006. progetto EXRussia 2013). La più comune misura di risultati era una prevalenza puntiforme a 7 giorni (Aveyard 2001; Brown 2003; Robinson 2003; Killen 2004; Lipkus 2004; Colby 2005; Moolchan 2005; Myers 2005; Muramoto 2007, NoT AL 2008). Uno studio ha definito la cessazione come due rapporti sequenziali di prevalenza puntiforme asette giorni a quattro e otto mesi dall'inizio dell'intervento (Lipkus 2004).

Verifica dello status di fumatore

Dei 28 studi che soddisfacevano i criteri di inclusione per questa revisione, solo 14 hanno utilizzato otentato una qualche forma di verifica biochimica dello status di fumatore auto-dichiarato per tutta la coorte o per l'intera durata del follow-up (West 2005). 5 trial hanno utilizzato più di un metodo di verifica biochimico (Brown 2003; Killen 2004; Colby 2005; Moolchan 2005; Myers 2005). Il livello di monossido di carbonio èstato misurato in 11 trial (NoT FL 2001; NoTNC2002, Brown 2003; Killen2004, Colby 2005; Moolchan 2005; Myers 2005; Patten 2006; Horn 2007; Muramoto 2007, NoT WV 2011), e la cotinina salivare in dieci trial (Brown 2003; Killen 2004; Lipkus 2004; Colby 2005; Moolchan 2005; Myers 2005; Hoffman 2008; NoTAL2008, Joffe 2009; NoTMD2009). In Chan 1988 e Myers 2005, lo status di fumatore era confermatodalla dihciarazione di un altro individuo, e Peterson 2009 ha utilizzato una verifica interna nei questionari.

Rischio di errore sistematico negli studi inclusi

La figura 2 riassume i giudizi di revisione degli autori su ogni settore di rischio di errore sistematico. Lamaggior parte degli studi sono stati considerati incerti o ad alto rischio di errore sistematico in almeno un settore.

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Figura 2: grafico del rischio di errore sistematico: giudizi di revisione degli autori su ognielemento di rischio di errore sistematico presentato come percentuale in tutti gli studi inclusi.

Assegnazione

Dei 28 studi inclusi, 12 hanno allocato gruppi o istituzioni alle condizioni sperimentali (Chan 1988; Aveyard 2001, NoT FL 2001; Progetto EX-1 2001, NoT NC 2002, NoT WV 2004; Woodruff 2007; NoT AL 2008; Hoffman 2008; Peterson 2009, NoT WV 2011; Progetto EX Russia 2013) e 16 hanno allocato singoliindividui alle condizioni sperimentali (Greenberg 1978; Brown 2003; Robinson 2003; Killen 2004; Lipkus 2004; Colby 2005; Hollis 2005; Moolchan 2005; Myers 2005; Sherbot 2005; Kelly 2006; Patten 2006 Horn 2007; Muramoto 2007; Joffe 2009, NoT MD 2009). Dei trial randomizzati in cluster, 7 sono stati ritenuti ad alto rischio di errore sistematico nella selezione sia perché i gruppi o le istituzioni non sono stati assegnati in maniera casuale sia per il modo in cui gli studenti sono stati reclutati all'interno dei cluster (Chan 1988; NoT FL 2001; NoT NC 2002, NoT WV2004; Woodruff 2007; NoT AL 2008; NoTWV2011). 4 degli studi individuali sono stati classificati ad alto rischio di errore sistematico nella selezione a causa del metodo di assegnazione o di occultamento (Greenberg, 1978; Brown 2003; Myers 2005; Sherbot 2005). 15 studi non hanno fornito sufficienti dettagli sulla randomizzazione e sull’assegnazione, e quindi sono stati considerati arischio incerto di errore sistematico della selezione.

Blinding

La maggior parte degli studi sono stati valutati a rischio di errore sistematico della performance, in quanto non era chiaro se il blinding avesse avuto luogo e, in caso di interventi comportamentali, non era chiaro se i partecipanti dei gruppi di controllo erano a conoscenza di quale braccio del programma di intervento stavano ricevendo. Nove studi che hanno coinvolto il contatto faccia a faccia nel gruppo di intervento non hanno impiegato alcuna forma di convalida biochimica, e sono stati quindi giudicati ad alto rischio di errore sistematico della rilevazione a causa del possibile errato report differenziale.

Risultati incompleti

Una caratteristica evidente di tutti gli studi inclusi è stato lo sforzo richiesto per il follow-up dei casi. Le perdite al follow-up variavano da meno del 10% a più del 50% della coorte. 3 studi sono stati ritenuti ad altorischio di errore sistematico di abbandono dei partecipanti poiché oltre la metà dei partecipanti non aveva partecipato al follow-up (NoT FL 2001; Horn 2007, NoT al 2008). Altri 3 studi sono stati considerati arischio incerto poiché i tassi di abbandono non erano sufficientemente dettagliati per poter essere valutati (NoT NC 2002; Robinson 2003, NoT WV 2004). Tutti gli altri studi sono stati giudicati a basso rischio di errore sistematico relativo all’abbandono da parte dei soggetti. È una caratteristica frequente dell’analisi sugli studi per smettere di fumare, presuppore che i casi persi al follow-up stiano ancora fumando. Diversi autori hanno tentato di discutere di questo problema e di effettuare adattamenti nelle analisi (NoT FL 2001; NoT NC 2002, NoT WV 2004; Hollis 2005; Joffe 2009). Poiché questi studi coprono quelli che hanno 20

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anni o meno, si può presumere che, tra le altre cose, questa è una popolazione mobile, che cambia o lascia la scuola, va al college, ecc. Paradossalmente ci possono essere pressioni reali per nascondere i tentativi di smettere di fumare dai gruppi sociali. Diversi trial hanno analizzato i loro dati sulla base dell’analisi intention-to-treat, ovvero includendo tutti i partecipanti ai gruppi che erano stati originariamente randomizzati, e classificando quelli persi al follow-up come persone che continuavano a fumare. Un altro elemento di segnalazione era la tendenza a riferire i risultati come percentuali, a volte senza alcuna particolare chiarezza relativamente al denominatore. Alcuni dei risultati della nostra analisi sono stati rilevati dai dati percentuali, e in tutti i casi gli autori sono stati contattati per chiedere una verifica dei calcoli (Chan 1988; NoT FL 2001; Progetto EX-1 2001, NoT NC 2002, NoT WV 2004 , Brown 2003; Killen 2004; Lipkus 2004; Colby 2005).

Altre potenziali fonti di errore sistematico

Gli studi sono stai valutati anche per ogni altra potenziale fonte di errore sistematico. 3 studi sono stati giudicati a rischio incerto o elevato di altri errori sistematici a causa di problemi possibili o verificati nella fedeltà al trattamento e la contaminazione (Chan 1988; Aveyard 2001; Robinson 2003). Uno studio è statoritenuto ad alto rischio di altri errori sistematici a causa di significative differenze tra i gruppi nella fase prima dell’intervento (Sherbot 2005). Infine, un ulteriore studio è stato valutato ad alto rischio di altri errori sistematici a causa di un raddoppio del tasso di cessazione del gruppo di controllo nei follow-up fra i 6 e i 15 mesi, e gli autori pensano che tale risultato non possa essere attribuito al solo intervento in quanto in quel periodo c’è stato un afflusso di iniziative di prevenzione trasmesse in tutto lo stato quale risultato dei fondi derivanti dall’accordo Master Settlement Agreement, MSA (NoT WV 2004).

Effetti degli interventi

Vedere: Sintesi dei risultati per il confronto principale Modello Transteoretico di Cambiamento (MTT)per la cessazione del fumo nei giovani; Sintesi dei risultati 2 interventi che includono il Colloquio Motivazionale la cessazione del fumo nei giovani; Sintesi dei risultati 3 Programmi Non centrati sulTabacco (NoT) per la cessazione del fumo nei giovani.

Smettere di fumare

I dettagli degli esiti degli studi individuali sono riportati in Analysis 1.1, in sottogruppi a seconda della definizione di astinenza utilizzata. Gli studi che hanno riportato più di una definizione appaiono in ogni sottogruppo appropriato. 4 trial hanno riportato un'astinenza sostenuta o prolungata per almeno sei mesi, 8 trial hanno riportato una prevalenza puntiforme dell’astinenza (PPA) a 30 giorni e 6 trial utilizzavano una prevalenza puntiforme dell’astinenza a sette giorni come il risultato più rigoroso. Altri 8 trial hanno riportatouna cessazione che poteva essere basata su un periodo di tempo ancora più breve, o erano poco chiari sulla definizione. Uno studio non viene riportato perché non si è stati in grado di stabilire il denominatore e il report dello studio è stato pubblicato prima che il follow-up fosse completato (Robinson 2003). L’ Analysis1.2 visualizza i risultati dei trial con l’aggiunta dell'aggiornamento al 2013. Gli ampi intervalli di confidenzaper i singoli studi riflettono la scarsa potenza statistica dovuta alle piccole dimensioni e i bassi tassi dicessazione in molti trial. In totale, circa 6000 giovani hanno partecipato agli studi inclusi.

Studi che includono il Modello TransTeoretico di Cambiamento (MTT)

4 studi erano basati su interventi mirati alla fase di cambiamento dei singoli partecipanti utilizzando ilMTT. Un intervento progettato e messo in atto all'interno delle scuole, che utilizzava un applicativoinformatico del MTT (Aveyard 2001), aveva un rapporto di rischio (RR) per una prevalenza puntiformedell’astinenza a 30 giorni di 1.45 (95% intervallo di confidenza [IC] 1,01-2,08) a 12 mesi, e 1,14 (0,78-1,66 ) dopo 24 mesi. Al contrario lo studio 'Teen Reach' (Hollis 2005) comprendeva un breve messaggio clinico eun counselling motivazionale e sessioni di richiamo oltre ad un sistema basato su MTT informatico specializzato che reclutava negli studi medici rivolti alle famiglie e in reparti pediatrici.

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L'intervento 'Teen Reach' è stato efficace per i fumatori (un sottogruppo di quelli reclutati), con un RR di1,80 (1,19-2,71) a 12 mesi e un effetto dell'intervento persistente con un RR di 1.71 (95% IC 1,06-2,76) a 24 mesi. Hoffman 2008 ha utilizzato un programma di Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC) specifico perla fase di cambiamento. La misura per valutare la cessazione in questo programma è stata il non fumaredurante le 24 ore prima del colloquio e la verifica è stata tentata anche se la gestione si è rivelataproblematica. I risultati di questo trial hanno bisogno di essere considerati, insieme alla nota caratteristica del fumo occasionale riportato dai ragazzi.

I risultati aggregati di questi tre trial mostrano un effetto significativo a favore dell'intervento (a 12 mesi, RR 1.56, 95% IC 1,21-2,01, Analysis 2.1, ‘Sintesi dei risultati per il confronto principale’), ottenendo un numero necessario da trattare di 17.5 al termine del primo anno dall'inizio dell'intervento. Nei 2 trial con follow-up a due anni, la direzione dell'effetto rimaneva costante ma i risultati non erano statisticamente più significativi, con un RR aggregato di 1,33 (95% IC 0,99-1,79, Analysis 2.2) ed un raddoppio del numero necessario da trattare.

Lipkus 2004 ha utilizzato un intervento basato sul MTT che comprendeva anche il colloquio motivazionale via telefono e la Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC) per i giovani reclutati nella comunità (centri commerciali e un parco divertimenti). Al follow-up a otto mesi, l'ipotesi che la consulenza telefonica in aggiunta ai materiali di auto-aiuto sarebbe efficace non è stata supportata (RR 1,10, 95% IC 0,74-1,62) per una prevalenza puntuale dell’astinenza a sette giorni. Poiché questo trial stava testando una modalità di implementazione piuttosto che una fase di cambiamento, non è stato incluso nella analisi combinata con gli altri trial basati sul MTT. Va notato che questo studio è stato uno dei pochi inclusi in questa revisione che ha tentato di misurare il mantenimento della cessazione tra intervalli di raccolta dei dati (quattro e otto mesi).

Interventi psico-sociali

12 studi hanno usato una qualche forma di colloquio motivazionale per i giovani all'interno del loro intervento (Figura 3, Analysis 3.1, Sintesi dei risultati 2). Stime puntuali dell'effetto variavano da 0,85 (in un trial con solo due cessazioni, Horn 2007) a 6,00 (Greenberg 1978). Gli intervalli di confidenza erano ampi e molti trial erano piccoli: solo la metà di questi includevano più di 50 partecipanti per ogni braccio dello studio (Progetto EX-1, 2001; Brown 2003; Lipkus 2004; Hollis 2005; Peterson 2009; Progetto EX Russia 2013). Solo Hollis 2005 ha rilevato un effetto significativo. I risultati aggregati hanno rilevato un effetto significativo a favore dell'intervento (RR 1,60, 95% CI 1,28-2,01, n = 2667, Analysis 3.1). 2 di questi studi (Lipkus 2004; Myers 2005) rientravano negli Standard di Russell (2005), e sono stati analizzati come un sottogruppo supplementare (Analisys 9.1); i risultati aggregati non erano statisticamente significativi (RR 1,18, 95% IC 0,80-1,72).

6 studi su gruppi con colloquio motivazionale utilizzavano interventi complessi che includevano i colloqui motivazionali come uno dei loro quadri teorici. Lo studio di Brown 2003 è stato fatto all’interno di una struttura psichiatrica, quello di Colby 2005 in un ambulatorio ospedaliero e in un pronto soccorso, Sherbot 2005 ha reclutato i soggetti in un gruppo di adolescenti individuati come aventi problemi di abuso di sostanze, Project EX-1 2001 e Peterson 2009 in una scuola, e Project EX Russia 2013 in un campo giovani. Sebbene quando aggregati i sei interventi che comprendevano il Colloquio Motivazionale come uno dei componenti dell'intervento abbiano avuto un effetto significativo (RR 1.88, 95% IC 1,30-2,72, Analysis 3.2), non sarebbe saggio trarre conclusioni da questa constatazione, in quanto non tutti i trial studiati utilizzavano soltanto il Colloquio Motivazionale.

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Figura 3: Analisi 3.1. Colloquio motivazionale vs interventi brevi, cessazione a 6 mesi o più

13 studi hanno incluso Tecniche Cognitivo Comportamentali (Analysis 4.1). Questa analisi è inclusa come registrazione di dove la TCC è stata inclusa nei trial. Non è possibile aggregare i dati dei trial che hanno utilizzato la TCC poiché, in generale, la TCC era solo uno dei costituenti di un intervento multicomponente ed è impossibile isolare il solo impatto della TCC stessa. L’impatto di questa specifica tecnica sarebbe, comunque, interessante da esplorare sebbene uno studio che utilizzava una combinazione di TCC e Tecniche Motivazionali implementate con oltre quattro sessioni di follow-up telefonico non ha rilevato alcun effetto sulla cessazione (Robinson 2003). Un breve riassunto della gamma di interventi complessi è mostrato in Analysis 5.1.. Greenberg 1978 ha esplorato tre approcci educativi: basato sui fatti, basato sullo spavento e attitudinale (valori e strategie affettive), ma le differenze tra i piccoli gruppi non erano statisticamente significative. La Valutazione del Rischio per la Salute (VRS) è stata sperimentata da Chan 1988 tra gli studenti universitari. Questo studio ha reclutato solo 40 fumatori al gruppo che contribuiva a questa recensione e non ha rilevato alcuna differenza tra VRS con un feedback e VRS senza feedback (RR 4,43, 95% IC 0,59-33,50 a nove mesi). In alcuni studi c’era un certo grado di motivazione a smettere di fumare applicata da agenti esterni. In Brown del 2003, agli adolescenti ricoverati era stato vietato fumare durante il ricovero in ospedale. La coorte di Myers 2005 è stata obbligata ad assistere a sessioni di gruppo per smettere di fumare, anche se potevano rifiutarsi di fare il follow up. I soggetti della coorte di Robinson 2003 sono stati inclusi nello studio a causa della violazione di un divieto di fumo locale, e una riduzione delle sanzioni punitive fu loro offerta se frequentavano i gruppi, oltre a incentivi economici.

Interventi Non centrati sul Tabacco (NoT)

L’intervento Non centrato sul Tabacco (NoT) è stato testato in cinque località con 1.420 fumatori in 148 scuole (NoT FL 2001, NoT NC 2002; NoT WV 2004; NoT AL 2008; NoT MD 2009; NoT WV 2011). I RR dei trial individuali e l’efficacia complessiva sono riassunti in Analysis 6.1 (vedi figura 4 e Sintesi dei risultati 3). Individualmente, nessuno dei 6 trial degli interventi NoT ha dimostrato un effetto statisticamente significativo al follow-up a sei mesi mediante l’analisi intention-to-treat (dati grezzi forniti dagli stessi autori). Questo può essere correlato alla scarsa robustezza dei trial individuali; quando i trial sono raggruppati, il risultato mostra un effetto statisticamente significativo (RR 1,31, 95% IC 1,01-1,71), sebbene l'intervallo di confidenza sia vicino alla linea di nessun effetto. 2 nuovi trial dell'intervento NoT sono stati aggiunti nell’aggiornamento del 2013 (NoT MD 2009, NoT WV 2011). Questi nuovi trial utilizzano misure di risultati ideate per mostrare la persistenza dell’effetto dell’intervento di là delle misure dei trial precedenti, quindi correggendo una delle difficoltà di valutazione dell'efficacia dai precedenti report, dato il modello episodico di fumo fra i giovani.

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Recenti trial NoT hanno ampiamente confermato i risultati precedenti e dovrebbe essere notato che la lunghezza di astinenza misurata è stata estesa in un recente lavoro per essere in linea con gli Standard di Russell (NoT MD 2009; NoT WV 2011). Oltre a comparare lo standard dell’intervento NoT al controllo, il trial NoT WV 2011 ha coinvolto un terzo braccio in cui il programma NoT è stato aumentato con una componente di attività fisica (NoT + Fit). A sei mesi, il braccio NoT+Fit aveva un tasso di cessazione significativamente più alto rispetto al controllo (RR 1,97, 95% IC 1.02 e 3.79, Analysis 6.2) ma il risultato non è stato significativo se confrontato con il solo intervento NoT (RR 1.48, 95% IC 0,88-2,48, Analisi 6.3).

Figura 4. Diagramma di forest di comparazione: 5 NoT (Non sul Tabacco), risultati: 5.1 Cessazione a 6 mesi o più a lungo

Interventi che utilizzano le Tecnologie di Informazione e Comunicazione (ITC)

In setting in cui tutti i ragazzi hanno uguale accesso a Internet e/o al computer è stato possibile progettare studi che includono questo mezzo. 4 studi adoperano le ITC per implementare parte dell'intervento. Gli studi di Aveyard 2001 e Hollis 2005 hanno utilizzato programmi studiati appositamente per gli stadi di cambiamento, Patten 2006 ha testato un programma homebased su internet impostato sulla Teoria dell’Apprendimento Sociale, e Woodruff 2007 ha utilizzato internet per diffondere un pacchetto di educazione al fumo in una realtà virtuale. Nessuno studio è basato unicamente sulle ITC. Aveyard 2001 eHollis 2005 hanno rilevato un’evidenza significativa di un effetto, mentre gli altri 2 studi non hanno rilevatoalcuna differenza significativa tra il braccio dell'intervento e quello di controllo (vedi Analysis 7.1, Analysis 7.2 , Analysis 7.3).

Interventi farmacologici

Questa revisione contiene 3 studi che esplorano diversi interventi farmacologici, che non sono stati aggregati. Le dimensioni dell’effetto sono visualizzate in Analysis 8.1. Tutti gli studi erano relativamente piccoli e i tassi di astinenza erano bassi, quindi gli intervalli di confidenza sono ampi. Uno studio ha esaminato l'efficacia della terapia sostitutiva della nicotina (NRT) nel supportare la cessazione (Moolchan 2005), uno ha testato il bupropione in aggiunta alla NRT (Killen 2004) e uno ha sperimentato il solo bupropione con due dosaggi: la dose giornaliera standard di 300 mg o di una singola dose giornaliera di 150 mg (Muramoto 2007). Comparando la NRT con cerotti e gomme alla nicotina ad un placebo (Moolchan 2005), i risultati a sei mesi non sono stati statisticamente significativi in questo studio sottodimensionato, con un RR di 4.12 (95% IC 0,92-18,52) per i cerotti e un RR di 1.74 (95% IC 0,34-9,00) per le gomme versus placebo utilizzando una verifica biochimica a prevalenza puntuale a sette giorni. Anche i risultati che utilizzavano l'astinenza prolungata non hanno rilevato alcun effetto significativo per entrambi i tipi di NRT. Muramoto 2007 non ha rilevato evidenza di alcun beneficio con la somministrazione di una dose standard di bupropione (RR 1.49 95% IC 0,55-4,02) o con una dose inferiore di 150 mg (RR 0,33 95% IC 0,07-1,58). Anche Killen 2004 non è riuscito a rilevare un effetto nell’utilizzo del bupropione come terapia aggiunta al cerotto alla nicotina (RR 1,05 95% IC 0,41-2,69). La prova riguardante l'efficacia dell'uso del solo

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bupropione in adolescenza dal singolo studio condotto finora sembra suggerire che questo intervento non ha un effetto persistente (sei mesi o più) per entrambe le dosi testate.

Gli effetti avversi

Non sono stati segnalati effetti avversi in nessuno dei trial psico-sociali. Nei trial con il bupropione in aggiunta ai cerotti alla nicotina (Killen 2004), anche se i giovani attraverso auto valutazione hanno lamentato in 47 casi ‘gravi’ effetti collaterali fra cui la nausea fra i più comuni, nessuno di questi è stato giudicato grave da parte del medico di studio. Nel trial con il cerotto alla nicotina rispetto alle gomme alla nicotina (Moolchan 2005), il farmaco attivo è stato associato ad un aumento statisticamente significativo (P>0.01) in quattro categorie di sintomi, tra cui mal di gola, eritema, prurito e dolore alla spalla/braccio. Nel trial con il solo bupropione (Muramoto 2007), il 4% dei partecipanti ha riferito effetti collaterali e otto soggetti hannointerrotto il trattamento a causa degli effetti avversi. In questo trial si sono verificati due eventi avversi gravi con conseguente ricovero in ospedale: uno dei partecipanti è stato ricoverato per una crisi anticolinergica dopo l'ingestione di Datura innoxia e un partecipante ha intenzionalmente assunto una quantità eccessiva di farmaco insieme ad altre sostanze.

Discussione

Ai fini di questa revisione, è stata posta l’attenzione clinica sui giovani fumatori. In termini di salute pubblica, la linea che distingue fra giovani fumatori, sperimentatori e fumatori "potenziali" è sfumata. Alcuni interventi sono quindi mirati a livello di popolazione, nel tentativo di combinare prevenzione e cessazione. I medici a livello individuale, tuttavia, affrontano un problema diverso: quali consigli dovrebbero dare e cos’è che funziona per il giovane che ha iniziato a fumare ed esprime il desiderio di smettere? Per questa revisione, quindi, è stato delineato ciò che potrebbe altrimenti essere visto come una linea arbitraria e sviluppato un protocollo che includerebbe quegli studi di prevenzione che hanno avuto una componente d’intervento per la cessazione e risultati discreti per i fumatori (Chan 1988; Aveyard 2001; Hollis 2005).

Idealmente, vorremmo conoscere i risultati in termini di vera cessazione dal fumo, ossia smettere di fumare e non ricominciare, sebbene una misura assoluta di cessazione a questi termini è in pratica impossibile, in quanto richiederebbe dei follow-up per tutta la vita dei soggetti. È quindi necessario prendere in considerazione solo quanto le misure approssimate corrispondano ai risultati desiderati. Chiaramente, periodi di follow-up più lunghi saranno di maggior valore. La revisione è stata limitata a studi con follow-up a sei mesi, come altrove raccomandato (Mermelstein 2002; West 2005). C’è chiara evidenza che in alcuni degli studi inclusi sono state ripetute misure di un effetto in diminuzione in questo periodo (ad esempio Myers 2005 e Brown 2003). La recidiva precoce è un pericolo evidente, soprattutto per quei giovani che hanno mostrato di fare molti tentativi per cercare di smettere (MMWR 2009). Al fine di standardizzare i vari confronti, è stato preso il periodo di sei mesi come inizio dalla misurazione di base. Va notato tuttavia, che gli studi possono non fissare una data di cessazione fino a qualche settimana dall’inizio del programma (es. Progetto EX) e questo potrebbe essere fonte di errore sistematico quando si confrontano gli esiti.

Una ulteriore sostanziale debolezza nell’evidenza scaturisce dalle definizioni di cessazione utilizzate negli studi. Queste variano da una cessazione autoriferita per più di un giorno (NoT FL 2001; NoT NC 2002, NOT WV 2004) fino ad una prevalenza puntuale di astinenza (PPA) a sette o a 30 giorni al momento dell’accertamento, per periodi più lunghi o continui (vedi Effetti degli interventi e forest plot). Per quanto riguarda una prevalenza puntuale di astinenza più breve, un risultato negativo è utile nel dimostrare la prova di una mancanza di effetto dove la dimensione dello studio è adeguata ma occorre prestare attenzione con le cessazioni di durata minore come 24 ore. L'irregolarità e l'instabilità del fumo nelle sue prime fasi (ad esempio, fumare solo nel fine settimana è comunemente riportato) e il basso numero di sigarette fumate all’inizio da alcuni soggetti, mettono in discussione il valore prognostico delle misurazioni di PPA a breve termine con meno di 30 giorni.

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Diversi studi riconoscono questo pattern nel fumare e utilizzano una misura dell’astinenza a 30 giorni, ma ciò che è importante e viene raccomandato quale risultato resta l’astinenza continua (West 2005). Si è tentati di concludere che incoraggiare un maggior numero di quelli che sono effettivamente i tentativi di cessazione di breve durata (es. sette giorni) permette ai giovani di 'allenarsi' a smettere, e può quindi contribuire al raggiungimento della cessazione prolungata nel lungo periodo. I tentativi di cessazione prolungata potrebbero anche avere un proprio beneficio per la salute, oppure interrompere la progressione a fumare con una maggior regolarità o in maniera più pesante. Tuttavia, non sono disponibili dati sui giovani in base ai quali poter testare queste ipotesi. Secondo i nostri risultati, è stata utilizzata un'analisi intention-to-treat, ossia tutti quelli randomizzati inclusi nei loro gruppi di origine, che abbiano ricevuto l’intervento completo o meno. È stato assunto che tutti quelli che avevano i dati mancanti continuassero a fumare. Sono state chiesteinformazioni agli autori ove necessario, per facilitare questi calcoli. Anche se questa è una pratica standard negli studi sulla cessazione fra gli adulti, questa revisione dimostra che le ragioni per cui i giovani abbandonano al follow-up sono diverse, e in nessun modo sono correlate al rischio di continuare a fumare (NoT FL 2001; NoT NC 2002, NoT WV 2004; Hollis 2005). Accettiamo, dunque, che questa ipotesi porti ad una analisi conservativa, e che possa distorcere i nostri risultati verso lo zero. Purtroppo, non sembra esserci altro modo per imputare in modo affidabile i dati mancanti in tutte le situazioni, quindi questo problema sembrerebbe essere intrattabile.

Diversi studi dimostrano chiaramente l'importanza della verifica biochimica (Robinson 2003; Killen 2004; Colby 2005) poiché un sostanziale numero di soggetti ha fornito informazioni false riguardo i tentativi di smettere. Ciò solleva possibili dubbi circa la validità di quei studi che hanno mostrato risultati positivi, ma non hanno usato alcun tipo di verifica, ad esempio, Hollis 2005. Nel Progetto EX-1 del 2001, la verifica era incompleta e un fattore di ponderazione è stato aggiunto ai risultati. Per il NoT WV 2011, la verifica è stata aggiunta all'intervento, ma solo a tre mesi. C'è una continua necessità di ulteriori studi in cui lo status di fumatore sia verificato, ma le esperienze di Kohler (NoT AL 2008) e Hoffman (Hoffman 2008) sottolineano le sfide che affrontano i ricercatori in questo settore. Muramoto avverte che il monossido di carbonio (CO) espirato ha una emivita breve e può essere una misura insensibile vista la natura episodica del fumo nei giovani. La ricercatrice riporta che la cotinina conferma tassi dal 50 al 65% più bassi rispetto a quelli del CO. Per quanto riguarda le limitazioni dei trial incentrati sulla farmacoterapia (Killen 2004; Moolchan 2005; Muramoto 2007), l’evidenza esistente non ci dà motivi di credere che l'efficacia neurofarmacologica, l'effettività e la sicurezza delle terapie farmacologiche per smettere di fumare sarebbero diverse per gli adolescenti piuttosto che per qualsiasi altro gruppo di fumatori. Tuttavia, il contesto e il significato del fumo nell'adolescenza è molto diverso da quello dei fumatori adulti (Amos 2006), e non vi è attualmente sufficiente evidenza per determinare se gli NRT aiutino a smettere di fumare in adolescenza. Le prove sul bupropione sembrano tuttavia suggerire che da solo non è efficace e la vareniclina non è attualmente autorizzata per i minori di 18 anni nel Regno Unito. Molti degli studi che sono stati recensiti appaiono sottodimensionati così come dimostrato da ampi intervalli di confidenza (ad esempio Greenberg 1978; Chan 1988; Colby 2005; Sherbot 2005; Myers 2005; Horn 2007; Progetto EX Russia 2013), mentre il trial di Moolchan 2005 è stato incentrato sulla riduzione piuttosto che sulla cessazione. Nel complesso, il numero totale di giovani che attualmente contribuiscono a questa recensione è circa 6000, un numero molto piccolo considerando il basso tasso di cessazioni e la gamma di interventi investigati. Va notato che quando il reclutamento era per inclusione da autovalutazione è probabile che questi volontari, e in alcuni studi ottenendo il consenso dei genitori, potrebbero essere percepiti come un sottoinsieme di tutti i fumatori - coloro che sono intenzionati a smettere. Alcuni autori hanno commentano questo aspetto del reclutamento (Kealey 2009b). I risultati di questa revisione sono coerenti con quelli di altre revisioni in questo settore, anche se altre sono invece molto diverse (Sussman 1998; Sussman 2002; McDonald 2003; Sussman 2006; Gervais 2007). Dato che altre revisioni hanno avuto un focus molto più ampio e hanno incluso studi non sperimentali, la nostra revisione ha lo scopo di valutare, ove possibile, le prove sperimentali di efficacia piuttosto che una valutazione discorsiva degli attuali approcci intrapresi da altri autori. I nostri risultati sono

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coerenti con quelli di Riemsma 2003, la cui revisione ha trovato risultati simili a quelli di Aveyard 2001. Una recente revisone da parte Patnode et al è stata limitata agli interventi relativi alle cure primarie e non ha trovato alcuna prova di efficacia (Patnode 2013). Con l'eccezione di due piccoli trial (Greenberg 1978 e Chan, 1988), tutti gli studi inclusi sono stati pubblicati nel corso degli ultimi dodici anni, suggerendo un aumento sia in attività che in qualità. C’è un crescente interesse su questo argomento e sarebbe opportunocontinuare ad aggiornare regolarmente questa revisione. Nel periodo in cui sono stati estratti i dati, i dati di prevalenza degli adolescenti hanno mostrato dei miglioramenti in quei paesi che utilizzano campagne di salute pubblica globale, come il divieto di fumo nei luoghi pubblici, suggerendo che le misure globali possono aver avuto un impatto sulla iniziazione al fumo. In alcuni paesi in via di sviluppo, tuttavia, la prevalenza è in aumento e la preoccupazione per gli adolescenti rimane.

Conclusioni

Implicazioni per la pratica

Al momento c’è poca evidenza dell’efficacia della farmacoterapia o della integrazione della NRT con programmi psico-sociali in questo gruppo di età. Le prove non supportano l'uso di bupropione da solo o in aggiunta alla NRT. Le evidenze di uno studio suggeriscono che gli interventi obbligatori destinati ai ragazzi ragazzi sorpresi a fumare a scuola siano inefficaci. L'evidenza dei risultati sul programma Non centrato sul Tabacco (NoT) sta aumentando e c'è una maggiore evidenza dell'efficacia di questo programma in termini di durata dell’astinenza. La significatività della definizione di cessazione (uno o più giorni) utilizzata per molti dei più vecchi trial NoT deve essere messa in dubbio quando comparata alla natura episodica dei modelli di fumo dei giovani, ma studi più recenti sono incoraggianti. Tali interventi con risultati positivi, secondo i loro protocolli, sono complessi e sono progettati per rispondere ai molti problemi che caratterizzano il fumo dei giovani. In particolare, gli approcci complessi mostrano promesse e una certa persistenza nell’astinenza (prevalenza puntuale a 30 giorni o più) e recenti pubblicazioni aggiungono peso ad interventi che combinano l’approccio del colloquio motivazionale e il supporto con approcci basati sulla teoria sociale cognitiva. Un recente trial dimostra che l'attenzione al reclutamento, la modalità di implementazione e il follow-up possono essere tanto importanti per l'intervento quanto il costrutto. Tuttavia, gli interventi complessi spesso contengono componenti che richiedono un input uno-a-uno (o uno a pochi) da personale qualificato, aumentando il costo dell’implementazione, e mezzi di comunicazione diversi dal faccia-a-faccia possono essere più convenienti. Nel contesto di un trial clinico, grande attenzione è rivolta alla gestione della qualitàdell'intervento. La sfida per i servizi è mantenere questi livelli di efficacia clinica. In considerazione dellascarsità dei dati attuali, i servizi devono riconoscere la necessità di mantenere una rigorosa valutazione in termini di risultati; molti dei problemi che i ricercatori hanno incontrato non nascono semplicemente daiprotocolli di ricerca, ma dai risvolti pratici del lavorare con le organizzazioni e i giovani (Grimshaw 2003; Kishnuck 2004, NoT WV2011). Non ci sono ancora prove sufficienti per raccomandare una diffusaattuazione di alcun modello.

Implicazioni per la ricerca

La ricerca si sta sviluppando e sempre più studi misurano la cessazione, verificata e sostenuta. Questa tendenza deve essere incoraggiata per tutti i nuovi trial a favore dei giovani fumatori. L’evidenza degliinterventi complessi psico-sociali si sta sviluppando, ma necessita di essere replicata e testata in diversi contesti. Il ruolo della motivazione a smettere e di altre variabili nel predire la cessazione devono essere ulteriormente esplorati così come le modalità più appropriate di combinare disponibilità a smettere neiprogrammi complessi. Trial di interventi brevi o materiale di auto-aiuto sarebbe utile, in particolare poichéquesti sono spesso utilizzati come condizioni di controllo per interventi più complessi. Sono necessari ulteriori studi sulle modalità appropriate per utilizzare la farmacoterapia con gli adolescenti (di adeguata potenza per la cessazione).

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Nei sei anni da quando questa revisione è stata pubblicata per la prima volta, pochi trial sono stati ingrado di implementare gli standard suggeriti (Mermelstein 2002; Ovest 2005). I finanziatori di futuri trial devono dare priorità alle proposte conformi a tali standard. Inoltre, data l'evidenza ora disponibile sulle dimensioni dell’effetto non vi è alcuna ragione per cui i futuri studi non debbano essere adeguatamente potenziati. La base teorica di tutti gli interventi deve essere esplicita, e la norma dovrebbe essere eseguire il reporting utilizzando gli standard CONSORT (ad esempio Hollis 2005). Le perdite probabili al follow-up per questo gruppo di età devono essere considerate anche nel disegno di ricerca e l'assunzione che le perdite al follow-up siano fumatori che non hanno smesso (pur rappresentando l'attuale "standard di riferimento") ha bisogno di essere verificata. Deve essere fatto ogni sforzo per mantenere quest’ultimo il più piccolo possibile, in modo che l'analisi intention-to-treat con soggetti mancanti classificati come ancora fumatori possa essere effettuata senza eccessive distorsioni verso lo zero. Brown 2003 e Peterson 2009 dimostrano buone pratiche in questo senso. Una ulteriore analisi dei dati con altri dati inseriti è accettabile, ma non dovrebbe rappresentare il principale risultato. La verifica biochimica resta lo standard di riferimento (West 2005). Se utilizzato, una nota di osservazioni dovrebbe essere fatta sui limiti del CO espirato data la natura episodica del fumo in questa popolazione. Tuttavia, sebbene si riconosca che l’autovalutazione in questa coorte non è necessariamente affidabile, l’uso della verifica può incidere sia sul reclutamento che sul mantenimento e una decisione pragmatica che bilanci questi fattori deve essere presa nel disegno dello studio. Pochi dei nostri studi rispettano gli Standard di Russell (Analysis 9.1). Il follow-up a sei mesi dovrebbe essere un requisito minimo, e la ricerca ora ha bisogno di passare a utilizzare risultati basati sul mantenimento e la continuazione della cessazione, in linea con gli Standard di Russell (Ovest 2005). Interventi più lunghi, magari con la prevenzione delle ricadute come una caratteristica, devono essere ulteriormente esplorati. Come misura complementare, sono necessari studi prospettici a lungo termine sulla naturale storia del fumo di quelli che fanno dei tentativi di cessazione in adolescenza. Infine, con lo sviluppo di queste ricerche potranno permettere comparazioni dirette dei trattamenti efficaci e queste dovrebbero supportare le intere analisi economiche.

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La sezione "Characteristics Of Studies" e la sezione "Data And Analyses" sono disponibili sul sito dell'Osservatorio Fumo Alcol Droga: http://www.iss.it/fumo/

I riferimenti bibliografici delle revisioni Cochrane sono caratterizzati da un ID, costituito dal cognome dell'autore e dall'anno che identifica lo studio. Uno studio può avere uno o più referenze e può essere utilizzato nell'analisi. I riferimenti sono elaborati direttamente in RevMan che è un programma ideato dalla Cochrane Collaboration per sviluppare e gestire le revisioni sistematiche Cochrane.

I riferimenti bibliografici sono divisi in 5 categorie e citati nel testo delle revisioni come segue:

References in to studies included in this review: riferimenti a studi inclusi nella revisione (soddisfano i criteri di inclusione stabiliti per la revisione);

References to studies excluded from this review: riferimenti a studi esclusi (non soddisfano i criteri di inclusione);

References to studies awaiting assessment: studi che sono stati individuati, ma non ancora completamente valutati per l'inclusione o l'esclusione dagli autori.

References to ongoing studies: studi in corso che non sono ancora completati, ma che in futuro potrebbero essere presi in considerazione per l'inserimento;

Additional references: riferimenti ulteriori che sono citati nel testo della revisione.

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NOTE

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Indicates the major publication for the study

154

Un intervento di cessazione del fumo in ambito scolastico

Premessa

L’indagine DOXA “Il Fumo in Italia, 2014” (Pacifici, 2014) effettuata per conto dell’Istituto Superiore di Sanità, ha rilevato che in Italia ci sono circa 11 milioni di persone che fumano e che il 22,1% dei maschi e il 17,2% delle femmine hanno un’età compresa fra i 15 e i 24 anni. Il 15,9% dei ragazzi e il 9,2% delle ragazze hanno acceso la prima sigaretta entro i 15 anni e più in generale le statistiche evidenziano che l’85% dei fumatori ha iniziato e consolidato il comportamento tabagico entro i 20 anni. Ciò indica con chiarezza che il periodo dell’adolescenza è fra i più sensibili per l’iniziazione al fumo: le statistiche mostrano infatti che dopo tale fase è più improbabile che si sviluppi e mantenga l’abitudine tabagica, verosimilmente in quanto vi è unmaggior grado di maturazione degli individui, che consolidano la loro personalità e possiedono uno spirito critico più responsabile nei confronti dei comportamenti a rischio. Intervenire in maniera tempestiva sui giovani, sia con una prevenzione primaria che secondaria, è dunque basilare anche perché c’è evidenza in letteratura che vi è una correlazione fra giovane età di inizio e maggiori difficoltà a smettere, poiché la dipendenza si instaura più velocemente, e in questi casi vi è una maggiore suscettibilità ad ammalarsi in età adulta. Negli anni sono state implementate azioni sia per prevenire il tabagismo che per interventi di cessazione tra i giovani e i risultati indicano che gli interventi che puntano sul favorire l’acquisizione di social and resistance skills hanno una maggiore efficacia rispetto al semplice intervento informativo/educativo (Thomas et al., 2013). Il focus infatti è sul ruolo che ha il fumare nell’economia emotiva e socio-relazionale della persona: a quali bisogni va a rispondere e quali abilità va a vicariare e quindi un training mirato serve ad offrire i giusti strumenti per gestire adeguatamente le proprie situazioni di vita.

Lo studio

Lo studio sperimentale è stato implementato in collaborazione con l’Ambulatorio di Prevenzione e Terapia del Tabagismo dell’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma presso 2 Istituti Tecnici della città di Roma, negli anni scolastici 2011/2012 e 2012/2013. L’intervento, che si è svolto durante l’orario scolastico, nei locali messi a disposizione dalle scuole stesse, ha coinvolto gli studenti delle classi prime, i loro insegnanti e i genitori.

Durante l’intervento sono state utilizzate: lezioni frontali in co-costruzione con integrazioni video e power point, esperienze in grande e piccolo gruppo, role playing, esercitazioni pratiche. Le risorse umane utilizzate sono: 1 medico pneumologo e 2 psicologhe specializzate in tecniche cognitivo-comportamentali. Il progetto si è sviluppato in 4 fasi, descritte di seguito (tab. 1)

155

Tabella 1

1) Reclutamento del Campione:

Lo studio ha coinvolto 2 Istituti Tecnici della città di Roma. Sono state reclutate 12 classi (246 alunni)

suddivise in 2 gruppi, uno sperimentale e l’altro di controllo. I due gruppi erano omogenei per età, tipo di

scuola e ambiente socio-economico. Riguardo alla distribuzione in base al sesso va rilevato che nelle

scuole con questo indirizzo di studi vi è una predominanza di allievi maschi (oltre il 90%) rispetto alle

femmine.

2) Fase Informativa per tutti:

I. Un incontro preliminare di formazione agli insegnanti di circa 2 ore.II. Un incontro informativo per ogni classe sulle implicazioni correlate al fumo di tabacco

(composizione, implicazioni per la salute, concetto di dipendenza etc..) della durata di circa 3 ore. All’inizio è stato richiesto di compilare un questionario anonimo atto a valutare le informazioni possedute, i luoghi comuni sulla sigaretta e sapere se il soggetto fuma o meno. Alla fine è stato consegnato del materiale cartaceo sugli argomenti trattati.

III. Incontro con i genitori per consigliare l’atteggiamento migliore con i figli riguardo l’argomento tabagismo.

3) Intervento:

Per il gruppo sperimentale: Un incontro per ogni classe atto a esplicitare, valutare e in caso rimodellare le implicazioni legate all’uso della sigaretta emerse anche nel precedente incontro: belief, opinioni etc… Attuazione di una ristrutturazione delle idee disfunzionali e acquisizione dei bisogni emersi durante i confronti. Verranno utilizzate a tal fine tecniche di Brainstorming, role playing, modelling etc…Due incontri di Social Skills Training, a distanza di 2 settimane l’uno dall’altro, per migliorare la capacità

di gestione delle relazioni e diminuire i livelli di ansia sociale. Per il gruppo di controllo:3 incontri di informazione sulle abitudini o i comportamento a rischio fra i giovani a distanza di 2

settimane fra l’uno e l’altro. Proiezione di un video e dibattito in classe.

4) Fase di valutazione, sia per il gruppo sperimentale che per quello di controllo

Follow-up a 9 mesi per valutare l’eventuale modifica del comportamento tabagico.

FASE 1: Reclutamento del Campione

Si è proceduto alla stesura di una lista degli Istituti Tecnici, Settori Economico e Tecnologico, della città di Roma. Sono poi stati individuati quelli che meglio rientravano in determinati parametri di base desunti dalle rispettive home-page (posizione topografica, numerosità delle classi, disponibilità di sala riunione con videoproiettore..). Successivamente sono stati raggiunti con una lettera di presentazione i Dirigenti Scolastici proponendo un contatto telefonico per pianificare un incontro. Sono stati inviati 12 fax, contattati i Dirigenti Scolastici e fissati i colloqui, spiegando loro il progetto e le sue finalità, motivandone sia la limitazione alle sole classi prime sia la richiesta di molte ore a disposizione per ogni singola classe, garantendo la massima disponibilità riguardo alle tempistiche, per poter venire incontro quanto più possibile alle necessità didattiche delle singole classi. Molte scuole, non potendo garantire lo svolgimento completo degli incontri entro la fine dell’anno scolastico, hanno proposto la loro disponibilità dal successivo, mentre altre hanno dato la loro disponibilità da subito. Sono stati selezionati 2 Istituti Tecnici ubicati in zone di Roma distanti fra loro: il primo in zona Tor de Schiavi che ha aderito con 8 classi e il secondo in zona Monteverde Vecchio con 4 classi. La cartellonistica con il divieto di fumo doveva essere presente nei locali interni alla scuola e con il nominativo del responsabile al controllo, come ribadito al Preside dei due istituti. E’ stato pianificato il calendario degli incontri ed inviata una lettera di presentazione con richiesta di autorizzazione alle famiglie, con inserimento di idonea informativa sul sito internet della scuola.

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FASE 2: Fase Informativa

Per ciascun istituto è stato pianificato un incontro di 3 ore in aula magna con insegnanti e genitori, durante il quale il medico e lo psicologo hanno esposto i principi e le finalità del progetto di intervento di prevenzione sia primaria che secondaria, tramite presentazioni power-point e filmati. Sono stati approfonditi i contenuti, nello specifico la parte informativa medica, psicologica ed epidemiologica correlata al fumo di tabacco, il concetto di dipendenza, di comportamenti a rischio e di motivazione e incoraggiato il dibattito e il confronto fra i partecipanti.

È stata ribadita la disponibilità da parte del Centro Antifumo a permettere un primo accesso gratuito a quanti avessero intenzione di smettere di fumare tra docenti e genitori ed è stato lasciato del materiale informativo per la scuola (poster e brochure) e ai singoli partecipanti.

Riguardo agli incontri con le classi, sono state accorpate 2 classi insieme per ogni incontro informativo. Ai ragazzi dopo la presentazione iniziale del corso (operatori, modalità di svolgimento e finalità) è stato chiesto di compilare un questionario anonimo atto a valutare le informazioni possedute, le conoscenze sulle sigarette (anche elettroniche) e sapere se il soggetto fosse fumatore o meno. Sono stati affrontati i concetti più importanti sul fumo di tabacco quali composizione (Marchei et al., 2003), implicazioni per la salute, concetto di dipendenza etc.. attivando una modalità didattica interattiva, anche attraverso brainstorming erole-playing ed è stata fatta una valutazione del Monossido di Carbonio Espirato a tutti i fumatori e non, spiegandone le implicazioni per la salute. Ci si è avvalsi sia di proiezioni power-point che di filmati. Gli incontri hanno avuto una durata di 3 ore. Alla fine è stato consegnato del materiale cartaceo e forniti i recapiti per eventuali contatti con le psicologhe.

FASE 3: Intervento

Per la terza fase le classi di entrambi gli istituti sono state suddivise in maniera random in due gruppi, in modo da avere 4 classi dell’IT di Tor de Schiavi e 2 dell’IT di Monteverde Vecchio all’intervento sperimentale e sempre 4 del primo istituto e 2 del secondo a quello di controllo. Oltre ad una breve introduzione, in cui venivano riassunti i temi trattati nell’incontro precedente per valutare e/o rafforzare l’acquisizione delle informazioni date, ogni classe ha seguito 3 incontri di 3 ore ciascuno a distanza di una settimana l’uno dall’altro che differivano a seconda del gruppo di appartenenza, qui di seguito specificati.

Gruppo Sperimentale. Il primo incontro, oltre a riassumere gli argomenti trattati in precedenza, secondo un’ottica biopsicosociale, si è focalizzato sulle varie implicazioni fisiche, emotive, comportamentali e socio-relazionali legate all’uso della sigaretta, andando ad approfondire il legame con le esperienze dirette dei ragazzi stessi. Questo ha fatto emergere i bisogni legati al comportamento tabagico (e non solo) e i principali belief associati e ne ha permesso il confronto e la messa in discussione, anche attraverso tecniche di brainstorming e role playing. Scopo ultimo, oltre ad aumentare i livelli di informazione, è stato quello di accrescere la consapevolezza dei ragazzi sul ruolo della sigaretta quale modulatore delle emozioni soprattutto nervosismo, preoccupazione, stress, malumore. Far notare che spesso nascondono un più generalizzato senso di insicurezza e incapacità a gestire adeguatamente un disagio emotivo dalla natura sfaccettata, e che risponde alla necessità di trovare comportamenti che vanno a soddisfare principalmente esigenze legate al senso di emancipazione dalla famiglia, di sicurezza in se stessi e di accettazione nel gruppo dei pari. In base a quanto emerso, i successivi due incontri si sono incentrati sul fornire competenze per attuare comportamenti efficaci alternativi al fumare (o ad altri comportamenti a rischio quali bere o assumere sostanze stupefacenti), principalmente legati alla comprensione dell’ansia nelle sue varie componenti (fisica, emotiva, cognitiva, comportamentale). Sono state presentate diverse possibilità di management con strategie di coping mirate, attraverso l’uso di simulate e discussioni in gruppo. Particolare risalto è stato dato all’importanza di una sana ed equilibrata immagine di sé (autostima, autoefficacia, locus of control), (Bandura, 1977) dalla quale ne deriva un elevato grado di benessere soggettivamente percepito in quanto

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risulta essere uno dei migliori protettori contro la forte pressione al conformismo sociale, (Asch, 1951) che spinge i ragazzi a compiere azioni che normalmente non farebbero. Sono state insegnate inoltre abilità di Intersocial Problem Solving (Shure et al., 1979) e introdotti gli Stili Comunicativi. E’ stato in ultimo ripreso il tema della cessazione, sottolineandone non solo i benefici a più livelli nel breve medio e lungo termine, ma anche le possibili strategie per riuscirci (OssFAD, 2008).

Gruppo di Controllo. Durante il primo incontro sono stati rivisti gli argomenti trattati all’inizio, valutando le acquisizioni e gestendo dubbi e/o curiosità. Il focus si è poi incentrato sul concetto di dipendenza a più livelli e sono stati introdotti gli argomenti alcol (AAVV, 2004), sostanze psicoattive e gioco compulsivo e valutate le esperienze dirette o vicariate vissute dai ragazzi. Al secondo incontro sono stati approfonditi questi temi, fornendo informazioni più specifiche riguardo agli effetti dell’uso e abuso delle varie sostanze con un approccio non solo strettamente medico (effetti psicoattivi, danni organici, sintomi d’astinenza, vantaggi della cessazione etc..), ma anche sociale e legale. Nell’ultimo incontro sonostati affrontati i vantaggi della cessazione dal fumo e dati suggerimenti sul come poter smettere.

La didattica è stata incentrata su un metodo interattivo, tramite lavori in piccolo e grande gruppo, brainstorming e uso di filmati.

A tutte le classi, sia sperimentali che di controllo, è stata inoltre sottolineata la disponibilità, per tutta la durata dell’intervento, ad offrire un consulto e un supporto psicologico a quanti ne facessero richiesta previa autorizzazione della famiglia e sono stati lasciati i recapiti telefonici ed elettronici delle psicologhe e del Centro Antifumo. Due studenti con i relativi genitori, hanno usufruito di tale opportunità richiedendo un colloquio a cui ha fatto seguito una richiesta di supporto che si è strutturato in una serie di incontri, a cadenza settimanale, che si sono svolti dopo gli interventi sempre all’interno delle aule messe a disposizione dai Dirigenti Scolastici. Un insegnante e alcuni genitori hanno colto l’opportunità di iniziare un percorso per la cessazione dal fumo usufruendo dell’accesso gratuito offerto presso il Centro Antifumo.

FASE 4: Follow-up

A nove mesi dall’inizio è stata attivata la fase di follow up. Questa fase ha previsto un totale di tre incontri per ogni classe, finalizzati alla valutazione delle acquisizioni apprese durante l’intervento e alla verifica di eventuali cambiamenti, sia del comportamento tabagico che dei belief legati al più ampio tema della dipendenza da sostanze. Attraverso varie modalità didattiche e di interazione, sono stati ripresi i concetti di dipendenza, uso e abuso di sostanze, motivazione, percezione del rischio e, nelle classi sperimentali, spinta al conformismo e abilità sociali. È stato somministrato il questionario anonimo inizialmente proposto ai ragazzi al primo incontro e, per verificare l’eventuale astensione dal fumo, è stata utilizzata una metodica non invasiva per misurare i livelli di Monossido di Carbonio (CO) Espirato. I 3 incontri, della durata di 2 ore ciascuno, sono stati articolati come descritto di seguito.

I Incontro. Al primo incontro di follow up è stato somministrato nuovamente il questionario e sono stati ripresi i concetti legati al fumo di sigaretta e alle sue conseguenze a breve, medio e lungo termine. Particolare rilievo è stato dato ai danni fumo correlati legati all’apparato respiratorio (effetti dell’infiammazione costante alle alte e basse vie respiratorie, enfisema e BPCO, Bronco Polmonite Cronica Ostruttiva), anche tramite proiezione di power-point e filmati. All’incontro ha partecipato un medicopneumologo, che ha spiegato nello specifico anche i danni correlati all’asma. Sono state effettuate in loco delle spirometrie sia ai ragazzi fumatori e non che ad alcuni insegnanti, per mostrare con un’indagine clinica gli effetti del fumo. È stata inoltre eseguita la misurazione del CO espirato ai soggetti fumatori, a quelli che hanno dichiarato di non fumare più e a quelli che non fumavano ma erano ‘curiosi’. Questa valutazione ha permesso di verificare e approfondire le dichiarazioni sullo status di fumatore (Prochaska et al., 1982) ribadendo tutti i concetti legati agli effetti del CO. Sono state date indicazioni chiare su cosa poter fare per smettere di fumare, a seconda del grado di dipendenza, e offerto il sostegno del Centro Antifumo. La

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metodologia didattica è stata prettamente interattiva, con momenti di riflessione e interazione a grande gruppo. Gli insegnanti sono stati presenti soltanto al momento della misurazione della propria spirometria e del CO espirato.

II Incontro. All’inizio è stato offerto uno spazio per commentare quanto fosse emerso all’incontro precedente, poi è stata introdotta l’attività del giorno: il follow up è stato proposto sotto forma di Contest(gara). La classe è stata divisa in 2 gruppi e per ognuna è stato nominato un capo-squadra. Lo scopo era infatti quello di accomunare quanti più punti possibile, rispondendo in maniera articolata ed esauriente a delle domande riguardo a quanto appreso al corso sul fumo e motivando ampiamente la risposta, che sarebbe stata data dal portavoce. Il premio consisteva in una merenda a base di biscotti, dolci e succo di frutta, messa inizialmente in vista sulla cattedra, quale rinforzo materiale. Il gioco si articolava in 2 fasi: nella prima ogni squadra, a turno, doveva rispondere a 4 domande; nella seconda dovevano essere i ragazzi di ogni squadra, a turno, a creare un totale di 3 domande per l’altra squadra.

La valutazione eseguita in questa specifica fase riguardava l’acquisizione e la capacità di utilizzare le nozioni apprese, non solo passivamente ma soprattutto in forma attiva: il rispondere in maniera articolata el’argomentare adeguatamente implicano una conoscenza approfondita degli argomenti, al punto da poterli ‘manipolare’ per creare collegamenti trasversali. L’utilizzo di due squadre ha permesso di far condividere e trasmettere i vari concetti fra i ragazzi, non solo all’interno della singola squadra, durante il tempo di discussione della risposta, ma anche di confrontarli con gli altri. E’ stata lasciata ampia libertà di dibattito in modo da far elaborare autonomamente gli argomenti che man mano venivano affrontati, per consolidarli e aumentare il senso di competenza dei ragazzi stessi

Figura 1 - Contest

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III incontro. L’ultimo incontro si è aperto con la compilazione del questionario, poi si è commentato quanto emerso nell’incontro precedente. E’ stata effettuata nuovamente la valutazione del CO espirato ai ragazzi, visti alcuni filmati relativi ai vantaggi della cessazione e sono state fatte le considerazioni conclusive e ribaditi i consigli per come fare a smettere e non riprendere. In ultimo è stato dato il take home message,focalizzato sull’importanza di fare scelte ponderate, senza minimizzare e anzi demistificare tutti quei concetti legati alla sigaretta e allo status di fumatore. Si è riconfermata la disponibilità del Centro Antifumo ad offrire un accesso gratuito a tutti coloro (insegnanti, genitori e alunni) che ne avessero fatto richiesta e a rimanere in contatto attraverso i numeri di telefono e l’email del centro.

Risultati

Hanno partecipato 12 classi di 2 istituti romani frequentati prevalentemente da maschi (oltre il 90%) per un totale di 246 soggetti nella fase prima dell’intervento e 205 al follow up suddivisi in gruppo di controllo (GC) e gruppo sperimentale (GS). Non è stato possibile rintracciare 41 alunni per il follow up.

Tabella 2 – descrizione campione rispetto alla variabile “fumare”

% GS % GC

pre test post test pre test post test

Fumatori 17% 9% 17% 25%

Non fumatori 60% 58% 51% 43%

Hanno provato 11% 23% 20% 19%

Occasionali 13% 10% 12% 13%

Il 17% del GS si è dichiarato fumatore, questa percentuale scende al 9% nella fase dopo l’intervento. Anche il 17% del GC si dichiara fumatore nella fase pre test, questa sale al 25% nella fase post test. Nei non fumatori del gruppo sperimentale le due percentuali sono simili 60% vs 58% mentre nel gruppo di controllo c’è una dimunizione dei non fumatori 51% vs 43%.

È interessante anche notare che il gruppo di quelli che hanno provato a fumare nel gruppo sperimentale è raddoppiato dal 11% a 23% mentre per il gruppo di controllo vi è solo una minima variazione. Le differenze nel gruppo di controllo e nel gruppo sperimentale sono minime.

Tabella 3 – I tuoi amici fumano?

GS% %GC


I tuoi amici fumano? Nessuno 13% 9% 8% 7%

Alcuni 50% 64% 61% 63%

Quasi tutti 37% 27% 31% 31%

Alla domanda “I tuoi amici fumano?” il 61% dei ragazzi del GC hanno risposto “alcuni” nella fase prima dell’intervento, questa percentuale è leggermente aumentata nel follow up passando a 63%. Il dato interessante è che il 50% dei ragazzi del GS che ha risposto a questa domanda con “alcuni” prima dell’intervento è passata al 64% nel follow up; è scesa la percentuale di chi ha risposto “nessuno” sia nel gruppo di controllo sia in quello sperimentale ed è interessante notare che è scesa in modo notevole, dal 37% al 27%, la percentuale dei ragazzi del GS che ha risposto “quasi tutti”.

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Tabella 4 – I tuoi familiari fumano?

%GS %GC


I tuoi familiari fumano? Si, mia madre 11% 10% 11% 10%

Si, mio padre 18% 15% 17% 15%

Si, entrambi 14% 14% 14% 14%

Si, sorelle o fratelli 14% 12% 11% 12%

No, nessuno 43% 48% 46% 47%

Sia per il GC sia per il GS, alla domanda se c’era qualcuno in famiglia che fumava circa il 48% ha risposto che non fumava nessuno e queste percentuali sono rimaste stabili anche al follow up. Fumano più i padri delle madri. Per le altre alternative di risposta non si notano discostamenti significativi.

Tabella 5 – Hai mai provato a fumare una sigaretta elettronica?

%GS %GC


Hai mai provato a fumare una sigaretta elettronica? Si 38% 38% 42% 52%

No 57% 59% 53% 44%

No, ma sono curioso 5% 3% 6% 4%

Alla domanda “Hai mai provato la sigaretta elettronica?” il 38% dei ragazzi appartenenti al GS ha risposto in modo affermativo mantenendo la stessa percentuale al follow up. Il 57% che aveva risposto che non aveva mai provato a fumare la sigaretta elettronica passa al 59% al follow up e il 5% che dichiarava curiosità sulla e-cig scende al 3%. Il 42% dei ragazzi del GC che aveva risposto affermativamente prima dell’intervento sale al 52% al follow up mentre diminuisce di quasi dieci punti la percentuale di chi dichiarava di non aver mai provato a fumare la sigaretta elettronica. I curiosi nel GC sono scesi dal 6% al 4%.

Tabella 6 – Hai amici o parenti che utilizzano la sigaretta elettronica?

%GS %GC


Hai amici o parenti che utilizzano la sigaretta elettronica? Si 71% 59% 62% 40%

No 24% 33% 31% 49%

Non l'ho notato 6% 8% 7% 11%

Il 71% del GS che ha risposto affermativamente alla domanda se c’erano amici o parenti che fumavano la e-cig scende al 59% al follow up, mentre sale la percentuale di chi ha risposto negativamente arrivando al 33%. Dati con lo stesso trend si osservano nel GC, la percentuale di chi ha risposto affermativamente scende al 40% mentre al follow up sale di circa 8 punti la percentuale di chi ha risposto negativamente.

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Tabella 7 – Le sigarette possono dare ….

%GS %GC


Le sigarette possono dare:

Dipendenza fisica 8% 5% 10% 5%

Dipendenza psicologica 39% 22% 35% 33%

Entrambe 43% 66% 50% 57%

Nessuna dipendenza, per smettere serve solo forza di volontà

10% 7% 5% 6%

Sembra che i ragazzi abbiamo rafforzato la conoscenza che le sigarette possono dare sia dipendenza fisica sia psicologica ed è interessante notare che l’incremento maggiore riguarda i ragazzi del GS (43% vs 66%) e la convinzione che le sigarette non creino dipendenza scende dal 10% al 7% mentre nel GC sale di un punto percentuale.

Tabella 8 – Quali sono i sintomi dell’astinenza?

%GS %GC


Quali sono i sintomi dell'astinenza? Irritazione e nervosismo 39% 40% 43% 42%

Irrequietezza e pensiero ossessivo 25% 16% 20% 16%

Scarsa concentrazione 8% 2% 7% 8%

Tutti i precedenti 28% 43% 30% 34%

Sulla sintomatologia i ragazzi del GS sembra che al follow up abbiano aumentato le loro conoscenze ritenendo che l’irritazione e il nervosismo, l’irrequietezza e il pensiero ossessivo così come la scarsa concentrazione possano considerarsi tutti sintomi dell’astinenza, infatti la percentuale di chi nel GS risponde “tutte le precedenti” sale dal 28% al 43%. In generale, nel GC non si notano grandi scostamenti percentuali.

COMMENTO

Dai dati, in linea con le stime nazionali, emerge che nonostante i ragazzi abbiano poco più di 14 anni, circa il 30% di loro può già essere definito fumatore: i risultati al pretest riportano infatti che il 17% di loro fuma con regolarità tutti i giorni dalle 4 alle 20 sigarette e un altro 13% lo fa occasionalmente (alle feste, nei weekend, nelle uscite con gli amici); ed è soprattutto grazie a questi ultimi che emerge con chiarezza che il fumo viene utilizzato principalmente durante i momenti di socializzazione, quale mezzo di condivisione e aggregazione. E’ importante rilevare che solo il 10% degli studenti dichiara di frequentare amici non fumatori. Oltre il 50% ha familiari che fumano e nel 17% dei casi fuma solo il padre; inoltre è da notare che il 12% dichiara di avere fratelli e sorelle che fumano. Le conoscenze riguardo al fumo di tabacco quali composizione, effetti per la salute a breve medio e lungo termine sono scarse, così come la percezione che fumare provochi dipendenza; a tal proposito il circa il 7% crede non esista dipendenza mentre il 37% tende a considerare il solo aspetto psicologico. I risultati al pretest riguardo alla sigaretta elettronica (in quel periodo conosceva la sua massima espansione in termini di diffusione) mostrano che il 40% del campione l’ha provata e che poco più del 66% dei loro amici o parenti la utilizzano regolarmente.

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Conclusioni

Nel disegno sperimentale di un intervento è importante valutare le motivazioni che sottendono al comportamento (Miller et al., 1991), in particolare sia i fattori che incidono nel mantenimento dell’abitudine al fumo che quelli più strettamente collegati all’iniziazione. Riguardo a questi ultimi infatti l’indagine DOXA-ISS (2014) indica che l’influenza degli amici è predominante per il 59% dei fumatori ed ex-fumatori intervistati (58% dei maschi e 60,4 % delle femmine). Nonostante venga detto che si fuma per piacere, la scelta legata al piacere provato è riportata solo dal 17% del campione (19,7% dei maschi e 12,9% delle femmine), mentre la sensazione di sentirsi più grandi è rilevante per il 9,5% (9,9% dei maschi e 8,7 delle femmine) e l’influenza di un familiare fumatore per il 4,2%. E’ dunque evidente che i bisogni soddisfatti dall’iniziazione al fumo sono solo in minima parte legati agli effetti psicoattivi della sostanza e sono invece più strettamente connessi ad altri bisogni di natura socio-emozionale quali positiva immagine di sé, senso di appartenenza, buona autostima e alta autoefficacia; e questo, conseguentemente, può influenzare anche la capacità della persona di affrontare efficacemente situazioni di stress, attraverso equilibrate e più mature strategie di gestione dell’ansia.

Azioni di prevenzione primaria e secondaria mirate agli adolescenti dovrebbero dunque prendere in considerazione non solo interventi di tipo informativo/educativo, fondamentali per aumentare i livelli di conoscenza e migliorare la consapevolezza diminuendo la tendenza alla minimizzazione e/o all’evitamento cognitivo, ma anche la possibilità di fornire alternative più adeguate per sopperire alle specifiche esigenze emerse della particolare età evolutiva.

Gli interventi di disassuefazione dal fumo negli adolescenti possono rivelarsi estremamente complessi e delicati, non solo per la naturale instabilità legata in questa specifica fase di vita agli importanti cambiamenti che vengono sperimentati in ogni ambito (fisico, cognitivo, emotivo e sociale nel senso più ampio) e alla predominanza della percezione del qui-e-ora, ma anche per il fatto che questi, generalmente, non sono particolarmente motivati a smettere. Non vi è percezione degli effetti che il fumo di tabacco avrà per la loro salute e al momento non soffrono di malattie fumo-correlate. Ciò che manca, di fatto, è il desiderio di smettere di fumare. L’ultima revisione Cochrane (Stanton et al., 2013) ha preso in considerazione l’efficacia di varie strategie messe in atto in ambito scolastico per portare i giovani alla cessazione. Criteri di inclusione sono stati: interventi mirati primariamente alla cessazione con un target di ragazzi dai 16 ai 20 che fumavano almeno una sigaretta a settimana. I programmi potevano prevedere: uso della farmacoterapia (NRT e bupropione); interventi psicosociali con proposte maggiormente strutturate di life skills o training di assertività per aumentare l’autoefficacia sociale percepita; colloquio motivazionale con o senza tecniche cognitivo-comportamentali; utilizzo di programmi internet secondo la teoria dell’Apprendimento Sociale o combinazioni a vari livelli dei precedenti, a volte includendo l’ambiente familiare o scolastico. I risultati ottenuti, benché non univoci in quanto i vari studi sono difficilmente comparabili fra loro a causa dei differenti disegni sperimentali, delle diverse variabili prese in considerazione e dei vari criteri di valutazione dell’efficacia, mostrano quanto sia difficile riuscire ad ottenere risultati utili e soprattutto stabili nel tempo. E’ comunque possibile desumere alcune implicazioni operative molto utili: gli interventi mirati all’incremento di abilità specifiche, non direttamente correlate all’effetto edonico della sostanza, sembrano dare risultati promettenti rispetto ai semplici interventi di informazione sui danni a breve, medio e lungo termine e la sinergia data dalla combinazione di varie strategie sembra essere più efficace sotto molti punti di vista.

I risultati ottenuti nel presente studio presentato vanno in questa direzione e confermano che investire una determinata quantità di tempo per rispondere ai bisogni dei ragazzi a più livelli può portare a risultati utili. Va infatti evidenziato che nel gruppo sperimentale, sebbene non ci sia stata una grossa percentuale di soggetti che hanno smesso di fumare, non c’è stato neanche un aumento del numero fumatori, così come ci si dovrebbe attendere man mano che il tempo passa e come è avvenuto nel gruppo di controllo. Fornire sia le

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giuste informazioni che gli strumenti adatti sembra essere una strategia efficace per trovare modalità funzionali a fronteggiare adeguatamente il disagio emotivo soggettivamente percepito.

La criticità maggiore in questo studio è senza altro l’elevato numero di incontri praticati su ogni classe, ma se lo scopo è quello della prevenzione soprattutto primaria nelle scuole e quindi di evitare l’iniziazione al fumo, dedicarsi con maggiori incontri e solo sulla prima classe superiore ci ha permesso di raggiungere taleobiettivo alla fine del programma di intervento.

Si consiglia pertanto, in accordo con le più recenti linee guida internazionali, di implementare interventi preventivi che combinino sia la parte informativa che quella legata alle life and social skills e si suggerisce di iniziare già dalle scuole primarie di secondo grado, in quanto il problema si manifesta per molti già in quel periodo. Resta fondamentale includere nel disegno di un progetto di prevenzione al tabagismo in ambito scolastico un intervento di sensibilizzazione sia ai genitori che al corpo docente, mirato ad un atteggiamento più consapevole sul fumo di tabacco. In ultimo va riservata un’attenzione particolare all’ambiente scolastico, attraverso una campagna mirata che preservi gli ambienti scolastici chiusi e nelle aree all’aperto dall’esposizione all’abitudine al fumo, chiedendo che venga rispettato il divieto di fumo.

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Finito di stampare nel mese di dicembre 2014 da De Vi�oria Srl Via degli Aurunci 19 Roma

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