Dalla sofferenza alla psicopatologia

Nuovi paradigmi

per la comprensione, la presa in carico e la cura dei rifugiati

Massimo Germani

Azienda Ospedaliera San Giovanni - Addolorata - Roma

Vulnerabili

ad AltaVulnerabilità

Vittime di tortura,stupro,traumi estremi

Richiedenti AsiloPotenzialmente vulnerabili

Anziani

Disabili

Donne in gravidanza

Minori

“Vulnerabile è colui che può essere ferito, leso, danneggiato;

persona fragile, con una particolare disposizione ad essere

leso, colpito o ad ammalarsi” (Vocabolario Treccani)

LA VULNERABILITÀ NEI RICHIEDENTI ASILO

“Alta Vulnerabilità”

•Sopravvissuti a tortura, stupro e violenza estrema

• Presenza, quasi costante,di disturbi psicopatologici (di grado lieve/moderato)

• Possibilità di sintomi e/o disturbi psicopatologici latenti/subclinici

• Tendenza al peggioramento o alla cronicizzazione dei disturbi (in assenza di trattamento adeguato)

• Difficoltà nel processo Integrativo e nel percorso verso l’autonomia

Alta Vulnerabilità(20-30%)

“Alto Rischio”

• Sopravvissuti a tortura, stupro e violenza estrema(e/o pre-esistenti disturbipsichici latenti o conclamati)

• Presenza di quadri psicopatologici conclamati(di grado medio/severo)

• Rapida progressione in senso peggiorativo delquadro clinico (in assenzadi trattamento adeguato)

• Impossibilità del processo Integrativo e del percorso verso l’autonomia

Alto Rischio

RICHIEDENTI ASILO AD ALTA VULNERABILITÀ

Sistema di Protezione e Accoglienza per Richiedenti Asilo Altamente Vulnerabili

Fase di entrata Presa in carico Fase di uscita

Screening per

Individuazione precoce

delle vulnerabilità

Valutazione

specialistica

Caratteristiche centri di accoglienza

Idonee caratteristiche ambientali

Rapporto ottimale operatori/utenti

Caratteristiche del personalePsicologa di comunità

Psicologa-counselor specializzata nel lavoro con Richiedenti

Asilo ad Alta Vulnerabilità

Assistente sociale qualificata

Educatori adeguatamente formati

Caratteristiche dei referenti medico-psicologici

Struttura esperta e qualificata nel trattamento di rifugiati vittime di

tortura

Interventi medico-psicologici / riabilitativi

Percorsi di riabilitatazione psico-sociale

Gruppi psicoeducativi

Psicoterapie di supporto

Trattamenti farmacologici

Trattamenti medici specialistici

Supporto legale qualificato

Supporto sociale con holding psicosociale “di prossimità”

Supporto all’integrazione: Corsi di lingua e programmi di

acquisizione linguistica - culturale dedicati

Tirocini/borse lavoro adeguate alle caratteristiche dell’utente

Attività ludico ricreative sportive culturali etc.

•Supporto e facilitazione ad

attività lavorativa

•Supporto e facilitazione

per soluzione alloggiativia

autonoma

•Supporto e facilitazione

allo studio (per minori)

•Supporto e facilitazione

per ricongiungimento

familiare

•Garanzia di continuità dei

controlli medico-psicologici

periodici

Sistema di Protezione e Accoglienza per Richiedenti Asilo

Altamente Vulnerabili

Fase di entrata Presa in carico Fase di uscita

Screening

Individuazione precoce

(linee guida)

IntegrazioneAutonomia!!

Individuazione Tardiva

o

Mancata Individuazione

Mancata integrazione

Presa in carico

adeguata

Presa in carico

non adeguata

Cosa favorisce l’evoluzione dall’esperienza traumatica alla

patologia post-traumatica?

Il trauma non è sempre patogeno

L’esperienza traumatica è condizione necessaria ma non in tutti i casi

sufficiente per lo sviluppo delle varie forme di patologie post- traumatiche

Il 20-30% dei traumi singoli/non interpersonali

33-75% dei traumi ripetuti, continuativi e interpersonali

evolvono fino a quadri psicopatologici conclamati (Coopelman et al., 2007; Kessler et al., 1995)

L’evoluzione patologica del trauma è fortemente condizionata da

numerosi fattori in grado di facilitare o concorrere all’instaurarsi

della patologia o, viceversa, di proteggere l’individuo e ostacolare

l’evoluzione patologica

Genesi dei disturbi post-traumatici

La genesi dei disturbi post-traumatici deve essere considerata

di tipo multifattoriale e non monofattoriale

Tra trauma e patologie post-traumatiche esiste un legame di

tipo complesso che non si presta ad essere descritto secondo i

concetti della causalità lineare

Come per altre forme psicopatologiche, anche per i disturbi

post-traumatici la patogenesi è di tipo bio-psico-sociale, che

diviene bio-psico-socio-politica nelle patologie conseguenti a

tortura

Bilancio Multifattoriale

ed Evoluzione Patologica del Trauma

Fattori di rischioFattori protettivi

Fattori condizionanti lo sviluppo e la gravità dei disturbi post-traumatici

Fattori pre-traumatici Fattori post-traumaticiTraumaFattori peri-traumatici

Fattori culturali e sociali Organizzazione sociale e politica della societàSviluppo psicoevolutivoEsperienze traumatiche pregresse Familiarità per disturbi psichiatriciPatologie pregresse (latenti o conclamate) Stili di attaccamentoStruttura di personalità

Eventuale fuga, caratteristiche, durataLivelli di accoglienza nel paese ospitantePercorsi d’Asilo rapidi e certiSupporto legale adeguatoSicurezza sociale e qualità di vita dignitosaHolding psico-sociale e sostegno all’integrazione Prevenzione traumi secondariAssistenza medico-psicologica adeguataPersistenza sistemi di valori/credenze condiviseFrequenza di comunità di connazionali, religiose, ecc.Attività gruppali ludico-espressive, sportive

Grado di Resilienza precedente al T. Stato di equilibrio psico-fisico al momento del T.Coscienza del rischio di subire eventi traumatici Risposta dissociativa al trauma

Tipologia del traumaArco temporale traumatico

Supporto affettivo e sociale subito dopo il T.Possibilità di un ascolto empatico della propria esperienzaGaranzia di protezione individuale e stabilità socialeContinuità con il sistema identitario precedente

Modello Patogenetico Complesso

delle Sindromi Post-Traumatiche

Le Patologie Post-Traumatiche si prestano al rischio di una lettura di

tipo riduzionistico, impropriamente semplificatoria

La maggior parte degli studi di tipo longitudinale e i rilievi di tipo

clinico-empirico degli psicoanalisti (da Janet, Ferenczi, Jung, fino ai

nostri giorni) hanno rilevato la presenza di molteplici fattori, interni o

esterni all’individuo, reciprocamente interagenti tra loro e in grado di

influenzare il destino dell’evento traumatico

Solo lo sviluppo di un modello patogenetico complesso delle

patologie post-traumatiche, basato su processi di causalità reciproca,

può permettere una comprensione reale e approfondita dei fenomeni, in

grado di recuperarne l’articolata natura “tridimensionale”

Vantaggi del Modello Patogenetico Complesso

nelle Sindromi Post-Traumatiche

Restituisce un ruolo cruciale sia al”terreno” individuale sia alle

condizioni ambientali che precedono, accompagnano e seguono

l’evento/i traumatico, ristabilendo la centralità dell’individuo e del

contesto di cui esso è partecipe

Costituisce la base teorico-clinica più adeguata per

comprendere, in maniera approfondita, la variabilità individuale, sia

in termini di gravità che di espressione psico-patologica, nella

risposta alle esperienze traumatiche

Fornisce un supporto scientificamente valido per una lettura dei

fenomeni post-traumatici come appartenenti a uno spettro di

fenomeni distribuiti lungo un continuum, secondo un gradiente che

va da risposte di tipo fisiologico a risposte via via più complesse e

francamente patologiche

Vulnerabilità al trauma

La vulnerabilità al trauma cambia, nello stesso individuo, in funzione del tempo e delle circostanze personali e ambientali

0

10

20

30

40

50

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100

Tempo

%

Fattori di

Rischio

Fattori

Protettivi

Perché una nuova categoria diagnostica?

Le esperienze accumulate nel corso degli ultimi due decenni nel campo

delle patologie post-traumatiche, hanno condotto gli studiosi a constatare

come il PTSD non sia in grado di cogliere a pieno le complesse e severe

conseguenze riscontrabili in pazienti con esperienze traumatiche prolungate

e ripetute nel tempo, soprattutto se di carattere interpersonale

Sono chiare le notevoli differenze esistenti tra l’impatto psicologico di un

evento traumatico singolo, circoscritto e non di natura interpersonale rispetto

a a quello di un’esperienza traumatica ripetuta, continuativa e di tipo

interpersonale, definibile come “trauma estremo”

Possediamo oggi un vasto corpo di osservazioni cliniche, di ricerche, di

studi longitudinali e di dati neurobiologici, che documentano come le

profonde e complesse alterazioni psichiche conseguenti a traumi estremi

siano di natura del tutto diversa e assolutamente non assimilabili a quelle

presenti nel PTSD e inquadrate tra i disturbi d’ansia

Traumi Estremi

Traumi di tipo interpersonale, ripetuti e prolungati nel tempo, avvenuti in uno stato di coercizione o impossibilità alla fuga

Provocano alterazioni profonde delle funzioni psichiche di base

Memoria - Funzioni associative - Identità

Esperienze traumatiche con impatto particolarmente dirompente,distruttivo, frammentante ed annichilente sulla psiche di chi lesubisce

In grado di attivare, nell’inconscio della vittima, fantasie arcaicheviolente, aggressive e distruttive, “impensabili” e potenzialmenteannichilenti ( “ angosce primitive ” di Winnicott, “ angoscia didisintegrazione” di Kohut) insite in ogni essere umano

• La maggior parte dei sopravvissuti a tortura o a traumi estremipresentano quadri psico-patologici complessi, spesso connotati da unaestrema gravità, e tendenti, se non precocemente riconosciuti eadeguatamente trattati, a evolvere verso la cronicizzazione oil peggioramento

• La traumatizzazione di tipo estremo comporta profonde alterazioni deiprocessi neuro-psicologici che normalmente sostengono i processimnesici, così da alterare il recupero dei ricordi traumatici el’esposizione di una narrazione coerente e costante

• Il trauma è quindi “presente ma non “rappresentato” nella psiche,quindi potenzialmente inelaborabile . Il corpo diviene spesso l’unicodepositario della memoria traumatica

Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso

Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso

•La specificità e la complessità dei quadri sindromiciconseguenti a esperienze di tortura o violenze estremeunita alla rilevanza dei fattori di tipo etno-culturali, richiedela possibilità di:

• Individuare il più precocemente possibile, avvalendosi distrumenti di screening affidabili e validati, i richiedentiasilo che hanno subito violenze estreme, stupri o torture

• Disporre di strutture specializzate e qualificate nelladiagnosi, cura e riabilitazione delle vittime di tortura

Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso

Questo tipo di traumi si produce in una struttura sociale chepermette l’abuso (esplicitamente o implicitamente attraverso ilsilenzio o l’indifferenza) e lo sfruttamento di un individuo/grupposubordinato

Caratteristica peculiare dei T.E. è lo stato di coercizione,ripetuto e prolungato, in cui si trova la vittima sotto il controllo eil dominio del persecutore, con effetti psicologici simili sia nel casoche avvenga nella sfera pubblica e politica, sia nel caso cheavvenga nella sfera personale dei rapporti sessuali e familiari

Il prolungato contatto con il persecutore tende a stabilire untipo perverso di relazione basata sulla coercizione e sullasottomissione, in grado, in presenza di fattori individualipredisponenti o di contesti sfavorevoli, di alterare il naturalesviluppo psicologico del soggetto in età evolutiva, e di produrre,nell’adulto, alterazioni delle strutture profonde della psiche capacidi determinare un quadro psicopatologico complesso, molto diverso,sia nelle manifestazioni cliniche che nelle strutture psichichecoinvolte, dal PTSD e denominato “Disturbo Post-TraumaticoComplesso”.

Sintomi dissociativi

Alterazioni dell’identità e nelle relazioni con altri

Sintomi cognitivi e alterazioni della memoria

Sintomi depressivi e alterazioni della sfera affettiva

Sintomi da aumentato arousal

Sintomi ansiosi

Sintomi somatici

Elementi clinici che caratterizzano il

Disturbo Post-Traumatico Complesso

La dissociazione

“ La dissociazione è l ’ incapacità patologica di riunire lesensazioni elementari in una percezione generale d’insieme,…...una sorta di mancanza di sintesi personale degli atomi diesperienza, di cui è composta la nostra coscienza” (P. Janet, 1907)

La maggior parte di noi ha fatto esperienza di stati dissociativi:in seguito a una catastrofe, a un grave e improvviso lutto, a unevento terrificante ci si può sentire strani o distaccati, scollegatidalle cose, oppure percepire il proprio corpo in maniera diversa,o avere una percezione alterata del tempo. Più frequenti sono leattivazioni di complessi affettivi determinati dall ’ emersioneautomatica di contenuti fortemente conflittuali e solitamente nonpresenti nella coscienza dell’Io

Il Disturbo Post-Traumatico Complesso e lo

Spettro delle manifestazioni Post-Traumatiche

Il Disturbo Post-Traumatico Complesso deve essere

considerato come uno tra i tanti possibili esiti dell’esposizione a

esperienze traumatiche (ma di gran lunga il più frequente come

conseguenza di esperienze traumatiche estreme)

Nel loro complesso tali esiti, che vanno da forme sub-cliniche

fino a forme psicopatologiche severe, fanno parte di un’ampio

spettro di reazioni ai traumi situate lungo un continuum

La tipologia e la gravità delle manifestazioni post-traumatiche,

non è influenzata esclusivamente dal tipo di trauma ma, in

un’ottica multifattoriale, anche dai fattori di rischio e dai fattori

protettivi (individuali e ambientali) agenti al momento del trauma

Spettro delle manifestazioni e sindromi Post-Traumatiche

e s p e r i e n z e t r a u m a t i c h e

PTSD

Sub-clinico

Disturbo

Acuto da

Stress

ASD

Traumi / incidenti singoli,non interpersonali“Type I” (L. Terr, 1991)

Traumi ripetuti e prolungatiInterpersonali

“Type II” (L. Terr, 1991)+Fattori di rischio e

Fattori protettivi

PTSD

sotto-

soglia

Assenza

sintomi

o

sintomi

isolati

PTSD•acuto

•cronico•esordio ritardato

•remissioneparziale

Disturbo

Post-

Traum.

Complesso

cPTSD

Disturbo

Borderline

di

Personalità

DDNOSaltri

Disturbi

Dissociativi

Disturbo

Dissociat.

Identità

DID